i
CORRELACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA Y ARTROSCOPIA
DE LAS LESIONES MENISCALES Y CARTÍLAGO-LIGAMENTARIAS EN LOS
PACIENTES CON PATOLOGÍA DE RODILLA. ECUADOR 2012-2013
DRA. MARIANELA ELIZABETH GARZÓN GAMBOA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE
RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
Quito, marzo, 2015
ii
CORRELACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA Y ARTROSCOPIA
DE LAS LESIONES MENISCALES Y CARTÍLAGO-LIGAMENTARIAS EN LOS
PACIENTES CON PATOLOGÍA DE RODILLA. ECUADOR 2012-2013
DRA. MARIANELA ELIZABETH GARZÓN GAMBOA
Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen
Revisores
Dr. Juan Figueroa García
Dr. José Rivera Buse
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE
RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
Quito, marzo, 2015
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor Metodológico del Trabajo de Grado,
presentada por la señora Dra. Marianela Elizabeth Garzón Gamboa para
optar el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen cuyo título
es de “Correlación de los hallazgos en Resonancia Magnética y
Artroscopía de las lesiones meniscales y cartílago-ligamentarias en
los pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital
Metropolitano en el período de Enero del 2012 a Diciembre del 2013”.
Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 18 días del mes de Marzo del 2015.
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor Académico del Trabajo de Grado,
presentada por la señora Dra. Marianela Elizabeth Garzón Gamboa para
optar el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen cuyo título
es de “Correlación de los hallazgos en Resonancia Magnética y
Artroscopía de las lesiones meniscales y cartílago-ligamentarias en
los pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital
Metropolitano en el período de Enero del 2012 a Diciembre del 2013”.
Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 18 días del mes de Marzo del 2015.
vi
DEDICATORIA
A Dios por darme el mayor regalo que es vivir.
A mis padres por ser las personas más importantes, quienes con su
amor, entrega y consejo han sabido dar impulso a mi vida devolviéndome
la esperanza, el amor y la fé.
A mi hija mi segundo mayor regalo de Dios muestra del más inocente y
puro amor.
A mi esposo por la comprensión y el amor.
La autora
vii
RECONOCIMIENTO
A la Universidad Central del Ecuador, a sus autoridades y a los docentes
del Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, por labrar nuestro camino
profesional.
Al Hospital Metropolitano de Quito, en especial al Servicio de Imagen y al
Departamento de Enseñanza que me brindaron todas las facilidades para
la realización del presente trabajo.
Al Dr. Juan Figueroa y a la Dra. Elizabeth Zamora, Médicos Tratantes del
Hospital Metropolitano, quienes con sus conocimientos y apoyo guiaron
este trabajo acertadamente.
A los Licenciados de Imagen del Área de Resonancia Magnética, quiénes
son los gestores de nuestras imágenes.
Al Dr. José Rivera, quien con su aporte metodológico contribuyó a la
culminación de esta tesis.
A la Dra. María Belén Mena, por brindarme su amistad y conocimiento sin
ningún egoísmo.
La autora
viii
INDICE GENERAL
INTRODUCCION ...................................................................................................................... 1
CAPITULO I .............................................................................................................................. 1
1.1 Planteamiento del problema .................................................................................. 1
1.2 Interrogantes de la investigación ............................................................................. 5
1.2.1 Pregunta de la investigación .................................................................................. 5
1.2.2 Otras interrogantes de la Investigación .................................................................. 5
1.2.3 Hipótesis ................................................................................................................. 6
1.3 Objetivo General .......................................................................................................... 6
1.4 Objetivos Específicos ................................................................................................. 6
1.5 Justificación ................................................................................................................. 7
CAPITULO II ............................................................................................................................. 9
2.1 Antecedentes de la investigación ............................................................................. 9
2.2 Fundamentación teórica. .......................................................................................... 10
2.3 Bases fundamentales de la resonancia magnética y artroscopía. ...................... 11
2.4 Meniscos: Anatomía Meniscal Normal por RM y ATR............................................ 14
2.6 Anatomía circundante ............................................................................................... 18
2.7 Variantes y trampas anatómicas. ............................................................................. 20
2.8 Diagnóstico basado en imágenes de RM de las roturas de menisco. ................. 20
2.9 Clasificación de las roturas meniscales en RM y ATR ........................................ 23
2.9.1 Rotura Horizontal ................................................................................................. 23
2.9.2 Rotura longitudinal ............................................................................................... 25
2.9.3 Rotura radial ......................................................................................................... 27
2.9.4 Roturas de la raíz. ................................................................................................ 31
2.9.5 Rotura Compleja .................................................................................................. 32
2.9.6 Rotura Desplazada ............................................................................................... 33
2.9.6 Rotura en asa de cubo ......................................................................................... 34
ix
2.9.7 Menisco Desflecado ............................................................................................. 36
2.10 Signos indirectos de roturas meniscales ............................................................. 38
2.11 Errores en la interpretación de las roturas meniscales en RM y ATR ................ 38
2.12 Ligamento cruzado anterior: Anatomía funcional ................................................ 42
2.13 Ligamento cruzado anterior en Resonancia Magnética y ATR .......................... 43
2.14 Ligamento cruzado posterior: Anatomía funcional ............................................. 48
2.15 Ligamento cruzado posterior en Resonancia magnética y ATR ....................... 49
2.14 Cartilago Articular .................................................................................................... 51
2.14.1 Resonancia Magnética y Artroscopía del cartílago articular .............................. 53
CAPITULO III .......................................................................................................................... 57
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................... 57
3.1 Diseño de la investigación........................................................................................ 57
3.2 Población y Muestra .................................................................................................. 57
3.3 Criterios de Inclusión ........................................................................................... 57
3.4 Criterios de Exclusión ............................................................................................... 57
3.4 Matriz de variables ................................................................................................ 58
3.5 Operacionalización de variables ......................................................................... 59
3.7 Instrumentos ............................................................................................................. 62
3.8 Seguimiento ............................................................................................................... 62
3.9 Aspectos éticos ......................................................................................................... 63
3.10 Análisis estadístico ................................................................................................ 63
3.11 Presentación de resultados .................................................................................... 63
3.12 Marco administrativo .............................................................................................. 63
3.13 Talento Humano ...................................................................................................... 64
3.14 Recurso Financiero-Presupuesto .......................................................................... 65
3.15 Cronograma ............................................................................................................. 66
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 67
x
RESULTADOS ........................................................................................................................ 67
CAPITULO V ........................................................................................................................... 86
DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 86
CAPITULO V ........................................................................................................................... 90
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 90
CAPITULO VI .......................................................................................................................... 92
RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 92
CAPITULO VII ......................................................................................................................... 93
LIMITACIONES ....................................................................................................................... 93
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 94
xi
Ilustraciones
Ilustración 1. Anatomía normal meniscal. .......................................................... 15
Ilustración 2. Anatomía normal meniscal ........................................................... 16
Ilustración 3. Anatomía normal meniscal, imágenes de MR de la apariencia
normal de los meniscos. .................................................................................... 17
Ilustración 4. Anatomía normal meniscal. .......................................................... 17
Ilustración 5. Anatomía circundante en RM........................................................ 19
Ilustración 6.Anatomia circundante meniscal en RM .......................................... 20
Ilustración 7. Rotura horizontal. ......................................................................... 24
Ilustración 8.Imagenes de RM de una rotura horizontal. .................................... 25
Ilustración 9.Desgarro longitudinal. .................................................................... 26
Ilustración 10.Rotura longitudinal en RM ........................................................... 27
Ilustración 11.Rotura radial. ............................................................................... 28
Ilustración 12.Rotura radial modelo en 3D ......................................................... 29
Ilustración 13.Signos de RM de una rotura radial............................................... 29
Ilustración 14.Signo de la hendidura marchante en una rotura radial. ............... 30
Ilustración 15.El signo de la hendidura en las roturas longitudinales y radiales. 31
Ilustración 16.Rotura de la raíz completa. .......................................................... 32
Ilustración 17.Rotura compleja. .......................................................................... 33
Ilustración 18.Rotura Desplazada. ..................................................................... 34
Ilustración 19.Rotura en asa de cubo................................................................. 35
Ilustración 20.Signos en RM de una rotura en asa de cubo ............................... 36
Ilustración 21.Menisco desflecado. .................................................................... 38
Ilustración 22.Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo debido al
tendón poplíteo. ................................................................................................. 39
Ilustración 23.Ligamento transverso. ................................................................. 40
Ilustración 24.Ligamento menisco-femoral. ........................................................ 41
Ilustración 25.Ligamento cruzado anterior ......................................................... 43
Ilustración 26. Rotura total del LCA con compromiso óseo. ............................... 44
Ilustración 27.Ligamento cruzado posterior. ....................................................... 50
Ilustración 28.Cartilago Articular. ....................................................................... 54
Ilustración 29. Cartílago articular. ...................................................................... 54
Ilustración 30. Cartílago articular en RM. ........................................................... 55
Ilustración 31.Imágenes de RM de lesiones del cartílago articular basadas en la
clasificación modificada de Outerbridge. ............................................................ 56
xii
Ilustración 32. Matriz de variables ...................................................................... 58
Ilustración 33. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en estudio según el género ................................................................. 67
Ilustración 34. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en el estudio según grupos de edad ................................................... 68
Ilustración 35. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en estudio según la presencia de cambios mixoides. ......................... 69
Ilustración 36. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en estudio según la presencia de rotura meniscal. ............................. 70
Ilustración 37. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según la presencia de una primera rotura meniscal externa.
.......................................................................................................................... 71
Ilustración 38. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en estudio según la presencia de una primera rotura meniscal
interna. .............................................................................................................. 72
Ilustración 39. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal
externa. ............................................................................................................. 73
Ilustración 40. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal interna.
.......................................................................................................................... 74
Ilustración 41. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en el estudio según la presencia el tipo de rotura meniscal. ............ 76
Ilustración 42. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en estudio según la presencia lesión ligamentaria. ........................... 77
Ilustración 43. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos en el estudio según la localización de la lesión ligamentaria. ............. 78
Ilustración 44. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según la localización de la lesión ligamentaria. .................. 79
Ilustración 45. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según la presencia de lesión cartilaginosa. ...................... 80
Ilustración 46. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según el número de lesiones cartilaginosas. ....................... 82
Ilustración 47. Representación gráfica de la distribución de los pacientes el
estudio según el grado de la lesión cartilaginosa. .............................................. 83
xiii
Ilustración 48. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según el sitio de afectación de la lesión cartilaginosa. ........ 84
Ilustración 49. Representación gráfica de la distribución de los pacientes
incluidos el estudio según el teslaje del resonador en el que se realizó la RM. 85
xiv
Tablas
Tabla 1. Clasificación de las lesiones condrales por Outerbridge modificado y ICRS. .......... 53
Tabla 2. Operacionalización de variables. .............................................................................. 59
Tabla 3. Presupuesto del estudio. .......................................................................................... 65
Tabla 4. Cromograma de actividades del estudio. ................................................................. 66
Tabla 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el género ..................... 67
Tabla 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según rangos de edad .......... 68
Tabla 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con mixoides en RM y
ATR. ........................................................................................................................................ 69
Tabla 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con rotura meniscal RM y
ATR. ........................................................................................................................................ 70
Tabla 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura
meniscal externa en RM y ATR. ............................................................................................ 71
Tabla 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura
meniscal interna en RM y ATR. ............................................................................................. 72
Tabla 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura
meniscal externo en RM y ATR. ............................................................................................ 73
Tabla 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura
meniscal interna en RM y ATR. ............................................................................................. 74
Tabla 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo de rotura
meniscal en RM y ATR. ......................................................................................................... 75
Tabla 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión ligamentaria en
RM y ATR. ............................................................................................................................... 77
Tabla 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la localización de la
lesión ligamentaria en RM y ATR. .......................................................................................... 78
Tabla 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo ligamentaria
en RM y ATR ........................................................................................................................... 79
Tabla 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión cartilaginosa en
RM y ATR. ............................................................................................................................... 80
Tabla 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de
lesiones cartilaginosas en RM y ATR. .................................................................................. 81
Tabla 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de
lesiones cartilaginosas en RM y ATR. .................................................................................. 81
Tabla 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el grado de lesión
cartilaginosa en RM y ATR. ................................................................................................... 83
Tabla 21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el sitio de
afectación de la lesión cartilaginosa en RM y ATR. ............................................................. 84
Tabla 22. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el teslaje resonador
en el que fue realizado el estudio de RM. ............................................................................... 85
xv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
CORRELACION DE LOS HALLAZGOS DE LA RESONANCIA MAGNETICA Y ARTROSCOPÍA EN LAS LESIONES MENISCALES Y CARTILAGO-LIGAMENTARIAS EN LOS PACIENTES CON PATOLOGIA DE RODILLA QUE ACUDEN AL HOSPITAL METROPOLITANO EN EL PERIODO ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2013. (COLEML-REAR)
Autora: Dra. Marianela Elizabeth Garzón
Gamboa
Tutores: Dr. José Rivera y Dr. Juan Figueroa
Fecha: Marzo 2015
RESUMEN
Contexto: Actualmente en el diagnóstico de patología intraarticular de rodilla en la que se incluye
a las lesiones meniscales y cartílago- ligamentarias, la resonancia magnética sigue siendo el método de imagen de elección posterior a una evaluación clínica adecuada, sin embargo dado que la artroscopía cumple la función de ser diagnóstica y terapéutica, es conveniente tener claro la capacidad de esta herramienta diagnóstica para la valoración de determinadas patologías que deciden la conducta ante una artroscopía terapéutica en lugar de una artroscopía diagnóstica. Por tanto es necesario conocer la concordancia de ambos estudios de acuerdo a las estructuras afectadas sean meniscales, ligamentarias y cartilaginosas. Objetivo: Determinar la correlación de los hallazgos diagnósticos obtenidos por los estudios de
resonancia magnética y de artroscopía en lesiones menisco cartílago-ligamentarias en los pacientes con patología intraarticular de rodilla. Estudio: Descriptivo, transversal, analítico. Sujetos y lugar: Se incluyeron los datos provenientes de reportes de resonancia magnética y
artroscopía de todos pacientes que acuden con patología de rodilla, a quienes se le han practicado ambos métodos diagnósticos en el Servicio de Imagen y Artroscopía del Hospital Metropolitano en el periodo de Enero del 2012 a Diciembre del 2013. Resultados: Aproximadamente los dos tercios de los pacientes incluidos en el estudio fueron
varones, casi la mitad de los pacientes incluidos en el estudio 47.4% se encontraban entre 41-60años.Para la patología meniscal como los cambios mixoides la concordancia fue pobre y para la rotura fue débil; mientras que la correlación para el menisco externo en la primera rotura también fue débil en la segunda rotura meniscal la concordancia fue pobre; para el menisco interno la concordancia fue muy buena en la primera rotura mientras en la segunda rotura la concordancia fue pobre; con respecto a las lesiones ligamentarias la concordancia fue buena, al igual que la correlación para el ligamento cruzado anterior; para las lesiones cartilaginosas la correlación fue moderada. Conclusión: La correlación de ambos métodos diagnósticos difiere de acuerdo al tipo de patología
encontrado. En la patología meniscal hay una concordancia pobre a débil, solamente la correlación de la primera rotura del menisco interno es muy buena. La correlación para las lesiones ligamentarias fue buena y moderada para las lesiones cartilaginosas. Palabras claves: Lesiones meniscales, ligamentarias, cartilaginosas, resonancia magnética,
artroscopía.
xvi
ABSTRACT
Context: Currently, the diagnosis of intra-articular knee pathologies, including meniscus and
cartilage-ligament lesions, still uses magnetic resonance as the imaging method of choice after proper clinical assessment; however, given that arthroscopy is both a diagnosis and treatment tool, it is convenient to be clear on its ability for assessing certain pathologies, which decides the actions to be taken as to needing a therapeutic arthroscopy instead of a diagnostic arthroscopy. Therefore, it is necessary to know the concordance of both diagnostic techniques according to the affected structures – meniscus, ligaments or cartilages. Objective: To determine the correlation of diagnostic findings obtained using magnetic resonance
and arthroscopy in lesions to the meniscus, ligaments or cartilages diagnosis in the patients with intra-articular knee pathologies Study: Descriptive, cross-sectional and analytical. Place and subjects: This work included information from magnetic resonance and arthroscopy
reports from all the patients who visit the hospital because of knee injuries; these received both diagnostic treatments at the Imaging and Arthroscopy Service at Hospital Metropolitano (Metropolitan Hospital) in the period January 2012 to December 2013. Results: Approximately two-thirds of our total participants were male and almost half (47.4%) were
between the ages of 41 and 60. For both meniscus pathologies and myxoid changes, concordance was poor, and for rupture it was weak. Whereas the correlation for external meniscus and first rupture was weak, for the second rupture concordance was poor. For the internal meniscus, concordance was very good in the first rupture but poor in the second rupture. In regards to ligament lesions, concordance was good, as was the correlation for the anterior cruciate ligament. Correlation was moderate in cartilage lesions. Conclusion: The correlation of both diagnostic methods differs according to the type of pathology.
Meniscus pathologies show poor to weak concordance; only the correlation of the first internal meniscus rupture is very good. The correlation for ligament lesions was good, and for cartilage lesions was moderate.
KEYWORDS: MENISCUS, LIGAMENT, CARTILAGE, LESIONS, MAGNETIC RESONANCE,
ARTHROSCOPY.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
1
INTRODUCCION
La patología de rodilla es una de las causas más comunes en la consulta
externa y en los servicios de emergencia, dentro de los cuales las
lesiones menisco y cartílago-ligamentarias presentan una alta prevalencia
e incidencia en la población general y deportista en la mayoría de países.
Las lesiones tanto agudas como crónicas presentan sintomatología con
gonalgia e inestabilidad que conlleva a la discapacidad por tanto es
necesario un tratamiento adecuado de las estructuras intraarticulares
afectadas.
Uno de los métodos diagnósticos por imagen de mayor uso para
visualizar la patología de rodilla es la resonancia magnética (RM) utilizada
como método o herramienta complementaria, posee ventajas como ser
un procedimiento no invasivo, con un costo minoritario. Aunque la
artroscopia (ATR) es altamente sensible y específica brindando una
observación más directa de las lesiones con un diagnóstico más certero,
no se la utiliza como sólo un método de diagnóstico ya que presenta
riesgos por ser procedimiento quirúrgico aunque mínimamente invasivo,
además con un alto costo, el cual debería ser realizado con una adecuada
selección de los pacientes que necesitan el procedimiento para efectuar
una maniobra terapéutica.
En la actualidad continua vigente la inquietud para comparar la RM y la
ATR en el diagnóstico de la patología intraarticular de la rodilla ya que
las lesiones meniscales específicamente del menisco externo tienen
valores de sensibilidad y especificidad muy variables al igual que la
patología del cartílago articular en varios estudios en la literatura mundial.
En nuestro país no se disponen de estudios comparativos de ambos
métodos por lo que es importante que la RM y la ATR se correlacionen
dada la gran importancia de la RM la cual representa una guía para el
tipo de tratamiento artroscópico al que se someterá al paciente,
permitiendo el análisis de los distintos hallazgos o signos de manera
conjunta con una mejor evaluación para que las lesiones menos evidentes
2
por ambos métodos no pasen inadvertidas garantizando el diagnóstico y
tratamiento más adecuado para el paciente.
En el presente trabajo se hace una amplia revisión bibliográfica sobre
estos dos procedimientos para lo cual nos hemos planteado una
investigación acerca de la correlación existente entre resonancia
magnética (RM) y artroscopia (ATR) con el objetivo de establecer a la
resonancia magnética como la técnica de imagen electiva para el
diagnóstico preliminar de los pacientes con patología de rodilla quienes
posteriormente de acuerdo a los hallazgos obtenidos por este método de
imagen se los calificará como aptos para la consecutiva realización
artroscopíamterapéutica.
1
CAPITULO I
1.1 Planteamiento del problema
Las lesiones de patología intraarticular de rodilla tanto agudas como
crónicas constituyen una de las principales causas de consulta médica
debido a dolor, inestabilidad y discapacidad que afectan a la población
general y a los deportistas (Llano & al, 2008), se estima que el 20%
responde a motivos de consulta relacionados con gonalgia, incluyendo
lesiones menisco y cartílago-ligamentarias las cuales dan sintomatología
aguda con aproximadamente más de un millón de visitas anuales al
servicio de emergencia y al médico de atención primaria para el manejo
de este cuadro clínico- quirúrgico. (Jackson & al, 2003)
Las lesiones meniscales presentan una alta prevalencia, su incidencia se
ha estimado alrededor de 60-70 x 100,000 habitantes cada año. Es
cuatro veces más frecuentes en hombres que en mujeres, con un
promedio de edad de 34.5 en un rango de 14-61 años según Figueroa et
al, o de acuerdo al estudio de Valles et al, donde el promedio fue de
42.6años+/-12.3 DE (rango,16-68 años), al contrario de lo reportado en el
estudio de Rivera et al, donde la mayoría fueron menores de 20 años
quizá porque la población estudiada fueron deportistas jóvenes (Figueroa
& et al, 2011) (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) (Rivera, Suquillo,
& Paez, 2008) En varios estudios científicos expuestos en la literatura
mundial la sensibilidad y especificidad de las RM para las rupturas
meniscales laterales fueron del 72% y 100%, y para las mediales, 85% y
89%, es así que en un metaanálisis de Oei et al se reportó una
sensibilidad acumulada ponderada y una especificidad para el menisco
medial de 93.3% y 88.4% para el menisco lateral de 79.3% y 95.7% y
2
para el desgarro completo del LCA los resultados fueron de 94.4% y
94.3% (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) (Oei & et al, 2003). En
otro estudio las rupturas meniscales afectaron mayormente al cuerno
posterior (Esparragoza & et al, 2009). Para la evaluación ligamentaria en
varios estudios internacionales se reportó un 87% al 100% de
sensibilidad y especificidad del 95% al 100%, como el estudio de Pichardo
et al en el cual la sensibilidad es de 100% y la especificidad de 97% tanto
para el LCA y LCP (Pichardo & García, Correlación diagnóstico de
lesiones meniscales y ligamentos de rodilla, 2011). Las lesiones del
cartílago articular constituyen un 32,7% a 40% en todos los grados en
varios estudios extranjeros, mientras que en el estudio Hame et al
encontraron que las lesiones del cartílago articular tienen una
sensibilidad global en la RM de 45% y una especificidad del 80%; Hame
et al y Valle et al enfatizaron la utilidad de los estudios de RM en la
evaluación de las lesiones grado 3 y grado 4 del cartílago articular (Valle,
Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) (Illescas, Caracterización de las
lesiones meniscales y de los ligamentos cruzados de la rodilla mediante
resonancia magnética. Hospital Jóse Carrasco Arteaga,Enero-
Agosto,Cuenca 2013, 2014) (Hame, AB, A, McAllister, & Andrews, 2008)
En Ecuador en un estudio cuencano de Illescas del 2014, las lesiones de
rodilla estuvieron presentes en pacientes varones entre los 25-34 años
con un 64.4% y afectaron principalmente a los meniscos considerándose
un 71.9%, el menisco que con mayor frecuencia se lesionó fue el
menisco interno, el tipo de rotura más frecuente fue la de trayecto
longitudinal con afectación del menisco interno en un 40% y la rotura de
tipo compleja del menisco externo en un 44%. En cuanto a las lesiones
de los ligamentos cruzados representaron el 35.5% donde el ligamento
cruzado anterior se lesiona en mayor proporción que el ligamento cruzado
posterior, con una relación de 34.4% a 1.1% y el tipo de rotura de mayor
frecuencia fue la parcial en 87% en el LCA siendo similar en el LCP
representando el 75%; este estudio no valoró al cartílago articular, no se
3
encontró en la literatura ecuatoriana estadísticas acerca de la valoración
por RM del cartílago articular (Illescas, 2014)
En nuestro medio la patología de rodilla es importante por los datos
oficiales del INEC del año 2013, en el cual se reportó a la luxación, el
esguince y la torcedura de articulaciones y ligamentos de la rodilla (S83),
como más frecuentes en el sexo masculino; en edades comprendidas
entre los 25 a 34 años, las que fueron la causa de morbilidad, que
provocaron una estancia hospitalaria promedio de 2 días en el sexo
masculino, y 3 días en el sexo femenino. Además el mayor número de
egresos hospitalarios por desgarro de meniscos, Causa CIE-10 (S83.2),
se registró en la provincia del Guayas, seguida de Pichincha (INEC, 2013)
Por tanto uno de los métodos diagnósticos de mayor uso
aproximadamente hace dos décadas para el diagnóstico de la patología
intraarticular de rodilla es la RM, un procedimiento no invasivo (Carrillo,
2000), rápido, que disminuye costos adicionales y desventajas en
pacientes con gonalgia aguda o crónica. (Vincken & et al, 2006), que es
actualmente utilizado como herramienta diagnóstica en la ayuda para
identificar lesiones en estructuras intraarticulares como meniscos,
ligamentos y cartílago articular. Aunque la artroscopia brinda una
visualización directa de las lesiones y realiza un diagnóstico más certero,
no se la utiliza solamente como método diagnóstico sino se hace una
selección oportuna en base al cuadro clínico a cargo del especialista,
para referir al paciente un estudio de RM tomando en consideración que
podría hacerse uso de la artroscopia para confirmar el diagnóstico y a la
vez ser terapeútico ayudando preoperatoriamente a planificar el tipo de
tratamiento necesario en el procedimiento de acuerdo a las características
de las estructuras comprometidas además de lo expuesto elimina los
riesgos que conlleva todo acto quirúrgico por mínimamente invasivo que
sea según la literatura la artroscopía presenta complicaciones en 8,3%,
considerando también que es más costosa. (Valle, Malacara, Villegas, &
Caleti, 2010) (Esparragoza & et al, 2009) (Pichardo & García, Correlación
4
diagnóstico de lesiones meniscales y ligamentos de rodilla, 2011) Además
la resonancia magnética se ha convertido en el estudio de elección para
complementar el proceso de toma de decisiones en el tratamiento
artroscópico de las rupturas meniscales con valores de sensibilidad y
especificidad que oscilan entre el 90-95%; por tanto el análisis de los
distintos hallazgos o signos de manera conjunta, podría evitar que las
lesiones menos evidentes por ambos métodos pasen inadvertidas
(Esparragoza & et al, 2009). Debido a que la artroscopía presenta un
abordaje anterior y la incapacidad de visualizar directamente toda la
superficie meniscal imposibilita la adecuada visualización posterior
dándonos falsos negativos. (Esparragoza & et al, 2009)
Las discrepancias que aparecen entre la RM y los hallazgos artroscópicos
pueden ser debido a una mala interpretación de imágenes o a una técnica
artroscópica inadecuada (Esparragoza & et al, 2009), el desempeño
diagnóstico de la RM varía ampliamente en la literatura en relación con el
teslaje del resonador, la interpretación por radiólogos especialistas en
sistema osteomuscular, diferencias entre centros de atención, también
resalta el hecho reconocido de reporte falso-positivos en presencia de
cambios mixoides meniscales grado 1 y 2, es por esto que algunos
radiólogos al grado 3 y 4 lo describen como verdaderos desgarros. En la
literatura se conoce la baja sensibilidad de la RM para el diagnóstico de
desgarros en el menisco lateral y De Smet et al en su estudio
encontraron que los desgarros longitudinales y periféricos del cuerno
posterior son los que frecuentemente fallan en el diagnóstico. (Valle,
Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) En el estudio de Valle et al las roturas
del menisco lateral tuvieron una sensibilidad de 66,6% y una especificidad
de 60% cifras similares a las reportadas por la literatura. Conviene
conocer que la exactitud con el diagnóstico clínico en lesiones de menisco
y ligamentos varía en la literatura, sin embargo un minucioso examen
clínico realizado por un cirujano ortopedista, en la gran mayoría de las
situaciones llega al tipo de lesión intraarticular (Valle, Malacara, Villegas,
5
& Caleti, 2010) al contrario de la evaluación realizada por los médicos no
ortopedistas (Sherman & et al, 2009).
1.2 Interrogantes de la investigación
1.2.1 Pregunta de la investigación
¿Cuál es la correlación de los hallazgos diagnósticos obtenidos por
estudios de resonancia magnética y de artroscopía en lesiones menisco y
cartílago-ligamentarias en los pacientes con patología de rodilla que
acuden al Hospital Metropolitano en el periodo del 01 de Enero del 2012
al 31 de Diciembre del 2013?
1.2.2 Otras interrogantes de la Investigación
¿Cuál es la frecuencia de los tipos de lesiones menisco y cartílago-
ligamentarias predominantes en la población estudiada según los
hallazgos por resonancia magnética y artroscopía en los pacientes con
patología de rodilla que acuden al Hospital Metropolitano en el periodo
del 01 Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013?
¿Cuál es la diferencia entre los hallazgos por resonancia magnética y
artroscopía de las lesiones menisco y cartílago-ligamentarias
predominantes en los pacientes con patología de rodilla que acuden al
Hospital Metropolitano en el periodo del 01 Enero del 2012 al 31
Diciembre del 2013?
¿Determinar el número de pacientes con lesiones menisco y cartílago-
ligamentarias que acuden al Hospital Metropolitano en el periodo del
01Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013 según el teslaje del
resonador en el que se realizó el estudio de imagen?
6
1.2.3 Hipótesis
Existe correlación entre los hallazgos por resonancia magnética y
artroscopía de las lesiones menisco y cartílago-ligamentarias en los
pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital Metropolitano
en el periodo del 01 Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013?
1.3 Objetivo General
Determinar la correlación de los hallazgos por resonancia magnética y
artroscopía en lesiones menisco cartílago ligamentarias en los pacientes
con patología de rodilla que acuden al Hospital Metropolitano en el
periodo del 01 Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013.
1.4 Objetivos Específicos
Establecer la frecuencia de los tipos de lesiones menisco cartílago y
ligamentarias predominantes en la población estudiada según
hallazgos obtenidos por resonancia magnética y artroscopía en los
pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital
Metropolitano en el período Enero del 2012 a Diciembre del 2013.
Determinar la diferencia entre hallazgos por resonancia magnética y
artroscopía de los tipos de lesiones meniscales y cartílago
ligamentarias predominantes en los pacientes con patología de rodilla
que acuden al Hospital Metropolitano en el periodo del 01 Enero del
2012 al 31 de Diciembre del 2013.
Determinar los hallazgos de las lesiones menisco cartílago y
ligamentarias según la radiofrecuencia del resonador de imágenes
aplicado en los pacientes con patología de rodilla que acuden al
Hospital Metropolitano en el periodo del 01 Enero del 2012 al 31 de
Diciembre del 2013.
7
1.5 Justificación
Es muy importante enfatizar que la principal diferencia entre la resonancia
magnética ( RM) y la artroscopia (ATR) radica que un procedimiento
artroscópico brinda de manera adicional a la comprobación de la
impresión diagnóstica, la posibilidad de efectuar una maniobra
terapéutica, que por ser un procedimiento invasivo no constituye una
prueba de detección o screnning (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti,
2010)
La resonancia magnética constituye un método diagnóstico bien
establecido y ampliamente utilizado cuyo desempeño varia en la literatura
por argumentos como la fuerza del campo magnético, la interpretación
por médicos radiólogos especialistas en sistema musculo esquelético,
diferencias en los centros de atención, alteraciones mixoides grado 1 y 2
que dan falsos positivos además se presentan sensibilidades para el
menisco medial de 93.3% y 88.4% para el menisco lateral que fluctúan
hasta una sensibilidad de 66% y especificidad de 60% para este menisco
que son cifras reportadas en la literatura. Al igual que las limitaciones
reportadas por los estudios a nivel del cartílago articular cuando se trata
de lesiones grado 1 y 2. (Hame, AB, A, McAllister, & Andrews, 2008)
En la actualidad continua vigente la inquietud para comparar las
imágenes de resonancia magnética con la cirugía artroscópica en el
diagnóstico de patología intraarticular de la rodilla, en la literatura
internacional tenemos datos de estudios de la existencia de una buena
correlación sin encontrar en nuestro país estudios comparativos de
ambos métodos (Zuqui, Vazquez-Vela, J, & G, 2010). Se han demostrado
correlaciones internacionales en los cuales la concordancia fue buena
que ha permitido predecir el posible tratamiento de acuerdo con la
configuración de la rotura. (Cifuentes & et al, 2007) (Zuqui, Vazquez-Vela,
J, & G, 2010)
Es importante realizar un estudio comparativo de ambos métodos
diagnósticos en nuestra población ecuatoriana con el cual detectemos las
8
lesiones menos evidentes que estarían sujetas a un análisis global que
incluya un buen examen clínico minucioso realizado por un cirujano
ortopedista vital para la toma de decisiones médicas y quirúrgicas. (Valle,
Malacara, Villegas, & Caleti, 2010).
La comparación de dichos estudios nos permitirá decidir sobre la
conducta terapéutica a seguir, brindando la capacidad y confianza de dar
un acertado diagnóstico para una adecuada planificación quirúrgica por
vía artroscópica destinada a tratar de mantener la mayor cantidad de
tejido meniscal viable y funcional, para evitar la aparición de cambios
artrósicos asociados a la pérdida del menisco, las opciones del manejo
son las no quirúrgicas, la reparación meniscal, la meniscoplastía y la
meniscectomía. (Cifuentes & et al, 2007) (Zuqui, Vazquez-Vela, J, & G,
2010) Un diagnóstico oportuno representa una protección al cartílago
articular y al hueso que evitará procesos tales como la necrosis avascular
espontánea o los cambios de osteoartropatía degenerativa. (Fernández,
2007) Por lo descrito anteriormente es de vital importancia determinar la
correlación de la resonancia magnética y artroscopía para establecer
datos estadísticos confiables a la hora de enviar a un paciente con
patología de rodilla a la realización de este método de imagen que es
muy útil, con menor costo, que podría evitar una artroscopia innecesaria
con mayor costo para el paciente o la entidad financiadora. (Recondo & et
al, 2006)
9
CAPITULO II
2.1 Antecedentes de la investigación
El diagnóstico clínico de patología intraarticular de rodilla presenta
limitaciones prácticas ya que el examen físico en varias investigaciones
no es diagnóstico de patología intraarticular. Un estudio llevado a cabo en
Ecuador, en el 2013 que involucró a 268 pacientes con lesiones
meniscales y de ligamentos cruzados, encontró que la lesión meniscal fue
el diagnóstico primario con mayor prevalencia de las lesiones de rodilla
diagnosticadas, con un porcentaje de 45.2%.(Illescas, 2014), así mismo,
se reportó que las estructuras de la rodilla más frecuentemente afectadas
fueron los meniscos considerándose un 71.9%, el menisco que se lesionó
con mayor frecuencia fue el menisco interno representando el
39.4%.(Illescas, 2014)
La resonancia magnética por imágenes (RMI) permite diagnosticar
patología intra y peri articular de rodilla en forma no invasiva y no
ionizante, sin embargo su costo y efectividad son referidos como
limitantes sin considerar el impacto económico social al someter al
paciente a una artroscopía diagnostica sin la realización previa de una
resonancia magnética que sirve de directriz en la realización de dicho
procedimiento, por tanto para develar estas aparentes limitantes se hace
indispensable la realización de nuestro estudio a fin de correlacionar
ambos métodos diagnósticos. (Figueroa & et al, 2011)
10
2.2 Fundamentación teórica.
El diagnóstico preciso y oportuno de un desgarro de menisco es
fundamental para reducir la morbilidad y para la planificación del
tratamiento.
Está bien establecido que el daño meniscal predispone al cartílago
articular adyacente a incrementar tensión axial y estrés, resultando en
osteoartritis degenerativa temprana. La prevalencia de las roturas
asintomáticas que normalmente son roturas horizontales, aumenta con
la edad.(Englund & al, 2009)
La incorporación de la información clínica y la exclusión de una causa
alternativa pueden permitir un diagnóstico seguro de una rotura del
menisco sintomática. Desde su introducción en la práctica clínica en la
década de 1980, la resonancia magnética (RM) se ha convertido en la
técnica de imagen no invasiva preferida para evaluar los trastornos
internos de rodilla complementaria a la exploración física permitiendo la
selección de pacientes para procedimientos artroscópicos. (Llano & al,
2008)(Cifuentes & et al, 2007)(Nguyen & al, 2014)
Con la artroscopia considerado el estándar de referencia, la RM
demuestra alta sensibilidad (93% para el menisco medial [MM] y el 79%
para el menisco externo [LM]) y especificidad 88% para el MM y el 96%
para la LM) para la detección de roturas de menisco (Oei & et al, 2003).
Sin embargo, a pesar de los avances en la formación de imágenes, las
imágenes de RM siguen teniendo limitaciones inherentes, en particular
para detección de pequeños desgarros cuerno posterior y roturas que
implican menos de un tercio de la LM. Además, una tasa alta de falsos
positivos se ha informado de fisuras longitudinales del cuerno posterior
MM, posiblemente secundaria a la visualización incompleta de la periferia
lejana del MM en la artroscopia o por la curación espontánea (De Smet &
et al, 2008)(De Smet & et al, 2008)
11
Un diagnóstico exacto y preciso puede facilitar la planificación pre
quirúrgica y prevenir la exploración artroscópica innecesaria o una re
intervención quirúrgica.(Nguyen & al, 2014)
2.3 Bases fundamentales de la resonancia magnética y artroscopía.
Debido a que muchos procesos patológicos de la rodilla tienen una
presentación clínica similar, las exploraciones de RM deben ser lo más
completas posible. La técnica ideal debería conseguir imágenes con buen
contraste y resolución espacial de las estructuras óseas y de los tejidos
blandos de la rodilla en un tiempo razonable.
El uso de alta resolución espacial de las imágenes por RM aumenta la
capacidad de detectar las roturas de menisco, las roturas no desplazadas
particularmente sutiles (Stabler & al, 2000).
El uso de campos de visión pequeños en el rango de 10-14 cm mejora la
resolución espacial y facilita la valoración óptima de las estructuras
anatómicas de la rodilla. La resolución espacial se puede mejorar
mediante la maximización de tamaño de la matriz mientras se mantiene
un pequeño campo de visión y el espesor del corte fino.
Sin embargo, estas medidas se traducirá en una disminución de la
relación señal-ruido, que puede ser parcialmente compensado por el
aumento del número de adquisiciones de imágenes y utilizando bobinas
específicas de intenso gradiente y de alto rendimiento.
El empleo de una antena de superficie específica para rodilla es
obligatorio para un estudio de calidad porque mejora la relación señal-
ruido.
Los parámetros típicos incluyen un campo de visión de 16 cm o menos,
un tamaño de la matriz de al menos 192 × 256 (fase-codificación ×
direcciones de frecuencia de codificación) y un espesor de corte de 3-4
mm (Rosas & al, 2009) . La precisión de la RM para la detección de
12
desgarro es comparable a las intensidades que van desde 0,1 hasta 7,0T;
sin embargo, las intensidades de campo superiores a menudo mejoran
resolución, el lector de confianza espacial y reducen el tiempo de
adquisición de imágenes (Welsh & al, 2012).
Las imágenes convencionales espín-eco, de tiempo de eco (TE) corto
generalmente proporcionan el mejor contraste para la evaluación
anatómica. Los meniscos pueden evaluarse con varias técnicas,
incluyendo adquisiciones volumétricas 3D e imágenes radiales.
Aunque se adquieren en menor tiempo, las secuencias fast o turbo espín-
eco son menos sensibles que las técnicas convencionales espín-eco para
la valoración de las roturas meniscales. Cuando las imágenes en
secuencias de spin eco en RM convencionales se comparan con los de
secuencias de optimizado rápido espin- eco (FSE) con una longitud de
eco corto (menos de cinco) y anchos de banda más largos, no hay
diferencia estadísticamente significativa en la tasa de detección de rotura
(Hopper & al, 2011).
La ventaja mayor de la secuencia FSE es su tiempo de formación de
imágenes más rápida, lo que disminuye los artefactos de movimiento y
permite más promedios de señal. Las imágenes fast espín-eco T2 con
técnica de supresión grasa son muy útiles en la detección de edema y
hemorragia en los ligamentos laterales y cruza-dos. (Stoller & et al, 2004)
Recientemente, las secuencias tridimensionales (3D) con una resolución
isotrópica han sido desarrollados para proporcionar cortes finos y reducir
los promedios de volumen parcial. Una ventaja adicional de las imágenes
en 3D isotrópica es la capacidad de crear reformas multiplanares en
cualquier plano después de una sola adquisición. Aunque el tradicional
técnica de dos dimensiones (2D) FSE permite una alta resolución en el
plano espacial, adquiere secciones gruesas con brecha entre corte, lo
que impide reconstrucción multiplanar y require adquisiciones separadas
para cada plano de imagen adicional, resultando en una extensión del
13
tiempo de exploración .Hasta la fecha, las comparaciones entre las
técnicas 2D y 3D muestran FSE exactitud relativamente equivalente de
detección de rotura (Jung & al, 2012), con la excepción de la sensibilidad
significativamente menor para la detección de roturas LM, particularmente
aquellos que involucran la raíz, cuando se usa formación de imágenes 3D
FSE (Kijowski & al, 2012).
Históricamente, el uso de secuencias ponderadas en densidad protónica
(PD) se ha visto favorecida sobre secuencias ponderadas en T2 para la
detección de roturas de menisco. Se postula que los núcleos de
hidrógeno dentro de una rotura se unen a macromoléculas en lugar de
ser libre, lo que les da menos tiempo de relajación T2 (Rubin & al, 2000).
Sin embargo, para la detección de roturas de la raíz MM, las imágenes
potenciadas en T2 coronal muestran una mayor precisión (96%, frente al
85% para las imágenes PD-ponderada). Por lo tanto para la interpretación
de imágenes de MR de la rodilla, es imperativo evaluar imágenes en
todas las secuencias. (Lee & al, 2008).Las contusiones óseas y otras
patologías medulares se evalúan mejor con secuencias short out
inversión recuperación (STIR) o de supresión grasa (fast espín-
eco).(Kapelov & et al, 2001)
La patología del cartílago articular puede evaluarse con técnicas de
transferencia de magnetización, sin embargo la secuencia fast espín-eco
T2 con supresión grasa es la más adecuada para el estudio de esta
patología. (Stoller & et al, 2004)
La adquisición de imágenes en los tres planos ortogonales es muy útil en
la definición y caracterización de la patología. Una adquisición axial a
través de la articulación fémoro-patelar se usa como localizador inicial
para las imágenes en los planos sagital y coronal. La patología meniscal
se evalúa inicialmente en las imágenes sagitales. Sin embargo, la
morfología y señal de los meniscos debería valorarse también en las
14
imágenes en el plano coronal. Los ligamentos cruzados se visualizan
mejor en el plano sagital, siendo muy útiles los planos coronal y axial en la
confirmación de patología. El cartílago articular de los compartimentos
interno y externo se evalúa en las imágenes coronales y sagitales. (Stoller
& et al, 2004)
La artroscopia de rodilla ha ganado éxito a lo largos de los años con las
meniscectomías o resecciones de meniscos. (Carrillo, 2000) Desde el año
2002 nadie se plantea operar un menisco mediante amplias incisiones en
la rodilla como se hacía antiguamente. Las lesiones ligamentarias en
especial la lesión del ligamento cruzado anterior es la más frecuente, en
EEUU se hacen más de 100.000 reconstrucciones al año. (Crues & et al,
2007) Las lesiones del cartílago articular en especial la condromalacia
femoro-rotuliana, que es la más frecuente en este tipo de lesiones
cartilaginosas, es un término anatomopatológico que representa la lesión
focal del cartílago articular por daño en el cartílago que cubre la cara
posterior de la rótula y el surco femoral, el término condromalacia debe
utilizarse para describir la lesión del cartílago articular de la rótula-y fémur
observado mediante artroscopia, artrotomía o sospechado por la clínica
cuando existe una clara crepitación fémoro-rotuliana durante la extensión
activa de la rodilla. (Bhawan & al, 2014)
La artroscopia precisa por parte del traumatólogo un largo período de
aprendizaje para obtener buenos resultados, no exenta de riesgos, es una
técnica que el especialista evaluará con precisión para obtener un buen
pronóstico a corto, medio y a largo plazo. (Figueroa & et al, 2011)
2.4 Meniscos: Anatomía Meniscal Normal por RM y ATR.
Los meniscos funcionan para absorber el choque, distribuir la carga axial,
ayudar en la lubricación de las articulaciones, y facilitar la distribución de
los nutrientes (Restrom & al, 2000). El menisco medial (MM) y el menisco
15
lateral (ML) son estructuras fibrocartilaginosas semilunares en forma de
cuña. Cada menisco tiene una superficie cóncava superior que se ajusta a
la cóndilo femoral y una base plana que se une a la tibia a través de los
ligamentos de la raíz central. Esto resulta en una porción periférica más
gruesa y un borde libre central cónico. Los paquetes de fibras de
colágeno circunferencialmente distribuidas en disposición (longitudinal)
proporcionan al menisco una resistencia tangencial siendo críticas para
resistir la carga axial y la prevención de la extrusión meniscal. Fibras
radiales delgadas se interponen perpendicular a estos paquetes y actúan
para atar los manojos juntos, formando una red y la prestación de apoyo
estructural a los meniscos (Petersen & et al, 2006) (Ilustración 1). Cada
menisco se puede subdividir en cuerno anterior, cuerpo, cuerno posterior
y raíces (figura 2a). Las raíces anterior y posterior se unen típicamente a
la meseta tibial central, que sirve como anclas para mantener la posición
meniscal normal y la función biomecánica. La asociación íntima entre la
raíz anterior de la LM y el sitio de inserción del LCA comúnmente resulta
en una apariencia estriada o similar a un peine en la RM (Ilustración2b)
(Shankman & al, 2007). En el 2% de la población, una inserción anómala
del MM es paralela a la ACL y se puede confundir con una rotura(Cha &
al, 2008). Además, la raíz anterior MM ocasionalmente puede insertar a lo
largo del margen anterior de la tibia simulando una subluxación
patológica.
Ilustración 1. Anatomía normal meniscal.
Fuente: Radiographics, 2014.Modelo tridimensional (Izquierda) y diagrama en un corte
transversal (Derecha) del menisco semilunar destacando la superficie cóncava, que
se ajusta a la morfología de los cóndilos femorales. E l resultado es una mayor área de
contacto y un borde libre central cónico. Haces de colágeno orientadas
circunferencialmente (cilindros azules) proporcionan resistencia tangencial y curso
paralelo al eje largo del menisco, mientras que las fibras radiales forman una zona roja
y proveen un soporte estructural adicional.
16
Ilustración 2. Anatomía normal meniscal
En la RM, los meniscos aparecen como estructuras de baja señal de
intensidad por ser estructuras fibrocartilaginosas semilunares interpuestas
entre el fémur y la tibia. El menisco medial y lateral tienen formas
diferentes. El menisco medial es oval y tiene un cuerno posterior que es
dos veces más grande en la dirección antero-posterior que la anchura del
cuerno anterior o el cuerpo meniscal ya que aumenta de anchura en
forma de C más abierta. El MM es menos móvil debido a sus apegos
periféricos a las fibras profundas del ligamento colateral medial.(Nguyen
& al, 2014)
El menisco lateral es redondo y presenta una configuración simétrica,
teniendo todas sus porciones un tamaño similar. (Nguyen & al, 2014).
En concreto, en las imágenes sagitales, los meniscos aparecen ya sea
como una estructura de "lazo de corbata" periféricamente o triángulos
opuestos centralmente. En las imágenes coronales, los meniscos parecen
ya sea triangular o, dependiendo de si el plano de la imagen es a través
del cuerpo o de cuerno, respectivamente en forma de cuña. (Ilustración 3
y 4)(Nguyen & al, 2014).
Fuente: Radiographics, 2014. Figura 2a. El modelo de tridimensional es muestra el
menisco subdividido en tercios(el asta anterior [AH], el cuerpo [B], y el cuerno
posterior[PH]) y unido a la tibia través dela raíces ligamentarias anterior y posterior.
Note la proximidad delas raíces de los sitios de fijación tibial para el ligamento cruzado
anterior (ACL) (negro *) y el ligamento cruzado posterior (LCP) (blanco*). Figura 2 b
.Imagen de RM sagital PD ponderada muestra el aspecto estriado del asta anterior de
la LM(flecha) debido a que contribuye fibras de inserción que se originan en la ACL.
17
Ilustración 3. Anatomía normal meniscal, imágenes de MR de la apariencia normal de los meniscos.
Fuente: Radiographics, 2014.Las imágenes de RM ponderadas-PD sagital muestran la configuración de lazo
de corbata, típica del cuerpo meniscal (Izquierda) y los triángulos opuestos de los cuernos (centro y derecha)
.El cuerno posterior del MM (flecha) es mayor que el cuerno anterior, mientras que los cuernos de la LM son
similares en tamaño y forma.
Ilustración 4. Anatomía normal meniscal.
Aunque los meniscos tienen una composición similar y la intensidad de la
señal es distinta .La periferia meniscal difiere de la porción central en dos
aspectos funcionalmente importantes. Primero, la porción periférica está
vascularizada, apareciendo roja en la artroscopía. El grado de irrigación
disminuye con la edad, a alrededor de 10% -30% en los adultos. Esta
irrigación está implicada en la curación espontánea de las roturas
periféricas y el aumento de la intensidad de la señal intrameniscal visto en
proyección de imagen de los niños (Restrom & al, 2000). Segundo,
Fuente: Radiographics, 2014. Imágenes de RM ponderada PD
coronales demuestran la morfología triangular del cuerpo meniscal
(izquierda) y la forma de cuña alargada del cuerno posterior
(derecha), que es continuo con la raíz meniscal posterior
semilunar.
18
mientras las fibras de colágeno transversas y circunferenciales forman los
dos tercios internos del menisco, el tercio periférico está compuesto
principalmente de fibras circunferenciales. (Nguyen & al, 2014)
2.6 Anatomía circundante
Estructuras anatómicas comunes que pueden simular una rotura incluyen
el ligamento transverso del menisco, ligamentos menisco-femorales
(MFLS), fascículos poplíteo- meniscales y el ligamento menisco- meniscal.
El menisco transversal (geniculado) ligamento es una banda fibrosa fina
que está presente en el 90% de las muestras diseccionadas y 83% de
estudios de imágenes de RM. Se conecta y estabiliza los cuernos
anteriores de los meniscos (Marcheix & al, 2009). En imágenes sagitales,
este ligamento puede simular una rotura de la raíz anterior
(Ilustración4a).(Nguyen & al, 2014)
Los ligamentos menisco-femorales se originan en el cuerno posterior del
LM e insertan en la cara lateral del cóndilo femoral medial. Al menos uno
MFL es identificado en 89% de las muestras de disección y 93% de los
estudios de imágenes de RM (Cho & et al, 2004). Los MFLS asisten al
PCL ayudando a controlar la movilidad del cuerno posterior del ML
durante la flexión de la rodilla y la extensión (Moran & et al, 2006). Los
ligamentos meniscofemorales comúnmente reconocidos son los
ligamentos de Humphry y Wrisberg, que viajan anteriores y posteriores al
LCP, respectivamente (Ilustración4b).
19
Ilustración 5. Anatomía circundante en RM
Fuente: Radiographics, 2014. (a) RM Imágenes ponderadas PD sagital (izquierda) muestra un desgarro
evidente raíz anterior (flecha negro), que, cuando se siguió en varias secciones de imágenes, mejor
representada en la imagen axial RM reconstruida sensible al líquido(derecha), se demostró que al ligamento
meniscal transversal normal (flecha blanca). (b) Imagen de RM ponderada PD sagital muestra los ligamentos
de Humphry (flecha blanca) y Wrisberg (flecha negro) que están situados delante y por detrás el PCL,
respectivamente.
Recientemente, los estudios han informado de que una inserción más
lateral de los LMF en el cuerno posterior del LM (que se vio en cuatro o
más imágenes de 3 mm de espesor, con una brecha de sección entre 0,5
mm) se debe considerar un desgarro longitudinal periférico probable (Park
& et al, 2007). Los fascículos poplíteo-meniscales son bandas fibrosas
sinoviales que se adhieren al cuerno posterior LM ayudando a formar el
hiato poplíteo. Ellos estabilizan el cuerno posterior controlando su
movimiento. En las imágenes de RM con secuencias sensible a líquido,
los fascículos anteroinferiores y posterosuperiores se visualizan en
aproximadamente 90% de las rodillas asintomáticos (Ilustración5a) (Sakai
& et al, 2006). En los estudios de cadáveres, un fascículo posteroinferior
de vez en cuando puede ser identificado (Ilustración5b).(Peduto & et al,
2008) Estos fascículos pueden imitar a una rotura periférica con un
colgajo del cuerno porterior. Un desgarro del fascículo posterosuperior
está altamente asociado, pero no específico para, una rotura del LM, con
una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (VPP) del 89%,
96% y 79%, respectivamente (Blankenbaker & et al, 2006) (Ilustración
4e). El ligamento oblicuo meniscomeniscal conecta el cuerno anterior del
menisco uno con el cuerno posterior del menisco contralateral, está
20
presente sólo en el 1% y el 4% de las rodillas (Sanders & al, 2004).
Cuando está presente, se puede simular un fragmento meniscal
desplazado de forma centralizada.
Ilustración 6.Anatomia circundante meniscal en RM
Fuente: Radiographics, 2014. (a) imagen de RM potenciada en T2 sagital muestra los fascículos
posterosuperior (flecha) y anteroinferior (punta de flecha), que forman el techo y el piso del hiato poplíteo,
respectivamente. (b) Imagen de RM ponderada en T2 sagital obtenida en nivel más medial que C representa al
fascículo posteroinferior (flecha). Note adyacente MFL (punta de flecha). (d) Imagen de RM ponderada en T2
sagital muestra un fascículo desgarrado posterosuperior (flecha), que se encuentra asociado con un resultado
artroscopico de una rotura periférica LM de forma longitudinal. Note las contusiones óseas de una ruptura del
LCA.
2.7 Variantes y trampas anatómicas.
Variantes y las trampas anatómicas que pueden imitar una rotura
incluyen el menisco discoide, el menisco volante, ossículo meniscal, y
condrocalcinosis.
2.8 Diagnóstico basado en imágenes de RM de las roturas de
menisco.
La prevalencia de roturas de menisco aumenta con la edad, las roturas
de menisco se asocia a menudo a la enfermedad articular degenerativa a
21
la que contribuye en su evolución. Las roturas son más frecuentes en el
cuerno posterior del menisco, en particular favoreciendo al MM más
constreñido. Sin embargo, en los pacientes más jóvenes con una lesión
aguda, las roturas del LM son las más frecuentes. Roturas aisladas en el
cuerno anterior no son comunes representan el 2% y el 16% de las
roturas en el MM y LM, respectivamente. (De Smet & et al, 2004) En
presencia de rupturas del LCA, hay un aumento de la prevalencia de las
roturas periféricas y una disminución de la sensibilidad para la detección
de roturas del LM en la RM (69% sensibilidad, en comparación con la
sensibilidad del 94% en pacientes sin rupturas del LCA). Por lo tanto,
especial atención debe ser dirigida en esta localización, donde una rotura
sutil periférica puede estar presente.(De Smet & et al, 2004)
La RM es una modalidad probada, de alta precisión para la detección de
lesiones de menisco, con correlación artroscópica excelente. (Crues & et
al, 2007)Meniscos normales deben tener una intensidad de señal baja en
la RM; sin embargo un aumento de la intensidad de la señal en forma
globular o lineal intrameniscal se puede ver en niños (debido a la
vascularidad normal), y en adultos con degeneración mucinoso interna y
después de un traumatismo por contusión aguda. Criterios de RM para el
diagnóstico de una rotura de menisco incluyen distorsión meniscal en
ausencia de cirugía previa o de manera inequívoca, el aumento de la
intensidad de la señal intrasustancia en contacto con la superficie articular
Si se observan estos criterios en dos o más imágenes, cumpliendo la
regla de "two- slice-touch", entonces el PPV para una rotura es de 94%
en el MM y el 96% en el LM y los hallazgos de imagen deben ser
reportado como un rotura meniscal. Los hallazgos deben ser identificados
en la misma zona en las dos imágenes de RM consecutivas, que pueden
ser dos imágenes coronales, dos imágenes sagital, o una imagen coronal
y otra imagen sagital. Si estos criterios están presentes en una sola
imagen, entonces el PPV para una rotura es de 43% en el MM y el 18%
en el LM y el hallazgo es mejor reportado como una posible rotura(De
Smet & al, 2006). Esta última descripción da flexibilidad al médico
22
referente en el manejo de estos casos. Por el contrario, el aumento de
intensidad de la señal intrasustancia sin extensión a la superficie articular
a menudo no se asocia con una rotura en la cirugía, ni se ha mostrado el
progreso a una rotura.(Crema & et al, 2011) Aunque la mayoría de las
roturas pueden ser diagnosticadas confiablemente en las imágenes
sagitales, también las imágenes coronales son importantes para
confirmar y precisar la caracterización de los patrones de roturas.
Pequeñas roturas radiales, roturas horizontales del cuerpo y roturas en
asa de cubo pueden ser difíciles de detectar con fiabilidad en las
imágenes sagitales gracias al volumen parcial; estas roturas pueden
estar mejor representados en las imágenes coronales (Magee & al, 2004).
Además, las imágenes axiales pueden ser útiles para detección de
pequeños roturas radiales, roturas desplazadas y roturas periféricas del
cuerno posterior LM (Tarhan & et al, 2005).
Con el número creciente de opciones de tratamiento para las roturas
meniscales, el cirujano ortopédico necesita saber más que si simplemente
existe o no rotura. Los detalles anatómicos de una rotura influyen en la
decisión de tratar o no la rotura y del tipo de tratamiento que se le ofrece
al paciente.(DeHaven & al, 2004)
El informe de RM debería incluir la localización, plano, forma, si es
completa o no, y la longitud aproximada de cada rotura.(Rubin & al, 2004)
Las roturas múltiples dentro de un menisco deberían describirse
separadamente. El sistema más fácil para indicar la localización de las
roturas meniscales es dividir la circunferencia del menisco en tercios,
representando el cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Una
descripción más detallada podría también usar los términos zonas de
unión anterior y posterior para indicar los puntos de transición entre los
cuernos y el cuerpo, y el término raíces meniscales para describir las
inserciones centrales de los cuernos a la tibia. La anchura del menisco se
divide típicamente también en tercios, el tercio externo o periférico
corresponde a la zona vascularizada roja y los dos tercios internos
incluyendo el borde libre, a la zona blanca.(Cifuentes & et al, 2007)
23
2.9 Clasificación de las roturas meniscales en RM y ATR
Las rupturas de meniscos pueden ser tratados con terapia conservadora,
con reparación quirúrgica, o meniscectomía parcial o completa. Las
roturas longitudinales son a menudo susceptibles para reparar, mientras
que las roturas horizontales y radiales pueden requerir una
meniscectomía parcial(Harper & al, 2005). Por lo tanto, cuando se
identifica una rotura una descripción precisa de su morfología y del
patrón de rotura es crítico para la planificación del tratamiento.
Actualmente, no existe un sistema de clasificación estándar de roturas.
Los patrones de roturas más comunes descritos son horizontales,
longitudinal, radial, de raíz, complejas, desplazadas, y en asa de cubo.
2.9.1 Rotura Horizontal
Un desgarro horizontal corre paralela a la meseta tibial, implica ya sea
una de las superficies articulares o el borde libre central, y se extiende
hacia la periferia, dividiendo el menisco en mitades superior e inferior
(Ilustración 7). Estas roturas por lo general ocurren en pacientes mayores
de 40 años sin un trauma provocado siendo más comunes en el contexto
de una enfermedad degenerativa de las articulaciones subyacente (Fox,
2007). La apariencia típica de la RM es una línea orientada
horizontalmente de alta intensidad de señal que contacta con la superficie
meniscal o borde libre (Ilustración 8). La formación de quistes
parameniscales se asocia con roturas completas horizontales que se
extienden a la periferia, presumiblemente secundaria a la comunicación
directa con el líquido de la articulación (Ilustración8b). Tratamiento a
menudo implica debridamiento de la hoja meniscal más pequeña e
inestable y la descompresión del quiste parameniscal asociado. Solo en
esta situación la meniscectomía parcial con quistectomía abierta ha
24
demostrado que mejora los resultados quirúrgicos en comparación con
solo meniscectomía parcial.(Fox, 2007)
Ilustración 7. Rotura horizontal.
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (izquierda)
y el diagrama de la sección transversal (a la derecha) muestra una
rotura horizontal (flechas negras) que no interrumpe el curso entre
los haces de colágeno longitudinales (cilindros azules), separando
el menisco en mitades superior e inferior. . (b) Imagen artroscópica
de un vídeo que muestra una rotura horizontal típica que se
extiende al borde libre. El recuadro muestra el campo de vista
artroscópica.
25
Ilustración 8.Imagenes de RM de una rotura horizontal.
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (centro) muestra un desgarro horizontal (flecha), los
diagramas muestran la aparición de una rotura en sagital (izquierda) y coronal (derecha) en las imágenes de
MR. Las lineas discontinuas = orientación de los planos de formación de imágenes. (b) Imagen de RM
potenciada en T2 sagital muestra una rotura del cuerno posterior (flecha) y un quiste parameniscal
multiloculado asociado (punta de flecha). (c) Imagen coronal de MR ponderada PDmuestra una rotura
horizontal del cuerpo meniscal (flecha) que contacta con la superficie articular superior.
2.9.2 Rotura longitudinal
Las roturas longitudinales corren perpendiculares a la meseta tibial y
paralelas al eje largo de los meniscos y dividen al menisco en mitades
centrales y periféricos (Ilustración9, Película 1)(Cifuentes & et al, 2007).
26
Ilustración 9.Desgarro longitudinal.
A diferencia de las roturas horizontales o radiales, las roturas
longitudinales puras no implican el borde libre del menisco. Estas roturas
a menudo se producen en los pacientes más jóvenes después de un
traumatismo de rodilla significativa siendo propensos a involucrar el tercio
periférico del menisco y las astas posteriores. La apariencia típica de la
RM es una línea orientada verticalmente de alta intensidad de señal que
entra en contacto con una o ambas superficies articulares (Ilustración 10).
Existe una estrecha asociación entre las roturas longitudinales periféricas
y las roturas del LCA. En concreto, el 90% de los MM y el 83% de las
fisuras longitudinales periféricas LM tienen una ruptura asociada del LCA
(De Smet & et al, 2008). Roturas longitudinales periféricas del cuerno
posterior LM son a menudo difíciles de identificar debido a la anatomía
compleja circundante y a los anclajes posteriores. Como se discutió en la
sección de anatomía, la interrupción del fascículo poplíteo-meniscal
postero-superior tiene un alto VPP para las roturas del cuerno posterior
LM (Figura e), a para el anclaje lateral de los MFL (> 14 mm debajo del
borde lateral del PCL) también probablemente representa una rotura. En
nuestra experiencia, identificar roturas longitudinales periféricas del
cuerno posterior del LM puede ser difícil debido a los complejos anexos
posteriores del menisco. En esta circunstancia, el desgarro puede ser
más preciso en las imágenes de RM ponderadas en T2 sagitales.
Fuente: Radiographics, 2014.(a) Modelo tridimensional (izquierda) y diagrama en sección transversal (a la
derecha) muestran longitudinal (flechas negras) que se extiende a ambas superficies articulares, corriendo a lo
largo del eje largo del menisco y diseccionando entre los haces longitudinales de colágeno (cilindros azules). Una
rotura longitudinal separa el borde libre del periférico. (b) Imagen artroscópica de la película 1 que muestra una
rotura longitudinal paralela al borde libre.
27
Ilustración 10.Rotura longitudinal en RM
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (centro) muestra una rotura longitudinal típica(flecha)
que divide el menisco en mitad es interior y exterior, los diagramas muestran una rotura imágenes
sagital(izquierda) y coronal(derecha). Las líneas discontinuas=Orientación de los planos de las imágenes. (b)
Imagen axial de fluido sensible reformateada muestra una rotura longitudinal periférica que afecta el cuerpo
posterior y cuerno posterior extendiéndose hacia la raíz posterior(flechas). (c) Imagen Sagital de RM
ponderadas PD muestra una rotura longitudinal periférica con una mayor intensidad de la señal intrasustancia
que inequívocamente contacta con la superficie articular en una orientación vertical(flecha) .Este tipo de rotura
no debe extenderse hasta el borde libre.
2.9.3 Rotura radial
La rotura radial corre perpendicular tanto a la meseta tibial y el eje largo
del menisco seccionando los haces de colágeno longitudinales
extendiéndose desde el borde libre hacia la periferia (Ilustración 11,
Película 2).
28
Ilustración 11.Rotura radial.
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (izquierda) y diagrama en sección transversal (a la
derecha) muestran un desgarro radial (flechas negras) que implica el borde libre y es perpendicular al eje largo
de la circunferencia meniscal. Las fibras responsables de la resistencia tangencial son secuencialmente rotas.
Cilindros Azul = haces de colágeno longitudinales. (b) Imagen artroscópica de la película 2 que muestra una
rotura radial que implica el borde libre. El recuadro muestra el campo de visión artroscópico.
En contraste con las roturas horizontales y longitudinales, las roturas
radiales interrumpen la resistencia meniscal tangencial, resultando en
una pérdida dramática de la función y la posible extrusión meniscal. Las
roturas con frecuencia no se reparan porque se localizan dentro de la
"zona blanca" avascular por lo tanto tienen una baja probabilidad de
curación o recuperación significativa de la función. La detección de
pequeñas roturas radiales puede ser difícil, resultandos a menudo en su
falta de diagnóstico antes de la cirugía (De Smet & et al, 2004). Los
desgarros radiales comúnmente implican el cuerno posterior del MM o la
unión del asta anterior y el cuerpo de la LM. En las imágenes axiales de
RM, estas roturas aparecen como hendiduras orientadas perpendiculares
al borde libre. Varios signos en las imágenes se pueden ver con una
rotura radial incluyendo el "triángulo truncado", "hendidura", " hendidura
marcada”, y el signo "de menisco fantasma", dependen de la ubicación
de la rotura en relación con el plano de la imagen (Ilustración 12).
29
Ilustración 12.Rotura radial modelo en 3D
Fuente: Radiographics, 2014.Modelo tridemsional en 3D (centro) muestra dos roturas radiales: un desgarro de
espesor parcial del cuerpo (flecha negro) y un desgarro de espesor total del cuerno anterior (flecha blanca) .
Las líneas discontinuas = Orientación de los Planos de las imágenes. Diagramas a la izquierda y derecha que
muestran el aspecto esperado RM de una rotura radial, que varía en función de si la secuencia de imágenes
se realiza en el plano ortogonal (1 y 3) o en el plano (2 y 4) para la orientación de la rotura. Si la imagen se
obtiene perpendicular la rotura (1 y 3), se identificó una hendidura, sin embargo, si se obtiene la imagen
paralela a la rotura (2 y 4), el menisco aparecerá truncado o ausente Las roturas radiales involucran al borde
libre del menisco, lo cual los distingue de roturas longitudinales.
Por ejemplo, un desgarro meniscal a través del cuerpo aparecería como
una hendidura en las imágenes de RM sagital (Ilustración 13a) y como un
menisco truncado o fantasma en las imágenes coronales de RM. Por el
contrario, una rotura a través del cuerno aparecería como un menisco
truncado o fantasma en las imágenes sagital de RM (Ilustración 13b, 13c)
y como una hendidura en la imagen coronal de RM.
Ilustración 13.Signos de RM de una rotura radial.
Fuente: Radiographics, 2014.Imagenes de RM sagital ponderada PD demuestran el signo de la
hendidura ( cabeza de flecha en a), el signos del triángulo truncado de una rotura parcial de
espesor (cabeza de flecha en b), y el signo del menisco fantasma asociado con una rotura total de
espesor (flecha en C). Cada rotura involucra el borde libre del menisco.
30
Típicamente, un menisco truncado representa el truncamiento del borde
libre, con la preservación de su parte periférica, a menudo como resultado
de rotura de espesor parcial. En contraste, un menisco fantasma no tiene
meniscos normales residuales en el plano, a menudo como resultado de
una rotura de espesor completo. Si una rotura se localiza en la unión del
cuerno y el cuerpo (forma oblicua orientada con relación a ambos planos
coronal y sagital), aparecería como una "hendidura marchante" que
progresa lejos del borde libre en cortes contiguas de RM (Ilustración 14).
Ilustración 14.Signo de la hendidura marchante en una rotura radial.
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Imágenes de RM sagitales contiguas ponderados-PD que muestra n una
hendidura de orientación vertical(flechas) "marchante" desde el borde libreen la sustancia del menisco en la
unión del cuerpo y el cuerno anterior.(b) Imagen de RM axial fluido sensible reconstruida que muestra el curso
oblicuo de una rotura radial (flecha) con respecto al plano sagital, que representa la apariencia de una imagen
de resonancia magnética de una rotura propagada fuera del plano.
La identificación de estos signos de RM puede mejorar la tasa de
detección de desgarros radiales a 89% (Magge & al, 2004). El signo de la
hendidura no es específico y puede ser visto con ambos roturas
longitudinales y radiales, dependiendo de la localización de la rotura con
respecto al plano de la imagen (Ilustración 15). En las imágenes
coronales de RM, si la hendidura está dentro del cuerpo, es el resultado
de una rotura longitudinal. Si la hendidura se encuentra dentro del cuerno,
es el resultado de una rotura radial. La combinación contraria ocurre en
las imágenes sagitales de RM.
31
Ilustración 15.El signo de la hendidura en las roturas longitudinales y radiales.
2.9.4 Roturas de la raíz.
Una rotura de la raíz es típicamente una rotura de tipo radial (ilustración
16, pelicula 3).Las roturas completas de la raíz tienen un alta asociación
con extrusión meniscal, particularmente cuando la rotura se produce en el
MM.(Brody & et al, 2006) La rotura de la raíz ha recibido un mayor
reconocimiento en los últimos años, en parte debido previamente al sub-
diagnostico, tanto en RM y en artroscopia. Sin embargo, si la atención se
dirige a las raíces, la sensibilidad y especificidad para la detección de
roturas ha aumentado RM al 86% -90% y 94% -95%, respectivamente
(Lee & al, 2008)(De Smet & et al, 2009). Secuencias de RM coronales
sensibles a líquidos permiten una mejor definición de las raíces, lo que
compensa en parte por los artefactos de ángulo mágico y de pulsación.
En las imágenes coronales de RM, la raíz debería cursar sobre su
respectiva meseta tibial en al menos una imagen (ilustración 4b). En las
imágenes de RM sagitales, si no se detecta la raíz posterior del MM justo
Rotura
longitudinal
Rotura
longitudinal
lo
Rotura
radial
Rotura
radial
Plano Sagital
Plano Coronal Localizacion
Cuerpo
Cuernos
Fuente: Radiographics, 2014. Modelos tridimensionales que muestran roturas (esquemas de
color marrón) y la orientación de los planos de imagen(líneas discontinuas blancas). Si el plano
de la imágenes perpendicular al curso dela rotura, la rotura aparecerá como una hendidura
orientada verticalmente a través del menisco .Las roturas radiales, sin embargo, se extienden
al borde libre comprometido
32
medial al PCL, se debe sospechar una rotura de la raíz. Además, cuando
una ruptura del LCA está presente, hay un aumento de la incidencia de
las roturas de las raíz lateral(Brody & et al, 2006)(De Smet & et al, 2009)
Las roturas agudas de la raíz sin cambios degenerativos subyacentes
significativos a menudo se reparan rápidamente debido a que el
suministro de sangre sinovial rica que la rodea facilita la cicatrización
postoperatoria (Koening & al, 2009).
Ilustración 16.Rotura de la raíz completa.
Fuente: Radiographics, 2014. Figura16. Rotura de la raíz completa. (a,b) Las imágenes de RM axiales coronal
ponderadas PD(a) y axiales en secuencias sensibles a líquidos reconstruidas (b) muestran una rotura de la
raíz posterior completa(flecha). (c) Imagen artroscópica de la película 3 que muestra una rotura de la raíz
posterior. El recuadro muestra el campo de visión artroscópica.
2.9.5 Rotura Compleja
Una rotura compleja incluye una combinación de componentes radiales,
horizontales y longitudinales (cualquiera de las dos o las tres) (Ilustración
17). A menudo el menisco aparece fragmentado, con el desgarro que se
extiende en más de un plano.
33
Ilustración 17.Rotura compleja.
2.9.6 Rotura Desplazada
Las roturas desplazadas incluyen fragmentos libres, colgajos rotos
desplazados, y roturas en asa de cubo. Estas roturas a menudo se
manifiestan con obstrucción mecánica y requieren la reinserción
quirúrgica o desbridamiento (Película 4). Fragmentos y colgajos libres
pequeños pueden pasarse por alto en la artroscopia. Por lo tanto, la
identificación de estos fragmentos antes de la cirugía es imprescindible,
como la retención de un colgajo de menisco a menudo resulta en dolor
persistente y el bloqueo potencial de rodilla. El conocimiento de los
patrones de desplazamiento típicas puede ser instrumental. Los colgajos
rotos se producen seis a siete veces más frecuentemente en el MM,
donde en dos tercios de los casos, los fragmentos se desplazan
posteriormente (cerca o posterior a la PCL); en los demás casos, los
fragmentos siguen un curso hacia la escotadura intercondílea o el
receso superior (Ilustración 18a) (Vande Berg & al, 2005). En el LM, los
fragmentos se distribuyen por igual a lo largo de la línea de unión
posterior y en el receso lateral (Ilustración18b, 18c) (McKnight & al,
2010). En ausencia de cirugía previa, un tipo de rotura radial, o condrosis
severa subyacente, está más cerca de que el menisco podría alertar al
Fuente: Radiographics, 2014. Imagen de RM sagital
ponderada en DP que muestra componentes tantovertical
(punta de flecha) como horizontal(flecha) . Roturas
complejasaparecentípicamentefragmentadas.
34
médico de la interpretación a para buscar un fragmento meniscal
desplazado.
Ilustración 18.Rotura Desplazada.
2.9.6 Rotura en asa de cubo
La rotura en asa de cubo es un desgarro longitudinal con la migración
central del fragmento interno "asa" (Ilustración 19, pelicula 5). Este patrón
de rotura ocurre siete veces con mayor frecuencia en el MM(Ververidis &
al, 2006) y tiene al menos cinco diferentes signos en RM: del corbatín
ausente, un fragmento dentro de la escotadura intercondílea, un doble
PCL, un doble cuerno anterior o menisco volteado, y un
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Imagen de RM ponderada en T2coronalmuestra un fragmento
volteado dentro dela escotadura intercondílea (flecha) de una rotura compleja del MM. (b)
Imagen de RM ponderadas-PD sagital muestra un fragmento grande volteado(flecha)en el hueco
poplíteo de una rotura del LM. (c) Coronal imagen de RM ponderado PD(izquierda) y que
corresponde la radiografía anteroposterior(derecha) muestran un fragmento meniscal desplazado
lateralmente(puntas de flecha) que se extiende en el receso superior, con áreas centrales de
condrocalcinosis. (d) Imagen artroscópica de la película 4 que muestra un colgajo meniscal. El
recuadro muestra el campo de visión artroscópica.
35
desproporcionadamente pequeño cuerno posterior
(Ilustración20)(Ververidis & al, 2006) Una rotura en asa de cubo del LM
rara vez se puede manifestar con un signo de ACL doble, donde el
fragmento está situado justo al posterior a la ACL (Bui-Mansfield & et al,
2006).. Del mismo modo, imitaciones del signo doble PCL como un
ligamento prominente de Humphry, un ligamento meniscomeniscal y
cuerposóseos intercondilares (Venkatanarasimha & et al, 2009).
Ilustración 19.Rotura en asa de cubo
Fuente: Radiographics, 20114. (a) El diagrama muestra una rotura longitudinal (flecha blanca), con
desplazamiento central (flechas rojas) del segmento interno "asa". (b) Imagen de RM Axial fluido sensible
reconstruida que muestra un raro desgarro en asa de cubo que involucra sólo la una tercera parte del
menisco(flecha).Normalmente, este tipo de desgarro implica la mayoría d l menisco.(c) Imagen artroscópica de
la película 5 que muestra un fragmento de menisco centralmente desplazado arrancado en una rotura en asa
de cubo. El recuadro muestra el campo de visión artroscópica.
36
Ilustración 20.Signos en RM de una rotura en asa de cubo
Fuente: Radiographics, 2014.(a) Imagen de RM sagital ponderadas PD que muestra el signo del corbatín
ausente ,con ausencia de visualización del cuerpo meniscal(flechas). (b) Imagen de RM sagital ponderadas PD
muestra el signo del fragmento dentro escotadura intercondílea, con un fragmento de menisco desplazado el
centro (flecha) excéntrico al PCL. (c) imagen de MR sagital ponderada PD que muestra el signo PCL doble,
con un fragmento desplazado del MM anterior y paralelo al PCL (flecha). (d)Imagen de RM sagital ponderadas
PD que muestra el signo doble cuerno anterior, con un fragmento de menisco(flecha blanca) posterior y
desplazado al cuerno anterior nativo (flecha negra) y un cuerno posterior disminuido marcadamente(punta de
flecha).
2.9.7 Menisco Desflecado
En artroscopia, desflecado se define como superficie irregular a lo largo
del borde libre meniscal sin una rotura poco visible (Película 6). En
nuestra experiencia, la mejor resolución en el plano y cortes más finos se
han traducido en la RM representación de las áreas de del
meniscodesflecado o deshilachado, que pueden implicar el borde libre del
cuerpo, el cuerno posterior, o los ligamentos de la raíz posterior. Casos
dudosos y discordantes se identifican con mayor frecuencia en la LM que
en el MM (Subhas & et al, 2012). En las imágenes RM, el borde libre
37
puede demostrar la pérdida de su borde central cónico afilado y los
ligamentos de la raíz posterior puede mostrar aumento de la intensidad de
la señal intrameniscal sutil, mal definida, orientada horizontalmente en
contacto con la superficie articular (Ilustración21). Este último hallazgo en
el ligamento de la raíz posterior no puede ser diferenciado de una posible
rotura superficial de espesor parcial, deshilachado, o sinovitis
circundantes. Aunque más futuras investigaciones para distinguir un
menisco desflecado de las roturas de espesor parcial está garantizado,
un diagnostico diferencial de sinovitis de la rotura parcial o menisco
desflecado se puede utilizar inequívocamente para los hallazgos en
pacientes mayores de 40 años sin un evento traumático agudo. Sin
embargo, en pacientes más jóvenes después de un traumatismo agudo,
la raíz posterior del menisco lateral se encuentra amorfa con incremento
de la señal en contacto con la superficie articular se debe informar como
una rotura probable. Más recientemente, la exactitud de las imágenes de
RM en el diagnóstico de las lesiones de menisco en pacientes mayores
de 50 años y más se ha evaluado, con sensibilidades reportadas y
especificidades similares a los encontrados en pacientes más jóvenes,
cuando sólo hallazgos definitivos de RM se consideraron para una
ruptura (es decir, la regla de "two- touch-slice"). Especificidad disminuida
si los hallazgos equívocos o probables se consideraron una rotura,
aunque los autores señalan que varios casos indeterminados resultaron
en el desbridamiento quirúrgico para un margen liso en la artroscopia.
(Subhas & et al, 2012)
38
Ilustración 21.Menisco desflecado.
Fuente: Radiographics, 2014. (a) Imagen de RM coronal ponderada supresión grasa –PD muestra a la raíz
posterior amorfa con incremento de la intensidad de señal en contacto con la superficie articular inferior
(flecha), sin una fisura discreta o distorsión.(b) Imagen artroscópica de la película6 que muestra la superficie
del borde libre irregular. El recuadro muestra el campo de visión artroscópica.
2.10 Signos indirectos de roturas meniscales
Los signos secundarios o indirectos de una rotura de menisco son
hallazgos en las imágenes de RM que pueden acompañar a las roturas
meniscales. En casos técnicamente limitados o equívocos, estos signos
pueden aumentar la fiabilidad del diagnóstico del lector. Aunque estos
signos indirectos tienen una baja sensibilidad, tienen una alta
especificidad y altos PPVs para una rotura subyacente. Los signos más
utilizados y mejor establecidos incluyen el quiste parameniscal, la
extrusión meniscal, y el edema de la médula subcondral.
2.11 Errores en la interpretación de las roturas meniscales en RM y
ATR
Existen varias posibles fuentes de error en la interpretación en RM de las
roturas meniscales. Los errores de diagnóstico se pueden dividir en los
errores de los falsos negativos y falsos positivos. Errores falsos negativos
comúnmente implican el LM, particularmente cuando la rotura es pequeña
y consiste en el cuerno posterior.(De Smet & et al, 2008)Estos errores son
39
ya sea anatómicos (roturas que se confunden con las estructuras
anatómicas normales) o relacionadas con la técnica (pulsación arterial o
el efecto ángulo mágico que oculta una rotura). Los errores falsos
positivos incluyen estructuras anatómicas normales confundidas que en
muchos casos representan estructuras anatómicas normales cuya
proximidad a los meniscos puede simular roturas (Rubin & et al, 2004) y
variantes de las roturas de los meniscos.
Dentro de las estructuras anatómicas normales confundidas está el
tendón poplíteo que se encuentra próximo al cuerno posterior del
menisco externo y el espacio entre él y el menisco puede falsamente
sugerir una rotura meniscal (Ilustración. 24)
Ilustración 22.Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo debido al tendón poplíteo.
El ligamento transverso conecta los cuernos anteriores del menisco
interno y externo (Ilustración 25). Y puede simular una rotura oblicua
adyacente al cuerno anterior del menisco externo debido a tejido graso
interpuesto.(De Smet & et al, 2004)El ligamento transverso puede
seguirse a través de la escotadura de la rodilla, confirmando su identidad
como una estructura normal.
Fuente:Radiographics,2012.
Pseudorotura en el cuerno posterior del
menisco externo debido al tendon
popliteo (flecha).Imagen sagital espin-
eco en densidad protónica.
40
Ilustración 23.Ligamento transverso.
Los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos están unidos a las
espinas tibiales a través de las inserciones menisco-tibiales.
Ocasionalmente, pueden contener grasa que puede simular una rotura
meniscal si no se reconoce la localización extrameniscal.
Los ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg tienen un
trayecto desde el cuerno posterior del menisco externo hacia el cóndilo
femoral interno. El ligamento de Humphry cruza por delante del ligamento
cruzado anterior, mientras que el ligamento de Wrisberg pasa por detrás
de este ligamento. Cada uno se visualiza en aproximadamente un tercio
de las rodillas, pero ambos raramente se observan juntos en la misma
rodilla. En el lugar de inserción de estos ligamentos con el cuerno
posterior del menisco externo, se puede ver un aumento de señal que
puede simular una rotura. (Ilustración26)(Vahey & et al, 2005)
Fuente: Radiographics, 2012. Figura 25. Ligamento
transverso .Imagen axial fast T2 con técnica de supresión
grasa que muestra el trayecto del ligamento transverso
(flecha) conectando los cuernos anteriores de ambos
meniscos.
41
Ilustración 24.Ligamento menisco-femoral.
Otras causas incluyen el efecto de ángulo mágico, roturas cicatrizadas, y
las limitaciones de la artroscopia. El efecto del ángulo mágico se produce
cuando las fibras de colágeno están orientadas 55°en relación con el
campo magnético, que se ve a menudo en el segmento medial pendiente
ascendente del cuerno posterior del LM en las imágenes de RM. Este
efecto se produce comúnmente en el cuerno posterior apareciendo una
mayor intensidad de la señal amorfa que no se extiende a la superficie
articular, particularmente en las imágenes de RM no sensibles a fluidos
ponderados PD. (Peterfy & et al, 2006) Roturas cicatrizadas pueden
mostrar una mayor intensidad de la señal anormal retenida por un período
indefinido. La historia clínica, el examen físico, y una posible artrografía
pueden ayudar a diferenciar una rotura curada de una posible nueva
rotura o re-rotura.
Volumen parcial del margen externo cóncavo del menisco puede dar la
falsa apariencia de rotura meniscal horizontal en las imágenes sagitales
periféricas. Esta apariencia se observa con más frecuencia en el menisco
interno por volumen parcial de la grasa y estructuras neurovasculares de
la convexidad meniscal. (Herman & et al, 2006) Ocasionalmente el
fenómeno de vacío debido a gas en la articulación puede simular rotura
Fuente: Radiographics, 2012. Imagen sagital T2 en
eco de gradiente.Se observa una banda lineal de
alta señal (flecha) en el cuerno posterior del
menisco externo en el lugar de insercion del
ligamento meniscofemoral.
42
meniscal, especialmente en las imágenes en eco de gradiente.(Shogry &
et al)
Los meniscos pueden aparecer con un aumento de señal difuso en las
imágenes de TE corto o en las de eco de gradiente. Cuando la señal está
mal definida y mínimamente brilla, generalmente corresponde con
cambios degenerativos y coloración del menisco en la artroscopía.
Aunque la artroscopia es considerada el estándar de comparación,
algunas roturas ubicadas en el cuerno posterior pudieran no ser vistas en
el estudio artroscópico, debido a su abordaje anterior y la incapacidad de
visualizad directamente toda la superficie meniscal por tanto hay que
considerar los falsos negativos. (Esparragoza & et al, 2009)
2.12 Ligamento cruzado anterior: Anatomía funcional
El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en una pequeña fosa en la
región posteromedial del cóndilo externo y se inserta por delante y
lateralmente a la espina tibial anterior, entre las inserciones anteriores de
los meniscos. Tiene una longitud media de 35 mm (+/-10 mm) y un grosor
en su tercio medio de aproximadamente 11 mm.(De Smet & et al, 2004) El
LCA es intraarticular y extrasinovial. Está completamente recubierto por
una membrana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de su
vascularización a través de ramas de la arteria genicular mediana y de las
arterias geniculares inferiores. Las uniones óseo-ligamentosas no
contribuyen significativamente a la vascularización del LCA.(Mink & et al,
2000)
El LCA se divide en dos fascículos: el fascículo anteromedial (FAM),
mayor y más fuerte, y el fascículo posterolateral (FPL), de menor tamaño.
Con la rodilla en extensión está tenso. Con la flexión progresiva de la
rodilla, la inserción femoral del LCA adopta una posición más horizontal, el
FMA se tensa y el FPL se relaja. Si lo consideramos como una unidad, el
LCA posee una tensión máxima con la rodilla en extensión o entre los 5 a
20 grados de flexión, está laxo entre 40 a 50 grados de flexión y vuelve a
43
tensarse entre los 70 a 90 grados de flexión. La rotación interna de la
rodilla incrementa la tensión del LCA a cualquier grado de
flexión.(Kennedy & al, 2005) Este ligamento impide el desplazamiento
anterior de la tibia y posterior del fémur.
Ilustración 25.Ligamento cruzado anterior
2.13 Ligamento cruzado anterior en Resonancia Magnética y ATR
En las imágenes potenciadas en T1, el LCA normal se visualiza en la
escotadura intercondílea como una banda de baja señal que a menudo
muestra estriaciones lineales de señal intermedia en la proximidad de su
inserción tibial cuando lo observamos en el plano sagital (Ilustración. 27a).
Estas estriaciones se cree que representan grasa y tejido sinovial. El LCA
normal también aparece como una estructura lineal de baja señal en T2,
T2 FSE o TSE con supresión de la grasa y en las secuencias T2 en eco
de gradiente. Puede tener una señal de resonancia mayor que el
ligamento cruzado posterior (LCP) tanto en las secuencias TI como T2 sin
Fuente: Radiographics, 2012. (a)Anatomia normal del LCA que aparece
como una banda hipointensa en la escotadura intercondilea.Sagital 3D en
eco de gradiente. (b) Rotura aguda del LCA solucion de continuidad de las
fibras del ligamento en su tercio medio(flecha), derrame articular y signos de
sinovitis(irregularidad del borde libre de la almohadilla grasa
infrapatelar).Sagital 3D en eco de gradiente.
44
que esto signifique patología alguna.(Stoller & al, The knee,
2007)Dependiendo de la oblicuidad de sus fibras, el LCA puede no
mostrar su longitud completa en una sola imagen sagital.
Ilustración 26. Rotura total del LCA con compromiso óseo.
En las roturas agudas (1 a 2 semanas tras la lesión), existe una solución
de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado o laxo
(Ilustración27b). En las imágenes sagitales el ligamento tiene una
orientación más horizontal. El LCA muestra un aumento de señal en T2,
menos acentuado en las secuencias FSE/TSE o FSE/TSE con supresión
de la grasa. En el lugar de la rotura de las fibras se evidencia una masa
de tejido de partes blandas edematoso. En las imágenes de RM el LCA
puede conservar una alineación normal ya que el hematoma y el tejido
sinovial mantienen unidos los extremos del ligamento, sin embargo este
es incompetente.(De Smet & et al, 2004) El extremo proximal del
ligamento es la localización más habitual de las roturas. Este segmento
del LCA es difícil de visualizar en las imágenes sagitales debido a los
artefactos de volumen parcial que se producen con la cortical del cóndilo
Fuente: Radiographics, 2012. Figura 28.(a) Avulsión de la inserción distal del LCA
con moderado desplazamiento del fragmento ósea(flecha).Existe un cuerpo
osteocondral libre posterior al ligamento. Imagen Sagital en gradiente eco.(b)
Rotura subaguda del LCA. El segmento distal del ligamento (flecha) adopta una
posición horizontal en la escotadura intercondilea. Mínimo derrame articular y
signos de sinovitis. Contusión ósea en fase de resolución en el techo de la
escotadura intercondilea.
45
externo. El tercio proximal del ligamento y la inserción femoral se evalúan
mejor en los cortes axiales y coronales. Las roturas que interesan el tercio
medio del LCA muestran un menor efecto masa, y el segmento distal del
ligamento se sitúa paralelo al platillo tibial. En las roturas intersticiales se
observa un ligamento difusamente engrosado y aumentado de señal.(Oei
& et al, 2003)
La avulsión distal ocurre fundamentalmente en niños pequeños en los que
el ligamento es más resistente que el hueso inmaduro, sin embargo no
son infrecuentes en los accidentes de esquí (Ilustración 28a). Esta lesión
puede pasar desapercibida en el estudio radiológico convencional. Es
importante precisar en el estudio de RM el estado del ligamento, el
tamaño y grado de desplazamiento del fragmento óseo para determinar si
es necesario el tratamiento quirúrgico.(Ho & al, 2006)
Las roturas parciales son difíciles de diferenciar de las roturas completas
tanto en la exploración clínica como en la RM. La artroscopía no es tan
sensible como la RM para detectar este tipo de lesión.(Cha & al, 2008) La
visualización de un foco intrasustancial de alteración de señal en un LCA
en el que la mayoría de sus fibras muestran una señal normal es un
hallazgo que sugiere una rotura parcial. Para el diagnóstico de estas
lesiones son más fiables las secuencias T2 (SE o TSE/FSE) con
supresión de la grasa que las secuencias en eco de gradiente.
Generalmente no se puede distinguir si el desgarro afecta al LCA o al
LCP. El LCA es el más frecuentemente implicado en las roturas parciales.
Funcionalmente su lesión es equivalente a una rotura completa del
LCA.(Herman & et al, 2006)
En las roturas subagudas (2 a 8 semanas tras la lesión) el lugar de la
lesión se visualiza con claridad debido a la resolución progresiva del
hematoma. Los extremos tendinosos se retraen interponiéndose líquido
articular entre ellos y el segmento distal adopta una posición horizontal en
la escotadura intercondílea (Ilustración 28b). Las contusiones óseas
asociadas persisten pero con una extensión y señal de resonancia menor.
46
La sinovitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la
almohadilla grasa infrapatelar también es menor.
En las roturas crónicas del LCA generalmente no existe edema ni
sinovitis, pero puede haber una pequeña cantidad de derrame articular. El
LCA puede no verse tanto en el plano sagital como coronal o estar
retraído adoptando una posición horizontal en la articulación. El LCA
puede encontrarse adherido al LCP falseando el test del cajón anterior. La
tibia aparece desplazada anteriormente respecto al fémur (signo del cajón
anterior), representando un signo estático de inestabilidad anterior. Otro
signo indirecto de rotura del LCA es el aumento de la curvatura o
redundancia del LCP.
El ganglión o quiste del LCA puede ser de origen congénito o traumático.
Ha sido descrito en ambas superficies del ligamento y entre las fibras de
este. Suele estar localizado en el tercio medio y proximal del ligamento.
Esta lesión representa una degeneración mucoide del tejido conectivo o
una herniación del tejido sinovial a través de un defecto capsular. Tiene un
comportamiento en RM hipointenso en las secuencias TI e hiperintenso
en T2, no mostrando realce tras la administración de gadolinio. Estos
quistes pueden ser sintomáticos, causando dolor y chasquidos durante la
fase final de la extensión de la rodilla, o representar un hallazgo
casual.(SH & et al, 2004)
Junto a las roturas agudas del LCA es frecuente encontrar lesiones de la
región posterolateral de la rodilla. Las estructuras anatómicas de esta
compleja región son: el ligamento lateral externo (LLE), el ligamento
arcuato, el tendón poplíteo, el ligamento peroneo-poplíteo, el ligamento
lateral corto, el ligamento fabelo-peronéo y la cápsula postero-lateral. La
hiperextensión es el mecanismo lesional más frecuente en los pacientes
con rotura del LCA y del complejo postero- lateral. En RM podemos
apreciar líquido posterior al tendón poplíteo, edema y desgarro del
músculo poplíteo o de la unión músculo-tendinosa. La extravasación de
líquido a lo largo del músculo y tendón poplíteo es un signo de lesión del
complejo del ligamento arcuato en la región de su inserción.(Stoller & et
47
al, 2004) El ligamento arcuato tiene dos inserciones, la región
posterolateral de la tibia y la cabeza del peroné. Cualquiera de las dos
puede sufrir lesiones por avulsión.
Las contusiones óseas o microfracturas trabeculares afectan
generalmente a la superficie de carga del cóndilo femoral externo y la
región posterolateral del platillo tibial. Son las lesiones óseas asociadas
más frecuentes. Las secuencias STIR y T2 FSE o TSE con supresión de
la grasa son las más sensibles para detectar esta patología. Estas
lesiones se resuelven en un plazo aproximado de 6 semanas siendo
infrecuente encontrarlas después de 9 o más semanas tras el
traumatismo.(Resnick & al, 2008) En las roturas crónicas del LCA pueden
encontrarse contusiones óseas debido a que persiste la inestabilidad de la
rodilla y por tanto la posibilidad de nuevos traumatismos óseos.
La fractura de Segond es una avulsión óseo-ligamentosa de la porción
meniscotibial del tercio medio del ligamento capsular lateral que ocurre
por un mecanismo de rotación y varo forzado. Se asocia con frecuencia a
roturas del LCA (75-100%) y meniscales (67%).(Weber & al, 2005) El
fragmento óseo es de pequeño tamaño y tiene una morfología elíptica
característica. Se visualiza mejor en las imágenes en el plano coronal.
Una fractura-impactación del tercio medio de la superficie de carga del
cóndilo femoral externo se asocia a la lesión del LCA en el 30% de los
casos.(Wirth & al, 2007) Es difícil distinguir, en la radiología convencional,
la concavidad normal del cóndilo sobre el asta anterior del menisco
externo de esta fractura. En RM se observa edema en el hueso
subcondral y el cartílago articular muestra una superficie normal o
ligeramente deprimida con señal de resonancia heterogénea. Es
frecuente que se asocie a esta lesión una fractura-impactación de la
región posterior del patillo tibial externo, fundamentalmente cuando el
mecanismo lesional es la hiperextensión.
Fracturas de la región posterior del platillo tibial interno pueden ocurrir con
la rotación externa y abducción en una rodilla flexionada, por avulsión de
48
la inserción tibial posterior del tendón central del semimembranoso.(Yao &
al, 2008).
Las lesiones que afectan al segmento distal del LCA se asocian con
frecuencia con fracturas por avulsión, ya que las fibras distales del
ligamento son más fuertes que el hueso adyacente. Las roturas por
avulsión del LCA representan sólo el 5% de sus lesiones en adultos,
generalmente junto a la avulsión existe también afectación del propio
ligamento.(De Smet & et al, 2004)
En las lesiones ligamentarias la reconstrucción inmediata del ligamento
cruzado anterior ha demostrado mejorar la función a corto plazo y
probablemente reduce el riesgo de lesión posterior de menisco de dicha
rodilla, aunque es dudoso que reduzca la posible artrosis futura. (Ho & al,
2006) En las lesiones ligamentarias a largo plazo se contribuye también a
favorecer lesiones meniscales posteriores y del cartílago articular,
insuficiencia de estabilizadores secundarios y el desarrollo consecuente
de artrosis. (De Smet & et al, 2004)
2.14 Ligamento cruzado posterior: Anatomía funcional
El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del
cóndilo femoral interno, cruza el LCA y se inserta en la fosa intercondílea
posterior tibial 1 cm por debajo de la superficie articular. Tiene una
longitud media de 38 mm y un grosor de 13 mm en su segmento medio.
Está recubierto por una membrana de tejido sinovial y al igual que el LCA
es intraarticular pero extrasinovial.(Van Dommelen & al, 2004) Sus fibras
se agrupan en dos fascículos principales: el fascículo anterolateral que
forma la mayor parte del ligamento y el posteromedial, de menor tamaño.
El fascículo anterolateral se tensa durante la flexión y se relaja en
extensión; el fascículo posteromedial tiene una acción contraria.
El LCP es un estabilizador central de la rodilla, impidiendo el
desplazamiento posterior de la tibia. Estabiliza la rodilla ante una
angulación excesiva en varo o valgo y resiste la rotación interna de la tibia
49
sobre el fémur. Sin embargo, una rotura aislada del LCP tiene poca
repercusión sobre la laxitud del movimiento de rotación tibial o la
angulación en valgo o varo si no se asocia con lesión de otras estructuras
de soporte extra-articulares.(Stoller & et al, 2004)
El ligamento de Wrisberg une el asta posterior del menisco externo con la
cara lateral del cóndilo medial próximo al origen del LCP, pasando por
detrás de este. El ligamento de Humphrey atraviesa la escotadura
intercondílea anterior al LCP. Estos ligamentos menisco-femorales son
estabilizadores del asta posterior del menisco externo y aparece alguno
de ellos en el 80% al 100% de las rodillas; el anterior se encuentra en el
34% y el posterior en el 60% de los casos.(Stabler & al, 2000)
2.15 Ligamento cruzado posterior en Resonancia magnética y ATR
El LCP normal tiene una señal de resonancia hipointensa homogénea en
todas las secuencias espín eco (Ilustración 29a). En las secuencias en
eco de gradiente se pueden visualizar áreas de hiperseñal en su interior
que no tienen significado patológico. La morfología del LCP depende del
grado de flexión de la rodilla, de la integridad del LCA y del resto de
estructuras de soporte de la rodilla. Con la rodilla en extensión o con un
grado mínimo de flexión, el ligamento muestra un margen posterior
convexo; si la rodilla está en flexión de más de 10°, el ligamento se tensa
y muestra un grosor ligeramente menor que en extensión.
Las roturas agudas se dividen en dos grupos: las que afectan a las fibras
ligamentosas y las producidas por un mecanismo de avulsión. La mayoría
de las roturas del LCP son de tipo intersticial; un largo segmento del
ligamento, o todo de él, se muestra engrosado y con aumento de señal
(Ilustración29b). El edema y efecto masa causado por la rotura del LCP es
menor que en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa
una hiperseñal heterogénea sin que se identifiquen fibras ligamentosas.
Menos frecuentemente se puede visualizar una solución de continuidad
del ligamento. En las roturas parciales, existe un área de hiperseñal y
50
fibras ligamentosas visibles en todo el trayecto del ligamento.(Stoller & et
al, 2004)
Ilustración 27.Ligamento cruzado posterior.
Las roturas por avulsión afectan generalmente a la inserción tibial del
LCP. El fragmento óseo tiene un desplazamiento mayor que en las
avulsiones del LCA, y se observa un extenso edema y hemorragia
subcondral en el lugar de la avulsión.(Mink & et al, 2000)La localización
de las contusiones óseas depende del mecanismo lesional. Cuando existe
un desplazamiento posterior de la tibia con la rodilla flexionada, las
contusiones se localizan en la cara posterior del cóndilo externo y la
región anterior del platillo tibial externo. En las lesiones por
hiperextensión, se observan contusiones de los segmentos anteriores del
platillo tibial y el cóndilo externos.(Stoller & et al, 2004)
Como la mayor parte de las roturas del LCP son de tipo intersticial, la
alineación del ligamento permanece normal. Durante el proceso de
reparación se produce un tejido fibroso que reemplaza a las fibras
ligamentosas. Tanto el tejido cicatricial como el LCP normal tienen una
señal de resonancia baja en todas las secuencias, lo cual puede llevar a
errores diagnósticos. Un trayecto serpiginoso o redundante del ligamento
y la falta de tensión en el LCP durante la flexión orientan hacia el
diagnóstico de rotura crónica. En ocasiones, en las roturas crónicas se
observa un moderado aumento de señal difuso de las fibras del LCP,
Fuente: Radiographics, 2012. (a) Anatomía normal del LCP que presenta una señal de
resonancia hipointensa homogénea. Ligamento de Humphrey (flecha) anterior al LCP.
Sagital DP SE. (b) Desgarro intersticial del LCP. La imagen muestra un engrosamiento y
alteración de señal difusa del ligamento. Sagital 3D en eco de gradiente.
51
aunque áreas de señal heterogénea pueden aparecer en ligamentos
normales.(Grover & et al, 2005)
Algunos reportes sugieren que el tratamiento incruento de las lesiones
del LCP tiene buena evolución, otros autores han reportado que estas
lesiones se transforman en sintomáticas desarrollando cambios
degenerativos con el tiempo. (Mink & et al, 2000) A partir de la necesidad
de la reconstrucción del LCP, numerosas técnicas quirúrgicas han sido
descritas incluyendo procedimientos a cielo abierto, artroscópicos y
combinados. Los distintos trabajos han reportado resultados dispares y
todavía no existe el estándar dorado en la reconstrucción del LCP.
(Venkatanarasimha & et al, 2009) El conocimiento del mecanismo de
lesión del LCP, su biomecánica, pero fundamentalmente el entendimiento
de su anatomía es cardinal para optimizar los resultados de las técnicas
quirúrgicas. (Oei & et al, 2003)
2.14 Cartilago Articular
Las superficies articulares de la rodilla están cubiertas cartílago hialino
cuya función principal es disminuir las fue de fricción de las superficies
articulares y facilitar el soporte de la carga corporal distribuyendo las
fuerzas de forma uniforme al hueso subcondral. El cartílago está formado
por una matriz hidrofílica con condrocitos, colágeno y proteoglicanos.
Se describen las capas de acuerdo a la histología correlativamente en las
imágenes de RM (Ilustración 31). Los cambios iniciales de la
condromalacia se asocian con cambios bioquímicos en la estructura del
cartílago articular que conducen a la pérdida de las propiedades
biomecánicas del cartílago. La alteración de la función del cartílago inicia
un círculo vicioso, se produce un aumento de la carga articular que
contribuye a la progresión del daño cartilaginoso. Cualquier proceso que
produzca una alteración en la distribución de las cargas articulares puede
iniciar o contribuir en este ciclo.(Crema & et al, 2011)
52
Traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fémoro-rotuliana,
meniscectomía y lesiones ligamentosas son las entidades que con mayor
frecuencia se asocian con condromalacia. La patología del cartílago
articular puede ser idiopática (condromalacia idiopática) afectando con
más frecuencia a adolescentes y jóvenes.
El síntoma dominante en los pacientes con condromalacia es el dolor que
aumenta con los movimientos de la rodilla. La lesión del cartílago articular,
degenerativa o traumática, es esencialmente irreversible dado que el
cartílago no se regenera y su capacidad de reparación es muy limitada.
Generalmente, los desgarros parciales no curan. En los desgarros
completos coágulos de fibrina y células inflamatorias pueden reparar el
cartílago aunque no recupera la estructura y función normal. El tejido
reparativo similar al fibrocartílago comienza a deteriorarse
aproximadamente al año. El cartílago articular es aneural y por lo tanto no
es origen directo del dolor.
La lesión del cartílago articular produce sobrecarga de otras estructuras
articulares como el hueso subcondral, capsula articular y meniscos que
originan el dolor. En la gradación de la condromalacia se utiliza
habitualmente el sistema de degradación artroscópica de Shahriaree que
agrupa a la condromalacia traumática, degenerativa y espontánea de
igual manera existen otras clasificaciones similares como se representa
en la tabla 2. Permite contrastar los hallazgos artroscópicos con los de
RM. Esta clasificación diferencia cuatro grados progresivos de
condromalacia. La condromalacia grado 1 de origen traumático muestra
reblandecimiento del cartílago, mientras que en la condromalacia no
traumática se observa fibrilación. En el grado 2 se evidencia una vesícula
separando las capas superficial y profunda del cartílago articular y pueden
observarse fisuras superficiales. En el grado 3, se observa ulceración,
fragmentación y fibrilación del cartílago con afectación más extensa,
alcanzando la capa cartilaginosa profunda. Finalmente, en el grado 4 se
evidencia una franca ulceración del cartílago, con cráteres de hueso
expuesto, y progresión de la afectación al hueso subcondral.
53
Tabla 1. Clasificación de las lesiones condrales por Outerbridge modificado y ICRS.
Grado Outerbridge Modificado ICRS
0 Cartílago intacto Cartílago intacto
I Ablandamiento o ampollamiento con superficie
intacta
Superficial (indentación suave o fisuras)
II Ulceración superficial, fibrilación o fisuras de
menos de 50% del grosor
Lesión menor de 50% del grosor del
cartílago
III Ulceración profunda, fibrilación, fisuras o flap de
más de 50%, sin exposición ósea
Lesión mayor de 50% del grosor del
cartílago
IV Desgaste de espesor total, con exposición del
hueso subcondral
Lesión que se extiende hasta el hueso
subcondral
Fuente: Indian Journal of Radiology and Imaging, 2014.
2.14.1 Resonancia Magnética y Artroscopía del cartílago articular
La patología del cartílago articular muestra una alta prevalencia,
especialmente con el incremento de la media de edad de la población. El
importante coste sanitario que conlleva hace preciso el desarrollo de
terapias más baratas que actúen sobre estadios precoces, además el
incremento de estudios artroscópicos de rodilla ha producido un aumento
significativo en la detección de los defectos cartilaginosos. En
aproximadamente el 25% de los pacientes sometidos a artroscopía se
observan lesiones cartilaginosas sin otras lesiones asociadas. Estas
lesiones pueden simular los signos y síntomas de roturas meniscales. Por
último, continuamente se están desarrollando nuevas terapias de la
condropatía. (Disler & al, 2007).
54
Ilustración 28.Cartilago Articular.
Fuente: Indian Journal of Radiology and Imaging, 2014. Figura 31. Cartilago Articular. ( A) Imagen de RM
coronal ponderada en DPFS de un hombre de 32 años con su cartílago articular retropatelar normal
artroscopicamente. (B) Un grafico de las capas del cartílago articular en IRM como se identifica en la histología.
La RM puede ser de ayuda en la selección de los pacientes candidatos a
estas terapias y para el seguimiento no invasivo de los mismos, dado que
el seguimiento con artroscopías seriadas es costoso y difícilmente
tolerable por los pacientes. La eficacia diagnóstica de la RM ha
aumentado notablemente con el desarrollo de nuevas secuencias
específicas, siendo muy alta en la valoración del cartílago femoro-patelar,
siendo significativamente menor en la superficie articular lateral de la tibia,
dónde el cartílago es más delgado
Ilustración 29. Cartílago articular.
Fuente: Radiographics, 2011. Imágenes sagitalSE2Drápidasobtenidos con diferentes técnicas en el mismo
rodilla(a) imagen ponderada en T1muestraun contraste pobre entre el cartílago superficie y el líquido sinovial,
una desventaja que impide una evaluación precisa de un defecto focal cartilaginoso(puntas de flecha). (b,c)
Imágenes T2-ponderada en densidad protónica (c ) imágenes que proporcionan un mejor contraste entre la
superficie del cartílago y el líquido sinovial, lo que permite identificación del espesor completo
del defecto cartilaginoso(puntas de flecha) en el cóndilo femoral medial. Un desgarro del cuerno posterior del
menisco medial también es visible en un a-c.
CAPAS PROFUNDO A SUPERFICIAL
1 HUESO SUBCONDRAL
2 ZONA CALCIFICADA
3 ZONA DE FLUJO
4 ZONA RADIAL
5 ZONA TRANSICIONAL
6 ZONA SUPERFICIAL
55
Ilustración 30. Cartílago articular en RM.
Fuente: Radiographics, 2011. (a) Imagen, axial2DT2FSE la cual proporciona una excelente representación de
una región focal de profunda de laminación cartilaginoso(flechas), con alto contraste entre las superficies del
cartílago y líquido sinovial.(b) Imagen en axial T22DFSEproporciona una excelente contraste entre las
superficies de cartílago y fluido sinovial, pero el cartílago está pobremente representado con baja intensidad de
señal difusa, existiendo un contraste entre el cartílago y cortical hueso.(c) Imagen AxialT22DFSEque muestra
un excelente contraste entre las superficies de cartílago, líquido sinovial, y el hueso subcondral, así como la
variación de intensidad de la señal dentro del cartílago.
Las secuencias 3D SPGR II con supresión grasa y FSE potenciadas en
T2 con supresión de la grasa son las más sensibles y específicas. Estas
secuencias muestran una gran eficacia en la detección de estadios
avanzados de condromalacia (cambios morfológicos), sin embargo son
insensibles en los estadios iniciales. Para la detección de las alteraciones
precoces del cartílago articular se precisan técnicas de RM que permitan
demostrar los cambios bioquímicos que ocurren dentro del cartílago
previamente a la aparición de alteraciones morfológicas.
Recientemente se han desarrollado secuencias RM que permiten detectar
los cambios bioquímicos. (Ilustración 32).
- Secuencias con tiempo de eco ultra corto. Detectan cambios de señal
relacionados con la desorganización de las fibras de colágeno. Han
mostrado una sensibilidad y especifidad del 100% en estudios
experimentales.
- Técnicas de transferencia de magnetización. En la actualidad estas
técnicas, inicialmente prometedoras, presentan únicamente una
moderada relación señal-ruido y no han mostrado una eficacia diagnóstica
superior a otras técnicas convencionales.
56
- Secuencias con utilización de gadolinio intraarticular o intravenoso. En el
cartílago normal las cargas negativas de los proteoglicanos rechazan las
cargas negativas del cartílago, con pérdida de proteoglicanos, se
produciría entrada de gadolinio en el cartílago.
La detección de los cambios bioquímicos en estado precoces de
condromalacia podría ser de utilidad para establecer un tratamiento
condroprotector previamente a la pérdida de integridad del cartílago
(Ilustración 33).Se describen los hallazgos en RM y artroscopia
correlativamente. (Ilustración 34).(Bhawan & al, 2014)
Ilustración 31.Imágenes de RM de lesiones del cartílago articular basadas en la clasificación
modificada de Outerbridge.
Fuente: Indian Journal of Radiology and Imaging, 2014. Imágenes de RM de lesiones del cartílago articular
basadas en la clasificación modificada de Outerbridge.(A) Grado O: cartílago articular normal.(B) Grado 1:
fibrilación de la superficie condral. (C) Grado 2: lesión condral de espesor parcial.(D) Grado 3:lesión
cartilaginosa de todo el espesor que alcanza al hueso. (E) Grado 4: lesión cartilaginosa total exponiendo al
hueso subcondral.
57
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la investigación
El presente es un estudio descriptivo transversal analítico.
3.2 Población y Muestra
Para realizar este estudio se incluirán los datos provenientes de reportes
de artroscopía y resonancia magnética de todos los pacientes que acuden
con patología de rodilla, a quienes se les ha practicado ambos métodos
diagnósticos en el servicio de Imagen y artroscopía en el Hospital
Metropolitano de Quito entre 01 enero 2012 al 31 de diciembre del 2013.
3.3 Criterios de Inclusión
- Pacientes con patología de rodilla sometidos a resonancia
magnética y artroscopía de rodilla.
- Reportes completos con firma de resposabilidad.
- Evidencia de aplicación de protocolo técnico.
3.4 Criterios de Exclusión
- Pacientes con diagnóstico de fractura intraarticular.
- Pacientes con cirugías previas de rodilla
- Estudios incompletos
58
3.4 Matriz de variables
Ilustración 32. Matriz de variables
Lesiones menisco
cartílago-
ligamentarias por
resonancia
magnética y
artroscopía
Hallazgos de las
lesiones menisco
cartílago-ligamentarias
en resonancia
magnética y
artroscopia.
Edad
Sexo
Tipo de resonador (1.5 a 3T)
V. DEPENDIENTE
V. INDEPENDIENTE
V. MODERADORAS
59
3.5 Operacionalización de variables
Tabla 2. Operacionalización de variables.
Variable Independiente
Variables CONCEPTO Dimensiones INDICADOR Escala TIPO
Rotura
meniscal
por
resonancia
magnética y
artroscopía.
RMy ART:
Solución de
continuidad en el
menisco afectado
Severidad Presencia 1.-Si
2.-No CUALITATIVA
Localización
del menisco
afectado por
resonancia
magnética y
artroscopía
RM: Ubicación
topográfica
multiplanar del
menisco afectado
ART: Ubicación
topográfica
anatómica del
menisco afectado
Afectación
estructural
meniscal
Severidad
Sitio del menisco
afectado 1.-Menisco
Externo
-cuerno
anterior
-cuerno
posterior
-cuerpo
2.-Menisco
Interno
-cuerno
anterior
-cuerno
posterior
-cuerpo
CUALITATIVA
CUALITATIVA
Clasificación
de rotura
meniscal
por
resonancia
magnética y
artroscopía
RM -ART:
Características en
el trazo de fractura
de las lesiones
Presencia 1.-Horizontales
2.-Verticales
3.-
Longitudinales
4.-Radiales
5.-Complejas.
60
Variables CONCEPTO Dimensiones INDICADOR Escala
TIPO
Diagnóstico de
lesiones ligamentarias
por resonancia
magnética y
artroscopía
Cualquier
afectación de la
estructura de los
ligamentos
cruzados
Severidad Presencia 1.-Si
2.-No CUALITATIVA
Localización de la
lesión ligamentarias
por resonancia
magnética y
artroscopía
RM: Ubicación
topográfica
multiplanar del
ligamento
afectado
ART: Ubicación
topográfica
anatómica del
ligamento
afectado
Severidad Sitio de la
lesión
1.-Ligamento
cruzado anterior
2.-L igamento
cruzado
posterior
CUALITATIVA
Tipo de rotura
ligamentarias por
resonancia magnética
y artroscopía
RM –ART:
disrupción de las
fibras de las
estructuras
ligamentarias
Severidad Tipo de rotura
1.Distensión
2.Rotura parcial
3.Rotura total
CUALITATIVA
Diagnóstico de lesión
del cartílago articular
por resonancia
magnética y
artroscopía
Toda alteración
de la morfología
del cartílago
hialino articular.
Severidad alteraciones
en la
morfología
1.- Si
2.-No CUALITATIVA
Grados de lesión del
cartílago articular por
resonancia magnética
y artroscopía
Extensión de la
lesión del
cartílago hialino
articular
Severidad alteraciones
en la
morfología
1. Grado 1
2. Grado 2
3.Grado3
4. Grado4
CUALITATIVA
61
VARIABLE DEPENDIENTE
Variables CONCEPTO Dimensiones INDICADOR Escala
TIPO
Hallazgos de las
lesiones
menisco
cartílago-
ligamentarias
Son cambios
anormales en la
morfología o
estructura
intraarticular de la
rodilla
Severidad alteraciones
en la
morfología
oestructura
1.Lesiones
meniscales
2.Lesiones
cartilaginosas
3.Lesiones
ligamentarias
CUALITATIVA
VARIABLES MODERADORAS
Variables CONCEPTO Dimensiones INDICADOR Escala
X 40.4 TIPO
Edad Tiempo
transcurrido en
años desde el
nacimiento hasta
la actualidad
Tiempo Años >20
21-40
41-60
>60
CUANTITATIVA
Sexo Condición
genotípica y
fenotípica de un
grupo poblacional.
Condición social
sexual Genero 1.-Hombre
2.-Mujer CUALITATIVA
Tipo de
Resonador Teslaje del aparato
de imagen sin
radiación
Características
del equipo Tipo de campo
magnético
aplicado
1.5 TESLAS
2. 3 TESLAS CUALITATIVA
62
3.7 Instrumentos
Se realizará un formulario de recolección de datos, el mismo que
contendrá los siguientes parámetros (Ver anexo 1).
1.- Identificación del Paciente
2.- Aspectos clínicos
3.- Aspectos radiológicos
Se analizarán los hallazgos mediante el Sistema de Información
Radiológica (RIS) y PACS (Picture Archiving and Communications
System), donde se encuentran los informes radiológicos de resonancia
magnética que reposan en la base de datos del servicio de imagen del
Hospital Metropolitano de Quito, así como los informes artroscópicos del
programa GEMA del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo Enero
del 2012 a Diciembre del 2013.
Una vez obtenidos los formularios necesarios para completar la muestra,
se realizará una base de datos en EPI INFO 7.0, se alimentará la base de
datos para su posterior análisis estadístico.
3.8 Seguimiento
Una vez obtenida la autorización por el departamento de docencia y
bioética, de los servicios de imagen y artroscopia del hospital
Metropolitano la investigadora acudirá a estos servicios para recopilar
los respectivos informes en el sistema RIS - PACS y GEMA de los
pacientes con patología de rodilla que acudieron en el periodo Enero del
2012 a Diciembre del 2013, todos los datos obtenidos serán registrados
en u formulario específicamente diseñado con este propósito ver Anexo1.
Estos datos de los formularios serán ingresados en una base de datos
del programa Epinfo 7.0, una vez completada la base de datos se
realizara una limpieza de la misma para proceder al análisis estadístico.
63
3.9 Aspectos éticos
Siendo el presente trabajo descriptivo, se solicitará la autorización
pertinente a las autoridades. La autora de este trabajo se comprometerá a
devolver los resultados de la sistematización de la información del
hospital participante, la alumna se compromete a entregar un informe oral
y escrito al Instituto Superior de Postgrado, adicionalmente se
compromete a respetar la privacidad de los pacientes investigados.
3.10 Análisis estadístico
Se construirá una tabla de datos en el programa Excel, la cual será
depurada y recodificada de acuerdo a las necesidades de la investigación,
posteriormente será cargada a EPI 7.0, para el análisis.
Siendo el presente trabajo de tipo descriptivo, para las variables
cualitativas se recurrirán a tablas de frecuencias para determinar los
porcentajes de las categorías encontradas.
Para el componente analítico se implementarán medidas de
concordancia mediante el test de kappa que se reportarán con sus
respectivos intervalos de confianza al 95%.
3.11 Presentación de resultados
Los resultados se presentarán en un informe escrito luego el análisis
estadístico, el informe contendrá tablas, gráficos y todo lo que se
considere pertinente según los hallazgos a encontrarse.
3.12 Marco administrativo
Por la naturaleza del estudio, se coordinará de forma estrecha y
permanente con el Instituto de investigación y Postgrado de la Facultad
64
de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, así como los
departamentos de docencia e investigación del Hospital Metropolitano de
Quito. Durante el proceso se contará con el apoyo de un tutor académico
y un asesor metodológico con quienes el equipo de investigación discutirá
los hallazgos y bajo su dirección se sistematizará la información.
3.13 Talento Humano
Para la realización de este estudio se contará con la participación del
asesor metodológico, asesor académico de tesis y una tesista autora de
la investigación.
65
3.14 Recurso Financiero-Presupuesto
La investigadora tiene a su cargo el siguiente presupuesto:
Tabla 3. Presupuesto del estudio.
RECURSOS HUMANOS
Recurso FCM Autofinanciado Total
Director de tesis 400 400
Asesor metodológico 400 400
Investigadora 640h x 20 12800 12800
Recursos Materiales
Materiales Unidades Valor Unidades Meses
Formularios 200 0.15 30
Papelería 2000h 0.03 60
Impresiones 2000 0.10 200
Movilización 60v 24 8 1440
Internet 2h 1 8 320
Cds 4 3.50 14
Impresión tesis 3t 20 60
Empastado tesis 2t 60 120
Total 15.844
*FCM: Facultad de Ciencias Médicas ** AUF: autofinanciado
66
3.15 Cronograma
Tabla 4. Cromograma de actividades del estudio.
ACTIVIDAD
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
ELABORACION DE PROTOCOLO
REVISION DE BIBLIOGRAFIA
REVISIONES METODOLOGICAS Y
CORRECCIONES
APROBACION DE PROTOCOLO
ELABORACION DE MATERIALES
APLICACIÓN DE FORMULARIOS
ELABORACION DE BASE DE DATOS
ANALISIS ESTADISTICO
IMPRESIÓN DE DATOS
INFORME FINAL
67
CAPITULO IV
RESULTADOS
Se realizó el estudio en 173 participantes con patología de rodilla que acudieron al
Hospital Metropolitano para realización de Resonancia magnética (RM), y
Artroscopía (ATR) en el periodo comprendido entre enero del 2012 a diciembre del
2013.
Tabla 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el género
Género n Porcentaje
Femenino 119 31,2
Masculino 54 68,8
TOTAL 173 100 Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autora.
Ilustración 33. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según el género
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Casi los dos tercios de los pacientes incluidos en el estudio fueron varones.
31%
69%
Femenino Masculino
68
Tabla 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según rangos de edad
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Ilustración 34. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos de edad
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Casi la mitad de los pacientes incluidos en el estudio 47.4% se encontraban entre
41-60 años.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
<20 21-40 41-60 >61
Frecuencia
Rango edad Frecuencia Porcentaje
<20 11 6.4
21-40 82 47.4
41-60 67 38.7
>61 13 7.5
Total 173 100.0
69
Tabla 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con mixoides en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 152
87.9 172 99.4
Si 21 12.1 1 0.60
Total 173 100 173 100
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0,87/ Acuerdo esperado: 0,8742357
Error estándar: 0,21; Kappa: -0,01; (IC 95%: -0,40 a 0,384)(Pobre)
Ilustración 35. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia de cambios mixoides.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Se observó que los cambios mixoides valorados en resonancia magnética
correspondieron a 21 pacientes 12.1% y en la artroscopia a 1 paciente 0.60% lo
que indicó que la artroscopia no vizualizó los cambios mixoides. La concordancia
fue pobre. (Kappa: -0,01; (IC 95%: -0,40 a 0,384).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
No Si
RM n
ATR n
70
Tabla 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con rotura meniscal RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 56 32.4 49 28.3 Si 117 67.6 124 71.7
Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0.69 / Acuerdo esperado: 0.5764309
Error estándar: 0.083; Kappa: 0.277; (IC 95%: 0.115 a 0.439)(débil)
Ilustración 36. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia de rotura meniscal.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Se observó que la prevalencia de rotura meniscal en resonancia magnética fue de
117 pacientes que correspondió 67.6% y en artroscopia de 124 pacientes que
correspondió a un 71%. La concordancia de los hallazgos fue débil. (Kappa: 0.277;
(IC 95%: 0.115 a 0.439))
0
20
40
60
80
100
120
140
No Si
RM n
ATR n
71
Tabla 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura meniscal externa en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 128 74.0 115 66.5
Si 45 26.0 58 33.5
Total 173 100.0 173 100.0
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0. 74 / Acuerdo esperado: 0.5790371
Error estándar: 0.079; Kappa: 0.382;(IC 95%:0.227 a 0.537)(débil)
Ilustración 37. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la presencia de una primera rotura meniscal externa.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora
Se observó que la prevalencia de la primera rotura en el menisco externo en
resonancia magnética afectó al 26% y en artroscopia al 33.5%. La concordancia
de los hallazgos fue débil. (Kappa: 0.382; (IC 95%: 0.227 a 0.537))
72
Tabla 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura meniscal interna en RM y ATR.
RM
ATR
n Porcentaje n Porcentaje
No 109 63.0 110 63.6 Si 64 37.0 63 36.4
Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0.98./ Acuerdo esperado: 0.5353336
Error estándar: 0.021; Kappa: 0.963; ( IC 95%: 0.921 a 1.005 ) (Muy buena)
Ilustración 38. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia de una primera rotura meniscal interna.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Se observó que la prevalencia de la primera rotura en el menisco interno en
resonancia magnética afectó al 37% y en artroscopia al 36.40%. La
concordancia de los hallazgos fue muy buena. (Kappa: 0.963;(IC 95%: 0.921 a
1.005))
0
20
40
60
80
100
120
No Si
RM
ATR
73
Tabla 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura meniscal externo en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 164 94.8 148 85.5 Si 9 5.2 25 14.5
Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0.85 / Acuerdo esperado: 0.8185038
Error estándar: 0.150; Kappa: 0.172; (IC 95%: -0.121 a 0.465)(Pobre)
Ilustración 39. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal externa.
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Autora
Se observó que la prevalencia de la segunda rotura del menisco externo en
resonancia magnética afectó al 5.2% y mientras que en artroscopia al 14.5%.La
concordancia de los hallazgos fue pobre. (Kappa: 0.172; (IC 95%:-0.121 a 0.465))
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
No Si
RM n
ATR n
74
Tabla 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura meniscal interna en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 161 93.1 159 91.9 Si 12 6.9 14 8.1
Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0.88 / Acuerdo esperado: 0.8609376
Error estándar: 0.175; Kappa: 0.169; (IC 95%: -0.174 a 0.511)(Pobre)
Ilustración 40. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal interna.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora
Se observó que la prevalencia de la segunda rotura del menisco interno en
resonancia magnética afectó a un 6.9% y en artroscopia al 8.1%; la concordancia
de los hallazgos fue pobre. (Kappa: 0.169; (IC 95%: -0.174 a 0.511))
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
No Si
RM n
ATR n
75
Tabla 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo de rotura meniscal en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
Menisco desflecado 0 0 6 3.5
Desinserción 0 0 3 1.7
Pico de loro 0 0 0 0
Compuesta radial + desflecamiento 0 0 2 1.2
Degenerativa 0 0 2 1.2
Longitudinal 1 0.6 4 2.3
Desplazada en asa de balde 3 1.7 3 1.7
Vertical 5 2.9 0 0
Desplazada 6 3.5 3 1.7
Radial 8 4.6 11 6.4
Oblicua 8 4.6 0 0
Asa de balde 9 5.2 16 9.2
Compleja 12 6.9 9 5.2
No describe trayecto 25 14.5 60 34.7
Horizontal 39 22.5 3 1.7
No tiene 57 32.9 51 29.5
Total 173 100.0 173 100.0
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Rotura Horizontal:Acuerdo observado: 0,77/ Acuerdo esperado: 0.7650439
Error estándar: 0.136; Kappa: 0.016; (IC 95%: -0,251 a 0.283)(Pobre)
Rotura en asa de balde: Acuerdo observado: 0,91/ Acuerdo esperado: 0.8651141
Error estándar: 0.159; Kappa: 0.357; (IC 95%: 0.046 a 0.668)(Débil)
76
Ilustración 41. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la presencia el tipo de rotura meniscal.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
La rotura meniscal de tipo horizontal en RM afectó al 22.5% de los pacientes, en
segundo lugar de frecuencia se presentó la falta de descripción del trayecto de la
rotura en el 14.4%, y como tercer lugar la rotura compleja con el 6.9%. La
concordancia de los hallazgos fue pobre. (Kappa: 0.016; (IC 95%: -0,251 a 0.283)).
En artroscopia la falta de descripción del trayecto se presentó como la más
frecuente en el 34.7% de los pacientes, en segundo lugar de frecuencia la rotura
en asa de balde con 9.2%, seguida por la rotura radial con el 6.4%; la
concordancia de los hallazgos fue débil. (Kappa: 0.357; (IC 95%: 0.046 a 0.668)).
El resto de tipos de roturas se presentan en menor frecuencia.
0
10
20
30
40
50
60
RM n
ATR n
77
Tabla 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión ligamentaria en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 103 59.50 96 55.50 Si 70 40.50 77 44.50
Total 173 100.00 173 100.00 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0.84 / Acuerdo esperado: 0.5104748
Error estándar: 0.056; Kappa: 0.681; (IC 95%:0.571 a 0.792)(Buena)
Ilustración 42. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia lesión ligamentaria.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Se observó que la prevalencia de lesión ligamentaria en resonancia magnética
afectó al 40.50% y mientras que en la artroscopia al 44.50%.La concordancia de
los hallazgos fue buena. (Kappa: 0.681; (IC 95%: 0.57 a 0.792))
0
20
40
60
80
100
120
No Si
RM n
ATR n
78
Tabla 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la localización de la lesión ligamentaria en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
LCP 2 1.2 0 0.
LCA Y LCP 6 3.5 4 2.3
LCA 62 35.8 73 42.2
No tiene 103 59.5 96 55.5
Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Ligamento Cruzado Anterior: Acuerdo observado: 0.84 / Acuerdo esperado: 0. 5221023
Error estándar: 0.058; Kappa: 0.673; (IC 95%:0.560 a 0.787)
Ilustración 43. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la localización de la lesión ligamentaria.
Fuente: Datos de la investigación LCP=Ligamento cruzado posterior LCA: ligamento cruzado anterior
Elaboración: Autora.
Se observó en RM que la lesión ligamentaria más frecuente se localizó en el
ligamento cruzado anterior con un 35.8% mientras que en la artroscopia 42.2 % de
pacientes, en segundo lugar se encuentran la lesión de ambos ligamentos con
2.3%, se observó que el ligamento cruzado posterior se lesionó en menor
frecuencia en RM con el 1.2% y en ATR no se lesionó. La concordancia de los
hallazgos fue buena. (Kappa: 0.673; (IC 95%: 0.560 a 0.787))
0
20
40
60
80
100
120
LCP LCA Y LCP LCA No tiene
RM n
ATR n
79
Tabla 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo ligamentaria en RM y ATR
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
Rotura total y distensión 0 0.0 1 0.6
Laxitud 0 0.0 1 0.6
Inflamación 0 0.0 1 0.6
Distensión y rotura parcial 1 0.6 0 0.0
Rotura total y distensión 4 2.3 0 0.0
Rotura parcial 8 4.6 9 5.2
Distensión 15 8.7 2 1.2
Rotura total 42 24.3 63 36.4
No tiene 103 59.5 96 55.5
Total 173 100 173 100 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Rotura Total: Acuerdo observado: 0.87 / Acuerdo esperado: 0.5698821
Error estándar: 0.060; Kappa: 0.691; (IC 95%:0.573 a 0.809)(Buena)
Ilustración 44. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la
localización de la lesión ligamentaria.
Se observó que el tipo de lesión ligamentaria más frecuente en RM fue la rotura
total con un 24.3%, en segundo lugar la distensión ligamentaria con un 8.7%, en
la ATR la más frecuente fue la rotura total con un 36.4%. La concordancia para la
rotura total fue buena. (Kappa: 0.691; (IC 95%: 0.573 a 0.809))
0
20
40
60
80
100
120
Rotura parcial Distensión Rotura total No tiene
RM n
ATR n
80
Tabla 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión cartilaginosa en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 89 51.4 74 42.8 Si 84 48.6 99 57.2 Total 173 100.0 173 100.0
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Acuerdo observado: 0.73 / Acuerdo esperado: 0.4979117
Error estándar: 0.067; Kappa: 0.459; (IC 95%:0.327 a 0.591)(Moderada)
Ilustración 45. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la presencia de lesión cartilaginosa.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora
Se observó que la prevalencia de lesión cartilaginosa en resonancia magnética
fue del 48.6% y en artroscopia del 57.2%); la concordancia de los hallazgos fue
moderada. (Kappa: 0.459; (IC 95%:0.327 a 0.591))
0
20
40
60
80
100
120
No Si
RM n
ATR n
81
Tabla 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de lesiones cartilaginosas en RM y ATR.
.
1 a 2 Lesiones
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
No 142 82.1 127 73.4 Si 31 17.9 46 26.6 Total 173 100.0 173 100.0
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Tabla 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de lesiones cartilaginosas en RM y ATR.
+ 3 Lesiones RM + ATR
n Porcentaje
No 119 68.8 Si 54 31.2
Total 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
82
Ilustración 46. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según el número de
lesiones cartilaginosas.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Las lesiones cartilaginosas en número de 1 a 2 en resonancia magnética afectó a
un 17.9% mientras que en la artroscopia a un 26.6%. Además se observó más
de 3 lesiones cartilaginosas en ambos métodos en un 31.2%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No Si
RM n
ATR n
0
20
40
60
80
100
120
140
No Si
RM + ATR
RM + ATR
83
Tabla 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el grado de lesión cartilaginosa en RM y ATR.
RM ATR
n Porcentaje n Porcentaje
Grado II 16 9.2 21 12.1
Grado III 16 9.2 32 18.5
Grado IV 26 15 22 12.7
Grado V 7 4 9 5.2
No tiene 89 51.4 75 43.4
TOTAL 173 100 173 100 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Ilustración 47. Representación gráfica de la distribución de los pacientes el estudio según el grado de
la lesión cartilaginosa.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Se observó que el grado de lesión cartilaginosa más prevalente en RM es el
grado IV con un 15% mientras que en la ART fue el grado III con un 18.5%.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V No tiene
RM n
ATR n
84
Tabla 21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el sitio de afectación de la lesión cartilaginosa en RM y ATR.
RM
ATR n Porcentaje n Porcentaje
Femorotibial 1 0.6 10 5.8
Plat. articulares 1 0.6 1 0.6
Meseta tibial 1 0.6 5 2.9
Femoral 13 7.5 20 11.6
Femoral -patelar 65 37.6 59 34.1
No tiene 92 53.2 78 45.1
Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Ilustración 48. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según el sitio de afectación de la lesión cartilaginosa.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
El sitio más frecuente de localización de la lesión cartilaginosa fue a nivel femoro-
patelar en ambos métodos diagnósticos con un 37.6% en la RM mientras que en
la ATR con un 34.1%, seguida por la afectación a nivel femoral en RM y ATR.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RM n
ATR n
85
Tabla 22. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el teslaje resonador en el que fue
realizado el estudio de RM.
RM n Porcentaje
1.5 Teslas 17 9.8
3 Teslas 156 90.2
Total 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Ilustración 49. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según el teslaje del resonador en el que se realizó la RM.
Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.
Se observó que la resonancia magnética de los pacientes con patología de rodilla
en un 90.2% fue realizada en el resonador de 3 teslas y en el resonador de 1.5
teslas sólo el 9.8%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1.5 Teslas 3 Teslas
RM
RM
86
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La RM es un método diagnóstico no invasivo ampliamente utilizado como
herramienta complementaria en la evaluación clínica de los pacientes con
patología de rodilla que permite direccionar al médico artroscopista el plan
terapéutico por vía artroscópica con confirmación diagnóstica y el tipo
procedimiento quirúrgico a llevarse a cabo de acuerdo a la evaluación previa,
siendo la artroscopia el procedimiento mínimamente invasivo que se caracteriza
por brindar al paciente las opciones de diagnóstico confirmatorio o exclutorio y
además proporcionar la resolución quirúrgica adecuadamente planificada
considerando los hallazgos brindados por la evaluación global del paciente.
(Pichardo & García, 2011)
En el presente trabajo se incluyeron 173 pacientes en un periodo de dos años,
que acudieron al hospital Metropolitano, los mismos que se realizaron resonancia
magnética y artroscopia siendo el estudio con mayor población con ambos
métodos diagnósticos de acuerdo a la literatura consultada. La distribución por
género fue mayor en hombres (68%) coincidiendo con varios estudios nacionales
y extranjeros, debido a que el género masculino se encuentra más expuesto a los
factores de riesgo que provocan dichas patologías al igual que lo reportó Illescas
en su estudio cuencano del 2014. El rango de edad en el presente trabajo estuvo
entre 41 a 60 años de edad correspondiente al 47.40%, como en la mayoría de los
estudios bibliográficos internacionales como el estudio mexicano de Valles y col,
excepto en el estudio de la facultad de ciencias médicas de quito realizado por
87
Rivera y col, el cual identificó una frecuencia en menores de 20 años (26%).
(Illescas, 2014),(Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010)
El presente trabajo reporta que de las estructuras de la rodilla más
frecuentemente afectadas fueron los meniscos considerándose un 67%(117) en
RM y 71% (124) en ATR, datos que concuerdan con las estadísticas de la
literatura mundial (Zuqui, Vazquez-Vela, J, & G, 2010), sin embargo la
concordancia fue débil, es importante destacar que 23 pacientes en RM fueron
falsos positivos y 30 pacientes fueron falsos negativos, esto contrasta con la
literatura internacional en la cual la concordancia es buena según los estudios
bibliográficos internacionales donde se presentan certeza diagnóstica con una
concordancia excelente (Kappa=0,882 +_0.082,< 0,001) (Figueroa & et al, 2011),
(Kappa= 0,61)(Cifuentes & et al, 2007)
En lo referente a la patología meniscal observamos que los cambios mixoides
presentan una frecuencia mayor en RM que en ATR (12,1 % versus 0,60 %), en
el estudio de Illescas este hallazgo correspondió al 32.3% en RM.
Constituyéndose en un dato importante dado que los cambios mixoides son un
hallazgo precoz de la lesión del cartílago meniscal, obviar estos hallazgos podría
provocar una rotura meniscal en lo posterior, misma que ante un reconocimiento
temprano puede cambiar la conducta terapéutica y disminuir lesiones a largo
plazo. (Crema & et al, 2011).
Según el estudio de Illescas el menisco más afectado fue el interno con un 39%
al igual que otros investigadores como Figueroa, Rodríguez y Pichardo, mientras
que en el presente trabajo se afecto con mayor frecuencia el menisco interno con
un 37% en RM y 36.4% en ATR, la concordancia diagnostica fue muy buena en
la primera lesión meniscal.
La primera rotura del menisco externo se identificó en un 26% en RM y 33.5% en
ATR similar a los datos estadísticos de los estudios investigados (Pichardo &
García, 2011), con una concordancia débil que contrasta con las concordancias en
88
los estudios extranjeros . En el estudio de Valles donde se incluyeron 93 pacientes
se encontró en 18 (19%) que ambos meniscos se encontraban comprometidos, en
el presente estudio de 117 pacientes con lesión meniscal se observó que en RM
el 12% y en ATR el 22.6% presentaron doble lesión meniscal externa o interna,
sin embargo la concordancia entre ambos métodos fue débil y pobre
respectivamente.(Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010)
El tipo de rotura meniscal aparentemente más frecuente en RM fue la rotura
horizontal habiéndose reportado falsos positivos con mayor frecuencia(n=38/132)
lo que pone en consideración que este tipo de rotura meniscal no es bien valorada
por la resonancia magnética posiblemente por existir en esta localización varias
estructuras anatómicas que podrían simular una rotura con este tipo de trayecto,
lo que podría llevar al radiólogo diagnosticar falsos positivos, al igual que Jee et
al, en su estudio del 2007 en el cual demostraron que la capacidad de la
resonancia para caracterizar morfológicamente las lesiones meniscales es
variable y dependen del patrón de rotura. (Pichardo & García, 2011)
También se identificó que el tipo de rotura más frecuente en ATR fue la rotura en
asa de balde como en el estudio de Pereira et al y Figueroa et al, en los que
encontraron que los tipos de roturas longitudinales y en asa de balde fueron los
más frecuentes sin embargo la concordancia fue débil en el presente
estudio.(Pereira, Escalante, I, & Restrepo, 2008)(Figueroa & et al, 2011)
Las lesiones ligamentarias en ambos métodos tuvieron una correlación buena
siendo la lesión del ligamento cruzado anterior fue más frecuente que la del
ligamento cruzado posterior con una relación 35.8%(n=62/173) a 1,2 (n=2/173)
respectivamente como en el estudio de Illescas, con una buena correlación. La
rotura total fue el tipo de lesión ligamentaria más frecuente con un 24% contrario al
estudio de IIlescas donde la más frecuente fue la rotura parcial con un 87.2%; la
cual tuvo una buena concordancia al igual que lo reportado en otros estudios.
(Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010)(Illescas, 2014)
89
La concordancia de las lesiones cartilaginosas en ambos métodos fue moderada
enfatizando que los grados de lesión cartilaginosa más frecuente en RM fue el
grado IV y en ATR el grado III, además se presentaron más de tres lesiones en
ambos métodos con un 31%.2, en las cuales la localización más frecuente fue la
femoro-patelar, estos hallazgos son comparables con los estudios realizados por
Hame et al y Valle et al, los cuales coincidieron que la RM es útil para evaluar
lesiones grado III y IV del cartílago articular siendo su utilidad diagnóstica limitada
cuando existían lesiones grado I y II como las que reporta Illescas en su estudio
del 2014. (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010).(Hame, AB, A, McAllister, &
Andrews, 2008)
En vista de estos hallazgos queda una interrogante sobre el método a elegir ante
una lesión menisco-cartílago y ligamentaria, dado que podrían algunos hallazgos
diferir se considerara el criterio de selección acorde al cuadro y valoración clínica
donde los métodos diagnósticos se complementan.(Valle, Malacara, Villegas, &
Caleti, 2010)
90
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1.- La correlación de los hallazgos diagnósticos obtenidos por estudios de
resonancia magnética y de artroscopía en lesiones menisco cartilago
ligamentarias principales que se encontraron en los pacientes con patología de
rodilla que acudieron al Hospital Metropolitano fueron débiles para meniscos (K=
0.277, IC95%:0.115 a 0.439), correlación buena (K=0.681 ;IC95%: 0.57 a 0.792)
para ligamentos y para las lesiones del cartílago articular la correlación fue
moderada. (K= 0.459; IC95%:0.327 a 0.591)
2. Las lesiones meniscales principalmente reportadas en RM fueron roturas
(67%%) y en ATR(71.7%%), seguido por las lesiones cartilaginosas en RM (
48.6%) y en ATR ( 57.2%) de acuerdo a los grados el grado IV en RM (15%) y
en ATR las lesiones cartilaginosas grado III (18.5%), y las lesiones ligamentarias
en RM (40.5%%) y en ATR ( 44.5%%) con la afectación en mayor frecuencia del
ligamento cruzado anterior en RM (35.8%%) y en ATR (42.2%%) siendo la de tipo
total la más frecuente en RM (48.6%%) y en ATR (57.2).
3.- La frecuencia de reporte diagnóstico de lesiones menisco y cartílago
ligamentarias entre ART y RM fueron principalmente las siguientes:
- Cambios mixoides: (RM=12.1%; ATR= 0,60%)
- Rotura Meniscal: (RM=67.6%; ATR= 71.7%) donde la frecuencia para la primera
rotura meniscal externa fue de (RM=26%; ATR=33.5%) con un concordancia débil
91
lo que contrasta con la frecuencia de la primera rotura meniscal interna (RM=37%;
ATR=36.4%) donde la concordancia es muy buena (Kappa: 0,963).
Además en las segundas roturas también se obtuvo una concordancia pobre.
- Tipo de Rotura Meniscal: la horizontal fue la más frecuente en (RM= 22.5%) y en
ATR la más frecuente fue la falta de descripción del trayecto en los
procedimientos seguido de la rotura en asa de balde en la (ATR=0,60%).
4.- El 90,2% de los hallazgos reportados en los pacientes con lesiones menisco
cartílago y ligamentarias fueron obtenidos en el resonador de 3 teslas, mientras
que el 9,8% de los hallazgos fueron realizados en un resonador de 1,5 teslas.
92
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Los hallazgos reportados en este estudio sugieren que los estudios de artroscopía
sean realizados de forma complementaria acorde al criterio clínico y hallazgos
previos en la RM para las lesiones menisco cartílago ligamentarias.
Se recomienda que se establezcan guías de práctica clínica que permitan
normatizar los criterios de solicitud de estudios de alta complejidad como la RM y
la artroscopía, toda vez, que los hallazgos de este estudio demuestran que para la
visualización de ciertas lesiones de cartílago articular y ligamentaria, existe
correlación entre los hallazgos reportados por ambos métodos.
93
CAPITULO VII
LIMITACIONES
Este estudio no pudo abordar aspectos como los criterios de valoración del
cirujano artroscopista, que podría interferir en los resultados encontrados. Se
recomienda que estudios posteriores, evalúen de forma concomitante, los
hallazgos clínicos, de RM y ATR de forma integral.
Otra limitante de este estudio fue la alta rotación del personal que reportaba los
hallazgos en ambos métodos, lo cual podría interferir en los resultados, se
recomienda que estudios posteriores tomen en cuenta estos aspectos.
94
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101
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HISTORIA CLINICA………………..…………………………………………………………….……└┴┴┴┴┴┘
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Edad (Años)………………………………………………………………………………………………………………...└┴┘
Sexo (1= masculino; 2= femenino)………….…………………………………………………………………..……................└┘ II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
1. Existen cambios mixoides en RM (si) (no)…...........................................................................................................└┘
2. Existen cambios mixoides en ATR (si) (no)…..........................................................................................................└┘
3. Rotura meniscal RM (si) (no)…..........................................................................................................................└┘
4. Rotura meniscal ATR (si) (no)…................................................................................................ .......................└┘
5. Detección de la primera rotura meniscal externa por RM (si) (no)…...........................................└┘
6. Detección de la primera rotura meniscal externa por ATR (si) (no)….........................................└┘
7. Detección de la primera rotura meniscal interna por RM (si) (no)…............................................└┘
8. Detección de la primera rotura meniscal interna por ATR (si) (no)…...........................................└┘
9 Detección de la segunda rotura meniscal externa por RM (si) (no)…...........................................└┘
10. Detección de la segunda rotura meniscal externa por ATR (si) (no)….......................................└┘
11. Detección de la segunda rotura meniscal interna por RM (si) (no)…..........................................└┘
12. Detección de la segunda rotura meniscal interna por ATR (si) (no)…........................................└┘ 13. Tipo de la primera rotura meniscal en RM (0= no tiene 1=horizontal; 2=vertical; 3=longitudinal;
4=radial; 5=compleja; 6=desplazada; 7=asa de balde; 8=menisco desflecado;9= no describe trayecto;10=desinserción;
11=oblicua;12=pico de loro;13=desplazad en asa de balde;14=compuesta radial+desflecamiento;
15=degenerativa................................................................................................................................ ...........................…└┘ 14. Tipo de la primera rotura meniscal en ATR (0= no tiene 1=horizontal; 2=vertical; 3=longitudinal;
4=radial; 5=compleja; 6=desplazada; 7=asa de balde; 8=menisco desflecado;9= no describe trayecto;10=desinserción;
11=oblicua;12=pico de loro;13=desplazad en asa de balde;14=compuesta radial+desflecamiento;
15=degenerativa.............................................................................................................. .............................................…└┘
15. Lesión ligamentaria RM (si) (no)…..........................................................................................................└┘
16. Lesión ligamentaria ATR (si) (no)…........................................................................................................└┘
17. Localización de la lesión ligamentaria por RM (0=no tiene;1=ligamento criuzado anterior,2=ligamento
cruzado posterior;3=LCA y LCP)………………………………………………………………………………………………………….......…└┘ 18. Localización de la lesión ligamentaria por ART (0=no tiene;1=ligamento criuzado anterior,2=ligamento
cruzado posterior;3=LCA y LCP)……………………………………………………………………………………………………………...…└┘ 19.Tipo de lesión ligamentaria por RM (0=no tiene, 1=distensión; 2=rotura parcial; 3=rotura total; 4= rotura total y
distensión;5=distensión y rotura parcial;6=inflamación;7=laxitud)…………………………………………………….……………..….......└┘ 20. Tipo de lesión ligamentaria por ATR (0=no tiene, 1=distensión; 2=rotura parcial; 3=rotura total; 4= rotura total y
distensión;5=distensión y rotura parcial;6=inflamación;7=laxitud)…………………………………………………….……………..……...└┘
21. Lesión del cartílago articular RM (si) (no)…............................................................................................└┘
22. Lesión del cartílago articular RM (si) (no)…............................................................................................└┘
23. Una a dos de lesiones cartilaginosas RM (si) (no)…..........................................................................└┘
24. Una a dos de lesiones cartilaginosas ATR (si) (no)…........................................................................└┘
Universidad Central del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen
RM y Artroscopia en lesiones menisco-cartílago ligamentarias
102
25. Más de tres lesiones cartilaginosas en RM y ATR(si) (no)…...........................................................└┘ 26. Grados de las lesiones cartilaginosas
RM (1=no tiene;2=gradoII; 3=gradoIII;4=grado IV;5=grado V) …..….............................................................................................└┘ 27. Grados de las lesiones cartilaginosas
ATR (1=no tiene;2=gradoII; 3=gradoIII;4=grado IV;5=grado V) …..….............................................................................................└┘ 28. Sitio de afectación de la lesión cartilaginosa en RM (0= no tiene; 1= femoral-patelar; 2= femoral;
3=meseta tibial ;4=plataformas articulares;5=femorotibial….…………………………………………………..…………..…..└┘ 29. Sitio de afectación de la lesión cartilaginosa en RM (0= no tiene; 1= femoral-patelar; 2= femoral;
3=meseta tibial ;4=plataformas articulares;5=femorotibial).…………………………………………………..…………..…....└┘
30. Teslaje del resonador ( 1=1.5 teslas; 2=3 teslas)…………………………………………………………………....└┘
Nombre de la Investigadora……………………………………………………..
Firma Investigadora Fecha de supervisión (dd/mm/aa)………………………… └┴┘/ └┴┘/ └┴┘ Nombre del Supervisor………………………………………………………......
Firma del Supervisor
103
CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Marianela Elizabeth Garzón Gamboa
CI: 1803461845
Lugar y fecha de Nacimiento: Ambato, 21 de Diciembre del 1981.
Domicilio: Ambato, San Bartolomé de Pinllo, calles Maugueri y Milanesio, S/N.
Teléfono: Celular: 0984991129 Convencional: 032409466
Mail: [email protected]
Formación Académica:
Estudios universitarios:
- Universidad Central del Ecuador - Doctora en Medicina y Cirugía.
Estudios de cuarto nivel:
Diplomado Superior en Promoción y Prevención de la Salud - Universidad
Uniandes (Ambato).
Especialista en Gestión de Proyectos en Salud Pública - Universidad
Uniandes (Ambato).
Egresada de la Maestría de Pública - Universidad Uniandes (Ambato).
Egresada del Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen de la Universidad
Central del Ecuador becaria del Hospital Metropolitano 2009-2012
EXPERIENCIA OBTENIDA:
- Centro de Diagnóstico e Imagen Cetcus, Quito, Enero 2012 - Agosto 2014.
- Centro Médico Ecuasanitas, Quito, Enero 2012 – Julio 2012.
- Hospital IESS Ambato, Agosto 2014 – Noviembre 2014.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
- Curso Internacional de Diagnóstico por Ultrasonido. Quito-2009.
- Curso Internacional de Diagnóstico por Ultrasonido. Guayaquil 2010.
- Curso Teórico- práctico de Doppler Vascular. Quito 2010.
- Curso Internacional de Ecografía Diagnóstica Prenatal (FLAUS).Cuenca
2011.
- Curso Internacional de Radiología (Quito) 2012.
- Curso Internacional de Mama (Quito) 2014.