1

מכון טכנולוגי לישראל–הטכניון הפקולטה לרפואה

אנמנזה ובדיקה גופנית

בילדים

חיים ביבי מחלקת ילדים כרמל

2

2007דצמבר

מכון טכנולוגי לישראל הפקולטה לרפואה–הטכניון

. בילדיםהאנמנזה והבדיקה הגופנית השגרתית Bates) Bates’ Guide to Physical Examination andי הפקולטה הוא של "הספר המומלץ עתה ע*

History Taking, By L.S. Bickley, Lippincott 2005. .(מכיל הרבה תמונות והסברים, נמצא בספריה.

3

הראיון הרפואי: 'חלק א

.מבנה האנמנזה

:האנמנזה כוללת את הסעיפים הבאים :האנמנזה כוללת את הסעיפים הבאים

פרטים מזהים .1 סיבת הפנייה או האשפוז/תלונה עיקרית .2 המחלה הנוכחית .3, חבלות, ניתוחים, מחלות', ולות וכופורמ, יניקה–כלכלה , לידה, מהלך-הריון גיל:תולדות עבר .4

.צמיחת שיניים, מהלך התפתחות משקל וגובה'חיסונים וכו, אשפוזים . אבני דרך–התפתחות הילד .5 אלרגיות .6 )'סמים וכו, אלכוהול, עישון(הרגלים אצל הילד וההורים .7 תולדות המשפחה .8 רקע סוציאלי .9

סקירה מערכתית .10, מקובל ששלושת הסעיפים הראשונים נמצאים בתחילת האנמנזהאך , סדר הסעיפים שונה במקומות שונים

.והאחרון בסוף

יש . ומשוחח עם החולה על מטרת לקיחת האנמנזה, ככלל מקובל לפתוח את השיחה בכך שהמראיין מציג את עצמושיאפשרו לו לראות את המראיין ובמידת הצורך לשוחח אתו בצורה , ישכב בתנאים נוחים/לדאוג שהילד ישב

.ולהמשיך בראיון הרפואי, בהמשך יש לקבל מההורה או הילד מספר פרטים מזהים ראשוניים. נוחה

יש . ומשוחח עם החולה על מטרת לקיחת האנמנזה, ככלל מקובל לפתוח את השיחה בכך שהמראיין מציג את עצמורך לשוחח אתו בצורה שיאפשרו לו לראות את המראיין ובמידת הצו, ישכב בתנאים נוחים/לדאוג שהילד ישב

.ולהמשיך בראיון הרפואי, בהמשך יש לקבל מההורה או הילד מספר פרטים מזהים ראשוניים. נוחה כל אלו נמצאים כבר במדבקת החולה שיש –ובפועל גם כתובת וטלפון (, גיל, שם: פרטים מזהים.1

יין בהמשך כי האנמנזה מקובל לצ. מספר שנים בארץ, ארץ מוצא, ) רפואיןלהדביק כיום בכל גיליו לציין –מהימנותה מסופקת , מהימנה(ואת מידת מהימנותה , )'ילדים וכו, או הורים(נלקחה מפי החולה

).'דורשת השלמה וכו, למה

מקובל . 'פריחה וכו, כאב ראש: ה/סימן שהביא את הילד לרופא/ היא התסמיןהתלונה העיקרית .2תוך מתן מידע עיקרי נוסף , קרית בתחילת האנמנזהאת התלונה העי) שורות1-2(לתאר בקיצור

שונה מתלונתו ) או אשפוזו(לעיתים הסיבה לבוא החולה . משך או נסיבות הבעיה, על עוצמתהתלונה העיקרית יכולה להיות כאב : ואז יצוין הדבר בנפרד, או שכלל אין כל תלונות, העיקרית

לבירור גוש בבטן או בדיקת או שהחולה אושפז . אך סיבת האשפוז היא שפעת, ראשסעיף התלונה העיקרית ייכתב לרוב לאחר סיום . הדמיה חריגה שהתגלו באקראי/מעבדה .או לפחות לאחר הסעיף הבא, האנמנזה

4

המספק את כל המידע הדרוש , זהו החלק העיקרי והחשוב ביותר של האנמנזה. המחלה הנוכחית .3

. על בעייתו הנוכחית העיקרית של החולה :על התלונה העיקרית לשלושה חלקים) ולכתוב( ניתן לחלק את המידע שיש לקבל

a. תלונתו העיקרית של החולה/ מפורט של בעייתותאור: .'מספר יציאות שלשוליות וכו, חומרה של קוצר נשימה, עוצמה של כאב: כימות .1 'הקלה עם הזמן וכו/החמרה, םסדר הופעת אירועי, מתי החל: מהלך/עיתוי .2 'צבע הכיח וכו, )ניתן לצטט את החולה...(שורפים, כאבים דוקרים: פיוןא/איכות .3 קרינת כאבים, באיזה חלק של הגוף: מיקום/איתור .4 , מאמץ, מאכלים/קשר לאוכל(הקשרים , )'גן וכו,מעון,בית(היכן : נסיבות/מסגרת .5

'בעקבות מצב דחק וכו, )' השפעת תרופות ספציפיות וכוb. חומרת החולשה: הבעיה על מצבו הכללי של החולההשלכות/השפעות – מתאימות בתלונות

'וכו, לאחר הקאות או שלשולהיבטים , עם זאת. אלא לתאר אותה ואת השלכותיה, שני הסעיפים האלו אינם מנסים לזהות ישירות את הגורם לבעיה

.יהוי הגורם לבעיהיכולים לתרום גם לאיתור הסיבה וז' ב-ו' שונים של סעיפים אc. שאלות רבות יופנו לחולה המגיע עם תלונה חדשה שסיבתה אינה ברורה . זיהוי הגורם לבעיה

השאלות מתבססות על הכרת כל הסיבות שיכולות , בעיקרון. סימן/לאיתור וזיהוי הסיבה לתסמיןות יש להכיר את כל המחל, עקב כאבי בטן, לדוגמה, אם החולה הגיע(סימן /לגרום לתסמין

והכרת כל התלונות הנוספות השכיחות , )'וכו, היכולות לגרום לכאבי בטן) האבחנה המבדלת(=שלב . ות ביותר לתלונת החולה/ות הסבירה/במטרה לאתר את הסיבה, בכל אחת מהמחלות האלו

.זה כולל לרוב גם נתונים ממסמכים ותיעוד אחר לגבי בירורים וטיפולים שנעשו בעבר

, בית החולים/ה למרפאה/שואלים תחילה את ההורה או הילד בצורה כללית מדוע הגיע הילד: טכניקת התשאולבשלב זה מאפשרים להורה או הילד . ה סובל/כאשר לפעמים יש צורך להסביר לו שהכוונה היא שיספר ממה הילד

.לדבר באורח חופשי ובלתי מכוון כל עוד הוא מוסר נתונים הנוגעים למחלתו הנוכחית

בתחילה יש לשאול . לבעייתו של החולהם הרלוונטיים השלב הכללי יבואו שאלות לגבי נושאים ספציפיילאחר, אם לא התקבל מידע מספק. 'וכו" ספר לי יותר על כאבי הראש של הילד: "ובלתי מכוונות" פתוחות"שאלות

האם הילד : "ובה המצופהעם הקפדה שהשאלות יאפשרו בחירה ולא ירמזו על התש, "סגורות"ממשיכים בשאלות האם כאבי הבטן מוקלים או מחמירים "או , )גם אם מעוניינים בירידה במשקל בלבד" (?ירד במשקל לאחרונה

לבסוף עוברים לשאלות מכוונות שהתשובה ). גם אם רק מידע על הקלה רלוונטי לנושא" (?לאחר שתיית חלבוצריך , י המראיין חשוב"היה חד משמעי ובלתי מושפע עבאיזו מידה המידע שהתקבל ". לא"ו" כן"עליהן לרוב ב

תיו /ויותאמו לבעייתו, השאלות בחלק זה מבוססות כאמור על ידע ברפואה. לבוא לכלל ביטוי בעת כתיבת האנמנזה . של החולה

מחלות(מקובל לחלק לבעיות פעילות . שאלה כללית לגבי מחלות ובעיות בריאות בעבר. א: תולדות עבר .4

ואינן, שכנראה שאין להן משמעות עתה(ובלתי פעילות ) מתמשכות הקיימות גם עתה ) דורשות טיפול

תיאור התזונה , חיסונים. לידה והתקופה הפרינטאלית, הריון-פרקי חובהאבני דרך בהתפתחות , מות ללא הפלרת מים במקודעד גיל שנה כולל תיאור תופסת הויטמינים ופלואורי

.המצב במסגרת החינוכית או במשפחה,הילד, מחלות פעילות שאינן שייכות ישירות למחלה הנוכחית/עבור בעיות" מחלות נוספות"יש המוסיפים פרק של

. ואינם כוללים מחלות אלו בתולדות העבר .'תאונות וכו, אשפוזים, ניתוחים, חיסונים, סקירה שיטתית לגבי מחלות ילדות . ב

ילדים שונים במידה רבה מבחינה הבדיקה . מבוגריםאנשים מילדים שונים מבחינה אנטומית ופיזיולוגית .התגובה הקוגניטיבית וההתפתחות החברתית בהשוואה למבוגרים, קאליתיהפיז

. שנים10קינה לילד בן התנהגות תקינה אצל ילד בן שנתיים אינה ת, ילדים משתנים מהר מבחינה התפתחותיתחלק זה בעל חשיבות , אמנם בגיל הילדות צריכת תרופות קבועות נמוכה יחסית לגיל המבוגר: תרופות קבועות. 5

תלונות . ב, )שקילת המשך הטיפול(יש לו השלכות מעשיות ישירות ומיידיות . א :ממספר סיבות

5

באורח שישקף את מהימנות , יש לציין את מהות וחומרת התגובה. חשובה בעיקר אלרגיה לתרופות: אלרגיות. 6

לפי דיווח ההורים או על סמך בדיקות –אלרגיה למזון ? האם אכן מדובר באלרגיה: התיעוד .'תבחיני עור וכו, רופא אלרגיה–אובייקטיביות

בנסיבות –בעייתיים (צריכת אלכוהול וסמים , של המשפחה בעיקר עישון הורים של הילד ו: הרגלים. 7

או תורמים להבנת /הרגלים אחרים רק אם חריגים ו). לפרטיםסלהיכנ, מתאימות יש לחקור ).'פעילויות ספורטיביות חריגות וכו, טבעונות/צמחונות(ות /המחלה

במחלות גנטיות יש צורך בחקירה . לרוב דרגה ראשונה–מצב בריאות של קרובי משפחה : תולדות המשפחה. 8

מחלות , CF(דגש על מחלות עם נטייה משפחתית . כולל ציור עץ המשפחה, מדוקדקת יותרבירור . תלוי בגיל ומחלת החולה) 'גידולים מסוימים וכו, דםיתר לחץ , סכרת, עוריות-נוירו

.. אצל האםהפלות חוזרות,תמותת אחים במשפחה, סיבות מוות במשפחה . ויש להרחיבו בהתאם, תחום שחשיבותו תלויה מאד במהות בעיית הילד: תולדות אישיות וסוציאליות. 9

וינסו לקבל לפחות תעסוקת ההורים , הסטודנטים יראיינו חלק זה בדיסקרטיות בנוסף ניתן להתרשם מחינוך במחלות מתאימות יש להרחיב כאן בתיאור .ותנאי מגוריו

.'שהייה באזורים אנדמים למחלות מסוימות וכו, חשיפה לבעלי חיים, רמי מחלהחשיפה לגו

עוברים אבר אחר . י הראיון עד השלב הנוכחי"מטרת הסקירה לכסות מחלות שלא כוסו ע: סקירת מערכות. 10 . ושואלים מספר שאלות שגרתיות, מערכת אחר מערכת, אבר

6

כללים בהערכת הילד

.חוסר הגעה לאבן דרך לפי הגיל מדאיג. ת הילד לפי גיל הילדיש לעקוב אחר התפתחו .1 .טווח אבני הדרך רחב יש לקחת בחשבון שלכל ילד יש קצב התפתחות משלו .2 יש לדעת כי טווח רחב של מחלות ומצבים יכול לגרום לפיגור התפתחותי .3 .וההיסטוריה הרפואיתבדיקה גופנית סדר התפתחות משפיע על ה .4

טווח תקין אבני דרך חברתי ורגשייקוגניטיב

יפיזיקאל

)ראה נספח בדיקה נוירולוגית(אבני דרך של התפתחות

יש להיות אמפאטי ובבדיקה . יש לנסות להרגיע את ההורה במידה ויש חשד לחרדה. יש להתחשב בחרדות ההורים

. הגופנית להתחשב בנוחות הילד הנבדקהילד יכול . החולה הנבדק ברפואת ילדים לעיתים קרובות הינו לא משתף פעולה אן עם שיתוף פעולה חלקי

.על מנת למנוע בדיקה גופניתלהשתין ולהקיא , לבכות, לצעוק . על הבודק להכין תכנית בדיקה על מנת שתקל את התהליך ותמנע הפרעות, לכן

של הבודק או ) המסכת(רות לילד הנבדק לשחק עם הסטטוסקופ מתן אפש: על הבודק לבצע פעולות הסחה כגוןכל פעולת הכנה לקראת הבדיקה אשר תקרב את הבודק אל הילד תאפשר בדיקה . שיחת חולין עם ילד בוגר יותר

.טובה יותרבדיקת הריאות והלב כאשר הפעוט נח בזרועות : הבודק יאפשר לנבדק את התנאים הנוחים ביותר לבדיקה לדוגמא

.בדיקת הבטן כאשר הילד שרוע על ההורה, כמו כן. מואי ".נכון"בדיקה כוללת ומקיפה הינה הכרחית אך לא תמיד חייבת להיות בסדר ה

?האם הוא נראה חולה כרוני ?, האם הוא נראה נינוח –צפה בילד . הצעד הראשון והחשוב ביותר–הסתכלות ?צהוב ,כחלחל, חיוור–מה צבע העור ? יש ניסטגמוס האם ? האם העיניים שקועות ? האם הוא נראה סובל

. וצהבת בלחמיותיםהציפורניאצל ילדים כהי עור כחלון וחיוורון יהיו בעיקר בריריות ובמיטת )סימן טוב או מכוון לכאב(בכי חזק , )ילד חולה מאד(האם הבכי חלש . אופי הבכי חשוב מאד בילדים הצעירים

סטנוזיס , ממצא מולד–ס נקבעיה בלרי, היפוטירואיד, בלרינקסגוף זר , יגלוטיטיסאפ, לרינגיטיס(בכי נבחני )תת פעילות בלוטת התריס(בכי לא תכוף , )תגולגולתיבעיה תוך ( בעל טון גבוה high pitchבכי , )מיטרלית

cri du (בכי משונה ? )צמיחת שיניים או התפשלות מעי, םאוזניידלקת , חרדת הורים, (colicsבכי מתמשך chat(?

נשימה -עומק הנשימה) ובכי, חום, יש להתחשב בגיל(מספר נשימות בדקה או קצב הנשימה ? מהי צורת הנשימה רתיעות , שרירי חזה או בטן,שימוש בשרירי עזר, נשימת כנפי אף( , דיספניאה–קושי בנשימה , שטחית או עמוקה

גוף זר בדרכי הנשימה , אסטמה, עם ברונכיוליטיס(צפצופים , )גניחה , בין צלעיות או על סטרנליות, תת צלעיות, ברונכיטיס בשלב מוקדם-טרכיאו(שעול מתכתי ) גוף זר, פתולוגיה בלרינקס(ת סטרידור )או טבעת וסקולרית

).זיהום בדרכי הנשימה העליונות או שלקת ריאות( שעול לח ) לחץ חיצוני על הטרכיאה

הראש מוטה , )טורטיקוליס או גידול בצרבלום( מוטה לאחור לצד אחד אם הראש. הסתכל על תנוחת הילדיתכן וישכב על הצד הפחות כואב עם ילד עם דלקת תוספתן . ) בבסיס הלשוןגידול, פרינגיאלי-רטרואבצס (לאחור

.ילדים עם תהליך דלקתי בפלוירה ישכבו על הצד הנגוע להפחית תנועות חזה ובכך את הכאב. ברכיים מכופפות

7

maple מרמז על mapleריח , .PKU מרמז על Mousy ריח עכברי . האם לילד יש ריח מסוג כל שהוא

syrup urine disease , ריח , ריח רע מהפה דלקת חניכיים או עששת קשה, )חשד לגוף זר(ריח רע מנחיר אחד .)דבק ועוד, דלק:כגוןבליעת חומרים רעילים (של רעל ריח ) או רעב, אצידוזיס-קטוסכרת עם (אצטון

ריח רע , )omphalitis(ריח רע מהטבור , ) דלקת אוזן תיכונה או דלקת של תעלת האוזןןמהאוזריח מסרי מהואגינה

).הגיינה ירודה או גוף זר(

קלוניות או תנועות , תנועות טוניות, שרירי הפניםתעוויתו-טרור התכווצויות? האם יש תנועות שריר משונות האם יש חוסר תנועתיות של פלג גוף או גפה , תנועות של הגפיים או בגו, כוריאה או תנועות אטטואידיותדמויות . ויותר

.ההסתכלות בלבד יכולה להביא המון מידע לגבי מחלת הילד עוד לפני הבדיקה הגופנית הפיזית

ולכן כל בדיקה גופנית אמורה להיות ידינאמהילד הוא גוף הגדל באופן

.חסות לגילבהתיי

ככל שהילד קטן . החלים בילדהשינוייםבבדיקת הילד מהינקות עד ההתבגרות הבודק אמור להיחשף לכל מגוון . יותר יש יותר שינוים בטווח זמן קצר

היקף , פרופורציה של הגוף, גובה, משקל: לכן חובה על הבודק להיות מודע לערכים תקינים בגילאים השונים של . יש צורך להעריך את קצב ההתפתחות, לפי אבני דרךמוטורית-פסיכוהתפתחות , םגודל אברי, ראש

.הערכה נכונה לפי אמות המידה המקובלות תאפשר טיפול ומעקב טוב ונכון יותר של הילד

השאלות לילד אמורות להיות ברמת . בבדיקת ילד היכול לתקשר יש לקבל מידע מהילד ולהשלים מפי ההורה . ילדים קטנים נוטים לספק מידע בצורת סיפור או כתיאור ציור. לויכולת ההבנה ש

מתבגרים

. כל ראיון עם מתבגר חייב להיעשות באופן השומר על פרטיות וסודיות רפואית .מידע נוסף לגבי המתבגר יינתן על ידי ההורים לאחר קבלת רשות מהמתבגר. יש לראיין המתבגר לבד

8

גדילה בילדים . בשנה הראשונה לחיים היא המהירה ביותרההתפתחות

,עד גיל שנה הילד משלש את משקלו בהשוואה למשקל הלידה הגודל היחסי של האברים . מאורך הלידה50% וגדל באורך ב

.משתנה כאשר הראש קטן בהשוואה לגוף

. םהצמיחה בילדים מואצת במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים מהלידה ועד קרוב לגיל שנתיי .התבגרות הצמיחה איטית יחסיתמגיל שנתיים עד

מדידה בשכיבה -עד גיל כשנתיים מדידת המרחק מהראש עד הכפות הרגליים נקראת מדידת אורך . ובהמשך מדידת גובה בעמידה

עד גיל הלידה אורך מ 50% חודשים וב 5 – מאורך הלידה עד גיל כ 30%הצמיחה באורך היא .שנה

.ש הכפלה של אורך הלידה שנים י5עד גיל , בזמן הלידה1.7יחס אורך פלג גוף עליון לפלג גוף תחתון הוא . הגפיים גדלות מהר יותר מהגוף

. שנים10 בגיל 1.0 שנים ו 5 בגיל 1.2, בגיל שנה1.5

. בגיל שנתיים4ופי , 3בגיל שנה פי . משקל הלידה2 חודשים פי 5משקל בגיל : משקל

9

10

11

ציר הזמן בשנים פיצמיחה בגובה ל

12

ציר הזמן בשנים פי לים בסנטימטראורך/ בגובהצמיחה שנתית

13

: נקודות נוספות

, הילד אינם זוכרים את כל פרטי מחלתם ההוריםמאחר ולעיתי, מהימנות המידע יכולה להיות בעייתית-

–מותר וצריך להשתמש בכל נתוני המידע המאפשרים אימות והשלמת המידע . לעיתים עקב הכחשות מכוונות .יש לציין באנמנזה על מה מבוסס המידע. 'מסמכים וכו, קרובי משפחה

רך ניתן לחלק את פרקי התלונה העיקרית במידת הצו. יכולות להיות יותר מתלונה עיקרית אחתילד ל-

עדיף להעביר את הפחות חשובה לחלק אחר של האנמנזה ). להימנע מיותר(והמחלה הנוכחית לשניים ).או הסקירה המערכתית, מחלות נוספות, תולדות עבר(

למחלה אסטמה כבסיס תסנין ריאתי כגון , בעיות שניתן לשייכן למקומות שונים באנמנזה/ יש מחלות-

רופאים שונים נוטים לכלול מחלות כאלו במקומות שונים . הן לתולדות עבר והן לסקירת המערכות, הנוכחיתאין צורך לחזור . ובלבד שהוא מלא, אין חשיבות רבה היכן מדווח המידע בנידון. בהתאם לנסיבות, באנמנזה

להפנות את הקורא לסעיף בו , ת הצורךבמיד, אלא, גם כאשר הוא רלוונטי במקומות שונים, על מידע פעמיים .פורט המידע

רלתיאוחולים נוטים להשתמש במונחים יום יומיים מקובלים , מעבר לצורך בשפה משותפת: בעיות תקשורת-

,גיהוק, המינוחים צרבת;חולשה משמשת לפעמים לתיאור קוצר נשימה: מצבים שונים בצורה בלתי אחידהברור שיש להימנע בעת התשאול . ' סחרחורת משמשת לתיאור מצבים רבים וכו;רמחייבים הסב' שיהוק וכו

, יש לוודא כי החולה הבין את השאלהשגרתייםאך גם לגבי מונחים , )'פלפיטציות וכו(ממונחים רפואיים .והמראיין מבין את כוונת החולה

ואין להזכיר אותו מחוץ , ל ברורה חשאיות המידע שהתקב:צנעת הפרט התחשבות בילד חולה ובזכויותיו -

בסיום יש . דברים שלא נכתבו כאילו לא נשאלו–יש לכתוב כל פרט משמעותי שהתקבל . לבית החוליםכי יש לנסות . 'חלש וכו, כאשר הוא עייףילדיש להקל על ה. סטודנט/לכתוב באורח קריא את שם הרופא

בשום צורה אין : מעל לכל יש להימנע מלגרום נזק. רהלקיחת האנמנזה תהיה חוויה מהנה עבורו ויציאה מהשג סטודנטים מנועים מלתת מידע .את המשפחה והילד באופן שיגרום לחששות ופחד מהרע מכללשאול שאלות

. אך עליהם להימנע מלומר זאת בצורה שתחשיד שהם מסתירים בשורות רעות, ובני משפחתוהחולהילד ל ולהעביר את תפקיד המדווח והפרשן לרופא באורח בלתי מחייבםטימייאופ להיות –במידה ושואלים לדעתם

. האחראי ולאחל לו כלהורה ולילד להודות ל, אמפטית, למותר לציין כי יש לסיים את הראיון הרפואי בנימה אופטימית-

. טוב

ות פנימיות ואחרות ובתוכנות שכדוגמתו נמצאים בשימוש במחלק(הטופס להלן מציג דף לקיחת אנמנזה אופייני ).ניתן להורידו מאתר הקורס(ויכול לשמש את הסטודנטים בעת לקיחת האנמנזה ) מחשב שונות

14

אנמנזה

.................................ארץ לידה......... גיל....................... שם פרטי................................. שם משפחה

......................אשפוזתאריך ......................... מגורים ....ם בארץשני. מס

.................................................................................................................מקורות ומהימנות האנמנזה

..................................................................................................... ...........סיבת אשפוז/תלונה עיקרית

.....................................................................................................................................................

..................................................................................................................................ה נוכחיתמחל

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

............................................................... ................................................מחלות נוספות ותולדות עבר

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

טיפול תרופתי נוכחי

משך טיפול מינון שם התרופה משך טיפול מינון שם התרופה

..................................................................................) ותופעות לוואי לתרופות שנלקחו בעבר(אלרגיות

.....................................................................................................................................................

: אלרגיה למזון

.הרטבת לילה ועוד, שליטה בסוגרים: הרגלים

......................................................................................................

.................... כולל אחים, תחלואה במשפחה .תולדות משפחה

.............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

...) מקצוע ההורים, מספר אחים, מספר חדרים בבית, חינוך, מצב משפחתי של ההורים (רקע סוציאלי

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

15

סקירה מערכתית ...)פורמולות , יניקה(כלכלה ...).........................................................................................................................חבלה, כאב (ראש

........................................) ...................................... , דלקת, משקפיים, ראיה (עיניים

...........)..נימה עם פה פתוח, נזלת כרונית, דלקות שקדים חוזרות, חוזרותםאוזניידלקות (סינוסים/אוזניים/אף

...) ..................................................................צרידות , צמיחת שיניים (פה ולוע

..)אוושות (לב וכלי דם

)דלקות ריאה , אסטמה,קוצר נשימה (ריאות

.......................................)שגשוג ,עצירות, שלשול, כאבי בטן (מערכת העיכול

...) ............................................................................. , אבנים, הפרעות, דלקות (מערכת השתן

...) מחלות ידועות, ווסת, הפלות, הריונות , קיום יחסים- בגיל התבגרות ,הפרשה ( ערכת המיןמ

...) ........................................................................................................................גרד , פריחה (עור

...................................................................)שברים ,קיםכאבי פר (מערכת שרירית גרמית

.) ...............................................................איחור בהתפתחות., אפילפסיה(והתפתחות נוירולוגית

................................................................) ......................הפרעות קרישה , PD6G, אנמיה (מחלות דם

...) ...................................................אחרים , סכרת,בלוטת תריס (מערכת אנדוקרינית

אלרגיה למזון, לרגיה לתרופותא

...........................................................................................................................................ניתוחים

..........................................................................................................................

__________________________________________________________________________

..................................................שם הסטודנט ........................... תאריך לקיחת האנמנזה

הבדיקה הגופנית: 'חלק ב

מבוא

למרות שעיקר השימוש בחוברת יעשה בעת לימוד הבדיקה על . חוברת זו נועדה ללימוד טכניקת הבדיקה הגופנית. אשר יכולים להיות לו ממצאים פתולוגיםילדהבדיקה מוצגת ומוסברת כאילו נעשתה על , דנטים אחריםסטו

.מסיבה זו מוסברים גם מספר ממצאים פתולוגים אותם יש להכיר כבר בשלב זה של הלימודים

כדי למנוע . יםי סטודנט"חולים במרכזים הרפואיים ההוראתיים מודעים לאפשרות שייבדקו מדי פעם עילדים רוב החולים לאחר שיחת הסבר וקבלת הסכמה ילדים היבחרו המדריכים את ה, אי הבנות ומבוכה מצד הנבדק והבודק

חוסר ילדמגלה ה, למרות היענות חיובית מוקדמת, על הסטודנטים לדעת שלפעמים, יחד עם זאת. מההוריםמלאה עם הורים משתפי מתאימיםילדים יש לבחור : המניעה חשובה מכל, כבמרבית הבעיות. סבלנות בעת הבדיקה

חביב ואמפטי , על הסטודנט להיות נעים. ולהניח לחולה במידה ומתרשמים מתחילה שבדיקתו מקשה עליו, פעולה בכדי שלא להטריד את החולה יתר על , הסטודנט צריך להיות מיומן בבדיקתו. כך שזה ישמח לשתף פעולה, ילד ל

16

המסגרת והציוד הדרושים

חשוב לשמור . חדר הבדיקה צריך להיות שקט ונעים. יש לבצע את הבדיקה הגופנית בתנאים נוחים לנבדק ולבודק

. ולמנוע נוכחות אנשים זרים, או פרגודים/ משכניו בוילונות וילד להפריד את היש . מרביתעל פרטיות

כחלון , צהבת–במידה האפשר רצוי לבצע את הבדיקה הגופנית לאור היום . התאורה בחדר צריכה להיות טובה חלקית יש לכסות אותו, אמור להיות ערום בעת הבדיקהילד למרות שה. וחוורון קשים לקביעה באור מלאכותי

על הבודק לחמם את ידיו ואת הסטטוסקופ לפני שאלה . וכן בהתחשב בצניעות המתבקשת, בהתאם למהלך הבדיקהמצביעים על חוסר , ידים קרות או סטטוסקופ בלתי מחומם גורמים לאי נעימות ומפריעים לבדיקה. נוגעים בנבדק

יש לשפשף את הידיים אפילו בצורה בחורף. ופוגעים בכך מאד בקשר האישי, התחשבות של הבודק בנבדק . ולהראות לנבדק כי נעשה כל מאמץ למנוע ממנו את אי הנעימות של מגע ידיים קרות בגוף, מוגזמת

רצוי , לכן. מלות הרגעה במהלך הבדיקה מפיגות את המתח. נתון בחרדה בעת הבדיקהילד הבודק חייב לזכור שה

.'וכו, "הבדיקה תקינה......." "דרזה בס: "לומר מדי פעם משפטים קצרים כגוןיש להעריך את התפתחות הילד לפי לוח דנבר על סמך דיווח ההורים ובהמשך לפי הפעולות הצפויות התפתחות

. מהילד :המכשירים והאביזרים הדרושים

סטטוסקופ .1 פנס -אוטוסקופ .2 לוחץ לשון .3 מקלון עץ עם קצה חד .4 סרט מדידה .5 פטיש רפלקסים .6 חתיכת צמר גפן .7 חוםמד .8 מכשיר למדידת לחץ דם .9

מגש לבדיקה רקטלית הכולל , לבדיקות נוספות יש צורך גם באופטלמוסקופ ובקבוקון טיפות להרחבת אישונים

.כפפות וחומר משמן

:סדר הבדיקה הגופנית

יש לקבוע סדר, אי לכך. הנתוןילד ותואמת את מצב ה, תוך זמן סביר, הבדיקה הגופנית חייבת להיות שלימהיתבצעו , או בבדיקה ממצא חולני/באותם המקרים בהם מתגלה באנמנזה ו. מומלץ של פעולות שיתבצע בכל חולה

ייבדקו לרוב , משקל וגובה, חום, דופק, לחץ דם. שאינן מתבצעות באופן שגרתי, מכוונות למקרה, בדיקות נוספות .בבדיקת הסימנים החיונייםאך ברור שהרופא חייב להיות מיומן , י האחות לפני בדיקת הרופא"ע

:סדר הבדיקה בכל אזור הוא . הבדיקה הגופנית מתבצעת לרוב לפי אזורים אנטומיים

.האזנה, ניקוש, מישוש, הסתכלות

:כוללת: הסתכלות אזורית הסימטריה והתנוחה, המבנה האנטומיהתרשמות מ. א

17

עורית-מצב העור והרקמה התת. ב ).תנועות רצוניות ובלתי רצוניות, ניוון,היפר או היפוטוניה-טונוס(מצב השרירים . ג .... שתוק שרירים ,עוות השלד: עיוותים. ד

:הניקוש וההאזנה, המישוש

.מותאמים לכל אזור בנפרד ויפורטו להלן

:יחסי גומלין בין האנמנזה לבין הבדיקה הגופנית

.אך אין הפרדה מוחלטת ביניהם, הגופנית מהווים שני שלבים נפרדים בתהליך האבחוןלקיחת האנמנזה והבדיקה , הופעתו הכללית: אנו מתרשמים מדברים רבים השייכים למעשה לבדיקה, לראשונהילד הרי מהרגע שמתבוננים ב

בחלקי הגוף ממצאים פתולוגיים הנראים לעין, אופי הקול, צורת הדיבור, אופי תנועותיו, מראהו והבעת פניואף כי הן הופקו למעשה בעת קבלת , הסדר המקובל מחייב אותנו לרשום התרשמויות אלו בבדיקה. 'הגלויים וכו .האנמנזה

לא פעם . מנסטיים שהחולה שכח למסוראשבעת הבדיקה אנו מקבלים פרטים אנ, כלומר, שכיח גם המצב ההפוך ניתוחים בעבר ואילו בזמן הבדיקה מגלים צלקות ילדהורה או השבעת מסירת האנמנזה שולל ה, למשל, קורה

.ל ואת המידע נרשום באנמנזה"רק טבעי הדבר שנשאל את הנבדק פרטים על הצלקות הנ. ניתוחיות

.הבדיקה הגופנית השגרתית

התרשמות כללית וסימנים חיוניים

רצוי לומר כמה מלות . גופניתשהשלב הבא הוא הבדיקה ה ולילדהורהמודיעים ל, לאחר סיום רישום האנמנזה, הניסוח הוא כמובן אינדיבידואלי. כשהמטרה היא להפיג את המתח הנפשי של הנבדק, הסבר על מהות הבדיקה

הורה רצוי להסביר ל, כמו כן , ...."הכאיבאעשה כמיטב יכולתי לא : "למשל, כמה משפטים אמפטים עוזרים תמיד .לא רק את האבר החולה או הכואבשהבדיקה כוללת את כל חלקי הגוף וולילד

הערכת גיל החולה ומצבו הכללי

, )'השמנת יתר וכו, קכקטי(מצב תזונתי , )'שרירי וכו(מבנה גוף ) 'ירוד וכו(ילד מתרשמים ממצבו הכללי של ה

: צבע בלתי תקין של העור יכול לבלוט כבר ממבט ראשון). 'במצוקה נשימתית וכו, נראה סובל(סימני סבל וחולי . 'צהבת וכו, כחלון, חוורון

:מצב ההכרה

).תרדמת, הכרה מעורפלת, בהכרה מלאה(התרשמות ממצב ההכרה

סימנים חיוניים

בדיקת הדופק הרדיאלי

(IIבאמצעות שתי אצבעות או ברכיאלי ממששים דופק רדיאלי . תהיה תמיד מצידו הימני של הנבדקילדבדיקת ה

– III( ,לצורת , יש לשים לב לקצבו, פרט לתדירות הדופק. 4 – למשך רבע דקה ומכפילים ב סופרים את הדופקאו , כשהדופק הוא מהיר או איטי מהרגיל. הדופק) מלאות(גל הדופק ועוצמת

חייבים לספור במשך דקה שלמה ויש להשוות את , כאשר הוא בלתי סדיר pulse(ק ולקבוע אם יש פער דופ, יההיקפהדופק המרכזי מעל ללב לדופק

deficit. (

18

אצל ילדים צעירים .זמנית בשתי הידיים-י משוש בו"יש להשוות את עוצמת הדופק הרדיאלי משני הצדדים ע .הדופק לעיתים נמשש טוב יותר בעורק הברכיאלי

חום . תגובת הדופק רגישה יותר אצל ילדים בהשוואה למבוגרים. הדופק בילדים בדרך כלל מהיר מזזה של המבוגר

. חץ נפשי או מאמץ גופני משפיעים על הדופק בילדים מהר יותר מאש במבוגריםל

ממוצעי הדופק בגילאים השונים

)SD 2( טווח )לדקה(ממוצע לגיל גיל 90-190 140 לידה

80-180 130 חודשים1-6 75-155 115 חודשים6-12 70-150 110 שנים1-2 68-138 103 שנים2-6 66-125 95 שנים6-10 55-115 85 שנים10-14

מדידת לחץ דם

דם ללחץמדידת לחץ דם היא חלק מהבדיקה השגרתית אצל כל ילד מגיל שנתיים או בכל גיל אם יש חשש לחץ הדם עלול לעלות בהתרגשות הילד . לחץ דם גבוה בגיל הילדות שכיח יותר ממה שצפו בעבר.גבוה

. ן במדיה ויש ערך מדידה גבוה יש טעם לחזור על הבדיקהלכ. כי או חרדה, במהלך פעילות גופנית . מאורך הזרוע הירך או השוק2/3שרוול המדידה המתאים הוא זה המכסה

. אצל ילד חרד לפעמים יש מקום להשאיר את השרוול ולמדוד מאוחר יותר . בערך בגובה הלב, משוחררת וללא לחץ שרוול הבגד, כשזרועו, הנבדק צריך להיות בתנוחה נוחה ובמנוחה

מהדקים בצורה רופפת את שרוול מד לחץ הדם סביב הזרוע . יש לבחור שרוול בגודל מתאים לפי גודל הילד, ומנפחים אותו בהדרגה, קוביטלי-מ מעל הקפל האנטה"באורח שגבולו התחתון של השרוול ימצא למעלה משני ס

מורידים את . עט אחרי שהדופק הרדיאלי נעלםממשיכים להעלות את הלחץ מ. תוך כדי משוש הדופק הרדיאליהלחץ ברגע הופעת הדופק הרדיאלי משקף את הלחץ הסיסטולי . הלחץ בהדרגה עד להופעה מחודשת של הדופק

מ " מ30 – 20מנפחים את השרוול עד . בודקים את לחץ הדם בדרך ההאזנתית, לאחר מכן). זו השיטה המישושית(כשממברנת הסטטוסקופ מונחת ללא לחץ על העורק הברכיאלי בקפל , שיכספית מעל הלחץ הסיסטולי המישו

מסמנת את הלחץ ) (Korotkoff soundsמורידים את הלחץ בשרוול בהדרגה והפעימה הראשונה . המרפקההבדל , קיים ויכוח בנושא זה-או החלשתן (מציינים את הלחץ הדיאסטולי בנקודת העלמות הפעימות . הסיסטולי ).ית בודדיםמ כספ"לרוב מ

לפי גיל כאשר יש טבלה של אחוזוני בערכים התקינים : ערכי לחץ הדם התקינים הם

לחץ דם מוגדר . 90+ גיל בשנים 2X שנים יהיה 1-10 של לחץ הדם הסיסטולי בין הגילים 50%ככלל אחוזון .95 ל 90 בין אחוזון -וה גב- תקין, 90כאשר לחץ דם תקין מתחת לאחוזון . לגיל95כערך מדידה מעל אחוזן

:סיבות ללחץ דם גבוה

גיל צעיר

. היצרות של עורק הכליה .מום מולד בכליות

.היצרות אבי העורקים

קדמתובילדות המ .מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה

היצרות אבי העורקים

19

ילדות .מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה

לחץ דם ראשוני םהיצרות אבי העורקי

התבגרות

לחץ דם ראשוני .מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה

.לחץ דם מתרופות

בעיות מיוחדות במדידת לחץ הדם

דבר שכשלעצמו עלול להעלות את , מתרגשים או חשים אי נעימות בעת מדידת לחץ הדםילדים רבים מה -, שר לא היה ידוע לחולה מן העבריש לבדוק שנית את לחץ הדם במקרה של לחץ דם גבוה א. הדם לחץ

white coat "-לבעיה זו קשור גם ה. ובמקרים רבים הבדיקה החוזרת נותנת קריאות נמוכות יותרhypertension” –

.י רופא" ערכים מוגברים כאשר לחץ הדם נמדד ע . הידיים והרגלייםתגרום להבדל בעוצמת הדופק ולחץ הדם בין . של האאורטה) היצרות מולדת(קוארקטציה -

האזנה בעורק , שרוול מתאים על הירך(בזרוע וברגל . ד.במקרים מתאימים יש להשוות בין מדידת ל ).הפופליטאלי

אך מצבו הכללי והעדר דופק רדיאלי מצביעים על, הדבר צפוי בחולה בהלם. את לחץ הדם" שומעים"אין -

יש לחפש שנית. נובעת לרוב מטכניקה לקויה של הבדיקההבעיה, כאשר מצבו של הנבדק שפיר. הבעיה . במשוש את העורק הברכיאלי ולשים עליו את הסטטוסקופ

אי לכך יש לבדוק את הלחץ מספר פעמים . דופק בלתי סדיר מקשה על מדידת לחץ הדם. הפרעת קצב -

.כמו כן רצוי להוריד את הלחץ בשרוול לאט מן הרגיל. ולהתחשב בערך הגבוה - ""auscultatory Gap .אצל חולים מסוימים קיימת תקופה דוממת במרווח בין לחץ הדם הסיסטולי

נעלמים ומופיעים, בעת הורדת הלחץ בשרוול הם מופיעים(בה אין שומעים את קולות קורוטקוף , לדיאסטולי של לחץ הדם ) נמוכה(ריאה מוטעית תופעה זאת עלולה לגרום לק. אך ניתן למשש את הדופק הרדיאלי, ) שנית

חובה להתחיל את מדידת לחץ, כדי למנוע טעות זאת. של לחץ הדם הדיאסטולי) גבוהה( הסיסטולי או מוטעית ולהמשיך ולהאזין גם לאחר, להעלות את הלחץ בשרוול אל מעבר להעלמות הדופק, הדם במשוש ולא בהאזנה .דת הלחץ שהקולות נעלמים עם הור

למדידת לחץ הדם הלחץ . פתולוגיות שונות/לעיתים קיים הבדל כזה מסיבות אנטומיות. הבדל בין הזרועות -

זרוע שמנה דורשת שרוול ארוך ורחב . ויש למדוד בעתיד את לחץ הדם בזרוע זו בלבד, הקובע הוא הגבוה .יותר למדידת לחץ הדם

לחץ דם דיאסטולי קרוב לאפס אפשרי באי ספיקת . הלחץ אינם נעלמים גם לאחר הורדת קורוטקוףקולות -

י לחיצה מוגזמת עם"אך התופעה נובעת לרוב מחסימה חלקית של העורק הברכיאלי ע, המסתם האאורטלי .היצרות העורק מסיבות אחרות נדירה. הסטטוסקופ

- Pulsus alternans . בכל פעימה בחולים עם אי ספיקת לב קשה יכולה עוצמת הדופק להשתנות)alternans .(

, עד לשמיעת הלחץ הסיסטולי, יש להוריד את הלחץ בשרוול לאט. הדבר עלול להקשות על קביעת לחץ הדםלהתייחס ללחץ הגבוה יותר ולתעד , לשים לב שהשינוי אינו נובע מאי סדירות קצב הלב ואינו קשור לנשימה

. את קיום ההפרעה

20

- Pulsus paradoxus . בעת) מ כספית" מ10-פחות מ(ישנה ירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי אצל הבריא

הירידה בלחץ הסיסטולי בעת ) paradoxical pulse) PPבמצב המכונה . שנוי זה בדרך כלל מזערי. השאיפהשיש צורך , מדובר בהפרעה המודינמית חשובה ביותר, מעבר לקושי במדידת לחץ הדם. השאיפה גדולה יותר

למדידת גודל . גבוה ניתן לעיתים לחוש גם בשינויים בעוצמת הדופק בעת הנשימהPPב . תעד אותהלמדדה ולבעת הורדת הלחץ , כאשר. כאשר החולה נושם כרגיל, יש להתחיל למדוד את לחץ הדם כרגיל, PP -ה

ויעלמו יופיעוPPבנוכחות . יש להוריד את הלחץ לאט מאד, קורוטקוףמתחילים לשמוע את קולות , בשרוולרק לאחר הורדה נוספת ). נשמעים בנשיפה ונעלמים בשאיפה(בקצב הנשימה , לסרוגיםקורוטקוףעתה קולות

ההבדל בין ). לבסוף לחלוטין מתחת ללחץ הדיאסטוליושייעלמעד (של הלחץ בשרוול ישמעו הקולות ברצף שמעים ברציפות בכל פעימה הלחץ בעת ההופעה הסרוגית של הקולות בקצב הנשימה לבין הלחץ כאשר הם נ

י הנוזל "ע" נחנק"הלב ( עם טמפונדה יפרי קרדיאל נצפה בנוכחות נוזל PP .PP -ה" גודל"מציין את הוורידים הקוולים נחסמים בעת (בלחץ ) חזה אויר(פנוימוטורקס , )בפריקרד הנמתח בעת ירידת הסרעפת

בולט הוא מצב PP).לחץ שאיפה שלילי גדול(ובמחלות חסימתיות קשות של דרכי הנשימה , )ירידת הסרעפת .לאבחן ולנטר אותו במצבים מתאימים, וחשוב מאד לבדוק, מקדים להלם או כשל נשימתי

או מצב המודינמי (היפוולמיה , בחולים עם הפרעות במערכת העצבים האוטונומית. תת לחץ דם אורטוסטטי-

ואף (בשכיבה ) או גבוה(יכול לחץ הדם להיות תקין , דםאו טיפול בתרופות המורידות לחץ/ו) בלתי יציבבדיקת לחץ דם בעמידה חייבת להתבצע בכל חולה עם תלונות מתאימות . בעמידה" צונח"אך הוא , )בישיבה

חולים עם מצב המודינמי , )ישיבה לעמידה/בשינוי תנוחה משכיבה" שחור בעיניים"חולשה או , סחרחורת(הבדיקה תתבצע . חשד לבעיה אוטונומית וכל חולה המקבל טיפול ביתר לחץ דם, ות התעלפיאירוע, בלתי יציב

דקות לאחר העמדת החולה כשידו מונחת 2 - שניות ו30המדידות מתבצעות . בשכיבה. ד.בהמשך למדידת לואחריהן החולה מתבקש להתהלך בחדר , דקות5גם לאחר . ד.בדיקה מלאה כוללת בדיקת ל. (על משענת כסא

אשר באה . ד.בכדי להדגים ירידה אורטוסטטית בערכי ל, בעמידה. ד. דקות ואז יש לבדוק שוב את ל2 – 5או /ו, מ כספית או יותר" מ20הסיסטולי יורד ב . ד.המבחן נחשב חיובי כאשר ל). לידי ביטוי רק בעת הליכה

. כספית או יותר' ממ10הדיאסטולי ב

ספירת הנשימות והתרשמות מהנשימה

לדוגמא כשהחולה סבור שנבדק הדופק , רצוי מבלי שהחולה ירגיש בכך, ספור את מספר הנשימות בדקהיש ל .הרדיאלי מתבוננים על החלק התחתון של בית החזה או על הבטן

אצל תינוק קצב הנשימות גבוה מזה אצל המבוגרדות המאוחרת ובגיל הבוגר ביל15-25בין , 20-40בילדות המוקדמת בין , בדקה60 ל 20אצל היילוד נע בין

נשימות בדקה15לקראת

:ל" מעל הערכים הנ Tachypneaבדרך כלל מקובל להגדיר נשמת

נשימות בדקה60' > ח2מלידה עד גיל "50' > ח12- 2מגיל

"40' > ח12מעל גיל

-בנוסף ל תדירות .1

:צורת הנשימה) ותיעוד(ות רבה להתרשמות יש חשיב נשימות עמוקות או נשימה שטחית–עומק .2 ונשימת כנפי אף ) בין צלעיות ועל סטרנליות, תת צלעיות(רתיעות שימוש בשרירי עזר ושרירי הבטן .34. Ala nasi- מצוקה נשימתית/על מאמץמצביעים. דית בהתפשטות יכולה לנבוע מכאב הפחתה חד צד–סימטריות בהתפשטות שני צידי בית החזה -אי .5

ותמט של , שינויים במבנה בית החזה או פגיעה חד צדדית בשרירי הנשימה, )'שבר בצלע וכו, פלויריטיס( שאינה מאווררת בצד אחד, ריאה

)כגון אסתמה( נשיפה ממושכת אופיינית בעת היצרות הסמפונות -נשיפה -יחס שאיפה .6

21

שברים , או כשלון פעולת הסרעפת/ בשיתוק ו-) ל בית החזה והבטןתנועות מנוגדות ש(נשימה פרדוכסלית .7 )flail chest(מרובים בצלעות

–) פוסקת לסרוגים/הנשימה מתגברת ונחלשת (Chain Stocks בעיקר נשימת –צורות נשימה אופייניות .8 .מופיעה במחלות עם נזק מוחי קשה ואי ספיקת לב עם תפוקת לב ירודה מאד

מדידת חום

במדחום , במד חום כספיתמדויקתזהו הזמן הדרוש למדידה . דקות5 מד החום מוחזק מתחת ללשון – בפה . א

.דיגיטלי מד החום מצביע על התוצאהמיכל הכספית של מד החום את " משמנים. " גבוה יותר מהחום בפהC0.5 - החום הרקטלי הוא ב–ברקטום . ב

מחזיקים את קצה מד החום כשהוא ברקטום . כשהחולה שוכב על הצד ומכניסים לרקטום בזהירות במשמן כווזלין . במדחום דיגיטלי מד החום מצביע על התוצאה, במד חום כספית דקות3במשך

מכניסים את פיית האוזן לתעלה רישום החום הוא , אדום-מכשיר בטכנולוגיה של גל אינפרא–בתעלת האוזן . ג .דיגיטלי

יש למדוד את החום הרקטלי בעזרת מד חום מיוחד לטמפרטורות ) hypothermia(חום -כאשר קיים חשש לתת . נמוכות-20בתקופת הינקות צמיחה במשקל היא . מעקב משקל חשוב במעקב התפתחות. שקילת פעוטות בעירום- משקל

. גרם ליום30 שנתיים מעבר לגיל . מדידת גובה בשכיבה כך שמדובר במדידת אורך- עד גיל שנתיים - גובה

מ בשנה חייבת " ס5צמיחה מתח או הרבה מעל עד בגרות5מגיל . הגובה בעזרת מכשיר מדידהדת מדי . רלהיחק יש להניח את סרט . היקף הראש חשוב בגיל הינקות מאחר והוא משקף את גדילת המוח והגולגולת -היקף ראש

על מדידה בנקודות הכי בולטות בהיקף הראשה,יוהפרונטאלר הפריאטלי האזו, המדידה על בליטות האוקסיפוט . של המדידההמרבימנת להגיע לערך

. ןההיריו אצל פגים עקומת הגדילה מתוקננת לגיל –פגים -לגבי עקומות מצבים מיוחדים .העקומה המתוקננת נעשית עד גיל כשנתיים

. להם יש עקומות מיוחדותDown, Turner or achondroplasiaיש קבוצות ילדים עם תסמונות כגון . עליה במשקל ולא בגובה–חוסר הורמון גדילה

. יחס גובה משקל נמוכים-מחלות כרוניות . יחס גובה משקל תקינים constitutionalמקובלת או חוקית ) נית וקונציטוצי(גדילה איטית

בדיקת העור

ובעת תאור האזור הנגוע כאשר הבעיה , אשר השינויים מפושטיםתיאור ממצאים יעשה במרוכז בשלב זה כ .מקומית

.חוורון, צהבת, אודם, כחלון:צבע

פטכיות , )פריחה נקודתית מפושטת(פורפורה : מבוססים על גודל הדימוםםהתיאורי: לעורוסקולריות ודמומים

).דימומים ברקמות הרכות(ת והמטומו) עוריים שטחיים-דימומים תת(אכימוזות , )דימומים נקודתיים(

,)פריחה עם שלפוחיות(וזיקולה , )קשרית(נודולה , )פריחה מורמת(פפולה , )פריחה שטוחה(מקולה : סוג: פריחה . 'קשקשים וכד, כיבים, )שלפוחית גדולה(בולה , )שלפוחית עם הצטברות מוגלה( פוסטולה

.או החוורה בלחיצהכולל העלמות , הפריחהצבע ,)' נקודתית וכו, אנולרית, תליניארי( הפריחה צורת . הקפליםבאזורי, גלוייםבאזורים, מפוזרת, ממוקמת: על הגוףהפיזור

)גם ללא פריחה( סימני גרד

.למשש גם אזורי פריחהיש . שמן או תקין, חלק או מחוספס, לח, נוגעים בעור וקובעים אם יבש: במישוש

22

גם כאשר , יש לציין שבדיקה זו. נוגעים בעור באמצעות הצד הדורזלי של האצבעות ומתרשמים מהחום:חום העור

יש לה , לעומת זאת. בלתי מדויקת ואין לסמוך עליה לניחוש טמפרטורת הגוף, י קלינאים מנוסים"היא מבוצעת ע . השוואת החום של אזור חשוד לדלקת עם אזור אחר –ערך רב כאשר היא מתבצעת באופן השוואתי

למרות . מרימים קפל עור ושמים לב לקלות של ההרמה ולמהירות בה חוזר הקפל ומשתטח: טורגור העור

נמצא בתינוקות טורגור עור ירוד . היא מעריכה בעיקר את תכונות העור, שהבדיקה נועדה להעריך חומרת יובשמדידת טורגור העור היא בהרמת העור ושחרור טורגור ירוד נקבע על . קיצוני) ןחיוצי(מדולדלים או במצבי יובש

.המיקום בטוב ביותר לבדיקה הוא בחזה הצדדי מתחת לבתי השחי. סמך קפל עור המתיישר לאט

נשירת , )alopecia(וחוסר שער ) hirsutism(יתר שיעור , חלוקה, כמות:הסתכלות ומישוש השערות בראש, דק(במשוש מתרשמים מטיב השער . 'וכו, ביצי כינים, קשקשים). במשיכה עדינה תוך ליטוף קל(מוגברת שערות

.בחזה ובפוביס תיבדק אזורית ותתואר במרוכז, בבתי השחיהתשחורת). גס

משטח המחלות הכלליות . שייכים לשטח מחלות עור או הציפורניים עצמןםבציפורניי שינויים רבים :ייםציפורנ) SBE, מסימני זיהום במסתמי הלב, פסים חומים דקים תחת הציפורניים (splinter hemorrhagesשובים ח

עוות צורה של הציפורן והגליל ): clubbing(והתאלות האצבעות בבירור רק אלהימציכול (של האצבעות ) distal phalanx(הרחיקני

צורת הפלנקס דמוי ): או בכל אצבעות הידיים והרגליים, אצבעות1-2ב טיפוסי להתאלות שבמבט . כזכוכית שעון, והציפורן קמורה, )club(אלה

חסר השנץ שלפני (מהצד גב האצבע והציפורן ממשיכות כקו ישר סימלי ספוגי קוקפל העור המכסה את הציפורן בצידה הפרו, )הציפורןגורם להזדקרות קצה ) מיטת הציפורן(לחיצה על אזור זה . וקפיצי

). ראה תמונה–צורת הבדיקה " (ציפורן צפה"תופעה המכונה , יפורןהצ . בעיקר מחלות ריאה מסוימות, התאלות מופיעה במחלות שונות

בדיקת הראש

.בנוסף למצוין בהסתכלות הכללית מתרשמים במיוחד מהמימיקה וקיום סימני סבל: הסתכלות על הפנים .מששים בשתי הידיים את הגולגולת ומחפשים רגישות ובליטותמ. יש להסיר כל כיסוי ראש: מישוש הגולגולת

. בגיל הצעיר מרפס סגור יכול לרמז על סגירת תפרים מוקדמת–האם המרפס סגור . גדול המרפס: בדקת מרפס אוסטאוגנזיס ,היפוטירואיד, אכונדרופלזיה, הידרוצפלוס-מרפס גדול יכול לרמוז על בעיה בהתפתחות העצם

. מוגבריגולגולתעל לחץ תוך יכול להעיד מרפס תפוח . או רככתD ויטאמיןסר חו, אימפרפקטהנסה למצוא את המרפס האחורי . המרפס ואת קו האמצעתזוויומשש בעדינות את . רצוי למדוד מרפס בישיבה .הנמצא בקו האמצע האחורי

.דשייםהמרפס הקדמי אמור להסגר עד גיל כשנתיים כאשר המרפס האחורי נסגר עד גיל חו

23

קדמי

Normal skull and suture

אחורי

Head Circumference and Fontanelle Size in Newborns*

Macrocephaly: as an isolated anomaly, is often familial, with autosomal dominant inheritance; may be a manifestation of other anomalies, including hydrocephalus and skeletal disorders such as achondroplasia

Microcephaly: can be familial, with autosomal dominant or recessive inheritance; may be associated with infections (viruses such as cytomegalovirus) and syndromes such as trisomy 13 and 18, Cornelia de Lange's, Rubinstein-Taybi, Prader-Willi, and fetal alcohol

Large fontanelles: may be associated with hypothyroidism, trisomy 13, 18, and 21 syndromes, and bone disorders such as cleidocranial dysostosis or hypophosphatasia

*--The size of the head and the anterior and posterior fontanelles should be compared with appropriate standards. Head size varies with age, sex, and ethnicity and has a general correlation with body size.

24

Common Forms of Head Trauma in Newborns

Caput succedaneum Commonly observed after prolonged labor Secondary to accumulation of blood or serum above the periosteum Clinical features: poorly demarcated soft tissue swelling that crosses suture lines; accompanying pitting edema and overlying petechiae, ecchymoses and purpura Treatment: none needed because condition usually resolves within days Cephalhematoma Less common than caput succedaneum but may occur after prolonged labor and instrumentation Secondary to rupture of blood vessels that traverse skull to periosteum Clinical features: well-demarcated, often fluctuant swelling that does not cross suture lines; no overlying skin discoloration; possibly, skull fractures; sometimes, elevated ridge of organizing tissue Complications: intracranial hemorrhage with resultant shock; hyperbilirubinemia Treatment: none recommended for uncomplicated lesions, which usually reabsorb in 2 weeks to 3 months; for suspected or detected fracture, radiographs again at 4 to 6 weeks to ensure closure of linear fractures and to exclude formation of leptomeningeal cysts, which can be detected by radiography (if there is doubt, cranial computed tomographic scanning can be helpful)3; for depressed skull fractures, immediate neurosurgical consultation

Normal skull and sutures

Trigonocephaly (metopic suture)

Brachycephaly (coronal or metopic suture)

Frontal plagiocephaly (unilateral coronal suture)

Occipital plagiocephaly (unilateral lambdoid suture)

Scaphocephaly (sagittal suture)

FIGURE. Skull shapes associated with premature closure of single sutures. Arrows denote directions of continued growth across sutures that remain open. Heavy lines indicate areas of maximal skull flattening. When combinations of sutures remain closed, more complex skull shapes occur.

25

FIGURE. Asymmetry caused by facial nerve paralysis, with inability to close eye, nasolabial fold

flattening, and inability to move lips on the affected side. Newborns with facial nerve paralysis have difficulty effecting a seal around the nipple and consequently exhibit drooling of milk or formula from the

paralyzed side of the mouth

26

האףדיקתב

בכדי להתרשם , ניתן לבקש מהנבדק לשאוף אגב חסימת נחיר אחד. והפרשהדפורמציות , סימני דלקתמחפשים . בנפרדנחירמזרימת האויר בכל

תומכים בעורף הנבדק ביד אחת ובעזרת האצבע של היד השניה מנקשים ):סינוסים(רגישות מערות הפנים

, מלמטה כלפי מעלה, ניתן גם ללחוץ דו צדדית. עליונות-ת והלסתיותבעוצמה קלה מעל למערות הפנים המצחיו). מקסילריםסינוסים (ותחת הלסת התחתונה כלפי מעלה , )סינוסים פרונטלים(צמוד לאף תחת הגבות במרכז .רגישות מוגברת יכולה להצביע על תהליך דלקתי באותה מערה. שואלים את הנבדק אם כואב

בדיקת העיניים

פתולוגיה של האישונים (והאישון ) איריס(הקשתית , )סקלרה(הקרנית , הלחמיות, על העפעפיים: הסתכלות

). 46' עמ, מתוארת בפרק הבדיקה הנוירולוגיתמושכים . 'צלקות וכו, צניחת עפעף, מתרשמים מצורת העפעפיים ומפתח העין. הבדיקה חייבת להתבצע באור טבעי

יש להתרשם . י האגודל הימני ומבקשים מהחולה להסתכל כלפי מעלה"ין עכלפי מטה את העפעף התחתון של כל ע . פתולוגים אחריםוממצאיםסימני דלקת , )צהבת, חוורון(משינוי בצבע הרירית

יש חשד לקטרקט או בעיה תוך עינית leukocoriaבמידה ויש רפלקס לבן , האר על העין הפק רפלקס אור אדוםהחזר אור לא סימטרי רומז על . ועוד retinopathy of prematurity, retinoblastoma, כוריורטיניטיס: כגון

יש להדגיש כי . כאשר פזילה לא מטופלת בגיל הצעיר יכולה לגרום לעין עצלה ולעיוורון בעין הפגועה, פזילה . חודשים3-6פעילות תקינה של שרירי העין מושגת בין

).מתעורר באנמנזה חשד לגלאוקומהנבדק שלגביו : (טונוס גלגלי העיניים

םמבקשים מהנבדק לעצום עיניי. בדיקת כל עין בנפרד והשוואה ביניהן של הידיים מפעילות II. אצבעות מס. ולהפנות את מבטו כלפי מטה

של שתי הידיים IV- וIIIלסרוגים לחץ קל על גלגל העין כאשר אצבעות .מידת הלחץ בעין ממששות את IIאצבעות . מונחות על מצח הנבדק

ת המורדת /הנבדק עוקב במבטו אחר אצבע הבודק :LID LAG –בדיקה ל רצוי שהבודק יניח את ידו . בקו האמצעי בתנועה מלמעלה כלפי מטה

בעת ) האיריס(מתרשמים ממעקב העפעף אחר הקשתית . השניה על ראש הנבדק בכדי למנוע כיפוף הראשהבדיקה פתולוגית כאשר נוצר רווח ורואים את . ט את הקשתית כל העתבצורה תקינה העפעף מכסה מע. הפעולה

ממצא זה . אחר העין) lag(כאילו מאחר ) lid(העפעף . הקרנית בין העפעף לקשתית בעת הטיית המבט כלפי מטה . ראה סעיף הבדיקה הנוירולוגית–המשך בדיקות העיניים . מאפיין פעילות יתר של בלוטת התריס

27

Conjunctivitis in Newborns

Chemical conjunctivitis Usually occurs within 24 hours of instillation of eye prophylaxis after birth Clinical features: mild lid edema with sterile discharge from eyes Treatment: none needed because condition usually resolves within 48 hours after birth Gonorrheal conjunctivitis Usually occurs within 24 to 48 hours after birth Clinical features: profound lid edema, chemosis, intensely purulent exudates, corneal ulceration Treatment: for proven penicillin-susceptible organisms, aqueous crystalline penicillin G, 100,000 units per kg per day IV given in four divided doses for 7 days; because of emergence of resistant strains of Neisseria gonorrhoeae, recommended therapy is ceftriaxone (Rocephin), 25 to 50 mg per kg IV or IM (not to exceed 125 mg) given once, or cefotaxime (Claforan), 100 mg per kg IV or IM given once; until discharge is eliminated, frequent eye irrigations with saline; gonorrheal treatment for the mother and her sexual partner(s) Chlamydial conjunctivitis Usually occurs within 7 to 14 days after birth Clinical features: watery discharge that later becomes copious and purulent; if untreated, may result in corneal scarring and pannus formation Treatment: orally administered erythromycin, 50 mg per kg per day in four divided doses for 2 weeks HSV conjunctivitis Usually occurs within 2 weeks after birth Eyes involved in 5% to 20% of HSV-infected infants Clinical features: infants may present with keratitis, cataracts, chorioretinitis, or optic neuritis; imperative to rule out disseminated herpes Treatment: both topical and systemic antiviral agents, because HSV-infected neonates do not present with isolated conjunctivitis; systemic therapy--acyclovir (Zovirax), 60 mg per kg per day in three divided doses for 14 days if disease is limited to skin, eyes, and mouth; topical therapy--1% trifluridine (Viroptic) or 3% vidarabine (Vira-A); referral to subspecialist

:בדיקת אוזנייםיש לקבע את הראש למניעת . על מנת לבצע את הבדיקה באופן הנוח יש מקום להושיב הילד על ההורה

, מבנה האפרכסת: הסתכלות. כאשר רצוי שההורה יחבק ויחזיק את ידי הילד אגב בדיקה. תזוזה אגב בדיקה .סטואיד בחיפוש רגישותלפניה ואחוריה וכן איזור המ, של אפרכסת: מישוש.הפרשה, סימני דלקת

החזק בעדינות את אפרכסת האוזן בתנוך והחדר את אזנית האוטוסקופ לתעלה החיצונית אגב משיכת האזן אודם או , הפרשה, על הבודק לזהות שעווה. מעט אחורה על מנת לשפר את זווית ההסתכלות על התופית

.קיו השוניםעליו לראות את עור התוף ולזהות את חל, כמובן. נפיחות בתעלה false flaccidaאת עצמימי השמע ואת אזור ה , בהסתכלות על התופית יש לאתר את החזר האור המשולש

28

בדיקת הפה והלוע השאר את בדיקת הלוע לסוף הבדיקה

נסה לבקש מהילד . ואם בכלל עשה זאת בזריזות ובמהירות,המנע מהחדרת לוחץ הלשון ככל האפשר:בדיקת הפה, החניכיים, הנבדק פותח את הפה ומסתכלים על השפתיים. יש לבצע בדיקה זו בעזרת פנס. לך את שיניושיראה .סימני חבלה, פטרת, בדוק אם יש כיבים.הלשון והאזור תחת הלשון, החלק הפנימי של הלחיים, החיך, השיניים

מבקשים , לתוך הלוע בפנסמאירים, הקדמיים של הלשון2/3לוחצים על , בעזרת לוחץ לשון: בדיקת הלועוגם ) vagus(תוך כדי כך בודקים גם את הפונאציה . ומסתכלים בלוע ובשקדים........ א ... א... מהנבדק לומר א

, י נגיעה קלה בדופן האחורית של הלוע בשני הצדדים"שנבדק ע, ) gag reflex ) glossopharyngeus –את ה .תנועת הקאה/בלוויית תחושת, תרומםכשבאופן תקין החיך הרך מ, לסירוגין

הופעת . זמן הופעת שיניים ונשירתן שונה. שיני חלב20בילדים יש . בדוק השיניים שהרי עששת מאד שכיחה .Down בסינדרומים כדוגמת תיתכןשיניים מאורחת

רהצוואבדיקת

:בלוטת התריס

.ובצווארומתבוננים תוך כדי כך ) השתיירוק או (מבקשים ממנו לבלוע , עומדים מול הנבדק: הסתכלותמניחים את שתי . ראש הנבדק נוטה קלות קדימה ולצד אותו בודקים. עומדים מאחורי הנבדק:מאחור :משוש

) isthmus(מיצר . בכדי לאתר את סחוס הקריקואיד, הנבדק וממששים תחילה את אזור הקנהרצוואהידיים סביב , בכדי למשש את האונה הימנית. ממששים כל אונה בנפרד. מעל שני צידיווהאונות, הבלוטה נמצא מיד תחתיו

וממששים את האונה הימנית , מזיזים ביד שמאל את הרקמות שמשמאל לקנה עם החלק העליון של הקנה ימינה). השתיי(שתי האונות נבדקות במנוחה ובבליעה . באותה שיטה נבדקת גם האונה השמאלית. באצבעות יד ימין

. מעל טבעות הקנה עד השקע הסופרה סטרנליIII - וIIי משוש באצבעות "ם את מיצר הבלוטה עמחפשי

ורופאים , אין אחידות בדרך הבדיקה. הבדיקה מלפנים באה להשלים ולאשש את הממצאים שנמושו מאחור :מלפניםעות על גבי אונות מקובל למשש בקצות האצב.בהתאם לממצאים והנסיבות, שונים משתמשים בשיטות שונות

של (בהמשך ניתן לדחוף את הקנה לצד ימין . הבלוטה בכדי לזהות תוך כדי הסתכלות ממצאים שנמושו מאחור. ולהפך עבור האונה השמאלית, באצבעות יד ימין בכדי למשש את האונה הימנית באצבעות יד שמאל) הנבדק

במידה . בכדי להתרשם מתנועתו ומרקמו, נסות להזיזוניתן לתופסו בין האגודל ואצבעות היד ול, במידה ונמוש גוש .ניתן לחזור על בדיקתו מלפנים, ומיצר הבלוטה נמוש מאחור

, טמפרטורה, קונסיסטנציה, סימטריות, גבולות, צורה, גודל: יש לתאר כל הגדלה או קשרית לפי הפרמטרים הבאיםניתן לפעמים לשמוע (ה בהאזנה בסטטוסקופ אווש, הדבקות למבנים הסמוכים, תנועתיות בעת בליעה, רגישות

).אוושה מעל הבלוטה במקרים של פעילות יתר

קובעים את מיקום קנה . עומדים מול הנבדק .בדיקת מרכזיות קנה הנשימה. י הכנסת אצבע או שתי אצבעות לאמצע השקע הסופרה סטרנלי"הנשימה ע

נה יכולה לנבוע סטיית הק. של הקנה) הצידה(מטרת הבדיקה לגלות סטייה

29

.מבוצעת לרוב בעת ההאזנה לריאות, )stridor, שלילת היצרות (האזנה לקנה

)נקראות בפי כל בטעות בלוטות(לימפה צוואריות מישוש קשריות

30

key: 1 = Preauricular area (parotid gland): congenital lesions--cystic hygroma, hemangioma, venous malformation; inflammatory condition--lymphadenitis secondary to infection in upper face and/or anterior scalp 2 = Postauricular area: congenital lesions--branchial cleft I (cystic, inflamed, or both); inflammatory condition--lymphadenitis secondary to inflammation of posterior scalp 3 = Submental area: congenital lesions--thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, dermoid cyst, venous malformation; inflammatory condition--lymphadenitis secondary to inflammation in perioral area, anterior oral area, or nasal cavity 4 = Submandibular area: congenital lesions--cystic hygroma, hemangioma, ranula; inflammatory condition--lymphadenitis of submandibular gland secondary to inflammation in cheek and/or mid-oral cavity; in cystic fibrosis, enlargement of submandibular gland without inflammation 5 = Jugulodigastric area (tonsil node; normal structures include transverse process of C2 and styloid process): congenital lesions--branchial cleft I or II, hemangioma, cystic hygroma; inflammatory condition--lymphadenitis secondary to oropharyngeal inflammation 6 = Area of neck midline (normal structures include hyoid, thyroidisthmus, and thyroid cartilage): congenital lesions--thyroglossal duct cyst, dermoid cyst; inflammatory condition--lymphadenitis 7 = Area at anterior border of sternocleidomastoid muscle (normal structures include hyoid, thyroid cartilage, and carotid bulb): congenital lesions--branchial cleft I, II, or III (IV is rare), laryngocele, hemangioma, lymphangioma, hematoma (fibroma of sternocleidomastoid muscle) 8 = Spinal accessory: inflammatory condition--lymphadenitis secondary to nasopharyngeal inflammation 9 = Paratracheal area: thyroid mass, parathyroid mass, esophageal diverticulum, metastatic lesion 10 = Supraclavicular area (normal structures include fat pad, pneumatocele from apical lobe related to defect in Gibson fascia [prominent mass with Valsalva's maneuver]): congenital lesion--cystic hygroma; neoplastic lesion--lipoma. 11 = Suprasternal area: thyroid mass, lipoma, dermoid cyst, thymic mass, mediastinal mass

FIGURE Identification of neck masses based on their location.

31

אצבעות 2-3וממששים את קשריות הלימפה בכל התחנות בעזרת ) גם מאחוריו, בנוסף, אפשר(ניצבים מול הנבדק ות העמוקות יותר בחיפוש תוך תנועה איטית ועדינה מזיזים את העור ותת העור מעל לשכב. היד הצמודות זו לזו

לפני : הבאות" תחנות"יש למשש ב. אך עדיף להשתמש בכל יד בנפרד, ניתן לבדוק בשתי הידיים. אחר הקשריותבכל שטח המשולש שבין , באזור האוכסיפיטלי, תחת הסנטר, תחת זווית הלסת התחתונה, ומאחורי האוזן

ובאזור שמעל , לאורך הסטרנומסטואיד מלפנים, יםבעיקר לאורך גבולות השריר, הסטרנומסטואיד והטרפציוסי הטיית הכתפיים קדימה תוך שילוב הזרועות "ניתן לגלות קשריות נסתרות בבסיס הצואר ע. ומתחת לעצם הבריח

).Valsalva(י נשיפה עם גלוטיס סגור "או ע/ו

ופנית הכללית והן כחלק שוש קשריות לימפה בבתי השחי חשוב הן במסגרת הבדיקה הג מי:בדיקת בית השחייש , כאשר הנבדק אינו שוכב. וזרועותיו רפויות) או שוכב(הנבדק יושב . בלתי נפרד מבדיקת השדיים

וביד שמאל את , ממששים ביד ימין את בית השחי השמאלי. בכדי שתישאר רפויה, להרים מעט את זרועו/לתמוךלאורך השריר , וממששים את התקרה, בלי להכאיבדוחפים את אצבעות היד הממששת גבוה ככל הניתן מ. הימני

. ולאורך הכפל האחורי, במרכז כנגד בית החזה, הפקטורלי

I. טנר יש לבדוק את השדיים ולסמן את התפתחות השד לפי שלבי –בדיקת שדיים Tanner שאר הבדיקה.ראה נספח Tanner Stage 1 (Prepubertal) A. Breast

1. Papilla elevation only II. Tanner Stage 2

A. Breast 1. Breast buds palpable and areolae enlarge 2. Age 10.9 years (8.9-12.9 years)

III. Tanner Stage 3 A. Breast

1. Elevation of breast contour; areolae enlarge 2. Age 11.9 years (9.9-13.9 years)

IV. Tanner Stage 4 A. Breast

1. Areolae forms secondary mound on the breast 2. Age: 12.9 years (10.5-15.3 years)

V. Tanner Stage 5 A. Breast

1. Adult breast contour 2. Areola recesses to general contour of breast

. ראה בדיקה רוימטולוגית ונוירולוגית– בדיקת הגפיים העליונים

32

בדיקת בית החזהדופן בית החזה בפעוטות דק יותר עם שכבת שריר דקה . בית החזה בפעוטות עגול יותר מזה של הילדים הבוגרים

באופן יחסי החלק הגרמי והסחוסי רכים . יותר ולכן קולות נשימה וקולות הלב עוברים ונשמעים ברור יותר .קצה הקסיפואיד בולט קדימה מתחת לעור בקצה הזוית הפנימית של הצלעות.לבוגר

נשימות 30-40נוטים לנשימה בקצב של כ , תינוקות במיוחד אילו שנולדו טרם זמנם. חשוב לעקוב צורת הנשימה להפסקות נשימה עד הנטיי אופן בו יש האטה והאצה שלה הנשימה עם periodic breathingלדקה באופן הנקרא

. שניות5-10כלל חשוב בבדיקת דרכי הנשימה בילדים הוא לא למהר לבדוק בעזרת סטטוסקופ אלא קודם לצפות בילד טרם

הסתכלות מביאה . מאפשרת קבלת מידע ללא גרימת תנגודת או בכי אצל הילד הנבדקתצפית על . בבדיקה פיזית .רעש בולט בנשימה ועבודת הנשימה ,ף נשימה דרך הא, צבע, למידע על קצב נשימות

אפשר לצפות . אפיתנשימה חודשים רצוי לבדוק האם יש 3מאחר והתינוקות נושמים בעיקר דרך האף עד לגיל כ יניקה או כאשר -על מנת לצפות בנשימה אפית יש לצפות בילד אגב אכילה. Ala nasiאגב כך בנשימת כנפי אף

צפצופים הנשמעים למרחוק או , gruntingד ולקלוט האם מדובר בגניחה יש להקשיב לנשימת היל. הפה סגור .העדר קולות נשימה

מאחר ושני מדדים .נשימה רועשת ועבודת הנשימה. שני מרכיבים מאד חשובים בבדיקת מערכת הנשימה בילדים

.אילו נותנים מידע על מיקום הבעיה האם בדרכי נשימה עליונות או תחתונות

ד לפני נגיעה בילדהערכת הילד עו ממצא הרומז על בעיה סוג ההערכה חוסר יכולת לאכול או לחייך הערכה כללית

מעל הצפוי לגיל קצב נשימות

חיוור או כחול צבע עור )התרחבות הנחיריים בזמן שאיפה(נשימת כנפי אף השתתפות האף בנשימה

)וזרנשיפתי קצר ח-קול אקספירטורי(גניחות רעש בנשימה )רעש מוזיקלי בזמן נשיפה(צפצופים )רעש בשאיפה(סטרידור

)היעדר קולות נשימה(חסימה בין , על צלעיות-רתיעות, גניחות, נשימת כנפי אף עבודת נשימה

.צלעיות ותת צלעיות

Bronchiolitisכולל דלקת ריאות או . כל זיהום מתחת למיתרי הקול-זיהומים בדרכי נשימה תחתונותברונכיטיס - טרכיאו- לרינגו–סיבות אפשריות לסטרידור . יכול להוות מצב חירום acute חריף –ידור סטר

)croup( Bacterial tracheitis ,גוף זר בדרכי הנשימה או טבעת וסקולרית . בתינוקות עבודת נשימה מאומצת עם ממצאים האזנתיים על פני הריאות מכוונים לדלקת ריאות

. אמור לשלול דלקת ריאות tachypneaהיעדר נשמת כאשר יש בעיה בדרכי הנשימה הצלעות נעות קדימה עקב ירידת . אצל פעוטות בנשימה שקטה אין תנועת צלעות

.הסרעפת ובעקבות כך לחץ על אברי הבטן

מחלות ריאה גורמות לנשימת בטן גורמות לרתיעות סימן המאפיין תלו נשימה בדרכי הנשימה בילדים עד . שנתייםגיל

דם אווי–חזה , נוזל פלוירלי-תנועת בית זחה לא סימטרית רומזת על אפשרות של תהליך תופס מקום בית החזה .או ממצא תוך חזי

נשימה בה הבטן נעה כלפי צורת . פרדוכסלית או נשימה hoover signמחלת ריאות חסימתית יכולה להתבטא כ ית חזה כלפי חוץ ותנועת בטן פנימה אופיינית לתינוקת פגים או תינוקת תנועת ב. חוץ כאשר הבטן נעה כלפי פנים

ולשת ח עם ילדיםצורת נשימה זו יכולה להצמיד אצל . thoraco abdominal paradoxבשלים בני יומם .שרירים

33

צלקות , רפגיעות בעו, דפורמציות, צורה: מסתכלים על בית החזה מלפנים כאשר החולה שוכב או יושב :הסתכלותלגבי . יכולות להגביל מאד את התפשטות בית החזה) סקוליוזיס-בעיקר קיפו( בית החזה דפורמציות קשות של. 'וכו

במידה . נעשית כבר בהסתכלות הראשונה עליוילד מטבע הדברים ההתרשמות מנשימת ה– התרשמות מהנשימה שלב זה יש להתרשם גם מהתפשטות בית החזה ב. יש להושיבו לשם הסתכלות על בית החזה מאחור, והנבדק שכב

). לנשום עמוק למטרת האזנההילד הבוגר כדאי בעת שיעול או כאשר מבקשים מ(בנשימה עמוקה נפחת , אסתמה קשה(בין אם חסימתית , מצא בכל מחלת ריאות קשהיהפחתה בהתפשטות בית החזה יכולה לה

. כולל מחלות הפוגעות בשרירי הנשימה, )בריאות) קתרקמת צל(= פיברוזיס (ובין אם רסטריקטיבית ) ריאותעקב חסימה בסימפון , הדבר מצביע על תמט של הריאה בצד זה, במידה וההפרעה בהתפשטות היא חד צדדית

עד , או דו צדדית בהתפשטות בית החזה-גם כאבים יגרמו להגבלה חד. 'נוזל פלוירלי רב וכו, גידול גדול, הראשי .כדי מצוקה נשימתית

בהתאם לממצאי ההסתכלות ותלונות החולה ניתן למשש את בית החזה בחיפוש נקודות כאב או :מישוש .דפורמציות

.בדיקת הריאות

Fremitus -רטט

ריבוי " = התמצקות("קולות דיבור מועברים לדופן בית החזה באורח טוב יותר כאשר קיימת קונסולידציה

ופחות בכל מצב שדרכי הנשימה מורחקים מן הדופן , )בעיקר דלקת ריאות(אה ברי) הפרשות בתוך הבועיות/נוזליםובדיקה זו , ניתן למשש רטט באמצעות כפות הידיים כאשר החולה מדבר). 'גידול וכו, חזה אויר, צידרינוזל (

צל אומבקשים, מקומות שונים על בית החזה של הנבדק2-3שמים את כפות הידיים ב . נקראת פרמיטוס טקטילי. פעמים אחדות ברציפות) תדרים נמוכים נמושים טוב יותר" (ארבעים וארבע"להגיד ילד משתף פעולה בוגר

יכול לנבוע מהגברת הפרמיטוס בצד אחד או החלשתו שיוויןאי . משווים את הרטט הנימוש במקומות סימטריים . אגב בכי לשמיעת פרמיטוסבית החזה או בהנחת היד על עזר בהאזנהיאפשר להקטן ילד -תיוק אצל .בצד השניהפרמיטוס רגיש פחות ואינו . בדיקה המכונה פרמיטוס ווקלי, אפשר גם להאזין לקולות הנבדק בסטטוסקופ, בדומה

והרופאים המשתמשים בבדיקה עושים זאת לרוב , מסיבה זו השימוש בו מועט. מוסיף מידע בהשוואה להאזנה לריאות .לאישוש ממצאים האזנתיים

ניקוש הריאות

. סיוןידורשת תרגול ונ, אף כי פשוטה, מלאכת הניקושמומלץ מאוד להתאמן תחילה בניקוש על חפצים שונים

.בכדי לרכוש מיומנות טכנית) קופסה ריקה, שולחן(היד השמאלית : באופן בסיסי הטכניקה היא כדלקמן

מוצמדת לבית החזה כשהאצבעות פסוקות במקצת הגליל השני של האצבע . צלעיים-ביןומונחות ברווחים ה

אותו מבקשים לאזורהשלישית השמאלית נמצא מעל ומכים עליו מכות קצובות בקצה האצבע השלישית , לנקש

כדי , כשזו נמצאת בפלקסיה חלקית, של היד הימניתהתנועה העיקרית בניקוש ". אפקט של פטיש"שיתקבל

).ולא כל האמה(הינה בשורש כף היד

משמש להשוואת נקודות סימטריות והניקוש משו משמש לקביעת ניקוש גבולות. האמורות להיות זהות

. גבול בין אזור מכיל אויר לבין אזור של רקמה או נוזל

34

: המונחים המתארים את צליל הניקוש נשמע בצורה טיפוסית מעל הבטן באזור עם– מעל אבר חלול -) tympanic (יטימפאנ, קול ניקוש תופי

).פנוימוטורקס(ניתן לשמוע מעל בית החזה כאשר קיים תמט מלא של הריאה . םגזי . הקול התקין מעל הריאות– ) resonant(קול ניקוש הדי , או בניקוש תחת הריאה, ניתן לשמוע מעל הגפיים. מעל רקמה או נוזל– ) flat, dull( קול ניקוש עמום

,סרעפת בתנוחה גבוהה מאד, בקרום הריאהבאזור הריאה ימצא בנוכחות נוזל . על הגב .'מעל גידולים גדולים וכו, לאחר כריתת ריאה

.כאשר קול הניקוש הוא בין תופי להדי, בחולי נפחת הריאות" הדיות יתר"מקובל להשתמש גם במושג : באופן שגרתי מומלץ

ניקוש משווה .1, ניקוש בכל צד בנפרד): דר נוזל פלוירלי או ממצא פתולוגי אחרגבול הסרעפת בהע(= נקוש גבולות .2

. לקביעת גבול העמימות, מרום בית החזה כלפי מטה .אך השיטה אינה בשימוש קליני, ניתן להשתמש בטכניקה זו לקביעת תנועת הסרעפות בשאיפה ונשיפה

,הבודק מימינו. החולה שוכב פרקדן: ניקוש החזה מלפנים .ב :ת החלק הקדמי של בית החזה מנקש א

נקודות נוספות באזור 2-ו , ) לטרלית ללב–משמאל ( נקודות במרכז בית החזה 3: ניקוש משווה .1 .בהשוואת נקודות זהות בכל צד, אכסילרי-התת

).ראה להלן(בעת קביעת גבול הכבד , רק בצד ימין: ניקוש גבולות .2

.לניקוש גבולות שימוש קליני רב, לעומת זאת. גיות גסותיעילותו האבחנתית של ניקוש משווה מוגבלת לפתולומאחר וקולות הנשימה עוברים טוב מאד אצל ילדים צעירים כל שינוי בפרמיטוס או בניקוש מעידים על תהליך

.ריאתי כגון דלקת ריאות עם קונסולידציה

:זיהוי טופוגרפיה

. לגוף הסטרנוםהמאנובריום בחבור בין –ואיס ש ל" עצם החזה עתזוויהצלע השניה נמצאת בגובה : מלפנים .צלעיים- הרווחים הביןיזיהוי "ספירת הצלעות כלפי מטה נעשית ע, לאחר זיהוי הצלע השניה

כמו כן ניתן . הזווית התחתונה של עצם השכם משמשת נקודת ציון מקורבת לגובה הצלע השביעית: מאחורזיז החוליה הצוארית השביעית בולט יותר . טופוגרפי של ממצאיםלהשתמש בזיזים הספינליים של החוליות לזיהוי

).לכן משמש כנקודת ציון(מאשר הזיזים האחרים

35

האזנה לריאות

אצל תינוק יש להאזין ). לעיתים קרובות יש להדגים זאת(מסבירים תחילה כיצד לנשום דרך הפה אצל ילד בוגר

לעיתים שי בעיה בהגדרת .אפשרות כאשר הוא נמצא על ההורהלריאות כאשר הוא שוכב על הבטן והגב וכמובן כ האזור החולה במערכת הנשימה

ההבדל בין קולות נשימה ממקור עליון אות תחתון דרכי נשימה תחתונים דרכי נשימה עליונים השיטה

השוואת קולות נשימה בין האף להאזנה בסטטוסקופ

בדרך כלל קולות שונים אותו קול

משתנה בדרך כלל רועש מאד הנשימהרעש קולות בדרך כלל לא סימטרי סימטרי סימטריה

מתגברים ככל שהסטטוסקופ ממוקם חוזק הקולות בהתאם למיקום גבוה

בדרך כלל נשמעים חזק יותר בחלק התחתון של בית החזה

לרוב בנשיפה לרוב בשאיפה שאיפה לעומת נשיפה

ומעבירים את הסטטוסקופ לנקודה הבאה , קשיבים לשאיפה ולנשיפהמניחים את הסטטוסקופ בנקודת ההאזנה מיש לתת לנבדק זמן למנוחה לאחר מספר נשימות במידה והילד נשום עמוק . בעת ההפסקה לפני השאיפה הבאה

בחולים ששיתוף הפעולה עימם לקוי או שהם חלשים יש לנצל את הנשימות ). ההיפר וונטילצילמניעת (עמוקות כשכל נקודת , ההאזנה היא השוואתית, עקרונית. זנה בנקודות בהן צפוי לשמוע ממצאים פתולוגיםהראשונות להא

מקובל , כאשר יש ממצאים פתולוגים ממוקמים, עם זאת. האזנה בצד אחד מושווית מיד לנקודה סימטרית מצד שני .להאזין בנקודות רבות באותו אזור בכדי להגדיר את היקף הממצא

נועדה לזיהוי ממצאים באזורי בתי השחי ההאזנה באזור. יאות זהות לנקודות הניקוש המשווהנקודות ההאזנה לר .לשלילת סטרידור, יש להאזין תמיד גם מעל לקנה, בנוסף. האונה האמצעית מימין והלינגולה משמאל

.קולות נוספים. 2 -ו, שינוי בקולות הנשימה. 1: בהאזנה מעל לריאות ניתן לשמוע

קולות הנשימה נוצרים בסמפונות הגדולים ומועברים אל הסטטוסקופ דרך : לות הנשימהשינוי בקו .1בעוד , השאיפה נשמעת בבירור). ווזיקולרית" (נשימה בועית"קולות הנשימה התקינה מכונים . הריאה

גורמת להעברה טובה יותר של ) בעיקר דלקת ריאות(קונסולידציה . שקולות הנשיפה קצרים ומוחלשיםמעל איזור עם קונסולידציה נשמעים קולות הנשימה . ובעיקר של הצלילים הגבוהים, הנשימהקולות

. כולל לאורך מרבית הנשיפה, חזקים וכוללים תדרים גבוהים יותר–בדומה לקולות הנשמעים מעל הקנה בכל מקרה של הרחקת הסמפונות מדופן, לעומת זאת". נשימה ברונכיאלית"גוון נשימה זה נקרא לכן " מוחלשים"קולות הנשימה ישמעו ) גידול ועוד, פנוימוטורקס, נוזל פלוירלי(בית החזה והסטטוסקופ

לרוב יש לשינויים בקולות הנשימה משמעות רק כאשר הם . או שלא ישמעו כלל, "מרוחקים"או .ממוקמים באזור מוגבל

הם נוצרים עקב . מחלות שונותפ הריאות ב"ניתן לשמוע מגוון רחב של קולות נוספים ע: קולות נוספים .2

קולות קצרים (מקובל לחלק את הרעשים השונים לפי משך. מחלות ברקמת הריאה או דרכי הנשימה : החשובים בהם הם). נמוך או גבוה(והתדר שלהם ) כנקודות או ארוכים כקווים

I. קרפיטציות, חרחורים(נקודתיים בתדר נמוך /קולות קצרים ,rales, crackles ,כל השמות -הם מחולקים ל). משמשים לציון אותם ממצאים

אך הם מצביעים על מחלה , מקורם בסמפונות הקטנים(חרחורים עדינים ובינוניים .אאו ברקמת הביניים , כגון בדלקת ריאות ובצקת ריאות, בבועיות: ברקמת הריאה

.נשמעים בעיקר בסוף השאיפה). כגון בפיברוזיס ריאתית, בריאותמופיעים הן בשאיפה והן בנשיפה , )כיח בסמפונות גדולים/קב ליחהע(חרחורים גסים .ב

.בדלקת ריאות או בברונכיוליטיסונשמעים , ומשתנים בעקבות שיעול

36

II. צפצופים(קולות ארוכים בתדר גבוה ,wheezes .( קולות שריקה בעת זרימת אויר דרך . יטיסים יותר בנשיפה ואופיינים לאסתמה או ברונכיולבולט. סמפונות מוצרים

III. כאשר קולות . ברוב המקרים מקורם בתוך בת החזהםאקספירטורי יקולות בנשיפה

.קנה נשימה ומעלה- טרכיאה–אינספירטוריים מקורם יותר ממקור חוץ חזי

המינוח אינו . נוצרים עקב ליחה והיצרות בסמפונות) rhonchi, גניחות(קולות ארוכים בתדר נמוך .הרופאים מתארים קולות אלו כחרחורים גסיםמוכר ומרבית

בילדים בניגוד למבוגרים קולות הנשימה די מעורבים ולא תמיד ניתן לשייך את ממצאי ההאזנה לסוג .זה או אחר של קולות נשימה

. ראה רוימטולוגיה–ש "בדיקת ע. רצוי לבצע את בדיקת הגב בעת הושבת הנבדק למטרת ניקוש והאזנה לריאות

:פ המותניים"ת ערגישובצד האולנרי של האגרוף על המותניים ) בעדינות(מכים ) לשלילת רגישות בולטת(לחיצה מקומית /לאחר מישוש

. רצוי להכות באגרוף על גב כף היד השניה המונחת פרושה על מותן הנבדק. וורטברלית-באזור הזווית הקוסטו .נועד בעיקר לאבחון מחלות כליה מסוימות. כהשואלים את הנבדק האם מרגיש כאב נוסף פרט לעצם המ

.שמים לב להופעת גומה בהסתכלות ובמשוש. לוחצים באצבע מעל העצם:בדיקת בצקת בעצה

37

בדיקת הלב וכלי הדם בצוואר

הלב וכלי הדם בילד חייבת להיעשות בהתחשב בפחדי הילד וחוסר שיתוף הפעולה בעקבות בדיקת .הילד לשחק איתו להניח לו להיות על הורה לתת לו לשחק עם הסטטוסקופלכן יש להרגיע את . החרדה

הסתכלות היא שלב ראשון בבדיקה

סיבות לבביות לכיחלון מרכזי

הבעיה הלבבית גיל Transposition of great arteries מיד לאחר הלידה

Pulmonary valve atresia Severe pulmonary valve stenosis

All the above ימים לאחר הלידהבתוך מספרTotal anomalous pulmonary venous return

Hypoplastic left heart syndrome )sometimes(Truncus arteriosus

Single ventricle variants

All the above חודשים ושנים מהלידה, שבועותPulmonary vascular disease with atrial

.or great vessel shuntingVentricular,

תופעות שכיחות אצל ילדים עם מחלת לב ירידה בתיאבון

נשמת-טכיפניאה

הגדלת כבד FTTחוסר שגשוג

Clubbingהתאלות האצבעות אי שקט

:הקרוטידים

ל צד בכ, משוש הקרוטידים יעשה בקצות האצבעות. בהסתכלות ניתן לראות לפעמים את פעימות הקרוטידים .האזנה לקרוטידים תעשה בבדיקה השגרתית במסגרת בדיקת הלב. בחלק התחתון של הצואר, ללא לחץ, בנפרד

:גודש בוורידים היוגולרים

גם על אי ספיקת –ואי לכך , בדיקת הורידים היוגולריים נותנת הערכה עקיפה טובה על לחץ הדם הורידי המרכזי

. הלב הימני

בנוכחות גודש ורידי בולט המגיע עד הלסת . גודש חד צדדי יכול לנבוע מבעיה מקומית: יםיש להסתכל בשני הצדד . ניתן להושיב את החולה לתנוחה מאונכת יותר בכדי למדוד את גובה הגודש

גודש ורידי נגרם לרוב מאי ספיקת לב ופוחת : יש להתרשם גם מהתנהגותו בעת הנשימה, כאשר קיים גודש ורידי Superior Vena Cava(העדר תנועה יכול להצביע על חסימת הוריד הנבוב העליון . יפהלרוב בעת השא

syndrome( ,הגברת הגודש בעת השאיפה היא מסימני /עליה. לרוב עקב גידול במדיאסטינוםconstrictive pericarditis) ש " סימן ע-את הלב בעת השאיפה " חונקת"דלקת כרונית עם הצטלקות הפריקרדKussmaul .(

38

הולם חוד הלב

.כשהחולה שוכב פרקדן: הסתכלות .ואם קיים רטט , ואם אין ממששים את ההולם, ל"עם שתי אצבעות בנקדה הנ: משוש

אך יכול להיגרם גם מבעיות אנטומיות (חדר שמאל ) דילטציה(התרחבות /הולם מוסט שמאלה אופייני להגדלת כרוני של חדר שמאל הגורם להיפרטרופיה עומסרים בעקבות הוא יהיה רחב ומ). לא קרדיאליות–מקומיות

רטט יגרם מאוושה . היפרטרופיה ודילטציה מופיעים לעיתים קרובות יחדיו. של החדר) הגדלת מסת השריר( ).ראה להלן(סיסטולית חזקה

הרמת חדר ימין

אצבעות IV –V) 2בין צלעי סטרנלי השמאלי בגובה הרווח -מניחים את הצד הפלמרי של כף היד על הקו הפארא

הרמה . מתרשמים מהרמה של הסטרנום. משתמשים למטרה זו בקשת הקדמית של כף היד). מעל הכסיפואיד .התכווצות מוגברת של חדר ימין עקב עליה בלחצים/מצביעה על הגדלה ופעילות

האזנה ללב

בעזרת פעמון הסטטוסקופ מזהים את קולות הלב ואוושות

בעזרת הדיאפרגמה מזהים את התדרים . ךבעלות תדר נמומנע מלחיצה חזקה על פעמון ייש לה. הגבוהים יותר

הסטטוסקופ על גבי העור כדי לא למתוח את העור וליצור . ממברנה מתוחה אשר מבטלת את התדרים הנמוכים

נקודות ההאזנה

אם מגלים . מאזינים בעיקר למוקדי האזנה של המסתמיםבית השחי , פ בית החזה"הקרנתה עאחר " עוקבים", איושה

. השמאלי והצואר :נקודות ההאזנה למסתמים

לשמיעה טובה . חוד הלבבאזור -) צניפי-דו(מיטרלי .1יותר של ממצאים באזור זה יש להשכיב את הנבדק גם

.על צד שמאל בגבול השמאלי של עצם -) צניפי-תלת(טריקוספידלי .2

- הבאזור או IV-V-צלעי ה-החזה ברווח הביןxiphoid . אופייני שינוי בעוצמת אוושות ממקור

. עם הנשימהטריקוספידלי צלעי השני הימני ליד עצם החזה- ברווח הבין-) ותיני(אאורטלי .3 .צלעי השני השמאלי ליד עצם החזה- ברווח הבין–פולמונלי .4

פריקרדיאלי יש להאזין גם וכן חיכוך ) אאורטה ופולמונליס(=לשמיעת טובה יותר של ממצאים באזור בסיס הלב .בישיבה

.יש להניח על המקום את קצות האצבעות בכדי למשש אם קיים רטט, כאשר שומעים בנקודה כלשהי אוושה חזקהלשמיעת אוושות שמקורן בעורקים או הקרנת אוושות מהמסתם , כמו כן חשוב להאזין מעל לעורקי הקרוטיס

.הוותיני

:בהאזנה ללב יש לחפש ולתעד .י בדיקת הדופק"ניתנות להערכה מדויקת יותר מאשר ע: רות קולות הלב והפרעות קצבתדי .1שינויים בעוצמת ). מוחלש1M מודגש או 2Pכגון (עוצמה בנקודות ההאזנה השונים : שינויים בקולות הלב .2

. או שינויים במרקם המסתם, קולות נובעים לרוב משינויים בהפרש הלחצים בעת סגירת המסתםנובע בעיקר מהבדלים במועד סגירת מסתמים ): או פיזיולוגי הקשור לנשימה, פתולוגי(ל קולות הלב פיצול ש .3

.מסיבות מכניות או חשמליות, מקבילים בלב השמאלי והימני

39

שניהם בעיקר בנוכחות אי (קול רביעי לפני הקול הראשון , קול שלישי לאחר הקול השני: קולות נוספים .4 ).תוצאה מליקוי מיבני במסתםבעיקר כ(קליק , )ספיקת לב

. או פגם אחר בלב, אוושות נוצרות לרוב מזרימה טורבולנטית מופרעת של דם דרך מסתם בלתי תקין: אוושות .5של ) סגירה לא מספקת, רגורגיטציה( עקב אי ספיקה רלהיווציכולה ) סיסטולית(אוושה בעת הסיסטולה

פתיחה בלתי , סטנוזיס(או היצרות , ) וטריקוספידלימיטרלי(המסתמים המונעים חזרת דם מהחדרים לעליות אוושות דיאסטוליות נוצרות ). אאורטלי ופולמונלי(של המסתמים שבין החדרים לכלי הדם הגדולים ) מספקת

אוושה סיסטולית קלה . מומי לב אחרים למיניהם יכולים לגרום לאוושות אופייניות, כאמור. במצבים ההפוכים . שונים גם ללא כל מחלת לב במצבים עלהישמיכולה

: בעת שמיעת אוושה יש לבחון ולדווח על הפרמטרים הבאים .האם האוושה סיסטולית או דיאסטולית. א "רגילה" אוושה - 2. בקושי נשמע-1: 6האוושה הסיסטולית מאופיינת בסולם של . עוצמה. ב

– 6. 6 - ל4 בין – 5. אוושה עם רטט- 4. אוושה חזקה- 3). אינה חזקה, נשמעת בבירור ( אוושה דיאסטולית מאופיינת. וכדומה2/6 -עוצמת האוושה תתואר כ. פסטטוסקו נשמעת ללא .4אך עד לעוצמה של , באורח זהה

").מרבית("נקודת ההאזנה בה האוושה חזקה ביותר : מיקום. ג -אאורטליות, אוושות מיטרליות קורנות לרוב לבית השחי. להיכן מתפשטת האוושה: קרינה. ד

.' סיסטוליות לקרוטידים וכו .ועוד) decrescendo(פוחתת בהדרגה ) crescendo(מתגברת בהדרגה : צורת האוושה. ה .'שורקת וכו, נושפת, )תדר נמוך(רועמת : גוון האוושה. ו .עוזר לזיהוי אוושה שמקורה במסתם הטריקוספידלי) התגברות בולטת בשאיפה(קשר לנשימה . ז

עוצמתו קשורה , חורק, ורח טיפוסי גם בסיסטולה וגם בדיאסטולהבא, נשמע בקצב הלב: חיכוך פריקרדיאלי .6

.מופיע בנוכחות דלקת של הפריקרד. נשמע טוב יותר בישיבה ורכינה לפנים, לעיתים לנשימה

סיבות לאוושה סיסטולית שפירה Closing ductus murmur גיל ינקות

Peripheral pulmonary flow murmur Still's murmur גיל טרום בית ספר

Venous hum Carotid bruit בית ספר וגיל ההתבגרות

Pulmonary flow murmur

40

Differential Diagnosis of Cyanosis in Infants

Pulmonary disorders Respiratory distress syndrome Aspiration syndromes: blood, meconium, amniotic fluid Infections: pneumonia Pneumothorax, pleural effusion Diaphragmatic hernia Persistent pulmonary hypertension of the newborn Choanal atresia Pierre Robin syndrome* Abdominal distension: elevation of diaphragm

Cardiac disorders Fallot's tetrology Transposition of the great arteries Tricuspid atresia Pulmonary atresia with intact ventricular septum Truncus arteriosus Ebstein's anomaly Double-outlet right ventricle Single ventricle with pulmonary stenosis Total anomalous pulmonary venous drainage Coarctation of the aortaÝ Interrupted aortic archÝ Hypoplastic left heart syndromeÝ

Others Central nervous system disorders: neuromuscular infections, asphyxia, seizures, hemorrhage, apnea Hematologic disorders: polycythemia Metabolic and endocrine disorders: hypoglycemia, hypocalcemia, hypermagnesemia Hypothermia

*--Pierre Robin syndrome includes micrognathia, glossoptosis, and cleft of the soft palate; the primary defect is early mandibular hypoplasia.

Ý--Coarctation of the aorta, interrupted aortic arch, and hypoplastic left heart syndrome cause systemic hypoperfusion with mild or no cyanosis.

בדיקת הבטן

ביטנו חשופה וברכיו כפופות , ידיו שמוטות לצידי הגוף, ראשו על כרית, רפוי, נינוח, על הנבדק לשכב פרקדן

לא נעים וגם מותח את (ע מבדיקה בידיים קרות יש להימנ. ניתן לכסות את פלג גופו העליון ואזור אברי המין. מעט ).שרירי הבטן

הסתכלות

, כולל צלקות, וכן לשינויים בעור) 'שמוטה לצדדים וכו, תפוחה, שמנה(מתארים את צורתה הכללית של הבטן . )אנסרקה(נפיחות ובצקת של עור הבטן, פולסציות/דופק, סימטריות, בליטות, תשעורת, ציור ורידי, סימני דלקת

.ומרכז) 'ימני עליון וכו(את הממצאים מיחסים לרבעי הבטן

41

) incisional hernia(בקע באזור צלקת

או להתיישב בלי עזרת , מבקשים מהנבדק להשתעל. יש לבדוק אם קיים בו בקע, כאשר ישנה צלקת ניתוחית בבטן .הצלקת מעידה על נוכחות בקעהופעת בליטה באזור . Valsalvaאו לבצע מבחן , הידיים

) hernia of the linea alba–נקרא גם (בקע אפיגסטרי

מעבירים אצבע . linea alba-בין סיבי ה, או נמושה בקו האמצעי של הבטן/זו בליטה קטנה הנראית ו

. בחיפוש שקע ומבקשים מהנבדק להשתעל לזיהוי בליטהlinea alba –לאורך ה

)diastasis recti(ם הפרדת השרירים הישרי

מבקשים . ר בעקבות הריונות או השמנה"אין זה בקע אמיתי אלא הפרדה בין שני השרירים הישרים הנגרמת עפיללא עזרת ) ממצב שכיבה( להרים את הראש ואת הכתפיים ןניסיוי "מהנבדק להגביר את הלחץ התוך בטני ע

.בלטות בצורת רכס בין שני השריריםמופיעה הת, אם קיימת הפרדת השרירים הישרים. הידיים

האזנה לבטן בסטטוסקופ

. בעקבות בדיקות אלה) פריסטלטיקה(בבדיקת הבטן מקדימה ההאזנה למשוש ולנקוש כדי למנוע שנויים בניע לפחות במשך דקה , שמתחת לטבורבאזורמקשיבים בעזרת הדיאפרגמה של הסטטוסקופ לקולות הפריסטלטיקה

אם אין . אף כי מרווחי הזמן עשויים להיות שונים מאוד, שניות10-5לטיים מופיעים כל קולות פריסט. מלאהאו העדר ) לרוב לא משמעותי(מציינים קיום ניע ער . הבטןאזורימאזינים ביתר , שומעים קולות פריסטלטייםכגון , )paralytic ileus(ויכול להצביע על שיתוק המעי , מחשיד להעדר תנועת מעי. קולות פריסטלטיקה לחלוטין

. יהפרי טונאלבדלקת בחלל מעל , עורקי הכסל או עורקי הכליה, מעל הוותיןאוושותניתן לשמוע , )לרוב טרשתית(במצבי חסימה , בנוסף

. האזורים האנטומים של עורקים אלו

משוש שטחי על הבטן) אנסרקה(בצקת , רגישות, ודתיש לחפש תנג. בכדי לגלות סימני כאב, יש להסתכל בעת הבדיקה אל הנבדק

י מגע קל ביד שטוחה שאצבעותיה צמודות ולוחצות את הרקמות "המישוש השטחי מתבצע ע. וגושים בדופן הבטןהמשוש השטחי יתחיל מאזור הבושת כלפי מעלה כדי לא להחמיץ את גבולות הכבד או . מ" ס1-לעומק של כ

. אזורים רגישים יבדקו אחרונים. הטחול urphyMש " עהסימן

הבודק שם את כף ידו הימנית על דופן הבטן הימנית העליונה כשהאצבעות פונות אל . סימן של מחלת כיס המרההופעת כאב פתאומי בעת שאיפה מעוררת חשד לדלקת חדה של כיס . קשת הצלעות והנבדק מתבקש לנשום עמוק

.המרה

מישוש עמוק של הבטן

אם . אך עם החדרת האצבעות יותר לעומק, באותה שיטה, עמוק של הבטןלאחר המישוש השטחי מבצעים משושניתן . יש לבצע בו משוש עמוק בזהירות רבה כדי לא להכאיב לחולה, המשוש השטחי גילה רגישות באזור מסוים

. כאשר היד הימנית מונחת על הבטן והשמאלית דוחפת אותה, לבצע את הבדיקה גם בשתי ידיים

, מימדיו, יש לתאר את מיקומו. ש גדול מומלץ למששו בשתי הידיים בכדי להגדיר את תכונותיובמידה ונמצא גו .פולסטיליות ואוושה מעליו, רגישות, קשר לרקמות סמוכות, שטח הפנים, קונסיסטנציה, צורתו

42

Rebound tenderness

כאב חד בעת .בפתאומיותד מפעילים לחץ איטי בקצות האצבעות של היד הימנית לעומק הבטן ומרימים את הי

הסימן הזה מעיד על . הכאב עלול להופיע באזור הנלחץ או הרחק ממנו. rebound tendernessהרמת היד נקרא ).יפרי טונאל( צפקי יגירו

. ניקוש הבטן

ות יש לציין קיום אזור עמימ. פ ארבעת רבעי הבטן יראה לרוב קיום אזורי קולות טימפנים ועמומים"ניקוש קל ע

טימפניזם מרכזי . על ריבוי גזים, יחד עם תפיחות הבטן, טימפניזם מוגבר מצביע, רחב היכול להצביע על גוש בבטן ).ראה להלן(עם גבולות עמימות גבוהים בצדדים מחשידים למיימת ויכוונו לחיפוש עמימות נודדת

בדיקת הכבד

מנקשים לאורך הקו האמצע בריחי ומסמנים . לפי מטהגבול הכבד העליון נקבע בניקוש בית החזה הימני מלמעלה כ

. העמימותאת גבול

.העמימות

כשהן פונות כלפי מעלה , שמים את אצבעות היד הימנית, עומדים מימין לנבדק. גבול הכבד התחתון נקבע במישושבעת השאיפה . ומבקשים מהנבדק לנשום עמוק, right iliac fossa-על בטן הנבדק ב, ישר או מעט באלכסון

בעת הנשיפה מזיזים את היד הבודקת כלפי . נשארת היד ללא תזוזה כשקצות האצבעות צמודות ולוחצות לעומקכאשר חשים את קצה הכבד משחררים מעט את . עד שבעת אחת השאיפות יורגש קצה הכבד, מעלה וחוזר חלילה

מסמנים את הגבול התחתון של הכבד . וכך לחוש את מרקמו, האצבעותכדי לאפשר לקצה לעבור תחת , הלחץ). מ" ס12-14עד לפי גיל ובגיל הבוגר משרעת תקינה היא (ומודדים את משרעת הכבד , באזור הקו האמצע בריח

אשר גבולה נמדד בקו האמצע סטרנלי , כולל האונה השמאלית, בהמשך מנסים למשש את גבול הכבד לכל אורכו ).שה למשש את אזור שריר הרקטוסלרוב ק(

43

יש להבדיל בין הגדלה אמיתית . הגדלת הכבד היא לרוב הממצא החשוב ביותר אותו ניתן לזהות בבדיקה הגופניתכמו כן לפעמים בולטת . מסיבה זו חשובה מדידת משרעת הכבד. תופעה שכיחה בנפחת הריאות, לבין כבד צנוח

על הבודק להתרשם מהקונסיסטנציה של הכבד , בנוסף לגודל הכבד.בעיקר הגדלת האונה השמאלית של הכבדבמידה . וקיום רגישות) חד, מעוגל(אופי השוליים , מציאות גושים, )גבשושי, חלק(אופי פני השטח , )רך, קשה(

משלימים את הבדיקה בהאזנה בסטטוסקופ בחיפוש אחר שפשוף או אוושה , ונמוש גוש על פני שטח הכבד ).ות שומעים אוושה מעל גידול גדול בכבדלעיתים רחוק(

משרעת הכבד בגילאים השונים )מ"ס(ממוצע משרעת הכבד )שנים(גיל )מ"ס(ממוצע משרעת הכבד )שנים(גיל

בנות בנים בנות בנים 5.1 5.6 8 2.8 2.4) חודשים6 (0.5

1 2.8 3.1 10 6.1 5.4 2 3.5 3.6 12 6.5 5.6 3 4.0 4.0 14 6.8 5.8 4 4.4 4.3 16 7.1 6.0 5 4.8 4.5 18 7.4 6.1 6 5.1 4.8 20 7.7 6.3

: שיטות נוספות לבדיקת הכבדמרימים . בבדיקה ביד שמאלרלהיעזיש , אם קיים ספק במשוש הגבול התחתון של הכבד. מנואלית-בדיקה בי -

בכדי לקרב את ) יש להקפיד שהנבדק ישכב רפוי על היד(שמאל את קשת הצלעות הימנית של הנבדק עם יד . פעולת היד הימנית אינה משתנה. הכבד ליד הימנית הבודקת

אם הכבד נמוש מתחת לקשת הצלעות ויש לחולה מיימת ניכרת אפשר : balottement–בדיקה בשיטת ה - .כאשר הוא צף ועולה בתוך הנוזלטפיחת הכבד בדופן הבטן /ולהרגיש בנגיעת, לדחוף את הכבד כלפי מטה

אפשר להשתמש . קיימת אפשרות לאמוד את מיקום הגבול התחתון של הכבד בניקוש. ניקוש גבול תחתון -אך היא , השיטה אינה מדויקת לעצמה. וקושי במישוש, בשיטה זו כאשר קיימת נוקשות של שרירי הבטן

.יכולה לתרום בשילוב עם מישוש הכבד

עקב צורתו , כמו כן. בטן תפוחה או השמנת יתר, מימת, בד פחותה בנבדקים עם שרירי בטן מתוחיםמהימנות בדיקת הככאשר הכבד נמוש בבירור מוגדל , עם זאת. הערכת גודלו בבדיקה גופנית אינה מדויקת, האנטומית המיוחדת של הכבד

. מ תחת קשת הצלעות נמוש הכבד"סמסיבה זו ממשיכים הקלינאים לציין כמה . הבדיקה מהימנה למדי, במידה בולטת

44

.בדיקת הטחול

45

שמים את היד השמאלית מתחת לקשת הצלעות השמאלית כדי להרים את הטחול . בדיקה זו הינה בימנואלית

מ מתחת לקשת " ס7-6-טן השמאלית כאת היד הימנית מניחים על הב. רפוי על היד" לנוח"על הנבדק . מאחור. הנבדק מתבקש לנשום עמוק ולאט דרך הפה. כשהאצבעות מכוונות לכוון בית השחי השמאלי של הנבדק, הצלעות

ועם כל נשיפה מתקדמת היד הימנית לכוון קשת , אצבעות היד הימנית לוחצות כלפי פנים הבטן, כבבדיקת הכבדמשחררים , את קצה הטחול הפוגע בעת השאיפה בקצות האצבעותכאשר ממששים. הצלעות עד למשוש הטחול

ממשיכים וממששים את גבולות הטחול . מעט את הלחץ ומניחים לקוטב הטחול התחתון להחליק תחת האצבעות . לכל אורכו

באנשים רזים עם שרירים רפים ניתן להחדיר את קצות האצבעות אל מתחת . בדרך כלל לא ניתן למשש את הטחול . ולפעמים לחוש שם את קצה הטחול, הצלעותלקשת

. י גודלו תחת קשת הצלעות"הגודל ניתן רק ע. יש לתאר את תכונותיו בדומה לתכונות הכבד, כאשר נמוש הטחוליש לציין פרטים המבדילים בינו לבין גושים אחרים שניתן למצוא באותו אזור , כאשר הטחול גדול מאד, בנוסף

).לפעמים עם שנץ(גבול חד , תנועה בעת השאיפה לכיוון הטבור, העדר גבול עליון): ועודכליה , גידול במעי הגס(

וקיים חשד קליני להגדלת הטחול מסיבות שונות , כאשר הטחול לא נמוש בבירור: שיטות נוספות למישוש הטחולכדי כפוף הברך והירך משכיבים את הנבדק על צדו הימני תוך ) 'בדיקות עזר וכו, ממצאי בדיקה אחרים, אנמנזה(

. ל"המשוש הוא כנ. ידו השמאלית של החולה מונחת רפויה על בית החזה. השמאליות

. אצל תינוקות בדרך כלל ניתן למשש את הכליות:משוש הכליותכליה תקינה הנה . את הכליה השמאלית נדיר יותר למשש. רזותבילדותלפעמים ניתן למשש את הכליה הימנית

או כאשר יש ניתן למשש את הכליות כאשר הן פוליציסטיות ומוגדלות. שטוחה ובעלת קונסיסטנציה נוקשה, חלקה . גידול בכליה

תוך , לעומק, במרכז הבטן, לוחצים בקצות האצבעות של שתי הידיים משני צידי שרירי הרקטוס : מישוש הוותין

ניתן באמצעות , רזים, באנשים מבוגרים. האאורטהמנסים להאריך את רוחב . ניסיון לחוש את פעימות האאורטהמשלימים את . מפרצת גדולה ניתנת לרוב למישוש בצורה די ברורה. בדיקה זו להעלות חשד לקיום מפרצת הוותין

46

עקב כוח הכובד נוזל חופשי בחלל הצפק מתנקז אצל החולה ). shifting dullness(עמימות נודדת : בדיקת מיימת

בניקוש הבטן מהמרכז לצדדים יהיה קול . המותניים ושיפולי הבטןלאזור, השוכב פרקדן באזור הנמוך ביותרכאשר ישכב החולה בחצי סיבוב על צדו יתנקז הנוזל בכוון . עד לגבול עמימות בצדדים, יטימפאנהניקוש במרכז

מסמנים . ובצד העליון לרוב יעלם עד למותניים, בצד התחתון גבול העמימות יעלה: וגבולות העמימות ישתנו, זהתזוזת גבול . ובוחנים עד כמה השתנו בשכיבה על הצד, על עור הבטן את גבולות העמימות בשכיבה פרקדן

.ק" סמ500בשיטה זו ניתן לגלות מיימת המכילה לפחות . חות השונות נקראת עמימות נודדתהעמימות בתנו .אך השיטה פחות אמינה ואינה בשימוש, (fluid wave)ניתן להעריך קיום מימת גם בשיטת גל הנוזל

ימפה מחפשים במפשעות קשריות ל, הצוארבאזור כמו בבדיקת קשריות לימפה :משוש קשריות לימפה במפשעות

.ומישוש לאורך המפשעות" החלקה"תוך תנועות , מוגדלות בדיקת אברי מין

adrenogenital syndromeאבר מין גדול יכול לרמוז על . גודל אבר המין בגיל הצעיר במיוחד-אבר מין: זכר או epispadias השופכה עליוןצאהאם מו, pin point meatusהאם יש פתח קטן . פתח השופכה

. Hypospadiasתחתון האם . האם האשכים בשק. הידרוצלה- שק האשכים האם יש בו נוזל האם יש רפלקס אור ברור- אשכים

. האשכים עולים משק האשכים כלפי מעלה 2.5 פחות מגודל I של –ות של טנר האשכים גדלים בגיל ההתבגרות גודל האשך נקבע לפי שלבי ההתפתח

.במקביל יש צמיחה של הפין. מ" סV -< 4.5 שלב II 2.5-3.2 III- 3.6 IV – 4.1-4.5שלב , מ" ס , מעט תשעורת בבסיס בפין-II, ללא תשעורת-Iשלב . שלבי טנר גם נקבעים לפי התשעורת בערווה

III- תשעורת מקורזלת על הפוביסIV – תשעורת עד הירך וכן גם בתי השחי V-גם מעבר לירכיים .

Females

I. Tanner Stage 1 (Prepubertal) A. Height increases at basal rate: 5-6 cm/year B. Breast

1. Papilla elevation only C. Pubic Hair

1. Villus hair only 2. No coarse, pigmented hair

II. Tanner Stage 2 A. Height increases at accelerated rate: 7-8 cm/year B. Breast

1. Breast buds palpable and areolae enlarge 2. Age 10.9 years (8.9-12.9 years)

C. Pubic Hair 1. Minimal coarse, pigmented hair mainly on labia 2. Age 11.2 years (9.0-13.4 years)

D. Modifications based on increasingly earlier Puberty 1. White: Stage 2 changes may appear one year earlier 2. Black: Stage 2 changes may appear two years earlier

III. Tanner Stage 3 A. Height increases at peak rate: 8 cm/year (age 12.5) B. Breast

1. Elevation of breast contour; areolae enlarge 2. Age 11.9 years (9.9-13.9 years)

C. Pubic Hair

47

1. Dark, coarse, curly hair spreads over mons pubis 2. Age 11.9 years (9.6-14.1 years)

D. Other changes 1. Axillary hair develops (13.1 years) 2. Acne Vulgaris develops (13.2 years)

IV. Tanner Stage 4 A. Height increases at 7 cm/year B. Breast

1. Areolae forms secondary mound on the breast 2. Age: 12.9 years (10.5-15.3 years)

C. Pubic Hair 1. Hair of adult quality 2. No spread to junction of medial thigh with perineum 3. Age: 12.6 years (10.4-14.8 years)

V. Tanner Stage 5 A. No further height increases after age 16 years B. Breast

1. Adult breast contour 2. Areola recesses to general contour of breast

C. Pubic hair 1. Adult distribution of hair 2. Pubic hair spreads to medial thigh 3. Pubic hair does not extend up linea alba

VI. Other Milestones A. Adrenarche: Age 6 to 8 years B. Menarche: Age 12.7 years (10.8-14.5 years)

1. Delayed >1 year if low body fat (e.g. athlete) VII. Growth in Girls

A. Peak height velocity: 11.5 years (9.7-13.3 years) B. Basal growth occurs up until Tanner Stage 2

1. Basal Growth rate: 5.0 to 6.0 cm per year C. Pubertal Growth

1. Girls who mature average time: 8.3 (6.1-10.4) cm/yr 2. Girls who mature early: 9.0 (7.0-11.0) cm/yr 3. Girls who mature late: 7.5 (5.4-9.6) cm/yr

Males Tanner Stage 1 (Prepubertal)

D. Height increases at basal rate: 5-6 cm/year E. Testes

1. Smaller than 4 ml or long axis <2.5 cm F. Pubic Hair

1. No coarse, pigmented hair G. Penis Stage

1. No growth VIII. Tanner Stage 2

A. Height increases at basal rate: 5-6 cm/year B. Testes

48

1. Size 4 ml or long axis 2.5 to 3.2 cm 2. Age 11.5 years (age 9.5 to 13.5 years)

C. Pubic Hair 1. Minimal coarse, pigmented hair at base of penis 2. Age 12.0 years (age 9.9 to 14.0 years)

D. Penis Stage 1. Earliest increased length and width 2. Age 11.5 years (age 10.5-14.5 years)

IX. Tanner Stage 3 A. Height increases at accelerated rate: 7-8 cm/year B. Testes

1. Size 12 ml or long axis 3.6 cm 2. Age 14.0 years (11.5-16.5 years)

C. Pubic Hair 1. Coarse, dark curly hair spread over the pubis 2. Age 13.1 years (11.2-15.0 years)

D. Penis Stage 1. Increased length and width 2. Age 12.4 years (10.1-14.6 years)

E. Other Changes 1. Gynecomastia may occur (age 13.2 years) 2. Voice breaks (age 13.5 years) 3. Muscle mass increases

X. Tanner Stage 4 A. Height increases at peak rate: 10 cm/year (age 13.8) B. Pubic Hair

1. Hair of adult quality 2. Not spread to junction of medial thigh with perineum 3. Age 13.9 years (12.0-15.8 years)

C. Penis 1. Continued growth in length and width 2. Age 13.2 years (11.2-15.3 years)

D. Testes 1. Length 4.1 to 4.5 cm

E. Other Changes 1. Axillary hair (age 14.0 years) 2. Voice changes (age 14.1 years) 3. Acne Vulgaris (age 14.3 years)

XI. Tanner Stage 5 A. No further height increases after age 17 years B. Pubic Hair

1. Adult pubic hair distribution (15.3 years) 2. Pubic hair spreads to medial thigh 3. No hair spread to linea alba

C. Penis 1. Mature genital size by 16.5 years

D. Testes 1. Length >4.5 cm

E. Secondary sexual characteristics 1. Facial hair present on sides

49

2. Mature male physique 3. Gynecomastia disappears

XII. Growth in Boys A. Peak height velocity: Age 13.5 (11.7-15.3 years) B. Basal growth occurs up until Tanner Stage 3

1. Basal Growth rate: 5.0 to 6.0 cm per year C. Pubertal Growth

1. Boys who mature average time: 9.5 (7.1-11.9) cm/yr 2. Boys who mature early: 10.3 (7.9-12.5) cm/yr 3. Boys who mature late: 8.5 (6.3-10.7) cm/yr

.ת האם מאוחושפתיים, גודל קליטוריס: נקבה

בדיקת דפקים .בהיצרות ניתן לשמוע אוושה סטנוטית. כולל האזנה, מישוש באזור המפשעה: פמורליים- ,טיאלי בשתי ידייםממששים את השקע הפופלי, הברך מכופפת קלות, הנבדק שוכב על הגב: פופליטאלי-

.יש צורך בלחץ עמוק כדי ללחוץ את העורק נגד העצמות. כשהבהנים על הפיקה ושאר באצבעות בשקע ממששים בקצות האצבעות על גב כף: ( dorsalis pedis & tibialis posterior) הדפקים בכפות הרגליים -

-מקום בו נמצא הדופק של עורק ה) ל לבוהןהגיד המובי ( extensor hallucis longus- הרגל לטרלית לdorsalis pedis . את דופק ה-tibialis posterior ממששים אינפרופוסטריורית למלאולום המדיאלי .

בדיקות למחלות ורידי הרגליים ים אתמייצב). ש הומן חיובי"סימן ע(דורזיפלקסיה של כף הרגל גורמת לכאב בסובך : Homanש "הסימן ע

אין(בעדינות , ודוחפים את כריות ואצבעות הרגל לכיוון הברך ביד ימין, כשהברך ישרה, הטיביה ביד שמאל אך הסימן יכול להיות חיובי גם, כאב בסובך מעלה חשד לטרומבופלביטיס). לבצע דורזיפלקסיה פתאומית וחזקה

. במחלות אחרות באזור זה

בצקת גומתית ברגליים

בעיקר גב , לוחצים באצבע למספר שניות באזורים הנראים בצקתיים. נפיחות ברגליים/לים על קיום בצקתמסתכבסולם של " פלוסים"כימות הבצקת הוא לרוב ב. עד גובה הברך, טיביאלים-אזורים פרה, סביב הקרסול, כף הרגל

בצקת גומתית מצביעה על +). 4(עד לבצקת בולטת לאורך השוק ויותר (+) מבצקת קלה באזור הקרסול , 4 עד 0עליה בלחץ (עקב עליה בלחץ ההידרוסטטי , )נמוכים(הצטברות נוזלים ברקמות הרכות באזורים הדפנדנטים

יכולה הבצקת , בחולים השוכבים כל העת). ירידה בריכוז האלבומין בפלסמה(או ירידה בלחץ האונקוטי ) בוורידים .עצהעצם האזור ומחפשים אותה ב, להתרכז באזור הגב

הדוגמה המוכרת ביותר . גמישה, יש גם בצקת בלתי גומתית) המותירה גומה לאחר לחץ(בניגוד לבצקת גומתית .היא של תת פעילות בלוטת התריס

50

.הבדיקה הרוימטולוגית

, וכוללת את בדיקת העצמות, אורטופדית היא בדיקת המערכת השרירית גרמית/הבדיקה הרוימטולוגית : עקרונותהנבדקים גם בבדיקה (והשרירים ) מיתרים ובורסות, כולל גידים, רקמות רכות סביב המפרק(מפרקים וסביבתם

). הנוירולוגית

:בסדר שלהלן, בדיקת כל מפרק כוללת את הנקודות הבאות .לזיהוי דפורמציות וסימני דלקת, הסתכלות על המפרק והאזורים הסמוכים אליו .1 .קודות כאבמבקשים מהחולה להצביע על נ .2 .קשיחויות/כולל שרירים לחיפוש התכווצויות, ל"כנ, מישוש המפרק וסביבותיו .3 .בהתאם לתנועות המפרק, ביצוע תנועות אקטיביות שונות .4 .בבדיקה מדויקת מודדים את היקף התנועה במעלות. ל"כנ) סבילות(ביצוע תנועות פסיביות .5 .בד מצביעה על בעיה בגידי השרירים כאבים בבדיקה זו בל–ביצוע תנועות כנגד התנגדות .6

וההגבלה היא , קיימת הפרעה הן בתנועות פעילות והן בסבילות) ארטריטיס(בדלקת של המפרק עצמו , ככלל

ובעיקר , ההגבלה בולטת יותר בתנועה אקטיבית) דלקת בגיד(לעומת זאת בטנדיניטיס . בתנועות בכל הכיווניםדויקת של השרירים ותפקידם וקביעת כיוון ההגבלה בתנועה פעילה הכרה מ. בניסיון תנועה כנגד התנגדות ). בחוברת הבדיקה הממוקדת–עקרונות נוספים . (נפגע) ים(מאפשרים לקבוע איזה שריר

.תנועות אקטיביות וכנגד התנגדות כלולות גם בבדיקה הנוירולוגית

בדיקת המפרקים הטמפורומנדיבולרים

.בוחנים באם קיימת רגישות מקומית במשוש אזור המפרק. הוי נפיחות מקומיתיש להתבונן באזור המפרקים לזיבוחנים באם קיימת הגבלה . שואלים באם הפעולה גורמת לכאב מקומי. מבקשים מהחולה לפתוח ולסגור הפה

והאם ניתן לחוש קרפיטציות מקומיות במישוש ) פתיחת פה תקינה היא ברוחב שתי אצבעות(סגירת הפה /בפתיחה .פרק הנעהמ

הצואריהשדרהבדיקת עמוד

לבקש מהחולה להצביע על מקום . לזיהוי עוותי צורה ותנוחות בלתי רגילות, מכוונים שונים, רבצוואיש להתבונן להפקת רגישות לאורך עמוד השדרה . מחפשים נקודות רגישות במשוש הרקמות הרכות והבליטות הגרמיות. כאב

.בניקושיש להשתמש במישוש באצבע אחת ויש לבדוק תנועות פעילות של . אצבעות הצמודות זו לזו3י משוש בעזרת "נוקשות שרירית ע/מחפשים התכווצות

.במידה והן מוגבלות בודקים תנועתיות פסיבית. ש"עדחיפת הסנטר , דחיפת מצח נגד התנגדות, אוזן לכתף, )לא פסיבי, רק באופן אקטיבי(סנטר לחזה : התנועות כוללות

.הטיית הצואר לאחור, רוטציה של הראש, התנגדותכנגד

בדיקת הגפיים העליונים

ולחפש נקודות רגישות , יש לבקש מהחולה להצביע על מקום כאב. הסתכלות כללית לחיפוש שנוי צורה ותנוחה . בעזרת מישוש

בדיקת הכתף

.חיפוש עיוותים ונקודות רגישות, מלפנים ומאחור: הסתכלות ומישוש

51

, )abduction(הצידה ומעלה , )extension(לאחור , )flexion(תנועת הזרוע לפנים : תנועות הכתף הן: ותתנועוסיבוב כלפי חוץ ) internal rotation(סיבוב כלפי פנים , )adduction(מהצד לכיוון בית החזה ופנימה מלפנים

)external rotation.(

ח יד ולקבע את עצם השכם בתנועת האבדוקציה והאדוקציה ולחוש להני, מקובל להסתכל על התנועות האקטיביות ).יד מייצבת ויד מתנגדת(ולהשתמש בשתי הידיים בבדיקת תנועות כנגד התנגדות , את הכתף בתנועות האחרות

:עומדים מול הנבדק ואומרים או מדגימים לו לבצע את הפעולות הבאות: תנועות אקטיביות מורכבות

).אבדוקציה ורוטציה כלפי חוץ(זרועות ומניח ידיו מאחורי הצואר כשהמרפקים לצדדים הנבדק מרים את ה- ).אדוקציה ורוטציה כלפי פנים( הנבדק מוריד את הזרועות ומניח ידיו מאחורי הגב -

: תנועות הכתף הנפרדות. מתחילה לנועהצידה עד שעצם השכמה , כשהיא ישרה וכף היד פונה מטה, הנבדק מרים את זרועו:אבדוקציה

מניחים יד , כשזרועו מכופפת במרפק, עומדים מאחורי הנבדק(וכנגד התנגדות , חוזרים על הבדיקה באורח פסיבייוצרים תנגודת כאשר הוא מנסה להרים את זרועו , אוחזים ביד השניה במותנו השניה, לצד ולטרלית למרפק

. לכל זרוע בנפרד, )הצידה

). crossover test(הצלבת שתי הזרועות הישרות לפני בית החזה . שרה לפני בית החזה הנעת הזרוע הי:אדוקציה .במהופך, כמתואר לאבדוקציה–לתנועה כנגד התנגדות

. הרמת הזרוע לפנים:פלקסיה .בעת תנועה פסיבית ניתן למשש את אזור ראש ההומרוס. הרמת המרפק לאחור: אקסטנסיה

ניתן . מסובבים את האמה כלפי פנים או חוץ. מעלות לזרוע90-האמה ב, ובה לגוףהזרוע קר: סיבוב פנימי וחיצוניולסובב את האמה מעלה , מעלות90כאשר האמה מכופפת ב , גם להחזיק את זרוע הנבדק המיושרת בגובה הכתף

. ומטה אקטיבית ופסיבית

הכתף מורכבת : חון פתולוגיה קליניתמפרק הכתף הוא דוגמה לצורך בהכרה מדויקת של האנטומיה הפונקציונלית לאב ןבניסיוכאב . acromioclavicular - פתולוגי מצביע על פגיעה במפרק ה crossover test -ו, משלושה מפרקים

52

בדיקת המרפק

סימני דלקת , חיפוש עיוותים). מעלות70 -כ(תומכים בזרוע הנבדק כשמרפקו בכיפוף חלקי : מישושהסתכלות ו rheumatoid(רכות תת עוריות בארטריטיס שגרונית (באזור המרפק יש לשים לב לקיום קשריות . ורגישות

arthritis( , קשות קטנות עוריות בשיגדון)gout(( , שינויים קשקשיים בעור) ספחת)psoriasis( , מלווה לעיתיםרגישות מעל האפיקונדילוס , בורסיטיס מעל האולקרנון) scleroderma(הסתיידויות תת עוריות , )בארטריטיס

.מעל האפיקונדילוס הפנימי אצל שחקני גולף ועוד, הלטרלי אצל שחקני טניס

) סיבוב כף היד כלפי מטה, pronation(פרונציה , )כיפוף (פלקסיה, )ישור( תנועות המרפק הן אכסטנציה :תנועההאחרונים נבדקים כאשר הזרועות לצידי הגוף והמרפק ). סיבוב כף היד כלפי מעלה, supination(וסופינציה

.למניעת תנועה בכתף, מכופף

תנועות מפרק המרפק

בדיקת שורש כף היד

אוחזים בכף ידו בשתי הידיים , עומדים מול הנבדק. ורגישותסימני דלקת , חיפוש עיוותים: הסתכלות ומישוש

.כאשר האצבעות תחת ידו וממששים את הצד העליון של שורש כף היד באגודלים

למטרת הבדיקה ). של כף היד(הטיה רדיאלית ואולנרית , תנועות המפרק הן פלקסיה ואקסטנסיה:תנועה . כשהמרפק מכופף חלקית וכף היד בפרונציה, שורש כף הידמקבעים את האמה של הנבדק פרוכסימלית ל/אוחזים

53

מסיבות מקומיות נוצר לחץ על העצב המדיאני בתוך ):carpal tunnel syndrome(תסמונת תעלת שורש כף היד

בבדיקה ניתן למצוא . בכף היד) הפרעות תחושה(הדבר מתבטא קלינית בפראסטזיות . תעלת שורש כף הידכרית (ונוון של הבליטה התנרית ) במבט פלמרי(של שלוש וחצי האצבעות הרדיאליות ) רגישות יתר(יה היפראסתז

): oponens(כמו כן יכולה להיות חולשה של שריר האגודל ). thenar eminence,השרירים שתחת האגודל . ומנסים להפרידם, מבקשים מהנבדק להצמיד בחוזקה את האגודל והאצבע שלידו

:טנל הם מבחני טינל ופלן- לבדיקת תסמונת קרפלתייחודיובדיקות מרכז שורש (על אזור מהלך העצב המדיאני ) ת/י פטיש או קצה האצבע המכופפת של הבודק"אפשר ע(ניקוש.א

) .Tinelש "סימן ע(גורם להרגשת נימול או זרם חשמל בכף היד ) כף היד בצד הפלמריי "ניתן לבצע ע, פעולה היוצרת לחץ על העצב המדיאני(רבית למשך דקה השהיית כף היד בפלקסיה פסיבית מי. ב

מחמירה ) על החזה, גב האחת כנגד השניה, בפלקסיהאו שהנבדק מחזיק את שתי ידיו , בפלקסיהאחיזת יד הנבדק מהצד המדיאלי של האגודל עד הצד הרדיאלי ( המעוצבב על ידי עצב זה באזורבאופן הדרגתי את הרגשת הנימול

. ישור כף היד יגרום להקלה בתחושת הנימול והכאב). Phalenש "סימן ע) (4של אצבע

Tinelש "בדיקת הסימן ע Phalenש "בדיקת הסימן ע

בדיקת כף היד והאצבעות

Raynaudתופעת[יש להתבונן בצבע הידיים . כפות הידיים והאצבעות עשויים לספק מידע רבהסתכלות ומישושכולל (חוורון , סימני עישון סיגריות, )כתוצאה מהתכווצות העורקים, שגבולותיו חדים במספר אצבעותחוורון(=

שינויים , רעד בידיים, עיוותים עקב פציעות או מחלות, )אקרומגליה(בגודלן , ]'וכו, )חוורון בכפלי כף היד המתוחהעיבוי דמוי מיתר של (Dupuytren ש "קונטרקטורה ע, )אודם של כריות כף היד ( palmar erythema, בעור

דגש מיוחד . ועוד שינויים שונים הקשורים למחלות ספציפיות, )הפסציה הפלמרית הגורם להגבלה ביישור אצבעות MCP = metacarpophalangeal(סימני דלקת בפרקי בסיסי האצבעות : יש לשים על עיוות במפרקי האצבעות

joints( , ואלו שבין עצמות האצבע)PIP, DIP = proximal and distal interphalangeal joints .( סטיית כל rheumatoid(היא סימן לשיגרון ) ulnar deviation( יישור האצבעות ןניסיוהאצבעות לכיוון אולנרי בעת

arthritis (היד לוחצים על אגרוףבעת . בוחנים את תנועת המפרקים כאשר הנבדק פותח ומאגרף את ידו. ממושך בקשישים ומכונה ) דגנרטיבית( מאפיינת מחלת פרקים ניוונית DIPדפורמציה של ה . לזיהוי רגישותMCPה

מחלות פרקים . לבדיקת האגודל מבקשים מהנבדק להניע את האגודל סביב צירו. Heberdenש "קשריות עת ואופייניות של פרקי בנוסף לדפורמציות בולטו, יכולות להיות מלוות) וכמובן מחלות נוירולוגיות(כרוניות .שניתן להבחין בו בעיקר בעת התבוננות בגב כף היד, גם בדלדול שרירים, האצבעות

54

עמוד שדרה גבי ומותני

. הנבדק לובש תחתונים בלבד. אלא אם יש הוראות נגד לכך, בעמידהקייבדים עקומות בלתי תקינות מחפש. או נפיחות ממוקמת, נוון שרירים, יש לחפש עוותי צורה: הסתכלות ומישוש

. ולורדוזיס באזור המותני, קיפוזיס בגב העליון, לגברמהצוואבמבט מהצד קיימת לורדוזיס באזור המעבר : ש"בעשילוב של . קמירות לצד קרויה סקוליוזיס. ש ישר"במבט מאחור ע. מציינים קיום הגברת או ישור הקמירות

היוצרת גם גיבנת והפרעה ) kyphoscoliosis(ר דפורמציה אופיינית ש יוצ"סקוליוזיס וסיבוב ציר ע, יתר-קיפוזיס ולוחצים עליהם באצבע ומנקשים בעדינות בצד האולנרי של םהספינלייממששים את הזיזים . בהתפשטות הריאות

. או רגישות שרירים/ממששים ביד שטוחה לחיפוש התכווצות ו. האגרוף או בפטיש נוירולוגי בחיפוש רגישות

. לצדדים רוטציההנטיי, אקסטנסיה, פלקסיה: כוללותש"ת עתנועואגב כך מסתכלים מהצד . לנגוע בכפות רגליוןבניסיולבדיקת פלקסיה מבקשים מהנבדק להתכופף כשברכיו ישרות

. כיפוף הוא המצב בו ניתן להבחין בסקוליוזיס בצורה הבולטת ביותר. האמורה להתיישר, על הלורדוזיס המותניתמקבעים את /אגב כך עומדים לצידו מאחוריו ואוחזים. ת אקסטנסיה מבקשים מהנבדק להתכופף לאחורלבדיק . מותניולמניעת , בדיקת רוטציה עדיף לעשות בישיבה. יש לקבע את המותניים בעת בדיקת כיפוף הצידה ורוטציה, בדומה

.תנועת סיבוב האגן

בדיקת הגפיים התחתונים

צורת , עיוותים, תנוחה, טמפרטורה, תפרחת, כיבים, פצעים, צבע: סתכלות האיזורית לפי כללי הה:הסתכלות

.המפרקים וצורת האצבעות

מדידת אורך הגפיים התחתונים בהשוואהבעת . למלאולוס הפנימי של אותה הרגל הוא אורך הגף התחתון anterior superior iliac spine -המרחק בין ה

וסרט המדידה חייב לעבור בקו ישר ולאורך , ות ישרים ובמרחק שווה מקו האמצעהמדידה הגפיים חייבים להי .האספקט הפנימי של הפיקה

55

)sacroiliac( בדיקת המפרק הצולב

או בירך הוא התגלית שכאבים אלו /הממצא שמסב תשומת לב מיידית למפרק הצולב כגורם אפשרי לכאב בעכוז ו

.ש מותני"אינם מושפעים מתנועות עללא השפעה על עמוד ) sacroiliac ligaments(השיטות המקובלות להפעלת מתח על המיתרים הצולבים

:השדרה המותני הן anterior(מתיחת המיתרים הצולבים הקדמיים . א

sacroiliac ligaments :( מניחים את הידיים על הזיז . הנבדק שוכב על גבו

כלפי עליון של עצם האגן מכל צד ולוחצים-הקדמית מגבירה את /הצלבת זרועות הבודק. מטה והחוצה

יש להבהיר לחולה . הלחץ כלפי חוץ על המיתריםאלא במידה וקיימת , שעליו לדווח לא על כאב מקומיהתגובה למבחן זה . החרפה של הכאב הספונטני בגב

צדדי בעכוז או -הינה חיובית אך ורק אם הופק כאב חד .כאב בגב

):sacrum(כוון הבטן על פני הצולב הפעלת לחץ ל. ב

זוהי חזרה בכוון הפוך על המבחן הראשון לבדיקת הלחץ . הנבדק שוכב על בטנו. המיתרים הצולבים

ת /כששתי ידי הבודק, מופעל על עצם הצולב כלפי מטהבמידה והנבדק (מונחות זו על גב זו בזרועות ישרות

מתקשה לשכב על הבטן ניתן לבצע גם בשכיבה על ).הצד

בדיקת מפרק הירך

עם התבוננות בצורת , בעמידה, במידת הניתן, מתחילה) והגפיים התחתונות בכלל(קת מפרק הירך . : בעמידהיש לשים לב לאיזון האגן . 'צורך באביזרי תמיכה וכו, צורת עמידה בלתי תקינה, ההליכה על מנת לזהות צליעה

ניתן לראות נטיית האגן כלפי מטה בצד הנגדי כאשר הנבדק . נפרדמבקשים מהנבדק לעמוד על כל רגל ב: מאחור . חיוביTrendelenburgש " סימן ע–עומד על רגל עם ירך נגוע

השכב התינוק על מצע קשה כופף את . Barlowש אורטולני או "בתינוקות יש לבדוק בדיקה ע :בשכיבה

אם יש פריקת הירך .רוכנטר הגדול של הפמור החוצהאגב לחץ על הט) אורטולני(הירכיים בתשעים מעלות פשק . יש להרגיש קליק בהנעת המפרק

.אדוקציה ורוטציה, אבדוקציה, אכסטנציה, פלקסיהתנועות מפרק הירך הן י כך מתבטלת "ע. אוחז את הברך בשתי ידיו ומקרב את הברך והירך אל הגוף, הנבדק שוכב פרקדן:פלקסיה

מרימים את הגף ). ש המתני"ת שם יד אחת מתחת לע/כדי לוודא זאת הבודק(המתני ש "העקומה הלורדוטית של ע

56

עד שהגב , ביישור מלא, השני של הנבדקכאן נקבעת סוף תנועת הפלקסיה ". מתרומם"

חוזרים על . של מפרק הירך של רגל זו . הבדיקה בצד השני

באכסטנציהבמצבים בהם קיימת הגבלה בפלקסיה קלה והירך נמצאת, באחת הירכיים

י "לקוי שיכול להיות מוסווה ע(מתמדת הדבר יתבלט בעת , )לורדוזיס מותני מוגבר

קירוב ברך הרגל השניה אל החזה וביטול הרגל הישרה הפגועה לא תהיה -הלורדוזיס

.מונחת על המיטה אלא מורמת מעט

מרימים את . הנבדק שוכב על בטנו : אקסטנסיהאופן נורמלי ב. גף הנבדק כשהרגל ישרה

כאשר הנבדק . מעלות15- מגיעה להאקסטנציהאינו יכול לשכב על הבטן ניתן לבצע את הבדיקה

.בשכיבה על הצד

הירך והברך . החולה שוכב על הגב: סבוב הירךמבצעים סבוב סביל של מפרק . מעלות90בפלקסיה של

45 -ניתן לסובב לכל צד כ. הירך פנימה והחוצה .מעלות

מניחים יד אחת על הרכס האיליאקי הנגדי לרגל הנבדקת ומקבעים את , כאשר הנבדק שוכב על גבו: אבדוקציה 45 -היקף התנועה התקין הוא כ. וביד השניה מבצעים אבדוקציה של הגף עד שהאגן מתחיל לנוע, האגן למיטה

.מעלות

נחת על הרכס האיליאקי הנגדי לרגל הנבדקת ת מו/יד אחת של הבודק, כאשר הנבדק שוכב על גבו: אדוקציהוביד השניה אוחזים תחת השוק מעל הקרסול ומצליבים את הגף מעל הגף השני עד , ומקבעת את האגן למיטה

30 -עם זווית של כ, אצל הבריא ההצטלבות של הירכיים מתבצעת בגובה אמצע הירך השניה. שהאגן מתחיל לנוע מעלות

57

.

מבצעים את מבחן , וכאשר מבחנים אחרים לא הפיקות רגישות, המדווח על כאב בירךאצל נבדק: מבחן הסדןי היד השניה עשויה לגרום "מכה בעקב באמצעות הצד האולנרי של האגרוף כשהרגל ישרה ומורמת מעט ע. הסדן

.לכאב במפרק הירך הנגוע

בדיקת מפרק הברך

O = genuברכי (שינוי ציר הברך , קר באזור שמעל לפיקהבעי, נפיחות, סימני דלקת, עיוותים: הסתכלות ומישושvarum , ברכיX = genu valgus .(

לבדיקת הצטברות נוזל במפרק הברך מחפשים בליטת אזור הברך הנגוע והעלמות השקעים הפיסיולוגיים

ת מצידי כאשר האחת סוחטת ולוחצ, ניתן למשש את האזור שמעל וסביב הפיקה בשתי ידיים. הסמוכים לפיקה . וממששים את הבליטה הנוצרת בצד החופשי ביד השניה, הברך את הנוזל כלפי חוץ

ביד אחת אוחזים את הרגל מעל וסביב הפיקה ): floating patella(כמו כן יש לבצע את מבחן הפיקה הצפה על המפרק המלא ") צפה("ביד השניה אוחזים בפיקה ובוחנים באם היא נעה חופשית . לוחצים כלפי מטה/ודוחפים

לחיצה פתאומית בעזרת שתי האצבעות על הפיקה במצב זה תגרום להרגשה של נקישה כאשר הפיקה נדחפת . נוזלבנוסף יש . הבדיקה תגלה נוזל בכמות גדולה בברך). balloting patella(דרך הנוזל אל עצמות הפמור והטיביה

ציסטה סינוביאלית המתמלאת -Baker cyst(ש בקר "למשש את השקע הפופליטרלי של הברך בחיפוש כיסית ע ).נוזל בעת דלקת של מפרק הברך

עם מידה מועטה , לישר ולעיתים מעט מעבר לכךואכסטנציה) מעלות135 -עד כ( הברך כוללות פלקסיה תנועות

. של רוטציהיצוע תנועות פסיביות של בעת ב. י ביצוע שפיפה" של הברך בנבדק העומד עםאקטיבייניתן לבחון פלקסיה וישור

בכדי , ואת כף היד השניה להניח על הברך, הברך בנבדק השוכב יש לאחוז ביד אחת מעל הקרסול להנעת הברך ). מצביע על שינויים ניווניים(לחוש באם יש קרפיטציות

58

.ברךהאוחזות את ה) ligaments( באות לבדוק אי תקינות של הרצועות :תנועות פתולוגיות

הבדיקה מתבצעת כאשר . באה לבדוק את תקינות הרצועות הצדדיות של הברך:בדיקה לתנועות צדדיות של הברך . הנבדק שוכב על גבו ורגליו פשוטות

מקבעים את הברך : בדיקת הליגמנט הקולטרלי המדיאלי .אכשכף היד עוצרת את תנועת הירך מהצד , ביד אחתסול מהצד המדיאלי ביד השניה אוחזים מעל הקר. הלטרלי

מנסים לכופף את הברך (ודוחפים את הרגל לטרלית כאב בצד המדיאלי או תנועה לכיוון ). הצידה כלפי חוץ

רוב (הפעולה מצביעים על פגיעה בליגמנט המדיאלי ).הפגיעות הן בצד זה

: ל"ההפך מהנ: בדיקת הליגמנט הקולטרלי הלטרלי .ב

היד כשכף, מקבעים את הברך בלחיצת יד למיטהביד השניה . עוצרת את תנועת הירך מהצד המדיאלי

אוחזים מעל הקרסול מהצד הלטרלי ודוחפים את הרגל ). מנסים לכופף את הברך הצידה כלפי פנים(מדיאלית

כאב בצד הלטרלי או תנועה לכיוון הפעולה מצביעים . בליגמנט הלטרלי) רפיון או קרע(על פגיעה

: סימן המגירה-ור של הברך בדיקה לתנועות לפנים ולאח, מבחן לחיפוש קרע ברצועות המצולבות של הברך

הנבדק שוכב פרקדן . המיצבות כנגד תנועות אלוומכופף את הירכיים והברכיים באור שכפות הרגליים

אפשר לשבת על כפות . מונחות על משטח הבדיקהאוחזים ברגל הנבדק תחת . רגלי הנבדק כדי לקבע אותן

הידיים כשהאצבעות בכפל הברך הברך בשתיומבצעים דחיפה ומשיכה של , והאגודלים תחת הפיקה

כמו מגירה היוצאת (תנועה של הטיביה לפנים . השוקמ נחשבת פתולוגית " ס1-ביותר מ) מתחת לפמור

תנועה פתולוגית לאחור ). השוואה עם הרגל השניה( .נדירה

בדיקת הקרסול

, התעבות, יש למשש את גיד האכילס להערכת שלמותו. סימני דלקת, עיוותים, ותמחפשים נפיח: הסתכלות ומישוש .קשריות, סימני דלקת

-בודקים את המפרק הטיביו: כיפוף וישור הקרסול) = פלקסיה-פלנטר (באכסטנציה, פלקסיה- דורזי-: תנועה

59

.את כף הרגלומניעים , בבדיקה הפסיבית אוחזים בתחתית השוק לקיבוע. טאלרי .טאלרי-כך בודקים את המפרק הסוב. מסובבים את הקרסול פנימה והחוצה. ל"כנ: פרונציה וסופינציה-

בדיקת כף הרגל

כולל תנוחת כף הרגל על משטח , יש להתבונן בצורת כף הרגל. בתחילה מתבוננים על הליכת ועמידת הנבדקבודקים את גובה . מ זו מזו" ס10הנבדק עומד ורגליו מרוחקות כ ): flat foot(טוחה העמידה וחיפוש כף רגל ש

ומתרשמים האם , מבקשים מהנבדק להעביר את משקל גופו לרגל השניה, במידה והיא שטוחה. הקשת המדיאלית . הקשת חוזרת לצורה תקינה במצב זה

שבו , הראשון) MTP - Metatarsophlangeal(עיוותים שכיחים בעיקר באזור המפרק המטאטרסופאלנגיאלי - הראשון במחלה זו זכתה לשם משלה MTPהדלקת במפרק ה , gout(בעיקר בשיגדון (שכיחים סימני דלקת

דבר המוציא את בסיסה החיצוני כלפי חוץ , הבוהן בכיפוף חזק פנימה (hallux valgusועיוותים כגון ) פודגרה, פטרת בין האצבעות ובציפורניים, )?ציפורן חודרנית (םהציפורנייודקים את ב). וגורם לתופעות לחץ מהנעליים

רגישות לקומפרסיה . לרגישותMTPממששים את מפרקי ה . 'כיבים וכו, קשיחויות מקומיות של העור/התעבויותזלית כיפוף כל אצבעות הרגל דור. של קידמת הרגל בין האגודל והאצבעות היא סימן מוקדם בארטריטיס רוימטית

.מגלה כאבים בתנועה הפסיבית) ראה תמונות(ופלנטרית

60

הבדיקה הנוירולוגית

הערכה מנטלית

, קשב וריכוז, שפה: כגון, הערכת מצב הערנות והתפקודים המנטלים/הבדיקה הנוירולוגית מתחילה תמיד בבדיקת, ו נעשית בחלקה כבר בעת קבלת האנמנזההערכה ז. חשיבה מופשטת ותפקודים אקזקוטיבים, התמצאות, זיכרון

יש לבחון באורח מכוון את , במידה ועולה חשד לתפקוד לקוי. ולרוב די באנמנזה בכדי לקבוע העדר הפרעה . רכה נעשה בהתאם לגיל הילדכאשר היקף ההע, התפקודים המנטלים השונים

.בבדיקת הילד יש לעמוד על אבני הדרך של ההתפתחות הצפויה לגיל

בילדיםהתפתחותהני דרך של אב

' ח1 – 15אבני דרך התפתחותיות כלליות בגיל הרך

גיל חודש .1

HEAD LAG, הטית ראש בשכיבה על הבטן, רפלקסים פרימיטיביים מוטוריקה גסה .חלקי

תגובה לצליל, ATNR, פיקסציה עדינה והסתגלות. מ העדפה של פני אדם חברה עדיין אין שפה

דשים חו3גיל

יכולת להישען על , שליטת ראש סבירה, רפלקסים פרימיטיביים בנסיגה מוטוריקה גסה

.המרפקים ,הבאת הידיים לקו האמצע, התחלת התבוננות בידיים עדינה והסתגלות. מ

ANTRבנסיגה . , יצירת קשר טוב, חיוך סוציאלי וצחוק חברה

.1800מעקב עיניים של .קולות גרוניים שפה

חודשים6 גיל

זחילת גחון , ישיבה פרימיטיבית, PIVOTING, יכולת להתהפך בקלות מוטוריקה גסה

.אחורית .אחיזה גסה, העברה מיד ליד, הושטת יד לחפץ והכנסה לפה עדינה והסתגלות. מ

, התבוננות במראה, תגובה לגוון צליל, קו–קו , משחקים ראשוניים חברה .העדפת האם

.תגובה לקריאה בשם, )ללא משמעות(ת הברות ראשונו שפה

61

חודשים9גיל

.עמידה עם תמיכה, זחילה חופשית, ישיבה והתיישבות ללא תמיכה מוטוריקה גסה .אחיזה עדינה, נקישת קוביות זו בזו, קביעות והצבעה על חפץ עדינה והסתגלות. מ

ו על סימון שרוצה לטייל א, רתיעה מזרים, נפנוף לשלום, מחיאת כף חברה .הידיים

לעיתים חזרה על , הנאה ממוסיקה והקשבה לשירים, א-מ-א, א-ב-א שפה )אקולליה(או הברות " מילים"

גיל שנה

.ניסיון לצעדים עצמיים, או עם יד מבוגר, קיר, הליכה לאורך רהיטים מוטוריקה גסה .צעצועים" חקירת", הוצאת והכנסת קוביות מקופסא עדינה והסתגלות. מרחצה , בלבישה" לעזור"יכולת ראשונית , גלגול כדור לצורך משחק ברהח

.'וכו א-מ-א או א-ב-מעבר לא) או הבנת מושגים(הכרת מספר מילים שפה

חודש15גיל

.זחילה בעליה במדרגות, הליכה עצמית מוטוריקה גסה

.על מוטהשחלת טבעות , הכנסת חרוז לבקבוק, קוביות3-2מגדל עדינה והסתגלות. מירידה בהכנסת חפצים , היא רוצה/הצבעה על דבר שהוא, חיבוק ונישוק חברה

.לפה .יכולת לבצע פקודות פשוטות, אקולליה, רגון'ז, מילים10הכרת שפה

חודש18גיל

.ישיבה זקופה על כסא, עליית מדרגות עם תמיכה, ריצה ראשונית מוטוריקה גסה .צורתי-בניית פאזל חד, קוים ראשונייםשרבוט, קוביות 4מגדל עדינה והסתגלות. מ

התחלת , יכולת להתלונן כשהחיתול רטוב, יכולת להתחיל לאכול לבד חברה .משחק סימבולי

,הצבעה על אברי גוף ועל חפצים פשוטים שפה .עדיין אין בניית משפט, מילים10 – 50

) חמש שנים–גיל שנתיים ( אבני דרך התפתחותיות

חודש24 -גיל שנתיים

, מגרות, פתיחה וסגירה של שלתות, עלייה וירידה במדרגות, ריצה טובה מוטוריקה גסה

.'וכו .חיקוי קו מעגלי, קוביות במישור" רכבת", קוביות7מגדל עדינה והסתגלות. מ

, לשחק, בקשה לצאת לטייל, הקשבה לסיפורים, עזרה בהתלבשות חברה .ת היטב/אוכל

100מעל , )נשוא-פועל-נושא(משפטים ראשונים ללא מילות יחס שפה .מילים

62

חודש36 -גיל שלוש שנים

הנאה , רכיבה טובה על תלת אופן, )על שתי רגליים(יכולת לקפוץ היטב מוטוריקה גסה .מגלשות, מנדנדות

בניית , שוטיםהרכבת פזלים פ, קוביות3-בניית גשר מ, העתקת עיגול עדינה והסתגלות. מ . קוביות10מגדל

התחלת מודעות ומשחקי , רחיצת ידיים, בית פשוטות" עבודות"עזרה ב חברה .חברה

, ידיעה ושימוש, הווה ועבר, מילות יחס ראשוניות, "אני"שימוש ב שפה . מילים6משפטים בני עד . בהטיה לפי מין

חודש48 -גיל ארבע שנים

. ידיים2 -זריקת ותפיסת כדור ב, רגל אחתניתור על מוטוריקה גסה , קוביות5בניית שער , התקת צלב וריבוע עדינה והסתגלות. מ

.גזירה במספריים, 3 –תפיסת כמות עצמאות , "שולם וברוגז"קשר חברתי עם , משחקי חברה מפותחים חברה

.בשירותים 10 - 1ספירה מ , יכולת לספר סיפורים, צבעים4שיום שפה

).ללא תפיסה כמותית(

חודש60 -גיל חמש שנים

.יכולת ללכת לאורך קו ישר, רכיבה על אופניים, דילוג בקפיצות מוטוריקה גסה .ציורים בעלי תוכן, העתקת משולש, בניית פזלים מורכבים עדינה והסתגלות. מ

, יכולת לדווח על מה שהיה בגן, יכולת להתלבש ולהתפשט לבד חברה .שכונה/אות ברחובהתמצ

, יכולת להסביר לאחרים, קצר-ארוך, קטן-יכולת להבחין בין גדול שפה . מלים10שימוש במשפטים בני

63

64

65

66

67

68

69

.בדיקת הטונוס השרירי חשוב מאד בגיל הצעיר במיוחד

70

: דוגמאות להערכת המצב השכלי כוללות , )' וכורגל או הרמת יד, עצימת עיניים כגוןנבדק מתבקש לבצע פקודות פשוטותה( הבנה :בדיקת תפקודי שפה

מבקשים מהנבדק לקרוא בשמות (יכולת זיהוי חפצים , )' וכובניית המשפט, שטף הדיבור (לת ביטוי וורבליתיכויכולת קריאה , )repetition(יכולת חזרה על מילים ומשפטים , )אשר הבודק מציג בפניו, של עצמים שכיחים

.ועוד, והבנת הנקרא ,הנבדק מתבקש לציין את התאריך). זהות( הסובבים במקום ובהכרת, בודקים התמצאות בזמן :בדיקת התמצאות

.את מקום הימצאו ולזהות את האנשים סביבו ואת מידת קירבתם אליו או תפקידיהם, את העונה .זכרון ועוד, ידע כללי, מצב רגשי, בדיקות אחרות בוחנות הפרעות בדיבור

סימני גירוי קרומי המוח

גירוי קרומי מבחנים המשמשים לאבחון /מספר סימניםאו ) מנינגיטיס(כמו במצב של דלקת הקרומים , המוח

).ארכנואידלי-סוב(עכבישי -בדימום בחלל התת . תנגודת לכיפוף הצואר אל עצם החזה:קשיון עורף .א

מבצעים כיפוף סביל של הצואר : החולה שוכב פרקדןיש להבדיל מנוקשות שרירים כמו (לכוון עצם החזה ). ו שינויים גרמייםבמחלת פרקינסון א

אצל החולה השוכב פרקדן : rudzinskiB ש "הסימן ע.ב

מבצעים כיפוף צוארי סביל לכוון עצם החזה .והדבר גורם לכיפוף של הברכיים

יכולת לבצע אקסטנסיה של -אי: ernigK ש "הסימן ע .ג

90כאשר הירך כפופה בזוית של , הרגל במפרק הברך . מעלות

מכופפים את רגלו . הנבדק שוכב על הגב: אופן הביצועהופעת : מעלות ומנסים לישר את הברך90-במפרק הירך ל

.כאב בשרירי הירך והתנגדות לפעולה נחשבים למבחן חיובי

71

. את המרפס רצוי לבדוק במצב ישיבה או מוחזק במצב אנכימרפס תפוח ובולט .ג

אך בדיקה תקינה אינה שוללת מנינגיטיס התחלתית או , קרומי המוח חיובית לרוב במצבים קשיםיגירובדיקת סימני .קלה יותר

מוטוריקה :דלדול שרירים .א

. בהשוואה באזורים סימטריים בגפיים ורצוי למדוד היקפים לתיעוד בעתידקייבד, ממוקם או מפושט :תנועות בלתי רצוניות .ב

, ממוקמות, "קטנות"התכווצויות שרירים (יקולציות פסצ: כגון, רצוניות- מתרשמים האם קיימות תנועות בלתי בשרירים . י פילמנט עיצבי מוטורי אחד"מייצגות התכווצות מספר סיבים המעוצבבים ע. הנראות דרך העור

תנועות ספסטיות איטיות (אטטוזיס , רעד, )נוירון התחתון- אטרופים פסציקולציות מצביעות על פגיעה במוטו .ועוד, )בפגיעות מרכזיות, בעיקר בידיים, בלתי רצוניות

:טונוס השרירים .ד

. נבדק באמצעות תנועות סבילות של הגפיים סביב למפרקים השונים. מוגדר כדרגת המתח של שריר במנוחה : ר קיים משני סוגיםטונוס מוגב. או מוגבר) hypotonia, flaccidity(ירוד , הטונוס יכול להיות תקין

נגרם. גם בכיפוף וגם ביישור, תנגודת לתנועה פסיבית מוגברת אך זהה בכל טווח התנועה – )rigidity( ריגור .כמו שיני מסור" קפיצות" על ידי פגיעה בגנגליונים הבזלים לפעמים מלווה ב

. לרוב מחמירה בקצה הטווח–וגברת באורח לא זהה התנגודת לתנועה הפסיבית מ–) spasticity( ספסטיות . הממצא יתכן בילדים עם שיתוק מוחין,upper neuron נגרמת בעקבות פגיעה ב

. כנגד התנגדותכ"ואח, י תנועה פעילה של הנבדק בקבוצות השרירים השונים" עקייבד : השריריחהכובדיקת .ה : בגפיים העליונים

יה בפרקי הכתפיים אבדוקציה ואדוקצ -הבדיקה . כשעיניו עצומות, הנבדק מחזיק את שתי ידיו פשוטות לפנים בסופינציה: בדיקת צניחת הזרועות -

: ומאפשרת הכרת מספר הפרעות, כוללת שני שלביםלרוב , הופעת תנועת פרונציה. אדם בריא מסוגל להחזיק את ידיו בתנוחה זו זמן ממושך: הסתכלות .א

הרמת היד או . מצביעה לרוב על פגיעה מרכזית בצד הנגדי, פלכסיה חלקיתעם צניחת הזרוע ו . הסטתה ממקומה מצביעה על הפרעה בתחושת מצב

ומכים מכה קלה על היד באורח שהיא מורדת , מנחים את הנבדק להמשיך להחזיק את ידיו במקומן .בהחזרת . ת למטהבעוד שזרוע חלשה נותר, הנבדק הבריא מחזיר את ידו מיד למקום: כלפי מטה

החזרה מוגזמת כלפי מעלה . מצביעה על הפרעה בתחושת המצב) הצידה(הזרוע למקום אחר . מאפיינת פגיעה צרבלרית

פלקסיה ואקסטנסיה בפרקי המרפקים ושורש כף היד- אופוזיציה של האגודל ופרישת האצבעות -של ידו ) III - וII( שתי אצבעות הנבדק מתבקש לאחוז בכוח בידו הימנית). grip test(בדיקת אחיזה -

הבודק אוחז בידו השמאלית את אמתו הימנית של הנבדק ומנסה למשוך ולשחרר את . הימנית של הבודק .הבדיקה ליד שמאל בדומה. באורח תקין הדבר דורש מאמץ מסוים. אצבעותיו הכלואות

.ברכיים ובקרסוליים, קי הירכייםפלקסיה ואקסטנסיה בפר. הבדיקה בשכיבה: בגפים התחתונים

.5 – 0לפי דרגות השרירי חהכודרוג

העדר כל התכווצויות שריריות. 0 . ללא תנועה כלשהי, שריד או זיע קל של התכווצות שרירית. 1 השריר מניע את הגף בקשת חלקית רק תוך כדי ביטול כוח הכובד. 2 ד כוח הכובדהשריר מבצע את כל קשת התנועה של הגף כנג. 3

72

תוך כדי הפעלת כוח התנגדות מסוים, השריר מבצע את כל קשת התנועה של הגף נגד כוח הכובד. 4 .זהו שריר תקין, השריר מבצע את כל קשת התנועות של הגף נגד כוח הכובד ותוך הפעלת כוח התנגדות רב. 5

החזרים

י הפלתו "ההחזרים מופקים ע. ה גומי ובעל זרוע ארוכהצריך להיות בעל ראש כבד מצופ) רפלקסים(פטיש החזרים רושמים סימן מינוס כאשר ההחזר . י כך ניתן להשוות החזרים בין הגפיים"ע, החופשית על גיד השריר הנבדק

. כאשר הוא ער3-4ו , שני סימני פלוס כאשר הוא תקין, סימן פלוס אחד כאשר הוא ירוד, חסר

תגובה מופחתת מחשידה . וקלונוס מאמת זאת, לה במערכת העצבים המרכזיתתגובה מוגברת מחשידה לקיום מחההולכה , תגובה מספקת מחייבת פעילות תקינה של העצב ההיקפי. לפגיעה בסגמנט המתאים בעמוד השדרה

. והשריר

החזר הלסתכאשר הפה פתוח חלקית מניחים אצבע לרוחב הסנטר ומפילים את

תגובה ערה מלמדת על .ה של הלסתהתגובה היא סגירה קל. הפטיש .פגיעה בגזע המוח מעל הגרעינים של העצב החמישי

biceps-הפקת החזר ה. ת בכיפוף חלקי במרפק/י הבודק"אמת הנבדק מוחזקת ע

ה השמאלי /ה את פטיש ההחזרים על אגודלו/ת מפיל/הבודק -והתוצאה , של הנבדק biceps–המונח על גיד ה

הבדיקה מתבצעת . התרוממות היד = biceps-התכווצות ה . כמובן השוואתית בשני הגפיים העליונים

triceps-הפקת החזר הי מכה ישירה עם פטיש ההחזרים קצת מעל "מתבצעת ע

ה השמאלית של /כשידו, triceps-על גיד ה, המרפקאו , ת מחזיקה בתחתית אמת הנבדק היושב או שוכב/הבודק

90ת לגובה הכתף כשהאמה שמוטה ב בזרוע הנבדק המורממשווים את ההחזר בשני . כאשר הנבדק עומד, מעלות . הצדדים

brachioradialis-הפקת החזר המפילים את ראש הפטיש על עצם הרדיוס בשורש היד

יד הנבדק ). אפופיזה סטילואידית של עצם הרדיוס(

73

הפקת החזרי הפיקהת מרימה את ירכי הנבדק /היד השמאלית של הבודק. הנבדק שוכב patellar tendon-מפילים את ראש הפטיש על ה. מתחת לברך

עם quadricepsהתגובה היא התכווצות ה . מתחת לפיקה בכל צדת נחה /כשיד הבודק, רים כל ברך בנפרדניתן לה. תנועת יישור בברך .או לבצע בישיבה כשהברך מכופפת, על הברך השניה

הפקת החזרי אכילס

מכופפים את הרגל בפרק . מבוצע לרוב בשכיבההירך ובפרק הברך ומבצעים רוטציה חיצונית של

כך ששוק הרגל הנבדקת מונחת על השוק , הירךף הרגל מחזיקים את החלק הדיסטלי של כ. השניה

ביד השמאלית ודוחפים לתנוחת דורסיפלקסיה וביד הימנית מפילים את פטיש , קלה בקרסול

התגובה היא תנועת . ההחזרים על גיד אכילס . בקרסול) אכסטנסיה(יישור

קלונוס

י "קלונוס הינה תגובה פתולוגית הנגרמת ע. בוחנים קיום קלונוס בקרסול, אם מוצאים ערות החזרים מוגברתתומכים בברך המכופפת מעט ביד , בנבדק השוכב מרימים את הרגל. חה פתאומית פסיבית של שריר או גידמתי

ומכופפים את , מבקשים מהנבדק להרפות את כף הרגל. פרוכסימלית לבהונות, וביד ימין אוחזים בכף הרגל, שמאל מבצעים דורסיפלכסיה מהירה אז. כף הרגל באורח פסיבי מספר פעמים מעלה ומטה עד שחשים שכף הרגל רפויה

של כף הרגל לכיוון ") קפיצות("קלונוס מתבטא בתנועות ריטמיות . ומשאירים את כף הרגל בדורסיפלכסיהקלונוס מתמשך מצביע על פגיעה . שניתן לראות או לחוש אותן ונמשכות עד שחרור הרגל, דורסלי ופלנטריניתן להפיק קלונוס גם . בעיקר לאחר מאמץ, הופיע גם בבריאיםתנועות קלוניות בודדות יכולות ל. בנוירון העליון . בעיקר בפיקה, בפרקים אחרים

The plantar response את החלק הלטרלי של " מגרים", כגון מקל עץ או קצה פטיש ההחזרים, )אך לא דוקר(באמצעות חפץ בעל חוד

דורסופלקסיה : תגובה חולנית. ל האצבעותהתגובה התקינה היא פלקסיה ש. סולית הרגל מהעקב כלפי האצבעותהתגובה החולנית . תגובה זו מצביעה על פגיעה בנוירון המוטורי העליון. של הבוהן ופרישה של יתר האצבעות

.או תגובה פלנטרית אכסטנסורית , abinskiB ש "קרויה הסימן ע

74

B .ש "הסימן עBabinski תגובה תקינה A .

בהם משתמשים לרוב כאשר נבדק רגיש מסיט , קיימות אפשרויות נוספות להפקת החזר תגובה פלנטרית אקסטנסורית

,Chaddockש "מבחנים ע(תנועה המחקה תגובה פתולוגית , רצונית את רגלו לאחור עם דורסופלקסיה של הבוהןOppenheim, Gordon ועוד .(

והקרמסטרבדיקת החזרי עור הבטן

הבודק מעביר . עם תנועה מתאימה של הטבור, גרוי קל של עור הבטן גורר התכווצות שרירי הבטן, באופן רגיל

בגובה הטבור , )8T ,9T ,10T(בריבוע העליון , מקל מעץ בנגיעה קלה ומהירה מצידי הבטן לכיוון קו האמצעהעדר החזרים ייתכן . בדיקת החזרי הבטןהשמנה מקשה על ). 10T ,11T ,12T(ובריבוע התחתון של הבטן

.בלקויים נוירולוגים מרכזיים ופריפריםגירוי קל בחלק הפנימי של הירך מלמעלה כלפי מטה גורר העלאת : אצל הגבר אפשר לבדוק גם את החזר הקרמסטר

.האשך באותו צד

בדיקת תחושה

ימין ושמאל מהקצה המרוחק של הגפה כלפי הגפיים בהשוואה בין4-תיבדק תחילה עם צמר גפן ב: תחושה שטחית .יש להשוות בין חלקים פרוקסימלים ודיסטלים ובין גפה ימנית ושמאלית. מעלה

תוך זהירות לא , או באמצעות מקלון מחודד, י דקירות בכלי חד המצוי בחלק מהפטישים" נבדקת ע: תחושת כאב

. ובהשוואה בין שני הצדדים, ון שורש הגףמהחלקים המרוחקים של הגפיים לכו, שוב. לפצוע את העור

: מיקום הפרעות התחושה מצביע על מיקום ההפרעה. בדיקת התחושה בפנים נעשית תוך בדיקת עצבי הגולגולת .'וכו) לרוב חד צדדית(מרכזית , )אזור העצבוב(עצבית , )סימטרית פריפרית(הפרעה נוירופטית

אשר הנבדק , י מגע אקראי של מבחנת מים חמים ומבחנת מי קרח"עתחושת חום וקור נבדקת : תחושת קור וחום

.מתבקש לזהות בעיניים עצומות

:תחושה עמוקה

י " תופסים את הבוהן של הנבדק משני צידיו ע:תחושת מנח תנועה לכיוון הראש ובהמשך ותוך כדי, האגודל והאצבע

כיוון "מסכמים עם הנבדק לאיזו תנועה יקראו , כלפי מטהבהמשך מבקשים מהנבדק ". כיוון מטה"ולאיזו תנועה " עלהמ

ומניעים את הבוהן מעלה ומטה מספר , לעצום את עיניו. ועוצרים כשהבוהן מוחזק מוטה לאחד הכיוונים, פעמים

חוזרים . מבקשים מהנבדק לזהות את הכיוון אליו מוטה הבוהןהבדיקה צריכה . באופן רנדומלי, פעמים3-4על הבדיקה

.ניתן לבחון גם בידיים. ע בכל רגל בנפרדלהתבצ

75

ושמים ) ויברציות בשניה128(מפעילים קולן . מבקשים מהנבדק לעצום עיניים):תהודה(תחושת ויברציה אזי יש לנסות , אם אין תחושת ויברציה. על הנבדק לתאר את מה שהוא מרגיש . malleoli-אותו על אחד ה

יש לבדוק . עולים לאגן ולחזה–אם גם שם אין . לנסות בפיקת הברך–אם גם שם אין . גם במלאולוס השני .באפופיזה סטילואידס של הרדיוס ובמרפק, את תחושת הויברציה גם בגפיים העליונים

, בעיקר נוירופטיה פריפרית והפרעות הפוגעות בעמוד השידרה, הפרעות נגרמות מפגיעות בציר התחושה העמוקה

. 12Bכגון בחוסר ויטמין

בדיקת קואורדינציה

, להערכת הקואורדינציה מעריכים תנועות משתנות מהירות .והליכה, תנועות מנקודה לנקודה

הנבדק מתבקש Diadochokinesisבדיקת דיאדוכוקינזיס

וסופינציה לבצע תנועות מהירות ככל האפשר של פרונציהשמים לב לפגור וטעויות משמעותיות של צד . בשתי האמות

.dysdiadochokinesisההפרעה בביצוע נקראת . ייםמסו

ממרחק מירבי לקצה II-הבאת קצה האצבע ה: בדיקת אצבע אף .והנבדק מבצע בעיניים עצומות בכל יד, הבודק מדגים. האף

מבקשים מהנבדק להעביר את העקב האחת מן :ברך-מבחן עקב

, תבעיניים עצומו, הפיקה ועד שורש כף הרגל האחרת בקו ישר .הפעולה חוזרת עם הרגל השניה

בדיקות קואורדינציה רק כאשר אין הפרעה ) ולהעריך(ניתן לבצע

ליקויים מצביעים בעיקר על פגיעות . מוטורית או סנסורית בולטתכוללות התבוננות , בחולים מהלכים, בדיקות נוספות. צרבלריות

. 50ובדיקות בהליכה ראה עמוד

בדיקת עצבי הגולגולת מבקשים ממנו לעצום את . מודיעים לחולה שייבדק חוש הריח שלו ): I olfactorius-העצב ה(יקת חוש הריח בד

חוזרים על הבדיקה בנחיר . 'וניל וכו, קפה, נותנים לו ריח מוכר ובלתי מגרה כגון לימון. עיניו וכן לסתום נחיר אחד .והשוואה בין שני הנחירייםאין הכרח בזיהוי הריח במיוחד אלא זיהוי טיב הריח . השני

) II optic nerve-העצב ה(בדיקת הראייה

הנבדק מכסה עין אחת ובעינו הפקוחה עליו לזהות חפצים או אותיות . בודקים כל עין בנפרד: חדות הראייה. א מטר 2מראים לנבדק אצבעות ממרחק של , למשל, כך. חוזרים על הבדיקה בעין השניה. שהבודק מראה לו

.א צריך לומר את מספרןוהו מ " ס60- הנבדק והבודק יושבים זה מול זה כשעיניהם במרחק של כ:בדיקת שדה הראייה בקונפרונטציה. ב

עינו . הנבדק מכסה בידו השמאלית את עינו השמאלית והבודק מכסה את עינו הימנית בידו הימנית. אלו מאלוכשהיד נעה , הבודק מניע את אצבעותיו. בודקהימנית של החולה מסתכלת ישר לעינו השמאלית של ה

בצורה כזו משווה הבודק את שדה . בפריפריה ובמרחק שווה בינו לבין הנבדק ומתקרבת בהדרגה למרכזבודקים באותה שיטה את שדה הראיה של העין השמאלית של , לאחר מכן. הראיה שלו עצמו לזה של הנבדק

מכסה את עינו השמאלית בידו השמאלית כשידו הימנית מרחפת הוא מכסה את עינו הימנית והבוחן . החולהעל הנבדק להודיע בכל פעם כאשר הוא מתחיל לראות את אצבע . ומתקרבת מהפריפריה למרכז מכל הכוונים

.הבודק

76

homonymous(המיאנופסיה הומונימית : כגון, בדיקה פשוטה זו יכולה לזהות פגמים בשדה הראיהhemianopsia , המיאנופסיה , )כתוצאה מפגיעה מאחורי הכיאזמה, ראיה בשתי העיניים באותו הצדהפרעת ה

כמו כן ניתן למצוא הפרעה . 'וכו) כתוצאה מפגיעה בכיאזמה, בשתי העיניים הצדדים החיצוניים(ביטמפורלית .בשדה הראיה בעין אחת בלבד בפגיעות בעצב הראיה

מבקשים : משתמשים בשיטה הבאה, ו בזו של הבודקי קביעת עינ"אם החולה אינו מסוגל לשתף פעולה עעל הנבדק . הבודק מושיט את ידיו ומניע את האצבעות באחת מהן. מהנבדק שיסתכל אל אפו של הבודק .להצביע על היד שאצבעותיה נעות

). ראה נספח-בדיקת קרקעית העין . ג(

)III(עצב (בדיקת האישונים

כ בודק את התגובה "אח. בפנס כל אישון בנפרד ומתרשם מהשפעת האור הבודק מאיר: גודל ושוויון.א

הבדיקה מוצלחת יותר אם פני החולה נמצאים . (מאיר אישון אחד ורואה את השני מתכווץ: הקונסנסואלית ).במקום חשוך יחסית

כ "ואח מבקשים מהנבדק להסתכל על חפץ מרוחק כמה מטרים :להתקרבות) אקומודציה( בדיקת הסתגלות .ב

קונוורגנציה . 2. התכווצות האישונים. 1: יש לשים לב ל. מ קדמית לאפו של הנבדק" ס5 –על אצבע הבודק .של העיניים) סיבוב למרכז(

Pupil Equal and –) כפולRיש לזכור (PERRLA -רופאים רבים נוהגים לתאר את האישונים התקינים כ

Round, Reactive to Light and Accomodation . פגיעות : יכולים להופיע בפגיעות הגורמות לאישון רחב או צר באורח חד צדדי) anisocoria(אישונים לא שווים כתוצאה מפגיעה ) miosis(או אישון צר , 3כתוצאה מפגיעה בעצב ) midriasis(אישון רחב , במוח וגזע המוח

.בעיצבוב הסימפטטי .ם להופיע כתוצאה מניתוחים או חבלות באזור האישון והעיןאישונים לא עגולים אשר אינם מגיבים יכולי

miosis או midriasisסמים ועוד, זהה ודו צדדי שכיחים בעקבות תרופות שונות. ולכן (הכוללת מיוזיס חד צדדי , Hornerבפגיעה בגנגליון הסמפטטי הצוארי התחתון נגרמת תסמונת

).העדר הזעה באזור(ואנהידרוזיס ) שקיעת העין בארובה(מוס אנאופטל, )צניחת העפעף(פטוזיס , )אנאיזוקוריה

77

)תנועת גלגלי העיניים(III ,IV ,VIבדיקת העצבים

פגיעה במבט שתי העיניים יחד – ) supra-nuclear(גרעיניות -פגיעות על. 1: בדיקת תנועת גלגלי העיניים תגלה פגיעה בעין –שריר /עצב/פגיעות בציר גרעין. 2). 'וכוחוסר קונוורגנציה , כגון חוסר מבט שתי העיניים לשמאל(

.אחת בדרך כלל ).אשר צוינה לעיל(חלק בלתי נפרד מבדיקת תנועתיות העיניים הוא תנועתיות העפעף העליון ותגובת האישון

יש לזכור את האנטומיה הרלבנטית ובעיקר מהם השרירים , לצורך הסקת מסקנות מבדיקת תנועתית העיניים :י כל עצב"עיניים המעוצבבים ע-החוץ

כשהעיניים במבט שמאלה: לדוגמה

)IIIעצב (lt.superior rectus מרים עין שמאלית )IIIעצב ( rt. inferior oblique מרים עין ימנית

)IIIעצב ( lt. inferior rectusמוריד עין שמאלית )IVעצב ( rt. superior oblique מוריד עין ימנית

)VIעצב ( lt. lateral rectusמזיז עין שמאל הצדה )( IIIעצב ( rt. medial rectusמזיז עין ימין פנימה

בדיקת תנועתיות העיניים.א

שם את ידו האחת על ראש הנבדק ומבקש ממנו לעקוב אחרי קצה האצבע של ידו השניה ללא תנועה של הבודק .הראש

וייתן גם השוואה בין , גרעיניות-דבר שיגלה פגיעות על, ניתן לבדוק תנועתיות העיניים כאשר שתי העיניים פתוחותניתן לבדוק גם ). של אחד משרירי העינייםהשוואה זו תגלה גם חולשה קלה (תנועת עין ימין לתנועת עין שמאל

. כאשר העין השניה מכוסה, תנועת כל עין בנפרד

: כווני המבט6נבדקים בעיקר

ימין שמאל למעלה) 4( למעלה) 1( הצדה) 5( הצידה) 2( למטה) 6( למטה) 3( ניסטגמוס.ב

, ורטיקלי, הניסטגמוס יכול להיות הוריזונטלי. יניים יחדניסטגמוס הוא תופעת אוסצילציות קצביות של שתי הע ,"דמוי מטוטלת"הניסטנמוס יכול להיות ). כאשר העיניים עושות תנועות סיבוביות עם או נגד כוון השעון(סיבובי

)pendular ( –קפצני"או , כאשר התנועה הלוך ושוב נעשית באותה מהירות) "jerky (– כאשר התנועה מהירה .כיוון הניסטגמוס הוא כוון התנועה המהירה יותר. כוון אחדיותר ב

78

והן במחלות הפוגעות במערכות , ) עוורון מולד albinism(האטיולוגיה הנה הן במחלות הפוגעות בראייה ).אוזן פנימית ומסילותיהן השונות, המוח הקטן, גזע המח, קליפת המח(המשפיעות על התנועות האוקולומוטוריות

הנבדק מתבקש לעקוב אחר אצבע הבודק כשזו מרוחקת . ניתנת לבצוע יחד עם תנועות גלגלי העינייםבדיקה זו לכן (לעיתים משתנה עם מידת הקונברגנציה , לעיתים הניסטגמוס בכוון מבט מסוים. מ מעיניו" ס60לפחות

).חשיבות מרחק אצבע הבודק

V :trigeminus_העצב ה . ודקים באמצעות מקלון מחודד וצמר גפן תחושת מגע וכאב במצח בלחיים ובסנטרב: בדיקת התחושה בפנים. א

הדבר גורם לכווץ השריר . הבודק מקרב מהצד סיבי צמר גפן ונוגע בקרנית. בודקים גם את החזר הקורנאליorbicularis oculi . ע צריך יש לזכור שהקרנית עדינה מאוד והמג. לא בלחמית, י נגיעה בקרנית"ההחזר מופק ע

תנועת ההתקרבות תביא לסגירה רפלקטורית של . ידו של הבודק עם צמר הגפן צריכה לבוא מן הצד. להיות עדין .V-שאינה תלויה בעצב ה, העיניים

-מסתכלים על שרירי ה): מוטורי trigeminusבדיקת שרירי הלעיסה . בtemporalis וה -masseter , הנבדק מתבקש ללחוץ . ומחפשים סימני ניוון

temporalis- ואת שרירי ה masseters-את שיניו והבודק ממשש את הומתבוננים האם הפתיחה , הנבדק מתבקש לפתוח את הפה. לקביעת הנפח שלהםבהמשך . או האם קיימת סטייה של הלסת לצד אחד, מתבצעת בקו האמצע

. נבדק מתבקש להזיז את הלסת התחתונה לצד כנגד התנגדות ידו של הבודקה pterygoid-שרירי ה(משווים את כוח ההזזה של הלסת התחתונה לשני הצדדים

.וכן את הכוח בפתיחת וסגירת הלסת )

VII : facialis-ה העצב

) Bell's palsy(רון המוטורי התחתון ניתוק עצב הפנים המוטורי עלול להגרם מפגיעה בנוי. בדיקת השרירים. א

בעוד , במצב הראשון ישנה פגיעה בכל מחצית הפנים). hemiparesis-ב, למשל, כמו(או בנוירון המוטורי העליון . שרירי המצח וסביב העין אינם נגועים וקיימת רק סטיית הפה–שבמצב השני

הדבר. (שמים לב לאסימטריה כלשהי. מדבר גם כשהוא שותק וגם כשהוא – מתבוננים היטב בפני הנבדק .1 שקיעת העפעף התחתון ומפתח , nasolabial fold–העלמות ה ). כ בעת קבלת תולדות המחלה" נעשה בד

. עין רחב באותו צד .VII- מצביעות על חולשת העצב ה

. 2 :מבקשים מן הנבדק לבצע את הפעולות הבאות . להרים את גבותיו-

. לקמט את מצחו-

79

. על הבודק לנסות לפתוח את עיני הנבדק, לבדיקת חוזק השרירים. לסגור את עיניו בחוזקה- . להראות את שיניו- . לחייך- . ניתן ללחוץ קלות על הלחיים הנפוחות לבחון את יכולת הנבדק לאטום את פיו. לנפח את לחייו-

נוגעים . טובלים באחת מהן קיסם עם צמר גפן. ומלוחה) כינין(מרה , מכינים תמיסה מתוקה: בדיקת חוש הטעם. ב עליו כתוב הנבדק צריך להצביע על שלט. בצד אחד) VII-י העצב ה"המעוצבבים ע( הקדמיים של הלשון 2/3-ב

. חוזרים על הבדיקה בצד השני לאחר שטיפת הפה). אסור לסגור את הפה(הטעם הנכון

VIII-העצב ה בדיקת חוש השמיעה.א

).הפרשה, פצעים, פגמים(מסתכלים על האוזן החיצונית ודק לוחש מספר הב. וכן עוצם את עיניו, הנבדק סותם באצבעו אחת האוזניים. את השמיעה בודקים בכל אוזן לחוד

. מטר ועל הנבדק לחזור עליהן3-מילים או ספרות ממרחק של כ

)הקשור בפגיעה באוזן הפנימית או בעצב השמע(עצבי -המבחנים הבאים מבדילים בין ליקוי שמיעה תחושתי ):ואשר גורם להפרעה בהולכה של הצליל, הקשור בפגיעה באוזן החיצונית או התיכונה(לבין ליקוי הולכתי

שמים את בסיס הקולן המופעל על : eber Wש "המבחן ע .1

להצביע על הצד החלק העליון האמצעי של המצח ועל הנבדקאם הוא שומע באוזן אחת . בו הוא שומע חזק יותר את הקולן

הדבר עלול לנבוע משני , )לצד זה" לטרליזציה"יש (חזק יותר תחושתי עצבי ליקוי . IIאו , ליקוי הולכתי בצד הזה. I: מצבים

. בצד השני

בכדי להבדיל בין השניים מבצעים את

בכל צד מחכים את שהנבדק . על המסטואיד בכל צד לחוד. שמים את הקולן א: inneRש "המבחן ע .2

במצב נורמלי או בפגיעה . ליד האפרכסת. מפסיק לשמוע את הצליל ואז מעבירים מיד את צד הקולן באם יש ). מבחן רינה חיובי(משיך לשמוע את הקולן כשהוא ליד האפרכסת תחושתית עצבית עליו לה

).מבחן רינה שלילי(החולה לא ימשיך לשמוע את הקולן לפני האפרכסת : פגיעה הולכתית .הפתולוגי הוא זה שלילימבחן : נא לא לטעות

)א( )ב(

80

:דוגמאות

מבחן ובר מבחן רינה מסקנות לטרליזציה ימינה. 1 רינה שלילי מצד ימין ימיןהפרעה הולכתית מ

לטרליזציה שמאלה. 2 רינה חיובי דו צדדי ליקוי תחושתי עצבי מימין .ראה נספח: בדיקת התעלה והתוף.ב

X I– Xעצבים

ראה ( gag- תגובת החזר ה-הרמת החיך , בודקים פונציה ).17עמוד

XI עצב

:מעצבב שני שרירים

Sternocleidomastoid . הימני מסובב את הראשמבקשים את הנבדק לסובב את ראשו . שמאלה ולהיפך

ומתרשמים , לצדדים עצמונית וכנגד התנגדות יד הבודק .ממראה וכוח השריר

.א

Trapezius . הנבדק מרים את הכתפיים עצמונית וכנגדושוב מתרשמים מהכוח , התנגדות ידיו של הבודק

.בהשוואה

.ב

נועת הלשון ת– XIIעצב

וכן ללחוץ עם הלשון על הלחי מכל צד מול התנגדות , הנבדק מתבקש להוציא את לשונו קדימה ולהניעה לצדדיםהיא נמצאת בקו האמצע או האם היא סוטה , כאשר הנבדק מוציא את הלשון, מתבוננים האם. כפות ידיו של הבודק

מחפשים דלדול או . לצד השני) לפחות תחילה ( בפגיעה קוריקלית חד צדדית הלשון נוטה לפנות–לצד אחד מצביעות של פגיעה בנוירון , )של קבוצות סיבים בודדות, בלתי רצוניות, קצרות, תנועות קטנות(פסציקולציות .מוטורי תחתון

הבדיקה הלוקומוטורית בעמידה

בדיקות הליכה ויציבהסלסול , )הליכה על בסיס רחב(חק בין הרגליים המר, מתרשמים מגודל הצעדים. הנבדק מתבקש להלך הלוך ושוב

יציבות ? האם קיימת צליעה? האם הרגליים נגררות, יש לציין את צורת ההליכה. נטית הגוף וסיבובים, ידיים .גב כפוף, גובה כתפיים שווה–שמים לב לתנוחת היציבה ? "מתואמת"האם התנועה ? וצורת הפניה

).tandem gait" (עקב בצד אגודל"בהונות והליכה כמו כן מבקשים הליכה על עקבים ועל

Rombergש "מבחן עהבודק עומד . הבודק מתרשם מיציבותו ואז מבקש מהנבדק לעצום את עיניו. הנבדק עומד כשרגליו צמודות זו לזו

.שמים לב האם הנבדק נוטה לצד כלשהו או עומד יציב. קרוב לנבדק כשידיו מוכנות למנוע את נפילתולרוב , רומברג חיובי החולה שהיה יציב די הצורך בעיניים פקוחות נוטה ליפול כאשר הוא עוצם את עיניובמבחן

. שלא לכיוון מסוים

81

בנוכחות מבחן פתולוגי גם . חוסר יציבות עקב הפרעה בתחושה עמוקה = sensory ataxiaהמבחן בוחן בעיקר הגורמים השכיחים כוללים פגיעות בציר . פרעיםצפויים להיות מו) מנח וויברציה(מבחני התחושה העמוקה

. 12Bכגון חוסר ויטמין , בעיקר נוירופטיה פריפרית והפרעות הפוגעות בעמוד השידרה, התחושה העמוקה

)כגון בהיפוקלצמיה(סימני טטניה

Chvostekש "הסימן ע

קיים . ים את הפה לאותו הצדגוררת התכווצות של שרירי הפנים המושכ, קדמית לאוזן, מכה על עצב הפנים .בטטניה אך לפעמים גם אצל בריאים

Trousseauש "סימן ע

": יד מיילד"ותוך דקות היד מקבלת צורה של , מנפחים את השרוול של מד לחץ הדם לערכים מעל לסיסטולי

.פלנגיאלים-אקסטנסיה של פרקי האצבעות ופלקסיה של הפרקים המטקרפו, האגודל מתקרב לזרת

82

:סדר הבדיקה הגופנית השיגרתית המלאה

לג גופו העליון בפף וחשהילד יהיה . או כאשר הילד נח על ההורה, הבדיקה תתחיל בישיבה, בהעדר הגבלה ומניעה ).אינן מבוצעות לרוב באורח שגרתי" במידת הצורך"בדיקות המצויינות ( 'צבע וכו, מצב הכרהכולל , הסתכלות והתרשמות כללית .1, )במידת הצורך גם בעמידה(בדיקת לחץ דם , צדדי- דו–או ברכיאלי בדיקת דופק רדיאלי : סימנים חיוניים .2

. מדידת ריווי חמצן).חום(, ספירת נשימות הסתכלות כללית: ראש .3

התבוננות בלחמיות ובדיקת עיניים ואוזניים רגישות הסינוסים, קת השיערבדי, משוש הקרקפת

. הסתכלות בפה ובלוע בעזרת פנס ולוחץ לשון .כולל גודש ורידי, הסתכלות:צוואר .4

.ש צווארי"בדיקת ע, משוש קשריות לימפה ובלוטות התריס –ת המפרקים פסיבית ורגישו(תנועתיות אקטיבית , בדיקת המפרקים: הסתכלות במפרקים: גפיים עליונים .5

.םהסתכלות בכפות הידיים והציפורניי. מהכתף לכוון כף היד) במידת הצורך .מישוש קשריות לימפה: בית שחי .6 . נקוש והאזנה לראות מאחור, הסתכלות כולל התפשטות בית החזה בנשימה: ריאות .7 .הסתכלות ונקוש לאורך החוליות: גב .8

.נקוש המותנים, ה בדיקת בצקת בעצ .בדיקה בישיבה: שדיים .9

:המשך הבדיקה בשכיבה

.השלמת הבדיקה בשכיבה: שדיים . השלמת ניקוש והאזנה לריאות מלפנים

.ועל צד שמאל במידת הצורך(האזנה ללב בשכיבה על הגב . חיפוש רטט והרמה,משוש הולם חוד הלב: לב .10 יושלם חלק זה בחולה המתקשה בשינויי תנוחה לאחר סיום, ב גם בישיבה במידה ויש להאזין לל

).לפני הבדיקה הנוירולוגית, הבדיקה בשכיבה , משוש והאזנה לדופקי הקרוטיס בכל צד לסירוגין

).בתנוחה מתאימה( חיפוש ומדידת גודש ורידי צווארי

.שוש שטחיהאזנה ומ, הסתכלות:בטן .11 .משוש הגבול התחתון, נקוש הגבול העליון–הגדרת הגבולות : כבד . משוש: טחול

משוש עמוק הסתכלות על אבר). במידת הצורך בהמשך גם בעמידה(בקעים , קשריות לימפה, דפקים פמורלים: מפשעות .12

במידת הצורך בדיקת ( לשלילת מיאטל סטנוזיס–לקביעת מיקומו וקוטרו הסתכלות על המיאטוס , המין בגבר ).שק האשכים וסחיטת הפניס לגלוי הפרשה

, בדיקת מפרקים מהירך לקרסול, דפקים היקפיים, חיפוש בצקת, משוש שטחי, הסתכלות: גפיים תחתונים .13 . ציפורניים, תנועתיות פסיבית

התמצאות, זיכרון, קשב וריכוז, שפה: הערות ותפקודים מנטליםכוללת בדיקת מצב : בדיקה נוירולוגית. 14

).ובמידת הצורך גם חשיבה מופשטת ותפקודים אכזקוטיבים (

:נתחיל בסדר כדלקמן, שוכבילד מאחר והבדיקה הנוירולוגית מתבצעת לרוב בתום הבדיקה הכללית וה

).קרניג במידת הצורך( ברודזינסקי כולל סימן, בדיקות למציאות קישיון עורף .1 את בדיקת ( גם כנגד התנגדות, פלקסורים ואקסטנסורים-בדיקת כח שרירי הגפיים : מוטוריקה .2

83

). הגפיים העליונים עדיף לבצע בישיבה ת בדיקת תגובה פלנטרית ובדיק. בדיקת החזרים גידיים בתחנות השונות, בדיקת טונוס השרירים

).קרמסטר במידת הצורך( החזרי בטן ). במידת הצורך-טעם וריח , ויברציה מנח בגפיים, קור וחום(כאב , מגע–בדיקת תחושה לסוגיה .3

:ונבדוק, בשלב זה החולה מתיישב

.12 עד 1-עצבי הגולגולת לפי הסדר מ. 4

).במידת הצורך) 1(חוש ריח (קרקעיות עיניים במידת ) (3,4,6(ניסטגמוס , אישונים, תנועות עיניים, )2(שדות ראייה , החדות הראיי

).הצורך )5(בדיקת שרירי הלעיסה ). כולל החזר הקרנית בהתאם לצורך(תחושה בפנים לסוגיה

).7) ( הקדמיים של הלשון במידת הצורך2/3 –חוש טעם ב . (בדיקת שרירי המצח והפנים ).וובר ורינה במידת הצורך).(8(בדיקת השמיעה

). gag reflex) (9,10(ובדיקת החזר הלוע ) phonation(תנועות החיך הרך בעת הוצאת קול )trapezius )11 -וה sternocleidomastoid –כח שרירי ה

).12(בדיקת שרירי הלשון במידת הצורך עוד ברך תבוצע–בדיקת עקב( מבחן אצבע אף ודיאדוכוקינזיס –מבחני קואורדינציה .5

).בשכיבה

להשלמת הבדיקה הנוירולוגית על הנבדק לקום

.ומבחן רומברג") עקב בצד אגודל", בהונות, במידת הצורך על עקבים(, הליכה רגילה .6

.בשלב זה יש לבחון גם הפרעות ביציבה והליכה הנגרמות עקב הפרעות בפרקים ובשלד

עצבי , הסדר הוא בדיקת תפקודים מנטלים, משאר הבדיקה הגופניתכאשר הבדיקה הנוירולוגית נעשית בנפרד ( ). ובדיקות בהליכה, קשיון עורף, מוטוריקה תחושה וקואורדינציה בישיבה ובשכיבה, הגולגולת

בדיקה רקטלית. 16 ).בדיקה גינקולוגית במידת הצורך. (17

84

הדגמת תיאור בדיקה גופנית שגרתית תקינה

גם עבור הבדיקה הגופנית קיימים , בדומה לאנמנזה. ללא המספור וללא הקטעים עם קו תחתיהבדיקה נכתבת .במחלקות רבות טפסים מובנים או תבניות לכתיבה במחשב

מהימנותה ושלמותה של הבדיקה. 1

.הורי הנבדק משתפים פעולה. ומשתף פעולה החולה בהכרה מלאה .למהוהנה ש...... הבדיקה נערכה ביום

תיאור כללי. 2

, או מתנהג כפי גילוערני ומתמצא בזמן ובמקום, אינו נראה חולה, נראה במצב תזונתי טוב, ...ילד בן .ללא הפרעות בדיבור, והתנהגותו תקינים תגובותיו

סימנים חיוניים. 3

לדקה סדיר... הדופק , )בפה... (חום . יתסדירה וחופשית ללא סימני מצוקה נשימת, לדקה... הנשימה בקצב .כספית ריווי חמצן' ממ.......לחץ הדם . ומלא

עור. 4

.לחות וטורגור העור תקינים. פצעים או צלקות, אין פריחה, גוון העור בהיר. כחלון או צהבת, אין חוורון . חלוקת השיער תקינה

מערכת לימפטית. 5

.בבתי השחי או במפשעות, בריחי-בשקע העל, ה של קשריות לימפה בצואר אין הגדל ראש. 6

.גושים או רגישות, אין סימני חבלה, הראש סימטרי הפנים סימטריות עם השתתפות תקינה של שרירי הפנים בשעת דבור

עות העיניים תנו, אישונים שווים מגיבים לאור וקונברגנציה, ראיה תקינה, העפעפיים והלחמיות תקינים .שדות ראיה תקינים, תקינות בכל הכוונים

. האזניים בצבע ומבנה תקינים ללא הפרשות .אין רגישות בניקוש מערות האף. אין הפרשה, האף סימטרי

פונציה והחזר , לשון סימטרית בגודל תקין, אין הגדלת שקדים. חניכיים ושיניים תקינות, רירית הפה תקינה .גאג תקינים

ווארצ. 7

.אין גודש ורידי. אין קשיון עורף. תנועות הצואר תקינות לכל הכוונים .ללא קשריות או גושים, נעה עם הבליעה ואיננה רגישה, בלוטת התריס בגודל תקין

. קנה הנשימה מרכזי זרועות. 8

. ללא ממצא פתולוגיהאצבעות והציפורניים, כפות הידיים. מבנה הזרועות ותנועתן תקינה בנערה - שדיים. 9(

.) שדיים סימטריים ללא רגישות או גושים

בית חזה וריאות. 10 .תנועת הנשימה סימטרית. בית החזה סימטרי ומבנהו תקין

.נשימה בועית ללא קולות נוספים. קולות ניקוש תקינים ללא עמימות. גבול הסרעפת בניקוש בגובה תקין

85

וכלי דםלב. 11אין חיכוך . קולות הלב תקינים בכל נקודות ההאזנה ללא אוושות. אין הרמה או רטט. הולם חוד הלב תקין

.בדיקת הקרוטידים תקינה. פריקרדיאלי

בטן. 12אין . הבטן רכה ואינה רגישה במשוש שטחי ועמוק. ניע תקין. אין ציור ורידי, צורת הבטן תקינה וסימטרית

10משרעת הכבד . חלק, בלתי רגיש, צה הכבד נמוש בשאיפה עמוקה תחת לקשת הצלעותק. ממששים גושים . אין בקעים. הטחול אינו נמוש. מ בקו האמצע בריחי מימין"ס

מערכת השתן. 13

.אין רגישות או מלאות מעל הפוביס. אין רגישות במותניים

רגליים. 14 . צדדית-דורסליס פדיס וטיביאליס פוסטריור תקינים ושווים דו, פופליטאליס, הדפקים בעורקים פמורליס

. אין דליות או רגישות בסחיטת סובכים . אין בצקת גומתית בגפיים התחתונות

)בגבר (אברי המין. 15

האם יש פתח קטן . פתח השופכה . גודל אבר המין בגיל הצעיר במיוחד . מראה אברי המין תקין ללא נגעיםpin point meatus , האם מוצא השופכה עליוןepispadias חתון ת אוHypospadias .

מערכת גרמית ופרקים. 16. אין רגישות במשוש וניקוש החוליות, צורת עמוד השדרה תקינה. תנוחת החולה במנוחה ובתנועה תקינה

תנועתם . או סימני דלקתללא דפורמציות, כל המפרקים תקינים. תקינה–תנועת עמוד השדרה בכל הכוונים .אין צליעה בהליכה. הגפים סימטריים. ללא הגבלות

מערכת העצבים. 17

מערכת העצבים המרכזית. א )הפרטים מתוארים בראשית הקבלה(

עצבים קרניאלים. ב )מתוארים בבדיקת הראש והצואר(

:המערכת המוטורית. געמידה והליכה . כוח וקואורדינציה תקינים, טונוס, ולציותאין דלדול או פסציק, שרירי הגפיים תקינים

.מבחן רומברג תקין, תקינים :החזרים. ד

.אין החזרים פתולוגים, החזרים הופקו תקינים ושווים בארבע הגפיים :תחושה. ה

. תחושה שטחית למגע וכאב תקינים בכל חלקי הגוף :קואורדינציה. ו

.אין דיזדיאדוכוקינזיס. ברך תקינים- אף ועקב - נסיון אצבע

בדיקה רקטלית. 18 .האמפולה ריקה. אין רגישות. טונוס הספינקטר תקין, העור סביב האנוס תקין. אין טחורים חיצוניים

.צבע הצואה על הכפפה תקין. הערמונית אינה מוגדלת ואינה רגישה

86

הגברבדיקת אברי המין של ) י רופא נשים"בדיקת אברי המין של האשה מבוצעת ככלל ע(את האשכים ואת , יש למשש את שק האשכים. מתבוננים באברי המין. עומד כשאזור המפשעה חשוףילדה

גודל אבר .צלקות והפרשות, דלקת, פריחה, וכן אם קיימים כיבים, יש לבדוק את צורת אבר המין. האפידידימוסהאם מוצא השופכה עליון , pin point meatusהאם יש פתח קטן . פתח השופכה . עיר במיוחדהמין בגיל הצepispadias תון תח אוHypospadias .

.אצל בנות יש לבדוק האם יש הדבקות השפתיים

)שגרתית רק אצל גברים(בדיקה לבקע מפשעתי מתבוננים באם מופיעה . דק הערום להשתעלמבקשים מהנב. כשאזור המפשעות חשוף, ת /ת או שוכב/עומדה /ילדה

.בגיל הצעיר יש להתרשם ללא שעול. בליטה באזור המפשעה : לאחר מכן יש לבצע מישוש כדלקמן

כלפי מעלה עד spermatic cord–עוקבים אחרי ה . בחלק המדיאלי של שק האשכיםII-מכניסים את האצבע האם הטבעת מורחבת אפשר יהיה להכניס את . pubic tubercle- המצוי מעל ל external inguinal ring-ל

כאשר האצבע נמצאת בטבעת או בתעלה המפשעתית על הנבדק ללחוץ כאילו . האצבע לתוך התעלה המפשעתיתבמצבים מתקדמים יותר ניתן . יכה באצבע הבודק/הוא יגע, ואז אם קיים בקע מפשעתי, לפעולת מעיים ולהשתעל

בקע כזה גורם לאטימות . זהו בקע בלתי ישיר הנכנס לשק האשכים). otal hernia Scr(בקע סקרוטלי למצוא .בהאזנה על שק האשכים עם סטטוסקופ יכולים לשמוע קולות פריסטלטיקה, יתר על כן. בטרנסאילומינציה

הבדיקה הרקטלית

כדאי . בעת הבדיקהומה יהיה עליו לעשות , חשיבות ודרך ביצוע הבדיקה, את מהותולהוריו מסבירים לנבדק -מתבוננים באזור ה. אך אינה אמורה לגרום לכאב בהעדר מחלה מקומית, להבהיר שאמנם הבדיקה איננה נעימה

perineum ,מסיטים ביד אחת את אחד העכוזים לטרלית. פיסורה, פיסטולה, פצעים, ומתרשמים מקיום טחורים ,מבקשים מהנבדק ללחוץ על האצבע . ומשומנת לרקטום הימנית הנתונה בכפפה II-ומכניסים בעדינות את אצבע המחדירים את האצבע בהדרגה לעומק המירבי אגב ביצוע תנועות סיבוביות לזיהוי . ומתרשמים מטונוס הספינקטר

אחרי הוצאת האצבע מתבוננים . רגישות או גושים, מנסים להתרשם מקיום טחורים פנימיים. מבנים פנימיים ? ה צבע הצואהמ? היש עליה דם . בכפפה

. בדיקת קרקעית העיניים

).macula(הרשתית עם כלי הדם שבתוכה ואת הכתם הצהוב , מטרת הבדיקה היא לבחון את ראש עצב הראייה

י טיפות המרחיבות את האישונים תוך פרק זמן קצר "את הבדיקה נוח לבצע בחדר חשוך לאחר הרחבת האישונים עא לבצע הרחבת אישונים כאשר קיים חשד לפגיעה במוח על מנת שלא לטשטש כן רצוי ל-כמו. ולטווח קצר

.ממצאים פתולוגים אפשרייםיש לבקש מן . כשהיד הימנית אוחזת באופטלמוסקופ, י עינו הימנית של הבודק"בדיקת העין הימנית תתבצע ע

בדיקה מבצעים עם את ה. הנבדק למקד את מבט העין השמאלית על נקודה מרוחקת קצת שמאלה מקו האמצעמביטים . על הבודק להשתדל לא להסתיר את מבטח של העין השמאלית. האופטלמוסקופ המוחזק בצורה אנכית

במצב זה ניתן לבדוק את הקרנית + . 15.0דרך החריר ומתחילים את הבדיקה כשגלגל העדשות מראה עדשות בתחילה ניתן . וס ניתן לבדוק את העין לעומקהתוך ירידה הדרגתית במספר דיופטריות הפל. והקטע הקדמי בהגדלה

בתחילה . בהמשך תתגלה קרקעית העין. באם היא שקופה או באם קיימת התפתחות ירוד–לראות את העדשה . ורוד הוא התקין וחוורון יעיד על ניוון של עצב הראייה–נתרשם מצבעה , מאתרים את הדיסקה

יש לבדוק את כלי . לות יכול להעיד על לחץ תוך גולגלתי מוגברטשטוש גבו: שולי הדיסקה חייבים להיות חדיםהוא אזור ) macula(הכתם הצהוב . שטפי דם או פתולוגיה אחרת, הדם ברשתית ולראות באם קיימים תפליטים

הנמצאת במרכז fovea-ניתן להבחין בהחזר מבהיק מה. חופשי מכלי דם במרחק שני קטרי דיסקה רקתית לדיסקה .בהכתב הצהו

87

.י עינו השמאלית של הבודק בסדר דומה"העין השמאלית תיבדק לאחר מכן ע

88

89

90

91

92

93

החיסונים הניתנים כיום לילדים בישראל טבלת שגרת

שנים13)כיתה ח(

שנים7כיתה (

) ב

שנים 6כיתה (

) א שנה שנתיים

6 שנה וחציחודשים

4 םחודשי

2 חודשים חודש

עםהחיסון הלידה

+ + + הפטיטיס

(engerix) B

הפטיטיס + + A

+ (האכלה)

+ (האכלה)

+ האכלה) (וזריקה

+ (האכלה)

+ (האכלה)

+ שיתוק (זריקה)

ילדים

DT DT + + + + DTP + + + + HiB + +

1

בס"ד

רפואת ילדים של זהבי

תוכן

2 ............................................................... (ורסנו יצחק' פרופ) ילדים לרפואת מבוא – 1 שיעור

6 ...................................................................... (לרון צבי' פרופ) והתפתחות גדילה – 2 שיעור

9 ........................................................................... (אמיר יעקב' פרופ) חום עם ילד – 3 שיעור

13 ................................................... (ארי בן יוסף ר"ד) בילדים ריאה למחלות מבוא – 4 שיעור

18 ................................................................................ (אשכנזי שי' פרופ) חיסונים – 5 שיעור

22 ......................................................... (אשכנזי שי' פרופ) חריפה גסטרואנטריטיס – 6 שיעור

25 ......................................... (באסל לינה ר"ד) מולקולרית ביולוגיה של קליני יישום – 7 שיעור

29 ........................................... (יזרעאלי שי' פרופ) בסרטן והטיפול האבחון עקרונות – 8 שיעור

34 ......................................................... (יניב יצחק ר"ד) בילדים לימפומהו לויקמיה – 9 שיעור

39 ............................. (מרלוב פאול' פרופ) ופגות סיכון קבוצות, לנאונטולוגיה מבוא – 10 שיעור

43 ................................. בוטל -(רחמל אבינועם ר"ד) בילדים הרעלותו פרמקולוגיה – 11 שיעור

44 ................................................. (דנציגר ירדנה ר"ד) במתבגרים אכילה הפרעות – 12 שיעור

50 ................................................................... (להט אלי' פרופ) בילדים פרכוסים – 13 שיעור

58 ................... (דלאל אילן ר"ד) חוזרים זיהומים עם לילד וגישה ראשוני אימוני חסר – 14 שיעור

62 ................................................ (קלינגר גיל ר"ד) הילוד של הנשימתית המצוקה – 15 שיעור

67 ..................................................................... (קאירי מיכל' גב) בתינוקות תזונה – 16 שיעור

71 .................................................................... (סירוטה לאה' פרופ) בילוד צהבת – 17 שיעור

76 .......... (מעמית הסיכום) סרט הוקרן אצלנו -(בלידן לני' פרופ) כחול לתינוק גישה – 18 שיעור

79 ........................................................... (סיון יעקב' פרופ) בילדים שינה הפרעות – 19 שיעור

84 ............................. (סיון יעקב' פרופ) העליונות הנשימה דרכי של חריפה חסימה – 20 שיעור

92 ............................................................ (תמרי חנה' פרופ) באנמיה וטיפול גישה – 21 שיעור

98 ............................................... (פרידמן משה' פרופ) שכלי פיגור עם לילד גישה – 22 שיעור

104 ......................................................... (אפטר אילן' פרופ) בילדים פסיכיאטריה – 23 שיעור

108 .......................................... (פריס-דה ליאת ר"ד) באנדוקרינולוגיה חירום מצבי – 24 שיעור

112 ......................................................... (לאופר יוסף ר"ד) ואלקטרוליטים נוזלים – 25 שיעור

120 ................................... (דיאמנט שמואל ר"ד) בילדים לב למחלות כללית גישה – 26 שיעור

127 ...................... (הראל שאול' פרופ) התפתחותיות נוירו הפרעות עם לילד הגישה – 27 שיעור

2

ורסנו(יצחק )פרופ' ת ילדיםמבוא לרפוא – 1שיעור

, הטיפול הינו בבעיות המופיעות בזמן 18רפואת ילדים עוסקת בבריאות הילד מהולדתו ועד גיל

הילדות ובבעיות העשויות לבוא לידי ביטוי בגיל מבוגר.

לידות חי לשנה. 150,000-בישראל יש כ

מה ההבדל בין ילד ומבוגר?

תחותילד נמצא בתהליך של גדילה והתפ

לילד יכולת ביטוי מוגבלת

לא תמיד ניתן למסור לילד את כלל המידע והילד –התקשורת מול הילדים הינה שונה

עצמו לא יכול להעביר לרופא את כלל המידע

תלות במבוגר

:שונה בילדים לעומת מבוגריםלמחלה דוגמאות למצבים בהם האטיולוגיה

סיבות לצהבת בילדים:

o בימים ראשונים לאחר הלידה. הצבהת יכולה פיזיולוגיתצהבת ישנה –בילוד

גבוה מאוד ותוך ימים יש המוליזה אדירה HBלנבוע מהמוליזה, התינוק נולד עם

לערך התקין, כאשר במהלך ההמוליזה אין יכולת להפריש HB-המחזירה את ה

בצורה יעילה את כלל הבילירובין ומתקבלת צהבת זמנית

o ק מהאמהות ישנו בחלב האם אנזים המעכב בחל – חלב אםצהבת בגלל

שחרור בילירובין

o עם פגיעה בדרכי המרה הפרעות קונגניטליותצהבת בגלל

o הפטיטיס .

בילדים: לפנאומוניה חוזרתסיבות

o CF

o אספירציה של גופים זרים

o אסתמה

o חסר חיסוני

הבדלים בנוגע לטיפול התרופתי:דוגמאות ל

ילדים במינון מאוד גבוה שכן יש בילדים אנזים צריך לתת את התרופה ל –דיגוקסין

המפרק את התרופה ברמות גבוהות, כאשר הרמות הולכות ויורדות ככל שהילד גדל.

ממבוגר. 2לכן מנת ההעמסה של דיגוקסין בילדים היא כמעט פי

מתפרק ע"י מערכת אנזימטית בכבד שהינה מאוד פעילה אצל ילדים, לכן –תיאופילין

ע למינון הנכון צריך לתת את התרופה במנות גדולות במיוחד, מנות השוות על מנת להגי

למינון שניתן למבוגר.

שוקעים בעצמות ויכולים לתת ביטוי בשיניים בילדים –טטרציקלין

יכולים להפריע אצל ילדים בתהליך הגדילה. –סטרואידים

תחומים ברפואת ילדים:

Prenatal Care – היריון. תחום בעיקר של גניקולוגים אך גם של לפני הלידה, במהלך ה

רופאי ילדים )בדיקות סקר, בעיות גנטיות אפשרויות(

Perinatal Care – סביב הלידה

עד גיל חודש – ניאונטולוגיה

Infancy – ,עד גיל בית הספר, בתקופה זו שכיחות גדולה יחסית של בעיות זיהומיות

בעיות התפתחותיות.

School age – ת בעיות של למידה, היפראקטיביותעולו

התבגרות

3

שירותים פדיאטריים:

:טיפול מונע

כוונתו לעשות את המאמצים המירביים כדי שהילד יגדל כבריא וימשיך להיות מבוגר בריא.

והדרכה. כולל טיפול רפואי

חשוב לזכור כי הפדיאטריה דואגת גם לזכויות הילדים, חשוב לעניין התעללות בילדים. חלק

גדול מהמניעה נעשה במסגרת השירותים הרפואיים, תחנות לבריאות הילד, ובתי הספר.

הטיפול המונע כולל:

o Screening – עם הלידה בדיקותPKU ,T4 .בדיקות שמיעה ועוד ,

טיפות החלב ובתי הספר נעשה סקרינינג התפתחותי. במסגרת

o ים. טיפות החלב בארץ בטיפות החלב, הדרכה לגבי תזונה והרגל – מעקב התפתחות

מהילדים בארץ. 95%-דואגות לטיפולם של יותר מ

o הביאו להעלמותן של מחלות כמו אבעבועות שחורות, ירידה בשכיחות פוליו – חיסונים

ועוד.

o תקנים סטנדרטיים לצעצועים, קסדות ברכיבת אפניים, כסאות ברכב – בטיחות הילד

ועוד.

Primary Care:

ת של הילדיםטיפול במרבית הבעיו

בעיות שכיחות ברפואת ילדים:

בעיות של URI(60% )– כולל דלקות ריאה, אסתמה, לרינגיטיס, פרינגיטיס, דלקות

אזניים ועוד. מרבית הטיפול במחלות אלה נעשה בקהילה ולא בבתי החולים.

הוא לא פרט. –היו עוד בעיות במצגת

טיפול בבתי החולים:

טיפול נמרץ

מתן טיפולIV'חמצן וכו ,

מעקב במצבים של כאבי בטן, הקאות, פגיעה נוירולוגית, בעיות מטבוליות

ניתוחים

ביצוע פעולות אבחנתיות כמו צנתורים

היום די נדיר. –אשפוז מסיבות סוציאליות

עתיד הפדיאטריה:

אבחון מוקדם יותר של מחלות בשלב פרה נטאלי

פיתוח חיסונים חדשים

לדוגמא מחלת גושה שהיום כבר מאבחנים – ות מטבוליות וגנטיותאבחנה וטיפול במחל

גנטית בקלות ויש אנזים שניתן לתת כדי לכסות על החסר.

.טכנולוגיות דימות חדשות, טיפול בשיטות פחות אינבסיביות

הגדלת היקף הטיפול בקהילה

ממצאים נורמאליים המעוררים דאגה:

בפועל אינם פתולוגיים ואינם מעוררים דאגה. מדובר בממצאים הנראים פתולוגיים אך

לדוגמא:

Oral Candidiasis (Sore) – קיים ושכיח ואינו בעל משמעות

יכול להיות מלווה בהפרשת חלב. נובע מכך שאסטרוגנים – גניקומסטיה ניאונטלית

עוברים שליה במהלך היריון ומביאים להתפתחות שד ואף להפרשת חלב. נורמאלי

דורש טיפול לחלוטין ולא

Neonatal "Menstruation" – יכול להיות מראה מאוד מלחיץ של דימום המופיע

בחיתול. באותו מנגנון המביא להתפתחות שד בילוד יכול להתפתח גם אנדומטריום

4

בתינוקת ועם הלידה נגמרת אספקת האסטרוגן לאנדומטריום והאנדומטריום נושר. אין

. צורך לטפל וזה לא יחזור על עצמו

לרוב מדובר בחומצה אורית ואין לעשות דבר. – שתן אדום

יכול להתפתח )נראה כמו בועות שומן קטנות( – אקנה

זוהי תופעה שכיחה עד גיל –)לחשוב על אוסטאוגנזה אימפרפקטה( סקלרות כחולות

.ללא כל משמעות 3-4

Sunset – ה-Iris פגים או נראה כמו שמש ששוקעת בתוך הסקלרה, יכול להיות אצל

פיזיולוגית או קשור בהידרצפלוס או בקרניקטרוס )היפר בילירובינמיה כשאין התאמה

בין קבוצות דם, יכול להביא לנזק מוחי(. במרבית המקרים תקין אך לזכור שיכול להיות

פתולוגית.

חודשים לעיתים יש מצב של פזילה פתאומית הנעלמת 6אצל תינוקות עד גיל – פזילה

הפזילה קבועה צריך להתייחד. בהמשך. אם

יש גשר אף רחב עם מרחק גדול בין העיניים – Pseudostrabismusישנו מצב הנקרא

שיוצר תמונה דמוית פזילה.

( רגל שטוחהFlat foot) – תופעה רגילה אצל תינוקות ויכולה להיות קיימת אצל

לרוב לא צריך לעשות מרבית הילדים עד גיל שנה וחצי. יכול להיות גם בגדולים יותר.

כלום.

אין מה לעשות עם זה למעט שתיית מים. – גיהוקים

תופעה רגילה אצל מרבית התינוקות, הספינקר בין אסופגוס וקיבה יותר רפה – פליטות

בינקות ולכן פולטים. פליטה בכמויות קטנות אינה בעייתית אך אם פולט בכמויות

חס. גדולות ללא עליה במשקל כן צריך להתיי

לרוב אין לזה משמעות אם הילד מקיא במהלך מחלה אחרת כמו – הקאותURI עם

שיעול. לא לשכוח שהקאה יכולה להיות חלק ממחלות משמעותיות יותר כמו מנינגיטיס

או בטן חריפה אך כאן יהיו הקאות קשות יותר.

חץ דיכוי אנסטינקטים טבעיים של רעב )לרוב בגלל ל – ילד בריא המסרב לאכול

סביבתי לאכילה ונטיה להתקוממות של התינוק(.

פשוט הפוגע בתיאבון URIלרוב התינוק חולה במחלה אינטרקורנטית כמו זיהום

ותחושת הטעם, והאם לא מסוגלת להשלים עם העובדה שהתינוק לא אוכל כרגיל

ומנסה בכוח לתת אוכל. מצב אפשרי נוסף הוא תינוק קטן מבחינה גנטית שהתצרוכת

זונתית שלו קטנה בהתאם, אך האם "דוחפת". התינוק מבין שזה נושא חשוב להוריו הת

והוא משתמש בסירובו כאמצעי למשיכת תשומת לב.

במצבים כאלה צריך לקבל אנמנזה, לבצע בדיקות לשלילת מחלות כרוניות ולהסביר

אכול את המנגנון להורים. השיטה הינה להמנע מאכילה לאורך כל היום אלא להקפיד ל

רק בארוחות כשהילד כבר רעב.

Infantile Colic – כאבי בטן המתחילים בשבועות ראשונים אחרי הלידה, יותר שכיח

חודשים. 3-5בשעות אחר הצהריים, חולף בין גיל

דקות, בד"כ מלווה בסימפטומים 15-הקליניקה הינה של ילד המתחיל לצרוח לאורך כ

מקפל את הרגליים וניתן בהאזנה לשמוע הקשורים בכאבי בטן התקפיים, הילד

דקות. אוכל אינו 15-20-פריסטלטיקה ערה ואם יש גזים זה ירגיע אותו. הילד נרגע תוך כ

מרגיע אותו.

ילוד, ככה"נ אין קשר לאי סבילות -אין קשר לקשר בין אם –האטיולוגיה אינה ידועה

ת כך שהפרסיטלטיקה לחלב, ההנחה הסבירה הינה חוסר בשלות של מערכת אוטונומי

אינה מאוזנת מה שמביא להצטברות אוויר שאינו יכול לזוז.

הטיפול הינו הסברת הבעיה להורים, שמים על הבטן, דופקים על הגב, אפשר להכניס

מדחום לרקטום כדי לשחרר גזים, ישנו תכשיר )דיציקלומין( שעוזר אך ניתן לתת רק

ופות רבות נגד גזים אך הן לא כ"כ עוזרות. חודשים כי עושה ת' לוואי. יש תר 9מגיל

The crying infant – רעב, רטיבות, קור.הסיבות השכיחות הינן

, שערה אזנייםכאשר מקורות שכיחים לכאבים הינם כאביםהבעיה הינה כאשר יש

משיער הראש שמסתובבת סביב אצבע או סביב הפין שיכולה לעשות חנק

(Strangulationשל האיבר, לכ ) .ן צריך להפשיט את החולה ולחפש את מקור הכאב

5

הנקבה יוצאת –תולעת אוקסיאוריס או בגלל הבקע כלוא יכול להיות גם בגלל

בלילה לאיזור פי הטבעת ומטילה שם ביצים ולאחר מכן יש העברה פקאלית אוראלית.

את אצל ילדות יכולה להיות כניסה של התולעים לווגינה עם גירוי קשה שיכול להביא

התינוקת לצרחות אימים.

(:Stoolיציאות )

.יציאות מיד לאחר הלידה הינן יציאות מעבר הנראות כמו שלשול, לא מטפלים

Paradoxical Constipation – תינוק יונק שיש לו יציאות אחת לכמה ימים והן רכות .

את בד"כ לא מפריע לתינוק ונובע מכך שבחלב האם אין מספיק שאריות שצריכות לצ

בצואה. אין צורך בטיפול.

שיניים:

. סימן דרך להתפתחות תקינה אינןהשיניים חשוב לזכור כי

בצמיחת שיניים יכול להיות חום נמוך, אך חום גבוה לעולם אין לייחס לצמיחת שיניים.

6

לרון(צבי גדילה והתפתחות )פרופ' – 2שיעור

ם מהר יותר מיתר אברי הגוף. הפרופורציה התפתחות הגוף אינה סימטרית, הראש והמוח גדלי

בין הראש ויתר חלקי הגוף משתנה במשך הזמן עד שבמבוגר נפח הראש קטן יחסית לגוף.

הראש גדל בעיקר ע"י הלחץ הפנימי של המוח.

המרכיבים העיקריים הגורמים לגדילה:

תזונה

מווסתים ומנווטים את שימוש הגוף בחומרי המזון – הורמונים

משפיעים על כך שלהורים גבוהים יש יותר סיכוי לילדים גבוהים ובהורים נמוכים – גנים

יותר סיכוי לילדים נמוכים. כנ"ל לגבי השמנה.

תקופות הגדילה:

אורך תקופות הגדילה וקצב הגדילה שונה בתקופות חיים שונות

קצב הגדילה המהיר ביותר.זוהי התקופה עם – גדילה תוך רחמית

כאשר במחצית השנייה של ההיריוןוקה של תקופה זו. עיקר הגדילה הינה יש תת חל

הגדילה במשקל ס"מ בערך. גם 45-50ס"מ ומתפתח לאורך של 25-העובר עובר את ה

גרם בערך(. 3500-בעיקר )הגעה להינה בטרימסטר השלישי

של כלי למהגדילה תלויה בחומרי תזונה והורמונים עוברי שליה, כאשר הפרעה בשליה כמו

ונה לקויה, או עישון בזמן ההיריון )גם עישון פסיבי( שמשפיע על דם מועטים או תז

כל אלה יביאו לירידה במעבר חומרי מזון דרך השליה וילידת עובר קטן. –התפתחות כל"ד

נמצא כי מחלות לב בגיל המבוגר הינן יותר שכיחות בעוברים שהם קטנים יותר.

( גדילה בגיל תינוקcyInfan )– קצב גדילה די מהיר. 3-2גיל לרוב ,

בהשוואה למשקל והמשקל משלש את עצמו, ס"מ בשנה 10מעל קצב גדילה של

(. בתקופה זו חלים שינויים גדולים מאוד מבחינה מוטורית )החזקת 3ק"ג בגיל 8-הלידה )כ

ת(. שנים, שליטה על הפרשו 1-2בסביבות גיל –הראש, ישיבה, עמידה, הליכה, דיבור

ההתפתחות העצבית והמוטורית חלה בשנים אלה.

( גדילה לפני ההתבגרותPre puberty) – .קצב זהה ולא מהיר

ועד תחילת ההתבגרות. בנות יכולות 3זוהי התקופה היותר שקטה של גדילה, בין גיל

. כל סטייה מתחילת התבגרות יכולה להיות 10, בנים סביב גיל 8להתחיל התבגרות מגיל

ס"מ בשנה. 4-כלוגית. קצב הגדילה בתקופה זו הינו פתו

שונה בין בנים ובנות. – גדילה מואצת בתקופת ההתבגרות

בנות מתבגרות מהר יותר בתחילת ההתבגרות קצב גדילה מואץ, הפרשת הורמוני מין.

גם ההתבגרות .17-18יכולים להמשיך לגדול עד גיל –( והבנים מאוחר יותר 8-14.5)

. 14-15 -, בבנים12-13בבנות -השיא בעקומות ל הבנות הינה מהירה יותר. המינית ש

הבנות מסיימות את הגדילה מוקדם יותר כאשר הבנים עדיין ממשיכים לגדול.

המתייחס להבדל בין המינים כבר מגילאים Gender based medicineהיום ישנו ענף הנקרא

צעירים.

:Growth velocity Chartעקומת

מציגה את המהירות הגדולה בתקופה לאחר הלידה, לאחר מכן תקופה יחסית שקטה ושוב

14-15ואילו אצל בנים בסביבות גיל 12האצה בהתבגרות. שיא הגדילה אצל בנות בסביבות גיל

)כלומר בבנות האצה בתחילת ההתבגרות ואצל בנים האצה תוך התבגרות(.

ר והאפיפיזות נסגרות מוקדם יותר העקומה תהיה ככל שגדלים מהר יות –ההבדל הזה חשוב

נמוכה יותר, ואילו ככל שהגדילה נפרשת על יותר זמן יכולה להיות עקומה גבוהה יותר

)התבגרות יותר מאוחרת, סיכוי להיות יותר גבוה(.

(. Age at Menarcheאצל נשים מדובר בגיל הווסת הראשונה ) –גיל ההתפתחות המינית

לב כי גיל ווסת ראשונה מופיע עם השנים בגיל יותר ויותר צעיר. היום חושבים כי עם השנים שמו

כל אלה מאפשרים לגוף –זה נובע מתזונה טובה יותר, פחות מחלות, תנאי חיים טובים יותר

לנצל את הגנטיקה טוב יותר לצורך התפתחות מינית והופעת הווסת.

7

דמת( הגדילה תהיה מהירה יותר בבנות ככל שהווסת מוקדמת יותר )התבגרות מוק

. והעקומה הסופית נמוכה יותר

. גם אצל 13, לרוב סביב גיל Age at first ejaculation יש גם אבן דרך כזו והיא בניםאצל

בנים יכולה להיות התפתחות יותר מהירה או יותר איטית.

, 11-12כף יד( של גיל הווסת הראשונה/שפיך ראשון מופיע לרוב בגיל העצמות )נקבע בצילום

. 13-14כאשר אם יש התבגרות מהירה יופיע בגיל עצמות של

כלומר יש לנו אפשרות לקבוע גיל התפתחות ביולוגית לפי גיל עצמות.

הערכת גדילה:

בעזרת מדידות -היריון מדדים בזמןUS ע"מ של אורך העצמות הארוכות והיקף הראש

ר או לא. לקבוע האם יש התפתחות תקינה של העוב

לא מתפתח בצורה תקינה יש לבצע בדיקות גנטיות כדי לקבוע האם מדובר אם העובר

( שלעיתים תצריך הפלה או בהפרעה בהעברת מזון/הורמונים דרך IUGRבהפרעה גנטית )

שליה.

אורך, גובה, משקל, עובי כפלי עור, גיל עצמות )מדד - מדדים של גדילה לאחר הלידה

יולוגי(. פשוט ביותר לגיל ב

מדדים:

בילדים עד שיכולים לעמוד )מיישרים רגליים ומותחים קלות( – אורך

המדד הכי רגיש להתפתחות הילד.זהו – גובה

נמדד מהרגע שהילד יכול לעמוד ברגליים ישרות ומתיחה. יש לבצע מעקב אחר הגדילה

כאשר כל סטיה )מהר מידי או לאט מידי( יש לה סיבה פתולוגית.

לאחר יציאה של הבוקר, רצוי ערום ולפני אכילה. – משקל

משקל לא תמיד מבטא מצב תזונתי כי יש הבדלים בין מבני גוף שונים.

זהו מדד תזונתי טוב יותר. – פלי עור ושומןקעובי

מלמד על התפתחות המוח, יש עקומות להתפתחות ראש. – היקף ראש

ביותר על הגדול ביותר ועל פיהם קובעים ילדים עם היקפי ראש שונים מהקטן 100לקחו

לגבי כל ילד באיזה אחוזון הוא ביחס לעקומה שיצרו, כמו כן ניתן לחשב את סטיית התקן

של כל ילד.

עד גיל ההתבגרות אין הבדל גדול בהיקף הראש בין בנים ובנות, בגיל ההתבגרות יש

הבדלים קטנים.

ות. מבוצע השוואתית לפי אטלס של מדד מאוד חשוב להערכת התפתח –גיל עצמות

Greulick&Pile .מסתכלים על העצמות הקרפליות ועל הרווחים בין האפיפיזות של העצמות .

כאשר האפיפיזות נסגרות )מתחיל לרוב דיסטלית( הגדילה נפסקת. זה מהווה אמצעי חשוב

מאוד לקביעת סיום הגדילה.

הערכת גובה וגדילה:

ה ומשקל. מבוצע על ידי עקומות גוב

Standard deviation score-במידה והילד/ה מחוץ לאחוזון הנמוך ביותר, יש לחשב את ה

(SDS .המחשב עד כמה הילד/ה יותר נמוך מהממוצע הרגיל )

. Yס"מ, מתאים לאחוזון Xעקומות הגדילה מחולקות לאחוזונים ומציינים כי הילד הינו

ם יש להשוות את המדידות הבאות לצורת הגדילה מה שחשוב הוא שאם ילד גדל באחוזון מסוי

ילד יכול להתרומם מהאחוזון שלו, לאחר מכן 4עד גיל שלו )לאחוזון עליו הוא מתקדם(.

אם . בבנים( צופים גדילה יציבה על אותו קו גדילה 10-בבנות ו 8ועד גיל ההתבגרות )

ל ההתבגרות, זה מעיד על רואים סטיה בגילאים אלה מהאחוזון, למשל עליה באחוזון לפני גי

התבגרות מוקדמת.

לא מעוניינים בסטיות גדולות בגדילה, יכול להעיד על מצב פתולוגי.

גורמים המשפיעים על הגדילה:

תורשה-

חשוב מאוד בכל ילד לברר מהי עקומת הגדילה במשפחה, אולם לשים לב שאי אפשר

8

ם אצל ההורים היתה פגיעה פתולוגית לפתור כל עיכוב בגדילה בבסיס גנטי )יכול להיות שג

בגדילה(.

יכול להיות שההפרעה נובעת מסיבות של ההיריון והלידה ולכן חשוב להעריך את

ההיסטוריה של גדילת ההורים והאחים, ההיסטוריה של הלידה וההיריון.

גיל הווסת הראשונה אצל האם מעיד הרבה לגבי הסיכוי אצל בנותיה, ויש גם

(. מהירות ההתבגרות אצל הבנים )יותר חשוב מגיל התבגרות האב חשיבות לעניין

תזונה–

משפיעה על הגדילה גם בזמן ההיריון וגם בזמן ההנקה.

האמא מקבלת וזה עובר דרך –חשוב מאוד שילדים יקבלו ויטמינים ומינרליים בזמן ההיריון

השליה לעובר.

בגדילה:שונות הפרעות

ראש בגודל תקין עם גוף קצר. לרוב הליכת ברווז בגלל גמדות. – אכונדרופלזיה

שינויים בפרקי הירך. לא נובע מפגיעה הורמונאלית אלא גנטית. יש ניתוחים להארכת

גפיים אולם בכל מקרה נשארים עם דיספרופורציה.

Hypo-caloric - פגיעה התפתחותית, נוירולוגית ומוטורית בגלל חסר תזונתי .

ילדים שחסר להם הורמונים מסוימים, זה יכול להוות סיבה לפגיעה – חסר הורמונאלי

יכול להיות בגלל –בגדילה. ההפרעות ההרמונאליות יכולות להיווצר גם בזמן הלידה

Acquiredלידת עכוז שגורמת לקרע של הגבעות בין ההיפותלמוס להיפופיזה, נקרא

hypo pituitarism.

Familial – עה. מסיבה ידועה או לא ידו

Catch down growth:

שמביאה להתבגרות ,כאשר יש התבגרות מינית מוקדמת נראה גדילה מואצת לפני הזמן

מוקדמת ולאחריה עצירה של הגדילה )עקומה משתטחת(, מצב כזה של האטה והפסקת גדילה

. Catch downנקרא

Catch up growth:

את הפיגור. יכול להיות למשל אם יש ירידה בגדילה ולאחר מכן גדילה מהירה כדי להשלים

Catch down בגלל חסר בהורמון גדילה ועם תחילת הטיפול יהיהCatch Up .

התבגרות מינית:

סימני מין מתחלקים ל:

Gonadarche – .סימני מין הנוצרים מהורמונים המופרשים מהיפופיזה

Adrenarche – .סימני מין הנוצרים מהורמונים המופרשים מאדרנל

שלבי התבגרות מינית )טאנר(:

סוף התבגרות. – 5ללא התבגרות כלל, שלב – 1שלב

(. Un ovulatoryיש מצבים בהם יש ווסת ראשונה ללא הבשלה של ביציות )

בגברים נראה קודם שיעור מיני והגדלת אשכים, בנשים נראה קודם כל התפתחות של השדיים.

הורמונים המשפיעים על הגדילה:

ך הרחםבתו – GH ,IGF1 לא יודעים עדיין מה תפקידו של .IGF2 .הוא גם אינסולין

הורמון גדילה.

בלוטת התריס, הורמוני –אחרי הלידהGH ו-IGF1

הורמוני מין – בזמן התבגרות

הפרעה בכל אחד מאלה יכולה לגרום להפרעת גדילה.

גדילה הינו המדד הטוב והרגיש ביותר לבריאות הילד!

9

אמיר(יעקב ילד עם חום )פרופ' – 3ר שיעו

שילד מגיע לרופא בקהילה או בבי"ח הינה חום. 1הסיבה מספר

. ווירוסיםכאשר הרוב הגדול נגרם כתוצאה מ בילדים מרבית הסיבות לחום הינן זיהומים

לעיתים יכול להגרם גם ממחלות בקטריאליות שיכולות להביא גם למוות )היום כמובן פחות(.

העיקרית בילדים הינה שיש חפיפה מאוד גדולה בין הסימנים, המראה והתלונות של הבעיה

זיהומים ויראליים וחיידקיים, בנוסף בחלק גדול מהזיהומים החיידקיים קדם להם זיהום ויראלי

)כמו למשל שפעת שהסתבכה עם דלקת ריאות, דלקת אזניים שהתפתחה ממחלה ויראלית

וגרם למחלה קשה ועוד(. Aלהם נכנס סטרפ אבעבועות רוח שדרך הפצעים ש

במרבית המקרים בווירוסים לא מטפלים בתרופות אנטי ויראליות ולעומת זאת בחיידקים לרוב

נשתדל לטפל אנטיביוטית בגלל הפוטנציאל לסיבוכים.

הגדרות:

Fever =100.1) מעלות 38מעל , בעברית קדחת. חום בילדים נחשב חום פתולוגי

זהו חום סאב פיברילי. 37.8נהייט(. במבוגרים יותר גם מעלות פר

מעלות. 38חום מעל – היפרתרמיה

Significant hyperthermia – מעלות. 39מעל

(. יש עדויות כי בחום 41מעלות )יש גם הגדרה מעל 40.5חום מעל – פירקסיה-היפר

-טיס או אנצפליטיסכמו מנינגי CNSבעיקר כזה המערב ,כזה הסיכוי לזיהום משמעותי

הינו גבוה יותר.

חודשים בחודשי 3מעלות. לרוב נראה בתינוקות עד גיל 36-מתחת ל – היפותרמיה

חודשים כבר כמעט לא קיים 3החורף בגלל סביבה קרה וחוסר לבוש מתאים. מעל גיל

בארץ. אצל תינוקות קטנים ובעיקר פגים היפותרמיה יכולה להיות סימן לזיהום קשה.

מובן שחשוב מאוד לשאול מי ביצע את המדידה ואיך. כ

קבוצות סיכון: –חום בילדים

Neonates – 4 בסיכון הגבוה ביותריום(. זוהי הקבוצה 28ראשונים לחיים )שבועות

במחלות חום.

Infants – 1-3 זוהי קבוצת סיכון בינונית. חודשים ,

Young children – ון גבוה יותר מילדים גדולים יותר , בסיכשנים 3-חודשים ל 3בין

או מתבגרים אך הכי פחות מבין שלושת הקבוצות הנ"ל.

SBI = Serious) קבוצת סיכון = סיכון מוגבר למחלה חיידקית משמעותית בעת חום

bacterial infection כחצי אחוז שיש לו מחלה חיידקית משמעותית, –עם חום 6(. ילד בגיל

שיש זיהום חיידקי עם סכנת תמותה ללא 15%-ן לחיים מדובר בלעומת זאת בחודש הראשו

טיפול.

זיהום חיידקי משמעותי כולל:

סיכוי להישאר בחיים ללא טיפול. 0% – מנינגיטיס בקטריאלית

ספסיס

UTI בניאונטליים )חודש ראשון לחיים( זוהי בעיה יחסית שכיחה –עם או בלי בקטרמיה

ימים לגיל חודש, בסביבות גיל חודש 9בין UTIיש פיק של בבנים ונדירה בבנות. בישראל

חודשים. 3יורד בבנים ועולה בבנות. בבנים כמעט נעלם לחלוטין בגיל

עם בקטרמיה ומנינגיטיס חיידקית. UTIבתינוקות קטנים יכול להיות שילוב של

וכך גם נטפל בהם. אלונפריטיסיכפי UTIשנתיים נתייחס לכל -עד גיל שנה

אומוניה חיידקיתפנ

זיהומים ברקמות רכות

אוסטאומילאיטיס( זיהומי פרקים ועצמות(

נקרא – אנטריטיס בקטריאליתInvasive Gastro enteritis שלשול עם דיזנטריהאו=(

ריר ודם המלווה בחום גבוה וכאבי בטן(.

11

פירוט על החום בגילאים השונים:

Neonatal Fever:

ימים. 28חום עד גיל

מאפיינים של חום בגילאים אלה:ה

שכיחותSBI (. 10-15%) יחסית גבוהה

מהירהיכולה להיות מאוד ההדרדרות הקלינית .

כמו אי שקט, חולשה וכו'. הסימנים הקליניים מאוד לא חד משמעיים

פרט לרושם כללי לא טוב, לעיתים ניתן למצוא הבדיקה הגופנית מאוד מוגבלת

לא נראה כלום. זיהום רקמה רכה אך לרוב

)תרביות וכו'( ולא נמתין עם הטיפול עד לקבלת נבצע בירורלכן בתינוק עד גיל חודש עם חום

אנטיביוטי. טיפול אמפיריהתשובות אלא

באופן שגרתי הכולל: Sepsis workupבגיל הזה נבצע

תרבית דם

בבנים עושים בבנות לרוב מכניסים קטטר כדי להוציא שתן נקי לתרבית –תרבית שתן ,

( אבל אפשר גם להמתין לזרם שתן רגיל. Supra pubic aspiration) SPAלרוב

תרביתCSF

CBC

שתן לכללית

ספירת תאים, חלבון וגלוקוז ב-CSF

צילום חזה

לזכור שחום בחודש הראשון לחיים אינו דבר שכיח, מאחר ויש פחות מקורות הדבקה.

)מכסה גראם גנטימיציןנותנים בכולם שילוב של בכל מקרה לא ממתינים לתוצאות אלא

שעובר בתעלת B)מכסה סטרפ מקבוצה אמפיצילין( + בקטריה-שליליים, בעיקר אנטרו

הלידה וגם ליסטריה שרגיש רק לאמפיצילין(.

או במצב – בשני מקרים )צפוטקסים( + אמפיצילין 3צפלוספורין דור לעיתים משלבים

מנינגיטיסחשש ממתן אמינוגליקוזידים( או במצב של )בגלל ה גנטית חרשותשל

אז יש חדירות גבוהה יותר לצפוטקסים. בקטריאלית

Infants Fever:

יום. 28-90

יש יותר מחלות חום בגילאים אלה, יותר מקורות הדבקה.

נהוג לחלק את הילדים הללו ל:

1. Low risk SBI – :העונים על התנאים הבאים

יםילדים שנולדו בריא .א

ללא אירועי חום בעבר .ב

נראה טוב .ג

בדיקה גופנית ללא ממצא .ד

ספירת דם תקינה .ה

שתן לכללית תקין .ו

צל"ח תקין .ז

לא חייבים באופן גורף להתחיל טיפול אנטיביוטי מיידי. בילדים אלה

2. High risk SBI – :העונים על ההגדרות הבאות

סיפור עבר .א

טה(כמו למשל עור שיש )קוטיס מרמור –ילד נראה לא טוב .ב

ממצאים בבדיקה גופנית )ממצא בעור, ממצאים בבדיקת ריאות( .ג

11

לויקופניה/לויקוציטוזיס .ד

בדיקת שתן לא תקינה .ה

. נתחיל אנטיביוטיקה אמפירית כמו בניאונטלייםבמצב כזה

Children > 3 month Fever:

שנים. 3חודשים עד 3חום בגילאי

וכן אנמנסטית ניתן לקבל קצת יותר מידע. בילדים אלה הבדיקה הגופנית אינפורמטיבית יותר

Fever without localizing sign –מהילדים יהיו ללא כל מקור לחום %30בקבוצת גיל זו

(FWLS).

Occult)למרות שלא נראים מאוד חולים(, נקרא תהיה בקטרמיה 1.5%-לבין הילדים הללו

bacteremia .

כאשר: 5%-עולה לאחוז הבקטרמיות בקרב ילדים אלה

אלף 15במיוחד מעל ,ספירת הדם גבוהה

ריבוי גרנולוציטים

39חום מעל

CRP גבוה

מראה טוקסי

לכן בילדים עם מאפיינים אלה כן ניקח תרביות דם ונתחיל אנטיביוטיקה.

מוקוק, ומנינגוקוק, פנאהינם: Occult bacteremiaהחיידקים הגדלים במצבים אלה של

. HIBכמעט לא נראה HIB-בעקבות חיסון מוצלח ל היום. B (HIB)ה המופילוס אינפלואנז

במידה וילדים אלה לא יקבלו טיפול חלקם יבריאו, בחלקם תמשיך בקטרמיה וחלקם יפתחו

מנינגטיס ולכן כדי להמנע מהתקדמות למנינגיטיס נותנים טיפול אנטיביוטי המכסה את

.3או 2רינים דור אמוקסיצילין, אוגמנטין, צפלוספושלושתם כמו

ברוב המקרים של טיפול בזמן בילדים אלה לא נראה סיבוכים.

חודשים מחלקים לשתי 3ילדים עד גיל חודש טיפול אמפירי תמיד, עד גיל – לסיכום

חודשים לא נטפל אך אם יש סימנים 3קבוצות ומטפלים בקבוצת סיכון גבוה, מעל גיל

נטפל בטיפול יחסית קצר. Occult bacteremia-המעידים על סיכון ל

תבניות חום:

Intermittent Fever – .חום בא והולך

חשוב מאוד לברר באנמנזה של ילד שאמו טוענת שיש לו חום כבר שבועיים האם מדובר

בחום רציף או בא והולך, כאשר הוא בא והולך סביר מאוד להניח שמדובר ברצף של

מעות. ווירוסים אחד אחרי השני ללא כל מש

Relapsing Fever – .מצבים נדירים כמו קדחת המערות, מלריה

Periodic Fever – :מחלקים בילדים לשתי קבוצות גדולות

o חום עולה ויורד אך מופיע במרווחי זמן קבועים. – פריודיות מסודרות

לדוגמא:

מחלה אחת נדירה יחסית הינהCyclic neutropenia - נויטרופילים יורדים

3-5ד מפתח חום ואז הם עולים שוב והילד מתאושש, מחזוריות של בין והיל

.שבועות

מחלה נוספת שכיחה יותר הינהP-FAPA (Periodic fever with adenitis,

pharingitis. aftas עם דלקת גרון, מקבל 40( ילד שמפתח חום עד ,

אוטו אנטיביוטיקה ומחלים ואז שוב חוזר על עצמו כעבור כמה ימים, מחלה

(. 5-7אינפלמטורית )לא לכל החיים, לרוב עד גיל

o הכי שכיח בארץ – פריודיות לא מסודרותFMF עם מרווחים לא סדירים בין ההתקפים

סינדרום, IGD)בילדים לרוב ללא כאבי בטן(, יכול להיות גם מחלות נדירות כמו היפר

TRAP חסר באנטי(TNF .)

12

FUO:

ילדים קצת פחות כאשר לוקחים אנמנזה נכונה. מצב יחסית שכיח במבוגרים, ב

שבועות כל יום חום, או מעל שבוע בבית חולים עם כל 3בילדים ההגדרה הינה חום אמיתי מעל

הבירור המלא ללא מציאת סיבה.

(, כאשר בדיקות המעבדה הראשוניות שליליות FWLSמדובר בחום ללא כל מוקד ברור לחום )

כולן.

:FUOגורמי

זיהומים שכיחים עם הסתמנות לא רגילהלרוב – לרוב מחלות זיהומיות ילדיםב

הכי שכיח בילדים – מחלות ראומטיותSystemic juvenile RA כאשר המחלה

חודשים של חום בלבד ואח"כ מתווספים פרקים ועוד. 1-3-מתחילה ב

נדיר – ניאופלסטיותמחלות.

מינכהואזן ווסקוליטיס, חום מלאכותי, מינכהאוזן – שונות ,By proxy .

20% – ללא אבחנה

בירור:

כמו שחפת, ברוצלה, ריקציה, טיפוס, ליים )ילד ללא מוקד ברור חיידקים מחפשים

. UTIשמגיע מארה"ב(, אנדוקרדיטיס זיהומי, אבססים,

זיהומים ויראליים – EBV ,CMV ,הפטיטיס ,HIV

המלריה, טוקסופלזמ – פרזיטים

ראומטולוגיבירור – JRA( לופוס, בכצ'ט, ווסקוליטיס ,PAN )טקיאסו ,

מיקסומה לימפומות ונוירובלסטומותבעיקר –)נדיר מאוד( ניאופלסטיותמחלות ,

עלייתית מאוד נדיר.

:FUOגישה לילד עם

אנמנזה

בדיקה גופנית

צל"ח, –הדמיהCT

בדיקות מיוחדות- PPDמח עצם, ביופסיה ,

נסיון טיפולי אמפירי

13

בן ארי(יוסף )ד"ר למחלות ריאה בילדים מבוא – 4ור שיע

על מנת לאפשר חמצון תקין לרקמות. ןת הנשימה מאפשרת שחלוף גזים תקימערכ

מערכת הנשימה מורכבת משני חלקים:

הוונטילציההכנסת אוויר מבחוץ פנימה וההיפך. חלק זה אחראי על – מכניקה.

כאן צריכים התאמה בין זרימת הדם ,דיפוזיה – שחלוף גזים בתוך האלוואולי

לאלוואלי והגעת החמצן אליהם. בנוסף כמובן צריך רמה תקינה של המוגלובין להובלת

חמצן לרקמות.

מפעילה את החלק המכאני בעיקר ומבוססת על חיישנים במוח מערכת הבקרה של הנשימה

דיכוי נשימתי ולהיפך . בחולים עם בססת מטבולית מסיבות שונות יהיהPH-ו CO2-התלויים ב

בשונה מהפיצוי המטבולי - PHבחמצת. על ידי היפר או היפו וונטילציה עושים תיקון מהיר של

הדורש שעות עד ימים.

מערכת הנשימה: ם אנטומיים שלמרכיבי

ולכן חסימה של בחודשים הראשונים לחיים התינוקות נושמים רק דרך האף - אףURT על

לה להביא לקוצר נשימה.ידי הצטננות קלה יכו

לאף תפקיד גם בלחלוח האוויר.

בתינוקות יכול להיות חוסר שו"מ בין מערכת הנשימה והבליעה, מביא – פרינקס

להשתנקויות. אם קורה לעיתים קרובות צריך לחפש בעיה בדרכי נשימה.

לעומת במבוגרים שאצלם האיזור המגביל מבחינת ,האיזור המגביל בקוטרו – לרינקס

גלוטי )של הקריקואיד( יש טבעת שלימה וזה גם -קוטרו הינו אזור מיתרי הקול. באזור הסאב

האזור הנפגע בהנשמה לעומת במבוגרים שתהיה פגיעה במיתרי הקול בהנשמה לאורך זמן.

לכן בילדים ניתן להנשים לאורך יותר זמן ללא חשש לפגיעה במיתרי קול.

טרכאה ודרכי אוויר

כים וגדלים במספרם לאורך השנים, לכן אם יש מחלה הפוגעת באלוואולי הול – אלוואולי

גיל צעיר הגדילה של נפח ריאה סביבם יכולה לפצות על האזור שישאר פגוע וצלקתי לכל

החיים

בתינוקות קטנים נוכל לראות רטרקציות של בית חזה באינספיריום )מה – שרירי נשימה

שבילד גדול יותר יחשב פתולוגי(.

דיפוזיה בריאה תלויה בשטח פנים גדול ובכלי דם מספקים שיגיעו לאותו אזור על מנת לאפשר ה

שחלוף גזים יעיל.

כל כלי מתפצל לשניים. –החלוקה של דרכי הנשימה הינה דיכוטומית

יש שני סוגים של דרכי אוויר:

Dead space – ויות.של התפצל 16רק מעבירים אוויר, ללא שחלוף. בד"כ עד גובה

.Dead space-בעת הנשמה מלאכותית אנחנו מגדילים את ה

Respiratory zone - יש דרכי אוויר 22רק משבוע –דרכי אוויר המסוגלות לנשום

, בלידה יש רק עשירית מדרכי אוויר אלה ומגיעים למספר המסוגלות לבצע שחלוף גזים

. 10עד 5הסופי של אוולאולי בין גיל

בתנאי שתהיה -יעילות שחלוף הגזים תהיה טובה יותר ,היה גדול יותרככל ששטח הפנים י

אספקת דם מספקת.

הקוטר הכללי של כלל התפצלויות דרכי הנשימה באותו דור הינו גדול יותר מהדור שלפניו כי

בכל דור יש יותר התפצלויות מזה שלפניו, מה שמביא לכך שהתנגודת הולכת ויורדת ככל

לכן התנגודת באף הינה הגדולה ביותר. שיורדים בדורות,

14

ייחודם האנטומי של דרכי האוויר בילדים:

דרכי האוויר שלהם קטנים גם אבסולטית וגם באופן יחסי ולכן כל היצרות תיצור בעיה גדולה

יותר.

יש לו תפקיד בהגנת הריאות וניקוי הפרשות )רפלקס שיעול וסיליה( וכמו כן – לרינקס

לדים עם בעיה בלרינקס תהיה גם בעיה בקול. אם יש תינוק עם סטרידור ביצירת הקול. בי

יודעים כי אזור הגלוטיס של מיתרי הקול אינו פגוע וצריך לחפש פגיעה מעל או -וקול צלול

מתחת.

פוניים. -הם תמיד יהיו צרודים או אפילו א URTבילדים עם פגיעת

"מ. הבעיה היא שכל תהליך דלקתי יקטין מ 4-הלרינקס קטן אבסולוטית בילודים, וקוטרו כ

משמעותית את הקוטר )מספיק שיש מ"מ אחד של בצקת כך ששטח הפנים קטן לכדי

גלוטי )קריקואיד(.-האזור הצר ביותר הינו הסאבשליש(, כאשר

בילד שמבקשים ממנו לפתוח את הפה רואים מיד את האפיגלוטיס.

פגיע יותר לטראומות וכן יכול –ותר וצר יותר האפיגלוטיס בילדים הינו ארוך יותר, רך י

מלציה(. -להשאב ולחסום את מעבר האוויר )לרינגו

עם ךבית החזה בילדים הינו ר – כלוב הצלעותCompliance כאשר עושים גבוה .

אינספיריום הלחץ השלילי בבית החזה גדל ורואים רטרקציה של בית החזה. זה מוריד

שימה )במבוגר יש הגדלה של קוטר כלוב הצלעות שיחד עם משמעותית את היעילות של הנ

ירידת הסרעפת מייעל את הנשימה, בתינוקות בית החזה אינו עוזר ואף מפריע כי נכנס

פנימה במקום להתרחב(.

תנגודת גדולה יותר למעבר אוויר. – קוטר דרכי נשימה קטן

לוואולי האחראיים לשחלוף בתינוקות קטנים יש פחות אלוואולי ובעיקר א – פחות אלוואולי

אוויר ויש פחות יכולת לשמור על נפח הריאות

איןCollateral ventilation - במבוגרים אם הברונכוס לאונה מסוימת נחסם יהיה אוורור

( ובילדים אין אוורור כזה מאונה סמוכה. Lamberta's ? Canalדרך האונה השכנה )דרך

סימה של ברונכים קטנים עם הרבה אתקלטזות בילדים אם תהיה דלקת ריאות נראה ח

שיביאו בילדים להיפוקסמיה.

בחודשים ראשונים התגובה של – מערכת עצבים מרכזית לא בשלהCNS להיפוקסמיה

. כלומר חשיפה להיפוקסמיה אינה רגילה, הם יתחילו מנשימה מהירה ואז יעשו אפנאה

אה מרכזית. אפנאה מרכזית יכולה בילדים בחודשים הראשונים לחיים יכולה לגרום לאפנ

וברונכיוליטיס. RSVללוות בתינוקות בחודשים ראשונים לחיים מחלות כמו

מומים משמעותיים בריאות נמצא אצל תינוקות קטנים. כאשר – מומים מולדים ריאתיים

יש פתולוגיה מאוד שכיחה כמו דלקת ריאות בתינוק צריך לשאול את עצמנו האם מדובר

ות פשוטה או שמה היא התרחשה באזור של אנומליה מולדת, ובנוסף תמיד בדלקת ריא

צריך לחשוב גם על אטיולוגיה של שאיפת גוף זר.

תפקודי ריאות:

במבוגר כלוב הצלעות ירצה להתפשט אם נכווץ אותו ולהתכווץ אם נרחיב אותו, לעומת

ינס של בית החזה הוא מאוד האלוואולי שהן כמו בלון ותמיד רוצות להתרוקן. בילדים הקומפלי

גדול )נוטה לכיוון הקומפליינס של הריאות, לכיוון כיווץ(, לכן בילדים יש מנגנונים הבאים להגן

מפני כיווץ.

אמור להיות קטן יותר בגלל שהנטייה של בית החזה היא לכיווץ, מה שיכול FRC-בילדים ה

להוביל לתמטים.

לו אצל תינוקות קטנים סוף האקספיריום הוא אקטיבי, הם במבוגרים האקספיריום הינו פסיבי ואי

על מנת להתחיל את FRCסוגרים את מיתרי הקול כדי לשמור את הנפח האופטימלי שהינו

הנשימה הבאה מנפח נכון עם מינימום מאמץ, זהו מנגנון הנועד להגן על התינוקות מפני תמט.

נחות כזו היא מדד להיווצרות תמטים, הם מאוד חולים, האכשתינוקות קטנים נוטים להאנח

מחלה. בתינוק קטן אנחות מעידות על מחלה ואצל ילד יותר גדול מעידות על מחלה קשה.

הבדל נוסף בתינוקות הינו שהסרעפת מחוברת בחיבור דל לכלוב הצלעות מה שמצריך מאמץ

גדול יותר בכל נשימה.

15

מסייע בנשימה לעומת תינוקות אצלם הזווית בנוסף במבוגרים כלוב הצלעות הינו אלכסוני מה ש

ישרה יותר, אולם בית החזה אינו עוזר הרבה לנשימה בתינוקות ולכן זה לא מאוד משמעותי.

בתינוקות עם שיתוק של סרעפת אחת חייבים לבצע התערבות כי זהו שריר הנשימה העיקרי

שלהם.

סורפקטנט:

שנולדים חסרי סורפקטנט. היום יש יותר פגים אך נוצר רק לקראת סוף ההיריון, בעייתי בפגים

הם סובלים פחות ממחלת ריאה כרונית בהשוואה לעבר.

יש , אפשר לגרום להבשלה שלו ע"י סטרואידים.22סורפקנט בשל מופיע בסביבות שבוע

מחלות הגורמות לאיחור בהתפתחותו כמו סכרת היריון.

להשאר פתוחים גם כשהם קטנים. תפקידו של הסורפקטנט הינו לגרום לאלוואולי

מה משפיע על גדילת הריאות?

חסר סורפקטנט, צורך בתמיכה נשימתית –לידה מוקדמת

סטרואידים –טיפולים שונים

שגורמות ללידות מוקדמות, חסר סורפקטנט, יצירה לא תקינה של –בעיות גנטיות

סורפקטנט

בגדילת והתפתחות הריאותגורם להפרעה –חשיפה לעישון או כלכלה לא תקינה

מחלות אינטרקורנטיות כמו זיהומיRSVאדנו ווירוס ,

כל הגורמים הללו יביאו לירידה בהתפתחות הריאות ולנכויות בדרגות שונות במבוגר.

שלבי התפתחות מערכת הנשימה:

( 4-8שלב אמבריונלי )יש ניצן שיוצא מהוושט להתפתחות הקרינה, – שבועות להיריון

ם יש שארית של החיבור הזה נקרא פיסטולה. לעיתים החיבור הזה יכול ליצור כאשר א

חסימה של הוושט. מצב כזה יתן ביטוי בימים הראשונים לחיים כמו ריור רב או השתנקויות.

צריך לנתח.

בכל אחד מהשלבים במקביל ליצירת הברונכים יש יצירה והתפתחות של כלי דם, זה מחויב

ים תקין. בנוסף במקביל נוצרת הפלאורה. כדי שיהיה שחלוף גז

גם החלק העליון של הלרינקס נוצר מהחלק הקדמי של המעי הפרימיטיבי, הלרינקס נוצר

אטום ואח"כ נוצר בו החלל )יש מומים מולדים של לרינקס אטום, נדיר מאוד(, החסימה

ול.( ויכולה להביא גם לפגיעה במיתרי הקCleftיכולה להיות מלאה או חלקית )

בסוף שלב זה הריאות מבחינת השלד שלהם –( 8-16שבועות )שלב פסאודו גלנדולרי

גנזיס של אונות נגרמים בשלב זה. -נראות כמו במבוגר, הפגמים של א

בסוף שלב זה מתחיל להיווצר הסחוס סביב דרכי האוויר. כל הריאה הנוצרת בשלב זה

השלב. טבועה בתוך סטרומה הנראית כמו בלוטה ומכאן שם

בנוסף הסרעפת וההפרדה בין מערכת הנשימה ומערכת העיכול נוצרת בשלב זה.

( 16-24שלב קנליקולרי )יצירת דרכי אוויר פריפריים דקים יותר ויותר יחד עם – שבועות

Respiratoryכלי דם. לקראת הסוף נוצרים האצינים שהם האזורים שמהם אפשר לנשום,

bronchioles של החללים בין דרכי האוויר עדיין מאוד מעובה. . בשלב זה החלק

חללי האוויר הופכים 29יצירת סורפקטנט. בשבוע –( 24-36שלב סקולרי )שבועות

ברורים יותר והאינטרסטיציום צר יותר.

מתחיל להיות מבנה הדומה לריאות מבוגר.36מתחיל בשבוע –שלב אלבאולרי ,

מיליון כך שבשנים ראשונות לחיים יש 200-במבוגר יש כמיליון אלוואולים, 20-בלידה יש כ

כאשר ההגדלה היא של מספר האלוואולים ודרכי האוויר הקטנות. 10הגדלה פי

עם ההתפחות חללי האוויר גדלים והאינטסטיציום הולך ונעשה דק.

בלידה ובשנים הראשונות לחיים יש המשך של גדילת הריאות אולם לא של שלד הריאות, כך

שאם לילד כרתו אונית של הריאות לעולם לא תהיה אונה חוזרת אולם הנפח כן יוכל לחזור

נות. טלנפח הרצוי על ידי גדילה של דרכי אוויר ק

16

לסיכום האמבריולוגיה:

4 יצירת הניצן, סכנה והיווצרות פיסטולה –שבועות

4 כל השלד מוכן, אין עדיין אציני כך שאין נשימה –חודשים

ויר הולכים וגדלים על חשבון אינטרסטיציוםדרכי או

בקרת הנשימה:

תפקוד מערכת הנשימה תלוי ב:

מגזע המוח במיוחד, דרך מרכזי הנשימה, עצבים מובילים )וואגוס(, חוט השדרה –גירוי .1

)כולל פרניק(, כאשר פגיעה בכל אחד מהשלבים הללו תביא לפגיעה בתפקוד המשאבה.

מאוד בעייתי. –חד צדדית בעצבוב של הסרעפת למשל בתינוק גם אם תהיה פגיעה

כל עיוות של כלוב הצלעות לא יאפשר נשימה תקינה. – משאבה .2

מעבר אוויר תקין, כל חסימה בדרכי הנשימה יביא לאס"ק נשימתית. – דיפוזיה .3

אם יש כשל באחד מהם תהיה אס"ק נשימתית, זוהי אותה נקודה שבה הרזרבה הטבעית אינה

כדי לשמור על חילוף הגזים. על מנת לנצל את הרזרבה צריך שהתפקוד הבסיסי יהיה מספיקה

תקין ושתהיה יכולת אדפטציה למצב.

סוגי אס"ק נשימתית: 3-מחלקים ל

)הפרעה בוונטילציה )חוסר אוורור– CO2 גבוה

CO2 ת יגבוה תמיד יגרום להיפוקסמיה כי עליCO2 תהיה תמיד ע"ח החמצן )הפוך זה לא

כון(. יש כמה סיבות:נ

o יש גם פגיעה מולדת בתרופותהסיבה הכי שכיחה היא – חוסר גירוי ,-Drive לנשימה

בעת השינה מה שמביא להפסקת נשימה בשינה מבלי שהילד יתעורר מזה )צריכים

.להיות מונשמים בלילה(

o פגיעת עצבוב בית החזה

o פגיעה בשרירים

o חסימת הצנרת

היפוקסמיה

o גבהים, אצל ילדים יכול לבוא לידי גם בטיסות – חמצן זמינות נמוכה של

o חוסר כניסת חמצן עד האלוואולי

הפרעה בדיפוזיה

בין זרימת הדם והאוורור )יכול ליצור Mismatchבגלל פגיעה בממברנת האלוואולי או בגלל

שאנט(, ככל שחוסר ההתאמה גדול יותר נקבל היפוקסמיה קשה יותר. המצב הקיצוני ביותר

נו מומי לב מולדים. הי

. אם הבעיה ריאתית מתן חמצן יעזור ואם הבעיה לבבית לא יעזור כי יש שאנט

דברים: 3-לזכור שנשימה תלויה ב

1. Respiratory load

2. Ventilatory drive – נפגע בגלל תרופות או מחלות מולדות

3. Respiratory muscle capacity – ית חולשת שרירים יכולה לעשות מצוקה נשימת

קשה שתסתיים באלה נאזי )ניפוח אף( וכחלון.

סמנים למחלות ריאה כרוניות קשות:

חום ממושך

לפי משקל וגובה –פגיעה בשגשוג

Clubbing

מחלות רקע

כיח מוגלתי כרוני

שיעול כרוני

היפוקסמיה

לבצע צל"ח חוזר כדי לראות שנעלמה הדלקת ריאה –דלקת ריאה לא רגילה

17

יכול להיות שיש –מחלת ריאה כרונית סיפור משפחתי שלCF שלא זוהה בבדיקות גנטיות

בכל מקרה כזה צריך לחפש סיבה )יכול להיות גם בנאלי כמו חסימת –כחלון והיפרקפנאה

דרכי נשימה בגלל הגדלת שקדים(.

18

אשכנזי( פרופ' שי)חיסונים – 5שיעור

:הגדרה - חיסונים

נוגדנים. מניעה של מחלת זיהומיות על ידי

באופן מסורתי מחלקים חיסונים לשתי קבוצות:

( חיסון סבילPassive )– .נותנים לאדם נוגדנים באופן ישיר

ההגנה הינה מיידית ונמשכת לאורך מספר חודשים )כשלושה חודשים(, לכן ניתן באופן

טיפוסי לאדם לאחר חשיפה שצריך הגנה מיידית לטווח של מספר חודשים. אין כאן

יבות למערכת החיסון של המאכסן. חש

( חיסון פעילActive) – .מתן מרכיבים של החיידק או הנגיף וגוף האדם מייצר נוגדנים

אך ההגנה כאן היא שבועות עד שהאדם מפתח נוגדנים 6-4-בחשיפה ראשונה לוקח כ

לשנים רבות ובד"כ לכל החיים, כאן ניתן את החיסון ללא קשר לחשיפה מוקדמת )למשל

לעובדי בריאות(. כאן יש חשיבות למערכת החיסונית של המחוסן. Bחיסוני הפטיטיס

נותנים חיסון פעיל אחרי חשיפה כי לוקח זמן עד שהנגיף מתפשט. –יש יוצאי דופן כמו כלבת

חיסון סביל:

( מחלקים לשני תת סוגים:Immunoglobulinחיסון סביל )

( לא ספציפיRegular) – תורמים, מכיל את הנוגדנים שיש 1000ם ממעל מיוצר מסרומי

נשתמש בעיקר בילדים עם חסר חיסוני.בסרום של אותם אנשים. בחיסון כזה

יכול להיות ממקור בני אדם )עדיף( או ספציפיים נגד מזהם מסוים,נוגדנים – ספציפי

בע"ח. נוגדנים אלה מכילים טיטר גבוה במיוחד של נוגדנים נגד מזהם מסוים.

י הסוגים הללו מופקים מסרום, חומר ביולוגי, עם הסיכון של העברת מחוללים שונים כמו שנ

. Cסכנה להעברת הפטיטיס

חיסון רקומביננטי:

. Humanizedהיום כבר יש פיתוחים של חיסונים המורכבים מנוגדנים

לה. הנוגדנים פתחו נוגדן מונוקלונלי החוסם את הקולטן של הווירוס ומונע מח RSVכנגד הוירוס

כך שהרוב ממקור אדם ופחות ממקור עכבר כך ,הומניזציה רוהללו הינם ממקור עכבר שעב

שיש פחות תופעות לוואי של יתר רגישות כתגובה לנוגדני העכבר. אלה נוגדנים שאינם מבוססי

סרום ולכן יש פחות סכנה של העברת חומרים ומזהמים במתן סרום.

פגים עם מחלת ריאות כרונית או ילודים עם מחלת לב SVR-היום מקבלים את חיסון ה

קונגניטלית קשה.

חיסון פעיל:

ניתן ליצור חיסון כזה ע"י אנטיגן זיהומי מומת או מוחלש.

Live attenuated )נותנים וירוס חי מוחלש המתרבה בגוף וגורם למחלה – )חי מוחלש

ומה שיפריע לה ימנע את יצירת קלה )כמו חיסון חצבת(, ההתרבות הזו היא קריטית

הנוגדנים. הוירוס כאן מופרש לסביבה מה שיכול לגרום להדבקת הסביבה.

אם לחולה תהיה רמת נוגדנים נמוכה כנגד הוירוס זה יפריע להתפתחות הוירוס והווצרות

שהמוחלשות HIVהנוגדנים, בנוסף חיסון כזה בעייתי בחולים עם חיסוניות פגועה כמו נשאי

ספיקה בשבילם והם יפתחו את הוירוס. לא מ

Killed – .נותנים זריקה ויש אנטיגנים שגורמים ליצירת נוגדנים

כאן אין הפרשה לסביבה, אין עיכוב על ידי נוגדנים הקיימים בסרום של החולה, אין בעיה

בחולים מדוכאי חיסון. המחיר הוא בתופעות לוואי )מומת על ידי פורמלין(.

יסונים השונים:פירוט על הח

19

חיסון פוליו:

שני חיסונים:יש

נקרא – חיסון מומתIPV זהו חיסון יעיל וטוב, ניתן בזריקה וגורם ליצירת .IGG בסרום ללא

ברירית כמו רירית דרכי העיכול. IGAיצירת

פותח מאוחר יותר על ידי חיסון חי מוחלש(SABIN )– מוטנט של נגיף הפוליו שאינו

אינו פוגע במערכת העצבים ואינו מביא לשיתוק. נוירוטרופי,

החיסון הזה מחקה את המחלה, יוצר חיסון גם בריריות, מופרש בצואה וגורם לחיסוניות

לכל הדעות. האחרונות חשבו שזהו החיסון המועדףעדר, זול, ניתן בטיפות. לכן עד השנים

וק כתוצאה מהנגיף. מיליון מקרים נוצר שית 8-החיסרון של חיסון זה היה שאחת לכ

הוראות הנגד לחיסון כזה הן:

o חסר חיסוני במקבל

o )חסר חיסוני בבני המשפחה )חיסון יכול להדביק אותם

o שימוש בסטרואידים וציטוטוקסיקה

o כל חיסון חי מוחלש אסור בהיריון –היריון

o יש נגיפים שמתחרים עם הוירוס על הרפליקציה –שלשולים או הקאות

o יש הפרשה של ציטוקינים שונים והווירוס לא יתרבה –מחלת חום חריפה

1-כאשר היו חולי פוליו רבים בעולם לחיסון החי המוחלש היה יתרון גדול והמחיר של שיתוק ב

זהו מחיר לא סביר ולכן בשנים ולשמונה מיליון היה סביר, אולם כעת כשהמחלה אינה שכיחה

האחרונות עברו בארה"ב לחיסון מומת בלבד.

שראל בעבר נתנו תוכנית משולבת של מומת ומוחלש והיום בשנתיים האחרונות כבר נותנים בי

מומת בלבד.

כלומר יש חשיבות לשינויים באפידמיולוגיה העולמית שהביאו לשינויים באופי החיסון למחלה.

באפריקה והודו עדיין משתמשים בחיסון המוחלש.

חיסון חצבת:

-וגם חיסון חי מוחלש, החיסון החי המוחלש גורם לחצבת קלה )ב לחצבת גם כן יש חיסון מומת

טרומבוציטופניה חולפת(. 5%-חום כשבוע אחרי החיסון, פריחה קלה, ב 10%

הוראות הנגד לשימוש בחיסון חי מוחלש לחצבת גם כאן כוללות הפרעה חיסונית, קבלת דם או

IVIG מה נמוכה נגד הוירוס הם לא יאפשרו בחודשים שקדמו לחיסון )כי אם יש נוגדנים אפילו בר

את התפתחותו והתפתחות הנוגדנים נגדו(.

לחצבת יש נוגדנים ברמה נמוכה שעוברים מהאם ליילוד )עובר בהיריון ובהנקה( ומספיקים

להגנה בשנה הראשונה )וגם לא יאפשרו לתינוק שמקבל את החיסון לפתח נוגדנים( ולכן נתנו

חודש. 15את החיסון בגיל

חודש ויש גם התפרצות בגיל יותר מאוחר 15בהמשך ראו כי הרבה ילדים חולים בחצבת עד גיל

וזה נובע מכך שלנשים רבות בגיל הפוריות לא היו נוגדנים כנגד חצבת או רמת נוגדנים יותר

חודש 12מנה ראשונה בגיל –בחיסון בשתי מנות לכן החלו –לא חלו אלא חוסנו( ןנמוכה )כי ה

. מאפשר הגנה מגיל מוקדם יותר וכן הגנה לכל החיים. ניה בגיל בית הספרומנה ש

כלומר בחיסון לחצבת שונה גיל החיסון ומספר המנות הניתנות.

(:Rubellaחיסון אדמת )

המטרה היחידה של החיסון הינה מניעת אדמת בהיריון כדי למנוע מחלה קונגניטלית קשה

ועוד. עם מומי לב, קטראקט, חרשות בילוד

בעבר היו שתי גישות לגבי החיסון:

חיסון בנות בלבד לפני גיל שניתן להכנס להיריון, כלומר בסביבות –גישה אירופאית

. 1988כיתה ז'. זה גם מה שהיה נהוג בישראל עד

חודש כך שלא תהיה אדמת בעולם 12גם לבנים וגם לבנות בגיל –גישה אמריקאית

ונשים בהיריון לא ידבקו.

21

חיסון חצי מהאוכ' אינו עובד, לעומת הגישה האמריקאית –הגישה האירופאית נכשלה לחלוטין

שנמצאה יעילה.

חצבת, אדמת, חזרת לתינוקות. – MMRלכן היום בישראל נותנים את החיסון בצורת

. הוראות הנגד כאן זהות למה שכבר תארנו

אבעבועות רוח:

חיסון חי מוחלש, ניתן בשתי מנות.

יש תופעות לוואי מקומיות וכלליות.

בגיל שנה MMR-מזה פחות משנה כל הילדים מקבלים חיסון נגד אבעבועות רוח יחד עם ה

(. MMR-Vובכיתה א' )נקרא

חיסונים בשנים האחרונות:

, עושים אינאקטיבציה ומזריקים. ולוקחים את המזהם, מבודדים אות –העיקרון של פסטר

בין את הפתוגנזה של המזהם באמצעים מתוחכמים כדי להלחם נגד היום כבר מנסים לה

המזהם.

שיטות פיתוח חדשניות של חיסונים:

Sub unit vaccine – לוקחים רק חלק מסוים מהמזהם ומשתמשים רק בו, לצורך כך צריך

להבין מה מגן מפני החיידק.

–לדוגמא

o חיסון הפטיטיסB שבו מה שמגן זה ה-Surface antigen (HBsAg .)

זהו החיסון בשימוש –ראשון הופק מסרום, שני רקומביננטי -דורות 3לחיסון זה היו

Pre S1 & Pre S2, שלישי מכיל גם 95%היום כמעט ללא תופעות לוואי עם תגובה של

שהם שני אנטיגנים נוספים והוא אימונוגני יותר ומשמש באנשים שלא הגיבו לדור

השני.

( שמחסן Twinrixויש גם חיסון תאומים ) Aיים הינו חיסון להפטיטיס חיסון נוסף שק

. B-ו Aמהפטיטיס

o החיסון הישן לפרטוזיס היה חיסון טוב מאוד עם תופעות לוואי רבות – חיסון לשעלת

)אודם, חום, פרכוסים ועוד(. תופעות הלוואי נבעו מכך שהזריקו את כל החיידק

בכמות גדולה.

המכיל את הטוקסין של החיידק בלבד יחד עם שערות של בהמשך פתחו חיסון

Componentתאי )-אלו הגורמים המביאים לייצור של הנוגדן, זהו חיסון אל –החיידק

vaccine .)

חודשים. 2,4,6,9ניתן לכל ילד בארץ היום בגילאי

vaccine Conjugated – בהרבה חיידקים מוקד האלימות של החיידק הינו הקפסולה שלו

ונוגדנים כנגדה מגנים על האדם. הנוגדנים המגנים הם כנגד פוליסכרידים בקפסולת

החיידק, הבעיה היא שגוף האדם לא מייצר טוב נוגדנים לסוכרים אלא רק לחלבונים. לכן

ילד שחלה במנינגוקוקסמיה אינו מחוסן מכיוון שמערכת החיסון לא מייצרת נוגדנים נגד

ם לכך. סוכרים בקפסולת החיידק הגור

לכן ייצרו חיסון מצומד שגורם למערכת החיסון לייצור נוגדנים כנגד הסוכר כאילו הוא היה

(, כך נוצרו נוגדנים כבר מגיל חודשיים עם תגובת דחף. Bחלבון )מתווך על ידי תאי

שגרם למרבית מקרי המנינגיטיס. המופילוס אינפלואנזההחיסון הראשון שיוצר היה כנגד

)המחלה נעלמה( וכמעט ללא כל תופעת לוואי, מייצר נוגדנים 100%-כמעט ב החיסון יעיל

ברמה גבוהה יותר אפילו מאשר אחרי מחלה טבעית.

זנים של פנאומוקוק וניתן בישראל 7-, יעיל לפנאומוקוקהיום יש גם חיסון מצומד כנגד

וקות. לאוכלוסיות בסיכון עד היום, בקרוב ינתן במסגרת טיפות החלב לכלל התינ

בארה"ב ניתן שגרתית, בישראל עוד לא נרשם. – למנינגוקוקוסיש חיסון מצומד גם

זהו המצב היחידי שבו החיסון יותר יעיל מהמחלה מבחינת רמת הנוגדנים.

Virus like particles - החיסון ליצירת חלקיקי וירוס במבחנה, כמו-HPV החיסון יכול .

הויראלי DNA-המקודד ל L1 Geneהרחם. לוירוס ישנו למנוע הדבקה ולמנוע סרטן צוואר

21

ויש גנים אחרים המקודדים רק לחלבוני המעטפת, את הגנים האלה ייצרו במבחנה וזהו

הנגיפי כלל כך DNA-החיסון שמביא ליצירת נוגדנים. במצב כזה החיסון לא מכיל את ה

9ראל לבנות בלבד מגיל מאושר ביש –שאין סכנה לחלות במחלה. יש שני חיסונים מסוג זה

. עדיין לא בסל. 26עד

Reassortant vaccine – על פני הנגיף יש שני אנטיגנים הרוטהכמו החיסון לנגיף .

נגיפי. לקחו את הנגיף מפה והכניסו בהכלאה RNAהחשובים להגנה המקודדים על ידי

מהפרה ולכן אינו גנטית את הגנים המקודדים לנגיף באדם וכך קיבלו חיסון מחומש שעיקרו

מתחלק הרבה באדם ואינו גורם למחלה באדם, אך הוא מכיל את הסרוטיפים העיקריים

הגורמים למחלה באדם. ניתן בטיפות דרך הפה.

זנים והשני 5שניהם חיים מוחלשים, אחד מכיל סרוטיפים של –יש שני סוגי חיסונים כאלה

ס לסל לכל הילדים בשנה הבאה . עתיד להכנ60-80%-של אחד בלבד. יעילות של כ

בישראל.

תופעות לוואי של חיסונים:

לכל חיסון יש תופעת לוואי, אך יחד עם זאת החיסונים הינם מצילי חיים. אולם אין אף סיכון

שנותנים היום שגורם לנזק קבוע ואם היה בעבר, הוצא משימוש.

, MS-ו Bנים ומחלה כמו הפטיטיס יחד עם זאת יש הרבה מאוד דיווחים על אסוציאציה בין חיסו

או אוטיזם. ברוב המקרים מדובר במקרים בודדים מקריים שלא הוכחו כקשורים IBD-חצבת ו

שעקבו אחרי חולים Case controlלחיסון. הקשר בין חצבת לאוטיזם נשלל באמצעות מחקרי

וצות. שקיבלו או לא קיבלו חיסון ולא מצאו כל הבדל בשכיחות אוטיזם בין שתי הקב

אין אף חיסון היום שגורם לנזק קבוע. –לזכור

:DNA Vaccine –שיטה נוספת לפיתוח חיסונים

הזה יכנס לגוף DNA-ערום כפלסמיד ומזריקים ישירות לבני אדם. ה DNAבשיטה זו לוקחים

והחלבון יבוטא בתוך התא והגוף שלנו ייצור כנגדו תגובה חיסונית תאית.

Cell mediated immunityנכנס לתאים, החלבון מיוצר על ידי התאים, יוצר DNA-העיקרון הוא שה

. בשיטה זו נותנים זריקה פעם אחד ומגנים מפני מחלות רבות )שומר על רמת Tעל ידי תאי

זה יעיל למשל בשפעת שבה יש זנים חדשים כל הזמן. בחיסון כזה –נוגדנים כל הזמן(

י מעטפת השונים בין הזנים השונים. חיסון כזה יספק גם עצמו ולא בחלבונ DNA-משתמשים ב

הגנה הומוראלית וגם סלולארית.

עם חיסון כזה מזריקים זריקה אחת לתינוק והוא מחוסן לכל החיים כנגד נגיפים שונים.

22

אשכנזי(שי )פרופ' גסטרואנטריטיס חריפה – 6שיעור

אפידמיולוגיה:

0.5-1.9שלוש השנים הראשונות לחיים. בישראל יש בין מחלה מאוד שכיחה בילדים, בעיקר ב

אירועים לילד לשנה.

בעולם שלשול כביטוי של מחלה זיהומית הינו אחד המחלות הזיהומיות השכיחות בעולם. יכול

גם להביא לתמותה, בעיקר במדינות מתפתחות.

מחוללים:

גסטרואנטריטיס ויראלית:

. RNA, זהו נגיף ראלהוא המחולל השכיח ביש ROTA-נגיף ה

חודשים עד שנתיים, יותר בחורף. 6שיא התחלואה בגיל

הנגיף גורם גם לשלשולים וגם להקאות ולכן דה הידרציה מתפתחת במהירות.

38%מכלל האשפוזים מגסטרואנטריטיס בישראל בשנה היו כתוצאה מנגיף הרוטה ) 18%

בקיץ(. 10%בחורף,

ותר הגורם לגסטרואנטריטיס בילדים. זהו המחולל הזיהומי השכיח בי

גסטרואנטריטיס חיידקית:

מבחינת מחוללים חיידקיים של גסטרואנטריטיס חיידקית בישראל:

שנים. 1-4גילאי שיא התחלואה בין – שיגלה .1

אין כמעט שיגלוזיס עד גיל חצי בגלל נוגדנים מהאם דרך השליה והחלב. יכול להופיע

בגיל הצבא. בכל גיל ויש גם פיק נוסף

-בערך יש יותר שיגלוזיס בבנים וגם במבוגרים, ואילו בגילאי ה 20בגיל הילדות ועד גיל

נמצא יותר בנשים כי הן נדבקות מהילדים. 20-30

ולכן עובר בקלות ( של שיגלה הינה מאוד נמוכהInfectious doseמנת ההדבקה )

. לילד ומילדרבה מאדם לאדם

ומהדם יכול לגרום בקטרמיהלגסטרו אנטריטיס אך גם ליכולה לגרום – סלמונלה .2

לאוסטיאומיאליטיס ולזיהומים שונים מחוץ לדרכי העיכול.

בשמינית חיידקים כדי להדביק 10לרוב דרושים המנה המדביקה מאוד גבוהה,כאן

העברה כזו של מועבר על ידי מזון.ולכן אין העברה מאדם לאדם אלא באופן טיפוסי

של סלמונלה היתה על ידי חטיף במבה, שגרם להדבקה של אוכלוסיה מין מסוים

יהודית בישראל, אנגליה, ארה"ב וקנדה.

מונלה הינה הגורם השכיח לשלשול המטיילים שניתן לראות במטיילים בהודו, דרום סל

אמריקה ועוד.

עד גיל סיבה שכיחה בעיקר בחודשי הקיץ. עיקר התחלואה בילדים – קמפילובקטר .3

)דיזנטריה קלינית(. לצורך אבחנה צריך קרקע מזון שלשול דמי או רירייש 30%-ב .3

ייחודית.

?איך נאבחן את המחולל

שעות ולא יעיל בגורמים לא חיידקיים 48-לוקח כ – תרבית

משמש לאבחנה של – בצואה אנטיגןחיפושRota virus וגם שלCDT .

פרובים שלDNA אוPCR – תלא משמש קליני

לא משמש קלינית –מבחנים ביולוגיים

עיקרי ההנחיות הקליניות:

נעלם לו העיקרון הראשון... )באמת( .1

חשוב מאוד - הינו הסיבוך הקליני השכיח והעיקרי המוביל לתמותה דה הידרציה .2

לזהות את סימני הדה הידרציה כמו עיניים שקועות, ירידת טורגור עורי, צמא, ירידת שתן,

. (Mild, moderate, severeדרגות ) 3-מחלקים לל"ד ירוד ועוד. דופק מהיר,

זוהי סיבת האשפוז והתמותה העיקרית מגסטרו אנטריטיס.

23

יש שלושה סוגי דה הידרציה המוגדרת לפי ריכוז הנתרן או האוסמולליות בחלל אקסטרה

סלולארי:

a. קל לאבחון. , הכי שכיח והכי 130-150נתרן בין – =איזואוסמוטיתאיזונתרמית

b. 130-מתחת ל –היפונתרמית.

c. הכי קשה לאבחון, יש ריכוז נתרן גבוה בסרום, בחלל . 150מעל –היפרנתרמיתECF ,

ומתקבלת דה הידרציה ECFמה שגורם לכך שנוזלים מתוך התא יוצאים החוצה לחלל

שהינה מסוכנת ומקשה על האבחון כי אין סימנים קלאסיים של ,תוך תאית

בזמן תיקון דה הידרציה כזו מים חודרים לתוך התאים ומביאים לפיצוץ התייבשות.

התאים ופגיעה בהם, בעיקר הרס של נוירונים.

לשמחתנו זהו המצב הפחות שכיח שכן הוא קשה לזיהוי ומלווה בטיפול מסוכן יותר.

. פומירצוי שהטיפול יהיה – החזרת נוזלים הינה המפתח העיקרי למניעת תמותה .3

גי הדה הידרציה ספיגת הנתרן התלויה בגלוקוז אינה נפגעת ולכן מתן גלוקוז בכל סו

מה שיאפשר גם ספיגה של כלור וביקרבונט ויחד איתם מים. ,תאפשר ספיגת נתרן

, 60-50לטיפול פומי בדה הידרציה, כולן מכילות נתרן בריכוז של יש מספר תמיסות שונות

. התיקון עדיף בתמיסות פומיות עם פחות ת' בונט, אשלגן, כלור וביקר%2גלוקוז ביחס של

. IVלוואי בהשוואה לטיפול

על פי -שעות 4-6מומלצת הזנה מוקדמת מיד עם סיום החזרת הנוזלים בתוך .4

שעות(. 12מחקרים משפר את העליה במשקל ומקצר את משך השלשול )

–לב פרה יש לחזור לכלכלה הרגילה של הילד כולל הנקה או פורמולה על בסיס ח .5

במרבית המקרים אין צורך בכלכלה דלת חלבון או דלת קלוריות.

–ברוב המקרים אין צורך בטיפול תרופתי סימפטומטי כדי לעצור את השלשול .6

השלשול הינו מנגנון הגנה של הגוף ולכן טיפול יכול להיות מסוכן כי יאפשר לחיידקים

י הקאות. על פי מחקרים שונים שנעשו לשהות במעי יותר זמן ולגרום לסיבוכים. כנ"ל לגב

זה לא קיצר את הדה הידרציה של הילד.

GGהוכח עבור לקטובצילוס – פרוביוטיקה יכולה להקטין בכיממה את משך השלשול .7

וסכרומיצטים.

כנגד המחוללים האחרים אין חיסון. החיסון –מומלץ חיסון שגרתי כנג נגיף הרוטה .8

מנות כאשר המנה 2-3-ב POרתית משנה הבאה. ניתן מאושר בישראל וכנראה ינתן שג

שבועות. 12הראשונה בגיל

טיפול אנטיביוטי מומלץ סלקטיבית בלבד .9

טיפול אנטי פרזיטרי רק בחלק קטן מהמקרים .10

טיפול אנטיביוטי בגסטרו אנטריטיס:

ם הם מחוללים שונים לגסטרו אנטריטיס כמו חיידקים, נגיפים, פרזיטים, פטריות. חיידקייש

הגורם השכיח.

טיפול בגסטרו אנטריטיס חיידקי:

מאוד טיפול אנטיביוטי יעילבמקרה הזה – שיגלהמתוך החיידקים השכיח ביותר הינו

תרופות הבחירה הינן רספרים מקצר את החום והשלשול ומקטין את הסיבוכים. ו

ילה ביותר היום ואמפיצילין אולם הן לא יעילות בישראל בגלל עמידות, כאשר התרופה היע

-והיא תרופת הבחירה הפר הניתנת בזריקה לשריר (צפטריאקסוןרוצפין )הינה

שעות. 48אנטרלית, יביא להעלמות שלשול תוך

, נמצאה יעילה יותר בהשוואה (אזיטרומיציןטיפול פומי תרופת הבחירה הינה אזניל )כ

לרוצפין.

לא נמצא יעיל בזיהום סלמונלהטיפול אנטיביוטי על פי מחקרים מרובים – סלמונלה.

, אינו עוזר אינו מקצר את השלשוללא ברור בדיוק למה הטיפול לא יעיל אך הוא

בארדיקציה של החיידק בצואה. אין שום בעיה שהילד ימשיך ללכת לגן כי המזהם אינו

מדובר אוכלוסיות בהן כן מקובל לטפל כדי למנוע בקטרמיה,עובר מילד לילד. יש

חודשים ועוד. 3יכון יתר לבקטרמיה כמו ילדים עם חסר חיסוני, ילדים עד גיל בילדים בס

טיפול כזה מקטין סיכון לבקטרמיה אך לא מקטין את תקופת השלשול.

ימי אשפוז בממוצע( 4ימים ) 10-במצבים אחרים הילדים יבריאו ספונטנית מהשלשול תוך כ

24

1.3-ב יביוטי מקצר את השלשולהטיפול האנטעל פי מחקרים קליניים – קמפילובקטר

ימים 3רק כל עוד ניתן תוך עד הטיפול משפיע ומוריד את כמות החיידק בצואה. ימים

, לאחר מכן לא יעיל. מתחילת השלשול

גישה קלינית:

האם היה בטיול, האם מוחלש חיסונית, חולים בסביבה. אם לא מוצאים סיבה – אנמנזה

מוגבר כספוראדי.

לשול לשני סוגים:מחלקים את הש

o רוטה וירוס( ויראליתהסיבה השכיחה הינה – שלשול מימי( .

בישראל אין צורך אם נמצאים באזור בעולם שיש כולרה יש צורך בטיפול אנטיביוטי.

בטיפול אנטיביוטי בשלשול מימי.

o שלשול חודרני (Invasive) – שלשול עם דם דיזנטריה קליניתעם דם או ריר, זוהי(

, אח"כ סלמונלה וקמפילובקטר. אם שיגלההכי שכיח בגלל וחום גבוה(. או ריר

מדובר בילד במעון יותר סביר שזה שיגלה, נתחיל טיפול ואם נקבל סלמונלה נפסיק.

היא שהוא מכסה שיגלה וגם קמפילובקטר. POהיתרון באזיטרומיצין

חיסון לרוטה לא בסל עדיין, אך מומלץ לכל ילד. – חיסון

דיין חיסון לשיגלה, נמצא במחקר קליני. אין ע

25

ל(ס)ד"ר לינה באיישום קליני של ביולוגיה מולקולרית – 7שיעור

כמו עיכוב התפתחותי, פיגור שכלי וכו' יש מספר שאלות להורים עם ילד עם תסמונת כלשהי

קבועות:

מה הבעיה? חלק גדול מהילדים התסמונתיים נשארים ללא אבחנה סופית

קרה? למה זה

?מה זה אומר לגבי עתיד הילד

?האם זה יחזור על עצמו בילד הבא

ברגע שמגיעים לאבחנה זה לא עוזר מבחינת הטיפול, אך רוב העשייה מרוכזת במניעה של

מקרים נוספים בילדים הבאים וזוהי עיקר העזרה המוצעת בתחום.

אחר הילד למניעת סיבוכים, , בדיקות מעקבPGDניתן להציע להורים בדיקות מי שפיר ואפילו

וכן הצטרפות לקבוצות תמיכה של הורים.

איך מבצעים אבחנה?

:אנמנזה

o עם פיגור או מומים קרובי משפחהלברר אם יש

o מכוון לבעיה כרומוזומלית המסתיימת בהפלות או – ילדים שנפטרו קטניםהאם יש

מוות בגיל ינקות

o מדובר בתסמונת משפחתית )למשל על מנת לזהות האם מאפיינים במשפחהנחפש

בילד עם ראש גדול נמדוד היקף ראש של ההורים כדי לברר האם מדובר בחלק

מתסמונת משפחתית או לא(

o יכולה לרמז על תורשה רציסיבית קרבת משפחה בין ההורים

o רקע אתני

o עבור אותה משפחהבירור גנטי בוצע חשוב לברר בצורה ברורה האם כבר

o כדי לקבוע לאיזה סוג תורשה מתאימה התסמונת עץ משפחהיצירת –היסטוריה

o בעיקר תרופות אנטי אפילפטיות שיכולות ליצור מומים מולדים – חשיפה לתרופות

)שפה שסועה, פגיעה בציפורניים(

o שימוש באלכוהול – Fetal alcohol Syndrome ,פנים קטנות(ADHD)

o ברת )מתאים לתסמונת נונן(, שקיפות עורפית מוג -כמו תוצאות בדיקות מההיריון

במהלך ההיריון, בדיקת מי שפיר. US-מומים שזוהו ב

:בדיקה פיזיקלית

o לחלק מהתסמונות יש עקומת גדילה אופיינית. אם יש ילד עם תסמונת דאון – גובה

שהוא מתחת לעקומת הגדילה האופיינית לתסמונת דאון נחשוד בהיפו תיירוידיזם

מונת דאון. המופיע בשכיחות גבוהה בתס

o האם אזור ה –כדי לזהות דיספלזיה מדידה של הילדחשוב לבצע-Trunk הינו קצר או

הגפיים, האם יש גפה אחת קצרה מהשניה וכו'.

o 18יש תסמונות שבהן יש תמונה אופיינית כמו למשל בטריזומיה – החזרים וטונוס

ופין היפוטוניה עולות על האצבעות האחרות, או לחיל 1-2שבה אופייני שאצבעות

המתאימה לפרדר ווילי.

o למשל הבעיה של צחוק כמו באנגלמן. – הבעות פנים

o רחיצת ידיים בלתי פוסקת מתאימה לתסמונת – תנועותRett .

o ילדים שניגשים לכל אחד, מאוד פתוחים, יכול להתאים לתסמונת – אופי מיוחד

וויליאמס.

זיהוי בעיות כרומוזומליות – מעבדה:

בדיל בין הפרעה כרומוזומלית ובין תסמונת עם תורשת מנדליאנית. יש לה

o מחפשים שינוי בכמות חומר גנטי ברמה הניתנת לאיתור – קריוטיפבדיקת

מגה 5-הרזולוציה של הבדיקה היא כזו שנוכל לזהות חסר/עודף של כבמיקרוסקופ.

(. MBבייס )

אם מדובר בפגם בקצוות יש סיכון חסר או עודף מקצוות הכרומו' או ממרכזו. יכול להיות

26

גבוה יותר להשנות במשפחה מאשר אם מוצאים פגם באמצע. נובע מכך ששינוי מקצוות

יכול להעיד על טרנסלוקציה מאוזנת אצל אחד מההורים.

.שקריוטיפ תקין לא שולל בעיה כרומוזומליתחשוב לזכור

נבצע קריוטיפ במצבים הבאים:

כל ילד עם פיגור שכלי

נים דיסמורפייםסימ

אנומליה מג'ורית בגיל קטן כמו שפה שסועה, אנצפלוצלה ועוד

3הפלות חוזרות מעל

סיפור משפחתי של פיגור

o Ecaruca Data base – מכניסים את האברציה של הילד ומחפשים מהם הסימנים

הכנסת –הקליניים של ילדים אחרים בעולם עם אותה אברציה )ואפשר גם הפוך

ניים לחיפוש אברציה אפשרית(. סימנים קלי

o High Resolution karyotype – 3מאפשר להגיע לרזולוציה של MB מאפשר לזהות ,

Micro deletions .בחלק מהמקרים

o FISH – חשוב לציין מה מחפשים ב-FISH איזה תסמונת(. משמש לאבחנת(Micro

deletion בנוסף .FISH מאפשרת אבחנה מהירה למשל בביצועFISH לזיהוי דאון

לבדיקת מי שפיר(. FISHבבדיקת מי שפיר )ניתן להוסיף

o SKY – 47טכניקה הצובעת כל כרומוזום בצבע אחר. אם למשל מצאנו בקריוטיפ

-נראים תקינים לחלוטין ויש קטע נוסף לא מזוהה. אם נצבע ב 46כרומוזומים, כאשר

SKY חשוב בעיקר בהיריון אם נוכל לדעת מאיזה כרומוזום הגיע המקטע המיותר. זה

מזוהה במי שפיר.

o ArrayCGH – .טכניקה המגלה חסרים או עודפים בצורה מאוד טובה

בילד עם סימנים דיסמורפיים ופיגור שלא נמצאה אבחנה בכל הכלים הקודמים נוכל

מהמקרים. 10-15%-להשתמש בשיטה זו ונגיע לאבחנה ב

' בקונטרול בהשוואה לחולה נראה עודף אם יש עודף של מקטעי כרומו CGH-בשימוש ב

של סיגנל ירוק, ולעומת זאת אם יש דופליקציה אצל החולה נראה עודף של סיגנל

מבוצעת כך סריקה של כל הגנום ברזולוציה אדום. הסיגנלים הללו מתורגמים לעקומה.

דולר. 1500בדיקה זו אינה בסל ועולה (.KB 10גבוהה בהרבה מקריוטיפ )

מתאי החולה(. 15%שרת זיהוי גם של מוזאיקה )שמופיע בלפחות מאפ השיטה

UPDשלא נזהה שברים בכרומוזומים, בנוסף לא נזהה מצבים החיסרון בשיטה זו היא

15כאשר הילד מקבל שני עותקים של כרומוזום מאותו הורה )למשל שני כרומו'

מביא לתסמונת פראדר ווילי(. מהאמא

שתי רזולוציות שונות. ב CGHיש שני סוגים של

האינדיקציות לביצוע הינן פיגור, בעיה התפתחותית, מומים מולדים.

הגוף שלנו מלא בחסרים ועודפים שהם במסגרת הנורמה והם יזוהו בבדיקה זו, והיום

לומדים לזהות מהם החסרים הנורמאליים ומה אינו נורמאלי.

o SNP Array – סוציאציה כאשר מחפשים גנים מסייעת בזיהוי תאחיזה או במבחני א

למחלות.

(. הבדיקה מאפשרת לחפש אזורים 10K ,100K ,500K) SNPיש סוגים שונים של

הומוזיגוטיים שפגום בכל החולים ותקין בכל הבריאים, זהו האזור בו נמצא הגן של

המחלה.

למשל לזיהוי הגנים המשפיעים על יל"ד, SNP-יש מחקרים שונים שמשתמשים בהם ב

כרת וכו'. ס

זיהוי בעיות מנדליות: –מעבדה

o בדיקותDNA באמצעות –בצורה ישירהSequencing היברידיזציה, אנליזה למוטציה ,

. Deletion-ספציפית או ל

יש מוטציות ידועות בכל חולה עם המחלה כמו למשל ח' אמינו וולין המוחלפת באנמיה

דיזציה או רסטריקציה. עושים היברי ,במצב כזה אין צורך לרצף –חרמשית

לפני ביצוע ריצוף צריך לבדוק קודם באיזה גודל של גן מדובר כדי לראות באיזה עלות

מדובר )זוהי בדיקה לא בסל(

27

o )בדיקה בצורה עקיפה. נשתמש כשידוע מיקום הגן אך – אנליזת תאחיזה )לא ישיר

וטציה בגנים מאוד הגן עוד לא נמצא, כמו כן זוהי בדיקה יותר זולה המאפשרת זיהוי מ

גדולים. התנאי ההכרחי לביצוע בדיקת תאחיזה הינו שיש בני משפחה חולים כי הבדיקה

מבוססת על השוואה בין חולים ובריאים.

o MLPA – .מחפשת חסרים או עודפים של גן

פותרת MLPAבריצוף אנחנו נפספס מצבים של חסר באלל בהורשה דומיננטית, כאשר

במחלה דומיננטית. Deletionאת הבעיה של פספוס

o Southern blotting – כבר כמעט לא בשימוש. משמש במצבים שלnucleotide repeats

שביר(. X)משמש במחלות כמו PCR-שבהם לא ניתן להשתמש ב

מתי נבצע בדיקות גנטיות:

זכור שביצוע אבחנה גנטית ילווה את המשפחה כעת לכל החיים ויש להפעיל שיקול חשוב ל

דעת בהפניית משפחות לביצוע אבחון גנטי.

האבחון כמובן אינו מביע דיעה האם יש לבצע הפלה או לא, מטרת הייעוץ הגנטי הינו מתן

מקסימום המידע כאשר ההחלטה נשארת בידי המשפחה.

דגשים אתיים:

גם בפני בני משפחה אחרים סודיותחשוב לשמור על

לשאול לגבי תוצאות של בדיקות גנטיות. בפועל הם על פי החוק אסור לביטוחים – ביטוח

כן שואלים וזה יכול ליצור מצב של אפליה וסירוב לבטח.

בדיקה לתאום אחד "מגלה" לתאום השני את המידע – בדיקות בתאומים מונוזיגוטיים

הגנטי, יכול להיות בעייתי אם תאום אחד לא מעונין לדעת.

Nondisclosure genetic testing – שמש למשל במצב של סב עם הנטינגטון שבנו אינו מ

אלא רוצה להביא ילד בריא. משתמשים בסמנים פולימורפיים ,רוצה לדעת אם הוא חולה

כדי לחפש האם העובר קיבל את הסמנים מהסב החולה או לא, מבלי לבצע זיהוי אצל

מהעוברים התקינים. 50%האב. החיסרון במצב כזה אנחנו נפסיד

דע שהאבא נשא ופשוט לא אומר יאלא שכאן הבודק כן י – PGDספת הינה ביצוע אופציה נו

לו, בשונה מהשיטה הראשונה שבה איש לא ידע.

ת גנטיות שאינן מבוטאות קלינית:בדיקות ילדים למחלו

o Symptomatic testing – מצב שבו חושדים במחלה בגלל מאפיינים קליניים בילד

ה. ומבצעים אבחנה גנטית על פי ז

o Pre symptomatic testing – מנסים לא לבצע, צריך להסביר להורים שללא קליניקה

בילד צריך לחכות שהילד יוכל להחליט לבד האם הוא מעוניין בבירור או לא. כן נבצע

. MENבדיקות לפני סימפטומים במחלות עם נטיה לסרטן כמו

יחס כמו בכל ילד רגיל, הכללים אומרים שיש להתי – בדיקות גנטיות לקראת אימוץ

כלומר ללכת על פי בעיות קליניות ולבדוק רק במידה ויש סימפטומים קליניים. פרקטית

הורים מסרבים לקחת ילד לאימוץ אם לא בוצעו לו בדיקות גנטיות.

Direct to consumer genetic testing - הטכנולוגיות החדשות עוררו בעיות אתיות

י של גנים הקשורים בפרה דיספוזיציה לפתח סכרת, לפתח חדשות, קשור בעיקר בזיהו

מחלה פסיכיאטרית, סרטן ועוד. נעשה באמצעות מתן דגימת רוק. המבחנים הללו מאוד

בעייתיים ואינם מבוססים מספיק.

חשוב להסביר לאנשים על הנזק שהבדיקות הללו גורמות, ללא כל ערך אבחוני.

בדיקות מולקולריות:

מחלות נדירות שבהם נצטרך לשלוח למעבדות בחו"ל. יש מצבים של

יעיל אך יקר, או למעבדת מחקר שהינה בחינם אך יכול לקחת –ניתן לשלוח למעבדה קלינית

שנים או אפילו לא להיות מבוצע כלל. זהו כלי שיכול לעזור במשפחות ללא אמצעים לביצוע 2-3

ימון לביצוע הבדיקה בשאר בני הבדיקה. אם במסגרת כזו תזוהה מוטציה ניתן לקבל מ

המשפחה.

28

גישה באוכלוסיות שונות למבחני טרום לידה:

יש התייחסות בקבוצות אוכלוסיה שונות לזיהוי מומים בהיריון והפסקת היריון.

אוכלוסיה חילונית לרוב תבצע את כלל הבדיקות לזיהוי מום או הפרעה כולל הפסקת היריון.

מותר להפסיק היריון עד –להיריון בלבד, מוסלמים 40יון עד יום מותר להפסיק היר –בחרדים

להיריון. 120יום

:PGD-שימוש ב

מבצעים באנשים עם רקע דתי

מחלהX הייעוץ יהיה להביא רק בנות וזה נעשה באמצעות –לינק ללא רקע מולקולרי

PGD )עדיף מלהפסיק כל היריון עם זכר(

בנוח להפסיק היריון כמו תסמונת מרפן, מעדיפים מחלות שבהן ההורים לא מרגישים

.PGDלבצע

29

יזרעאלי(שי )פרופ' עקרונות האבחון והטיפול בסרטן – 8שיעור

אפידמיולוגיה:

1:450סרטן הינה הסיבה הכי שכיחה למוות ממחלות בילדים, אך סה"כ זוהי מחלה די נדירה )

ילדים מפתח סרטן(.

הילדות המוקדמת ואז רואים ירידה בשכיחות ושוב עליה בגיל השכיחות המוגברת הינה בגיל

המבוגר ועד הזקנה.

. 4יש פיק ראשון של סרטן בשנה הראשונה לחיים ופיק נוסף בסביבות גיל

ילדים עם סרטן מבריאים לחלוטין )לא 10מכל 7 –מה שמייחד סרטן ילדים זהו אחוז ההבראה

שנים אלא הבראה(. 5שרידות

החלמה הגבוהים נובעים מכך שרוב הילדים חולי הסרטן טופלו ומטופלים במרכזים אחוזי ה

מה שאפשר לבנות תוכניות טיפול כימותרפי לילדים כבר 80-גדולים ואקדמיים כבר משנות ה

(.80-לפני שנים רבות )שנות ה

סוג הסרטן משתנה בהתאם לגיל:

אמבריונאלייםסרטנים עובריים, – גיל ינקות

שתי הממאירויות השכיחות ביותר בילדים הן – גיל הגןAcute lymphoblastic

leukemia וסרטני מוח.

גידולי רקמה רכה )שריר ועצם(, קשור בגדילה המואצת סרקומות – גיל התבגרות ,

לימפומות מסוג הודג'קין.בגילאים אלה, וכן

:(veDevelopmental Vs. Degenerati) סרטני ילדים מול סרטני מבוגרים

סוגי הממאירויות בילדים ומבוגרים שונים לחלוטין.

סרטן ריאה המתפתח –במבוגרים מדובר בד"כ בממאירויות הקשורות בדגנרציה של צינורות

בברונכים, סרטן שד בצינורות השד, כנ"ל לגבי סרטן ערמונית, כולם סרטנים של אפיתל

המצפה צינורות.

ם של מערכת עצבים מרכזית ופריפרית וכן לויקמיה בילדים נראה יותר סרקומות, גידולי

ולימפומה.

גידולי מבוגרים נובעים מהזדקנות וחשיפה מתמדת עם –מה שמבדיל ביניהם הוא הסיבה

( לעומת סרטני ילדים הנובעים מתקלות בהתפתחות אוויר הסביבה )עישון, זיהום

העוברית.

בילדים התהליכים מתפתחים ני ילדים, גם קצב ההתפתחות שונה בין סרטני מבוגרים וסרט

)קרצינומה של ערמונית במבוגר זהו סרטן איטי שניתן לחיות איתו שנים הרבה יותר מהר

רבות, לעומת סרטן פרוסטטה בנער שהינו סרקומה המתפתחת גם לערמונית וזהו סרטן קשה

עם התפתחות מהירה בהרבה(.

נקודות חשובות בסרטן ילדים:

ילדים שאסור לפספס כדי להגיע לאבחנהסימני סרטן ב

סיבוכי טיפול מיידיים ומאוחרים

עשויה לפנות בשאלות מרובות –המשפחה של הילד

דוגמא:

חודשים: 10מה חשוב לרופא כללי לבדוק בעיני תינוק בן

שנגרם מ 6חשוב לענין זה שיתוק של עצב – פזילות-ICP מוגבר.

ול לסמן קטראקט או גידול מסוג יכ –)תגובה לאור( רפלקס לבן בעין

AD. רטינובלסטומה יכולה להיות ספוראדית או מחלה תורשתית רטינובלסטומה

כמה מוקדים בעין אחת. גם במצבים –שיכולה להיות בשתי העיניים או מולטי פוקאלית

לעיתים זהו המקרה הראשון במשפחה. המחלה התורשתית מופיע בגיל מוקדם AD-ה

31

ה הראשונה לחיים( לעומת המחלה הספוראדית שהחציון שלה בגיל יותר )חציון בשנ

הגן.

חסר באישונים, יכול להיות גם חסר חלקי באישונים. מצב כזה הולך עם – הירידיה-אנ

הגידול יכול להיות .Wilms Tumorsגידולים אמבריונאליים של הכליה הנקראים

ספוראדי או משפחתי.

Hypertrophy-Hemi – ה של מחצית הגוף כולל חצי מהפרצוף או בחלק היפרטרופי

סיכון גבוה להופעת מהפעמים יכול להופיע בצורת היפרטרופיה רק של היד. גם כאן

המופיע בכליה באותו צד של ההיפרטרופיה. Wilmsגידול

רצפטור, מה שיכול לגרום לגדילת יתר של IGF1הגידול הזה קשור בדיסרגולציה של

. גידול הכליה השכיח בילדים הינו Wilmsמחצית הגוף. גידול

זהו גידול שניתן להבריא ממנו גם כשהוא גרורתי, אולם הבעיה העיקרית הינה איבוד

הכליה )כאשר במקרים משפחתיים הוא יכול להופיע בשתי הכליות ולפגוע בשתיהן(.

הממצא השכיח ביותר המביא לאבחנת גידול זה הינו גוש בבטן.

שאלה לדוגמא:

מה מהתשובות הבאות נכונה?

–לפחות לשליש מהילדים עם סרטן יש קרוב משפחה צעיר מדרגה ראשונה עם סרטן .1

לא נכון

–ילדים של כאלה שהבריאו מסרטן בילדותם יפתח סרטן במהלך ילדותו 4אחד מכל .2

לא נכון

– 10עד גיל ALLלפתח לויקמיה %25-10יש סיכוי של ALLלתאום זהה של ילד עם .3

פרה Cloneהתפתחות של לויקמיה נוצרת כתוצאה מצבירת מספר מוטציות, נוצר ) וןנכ

(לויקמיה עוד לפני הלידה

)לא לעולם לא..( לא נכון –סרטן בילדות לעולם אינו תורשתי .4

, בשונה ממבוגרים אצלם יש שכיחות גבוהה יותר בילדים תורשה של סרטן הינה דבר נדיר

ל(. של סרטן תורשתי )מעי גס למש

נטיה תורשתית לסרטן בילדים:

ממאירויות מרובות באותו הילד או בקרובים מדרגה ראשונה, בעיקר ממאירויות

המתאימות לילדים.

)ממאירויות המופיעות בגיל מוקדם )אצל הילד או במשפחה

לא רגילים ניםסרט

אנומליות פיזיות לא רגילות

מקרה לדוגמא:

סרטן נוסף. 5עם סרטן ראשון ובגיל 3ילד שנראה תקין, אובחן בגיל

מסרטן שד. 25ואחות האם נפטרה בגיל 35לאימו סרטן שד בגיל

. P53-עם מוטציה ב תסמונת לי פראומניזוהי

Fanconi Anemia:

ילד עם אבנורמליות מורפולוגית עם פנים אופייניות, שינויים באצבעות, נמוך, כתמי קפה או לה

ועוד.

לטרומבוציטופניה קלה למשל נשים לב –סתמנות תהיה פחות קלאסית הרבה פעמים הה

בבדיקות דם בשילוב עם קומה מעט נמוכה באותו הילד.

נורמאליות בספירת דם, יכול להיות עם סימן נוסף -כלומר, לעיתים המפתח לאבחנה הינה אב

כמו קפה או לה או אגודל ביד לא לגמרי תקינה.

ים עם פנקוני אנמיה מפתחים גידולים שהשכיח בהם הוא שילדמה שחשוב באבחנה הוא

AML ובמידה והם מבריאים ממנה יש שכיחות מוגברת בגיל בוגר יותר של ,בילדות המוקדמת

גידולים גניקולוגיים וגידולי ראש צוואר.

31

Full blownהמטרה הינה לתפוס את המחלה בשלב הטרנספורמציה ולפני שיש התפתחות של

AML .

מקרה: סיפור

, גורם לסתימת האף ומאחר URTילדה שאושפזה בגיל חודשיים בגלל ברונכיוליטיס )דלקת של

ותינוקות לא נושמים מהפה מביא לקוצ"נ וצורך באשפוז(.

אלף טרומבוציטים, אך זה לא מאוד חריג בילדים עם 90נמצא שיש לה טרומבוציטופניה של

שפיר לחלוטין. זיהום ויראלי, בנוסף בגיל זה יכול להיות

אביה ציין בפני הרופאים כי זהו מספר הטרומבוציטים הנורמאלי בבני המשפחה )לאב, לאחותו

. Familial thrombocytopenia –ועוד(. מדובר כאן בסיפור משפחתי של טרומבוציטופניה

השאלה הכי חשובה כאן היא האם למישהו במשפחה היתה לויקמיה, ומסתבר שלסבתא )אמו

, חשוב לאבחן כי יש נטיה לדימומים AML DFPאב( היתה לויקמיה. זוהי תסמונת שנקראת של ה

)הסבתא הזו נפטרה כי דיממה למוות אחרי תאונת דרכים(.

: carcinoma Nevous syndromeBasal cell -סיפור מקרה

תי בכמויות גדולות על הפנים, מופיע על אזור שלם בפנים יחד עם נגע משמעו BCCילד עם

בלסת. זהו ילד שעבר הקרנות לאזור זה ויש לו רגישות להקרנות.

שנים קודם לכן הוא טופל במדולובלסטומה, כאשר הטיפול הינו כימו' עם קרינה למוח ולשלד 3

האקסיאלי. כשהחל הטיפול הכימותרפי האמא שמה לב שהוא פיתח נגעים כמו נקודות על

פיה )ציקלופוספמיד(, אולם האמא התעקשה וציינה כי העור וזה יוחס על ידי הרופאים לכימותר

גם לה יש את אותן הנקודות.

, הופעה של נבוסים BCC Nevous symdromeאו Gorlin Syndromeלילד יש סינדרום הנקרא

מרובים על גבי העור )קשה לראות על עור כהה(. BCCשל

במקרה הזה נגרם לילד הזה נזק עצום כתוצאה מהטיפול.

דרום זה מזוהה פעמים רבות על ידי רופאי שיניים בגלל הנגעים בפה. סינ

:התאמת הגידול לתסמונת – שאלה לדוגמא

Optic glioma – מופיע ב-NF, זהו גידול היושב על גבי הכיאזמה והבעיה העיקרית הינה של

איה עיוורון. גם כאן יש חשיבות מרובה לבדיקת העיניים כי יכול לגרום להפרעה בשדה הר

)לחשוב על זה אם ילד הולך עם ראש מסובב לצד מסוים(.

כאשר הסימן היחיד הינו הפרעה בשדה , 6עד גיל NFזהו גידול המתפתח בילדים עם

( NF-. הטיפול הינו בכימותרפיה ללא קרינה )בגלל הראיה, יכול להיות עם כאבי ראש

ובמרבית המקרים מבריאים.

AML – הולך עם פנקוני אנמיה

הולך עם גורלין סינדרום –דולובלסטומה מ

הולך עם –סרטן קולוןAPC

הולך עם רטינובלסטומה –אוסטאוסרקומה

AML :בתסמונת דאון

לילדים עם תסמונת דאון יש פחות סרטן מאחרים )בעיקר במבוגרים( אולם יש הרבה יותר

מהמקרים מפוספסת ילדים עם תסמונת דאון נולד עם לויקמיה שבחלק גדול 1:20לויקמיה.

(. Transient MPDבינקות, בין היתר כי היא חולפת לבד )לכן נקראת

במרבית הילדים זה חולף אך חלקם עלולים למות.

Fullחמישית מהילדים המבריאים מהלויקמיה המולדת הזו מפתחים עד גיל שנתיים

blown acute megakaryocytic leukemia (AMKL) נה שהסימן היחידה שלה הי

טרומבוציטופניה ממושכת.

גידולים שונים בילדים:

32

גידולי מוח:

אלו הגידולים השכיחים ביותר בילדים.

במבוגרים מה שיאפיין גידולי מוח זה כאבי ראש, הפרעות בראיה וסימנים פוקאליים )כמו

פרכוסים( כי הם פריפריים, יושבים בקורטקס.

ים במרכז או אפילו בצרבלום. בילדים לעומת זאת מרבית הגידולים יושב

הגידול השכיח הינו מדולובלסטומה המופיע בצרבלום ויש גם גידול שפיר שיכול להופיע

( שאין מה לעשות איתם. Brain stem gliomasבצרבלום, יש גם גידולים של גזע המוח )

מאפיינים בילדים:

פנות בוקר, כאבי בחילות והקאות לעם מוגבר ICPהסימנים בילדים הם סימנים של

. בנוסף בגלל מעורבות גזע המוח יכול (, אטקסיה6ראש, פזילה )בעיקר בגלל שיתוק עצב

.לייםשיתוק של עצבים קרניאלהיות

נוירובלסטומה:

שאלה לדוגמא:

יש מסה מעל US-ילד בן חודשיים עם בטן גדולה והפטו ספלנומגליה ולזיות עוריות מרובות. ב

כול אמינים. הכליה ובשתן יש קת

מה הפרוגנוזה?

זוהי התשובה הנכונה – טובה ללא טיפול .1

טובה עם כימותרפיה אינטנסיבית .2

גרועה, יש סיכוי עם השתלת מח עצם יחד עם רטינואידים. .3

. נוירובלסטומההנקרא גידול של מערכת עצבים פריפרית סימפטטיתזהו

ונדדו לכל מיני מקומות. Neural crest-ו את הבמוצא המערכת הסימפטטית הינו בתאים שעז

הדוגמא בשאלה הינה נוירובלסטומה מפושטת עם התפשטות לטחול, לכבד ולעור, ככה"נ

נגרמת בגלל חוסר הבשלה ולא לגמרי טרנספורמציה ממאירה ועל כן עוברת

ספונטנית במרבית המקרים.

ת שתאים אלה נדדו בכל אותם מקומו נוירובלסטומה יכולה להופיע גם כסרטןלעומת זאת

כגידול בעמו"ש צווארי, במדיאסטינום, באדרנל ואז נמשש גוש יכול להופיע –אליהם

, ומעל גיל שנתיים יכולה להופיע בצורה (, לאורך השרשרת הסימפטטיתWilmsבבטן )כמו

השולחת גרורות למח העצם ומתבטאת בס"ד. במצב כזה כמחלה גרורתיתהקשה ביותר

יות מאוד חולים. הילדים יכולים לה

קשור גם כאן –יש תסמונת שבה מופיע ניסטגמוס )אופסוקלונוס( עם מיוקלונוס

בנוירובלסטומה מטסטטית.

רבדומיוסרקומה:

אך הם מופיעים במקומות שונים בגוף לרוב כמסה תת עורית. בשרירמוצא סרטנים אלה הינו

בילדים גוש הינו סרטן עד אשר ולם במבוגרים מסות תת עוריות זה דבר נפוץ ושפיר בד"כ א

)לא מתייחס לבלוטות לימפה(. הוכח אחרת

מאוד נפוץ שרבדומיוסרקומה מופיעה מעל העין, לעיתים יש בליטה של העין כתוצאה מגידול

פארה מנינגיאלי, יכול להופיע בגפיים ובאופן אופייני באברי המין גם בבנות וגם בבנים )בבנים

ונה כמו סרטן ערמונית(. למשל יכול להביא לתמ

Ewing sarcoma:

לא ברור לגמרי מה מוצא הגידול, ככה"נ מוצא מזנכימלי או אקטודרמלי.

יכול להופיע כגידול בעצם או כגוש תת עורי. מאוד וריאבילי.

אוסטאוסרקומה:

33

המופיע כגוש כואב בד"כ בקצות עצמות. עצםגידול

גידולי אשך:

. לויקמיהאו Testicular cancer –גידולים יכול להיות אחד משני

בסרטן ילדים: סימנים מחשידים

כל כאב מתמשך מחייב התייחסות

כל גוש נימוש צריך להתייחס כסרטן עד הוכחה אחרת

לויקמיה נלקחת בחשבון כי מתפתחת בעצמות והסימן הכי –כל צליעה מתמשכת

שכיח זה כאבי עצמות וצליעה.

סינדרומים

וזרת בספירת דםהפרעה ח

אבחנה וניהול:

צריך להפנות למרכז שמתמחה בביצוע ביופסיה כזו כדי להימנע –אם יש ילד עם גוש תת עורי

מנזק עתידי בילד הזה.

סיבה נוספת לחשיבות המרכז אליו מפנים הינה הבדיקות המולקולריות שיש להן חשיבות גדולה

בקביעת סוג הסרטן והפרוגנוזה שלו.

וד חשוב שאם יש חשד לממאירות יש לשלוח למקום המתמחה בממאירויות בילדים. לכן מא

טיפול:

חשוב להגיע לאבחנה נכונה ע"מ לבצעStaging נכון ולבצעRisk stratification .נכון

Local control - הטיפול צריך להבטיח שהגידול לא יחזור באותו מקום

המסקנה הזו התקבלה מתצפיות על –אה ממוקם אין דבר כזה גידול ממוקם גם אם הוא נר

ילדים עם אוסטאוסרקומה שכרתו להם את הגפה עם הגידול ולמרות שלפני כן לא נמצאו

גרורות חלקם הגדול נפטרו לבסוף מגרורות בריאות.

כלומר הבעיה אינה הגידול המקומי אלא הגרורות המיקרוסקופיות.

טיפול כימותרפי פוסט ניתוחי להקטנת התמותה. – טיפול אג'ובנטימתוך הבנה זו התפתח

הילד מגיע עם גוש ומתחיל בטיפול כימותרפי, לאחר – אג'ובנטי-טיפול ניאוהיום יש גם

מכן מבצעים ניתוח כריתה כשבניתוח לוקחים ביופסיה כדי לראות כמה מהתאים בגידול

צריך להחליף -ואם לא עברו נקרוזיס ואם רובם עברו זהו טיפול יעיל ואותו נמשיך לתת,

טיפול.

סיבוכים מאוחרים של טיפול:

פגיעה בגדילה ובהתבגרות מינית

פגיעתCNS )בעבר בלויקמיה הקרינו מניעתית את המוח, היום עברו לכימותרפיה(

A septic necrosis של עצמות בגלל סטרואידים

גידולים משניים

זהה CNSל ילדים עם סרטן שאינו סרטן מחקרים נמצא כי הפרוגנוזה התפקודית ש על פי

לילדים ללא סרטן. לעומת זאת בגידולי מוח יש נזקים מרובים והפרוגנוזה התפקודית פחות

טובה.

בשורה התחתונה הפרוגנוזה הינה טובה.

34

יניב(יצחק )ד"ר לויקמיה ולימפומה בילדים – 9שיעור

מודגש בצהוב הנקודות שהוא הדגיש למבחן

צם של לויקמיה:תמונת מח ע

אוכלוסית תאים הומוגנית ללא פרקורסורים של השורות השונות, יש בעיקר פרוליפרציה.

שכיחות:

ממקרי הסרטן בילדות, דומה לגידולי המוח. 20-25%לויקמיה בילדים מהווה

CML. כמעט לא רואים AMLילדים עם 15-ועוד כ ALLילדים עם 70-בארץ מאובחנים מידי שנה כ

ובסוף MPD-ו NHL ,MDSואחריהן הודג'קין לימפומה, ALL-ו AMLדים. השכיחות ביותר הן ביל

CML כרונית. 3%-לויקמיה אקוטית ו 97% -. בילדים

ים קשור ישנן תסמונות שונות שהולכות עם לויקמיה, כאשר מיעוט קטן של לויקמיות ילד

ציה גנטית. בתסמונות עם פרה דיספוזי

, הארעות גבוהה ביותר של לויקמיה בילדים. 2-6 ישנו פיק בין גיל

סימפטומים המביאים לאבחנה בילדים:

61% –חום

48% –נטיה לדמם

23% –כאבי עצמות

50-68% -לימפאדנופתיה, ספלנומגליה והפטומגליה

אין משמעות גדולה למהירות האבחנה של לויקמיה בילדים, סה"כ המחלה מאובחנת די מהר

טנים אחרים מדובר מראש במחלה סיסטמית ולכן אין משמעות לאבחון מוקדם ובניגוד לסר

להמנעות מגרורות.

מעבדה:

באופן כללי אמורה להיות ספירה לבנה גבוהה עם המוגלובין וטרומבוציטים נמוכים.

אבל:

באחוז גבוה מאוד מהילדים יש ספירה לבנה לא גבוהה ולעיתים אפילו נמוכה

וגלובין תקיןבחלק מהילדים יש המ

.בחלק מהילדים יש טרומבוציטים תקינים

. ספירה תקינה אינה שוללת לויקמיהכלומר

. Tהגדלת מדיאסטינום מאפיינת לויקמיה ולימפומה מסוג

(acute lymphoblastic leukemia) ALL:

כתוצאה מפרוליפרציה של בלסטים במח העצם שיוצרת כאבי עצמותהרבה ילדים מגיעים עם

חץ הפריאוסטאום. ל

. יש התייחסות לפיזור CNS-האשכים והיש מעורבות של אזורים מחוץ למח העצם כמו ALL-ב

Overt leukemiaוגם את מעטפת האשכים(, לכן גם אם אין BBBהזה גם בטיפול )טיפול החודר

יכולים להיות שם תאים בודדים והטיפול צריך להיות מכוון גם לכך. CNS-ב

DD ל-ALL בילדות:

מחלות לא ממאירות:

o Juvenile RA

o מונונוקלאוזיס

o ITP

35

o תמונה של נויטרופניה, אנמיה וטרומבוציטופניה. בלויקמיה –פלסטית -אנמיה א

יש מיאלופטיזיס, תפיסה של מח עצם על ידי התאים הממאירים הגורם

.לפאנציטופניה

מחלות ממאירות המערבות את מח העצם וגורמות לפאנציטופניה.

אבחנה:

. בביופסיה של מח העצםאבחנה סופית

מורפולוגיה:

:FABצורות מורפולוגיות אפשרויות שמוגדרות ע"י 3יש

L1 – לימפובלסטים כמעט ללא ציטופלזמה

L2 – תאים עם קצת יותר ציטופלזמה

L3 – צורה אופיינית לתאיB בשלים, אופייני ל-Burkit – .תאים עם וקואלות

. היום פחות בשימוש. AMLאו B ,Tסטוכימיות מאפשרות להבדיל בין לויקמיה של תאי צביעות הי

B precursor ALL:

של התמיינותו מתא גזע לתא יקמיה התרחשה מתא אחד בשלב כלשהוהתפתחות שבט הלו

והתא הפך לויקמי והחל לשגשג וליצור HITפלזמה בשל. בשלב כלשהו בהתמיינות התרחש

ר בגוף. שבט תאים המפוז

אנו יודעים לאפיין את שלב ההתמיינות שבו היה אותו תא שיצר את השבט. נעשה על ידי

ציטומטריה. לכל שלב בהתמיינות יש Flow-קומבינציה של אנטיגנים ממברנאליים, נעשה ב

קומבינציה שונה של אנטיגנים ממברנאליים.

כאשר על התא Early pre B-הלויקמיה שלהם התפתחה בשלב ה ALLמהילדים עם 55%

. Mature-או ה Very early-. אחוזים קטנים יותר מתרחשים בשלב הCD10מבוטא האנטיגן

ציטומטריה את שלב Flow-וגם כאן ניתן לקבוע ב Tאותו דבר קורה עם פרקורסורים של תאי

ההתפתחות.

הידע הזה עוזר גם בקביעת הטיפול.

T Cell ALL:

(. 15%)בעולם Tלתאי 20%-וכ Bלתאי שייכים ALLממקרי 80%

לחיים. בעשור השני, לרוב מסה מדיאסטינאליתמופיעים לרוב עם

יש ספירות גבוהות ובד"כ יש גם אורגנומגליה.

בעבר הייתה להם פרוגנוזה גרועה יותר והיום עם פרוטוקולי הטיפול הוא משתווה פחות או יותר

. Bלפרוגנוזה של תאי

בילדים האירוע הראשון ארע קרוב לוודאי כבר ברחם. ALL-כי בהיום יודעים

יודעים את זה מכמה סיבות:

לתאומים זהים יש שכיחות מוגברת של לויקמיה )אם לתאום אחד יש, לשני שכיחות

מוגברת(

ואפיינו את תאי הלויקמיה שלהם וחזרו בחזרה 4-6לקחו ילדים שפתחו לויקמיה בגילאי

הם עם הלידה לצורך בדיקת סקר ומצאו כי כבר בטיפות הללו לטיפות הדם שלקחו ל

שיצר את הלויקמיה, כלומר הלויקמיה היתה קיימת כבר עם Clone-של ה DNAנמצא

הלידה.

יש תיאוריות מרובות העוסקות בשאלה מה גורם לכך שהלויקמיה תתחיל להתפתח כבר ברחם.

ת לויקמיה מכיוון שהשכיחות של ברור כי האירוע המתרחש ברחם אינו מספיק להתפתחו

( הינה רבה בהרבה משכיחות הלויקמיה. ככה"נ צריך 12:21טרנסלוקציה המתאימה ללויקמיה )

36

שיביא להתפתחות לויקמיה באותם ילדים כלשהו( כמו אירוע ויראלי Second Hitאירוע נוסף )

עוד לפני הלידה. First Hitשהיה להם

קבוצה ראשונה של ילדים שטופלו ע"י –יצרו שתי קבוצות במחקר שבוצע באנגליה -ומנגד

האם או מטפלת לעומת קבוצה שהועברה בגיל צעיר מאוד לטיפול במעונות. ההבדל בין שתי

הקבוצת היה בשכיחות הזיהומים.

נמצא כי שיעור היארעות הלויקמיה בילדים שטופלו ע"י האם/מטפלת בבית היתה גבוהה יותר

ופלו במעון. בהשוואה לילדים שט

)המערכת הלבנה כלומר זיהומים ויראליים בגיל הצעיר מהווים גורם מגן מסוים מפני לויקמיה

עסוקה כל הזמן בהתמודדות עם זיהומים ואין לה זמן לפתח לויקמיה(.

:ALLבסיס גנטי של

סרטן הינה מחלה גנטית כי פוגעת במטען הגנטי של התא )גנטית ולא תורשתית(.

הם שינויים מספריים ומבניים. ALL-ם שיכולים להיות בהשינויי

שינויים מספריים מתייחסים לעודף או חסר של כרומוזומים, ושינויים מבניים מתייחסים

ואמפליפיקציה. Deletion ,Inversionsלטרנסלוקציות,

רון השינויים הללו יכולים לגרום בסופו של דבר להתנהגות הממאירה של התא הנותנת לו ית

מבחינת פרוליפרציה ושרידות.

ואילו הטרנסלוקציות גורמות ליתר פרוליפרציה או TSGבד"כ גורמים לחסר של Deletions-ה

. ליצירת חלבון כימרי הנותן יתרון להתרבות התא

לויקמיות עם עודף כרומוזומים )היפר להפרעות מספריות יש משמעות פרוגנוסטית,

בהשוואה להיפודיפלואידיות. יותרטוב דיפלואידיות( מתנהגות

מביאה ,(AML1-TEL) 12:21טרנסלוקציה הינה ההפרעה הכרומוזומלית השכיחה ביותר

אחד ליד השני. נוכחות טרנסלוקציה זו נותנת לאותו שבט תאים יתרון AML1-ו TEL את

בהתרבות.

אך יש להם ,הפרוגנוזה של ילדים עם טרנסולוקציה זו נחשבת באופן כללי טובה יותר

מאוחר יותר. Relapsingנטיה לעשות

, כאשר המשמעות הפרוגנוסטית שלהן הופכת פחות 23:13, 1:19יש טרנסולוקציות נוספות כמו

משמעותית עם השיפור בטיפול.

, הפרוגנוזה ALL-( הקיימת בלויקמיה כרונית מופיעה באחוז קטן מBCR-ABL) 9:22טרנסלוקציה

בר היווה אינדיקציה מוחלטת להשתלה, היום לא מוחלט. כאן גרועה יותר, בע

. 11:23טרנסלוקציה נוספת הינה

. FISH-טיקה או בטרנסולקציות יכולה להיות בציטוגנהדרך לבדוק

אך לא מהווה כלי דיאגנוסטי לקביעת טיפול. Gene expression profiling-נעשה שימוש גם ב

היה נחשב קצת פחות Tים כמו גיל, ספירה לבנה, פנוטיפ )בעבר היו פקטורים פרוגנוסטיים שונ

אולם היום יודעים כי הדבר החשוב ביותר כמדד פרוגנוסטי טוב(, פלואידיות, ציטוגנטיקה.

בילדים זה התגובה המהירה לטיפול. ALL-לאבחון או לקביעת טיפול ב

ם, לאחר מכן בדקו את ימים( ע"י ירידת בלסטי 8בעבר נבדק ע"י תגובה לסטרואידים )טיפול

. 33או 15המורפולוגיה של התאים ביום

. MRD (Minimal residual disease)היום מתבססים על

זהו תהליך מאוד ספציפי כנגד אנטיגן – IG Gene re arrangementעוברים תהליך של Bתאי

גן ספיציפי ארגון כזה כנגד אנטי-מסוים, כלומר התא שממנו התפתח שבט הלויקמיה עבר רה

IG Gene-באזור ה Sequence-, כלומר לכל תאי הלויקמיה יהיה בדיוק את אותו הכלשהובשלב

re arrangement .זהו בעצם מרקר מצוין לזיהוי תאי הלויקמיה .

37

תאים ממאירים. 12בחזקת 10כאשר מגיע ילד עם לויקמיה יש בגופו

מות הבלסטים יורדת מהר מאוד )בערך בחלק מהילדים תוך כדי הטיפול כ –מתחילים טיפול

מחצית מהילדים(, יש כאלה שהכמות יורדת יותר לאט וכך הלאה עד מאוד לאט.

אם יש מתחת –בשמינית תאים ממאירים הוא החשוב 10קו ההגעה לכמות תאים ממאירים של

לעשר בשמינית תאים ממאירים לא נוכל לראות את הבלסטים במח העצם. זוהי ההגדרה של

.בלסטים במח העצם %5-פחות מ –הפוגה )רמיסיה(

כלומר בהתסכלות מיקרוסקופית בלבד לא נוכל לדעת לאיזה מהקבוצות שייך הילד מהרגע

בשמינית תאי לויקמיה. 10-שיש ירידה מתחת ל

יש חשיבות בהפרדה הזו כי הפרוגנוזה של הקבוצות השונות הינה שונה. הילדים עם הירידה

תאים יכולים היו לקבל טיפול מופחת ולעומת זאת ילדים עם ירידה איטית המהירה בכמות ה

יוכלו לקבל טיפול אינטנסיבי יותר כדי לשפר את הפרוגנוזה שלהם מבחינת חזרת המחלה.

היום מצאו כי יש שתי נקודות זמן שבהן מבצעים הערכה מולקולרית.

ינו )משטח, פרופיל גנטי וכו'( וגם מבצעים עליו את כל הבדיקות שצי –מגיע ילד עם לויקמיה

Sequence שלGene re arrangement .

שיש לטיפול חוזרים על בדיקת מח העצם ובודקים מה כמות התאים הממאירים 78וביום 33ביום

(. Sequence-בשתי נקודות הזמן הללו )בודקים על פי ה

ם. בחמישית תאי 10רמת הדטקציה תאפשר לזהות תא אחד ממאיר מתוך

)תא אחד לעשר ברביעית תאים( בשתי נקודות הזמן יש 4למי שיש פחות מעשר בחזקת מינוס

. 2%לו סיכוי חזרה של

. 24% –, ואם רק בנקודה אחת 84%מי שחיובי בשתי נקודות הזמן יש לו שיעור חזרה של

י פחות כלומר אנו יכולים לזהות כאן קבוצה עם פרוגנוזה טובה יותר ולתת לה טיפול המשכ

אינטנסיבי, למצד שני לזהות קבוצה גרועה שאולי אצלם כדאי לבצע השתלת מח עצם כבר

בהפוגה הראשונה כי אצלם יש סבירות מאוד גבוהה לחזרת המחלה.

השיטה הזו מאוד יעילה אך מאוד יקרה.

הטיפול מבוסס על מספר דברים:

חלוקה לקבוצות סיכון

כימותרפיהקומבינצית:

o סיהרמיהשראת

o מניעת פגיעה ב-CNS – ניתן בצורה של מינונים גבוהים שלMTX לתוך הווריד

. הזרקת כימותרפיה ישירות לתעלת השדרה, ובמקביל BBBהחודרות

o קונסולידציהשלב

o Maintenance

בגלל הפגיעות להן היא גורמת. נשתמש רק קרינה משמשת במיעוט קטן של המקרים

CNSכון גבוה לפתח מעורבות או במצבים של סי CNSבמעורבות

האינדיקציות בהפוגה ראשונה הן השתלת מח עצם משמשת במיעוט המקרים ,

מינימאליות. רוב הילדים יעברו את ההשתלה אם מחלתם חוזרת )בהפוגה שניה(.

חודשים ובשאר הזמן 8סה"כ טיפול מגיע עד שנתיים עד שנתיים וחצי כאשר שיא הטיפול הינו

.POמקבל טיפול

היום יודעים כי יש פקטורים מרובים המשפיעים על הטיפול והצלחתו.

יש חולים המגיבים לטיפול, יש חולים שאינם מגיבים ויש חולים שבגלל הפרמקוגנטיקה שלהם

תהיה להם רעילות מוגברת של הטיפול. עם הזמן לומדים יותר ויותר להבדיל ביניהם ובהתאם

לכך להכווין טיפול.

. טיפולהסוג לויקמיה, פרמקוגנטיקה, הינם גיל הילד, על התגובה משפיעיםהגורמים ה

38

וכימותרפיה אינטנסיבית: CNS-סיבוכים מאוחרים של קרינה ל

משימה חשובה נוספת בטיפול בלויקמיה בילדים הינה מניעת הסיבוכים המאוחרים הנובעים

מהטיפול במחלה.

שורד סרטן" בילדותו, זהו ביטוי לכך שאחוז הריפוי מבוגרים צעירים הינו " 600היום אחד מכל

הינו גבוה מאוד. לכן יש חשיבות רבה מאוד במניעת הסיבוכים המאוחרים.

AML:

קריובלסטי(. -)סוג מגה AML-7לא שונה מאוד מילדים, בילדים יש שכיחות קצת יותר גבוהה של

. AMLלא פרט עוד על

לימפומות:

יש שתי קבוצות גדולות:

Hodgkin's – .גם כאן מנסים להתייחס לתופעות הלוואי המאוחרות

הכולל בתוכו פרו קרבזין שהינה תרופה מאוד יעילה COPPאחד מפרוטוקלי הטיפול הינו

אלא שאחרי שני מחזורי טיפול גורמת לעקרות בגברים.

כאשר אם בנשים מקרינים את אזור –יש טיפול נוסף מאוד יעיל והוא קרינה

אסטינום שכיחות סרטן השד עולה מאוד. המדי

לכן אם מדובר בבחור עם לימפומה הוא יקבל קרינה אך לא יקבל פרו קרבזין, ואילו

יקבלו פרו קרבזין ולא קרינה. –בבחורה בדיוק להיפך

NHL (Non Hodgkin's) – :מתחלק לשניים

o T cell lymphoma – דומה מאוד ללויקמיה של תאיT ת עם אותם עקרונו

טיפול, ההבדל הוא שלא מערב את מח העצם.

o B cell lymphoma – שמופיעה בצורה אנדמית ברקיטהשכיחה בהן היא

בלסת או בצורה ספוראדית בבטן.

ממשיכים לעשות לאורך השנים מעקב אחר ילדים שחלו בסרטן בעבר.

–בוצעו מחקרים על המעקב הזה ונמצאו כמה הבדלים מאוכלוסיה רגילה

וז גבוה לא שרת בצבאאח

לא היה הבדל בהשכלה אקדמית, בהקמת תא משפחתי

שורדי סרטן השתכרו פחות מאלו שלא עברו סרטן כי –היה הבדל ברמת השתכרות

היו ביניהם שני רופאים שהורידו את דרגת השכר....

ברקיט לימפומה:

בתאי EBVוירוס מוצאים את גנום ה מהמקרים 85%-בבאפריקה שבה צורה אנדמיתקיימת

הלימפומה.

. C-MYC , האונקוגן הינו8:14הטרנסלוקציה הינה

. 15%-ימצא רק ב EBV-הספוראדית מופיעה לרוב עם גושים בבטן ובצורה זו ה הצורה

24-48הכפלת כמות התאים תוך – יכולת הפרוליפרציה הגדולה ביותרזהו הגידול עם

. מאוד רגיש לכימותרפיהאותו שעות. הגידול מתפתח מאוד מהר מה שהופך

, זהו הפרוטוטיפ של טומור ליזיס. Tumor lysisהבעיה שזה יכול ליצור זה

בהרבה מהמקרים נדרשת דיאליזה כדי לשרוד את התקופה הראשונה של הרס התאים.

. Starry Skyהתמונה הפתולוגית הינה של

4ל טיפול אינטנסיבי הנמשך יש פרוטוקול יעיל ש ,90%בברקיט הינם סיכויי ההחלמה

חודשים.

אם עברה שנה מיום האבחנה בגלל מהירות ההתפתחות של הגידול אנו יכולים לדעת ש

. היא כבר לא תחזור –והמחלה לא חזרה

.%80יש סיכויי החלמה של מעל – Cגם בחולים עם מחלה מאוד מפושטת מקבוצה

39

)פרופ' פאול מרלוב( ן ופגותמבוא לנאונטולוגיה, קבוצות סיכו – 10שיעור

תקופת נאונטולוגית מתחילה מהווסת האחרונה.

12 ופה היחידה קוזוהי הת תקופה אמבריונליתשל התקופה נקראים שבועות ראשונים

שבה יופיעו מומים.

פגיעה בתקופה זו תהיה פגיעה פונקציונאלית – תקופה פטאלית – 40-12שבועות

בתפקוד.

דהלי – 40מעל שבוע

הספירה של השבועות מתחילה מווסת אחרונה ובינה ובין הביוץ יש בערך שבועיים, לכן מדובר

שבועות פלוס מינוס שבועיים. 40-ב

תקופת –, ובין חודש ימים לשנה התקופה הניאונטאליתהחודש הראשון לחיים נקרא

Infancy.

. תנטאלי-תקופה פריעד שבוע ראשון לאחר החיים נקרא 28משבוע

שני דברים שצריך לבדוק עם הלידה:

תת קבוצות: 3-מחלקים ל – גיל ההיריון .1

a. ( פגיםPre-terms )– להיריון, ללא קשר למשקל שלו 37נולדו עד שבוע

b. ( תינוק שנולד במועדFull term )– 42עד 37בין שבוע

c. Post term – 42מעל שבוע

תת קבוצות: 3-מחלקים ל –משקל התינוק .2

a. AGA מינוס שתי סטיות תקן -משקל פלוס –מתאים לגיל היריון( )משקל

מהנורמה

b. SGA- משקל נמוך משתי סטיות תקן

c. LGA – .משקל גבוה משתי סטיות תקן

קבוצות סיכון(. 8קבוצות סיכון )בפועל 9על פי החלוקה הזו יוצרים שילובים הנותנים

. Pre term SGAהקבוצה הכי מסוכנת הינה

, תינוקות גדולים מידי או קטנים מידי. Postות הינן פגים, הקבוצות הגדול 4

הגדרות נוספות ביחס למשקל:

ק"ג = 2.5-משקל קטן מLow weight

ק"ג 1.5-משקל קטן מ- Very Low Weight

ק"ג 1-משקל קטן מ- Extremely Low weight

יש בעייתיות עם קביעת גיל ההיריון מכמה סיבות:

רת מתי היתה הווסת האחרונההאישה לא תמיד זוכ

יכול להיות מחזור לא סדיר

האישה נכנסה להיריון בעודה מניקה ילד קודם ללא ווסת

חודשים עד שהתזמון 4נשים שנטלו גלולות יש בלבול של הביוץ שלהן וצריך להמתין

מסתדר שוב

זמן רב. עם השנים פותחו דרכים שונות לקביעת גיל ההיריון אולם הן מסובכות ולוקחות

לקביעת גיל היריון: Usherהקריטריונים של

פרמטרים מורפולוגיים: 5יש לבדוק

אין חריצים ברגליים, כף הרגל חלקה לחלוטין. 32לפני שבוע – חריצים ברגליים .1

מופיע קו ראשון טרנסוורסלי ליד האצבעות, קו שני מקביל מופיע במרכז כף 32בשבוע

41

יהיו חריצים מאוד עמוקים כולל בעקב, יחד עם Post term-וכו'. ב 34הרגל בשבוע

. Full termזה 3חריצים הוא פג, מעל 3-כל תינוק עם פחות מקשקשת.

Fullאם השפתיים הגדולות מכסות לגמרי את הקטנות זה בנות אצל – גניטליה .2

, אם לא מכסות לגמרי מדובר בפגה. Postאו

האשך הינו איברי בטני, 30לפני שבוע – ירידת האשךאצל בנים צריך לבדוק את

נמצא בפתח חיצוני של 31נכנס לתעלה אינגווינלית בפתח הפנימי, בשבוע 30בשבוע

נמצא כבר בסקרוטום. 36התעלה, שבוע

, הפטמה בולטת ויש רקמת מ"מ ומעלה 7קוטר הפטמה הינו Full-ב – פטמות .3

מ"מ(, הפטמה שטוחה 1קוטר – 28מ"מ ומטה )שבוע 6בפגים הקוטר הינו שד סביב.

ואין רקמת שד.

–אם לא ,Postאו Fullאם חוזר כשמשחררים זה מקפלים את האפרכסת, – אזניים .4

פג.

, אם השיער Full/Postשטוח על פני הראש זהו שיער חום, כל שערה לחוד, – שיער .5

פג. –מורם ובקבוצות

קבוצות סיכון:

פגים: - 1קבוצה

:RHITHMMOSהסיכון לפי נזכור את גורמי

espiratoryR – חסר בסורפקטנט הגורם ל-Hyaline membrane disease (HMD .)

icemorrhagH – ( סכנה לדימום, בעיקר דימום מוחיIVH)

nfectionI – ספסיס בשלב ספסיסבפגים ברגע שיש חיידק שתוקף הם עושים מיד .

יכול להביא למוות. Bמוקדם בעיקר עם סטרפ

moregulationherT – פגים לא יודעים לשמור על חום גוף, אם לא נשמור להם על

. היפותרמיהחום הגוף יכנסו מהר מאוד ל

ematologicH – %12-8של רטיקולוציטוזיספרקטית אין ממש סיכון בזה, יש להם ,

ללא משמעות

etabolicM – סיכונים מרובים

o היפרגליקמיההיפוגליקמיה/

o היפוקלצמיה

o זמיההיפומגנ

o היפו פרוטאינומיה

o צהבת

o היפר/היפונתרמיה

o היפר/היפוקלמיה

o אצידוזיס

o בצקת

alformationsM – בפג ככל %3-2הסיכון באוכלוסיה הכללית למומים קשים הינו ,

(20%בסביבות – 30שיותר צעיר שכיחות המומים יותר גבוהה )אם נולד בשבוע

rgansO – ירידת ל"ד עם יברים לא מפותחים, בלב יכול להביא לאPattent ductus

arteriosus (PDA ,)בכליה מהר מאוד יביא ל-ARFם יכול לעשות , במעייNecrotizing

entero colitis (NEC) .

equelaeS – שנים:-סיבוכים הנמשכים חודשים

o תוצאה של הנשמה, – פיברוזיס ריאתיתBPD )ברונכופולמונרי דיספלזיה(

o עיניים – ROP כולים להשאר עיוורים()רטינופתיה, י

o נוירולוגי – CP ,)ממקרי 50%)שיתוק מוחיןCP הם פגים

o GI

o התנהגות

בארה"ב. 11%, היום כבר 7%בעבר שכיחות פגים היתה

41

עבור כל גיל היריון שבו נולד פג יש סטטיסטיקה כמה מהפגים ישארו בחיים וכמה לא.

א נכות. לל 60%נשארים בחיים, מתוכם 60% – 22למשל בשבוע

ללא נכות. 90%נשארים בחיים מתוכם מעל 90%כבר מעל 28-29מעל שבוע

הנתונים הרבה פחות מוצלחים. 24מתחת לשבוע

:Post Term - 2קבוצה

. 42תינוקות שנולדו אחרי שבוע

מתחילים עם זירוז. 41היום פחות רואים כי משבוע

מהם יכולים לעשות בעיות כמו אספירציה של 20%יהיו בסדר גמור אך POST-מתינוקות ה 80%

מקוניום ולמות.

:Post termבעיות של תינוקות

השליה מעבירה את החומרים בצורה פחות טובה, ובטח 37אחרי שבוע – פגיעה בגדילה

, יש פגיעה באספקה40-41שאחרי שבוע

המקוניום. חום בגלל-, לעיתים עם דסקוומציה, צבע צהבהבעור יבש – שינויים בעור

יש הפרעות אנדוקריניות של רצון מוגבר לאוכל, אינם יכולים – שינויים התנהגותיים

לישון.

)רחם, היו ברחם הרבה זמן(: RHMנזכור את הסיכונים שלהם לפי

espiratoryR – בולע מקוניום, יכול לעשות אתלקטזיס וכשל נשימתי

ematologicH – )פוליציטמיה )בגלל החסר בחמצן

etabolicM – היפוגליקמיה, בעיות אנדוקריניות ועוד

:SGA – 3קבוצה

. סטיות תקן מתחת למשקל גיל ההיריון הנורמלי שלהם 2-פחות מתינוקות שנולדו

מחלקים לשני מצבים:

–בד"כ משני לל"ד של האם )אקלמפסיה, פרה אקלמפסיה( – 3פגיעה בטרימסטר .1

תקין. במצב כזה רק המשקל נמוך אך הגובה

בד"כ מדובר במומים קשים, עישון כבד, תת תזונה של האם, זיהום תוך – 1בטרימסטר .2

רחמי ועוד. זוהי פגיעה טוטאלית גם במשקל וגם בגובה ובהיקף הראש.

( אולם הביטוי יהיה שונה:RHITHMMODSיש כאן אותם גורמי סיכון כמו פגים )

כאן הביטוי יהיה באספירציה –רספירטורי

דימומים בריאות – דמם

יש זיהום ויראלי תוך רחמי –ספסיסToRCHeS ,טוקסופלזמה, רובלה(CMV ,הרפס ,

סיפיליס(

גם כאן היפותרמיה –תרמורגולציה

פוליציטמיה וטרומבוציטופניה –המטולוגי

היפוגליקמיה קשה –מטבולי

(7-8%) 3-4פי –מומים מולדים

( פגיעת מערכות זההPDA ARF )'וכו

חולים עם פגיעה בטרימסטר ראשון יש פיגור גדילה גם במשקל, גם בגובה וגם בהיקף הראש. ב

לכן יש להם סיבוכים מרובים לטווח ארוך.

וראה כי חלק מתו SGAעקב אחר תינוקות שנולדו באנגליה – Barkerהיפותזה של ישנה

ש סיבוכים לבביים בגיל צעיר, וכו'. הראה כי י MI, לחלקם היה DM2מוקדם, לחלק היה

. SGAשמקורם בעצם ברחם, בעובדה שבגלל פגיעה בטרימסטר ראשון נולדו

ובין SGAבנוסף הראו הבדל ברור בעובי האינטימה של האאורטה כבר תוך רחמית בין תינוקות

ילדים רגילים. כלומר השינוי מתחיל כבר תוך רחמית והוא הגורם לסיבוכים מאוחרים.

42

:LGA – 4קבוצה

. סטיות תקן מהנורמה 2שמשקלם מעל תינוקות

:MMMHנזכור לפי

M - גדולים - ומיהזמאקרו

M - יכול לגרום לשברים בלידה, – מכאניPulsy ,בגלל המשיכה שלהם בתעלת לידה

דימום במוח

M - היפוגליקמיה – מטבולי

H - פוליציטמיה – המטולוגי

תיות, כאשר הרוב הגדול הינו סכרת היריון בילדים לאמהות סכר 2.6%שכיחות הבעיה הינה

בסכרת ידועה לפני היריון(. 0.3%)

. 20באמהות סכרתיות הינו פי LGAשכיחות ילדים

:לאם סכרתיתסיבוכים בילד

נבדוק את שלושתם רוטינית. היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה – מטבוליים .

ה והאם מאוזנת. היום שכיחות היפוגליקמיה נמוכה יותר במיד

ולכן ניקח גלוקוז מיד לאחר הלידה, נטפל מאוד מוקדמתההיפוגליקמיה כאן יכולה להיות

. אפטיים. כתוצאה מההיפוגליקמיה התינוקות הללו IVבגלוקוז

ההיפוגליקמיה מוסברת בכך שגלוקוז של האם עובר דרך השליה בהעברה פסיבית

רחמית והעובר מגיב לכך באינסולין, כך שמפריש מ"ג ליום( ומצטבר תוך 200בדיפוזיה )עד

הרבה מאוד אינסולין ועם הלידה נפסקת אספקת הגלוקוז ויש אינסולין בעודף גדול מאוד.

יש תיאוריה נוספת שקושרת ליפידים וחומרים נוספים כגורמים להיפוגליקמיה.

דם שיכולה , פגיעה בזרימת הפוליציטמיה עם ויסקוזיות של הדםיש – המטולוגיים

, אוטם מוחי, טרומבוזיס בעורק הכליה, עורקי האדרנל או בעורק המזנטרי PE-לגרום ל

)שלושת אלה יחסית שכיחים(, יכול להיות גם טרומבוזיס בכלי דם לגפיים עם נמק של

הגפה עם הלידה )נדיר יותר(.

אנטומיים –

o ויסרומגאליהעם מאקרוסומיה

o אמור להיות סורפקטנט תקין( נמצא בילדים אלה 34למרות שלא נולדים לפני שבוע(

( בריאות בשכיחות גבוהה, נובע מהיפר אינסוליניזם המדכא את HMDמחלת היאלין )

ייצור הסורפקטנט.

o בהשוואה לאוכלוסיה 2-16פי –הרבה יותר גבוהה בילד לאם סכרתית מומיםשכיחות

אם –ידת האיזון של האם של התינוק. בנוסף זה תלוי במ Class-כללית. זה תלוי ב

HBA1C לא תהיה שכיחות יתר של מומים וככל שעולה אחוז המומים 7-הוא פחות מ

הולך ועולה.

המומים יכולים להיות מוחיים, לבביים, בגפיים, בכליות.

, הולך עם פארה גנזיס של הסאקרום-א – מום אחד שהוא כמעט ספציפייש

פרזיס. כמעט תמיד נובע מאם סכרתית.

o Small left colon – הקולון משמאל דק מאוד )עובי עפרון( מהקפל הספלני ועד

לילד ללא יציאות יהיה הירשפרונג DD-. באין יציאותלמטה. הביטוי הקליני הוא ש

שמתבטא גם כן בחוסר יציאות, חשוב לעשות אבחנה מבדלת כי בהירשפרונג חייבים

ת. מיד לנתח אחרת יהיה אנטרוקוליטיס והילד ימו

הטיפול כאן יהיה כל יום חוקן קטן עם סליין עד שבגיל שבוע נקבל התרחבות

ספונטאנית של הקולון השמאלי )צריך לתת את החוקנים בעדינות רבה שלא תהיה

פרפורציה(.

o עיבוי ה-Inter ventricular septum (Transient hypertrophic sub aortic

stenosis) – .סימפטומטי ונעלם לחלוטין תוך מספר -לרוב אאבחנה באקו אחרי לידה

חודשים. הבעיה היא שיש תינוקות שנכנסים לאס"ק לב ואסור לתת כאן דיגוקסין אלא

דרלין בלבד.

43

o Ovarian cyst – ,כמובן בבנות בלבד. במישוש ניתן לחוש במסה מצד ימין או שמאל

US-ל מאוד לאבחן. בק US-ס"מ. ב 20נדיר מאוד בי לטרלי. יכול להיות כמה מ"מ עד

ס"מ צריך 5ס"מ נבצע מעקב אחד לחודש, אם מעל 5אם עד –נבדוק את הקוטר

לנתח מיד אחרי הלידה. לרוב ציסטות קטנות יספגו ספונטנית ויעלמו.

או להתפוצץ ולעשות פריטוניטיס. Torsionס"מ יכולה לעשות 5מעל ציסטה

יריון צריך לחפש גם מומים במקומות אם מוצאים ציסטה בשחלות בעוברית במהלך הה

גדל לא עושים אחרים, אם אין מום בעוד מקום עוקבים אחת לחודש ואם קטן או לא

ה והזמן מתאים דוקרים את הבטן של האם כדי לזרז לידה ואחרי גדלהציסטה כלום. אם

הלידה הטבעית מנתחים להוצאת הציסטה.

מאפשרים כניסה 7-ורק אם קטן מ HBA1C-את הסכרתית בודקים לפני הכניסה להיריון באם

להיריון. במהלך ההיריון האם צריכה להיות במעקב לאורך כלל ההיריון. במעקב נכון ניתן

להמנע מכלל הסיבוכים למעט מאקרוסומיה.

בוטל -(ר אבינועם רחמל"ד) פרמקולוגיה והרעלות בילדים – 11שיעור

44

דנציגר(ירדנה )ד"ר ם הפרעות אכילה במתבגרי – 12שיעור

כל נושאי ההרצאה מופיעים בתקציר השיעור שיש בוירטואל וזה מה שהיא אמרה שצריך.

השיעור מאוד מבולגן ולא מכיל חלק מהחומר אז אני לא ממליצה...

אנחנו נדון בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה ובולמיה כאשר הפרעת האכילה השכיחה ביותר

הינה השמנה.

אכילה בגיל הנעורים: הפרעות

אנורקסיה

בולמיה

הפרעת אכילה לא מלאה

אנורקסיה נרבוזה:

אנורקסיה נרבוזה הינו מצב בו צריכת המזון אינה מספקת לשמירת משקל גוף תקין ויחד עם זה

מלווה באשלייה של תחושת שמנות ורצון כפייתי להמשיך ולרזות.

רידה במשקל. האשליה אינה נעלמת ואף הולכת ומחמירה עם הי

קל לפספס את האבחנה שכן מדובר בד"כ בבנות מוצלחות וההורים/רופא המשפחה מסרבים

לייחס את הירידה במשקל והסירוב לאכול להפרעת אכילה.

בולמיה נרבוזה:

3000-התקפי זלילה חוזרים הכוללים כמויות אדירות של מזון במשך שעתיים )הכנסה של כ

הקאות יזומות, נטילת משלשלים, צום, –קנת למניעת עלית משקל קלוריות( עם התנהגות מת

פעילות גופנית מטורפת.

החשש מהפרעות אכילה הינו שהפרעות אלה מקדימות את המחלות הממאירות כגורם מוות

בילדים.

. 10-20%מצבים אלה מוגדרים כהפרעה פסיכיאטרית, כאשר התמותה לטווח הארוך הנה

ואיים מרובים. מלווה בסיבוכים רפ

שכיחות הפרעות אכילה:

0.5-3.7%, בארה"ב 1:200בארץ .

5-10% –בנים מהווים אחוז מועט

6-30% ללא טיפול יהפכו להפרעה מלאה. –עם הפרעת אכילה לא מלאה

אנורקסיה נרבוזה מוגברת היום כמחלה שבה הבחורה מפסיקה לאכול כדי להיות רזה ויפה.

תה המודל הראשון לאנורקסיה בהקשר זה, ולאחר פרסומה עלה שיעור הדוגמנית טוויגי היי

ההפרעה בעולם.

, כאשר המפיץ העיקרי הינו הטלוויזיה. 1968הפרעות האכילה קיימות בעולם המערבי משנת

מהבנות מדווחות על נסיון לבצע דיאטה, אך ביניהן רק כחצי אחוז יתפתחו לכדי 30%

תחותי התלוי בנטיה גופנית, תורשתית, נפשית תהליך התפאנורקסיה. מדובר ב

ותרבותית.

גורמים להתפתחות המחלה:

רזה = יפהשינוי במודל הנשי בחברה המערביתתרומה ניכרת ל ,

תורשה + נטיה –פגיעה גופנית

נטיה רגשית –נפשית

השפעה חברתית תרבותית

הפרשת אסטרוגן המשפיע על מסלולים מוחיים –גיל ההתבגרות

45

ב הבחורה מתחילה בדיאטה מבחירה וממשיכה שלא מבחינה למחלה שמוגדרת כתופעה לרו

של התמכרות.

הבחירה לעשות דיאטה תלויה כמובן במרכיב התרבותי והסביבתי בו היא חיה.

עם הזמן נכנסת למעגל סגור של שינויים –הבחורה מתחילה דיאטה ומתחילה ירידה במשקל

ים להפחתת הצריכה הקלורית והגברת הירידה במשקל וחוזר פיזיולוגיים ומנטליים שגורמ

חלילה.

כלומר דיאטה בגיל ההתבגרות הינה התנהגות סיכונית.

י:נטהמרכיב הג

, בתאומות 20%-במשפחה שכיחות של עד כ –אנורקסיה נרבוזה ובולמיה הן מחלות תורשתיות

(.4%סביבות –)לא זהות 80%זהות עד

סביבה ותורשה, כלומר הגנים הללו לא יבואו לידי ביטוי במידה והבחורה יש יחסי גומלים בין

אינה חיה בסביבה המייחסת חשיבות מרובה לדימוי הגוף.

המקודד לגן האחראי על רמת הסרוטונין והאופיואיד במוח. 1היום מתייחסים לכרומוזום

. הגן הספציפי אינו ידוע. 10בבולמיה מתייחסים כרגע לכרומוזום

אשר מגיעה בחורה שמתחילה דיאטה גם אם עדיין במשקל תקין ובאנמנזה מגלים שיש סיפור כ

נטפל בה אינטנסיבית כבר עכשיו כי היא בסיכון. –משפחתי

נטיה פיזיולוגית:

-היפופיזה-באנורקסיה )וגם בהפרעות נוספות כמו דיכאון( יש הפרעה בויסות ציר היפותלמוס

תמיד במצבי דחק(. אדרנל במצב של דחק )מתח מ

, חושבים כי באנורקסיה יש ירידה AVP-מי שאחראי לשיווי המשקל של ציר המתח זהו ה

שגורמת למתח בלתי פוסק עד כדי חרדתיות. AVPבפעילות

הפרשת אסטרוגן בגיל ההתבגרות:

אחראי להתבגרות המינית ובנוסף אחראי –בגיל ההתבגרות מופרש הורמון האסטרוגן

וגנטיבית באמצעות מסילות הדופמין והסרוטונין. להבשלה הק

הילדה הכי טובה בבית, ילדות מוצלחות עם –הנערה האנורקטית מוגדרת כ"נסיכה קטנה"

ציונים טובים וכו', נערה החי בסטרס מתמיד כל חייה ואז מגיעה לגיל ההתבגרות ואינה

מתמודדת.

שלו )תלמיד טוב, ספורטאי, מוזיקאי( בגיל ההתבגרות כל מתבגר בוחר את ציר ההתקדמות

ונערות רבות בוחרות בציר האסתטי )להיות רזה ויפה( אך מיעוטן מגיעות לכדי אנורקסיה.

כשבחורה אנורקטית מגיעה למיון היא מגיעה עם סיבוכים גופניים שונים:

מערכת הלב

מערכת העיכול

המערכת ההורמונלית

דרכי השתן

שריר שלד

מערכת העצבים

םהד

אכילה מהירה ולא מווסתת לאחר ירידה מסיבית –סיבוך נוסף הינו תסמונת האכלה

במשקל שיכולה להביא למוות.

46

נוירוטרנסמיטורים מעורבים בתהליך:

< שינוי -)ממשיך ועולה למימדי ענק בגלל מצב סטרס, הרעבה( CRH-עליה ב< -דיאטה

תנים, כאשר יש חשיבות לכמה סרוטונין במוח, כל הנוירוטרנסמיטורים במוח מש

נוירוטרנסמיטורים:

אחראים למצב רוח ותיאבון. – סרוטונין ודופמין

בתהליך הרעבה יורדות רמות סרוטונין ודופמין, כאשר קיימת התאמה בין ירידתם

וההסתמנות הקלינית של דכאון והתנהגות כפייתית.

אחראי להתמכרות – אופיואיד

:לאנורקסיה יש שלושה שלבים

דיאטה רצונית .1

התנהגות כפייתית טקסיתהתקדמות ל .2

שלב בו ניכרים סימנים גופניים קשים – התמכרות לרעב .3

מייחסים את יכולת הבנות הללו לאכילה מועטה שהולכת ויורדת לעלית אופיואיד במוח הגורר

להתמכרות, הבנות הללו מכורות לאופיואיד העולה במוחן כשהן לא אוכלות.

מקורה בנוירוטרנסמיטורים במוח שהדומיננטי בהם הוא האופיואיד, כאשר אנו תחושת רעב

< כעבור כמה שעות הם -< מעלים דופמין וסרוטונין -רעבים אנו נמצאים באי שקט, אוכלים

יורדים והאופיואיד שוב עולה ושוב מזכיר לאכול.

דיפה את תחושת הנערה מע –באנורקסיה המנגנון הפיזיולוגי של רעב ושובע אינו תקין

בעת רעב. LP, הוכח בניקורי High-האופיואיד הגורם ל

המהלך:

< אופיואיד גבוה -< התנהגות כפייתית -< אופיואיד עולה, סרוטונין יורד -עולה CRH< -דיאטה

עם התפתחות התמכרות.

נה בפועל רואים רדיפה קנאית אחרי הרזון עם הרעבה עצמית. הנערה מכורה לאופיואיד ואי

יכולה לחזור לאכול כי האופיואיד ירד. צריך כל הזמן להמעיט את האכילה או לבצע פעילות

גופנית מאוד מאומצת כדי לשמור על רמת האופיואיד.

סיבות התמותה:

סיבוכי מחלה

בהשוואה לבנות גילן 20פי –אובדנות

סיבוכי תקופת ההאכלה – יטרוגני

עבריינותהתמכרויות, – התנהגויות סיכוניות

. בכל עשור של מחלה הסיכון לתמותה הולך ועולה. 5.6%-התמותה בשלב החריף מגיעה ל

עם טיפול. 75%ללא טיפול, 50%החלמה של

איתור מוקדם של המחלה והתחלת טיפול מיידית תאפשר פרוגנוזה טובה יותר.

עד כאן היה מבוא..

(:4קריטריונים ) –אנורקסיה נרבוזה

, לפני כן עקומות. 17משמש רק מעל גיל BMIמדד - ל קיצוניתירידת משק .1

הפרעה בדימוי גוף .2

פחד מהשמנה .3

מחזורי ווסת, במי שלוקחת גלולות לא ניתן להתייחס. 3לפחות –ווסת משני -אל .4

47

סוגי מחלה:

רזות שלא אוכלות ולא מקיאות למעט מקרים – אנורקסיה נרבוזה רסטריקטיבית

ר. מיוחדים של אכילת ית

מרבית הבולמיות מתחילות בנסיון דיאטה אך מהר מאוד עוברות – בולמיה נרבוזה

חודשים, כמובן שנטפל 3להתקפי זלילה והקאות )בתור הגדרה פעמיים בשבוע במשך

גם קודם(

במחלה שבה לא ניתן לייחס את ירידת המשקל או התסמינים האחרים של מדובר

בולמיה לגורם אחר.

ה )לא חלק מההגדרה(:מאפייני המחל

אכילת אוכל דל קלוריות עם ספירת קלוריות

חיתוך לחתיכות קטנות, אכילה בשיניים קדמיות –אכילה טקסית

מבחני שליטה

דומיננטיות כלפי בני המשפחה

אותם תרגילים במספר קבוע, שעות קבועות ביחס לארוחה, –ספורט כפייתי וטקסי

הליכה במסלול קבוע וכו'.

ע שעברנו מדיאטה נורמאלית להפרעה פסיכיאטרית? כאשר הבחורה עוברת מתי נד

קונה רק בגדים גדולים. –לשלב "רזה לעצמי"

נשקלות פעמים רבות

כפייתיות בסדר וארגון

עליה בלימודים, בהמשך ירידה בריכוז והעדרות מלימודים עם הפרעת קשב –בתחילה

וריכוז משני

בידוד חברתי ובידוד במשפחה

ס בלתי נשלט והתקפי צעקותכע

הערכה ראשונית:

קיים שאלון המתאים לזהוי הפרעת אכילה -היסטוריה רפוןאית

בדיקה גופנית

o :מראה כללי

< 36היפותרמיה

דופק מנוחה איטי

שינויים אורתוסטטיים

לחיים ועיניים שקועות, הבעת פנים שטוחה, דלדול רקמת –סימני רזון

שומן ושדיים.

קרוטן הוא חומר הנמס בשומן ובתת –וצהבהב )קרוטונמיה עור חוור

תזונה הכבד לא מצליח לפרק אותו והוא שוקע והעור מקבל צבע

צהבהב(

צומח כפיצוי על היפותרמיה –הצמחת שיער שעות על פני הגוף

בגלל הפנית דם וחמצן לאיברים –קור וכחלון בקצוות -אקרוציאנוזיס

חיוניים

יםבצקת גומתית בגפי

נשירת שיער ראש

o דופק איטי עד כדי דום לב. –בדיקת לב

o שקועה, אין רקמת שומן, יש גושי צואה במעיים ועצירות. –בטן

o מושפעת כולה, יש נוירופתיה היקפית המתבטאת בהחלשה או –עצבים

העלמות החזרים גישיים. יכולות להופיע עם שיתוק בעקבות שינה על אותו צד

למשל.

o חולשת שרירים. -שריר שלד

מעבדה

בדיקות עזר–

48

o רואים שינויים בשריר הלב, כאשר אחד הסימנים הכי – חייבים לבצע אקג

. Long QTמטרידים הוא

אבחנה לפיDSM

הערכה פסיכוסוציאלית

:באנורקסיה טיפים לבדיקה גופנית

דופק ול"ד נמוך

עור יבש, קר למגע וצהוב

תוך תאי הבלוטה אך לא הופך להתירוקסין מגיע ל -העדר זפק-T3 היפותירוידיזם ,

יורד לפחות ממה – Low T3 euthyroid sick syndrome בתוך הבלוטה. מצב זה נקרא

שהמכשיר יכול לקרוא. נראה את זה בעיקר ברעב, מחלות קשות, דיכאון.

לא ניתן אלטרוקסין במצב הזה כי יש מספיק בגוף, עלול להזיק, לכן הטיפול רק

כילה. בא

בדיקה גופנית בבולמיה:

מראה כללי לרוב תקין

)עושה פני ירח –הגדלת בלוטות רוק )פרוטיד

צלקות על גב מפרקי עצמות כך היד משפשוף השיניים –סימן ע"ש ראסל

עששת ואיבוד אמאייל השן

שריטות בחיך ובלוע

דימומים תת לחמתיים –בעיניים

רגישות במישוש רום הבטן

ל הפרעות אכילה:סיבוכים ש

נאשפז בכל מצב של ברדיקרדיה או אקג לא תקין –דום לב

דרכי עיכול

o האטה בהתרוקנות קיבה

o נאבד השומן של האומנטום והעורקים לוחצים על -תסמונת עורק מזנטריאלי

המעיים ועושים חסימות מה שמפריע בהאכלת החולה.

o הרחבה חדה של הקיבה בזמן ההאכלה

o דאוג לפעילות מעיים לא ע"י משלשלים אלא סופחי מים או צריך ל –עצירות

שמן פרפין

o כבד שומני עם כולסטרול גבוה

o )סיכון לפנקראטיטיס. -בשלב האכלה תתכן עליה באנזימי לבלב )עמילאז >

צריך לפטין לצורך איתות לתחילת ההבדלה המינית, כאשר –אל ווסת היפותלמית

פותלמוס לוקח חזרה את כל ציר הורמוני המין בתת תזונה הלפטין הולך ויורד וההי

(. מוכח בבדיקות מעבדה. GNRH)מפסיק להפריש

. 3-4ניתן לראות כי יש נסיגה של אברי האגן הקטן, גודלם כבגיל US-ב

הפרעה במשק קורטיזול ומים

עם שברים בגיל צעיר –אוסטאופרוזיס

נזקי כליות

י. להתייחס כמדוכא חיסון ולהתייחס לויקופניה, מח עצם היפו סלולאר –מח עצם

כזיהום למרות העדר סימנים.

פרכוסים

אנורקסיה של הגיל הצעיר:

חותכים את עקומות הגדילה, לא עולים לגובה ולא עולים במשקל. –יש פגיעה בגדילה

בולמיה:

הפרעת אלקטרוליטים

49

דמם בוושט עליונה –מלורי ווייס

הפרעות במגוון מערכות

ותסמינים המחשידים להפרעות אכילה:סימנים

סחרחורות, התעלפות, חולשה ועייפות

נשירת שיער ראש

הקאה, שלשול

.יש עוד המון

DD:

יתר פעילות בלוטת המגן

סכרת נעורים

ממאירות

זיהומים כרוניים

IBD

למשל בכרון יש יותר שכיחות של אנורקסיה. –חלק מהמחלות הללו הן בו"ז

בדיקות מעבדה:

שקיעת דם קרובה לאפס

T3 נמוך

רמת זרחן נמוכה

מצבי חירום נוספים:

"מנסות להציג עליה במשקל על ידי שתיית מים מרובים, סכנה –"הרעלת מים

להיפונתרמיה עם פרכוסים.

טיפול:

!התוויה לטיפול קיימת בכל דרגה של הפרעת אכילה

ופמין והורדת אופיואידיםמעלים במשקל כדי להעלות סרוטונין וד –בשלב הראשון

שילוב של היגיון ורגש

תקופת האכלה:

Refeeding syndrome – האכלה מהירה מידי עם בניה מהירה מידי שלATP מה

אס"ק לב, רבדומיוליזה, המוליזה ושינוי מצב הכרה. –שמביא לירידת פוספט

Refeeding complication – רשת בגלל הפרעה בהפרשת מים בגלל פגיעה בהפADH ,

גורם לבצקת. לכן הן בהגבלת נוזלים. בנוסף יש סיבוכים במערכת העיכול.

הימים הראשונים לאשפוז הם הקריטיים. 10

. B1חייבים לתת להן ויטמין

לאחר סיום האיזון הגופני במחלקה יש להפנות לטיפול ייעודי.

היום ההמלצה היא למינימום שנתיים טיפול ומעקב.

51

להט(אלי )פרופ' בילדים פרכוסים – 31שיעור

המושגים בשימוש הינם:

Epilepsy

Convulsion

Seizure

Fit.

מושגים לא מדויקים מכיוון שיש התקפים אפילפטיים –פרכוס, התכווצות –ובעברית

ללא אופי מוטורי כלל או עם אופי מוטורי ללא פרכוסים.

מושג נוסף בעברית הינו כפיון/מחלה כפיונית.

אפילפסיה:שכיחות

מהאוכלוסיה, ומלווה לכל אורך החיים. 1%תופעה מאוד שכיחה,

בהפרעה בחמצון עם תגובה מוחית ואירועים פרכוסיים תינוק בלידה טראומטית יכול ללקות

כבר מתחילת החיים. לעומת זאת אדם מבוגר יכול לעבור אירוע של דימום מוחי ובעקבותיו נוצר

פרכוסיים. מוקד של אירועים

השכיחות זהה בכל גיל.

הגדרות:

לרוב ממקור קליפת המוח הפרעה בתפקוד חשמלי תקין של המוח – אירוע אפילפטי ,

)קורטקס(, אשר גורמת לשינוי תפקודי משמעותי.

במרבית המקרים אופי האירוע הינו מוטורי מכיוון שהקורטקס המוטורי רגיש יותר להפרעות.

די להגדיר ילד או מבוגר כחולה במחלה אפילפטית צריך שיהיה כ – מחלה אפילפטית

אירוע בודד אינו מוגדר כמחלה אפילפטית ואינו מחייב .יותר מאירוע אפילפטי אחד

טיפול. נעשו מחקרים שהראו שלפחות בשליש ממקרי הילדים והמבוגרים שעושים התקף

כשאנו לא מכלילים אותו ראשון זהו גם ההתקף האחרון שלהם, אין מרכיב כרוני. כלומר

בהגדרת מחלה אפילפטית אנו חוסכים מהם טיפול מיותר.

בתנאי שלאותו אדם שעשה אירוע ראשון אין מחלת רקע נוירולוגית הגדרה זו נכונה

המגדילה את הסיכוי לאירוע נוסף, למשל בילדים עם שיתוק מוחין שיש להם משמעותית

ם אירוע אפילפטי ראשון נתחיל את הטיפול מכיוון כאשר יש לה -הפרעה נוירולוגית נרחבת

יהיה אירוע שני. 80-90%-שאצלם ב

גם אצלו באירוע –דוגמא נוספת היא ילד עם מחלת רקע מטבולית ואיחור התפתחותי

ראשון נתייחס כמחלה אפילפטית ונתחיל טיפול.

של יש גם מצבים שבגלל המשפחה כן נטפל כמחלה כבר בהתקף ראשון )במצבים

משפחה חרדתית(.

היום מטפלים במחלה אפילפטית במשך שנתיים ואם אין התקף במשך שנתיים אפשר

, נושא זה מעלה שאלה לגבי ילד שעושה התקפים במרווחים של שנה להפסיק את הטיפול

וחצי. היום נהוג כי אם הילד עשה שני התקפים במרווח של מעל שנה "מוחקים" את ההתקף

לשני בתור התקף שני. נובע מכך שלא בטוח שבילד כזה יש יעילות הראשון ומתייחסים

במתן טיפול כאשר ההתקפים שלו במרווחים כ"כ גדולים )לטיפול נזקים ותופעות לוואי בפני

עצמו(.

האירועים האפילפטיים במרבית המקרים אינם מתרחשים בנוכחות רופא, הילד מתקבל לאחר

. ע"י אנמנזהונעשית פטי הינה בעיקר קליניתהאבחנה של התקף אפילההתקף, לכן

סוגי התקפים:

אך יכולים לשאת ( נושאים אופי מוטורי%90-80מרבית ההתקפים ) - התקפים מוטוריים ,

התקפים דגם אופי אחר. התקפים בעלי אופי מוטורי מתאימים רק להתקפים אפילפטיים בעו

עם אופי אחר יכולים להיות דברים נוספים.

ם המוטוריים יכולים לערב את כלל הגוף.ההתקפי

51

יכולים להיות שינויים בראיה, שמיעה, טעם, ריח. - התקפים סנסוריים

לעיתים ההתקף הינו פסיכוגני, בעל אופי התנהגותי )באדם ללא כל - התקף התנהגותי

נדיר. –נכנס להתקף שבו הוא מקלל, אלים וכו'( –מחלה פסיכיאטרית ברקע

הפרעות בהזעה, שינוי דופק ול"ד וכו'. – יהתקף אוטונומ

פתוגנזה:

אירוע אפילפטי נובע מהפרעה בפעילות החשמלית של התאים הקורטיקליים כתוצאה מהפרעה

בתפקוד נוירוטרנסמיטורים ובמבנה המשאבות בדפנות התאים.

סיווג התקפים:

קלוני-למשל התקף טוני –סיווג לפי אופי קליני של ההתקפים

ג לפי מיקום במוח שממנו הוא נוצר סיוו– Temporal lobe epilepsy

סיווג לפי בסיס המחלה החשמלית הגורמת כמו למשלIpsarrythmia

:עיקריות קבוצותל חלוקה -סיווג אפילפסיה

1. Generalized Epilepsy – או שינוי משמעותי באובדן הכרההמלווה אירוע אפילפטי

. הפרעה החשמלית תהיה דו צדדיתהשבמצב הכרה. לצורך כך צריך

2. Partial focal seizure – למשל אירוע ואינו מלווה באובדן הכרה, מוקדימקורו .

( כאשר שמאלשהביטוי הקליני שלו הינו טוניות של צד ימין )מקור ההתקף במוקד בצד

במהלך האירוע הוא בהכרה ויכול לדבר.

3. Partial epilepsy with generalization – ובשלב מסוים של יל בהתקף מוקדימתח

. לא נדיר. אמורים לקבל את המידע הזה הופך כללי ויש איבוד הכרהההתקף הוא

באנמנזה.

4. Status epilepticus – ים לבד. לא הרגילים נמשכים עשרות שניות ונגמרמרבית ההתקפים

פעם יש התקפים ממושכים יותר והם נקראים סטטוס אפילפטיקוס. בהגדרה מדובר

. דקות ומעלה 20-15בהתקף של

יכול להיות גם מצב של התקף ראשון ובתקופת ההתאוששות מהראשון מופיע התקף שני

דקות אך סך זמן הרצף )כולל זמני 15-ולעיתים אף שלישי. סה"כ ההתקפים אינם מגיעים ל

נחשב סטטוס גם כן. –דקות 15ההתאוששות( הינו מעל

:מאפייני ההתקפים המוטוריים

תנועה קלונית ביד/רגל/שניהם. יכול להיות פוקאלי או כללי או להתחיל – התקף קלוני

פוקאלי והתקדם לכללי.

אמפליטודה יחסית הגפה מבצעת , חדהקצבית, תנועה רתמיתהתנועה הינה תנועה

)בשונה אינו נפסק כאשר מנסים להחזיק את הגפהשל מספר ס"מ. ההתקף גדולה

פרכוס(.-זיק את הגפה או מצב של פסאודומטרמור שיפסק אם נח

שעות לאחר 24הנמשכת לפחות CPK-עליה בבהתקף קלוני כללי הנמשך זמן רב נראה

האירוע.

אפיון קליני זהה למרכיב הבודד של תנועה התקף קלוני לא רתמי – התקף מיוקלוני ,

קלונית. יכול להופיע בגפה אחת ולעבור לשניה ואז לרגל וכו'.

למשל תוך כדי השינה )כדי לוודא שזה לא –ים של תנועות מיוקלוניות פיזיולוגיות יש מצב

(. EEGהתקף עושים וידאו

לעיתים בהתקף כללי,. בד"כ מדובר הגברת טונוס השריריםהתקף עם – התקף טוני

, יש הקשתה מתוח בכל פלגי גופונדירות בפלג גוף אחד. ילד עם התקף טוני כללי יראה

והגב והגפיים מתוחות. של העורף

הקשתה – טוני-אופיסטוהטונוס יכול להיות מוגבר בגפיים או בכל הגוף. יכול להיות מנח

של הצוואר.

בילדים שעושים התקף אפילפטי הטונוס המוגבר הוא רק בהתקף ואח"כ חוזר לעצמו.

י. , איבוד הכרה פתאומכמו אירוע התעלפות רגילנראה – קינטי(-טוני )א-התקף א

באירוע כזה קשה להבדיל מהתעלפות מסיבה שאינה אפילפסיה.

52

הכי שכיח הוא שילוב של התקף אפילפטי כללי –לעיתים יש שילובים בין סוגים שונים

)מתחיל בתנועות קלוניות וממשיך במתיחה כללית(. המכיל מרכיב קלוני וטוני

טוני לרוב יופיעו בפני עצמם. -מיוקלוני וא

חלקים: 3-ילפטיים נחלקים לאירועים אפ

–( Auraאאורה ) .1

מעין איתות שניות ספורות לפני התקף, מאפשר לאדם להתכונן על ידי ישיבה/שכיבה.

כמו ריחות מסוימים, שמיעת קולות וכו'. אופי תחושתיהחולים מתארים אאורה בעלת

אופי בעלת ולא בילדים, והינה בעיקר במבוגריםאאורה הינה יחסית נדירה ומתקיימת

עשרות שניות לפני )זהה לפני כל ההתקפים של אותו אדם( ומופיעה סטרואוטיפי

מאשר כללי. מתאימה יותר להתקף פוקאליאאורה התקף.

2. Ictus (Ictal phase) – .ההתקף עצמו

– שלב פוסט אקטלי .3

, נמצא ביחס שעות-דקות. נמשך בין כאשר ההתקף הינו כללי וממושךלרוב יקרה

משך ואופי ההתקף )ככל שההתקף ארוך וכללי יותר התקופה תהיה ארוכה ישר ל

בעיקר אם כאבי ראש, בחילה, סחרחורת, הקאות, כאבי שריריםיותר(. מופיעים

CPKיש מרכיב קלוני. אנשים מבוגרים יכולים לשבור חוליות בהתקף מסיבי. לעיתים

עולה לרמות של מאות ואלפים והשרירים כואבים מאוד.

ולה מרגיש בשלב זה את שילוב השלכות ההתקף על גופו יחד עם השפעת התרופות הח

בהרבה מהמקרים תופעות הלוואי של התרופות שמקבל כדי לעצור התקף, כאשר

)אם נותנים ווליום לעצירת התקף ההתאוששות מעצימות את השלב הפוסט אקטלי

תהיה ארוכה יותר(.

ת להיות אאורה או שלב פוסט אקטלי. בכל התקף יהיה השלב האקטלי, לא חייב

אירוע אפילפטי יכול להיות ראשוני או משני:

משהו לא תקין בקליפת המוח הביא ליצירת התקף, ללא רקע מאחוריו. – אירוע ראשוני

בסה"כ מתואר כאדיופטי. –מצב זה יכול להיות על רקע מטבולי, גנטי

מגורמים רבים:כתוצאה ממחלת רקע. יכול להגרם – אירוע משני

o CNS Malformation – הפרעה בתהליכי ההתמיינות והנדידה של תאים בהתפתחות

המוח )ליסאנצפלי, מיקרו ומאקרו גירי ועוד(. לא ברור למה בהפרעה מבנית מוחית כזו

ההתקף האפילפטי מופיע דווקא בשלב מסוים בחיים ולא מיד עם תחילתם. ככל

פיעו מוקדם יותר. שהמלפורמציה קשה יותר התקפים יו

o היפוגליקמיה, הפרעות באלקטרוליטים )היפונתרמיה – הפרעות מטבוליות

והיפרנתרמיה, הפרעות מגנזיום וקלציום(, הפרעות במשק חלבונים, שומנים ועוד

o מנינגיטיס )לרוב יופיעו בהתחלה כאבי ראש, חום הקאות וכו' ורק אח"כ – זיהומים

ביטוי ראשון(, כל זיהום המערב את רקמת המוח. ההתקף יהיה 10%-התקף אפילפטי, ב

o SOL בילדים פחות שכיח כי שני שליש מהגידולים נמצאים באזור האחורי, גזע – מוחי

מוח וצרבלום. במבוגרים מרבית הגידולים הם קורטיקליים ויותר שכיח שנראה פרכוס.

o יכול לתת משמעותית עם דימום, שברים, בצקת מוחית, יתמוח הכל חבל – טראומה

לעיתים מיידי ולעיתים מאוחר יותר. -ביטוי קליני של פרכוס

o Toxic – .תופעת לוואי של תרופות, סמים או הרעלות של חומרים שונים

(, אנטיביוטיקות כמו 'תרופות שכיחות הן אנטי פסיכוטיות )רספירדל, סרוקסט וכו

אריתרומיצין, תרופות אנטי פטרייתיות.

לד המגיע למיון עם התקף:גישה קלינית לי

מדובר במיעוט החולים המגיעים למיון במהלך התקף, במרבית המקרים מגיעים לאחר לציין כי

התקף.

לדוגמא במצב של התקף קלוני כללי:

53

חמצןמסכת , שמים פרקדן במיטה משכיבים – מייצבים את החולה .

בכוח Airwayך להכניס , אין צוראין צורך לפתוח את הפה בכוח או לשחרר לשוןחשוב:

יכול לגרום נזק. בחלק ממקרי ההתקפים הקלוניים יש מרכיב טוני של סגירת לסתות –

-חזקה כאשר בנסיון לפתוח את הפה הרופא יכול להנשך, יכול לשבור שיניים ויכול לגרום ל

GAG .רפלקס שיביא להקאה ואספירציות

ולכן מוגדר כאינו מסכן חיים בהתקף אפילפטי אין הפסקה של פעילות הלב והריאות

והגישה אליו אינה של החייאה. הדופק לרוב טכיקרדי והנשימות נמשכות )לא תמיד יעילות

הלסת נעולה כשיש מרכיב טוני ואם האף סתום מתקשים לנשום, כך שיכול להיות –

חרחורים וכחלון פרי אוראלי(.

הפה אלא מנסים להשכיב להדריך את בני המשפחה שבזמן התקף לא מנסים לפתוח את

על הצד או על הבטן.

אם לא מצליחים להכניס עירוי נוכל להכניס את עירוימכניסים – טיפול תרופתי ,

דרך הפה. –התרופות דרך פי הטבעת/הנחיריים/ כשניתן

לרוב לא ניתן תרופה דרך השריר מכיוון שווליום )בנזודיאזפין( אינו מסיס מים ולא יספג דרך

הכי בנזודיאזפין אחר( לעומת זאת כן ניתן לתת דרך השריר. -ורמיקום )מידזולם השריר, ד

. IVתמיד נעדיף להכניס , רק אח"כ דורמיקום. ווליוםשכיח מתן

.מ"ג לק"ג 0.3-0.2המינון הינו

מכיוון שלווליום יש תופעות לוואי של דיכוי נשימתי בפוש אחד אינהההזרקה לווריד

אפנאה(. זוהי תופעה אידיוסינקרטית אולם יש חשיבות למהירות המתן. )ירידה בנשימה עד

דקות, ובמידה וההתקף נמשיך נמשיך עם שאר 1-2לכן נזריק חצי מהמנה, נעצור ונחכה

המנה בהזרקה איטית. כך נוריד סיכון לדיכוי נשימתי.

אח"כ נשכיב ניתן דורמיקום חצי מנה בכל נחיר בהושבת הילד ו –במידה ונותנים דרך האף

שוב. הספיגה הינה מהירה.

האפיון הקליני של פרכוסי חום זהים לאלו של התקפים אפילפטיים כאשר – מדידת חום

ההבדל הוא שכאן יש חום. חייבים למדוד חום כי הגישה לפרכוס חום הינה שונה לגמרי.

ול בחום.ת של טיפספבשלב החריף הטיפול בפרכוס חום הינו זהה לפרכוס רגיל, למעט תו

חשוב לבצע בשלב מוקדם כדי לתת טיפול דרך העירוי בתמיסת – דגימת דם לגלוקוז

גלוקוז.

לאחר הטיפול הראשוני הילד יוצא מהשלב האקטלי של ההתקף והוא כנראה יהיה בשלב פוסט

אקטלי, ילד במצב רדום יחסית.

כעת נבצע בירור במספר אמצעים:

קע של הילד, מה קרה בסמוך לאירוע. נחפש רקע משפחתי, ר – אנמנזה

o או שיש אפילפסיה האם מדובר בהתקף ראשוןהשאלה הראשונה שנשאל היא

ידועה.

דם על הכרית יכול להעיד –יש שאלות מתוחכמות כדי לדעת אם ההתקף ראשון או לא

על נשיכת לשון כחלק מפאזה טונית.

פטי, זה מכוון לכיוון אפילפטי יכולה להיות אי שליטה על סוגרים במהלך התקף אפיל

אך לא פתוגנומוני, יכול להיות גם במסגרת אירוע ואזו וגאלי.

o האם יש במשפחה מקרים של אפילפסיה. חלק לא מבוטל – רקע משפחתי

מהאפילפסיות הראשוניות הינן בעלות רקע גנטי. מתייחסים לקרובים מדרגה ראשונה

כולל אחים ואחיות של ההורים.

וב לבדוק האם לבני משפחה יש מחלות בעלות אופי מטבולי, גנטי או בנוסף חש

נוירולוגי שיכולות להיות קשורות להתקף האפילפטי.

o רקע של הילד

פגות הינה גורם סיכון משמעותי מאוד להפרעות נוירו – האם הילד נולד במועד-

יבוכי התפתחותיות. ככל שהילד נולד מוקדם יותר, במשקל לידה נמוך יותר ועם ס

יש יותר סיכון. –פוסט לידה רבים יותר

האם היתה לידה רגילה או לידה במצוקה - האם היו בעיות בלידה

54

מתייחסים לתפקוד שכלי, התנהגותי, מוטורי, – איך היתה התפתחות הילד

תקשורתי.

האם לוקח תרופות

שאינו יש מחלות רב מערכתיות עם ביטוי נוירולוגי מאוחר – מחלות רקע של הילד

הביטוי הראשון של המחלה )למשל לופוס יכולה להיות עם מעורבות נוירולוגית

כולל התקפים אפילפטיים(.

o ומה שקדם לו מאפייני האירוע –

התרחש האירועשעה ביום באיזה

עירנות או שינההאם התרחש מ

לפני כן, האם כאב לו משהו לפני כן במה עסק הילד

האירוע איך החל

שךנמ כמה זמן

כולל בדיקה כללית ונוירולוגית. – בדיקה גופנית

במידה ויש חום נחפש מקור לחום.

הבדיקה הנוירולוגית לא כ"כ אמינה בשלב הפוסט אקטלי, לכן כדאי לעשות הערכה חוזרת

שעות. בד"כ טונוס הגוף יהיה רפוי, לעיתים יהיה קושי בהפקת רפלקסים 6-כעבור כ

רפלקסים פתולוגיים כמו בבינסקי. שיתוף פעולה יכול להיות נמוך. פיזיולוגיים, לעיתים יהיו

. CNSכרמזים לזיהום – נחפש קשיון עורף ואכימוזות/פטכיות על הגוף –בילד עם חום

של קשיון Maskingלשים לב כי התרופות האנטי אפילפטיות כמו ווליום ודורמיקום עושות

עורף )כי גורמות להרפיית שרירים(.

ת החלטותקבל –

-החלטות חשובות 2בשלב זה יש לקבל

o ?לזיהוי מחלות הדורשות התערבות כירורגית דחופה. האם יש לבצע הדמיה מוחית

מצבים: 3רוצים לשלול

1. CNS Bleeding – שאם יש סיפור של חבלה משמעותית יותר נבצע הדמיה כמובן

ות טראומה יחסית מינורית לשלילת דימום מוחי, אולם יש לזכור כי בילדים יכולה להי

שתביא להמטומה אפידורלית.

כתוצאה מאוחרת של חבלה שהביטוי הקליני המטומה אפידורליתילד יכול לפתח

שלה יהיה פרכוסי.

דימום אפידורלי קורה מחוץ למוח, בין הדורה והעצם, לרוב זהו דימום פוקאלי שבו כלי

דימום בצורת עדשה ולוחץ על המוח (, הMiddle menigeal Aהדם המדמם הינו עורקי )

כך שמביא לסטיית קו האמצע של המוח. כתוצאה מהדימום יש בצקת מקומית עם

קלוני בצד -לחץ על הקורטקס תחת הדימום, יכול להביא לאירוע פרכוסי פוקאלי טוני

כזה דורש התערבות מיידית של ניקוז. הנגדי. דימום

2. SOL פרכוסים. פחות שכיח בילדים שיגרום ל – מוחי

. SOL-במידה ויש רמזים כמו כאבי ראש לסירוגין נחשוד ב

חדרים הגדלים מעל גודל מסוים לוחצים על רקמת המוח – הדרוצפלוס חריף .3

כמו אנמנזה מוגבר ICPנחשוד במידה ויש סימנים של ויכולים לגרום לפרכוסים.

של בחילות וכאבי ראש, פפילאדמה חיובית ועוד.

-. הבעיה בCTולא MRIהמהימנה באירוע פרכוסי ראשון הינה ההדמיה המוחית

CT הינה הקרינה המרובה, לכן יש להעדיףMRI על פניCT אלא אם מדובר

כאשר האינדיקציה היחידה המאוד דחופה הינה חשד –במצב מאוד דחוף

. CTולא MRIלדימום מוחי. בכל מצב אחר נבצע

o האם יש לבצעLP? ם טיפול אנטיביוטי דחוף. לזיהוי מצבים הדורשי

מוגבר. ICPרק במידה ויודעים שאין LP. נבצע L3מכניסים מחט מתחת לגובה

נבדוק רק בישיבה –פתוחה עד גיל שנה( –במידה ויש מרפס קדמי )פונטנלה קדמית

תקין ולא מוגבר. ICPובילד רגוע. במידה ויש פונטנלה פתוחה שאינה מוגבהת מעיד על

ונטנלה נשתמש בבדיקת פונדוסקופיה לזיהוי פפילאדמה. במידה ואין פ

55

. החשש בילדים הוא החשש ממנינגיטיס בקטריאליתהינה בעיקר LPהסיבה לביצוע

בעיקר מפנאומוקוק, מנינגוקוק )תמותה רבה ביותר(, המופילוס.

, אם בטוחים שאין חשש LPאם בטוחים שיש חשש סביר לזיהום תוך מוחי יש לבצע

מבצעים. –לבצע, ואם לא בטוחים סביר אין

גבוה Index of suspicion-שמבוצעים באופן מיותר וזה נובע מ LPלא מועט של יש אחוז

הדרוש לזיהוי מצבי מנינגיטיס.

אשפוז-

בילד עם התקף אפילפטי ראשון מאשפזים תמיד!

יש לכך כמה סיבות:

o לגורם ההתקף בירורביצוע

o ת התקף נוסף. במקרים לא מבוטלים יש התקף שני כעבור יכול להיו – מעקב והשגחה

יומיים מההתקף הראשון. -יום

o הדרכת ההוריםהרגעת ו

בירור ההתקף האפילפטי:

:EEGבדיקת

זכאי לבדיקה. כל ילד בהתקף ראשון

זוהי בדיקה לא חודרנית, זולה וזמינה.

במספר מצבים: EEGבבדיקה אופטימלית נקליט

בערנות

חשוב לבצע מכיוון שלעיתים יש מוקדים אפילפטיים בעוצמה – מנום/שינהבמצב נ

חשמלית נמוכה כך שהפעילות החשמלית של המוח מכסה עליהם. בזמן שינה או נמנום יש

ירידה בפעילות המוחית ואז נוכל לגלות את הפעילות החשמלית של המוקד.

בערנות תקין. EEG-את מצב השינה צריך רק במידה וה

תוך ( גירוי אוריPhotic stimulation )– ע"י נורה מהבהבת במהירות עצומה, "מרגיז" את

רוצים לראות אם יש שינוי בפעילות החשמלית באזורים אלה. –המוקדים

, Play stationמכשירים היוצרים גירויי אור יכולים לגרות התקף אפילפטי )טלוויזיה, מחשבים,

אורות מועדנים(

יכול במקרים מסוימים ליצור התקף מגרה ליצירת התקף חשמלי – טילציהגירוי היפר וונ(

לצורך יצירת התקף קליני ולא רק חשמלי צריך גם עוצמה חשמלית וגם אורך זמן( –קליני

56

שונים: EEGיש סוגי

EEG רגיל

EEG ארוך

וידאוEEG – .החולה מחובר לאלקטרודות בחדרו בבית החולים ובחדר יש מצלמה מתעדת

מבקשים מההורים ללחוץ על כפתור אם יש התקף. אם הייתה פעילות לא תקינה ניתן

להקפיא את התמונה כדי לראות אם בזמן האירוע המוטורי היתה גם פעילות חשמלית לא

תקינה. זוהי הוכחה שאירוע קליני קרה בגלל אירוע חשמלי.

רק תומכת באבחנה הינה בדיקה תומכת באבחנה, במרבית המקרים היא EEGבדיקת

תקין זה לא שולל את האבחנה. EEGהקלינית ואם יש

תקין יכול להיות במידה והמוקד הינו חלש חשמלית אך מספיק חזק כדי לעשות EEGמצב של

התקף, למשל במידה ויש מוקד ברצפת האונה הטמפורלית הוא רחוק מהאלקטרודה ולא יתן

הכי –אונה טמפורלית יק כדי ליצור התקף )אות חשמלי מספיק חזק באאג למרות שכן מספ

אפילפטוגנית(.

:להוכחת המחלה EEGדורשים שבהן כן שתי תסמונותיש

1. Infantile spasms =(West Syndrome) – .זוהי הפרעה כללית במבנה המוח

הטיפול בתסמונת זו הינו תוקפני, טיפול בסטרואידים שרוצים להיות בטוחים שיש לו

)כאוס מוחלט(. Ipsarrythmiaפתוגנומוני של EEGהצדקה. יש

2. Simple absence seizure =(Petit Mal) – מבט נתקע, לא מקשיב התקפי ניתוק(

ולא מבין, לא זוכר מה ארע במהלך ההתקף(, זה שכיח מאוד בילדים וקורה עשרות

פעמים ביום בילדים הסובלים מהתסמונת.

EEGשב וריכוז שקטה, ונבדיל באמצעות מילדים עם הפרעת ק DDחשוב מאוד לבצע

קבוע, לא רק בזמן התקף(. EEGגל )-קומפלקסים של זיז 3על כל שניה יש –פתוגנומוני

ניתן לעורר התקף ניתוק כזה באמצעות היפר וונטילציה.

, חבלות ראש ADHDכאבי ראש, מיגרנה, – לא תקין EEGיש לא מעט מצבים נוירולוגים עם

לא תקין אינו שווה למחלה אפילפטית. EEGועוד, כלומר

:הדמיה מוחית

זכאי לבדיקה. כל ילד בהתקף ראשון

הכלים העומדים לרשותנו הם:

US – במידה ויש פונטנלה פתוחה. רק

יתרונות: בדיקה לא חודרנית וללא קרינה, התינוק יכול לזוז, הבדיקה זולה וזמינה.

. חסרון: משמשת כבדיקת סקר, לא אמינה

CT –

יתרון: זמינה בכל בית חולים היום.

דקות. 20-חסרון: קרינה מרובה, בנוסף צריך להרדים את הילד כי צריך לשכב כ

MRI – .בדיקת הבחירה לילד או מבוגר עם התקף אפילפטי

בחדר מיון CTבכל ילד עם התקף ראשון. יש מצבים בהם עושים MRIמעדיפים לבצע

. MRIב של התערבות מיידית ואח"כ עושים גם באופן דחוף לשלול מצ

חסרונות: יקרה ואינה זמינה בכל בית חולים. צריך אישור של מנהל בית חולים לביצוע

בדיקה.

רק אקסיאלי(. CT-יתרונות: רזולוציה גבוהה, ניתן לעשות גם חתכים סגיטליים )ב

SPECT – בדם והפרפוזיה שלו בדיקה דינאמית המתבססת על ספיגת חומר רדיו אקטיבי

היא הגורם להתקף ובדיקה זו CTאו MRI-בכל"ד מוחיים. לא תמיד פתולוגיה שמוצאים ב

יכולה לעזור.

57

טיפול:מעקב ו

לא זהו –שליש מהילדים לא יעשו התקפים נוספים, במידה ולא היה התקף נוסף במהלך שנה

אירוע אפילפטי.

והי מחלה אפילפטית ויש לתת טיפול במידה והיה אירוע נוסף תוך פחות משנה ז

תרופתי מונע.

, דיאטה קטוגנית, טיפול סטרואידלי והשתלת קוצב וגאלי )לא פרט IVIGבנוסף יש טיפולים כמו

על כל אחד(.

בחירת הטיפול התרופתי הינה בתלות ב:

( גיל הילדPO)סירופ ,

)מחלות רקע )למשל מחלת רקע כבדית

ועוד

כאלה שניתן לבדוק עבורן את רמות התרופה בדם לדעת האם המינון התרופות הישנות הן

לטיפול. Complianceהניתן נכון והאם יש

התרופות החדשות אינן ניתנות לבדיקה מבחינת רמות בדם.

ן לאפיין את סוג המחלה של החולה לפי התגובה לאי נטילת הטיפול )אך כמובן שלא נעשה נית

את זה(.

כי יש פחות –ר הסיכוי שיקרה משהו לא טוב תחת התקף הוא גדול יותר ככל שהילד גדל יות

השגחה של ההורים והסביבה על הילד.

קיימת ישות של מוות פתאומי באפילפטיים, אך זהו מצב נדיר, בד"כ התקף אפילפטי אינו מסכן

חיים אולם ההתקף יכול להתרחש בסיטואציה מסכנת.

התרופה. לכן יש חשיבות בלקיחה מסודרת של

. אם חולפות שנתיים של טיפול ללא התקף במהלך השנתיים ניתן להפסיק את הטיפול

בחלק מהחולים עם הפסקת הטיפול המחלה חולפת ובחלק המחלה תחזור בהפסקת הטיפול

ואז נחזור לטפל.

הפסקת הטיפול נעשית בהדרגה.

השלכות של מחלת האפילפסיה:

מסוימות שבהן המחלה לא תאפשר נישואים של יש דתות ועדות –השלכה חברתית

החולה.

מותר לחולי אפילפסיה ראשונית לנהוג כל עוד יש שנה ללא התקפים – רשיון נהיגה

עם או בלי טיפול תרופתי.

הצבא מגייס חולי אפילפסיה שיש להם שנתיים ללא התקף עם או –שירות בצבא

72ל הגבוה ביותר שניתן לקבל הוא ללא טיפול. לא ניתן לקבל פרופיל קרבי, הטיפו

שנים ומעלה ללא התקף. 6כאשר יש

58

דלאל( אילן )ד"ר חסר אימוני ראשוני וגישה לילד עם זיהומים חוזרים – 41שיעור

זרועות שונות: 3-המערכת החיסונית מורכבת מ

עור, אפיתל מערכת הנשימה, סיליה, מוקוזה וכו'. – מחסום פיזי

תפקוד של מחסום זה הינן כוויות, אקזמות, פצעים, פגיעה בסיליה דוגמאות לחוסר

(Immotile cilia syndromeפגיעה במוקוזה ב ,)-CF .

Innate immunity – מורכבת מתאיPMN לא ספציפיים, מגיבים מהר, ללא זכרון חיסוני

וללא רצפטורים. בנוסף מורכבת מחלבונים שונים המיוצרים על ידי הכבד ונמצאים

. CRP ,MBP ,LPS-כולל את חלבוני ה –פלזמה ב

Acquired immunity – מורכבת מתאיT ו-B תאים בעלי רצפטורים עם ספציפיות ,

לאנטיגן. המערכת הזו איטית יותר אולם ספציפית יותר.

:Innateמערכת

PMN:

:הגורמים למחלות PMN-דוגמאות לפגמים ב

טו', בתוך הגרנולות יש חומרים שונים שהן בתא נויטרופילים יש גרנולות מרובות בצי

פרוטאזות שתפקידן הרס חלקיקים בחיידק )אלסטאז, קולגנאז ועוד(.

, חסר Costman Syndrome –יש מחלות של פגיעה בפרוטאז כמו באלסטאז למשל

נויטרופילים מגיל קטן עם חשיפה לזיהומים מגיל קטן. אחד הטיפולים במצב זה הוא

. GM-CSFמתן

ירידת – Cyclic neutropeniaטציה באותו גן אך קלה יותר נותנת את המחלה מו

אחת לחודש בערך, באותם ימים יש אפטות בפה ונטיה 1000-נויטרופילים מתחת ל

לזיהומים וכעבור כמה ימים הנויטרופילים עולים והילד חוזר לעצמו.

נוסף של תפקידPMN רג החיידקים. זהו הינו ייצור רדיקלים חופשיים שמביאים לה

יש פגם בגורם זה CGDמחלת ב – NADPH Oxidative complexתהליך המתווך על ידי

(NADPHכך שלא מתבצע תהליך ה )-Oxidative burst אין יצירה של רדיקלים חופשיים ,

והגוף לא מצליח להרוג את החיידקים. כדי בכל זאת לעצור את הזיהום הגוף מייצר

חזקים חיידקים חיים. הביטוי העיקרי יהיה בדרכי הנשימה, העיכול גרנולומות שבתוכן מו

והמערכת הגניטואורינארית כי שם נחשפים בעיקר לחיידקים.

Catalase Positiveהינם חיידקים השייכים לקבוצת CGDחיידקים שיגרמו למחלה בחולי

ל החיידק ש H2O2-, אם אין לחיידק קטאלאז הגוף יוכל לנצל את הH2O2)קטאלז מפרק

להמשך שרשרת החמצון(

מעבר נויטרופילים מזרם הדם לרקמה הינו תהליך בעל שלבים מרובים המתווך על ידי

( המושכים Chemo attractantחומרים מרובים. כאשר יש התחלה של זיהום יש חומרים )

לאזור התהליך הזיהומי. PMN-את ה

התאים, בשלב השני הם בשלב הראשון נוצרים רצפטורים המאטים את התקדמות

נדבקים לדופן האנדותל, ובשלב השלישי מבוצע המעבר לכיוון הרקמה המזוהמת

)דיאפדזיס(.

Leukocyte –יש מחלות שונות עם פגמים בשלבים השונים של המעבר לרקמה

adhesion defect (LAD).

מחלות במשפחה זו: 3יש

o LAD1 – בקות לאנדותלפגם בשלב השני, פגם באינטגרין שמאפשר הד

o LAD2 – פגם בסלקטין האחראי להאטה במהירות הלויקטוציט

o LAD3 – .פגיעה במעבר הנויטרופיל לרקמה המזוהמת

זיהומים חוזרים בעיקר עם סטפילוקוקים. בנוסף יהיה –הביטוי הפנוטיפי זהה

וסף אלף(. בנ 30אלף( וגם לא בזמן זיהום ) 80לויקוציטוזיס מאוד משמעותי בזמן זיהום )

יש סימפטום לא שכיח בילדים אלה של הפרדות מאוחרת של שארית חבל הטבור.

59

TLR:

רצפטורים המזהים רצפים חוזרים אצל המזהמים השונים, זוהי בעצם החוליה המקשרת בין

. Acquired-ובין המערכת ה Innateהמערכת החיסונית מסוג

לרוב יש פיצוי על ידי מרכיבים אחרים - IRAK4למשל פגם בגן TLR-יש פגמים שונים במערכת ה

של המערכת.

לינק עם פגיעה גם במערכת האימונית וגם X, נוצר מחלה NEMOפגם בגן אחר במסלול הינו בגן

פגיעת אקטודרם כללית הפוגעת במערכות אחרות )כאן אין פיצוי כי יש חשיבות גם במערכות

אחרות(.

מערכת המשלים:

ם הם:תפקידי מערכת המשלי

לבצע אופסוניזציה של אנטיגנים .1

יצירת תהליך דלקתי )גיוס תאים אחרים( .2

וקודח חורים בממברנת C5-9-קומפלקס חלבונים הנוצר מ – MACציטוליזה ע"י יצירת .3

החיידקים

יצירת קומפלקסים אימוניים. .4

יתן מחלה של של המשלים Classical pathway-פגם בחלקים הפרוקסימליים של ה

)שקיעת קומפלקסים אימוניים באיברים שונים(. לופוס –קסים אימוניים קומפל

בעיקר. פגיעה בחלקים הדיסטליים תתן תמונה של זיהומים חוזרים עם נייסריה

:Acquired-מערכת ה

לימפוציטים:

)אדנוזין דה ADA-מתחילים מתא אב ראשוני, פגם ראשוני בתא זה יכול להיות בגלל חסר ב

ללא כל סוג של לימפוציטים. Severe lymphopenia-יא לאמינאז(, יב

פגמים נמוכים יותר לעומת זאת יביאו לחסר של שורת תאים ספציפית.

זהו מצב של –יכול להיות מצב של תינוקות הנולדים עם לימפופניה יחד עם טרומבוציטופניה

Reticular dysgenesis .

והיא איטית יותר IGMינה בעיקר על ידי נוגדני התגובה הראשונית של המערכת ההומורלית ה

ופחות חזקה, זהו קו הגנה ראשוני ופחות ספציפי, יורד מהר.

שהוא ספציפי יותר ויתן הגנה לאורך זמן. IGGהקו השני של ההגנה הינו

בחצי השנה הראשונה לחיים שהגיעו דרך השליה מהאם. IGGלתינוק יש

:Bתאי

טיבציה על ידי קשירת אנטיגן לרצפטור שלו על גבי התא, יש אקטיבציה ראשוני עובר אק Bתא

. במידה ומדובר בזיהום מוקוזה IGGואח"כ IGMבהתחלה –של התא ויצירה של תאי פלזמה

. IGAיתפתחו

חלק מהתאים הופכים להיות תאי זכרון על מנת שבחשיפה הבאה התגובה תהיה מהירה ויעילה

יותר.

ם יש חלק ספציפי הנקשר לאנטיגן וחלק לא ספציפי הנקשר לרקמות או לנוגדנים שנוצרי

למרכיבי משלים.

המספק את השונות הבלתי VDJ Re arrangementיצירת הנוגדנים מתרחשת בתהליך של

מוגבלת של המערכת החיסונית המאפשרת יצירת נוגדנים כנגד כל אנטיגן.

. כאשר גנים אלה פגומים יפגם RAG2-ו RAG1 – המערכת הזו מתווכת על ידי שני גנים חשובים

. NKאך כן יהיו תאי T-ו Bולילדים אלה לא יהיו תאים לימפוציטים מסוג VDJ-תהליך ה

61

:Tתאי

ציטוטוקסי. CDB-ו CD4ראשוני מתמיין לתאי Tתא

אחראיים לייצור TH1. תאי TH2-ו TH1יש חלוקה לשתי תת אוכלוסיות של תאי CD4בתוך תאי

שאחראי TH2, לעומת RA-הגורמים למחלות דלקתיות כמו כרון ו TNF-ו IL1ציטוקינים כמו

(. IL4-5למחלות אלרגיות )אחראי לייצור

רגולטוריים המביאים להתמיינות של סוגים Tהיום יודעים שהסיווג הינו מורכב יותר ויש תאי

נוספים של תאים.

דוגמאות קליניות:

:1סיפור מקרה

לא משגשג(, – FTTחודשים שאושפז בגלל חום גבוה, פריחה, תינוק במשקל נמוך ) 5ק בן תינו

פטרת נוראית, בבדיקות רואים דלקת ריאות דו"צ, לימפופניה, אנמיה, טרומבוציטופניה.

יש סיפור משפחתי של בן דוד שנפטר בגיל ינקות.

יש לטפל מיידית. –ם חודשים הינו מצב חרו 5סיפור של זיהומים חוזרים בילד גיל

:2סיפור מקרה

חודשים( החל ללכת למעון והחל 3חודשים, עד כה הכל היה בסדר. לאחרונה ) 15תינוק בן

. אין סיפור משפחתי. URI-לסבול מזיהומים חוזרים כמו דלקות אזניים ו

הילד הזה אינו מצב חרום, מצב נורמאלי של ילד שהולך למעון ונדבק בזיהומים שונים.

PID – פגם חיסוני ראשוני:

פגמים שונים בזרועות השונות של מערכת החיסון יגרמו לתופעות שונות כאשר מתייצג בעיקר

בזיהומים חוזרים מסוגים שונים.

בנוסף הדיסרגולציה של המערכת החיסונית יכולה לגרום לממאירויות או מחלות אוטואימוניות.

ן אם ילד מגיע עם זיהומים חוזרים קודם נחשוב על פגם ( די נדירות ולכPIDהמחלות הללו )

(:Secondary immune deficiencyחיסוני משני )

בגלל חוסר הבשלה של המערכות, יש זיהומים 2-3קיים כמעט בכל תינוק עד גיל

חוזרים בעיקר על ידי חיידקים פוליסכרדיים.

:יש מחלות מטבוליות שונות כמו

o תסמונת דאון

o תמותה בעולם שלישי מזיהומים פשוטים כמו רוטה וירוס – חסר תזונתי

o תסמונת נפרוטית

o חסר ויטמינים

ממאירויות/מחלות אוטואימוניות בילדים המטופלים בטיפולים עם דיכוי חיסוני

לויקמיות ולימפומות -מחלות המטולוגיות הסננתיות

גורמים זיהומיים– HIV ,TORCH ,)זיהומים מולדים(EBVוריצלה ,

:PIDחלוקת

מחלקים לפי המרכיב הפגום במערכת החיסון:

פגם במערכת ההומורלית, תאי –הכי שכיחB – (32%חסר בנוגדנים )בישראל

פגם סלולרי בתאיT

Mixed

חסר פגוציטרי

( 16%פגם במשלים )נדיר באירופה, בארץ יותר שכיח –בישראל

7% –אחרים

. מרבית המחלות 5עד גיל 80%-עד גיל שנה ו 40%, הביטוי של מחלות אלה הוא בגיל צעיר

לינק. Xהללו הן

61

סימני אזהרה המחשידים לפגם במערכת החיסון: 10

ספסיס, – שני זיהומים סיסטמיים בקטריאליים )ללא התייחסות למרכיב זמן( .1

אוסטאומיאליטיס, מנינגיטיס

ליטיס, דלקת ריאות, דלקת זיהומים כמו צלו –ויותר זיהומים פחות סיסטמיים תוך שנה 3 .2

אזניים קשה ועוד.

אבסס מוחי או אבסס בכבד –זיהום אחד באיבר לא שכיח .3

PCPאספרגילוס, –זיהום אחד בפתוגן לא שכיח .4

זיהום רגיל שאינו מגיב לטיפול מתאים ואף ניכרת הדרדרות )דלקת ריאות .5

יאמה(פנאומוקוקלית המטופלת ברוצפין ללא תגובה ואף יש התפתחות לאמפ

6. FTT - תינוק שאינו מתפתח היטב, משקל ירוד

פטרת עקשנית .7

פריחות מוזרות שלא עוברות או חולפות וחוזרות מיד .8

היסטוריה משפחתית .9

מחלות סיסטמיות עם פגמים ידועים במערכת החיסון כמו דאון, פנקוני, תסמונת בלום, .10

אטקסיה טלנגקטזיה.

קשר בין פגמים ומזהמים:

גרם חיוביים כמו פנאומוקוק, סטרפטוקוק, זיהומים פיוגניים< -פגם הומורלי ,

המופילוס )שאינו גרם חיובי אבל בכ"ז שכיח(

( פגם סלולריT )- > גרם חיובי ושלילי, וירוסים כמוCMV ,פטריות, פרזיטים ,

או בפגם משולב בתאי Tנחשוד בפגם בתאי מגוון מזהמיםמיקובקטריה. במצבים של

T ו-B (SCID.)

מחלות כמו < זיהומי סטאף-פגוציטרי פגם(CGD)

פרוקסימלית יתן מחלה - פגם במערכת משלים >Lupus like, דיסטלית יתן שכיחות

. זיהומי מנינגוקוקיתר של

62

קלינגר(גיל )ד"ר המצוקה הנשימתית של הילוד – 51שיעור

אנמנזה:

מחלות, תרופות –היסטוריה של האם

( גיל ההיריון בלידה)פגות

מומים שהתגלו במהלך ההיריון

כמות מי השפיר

האם האמא קיבלה סטרואידים לפני הלידה –במידה ומדובר בתינוק שנולד לפני הזמן

)מה היה מצב התינוק אחרי הלידה )ציון אפגר

בדיקה פיזיקלית:

על התינוק הסתכלות

o ציאנוטי, חיוור – צבע התינוק

o טכיפנאה או ברדיפנאה –לוד( נחשב תקין בי 60)עד מספר נשימות

o שימוש בשרירי עזר, נשימה פרדוקסלית - סימני דיספנאה

o האם נראה כתינוק שנולד לפני הזמן, האם יש סימנים – מראה כללי של התינוק

סינדרומטיים

o אי שקט/אפטיות -התנהגות התינוק

o מידת המאמץ הנשימתי

o או לא, יכול להיות לא האם בית החזה זז בצורה סימטרית – סימטריות הנשימות

סימטרי במצב של פנאומוטורקס )התקופה לאחר הלידה היא השכיחה ביותר

מהילדים בתקופה זו(. 1%-לפנאומוטורקס בכל החיים, קורה ב

o האם התינוק שוכב בפלקציה = טונוס תקין, או שוכב שטוח – טונוס השרירים

לחלוטין = טונוס ירוד.

לתינוק מרחוק הקשבה

o סטרידור נוק משמיע קולות כמוהאם התי

o תינוק המסוגל לבצע מאמץ נשימתי תקין, סימן טוב בכי =

o נורמאליות-בתינוק תמיד מצביע על אב – אנחות

האזנה (Auscultation)

o האם שווה וסימטריתכניסת אוויר –הכי חשוב ,

o כי בהרבה תינוקות יש עדיין נוזלים בריאות קולות נוספים הינם פחות חשובים

כולים לגרום לקריפיטציות וחרחורים. שי

o קיום אוושות סמוך ללידה לא בהכרח מעיד על בעיה )דוקטוס פתוח(. – האזנה ללב

ככל שמתרחקים מהלידה האוושות מעידות יותר על פתולוגיה.

מדדים חיוניים

o באופן 100-, בשינה עמוקה יכול להיות פחות מ100-160דופק תקין בתינוק – דופק

גים דופק תקין הינו גבוה יותר )ככל שנולד מוקדם יותר מותר דופק גבוה תקין. בפ

(. 100-200יותר,

o תקין. 36-37חום נורמאלי כמו במבוגר, חום – חום

o תלוי במידת הבשלות של התינוק )נמוך יותר בפגים( ובמספר הימים שעברו – ל"ד

יש גרף מתאים. מהלידה. עבור כל שבוע הריוני וכל מספר ימים שעברו מהלידה

לחץ הדם הממוצע הנמוך ביותר מתייחסים לל"ד סיסטולי, דיאסטולי וממוצע.

הכי – 30)אם נולד בשבוע הנחשב תקין שווה לשבוע ההיריון של התינוק כרגע

הכי נמוך שיחשב –ועבר שבוע 30, אם נולד בשבוע 30נמוך שעדיין תקין זה ל"ד

(.31תקין זה

o ריא נקבל מדידה זהה בכל מיקום. אם התינוק חולה, לא אם התינוק ב – סטורציה

דוקטליות והרגליים פוסט דוקטליות. אם לילד יש -בהכרח. הידיים נחשבות פרה

שאנט דרך דוקטוס ארטריוזוס יהיה פער בין ידיים ורגליים, לכן במדידה ראשונה

–יש פער נמדוד גם ברגליים וגם בידיים ואם אין פער נוכל למדוד רק באחד מהם, אם

סימן שיש שאנט.

63

בדיקות מעבדה:

ספירה לבנה יחסית גבוהה בתקופת החיים הראשונה, יהיה לא תקין רק מעל כ – ס"ד-

ומעלה. לערכים נמוכים של תאים לבנים נותנים משקל רב יותר מבמבוגר. 30,000

סטורציה יש הבדל בין מבוגר ותינוק בגלל סוג ההמוגלובין של התינוק. מקבלים – גזים

בגלל האפיניות של ההמוגלובין העוברי לחמצן, כלומר יותר נמוך PaO2-תקינה כבר ב

אנחנו מקבלים לחץ חמצן נמוך יותר כתקין.

בתינוקות. ביקרבונט קצת יותר נמוך , PH-אותו דבר כמו במבוגר וגם ה PCO2-ה

כימיה –

o מצב שכיח היפרגליקמיה מצביעה על סטרס, היפוגליקמיה הינה – גלוקוז

מאוד

o מייצג בעיקר את המצב של האם, למשל אם האם קיבלה – אלקטרוליטים

מגננזיום יכול לגרום לאפנאה בילוד.

o תפקודי בלוטת תריס– TSH מאוד גבוה בשבוע ראשון לאחר הלידה ויורד

לזכור כי ילדים עם היפותירוידיזם נוטים לעשות בהדרגה לנורמה אחרי שבוע.

ות יותר. בעיות נשימה קש

בדיקות עזר:

:צל"ח

נותן מדד למידת הבשלות של התינוק גם מבחינת גודל וגם מבחינת מרכזי התגרמות. נסתכל

סיסטמטית:

בתינוקות 2/3צריך להיות – גודל צל הלב

עצמות

צלעות 8-10 –מספר הצלעות

Air bronchogram – נובע מקונסולידציה של הריאה

תסנינים

עודף נוזל

טורקספנאומו

תמטים

מומים מולדים

DD :להפרעות נשימה בילודים

יהיה אחד מהשניים הבאים: 90%-ב

RDS -Respiratory distress syndrome – בפגיםהבעיה הנשימתית הכי שכיחה

TTM – Transient tachypnea of the newborn – בתינוקות שנולדו הכי שכיח

במועד

מצבים נוספים באבחנה המבדלת:

ד ריאתייל"

Air leak -> pneumothorax

אספירציה של מקוניום

דלקת ריאות

דימום ריאתי

הכי חשוב זה הרניה דיאפרגמטית. – מומים מולדים

מצבים לא נשימתיים שעושים סימפטומים נשימתיים:

במקום הראשון. נתייחס לכולם כספסיס, כל תינוק עם בעיה נשימתית יקבל – ספסיס

י עד שהוכח אחרת. טיפול אנטיביוט

בעיקר ציאנוזיס, מום לב כחלוני לרוב לא מתבטא בדיספנאה – מחלת לב מולדת

וטכיפנאה.

64

המתבטאות במאמץ נשימתי ירוד בעיות נוירולוגיות

כמו היפוגליקמיה, אצידוזיס בעיות מטבוליות

תרופות

אנמיה, פוליציטמיה – בעיות המטולוגיות

טיפול:

טיפול תומך–

o חום גוףשמירת

o כמו היפוגליקמיה תיקון בעיות מטבוליות

o נרצה לתת כמויות יחסית קטנות של נוזלים כי לתינוק שנולד יש עודף - נוזלים

נוזלים שהוא צריך להפטר ממנו

o ככל שהילד חולה יותר נרצה המטוקריט גבוה יותר – שמירת המטוקריט

)דורש אחוז חמצן גבוה יותר(.

מיקום הילד–

o יכולה לפתוח או לסגור נתיב אוויר. לקציה/אקסטנציה של הראשפלעיתים

o האוורור הריאתי טוב יותר. שכיבה על הבטן ב

ניטור –

o סטורציה

o אופטימלי אבל חודרני, ניתן לבצע עם –גזים עורקיים דגימות דם חוזרות ל

או באמצעות טובוס( לא חודרניים Trans cutaneusפרובים שונים )

o ל"ד

o Respiratory rate

תמיכה נשימתית –

o בפגים יכול לפגוע ברטינה. – מתן חמצן

עם נפח RDSאולם בתינוק עם מתאים במצב של יל"ד ריאתי,טיפול בחמצן

ריאתי נמוך שרוצים לנפח לו את הריאות מתן חמצן אצלו לא יטפל בבעיה

)טיפול קוסמטי בלבד(.

o CPAP – ילד עם מאמץ כמעט בכל בעיה נשימתית, למעט טיפול בחירה

מגייס יותר אלוואולי לנשימה. CPAP-נשימתי מאוד ירוד. ה

o במידה ו – הנשמה-CPAP לא עוזר, שיטות הנשמה שונות בהתאם לבעיה של

התינוק

o מתןNO – .ואזו דילטור ריאתי, משמש ביל"ד ריאתי

o נותנים ב – סורפקטנט-RDS ,וגם במצבים אחרים. ניתן בהזרקה ישירות לריאות

ב שהילד יהיה עם אינטובציה ומזריקים את זה לטובוס )כלומר ילד חייב מחיי

להיות מונשם לצורך קבלת סורפקטנט(.

o ECMO – .מכונת לב ריאה, במידה והכל לא עובד

פירוט על מצבים שונים:

RDS:

, קשורה בפגות ובעודף נוזלים בריאות. נקרא גם מחסר סורפקטנטמחלה הנובעת בעיקר

Hyaline membrane disease .קורה כמעט בלעדית בפגים אך לא רק .

הטיפול השתפר מאוד בשנים האחרונות כתוצאה משיפור טכניקת הנשמה, סורפקטנט

וסטרואידים לאם.

גורמי סיכון:

פגים

סכרת היריון

תינוקות בנים

תינוק אחר עםRDS במשפחה

65

שכיחות:

בלידה במועד. 0%-, קרוב ל24לדו בשבוע בילדים שנו 100%-בתלות בבשלות התינוק, קרוב ל

. נתונים אלה מתייחסים למצב שבו האם לא קיבלה RDS-סיכון ל 50%שבועות 30בסביבות

סטרואידים בהיריון. במידה והאם קיבלה סטרואידים הסיכון פחות והמצב יהיה פחות קשה.

סורפקטנט:

ת יעיל, מצריך נשימה מאומצת יותר. ללא סרופקטנט האלוואולי עוברים תמט ושחלוף הגזים פחו

סורפקטנט מכיל שומנים, פוספוליפידים וחלבונים.

קליניקה:

דברים: 3נחפש –צל"ח אופייני

o נפח ריאות קטן

o Ground glass

o Air bronchogram – נובע מברונכים מלאים אוויר לעומת רקמת ריאה המלאה

נוזל

תגובה מיידית למתן סורפקטנט

קטנט:טיפול בסורפ

יש שתי אפשרויות לטיפול: –מועד הטיפול

o מתן מוקדם = טיפול פרופילקטי

o מחכים לראות האם יש בעיה נשימתית ועל פי זה מחליטים אם טיפול מאוחר

לתת סורפקטנט.

יקבלו את 40-50%-, אך זה אומר שמתן מוקדם הינו יעיל משמעותיתעל פי מחקרים

דרני הכרוך בהנשמה ולכל הנשמה יש מחיר )למשל הטיפול באופן מיותר. זהו טיפול חו

תהיה החלמה מאוד מהירה בזכות RDSפנאומוטורקס(, אולם מצד שני בילדים עם

הסורפקטנט.

מהחי טובים בהרבה מהסינטטיים כי בסינטטיים – סורפקטנט מהחי או סינטטייש

אין מרכיבים חלבוניים. הסורפקטנט מהחי הוא בד"כ מחזיר.

ה:פרוגנוז

ככל שיותר צעיר יקח יותר זמן להחלים.תלוי במידת בשלות התינוק, RDS-קצב החלמה מ

)= ברונכופולמונלי CLD – מפתחים מחלת ריאות כרונית RDSמהילדים עם קטן חלק

(. BPDדיספלזיה =

TTN:

עודף נוזלים בריאות. בחלק מהילדים הללו יש גם חסר חלקי של סורפקטנט.

ילדים בשלים או שקרובים לבשלות. זוהי מחלה של

מהילדים. 1%זוהי מחלה יחסית שכיחה,

גורמי סיכון:

שכיח במיוחד אחרי ניתוחים קיסריים

סכרת היריון

לא פרט –יש עוד

קליניקה:

נולדו במועד או קרוב למועד

סימפטומים קלים יחסיתלרוב

לרובSelf limited – נותנים חמצן אוCPAP מהירהויש החלמה

או עם מעט עודף נוזלים לרוב נראה תקין לגמרי –צל"ח

66

BPD )ברונכופולמונרי דיספלזיה(:

של פגיעה DD-ולא אקוטית בשונה מהשתיים הקודמות. לא נכנס ב כרוניתזוהי מחלת ריאות

נשימתית בתינוק שנולד.

ם. חוסר בשלות של הריאה עם חוסר יכולת של הריאה לתקן נזקים ריאתיינובע מ

טראומה ועוד. -גנטיקה, דלקת, בארו – מולטי פקטוריאליתהאטיולוגיה

קריטריונים לאבחנה:

, אם לא יום למתן חמצן 28הקריטריון המינימאלי הינו ילדים הזקוקים לפחות למשל

. יש קריטריונים נוספים פחות חשובים. BPD-עונה על זה אינו מוגדר כ

צילום חזה:

, הרבה פעמים יש תמטיםיחד עם אינפלציה-היפרורים עם רואים תערובת של איז

. קרדיומגליה

, מתנהג כמו אסטמה קשה וגם צפצופיםבהאזנה לילדים אלה הממצא הכי בולט הוא

הטיפול דומה לעיתים.

מעבר על צילומי חזה נוספים:

כילותורקס:

ילד שבצל"ח שלו ריאה אחת לבנה לגמרי, אבחנה בניקור של התפליט.

הרניה דיאפרגמטית:

מדיאסטינום דחוק הצידה וניתן לראות את המעיים בבית החזה בצל"ח.

אמפיזמה לוברית:

ריאה מנופחת ושחורה, אמפיזמה קונגניטלית.

67

תזונה בתינוקות )גב' מיכל קאירי( – 61שיעור

וריות וגם כאשר יש חשיבות גם לכמות הקל –הצרכים האנרגטיים של ילדים הם מאוד גבוהים

להרכב התזונה. מנסים לחנך לתזונה נכונה מגיל אפס.

צרכים אנרגטיים של תינוקות ופעוטות:

קלוריות לק"ג, שונה ממבוגרים. 100-זקוקים ל 4-5ילדים עד גיל

תזונה עד גיל חצי שנה:

17-24עיקר התזונה עד גיל חצי שנה מבוסס על פורמולות או חלב. לפי ההוראות החדשות מגיל

למשל רסק תפוחים או תפו"א, אך עיקר –שבועות אפשר להתחיל לתת טעימות של אוכל

התזונה הינה פורמולות.

פורמולות על בסיס חלב פרה:

ההמלצה לכל התינוקות כברירת מחדל הינה פורמולות על בסיס חלב פרה )להנקה כמובן יש

להניק(. יתרון, מדובר בנשים שבוחרות לא להניק או לא יכולות

יש פורמולה על בסיס חלב פרה ללא לקטוז כך שגם ילדים עם אי סבילות ללקטוז יכולים

לקבל אותה )נותנים בתינוקות עם שלשול/גזים בחודשים ראשונים(. יש עדיפות לפורמולה עם

לקטוז כי הוא מסייע בספיגת סידן ומרכך מעט את הצואה.

. 3כל הפורמולות מכילות אומגה

חלבון איכותי(. יש נסיון להשוות –)מי גבינה Whey 60%-קזאין ו 40%-לות מורכבות מהפורמו

את ההרכב של הפורמולה להרכב חלב אם ולכן יש תוספת של טאורין, קרניטין, לקטוז.

בחלק מהפורמולות יש תוספות של נוקלאוטידים, יש עבודות לא מבוססות שמראות כי יש בכך

יתרון למערכת החיסונית.

פורמולות צמחיות )על בסיס סויה(:

מהאוכלוסיה. בעבר נעשה בפורמולות אלה 2.5%מתאימות רק לילדים עם אלרגיה לחלב פרה,

שימוש יתר גם בגלל כשרות )חשש מחלב נוכרי( וגם בגלל נטיה לקשור חלב פרה וייצור ליחה

רמולות צמחיות. או תפיסה שסויה בריאה יותר. מאז משבר רמדיה יש ירידה בשימוש בפו

:של פורמולות צמחיות חסרונות

כולסטרול חשוב ל –לא מכילות כולסטרול-CNS אולם אין עדויות לפגיעות ,CNS

בילדים שמקבלים פורמולות צמחיות

כמות גדולה של אלומיניום כתוצאה מתהליך ההכנה של הפורמולה, יכול להזיק אם יש

בעיה בהפרשה

מעט את ספיגת הסידן. אין עדויות לאוסטאופניה או מוריד –לא מכילות לקטוז

אוסטאופרוזיס בהמשך

אסטרוגניים מחלב אם, מעלה שאלה לגבי -יותר פטו 6000בפורמולות צמחיות יש פי

התפתחות מינית מוקדמת והתפתחות סימנים נשיים בבנים. אין עבודות שמוכיחות זאת

ם רופא מסיבה זו. אולם יש מדינות בהם פורמולות צמחיות הן רק במרש

פורמולות מפורקות:

הידרוליזאט של קזאין.

החסרונות של פורמולות אלה הינו במחיר )יקר יותר( וגם בריח )ריח לא נעים של חלבון מפורק(.

נותנים בילדים שרגישים גם לפורמולות הצמחיות. יש ילדים שרגישים גם לזה ויקבלו חומצות

אמינו.

68

לדים משלשלים הייתה להחליף לפורמולה צמחית או בילדים גדולים יותר בעבר ההנחיות לגבי י

לעבור לתזונה דלה יותר, כאשר היום ההמלצה היא לא לשנות כלכלה בזמן שלשולים אא"כ

אלה שלשולים ממושכים.

:ARאנפמיל

קזאין. 20%-ו Whey 80%בילדים הסובלים מרפלוקס חוזר )פליטות מאוד מרובות(. מכילה

של הקיבה ואז קשה לפלוט אותה. PH-מסמיכה ב Fמולה נוזלית בבקבוק ואח"הפור

החסרונות של הפורמולה היא שהיא גורמת לעצירות, אין להוסיף דייסות לתזונה כי יכול לגרום

לאבני צואה.

לזכור שהפורמולה חלבית, לא מתאימה ברגישים לחלב.

נוטרמיגן:

לא מתאימה להם. מתאימה בתינוקות רגישים פורמילה מפורקת, בילדים שגם הצמחית

, בעיות ספיגה. זהו Short bowl, תינוקות עם TPN-המשלשלים מעבר לזמן סביר, לגמילה מ

הידרוליזט של קזאין.

פרג'סטמיל:

(, הספיגה כאן MCTכמו נוטרמיגן, עם הבדל בהרכב חומצות השומן שהן קצרות יותר כאן )

, פגים. CFטלי. מתאים בילדים עם בעיות ספיגה של שומנים כמו תהיה ישירות דרך הווריד הפור

ניאוקייט:

פורמולה אלמנטלית, חומצות אמינו חופשיות.

, תינוקות עם רוטה וירוס שיכולים להגיע לתת ספיגה TPN-האינדיקציות הן אלרגיה, גמילה מ

קיצונית.

תוספים:

Human milk fortifier – לבון, סידן, זרחן, חסרים בעיקר להעשרת חלב אם, תוספת ח

ש"ח בחודש(, 4000לפגים. נעשה שימוש רק בפגיות בגלל העלויות המאוד גבוהות )

דורש מעקב צמוד בגלל כמויות הסידן והזרחן הגבוהות.

פולימר של גלוקוז, לא משפיע על הטעם של הפורמולה. ניתן להוסיף מגיל –פוליקוז

אפס, מוסיפים כבר בפגיות.

תים מוסיפים שמנים כמו שמן קנולהלעי

הוספת דייסות להסמכת הפורמולה

תזונה על פי גיל:

4-0 :חודשים ראשונים

o .הנקה בלעדית/תמ"ל )פורמולה(/הנקה+תמ"ל

o ויטמיןD (400 )מהלידה ועד גיל שנה. בעבר ניתן בתכשיר משותף –יחידותA

+D היום נותנים רק ,D בגלל הרעילות

6-4 :חודשים

o מ"ג 7סיפים ברזל מו

o ממשיכים עם חלב אם או תמ"ל וויטמיןD .

o .החידוש הוא שמגיל זה אפשר לתת טעימות של בשר, ירקות, פירות

o ,חידוש נוסף הוא שניתן להתחיל לתת דייסות המכילות גלוטן כמו סולת

חודשים 4שיבולת שועל ועוד מגיל

חודשים: 6גיל

o חלב אם/תמ"ל

o ויטמיןD

o מ"ג 15ברזל

69

o נותנים בכל פעם משהו –יתן להתחיל להוסיף מנות של אוכל פעמיים ביום נ

חדש בפני עצמו, לא מערבבים כמה דברים יחד. המנות מכילות ירקות, פירות,

בשר )הודו, עוף, בקר(. שתי המנות אמורות להחליף מנה אחת של חלב או

פורמולה.

o מותר לתת קטניות וביצים –תוספת

דייסות:

ת:דייסת סול

מכילות פחמימה עם מוצרי דגן טחונים.

חודשים. 4ניתן לתת היום כבר בגיל

אין קשר בין הוספת דייסה ושינה טובה –ניתן להוסיף לפורמולה. למרות התפיסה המקובלת

יותר בלילה.

אין סיבה להוסיף עם כל פורמולה, מוסיף מאוד לערך הקלורי ומשנה את איזון אבות המזון

טובת פחמימות. בפורמולה ל

דייסת קונפלור:

מכילה בעיקר פחמימות, דלה בחלבון, מסמיכה וגורמת לתחושת שובע.

ניתן במידת הצורך להתחיל כבר מגיל אפס וגם בפגים.

שילוב מוצקים בתזונה:

קודם פירות וירקות, אח"כ בשר וביצים.

לבשר יש ערך ביולוגי גבוה.

יהיה אצל –)בברזל B12-לעיתים יהיה להן מחסור בברזל ובנשים מניקות שאינן אוכלות בשר

כולן ולכן מקבלים תוספות(.

בתינוקות עד גיל שנתיים חשוב מאוד לאכול בשר לצורך התפתחות מערכת העצבים.

, ולפגיעה במיצוי CNSאנמיה מחסר ברזל עד גיל שנתיים יכולה להוביל לפגיעה בהתפתחות

מקפידות על צמחונות כדאי לעודד מתן ברזל לתינוקות ובעיקר הפוטנציאל. לכן במשפחות ה

בשר עשיר בברזל כמו בקר והודו.

:)זאת הכותרת הכי טובה שהייתה לי עד היום( ביצים

–אין סיבה להקפיד שיאכלו ביצים כי מקבלים את הערך התזונתי מבשר. אם אוכלים ביצים

מותר עד ביצה ביום.

מוצרי חלב:

לבון וסידן. מקור טוב לח

חודשים. 9מותר לאכול מוצרי חלב מגיל

חודשים את 9חלב נוזלי מותר רק מעל גיל שנה )נובע מכך שלא רוצים שיחליפו כבר בגיל

הפורמולות בחלב למשל משיקול כלכלי(.

חשוב להסביר להורים כי זוהי תקופה של חלון הזדמנויות לבניית העצם וכדאי מאוד לתת מוצרי

להמנע ממוצרי חלב בילדים. חלב ולא

ניתן לקבל סידן גם מסרדינים, טחינה משומשום מלא )מכיל מעט סידן יחסית(, ברוקולי וכרוב

אך ללא חלב לא מצליחים להגיע לצריכת הסידן המומלצת.

דגנים:

אורז, פסטה, פתיתים. –חודשים ניתן להוסיף דגנים 6בגיל

שנתיים לא נותנים רק דגנים מלאים כי יותר מידי סיבים עדיף לשלב דגנים מלאים אך עד גיל

ללא פחמימות מעובדות יכולים להביא להפרעה בספיגה.

71

שומנים:

בעלי תפקיד בבניית מעטפת הגוף, בנית הורמונים, מסייעת לספיגת ויטמינים מסיסי שומן.

לות וקור. בנוסף בעלי תפקיד במערכת החיסונית ומספקים שכבת בידוד והגנה מפני חב

מותר לתת עד גיל שנתיים ללא הגבלה.

נוזלים:

חודשים ההמלצה היא לא לתת נוזלים נוספים מעבר למנות הפורמולה או חלב האם. 6עד גיל

נובע מכך שמתן נוזלים נוספים כמו מים יקטין את הצריכה הקלורית של הילד.

הנוזל המועדף הינו מים, תה פחות מומלץ בגלל הסוכרים.

24מעלות, אח"כ אפשר לשמור בטמפ' חדר עד 100-עד גיל שנה מומלץ להרתיח את המים ל

ימים. 2-3שעות, במקרר

יש עדיפות למי ברז וצריך לתת להם לזרום קצת לפני שמשתמשים.

חשוב לא להמתיק את המים, להגביל מתן מיצי פרי וחליטות תה.

מזונות מסוכנים בגלל הסיכון לחנק כמו פיצוחים, מגיל שנה ניתן לתת את כל המזונות אך יש

פופקורן, נקנקיות שלמות, מלפפון וגזר חתוכים בעיגולים ועוד.

71

סירוטה(לאה צהבת בילוד )פרופ' – 71שיעור

, במרבית המקרים מדובר בצהבת מהילודים מדגימים צהבת קלינית 50%-למעלה מ

לחיים, חולפת ביום 3-מ"ג אחוז בילירובין ביום ה 12של פיזיולוגית בילודים בריאים, מגיעה לשיא

החמישי לחיים. אין עדות להמוליזה.

מכלל המקרים של צהבת בילוד הינם צהבת פתולוגית. 10%

פתוגנזה של צהבת בילוד:

, ולכן הוא מגיב ביצירת יתר של כדוריות 30העובר ברחם מצוי בתנאי היפוקסיה, סטורציה של

ויש פירוק מוגבר של הכדוריות 97-דקות לאחר הלידה הסטורציה עולה ל 5ר אדומות, כאש

. 120יום ולא 90האדומות איתן הוא נולד. בנוסף אורך החיים של הכדוריות בילוד הוא

במעי הילוד קיים אנזים בטא גלוקורונידאז המפרק בילירובין ישיר ללא ישיר, הנספג חזרה

והפרשה של Uptake. מנגנון הקוניוגציה, Entro hepatic circulationנקרא –למחזור הדם

בילירובין פחות בשל בילוד.

בילוד הצהבת תופיע כשהרמה מ"ג אחוז, ואילו 2במבוגר נזהה צהבת כשבילירובין מעל

מ"ג אחוז בילירובין. 7תהיה מעל

בהשוואה למבוגר, בילירובין 2בגלל הפירוק המוגבר של הכדוריות האדומות הילוד מייצר פי

גדול יותר של בילירובין שהוא לא יכול להתמודד איתו Loadכלומר לכבד הילוד, שאינו בשל, יש

< צהבת. -

יש חלבונים נוספים פרט להמוגלובין התורמים בילירובין מטבעת הם כמו חלבון ציטוכרום.

מטבוליזם בילירובין:

ירובין לא ישיר הנמצא במחזור הדם קשור < מחוזר לביל-נפתחת לביליוורדין HEMEטבעת

< -לאלבומין, כשהוא מגיע לכבד מתנתק מאלבומין, נקשר לחלבון ליגנדין בתוך תאי הכבד

ושם הוא עובר קוניוגציה לבילירובין ישיר. ER-ליגנדין מוביל אותו ל

קסי למע' ההבדל המשמעותי בין ישיר ולא ישיר הוא שבילירובין לא ישיר מסיס בשומן ולכן טו

העצבים, בעוד בילירובין ישיר מסיס במים ולא בשומן ולכן לא טוקסי למערכת העצבים.

בילירובין ישיר מופרש מהכבד לחלל המעי ושם מחוזר לסטרכובילינוגן הנותן לצואה את צבעה.

כולית, -הצואה תהיה א –לכן במקרים שאין מעבר מהכבד לחלל המעי מסיבות שונות בכל גיל

זהו סימן ראשון לחסימת מעבר בין הכבד לחלל מעי. לבנה.

בחלל המעי של ילודים שי בטא גלוקורונידאז ההופך בילירובין ישיר חזרה ללא ישיר והוא נספג

נקבל –חזרה לדם. בכל המקרים שיש בעיה בניקוז המעי כמו ארטרזיה, חסימה, הירשפרונג

צהבת גבוהה.

פיע בשתן בצורת אורובילינוגן. חלק מהבילירובין הישיר נספג ומו

תהיה צהבת עורית בלבד ללא אורובילינוגן בשתן. –בצהבת בגלל חסימה בין מעי וכבד

בדיקה פיזיקלית:

כדי לאבחן צהבת לוחצים על העור לראות אם מלבין או לא.

מחפשים הגדלת איברים או סימנים לדימום כמו המטומות כמקור לצהבת.

לכן אם בלחיצה העור בקרסול הינו –ראש כלפי מטה )צפלו קאודלית( הצהבת מתפשטת מה

צהוב זוהי צהבת חמורה יותר.

72

מעבדה:

בילירוביןרמות

סוג דם כוללRH

מבחןCOOMBS במידה ויש מבחן –ישיר לתינוק ולא ישיר לאמא במידת הצורך

COOMBS .חיובי מנסים לזהות את הנוגדן הגורם

בשביל המוליזה צריכה להיות ירידה ב –לזיהוי המוליזה משטח פריפרימבצעים-HB ,

עליה בבילירובין ועליה ברטיקולוציטים )טריאדה המוליטית(.

צהבת פתולוגית:

שעות ראשונות לחיים, רמות בילירובין מאוד גבוהות המצריכה 24-צהבת פתולוגית מופיעה ב

התערבות. עליה של מעל חצי מ"ג לשעה.

סימנים של הקאות, אפטיה, ירידה במשקל. יכולים להיות

הינה צהבת פתולוגית. –יום בפג 18ימים בילוד במועד או 8צהבת הנמשכת מעל

פתולוגית. –מסך הבילירובין זוהי צהבת ישירה 15%במידה ובילירובין ישיר הינו מעל

גורמים:

G6PD – X לינק, מועבר מאם לבנה. רמתG6PD את המחלה כי הוא תקינה אינה שוללת

קיים ברטיקולוציטים. הדרך הנכונה היא לבדוק אצל האם.

מחלה תורשתית, – ספרוציטוזיסAD הכדורית האדומה משנה את המבנה שלה ,

לצורת ספרוציט. שינוי כזה מביא להרס מוגבר של הכדוריות ויש המוליזה מוגברת.

יפותירוידיזם מולד. חייבים לשלול ה – היפותירוידיזםמחלות מטבוליות כמו

הסימנים יהיו:

o פונטנלה גדולה

o לשון גדולה

o בכי צרוד

o עצירות

o בקע טבורי

לרוב לא כל הסימנים יופיעו יחד.

יש חשיבות אדירה בהתחלת אלטרוקסין בזמן, אם לא נתחיל לפני גיל חודשיים הילד

יזם מולד. בכל יהיה מפגר. היום יש סקר ארצי לכל הילודים לפניל קטונוריה והיפותירויד

מקרה במידה ויש חשד אפילו עם סימן אחד נבדוק כי הטיפול קריטי.

:צהבת המוליטית על רקע אימוני

o RH Incompatibility

o ABO Incompatibility

תינוקות יונקים יהיו עם בילירובין גבוה יותר מילדים הניזונים – צהבת מיניקה

מפורמולה.

תרופותן אצל האם, שלא נטלה במהלך ההריו זיהומיםצריך לשלול

ילדים לאם הם סכרת היריון יהיו גדולים יותר )כי אינסולין - סכרת היריון אצל האם

(, לאחר הלידה סובלים מהיפוגליקמיה, היפוקלצמיה, יש קרדיומיופתיה אופיינית GFהוא

היפרטרופיה של ספטום, חשוב מאוד לאבחן ולא לטפל בדיגוקסין. בד"כ –

תיה חולפת אך הם צריכים להשאר במעקב. בנוסף ילדים אלה נולדים עוד הקרדיומיופ

יותר פוליציטמיים מילדים אחרים.

כל קרע או –לידה טראומתית לאחר הלידה חשוב לבדוק את הלידה שלא מדובר ב

דימום יכול להיות מקור לצהבת פתולוגית.

ק תוך דקה בגובה האם. צריך להיות מנות –יש חשיבות לגובה וזמן ניתוק חבל הטבור

אחרת יכול לגרום לבריחה של הדם אם נרים את התינוק או לפוליציטמיה אם נוריד

אותו.

שלא נולד בתשניק, לא סבל במהלך הלידה, כי אז אפגר תקיןלוודא שלתינוק יש ,

. Load-הכבד עוד יותר מתקשה להתמודד עם ה

73

נזקי בילירובין:

עלול להפגע במצבים של תשניק, BBB-כי מסיס בשומן והבילירובין לא ישיר שוקע במוח

היפראוסמולליות, אנוקסיה, היפרקרבאה ועוד.

עם אלבומין אא"כ הבילירובין נדחק מהקשר עם אלבומין כמו BBBבד"כ בילירובין לא עובר

במצבים של מתן סולפה, תיקון אצידוזיס ועוד.

. Kernicteusל ויוצר תמונה ש בילירובין לא ישיר שוקע במוח

בשלב זה התינוק יהיה עם הסימנים הבאים:

אפטי

מסרב לאכול

בכיHigh Pitch

שכיבה עם קישות של הגב - טוניות יתר

התכווצויות כלליות

תמותה

במידה ועבר שלב זה יהיו שאריות של:

נבין שעבר 5תנועות אקסטרה פירמידליות גדולות. אם נראה בילד בגיל –אטטוזיס

יקטאוס מבלי שאובחן וטופל בילדות. קרניא

חרשות

שיתוק של המבט כלפי מעלה

פיגור

בעיה בהתפתחות השיניים

צהבת כתוצאה מהנקה:

נובע מכך שיש חומר בחלב אם המעכב –הצהבת הפתולוגית השכיחה ביותר הינה מיניקה

הובים לאורך קוניוגציה של בילירובין. לרוב מדובר בילדים בריאים שעולים במשקל אך הם צ

זמן.

שעות בלבד, זה 48-מפסיקים יניקה ל –במידה והתינוק חיוני ועולה במשקל והוא רק צהוב

מספיק זמן כדי שהאנזים יכנס לפעילות ותהיה ירידה ברמת בילירובין. אין צורך בהפסקה

מוחלטת של היניקה.

עקומה ע"ש בוטני:

ילד על העקומה ובודקים היכן נמצא. אם נמצא מתייחסת לגיל בו נלקח הבילירובין, מציבים כל

דרוש מעקב אחר רמות בילירובין. –בסיכון נמוך זה בסדר, אם בסיכון גבוה

הרמות לפי העקומה הינן תלויות גיל.

צהבת אימונית:

:HRאי התאמת

)האם מינוס והילוד פלוס(. RHהשכיחה ביותר הינה אי התאמת

פלוס. RHהאם צריכה לעבור ריגוש קודם עם כדוריות אדומות על מנת שתהיה צהבת פתולוגית

מינוס מפילה בשלב מוקדם אפילו בלי לדעת שהיא בהיריון, או קיבלה RHלעיתים אישה עם

זה מספיק לריגוש לכל החיים. –בחיים שהיא לא זוכרת כלשהומנת דם בשלב

כדי למנוע ריגוש Dקת אנטי של ההיריון מקבלות זרי 28מינוס בשבוע RHלכן כל אישה עם

כנגד הכדוריות של העובר שעברו אליה.

פלוס האם תקבל זריקה RHבמידה והוא –לאחר הלידה מוודאים מהו סוג הדם של הילוד

פלוס RHשוב על מנת להקטין את מגע המערכת האימונית עם כדוריות מסוג Dנוספת של אנטי

אם יהיה ילד נוסף כדי שלא יהיה ריגוש כנגדו(. זה במידה ול –)זה לא עבור הילד הנוכחי

חיובי ואין אי התאמה בקבוצות הדם הגדולות צריך לוודא שאין אי התאמה COOMBSבמידה ויש

. Kבקבוצות הדם הקטנות כמו

74

:ABOאי התאמת

. Bאו Aוהילדים הינם Oהאם היא בהכרח

, לעומת שאר הנוגדנים שלא עוברים שעוברים שליה A-ו Bכנגד IGGיש נוגדנים Oלסוג דם

(. IGMשליה )

Bאו Aוהילד Oכבר בהיריון הראשון במידה והאם היא –במצב כזה אין צורך בריגוש מוקדם

תהיה צהבת פתולוגית כי הנוגדנים יעברו.

טיפול בצהבת פתולוגית:

עוצמת , התינוקות שוכבים ערומים עם כיסוי עיניים עםפוטותרפיה –טיפול ראשוני

ננו מטר. האור עושה איזומריזציה של בילירובין כך שהוא לא צריך 380-700אור של

לעבור קוניוגציה בכבד ומופרש בשתן. העיקרון הוא יצירת מעקף לכבד הלא בשל.

יש לבצע מעקב אחר הבילירובין כדי לראות שאכן יורד.

Bronzeי מתקבל במידה ויש בילירובין ישיר גבוה אסור לעשות פוטותרפיה כ

baby .נוצר פיגמנט בגלל השילוב בין בילירובין ישיר ופוטותרפיה ,

Exchange Transfusion -

במידה ופוטותרפיה לא עוזרת והבילירובין ממשיך לעלות עולים החלפת דם שמטרתה

לתקן אנמיה המוליטית, להרחיק את הנוגדנים ולהעלות רמת בילירובין.

איבת נפח דם מסוים עם הכנסה בחזרה של נפח דם זהה. מבוסס על עקרון של ש

CC 75למשל אם נפח הדם של התינוק הינו –מבצעים את ההחלפה בנפח דם כפול

לקילו. משתמשים בדם טרי ככל האפשר כדי שההמוליזה CC 170לק"ג מחליפים עם

תהיה מינימאלית.

ם והאם. לפני ביצוע ההחלפה עושים קרוס משולש בין התינוק, התור

נעשה תחת מוניטור עם צנתור של עורק ווריד טבוריים. עושים את השחלוף בצורה

איטית.

יש תופעות לוואי של היפוקלצמיה והיפומגנזמיה בגלל אנטי קואגולנטים בדם.

יכולות להיות תופעות אמבוליות כתוצאה מהזרקת קריש, הפרעות קצב, פרפורציה של

כל"ד.

ם את החלפת הדם עם טרומבוציטופניה כי החלפת הדם אינה כל התינוקות מסיימי

נעשית עם טרומבוציטים.

במקרים בהם מתחילים החלפה בתינוק עם טרומבוציטופניה נזהרים ועושים עירוי

פריפרי עם טרומבוציטים.

בעקבות מתן דם. היום כבר בודקים הפטיטיס Cבעבר היו תינוקות שנדבקו בהפטיטיס

C סים משהו אחר שיתגלה עוד שנים. אך ככה"נ מפספ

מנת הדם תעבוד כנגד המקבל. יכול לקרות בפגים קטנים מאוד – GVHD-יש להמנע מ

וחולים שסינון הדם לא היה טוב והיו לויקוציטים בעירוי.

החלפה בנפח הדם. לאחר שמסיימים התינוק נשאר 85%-מגיעים עם ההחלפה רק ל

החלפה נוספת. בפוטותרפיה עם מעקב. לעיתים צריך

תרופות:

o מזרזת פעילות של האנזים הפעיל בקונגיוגציה. לרוב ניתן במקרי – פנוברביטל

צהבת ישירה על מנת להגביר את זרימת המרה בכבד.

o מעכביHeme oxigenase – תרופה נסיונית, עוד לא ניתן בארץ. מונע את

ת , פעיל בשלב המאוד ראשוני של יצירHEME-הפתיחה של טבעת ה

הבילירובין.

IVIG – בצהבת המוליטית ע"ר אימוני, ה-IVIG נקשרים ל-FC רצפטור ומונעים את

התהליך ההמוליטי.

גישה לתינוק צהוב:

15מגדיר האם מדובר בצהבת פיזיולוגית או פתולוגית )מעל – רמת בילירוביןלוקחים

פתולוגית(. צהבת פתולוגית מחייבת בירור וטיפול. -

75

ש צהבת פתולוגית נבצע במידה ויCOOMBS

מבחןCOOMBS בגלל אי התאמה בין חיובי מתאים לצהבת המוליטית ע"ר אימוני

RH אוABO אמא(ילד 0A אוBאו אי התאמה בקבוצות דם קטנות )

אם מבחןCOOMBS המוטקריט – שלילי צריך לבדוק אם לא מדובר בפוליציטמיה

ווסיקוזיות עם הפרעת פרפוזיה לאיברים . הבעיה בפוליציטמיה הינה היפר65מעל

שיכולה לגרום להתכווצויות, אס"ק לב, טרומבוזיס של ווריד כליה ועוד.

ומעלה 70ומעלה וסימפטומטי או המטוקריט 65בתינוק עם פוליציטמיה עם המטוקריט

NACL 0.9%עם Partial exchange transfusionהטיפול יהיה סימפטומטי -א

ציאים נפח ומחזירים במקומו נפח איזוטוני לכלי הדם ע"מ שלא יהיה גירוי , מו איזוטוני

ליצירת יתר של כדוריות דם.

כדוריות אדומות במשטח לחפש צורה מסתכלים על –אם לא מוצאים הסבר

כלשהיא כמו ספרוציטוזיס, מהווה סיבה להמוליזה מוגברת וצהבת.פתולוגית

לשלול שלא מדובר בדימומים או בבליעת יש –אם הצורה במשטח פריפרי תקינה

דם.

הפטי כמו הירשפרונג, חסימה -עם פגיעה במנגנון אנטרו חסימה בריקון מעינחפש

ועוד.

:סיבות נוספות

o קריגלר נג'ר

o לכן יש תרופות שאסור לתת בזמן היריון, בעיקר סולפה )דוחק – תרופות

בילירובין מהקשר עם אלבומין(.

בהיפרבילירובינמיה ישירה, מדובר 15%, מעל ובין ישירנבדוק רמה של ביליר –

שכיח במצבים הבאים:

o ספסיס

o UTI

o TORCH Infection – הבעיה העיקרית הינהCMV בארץ, האם כלל לא מודעת

להדבקה וייוולד תינוק מאוד חולה עם הסתיידויות מוחיות פרי וונטריקולריות,

CMVיטופניה. ילד כזה מפריש רטיניטיס בעיניים, הפטיטיס וטרומבוצ-כוריו

בשתן. ילדים אלה מטופלים בגנציקלוביר עד גיל שנה כשהמטרה העיקרית

הינה מניעת חרשות.

o Inspissated Bile )ל בילודים שנחשפו –)מרה סמיכה-TPN לאורך זמן ,

בהמוליזה.

o אם יש בילירובין ישיר גבוה לאורך זמן יש לשלולBiliary artresia

אינטרה הפטית ואז צריך השתלת כבד, או אקסטרה הפטית ואז שיכולה להיות

שבו לוקחים לולאת מעי ומביאים אותה לשער הכבד. עושים ניתוח ע"ש קסאי

o יש לשלול נוגדנים להפטיטיס – הפטיטיסA ,B ו-C .

ההדבקה מהאם נמוכה מאוד אא"כ האם חולה באיידס אז יש Cבהפטיטיס

. 85%סיכון של

o CF – הקלינית תהיה מקוניום אילאוס )חסימת מעיים( עם בילירובין התמונה

, המרה סמיכה כמו ששאר ההפרשות סמיכותInspissated bileישיר על רקע

o מחלה תורשתית, – גלקטוזמיהAR הילוד לא מסוגל לפרק גלקטוז. הגלקטוז ,

מהתזונה מצטבר והוא טוקסי. התמונה הקלינית הינה קטראקט, הפטומגליה,

, היפוגליקמיה קשה. ספסיס

הטיפול הינו כלכלה דלת לקטוז.

o חסר באנזים המסוגל לפרק טירוזין, גם כאן ספסיס ו – טירוזינמיה-DIC ,

תינוקות נפטרים בהרבה מהמקרים.

76

אצלנו הוקרן סרט )הסיכום מעמית( -(לני בלידן 'פרופ) גישה לתינוק כחול – 18שיעור

0.8-1% -מומי לב הם שכיחים מאוד

בפועל, כנראה שהמספר גדול עוד יותר כי המספר מתייחס לילדים בגיל שנה, אך יש מומים המתגלים בגיל מאוחר יותר, אף בגיל צבא.

.%3-2כך, שהשכיחות הכללית של מומי לב כחלוניים =

מומי לב מחולקים לשתי קבוצות:

מומים קשים – מומים עם כחלון .א

מומים ללא כחלון .ב

וק כחולהגישה לתינ

מאחר שיש סיבות רבות אחרות ללב לכיחלון – זיהוי שמדובר בבעיה לבבית .1

יש שלוש קבוצות מומי לב – סיווג מום הלב .2

בחירת הטיפול המתאים .3

P + )AX(B + )2C=Hy(O נוסחה המאפשרת לענות על שלוש השאלות הנ"ל.

:מקור ההפרעהזיהוי

Heart

Lung

CNS

Hematologic

Metabolic

Sepsis

Shock

בדיקה פיזיקאלית:

1. Cyanosis

i. מתחת ללשון + כיחלון פריפרי – כיחלון מרכזי

ii. לא מופיע מתחת ללשון – כיחלון פריפרי אם הדם העורקי עני בחמצן מדובר בכיחלון מרכזי, אם הדם העורקי מלא בחמצן אזי -בנוכחות יד כחולה

הגורם פריפרי.

Heart - י.ברוב מומי הלב יש כיחלון מרכז

Differential Cyanosis - חצי גוף עליון כחול, חצי גוף –קבוצת מומי לב אחת בה יש כיחלון מאוד ייחודי במקרים אלו מדובר תמיד בהפרעה קרדיווסקולרית. – תחתון ורוד )או ההיפך(

Lung – אין כיחלון ייחודי, יש כיחלון מרכזי

CNS – .אין כיחלון ייחודי

Hematologic – Methemoglobinemia אוPolycythemia

Polycythemia – כחול.-צבע ייחודי, אדום

Methemoglobinemia – כחול-צבע אפור

Metabolic – היפוגליקמיה אצל התינוק גורם לכיחלון, מלווה ביל"ד ריאתי, לחץ גבוה בצד ימין של הלב

אחרים.( עוד יותר מאשר בילדים Foramen Ovaleונותר מעבר פתוח בין עליות )

Sepsis & Shock – לבן-כחולבמקרים אלו הצבע יהיה.

קצב נשימה נשימות לדקה. 45-60 –קצב הנשימה תקין אצל הילוד

Heart - o לדקה( 100נשימה מהירה מאוד ושטחית )מעל –ספיקת לב שמאלית בתינוק -אי

o נשימת –היפוקסיהKusshmaul – ( ילד כחול סובל נשימות לדקה 60-70נשימה עמוקה ומהירה ,) מהיפוקסיה ולכן סובל מאצידוזיס .

יכולה להיות גם בלב וגם בריאות. Kusshmaulנשימת

Lung – סימנים: 3קל לזהות בעיה בריאות, כי בעיה ריאתית גורמת לנשימה מאומצת, יש

גניחות .א

Intercostal Retraction –שימוש בשרירי עזר .ב

Ala Nasi .ג CNS -

o Cheyne Stoke – צב נשימה שהולך ונהיה יותר מהיר ועמוק ואז הפסקה.ק

o Biot's Breathing – בניגוד ל-Cheyne Stoke.אין סדר בנשימה ,

Hematologic

77

o Polycythemia – נשימה רגילה

o Methemogloibinemia – נשימה רגילה

Metabolic

Sepsis & Shock – מצוי באצידוזיס ולכן תהיה נשימתKusshmaul.

הכרה .2

Heart – לרוב הילד בהכרה, ואולי מעט עייף

Lung – )הילד בהכרה מלאה ופעיל מאוד )מתקשה בנשימה

CNS – ילד חסר הכרה או סובל מהתכווצויות

Hematologic – ילד ער

Metabolic – היפוגליקמיה תגרום לחולשה, תשישות, רעד

Sepsis & Shock – .לתרגיה, עייף, מצוי בהכרה אך אינו פעיל

פיינים ספציפייםמא .3

Heart – ספיקת לב מעבר לנשימה, -זיהוי סימני אי

o Peri-Orbital Edema - ספיקת לב נראה בפנים גודש סביב העיניים .-בילוד הסובל מאי o ספיקת לב )במתן -האיבר הרגיש ביותר בתינוקות וילודים, משתנה במהירות בנוכחות אי – כבד

משתנים הכבד יקטן מהר מאוד(.o הבדיקה החשובה ביותר בתינוק –ורלי דופק פמ , o בדיקה חלשה יחסית ואינה רגישה )למשל, בדופק מהיר מאוד יהיה קשה מאוד לשמוע –האזנה

פיצולי קולות(o העדר איוושות לא שולל אף מום לב קשה. –איוושות

לעומת זאת, נוכחות איוושה חזקה מאוד מכוון.

Lung – ם, קל לזיהוי בעיה בריאותירידה בכניסת אויר, קולות נוספי

CNS – ניתן למצוא סימנים נוירולוגיים מקומיים

Hematologic

o Polycythemia – תסמונתGatti שתוארה בתינוקות עםPolycythemia – תינוק כחול- ורוד, כבד וטחול מוגדלים, אך התינוק במצב טוב ולא מדובר באיס"ק לב.

o Methemoglobinemia – אין ממצא נוסף

Metabolic – אין ממצא נוסף

Sepsis & Shock – לעיתים ניתן למצוא את הגורם

בדיקות

גזים .1

(CBCספירת דם ) .2

(Electrolyte+Sugarכימיה ) .3

ל"ד .4

אק"ג .5

צילום חזה .6

P + )AX(B + )2C=Hy(O זיהוי שמדובר בבעיה ממקור לבבי

.TestHyperoxic - )2(OYH -בדיקת הבחירה לזהות אם מדובר בבעיה לבבית או מקור אחר דקות ובדיקת דם עורקי 10חמצן למשך 100%מתן

דקות ונבדוק אח"כ דם עורקי: 10חמצן למשך 100%ניקח דם עורקי בהתחלה, ניתן -לפי הספר

PO2=60-70mmHg: תקין

דקות יביא ל 10חמצן למשך 100% – באדם בריא-PO2=300-400 חמצן כי יש 100%)קשה מאוד לתת ן(.בריחה של חמצ

לאחר מתן חמצן – במום לב כחלוניPO2 100-נותר נמוך מ

מעל PO2וזה תלוי במום, אך אם אין עליה של 200-ו 150יכול לעלות ל PO2יש מומי לב כחלוניים בהם אזי ניתן לקבוע שמדובר במום לב כחלוני. 100

סיווג מום הלב

.X(BA) -ה המתאימה ונעשה לפי קבוצות של מומי לב, יש לסווג את התינוק לקבוצ 3קיימות

X(BA) =X-Ray Barium צילום חזה יכול לסווג את המום לאחת משלוש קבוצות, הסיווג מבוסס על כלי הדם בריאות:

תמונה שחורה מהרגיל בצילום. – עוני בכלי דם בריאות .1 הריאות(היצרות פולמונרית, טריקוספידלית וכד' )בכל תחנה לפני -היצרות בצד ימין ה:סיב

גודש ורידי .2

כלי דם שעולה למעלה מהלב -סימן קרני צבי .א

Curly B-Lines .ב

78

שלג .ג חסימה בורידים, בגובה מסתם אאורטלי או מיטרלי או אף היצרות קשה באאורטה. –: חסימה בצד שמאל סיבה

שני סימנים: – צילום חזה תקין או גודש עורקי .3

כלי הדם מתחילים באמצע ולא מגיעים עד לגבול בצילום לב תקין -כלי הדם יגיעו עד הפריפריה .א .אלא רק עד המרכז, בנוכחות גודש עורקי כלי הדם יגיעו עד הפריפריה הפריפריה

בגודש עורקי העורק גדול באופן נורמלי גודלם שווה, אך -עורק )לבן( וברונכוס )שחור( שהולכים יחד .ב .מהברונכוס

: סיבות

Single Ventricle - ,דם מתערבב מלב ימין ומלב שמאלי, ויצא דם מעורבב )אין מחיצהAdmixture

Blood)

Single Atrium – .אותו עיקרון

Transposition - .המום החשוב ביותר, מבוסס על העיקרון של עירבוב דם עורקי וורידי

טיפול

P =Prostaglandine

( חסימה בצד ימיןPulmonic Atresia /Tricuspid Atresia )– מה שלמה, חייב להיות מעבר בין עליות חסי

.Ductus Arteriosusמעליה ימנית לעליה שמאלית, הדם עובר דרך

נסגר והילד ימות כי אין מעבר דם. Ductus Arteriosusימים, 1-2לאחר

פתוח ומצילים. Ductus Arteriosusפרוסטגלנדינים מחזיקים את

חסימה בצד שמאל (Mitral Atresia / Aortic Atresia )- הדם עובר משמאל לימין, ויעבור לצד שני שוב דרך

Ductus Arteriosus.

גם ברוב המקרים בהם יש עירבוב -דם מעורבבDuctus Arteriosus .יעזור

כי לא יזיקו, הוא יכול רק לעזור.פרוסטגלנדיניםבכל מקרה ניתן תחילה -רפואה ראשונית ,

מעקבאו צנתור, לניתוח, ימשיך בהתאם אקואמצעות יאבחן במדיוק את המום ב –קרדיולוג.

מומי לב כחלוניים קשים ממומי הלב הכחלוניים. 5-8%מומי הלב הכחלוניים הקשים שייכים לשתי תסמונות, המהוות

סימטרי-א – גוף נורמלי

ברונכוסים 2אונות משמאל עם 2ברונכוסים, 3אונות מימין עם 3 –ריאות

מימין צד שמאל שונה –לב

צד אחד שונה מהשני –כבד

אונות בכל ריאה, בלב יהיה פרוזדור אחד, חדר אחד, הכבד ישר ודומה בצד ימין 3 -סימטרי – מום כיחלוני קשה ושמאל. יש שני מצבים בהם הגוף סימטרי:

1. Asplenia - .גוף סימטרי ימני , במקרים אלו יהיו מומי הלב הקשים ביותר מלידה

2. Polysplenia - .גוף סימטרי שמאלי, טחולים רבים

.Transpositionבמקרים אלו יש פרוזדור אחד, חדר אחד, חסימה שלמה בצד ימין,

Concordance – ,בגוף תקיןIVC ,כבד ופרוזדור ימני מצויים תמיד באותו צד של הגוף )ימין או שמאל(, בנוסף , חוד הלב, הקיבה והאאורטה היורדת מצויים באותו צד.

Situs Solitus – .הגוף הנורמלי, כל האיברים במקום הנמוך

Situs Inversus – .האיברים מופיעים יחד, אך בצד מנוגד

Discordance Situs Ambigious – איןConcordance במקרים אלו תמיד נראה בתינוק כחול שיש גם ,Asplenia

.Polyspleniaאו

נחפש את הקיבה, וזאת נעשה ע"י Discordanceלקבוע נראה את הלב בצד מסוים, כדי – צילום חזה :בריום

Situs Inversusאו Situs Solitus= קיבה וחוד הלב באותו צד -

או Aspleniaויש לתינוק Situs Ambigious= קיבה וחוד הלב בצדדים שונים -

Polysplenia.

וב מאוד לזהות מצב זה מוקדם. , מאחר שחששל אאורטה Coarctationחשוב בעיקר לזיהוי – דופק פמורלי מעטים תזוהה רק בגיל צבא.-במקרים לא

36רוב החולים ימותו עד גיל –ללא אבחון וטיפול.

תיקון מושלם שלCoarctation מאחר שסבלו מיל"ד שנים רבות, 36ימותו בגיל 40%בכל זאת – 18בגיל , שגרם נזק מהקוארקטציה.

79

סיון(יעקב פרופ' הפרעות שינה בילדים ) – 19שיעור

סיבות להפניה למרכזי שינה:

70% - חשד לדום נשימה בשינה ונחירות

10% - תלונה עיקרית של עייפות או ישנוניות

10% - אינסומניה

10% - שונות

:)היסטוגרמת שינה( שלבי השינה

)ממנו REM-עוברים לשלב ה 2< משלב - 2< חזרה לשלב - 3-4< שלבים - 2< שלב - 1שלב

וכך הלאה(. 2עוברים שוב לשלב

. REMערות, שינה, –מצבים 3כלומר יש לנו

. REM-ו 2נעלמים ונמצאים רק במצבים 3-4מחזורי שינה השלבים העמוקים 2-3אחרי

מאוד קצר. 1, שלב 25%מהווים 3-4, שלבים 2כמחצית מהשינה הינה שלב

. 4מחזורים בלילה, במבוגרים לרוב 5בילדים יש

מאפייני השינה בשלבים השונים:

:2שלב

גלי המוח ב-EEG – יש תמונה אופיינית של כישורי שינה ו-K קומפלקסים שהם אופייניים

בלבד. 2לשלב

טונוס פחות –טונוס שרירים

2אין תנועות עיניים בשלב –תנועת עיניים

:4-3שלב

גלי דלתא ב-EEG

מיעוט תנועות עיניים, לא סדירות

:EMRשלב

EEG - גלי טטא, שיני מסור

תנועות עיניים אפיזודיות מהירות

היפוטוניה מוחלטת

הולך וקטן. REM-הינה המשמעותית ועם השנים ה REM-בילדים שנת ה

:קבוצות עיקריות( 6) סיווג הפרעות שינה

שינת יתר. – היפרסומניה .1

a. הדוגמא הקלאסית. - נרקולפסיה

b. Idiopatic Hypersomnia

, רגליים קופצות בתדירות מסוימת, 3-4בעיקר בשלבים – ות תנועה בשינההפרע .2

(. Periodic limb movement syndromeפוגע באיכות השינה )

(OSAהכי שכיח זה דום נשימה בשינה ) – הפרעות נשימה בשינה .3

– אינסומניה .4

a. Behavioral childhood insomnia – בעיה פיזיולוגית ולא התנהגותית, תלות

יזיולוגית בהורים לצורך הרדמות. פ

b. Psychophysiologic insomnia

c. Inadequate sleep hygiene – הכי שכיח במתבגרים, נובע משתיית קפה

ואלכוהול, פעילות גופנית בשעה מאוחרת בלילה.

– סומניההפאר .5

a. הליכה בשינה

b. דיבור בשינה

81

c. Night terrors

– הפרעות בתזמון שעון ביולוגי .6

a. Jet lag

b. Delayed sleep phase syndrome – שעון ביולוגי מוסט באופן קבוע, יכול

להיות משני לבעיות בהגיינת שינה.

:(OSA) בשינהחסימתי דום נשימה

אנשים נוחרים מתחלקים לכמה דרגות חומרה הנקבעות במעבדת שינה.

. Primary snoringנקרא –אדם נוחר ללא דום נשימה בשינה

סובלים 3%מהילדים נוחרים ומתוכם 10%( שכיח במבוגרים ובילדים, OSAינה )דום נשימה בש

מתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה.

הגדרה:

הפרעה בנשימה המתבטאת בחסימה של דרכי אוויר עליונות באופן מלא או חלקי אשר יכולים

להוביל למספר דברים:

וונטילציה-היפו

היפוקסמיה והיפרקפנאה

ושיבוש מבנה השינהקיטוע שינה

בזמן ערות הילדים הללו נראים נורמאליים לגמרי.

:OSA-גורמים ל

היצרות בדרכי נשימה עליונות. – אנטומית

o הגדלה כרונית של השקדים. בילדים הסיבה הכי שכיחה הינה

o פציאליים. -מומים מולדים קרניוהכי שכיח בגלל –בתינוקות

גנטיים

וניה של שרירים הפותחים את דרכי הנשימה העליונות כך היפוט – נוירומוטוריים

שעוברים תמט בשינה.

פתופיזיולוגיה:

לאדנואידים יש נטיה לגדול באופן טבעי בילדים וליצור חסימה חלקית מה שיכול להביא

לחסימה מוחלטת בשינה. הגדילה של האדנואידים תפריע בתלות במבנה הפנים של אותו הילד.

בפני עצמם לא גורמים לחסימה ויש תפקיד גם להיפוטוניה של שרירים. כנראה השקדים

ילדים עם מחלות של היפוטוניית שרירים יהיו בסיכון מוגבר לפתח הפרעה חסימתית בשינה.

מנגנון המופעל בעת דום נשימה בשינה:

מה שנותן שלושה מנגנוני הגנה: PH-ו CO2 בלוע יש חיישנים ללחץ ולרמות חמצן,

ברגע שמופעל לחץ נשימה מוגבר כמנגנון רפלקס –לקס ישיר של רצפטורים למתח רפ

יש הוראה לשרירי מערכת הנשימה העליונה להתכווץ חזק יותר

משפעלים עוד יותר את השרירים –כמו רצפטורים

גורם ליקיצה וכך טונוס השרירים עולה מה שפותח בחזרה את דרכי –מנגנון קורטיקלי

הנשימה.

ירידה ממושכת בזרימת אוויר. חסימה מלאה לא יכולה –דים יש מצבים של חסימה חלקית ביל

-להמשך יותר מכמה שניות, יש חסימה והתעוררות מיידית )במבוגרים יותר אופייני חסימה

התעוררות לסירוגין, בילדים יכולה להיות חסימה חלקית ממושכת(.

תר בחוץ, והשני הינו נתיב אוויר פתוח. הראשון הוא לחץ גבוה יו –תנאי נשימה 2יש

81

ניתן להשתיל קוצב סרעפת אך אם יש חסימה בדרכי נשימה עליונות זה לא יעזור, צריך לעקוף

את שרירי דרכי הנשימה העליונות על ידי טרכאוסטום.

גילאי דום נשימה בשינה:

פיקים: 3בילדים יש

םתינוקות הנולדים עם מומים מולדי -תחילת החיים .1

גיל התפתחות אדנואידים - 3-6גילאי .2

נובע ממגפת ההשמנה. – 14-16היום יש פיק נוסף בגיל .3

סיבות:

נרכשות

o היפרטרופיה של אדנואידים

o דלקתי או זיהומי –רניטיס

o חיך שסוע

o השמנה

מולדות

o מומים קרניופציאליים

o אכונדרופלזיה

o לשון גדולה כמו בדאון

o מחלות אגירה

o טריאדה של לסת תחתונה אחורית וקטנה ונפילת לשון –תסמונת פייר רובן

אחורה. הילדים הללו לא יכולים לישון בגלל דום נשימה בשינה. זה חולף

ומשתפר עם הגיל.

o ועוד

קליניקה:

:קליניקה בשינה

o נחירות לרוב –רעש בנשימה

o נשימה עם פה פתוח

o קושי בנשימה ומאמץ נשימתי

o חזק ובית החזה נכנס פנימה סרעפת יורדת –נשימה פרדוקסלית

o הזעה בשינה

o החלפת תנוחות ותנועות רבות

o תנוחות שינה לא רגילות

o התעוררויות מרובות

:קליניקה בערנות

o סימפטומטי-יכול להיות א

o :במצבים קיצוניים

ישנוניות יתר

דמוי –הפרעות התנהגותADHD

הפרעות בלימודים, בזכרון, ב-IQ

ה גדולה ושמוטהלסת תחתונ –פנים אדנואידיות

פקטוס אקסקבטום

FTT – אין עליה במשקל

PHTN עדCor pulmonale

היפוקסיה אינטרמיטנטית:

יש ילדים שנולדים עם מומים כחלוניים והם עם היפוקסיה קבועה ובכ"ז לא מפתחים סיבוכים

כמו הילדים עם הפרעות נשימה בשינה שאינם היפוסמיים ביום אלא רק עם היפוקסיה באה

82

הולכת בלילה. מסתבר כי היפוקסיה כזו אינטמיטנטית אינה מאפשרת הסתגלות ותביא לנזקים ו

מרובים יותר.

סיבוכים:

ירידה באיכות חיים

עליה בשימוש בשירותים רפואיים

פגיעה התנהגותית

פגיעה קרדיו וסקולארית

:OSAהתנהגותיות של -תוצאות נוירו

הפרעות בריכוז

צר וארוךקשיים בזכרון לטווח ק

ירידתIQ

ירידה בהשגים לימודיים

התנהגות אגרסיבית ואי שקט

הפרעות גדילה והתפתחות

צילום צוואר צדדי יכול לעזור באבחנה לזיהוי אדנואידים מוגדלים.

טיפול:

הוצאת האדנואידיםקו ראשון בילדים עם אדנואידים מוגדלים הוא .

ם יכולה להביא לסיבוכים של דימום לגבי כריתת שקדים יש מחלוקות. הוצאת שקדי

שעות ראשונות אחרי ניתוח ויכול להתרחש 24-שמביא גם למוות. הדימום לרוב אינו ב

1:12-15,000ימים אחרי ניתוח כשהילד כבר אינו בהשגחה רפואית )הסיבוך הוא 10גם

ניתוחים(.

ניתוחים קרניו פציאלייםבילדים קטנים יותר לעיתים צריך

טרכאוסטומיהצוניים במקרים קי

CPAP – .יותר במבוגרים

יוצרים לחץ חיובי בנשימה המונע את התמט של דרכי הנשימה הגורם לחסימת דרכי

נשימה, כלומר לחץ חיובי המשאיר דרכי אוויר פתוחות.

ירידה במשקל –בעודף משקל

אבחנה:

בה נמדדים: פוליסומנוגרפיתהדרך היחידה לאבחן הינה בדיקת שינה

שלבי השינה על פיEEG

אקג

זרימת אוויר דרך האף הנמדדת על ידי קפנוגרף

תנועות הנשימה של סרעפת ובית חזה

רמת חמצון

.Central apneaכאשר אין תנועות נשימה ואין זרימת אוויר =

במידה ויש המשך תנועות נשימה ללא זרימת אוויר, כולל נשימה פרדוקסלית וירידה ברמת

. דום נשימה חסימתיזהו –הסטורציה

גורם לנשימה פרדוקסלית כי – חסימה חלקית בנשימהבילדים יש מצב שכיח יחסית של

הילד מתאמץ לנשום.

אינדיקציות לבדיקת שינה פוליסומנוגרפית:

הדבר היחיד שיכול להבדיל בין הפרעה חסימתית –כאשר יש חשד להפרעת נשימה בשינה

קסמיה בשינה אינו שולל דום נשימה בשינה ולכן לא ניתן לבדוק והפרעה מרכזית. היעדר היפו

פשוט בלילה. Pulse oximeterבאמצעות

83

אלגוריתם לאבחון דום נשימה בשינה בילדים:

אנמנזה

החלטה אם לבצע פוליסומנוגרפיה

אם הפוליסומנוגרפיה תקינה צריך לוודא שהילד

, אם לא היתה REMישן מספיק זמן של שנת

לא ניתן לומר שהבדקיה REMשנת מספיק

תקינה וצריך לחזור שוב

רק מעקב –אם השינה תקינה

מחלקים לקל, בינוני –אם הבדיקה לא תקינה

וחמור

o כריתת אדנואידים ומבצעים –קל

מעקב

o אקו וכריתת אדנואידים –בינוני וחמור

לאחר הניתוח של הכריתה צריך לחזור שוב על

פוליסומנוגרפיה

טיגרף:מכשיר אק

שמים לילד שעון על היד ומתעד מתי יש ערות ומתי שינה, מאפשר לכמת את הבעיה של

החולה.

84

(יעקב סיון 'פרופ) חריפה של דרכי הנשימה העליונות חסימה – 20שיעור

דגשים על הסיכום שמרצה העביר -

ברוב ( היא תופעה שכיחה בילדים ותינוקות.acute UAOחסימה חריפה של דרכי הנשימה )המקרים המחלה קלה, אולם לעיתים היא עלולה להתפתח מהר ולגרום לחסימה קשה ואף שלמה

של דרכי האוויר ולמצב חרום הדרוש טיפול דחוף כדי למנוע סיבוכים קשים ואף מוות. בחלק מהמצבים ניתן לטפל בבית, אולם חלקם מחייב אישפוז.

הבדלים אנטומיים בין ילד ומבוגר:

ביותר אצל ילדים הינו הקריקואיד, בגובה חוליה צווארית רביעית. המקום הצר כאשר יש בצקת במיתרי הקול היא גורמת להיצרות החלל, ובמידה והיא תופסת מ"מ אחד בלבד

60%בשטח החתך, לעומת זאת בילד היא תביא לירידה של 36%במבוגר היא תביא לירידה של – בשטח החתך.

60%במבוגרים ובערך 36%גם כאן היצרות תביא לירידת רדיוס של –יש הבדל גם בגובה הקנה במבוגר.

ההתנגדות לזרימת האוויר היא ביחס הפוך לרדיוס ברביעית ולכן יש משמעות מאוד גדולה לפער הזה. לכן אותו וירוס במבוגר ובחולה יביא במבוגר למחלה קלה לעומת ילד אצלו יכול להביא

למצוקה נשימתית.

: סיבות לחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות1ה טבל

הסיבה השכיחה ביותר( זיהומים(: (HIBהזיהומים יכולים להיות ויראליים, חיידקיים )

לרינגוטראוברונכיטיס חריפה אפיגלוטיטיס

Infectious -הגדלה חריפה של השקדים והאדנואידים )הגורם השכיח ב

Mononucleosis ) טרכאיכיטיס חיידקי אבצס רטופארינגיאלי כמעט שלא קיימת כבר – דיפטרייה

טראומה, תאונות: לאחר הנשמה עם צינור תוך קניגלוטית -בצקת סוב גוף זר כוויה טרמית חבלה חיצונית בצוואר או בגלל פגיעה עצבית בגלל חבלה )כולל חבלת ראש( קולשיתוק מיתרי ה

אחרים: Spasmodic Croup (Laryngitis) – תסמונת של תינוקות המתעוררים בד"כ

באמצע הלילה עם שיעול נבחני ללא חום וללא נזלת, לעיתים עובר תוך שעות ספורות יומיים. הסיבה אינה ידועה. -ולעיתים לוקח יום

מיתרי הקול בגלל מחלה נוירולוגית שיתוק

C1 Esterase inhibitor-מחלה עם חסר ב – בצקת אנגיונוירוטית עלולים ללחוץ על קנה נשימה עליונה, הכי שכיח – גידולים של המדיאסטניום הקדמי

לימפומה ואח"כ תימומה

בעוד בחסימות של דרכי בחסימות של דרכי נשימה עליונות הבעיה היא בעיקר אינספירטורית

. נשימה תחתונות הבעיה היא בעיקר אקספירטורית בעיה אקספירטורית. –המחלה הקלאסית של חסימה תחתונה הינה אסתמה ילד עם חסימה חריפה של דרכי נשימה עליונות יהיה:

85

באי שקט

טכיפנאי

טכיקרדי

מזיע

הינו הסרעפת. בילדים בילדים שריר הנשימה העיקרי –חלק מנשימותיו אינן יעילותבית החזה מאוד רך והרווח הבינצלעי התת והסופרה סטרנלי נשאבים פנימה

באינספיריום וגורמים לרטרקציה.

(LTB; Laryngotracheobronchitisלרינגוטרכאוברונכיטיס )

חדה. המחלה יכולה להיות מוגבלת ללארינקס UAOהגורמת שכיחהמחלה זיהומית ו ללארינקס ולטרכאה )לארינגוטרכאיטיס( או לערב את כל עץ הנשימה עד )לארינגיטיס( א

דרכי הנשימה הקטנות )לארינגוטראוברונכיטיס(.

אפידמיולוגיה

שנתיים(. המחלה –שנים )שיא חצי שנה 5המחלה שכיחה בעיקר בילדים קטנים מתחת לגיל הנשימה. המחלה קיימת כל פוגעת גם בגדולים יותר, אך אז נדיר שהיא גורמת לחסימות דרכי

השנה, והשיא בולט בסתיו ובאביב.

אטיולוגיה ופתוגנזה

LTB היא מחלה וירלית . הגורמים השכיחים ביותר )לפי סדר( הם:

הכי שכיח( –)לזכור למבחן 1אינפלואנזה -פרה

3 -ו 2אינפלואנזה -פרה

אינפלואנזהA ו- B

אדנווירוס

RSV

וירוס.-ורינ

ילה בדרך כלל בזיהום ובדלקת מעל הלארינקס והיא מתפשטת למטה. מעורבות המחלה מתחהלארינקס מתבטאת באודם, בבצקת ובתפליט. מיתרי הקול מודלקים ונפוחים ופעילותם

גלוטי -נפגעת. הדלקת, הבצקת והנפיחות גורמים להיצרות דרכי האוויר, בעיקר באיזור הסובותר בגרון ובקנה. בהיצרות קלה יישמע רעש של סחוס הקריקואיד שהוא המקום הצר בי

בנשימה )סטרידור( רק בבכי או מאמץ. כשההיצרות מחמירה הוא ישמע גם במנוחה.

קליניקהבדרך כלל ההתחלה היא כנזלת למשך מספר ימים ורק אחר כך מעורב הלארינקס, דבר

בבכי או שמתבטא בצרידות, בסטרידור, בשאיפת אוויר ובשיעול נבחני, אשר מחמיריםבמצבים בהתרגשות, מפני שאז הלחץ השלילי הדרוש לשאיפה נעשה גדול )שלילי( עוד יותר.

–הקיצוניים הסטרידור נעלם, אולם, זהו ביטוי להחמרה והתעייפות ולמיעוט מעבר אוויר ולא ביטוי לשיפור.

ימים, אך תיתכן גם מחלה 2-5בלילה הממצאים בדך כלל מחמירים. משך המחלה כ מממושכת יותר. בבדיקת הלוע נראה אודם, דלקת ונפיחות ניכרים.

כאמור, חשיבות המחלה היא בכך היא עלולה להתפתח לחסימה קשה, ולכן יש להעריך היטב שימוש מוגבר בלבול, את מצב החולה. סימני אזהרה להחמרה כוללים: אי שקט, עייפות,

שימה פרדוקסלית. בדיקות המעבדה אינן בשרירי עזר, רתיעות מחמירות, סטרידור מחמיר, נמסייעות לאיבחון פרט לשלילה של מצבים אחרים. ספירת דם היא מתקינה ועד לעלייה קלה

עד בינונית במספר כדוריות הדם הלבנות.

86

רואים תמונה אופיינית בצורת עפרון )היצרות, הולך ונהיה חד כלפי מעלה(. –בצילום

טיפול . טיביוטיקה לא תעזור, אנאין טיפול ספציפי

, וכאשר זו אכן מתרחשת, לשמור על דרכי נשימה פתוחים. מטרת הטיפול היא למנוע החמרה הוראות לאישפוז הן: , כאשר ברוב הילדים ניתן לטפל בבית

מעיד על מצב חמור יותר – סטרידור במנוחה

מצוקה נשימתית

רתיעות

מוחית()חשש להיפוקסיה כיחלון, חיוורון ניכר ואפתיה.

דגשים לטיפול:

יש להימנע מלגרום לילד אי שקט או בכי, שכן אלו מחמירים את החסימה. :טיפול בבית .1)למעט אכן יעילה אדיםפי שלא קיימות הוכחות לכך שהעלאת הלחות באוויר על ידי -על-אף

הפרשות , יש הגיון למנוע אוויר יבש בסביבת הילד, כי היובש גורם לכך שהשם כן הוכח( CF-בבדרכי הנשימה נעשות צמיגות ונדבקות לדרכי האוויר ומֵצרות אותן עוד יותר. אוויר לח רווי

באדים מקטין את צמיגות ההפרשות ומאפשר להיפטר מהן ביתר קלות ע"י שיעול. אין הבדל ביעילות בין אדים קרים לאדים חמים. מכשיר האדים הקרים בטוח יותר ואינו

ביבה. גורם לעליית חום הסמאחר שזו מחלה אין גם מקום לטיפול אנטיביוטילא מומלץ להשתמש בתרופות הרגעה.

ימים או שהחום מטפס יש לחשוב על אפשרות של 3-4וירלית. אולם, אם אין שיפור תוך זיהום על חיידקי.

יכול לקצר את משך המחלה. –במקרים המאוד משמעותיים יש מקום לתת סטרואידים באונד. -בעייתי כי יכול לעשות רה –ן מתן אדרנלי

טיפול בבית חולים: .2יש להקפיד על בדיקה תכופה של החולה על ידי הרופא/אחות כדי להתרשם משינוי : ניטור

במצב, וזאת במיוחד אם החולה מוסתר על ידי אוהל אדים. במקרה של מחלה קשה יש . במצוקה די מכשירי ניטורניטור הדופק וקצב הלב וכן ברמת הסטורציה על ילהיעזר ב

נשימתית קשה יש לאשפז את החולה ביחידה לטיפול נמרץ לילדים לניטור הדוק. רעב עלול להגביר אי שקט. לעומת זאת אכילה בזמן מצוקה נשימתית מסוכנת מחשש הזנה:

כך לאספירציה. לכן, בדרך כלל עם האישפוז רצוי להפסיק תזונה למספר שעות ולהעריך אחר יש –את יכולת החולה לאכול ללא קושי או השתנקות. אם המצוקה הנשימתית משמעותית

למנוע תזונה. בינונית יזדקקו להעשרת חמצן. מחקרים הראו -ילדים עם מחלה קלה חמצן ואדים:

לו קיימת היפוקסמיה. השיטות הטובות למתן חמצן הן חופה, אוהל, שבאחוז ניכר מילדים א מסכה או משקפיים.

תערובת הליום וחמצן שמקטינה את התנגדות –היום יש אפשרות לתת לילד לנשום הליוקס הליום ולא יותר, אם הילד צריך יותר אחוזי 60%-ו 40%הנשימה )צריך להיות ביחס של

חמצן לא נוכל לתת הליוקס(אפינפרין באינהלציה מפעיל קולטני אלפא וגורם לואזוקונסטריקציה וכך לנסיגה אפינפרין:

)בארה"ב בבצקת ולהקטנת החסימה. אין יתרון לשימוש בתמיסת אפינפרין רצמית אפינפרין. Lל פני מנה מקבילה של ע משתמשים בעקרון בתמיסה רצמית(

מ"ל מים )בארץ אין 4-3 -מ"ל של אפינפרין רצמי מדולל ב 0.5-0.1מינון האפינפרין: מ"ל 2.5 -מ"ל/ק"ג ולא יותר מ 0.5אפינפרין רצמי(, או כמות מתאימה של אפינפרין רגיל עד

)האמפולה הקיימת 1:1000שנים(. מנת אינהלציה של אמפולה אחת של אפינפרין 4עד גיל בשימוש( היא אפוא מנה כלל לא גדולה. למרות זאת יש לתת אותה תחת ניטור.

נפוץ מאוד, אולם אין הסכמה לגבי יעילותו, LTB -השימוש בסטרואידים ב סטרואידים:וזאת למרות המחקרים הרבים שנערכו במשך שנים. מאחר שקיימות עדויות לכך שהשימוש

( עשוי להיות יעיל ולקצר את משך האישפוז, ומאחר שמנה אחת או בסטרואידים )דקסמטזון 0.6מספר מנות קטן של סטרואידים אינם צפויים לגרום נזק, מומלץ לטפל בדקסמטזון

מ"ג( ליום. 10מ"ג/ק"ג )עד מקסימום

87

ו להחדרת צינור הנשמה לקנה כדי להבטיח את חולים מעטים יזדקק ניתוב דרכי אוויר: ימים. 7-3האוויר מפני חסימה שלמה ומסוכנת. משך הצורך בטובוס הוא

Spasmodic Laryngitis

אשר מתחיל פתאום. הסיפור האופייני: הילד הולך UAO -זהו מצב של סטרידור כביטוי לדור. תופעה זו היא זמנית וחולפת לישון בריא ומתעורר בלילה עם שיעול נבחני, צרידות וסטרי

בדרך כלל תוך שעות מספר. התופעה יכולה לחזור כעבור לילה או כעבור שבועות/חודשים. הגורם לתופעה אינו ידוע. לא נמצא גורם וירלי או דלקתי. אין סימנים מבשרים של זיהום או

. LTB -גלוטי נראה בצקתי, הטיפול דומה ל-הצטננות בהסתכלות, האזור הסוב

אפיגלוטיטיס

ציין שזו מחלה שאוהבים לשאול עליה במבחנים...

יס והקפלים רות שמעל למיתרי הקול: האפיגלוטאפיגלוטיטיס היא דלקת חריפה של הסטרוקטוהאריאפיגלוטיים. חשיבותה העיקרית נובעת מכך שזהו אחד ממצבי החירום האמיתיים ברפואת .

לה המחלה להידרדר במהירות לכדי חסימה שלמה של דרכי ללא טיפול נכון, מאורגן ומהיר עלו האוויר ודום לב ונשימה.

הגורם למחלה הוא החיידק הימופילוס אינפלואנזה מסוג :אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, פתוגנזה

B (HIB )(. מאז הוכנס לשימוש באופן שיגרתי החיסון נגד חיידק זה )מניעה של דלקת קרום המוח בשכיחות אפיגלוטיטיס. כיום זוהי מחלה נדירה.חלה ירידה ניכרת

שנים, אך דווח על כך גם בגילים צעירים יותר ומבוגרים יותר. 6-2הגיל השכיח למחלה: המחלה יכולה להופיע כל השנה אך תופיע יותר בחורף כזיהום חיידקי ע"ג זיהום ויראלי.

סטרפטוקוק פניאומוניה, יכולה המחלה להיגרם באופן נדיר מאוד על ידי HIB -פרט לסטפילוקוק אאוראוס וסטרפטוקוק ביתא המוליטי. בדרך כלל ניתן לגדל את החיידק בתרבית

מדרכי הנשימה ומהדם, דבר המסביר את התמונה הקלינית הסיסטמית.

גלוטי ומשם לדם. נגרמת דלקת -המחלה נגרמת מחדירה ישירה של החיידק לאזור הסופראוטיס, אשר הופך נפוח מאוד מבסיסו ומעלה, דבר המצר את פתח ובצקת קשה של האפיגל

הלארינקס.

קליניקה המחלה מערבת רק אפיגלוטיס, לא מערבת את מיתרי הקול.

מהירה ופתאומית. לעיתים מקדימה אותה דלקת וירלית בדרכי הנשימה. כלל התחלה בדרך ת לקושי בבליעה, ריור המחלה מתחילה כחום גבוה, כאב גרון אשר מתפתח תוך מספר שעו

)נזילת ריר בגלל חוסר יכולת לבלוע את הרוק( וקוצר נשימה. הנשימה נעשית רעשנית והקול

(.סטרידור מופיע מאוחר.LTB -עמום )בניגוד לצרידות ב, "טוקסי", חיוור )לעיתים כיחלון(, טכיקרדי. החולה נוטה באי שקטבבדיקה הילד נראה חולה כדי לפתוח את דרכי הנשימה. ממצב זה עלולה –ש במתיחה למעלה לשבת כשגוו קדימה והרא

להיגרם חסימה מלאה בכל רגע. פעולות כמו ניסיון לבדוק את עומק הגרון או השכבת הילד על גבו עלולות לזרז חסימה שלמה, וכך גם פעולות מכאיבות. בילדים מתחת לגיל שנתיים, התמונה

ומה יותר ללארינגיטיס חריפה. במקרים קיצוניים הילד הקלינית פחות מוגדרת ויכולה להיות דלויקוציטוזיס עם סטייה –לאחר פרכוס שנגרם מהיפוקסמיה. בבדיקות המעבדה –יגיע רפוי שמאלה.

88

אבחנה

לחשוד באפיגלוטיטיס בכל ילד שיש לו חסימה חריפה בדרכי למרות נדירות המחלה כיום, יש ביחוד יש וה, מכאב גרון ונראה חולה מאוד )"טוקסי"(. הנשימה העליונות, הסובל גם מחום גב

לחשוד בכך אם הסימנים התפתחו מהר.מאחר שזה מצב חירום, אין לאבד זמן בטיפול )כמו אפינפרין(. יש לאשר את האבחנה במהירות,

אין צורך בברור נוסף, והאבחנה סופית –במקרים שבהם הקליניקה ברורה מאוד וחד משמעית החדרת צינור תוך קני )נראה אפיגלוטיס מודלק, אדום ותפוח(. אולם, מקרים רבים תעשה בזמן

אינם כה חד משמעיים, והם דורשים אבחון. הדרך לאבחן ע"י הסתכלות בעזרת מקל לוחץ לשוןהשיטה המומלצת היא אבחנה רנטגנית מומלצת )היא עלולה לגרום חסימה מלאה( ועל כן אינה

עם גבולות באפיגלוטיס המעובה בצורת אגודל, שבו ניתן להבחין יעל ידי צילום צוואר צדד .)ציין שזה בד"כ שאלה במבחן( מטושטשים בגלל בצקת

יש ללוות את הילד לאגף ההדמיה עם רופא מיומן כאשר קיים הצורך באיבחון רנטגני, באינטובציה ועם ציוד מתאים.

טיפול

יונות מוודאים את החסימה עם דם לגזים, למעט בכל ילד עם חשד לחסימה של דרכי אוויר על המצב הזה של אפיגלוטיטיס חריפה )לא רוצים להכניס את הילד לסטרס מהדקירה(.

אבחנה של אפיגלוטיטיס מחייבת שהחולה יהיה בהשגחה צמודה של צוות מיומן. עיקר הטיפול דרה מהירה של צינור החהדחוף הוא אבטחה של דרכי אוויר פתוחות. זאת ניתן להשיג על ידי

לפני שתתפתח חסימה שלמה. אמנם, דווח על הצלחות בטיפול ללא אינטובציה, – הנשמה לקנה אך דרך זו אינה מומלצת.

הטיפול לפי שלבים:

עד שיאובטחו דרכי הנשימה יש להימנע מלגרום לחולה אי שקט. אין מנע אי שקט. .1ן צורך בדגימת גזים בדם עורקי, וזאת להשכיבו. יש להרכיב עירוי )לפתוח וריד(, אך אי

בגלל הבכי ואי השקט שייגרמו. pulse oximeterיש לספק לחולה רווי )לח( על ידי מסכה ולנטר את החמצון על ידי חמצן. .2

.

יש לבצע צילום צוואר צדדי. הדמיה. .3

רצוי לבצעה בחדר ניתוח תוך הרדמה בגז )הלוטאן( וחמצן ותוך הערכות אינטובציה. .4מצב חירום כולל לפתיחת קנה מהירה. בזמן ביצוע האינטובציה נעשית האבחנה הסופית ל בהסתכלות. כמו כן נלקחת תרבית מהאפיגלוטיס. –

. לאחר האינטובציה יש לדאוג שהחולה יהיה רגוע וזאת כדי שהילד לא יוכל הרגעה .5בחסימה להגיע לצינור ההנשמה ולשלוף אותו בפתאומיות. אירוע כזה עלול להיגמר

מלאה ללא יכולת לאינטובציה חוזרת. אין הכרח להנשים את החולה. יש לספק לו חמצן לח.

מומלץ לתת מקבוצת הצפלוספורינים מדור שני או שלישי . HIB יעילה נגד אנטיביוטיקה. .6 מ"ג/ק"ג/יממה(. 100)צפורוקסים או צפוטקסים במינון

.שאלה למבחןבאפיגלוטיס. בסטרואידיםאין מקום לטפל , LTB -. בניגוד לסטרואידים .7

שעות. 48-72התגובה לטיפול היא בדרך כלל מהירה וניתן בדרך כלל לבצע אקסטובציה תוך האקסטובציה תעשה כאשר הילד יגיב לטיפול, כלומר כאשר החום ירד והילד לא יהיה "טוקסי".

ת בנסיגה.ניתן גם להסתכל על האפיגלוטיס מדי יום כדי לצפו

: סיבוכים .חסימה הופכת מחלקית למלאה תוארה התפשטות המחלה הזיהומית לקרומי המוח, לפרקים או לריאות )בעיקר מעורבות

ריאתית(. אולם ברוב המקרים אין התפשטות שכזו.שנים. הטיפול 4יש לטפל טיפול מונע בבני המשפחה, אם יש בבית ילדים מתחת לגיל מניעה:

מ"ג/יממה( . 600מ"ג/ק"ג/יממה )עד 20במינון ריפאמפין

89

Bacterial Tracheitisטרכאיטיס חיידקית (. LTBדלקת חיידקית של קנה הנשימה אינה שכיחה. בדרך כלל היא סיבוך של זיהום וירלי )

.HIBסטפילוקוקוס אאוראוס ולאחריו הגורם השכיח הוא ימים מתחיל השלב החיידקי, שמתבטא בחום 1-5המחלה מופיעה בכל גיל. לאחר פרודרומה של

גבוה, בסטרידור, בשיעול נבחני, ברתיעות ובמראה "טוקסי". הקנה מלא הפרשות מוגלתיות שחוסמות אותו ולכן פעמים רבות צריך הנשמה.

לאוקוציטוזיס עם סטייה שמאלה. –במעבדה

טיפול

רשות בקנה הן סמיכות מאוד יש להחדיר צינור הנשמה לקנה, מפני שההפ – אינטובציה .1 ויגרמו לחסימתו. הטובוס מאפשר לשאוב את ההפרשות שבדיקתן גם תאשר את האבחנה.

חשוב מאוד שהחולה יקבל אויר )חמצן( רווי לחלוטין כדי לרכך את ההפרשות – לחלוח .2 המוגלתיות הסמיכות שבקנה.

הטיפול צריך להיות יעיל יש לבצע משטח וצביעת גרם ולהתאים את הטיפול. - אנטיביוטיקה .3 נגד החיידקים הללו.

Retropharyngeal Abscess -פארינגיאלית -מורסה רטרומורסה זו היא בד"כ סיבוך של תהליך זיהומי בנאזופארינקס אן תוצאה של טראומה חודרת

מקומית.

מצב דחוף ברפואת ילדים . מחלה זו היא Staph aureusו h strep-Group A beta החיידקים השכיחים:)פחות שכיח אח"כ בגלל העלמות בלוטות לימפה שיכולות בעיקר מתחת לגיל שנתיים ושכיחה

. להוביל את הזיהום(המחלה מתבטאת בהופעה חדה של קשיי בליעה, ריור, צרידות וחום. ללא טיפול דחוף עלולה

יה של מוגלה אל המדיאסטינוםהמורסה להתפוצץ ואף לגרום למוות ע"י אספירציה גדולה, דיסקצ או פריצה לתוך כלי דם. )מדיאסטיניטיס(

הקיר האחורי של הפרינקס רחב יותר מחצי חוליה )רקמה רכה מאחורי הפרינקס מעובה(. –בצילום : טיפול

ואנאארוביים staph aureusוי לסכולל כאנטיביוטיקה -לפני שלב ההתמגלות וכל עוד אין מה לנקז .מחלל הפה()שמגיעים

+ אנטיביוטיקה. בהרדמה ניקוז כירורגי -אם יש כבר פלוקטואציה והתמגלות

Infectious Mononucleosis: ניתן לראות הגדלה אקוטית של השקדים עם חסימה עליונה.

בעיקרון לא מטפלים במונו, למעט שני מצבים והם קרע טחול והגדלה של השקדים שיכולה להביא בשתי האינדיקציות הללו נטפל בסטרואידים. לחסימה עליונה.

חסימות דרכי נשימה עליונות על רקע חסימה כרונית לא דיבר על החלק הזה בשיעור

חסימה כרונית בדרכי הנשימה בילדים ותינוקות עלולה להחמיר ביתר קלות כתוצאה ממחלה חריפה כמו זיהום ויראלי מאשר בילד ללא רקע של חסימה כרונית.

ות השכיחות לחסימה כרונית הן: הסיב

פוליפ נזלי

הפרעות מבניות לדוגמא: מיקרוגנטיה/תסמונתPierre-Robinאנומליות קרניופציאליות , הגדלת שקדים ואדנואידים אשר בזיהום ויראלי ובמיוחד בinfectious mononucleosis עלולה

להביא לחסימה קשה עד כדי אי ספיקה נשימתית. הסיבה השכיחה ביותר לסטרידור מלידה(לארינגומלציה(

פצע, שיתוק חלקי, ציסטה, גרנולומה במיתרי הקול

91

קרום בין מיתרי הקול (laryngeal web) גלוטית-המנגיומה סוב הצרות סוב גלוטית טרכאומלציה טבעת ואסקולרית ( הצרות הקנהcomplete tracheak rings)

YMPTOMS AND SIGNSS -EPIGLOTTITIS :2טבלה

SYMPTOMS SIGNS

דיספנאה דיספגיה

כאב גרון אי שקט לטרגיה

חום הופעה טוקסית

אפוניה/קול עמום

(droolingריור ) קוצר נשימה כחלון/חוורון תנוחת ישיבה

צואר מתוח למעלה )היפראקסטנציה( סטרידור

טאכיקרדיה הכרה ירודה

CROUP SCORING SYSTEM :4טבלה

מצב הכרה

0 תקין

5 מבולבל

כחלון 0 לא קיים

4 בזמן בכי/אי שקט

5 במנוחה סטרידור

0 לא קיים

1 בזמן בכי/אי שקט

2 במנוחה כניסת אוויר

0 תקינה

1 ירודה

2 ירודה מאד רתיעות

0 אין

1 קלות

2 בינוניות

3 ותקש

Table 5: *I.D. = internal diameter, mm.

Sizes of Uncuffed Endotracheal Tubes for Acute Upper Airway Obstruction

Age of Child Size of Tube (I.D.)*

<6 months

6 months - 2 years

2 years - 5 years

>5 years

3.0

3.5

4.0

4.5

91

השוואה בין גורמים לחסימת דרכי הנשימה העליונות :טבלה

עבר עליה בשיעור: –טבלה חשובה

_____________________________________________________________________________________________________________

Epiglottitis Viral Spasmodic Bacterial מאפיין

Croup (LTB) laryngitis tracheitis _____________________________________________________________________________________________________________

0-6 0.5-3 0.5-4 2-6 גיל )שנים(

HIB Parainfluenza 1,2,3 ? S. aureus גורם

Influenza, Adeno, RSV HIB

כל השנה כל השנה סתיו, אביב כל השנה עונה

תנוחת שכיבה תנוחת ישיבה הסתמנות

טוקסי לא טוקסי לא טוקסי טוקסי קלינית שיעול נבחני בחנישיעול נ שיעול נבחני ריור קול עמום צרידות צרידות קול עמום דיספאגיה לרוב אין סטרידור

משתנה פתאומי משתנה מהיר אופי התחלה

-מס' שעות אין ימים 4 –מס' שעות מס' שעות )פרודרומה( ימים 5

שכיח מאד שכיח שכיח פחות שכיח סטרידור

גבוה ללא חום נמוך גבוה חום

שכיח שכיח שכיח פחות שכיח רתיעות

תורם אינו הצרות אפיגלוטיס צילום צואר

פסאודוממברנות גלוטית-תת תפוח צדדי

בד"כ איטי מהיר בד"כ איטי מהיר מהלך

נדיר מאד שכיח די שכיח נדיר חזרות

92

תמרי( חנה גישה וטיפול באנמיה )פרופ' – 21שיעור

קשה למסור שהיא לא הספיקה לסכם הכל(זהבי בי)

סטיות תקן מהנורמה. בילדים ערכי הנורמה 2-= ירידה בערכי המוגלובין מתחת ל אנמיה

משתנים.

גרם אחוז. 11-חודשים ל 3גרם אחוז המוגלובין שיורדת תוך 19ילוד נולד עם רמה ממוצעת של

חודשים ראשונים. 3-גבוה מאוד בלידה ויורד ב MCVגם

סיבות לאנמיה פיזיולוגית של התינוק:

שהוא גורם הגדילה האחראי EPOבחיים תוך רחמיים יש היפוקסיה הגורמת לשחרור מוגבר של

. EPOלייצור כדוריות אדומות. עם הלידה יש שיפור בסטורציה ועל כן ירידה ועצירה בשחרור

גרם 8-9-יכול להגיע לבפגים מדובר באנמיה עמוקה יותר ומתחילה מערכים יותר נמוכים )

אחוז(, אין צורך בטיפול אם אין סימפטומים.

הקשורים בלידה. HB-פרט לשינוי בהיפוקסיה יש שינויים נוספים ב

המורכב משתי שרשראות אלפא ושתי שרשראות גמא, עם Fבחיים העובריים יש המוגלובין

המושלם בגיל Switchא, זהו הלידה יש עצירה בייצור שרשראות גמא ועליה בייצור שרשראות בט

עם הלידה(. 80-90%-חודשים )מ 6בגיל 1%-יורדת לפחות מ Fחודשים. רמת המוגלובין 3

פתולוגיה, בד"כ –חודשים ומעלה עם אחוזים גבוהים של המוגלובין עוברי 6אם יש ילד בן

טלסמיה בטא.

ברזל המנוצלים ביעילות. חודשים כי יש מאגרי 4אנמיה מחסר ברזל בד"כ לא תופיע עד גיל

ערכי המוגלובין תקינים:

גרם אחוז. 11רמת המוגלובין היא מינימום – שנים 11חודשים עד 6גיל

חלה עליה ברמות עם ההתבגרותHB – גרם אחוז 13-בגברים אנמיה הינה פחות מ

. 12-ובנשים פחות מ

סיווג אנמיה לפי אטיולוגיה:

איבוד דם

הרס מוגבר של דם

o נוגדנים מחוץ לכדורית האדומה

מעבר פסיבי מהאם לילוד בגלל אי התאמה בכדוריות הדם

נוגדנים ספציפיים כנגד מבנית על הכדורית –מחלה אוטואימונית

הרס כדוריות שאינו בגלל נוגדנים אלא בגלל זיהומים

o פגמים במבנה הכדורית–

)הפרעה בשלד )ציטוסקלטון–

מהממבראנה היוצר מבנה כדורי איבוד חלק –ספרוציטוזיס

לכדורית האדומה

כדוריות אליפטיות

הפרעה בהמוגלובין

הפרעה בתכונות המוגלובין –אנמיה חרמשית

הפרעה בייצור שרשראות המוגלובין –טלסמיה

הפרעות אנזימטיות

חסרG6PD – חוסר יכולת הכדורית להתמודד עם תרופות או

חומרים מחמצנים

חסר פירובט קינאז

הפרעה בייצור דם

o הפרעה במרכיבים הקשורים בייצור

אין ייצור המוגלובין –חסר ברזל

חסרB12 וחומצה פולית הנחוצים לצורך בניתDNA

o הפרעה של מח עצם–

93

לויקמיה –תהליכים מליגניים

o פגיעה בתאים אריטרואידיים – Pure red cell aplasia בגלל וירוס כמו פרבו

(. Diamond blackfanת בייצור שורה אדומה )אנמיה ע"ש ווירוס או הפרעה מולד

מהן הסיבות השכיחות ביותר? –אנמיה ביילוד

הסיבה השכיחה ביותר –הרס כדוריות דם .1

a. אי התאמה בקבוצות דםRH

b. אי התאמה בקבוצותABO – יותר שכיח, הכי שכיח שלאם יש סוג דםO עם

ה, מספיק כדי ליצור אנמיה עוברי שלי IGGשחלקם הם B-ו Aנוגדנים אנטי

Bאו Aבילודים עם סוג דם

גבוה, רטיקולוציטוזיס, הפטוגלובין לא LDHבאנמיה המוליטית נמצא בילירובין גבוה,

עוזר הרבה בילדים. כשיש אנמיה המוליטית בד"כ יש גם צהבת. לעיתים לא כ"כ נדירות

שיכולים Feto-maternal transfusionאו מעבר Feto-fetal transfusionיש אירועים כמו

(. גם לידה טראומטית יכולה ליצור Fליצור אנמיה )מוצאים אצל האם הרבה המוגלובין

אנמיה.

G6PDכמו הפרעות אנזימטיות .2

אלפא טלסמיה בלבד, שרשראות בטא עדיין ברמה נמוכה בשלב – המוגלובינופתיות .3

זה באופן פיזיולוגי.

הכי נדיר בילוד. – פרעות בייצור כדוריות אדומותה .4

אבחנת אנמיה:

:אנמנזה

o אם בחודשים ראשונים זה לא חסר ברזל או טלסמיה – מתי החלה האנמיה

בטא, אלא נחשוב על מחלות גנטיות הגורמות לאנמיה המוליטית כרונית כמו

ספרוציטוזיס

o בטא טלסמיה, – קבוצה אתניתG6PD

o קים בלבד, חסר בברזל למשל תינוקות שבגיל שנה יונ – אנמנזה תזונתית

וויטמינים.

o יכולות לגרום לאפלזיה או לנזק חמצוני. – תרופות

o מרמז על הרס כרוני – סיפור משפחתי של אנמיה/צהבת/אבני כיס מרה

של כדוריות

בדיקה פיזיקלית:

o הומוזיגוטיים 10%יש – להומוזיגוטיים לבטא טלסמיהממצאים אופייניים

להם סימנים של אריטרופויזיס במקומות אקסטרה שלא מקבלים עירויי דם ויש

בליטה של עצם פרונטלית ומקסילרית, שיניים בולטות –מדולריים

o פנקוני אנמיה

היפו והיפר פיגמנטציה

מיקרופטלמיה

אנומליות אגודל

:ספירת דם

o רמת המוגלובין

o MCV – מדד חשוב מאוד

o וטסיות ספירה לבנה

o RDW – 14.5חסר ברזל אלא גם בטלסמיה. מעל לא מאוד עוזר, גבוה לא רק ב

הינו ערך גבוה.

o CHR - ריכוזHB פיקוגרם מרמז על חסר 26-בתוך רטיקולוציטים, ערך מתחת ל

HB .אך עדיין לא מבדיל בין חסר ברזל וטלסמיה, נמוך בשניהם

:MCVסיווג אנמיה לפי

האנמיה הכי שכיחה – אנמיה מיקרוציטית

94

o הכי שכיחה לאנמיה מיקרוציטית הסיבה – אנמיה מחסר ברזל

o טלסמיה

o אפילו ברמה של דלקות אזניים או ריאה חוזרות – מחלה כרונית

o מאוד נדיר – אנמיה סידרובלסטית

o ירידה נוירולוגית ואחרי אנמיה – הרעלת עופרת

אנמיה נורמוציטית

o אנמיה המוליטיתבעיקר

o איבוד דם חריף

o Pooling של דם בתוך הטחול

o תחילתהב מחלה כרונית

האנמיות הנדירות ביותר, – אנמיה מאקרוציטיתMCV בד"כ מהווה – 90מעל

אינדיקציה לאספירציה של מח העצם. מתחלק לשני תת סוגים:

o אנמיות מגלובלסטיות

חסרB12

חסר חומצה פולית

o כשלון מח עצם או כשלון ביצור כדוריות אדומות )ירידה –לא מגלובלסטית

עצם( בפרקורסורים בבדיקת מח

Pure red cell aplasia

Inherited BM failure

Congenital diserytropoisis

התבוננות במשטח דם:

קלאסי לאנמיה מחסר ברזל –צורת עיפרון

גופיפיHowel jolly bodies – .אנמיה חרמשית, הגופיפים נובעים מהרס כדוריות בטחול

. Sיש שינוי בצורת הכדוריות המביאה לחסימה של כל"

Bite cells ו-Blister cells – אופייני לחסרG6PD בגלל נזק חמצוני

אליפטוציטוזיס

כדוריות ללא חוורון מרכזי = ספרוציטים, כדוריות גדולות = רטיקולוציטים, ויש גם

נורמובלסטים הנוצרים במצב של ספרוציטוזיס

לבוני הממבראנה נובע משינויים בח –ספרוציטים יכולים להיות בעיקר בספרוציטוזיס

אצל אנשים אלה –ושינוי בצורת הכדורית. איך נאבחן? נבצע מבחן שבירות אוסמוטית

תתרחש המוליזה בשלב מוקדם יותר מקונטרול.

ספרוציטים מופיעים גם באנמיה המוליטית אוטואימונית בגלל שבירת הכדוריות בטחול.

. COOMBSכדי לאבחן אנמיה המוליטית אוטואימונית נבצע מבחן

ומבחן שבירות אוסמוטית. COOMBSכלומר אם רואים ספרוציטים במשטח נבדוק

אספירציה של מח עצם:

פלסטית או פגיעה במח העצם. -נבצע כשיש אנמיה מאקרוציטית עם חשד לאנמיה א

. צריך לבצע גם ביופסיה של פלסטית-מח עצם ריק לגמרי = תמונה אבחנתית לאנמיה א

כדי לאשר אבחנה. מח עצם במצב כזה

שהינם Committed stems cellניתן לקבוע את פוטנציאל הגדילה של מח העצם על ידי לקיחת

במעבדה EPOכבר במסלול הייצור של כדוריות אדומות אך ללא סמן מורפולגי, מוסיפים להם

יש. Committedומקבלים מושבות אריטרואידים המעידות כמה תאים

:אנמיה מחסר ברזל

הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה.

הברזל בגוף נמצא בעיקרו בהמוגלובין אך מצוי גם בתרכובות האגירה )פריטין והמוסידרין(,

בציטוכרומים ובשרירים.

95

ספיגת הברזל נעשית בג'ג'ונום פרוקסימלי, הברזל מגיע מהכלכלה.

פחות טוב. )בתוך המוגלובין או מיוגלובין( נספג HEMEברזל שאינו בתוך טבעת

זה לרוב 3אם ילד מגיע עד גיל הסיבה הכי שכיחה לחסר ברזל בילדים הינה תזונתית!

פחות סביר שתזונתי ויש לבצע בירור מלא. 3-11תזונתי, בין גיל

חודשים עד גיל שנה יש הכפלה של נפח הדם ויש צריכה מוגברת של ברזל כדי להגביר 4מגיל

ישה גדולה בעוד ההכנסה הינה יחסית קטנה, מכילה כמות קטנה את ההמוגלובין, כלומר יש דר

)הקיים בעיקר בבשר(. HEMEשל ברזל בתוך טבעות

4אין צורך להוסיף לתינוקות יונקים עד גיל –בחלב אם יש כמות מספקת של ברזל

חודשים הכמות אינה מספקת ולכן מקובל להוסיף תכשירי ברזל. 4חודשים. מגיל

של ברזל עם אנמיה מחסר ברזל בשנה שנתיים הראשונות יכולות לגרום לירידה רמות נמוכות

ופגיעות פסיכומוטריות שיכולות להיות בלתי הפיכות. IQ-ב

–לכן יש מאמץ גדול של בריאות הציבור לנסות למנוע את חסר הברזל התזונתי בגילאים אלה

רת פורמולות, מגיל חצי שנה ממליצים מאוד על הנקה, להמנע מחלב פרה עד גיל שנה, העש

הוספת בשר לתזונה ומוצרים מועשרים בברזל.

חודשים. 4-12מ"ג לק"ג בין גילאי 2בנוסף יש המלצה להוסיף ברזל במינון של

מבצעים ספירות דם בגילאים אלה למעקב.

פגים נולדים מראש עם רמת ברזל נמוכה יותר ולכן צריך להתחיל אצלם מתן ברזל בשלב

ם יותר. מוקד

אנמיה מחסר ברזל בגיל ההתבגרות:

שוב חסר ברזל מסיבה –בגיל ההתבגרות יש גדילה מהירה, לרוב עם אכילה לא סדירה

תזונתית.

אבחנה:

ירידת פריטין –בשלבים מוקדמים

בהמשך ירידת ברזל בדם

התפתחות אנמיה. –לבסוף

נמוך. הדבר הראשון שיאפיין אנמיה מחסר ברזל יהיה פריטין

גבוה. RDW-נמוך ו CHRפריטין וברזל נמוכים בסרום יחד עם –כאשר יש חסר ברזל ללא אנמיה

CHRגבוה, פריטין וברזל נמוכים, TIBCגבוה, RDWנמוך, HBנמוך, MCV-כאשר כבר יש אנמיה ה

נמוך.

ים שונים או פריטין בלבד כי מושפעים בגורמ TIBCלא ניתן להסתמך על ברזל בלבד, או על

(. APR)פריטין הינו

שעולה באנמיה מחסר ברזל. Soluble transferring receptorיש מדד נוסף של

טיפול באנמיה מחסר ברזל:

נותנים ברזל, צריך לבדוק שתוך שבוע יש כבר רטיקולוציטוזיס.

גרם אחוז בהמוגלובין. 1אחרי חודש צריכה להיות עליה של

דשים, וצריך כמובן גם לשפר את הכלכלה. הטיפול ממשיך שלושה חו

אם לאחר חודש אין שיפור במצב יכולות להיות כמה סיבות:

:הפרעה בספיגת ברזל

o צליאק

o הליקובקטר פילורי

:איבוד דם במערכת העיכול

96

o מחלה פפטית

o IBD

o זיהומים פרזיטריים

o )המוגלובינוריה בגלל מסתם תותב )אנמיה המוליטית אינטרה וסקולארית

o opatic pulmonary hemosiderosisIdi )הפרעה ב - )למבחן-BM באלוואלי

וכתוצאה מכך דימום ריאתי עם סימפטומים כרוניים בריאות. אבחנה באמצעות

המוסידרין במאקרופגים בליחה.

טלסמיה:

שרשרת אלפא לא מיוצרת. –שרשרת בטא לא מיוצרת, אלפא טלסמיה –בטא טלסמיה

בטא טלסמיה:

נשאים באוכלוסיה ערבית(. 15%אוכ' מזרח תיכוניות בארץ ובאוכ' הערבית )שכיחה ב

המחלה אינה מופיעה לפני גיל חצי שנה.

מוטציות נקודתיות בגן. 250נגרמת על ידי מעל

טלסמיה –הטרוזיגוטייםMinor

.Majorסימפטומטי שאינו דורש טיפול אך דורש אבחנה כדי למנוע טלסמיה -מצב א

:מאפיינים

o 9ירידת ההמוגלובין הינה קלה, לרוב מעל

o אנמיה מיקרוציטית

o המוגלובין –המוגלובין אלקטרופורזיס מבצעיםA2 6.5מעל

שאבחנו טלסמיה מינורית חייבים לבדוק את ההורים שלו כדי להמנע ממצב של לאחר

(. PGD-להכין ל –)אם שניהם נשאים Majorילד נוסף עם טלסמיה

הומוזיגוטיים–

o טלסמיהMajor –

מאפיינים:

דרגת אנמיה יותר גבוה

MCV מאוד גבוה

אריטרופיזיס מחוץ למח העצם עם הגדלת טחול וכבד

רואים תאי –משטח דםTear drop ,

המוגלוביןA2 לא עוזר כאן באבחנה, כאן מתייחסים לרמת המוגלוביןF

.Fעליה בשרשראות גמא ולכן רמות גבוהות של המוגלובין יש –

כאן נכנס סטרס אריטרופיזיס עם כשל מח עצם וייצור המוגלובין DD-ב

F .

בפתוגנזה יש עודף שרשראות אלפא ששוקע במח העצם וגורם לאריטרופויזיס

אפקטיבי, התוצאה הינה אנמיה קשה שבה ללא עירויי הדם הילדים לא -אינ

יוכלו לחיות.

ולדכא 9מעל HBילדים אלה מקבלים עירויים קבועים כדי לשמור על

אריטרופויזיס לא יעיל. בגלל שהם מקבלים מנות דם לא רואים אצלם את

הסימנים הטיפוסיים בפנים של אריטרופוזיס לא יעיל.

מתן עירויי הדם יכול לגרום אצלם לרוויה של מולקולות האגירה של הברזל

קמות. )פריטין, טרנספרין, המוסידרין( הגורם לעודף ברזל לא קשור השוקע בר

נובע –הברזל השוקע גורם לאריתמיות, אס"ק לב, סכרת, הפרעות גדילה

משקיעת ברזל בהיפופיזה ובאברי קצה אנדוקריניים.

את הנזקים הללו מנסים למנוע על ידי תכשירים קושרי ברזל. האיברים

האנדוקריניים מאוד רגישים ויכולים להפגע גם אם מקבלים טיפול קושר ברזל

לפגיעה בגדילה. יביא –טוב

יש כמה תרופות –הכלטורים קושרים ברזל ומביאים להפרשה בשתן ובמרה

)דפריזרוקס( הניתנת POוהן דספרל בזריקה שניתנה בעבר, היום יש תרופה

פעמים 3אחת ליום, מעט ילדים לא מגיבים אליה ומקבלים דפריפרון הניתן

97

. POביום

מאפשר לזהות משקעי ברזל. – MRIניטור הברזל מבוצע היום על ידי

של ברזל ושקיעה Overload-ילדים שאינם נוטלים כלטורים של ברזל נפטרים מ

באיברים.

צריכה להיות –הטיפול היחיד המרפא טלסמיה הינו השתלת מח עצם מתורם

התאמה של סיווג הרקמות )אח(, לאחר השתלה עם התאמה יש שרידות ללא

תמותה. התוצאות פחות טובות בגיל יותר 10-15%, אך יש 85%טלסמיה של

מאוחר.

בודקים את ההורים ובמידה ושניהם נשאים בהריונות הבאים –לאחר אבחנה

(. Chorionic viili samplingשלהם מבצעים אבחון טרום לידתי של תינוק ברחם )

שהיא מורכבת וארוכה יותר. PGDיותר מאוחר ניתן להשתמש בשיטת

o Intermedia –

מחלה יותר קלה, ככה"נ מוטציות קלות יותר. כאן יש פגיעה גם בשרשראות

אלפא וגם בשרשראות בטא וזה גורם למחלה קלה יותר כי שרשראות אלפא

. חולים Majorמרובות הן חלק מהפתוגנזה הגורמת למחלה הקשה בטלסמיה

אלה לא מקבלים מנות דם באופן קבוע ולכן שומרים על תסמיני המחלה של

ריטרופויזיס לא יעיל. א

חולים אלה סובלים מאנמיה, הרחבת מח עצם, שקיעת ברזל ברקמות.

אלפא טלסמיה:

. 16הגנים האחראים על שרשראות אלפא נמצאים על כרומוזום

, במידה HB Bartנקרא –אם קורה בחיים תוך רחמיים יש עודף של המוגלובין עם שרשרות גמא

. Hנקרא המוגלובין –ם יש עודף של בטא וקורה אחרי חיים תוך רחמיי

לא הספקתי פה מלא דברים: –סוגים של אלפא טלסמיה

טלסמיה –חסרים שני גניםMinor (Trait) – חשוב מאוד לאבחן האם החסר הינו על

אותו כרומוזום מה שיביא להידרוס פטאליס.

ן בארט. אם האבחנה הינה תוך רחמית תהיה כמות גדולה יותר של המוגלובי

של המוגלובין בארט, בהמוגלובין 10-20%יש –גנים של אלפא גלובין 3חסרים

וזה עושה את האבחנה. Hשל המוגלובין 5-30%אלקטרופורזיס נמצא

התמונה הקלינית היא של סוג של אנמיה המוליטית, תמונה קלינית קלה יותר

מתלסמיה בטא מג'ורית ולא זקוקים לעירויי דם.

גנים 4חסרים- Hydrops fetalis, כל ההמוגלובין הינו המוגלוביןBarts יש היפוקסיה ,

ונטיה למומים.

המוגלובין בארט. 2%נשא שקט, מזהים מיד אחרי הלידה אם מוצאים –חסר גן אחד

במבוגר לא יתן אנמיה או מיקרוציטוזיס.

סמיה. באוכלוסיה ערבית בארץ יש מוטציות ספציפיות שגורמות לאלפא טל

האופייני לאזור ים התיכון. 2ואלפא 1באלפא Deletionהכי שכיח זה –שכיחים Deleltionsיש

כדי לראות אם מדובר בפגיעה בשני גנים ואז מפנים לייעוץ Deletion-הגישה הינה לזהות את ה

גנטי.

כרונית: )זיהום( אנמיה של מחלה

רין תקין. נמוך, פריטין גבוה, טרנספ TIBCברזל נמוך,

אין שחרור של ברזל מתוך המאקרופגים לאחר הרס הכדוריות האדומות.

יש עליה ברמה של הפסידין מה שעושה אינטרנליזציה של פרופורטין שהוא האמור לאפשר

הוצאה של ברזל מהמאקרופגים החוצה.

וציטוקינים נוספים בעת זיהום. IL6העליה ברמת הפסידין נגרמת מעליה ברמות

98

פרידמן(משה גישה לילד עם פיגור שכלי )פרופ' – 22שיעור

זהבי ביקשה למסור שהיא לא הספיקה לסכם הכל()

או יותר מהכישורים 2-הגבלה משמעותית בתפקוד האינטלקטואלי + לקות ב –פיגור שכלי

ההסתגלותיים הבאים:

ניצול שירותי הקהילה, בעיות בתקשורת, ניקיון אישי, חיים עצמאיים בבית, כישורים חברתיים,

פנאי, עבודה.-הכוונה עצמית, בריאות ובטיחות, לימודים פונקציונאליים, תרבות

אצל ילדים:

איחור משמעותי בשניים או יותר מהתחומים ההתפתחותיים: .1

הליכה, עמידה. –התפתחות מוטורית גסה .2

שימוש בידיים, קואורדינציה. –מוטוריקה עדינה .3

ך חברתי )היעדר: אוטיזם(.חיו –התפתחות סוצ' .4

מלמולים, הברות גרוניות, הברות שפתיות ופיתוח דיבור. –פיתוח שפה .5

עין.-קואורדינציה בין יד –תפיסה חזותית .6

היא הגיל ההתפתחותי חלקי הגיל DQ (developmental quotient)מנת המשכל אצל ילדים

תפתחותיים.הביולוגי. אפשר גם לחשב בנפרד לפי כל אחד מהתחומים הה

2.5%-עקומת הפיזור היא נורמאלית. טווח הנורמה היא שתי סטיות תקן מתחת ומעל, כך ש

מוגדר כסף 70מעל הגבול העליון. 1.3%-מתחת לגבול התחתון ו 1.3%חורגים מהתחום הזה:

הפיגור.

PKU ,דאון ,ret ,wiliiams (0.5% )'מהאוכ– DQ 50בסביבות.

X ,שבירLNS – החזרות לפי מספר- DQ 70בסביבות.

DMD ,NF1 ,קלייפנטר ,angleman ו-prader willy – 85בסביבות.

XYY ו-X0 – DQ .ממוצע

מהילדים בארה"ב מוגדרים עם פיגור שכלי. 1.14%בגיל בית הספר

כלומר סיכוי גבוה לילדים נוספים עם פיגור. –כאשר הפיגור הוא קל, קיים אלמנט תורשתי גבוה

יגור השכלי הוא קשה, רוב הסיכוי הוא שהאחים והאחיות יהיו עם רמת משכל כאשרה פ

נורמאלית והסיבה היא ספוראדית כמו מוטציות סומאטיות או גרמינאליות. כלומר יש עקומת

מודאלית מובהקת, וזה עוזר בייעוץ.-פיזור בי

:שכיחות משפחתית של פיגור שכלי

ובר בגנים דומיננטיים או במרכיבים חברתיים לפחות בחלק ממקרי הפיגור השכלי הקל מד

נמוכות, בעוד IQוסביבתיים ולכן האחים והאחיות יהיו עם שכיחות יחסית גבוהה של רמות

נמוך כי לא מדובר בגנים IQבמקרי פיגור שכלי קשה לא נראה אחים ואחיות עם פיגור שכלי או

דומיננטי.

אטיולוגיות לפיגור שכלי:

4-28% - כרומוזומליות אברציות

3-9% –הפרעות מונוגניות

3-7% –סינדרומים גנטיים

1-5% –תסמונות מטבוליות או אנדוקריניות

7-17% –ליקויים מבניים במוח ,MRI 17%מזהה

ככל שהטיפול משתפר הסיכוי לפיגור בפגים יורד2-10% –סיבוכי פגות ,

גורמים סביבתיים כמו זיהום ויראלי ב-CMV ,5-13% –תאונות, סמים ואלכוהול , זיהומים

אנשים בשכבות סוציואקונומיות נמוכות. 3-12% –סיבות תרבותיות משפחתיות ,

אבחון מחלות גנטיות:

היסטוריה רפואית –

99

o שימוש באלכוהול וסמים בהיריון, הדבקה של – אנמנזה פרי נטאליתCMV

באם בהיריון )או רה אקטיביציה בהיריון(

o פגות האם הייתה

o סיבוכים בהיריוןהאם היו

דורות. אם מדובר בזכר חולה נרחיב את האנמנזה בצד 3של – היסטוריה משפחתית

דורות )אחים של סבתא וכו'( 3-של האם ליותר מ

איברים –שמים לב לעיניים, אזניים, תווי פנים, כפות ידיים, לב – בדיקה גופנית

שהיצירה שלהם מורכבת ויכולה להיות לקויה.

בדיקות מעבדה

לרוב – הדמיהMRI מוח, מעדיפים לא לעשותCT קודם. החיסרון ב-MRI הינו המחיר

וכן שצריך להרדים את הילדים לצורך הבדיקה.

דוגמאות:

o 8צורה של מוח בצורת –ליסנצפלי = מוח חלק ללא גירוסים, חדרים מורחבים

(Figure of eightתמונה המתאימה לפגם על גן בכרומוז ,) מדובר 17ום .

במוטציה דומיננטית אך כל המקרים ספוראדיים כי הם לא מעמידים צאצאים.

o תסמונתSturge weber – מוטציה סומטית בגן האחראי על פרוליפרציה של

העובר הזה לא היה GERM-כל"ד, מתרחשת לאחר הלידה )אם היתה מוטציה ב

הפנים )המנגיומה(, על Port wineמסוגל להתקיים(. המוטציה גורמת לכתם

רואים MRI-יכול לחדור דרך טריגמינוס לקרומי המוח ויכול לגרום לפרכוסים. ב

קלציפיקציה בקרומים.

בדיקת גן חשוד

מומים מולדים ופיגור שכלי:

.אם מוצאים שלושה מומים מזעריים זה מעלה את הסיכון למציאת מום עיקרי

מומים מזעריים 3במרבית הליקויים הכרומוזומיים יש לפחות

כשיש פיגור שכלי כביכול אידיופטי עם מומים מזעריים זה מעיד הרבה פעמים על

תסמונת

דוגמאות למומים מזעריים:

פולידקטיליה פוסט אקסיאלית. יש אוכלוסיות שבהן זה מאוד נפוץ –אצבע נוספת

פגם בודד של פולידקטילי(. –)שחורים במערב אפריקה

מרמז על ליקוי –אצבעות שעולות קצת אחת על השניה במידה ויש ממצא של

כרומוזומלי.

תורשה –ברגליים 2-3חיבור אצבעות( ממצא מאוד שכיח באוכלוסיה כלליתAR ,)

4-5תסמונתי. אם גם אצבעות -חיבור עד שליש האצבע הינו בגדר הנורמה, מעל

מחוברות מעיד על תסמונת.

שינויים במבנה האוזן

שתי קבוצות שיער. –יזור השיער בראש שינויים בפ

ליקויים כרומוזומיים:

.יש אפילו יותר –סיף את המזעריים ואם נו 1/300שכיחות ליקויים כרומוזומאליים היא

מתחלק לשני סוגים:

'ליקויים במספר הכרומו-

לרוב לא קשורים בפיגור שכלי, כאשר –וטרנר Triple Xהכי שכיחים הם קליינפלטר,

כיחים פחות כמו טריזומיות כן קשורים בפיגור שכלי. הש

ליקויים במבנה

o 1:450יכולה להיות מאוזנת או לא מאוזנת. שכיחות –טרנסלוקציות .

o חסרים

o השמטות

111

Micro deletions:

כאשר האבחנה הינה קלינית, וניתן FISH-לא ניתן לראות במיקרוסקופ, ניתן להשתמש ב

Array-להשתמש גם ב

ות:דוגמא

תסמונתVCF (Di George )- 22חסר בכרומוזום .

:CATCH22המאפיינים העיקריים הינם

o rdiac malformationsaC – מומי לב, מומים בכלי הדם הגדולים כמו קו ארקטציה

של האאורטה.

o hymic hypoplasiaT - היפופלזיה של תימוס, בחלק מהמקרים ישSCID

o soft palate leftC - ךשסע בחיך ר

o ypocalcemiaH - שילוב היפוקלצמיה –היפוקלצמיה בגלל חסר פארה תיירויד

Di Georgeנקרא תסמונת SCIDעם

o 22 – מגה בסיסים. 26הכרומוזום, בכל החולים יש חסר של

o 10% - הפרעות פסיכיאטריות

o גם להם יש אישיות אופיינית ופרצוף אופייני של עניים קטנות, אף מרובע, סנטר

זניים מעוותות. מסור, א

o 10% מקרים משפחתיים

17-19, החסר זהה בכל החולים וכולל 17חסר מקטע בכרומוזום – תסמונת וויליאמס

גנים שאחד מהם הוא אלסטין. חסר אלסטין גורם לסופרה וולוור אאורטיק סטנוזיס

וגמישות יתר.

כות יותר אופייניות הפנים הופ –" )פרצוף אלף( Elfin face"-יש פרצוף אופייני שמתואר כ

עם הגיל.

ילדים מאוד ידידותיים, יוצרים קשר עם –מה שהכי אופייני אצלם זה האישיות שלהם

(. בד"כ יש אוצר Coctail party personalityהסביבה, מדברים הרבה אך מדברים שטויות )

מילים עשיר אך קשיים ניכרים בביצוע כמו ציור.

כמו בלון מתפוצץ, מיקסר וכו'. הם פוחדים מדברים שעושים רעש

Prader Willy and Angelman syndromes

Tricho-Rhino-Phalangeal syndrome

Smith-Magenis syndrome – .אופייני שנושכים את האצבעות שלהם

Lyssencephaly syndrome

Sotos syndrome

טלומריים:-ליקויים סאב

שכלי האידיופטי. ממקרי הפיגור ה 10%מהווים עד

RNAאו DNAסלייד שעליו מקטעי – Array CGHהכלי היום לגלות מקרים אלה הוא בשיטת

מהחולה וצובעים DNAבצורת נקודות. כל אחת מהנקודות מייצגת מקטע כרומוזומי ידוע. לוקחים

שוות DNA-של אדם נורמלי וצובעים באדום. כמויות ה DNAבפלואורוזום ירוק, ולוקחים

כך Chip-ושופכים על ה DNA-מערבבים ביניהם, השילוב נותן צבע כתום. עושים דנטורציה לו

פחות מהירוק והאזור הזה 50%מתחבר לנקודות. אם לחולה יש חסר של מקטע יקשר DNA-שה

יצבע יותר באדום. בסופו של דבר יוצא דו"ח המציג את החסרים והעודפים בגנום.

)וריאציות נורמאליות באוכלוסיה של חסרים שלא CLVמגלה גם השיטה הזו מאוד רגישה עד ש

גורמים לכל פתולוגיה(, אם מתגלה ממצא בודקים גם את ההורים ואם הוא קיים גם בהורים

מניחים שזה פולימורפיזם ואינו גורם לפתולוגיה.

:1מונוזומיה של זרוע קצרה של כרומו'

הליקוי הסאב טלומרי השכיח.

מור, פרכוסים, דמיון בתווי הפנים )גבות ישרות(. פיגור שכלי ח

111

מתי נבדוק כרומוזומים:

כל מקרה של פיגור שכלי

מומים מרובים במערכות שונות

)אשה או נערה עם קומה נמוכה או אל ווסת )בגלל טרנר, לרוב אין פיגור

לרוב אין פיגור( –זכר עם אוליגו או אזו ספרמיה )קליינפלטר

להשלוש הפלות ומע

מחלה מסוגX לינק רצסיבי המופיעה בנקבה

.חשד למחלה עם שברי כרומוזומים כמו בלום ופנקוני

בגלל 40%-בגלל הפרעה אוטוזומלית ו 60% –מתוך כלל מקרי הפיגור בגלל הפרעה בגן בודד

לינק. פיגור שכלי שכיח יותר בזכרים. Xהפרעה

המחלות בקבוצה זו:

5% –טוברוסקלרוזיס

4%ן אנגלמ

4%ווילאמס

NF

פרדר ווילי

..יש עוד

)36%אחרים )סיבה לא ידועה

טוברוסקלרוזיס:

המחלה הדומיננטית השכיחה ביותר הגורמת לפיגור שכלי.

נקרא מצב –הגורמים לאותה מחלה בדיוק 16והשני על 9יש שני גנים שונים אחד על כרומו'

של הטרוגניות גנטית.

מאפיינים:

מפיגור שכליובלים חלק מהם ס

מפרכוסיםכמעט כולם סובלים .

בלידה ניתן לראות כתמים לבנים בעור הנקראיםAsh Leaf הכתמים מסודרים לאורך ,

-הקווים של בלשקו )הקוים המייצגים את הדרמטומים(. קיים גם בילדים נורמאליים ב

0.5% .

נראה דומה לפצעי בגרות בשרניים – אנגיוקרטומהעל הפנים יש

במצח או בגב גושים חומיםיכולים להיות

פתוגנומוני. בשר פרא בציפורנייםגושים בשרניים כמו ,

ב-MRI רואים גושים בתוך החדרים– Candle drips

במוח טוברות

:Xפיגור שכלי הנישא על כרומוזום

.Xתסמונות גנטיות שמופו לכרומוזום 150יש

ספציפי. גנים נמצאו שגורמים לפיגור שכלי לא 15

גנים שגורמים לפיגור שכלי ספציפי כחלק מתסמונת, אך יכולים לגרום גם לפיגור 3נמצאו

שכלי לא ספציפי.

ממקרי הפיגור בגברים, נגרמים מגנים על 40%מהמקרים של פיגור שכלי בכלל , ואולי 3-15%

. Xכרומוזום

X :שביר

הסיבה השכיחה ביותר לפיגור שכלי תורשתי בגברים.

בתוך הגן. CGGנוקלאוטידים 3מהמקרים מתוספת מקטע חזרות של 99%-נגרם ב

קטגריות )לזכור(: 3-מחלקים ל

112

חזרות 55עד –נורמאלי

55-199 פרה מוטציה –חזרות

מוטציה מלאה, כל הזכרים עם מוטציה מלאה סובלים מפיגור שכלי, – 199מעל

בות עם מוטציה מלאה יסבלו ככל שיותר חזרות פיגור יותר קשה. חלק מהנק

מהפרעות קוגנטיביות.

גברים עם פרה מוטציה לא יכולים להעביר אותה לבנים שלהם, אבל יכולים להעביר לבנות והן

חזרות תעביר את הגן עם מוטציה מלאה בד"כ, אישה 100יעבירו לבנים שלהם )אישה עם מעל

חזרות בד"כ תעביר פרה מוטציה(. 100-גם פחות מ

כרים עם המוטציה מסיבה לא ברורה אם נבדוק להם את הזרע נמצא בזרעים פרה מוטציות בז

ולא מוטציות.

–מחלות שלא קשורות לפיגור השכלי 2בנשאי פרה מוטציה יש

יש –בנשיםPOF – Pre mature ovarian failureשנים מוקדם יותר 10-, ווסת מפסיקה כ

מהרגיל.

יע תסמונת נוירולוגית עם אטקסיה ופרקינסוניזם, נקרא בגיל מבוגר מופ –בגברים

FAXTAS נגרם בגלל .Gain of functionפרה מוטציה גורמת לגן לפונקציה אב ,-

נורמאלית.

זכר עם פיגור שכלי:

נשלולX 'שביר וליקוי כרומו

אם בדיקת כורמו' תקינה יש לבצעCGH אם התמונה תסמונתית

נבדוק אם אין מראה תסמונתי

הדמיה מוחית ובירור מטבולי בתלות בקליניקה

'בדיקת אינאקטיבציה של כרומוX מהפעילות מבוצעת על ידי 90%אם מעל –של האם

גן יחיד מחשיד שנושאת בעצמה את המוטציה

5%-סיכון ההשנות של בן עם פיגור הינו כ –אם הכל שלילי

במידה ועבר את כל 2.5%-לאחות של זכר עם פיגור לא ספיציפי יש סיכון של פחות מ(

הבדיקות הנ"ל(.

תסמונות גנטיות:

שילוב לא אקראי של מומים או ממצאים קליניים הנגרמים מסיבה בסיסית משותפת.

. 21תסמונת דאון בה כל הממצאים נגרמים מטריזומיה של כרומוזום –לדוגמא

מוך, לכן קרוב לוודאי שלא הסיכוי שמום לב, כליה וחיך שסוע יופיעו יחד במקרה הוא מאוד נ

מדובר במקריות אלא בתסמונת.

דוגמאות:

תסמונתRussell Silver – מדובר באיחור בגדילה תוך רחמית שאינו סימטרי, ראש

סימטריה עם רגל עבה ורגל דקה, יש -תקין וגוף קטן. באחוז מסוים מהמקרים יש א

אצבע עקומה )קלינודקטיליה(.

)שני כרומוזומים מגיעים מאותו הורה( של חלק UPD-ממהמקרים נגרמים 50%-כ

.7של כרומוזום UPD-נגרמים מ 10%, 11מכרומוזום

תסמונתNoonan – נורמאליים אך עם 90%סובלים מפיגור שכלי, 10%-כIQ ממוצע

. מה שמאפיין זה עיניים עם לכסון הפוך, שכיחות פטוזיס, הרחבת צוואר. 100-פחות מ

. PSשל מומי לב, הכי שכיח יש שכיחות גבוהה

יש ירידה בפריון, בזכרים שכיחות גבוהה של אשכים טמירים.

. בחלקם יש קומה נמוכה

גנים, מה שהופך אותה 8גנים הגורמים לתסמונת, יש הטוענים שיש 4יש לפחות

לשכיחה.

113

יש שקיפות עורפית מוגברת עם –חלק מהמקרים מתגלים בהיריון בשקיפות העורפית

דיקת כרומו' תקינה. ב

אנגלמן

פרדר ווילי

:PDD-אוטיזם ו

ילדים. השכיחות עלתה בשני עשורים אחרונים, כנראה בגלל כלי אבחון טובים 1:500שכיחות

יותר.

בתאומים זהים, לעומת תאומים לא זהים שהם 80%למחלה יש בסיס גנטי, שיעור מתאם של

כמו אחים ואחיות רגילים.

, עד היום לא נמצאה Xח בגברים, הטענה היא שמדובר בגנים על כרומוזום יותר שכי 4פי

הוכחה.

סיווג:

ילדים יפים, ללא כל מאפיין בבדיקה פיזיקלית –אוטיזם ראשוני

יש מחלת רקע עם מאפיינים של המחלה הבסיסית –אוטיזם משני

נית, יש סיכוי מקרים בהם יש אוטיזם עם ממצאים חריגים בבדיקה גופ –אוטיזם מורכב

למצוא ליקוי כרומו' מזעריים.

סיכון השנות:

קווי התנהגות אוטיסטיים אך – PDDיש ספקטרום של ההפרעה כאשר הצורות הקלות נקראות

עם טיפול מתאים הם משתלבים בחברה.

אוטיסטים ללא פיגור שכלי. –בקצה השני של הספקטרום נמצאים כאלה עם תסמונת אספרגר

אמצע זהו אוטיזם פרופר עם קווים אוטיסטיים ופיגור שכלי. כל מה שב

3-6%סיכון השנות של –אוטיזם ראשוני,

PDD – 10%סיכון השנות של

סיכון השנות באוטיזם משני נגזר ממחלה יסודית

במקרים של וטיזם מורכב יתכנו מקרים הקשורים בליקויים כרומוזומליים וב-CNV

חר לידת בנות חולות. סיכון הישנות גבוה יותר לא

114

אפטר(אילן פסיכיאטריה בילדים )פרופ' – 32שיעור

סןגי הפרעות בפסיכיאטריה של הילד: 5יש

שלו. ההתפתחות הנפשית מה שנפגע אצל הילד זה – הפרעות התפתחותיות .1

לפעמים כל ההתפתחות הנפשית נפגעת ולפעמים ההתפתחות הכללית תקינה אך יש

נפגעים. תחומים ספציפיים ש

לרוב הילד לא מתלונן כלפי חוץ והסבל הינו סבל פנימי, לעיתים – הפרעה רגשית .2

נקרא הפרעות מופנמות. מחלות אלה מסוכנות מכיוון שיש תת אבחון.

פחות קשה לאבחן כי ילדים אלה מפריעים לכל –( Conductהפרעה התנהגותית ) .3

הסביבה, הבעיה כאן יותר טיפולית.

מעדיפים לא לקרוא לזה הפרעה פסיכוסומטית. – ית עם ביטוי גופניבעיה פסיכולוג .4

הפרעה שכלית אינטלקטואלית .5

הפרעה התפתחותית: - 1

מתחלק לשני סוגים:

PDD =Pervasive developmental disorder – .כל ההתפתחות לקויה

שלוש הפרעות עיקריות:

o אוטיזם

o סכיזופרניה

o דמנציה

SDD =ntal disorderSpecific developme

o הפרעה בהתפתחות קריאה – דיסלקציה

DDP:

אוטיזם:

לילד עם אוטיזם יש מספר בעיות:

גם אינו מסוגל לדבר כולל תנועות ידיים והבעות פנים, וגם – בעיה בהתפתחות שפה

אין לו שפה פנימית, אין לו אפשרות לבנות עולם פנימי וזוהי הבעיה הקשה ביותר.

יש בעיה אפילו ביצירת קשר עם ההורים. – קשרים אינטימייםחוסר יכולת ליצור

לפעמים הוא יכול להתחבר למשל עם ילד אחר בגן אך מה שמושך אותו זה לא הילד

עצמו אלא למשל התנועה שהילד מבצע.

יכולים להשתגע מדברים קטנים וחסרי חשיבות או לשים לב – התנהגות ביזארית

להתעלם מדברים משמעותיים יותר. לדברים חסרי חשיבות ולחילופין

כלומר כדי להגדיר אוטיזם צריך הפרעה בשפה, פגיעה ביכולת ליצור קשרים אנטימיים

והתנהגות ביזארית.

Theory of mind:

בד"כ אנשים מסוגלים להתאים את עצמם למה שהם מניחים שהאנשים שהסובבים אותם

ן דוגמא של לדעת מתי להתחיל עם בחורה יפה )נתמעוניינים בו, נקרא אינטיליגנציה חברתית

.באוטובוס(

יש אנשים עם יכולת –היום ברור כי יש פיזור באוכלוסיה הנורמאלית של אינטליגנציה חברתית

שהינו Autistic spectrumטובה יותר ופחות טובה. לכן היום פחות מדברים על אוטיזם ויותר על

תלוי החברה בה האדם נמצא.

מהילדים עם אוטיזם יש גם פיגור שכלי, היום יודעים כי בחלק גדול 80%-בו כי בבעבר חש

זה –מהמקרים מדובר באוטיזם ללא כל פגיעה באינטיליגנציה ואף יכולים להיות חכמים מאוד

(. Asperger) תסמונת אספרגרנכנס תחת ההגדרה של

115

א גן אחד אלא תרכובת של ככה"נ ל – מחלה עם בסיס גנטיהיום חושבים כי אוטיזם הינה

גנים בקומבינציה מסוימת.

לילדים עם אוטיזם יש עליה ברמת סרוטונין בפלזמה, זה לא ספציפי לאוטיזם. אם מורידים את

רמת הסרוטונין בדם זה לא עוזר לילדים אלה, כלומר אין לזה משמעות טיפולית אך כן מצביע

על כך שאולי מדובר בנזק מוחי.

ה של אוטיזם הולכת ועולה עם השנים, ככה"נ בגלל הרחבה של הקריטריונים שכיחות האבחנ

לאבחנה ובגלל מודעות גוברת. העליה הזו מאפיינת את כלל העולם המערבי.

אוטיזם הינה מחלה של המעמד הבינוני והגבוה והיא מאוד תורשתית.

וד, אך אין דרך טיפול לבעיה נכון להיום ניתן לטפל בעיקר בבעיות הריכוז, בעיית הכפייתיות וע

עצמה.

סכיזופרניה:

לרוב מתחילה בגיל קטן, אך האבחון הינו רק בגיל ההתבגרות.

)בעיות ריכוז, בעיות למידה, בעיות מתחיל עם "פרודרום" של בעיות קוגניטיביות בד"כ

י מדובר אישיים ועוד(, ניכר כי מדובר בילד מוזר אך לא ניתן לשים את האצבע כ-ביחסים בינ

בסכיזופרניה.

בילד עם בעיות קוגניטיביות כאלה, במיוחד אם יש סכיזופרניה במשפחה, מאוד מועד לפורענות.

, מרגיש שהאישיות "נופלת בין הפרעה ביסוד האישיותמה שמאפיין ילד עם סכיזופרניה זוהי

האצבעות", לא יכול להיות בטוח שיהיה מחר מי שהוא היום.

סכיזופרניה הינה פיצול אישיות )יש הפרעה ספציפית אחרת של פיצול אישיות( לא נכון לומר ש

אלא התפוררות של האישיות, המתבגר עם סכיזופרניה מרגיש שהעולם משתנה סביבו,

שהאישיות שלו משתנה.

יש גם מרכיב של פסיכוזה שבו ניתן לטפל יחסית בקלות אולם במרכיב של תחושת התפוררות

ד לטפל ומדובר בטיפול לכל החיים לרוב. האישיות קשה מאו

בסכיזופרניה, לא יודעים מהם הגנים ומהו אופן התורשה. 50%המרכיב הגנטי הינו

מפתחים סכיזופרניה. יש פגיעה באנזים 70%בערך –( 22סינדרום )חסר כרומו' VCFבילדים עם

CONT ה ורק אלה עם החשוב בסינתזה של דופמין, יש פולימורפיזם בגן לאנזים זMet-Val

וולין( יהיו עם הפגם באנזים ויפתחו סכיזופרניה.-)מתיונין

טיפול בסכיזופרניה:

יש טיפול יעיל אנטי פסיכוטי, אך אין תרופה כנגד המוטיב של התפוררות האישיות )הטיפול

בעיקר שיקומי(.

SDD:

הפרעות ספציפיות בהתפתחות:

דיסלקציה

דיסקלקוליה

דיסגרפיה

יספאזיהד

הפרעה מעורבת

דיסלקציה:

ילדים שאינם יכולים לקרוא מפתחים די מהר הפרעה בדימוי העצמי.

116

להתייאש ולעזוב את בית הספר או לשקוע –לילד שלא מצליח לקרוא יש שתי אפשרויות

בדיכאון )בעיקר אם מגיע ממשפחה טובה(.

כדי להגיע לאבחנה של דיסלקציה צריך לדעת מספר דברים:

מבררים לפי מבחני אינטיליגנציה – גיל מנטלי

גיל כרונולוגי

צריך להיות בין הגיל הכרונולוגי והגיל המנטלי, אם מתחת לזה מעיד על – גיל קריאה

הפרעה התפתחותית של הקריאה.

הפרעות רגשיות: – 2

יש כמה סוגים של הפרעות רגשיות בילדים:

דיכאון

Anxiety

Reactive attachment syndrome

כאון:יד

דיכאון לא חייב לבוא לידי ביטוי בהסתגרות בבית, הילד יכול לתפקד כרגיל.

ילד שסובל באופן פנימי אינו יכול לבקש עזרה, סובל מאוד אך זה אינו מבוטא כלפי חוץ.

כדי לאבחן דיכאון אצל ילדים צריך לשאול את הילד האם הוא עצוב.

דיכאון בילדים מכיוון שהאינטיליגנציה שלהם לא מספיק בעבר חשבו שלא יכול להתקיים

מהילדים עד גיל ההתבגרות סובלים מדיכאון 2%מפותחת בשלב זה, אולם היום כבר יודעים כי

מהילדים בגיל ההתבגרות. 6%-קליני ו

לדיכאון יש תופעות לוואי וסיבוכים:

ון בלימודים מעמיק את ילד בדיכאון או בחרדה אינו מסוגל להתרכז בלימודים, כשל

הדכאון

התנתקות מחברים

פניה לסמים, אלכוהול

אנורקסיה-אכילה כפייתית או לחילופין דיאטה >

מהווה סיבה מספר אחת למוות בילדים ונוער, בתחרות עם תאונות דרכים. – התאבדות

האישיות בד"כ מתגבשת אחרי גיל ההתבגרות, כאשר אם בתקופה -הפרעות אישיות

ל גיבוש האישיות יש גם דכאון זה מקשה על התהליך ומביא להתפתחות אישיות זו ש

. Border lineמסוג

כלומר דיכאון זוהי מחלה כרונית עם סיבוכים ותמותה.

\גם דיכאון וגם חרדה הן מחלות שאם תופסים אותן מוקדם ניתן לטפל בהן בהצלחה.

בעיות התנהגות: – 3

ADHD – הפרעת קשב וריכוז

ODD

Conduct disorder - עבריינות

סקסואליות-בעיות פסיכו

ADHD:

הבעיה אינה היפראקטיביות כללית, אלא היפראקטיביות בסיטואציה שאינה מעניינת אותו )יכול

להתרכז שעות במשחק מחשב שמעניין אותו(.

מהאנשים 80%ניתן על ידי אמצעים כימיים כמו ריטלין לשפר את יכולת הריכוז של כל אדם,

יגיבו לריטלין גם ללא הפרעת קשב וריכוז. ריטלין אינו מבדיל בין הסיבות להפרעת הריכוז, עוזר

117

ADHDבכל מקרה. בנוסף אין לו כמעט תופעות לוואי. כל הגורמים הללו הפכו את הנושא של

ומקבלים ריטלין. ADHD-לבעיה חברתית גדולה שבה ילדים רבים מאובחנים כ

פניות עם בסיס פסיכולוגי:בעיות גו - 4

כולל כמה בעיות:

טיקים

הפרעות אכילה

בעיות שינה

הרטבת לילה

טיקים:

ספאזם עובר ברמת הרפלקסים בעוד טיקים מועברים מוחית. -יש להבדיל בין ספאזם וטיק

מסוגלים למשל להתאפק עם התנועה עד –הינו הפרעה הניתנת לשליטה חלקית טיק כרוני

פגש עם אנשים אבל לאחר מכן מוכרחים "לפרוק את זה". שיסיימו מ

טיק קולי –הטיק יכול להיות גם קולי בצורה של נהימה, שיעול או צעקה, או בצורה של מילים

. ילדים עם טורט לא יודעים מתי הם לא יוכלו לשלוט על עצמם ויצעקו משהו, זהו טורטנקרא

נסיון מתמיד לשלוט בעצמם שלא תמיד מצליח.

טורט הינה המחלה המדגימה בצורה החזקה ביותר את הקשר בין הנפשי והגופני.

)חייבים לבצע תנועה מסויימת, להזיז חפצים, OCDהפרעה נוספת שהולכת עם טיקים הינה

לגעת במשהו וכו'(.

118

(ספרי-ליאת דהמצבי חירום באנדוקרינולוגיה )ד"ר – 42שיעור

:1סיפור מקרה

יע למיון בגלל התעלפות. , הג11נער בן

האם מספרת שהוא התחיל עם מחלת חום לפני יומיים )כולם בבית מצוננים(, ביממה אחרונה

מקיא, מגיע מעורפל הכרה למיון.

פרטים אנמנסטיים:

בריא בד"כ, ללא מחלות רקע, לא לוקח שום תרופות ואין תרופות בבית, לא ירד לאחרונה

במשקל.

. 2בתות יש סכרת סוג לסבים והס –במשפחה

אין פוליאוריה ופולידיפסיה.

הרעלת אלכוהול יכול לעשות הרעלה בפני עצמו ויכול גם לעשות -לשאול לגבי אלכוהול

היפוגליקמיה כי מעכב גלוקוניאוגנזיס בכבד.

התפתחות תקינה, ללא סימני מין משניים )תקין(.

שלישית(, יכול להיות שהיו קצת פרכוסים אירועים של התעלפות כבר קרו בעבר )עכשיו פעם

באחת הפעמים. פעם אחת אושפז בבי"ח אחר, ופעם שניה התאושש לאחר שתיית תה עם

סוכר. התעלפויות קורות כל פעם שהוא חולה.

בדיקה פיזיקלית:

חיוור ומיובש

85/45ל"ד

דופק חלש, די מהיר

בעור וריריותניכרת היפרפיגמנטציה

.Addisonal crisis-באנחנו חושדים

מה נצפה? – בדיקות

בגלל אפקט מינרלוקורטיקואידי היפונתרמיה והיפרקלמיה –אלקטרוליטים

בחלק מהמקרים היפוגליקמיה

בשאלה של בעיה מרכזית, חשוב לדעת כי הטיפול יצטרך – תפקודי בלוטת תריס

להתחיל מתיקון האדיסון ואח"כ תיקון היפותירוידיזם.

היה עם היפוגליקמיה, היפונתרמיה והיפרקלמיה. הבחור הזה

, בנוסף נבדוק היפרפיגמנטציהכאן ככה"נ לא בעיה מרכזית אלא ראשונית כי יש

ACTHשלא יהיו מושפעים כמעט בכלל בבעיה מרכזית, ונוכל לבדוק רמת אלקטרוליטים

שתהיה גבוהה במצב ראשוני.

מה עושים איתו?

בקלציום גלוקונט, טיפול - טיפול בהיפרקלמיהK .אקסלט, אינסולין+גלוקוז

נצטרך קודם כל סליין איזוטוני כדי לתקן את מצב ההתייבשות ואח"כ – מתן נוזלים

. 5%נשנה לסליין עם גלוקוז

במתן הידרוקורטיזון במינונים גבוהים יש מספיק פעילות מינרלו – סטרואידיםמתן

קורטיקואידית.

אדרנל וחסר פעילות תיירויד יכולה להופיע בשני מצבים:שילוב של חסר פעילות

חסר מרכזי

אוטואימוני

119

בבחור הזה בדקנו תיירויד ויש גם תת תריסיות.

חשוב מאוד לזכור קודם לטפל באדיסון ואח"כ בהיפותירוידיזם, ולזכור כי עם התחלת הטיפול

באלטרוקסין יכול להיות שנצטרך להעלות את מינון הסטרואידים.

הוראות בשחרור הביתה:

כאשר בערב 1/3-בבוקר ו 2/3בחלוקה של מינון תחליפי של סטרואידיםיקבל ,

במצבים של חסר אדרנלי ראשוני נוסיף פלורינף Maintenance-בטיפול ה

)אלדוסטרון( ככיסוי מינרלו קורטיקואידי )כי המינון לא מספיק גבוה כדי לכסות(.

בתינוקות נוסיף גם מלח.

של מינון סטרס )מחלת חום, ניתוחי שיניים וכו'( יש להעלותמצב של בכל

סטרואידים

לא מצליחים לספוג את התרופה צריכים להגיע לטיפול במידה ומקיאים וIV בבית

חולים

לא להפסיק טיפול בבת אחת

כדאי להסתובב עם משהו מזהה המעיד על שימוש בסטרואידים

אטיולוגיות לאס"ק אדרנל:

ימוניאוטוא

תרופות

TB

)מחלה –אדרנולויקודיסטרופי )השמן של לורנצוX .לינק עם ירידה נוירולוגית

:2 סיפור מקרה

וחצי חודשים, הגיע למיון מפרכס. 3תינוק בן

. 38.9יש חום

פרטים אנמנסטיים:

התינוק יונק. האם אחות.

אובדן הכרה רגעי עם כחלון דקות )בתינוקות יכול להתבטא רק ב 10-הפרכוסים נמשכו כ

ורעידות(.

האמא בריאה, אינה לוקחת תרופות, אינה צמחונית.

התינוק בריא, לא אושפז בעבר.

יש לו אח אחד בריא.

להתייחס לדברים הבנאליים ולשלול מנינגיטיס או גורם זיהומי אחר. חום עם –באבחנה מבדלת

פרכוסים מצריך בירור ספסיס.

ת:בדיקה פיזיקלי

אין סימני צהבת או כחלון.

התינוק ישנוני, אין מצוקה נשימתית.

)תקין בגיל זה(. 85/45, ל"ד 120דופק –סימנים חיוניים

ריאות נקיות.

פונטנלה קצת בולטת.

בטן רכה, לא רגישה, אין הגדלת כבד וטחול.

אין חסרים נוירולוגיים.

אין בצקות, אין פריחה, אין סימני זיהום.

מעבדה:

69 – גלוקוז

111

מגנזיום תקין )היפומגנזמיה קשה ,6.1קלציום , 4.4, אשלגן 133נתרן – אלקטרוליטים

(, פוספט תקין )אם היה גבוה מעיד על היפו פארה PTHתגרום להפרעה בהפרשת

תיירוידיזם(.

.אלבומין תקין

DD :להיפוקלצמיה

חסרPTH – הפוספט יכוון אותנו בנוגע להפרעה ב-PTH וכאן הוא תקין. כמובן שנבדוק

, במקרה הזה חזר גבוה )משנית להיפוקלצמיה(. PTHגם

ויטמיןD – הידרוקסי ויטמין 25נבדוקD. .כאן חזר נמוך

o הפרעה תזונתית

o פגיעה בספיגה

o רככת

o חוסר חשיפה לשמש

o חסר ויטמיןD חודשים מקבלים ויטמין 4)עד גיל באםD בהנקה, אח"כ

במקרה הזה מדובר באם אתיופית שעובדת כאחות בלילה –פים( מקבלים תוס

. Dואינה נחשפת כמעט לשמש, חסר ויטמין

.צליאקיכול להיות גם בגלל הפרעת ספיגה אצל האם בגלל

דברים נוספים כמו היפומגנזמיה ודברים קטנים נוספים

בבדיקה פיזיקלית נצפה למצוא שבוסטק וטרוסו.

טיפול:

לא בפוש, עם ניטור קרדיאלי. החשש מתיקון מהיר הינו בעיקר IVנט קלציום גלוקו

מהיפרקלציאוריה עם אבנים.

. Dלאחר הבירור נוסיף גם ויטמין

:3סיפור מקרה

סטודנט לרפואה, עם חום מזה יומיים, מרגיש על הפנים.

נראה מעורפל הכרה, קודח בחום.

ש קשיון עורף. נראה שי –נבדוק קשיון עורף בסיטואציה הזו

מעורפל הכרה, לא בעניינים.

לא נראה כמו מנינגוקוקסמיה. –יש פריחה מקולופפולרית עדינה על הבטן

, חום מאוד גבוה. 158/109, ל"ד 160דופק

נשימות בדקה. 32 –טכיפנאי

עיניים מאוד בולטות, רפלקסים ערים.

יש גויטר, בלוטה לא רגישה למגע.

עלות בסיטואציה הזו )הוא לקח סיליציליאטים, להורדת החום(. חשוב לשלול הר

יש לו חום גבוה מאוד )שיכול להיות –הינה אבחנה קלינית Thyrotoxic stromהאבחנה של

אחראי לקשיון העורף ולטכיפנאה(.

זה תאונת דרכים, ניתוח, זיהום ויראלי. Storm-הדברים שיכולים להכניס אדם ל

, האבחנה הינה קלינית.Stormשמגדיר מצב של T3-4אין סף של

המנגנון הוא כנראה עליה חדה ומהירה של ערכי ההורמונים כאשר ברקע בד"כ יש ערכים

גבוהים של תפקודי בלוטה )ידוע או לא ידוע(.

מופיע אחרי אירוע סטרס. Storm-ה

111

ים סימפטטיים ויתר רמות קתכול אמינים בד"כ אינן מוגברות, יש כנראה עליה במספר רצפטור

פעילות פוסט סינפטית.

יש הפעלה מוגברת של משאבת נתרן אשלגן עם שיבוש אלקטרוליטרי.

זהו מצב חרום שיכול להביא בתינוקות ובקשישים לאס"ק לב ומוות. בבחור צעיר יש סכנה

נוירולוגית.

במעבדה נחפש:

.הגלוקוז יכול להיות גבוה כמו במצבים של סטרס קשה

ציום עשוי להיות גבוה. קל

.הרבה פעמים יש הפרעה בתפקודי הכבד

טיפול:

:טיפול תומך

חמצן

טובה הידרציה

להורדת חום קירור

טיפול ספציפי:

חסמי בטא

PTUעדיף – /מרקפטיזולPTU .בהיריון, בטיפול חריף נעדיף מרקפטיזול

מוריד הורמון תיירויד – סטרואידיםניתן לתת

לא רדיואקטיבי! – עמסהטיפול ביוד בה

יוד גורם לשיתוק של הבלוטה ושל ייצור הורמוני התיירויד.

דיאליזה –במצב מאוד קשה .

חופשיים ולכן לא מומלצים T3-4סיליצילאטים מתחרים על קשירת אלבומין וגורמים ליותר

!Strom-בחולים עם טירוטוקסיקוזיס ובעיקר לא ב

112

לאופר(יוסף ליטים )ד"ר נוזלים ואלקטרו – 52שיעור

. קיימים ECF-. בקליניקה מדברים בעיקר על המתרחש בICF-ו ECF –בגוף שני מדורים עיקריים

בגוף נוזלים גם באזורים טרנס סלולאריים על פני ריריות וברקמות רכות אך אנו כמעט ולא

. ECF-מתייחסים לתרומת מדורים אלה ל

בנוזל 5-10%אליו כחלבון הנמצא רק בדם, אך יש בפועל אלבומין הינו חלבון שאנו מתייחסים

אינטרסטיציאלית, ויש חשיבות לאיזון בין שני המדורים הללו בתסמונת נפרוטית.

כדוריות אדומות נמצאות רק בדם ויש חשיבות בערך של המטוקריט למצבים של דה הידרציה.

בנוזל טרנס סלולארי כמעט אין נתרן וכלור מתפזרים בצורה שווה בסרום, כאשר ע"ג ריריות

נתרן.

יש הבדלים בתכולת מים בגילאים השונים:

בפגים– TBW 80%של

בתינוק בשל– TBW 75%של

65%-חודשים תכולת המים הולכת וקטנה ל 1-12תוך .

שנה מגיעה ל 1-12תוך-TBW בילדים ומתבגרים. 60%של

. ICF-ו ECFבהתאם לכך משתנה גם היחס בין

נתרן בעיקר חוץ תאי, אשלגן בעיקר תוך תאי. מצב די דומה בין סידן -תרן ואשלגן הפוכים נ

ומגנזיום.

יש חשיבות גם לחלבונים עצמם במאזן האלקטרוליטרי.

מאזן מים ואלקטרוליטים:

נקודות עיקריות לעניין אובדן הנוזלים )למשל בילד 3-במצבים פתולוגיים אצל ילדים נתייחס ל

רו אנטריטיס עם שלשולים והקאות(:עם גסט

Maintenance – הכמות שהילד צריך לקבל במצב הבריא

כמה איבד במהלך המחלה – אובדן

מרבית הילדים נמצאים במעקב משקל סדיר כך שניתן לברר מה היה – שינוי במשקל

המשקל בחודש האחרון.

המדידה יכולה –ולשלשל( בנוסף צריך להעריך את האובדנים הנמשכים )הילד ממשיך להקיא

להעשות באמצעות קטטר שתן למדידת כמות השתן, או באמצעות זונדה קיבתית לחשב את

הכמות המנוקזת מהקיבה.

Maintenance – :תצרוכת מים בילדים

מעריכים מהי הצריכה המטבולית בקלוריות של הילדים בגילאים השונים ובהתאם לכך נעשית

ילדים אלה. הערכה כמה מים נצרכים ל

יש כמות של מים הנצרכת ע"י החום במהלך המטבוליזם )יוצא בזיעה ובנשימה(, ובנוסף צריך

. 50:50מים על מנת להפריש מומסים. בחלוקה גסה מדובר בחלוקה של

כמות האלקטרוליטים המופרשים בהזעה ובנשימה הינה כמעט אפסית בעוד כמות

ה. האלקטרוליטים המופרשת בשתן הינה גבוה

מה הילד צריך בהתאם לגודלו. הגרף מציג יחס בין משקל הגוף ובין התצרוכת הקלורית –גרף

ותצרוכת המים. בגרף רואים כי במצב פעילות צורכים יותר מים ובמנוחה פחות.

צריכה על פי גיל:

מ"ל נוזלים ליום 100דורשים –ק"ג 10עד משקל

113

מוסיפים את 10מים על כל ק"ג נוסף מעל מ"ל 50תוספת של עוד –ק"ג 11-20משקל(

(. 1000-זה ל

מ"ל מים ליום )מוסיפים את זה 20צריך עוד 20על כל ק"ג נוסף מעל – 20משקל מעל

(. 1500-ל

Insensible loss:

מכמות המים שצריך לתת לתינוק. לכן 25-50%-בתינוקות האיבוד בנשימה ובזיעה יכול להגיע ל

שול או הקאה יכולים לאבד הרבה מאוד מים דרך העור או הנשימה במהלך תינוקות גם ללא של

טכיפנאה ולהגיע לדה הידרציה.

מ"ל למטר מרובע ליום, אם ילד הינו אנורי לגמרי כמות 400-500-בילדים גדולים יותר מדובר ב

, כאשר הנוזל שיצטרך לקבל הוא מים Insensible loss-הנוזלים שיצטרך לקבל הינו זהה ל

כי לא ניתן לתת מים טהורים(. 5%טהורים )בפועל נותנים תמיסת גלוקוז

תצרוכת נתרן:

מא"ק לליטר על כל ק"ג. 1-3התצרוכת הינה

תינוקות קטנים יותר דורשים יותר מלח, דרוש לצורך גדילת רקמות הגוף וככל שהם גדולים יותר

נדרש פחות.

יביא –( או בזיעה Salt wasting nephropathy)מא"ק בשתן 10יש מצבים בהם ניתן לאבד עד

להיפונתרמיה.

תצרוכת אשלגן:

מא"ק לליטר. 1-2תצרוכת של

יכול להיות אובדן יתר בהזעה, שתן, הפרשות של מע' העיכול.

:)בתמיסות( גלוקוזהדרישה ל

ליות קילוקלוריות. גלוקוז מספק את האוסמול 100-גרם גלוקוז ל 5צריכה מינימאלית של

הדרושה למניעת המוליזה.

במצב של צום מתחילים לפרק את הגליקוגן בכבד וכשהוא נגמר מפרקים רקמת שומן, מה

שמביא ליצירת גופי קטו. הכמות המינימלית הזו מספקת את הגלוקוז המינימלי הדרוש למניעת

פירוק רקמת שומן.

ז בכליה נספג גם נתרן. יחד עם גלוקו – Electrolyte sparing effectקיים אפקט

קלוריות נוספות + הגברת ספיגת נתרן –כלומר תכולות גלוקוז בתמיסות משרתת שתי מטרות

בכליה.

נסיבות מיוחדות המשפיעות על צריכת הנוזלים:

10%-מעלות צריך להוסיף כ 38על כל עליה בטמפ' הגוף במעלה אחת מעל - חום

אוליגוריה צריך פחות נוזלים ואם יש פוליאוריה לכמות המים הניתנת לילד. במידה ויש

צריך הרבה יותר.

נושמים אוויר עם לחות ולכן אפשר לתת פחות נוזלים בעירוי. – ילדים מונשמים

איבוד מוגבר של מים בדרכי הנשימה – היפר וונטילציה

ליטים חוץ יש שקף עם הרכבי אלקטרוליטים בנוזל קיבה, מעי וזיעה. בזיעה כמעט אין אלקטרו

. CF-מב

תמיסות בשימוש:

1. Normal saline 0.9% NaCl – 154 של כלוריד. 154-מא"ק של נתרן ו

2. 0.2% NaCl (glucose 5%) – 34 מא"ק נתרן וכלוריד. בעבר שימש כתמיסת הבסיס

בטיפול בילדים, היום פחות. את הגלוקוז מוסיפים בשביל האוסמולריות כי התמיסה

הינה היפוטונית.

114

קלציום. 3ביקרבונט, 28אשלגן, 4כלור, 109נתרן, 130 – מיסת רינגר לקטטת .3

. ECFמשמשת בכוויות כי דומה להרכב

לא רק חלבון, חלבון עם מטען שלילי כאשר הקטיון הינו נתרן - 5%תמיסת אלבומין .4

מא"ק( 145)

אטיולוגיות לדה הידרציה:

Intake נחשב ייטרוגני – ירוד

אובדן ניכר –

o גסטרו אנטריטיס –במקום הראשון

o איבוד מלחים דרך הכליה ב – דיורזה אוסמוטית-DKA .

o בדיורטיקהילדים עם מחלות לב המטופלים

o אס"ק אדרנל

o Diabetes insipidus

o הפגיעה העיקרית הינה אי היכולת לשמר מים, ניתן –אס"ק כליות כרונית

ילדים אלה. לגרום יטרוגנית להתייבשות על ידי הגבלת נוזלים ב

o איבוד דרך עור ודרכי נשימה

כווויות

CF

הפוגמות בשלמות העור מחלות עור דלקתיות

אבחנה של דה הידרציה:

דרגת דה הידרציה:

5% –דה הידרציה קלה

10% –בינונית

15% –קשה

בהתאמה. 3,5,7%-בילדים יותר גדולים מתחלק ל

כלים לאבחנה:

ה-GS הינו הערכת ה-Acute weight loss – כמה שקל לפני וכמה כעת, כל האיבוד

מתבטא במים. לא תמיד ניתן לקבל מדד זה.

(:פרמטרים 10) מדדים קלינייםהערכה עפ"י

אפטיות, איריטביליות, ישנוניות – מראה כללי .1

עיניים שקועות .2

בכי ללא דמעות .3

יובש ריריות .4

וגליקנים, ברקמת התת עור יש טיפות של מים פרט לפרוטא –טורגור עורי .5

המולקולות שוחות בתוך מים. תכולת המים הזו משתנה בדה הידרציה. מאבדים

נוזל מכלי הדם, מים יוצאים מהעור לתוך כלי הדם והעור מאבד את האלסטיות

שלו. נבדוק על ידי צביטת העור שתשאיר את העור מורם.

בדה הידרציה מתקדמת טכיפנאה משנית לאצידוזיס –נשימה אבנורמלית .6

מתעוררת על מנת להגדיל את תפוקת הלב. זהו לא מדד – 150< טכיקרדיה .7

ספציפי, מתאים גם לסיטואציה של חום.

נורמאלי-דופק רדיאלי אב .8

9. Capillary refill – אחד המדדים הטובים ביותר. לוחצים על מיטת הציפורן והיא

מלבינה ורואים מה המהירות שבה היא חוזרת להיות וורודה.

ן פעם אחרונה שתן. מתי נת .10

, יכול לשלול מצב של דה די גבוה NPV-אלה הוא די נמוך אך ה קליניים של סימנים PPV-ה

. ברמה די גבוהה הידרציה

115

.המדד הכי טוב בילדים הינו המראה הכללי

כל – , יובש בריריות והיעדר דמעותCapillary refillמדדים נוספים שנמצאו יעילים הינם

, אם יש רק 5%מדדים כאלה יש דה הידרציה של לפחות 2ם. אם עונה על אלה מדדים טובי

מדדים ויותר יש דה הידרציה קשה. 3אחד אין דה הידרציה משמעותית ואם יש

מרבית הילדים המגיעים עם דה הידרציה בגלל גסטרו אנטריטיס אינם בדה הידרציה קשה וניתן

לתקן אותה לרוב באמצעים פומיים.

פים:מדדים נוס

מעיד על איבוד נוזלים. הבעיה היא שנוכל לדעת שזה לא – המטוקריט גבוה

ההמטוקריט הנורמאלי של הילד רק בדיעבד לאחר תיקון הנוזלים.

Specific gravity יש דה הידרציה קשה. בילדים קטנים 1.30אם הוא –של השתן )?(

אינו מדד מדויק.

שקל האקוטי.לזכור שהמדד הכי מדויק הוא אובדן המ

טיפול:

Resuscitation - נותנים –בדה הידרציה משמעותית עם פגיעה המודינאמית

תמיד תמיסה איזוטונית.

מ"ל לק"ג. אם המצב לא 10מ"ל לק"ג, ובקטנים יותר 20בילדים גדולים יותר בולוס של

משתפר נותנים בולוס נוסף וכל פעם מעריכים מחדש מצב המודינאמי.

מעריכים שוב את מצבו ההמודינאמי של הילד לאחר מכן

:קביעת המשך הטיפול

o למצב הנתרןמתייחסים

o באצידוזיס משמעותי.האם הילד הינו

o הגורם להתייבשות המצב הבסיסיבנוסף צריך לדעת מהו

o כמו מחלת לב או ברקע מחלה כרוניתהאם מדובר בילד עםCF .

חר מכן יש שיטה שאומרת לתת חצי ממה נותנים קודם בולוס שמהווה תיקון מסוים. לא

השעות שאחכ", ושיטה אחרת שאומרת 16-השעות הראשונות וחצי נוסף ב 8-שנשאר ב

שעות. 8-לתת הכל ב

:(%0.2)קבעו את הרכב הסליין נוסחאת הולידיי וסגר

הינה על פי כמותם בחלב האם. נתון נוסף 0.2%כמות האלקטרוליטים שנקבעה לתמיסת

מיליאוסמול. 400אליו הינו שאוסמולליות השתן צריכה להיות סביב שהתייחסו

הבעיה עם הנוסחא הינה שהיא מתייחסת לילד בריא ולא לילד חולה.

בשלב מסוים בהתייבשות יש הפרשה מוגברת שצריך להתייחס – ADHיש חשיבות להפרשת

אליה.

(:SIADH-יש שני מצבים שכיחים בילדים שבהם זה חשוב )גורמים ל

RSV Bronchiolitis – מחלה קשה בילדים קטנים עם קושי נשימתי. ילדים אלה הופכים

להיות מאוד היפו נתרמיים שיכולה להביא לידי אשפוז בטיפול נמרץ ופרכוסים.

( מגיעים למצב של היפונתרמיה יטרוגנית בגלל תיקון 4%חלק מהילדים הללו )

התייבשות.

קה נשימתית וכליאת אוויר בריאות הינו אחד הטריגרים ממה נגרמת ההיפונתרמיה? מצו

. ADHשמביא להיפונתרמיה. זהו גירוי לא אוסמוטי להפרשת ADHלהפרשת

יש הפרשה מוגברת של – גסטרו אנטריטיסADH כאשר כאן הטריגר הינו בחילה ,

והקאה.

ת בנושא הזה, היום )יש מחלוק 0.9%אלא סליין איזוטוני 0.2%במצבים כאלה לא נותנים סליין

(. 0.45%בפועל נותנים

החשש משימוש בתמיסה איזוטונית בילדים אלה:

116

לכן חשוב 0.2%מא"ק בתמיסה 34מא"ק נתרן במקום 154מקבלים - היפרנתרמיה .

מאוד לעשות ניטור של הילדים.

בגלל מתן כלוריד בכמות מוגברת, מוריד ביקרבונט. זה לא קורה במידה – אצידוזיס

. 4הבסיסי של התמיסה הינו PH-ותנים את התמיסה באופן איטי. הונ

Fluid overload – צריך מראש לבדוק האם הכליות תקינות ומסוגלות להתמודד עם

העודף.

משק נתרן:

. 138-142הטווח הפיזיולוגי של נתרן הינו

. 155היפרנתרמיה קשה הינה מעל , 125-היפונתרמיה קשה הינה פחות מ

.130-134ם ותינוקות מאושפזים נתרן לרוב ינוע בין בילדי

היפונתרמיה:

בכל מצב של היפונתרמיה צריך לבדוק קודם האם היא אמיתית.

:פסיאודו היפונתרמיהמצבים של

לא שכיח בילדים, קיים בעיקר ב – היפר פרוטאינמיה-MM

יותר שכיח בילדים במצב נפרוטי – היפר ליפידמיה

הי היפונתרמיה אמיתית אך מתאימה לאוסמולריות. זו – היפרגליקמיה

אם יש אוסמולריות גבוהה יכול להיות – מדידת האוסמולריות בסרוםנוכל לבדוק זאת על ידי

בגלל גלוקוז, ובמידה ואוסמולריות נמדדת גבוהה בהרבה ממחושבת מכוון להרעלה.

תלויה בשני דברים:מהמאושפזים יהיו עם היפונתרמיה, כאשר הקליניקה 2.5-2.7%

הינו מצב חמור מא"ק 120-מתחת לנתרן - דרגת היפונתרמיה

מא"ק לליטר לשעה 0.5קצב הירידה הינו מעל אם -תוך כמה זמן התפתחה

קליניקה כוללת לתרגיה, עייפות, פרכוסים, לבסוף בצקת מוחית ומוות.

אטיולוגיות:

:ECFהיפונתרמיה עם ירידת

איבודGI

o הקאה

o לשלשו

o איבוד לחלל פריטונאלי כמו בפנקראטיטיס –איבוד לחלל שלישי

דימום

איבוד כלייתי

o משתנים

o השתנה אוסמוטית

o פגיעות כליתיות הגורמות לאיבוד מלחים

o RTA

o חסר אלדוסטרון

היפונתרמיה בגלל גסטרו אנטריטיס:

יש סוגים שונים של שלשול:

ק לליטרמא" 90שלשול עם תכולת הנתרן הינה כמעט –כולרה

)מא"ק לליטר. 37תכולת הנתרן הינה –שלשול מרוטה וירוס )שכיח יותר אצלנו

כלומר הוא מקבל בכלכלה כמות –מא"ק נתרן 11לעומת זאת פורמולה שהתינוק מקבל מכילה

נתרן שהינה רק רבע מכמות הנתרן שהוא מאבד.

117

יחמיר עוד יותר –נוזלים לעיתים האמא תחליט לתת לתינוק משלשל כלכלה מדוללת עם יותר

את ההיפונתרמיה כי מחזירים לו מים ללא נתרן.

מא"ק(, כאשר התמיסה הטובה 2-3במשקאות כמו קולה ומיץ תפוחים יש מעט מאוד נתרן )

מא"ק נתרן(. 250ביותר לתת לתינוק כזה הינה מרק עוף )

עובדה שהוא מקבל כלומר בשורה התחתונה בשלשולים הסיבה להיפונתרמיה הינה לרוב ה

הזנה שלא מתקנת את מה שמאבד ואף מחמירה את המצב.

האפקט של היפונתרמיה על המוח:

למוח יש מנגנוני פיצוי על היפונתרמיה.

מנסה להוריד אוסמולליות ומאבד מלחים כמו נתרן אשלגן וכלוריד. –בשלב מהיר

בשלב האיטי יותר מתחיל לאבד אוסמוגנים.

0.5בתיקון של מעל , Osmotic demyalinizationידי ניתן לקבל מצב של בתיקון מהיר מ

יש סכנה לסיבוך כזה. בעקבות כך הילד יכול לשקוע בקומה ולמות. מא"ק לשעה

יש גורמי סיכון נוספים לדה מיאליניזציה פרט לתיקון מהיר:

ורם היפונתרמיה משפיעה על הנשימה, גורמת לדיכוי נשימתי מה שג – היפוקסמיה

להיפוקסמיה וההיפוקסמיה עצמה מחמירה את השפעת ההיפונתרמיה על המוח. ילדים

עם היפוקסמיה חשופים יותר לדה מיאליניזציה גם בשלב האקוטי וגם בשלב התיקון.

מחלת כבד קשה

אלכוהוליזם

סרטן

כוויות קשות

סכרת

ועוד

מגנום. סיבת המוות העיקרית הינה בצקת מוחית והרניאציה דרך פורמן

תיקון היפונתרמיה:

מצב חרום רפואי)ילד מפרכס או אפטי מאוד( זהו אם סימפטומטי!

כאשר המטרה היא בראש ובראשונה מא"ק לליטר לשעה 1קצב תיקון של

מא"ק ומעלה או 20-, לרוב יקרה כאשר נעלה נתרן בלראות שהילד מפסיק לפרכס

מא"ק. 125-130-כאשר עולים ל

3%סליין היפרטוני משים הינה התמיסה בה משת.

מא"ק. 1-מיליליטר אחד לק"ג של התמיסה מעלה את הסודיום בפלזמה ב

יש נוסחאות שונות לתיקון–

מופיעות במצגת.

מה שחשוב זה שהשימוש בכל

נוסחא הינו לאותו רגע נתון, כאשר

הילד ממשיך לשלשל ולהקיא

וצריך לזכור כי מה שעשינו נכון

ולהעריך את שעתיים יש לקחת שוב את כל הבדיקות-כעבור שעהלאותו רגע ו

. רמות הנתרן מחדש

:הגורמת להיפונתרמיה ADHהפרשה מוגברת של

מרבית המחלות בילדים מסתבכות עם דה הידרציה, למשל בפנאומוניה נמצא דה הידרציה

כסיבוך השכיח ביותר.

א במחלות כמו גסטרואנטריטיס או ול SIADHנבצע הגבלת נוזלים רק במידה ויש מצב של

פנאומוניה.

118

היפרנתרמיה:

. מחלה נרכשתבעיקר

לרוב מדובר בילדים נכים הזקוקים לעזרה בקבלת מים, וכמובן בתינוקות התלויים בסביבה

לקבלת נוזלים.

יש תינוקות יונקים שיכולים להגיע בהיפרנרתמיה הנגרמות כתוצאה מכך שהתינוק ניזון אך ורק

ולא יונק מספיק. מהנקה

אטיולוגיות:

חלב עם ריכוז מומסים גבוה ביותר ומעט מים. –תינוקות הניזונים מחלב פרה מורתח

בשל עודף המומסים הכליה תצטרך להפריש אותם ויש איבוד מוגבר של מים בשתן.

פרומולות שלא מוכנות כראוי

למשל בחולות –ערכי נתרן מוגברים המועברים בהנקהCF ן תכולות הנתרן שאצל

מא"ק(. זהו מצב נדיר ביותר. 100בחלב הינה גבוהה ביותר )עד

גישה להיפרנתרמיה:

היפרנתרמיה: - 1גישה

-מתייחסים על פי המשקל

האם ה-ECF )מורחב עם עלית משקל? )יחד עם אגירת נתרן יש אגירת מים

ירידת( אם יש איבוד משקלECF )אובדן כלייתי או לא נבדוק האם ה –, איבוד נוזלים

כלייתי ואם כלייתי נברר האם מדובר בדיורזה אוסמוטית או לא.

פוליאוריה: – 2גישה

, Nephrogenic DIהאם מדולל או מרוכז. עוזר להבדיל בין –כאן מסתכלים קודם כל על השתן

DI .מרכזי והשתנה אוסמוטית

קליניקה:

וחוסר שו"מ, פרכוסים ומוותרעד ואריטיבליות, בהמשך אטקסיה –בהתחלה

בדה הידרציה היפרנתרמיה אופייני מאוד בכיHigh pitch .ובהמשך לתרגיה וקומה

בהרבה מקרים יש טונוס מוגבר, קשיון עורף, החזרים ערים מאוד, רעד ידיים וטוניות

קלוניות. בחלק מהמקרים יהיה מצב הפוך של היפוטוני.

סטרס. היפרגליקמיה מחמירה את ההיפרנתרמיה. בגלל שזהו מצב של –היפרגליקמיה

בגלל פגיעה בשלמות ממבראנות השריר. –רבדומיוליזה

השפעת היפרנתרמיה על המוח:

מים יוצאים מתוך תאי המוח כדי למהול את הנוזל החוץ תאי ההיפרטוני ויש התייבשות.

ון מתחיל כבר תוך שעה. התיק –כאן המצב הוא הפוך והמוח מנסה לאגור אוסמולים כדי לתקן

מתכולת 98%אם התהליך הינו איטי ולא התרחש נזק המוח מסוגל תוך שבוע להחזיר לעצמו

המים שהתאים איבדו ומגיע לאיזון.

התייבשות תאים והתכווצות המוח כך שהוא מתנתק מהקרומים כאן הסכנה הינה של

, אוטמים ודה מיאליניזציה. ומקבלים דימומים

לא תמיד תלוי בדרגת ההיפרנתרמיה. –ותה בילדים עם היפרנתרמיה קשה תמ 15%יש

ימותו בשלב החריף )כאשר מגיעים עם נתרן מאוד גבוה( והשאר מתים עקב 15%-מתוך ה 40%

הטיפול היטרוגני.

כאן גורם הסיכון המשמעותי לנזקים מוחיים פרט לתיקון מהיר הוא מחלת כבד

כלשהיא.

טיפול:

170שעות. אם מעל 48נשאף לתקן את הריכוז בדם תוך 170-רן הינה פחות מאם רמת הנת

שעות. 72נתקן תוך

119

ניתן קודם כל סליין איזוטוני עד לתיקון. –במידה ויש ירידה המודינאמית

5%( או 0.45%חצי איזוטונית ) -לאחר מכן נתקן בתמיסה היפוטונית בלבד

מיסה עם פחות טוניות נוכל לתת נפח קטן (. ככל שנבחר ת0.2%)אפשר גם דקסטרוז

גם תמיסה של סליין נורמאלי יכולה –מא"ק לליטר נתרן 175יותר. בערכים של מעל

להחשב מספיק היפוטונית.

אמורים לתקן עם –יש בעיה בשלב הרסוסיטציה כשרוצים לתקן מצב המודינאמי

במצב שבו לילד יש מא"ק פחות מערך הנתרן בסרום, בעייתי 10-15-תמיסה שהיא

במצב כזה צריך ליצור תמיסה חדשה –בסרום )גם סליין נורמאלי לא מספיק( 190נתרן

מעורבת עם סליין היפרטוני )יש נוסחא לחישוב(.

מא"ק לשעה וגם כאן חייבים לבצע בדיקות חוזרות 0.5-גם כאן תיקון של לא יותר מ

לאחר שעה שעתיים ולתקן בהתאם.

לזכור:

כמה –התייחס בנפרד למים )אוסמולריות( ולנתרן בבחירת התמיסה לטיפול חשוב ל

מים הילד צריך וכמה נתרן הוא צריך

יש להתייחס למצבECF – אם יש הפרעה המודינאמית מתקנים אותה מהר

.אם יש הפרעה בנתרן נשתדל לתקן לאט

121

דיאמנט(שמואל ת למחלות לב בילדים )ד"ר גישה כללי – 62שיעור

ומניעת לידה של תינוקות עם מומי לב. US-יום שכיחות מומי הלב יורדת בעקבות שימוש בה

השכיחות יורדת כמובן רק באותם מקומות בהם מתבצע סקרינינג טוב במהלך ההיריון.

מומי לב מולדים:

• ventricular septal defect

• atrial septal defect

• tetralogy of Fallot

• transposition of the great arteries

• coarctation of aorta

:עליהם נדבר בהמשך – מושגים הקשורים במומי לב

situs solitus

heterotopy

isomerism

concordant connection

corrected transposition

מצב מאוד נדיר שבו הלב נמצא מחוץ לגוף. יכול להיות מצב שבו הלב – אקטופיה קורדיס

ן לאוויר או מצב שבו הלב עטוף בעור )ילד כזה יוכל לשרוד, הלב לא חשוף חשוף לחלוטי

לזיהומים(.

הערה לא קשורה: בלב הנורמלי העורק היוצא מהחלק הקדמי של הלב הינו עורק הריאה

)אאורטה הינה אחורית(.

אנליזה סגמנטלית של מומי לב מולדים:

י דם גדולים. שלושת הסגמנטים עליהם נדבר הם עליות, חדרים, כל

= עליותAtrio-visceral situs – מבחינה אמבריונלית עליות הלב ואברי החזה והבטן

הפנימיים )ויסרה( יש להם מקור התפתחותי דומה ועל כן מתייחסים אליהם כאל יחידה

אחת.

= חדריםVentricular loop

Great arteries

חיבורים בין הסגמנטים:

Atrio ventricular connection

Ventriculo-arterial connection

מצב תקין כזה נקרא –במצב תקין עליה ימנית מתחברת לחדר ימין וממנו יוצא עורק הריאה

Concordant connection מצב של קשרים לא תקינים נקרא .Discordant connection.

על פי סימנים ההגדרה של העליה והחדר כימניים או שמאליים אינו עפ"י המיקום אלא

מורפולוגיים מולדים ברורים.

סגמנט העליות:

המצב הנורמאלי נקראSitus solitus – העליה

המורפולגית הימנית נמצאת בצד ימין של הלב והיא

מתחברת לחדר מורפולוגי ימני שממנו יוצא עורק

הריאה.

מבנה האיברים –ההגדרה כוללת גם את הויסרה

בטן הינו תקין, כבד מימין, הפנימיים בבית החזה וב

121

. 2אונות ובריאה משמאל 3קיבה משמאל, בריאה מימין יש

המצב ההפוך נקראSitus inversus – תמונת ראי, העליה הימנית בצד שמאל של

כבד משמאל, קיבה מימין וכו'. –הלב, וגם הויסרה הפוכה

יות נוספות אדם זה מצב זה כשלעצמו אינו גורם לבעיות, לכן אם אין לאותו אדם בע

יחיה כרגיל. לפעמים מצב מלווה במחלות נוספות אחרות.

Situs Ambigious – שתי העליות בעלות מורפולוגיה זהה )או שתיהן מימין או שתיהן

משמאל(, הכבד באמצע, קיבה יכולה להיות מימין או משמאל.

רכבים לא רק עם מומים מו יהיו עם פתולוגיות נוספות תמידילדים שנולדים כך

ספלניה, או פוליספלניה )מס' -לבביים כמו למשל הפרעות במבנה הטחול או א

טחולים(, בכל מקרה יש תת פונקציה של הטחול הנותנת ביטוי בירידה חיסונית.

במצב תקין בגוף איברים זוגיים הינם סימטריים אולם במצב כזה יש סימטריה בין

Left isomerismאו Right isomerismל להיות יש איזומריזם, כאשר יכו –האיברים

)שתי עליות מימין או שתי עליות משמאל(

כל אחד מהסגמנטים של הלב הינו עצמאי ואינו תלוי באחרים,

פתולוגיה באחד אינה משפיעה על אחר.

סגמנט החדרים:

בהתפתחות אמבריונלית הלב מתחיל כאיבר ישר. בהמשך מתרחשת

ולבוס קורדיס הינו המדור הפרימיטיבי ממנו ב –החלוקה לחדרים

מתפתח בהמשך החדר הימני. באופן תקין בשלב מסוים הצינור יוצא

(, כאשר הפניה הזו מביאה את הבולבוס D-Loopלולאה הפונה ימינה )

קורדיס לצד ימין, וכך החדר המורפולוגי הימני מוצא עצמו בצד ימין של

הלב.

, לולאה הפונה שמאלה וכך הבולבוס L-Loopישנם ילדים הנולדים עם

קורדיס מגיע לצד שמאל של הלב כך שהחדר המורפולוגי הימני מגיע

לצד שמאל של הלב.

יכול –לא ניתן לדעת האם השינוי הזה משפיע על החיבור לעליות

להיות תקין או לא תקין.

:AV Connection –חיבור עליות חדרים

המצב השכיח– Concordant connection חדר ,

ימני יושב בצד ימין של הלב ומחובר לעליה ימנית

וחדר שמאל יושב בצד שמאל ומחובר לעליה שמאל.

רואים כי האזנית של עליה שמאלית גדולה מזו של

עליה ימנית.

– המסתם הינו תמיד חלק בלתי נפרד מהחדר

אם החדר שמאלי המסתם המחובר אליו תמיד יהיה

מסתם מיטרלי.

וורידים תמיד מחוברים לעליות באותה צורה, גם ה

IVC .לעליה ימנית

Discordant connection – ,עליה ימנית בצד ימין

עליה שמאלית בצד שמאל, מתחת לעליה ימנית

יושב חדר עם מורפולוגיה שמאלית ומתחת לעליה שמאלית חדר עם מורפולוגיה ימנית.

החדרים הפוכים והעליות לא.כלומר

Ambigious – .שתי העליות זהות ואין חשיבות לסידור החדרים

:A Connection-V -חיבור עורקים לחדרים

Concordant VA connection – .אאורטה יוצאת מחדר מורפולוגי שמאלי

122

Discordant VA connection - עליה ימנית מחוברת לחדר מורפולוגי ימני באופן תקין

(Concordantמהחדר המורפולו ,).גי הימני יוצאת אאורטה באופן לא תקין

יש כאן שני מסלולי – TGA (Transposition of the great arteries)זהו מום הנקרא

מכניסה דם לעליה ימנית ומשם IVC –זרימה שלא נפגשים ביניהם כך שאין שחלוף גזים

נולד עם הוא עובר ישירות לאאורטה ולשאר הגוף, אין שום מפגש עם הריאות. תינוק ש

TGA .לא יכול לחיות אפילו דקה אא"כ יש לו מום נוסף של שאנט

Corrected TGA - חיבור לא תקין בין עליות וחדרים )חדר שמאל

וכן חדר מורפולוגי Discordant AV Connection –מחובר לעליה ימין(

.Discordant VA Connection –שמאלי מחובר לעורק ריאה

י מומים קשים אך השילוב ביניהם יוצר מצב תקין, יש כאן שילוב בין שנ

במצב כזה כן נוצר קשר תקין בין המחזור הקטן והגדול. התיקון כאן

הינו מולד, לא תיקון בניתוח.

אנשים אלה יכולים לחיות עשורים רבים ללא בעיות אם אין להם

הפרעות נוספות.

כאן הוא אמור חדר ימין אמור לעבוד כנגד תנגודת ריאתית נמוכה ואילו

לעבוד נגד תנגודת סיסטמית גבוהה, כתוצאה מכך חדר ימין יעבור

היפרטרופיה ויתמודד טוב יותר אך לא בטוח שיצליח להתמודד טוב גם בגיל מבוגר

(.80או 50)יכולות להתחיל בעיות בגיל

Common arterial trunk – מהלב יוצא טראנק אחד שבהמשך מתפצל לאאורטה

אה. זהו המצב הנורמאלי בחיים העובריים, מהלב יוצא רק עורק אחד הנקרא ולעורק הרי

טרונקוס ארטריוזוס ורק בהמשך הוא מתפצל לשניים ונוצרת הפרדה שמביאה למצב

של שני עורקים היוצאים מהלב וחוצים אחד את השני, במצב הזה זה נשאר מחובר ואין

פיצול.

סיטוס אינברסוס לעומת דקסטרוקרדיה:

כולל בתוכו בד"כ גם –הינו תמונת ראי של המצב הנורמאלי טוס אינברסוססי

דקסטרוקרדיה וגם היפוך של אברי בטן וחזה.

הלב הנוצר על ידי המסה החדרית פונה ימינה במקום חוד – דקסטרוקרדיה

, ציר האורך של הלב פונה ימינה במקום שמאלה. הלב לא חייב להיות בצד שמאלה

ציר האורך משתנה לימין. של בית החזה אך

קדסטרוקדיה מתייחסת למעטפת הלב בלבד, אין התייחסות למרכיבי הלב. לגבי

המבנים הפנימיים של הלב יש מגוון אפשרויות שהמונח דקסטרוקרדיה אינו מתייחס

אליהן.

יכולה להיות דקסטרוקרדיה ללא סיטוס אינברסוס, אך מרבית מקרי סיטוס אינברסוס

רוקרדיה. יהיו עם דקסט

. Corrected TGAדקסטרוקרדיה עם יכולה להיות

כלומר זהו כבר סיטוס אינברסוס. –יכולה להיות דקסטרוקרדיה עם עליה שמאלית בצד ימין

ולחילופין יכול להיות מצב שבו כל החיבורים תקינים אך יש שינוי של ציר הלב וזוהי

דקסטרוקרדיה.

וקרדיה כי חוד הלב פונה ימינה. בכל המקרים הללו נקרא לזה דקסטר

כשכל השאר תקין אין –המשמעות הקלינית תלויה בדברים המלווים את הדקסטרוקרדיה

משמעות.

מכלל מומי הלב. 0.1%בסה"כ דקסטרוקרדיה מהווה

:היבטיים פיזיולוגיים לבביים בילדים

. 50%שכיחות אוושות "תמימות" פונקציונאליות בילדים הינה

מוות לבבי פתאומי. לעיתים ניתן למניעה ולעיתים לא. – 1:100,000בילדים הינו SCDת שכיחו

123

בהתעלפויות צריך –ילדים רבים מגיעים לבירור לבבי בגלל כאבים בחזה או התעלפויות

להבדיל בין התעלפות ואזו וגאלית ובין התעלפות בגלל הפרעת קצב מסכנת חיים הגורמת למה

מצב שהיה עתיד להסתיים במוות פתאומי אך הפרעת הקצב – Aborted sudden deathשנקרא

הסתיימה ספונטנית.

:קרדיו ווסקולארית פיזיולוגיה עוברית

כיוון שהעובר תלוי במקורות אנרגיה חיצוניים הכל מגיע מהשליה, דרך חבל הטבור.

ווריד הטבור מגיע בסופו של דבר לתוך הלב לעליה ימנית.

ן מגיע לעליה ימנית ומכאן הוא צריך לעבור לצד שמאל )בלב תקין( ע"מ להגיע דם עשיר בחמצ

לאיברים החיוניים בגוף.

הגוף יודע לווסת בעת מצוקה את זרימת הדם –מדעית יש שני איברים חיוניים והם מוח ולב

לאיברים אלה ומוותר על כלל האיברים האחרים.

. Foramen Ovaleהדם עובר מעליה ימנית לעליה שמאלית דרך

העברת דם מהמערכת הפולמונלית –מעבר נוסף הינו דוקטוס ארטריוזוס שמטרתו הפוכה

למערכת האאורטלית היורדת. דם נטול חמצן עוברי נכנס לתוך החדר הימני ומשם לעורק

הריאה, מכיוון שהריאות לא נושמות יש בעורקי הריאה תנגודת גבוהה ביותר )ואזו קונסטריקציה

הדם פונה לכיוון חלופי לדוקטוס ארטריוזוס ומשם לאאורטה יורדת. קשה( ו

הדם המגיע לפריפריה העליונה )כולל לב ומוח( הינו דם עשיר בחמצן.

לעומת זאת הדם המגיע מחדר ימין הולך דרך עורק הריאה לדוקטוס ארטריוזוס ולאאורטה

ם מסתפקים בדם עני בחמצן. היורדת ומשם לפריפריה התחתונה, כלומר מקו הלב ומטה האיברי

. 90-100של אדם בוגר בגובה פני הים הינו במצב תקין PO2-ה

יהיה נמוך יותר, כנ"ל אם נמצאים בגבהים. –אם יש מחלת ריאות

של הדם העשיר בחמצן בגופו, בעוד הדם PO2-זהו ה – 30בעליה ימנית בעובר הינו PO2-ה

גוף העוברי הינו עוד יותר נמוך. בחדר ימין המספק את החלק התחתון של ה

. עם זאת בתינוקות עם מומי לב כחלוניים עם 30של PO2אדם מבוגר לא יוכל לחיות כלל עם

PO2 חודשים. בנוסף יש להם 9אינם נראים סובלים מכיוון שהם רגילים לזה מזה 30של

תר וגם פוליציטמיה. הנושא חמצן בצורה טובה יו Fהמוגלובין -המוגלובין מיוחד המסייע לכך

ברגע הלידה מתרחשים שינויים עד שכעבור כחודשיים המצב הפיזיולוגי הופך להיות זהה

. Transitional Physiologyלמבוגר. לתקופת המעבר הזו של חודשיים קוראים

עולות, הלחצים בצד ימין ושמאל של הלב PO2עם הלידה התינוק מתחיל לנשום, רמות

ת והמעברים העובריים נסגרים.מתחילים להשתנו

ברוב התינוקות )בחלק מהתינוקות יתאחר ימים 2-4תוך יסגר הדוקטוס ארטריוזוסראשון

ויקח מספר שבועות ובחלק קטן מהמקרים לא יסגר(.

Patent) 25%-והוא ישאר פתוח לעד ב שנה-פורמן אובלה, נסגר תוך חודשיםהפתח השני,

foramen ovaleיע אך יכול לגרום ל(, לרוב לא יפר-CVA קריש קטן יכול לעבור מוורידי רגליים(

ולא לפגוע בריאות אך לעבור לסירקולציה שמאלית ולעלות למוח ושם כן לגרום לאוטם(,

( באנשים ללא גורמי סיכון אחרים לשבץ. 50בעיקר שבץ בגיל צעיר יחסית )עד

פתוח מעברים אלה. ניתן לשמור על יש מצבים בהם מסיבות קליניות נרצה לסגור או להשאיר

הדוקטוס פתוח באמצעים פרמקולוגיים או לסגור אותו באמצעים פרמקולוגיים, את פורמן

אובלה ניתן להרחיב או לפתוח באמצעים מכאניים.

ימים 10ההתערבות כמובן צריכה להיות מוקדמת בשבוע עד

ראשונים.

-ידה ביר אחד השינויים המשמעותיים שמתרחשים הינם

Pulmonary vascular resistance בהיריון עורקי ריאה מכווצים .

מאוד ויש תנגודת גבוהה ואילו ברגע הלידה יש ירידה חדה

124

שבועות. 6-8בתנגודת, אח"כ הירידה מתמתנת ומגיעה לערך הזהה לאדם הבוגר תוך

לאחר השלמת תקופת המעבר מתקבל לב בוגר.

ציות נמוכות וורידיות, בצד שמאל לחצים גבוהים וסטורציות בצד ימין לחצים נמוכים וסטור

גבוהות.

שאנט:

בחלק גדול ממומי הלב יהיה שאנט.

יחס בין זרימה ריאתית וסיסטמית. – Qp/Qs Ratio-כדי להגדיר שאנט משתמשים ב

חדר ימין וחדר שמאל מוציאים –, תפוקת הלב הינה זהה 1:1במצב תקין אמור להיות יחס של

ותה תפוקה. א

אם יש חיבור בין החדרים או העליות היחס משתנה:

חיבור משמאל לימין (L-R Shunt) יחס גדול מאחד יתן

חיבור )שאנט( מימין לשמאל (R-L Shunt) זהו המצב המביא – יחס קטן מאחדיתן

. מום לב כחלוניל

Patent –קים הגדולים או בין העור ASD –, בין העליות VSD –שאנט יכול להיות בין החדרים

ductus arteriosus .

מה משפיע על כיוון השאנט?

לדוגמא ב – הבדלי לחצים-VSD השאנט השכיח ביותר( הלחץ משמאל גדול מהלחץ(

(. L-R Shuntימין ולכן דם יעבור מצד שמאל לימין )

תנגודת -

בלב הכי ימני בתמונה יש שאנט דו צדדי –תמונה לדוגמא

של דבר אין שאנט, באמצעי יש שאנט כך שבסופו

משמאל לימין ובשמאלי שאנט גבוה יותר.

אם אין חור במחיצה הלחץ יהיה –יש חשיבות גם לתנגודת

ביחס ישיר לתנגודת.

התנגודת הוסקולרית הינה ברמת הארטריולות.

בלב עם חור במחיצה צריך להתייחס לא רק ללחץ אלא

יר ביניהם. גם לתנגודת מכיוון שאין קשר יש

בלב בתמונה הכי ימנית התנגודת הסיסטמית והריאתית

(R .זהה ולכן אין שאנט נטו בשום כיוון )

בתמונה האמצעית התנגודת הריאתית גדולה יותר משמאל ובתמונה השמאלית עוד

בכל הלבבות –יותר גדולה משמאל. לשינוי הזה בתנגודת אינו מלווה בשינויים בלחצים

ר ימין ושמאל זהה )כאשר יש חיבור גדול בין שתי מערכות זרימה יש הללו הלחץ בחד

השוואת לחצים(.

גדול הלחץ בין החדרים משתווה ובכ"ז יש שאנט כאשר התנגודת יותר VSDברגע שיש

נמוכה בימין בהשוואה לשמאל.

בלידתו גדול, כאשר VSDתינוק נולד עם –הלבבות הללו הם לב אחד על ציר זמן

הריאתית עדיין גבוהה ולכן אין לו שאנט ולא נשמע אוושה. התנגודת

נשמע אוושה אך יהיה שלושה התנגודת הריאתית כבר ירדה ולכן כעבור שבועיים

סימפטומטי. -א

יהיה Qp/Qsהיחס התנגודת הריאתית מגיעה לערך הכי נמוך שלה, כעבור חודשיים

לב. מאוד גדול, יהיה שאנט גדול וסימפטומטי המביא לאס"ק

(:VSDאס"ק לב בילדים עם שאנט )

יש תפוקת לב גדולה אך היא אינה הולכת לאאורטה .High output Cardiac failure-מדובר ב

אלא לריאות, הדם שחוזר מהריאות שוב יברח בחזרה לתוך הריאות וחוזר חלילה. יש כאן תפוקה

גבוהה המתבזבזת לכיוון הריאות ומגיעה פחות לאאורטה.

125

Low output-לשים לב שזוהי לא אס"ק הלב הנגרמת מפגיעה בלב כמשאבה המביאה ל חשוב

CF .)בגלל מחלה איסכמית או קרדיומיופתיה למשל(

דטרמיננטות: 4ניתן וצריך לנתח כל פתולוגיה בלב על פי

1. Pre Load – נפח הדם בחדרי הלב לפני תחילת סיסטולה

2. After Load – לרוב מדובר –הלב עם תחילת הסיסטולה סה"כ ההתנגדויות לזרימת

בתנגודת הווסקולארית ברמת הארטריולות.

. MSלמשל במום מסתמי כמו –יתבטא עוד לפני כן AL-במצבים פתולוגיים ה

3. Myocardial Contractility

4. Heart Rate

הבנת מקור הבעיה נוכל לקבוע טיפול. לאחר

דטרמיננטות. בהרבה מחולי הלב תהיה בעיה משולבת של כמה

הילדים יכולים להגיע למצב של אס"ק לב דרך שיבוש של אחת מדרמיננטות אלה:

מיוקרדיטיס, קרדיומיופתיה וכו' –כשל משאבה

בעיית –עליה בזרימה פולמונריתPL

Heart obstruction ימני או שמאלי

אס"ק מסתמית

דיסאריתמיה

היכולת הינה נמוכה יותר, ולכן במצבים –לב היילוד ייחודי ביכולתו להתמודד עם סטרס

שבאופן שגרתי לא יגרמו לאס"ק לב כן נראה אס"ק לב אצל היילוד.

נובע ממספר סיבות:

אחוז המים בלב היילוד גבוה יותר ביחס לכמות המיופילמנטים ויש פחות אלמנטים

מתכווצים

Compliance נמוך יותר

CO שהרזרבה אינה גבוההצריכה חמצן גבוהה, כך –גבוה במנוחה

.פחות תגובה לסטימולציה יונוטרופית

מערכת אדרנרגית אינה בשלה

. SV-ו HRהינו מכפלת CO-ה

חלקם חיצוניים וחלק פנימיים. –קצב הלב נתון לשליטת גורמים רבים

הגורמים הפנימיים הינם קוצב הלב הנורמאלי )נמצא בתקרת עליה ימנית(, במידה והוא

פרעת הולכה מתעורר קוצב לב חלופי נמוך יותר. ככל שהקוצב החלופי משתבש ויש ה

נמוך יותר הקצב יהיה יותר איטי.

הגורמים החיצוניים כוללים גורמים סימפטטיים ופארה סימפטטיים וגורמים

הורמונאליים.

. CO-יש כאן גורמים מרובים הקובעים יחד את ה

-דיסטריביוציה של ה-, כאשר במצבי סטרס יש רהנתון הוא הולך לאיברים השונים COכאשר יש

CO .ינווט למקומות ספציפיים שהם בעיקר הלב והמוח ,

אספקת דם ירודה לכלי דם פריפריים בעור, –לכן לא מפליא שחולה באס"ק לב נראה חיוור

כלומר החיוורון הוא חלק מהנסיון להתמודד עם הבעיה.

ולה, זה מה שנראה אצל ספורטאים. תפוקת הלב שלהם ע –אנשים עם לב גדול

גדול המאפשר תפוקה גדולה יותר עם כל התכווצות PLלב ספורטאי מתאפיין בנפח גדול, יש

הלב.

אם הנפח ימשיך וימשיך לגדול זה יהפוך להיות גורם לא טוב, התפוקה תרד.

126

כדור יש באופן אידיאלי הלב שלנו אמור להראות בצורה אובאלית ולא בצורת כדור, בצורת

קוטר גדול יותר המעלה סטרס על הדופן )חוק לה פלאס(.

בילדים: של מומי לבסימפטומים

אס"ק לב

כחלון

שניהם יחד

נושאים בהם עוסקים בילדים עם מומי לב:

בתינוקות:

Feeding - חלק אינטגרלי מהפתופיזיולוגיה של מומי לב היא שיבושים במנגנון התקין

.FTTגדול הינו VSD-הסימפטומים השכיחים ב אחד דו.של הכנסת מזון ועיבו

ב - ירידה התפתחותית-High output HF לא נראה בצקות כמו ב-Low אלא רזון קיצוני

. נובע מכך שהשאנטים הגדולים דורשים אנרגיה מרובה, יש טכיפנאה FTTעד כדי

הדורשת הרבה אנרגיה. יש קושי לאכול בגלל שעסוקים בנשימה.

אנמיה

בייחוד ב – יהומים ריאתייםז-L-R Shunt

בילדים גדולים יותר ומתבגרים:

בחיי יומיום יכולת תפקודית

בספורטהאם מותר לעסוק?

דיסאריתמיות

מוות פתאומי

זיהומים

האם מותר לנערה עם מום להכנס להיריון או לא – היריון

:כדוגמא( VSDמהלך טבעי של מומי לב )

מרבית הילדים הללו ימותו בשנה ראשונה לחיים. –ם לטיפול ילדים באפריקה שלא זוכי

)יש עיבוי PHTN-שינויים מורפולוגיים בעורקי הריאה הגורמים לחלקם ישרדו ויהיו להם

מביא לכך שהתנגודת הריאתית תחזור בחזרה בכיוון ההפוך ותלך ותגדל. –של עורקיות הריאה(

כחלוניואז הילד יהפוך R-L Shunt-הופך ל – היפוך כיוונו של השאנטהשינוי הזה יביא ל

אינו כחלוני. VSDלמרות שבמקור

בשלב הזה כבר אי אפשר לטפל בו, התנגודת הריאתית הגבוהה הינה בלתי הפיכה.

כל מה שנותר הוא לתת טיפול תרופתי שינסה קצת לשלוט ביתר לחץ הריאתי באמצעות

ויאגרה.

אבחון מחלות לב:

לות לב בעיקר על ידי האזנה ותיאור האוושות. היום משתמשים באקו. בעבר אבחנו מח

127

ת נוירו התפתחותיות )פרופ' שאול הראל(הגישה לילד עם הפרעו – 27שיעור

)התקופה התקופה הקריטית בהתפתחות ילדים הינה חמשת השנים הראשונות

הפלסטית של המוח(.

השנים הראשונות זוהי התקופה המהירה 5ד שנים וע 2-3ממחצית ההיריון, שיא התאוצה בגיל

ביותר בגדילת המוח. כל התהליכים המטבוליים אקטיביים בתקופה זו, והמוח רגיש יותר לנזקים

בתקופה זו אך יחד עם זו המוח בתקופה זו מסוגל להגיע לכדי תיקון כאשר אזורים אחרים

לא ניתן לפיצוי, –מבוגר יכולים לקחת על עצמם תפקיד של אזורים אחרים שנפגעו )שבץ ב

שיכול לבוא לכדי התאוששות מוחלטת(. 4לעומת שבץ בילד בן

ככל שהאבחון והטיפול מתבצעים בשלב מוקדם יותר כך תהיינה התוצאות בעלות השפעה

טובה וארוכה יותר. לצורך כך נבנה מערך טיפות החלב.

שלבים בהתפתחות המוח:

Neurolation ( של היריון 3-4)שבוע– ( התפתחות צינור ראשוניNeural tube יכולים ,)

להיות עיוותים בצינור שיביאו לקשיים התפתחותיים נוירולוגיים משמעותיים.

וגם על ידי אלפא פטו פרוטאין. US-מנינגומיאלוצלה, הניתן לזיהוי ב –לדוגמא

Prosencephalization ת ביקוע המוח לשתי ההמיספרות ובניי –( 2-3)חודשים

מערכת החדרים. גם כאן יש הפרעות גנטיות, זיהומים תוך רחמיים, טוקסינים וכו'

Neuronal proliferation and migration התחלקות תאים – (3-4)חודשים

במטריקס ג'רמינלי סביב חדרי המוח, נוצרים אסטרוציטים, אוליגודנדרוגליה ונוירונים.

יווצרות שכבות קליפות המוח בצרבלום או התאים הללו נוצרים ומתחילים לנדוד עד ה

בקורטקס, וחלקם נתקעים באזורים ידועים מראש בדרך כמו גרעיני הבסיס. אם יש

הפרעות בתהליך ההתארגנות והנדידה שלהם, נקרא מצב הטרוטופי. זהו מצב מאוד

יש סימנים –ועוד Sturg-weber ,NFקוטנאיות כמו -אפילפטוגני, למשל במחלות נוירו

ריים ומוחיים עם הפרעות אפילפטיות העמידות לטיפול ונובעות מהפרעות כאלה עו

במיגרציה.

ולעיתים Cortical dysplasiaנקרא –יש אזורים בקליפת המוח שלא נבנים כמו שצריך

אין ברירה אלא לנתם אותם.

Organization ( שנים מהלידה 1-2מאמצע היריון עד) – .התארגנות סינפטית

זה צריך להתרחש גם אפופטוזיס, העלמות סינפסות כדי שלא יהיה רעש בתהליך

. 16יותר סינפסות מנער בן 60%-במערכת. לילד בן שנתיים יש ב

שביר, יש הפרעה בתהליך אלימינצית הסינפסות. Xמחלת –לדוגמא

התינוק נולד עם מיאליניזציה של עצבים – (5מיאליניזציה )מחצית היריון עד גיל

ליים, חלק מגזע המוח וחלקים של הצרבלום. בחצי השנה הראשונה לחיים יש קרניא

מיאליניזציה מהירה מאוד של סיבים קורטיקו בולברים, זוהי התקופה שהילוד מאבד

בהדרגה את הרפלקסים הפרימיטיביים שלו. בלי העלמותם הוא לא יוכל להתקדם

לשלב ההתפתחות הבא.

דולה של מיאליניזציה של סיבים קורטיקו בשנה הראשונה והשניה יש האצה ג

-התהליך הינו קרניוספינאליים, מהקורטקס דרך גזע המוח ועד חוט השדרה.

ספינאלי, שולטים קודם על ראש צוואר ואח"כ על גוף וגפיים, וקודם כל על

מרכז הגוף ואח"כ על הפריפריה. מאוד חשוב להבנת תהליכי ההתפתחות של

הילד.

בהתפתחות המוח: תקופות קריטיות

חוקר בשם ג'ון דובין אסף מוחות רבים של ילדים שמתו מסיבות שונות והוא שקל את המוח.

מתרחשת מרבית התפתחות המוח ואח"כ 2-3הוא מצא כי מתקופת מחצית ההיריון ועד גיל

מגיעים לתקופה מישורית יותר.

128

ן, כאשר ממחצית ההיריון רואים כמעט כל הנוירונים שלנו מסיימים להתחלק עד מחצית ההיריו

בעיקר התחלקות של אסטרוציטים ותאי גליה.

אסטרוציטים מספקים מזון לנוירונים וגם מובילים לאזור קליפת המוח. תאי הגליה חשובים מאוד

למיאליניזציה של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית )תאי שוואן(.

ן ההולכה שלו איטית ביותר. סיב עצב של כאב הינו כמעט ערום ממיאלין ולכ

יותר מיאלין ולכן הוא מוליך פי מאה יותר מהר. 100לעומת זאת סיב פרופריוצפטיבי יהיה עם פי

הכולסטרול הינו מדד מבחינה מחקרית למיאליניזציה בשל כמותו בפוספוליפידים.

. 2-3גם בכמות הכולסטרול יש התחלה של פלאטו בסביבות גיל

ית של ההתפתחות המוחית הצרבלום )מוחון( מאחר בתחילת ההתפתחות שלו בתקופה הקריט

אבל הוא המהיר יותר בהתפתחותו. החלק שיותר מהיר בהתפתחות שלו הינו יותר אקטיבי

מטבולית ויותר רגיש לבעיות.

, בגלל נזקים לצרבלום. Clumsyיכול להיות שהתקופה הזו הינה הרקע להתפתחות ילדים

של המוח מתרחשת בין גיל מחצית ההיריון ובין Growth spurt-ון דובין טען כי הג' –לסיכום

השנה השנייה או השלישית לחיים.

)אם הורים מגיעים 3כלומר ילד יכול עדיין להתפתח מבחינת דיבור ותפקודים נוירולוגיים עד גיל

תנות, שונה מילד צריך לתת תקווה להורים שעוד יכול להש 3עם ילד לא מדבר בסביבות גיל

(. 5לא מדבר המגיע בגיל

כמו כן מסכם דובין כי יש פגיעות יתר מוחית בתקופה הזו של ההיריון והילדות.

התפתחות הילד תלויה במספר דברים:

הבשלה כללית ומיאליניזציה של מערכת העצבים

גריה סביבתית

o מוטורית

o ראיה, שמיעה, מישוש – סנסורית

יפתח עין עצלה. אחרת –גריה ראייתית

אם ילד לא יעבור גירוי על ידי ריפוי בעיסוק בגילאים אלה כדי ליצור

סנסורי הוא יפתח נגלקט, או אמביופיה )ראיה רק בעין -גירוי מוטורי

אחת(.

o ילד שלא קושר שום קשר אישי בגילאים אלה כמו ילד – רגשית חברתית

הממתין לאימוץ יפתח חסך רגשי והתפתחותי קשה.

התפתחות הילד תלויה בתורשה וסביבה.

איננו יכולים להשפיע הרבה על תהליך ההבשלה והמיאליניזציה של המוח המתפתח. לכן אין

צורך לעזור לילד ללכת או להתהפך, אם יש מיאליניזציה טובה של המוח הוא יעשה זאת בעצמו

במידה ויש לו גריה טובה לכך.

יבתיים הגורמים להתפתחות תקינה של המוח בתנאי ביכולתנו להשפיע על התהליכים הסב

שתהליכי ההתערבות נשים בתקופה בה המוח רגיש להשפעה זו, התקופה הקריטית עליה

דיברנו.

עקרונות כלליים בהתפתחות הילד:

.תהליך המשכי מתחילת תהליך ההיריון ועד ההתבגרות

ביותר.סדר התהליכים קבוע, אך הקצב שונה מילד לילד בטווח רחב

קאודלי ומהמרכז הצידה-קרניוכיוון ההתפתחות הכללי הינו

( תנועה כלליתGeneralized mass movement מתחלפת בהדרגה בתנועות )

מכוונות וספציפיות יותר

129

ילדים לא מפתחים דומיננטיות של יד עד גיל –מופיעה בהדרגה אסימטריה תפקודית

רק ביד ימין סימן שיש בעיה ביד שמאל חצי שנה. אם עד גיל חצי שנה הילד משתמש

כמו בעיית ספסטיות, בעיה בכתף, שיתוק.

לכן אם ילד –ילדים ספסטיים נוקשים עם שיתוק מוחין נוהגים להתהפך מוקדם מידי

חודשים זה מוקדם מידי ומדאיג. 3מתהפך בגיל

ה , דומיננטיות של יד הינ4-6הדומיננטיות של עין ורגל הינה מוחלטת בגיל

בגיל שנה.

יש ילדים שבאופן תקין יש להם יד דומיננטית אחת עם רגל נגדית דומיננטית ואין בכך

כל בעיה במידה ושאר ההתפתחות תקינה.

יש ילדים רבים עם הפרעת – אינו מפגר אם מאחר רק בתחום התפתחות אחדילד

לגירוי ויזואלי ראיה או שמיעה והם אינם מדברים בגלל הפרעת השמיעה, או לא מגיבים

בגלל הפרעת הראיה ובטעות נחשבים לעיתים מפגרים אך הם בגבולות הנורמה. נקרא

. Late bloomersלעיתים

תפקודים בגילאים שונים:

)הסתגלות לגירוי. –הביטואציה יודע לעשות ילד )מגיל חודש

סיק להגיב פעמים של גירוי )כמו גירוי אור למשל( הילד יפתח הסתגלות ויפ 5-אחרי כ

פעמים(. 5))יספיק למצמץ כגירוי לאור פנס אחרי

בילדים פגועים מוחית אין יכולת להסתגל לגירוי.

הרמת ראש והשענות על זרועות. – חודשים 3בגיל

יושב, מרים ידיים, תופס חפצים באמצעות כל כף היד )אין יד – חודשים 6גיל

ודע לשאת את משקל גופו על רגליו )לעמוד דומיננטית(, לרוב יכניס את החפצים לפה. י

כשמחזיקים אותו(.

הליכה ראשונית על בסיס רחב. –חודשים 12גיל

זורק כדור מעל הכתף, יש העדפה ברורה ליד אחת. –גיל שנה וחצי

( 30שנתיים וחצי )הליכה יציבה, משתפים פעולה במשחק, בועטים, יושבים – חודש

ועומדים ללא כל בעיה

לקסים ראשוניים:רפ

תופעות התנהגותיות ראשוניות שחייבות להעלם כדי שיוכל להתקדם לשלבים הבאים.

חודשים ראשונים ואח"כ נעלמים. 3-הרפלקסים קיימים ב

Moro reflex – בתגובה לתנועה מבהילה עושה אקסטנציה עם רפלקס בהלה ,

ו מלא )תינוקות פתיחת אצבעות וחיבוק. בודקים האם זה סימטרי, האם יש מור

היפרטוניים שיפתחו לגמרי את הידיים ולא יעשו תנועת חיבוק( האם יש ספסטיות ללא

חודשים. 3תנועה. הרפלקס קיים בילוד וכבר לא קיים בגיל

Sucking & rooting reflex – מציצות רציפות טובות של מוצץ, ב 5-מציצה הכוונה ל-

Rooting ה לגירוי סמוך לפה. הכוונה לחיפוש שד עם הפה בתגוב

חודשים. 3גם כאן קיים בילוד ונעלם בגיל

רפלקס תפיסה– Palmar plantar grasp – מגרים את שורשי כפות היד והתינוק

תופס. נמצא רפלקס כזה גם במבוגרים עם נזק מוחי, הקורטקס לא מדכא יותר את גזע

המוח והם חוזרים לרפלקסים של ינקות.

ף הרגל. הרפלקס קיים גם בכ

חודשים התינוק כבר מתחיל 4חודשים ראשונים זהו רפלקס, בסביבות גיל 3-ב

חודשים תופס עם כל היד ומסוגל 6בגיל לשלוח יד במכוון לכיוון הצעצוע )רצוני(.

להעביר חפץ מיד ליד.

לא תמיד מתקיים, מעמידים את התינוק ומחזיקים אותו והוא עושה – רפלקס הליכה

יכה. תנועה של הל

חודשים עדיין לא קיים 6בגיל חודשים נושאים את משקל הגוף על רגליהם. 6בגיל

כאשר הופכים אותו הוא לא מרים את הידיים (, Parachute –רפלקס הגנה )מצנח

131

חודשים אם נהפוך את התינוק 8-10אחרי גיל לצורך הגנה מנפילה על הפנים.

. שולח ידיים קדימה כדי לא ליפול

ילד עם איחור התפתחותי:גישה ל

אם לא רואה ושומע יש האם הילד רואה ושומע באופן תקין.דבר ראשון נבדוק

פגיעה בגירוי והיא המביאה לעיכוב. יש סקרינינג לראיה ושמיעה בטיפות החלב.

( האם הפגיעה הינה סטטית או פרוגרסיביתStatic Vs. Progressive

encephalopathy) – ית הינה מתקדמת או שמה שקרה כבר קרה האם הפגיעה המוח

)האם מדובר בחוסר חמצן או דימום בלידה שהיו וחלפו או שזוהי מחלה מטבולית

מתקדמת(.

ילד עם הפרעה סטטית ממשיך להתקדם באבני דרך של התפתחות לעומת ילד

)הלך כבר ועכשיו עם הפרעה פרוגרסיבית הולך ומאבד תפקודים שכבר השיג

לא הולך(.

חשוב לקביעת סוג הבירור שנרצה לבצע. זה

)האם הפיגור כולל גם פיגור קוגנטיבי )פיגור שכלי

האם נמצא בסביבה אנושית חמה או למשל בבית – האם הילד נמצא בחסך סביבתי

יתומים

האם ישנו איחור בהבשלה– Late bloomers – ילדים בסדר גמור מבחינה

משל ילדים שלא הגיבו לגירויים ויזואליים התפתחותית אך עם איחור בהתפתחות. ל

)ללא הבשלה ויזואלית( שאצלם החסם הינו ויזואלי, כן מגיבים לגירויים של מגע או

דיבור, בילדים הללו לאחר מעקב של כשנה הראיה הבשילה והתפתחו כיאות.

האם יש ממצאים בבדיקה נוירולוגית

מהם תחומי האיחור של הילד

ורמידת החומרה של האיח

דגמי התפתחות:

הינה קו ליניארי. התפתחות נורמאלית

Late bloomer – איטי בהתחלה ואח"כ קופץ

איחור התפתחותי מסוגStatic encephalopathy – איטי באופן קבוע, אך מתקדם כל

הזמן בכיוון חיובי.

Developmental deterioration (=Progressive encephalopathy) – בהתחלה

ות תקינה ומנקודה מסוימת מתחילה הפתולוגיה ויש ירידה. יש תקופה שהיא התפתח

תקופת ביניים שבה לא בטוח שנראה ירידה )למשל בהתפתחות של אטקסיה

יכול לבלבל(, צריך להיות מאוד רגישים –שלאחריה הילד מפתח שרירים ומשתפר

לשינוי.

איחור התפתחותי חברתי:

בתחילת הדרך קשר העין לא רציף, לא מגיבים –רתית יש ילדים עם איחור בהבשלה חב

חברתית טוב, משחק מוזר ולא אינטראקטיבי. נחשבים בספקטרום האוטיסטי.

אם עוקבים אחריהם כחצי שנה יש שינוי מוחלט.

בשלב מוקדם כי המצב יכול להשתנות. PDDלכן צריך להזהר מאוד באבחנה של אוטיזם או

כול להיות איחור בהבשלה. כלומר גם בתחום החברתי י

Static encephalopathy:

יכול להיות ממספר סיבות:

פגיעה מוחית בפגים

מומי מוח ומערכת עצבים מולדים

סינדרומים גנטיים

סמים, אלכוהול בתקופת היריון

הרעלת דנטואין

131

ועוד

. LMNאו UMN-חשוב לשים לב האם מדובר בפגיעה ב

.UMN Lesion-עד הסינפסה עם הנוירון התחתון מוגדרת כ UMN-כל פגיעה לאורך מסלול ה

Neuro-muscular junction-בשורשי העצבים, בעצב הפריפרי, ב –הפגיעה בתא מוטורי תחתון

. LMN Lesion-מוגדרת כ

זה לא קל תמיד אך יש סימנים בבדיקה פיזיקלית. ההבדלה –לעשות את ההבדלה הזו חשוב

מוח(. MRIר )ביופסית עצב מול חשובה לצורך קביעת הבירו

:LMN-ו UMNהבדלים בין פגיעת

של אטרופיהLMN הינה הרבה יותר משמעותית מאטרופיה שלUMN בתא מוטורי .

הינה אטרופיה של חוסר חומרי מזון. LMNבעוד של disuseעליון זוהי אטרופיה של

יותר קיצונית בתא מוטורי תחתון. – חולשה

יעה בלרוב בפג – טונוס-UMN יהיה טונוס מוגבר )ספסטיות( אולם פגיעות בצרבלום

גורמות לטונוס ירוד )יוצא דופן(.

סימנים של טונוס מוגבר וספסטיות, שניהם יותר אופייניים לפגיעה – בבינסקי וקלונוס

UMN-ב

הבדיקה היעילה ביותר להבדיל בין שתי הפגיעות הינה בדיקת רפלקסים–

)מחלת שריר, ובעיקר אם מדובר LMN-בעוד ב UMNפגיעת רפלקסים ערים יותר ב

( יהיו מוחלשים עד נעלמים לחלוטין. SMA ,ALSבמחלה של קרן קדמית כמו

בפגיעתLMN פסיקולציות בשריר. ניתן לראות

אך לא רואים את זה EMG-פיברילציה הינה דנרבציה של סיבים בודדים שניתן לשמוע ב

ה בקבוצת סיבים הקשורה לתא מוטורי תחתון, את בעין, פסיקולציה הינה פגיע

ההתכווצויות הללו ניתן לראות תחת העור.

שיתוק מוחין:

שאינו פרוגרסיביהדוגמא הקלאסית של נזק מוחי המתפתח בתקופה הקריטית להתפתחות

המרכיב המוטורי הינו המשמעותי.אלא סטטי, כאשר

Progressive CNS Lesions:

זה משהו שיכול להתאים לחומר האפור של המוח או לחומר הלבן. צריך לחשוב האם

מחלה שהמרכיב העיקרי שלה הינו ירידה בקוגניציה, בהתנהגות או בד"כ

בפרכוסים הינה פגיעה בחומר האפור.

אטקסיה, היפוטוניה או עיוורון זוהי יותר לעומת זאת אם הפגיעה מתבטאת ב

פגיעה בחומר הלבן.

?האם התחיל מהלידה, בחצי שנה ראשונה לחיים או בשנתיים מתי החלה המחלה

הראשונות לחיים. יש מחלות אופייניות ליילוד ויש מחלות אופייניות לחצי שנה ראשונה,

ויש כאלה שלא מתחילות לפני גיל שנתיים. מצמם את טווח האבחנה ואת הבדיקות

שנחליט לבצע.

האם יש מקרים אחרים במשפחה

שכולה ב האם מדובר במחלה-CNS או שהיא מערבת גם מערכת סיסטמית –

סימנים כמו כבד וטחול מוגדלים, בלוטות לימפה מוגדלות, לב מוגדל, הפרעות קצב.

זוהי מחלה שאינה רק נוירולוגית אלא גם נוירולוגית.

גושה, מחלות מיטוכונדריאליות. –לדוגמא

אדום, עיוורון האם יש כתם – האם מערבת את הרשתית או העצב האופטי

קורטיקלי, הפרעה בשדות ראיה

האם המחלה מערבת גם את ה-PNS – יש מחלות שבתחילה מערבותCNS ובשלב

, רפלקסים נעלמים ויש עדות לנוירופתיה פריפרית. PNSיש מעורבות גם של כלשהו

יש מחלות שהולכות עם היקף ראש קטן כמו קרבה, לעומת מחלות כמו – היקף הראש

ואלכסנדר שהינן מחלות של ראש גדול. קנוואן

132

בדיקה נוירולוגית בילד עם איחור התפתחותי:

המתאים לתסמונת גנטית דיסמורפיזם ומראה תסמונתיהסתכלות לזיהוי

מבטא את קצב גדילת המוח. – היקף ראש

יש ירידה בהיקף ראש באופן קלאסי. RETבתסמונת

עדות לפגיעה ב-CNS או ב-PNS

פני העורממצאים על – ( העור מאותו מקור אמבריונלי כמו המוחNeuro-cutaneus.)

o מהגולגולת לכל אורך הגוף )גב(: כתמים על קו האמצענחפש

יכול להיות באופן נורמאלי. –סימנים בגב תחתון

כתם לידה באזור ה-Neural tube – יכול להיותTethered cord, עיגון

של חוט השדרה למטה.

חוט שדרה מעוגן המפוצל בקצהו. יופיעו –בתחתית הגב קבוצת שיער

עם צליעה לא ברורה, עקמת בלתי מוסברת לפני גיל התבגרות בגלל

חולשה של שרירים פארה ספינאליים, הפרעה בשליטה על סוגרים

ודלקות חוזרות, במידה ויש להם סינוס המחבר לעור מפתחים גם

מנינגיטיסים חוזרים.

o כתמי קפה או לה – NF הכי חשוב לבדוק בבתי השחי והמפשעות כי שם זה .

פתוגנומוני

o כתמיAsh leaf – טוברוסקלרוזיס

o Sturge weber – המנגיומה מסוגPort wine על חצי הפנים, גורם להפרעה

אפילפטית קשה, המיפרזיס, דורש ניתוח מוקדם.

–לדוגמא

ות, אשכים גדולים ילד עם פנים מוארכות, מצח יחסית גדול, אזניים גדול- >X .שביר

נבצע בדיקה כרומוזומלית.

15< פרדר ווילי, פגם בכרומו' -ילד עם פיגור שכלי, השמנת יתר והיפוגונדיזם .

תסמונת -פיגור, דיבור פטפטן, הפרעות לב, הפרעות במאזן סידן, טובים במוזיקה >

וויליאמס.