Les paronychies Édith Duhard 19 bis, place Jean-Jaurès, 37000 Tours, France [email protected]Disponible sur internet le : 23 octobre 2014 La paronychie ou périonyxis est l’inflammation aiguë ou chronique des tissus sus- et latéro-unguéaux [1]. La paronychie aiguë est due à une infection et fait suite le plus souvent à un traumatisme minime qui constitue une porte d’entrée pour les germes. La paronychie chronique est généralement le résultat d’une hypersensibilité de contact, et la surinfection bactérienne ou mycosique est secondaire. Mais d’autres causes doivent être évoquées devant une forme chronique : infection à moisissures, paronychie iatrogène, dermatoses, maladie systémique, corps étrangers, tumeur. . . Les éléments diagnostiques sont détaillés dans l’encadre ´1. Paronychie aiguë Les facteurs favorisants sont des traumatismes minimes : petite blessure ou épine, arrachage d’une « envie », manucure trop Pathologie ungue ´ale en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com Dossier thématique Presse Med. 2014; 43: 1216–1222 ß 2014 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. 1216 Mise au point Key points Paronychia Paronychia is an inflammation of the folds of tissue surround- ing the nail; proximal and/or lateral nail folds. Acute paronychia is mainly due to bacterial infection, Staphy- loccus aureus or Streptococcus sometimes viral infection (her- petic whitlow). Chronic paronychia is the result of numerous conditions in which the main factor is the disappearance of the cuticle. On fingers, etiology is often a contact dermatitis; bacterial or mycological infections are secondary colonizations. Onychomycosis due to moulds (Fusarium) or dematiae (Scy- Scytalidium dimitiadum) are often associated with paronychia. Paronychia is a frequent side-effect of chemotherapies and targeted therapies. Paronychia is a common complication of lateral or proximal (retronychia) ingrown nail and systemic antibiotics are inef- fective unless infection is proved. Do not use systematically systemic antibiotics. Points essentiels La paronychie ou périonyxis est une inflammation des tissus péri-unguéaux, replis sus-unguéal et/ou latéraux. La paronychie aiguë est essentiellement bactérienne, staphy- lococcique le plus souvent, parfois streptococcique, plus rare- ment virale (herpès). Les paronychies chroniques ont de multiples causes le plus souvent liées à la disparition de la cuticule. Aux doigts, elles sont souvent dues à une dermite de contact et l’infection bactérienne ou mycosique est secondaire. Les onychomycoses à moisissures (Fusarium) ou à dématiées s’accompagnent volontiers d’une paronychie. La paronychie est un effet secondaire fréquent des chimio- thérapies anticancéreuses et des thérapies ciblées. La paronychie est la complication habituelle de l’incarnation unguéale, qu’elle soit latérale ou postérieure (rétronychie) et l’antibiothérapie orale est inefficace en dehors d’une surinfec- tion patente. L’antibiothérapie systémique ne doit pas être systématique. tome 43 > n811 > novembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.06.009 Open access under CC BY-NC-ND license.
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Pathologie ungueale
en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com
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Presse Med. 2014; 43: 1216–1222� 2014 Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés.
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ossier thématique
Disponible sur internet le :23 octobre 2014
Key points
Paronychia
Paronychia is an inflammation oing the nail; proximal and/or laAcute paronychia is mainly due
loccus aureus or Streptococcus spetic whitlow).Chronic paronychia is the resuwhich the main factor is the disOn fingers, etiology is often a cmycological infections are seconOnychomycosis due to moulds
Scytalidium dimitiadum) are ofteParonychia is a frequent side-etargeted therapies.Paronychia is a common compl(retronychia) ingrown nail and
fective unless infection is proveDo not use systematically syste
f the folds of tissue surround-teral nail folds.to bacterial infection, Staphy-ometimes viral infection (her-
lt of numerous conditions inappearance of the cuticle.ontact dermatitis; bacterial ordary colonizations.
(Fusarium) or dematiae (Scy-n associated with paronychia.ffect of chemotherapies and
ication of lateral or proximalsystemic antibiotics are inef-d.mic antibiotics.
Points essentiels
La paronychie ou périonyxis est une inflammation des tissuspéri-unguéaux, replis sus-unguéal et/ou latéraux.La paronychie aiguë est essentiellement bactérienne, staphy-lococcique le plus souvent, parfois streptococcique, plus rare-ment virale (herpès).Les paronychies chroniques ont de multiples causes le plussouvent liées à la disparition de la cuticule.Aux doigts, elles sont souvent dues à une dermite de contact etl’infection bactérienne ou mycosique est secondaire.Les onychomycoses à moisissures (Fusarium) ou à dématiéess’accompagnent volontiers d’une paronychie.La paronychie est un effet secondaire fréquent des chimio-thérapies anticancéreuses et des thérapies ciblées.La paronychie est la complication habituelle de l’incarnationunguéale, qu’elle soit latérale ou postérieure (rétronychie) etl’antibiothérapie orale est inefficace en dehors d’une surinfec-tion patente. L’antibiothérapie systémique ne doit pas êtresystématique.
La paronychie ou périonyxis est l’inflammation aiguë ouchronique des tissus sus- et latéro-unguéaux [1]. La paronychieaiguë est due à une infection et fait suite le plus souvent à untraumatisme minime qui constitue une porte d’entrée pour lesgermes. La paronychie chronique est généralement le résultatd’une hypersensibilité de contact, et la surinfection bactérienneou mycosique est secondaire. Mais d’autres causes doivent être
évoquées devant une forme chronique : infection à moisissures,paronychie iatrogène, dermatoses, maladie systémique, corpsétrangers, tumeur. . . Les éléments diagnostiques sont détaillésdans l’encadre 1.
Paronychie aiguëLes facteurs favorisants sont des traumatismes minimes : petiteblessure ou épine, arrachage d’une « envie », manucure trop
tome 43 > n811 > novembre 2014http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.06.009
Paronychie aiguë secondaire à une incarnation unguéale
Encadre 1
Éléments diagnostiques d’une paronychie
Interrogatoire
� circonstances d’apparition
� douleur
� antécédents : diabète, immunosuppression
� profession, mode de vie :
– contacts avec l’eau, le sucre,
– microtraumatismes ;
� prise médicamenteuse :
– rétinoïdes,
– chimiothérapie, thérapies ciblées ;
� évolution
� poussées inflammatoires ? Écoulement de pus.
Observer le patient permet de mettre en évidence uneonychotillomanieExamen clinique
� localisation :
– atteinte mono ou polydactylique,
– repli sus-unguéal,
– replis latéraux ;
� aspect clinique :
– paronychium,
– tablette unguéale,
– cuticule : adhérente, excoriée, absente,
– pus, suintement.
Examens complémentaires en fonction du contexte clinique :
� prélèvement mycobactériologique
� biopsie
� radiologie
� échographie
� IRM.
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poussée avec refoulement de la cuticule, ongles artificiels, ony-chophagie, succion du pouce chez l’enfant, incarnation unguéale.L’infection est le plus souvent bactérienne, parfois virale.Il convient toujours de rechercher un terrain favorisant :diabète, éthylisme, déficit immunitaire (corticothérapie, immu-nosuppresseurs, SIDA. . .), toxicomanie.
Paronychie bactérienne
Les germes responsables sont le plus souvent Staphylococcus
aureus, parfois Streptococcus, plus rarement des bacilles gramnégatif. Récemment, une bactérie anaérobie Prevotella bivia aété mise en cause dans des infections graves conduisant àl’amputation [2].
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Cliniquement, elle se traduit par un érythème et oedèmedouloureux du repli sus- ou latéro-unguéal survenant rapide-ment après le traumatisme (2 à 5 jours) (figure 1). La pressiondu repli fait sourdre du pus.En l’absence de traitement, l’évolution peut se faire vers unabcès sous-unguéal se traduisant par une inflammation trèsimportante et une douleur intense pulsatile avec une dystro-phie unguéale secondaire définitive.Le traitement préventif consiste à éviter toute blessure péri-unguéale : lutter contre l’onychophagie, ne pas arracher ouronger les peaux autour des ongles, éviter les manucuries tropagressives, porter des gants pour les travaux manuels, etréaliser une antisepsie locale de toute plaie même minime.Au stade purement inflammatoire, des bains antiseptiquesplusieurs fois par jour et une antibiothérapie locale (acidefucidique ou mupirocine) sont en général suffisants. Austade d’abcès purulent, l’incision et le drainage de l’abcèssont nécessaires. L’antibiothérapie n’est pas systématique,elle sera instituée en fonction de l’évolution et du terrain(immunodépression, diabète, affection cardiaque. . .) aprèsprélèvement de pus, analyse bactériologique et antibio-gramme. Une avulsion partielle ou totale de la tabletteunguéale est parfois nécessaire.
Panaris herpétique
Il résulte d’une infection par le virus herpès simplex (HSV) de type1 ou 2, à la suite d’une effraction de la barrière cutanée. Le plussouvent, il s’agit d’une infection secondaire chez un patientporteur d’un herpès d’autres localisations ou par contact avecune personne atteinte d’herpès. Il a été décrit chez des enfantsayant une primo-infection herpétique orale (gingivo-stomatite).
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Figure 2
Paronychie chronique chez une ménagère : disparition de lacuticule, sillons transversaux témoignant des pousséesinflammatoires, onycholyse latérale
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Une douleur ou un prurit peuvent précéder l’apparition d’unetuméfaction et d’un érythème très douloureux qui se recouvrentde vésicules. Mais les vésicules peuvent être absentes, faisanterrer le diagnostic et conduisant à la prescription d’antibiotiquesou d’antifongiques. La régression spontanée des lésions se fait endeux à trois semaines chez l’adulte immunocompétent. Letraitement par aciclovir ou valaciclovir réduirait la durée etl’intensité des lésions.
Paronychie chroniqueLes principales causes sont détaillées dans l’encadre 2.
Réaction inflammatoire
La forme habituelle est une réaction inflammatoire multifacto-rielle du repli sus-unguéal à des irritants ou allergènes [3]. Ellese traduit par une tuméfaction chronique du repli sus-unguéalqui atteint en général plusieurs doigts, souvent l’index et lemajeur de la main dominante, indolore ou peu douloureuse. Lacuticule a disparu. L’évolution chronique sur plusieurs semainesou mois est émaillée de poussées inflammatoires avec ou sansécoulement de pus ; la tablette unguéale est parcourue desillons transversaux et une onycholyse verdâtre est parfoisprésente sur les bords latéraux (figure 2). Les traitements
Encadre 2
Principales causes des paronychies chroniques
� Causes mécaniques :
– immersion répétées,
– pouce sucé,
– manucurie,
– onychotillomanie ;
� Causes dermatologiques :
– eczéma de contact,
– psoriasis,
– pemphigus,
– onychomycoses ;
� Causes médicamenteuses :
– rétinoïdes,
– antirétroviraux : indinavir, lamivudine,
– thérapies ciblées : anti-EGFR, inhibiteurs de mTOR, anti-MEK ;
antibiotiques et antifongiques locaux ou généraux sont ineffi-caces.Le primum movens de cette affection est la disparition de lacuticule ; l’ouverture de l’espace entre le repli proximal et latablette unguéale favorise la pénétration de microorganismeset de substances irritantes ou allergisantes et le développe-ment d’une allergie de contact aux protéines alimentaires. LeCandida albicans ou le bacille pyocyanique sont fréquemmentobservés, mais ce sont le plus souvent des infections secon-daires, la réapparition d’une cuticule adhérente permet engénéral la guérison totale.Les causes sont donc toutes celles qui entraînent une disparitionde la cuticule, en particulier l’immersion répétée dans l’eau chezles ménagères ou les professions nécessitant un contact répétéavec l’eau ou un milieu humide comme dans la restauration, lesbarmen, les bouchers, volaillers, les professions médicales ouparamédicales ; en pédiatrie, la succion du pouce et l’onycho-phagie sont les causes habituelles. Les microtraumatismesrépétés de la région cuticulaire induits par la manucurie, l’ony-chotillomanie lors du refoulement des cuticules, l’eczéma, lepsoriasis sont également des facteurs favorisants.Le traitement consiste en une protection stricte de la régioncuticulaire. Le port d’une double paire de gants de coton et latexou vinyle pour tous les travaux humides est recommandé ainsique l’arrêt de toute manipulation intempestive (onychotillo-manie, onychophagie, manucurie). Un pansement étanchetype OpsiteW sur la région cuticulaire peut être proposé pourles travaux nécessitant des gestes fins. La corticothérapie localepermet une réduction de l’inflammation. Elle peut être associée
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Figure 4
Eczéma péri-unguéal
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à un antimycosique en raison de la surinfection fongiquefréquente. Des injections intralésionnelles de corticoïdes sontproposées dans les formes importantes. Le tacrolimus a égale-ment été proposé avec succès [4]. Les antibiotiques et anti-fongiques systémiques sont la plupart du temps inutiles etinefficaces [5]. La guérison n’est obtenue que lorsque la cuticuleest de nouveau adhérente, ce qui peut demander plusieursmois. En cas d’échec, une excision en bloc du repli sus-unguéalest pratiquée [6].
Causes infectieuses
En général monodactyliques, les onychomycoses à moisissuress’accompagnent d’une paronychie. Les champignons responsa-bles sont le Fusarium, Aspergillus, Scytalidium. Une onycholyseet hyperkératose sous-unguéale, une leuconychie proximalesont associées. La cuticule est conservée (figure 3).Une candidose primitive peut se rencontrer chez les profes-sionnels en contact répété avec l’eau et/ou les sucres, ou sur unterrain particulier (diabète, immunodépression).
Causes dermatologiques
Plusieurs dermatoses localisées à l’appareil unguéal peuventinduire un périonyxis :� l’eczéma atopique ou eczéma de contact (figure 4). Chez les
femmes porteuses de faux ongles en résine ou en gel oucapsules, une sensibilisation au monomère de la résine ou à la
Figure 3
Onychomycose à Fusarium oxysporumRepli sus-unguéal légèrement bombé et rénitent, cuticule conservée ; onycholyse
et leuconychie proximale.
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colle cyanoacrylate se traduit par une paronychie douloureuse[7,8] ;
� le psoriasis. Plusieurs doigts ou orteils peuvent être touchésmais l’atteinte est parfois monodactylique. L’atteinte du replisus-unguéal se traduit par une lésion érythémato-squameusedu repli sus-unguéal. La présence d’autres lésions cutanéespsoriasiformes oriente le diagnostic. La localisation dupsoriasis à la face profonde du repli sus-unguéal induit uneparonychie. La pression du repli peut faire sourdre unesubstance pâteuse due à l’accumulation de squames à la faceventrale du repli proximal qui est prise pour du pus. Cecise voit particulièrement chez les patients traités parrétinoïdes oraux (figure 5). L’onychopachydermopériostitepsoriasique du gros orteil (OP3GO) se caractérise par unépaississement et une inflammation des tissus péri-unguéauxassociés à une onychodystrophie monodactylique ;
� le lichen unguéal s’accompagne parfois d’un repli sus-unguéaltuméfié ;
� le pemphigus [9] s’accompagne souvent de dystrophiesunguéales et une paronychie polydactylique peut êtreobservée.
Causes tumorales
Le pseudokyste mucoïde situé sur le repli sus-unguéal subitparfois des poussées inflammatoires et peut en imposer pourune paronychie. L’existence d’une gouttière sur la tabletteunguéale indique une compression de la matrice unguéaleet oriente le diagnostic (figure 6).Un enchondrome, un kératoacanthome, un onychomatricome(figure 7) peuvent simuler une paronychie, de même que destumeurs malignes (carcinome épidermoïde, mélanome, métas-tases [10]).
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Figure 5
Psoriasis unguéal traité par rétinoïdes
Figure 7
Onychomatricome. Atteinte monodactylique, repli sus-unguéalinflammatoire, ferme ; onychodystrophie totale
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Le diagnostic doit être évoqué en présence d’une paronychiechronique d’un seul doigt ou orteil, résistante aux traitements.Des examens complémentaires sont nécessaires en fonction ducontexte : radiographie, échographie, IRM, histologie.
Causes générales
Le syndrome des ongles jaunes associe un ralentissement de lapousse des ongles, un épaississement de la tablette unguéale,
Figure 6
Pseudokyste mucoïde en poussée inflammatoire
une onycholyse distale et une paronychie avec disparition de lacuticule (figure 8).Les engelures peuvent prendre l’aspect d’une paronychie(figure 9).Un érythème péri-unguéal plus ou moins inflammatoire serencontre dans de nombreuses maladies générales : scléroder-mie, lupus érythémateux, sarcoïdose, dermatomyosite mais lesautres symptômes aident au diagnostic.
Figure 8
Syndrome des ongles jaunes. Repli sus-unguéal oedématié,absence de cuticule
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Figure 9
Engelure
Figure 11
Paronychie et granulomes pyogéniques chez une patiente traitéepar erlotinib
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Causes médicamenteuses
Les taxanes, le méthotrexate, le cyclophosphamide, les anti-rétroviraux (lamivudine et indinavir) peuvent induire une paro-nychie.
Figure 10
Paronychie des bourrelets latéraux. Patient traité parisotrétinoïne pour une acné
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Les rétinoïdes (figure 10) sont responsables de paronychies etde granulomes pyogéniques des doigts ou des orteils.Les thérapies ciblées sont souvent en cause : la paronychieest un phénomène secondaire fréquent de ces nouvellesthérapies anticancéreuses. Elle se manifeste au début parun érythème péri-unguéal sensible, puis le repli péri-unguéalaugmente de volume et devient douloureux et s’accompa-gne rapidement d’un granulome pyogénique (figure 11).Plusieurs doigts ou orteils peuvent être atteints. Près de58 % des patients traités par anti-EGFR (cétuximab, erlotinib,géfitinib, panitumumab) développent une paronychie. Lesinhibiteurs de mTOR (évérolimus, temsirolimus) ainsi que lesanti-MEK sont également responsables [11]. La paronychiesurvient 6 à 8 semaines après le début du traitement. Laprévention est importante et fait appel au port de chaussuresconfortables, de gants pour les travaux manuels, et à l’évic-tion de soins de manucurie excessifs [12]. Le traitementconsiste en une antisepsie et une corticothérapie locale. Unediminution des doses voire un arrêt du traitement est parfoisnécessaire.
Incarnation unguéale
Incarnation unguéale latéraleLa paronychie est la complication habituelle de l’incarnationunguéale. La pénétration de la tablette unguéale dans lebourrelet latéral induit une inflammation du bourrelet et laformation secondaire d’un granulome pyogénique (figure 11).Au stade purement inflammatoire, les corticoïdes locaux, leméchage, l’avulsion du spicule vulnérant sont la plupart dutemps suffisants. L’antibiothérapie est inutile en dehors d’unesurinfection patente.
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Rétronychie
Elle correspond à une incarnation postérieure et est souventprise à tort pour une infection [13,14]. Elle se rencontresurtout chez les femmes. La physiopathologie est complexe.Après un arrêt brutal de la pousse unguéale liée à untraumatisme ou des microtraumatismes, la tablette unguéalen’est pas éliminée par le nouvel ongle et plusieurs couchesd’ongle s’accumulent sous le repli postérieur induisant uneinflammation de ce dernier. Le diagnostic est clinique : ellese manifeste par un épaississement de la partie proximale de
Références[1] Rockwell PG. Acute and chronic paronychia.
Am Fam Physician 2001;63:1113-6.[2] Riesbeck K. Paronychia due to Prevotella
bivia that resulted in amputation: fast andcorrect bacteriological diagnosis is crucial. JClin Microbiol 2003;41:4901-3.
[3] Rigopoulos D, Larios G, Gregoriou S, AlevizosA. Acute and chronic paronychia. Am FamPhysician 2008;77:339-46.
[4] Rigopoulos D, Gregoriou S, Belyayeva E et al.Efficacy and safety of tacrolimus ointment0.1 % vs. betamethasone 17 valerate 0.1 %in the treatment of chronic paronychia: anunblinded randomized study. Br J Dermatol2009;160:858-60.
[5] Tosti A, Piraccini BM, Ghetti E, Colombo MD.Topical steroids versus systemic antifungalsin the treatment of chronic paronychia: anopen, randomized double-blind and double
dummy study. J
2002;47:73-6.[6] Grover C, Bansal S,
excision of proximal nchronic paronych2006;32:393-8 [Discu
[7] Roberge RJ, WeinstPerionychial infectisculptured nails. Am
581-2.[8] Kanerva L, Estlander
and paronychia caunail glue, but not bycrylate nails. Eur
la tablette unguéale, un arrêt de la croissance unguéale, uneinflammation douloureuse du repli proximal avec apparitionsecondaire d’un tissu de granulation sous le repli sus-unguéal. Le traitement consiste en l’avulsion proximale dela tablette unguéale. Au tout début, une corticothérapielocale forte ou une injection de corticoïdes dans le replipostérieur peuvent suffire.
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Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
Acad Dermatol
a S et al. En blocld for treatment ofDermatol Surg
8-9].D, Thimons MM.associated witherg Med 1999;17:
erouaz N, Saidi A,phigus vulgaire dee. Ann Dermato.
[10] Atway S, Vancourt R. Metastatic esophagealadenocarcinoma of the great toe: a casereport. J Foot Ankle Surg 2012;51:205-8.
[11] Sibaud V, Dalenc F, Mourey L, Chevreau C.Paronychia and pyogenic granuloma inducedby new anticancer mTOR inhibitors. ActaDermatovenereol 2011;91:584-5.
[12] Lacouture ME, Anadkat MJ, Bensadoun RJet al. Clinical practice guidelines for theprevention and treatment of EGFR inhibitorassociated dermatologic toxicities. SupportCare Cancer 2011;19:1079-95.
[13] Baumgartner M, Haneke E. Retronychia.Diagnosis and treatment. Dermatol Surg2010;36:1610-4.
[14] de Berker DA, Richert B, Duhard E, PiracciniBM, Andre J, Baran R. Retronychia: proximalingrowing of the nail plate. J Am AcadDermatol 2008;58:978-83.
