Tutorial Infeksi Virus Dengue

8/10/2019 Tutorial Infeksi Virus Dengue

1/31

1

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor

nyamuk yang paling sering di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan

subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis yaitu Undiferentited febrile

illness, demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), dan sindrom syok

dengu.

Pada tahun 1950-an, hanya sembilan negara yang dilaporkan merupakan

endemi infeksi dengue, saat ini endemi dengue dilporkan terjadi di 112 negara

diseluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih dari 2,5

melyar pendudukberisiko menderita infeksi dengue. Setiap tahunnya dilaporkan

terajadi 100 juta kasus demam dengue dan setengah juta kasusu demam berdarah

dengue terjadi diseluruh dunia dan 90% penderita demam berdarah dengue ini

adalah anak-anak dibawah usia 15 tahun.

Infeksi dengue dapat disebabkan oleh salah satu dari keempat serotipe

virus yang dikenal (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4). Infeksi salah satu

serotipe akan memicu imunitas protektif terhadap serotipe tersebut tetapi tidak

terhadap serotipe yang lain, sehingga infeksi kedua akan memberikan dampak

yang lebih buruk. Hal ini dikenal sebagai fenomena yang disebut antibody

dependent enhancement (ADE), dimana antibodi akibat serotipe pertama

memperberat infeksi serotipe kedua.


2/31

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Infeksi virus dengue merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh 4

serotipe virus dengue yang ditularkan melalui nyamukAedes aegypty.

Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari undifferentiate febrile illness,

demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), dan dengue shock

syndrome (DSS).

II.2 Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,

yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan

virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat

molekul 4 x 10. Hingga saat ini dikenal 4 sero tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,

DEN-4.

II.3 Epidemiologi

Istilah haemoragic fever di Asia tenggara pertama kali digunakan di Filipina

pada tahun 1953. Di indonesia DBD pertama kali dicurigai di jakarta kasus pertama

dilporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD berturut-turut dilaporkan dibandung

(1972), yogyakarta (1972). Pada saat ini DBD sudah endemis di banyak kota-kota

besar bahkan sejak ttahun 1975 penyakit ini telah terjangkit di pedesaan.

WHO (world health organization) menaksir sekitar 50 100 juta infeksi

dengue akan terjadi setiap tahunnya, dan 22.000 kasus meninggal dunia. Indonesia

berada pada urutan ketiga untuk wilayah Asia Tenggara, ditemukan sekitar 1,2 juta

kasus setiap tahunnya dan sebagian besar merupakan penderita anak. Untuk kota Palu

sendiri, angka kesakitan pada tahun 2008 mencapai 269 per 100.000 penduduk, masih

sangat tinggi dibanding angka standar nasional (


3/31

3

II.4 Cara Penularan

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus

dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan

kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes tersebut

dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang

mengalami viremia (4-7 hari). Kemudian virus yang berada di kelenjar liur

berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum

dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Di tubuh

manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period)

sebelum menimbulkan penyakit.

II.3 Patogenesis

Teori enchancing antibodi / the immune enhancement theory

Menurut teori ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegepty, virus DEN

akan masuk ke dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme, yaitu :

- Mekanisme aferen, dimana virus DEN akan melekat pada monosit melalui

reseptor Fc dan masuk ke dalam monosit


4/31

4

- Mekanisme eferen, dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan

sumsum tulang (terjadi viremia)

- Mekanisme efektor, dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan

berbagai sistem humoral dan memicu pengeluaran substansi inflamasi (sistem

komplemen), sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas

kapiler dan mengaktivasi faktor koagulasi.

Antibodi IgG yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari :

- Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi)

- Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing

antibody)

Antibodi non-netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan

menyebabkan kompleks imun infeksi sekunder yang menghambat replikasi virus.

Teori ini pula yang mendasari bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan

akan cenderung lebih berat. Penelitian in vitro menunjukkan jika kompleks

antibodi non-netralisasi dan dengue ditambahkan dalam monosit akan terjadiopsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap hidup

dan berkembang. Artinya antibodi non-netralisasi mempermudah monosit

terinfeksi sehingga penyakit cenderung lebih berat.


5/31

5

Gambar 1. Teory secondry heterologous infection

Hipotesis ADE ini telah mengalami beberapa modifikasi yang mencakup

respon imun meliputi limfosit T dan kaskade sitokin. Rothman dan Ennis (1999)

menjelaskan bahwa kebocoran plasma (plasma leakage) pada infeksi sekunder

dengue terjadi akibat efek sinergistik dari IFN-, TNF-, dan protein kompleman

teraktivasi pada sel endotelial di seluruh tubuh.

Hipotesis ADE dijelaskan sebagai berikut; antibodi dengue mengikat virus

membentuk kompleks antibodi non-netralisasi virus dan berikatan pada reseptor

Fc monosit (makrofag). Antigen virus dipresentasikan oleh sel terinfeksi ini

melalui antigen MHC memicu limfosit T (CD 4 dan CD 8) sehingga terjadi

pelepasan sitokin (IFN-) yang mengaktivasi sel lain termasuk makrofag

sehingga terjadi up-regulation pada reseptor Fc dan ekspresi MHC. Rangkaian

reaksi ini memicu imunopatologi sehingga faktor lain seperti aktivasi

komplemen, aktivasi platelet, produksi sitokin (TNF-, IL-1, dan IL-6) akan

menyebabkan eksaserbasi kaskade inflamasi.


6/31

6

Gambar 2. Peran Sitokin dalam Patogenesis DBD

II.4 Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue berdasarkan Klasifikasi

Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus)

Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan

dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular,

timbul saat demam reda.

Demam dengue (DD)

Pada anamnesis ditemukan demam mendadak tinggi 39-40C berakhir 5-7

hari, disertai nyeri kepala, nyeri otot & sendi / tulang, nyeri retro-orbital,

photophobia, nyeri pada punggung, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri

perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan flushing pada muka (muka kemerahan)

pada hari ke 1-3, leher, dan dada. Mendekati akhir dari fase demam dijumpai

petekie pada kaki bagian dorsal, lengan atas, dan tangan, manifestasi perdarahan,


7/31

7

uji bendung positif dan/atau petekie Mimisan hebat, perdarahan saluran cerna

(jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan trombositopenia)

Demam berdarah dengue

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan

masa penyembuhan (convalescence, recovery).

Fase demam

Pada anamnesis temukan demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40C, serta

terjadi kejang demam. Dijumpai muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri

tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri

perut. Pada pemeriksaan fisik dijumpai manifestasi perdarahan, Uji bendung

positif (10 petekie/inch2) merupakan manifestasi perdarahan yang paling banyak

pada fase demam awal, mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk

jalur vena, petekie pada ekstremitas, ketiak, muka. Epistaksis, perdarahan gusi

perdarahan saluran cerna, hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae

kanan dan kelainan fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.

Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal,

perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal),

hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.

Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga

pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.

Fase kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa

transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever

defervescence) ditandai dengan peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai

dasar, tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada

dinding kandung empedu.

Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran,

sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi, tekanan

nadi 20 mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral dingin, capillary


8/31

8

refill time memanjang (>3 detik). Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam),

sampai anuria.

Fase penyembuhan (convalescence, recovery)

Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan

kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum

dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan karakteristik confluent petechial

rash seperti pada DD.

Expanded dengue syndrome

Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati,

ginjal, otak,dan jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi

penyerta, komorbiditas, atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.


9/31

9

II. 5 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

1. Darah rutin

Trombositopenia ( 100.00/ul) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari

peningkatan nilai hematokrit 20% dibandingkan dengan nilai hematokrit pada

masa sebelum sakit atau masa konvalesen. Ditemukannya dua atau tiga patokan

klinis pertama disertaitrombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk

klinis DBD.

2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue

o Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,

mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/

menghilang pada akhir minggu keempat sakit.

o

Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari

sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan

pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.

o

Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi

sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun

apabila IgM:IgG rasio


10/31

10

Kriteria klinis

- Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari

-

Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena

- Pembesaran hati

- Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20

mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien

tampak gelisah.

Kriteria laboratorium

- Trombositopenia (100.000/mikroliter)

- Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit > 20% dari nilai

dasar / menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan,

-

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit > 20%.

- Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma

-

Dijumpai tanda perembesan plasma :

Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)

Hipoalbuminemia

II.6 Penatalaksanaan

Demam dengue

Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien

dianjurkan

Tirah baring, selama masih demam.

Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.

Untuk menurunkan suhu menjadi < 39C, dianjurkan pemberian

parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh


11/31

11

karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.

Dianjurkan pemberian cairan danelektrolit per oral, jus buah, sirop, susu,

disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

Monitor suhu, jumlah trombosit danhematokrit sampai fase konvalesen.

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan.

Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang

dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena

kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam.

Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi

penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi

(syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok.

Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat,

buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti

mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut

merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit.

Penerangan untuk orang tua tertera pada Lampiran 1. Pada pasien yang tidak

mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.

Demam Berdarah Dengue

Fase Demam

Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat

simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi.

Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah

atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan.

Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik

tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan

untuk pemberian atau dapat di sederhanakan seperti tertera pada Tabel 1. Rasa

haus dankeadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia

danmuntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup,

susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6


12/31

12

jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan

rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berik utnya. Bayi yang masih minum asi,

tetap harus diberikan disamping larutan oiarit. Bila terjadi kejang demam,

disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam.

Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode

kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase

demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan

laboratorium yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu

menggambarkan derajat kebocoran plasma danpedoman kebutuhan cairan

intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan

tekanan darah dantekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu kali

sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan

hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai

alternatif walaupun tidak terlalu sensitif. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat

pemeriksaan Ht, dapat dipertimbangkan dengan menggunakan Hb. Sahli dengan

estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb.

Penggantian Volume plasma

Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau

minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral,

ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai

hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang

diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dankehilangan elektrolit, dianjurkan


13/31

13

cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan

natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila

terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang

diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang

diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu

cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2 dibawah

ini.

Pemilihan jenis danvolume cairan yang diperlukan tergantung dari umur danberat

badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat

hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat

badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat

diperhitungan dari tabel 3 berikut.

3. Sindrom Syok Dengue

Syok merupakan Keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang

utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak


14/31

14

akan cepat mengalami syek dansembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam.

Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur

dantekanan nadi 20 ml/kg BB. Tetesan

diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan

lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal danumur 10 mm/kg BB/jam, bila

tidakada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila

syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10

ml/kg BB/jam bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan

koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian

koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari,

sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Setelah pemberian cairan

resusitasi kristaloid dankoloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit

turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi

darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam

volume kecil (10 ml/kg BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.

Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan

klinis dankadar hematokrit. Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau

Penggantian Volume Plasma. Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun

tanda vital telah membaik dankadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera

diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari

kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Cairan intravena dapat

dihentikan apabila hematokrit telah turun, dibandingkan nilai Ht sebelumnya.

Jumlah urin/ml/kg BB/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaaan

sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48

jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih

pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan

penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan), maka akan


15/31

15

menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung.

Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai

tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan

darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase

reabsorbsi.

TATALAKSANA ENSEFALOPATI DENGUE

Pada ensefalopati cenderung terjadi udem otak danalkalosis, maka bila syok telah

teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HC03 danjumlah

cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dektrosa segera ditukar

dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1:3. Untuk mengurangi udem otak

diberikan dexametason 0,5 mg/kg BB/kali tiap 8 jam, tetapi bila terdapat

perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat

disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar

gula darah diusahakan > 80 mg. Mencegah terjadinya peningkatan tekanan

intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik),

koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen

yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan

laktulosa. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya

antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.

Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat.

Bila perlu dilakukan tranfusi tukar. Pada masa penyembuhan dapat diberikan

asam amino rantai pendek.


16/31

16

Bagan 1


17/31

17

Keterangan baga1

Tatalaksana Kasus Tersangka DBD

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh karena

itu orang tua/anggota keluarga diharapkan untuk waspada jika meiihat

tanda/gejala yang mungkin merupakan gejala awal penyakit DBD. Tanda/gejala

awal penyakit DBD ialah demam tinggi 2-7 hari mendadak tanpa sebab yang

jelas,terus menerus, badan terasa lemah/anak tampak lesu. Pertama-tama

ditentukan terlebih dahulu

(1)

Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir

biru, tangan dankaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang,

kesadaran menurun, muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat

(tatalaksana disesuaikan dengan bagan 3,4,5)

(2)Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet/uji

Rumple Leede/uji bendung danhitung trombositopenia. Bila uji tourniquet

positif dan/ atau trombosit _ 100.000/pl atau normal , pasien boleh pulang dengan pesan

untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. Pasien dianjurkan

minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah dll serta

diberikan obat antipiretik golongan parasetamol jangan golongan salisilat.

Apabila selama di rumah demam tidak turun pada hari sakit ketiga,

evaluasi tanda klinis adakah tanda-tanda syok yaitu anak menjadi gelisah,

ujung kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, kencing berkurang; bila

perlu periksa Hb, Ht, dantrombosit. Apabila terdapat tanda syok atau

terdapat peningkatan Hb/Ht dan atau penurunan trombosit, segera kembali

ke rumah sakit (lihat Lampiran 1 formulir untuk orang tua).


18/31

18

Bagan 2


19/31

19

Keterangan Bagan 2

Tatalaksana Kasus tersangka DBD (Lanjutan Bagan 2)

Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD

derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD

derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada Bagan 2.

Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum sebanyak 1-2 liter/hari atau 1

sendok makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan adalah air

putih, teh manis, sirop, jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik (parasetamol)

diberikan bila suhu > 38.5C. Pada anak dengan riwayat kejang dapat diberikan

obat anti konvulsif.

Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya

diberikan infus NaCL 0,45% : dekstrosa 5% dipasang dengan tetesan rumatan

sesuai berat badan. Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaaan Ht, Hb 6 jam dan

trombosit setiap 2 jam.

Apabila pada tindak lanjut telah terjadi perbaikan klinis dan laboratorium anak

dapat dipulangkan; tetapi bila kadar Ht cenderung naik dan trombosit menurun,

maka infus cairan diganti dengan ringer laktat dan tetesan disesuaikan seperti pada

Bagan 4.


20/31

20

Bagan 3


21/31

21

Keterangan Bagan 3

Tatalaksana Kasus DBD

Pasien DBD apabila dijumpai demam tinggi mendadak terus menerus selama 2-7

hari tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan (tersering

perdarahan kulit danmukosa yaitu petekie atau mimisan) disertai penurunan

jumlah trombosit < 100.000/pl, dan peningkatan kadar hematokrit.

Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/NaCI 0,9 % atau

dekstrosa 5% dalam ringer laktat/NaCl 0,9 % 6-7 ml/kg BB/jam. Monitor tanda

vital dankadar hematokrit serta trombosit tiap 6 jam. Selanjutnya evaluasi 12-24

jam

1. Apabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak

tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar

Ht cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut,

maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Apabila dalam observasi

selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3

ml/kgBB/jam dana akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam.

2. Perlu diingat bahwa sepertiga kasus akan jatuh ke dalam syok. Maka

apabila keadaan klinis pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah,

nafas cepat (distres pernafasan), frekuensi, nadi meningkat, diuresis

kurang, tekanan nadi < 20 mmHg memburuk, disertai peningkatan Ht,

maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam, setelah 1 jam tidak ada

perbaikan tetesan dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Apabila terjadi

distres pernafasan dan Ht naik maka berikan cairan koloid 20-30

ml/kgBB/jam; tetapi apabila Ht turun berarti terdapat perdarahan, berikan

tranfusi darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila keadaan klinis membaik, maka

cairan disesuaikan seperti pada bagan 1.


22/31

22

Bagan 4


23/31

23

Keterangan Bagan 4

Sidrom Syok Dengue (SSD)

Sindrom Syok Dengue ialah DBD dengan gejala, gelisah, nafas cepat, nadi teraba

kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90

dandiastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10

mm/kg BB/jam. Volume 10 ml/kg BB /jam dapat dipertahankan sampai 24 jam

atau sampai klinis stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan

diturunkan menjadi 7 ml/kg/BB sampai keadaan klinis danhematokrit stabil

kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml danseterusnya 3ml/kg

BB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok

teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiap jam

(usahakan urin >_ 1 ml/kg BB/jam, BD urin < 1.020) danpemeriksaan

hematokrit & trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik.

b. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi

masih > 40 vol % berikan darah dalam volume kecil 10ml/kgBB. Apabila


24/31


25/31

25

-

Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada

umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5

hari.

II. 9 Prognosis

Prognosis DBD berdasarkan terapi dan penatalaksanaan yang dilakukan.

Terapi yang cepat dan tepat akan memberikan hasil yang optimal.

Penatalaksanaan yang terlambat akan menyebabkan komplikasi dan

penatalaksanaan yang tidak tepat dan adekuat akan memperburuk keadaan.

DBD derajat I dan II akan memberikan prognosis yang baik,

penatalaksanaan yang cepat, tepat menentukan prognosis. Umunya DBD detrajat I

& II tidak menyebabkan komplikasi sehingga dapat sembuh sempurna. DBD

derajat III & IV merupakan derajat sindrom syok dengue dimana pasien jatuh

kedalam keadaan syok dengan atau tanpa penurunan kesadaran.


26/31

26

BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesis

An V. Perempuan, umur 5 tahun 4 bulan masuk dengan keluhan demam sejak 4

hari yang lalu, naik turun, tidak berespon dengan obat penurun panas. Tampak

ruam diwajah (+), menggigil (-). Muntah 2x warna putih kekuningan, volume

banyak, lendir (-), darah (-), nafsu makan menurun +, sakit uluhati +, sakit perut

keseluruhan +, nyeri menelan+, Lesu (+), nyeri daerah belakang mata (-), batuk (-

), sesak (-), kejang (-), perdarahan spontan (-). Pasien belum BAB sudah 2 hari,

BAK lancar.

Penilaian Keadaan Umum :

- Keadaan Umum : Sakit Sedang

- Tingkat Kesadaran : Composmentis

-

Berat badan : 24 Kg- Tinggi Badan : 115 Cm

- Status Gizi : CDC 112%, Gizi Lebih

Pemeriksaan Tanda Vital :

Tekanan Darah : 95/65 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Respirasi : 30 x/menit

Suhu : 38 C

Pemeriksaan Fisik :

Kepala & Leher : - Rambut hitam

- Konjungtiva anemis (-/-)

-

Sklera ikterik (-/-)


27/31

27

- Oedem palpebra (-)

- Bibir kering (-)

- Pembesaran kelenjar servikal (-)

- T1/T1, hiperemis (+)

Thorax : - Bentuk dada simetris

- Retraksi dada (-)

- Jantung : Batas normal, bunyi regular murni

- Bising jantung (-)

- Paru : Bronkovesikuler

- Rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : - Tampak cembung, lemas

-Nyeri tekan epigastrium dan hipocondrium

kanan(+)

- Hepatomegali (-)

-

Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : - Akral hangat

Rumple Leede Test (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Tgl 23/09/2014 : - Darah Lengkap : - RBC : 2,71 x 103/mm (N)

- Hct : 24,3 % (

)

- Plt : 84 x 103/L (

)

- Hb : 12,6 g/dL (N)

- WBC : 2,71 x 103/mm (N)


28/31

28

Follow Up :

Tgl 24/09/2014 : - KU : Sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis

- Keluhan : muntah -, mimisan -, perdarahan gusi -,

sakit perut +

- TTV : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Resp : 24 x/mnt

Suhu : 36,5 C

Diagnosis : Demam Dengue

Diagnosis Banding : Malaria, Demam Tifoid

Terapi

- IVFD RL 12 tts/mnt

- Pct syr. 3 x3/4cth (5 ml) jika demam

-

Domperidon syr 3x cth (5 ml) jika masih muntah

Anjuran

-

Observasi TTV/3 jam dan tanda bahaya

- Observasi HB, HT, PLT/ hari

- Minum banyak 1,5-2 L/hari


29/31

29

DISKUSI

DemamDengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu

DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4, dan ditularkan melalui perantara nyamukAedes

aegypti atauAedes albopictus. Dari 4 serotipe dengue yang terdapat di Indonesia,

DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus

berat, diikuti dengan serotipe DEN-2.

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD)

sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam

berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau isolated

organopathy. Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda

patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak

lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue syndrome atau isolated

organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidak;

sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak.

Pada pasien ini terdapat keluhan utama berupa demam yang bersifat

intermitten yang ditandai dengan suhu tubuh yang naik turun dalam kurun waktu

tertentu dan tidak berespon terhadap pemberian antipiretik, yang telah dialami

sejak 4 hari yang lalu. Berdasarkan kriteria WHO tahun 2011, hal tersebut

merupakan infeksi dengue yang simptomatik. Dalam kasus ini demam yang

dialami tergolong sebagai demam dengue karena terdapat trias sindrom demam

dengue, yaitu demam tinggi, nyeri dan lemas pada badan, dan munculnya ruam

pada kulit. Pada pasien ini juga tidak ditemui adanya tanda perdarahan, yaitu tidak

ada epistaksis, dan atau riwayat gusi berdarah, serta rumple leed test negatif.

Pada demam dengue, demam dapat mendadak tinggi, disertai nyeri

kepala, nyeri otot & sendi / tulang, nyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada


30/31

30

punggung, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan

depresi umum.

Pada pasien ini terdapat keluhan penyerta berupa nyeri menelan, hal ini

diakibatkan adanya kemungkinan terjadinya infeksi sekunder, dimana penyebab

tersering nyeri menelan adalah kelompok bakteri Staphylococcus yang memiliki

sifat oportunistik. Selain itu terdapat pula nyeri tekan epigastrium dan konstipasi

pada pasien ini, hal tersebut kemungkinan diakibatkan kurangnya intake diet atau

makanan pada pasien karena pasien mengalami muntah, sehingga pasien

diberikan intake cairan secara parenteral.

Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada

sebagian besar kasus DBD.Nilai trombosit menurun pada masa demam dan

mencapai tingkatnya pada masa syok.Jumlah trombosit secara cepat meningkat

pada masa konvalesens dan nilai normal pada 7-10 hari sejak permulaan sakit.

Trombositopenia dihubungkan dengan :

- Meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang

-

Pendeknya masa hidup trombosit (yang diduga akibat meningkatnya destruksi

trombosit akibat virus dengue dan aktivasi sistem komplemen).

- Dicurigai adanya proses imunologis dimana terbukti dengan adanya komplek

imun disistem peredaran darah.

-

Depresi fungsi megakariosit

Pada pasien ini ditemukan trombositopenia dan menurunnya kadar hct.

Trombositopenia dalam hal ini kemungkinan diakibatkan invasi virus dengue

sehingga terjadi destruksi platelet, dan terjadinya depresi megakariosit sebagai

penyusun trombosit, sehingga terjadi penurunan kadar platelet dalam sirkulasi.

Sehingga diagnosis pada pasien ini dapat disimpulkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan penunjang adalah infeksi virus dengue ringan, yaitu

Demam Dengue berdasarkan kriteria WHO tahun 2011.


31/31

DAFTAR PUSTAKA

1. FKUI. Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Cetakan ke-11. Jakarta: FKUI; 2007.

2.

Soedarmo SS et al.Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.Jakarta: FKUI; 2010.

3. WHO. Dengue Guidline for DiagnosticTreatment, Prevention and Control.

Revised adn expanded edition. 2009

4. WHO. Comprehensive Guidlines for Prevention and Control of Dengue and

Dengue Haemoragic Fever. 2011

5. Karyanti MR. Diagnosis dan Tatalaksana Terkini Dengue . Divisi Infeksi dan

Pediatri Tropik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN Cipto

Mangunkusumo, FKUI ; 2011

Date post:	02-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	banyol-olfactorius
View:	233 times
Download:	0 times

Tutorial Infeksi Virus Dengue

Documents