1

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLTA’ DI PSICOLOGIA

Corso di Laurea in Scienze Psicologiche Sociali e del Lavoro

TESI DI LAUREA

TRATTAMENTI DI PRONTA ACCOGLIENZA RESIDENZIALE

EFFETTUATI AD UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON TERAPIA

METADONICA

TREATMENT OF DRUG ADDICTION IN A SAMPLE OF PATIENTS

RECEIVING METHADONE THERAPY

RELATORE LAUREANDO

Ch.mo Prof. Giovanni Battista Novello Paglianti Luca Verona

MATRICOLA

575576-SPL

ANNO ACCADEMICO 2009/2010

2

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLTA’ DI PSICOLOGIA

Corso di Laurea in Scienze Psicologiche Sociali e del Lavoro

TESI DI LAUREA

TRATTAMENTI DI PRONTA ACCOGLIENZA RESIDENZIALE

EFFETTUATI AD UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON TERAPIA

METADONICA

TREATMENT OF DRUG ADDICTION IN A SAMPLE OF PATIENTS

RECEIVING METHADONE THERAPY

RELATORE LAUREANDO

Ch.mo Prof. Giovanni Battista Novello Paglianti Luca Verona

MATRICOLA

575576-SPL

N° Tel 0444/1870637

Cell. 346/3372885

Anno Accademico 2009/2010

3

INDICE

Presentazione pag.3

Prefazione pag. 7

CAPITOLO 1. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE pag. 8

1.1 Dati anamnestici pag. 8

1.2 Scolarità ed esperienze lavorative pag. 10

1.3 Situazione legale pag. 11

1.4 Situazione medico sanitaria pag. 11

1.5 Storia tossicologica e trattamenti passati pag. 12

1.6 Aspetti farmacologici: terapia sostitutiva

e terapia psichiatrica pag. 13

1.7 Obiettivi richiesti dai Servizi Invianti pag. 15

4

CAPITOLO 2. TRATTAMENTO DI PRONTA ACCOGLIENZA pag. 17

2.1 Esito del trattamento pag. 17

2.2 Durata del trattamento pag. 18

2.3 Tipologia di dismissione pag. 20

2.4 Misurazione del Drop out pag. 22

2.5 Scalaggio terapia metadonica pag. 24

2.6 La prescrizione della terapia psichiatrica

all’ingesso e alla dismissione pag. 25

2.7 I trattamenti successivi alla dismissione pag. 27

CAPITOLO 3. CONCLUSIONI pag.28

Bibliografia pag. 31

Ringraziamenti pag. 32

5

PRESENTAZIONE

La ricerca presenta uno studio sui trattamenti effettuati da due servizi del

privato sociale accreditato, ad un campione di pazienti aventi terapia metadonica.

Sono state analizzate le caratteristiche anagrafiche, cliniche, storia

tossicologica ed esito dei trattamenti effettuati nel corso dell’anno 2008 dai Servizi di

Pronta Accoglienza Residenziale del Consorzio Civitas

Il Consorzio Civitas è una realtà del privato sociale vicentino che gestisce due

Pronte Accoglienze, undici Servizi preaccreditati di tipo ambulatoriale, intensivo,

specialistico, e semiresidenziale per persone dipendenti da sostanze d’abuso; una

Comunità Educativa per Minori; quattro Poli Produttivi per il reinserimento lavorativo

di persone svantaggiate oltre ad un Servizio Territoriale specifico per la prevenzione. Le

Pronte Accoglienze ospitano utenti che provengono prevalentemente dai Ser.D della

Regione Veneto, ma accolgono anche numerosi pazienti provenienti dai Servizi per le

Dipendenze e dai Servizi Psichiatrici di tutto il territorio nazionale

Le due sedi prese in esame per la ricerca, "La Ricerca" e "L’Alternativa",

svolgono un Servizio di Pronta Accoglienza Residenziale con finalità di accoglienza per

persone tossicodipendenti e alcoldipendenti, anche sottoposte a trattamenti

farmacologici e misure alternative alla carcerazione.

I Servizi sono stati autorizzati, pre-accreditati (D.G.R. n° 3618 del 13/09/2007) e

adottano le linee guida emanate dalla Regione Veneto per il trattamento di persone

dipendenti da sostanze da abuso.

6

Gli obiettivi principali prefissati sono la riduzione o sospensione uso di sostanze

e l'evitamento di patologie correlate. Preparazione e motivazione della persona al

miglioramento della performance lavorativa e sociale, miglioramento della qualità di

vita (condizioni oggettive di vita, condizioni cliniche, percezioni soggettive), più

caratteristici delle fasi avanzate dei percorsi terapeutico riabilitativi.

Il Servizio “Alternativa” si distingue per la celerità dei tempi di inserimento, per

la capacità di gestire persone di entrambi i sessi ed è particolarmente indicato per la

pronta accoglienza di persone "recidive" che necessitano di un successivo trattamento e

di giovani, adulti, usatori/abusatori di sostanze con misure cautelari o messa alla prova.

In merito al Servizio “La Ricerca”, per la sua vicinanza fisica all'Ospedale

Civile e al Ser.D.di Vicenza, per la presenza in sede a tempo parziale del Medico

Psichiatra , si rende particolarmente adatto alla pronta accoglienza di persone con

comorbilità psichiatrica congiunta all'uso di sostanze e/o alcol, nonchè di persone che

abbisognano di assistenza ospedaliera integrata.

I Servizi articolano il loro funzionamento in quattro settori di attività . Gli

interventi specifici attuati alla persona, costituiscono l'impostazione per un programma

terapeutico riabilitativo complessivo. Mediante osservazione e valutazione

multidisciplinare, analisi dei bisogni espressi dalla persona e analisi delle indicazioni

ricevute dai Servizi invianti, si provvede all'individuazione del Servizio più idoneo allo

svolgimento del percorso riabilitativo individualizzato. I Settori di attività e gli

interventi applicati sono:

7

Area Sanitaria:

Monitoraggio farmacologico: percorsi di disintossicazione con utilizzo di terapia

farmacologica per la dipendenza (metadone/subutex/alcover a scalare), monitoraggio

eventuale terapia farmacologica psichiatrica di supporto e visite specialistiche

psichiatriche periodiche.

Monitoraggio sanitario: mediante visite mediche effettuate dal Medico di base a

cadenza periodica su indicazione dell'infermiere professionale presente nell'organico e

accompagnamento dell'ospite alle eventuali visite mediche specialistiche.

Area Terapeutica:

Riabilitazione sociale: mediante il supporto quotidiano di un educatore

professionale referente (Case manager) teso a stimolare e rielaborare le interazioni con

ospiti inseriti e personale operante o orbitante nel Servizio. Colloqui di sostegno alla

disintossicazione e colloqui motivazionali. Colloqui finalizzati alla elaborazione ricaduta

(per gli ospiti provenienti da "ricadute" successive a precedenti percorsi terapeutico-

riabilitativi).

Area Educativa:

Supporto psicoeducativo: mediante incontri psicoeducativi di gruppo settimanali.

Riabilitazione alla quotidianità: mediante incontri di gruppo di carattere gestionale,

compartecipazione tra persone inserite ed educatori alle attività giornaliere di carattere

domestico, riabilitativo e ricreativo, definizione dei contesti relazionali e delle modalità

8

di convivenza nel rispetto delle regole fondamentali vigenti nel Servizio. Corsi di

formazione: organizzazione di corsi di formazione a tema (corso di agraria, gruppi

attività sportiva, attività musicali, arteterapia, ecc.).

Area Lavorativa:

Riabilitazione lavorativa: mediante l'avvicimanento al lavoro, calibrato

progressivamente sulle risorse lavorative della persona.

Consiste in attività di giardinaggio, potatura frutteti, piccoli lavori di manutenzione, cura

dell'orto e delle piante da serra, eseguite attività di laboratorio (piccoli assemblaggi).

Vengono previsti anche interventi assistenziali (aiuto alla persona per superare

situazioni di emergenza sociale), è inoltre realizzato un supporto ai familiari attraverso

gruppi periodici , finalizzati a coltivare e valorizzare la collaborazione tra famiglia e

Servizio e per facilitare la gestione delle eventuali crisi che possono accadere alla

persona durante il percorso riabilitativo.

9

PREFAZIONE

La ricerca vuole valutare l’efficacia della terapia metadonica, associata ad un

intervento psichiatrico e psicologico, nel trattamento della dipendenza dalla droga. Il

metadone cloridrato è un oppiaceo sintetico, utilizzato come agonista nel trattamento

per la dipendenza da oppiacei. Tale sostanza sostituisce la droga che induce forte

dipendenza, con un composto (farmaco) che ha un effetto simile. Questo tipo di

trattamento è soggetto a molte controversie, perché sostituisce una dipendenza con

un'altra dipendenza; il metadone, tuttavia, ha effetti più blandi ed è più sicuro (Garret,

2006) . Si vede dunque l’importanza di valutarne gli effetti.

Sono stati presi in esame 71 soggetti in terapia con metadone cloridrato

sottoposti ad un totale di 83 trattamenti iniziati e conclusi durante il 2008. Il campione

costituisce il 49% della totalità (144) dei soggetti dipendenti da sostanze d’abuso che

hanno ricevuto un trattamento presso i due Servizi sopracitati. La ricerca, compiuta

sulla base dei dati registrati nelle cartelle personali degli utenti, acquisiti mediante

colloqui anamnestici e documentazione fornita dai Servizi Invianti, si prefigge di:

descrivere le caratteristiche anagrafiche, cliniche, la storia tossicologica e l’esito

dei trattamenti effettuati sul campione dei pazienti in trattamento con metadone.

valutare i risultati ottenuti dalle terapie con metadone cloridrato su tale

campione. Ricorrendo all’ analisi della frequenza, valutazione della

significatività dei risultati ottenuti, con l’ausilio di programmi specifici quali

Microsoft Excel, SPSS e con la successiva verifica dei valori trovati presso il

“Centro di calcolo” dell’Università degli studi di Padova.

10

CAPITOLO 1

DESCRIZIONE DEL CAMPIONE

Dati anamnestici

Il campione della ricerca è costituito da 71 pazienti, di questi 10 hanno

beneficiato di due trattamenti distinti nell’arco del 2008 e 1 di tre trattamenti nel corso

dello stesso anno (tab. 1).

E’ possibile notare come il genere prevalente del campione è maschile (86%).

Rispetto alla variabile età, si noti come la prescrizione di metadone interessa in modo

trasversale tutte le fasce di età considerate (fig. 1, 2).

Figura 1 . Cluster d’età

L’immagine rappresenta l’età del campione

suddivisa in cluster. Sono evidenziate le fasce

d’età maggiormente rappresentative

Trattamenti per anno Pazienti Trattamenti

1 Trattamento nel 2008

60 60

2 Trattamenti nel 2008 10 20

3 Trattamenti nel 2008 1 3

TOTALE

72 83

Tabella 1. Distribuzione dei pazienti e dei trattamenti nel campione

15-19

1%20-24

15%

25-29

23%30-34

23%

oltre 39

23%

35-39

15%

11

Figura 2. Prevalenza di genere

Nella raffigurazione è possibile visualizzare la prevalenza di

genere maschile nel campione considerato

I pazienti provengono principalmente dalla Regione Veneto (83%) ed i restanti 17%

sono inviati da Servizi Pubblici extra- regionali (fig. 3)

Figura 3. Appartenenza territoriale

Nella figura è presentata la suddivisione territoriale di provenienza dei pazienti.

fuori Regione

17%

Regione

48%

Provincia

35%

maschi

86%

femmine

14%

12

Scolarità ed esperienza lavorativa

La maggioranza del campione (78%) ha conseguito la licenza media inferiore, il

15% ha il diploma di scuola media superiore o professionale. I pazienti che hanno solo

l’attestato di scuola primaria di primo grado sono il 7% del totale (fig. 4).

La situazione lavorativa antecedente il trattamento è caratterizzata

prevalentemente da una certa stabilità lavorativa (59%). I pazienti che dichiarano di non

essersi mai sperimentati in nessun tipo di esperienza lavorativa, anche seppur solo

occasionale, sono solo il 18% (fig. 5).

Figura 4. Scolarità

In figura il grado di scolarità in percentuale degli utenti

studiati.

Figura 5. Situazione lavorativa

Viene rappresentata la situazione lavorativa al momento

dell’ingresso nella Pronta Accoglienza.

superiore

4%

elementare

7%

media

inferiore

78%

profession.

11%

nessuna

18%

stabile

59%saltuaria

23%

13

misura alt.

5%

senza vincoli

73%

att. giudizio

22%

HCV+; HIV+

10%

no patologie

corr.

32%

HCV+

58%

Situazione legale

Non sono riscontrate problematiche di tipo legale per il 73% del campione, il

restante 27% è stato inserito nei Servizi in seguito ad un provvedimento di misura

alternativa alla carcerazione o si trova in una situazione di attesa di giudizio (fig. 6).

Figura 6. Situazione legale

Come è possibile vedere in figura la maggior parte del campione non presenta vincoli legali.

Situazione medico-sanitaria

Dall’analisi della frequenza di patologie correlate, si evidenzia come il 68% del

campione sia HCV+. Tra le persone affette vi è un sottocampione che risulta essere

positivo anche all’analisi dell’ HIV e sono il 10% del totale (fig. 7). Il restante 32% non

presenta patologie correlate all’uso della sostanza.

Figura 7. Patologie correlate

Viene presentata in percentuale la suddivisione delle

patologie correlate all’uso di sostanze

14

Storia tossicologica e trattamenti passati

Si è analizzata la tipologia di sostanza utilizzata dai pazienti, precedentemente

all’inserimento nelle Pronte Accoglienze. La percentuale maggiore è costituita dagli

assuntori di oppiacei (59%). Si rileva che il 37% dei pazienti sono classificabili come

poliabusatori, cioè persone che, nell’arco degli ultimi 12 mesi prima della richiesta di

trattamento, hanno fatto uso ripetuto di almeno tre gruppi di sostanze, senza preferenza

per una singola sostanza. I consumatori di cocaina sono il 4% del campione (fig. 8).

Figura 8. Sostanza utilizzata precedentemente all’ingresso

In figura è rappresentata la sostanza utilizzata dai pazienti prima dell’ingresso nelle Pronte Accoglienze.

I pazienti hanno dichiarato che nella loro storia tossicologica (sostanza d’abuso

primaria antecedente l’ultimo anno di tossicodipendenza) vi era un uso primario di

eroina (87%), cocaina (6%), marijuana (6%), ecstasy (1%). La maggioranza dei pazienti

(70%), ha inoltre già svolto in passato uno o più trattamenti residenziali ed in seguito è

ricaduta.

poliassuntori

37%

eroinomani

59%

cocainomani

4%

15

Aspetti farmacologici: terapia sostitutiva e terapia psichiatrica

I trattamenti con terapia sostitutiva metadone sono stati classificati in base alla

tipologia di prescrizione (mantenimento o scalaggio) ed al dosaggio all’ingresso. Il

mantenimento del dosaggio prescritto all’ingresso riguarda il 12% dei trattamenti, lo

scalaggio l’ 88%.

I dosaggi d’ingresso sono stati raccolti in cluster. La maggior parte dei

trattamenti (56%) prevede un dosaggio iniziale compreso entro i 40 mg., solo il 7%

dei trattamenti prevede dosaggi superiori agli 80 mg (fig.9).

Figura 9. Cluster metadone

E’ possibile osservare in figura la suddivisione in cluster del dosaggio di metadone dato all’ingresso nella Pronta Accoglienza

oltre 100 mg.

3%61-80 mg.

16%

41-60 mg.

21%

1-20 mg.

16%

21-40 mg.

40%

81-100 mg.

4%

16

Al 60% degli invii con terapia sostitutiva, è associata una terapia farmacologica

psichiatrica. La maggior parte delle prescrizioni riguarda la categoria degli ansiolitici

(86%), a seguire antipsicotici (28%, di cui il 29% atipici), antidepressivi (28%) e

stabilizzatori dell’umore (18%). Per ogni trattamento è possibile che siano associate due

o più categorie di farmaci (fig. 10).

Figura 10. Percentuali dei farmaci psichiatrici

Confronto in percentuale sulla somministrazione all’ingresso in struttura di farmaci psichiatrici

Come per i trattamenti con terapia metadonica, sono posti dai Servizi Invianti

degli obiettivi anche per la terapia psichiatrica. Per coloro ai quali è stata prescritta

l’obiettivo più frequente è il mantenimento (45%), a seguire lo scalaggio (20%).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ansiolitici antipsicotici antidepressivi stabilizzatori

17

Obiettivi richiesti dai Servizi Invianti

Gli obiettivi guida del trattamento, formulati dai Servizi Invianti, sono stati

raggruppati in cluster che raccolgono le richieste generali e individualizzate rivolte al

Servizio di Accoglienza Ambulatoriale nel corso del 2008. Tali cluster sono i seguenti:

Ambientamento: (93%) Con tale termine si indicano interventi educativi mirati

ad accompagnare il paziente ai ritmi di una quotidianità ordinata, come i cicli

sonno/veglia, l’alimentazione, e l’osservazione di minime regole quotidiane.

Richiede al Servizio interventi classificabili come “educativi”;

Disintossicazione: (92%) E’ l’ osservazione dell’andamento dello scalaggio

della terapia sostitutiva finalizzata a fornire gli opportuni feedback ai Servizi

Invianti. Prevede quindi interventi di sostegno alla disintossicazione. Tale

obiettivo richiede prestazioni più specialistiche di valutazione, osservazione

clinica e interventi di counselling e sostegno psicologico;

Osservazione: (63%) Valutazione approfondita delle caratteristiche cliniche e

dei bisogni del paziente, finalizzata ad individuare il Servizio, tra quelli

consorziati, più adatto al perfezionamento del percorso Terapeutico Educativo

del singolo. L’osservazione richiede quindi prestazioni più specialistiche di

valutazione, osservazione clinica, e la conoscenza approfondita dei criteri di

inclusione previsti per ogni Servizio consorziato;

18

Stabilizzazione: (8%) Termine che indica l’insieme degli interventi effettuati dal

Medico Psichiatra, finalizzati alla stabilizzazione del paziente dal punto di vista

psicofisico.

La somma delle percentuali supera il 100% poiché per ogni paziente è possibile che

siano associati due o più obiettivi (fig.11).

figura 11. Obiettivi indicati

Suddivisione dei principali obiettivi indicati alla Pronta Accoglienza dai Servizi Invianti

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ambientamento disintossicazione osservazione stabilizzazione

19

CAPITOLO 2

ESITO DEL TRATTAMENTO

Al fine di valutare l’esito dei trattamenti con metadone, saranno presi in

considerazione i seguenti parametri:

La durata del trattamento;

La tipologia di dimissione;

La motivazione del drop out;

Il confronto fra i cluster di dosaggio metadonico assunti dai pazienti in ingresso

e alla dimissione;

Il confronto fra le prescrizioni di terapia psichiatrica all’ingresso e alla

dimissione.

20

Durata del trattamento

La maggior parte dei trattamenti con metadone effettuati nelle Pronte

Accoglienze ha una durata compresa entro i 60 giorni, solo il 13% degli stessi supera i

90 giorni (fig. 13).

Figura 13. Periodo di permanenza

Suddivisione in cluster della permanenza in Pronta Accoglienza dei pazienti.

Al fine di verificare se la durata del trattamento di Pronta Accoglienza Residenziale

sia legata in modo significativo al fatto di assumere terapia metadone, si è ricercata la

significatività della correlazione tra le variabili:

prescrizione di metadone (variabile indipendente) e durata del trattamento

(variabile dipendente). In questa analisi si sono confrontati i due campioni

60-90 gg

18%

30-60 gg

30%

1-15 gg.

25%

15-30 gg

14%

oltre 90 gg

13%

21

costituiti da pazienti in trattamento con metadone e pazienti in trattamento senza

metadone;

cluster di dosaggio di metadone (variabile indipendente) e durata del trattamento

(variabile dipendente).

La ritenzione in trattamento è, infatti, collegata direttamente all’esito; un indice

maggiore di ritenzione corrisponde ad una maggiore aspettativa di successo terapeutico,

ed è inoltre uno dei metodi più largamente utilizzati per verificare l’efficacia dei

programmi terapeutici per le dipendenze patologiche (Simpson et al., 1997; Simpson,

2003; Mollica, 1999);

L’analisi statistica indica che non esiste una correlazione statisticamente

significativa tra prescrizione di metadone e durata del trattamento

(r = 0.36, α = 0.05).

In secondo luogo nemmeno il cluster di dosaggio influisce in modo

significativo sulla durata del trattamento. Non esiste una correlazione statisticamente

significativa tra le due variabili ( r = 0.791, α = 0.05).

22

Tipologia di dimissione

Il trattamento di Pronta Accoglienza Residenziale giunge a termine con

differenti tipologie di dimissione.

Conclusione: sono soddisfatti gli obiettivi indicati dai Servizi Invianti

riguardanti lo specifico trattamento;

Abbandono: il paziente decide volontariamente di interrompere il trattamento,

firmando un apposito modulo per formalizzare la dimissione;

Fuga: il paziente abbandona il Servizio, interrompendo il percorso riabilitativo

senza formalizzare l’uscita;

Allontanamento, avviene in seguito a gravi o ripetute inosservanze del

regolamento interno;

Trasferimento, il paziente è ripreso in carico dal Servizio Inviante che, in

seguito, provvede alla ricollocazione dello stesso;

Ospedalizzazione, avviene in seguito a gravi problemi di salute che richiedono

ricovero ospedaliero prolungato;

Decesso del paziente

Le tipologie di dimissione più frequenti sono costituite da Conclusione o

Abbandono volontario, (fig.12 ).

23

Figura 12. Tipologie di dismissione

Presentazione delle frequenza sulle tipologie di dismissione dalla Pronta Accoglienza.

Al fine di valutare il ruolo della terapia sostitutiva (metadone) nel determinare

l’esito del trattamento, si è considerata la totalità dei trattamenti effettuati con e senza

terapia sostitutiva e si è analizzata la relazione tra le variabili:

Assunzione di metadone (variabile indipendente) e conclusione positiva del

trattamento (variabile dipendente).

Cluster di dosaggio metadone all’ingresso (variabile indipendente) e conclusione

positiva del trattamento (variabile dipendente).

L’analisi statistica indica che non esiste una correlazione statisticamente

significativa tra avere o non avere metadone e concludere positivamente il

trattamento di Pronta Accoglienza ( r = 0.087, α = 0.05 ).

Non esiste nemmeno una correlazione statisticamente significativa tra il

cluster di dosaggio all’ingresso e la conclusione positiva del trattamento

(r = 0.931, α = 0.05).

ospedalizzazione

1%

allontanamento

4%fuga

1%conclusione

44%

abbandono

44%

trasferimento

6%

24

Motivazione del drop out

Le Equipe delle 2 Pronte Accoglienze del Consorzio Civitas sono state incaricate

di classificare le cause del drop out (abbandono della terapia) dei pazienti, in

conformità a dei cluster. Tali cluster che erano stati in precedenza individuati mediante

un sondaggio preliminare promosso dal Centro Studi del Consorzio Civitas. La

motivazione del drop out più frequente tra i pazienti in trattamento a metadone è

il craving ( desiderio intenso ed irrefrenabile di assumere una sostanza psicotropa,

i cui effetti sono stati già sperimentati in precedenza. Forte pulsione soggettiva ad

usare la sostanza (DSM - IV,1996)).

incomprensione

finalità trattamento

6%

programma "duro"

9%CRAVING

30%

pensiero di farcela da

solo

6%

CONFLITTUALITA'

CON OPERATORE/I

13%

tempi lunghi

6%

nostalgia

9%

altro

21%

Figura 14. Motivazioni del Drop out

In figura sono presentate in percentuale le motivazioni principali di Drop out.

25

E’ probabile che per alcuni pazienti, un dosaggio di terapia metadonica più

elevato o uno scalaggio più adeguato possa comportare un miglioramento della

sintomatologia astinenziale, e quindi facilitare la ritenzione in trattamento. Ricerche

recenti hanno analizzato il tasso di ritenzione al trattamento, in funzione del dosaggio di

metadone assunto. “I pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone continuano a

ricorrere all’eroina, all’alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione; quei pazienti

non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel programma

sufficientemente a lungo; per contro, allorquando le dosi del metadone sono

progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti

migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo” (Addiction

Treatment Forum. 1997; 2001).

In secondo luogo si ritiene che una migliore e specifica formazione degli

operatori delle Pronte Accoglienze potrebbe ridurre il drop out motivato da conflittualità

relazionale (13%).

26

“Scalaggio” della terapia metadonica

Uno dei più frequenti obiettivi indicati dai Servizi Invianti è la disassuefazione

dalla terapia agonista (scalaggio del dosaggio del metadone). Nel grafico a seguire sono

stati messi a confronto i cluster di dosaggio all’ingresso e alla dimissione. (fig.15 )

Figura 15. Confronto cluster dosaggio

E’ qui possibile visualizzare il confronto tra i cluster metadone all’ingresso e alla dismissione dalla Pronta Accoglienza

Si osservi come alla dimissione il dosaggio di metadone diminuisce

sensibilmente. Si noti che all’uscita nessuno dei pazienti presenta una prescrizione

superiore agli 80 mg., inoltre il 33% degli stessi ha raggiunto l’obiettivo dello

“scalaggio a 0 mg”.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Cluster dosaggio ingresso Cluster dosaggio dimissioni

1-20 mg

21-40 mg

41-60 mg

61-80 mg

81-100 mg

oltre 100 mg

0 mg

27

La prescrizione di terapia psichiatrica all’ingresso e alla dimissione

Anche la compensazione dei sintomi psicofisici (attraverso la terapia

farmacologica psichiatrica), rientra tra gli obiettivi più indicati. Entrambi i Servizi di

Pronta Accoglienza La Ricerca e La Traccia si avvalgono della consulenza di un

Medico-Psichiatra che opera in sinergia con i Servizi Invianti. Tale specialista esamina

e propone le modifiche più opportune alla terapia psichiatrica, monitora la fase di

disintossicazione dalle sostanze e l’emergere di complicanze dovute al processo di

cambiamento stimolato dal trattamento offerto. Rileva inoltre eventuali sintomi dovuti a

disturbi psichiatrici preesistenti alla dipendenza da sostanze o comorbili.

Si è valutata la variazione di prescrizione della terapia farmacologica all’ingresso e

alla dimissione (fig.16).

Figura 16. Confronto della terapia psichiatrica

Confronto fra l’ingresso e la dismissione degli aventi o meno terapia psichiatrica

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

ingresso dimissione

trattamenti con terapia psichiatrica

trattamenti senza terapia psichiatrica

28

I trattamenti che si avvalgono di terapia psichiatrica tendono ad aumentare

alla dimissione (+ 22%).

La terapia psichiatrica prescritta all’ingresso e alla dimissione è stata suddivisa e

raggruppata secondo la classificazione riportata di seguito. (fig. 17)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Terapia Psichiatrica ingresso Terapia Psichiatrica dimissione

Ansiolitici

Antidepressivi

Stabilizzator i dell'umore

Antipsicotici

Figura 17. Confronto somministrazione terapia psichiatrica

Viene visualizzato in figura il confronto delle principali terapie psichiatriche all’ingresso e al termine del trattamento

Si osservi come alla dimissione ci sia un aumento delle prescrizioni di ansiolitici

(+2%), antidepressivi (+7%) ma soprattutto antipsicotici (+ 9%). Vi è invece una

diminuzione della prescrizione di stabilizzatori dell’umore (- 11%).

29

I trattamenti successivi alla dimissione

Concluso positivamente il trattamento di Pronta Accoglienza, (raggiunti gli

obiettivi previsti dai servizi Invianti), è prevista la prosecuzione del percorso in una fase

intensiva, specialistica o semi residenziale. (fig.18)

Figura 18. Trattamenti successive alla dismissione

Nel grafico vengono riportati in percentuale le diverse tipologie di trattamento che succedono alla dismissione

Il 57% dei trattamenti con metadone si conclude con la fase di Pronta

Accoglienza Residenziale mentre, considerando le prosecuzioni, la maggior parte (36%)

ha luogo presso Servizi Intensivi piuttosto che Specialistici (1%) o Semiresidenziali

(6%).

semiresidenziale

6%

specialistico

1%

nessuno

57%intensivo

36%

30

CAPITOLO 3

CONCLUSIONI

La ricerca ha preso in esame 71 soggetti in trattamento con metadone cloridrato

sottoposti ad un totale di 83 trattamenti iniziati e conclusi durante il 2008 presso i due

Servizi di Pronta Accoglienza Residenziale del Consorzio Civitas: La Ricerca e

L’Alternativa.

La prescrizione di metadone interessa in modo trasversale tutte le fasce di età

considerate, il profilo del paziente che emerge dalla ricerca può essere così sintetizzato:

maschio (86%), con un livello d’istruzione medio - inferiore (78%), con precedente

esperienza lavorativa (82% per lo più stabile), senza vincoli legali (73%), con patologie

correlate (68%). La prescrizione di metadone interessa prevalentemente pazienti

dipendenti da oppiacei (59%) e poliabusatori (35%), caratterizzati per lo più da un

abuso pregresso e primario di eroina (87%).

La maggior parte dei trattamenti (56%) è caratterizzata da un dosaggio di

metadone all’ingresso compreso entro i 40 mg, e prevede un sostegno farmacologico

psichiatrico associato (60%) costituito prevalentemente da ansiolitici (86%). Gli

obiettivi del trattamento richiesti più frequentemente dai Servizi Invianti sono

l’Ambientamento e la Disintossicazione, che richiedono interventi educativi

31

(accompagnamento ai ritmi di una quotidianità ordinata) ma anche specialistici

(osservazione clinica, counselling e sostegno psicologico).

La maggior parte dei trattamenti con metadone ha una durata compresa entro i

60 giorni (69%), e comporta due principali tipologie di dimissione: conclusione (44%),

abbandono volontario (44%). Nei trattamenti conclusi con drop out, la motivazione più

frequentemente rilevata è il craving (30%).

L’analisi dei dati indica che non esiste una correlazione statisticamente

significativa tra prescrizione e dosaggio di metadone, e durata ed esito del trattamento.

La prescrizione di metadone all’ingresso, indipendentemente dal cluster di dosaggio,

non incide quindi né sul tempo di permanenza nel Servizio, né sulla tipologia di

dimissione.

Si noti come, parallelamente allo scalaggio del dosaggio di metadone, si rilevi

un incremento nella prescrizione di terapia farmacologica psichiatrica. E’ ipotizzabile

quindi che parallelamente allo scalaggio del metadone, sia necessario ricorrere ad un

aumento della prescrizione e del dosaggio di terapia psichiatrica per compensare

l’emergere della sintomatologia astinenziale e/o per alleviare eventuali disturbi di tipo

psichiatrico preesistenti all’uso di sostanze.

Nessuno dei pazienti presenta alla dimissione una prescrizione di metadone con

dosaggio superiore agli 80 mg. ed il 33% dei pazienti ha raggiunto l’obiettivo dello

“scalaggio a 0 mg”. Mentre all’ingresso i trattamenti con terapia psichiatrica associata

sono il 60%, alla dimissione gli stessi subiscono un incremento fino all’82%. Tale

incremento riguarda soprattutto la categoria degli antipsicotici (+ 9%).

32

E’ probabile che per alcuni pazienti, un dosaggio di terapia metadonica più alto

possa comportare un miglioramento della sintomatologia astinenziale, diminuire la

frequenza di drop out per craving e quindi facilitare la ritenzione in trattamento.

Ricerche recenti hanno analizzato il tasso di ritenzione in trattamento, in funzione del

dosaggio di metadone assunto. “I pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone

continuano a ricorrere all’eroina, all’alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione;

quei pazienti non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel

programma sufficientemente a lungo; per contro, allorquando le dosi del metadone sono

progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti

migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo” (Addiction

Treatment Forum. 1997; 2001).

Il 57% dei trattamenti iniziati con metadone si conclude con la sola fase di

Pronta Accoglienza Residenziale, mentre considerando le prosecuzioni negli altri

Servizi consorziati, la maggior parte si svolge presso Servizi Intensivi (36%), una

minima parte necessita successivamente di trattamenti Specialistici (1%) e di Servizi

Semiresidenziali (6%).

33

BIBLIOGRAFIA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATIONS (1996). Disturbi da Uso di Sostanze.

Dipendenza da Sostanze. Caratteristiche. In R.Rosso, V. Andreoli, G.B. Cassano,

DSM – IV ( Vol. 3, p.200), Milano: Masson.

ADDICTION TREATMENT FORUM (1997). Optimal methadone dose? Research needs

careful interpretation. Addiction Treatment Forum, 6(1).

ADDICTION TREATMENT FORUM (2003). Teorie attuali – il dibattito sulla dose del

metadone. Retrieved from http://www.sims.it/generale/teorie_attuali.htm.

GARRET, B. (2006). Droghe e dipendenza. I trattamenti farmacologici. Cervello e

comportamento, 4(98).

MOLLICA, R. (1999). L’indice di ritenzione come strumento di valutazione della qualità

degli interventi. Esempi di applicazione pratica. Medicina delle

Tossicodipendenze, 7(24).

SIMPSON, D.D., JOE, G.W., & ROWAN-SZAL, G.A.(1997). Drug abuse treatment retention

and process effects on follow-up outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 47,

227-235.

SIMPSON D.D. (2003). Come la comprensione del processo terapeutico contribuisce a

migliorare gli esiti del trattamento. In G. Serpelloni, M.De Angeli, & L.

Ramazzo (Eds.), La valutazione dell’outcome nei trattamenti della

tossicodipendenza (pp. 9-17). Verona: La Grafica.

Standard relativi ai requisiti di autorizzazione all’esercizio e accreditamento

istituzionale dei servizi sociali e di alcuni servizi socio sanitari della Regione

Veneto (complemento di attuazione della legge regionale 16 agosto 2002 n.22)

34

Ringraziamenti

Desidero in questa sezione recare i miei più sinceri ringraziamenti a tutti coloro

che hanno partecipato, contribuito e mi dato la opportunità di svolgere questa ricerca.

In primo luogo i miei ringraziamenti sono rivolti al mio ch.mo relatore e docente

Giovanni Battista Novello Paglianti, per la sua disponibilità, per i suoi consigli e per

l’aiuto recatomi.

Continuo ringraziando il sig. Bacchion Renzo, direttore del centro di Prima

Accoglienza Civitas che m ha dato l’opportunità di lavorare e svolgere la ricerca

all’interno della Sua sede.

Un ringraziamento speciale al tutor del mio tirocinio, dott. Cason Daniele, per la

disponibilità, la comprensione e la pazienza nel seguirmi lungo il percorso e per l’aiuto

nella ricerca e nel reperimento di tutto la documentazione necessaria.

Particolare ringraziamento alla dott.ssa Grieco Claudia per i moltissimi aiuti e

correzioni, delucidazioni e insegnamenti in tutte le fasi dello svolgimento dello studio

presentato.

Un sentito ringraziamento a tutto lo staff dell’Accoglienza del Consorzio Civitas

per l’amicizia e la disponibilità rivoltami.

Ultimo ringrazio sentitamente la mia famiglia per l’appoggio e il sostegno che

mi hanno sempre dato, e alla mia compagna Iana Tzankova per l’immenso aiuto che mi

ha sempre dato in tutte le fasi della mia preparazione.