Uso de exames de imagem de tórax na COVID-19

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COVID-19Uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19G U I A D E A C O N S E L H A M E N T O R Aacute P I D O 1 1 d e j u n h o d e 2 0 2 0

Versatildeo oficial em portuguecircs da obra original em InglecircsUse of chest imaging in COVID-19 a rapid advice guide

copy World Health Organization 2020WHO2019-nCoVClinicalRadiology_imaging20201

Uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19 Guia de aconselhamento raacutepido

copy Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2020

OPAS-WBRACOVID-1920-079

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Referecircncia bibliograacutefica sugerida Uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19 Guia de aconse-lhamento raacutepido (11 de junho de 2020) Brasilia DF Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede 2020 Licenccedila CC BY-NC-SA 30 IGO

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iiiSumaacuterio

SumaacuterioAgradecimentos v

Abreviaturas vii

Resumo executivo viii

1 Introduccedilatildeo 111 Retrospectiva 112 Propoacutesito 113 Escopo 114 Perspectiva cliacutenica e contexto de atenccedilatildeo agrave sauacutede 215 Puacuteblico alvo 3

2 Desenvolvimento de diretrizes 421 Colaboradores do guia 422 Gerenciamento das declaraccedilotildees de interesse 523 Identificaccedilatildeo de perguntas-chave 624 Identificaccedilatildeo de desfechos criacuteticos 625 Identificaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de evidecircncias avaliaccedilatildeo da qualidade e siacutentese de evidecircncias 726 Pesquisa com as partes interessadas 727 Dados adicionais 828 Formulaccedilatildeo das recomendaccedilotildees 829 Preparaccedilatildeo e revisatildeo do documento 10210 Atualizaccedilatildeo do guia 10

3 Recomendaccedilotildees 1131 Recomendaccedilatildeo 1232 Recomendaccedilatildeo 1333 Recomendaccedilatildeo 1634 Recomendaccedilatildeo 1835 Recomendaccedilatildeo 2036 Recomendaccedilatildeo 22

4 Monitoramento e avaliaccedilatildeo 2441 Relevante para diagnoacutestico e gerenciamento de recomendaccedilotildees 2442 Relevante para recomendaccedilotildees diagnoacutesticas 2443 Relevante para gerenciamento de recomendaccedilotildees 24

5 Prioridades de pesquisa 2551 Relevante para diagnoacutestico e gerenciamento de recomendaccedilotildees 2552 Relevante para recomendaccedilotildees diagnoacutesticas 2553 Relevante para gerenciamento de recomendaccedilotildees 26

6 Publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo 27

Referecircncias bibliograacuteficas 28

Anexo 1 30

Anexo 2 39

Anexo 3 42

vAgradecimentos

AgradecimentosA Unidade de Radiaccedilatildeo e Sauacutede da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) reconhece com gratidatildeo as con-tribuiccedilotildees de muitos indiviacuteduos e organizaccedilotildees para o desenvolvimento deste guia de aconselhamento raacutepido

Grupo de desenvolvimento de diretrizes

Agradecemos as contribuiccedilotildees de especialistas de vaacuterias partes interessadas durante o desenvolvimento destas recomendaccedilotildees As seguintes pessoas atuaram como membros do grupo de desenvolvimento de diretrizes John Adabie Appiah Ivana Blazic Mansoor Fatehi Nicola Flor Eveline Hitti Hussain Jaffri Zhen-g-Yu Jin Hans Ulrich Kauczor Michael Kawooya Ella Annabelle Kazerooni Jane Ko Rami Mahfouz Valdair Muglia Rose Nyabanda Marcelo Sanchez Priya Shete Marina Ulla Huadan (Danna) Xue e Chuansheng Zheng Agradecimentos especiais a Guy Frija que liderou o grupo de desenvolvimento de diretrizes e a Elie Akl por atuar como vice-encarregada e oferecer orientaccedilatildeo metodoloacutegica

Grupo de revisatildeo externa

Agradecemos aos seguintes membros do grupo de revisatildeo externa pela revisatildeo por pares do guia de aconselhamento raacutepido e por fornecer informaccedilotildees valiosas Deniz Akata Jocelyne Basseal Salah Bendib Jeffrey Burns Bin Cao Luis Donoso David Hui Dina Husseiny Salama David Koff Boudjema Mansouri Stephanie Newell Deepak Patkar Francesco Sardanelli Arthur Soares Souza Jr Jacob Sosna Evangelina Vazquez Curiel Mingxing Xie e Hwan Seok Yong

Equipe de revisatildeo sistemaacutetica

Agradecemos sinceramente agrave equipe de revisatildeo sistemaacutetica por sua pronta assistecircncia e colaboraccedilatildeo na preparaccedilatildeo deste trabalho Roger Chou do Centro de Praacutetica com Base em Evidecircncias da Universidade de Sauacutede e Ciecircncias do Oregon Estados Unidos da Ameacuterica e sua equipe incluindo David Buckley Tra-cy Dana Elaine Graham Erica Hart Marian McDonagh Heidi Nelson Miranda Pappas Annette Totten e Ngoc Wasson Agradecemos muito as contribuiccedilotildees feitas por Nicola Flor e Francesco Sardanelli da Itaacutelia como especialistas em recursos teacutecnicos A OMS tambeacutem agradece a Xuan Yu da Universidade de Lan-zhou (Centro Colaborador da OMS para Implementaccedilatildeo de Diretrizes e Traduccedilatildeo de Conhecimento) da China que ajudou na pesquisa nos bancos de dados e nas traduccedilotildees do idioma chinecircs

Parceiros externos

Reconhecemos a Sociedade Internacional de Radiologia um ator natildeo estatal nas relaccedilotildees oficiais com a OMS que forneceu suporte teacutecnico para a coleta de dados sobre praacuteticas de imagem no manejo da COVID-19 incluindo o desenvolvimento e a divulgaccedilatildeo de uma pesquisa para orientar este guia Gosta-riacuteamos tambeacutem de agradecer agrave equipe da Sociedade Europeia de Radiologia por seu auxiacutelio na realizaccedilatildeo de reuniotildees virtuais e como relatores em particular a Martina Szucsich e Monika Hierath Agradecemos agrave Universidade Americana de Beirute (AUB) em particular a Sally Yaacoub por ajudar no projeto e anaacutelise de pesquisas sobre fatores contextuais e classificaccedilatildeo de desfechos e por facilitar as sessotildees virtuais do GRADEpro em colaboraccedilatildeo com Joanne Khabsa

Uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19 guia de aconselhamento raacutepidovi

Colaboradores do Anexo 1

Agradecemos agrave Sociedade Internacional de Radiografistas e Tecnoacutelogos Radioloacutegicos (ISRRT) agrave Federa-ccedilatildeo Mundial de Ultrassonografia em Medicina e Biologia (WFUMB) e agrave Sociedade Internacional de Ra-diologia (ISR) trecircs atores natildeo estatais em relaccedilotildees oficiais com a OMS por sua assistecircncia teacutecnica no desenvolvimento das orientaccedilotildees sobre prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo nas praacuteticas de imagem apre-sentadas no Anexo 1 Agradecemos particularmente aos membros do ISRRT Donna Newman e Stewart Whitley ao membro do WFUMB Jacques Abramowicz e agrave integrante do ISR Ivana Blazic Gostariacuteamos de agradecer aos colegas da OMS do pilar de Prevenccedilatildeo e Controle de infecccedilatildeo liderado por April Baller por seus conselhos teacutecnicos Em particular expressamos nosso agradecimento a Victoria Willet e Fernanda Lessa membros da equipe do IPC da OMS na sede e a Jocelyne Basseal membro da equipe de Prevenccedilatildeo e Controle de Infecccedilatildeo da OMS no Escritoacuterio Regional do Paciacutefico Ocidental por sua revisatildeo e sugestotildees valiosas no Anexo 1

Grupo diretor da OMS

Maria del Rosario Perez (Unidade de Radiaccedilatildeo e Sauacutede) supervisionou o trabalho deste guia com con-tribuiccedilotildees de membros do grupo de diretrizes da OMS - Anshu Banerjee (Sauacutede Materna e Neonatal Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente e Envelhecimento) Zhanat Carr (Unidade de Radiaccedilatildeo e Sauacutede) Nee-lam Dhingra-Kumar (Qualidade da Assistecircncia) Janet Diaz (Pronto Atendimento agrave Sauacutede) Ivan Ivanov (Meio Ambiente Mudanccedilas Climaacuteticas e Sauacutede) Pablo Jimenez (Radiologia e Proteccedilatildeo Contra Radiaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede) Mark Perkins (Doenccedilas Emergentes e Zoonoses) Judith van Andel (Sauacutede e Inovaccedilatildeo Digital) Emilie van Deventer (Unidade de Radiaccedilatildeo e Sauacutede) Adriana Velazquez Berumen (Dispositivos Meacutedicos e Diagnoacutesticos) e Wilson Milton Were (Sauacutede e Desenvolvimento Infantil)

Gostariacuteamos de agradecer a Susan Norris e seus colegas do Secretariado do Comitecirc de Revisatildeo de Diretri-zes da OMS por seus conselhos teacutecnicos

Grupo principal

O grupo principal incluiu Maria del Rosario Perez Emilie van Deventer Guy Frija Elie Akl Ivana Blazic e Sally Yaacoub

Redaccedilatildeo do guia

Ivana Blazic foi a principal escritora deste guia sob a orientaccedilatildeo e lideranccedila gerais de Maria del Rosario Perez e Emilie van Deventer A ediccedilatildeo teacutecnica foi feita por Kai Lashley Further Consulting Holanda

Financiamento

Este projeto foi financiado por uma contribuiccedilatildeo voluntaacuteria do governo do Japatildeo As opiniotildees dos finan-ciadores natildeo influenciaram o desenvolvimento e o conteuacutedo deste guia

viiAbreviaturas

AbreviaturasSDRA siacutendrome de desconforto respiratoacuterio agudo

RDC radiografia digital computadorizada

COVID-19 doenccedila do coronaviacuterus 2019

TC tomografia computadorizada

RDD radiografia digital direta

GDG grupo de desenvolvimento de diretrizes

GRADE Classificaccedilatildeo de Recomendaccedilotildees Avaliaccedilatildeo Desenvolvimento e Anaacutelises (metodologia)

UTI unidade de terapia intensiva

ISR Sociedade Internacional de Radiologia

ISRRT Sociedade Internacional de Radiografistas e Tecnoacutelogos Radioloacutegicos

PACS sistema de arquivamento e comunicaccedilatildeo de imagens

OPAS Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede

PAPR Respirador purificador de ar motorizado

PICO populaccedilatildeo intervenccedilatildeo comparador desfechos (formato da pergunta)

RT-PCR reaccedilatildeo em cadeia da polimerase com transcriptase reversa

SARS-CoV-2 siacutendrome respiratoacuteria aguda grave do coronaviacuterus-2

SaO2 saturaccedilatildeo de oxigecircnio

WFUMB Federaccedilatildeo Mundial de Ultrassonografia em Medicina e Biologia

OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

Uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19 guia de aconselhamento raacutepidoviii

Resumo executivoDesde sua identificaccedilatildeo na China em dezembro de 2019 o novo coronaviacuterus responsaacutevel pela COVID-19 evoluiu rapidamente para uma pandemia A COVID-19 se manifesta com sintomas respiratoacuterios inespeciacute-ficos de gravidade variaacutevel e pode exigir suporte respiratoacuterio avanccedilado Atualmente o diagnoacutestico de CO-VID-19 eacute confirmado por testes laboratoriais atraveacutes da identificaccedilatildeo de RNA viral na reaccedilatildeo em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) Os exames de imagem de toacuterax foram considerados como parte da investigaccedilatildeo diagnoacutestica de pacientes com suspeita ou probabilidade de COVID-19 nos lugares em que a RT-PCR natildeo estaacute disponiacutevel ou em que os resultados demoram ou satildeo inicialmente negativos na presenccedila de sintomas sugestivos de COVID-19 Os exames de imagem tambeacutem foram considerados na complementaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo cliacutenica e dos paracircmetros laboratoriais no tratamento de pacientes jaacute diagnosticados com COVID-19

Antes de iniciar o desenvolvimento deste guia vaacuterios estados-membros solicitaram um parecer da OMS so-bre o papel dos exames de imagem do toacuterax em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 Uma revisatildeo das praacuteticas de exames de imagem em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 em todo o mundo encontrou grandes variaccedilotildees Isso motivou o desenvolvimento de diretrizes globais sobre o uso de exames de imagem de toacuterax para apoiar os estados membros na resposta agrave pandemia da COVID-19

Este guia de aconselhamento raacutepido examina as evidecircncias e faz recomendaccedilotildees para o uso de exames de imagem do toacuterax em pacientes agudos com suspeita probabilidade ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 incluin-do radiografia de toacuterax tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia pulmonar Destina-se a ser um guia praacutetico para os profissionais de sauacutede envolvidos na evoluccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave COVID-19 desde o momen-to de chegada a um estabelecimento de sauacutede ateacute a alta hospitalar A orientaccedilatildeo eacute relevante para pacientes com diferentes niacuteveis de gravidade da doenccedila desde indiviacuteduos assintomaacuteticos a pacientes criacuteticos

Este guia de aconselhamento raacutepido foi desenvolvido de acordo com o manual da OMS para o desen-volvimento de diretrizes apoiado por um grupo principal um grupo diretor da OMS um grupo de de-senvolvimento de diretrizes e um grupo de revisatildeo externa de especialistas internacionais As discussotildees temaacuteticas sobre o escopo determinaram as aacutereas de enfoque e as perguntas-chave a serem abordadas As evidecircncias relevantes foram sistematicamente analisadas e a qualidade da evidecircncia para os desfechos principais foi avaliada usando a abordagem Classificaccedilatildeo de Recomendaccedilotildees Avaliaccedilatildeo Desenvolvimen-to e Anaacutelises (GRADE) Foram usadas tabelas de evidecircncias para tomada de decisatildeo para interpretar as evidecircncias de sauacutede e contextuais relacionadas a cada uma das perguntas-chave Uma seacuterie de consultas teacutecnicas on-line do grupo de desenvolvimento de diretrizes ocorreu entre 30 de abril e 8 de maio de 2020 Antes da consulta teacutecnica todos os colaboradores declararam possiacuteveis conflitos de interesse e seus for-mulaacuterios de interesse declarados foram analisados e gerenciados de acordo com os procedimentos rele-vantes da OMS O grupo de desenvolvimento de diretrizes e os revisores externos analisaram o rascunho do guia de aconselhamento raacutepido antes da liberaccedilatildeo executiva da versatildeo final e publicaccedilatildeo

Este guia fornece recomendaccedilotildees para seis contextos cliacutenicos diferentes Devido agrave limitada evidecircncia disponiacutevel o grupo de desenvolvimento de diretrizes fez recomendaccedilotildees condicionais o que implica que o equiliacutebrio entre benefiacutecios e danos dos exames de imagem do toacuterax pode variar em diferentes situa-ccedilotildees Portanto satildeo incluiacutedas observaccedilotildees para descrever as circunstacircncias em que cada recomendaccedilatildeo beneficiaria os pacientes Aleacutem disso o documento fornece consideraccedilotildees sobre a implementaccedilatildeo das recomendaccedilotildees e sugestotildees para monitoramento e avaliaccedilatildeo (ou seja algumas medidas de desfechos e desempenho foram identificadas para avaliar o impacto da adoccedilatildeo das recomendaccedilotildees) O grupo de desenvolvimento de diretrizes e o grupo de revisatildeo externa identificaram lacunas de conhecimento que mereciam mais pesquisas que tambeacutem estatildeo incluiacutedas neste guia

Resumo executivoResumo executivo ix

RecomendaccedilotildeesR1 Para contatos assintomaacuteticos de pacientes com COVID-19

a OMS sugere natildeo usar exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19Recomendaccedilatildeo condicional baseada na opiniatildeo de especialistas

ObservaccedilatildeoDeve ser realizado RT-PCR para confirmar o diagnoacutestico

R2 R21 Para pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19 a OMS sugere natildeo usar exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19 quando o teste de RT-PCR estiver disponiacutevel com resultados em tempo haacutebilRecomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de baixa certeza

R22 Para pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19 a OMS sugere o uso de imagens no toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19 quando(1) o teste de RT-PCR natildeo estaacute disponiacutevel(2) o teste de RT-PCR estaacute disponiacutevel mas os resultados

demoram e(3) o teste RT-PCR inicial eacute negativo mas com alta

suspeita cliacutenica de COVID-19Recomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de baixa certeza

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da anaacutelise diagnoacutestica que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull apresentam sintomas eou sinais graves no exame fiacutesicobull exigem procedimentos de emergecircncia ou outras intervenccedilotildees urgentes (por exemplo acidente vascular

cerebral ou necessidade de hemodiaacutelise)bull tecircm quadros que podem representar complicaccedilotildees da COVID-19 (por exemplo pneumonia trombose

arterial pulmonar ou tromboembolismo)bull precisam ser internados independentemente do diagnoacutestico (por exemplo a doenccedila eacute grave ou

provavelmente estaacute progredindo) para ajudar na alocaccedilatildeo ou triagem (por exemplo na enfermaria COVID-19 dedicada ou na enfermaria natildeo COVID-19)

bull precisam ser transferidos para outro estabelecimentobull convivem com pessoas com alto risco se forem infectadas com COVID-19 (por exemplo pacientes

imunocomprometidos pessoas com mais de 60 anos)bull moram em casas pequenas com famiacutelias grandes ou em ambientes densamente povoados onde o

isolamento eacute muito difiacutecil de implementar moram em comunidades com pessoas de alto risco como casas de repouso ou dormitoacuterios

R3 Para pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas leves a OMS sugere o uso de exames de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial para decidir entre internaccedilatildeo ou alta hospitalarRecomendaccedilatildeo condicional baseada na opiniatildeo de especialistas

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos laboratoriais e epidemioloacutegicos Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull estatildeo em alto risco de progressatildeo da doenccedilabull tecircm comorbidades associadas (por exemplo diabetes hipertensatildeo doenccedila cardiacuteaca obesidade) ou

outras doenccedilas crocircnicas que podem descompensar eou tecircm mais de 60 anos de idadebull convivem com indiviacuteduos com alto risco de morbidade e mortalidade associadas agrave COVID-19 (por

exemplo pessoas com mais de 60 anos de idade imunocomprometidas) seja no lar ou em uma casa de repouso

bull moram em casas pequenas com famiacutelias grandes ou em ambientes densamente povoados onde o isolamento eacute muito difiacutecil de implementar

bull representam um risco aumentado de disseminaccedilatildeo em sua comunidade devido a suas circunstacircncias ocupacionais sociais ou outras

R4 Para pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas moderados a graves a OMS sugere o uso de exames de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial para decidir entre internaccedilatildeo em enfermaria ou na unidade de terapia intensiva (UTI)Recomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de certeza muito baixa

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull estatildeo em maior risco de progressatildeo da doenccedila (por exemplo com comorbidades)bull natildeo estatildeo respondendo ao tratamento de suporte (por exemplo suplementaccedilatildeo de oxigecircnio)bull apresentam deterioraccedilatildeo cliacutenica aguda natildeo elucidada

R5 Para pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente hospitalizados e com sintomas moderados a graves a OMS sugere o uso de exame de imagem de toacuterax aleacutem de avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial para orientar o manejo terapecircuticoRecomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de certeza muito baixa

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull estatildeo em alto risco de progressatildeo da doenccedilabull natildeo estatildeo respondendo ao tratamento (suplementaccedilatildeo de oxigecircnio)bull tecircm quadro cliacutenico suspeito de fibrose pulmonar trombose arterial pulmonar ou tromboembolismo

R6 Para pacientes hospitalizados com COVID-19 cujos sintomas foram resolvidos a OMS sugere natildeo usar exames de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica eou laboratorial para orientar a decisatildeo sobre a altaRecomendaccedilatildeo condicional baseada na opiniatildeo de especialistas

ObservaccedilotildeesQuando for usado exame de imagem este deve ser um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull tiveram um quadro grave de COVID-19bull tecircm doenccedilas crocircnicas pulmonares preexistentes

Introduccedilatildeo 1

1 Introduccedilatildeo11 RetrospectivaA Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) desenvolveu este guia de aconselhamento raacutepido sobre o uso de exames de imagem no contexto da pandemia de COVID-19 Uma seacuterie de casos de pneumonia em Wuhan China foi relatada pela primeira vez ao escritoacuterio da OMS na China em 31 de dezembro de 2019

(1) Logo depois um novo coronaviacuterus foi identificado como o agente causador (2ndash4) Esse viacuterus foi de-nominado coronaviacuterus-2 da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave (SARS-CoV-2) e a doenccedila associada foi denominada doenccedila do coronaviacuterus 2019 (COVID-19) (5) Desde dezembro de 2019 a COVID-19 se espa-lhou rapidamente de Wuhan para outras partes da China e pelo mundo inteiro Em 30 de janeiro de 2020 a OMS declarou o surto uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica de importacircncia internacional (6) e em 11 de marccedilo de 2020 a OMS caracterizou o surto como uma pandemia (7)

A COVID-19 se manifesta com sintomas respiratoacuterios inespeciacuteficos de gravidade variaacutevel variando de leve a fatal o que pode exigir assistecircncia respiratoacuteria avanccedilada e ventilaccedilatildeo artificial Atualmente o diagnoacutes-tico de COVID-19 eacute confirmado atraveacutes da identificaccedilatildeo de RNA viral na reaccedilatildeo em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) Em locais onde os testes laboratoriais (RT-PCR) natildeo estatildeo disponiacute-veis ou os resultados demoram ou satildeo inicialmente negativos na presenccedila de sintomas atribuiacuteveis agrave CO-VID-19 o exame de imagem de toacuterax foi considerado como parte da investigaccedilatildeo diagnoacutestica de pacien-tes com suspeita ou probabilidade de COVID-19 (8) Os exames de imagem tambeacutem foram considerados na complementaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo cliacutenica e dos paracircmetros laboratoriais no tratamento de pacientes jaacute diagnosticados com COVID-19 (9)

Vaacuterios estados-membros solicitaram um aconselhamento da OMS sobre o papel do exame de imagem de toacuterax na investigaccedilatildeo diagnoacutestica de pacientes com suspeita ou probabilidade de COVID-19 e na orien-taccedilatildeo do tratamento cliacutenico da COVID-19 Variaccedilotildees importantes nas praacuteticas de exames de imagem re-lacionadas agrave COVID-19 em todo o mundo foram destacadas em uma pesquisa recente realizada pela Sociedade Internacional de Radiologia e pela Sociedade Europeia de Radiologia Em resposta a isso a OMS empreendeu o desenvolvimento deste guia de aconselhamento raacutepido

12 PropoacutesitoPara apoiar os estados membros na resposta agrave pandemia de COVID-19 este guia de aconselhamento raacutepido fornece orientaccedilotildees atualizadas sobre o uso de exames de imagem de toacuterax em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 Espera-se tambeacutem que este guia promova a qualidade e a segu-ranccedila do uso de radiaccedilatildeo nas unidades de sauacutede melhorando a proteccedilatildeo e a seguranccedila dos pacientes e dos profissionais de sauacutede Natildeo se destina a substituir o julgamento cliacutenico ou a consulta de especialistas mas sim para apoiar os provedores de atenccedilatildeo agrave sauacutede no tratamento cliacutenico desses pacientes

13 EscopoEste documento conteacutem recomendaccedilotildees para o uso de exames de imagem de toacuterax nos cuidados agu-dos de pacientes adultos1 com COVID-19 incluindo radiografia de toacuterax tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia pulmonar Destina-se a ser um guia praacutetico para profissionais de sauacutede envolvi-dos na evoluccedilatildeo do atendimento de pacientes com COVID-19 suspeita provaacutevel ou confirmada desde o ambulatoacuterio ou a admissatildeo no hospital ateacute a alta hospitalar O guia foi elaborado para pacientes com

1 Embora as recomendaccedilotildees se apliquem a pacientes adultos estatildeo incluiacutedas neste guia algumas consideraccedilotildees sobre o uso de exames de imagem de toacuterax em crianccedilas

Uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19 guia de aconselhamento raacutepido2

diferentes niacuteveis de gravidade da doenccedila desde indiviacuteduos assintomaacuteticos a pacientes criacuteticos O do-cumento estaacute estruturado em torno de perguntas-chave relevantes para os vaacuterios estaacutegios cliacutenicos da doenccedila e diferentes contextos cliacutenicos Orientaccedilotildees adicionais sobre prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo em procedimentos de imagem meacutedica para o tratamento com COVID-19 satildeo fornecidas no Anexo 1 As medidas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo incluem medidas gerais para todos os procedimentos de imagem e precauccedilotildees especiacuteficas para radiografia de toacuterax TC de toacuterax e ultrassonografia pulmonar As imagens de outros locais do corpo (por exemplo ceacuterebro coraccedilatildeo abdocircmen rim) e o acompanhamento por exame de imagem de pacientes com COVID-19 que receberam alta (por exemplo fibrose pulmonar e outras sequelas) estatildeo fora do escopo deste guia

14 Perspectiva cliacutenica e contexto de atenccedilatildeo agrave sauacutedeUma variedade de achados de exames de imagem de toacuterax foi descrita em pacientes com COVID-19 O exame de imagem pode ser uacutetil para o diagnoacutestico de pacientes com suspeita de COVID-19 e para o tra-tamento de pacientes diagnosticados com COVID-19

Este guia fornece recomendaccedilotildees sobre procedimentos de imagem e quando relevante considera di-ferentes niacuteveis de probabilidade de COVID-19 (Tabela 1) e gravidade da doenccedila (Tabela 2) Tambeacutem traz consideraccedilotildees de implementaccedilatildeo para diferentes configuraccedilotildees de recursos em paiacuteses de baixa e meacutedia renda bem como em paiacuteses de alta renda

Tabela 1 Probabilidade de infecccedilatildeo por COVID-19 e definiccedilotildees de caso1

Contato Pessoa que vivenciou qualquer uma das seguintes exposiccedilotildees a um caso provaacutevel ou confirmado de 2 dias antes a 14 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas(A) contato cara a cara com um caso provaacutevel ou confirmado a menos de 1 metro de distacircncia e por mais de 15

minutos(B) contato fiacutesico direto com um caso provaacutevel ou confirmado(C) atendimento direto a um paciente com doenccedila provaacutevel ou confirmada por COVID-19 sem usar equipamento

de proteccedilatildeo individual adequado OU(D) outras situaccedilotildees indicadas pelas avaliaccedilotildees de risco locais (para casos assintomaacuteticos confirmados o periacuteodo

de contato eacute medido entre os 2 dias anteriores e os 14 dias subsequentes agrave data em que a amostra foi coletada o que levou agrave confirmaccedilatildeo)

Caso suspeito (E) Paciente com doenccedila respiratoacuteria aguda (febre e pelo menos um sinalsintoma de doenccedila respiratoacuteria por exemplo tosse falta de ar) E histoacuterico de viagens ou residecircncia em um local que relate haver transmissatildeo comunitaacuteria da COVID-19 durante os 14 dias antes do iniacutecio dos sintomas OU

(F) Paciente com qualquer doenccedila respiratoacuteria aguda E que esteve em contato com um caso confirmado ou provaacutevel de COVID-19 nos uacuteltimos 14 dias antes do iniacutecio dos sintomas OU

(G) Paciente com doenccedila respiratoacuteria aguda grave (febre e pelo menos um sinalsintoma de doenccedila respiratoacuteria por exemplo tosse falta de ar) E necessidade de hospitalizaccedilatildeo) na ausecircncia de um diagnoacutestico alternativo que explique completamente o quadro cliacutenico

Caso confirmado Pessoa com confirmaccedilatildeo laboratorial da infecccedilatildeo por COVID-19 independentemente de sinais e sintomas cliacutenicos

1 Consulte o site da OMS para obter as definiccedilotildees de caso mais atualizadas httpswwwwhointemergenciesdiseasesnovel-coronavirus-2019technical-guidance

Tabela 2 Resumo das caracteriacutesticas tiacutepicas de gravidade da COVID-19

Gravidade da doenccedila Caracteriacutesticas tiacutepicas

Doenccedila leve Febre tosse fadiga anorexia falta de ar mialgias dor de garganta congestatildeo nasal dor de cabeccedila sintomas gastrointestinais perda de olfato (anosmia) perda de paladar (ageusia) sem evidecircncia de pneumonia viral ou hipoacutexiaEacute menos provaacutevel que as crianccedilas apresentem febre e sintomas respiratoacuterios leves1

Doenccedila moderada Adolescente ou adulto com sinais de pneumonia mas sem sinais de pneumonia grave e com saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SaO2) ge 90 respirando ar ambiente normalCrianccedila com tosse ou dispneia com respiraccedilatildeo raacutepida e tiragem intercostal mas sem necessidade de oxigecircnio ou sem sinais de pneumonia grave presente

Doenccedila grave Adolescente ou adulto com sinais de pneumonia grave febre ou suspeita de infecccedilatildeo respiratoacuteria aleacutem de um dos seguintes frequecircncia respiratoacuteria gt 30 respiraccedilotildeesmin dificuldade respiratoacuteria grave ou SaO2 lt 90 respirando ar ambiente normalCrianccedila com tosse ou dificuldade para respirar e pelo menos um dos seguintes cianose central ou SaO2

lt 90 respirando ar ambiente normal dificuldade respiratoacuteria grave (por exemplo estridor tiragem intercostal muito grave) sinais de pneumonia com um sinal geral de perigo incapacidade de mamar ou beber letargia ou inconsciecircncia ou convulsotildees Outros sinais de pneumonia podem estar presentes por exemplo respiraccedilatildeo raacutepida para a idade

Deterioraccedilatildeo cliacutenica Piora abrupta da hipoacutexia edema ou eritema de extremidades falta de ar inexplicaacutevel desproporcional agrave saturaccedilatildeo de oxigecircnio taquicardia aumentada ou para pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica fraccedilatildeo do espaccedilo morto aumentada desproporcional agrave alteraccedilatildeo da complacecircncia pulmonar

Doenccedila criacutetica Siacutendrome de desconforto respiratoacuterio agudo (SDRA) sepse disfunccedilatildeo orgacircnica com risco de vida

Fonte Adaptado de (9)

Para apoiar a implementaccedilatildeo das recomendaccedilotildees foram considerados vaacuterios fatores de risco para a pro-gressatildeo da doenccedila como idade acima de 60 anos (aumento com a idade) comorbidades (por exemplo hipertensatildeo doenccedila cardiovascular doenccedila cerebrovascular cacircncer diabetes obesidade doenccedila pul-monar crocircnica tuberculose) doenccedilas imunossupressoras (por exemplo HIVAIDS) tabagismo e grupos especiais (gravidez crianccedilas) Consideraccedilotildees adicionais de implementaccedilatildeo incluem a disponibilidade de recursos humanos (forccedila de trabalho de sauacutede e equipe qualificada) e recursos fiacutesicos (equipamentos de proteccedilatildeo individual e outras medidas de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo testes de laboratoacuterio leitos hospitalares e equipamentosdispositivos de imagem)

15 Puacuteblico-alvoEste documento eacute destinado principalmente a profissionais de sauacutede que trabalham em setores de emer-gecircncia setores de exames de imagem setores cliacutenicos unidades de terapia intensiva (UTIs) e outras uni-dades de sauacutede envolvidas no diagnoacutestico de COVID-19 e no tratamento de pacientes com COVID-19 Esses profissionais de sauacutede incluem cliacutenicos radiologistas radiografistas ultrassonografistas enfermei-ros e outros profissionais de sauacutede O documento tambeacutem pode ser uacutetil para gestores e planejadores hospitalares formuladores de poliacuteticas arquitetos de hospitais engenheiros biomeacutedicos fiacutesicos meacutedicos equipe de logiacutestica gestores de serviccedilos de aacuteguasaneamento e prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo As autoridades de sauacutede e os reguladores de radiaccedilatildeo podem usar o guia para desenvolver padrotildees nacio-nais especiacuteficos relevantes para a preparaccedilatildeo prontidatildeo e resposta a surtos de COVID-19 em diferentes contextos Por fim pode ser uacutetil para financiadores que desejam doar equipamentos e dispositivos aleacutem de financiar pesquisas prioritaacuterias como a discutida no Capiacutetulo 5

1 Ver o resumo cientiacutefico da OMS sobre a siacutendrome inflamatoacuteria multissistecircmica em crianccedilas e adolescentes com COVID-19 httpswwwwhointpublications-detailmultisystem- inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19

2 Desenvolvimento de diretrizes

O desenvolvimento deste guia de aconselhamento raacutepido seguiu o processo descrito no Manualda OMS para o desenvolvimento de diretrizes (10) Tendo em vista o caraacuteter de emergecircncia o processo foi imple-mentado dentro de um prazo de dois meses11 O processo incluiu identificar questotildees e desfechos priori-taacuterios recuperar e sintetizar as evidecircncias avaliar a certeza das evidecircncias formular as recomendaccedilotildees e planejar a divulgaccedilatildeo e implementaccedilatildeo O processo de desenvolvimento de diretrizes considerou o uso de recursos e as implicaccedilotildees de custo da implementaccedilatildeo das recomendaccedilotildees do ponto de vista da sauacutede puacuteblica

21 Colaboradores do guiaEm conformidade com o processo da OMS foram estabelecidos os seguintes oacutergatildeos um grupo diretor da OMS um grupo de desenvolvimento de diretrizes (GDG) e um grupo de revisatildeo externa Aleacutem disso uma equipe de revisatildeo sistemaacutetica foi contratada para realizar uma revisatildeo sistemaacutetica raacutepida das evidecircncias e um grupo principal supervisionou o gerenciamento imediato do projeto Os membros dos diferentes grupos estatildeo listados no Anexo 2 que tambeacutem inclui uma lista de colaboradores para o desenvolvimento das orientaccedilotildees sobre prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo fornecidas no Anexo 1

O grupo diretor da OMS foi composto de funcionaacuterios relevantes da sede da OMS incluindo os depar-tamentos de Meio Ambiente Mudanccedila Climaacutetica e Sauacutede (ECH) Sauacutede Materna Neonatal Infantil e dos Adolescentes (MCA) Serviccedilos Integrados de Sauacutede (IHS) Prontidatildeo de Cuidados de Sauacutede (HCR) Doenccedilas Emergentes e Zoonoses (EZD) Normas e padrotildees de produtos de sauacutede (HPS) Gestatildeo de relacionamento comercial (BRM) bem como o consultor regional em sauacutede radioloacutegica do escritoacuterio regional da OMS para as Ameacutericas O grupo diretor da OMS ajudou a identificar os membros do GDG e do grupo de revi-satildeo externa Isso contribuiu para a formulaccedilatildeo de perguntas-chave e na anaacutelise das recomendaccedilotildees e do documento final

O GDG incluiu especialistas e partes interessadas relevantes de vaacuterias disciplinas um metodologista de diretrizes especialistas na aacuterea de imagem meacutedica medicina de emergecircncia terapia intensiva pneumo-logia e diagnoacutestico molecular aleacutem de um representante de uma organizaccedilatildeo de defesa de pacientes O GDG forneceu informaccedilotildees em todas as etapas do processo e desempenhou o papel principal no desen-volvimento de recomendaccedilotildees A composiccedilatildeo do GDG garantiu a representaccedilatildeo geograacutefica de cinco das seis regiotildees da OMS equiliacutebrio de gecircnero e ausecircncia de conflitos de interesse

1 Os relatoacuterios sobre o uso de exames de imagem de toacuterax publicados logo apoacutes o surto de COVID-19 foram revisados em fevereiro de 2020 o escopo preliminar do projeto foi realizado no iniacutecio de marccedilo os pedidos dos estados-membros sobre aconselhamento no uso de exames de imagem de toacuterax foram recebidos a partir de meados de marccedilo o grupo diretor foi estabelecido em 19 de marccedilo o estabelecimento do grupo de desenvolvimento de diretrizes (GDG) e a reuniatildeo de escopo ocorreu em 27 de marccedilo revisotildees raacutepidas foram realizadas entre 13 de abril e 1 de maio o webinar GRADEpro ocorreu em 30 de abril foram realizadas cinco reuniotildees de trabalho consecutivas do GDG entre 1 e 8 de maio a revisatildeo por pares dos projetos de recomendaccedilotildees ocorreu de 6 a 19 de maio ateacute que o projeto final foi submetido agrave aprovaccedilatildeo executiva em 24 de maio de 2020 (total de 67 dias 19 de marccedilo a 24 de maio)

Desenvolvimento de diretrizes 5

O grupo de revisatildeo externa foi composto por especialistas na aacuterea de imagens meacutedicas e doenccedilas pulmo-nares e representantes de grupos de defesa de pacientes e sociedade civil Os especialistas analisaram as recomendaccedilotildees desenvolvidas pelo GDG e o documento final e comentaram a precisatildeo teacutecnica a clareza da linguagem as questotildees contextuais e as implicaccedilotildees para a implementaccedilatildeo Foi solicitado ao grupo que natildeo modificasse as recomendaccedilotildees formuladas pelo GDG

A equipe de revisatildeo sistemaacutetica foi composta por especialistas na aacuterea de revisotildees sistemaacuteticas com for-maccedilatildeo cliacutenica em medicina interna e especialistas em conteuacutedo na aacuterea de imagens meacutedicas Eles reali-zaram revisotildees raacutepidas da literatura e forneceram um relatoacuterio que resumia os achados e a certeza das evidecircncias para cada pergunta-chave (Seccedilatildeo 23) O relatoacuterio de revisatildeo sistemaacutetica foi compartilhado com os membros do GDG Representantes da equipe de revisatildeo sistemaacutetica compareceram agraves reuniotildees do GDG para fornecer uma visatildeo geral das evidecircncias disponiacuteveis e responder a perguntas teacutecnicas do GDG (11 12)

Grupo principal

O desenvolvimento dessas recomendaccedilotildees em prazos muito reduzidos durante a pandemia da COVID-19 representou um desafio no contexto de demandas sem precedentes em termos de resposta global e lo-cal de sauacutede puacuteblica Antevendo esse problema o Secretariado da OMS reuniu um grupo principal para ajudar no gerenciamento de projetos Esse grupo incluiu dois metodologistas o encarregado do GDG e um consultor de radiologia que trabalharam em estreita cooperaccedilatildeo com o Secretariado da OMS e parti-ciparam de reuniotildees diaacuterias de planejamento e coordenaccedilatildeo realizadas virtualmente O grupo principal elaborou as perguntas-chave usando o formato ldquopopulaccedilatildeo intervenccedilatildeo comparador e desfechordquo (PICO) supervisionou as siacutenteses e recuperaccedilatildeo de evidecircncias convocou e facilitou as reuniotildees do GDG intera-giu com todos os grupos estabelecidos e redigiu e finalizou o guia de aconselhamento raacutepido Aleacutem disso o grupo principal facilitou a implementaccedilatildeo da pesquisa e a avaliaccedilatildeo das praacuteticas atuais de imagem em diferentes regiotildees do mundo

22 Gerenciamento das declaraccedilotildees de interesseA divulgaccedilatildeo e o gerenciamento adequado de conflitos de interesses financeiros e natildeo financeiros rele-vantes dos membros do GDG e de outros especialistas e colaboradores externos eacute uma parte criacutetica do desenvolvimento de diretrizes na OMS De acordo com os regulamentos da OMS todos os especialistas devem declarar seus interesses antes da participaccedilatildeo nos processos e nas reuniotildees de desenvolvimento de diretrizes da OMS Todos os membros do GDG foram portanto obrigados a preencher um formulaacuterio padratildeo de declaraccedilatildeo de interesses da OMS antes de se envolverem no processo de desenvolvimento de diretrizes Todas as declaraccedilotildees foram analisadas antes de ser feito o convite dos especialistas para parti-cipar com base em criteacuterios de avaliaccedilatildeo da gravidade de conflitos de interesses conforme descrito no Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes (10) em relaccedilatildeo a todos os especialistas participantes Todas as conclusotildees dos formulaacuterios de declaraccedilatildeo de interesses recebidos foram gerenciadas de acordo com as diretrizes relevantes da OMS caso a caso e comunicadas aos especialistas no iniacutecio da primeira reuniatildeo do GDG O Anexo 3 fornece um resumo da declaraccedilatildeo de interesses e a maneira como os conflitos de interesses declarados pelos especialistas convidados foram gerenciados

23 Identificaccedilatildeo de perguntas-chaveO grupo principal realizou uma busca raacutepida procurando declaraccedilotildees formais de consenso sobre o uso de exames de imagem de toacuterax no manejo da COVID-19 por oacutergatildeos profissionais eou autoridades nacionais de sauacutede com a assistecircncia do GDG e da Sociedade Internacional de Radiologia Essas declaraccedilotildees foram usadas para orientar o desenvolvimento das perguntas-chave O grupo principal formulou as perguntas--chave no formato PICO com a ajuda do grupo diretor do GDG e da equipe de revisatildeo sistemaacutetica Essas perguntas-chave formaram a base das revisotildees sistemaacuteticas e do desenvolvimento das recomendaccedilotildees

Foram identificadas estas sete perguntas-chave no formato PICO

1 Em contatos assintomaacuteticos de pacientes com COVID-19 e em contextos em que os testes laboratoriais (RT-PCR) natildeo estatildeo disponiacuteveisos resultados demoramos resultados satildeo inicialmente negativos deve haver exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser usados exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19

2 Em pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19 e em contextos em que os testes laboratoriais (RT-PCR) natildeo estatildeo disponiacuteveisos resultados demoramos resultados satildeo inicialmente negativos deve haver exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser usados exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19

3 Em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas leves devem ser usados exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser usados exames de imagem de toacuterax para apoiar a decisatildeo de internaccedilatildeo ou alta hospitalar

4 Em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas de moderados a graves devem ser usados exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser usados exames de imagem de toacuterax para apoiar a decisatildeo de internaccedilatildeo em enfermaria comum ou na UTI

5 Em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas de moderados a graves devem ser usados exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser usados exames de imagem de toacuterax para modificar o manejo terapecircutico

6 Em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 e deterioraccedilatildeo cliacutenica eou suspeita de embolia pulmonar devem ser usados exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser usados exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de embolia pulmonar1

7 Em pacientes com COVID-19 cujos sintomas foram resolvidos devem ser acrescentados exames de imagem de toacuterax (incluindo radiografia toraacutecica tomografia computadorizada ultrassonografia pulmonar) ou natildeo devem ser acrescentados exames de imagem de toacuterax para apoiar a decisatildeo de dar ou natildeo dar alta hospitalar

24 Identificaccedilatildeo de desfechos criacuteticosO grupo principal elaborou uma lista de desfechos relevantes para cada pergunta no formato PICO A lista inclui trecircs tipos de desfechos

1 Essa pergunta PICO foi abordada no relatoacuterio de revisatildeo sistemaacutetica (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online publicado exclusivamente on-line) e discutido pelo GDG Nenhum estudo avaliou a precisatildeo diagnoacutestica do exame de imagem (com ou sem medida do diacutemero D) para o diagnoacutestico de trombose arterial pulmonar ou tromboembolismo em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 Portanto nenhuma recomendaccedilatildeo foi desenvolvida e o toacutepico foi incluiacutedo na lista de prioridades de pesquisa (ver Capiacutetulo 5)

medidas de precisatildeo de diagnoacutestico (iacutendices de verdadeiro positivo verdadeiro negativo falso positivo falso negativo)

desfechos cliacutenicos incluindo os ldquodesfechos principaisrdquo desenvolvidos para a COVID-19 (Allison Tong projeto COVID-19 comunicaccedilatildeo pessoal 24 de abril de 2020) (mortalidade insuficiecircncia respiratoacuteria falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos falta de ar recuperaccedilatildeo) efeitos adversos dos exames de imagens (por exemplo exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo) e transmissatildeo da COVID-19 a profissionais de sauacutede

desfechos dos sistemas de sauacutede incluindo o uso do serviccedilo (tempo de permanecircncia no setor de emergecircncia tempo de internaccedilatildeo tempo de permanecircncia na UTI) disponibilidade de atendimento acesso a atendimento e qualidade do atendimento

A lista de desfechos foi distribuiacuteda ao GDG que classificou a importacircncia de cada desfecho em uma escala de 1 a 9 (1-3 natildeo importante 4-6 importante e 7-9 criacutetico) A classificaccedilatildeo meacutedia de cada desfecho foi usada para priorizar os desfechos de cada pergunta PICO Os desfechos selecionados para cada pergunta e as classificaccedilotildees que avaliam sua importacircncia estatildeo incluiacutedos nas tabelas de evidecircncias para tomada de decisatildeo apresentadas no Anexo B

25 Identificaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de evidecircncias avaliaccedilatildeo da qualidade e siacutentese de evidecircncias

A equipe de revisatildeo sistemaacutetica realizou uma raacutepida revisatildeo da literatura cientiacutefica para instruir o desen-volvimento de orientaccedilotildees raacutepidas sobre o uso de exames de imagem de toacuterax para pacientes com CO-VID-19 (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online) O grupo principal revisou e forneceu informaccedilotildees sobre o protocolo e trabalhou em estreita colaboraccedilatildeo com a equipe de revisatildeo sistemaacutetica para garantir que os resultados da revisatildeo sistemaacutetica atendessem agraves necessidades do processo de desenvolvimento da orientaccedilatildeo A equipe de revisatildeo sistemaacutetica produziu uma tabela resumindo as evidecircncias e a certeza delas usando a metodologia GRADE para cada pergunta PICO (11) O autor principal da equipe de revisatildeo sistemaacutetica participou das reuniotildees do GDG para fornecer um resumo das evidecircncias disponiacuteveis para cada pergunta e responder a perguntas teacutecnicas dos membros do GDG

De acordo com a metodologia GRADE a certeza das evidecircncias foi classificada como ldquoaltardquo ldquomoderadardquo ldquobaixardquo e ldquomuito baixardquo O julgamento da certeza se baseia no desenho do estudo em fatores que dimi-nuem a certeza da evidecircncia (risco de vieacutes evidecircncia indireta inconsistecircncia imprecisatildeo vieacutes de publica-ccedilatildeo) e em fatores que aumentam a certeza da evidecircncia (12)

Inicialmente foi realizada uma pesquisa minuciosa ateacute 15 de abril de 2020 com subsequente vigilacircncia da literatura ateacute 29 de abril de 2020 Antes da publicaccedilatildeo deste guia a equipe de revisatildeo sistemaacutetica atualizou sua pesquisa ateacute 28 de maio de 2020 A equipe de revisatildeo sistemaacutetica avaliou se os estudos receacutem-identificados haviam modificado o corpo de evidecircncia para cada pergunta e julgaram que os es-tudos receacutem-identificados natildeo impactaram as principais conclusotildees de sua revisatildeo inicial ou a certeza das evidecircncias (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online) Levando isso em consideraccedilatildeo o grupo princi-pal decidiu que natildeo havia evidecircncias substanciais para justificar uma reconsideraccedilatildeo das recomendaccedilotildees originalmente elaboradas as quais portanto natildeo foram alteradas

26 Pesquisa com as partes interessadasO grupo principal realizou uma pesquisa transversal online com as partes interessadas solicitando que classificassem (i) a importacircncia dos desfechos e (ii) suas opiniotildees sobre aceitabilidade viabilidade impac-to na equidade e uso de recursos das modalidades relevantes dos exames de imagem de toacuterax (radio-grafia de toacuterax TC de toacuterax e ultrassonografia pulmonar) nos diferentes contextos cliacutenicos A pesquisa foi

desenvolvida pelos metodologistas da Universidade Americana de Beirute e amplamente divulgada pelo Secretariado da OMS com a assistecircncia do grupo diretor dos centros colaboradores da OMS em radiaccedilatildeo e sauacutede e de organizaccedilotildees natildeo-governamentais relevantes que mantecircm relaccedilotildees oficiais com a OMS Um total de 249 entrevistados de todas as regiotildees da OMS incluindo pacientes e puacuteblico profissionais de sauacute-de (meacutedicos radiografistas radiologistastecnoacutelogos radioloacutegicos fiacutesicos meacutedicos e outros) reguladores formuladores de poliacuteticas e pesquisadores participaram da pesquisa durante um periacuteodo de cinco dias Um resumo dos resultados dessa pesquisa para cada pergunta PICO foi incluiacutedo nas tabelas de evidecircncias para tomada de decisatildeo fornecidas no Anexo B

27 Dados adicionaisForam coletados dados sobre o uso de exames de imagem de toacuterax em pacientes com suspeita pro-babilidade ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 em todo o mundo no iniacutecio do projeto para avaliar as praacuteticas atuais de exames de imagem e identificar contextos cliacutenicos para os quais a orientaccedilatildeo global seria mais necessaacuteria

As orientaccedilotildees existentes sobre o uso de exames de imagem de toacuterax em pacientes com COVID-19 foram revisadas e resumidas Foram adotados os seguintes criteacuterios de elegibilidade declaraccedilotildees formais de consenso nacionais ou internacionaismultinacionais sobre o uso de exames de imagem de toacuterax esta-belecidas para o tratamento da pandemia de COVID-19 e desenvolvidas ou endossadas por sociedades profissionais nacionais ou internacionais eou autoridades de sauacutede Foram identificados 33 documentos de orientaccedilatildeo de 22 organizaccedilotildees de todas as regiotildees da OMS1

Uma pesquisa realizada pela Sociedade Internacional de Radiologia e pela Sociedade Europeia de Radio-logia sobre as praacuteticas atuais de exames de imagem no manejo da COVID-19 recebeu respostas de 52 ser-viccedilos de exames de imagem de 31 paiacuteses representando todas as regiotildees da OMS2 Os dados coletados ajudaram no entendimento das heterogeneidades na praacutetica atual e a identificar contextos relevantes para a formulaccedilatildeo das perguntas da pesquisa

28 Formulaccedilatildeo das recomendaccedilotildeesDepois que as evidecircncias foram identificadas e sintetizadas e sua qualidade foi avaliada o GDG foi in-cumbido de formular as recomendaccedilotildees com base nas evidecircncias O GRADE fornece uma estrutura para a realizaccedilatildeo dessa tarefa com consideraccedilatildeo expliacutecita de fatores especiacuteficos que podem afetar a direccedilatildeo e a forccedila de cada recomendaccedilatildeo A direccedilatildeo (seja ldquoa favorrdquo ou ldquocontrardquo uma intervenccedilatildeo) e a forccedila (seja ldquocondi-cionalrdquo ou ldquoforterdquo) das recomendaccedilotildees refletem o grau de confianccedila do GDG quanto ao fato de os efeitos desejaacuteveis da intervenccedilatildeo que estaacute sendo considerada superarem ou natildeo os efeitos indesejaacuteveis A Tabela 3 fornece a interpretaccedilatildeo de recomendaccedilotildees fortes e condicionais sob a perspectiva de pacientes cliacutenicos e formuladores de poliacuteticas

1 46 da regiatildeo da Europa 32 da regiatildeo das Ameacutericas 7 da regiatildeo do Paciacutefico Ocidental 7 da regiatildeo do Mediterracircneo Oriental 4 da regiatildeo do sudeste asiaacutetico e 4 de organizaccedilotildees multirregionais que estatildeo sediadas em regiotildees africanas e em outras partes do mundo

2 Regiatildeo das Ameacutericas 10 serviccedilos de 2 paiacuteses Regiatildeo africana 8 serviccedilos de 4 paiacuteses Regiatildeo do Mediterracircneo Oriental 3 serviccedilos de 3 paiacuteses Regiatildeo do Sudeste Asiaacutetico 1 serviccedilo de 1 paiacutes Regiatildeo do Paciacutefico Ocidental 7 serviccedilos de 5 paiacuteses e Regiatildeo europeia 23 serviccedilos de 16 paiacuteses

Tabela 3 Interpretaccedilatildeo da forccedila das recomendaccedilotildees para diferentes partes interessadas

Recomendaccedilatildeo forte Recomendaccedilatildeo condicional

Pacientes A maioria das pessoas nessa situaccedilatildeo deseja o curso de accedilatildeo recomendado apenas uma pequena proporccedilatildeo natildeo o faria

A maioria das pessoas nessa situaccedilatildeo gostaria do curso de accedilatildeo sugerido mas muitos natildeo

Cliacutenicos A maioria dos pacientes deve receber o curso de accedilatildeo recomendado

Estar preparado para ajudar os pacientes a tomar uma decisatildeo que seja condizente com os proacuteprios valores deles

Formuladores de poliacuteticas

A recomendaccedilatildeo pode ser adotada como uma poliacutetica na maioria das situaccedilotildees

A elaboraccedilatildeo de poliacuteticas exigiraacute debate e envolvimento substanciais de vaacuterias partes interessadas

Devido agraves medidas de restriccedilatildeo de circulaccedilatildeo relacionadas agrave COVID-19 na maioria dos paiacuteses durante o desenvolvimento do guia de aconselhamento raacutepido natildeo foi possiacutevel realizar uma reuniatildeo fiacutesica do GDG Portanto os membros do GDG foram convidados a participar de uma seacuterie de cinco reuniotildees on-line de cerca de 2 horas cada (30 de abril 4 de maio 5 de maio 7 de maio e 8 de maio de 2020) A primeira reuniatildeo foi dedicada agrave introduccedilatildeo do projeto e seu processo As quatro reuniotildees subsequentes foram dedicadas agrave formulaccedilatildeo das recomendaccedilotildees

Os metodologistas desenvolveram uma tabela de evidecircncias para tomada de decisatildeo para cada pergunta PICO usando o software GRADEpro Cada tabela inclui seccedilotildees sobre os seguintes criteacuterios benefiacutecios e malefiacutecios certeza das evidecircncias valores e preferecircncias uso de recursos equidade aceitabilidade e via-bilidade (1314) As tabelas foram preenchidas previamente com o resumo das evidecircncias fornecidas no relatoacuterio de revisatildeo sistemaacutetica (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online) e os resultados da pesquisa das partes interessadas (Anexo B disponiacutevel apenas na versatildeo online)

O GDG desenvolveu as recomendaccedilotildees com base nas perguntas PICO e usou as tabelas de evidecircncias para tomada de decisatildeo para orientar as discussotildees (15) Para cada pergunta PICO o GDG revisou as in-formaccedilotildees preacute-preenchidas nas tabelas de evidecircncias para tomada de decisatildeo Em primeiro lugar o liacuteder da equipe de revisatildeo sistemaacutetica apresentou as evidecircncias identificadas pela revisatildeo sistemaacutetica Em se-guida o metodologista chefe discutiu a interpretaccedilatildeo das evidecircncias com o GDG Em seguida o meto-dologista responsaacutevel pela pesquisa das partes interessadas sobre aceitabilidade viabilidade impacto na equidade e uso de recursos de cada uma das trecircs modalidades de exames de imagem de toacuterax apresen-tou os resultados da pesquisa ao GDG

O GDG em seguida contribuiu com ldquoconsideraccedilotildees adicionaisrdquo para cada um dos criteacuterios de evidecircncia para decisatildeo que foram incluiacutedos nas tabelas de evidecircncias para tomada de decisatildeo (Anexo B da inter-net)

O GDG votou em cada um dos fatores das evidecircncias para tomada de decisatildeo e depois na direccedilatildeo e na forccedila da recomendaccedilatildeo usando uma ferramenta de votaccedilatildeo on-line (menticom) Os resultados da vo-taccedilatildeo serviram como ponto de partida para a construccedilatildeo do consenso Nenhum dos membros do GDG expressou oposiccedilatildeo agrave forccedila ou agrave direccedilatildeo final de qualquer uma das recomendaccedilotildees Quando a revisatildeo sistemaacutetica natildeo identificou nenhuma evidecircncia relevante para a pergunta PICO a recomendaccedilatildeo foi de-clarada como ldquobaseada na opiniatildeo de especialistasrdquo

O GDG tambeacutem contribuiu com observaccedilotildees e consideraccedilotildees de implementaccedilatildeo para cada uma das re-comendaccedilotildees Apoacutes as reuniotildees o grupo principal distribuiu as recomendaccedilotildees preliminares e as ob-

servaccedilotildees e consideraccedilotildees de implementaccedilatildeo anexas ao GDG e ao grupo de revisatildeo externa para obter feedback antes da incorporaccedilatildeo na versatildeo final do guia de aconselhamento raacutepido

29 Preparaccedilatildeo e revisatildeo do documentoAntes das reuniotildees on-line o grupo principal compartilhou documentos relevantes e materiais de supor-te com o GDG por e-mail e por meio de pastas compartilhadas on-line Apoacutes as reuniotildees virtuais o grupo principal compartilhou primeiro o esboccedilo das recomendaccedilotildees com o GDG para verificar se elas refletiam clara e precisamente as deliberaccedilotildees e decisotildees tomadas Nesse ponto as recomendaccedilotildees e observaccedilotildees tambeacutem foram compartilhadas com o grupo diretor e o grupo de revisatildeo externa para a revisatildeo e contri-buiccedilatildeo deles

Em uma segunda etapa o grupo principal preparou um rascunho completo do guia de aconselhamento raacutepido O rascunho do documento foi enviado ao GDG ao grupo diretor e ao grupo de revisatildeo externa para revisatildeo sendo finalizado com base no feedback recebido Outras modificaccedilotildees feitas no documento consistiram apenas na adiccedilatildeo da revisatildeo atualizada das evidecircncias disponiacuteveis correccedilotildees de erros factuais e ediccedilatildeo de idiomas para melhorar a clareza O rascunho final foi editado profissionalmente para libera-ccedilatildeo e publicaccedilatildeo

210 Atualizaccedilatildeo do guiaEstas recomendaccedilotildees foram produzidas em resposta agrave pandemia da COVID-19 A OMS acompanharaacute de perto os dados emergentes sobre toacutepicos relevantes abordados neste guia de aconselhamento raacutepido que seraacute atualizado nos proacuteximos seis meses se justificado por evidecircncias A Unidade de Radiaccedilatildeo e Sauacute-de do Departamento de Meio Ambiente Mudanccedilas Climaacuteticas e Sauacutede da sede da OMS em Genebra seraacute responsaacutevel pela sua atualizaccedilatildeo conforme apropriado

Recomendaccedilotildees 11

3 RecomendaccedilotildeesEste capiacutetulo apresenta as recomendaccedilotildees que o grupo de desenvolvimento de diretrizes (GDG) desen-volveu para responder agraves perguntas em formato PICO (ldquopopulaccedilatildeo intervenccedilatildeo comparador e desfechordquo) sobre o uso de exames de imagem de toacuterax na investigaccedilatildeo diagnoacutestica e no manejo cliacutenico de pacientes com COVID-19 para diferentes contextos cliacutenicos (incluindo contatos casos suspeitos ou confirmados) Todas as recomendaccedilotildees desenvolvidas satildeo condicionais o que significa que os efeitos desejaacuteveis prova-velmente superam os efeitos indesejaacuteveis sob certas condiccedilotildees algumas das quais estatildeo resumidas nas observaccedilotildees apoacutes cada recomendaccedilatildeo As condiccedilotildees refletem o que o GDG discutiu como importante para otimizar os benefiacutecios da intervenccedilatildeo em consideraccedilatildeo

Este capiacutetulo tambeacutem fornece consideraccedilotildees sobre a implementaccedilatildeo das recomendaccedilotildees As considera-ccedilotildees de implementaccedilatildeo refletem o que o GDG discutiu como importante para a intervenccedilatildeo se traduzir nos benefiacutecios esperados quando implementados Os membros do GDG e do grupo de revisatildeo externa incluiacuteram especialistas de 10 paiacuteses de alta renda e 14 paiacuteses de baixa e meacutedia renda que desenvolveram eou revisaram as consideraccedilotildees de implementaccedilatildeo vinculadas a cada recomendaccedilatildeo Eles forneceram comentaacuterios refletindo a variabilidade das configuraccedilotildees de recursos nos paiacuteses A disponibilidade de recursos na escolha das modalidades de exames de imagem particularmente em locais com poucos re-cursos e em paiacuteses de baixa e meacutedia renda foi um tema recorrente na discussatildeo das diferentes recomen-daccedilotildees Consequentemente esse problema foi discutido para todas as recomendaccedilotildees incluindo seus efeitos sobre sua implementaccedilatildeo

Cada recomendaccedilatildeo eacute seguida de um resumo sucinto da evidecircncia de suporte Informaccedilotildees mais deta-lhadas satildeo fornecidas no relatoacuterio de revisatildeo sistemaacutetica no Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online As recomendaccedilotildees devem ser lidas juntamente com as observaccedilotildees e consideraccedilotildees de implementaccedilatildeo que seguem cada recomendaccedilatildeo

31 Recomendaccedilatildeo 1

R1Para contatos assintomaacuteticos de pacientes com COVID-19 a OMS sugere que natildeo seja usado exame de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19Recomendaccedilatildeo condicional baseada na opiniatildeo de especialistas

ObservaccedilatildeoO teste de RT-PCR deve ser feito para confirmar o diagnoacutestico de COVID-19

Evidecircncia

A revisatildeo sistemaacutetica natildeo identificou nenhum estudo elegiacutevel avaliando a precisatildeo diagnoacutestica do exame de imagem em contatos assintomaacuteticos de pacientes com COVID-19

Consideraccedilotildees para a implementaccedilatildeo

1 Considere se o RT-PCR estaacute disponiacutevel e caso o teste seja realizado se os resultados satildeo positivos ou negativos

2 Considere o uso de exames de imagem de toacuterax em contatos assintomaacuteticos que progridem para desenvolver sintomas respiratoacuterios (monitoramento da temperatura corporal)

3 Considere a avaliaccedilatildeo de achados pulmonares acidentais suspeitos de COVID-19 em exames de imagem realizados por outros motivos (por exemplo radiografia da coluna toraacutecica TC cardiacuteaca) em paiacutesesregiotildees com prevalecircncia elevada ou preacutevia de COVID-19

R21Para pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19 a OMS sugere que natildeo seja usado exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19 quando o teste de RT-PCR estiver disponiacutevel com resultados em tempo haacutebilRecomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de baixa certeza

Observaccedilatildeoo teste de RT-PCR deve ser feito para confirmar o diagnoacutestico de COVID-19

R22Para pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19 a OMS sugere o uso de exames de imagem de toacuterax para o diagnoacutestico de COVID-19 quando (1) o teste RT-PCR natildeo estaacute disponiacutevel (2) o teste de RT-PCR estaacute disponiacutevel mas os resultados demoram e (3) o teste inicial de RT-PCR eacute negativo mas com alta suspeita cliacutenica de COVID-19Recomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de baixa certeza

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da anaacutelise diagnoacutestica que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull apresentam sintomas eou sinais graves no exame fiacutesicobull exigem procedimentos de emergecircncia ou outras intervenccedilotildees urgentes (por

exemplo acidente vascular cerebral ou necessidade de hemodiaacutelise)bull tecircm quadros que podem representar complicaccedilotildees da COVID-19 (por exemplo

pneumonia trombose arterial pulmonar ou tromboembolismo)bull precisam ser internados independentemente do diagnoacutestico (por exemplo a doenccedila

eacute grave ou provavelmente estaacute progredindo) para ajudar na alocaccedilatildeo ou triagem (por exemplo na enfermaria COVID-19 dedicada ou na enfermaria natildeo COVID-19)

bull precisam ser transferidos para outro estabelecimentobull convivem com pessoas com alto risco se forem infectadas com COVID-19 (por

exemplo pacientes imunocomprometidos pessoas com mais de 60 anos)bull moram em casas pequenas com famiacutelias grandes ou em ambientes densamente

povoados onde o isolamento eacute muito difiacutecil de implementarbull moram em comunidades com pessoas de alto risco como casas de repouso ou

dormitoacuteriosAo escolher as modalidades de exames de imagem considere o seguintebull Comparada agrave TC de toacuterax a radiografia de toacuterax parece ter sensibilidade mais

baixa e pode ter especificidade mais alta A radiografia de toacuterax consome menos recursos estaacute associada a doses mais baixas de radiaccedilatildeo eacute mais faacutecil de repetir sequencialmente para monitorar a progressatildeo da doenccedila e pode ser realizada com equipamento portaacutetil no local de atendimento (o que minimiza o risco de infecccedilatildeo cruzada relacionada ao transporte do paciente)

bull A TC do toacuterax tem uma sensibilidade relativamente alta mas uma especificidade relativamente baixa e pode ser uacutetil em pacientes com algumas doenccedilas pulmonares preexistentes No entanto a ausecircncia de sinais radioloacutegicos de pneumonia natildeo pode excluir completamente uma infecccedilatildeo viral

bull A ultrassonografia pulmonar tem evidecircncias de baixa certeza que apoiam a precisatildeo do diagnoacutestico mas pode ser uacutetil com os conhecimentos adequados como modalidade suplementar ou alternativa (por exemplo em mulheres graacutevidas crianccedilas) A ultrassonografia pulmonar pode ser realizada no local de atendimento mas requer maior proximidade fiacutesica entre o operador e o paciente por um longo periacuteodo e requer precauccedilotildees especiacuteficas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo

bull Os diagnoacutesticos diferenciais e as possiacuteveis complicaccedilotildees para cada caso especiacutefico (por exemplo tomoangiografia para tromboembolismo pulmonar ultrassonografia para derrame pleural e problemas cardiacuteacos) devem ser considerados na escolha da modalidade do exame de imagem

bull A escolha deve ser feita atraveacutes de uma tomada de decisatildeo compartilhada envolvendo o meacutedico que fez o encaminhamento o radiologista e o paciente sempre que possiacutevel Se possiacutevel o paciente deve receber informaccedilotildees sobre a modalidade de exame de imagem a ser usada e a probabilidade de que isso exija procedimentos de imagem subsequentes

Evidecircncia

A revisatildeo sistemaacutetica (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online) identificou 23 estudos que avaliaram a precisatildeo diagnoacutestica de trecircs modalidades de exames de imagem em pacientes sintomaacuteticos com sus-peita de COVID-19 em relaccedilatildeo a um padratildeo de referecircncia (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online) radiografia de toacuterax (n = 3) TC de toacuterax (n = 19) e ultrassonografia pulmonar (n = 1) Nenhum desses estu-dos comparou duas modalidades de exame de imagem uma com a outra

A equipe de revisatildeo sistemaacutetica julgou que esses estudos apresentavam alto risco de vieacutes (n = 17) ou risco moderado de vieacutes (n = 6) Os estudos forneceram informaccedilotildees limitadas sobre o quadro cliacutenico (por exemplo a gravidade dos sintomas na apresentaccedilatildeo) e poucos relataram criteacuterios especiacuteficos para um exame de imagem positivo para COVID-19 Onze estudos natildeo descreveram um padratildeo de referecircncia para diagnosticar a COVID-19 que incluiacutesse RT-PCR em seacuterie ou acompanhamento cliacutenico A sensibilidade e especificidade mediana relatadas pelos estudos incluiacutedos foram 064 e 082 para radiografia de toacuterax 092 e 056 para TC de toacuterax e 095 e 083 para ultrassonografia pulmonar A equipe de revisatildeo sistemaacutetica considerou baixa a certeza dessa evidecircncia para radiografia de toacuterax tomografia computadorizada de toacute-rax e ultrassonografia pulmonar A correspondente tabela de evidecircncias para tomada decisatildeo disponiacutevel no Anexo B disponiacutevel apenas na versatildeo online fornece a contagem de positivos verdadeiros negativos verdadeiros falsos positivos e falsos negativos para quatro valores de prevalecircncia hipoteacuteticos da infecccedilatildeo por COVID-19 que foram presumidos como sendo 20 40 60 e 80 entre pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19

A atualizaccedilatildeo da revisatildeo realizada antes da publicaccedilatildeo do guia identificou cinco novos estudos que ava-liaram a acuraacutecia diagnoacutestica da radiografia de toacuterax tomografia computadorizada de toacuterax e ultrasso-nografia pulmonar em pacientes sintomaacuteticos com suspeita de COVID-19 A evidecircncia sintetizada bem como a certeza associada foram consideradas inalteradas (Anexo A da internet)

1 Implementar as recomendaccedilotildees com base na disponibilidade do seu equipamento Considerar os recursos necessaacuterios (orccedilamento forccedila de trabalho da sauacutede equipamento de proteccedilatildeo individual equipamento de imagem) a necessidade de adaptar o fluxo de trabalho cliacutenico e a necessidade de dar menor prioridade a outras indicaccedilotildees para exames de imagem

2 Considerar o uso de fluxogramas desenvolvidos localmente infograacuteficos e outras ferramentas de apoio agrave decisatildeo para facilitar a implementaccedilatildeo

3 Lembrar-se de que as recomendaccedilotildees para uso de exames de imagem dependem da gravidade dos sintomas e que o exame de imagem de toacuterax eacute uma investigaccedilatildeo essencial para quem desenvolve sintomas respiratoacuterios ou hipoacutexia

4 Monitorar os sintomas respiratoacuterios e os achados do exame fiacutesico para orientar o momento certo de realizar exames de imagem de toacuterax

5 Considerar o uso de equipamento portaacutetil para realizar radiografia de toacuterax no local de atendimento No caso de assistecircncia meacutedica domiciliar combinar a radiografia de toacuterax eou a ultrassonografia pulmonar por equipamento portaacutetil com o teste de RT-PCR

6 Reduzir o risco de transmissatildeo de infecccedilatildeo para os profissionais de sauacutede e para outros pacientes associados ao transporte de pacientes para o setor de exames de imagem (por exemplo uso de exames de imagem nos locais de atendimento tais como equipamentos portaacuteteis) (Ver precauccedilotildees de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo no Anexo 1)

7 Considerar a possibilidade de haver resultados de exames de imagem falso-negativos em pacientes para os quais o exame de imagem de toacuterax natildeo indica achados suspeitos de COVID-19 (particularmente durante os primeiros 2 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas)

a Se receberem alta do setor de emergecircncia ou de outro local de avaliaccedilatildeo ambulatorial os pacientes precisam cumprir as medidas locais de sauacutede puacuteblica (por exemplo quarentena distanciamento social) ateacute que seja feito o diagnoacutestico definitivo pelo teste de RT-PCR

b Se o paciente for internado os profissionais de sauacutede precisam considerar as precauccedilotildees cliacutenicas apropriadas ateacute que seja feito o diagnoacutestico definitivo pelo teste de RT-PCR

8 Ao realizar radiografia de toacuterax e tomografia computadorizada de toacuterax minimizar a dose de radiaccedilatildeo mantendo a qualidade da imagem de diagnoacutestico (por exemplo protocolos de varredura de baixa dose) e usar exames de imagem digital em vez de equipamento convencional com filme (16)

9 Considerar os possiacuteveis danos causados pela exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo ionizante especialmente para mulheres graacutevidas e crianccedilas

10 Garantir o uso adequado dos equipamentos de proteccedilatildeo individual pelos profissionais de sauacutede e a desinfecccedilatildeo adequada dos equipamentos e dispositivos (ver Anexo 1)

11 Fornecer treinamento adequado a radiologistas e tecnoacutelogos sobre praacuteticas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo e garantir o gerenciamento eficiente dos achados tiacutepicos de exames de imagem de COVID-19 por meio de protocolos locais aceitos

12 Considerar a transferecircncia dos resultados de exames de imagem para relatoacuterios remotos (telerradiologia) conforme necessaacuterio (por exemplo situaccedilotildees em que natildeo haacute radiologistas disponiacuteveis para relatoacuterios no local)

13 Fornecer informaccedilotildees aos pacientes sobre as disposiccedilotildees de seguranccedila adotadas pela instituiccedilatildeo para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo (ver Anexo 1) bem como para proteccedilatildeo contra radiaccedilatildeo (16)

14 Tomar providecircncias para garantir que todos os pacientes obtenham os serviccedilos de imagem de que precisam sem sofrer dificuldades financeiras

R3Para pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas leves a OMS sugere o uso de exames de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial para decidir entre a admissatildeo hospitalar ou a alta para casaRecomendaccedilatildeo condicional baseada na opiniatildeo de especialistas

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos laboratoriais e epidemioloacutegicos Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull estatildeo em alto risco de progressatildeo da doenccedilabull tecircm comorbidades associadas (por exemplo diabetes hipertensatildeo doenccedila

cardiacuteaca obesidade) ou outras doenccedilas crocircnicas que podem descompensar eou tecircm mais de 60 anos de idade

bull convivem com indiviacuteduos com alto risco de morbidade e mortalidade associadas agrave COVID-19 (por exemplo pessoas com mais de 60 anos de idade imunocomprometidas) seja no lar ou em uma casa de repouso

Ao escolher as modalidades de exames de imagem considere o seguintebull Comparada agrave TC de toacuterax a radiografia de toacuterax parece ter sensibilidade

mais baixa e pode ter especificidade mais alta A radiografia de toacuterax consome menos recursos estaacute associada a menor doses de radiaccedilatildeo eacute mais faacutecil de ser repetida sequencialment

bull para monitorar a progressatildeo da doenccedila e pode ser realizada com equipamento portaacutetil no local de atendimento (o que minimiza o risco de infecccedilatildeo cruzada relacionada ao transporte do paciente)

bull A TC do toacuterax tem uma sensibilidade relativamente alta mas uma especificidade relativamente baixa e pode ser uacutetil em pacientes com algumas doenccedilas pulmonares preexistentes

bull Os diagnoacutesticos diferenciais e as possiacuteveis complicaccedilotildees para cada caso especiacutefico (por exemplo tomoangiografia para trombose arterial pulmonar ou tromboembolismo pulmonar ultrassonografia para derrame pleural e problemas cardiacuteacos) devem ser considerados na escolha da modalidade do exame de imagem

bull Quando houver deterioraccedilatildeo cliacutenica o aspecto sistecircmico da COVID-19 deve ser considerado em especial as localizaccedilotildees no coraccedilatildeo ceacuterebro rins e trato gastrointestinal

Evidecircncia

A revisatildeo sistemaacutetica natildeo identificou nenhum estudo elegiacutevel que avaliou qualquer modalidade de exa-me de imagem toraacutecica em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 ainda natildeo hospitaliza-dos para apoiar decisotildees sobre internaccedilatildeo hospitalar ou alta com base nos desfechos de sauacutede

2 Considerar a realizaccedilatildeo de testes de RT-PCR em casos suspeitos dentro de 24 horas e implementar precauccedilotildees ateacute que os resultados estejam disponiacuteveis

3 Considerar que o isolamento domiciliar pode natildeo ser viaacutevel em determinadas situaccedilotildees (por exemplo famiacutelias grandes em situaccedilatildeo de aglomeraccedilatildeo cidades densamente povoadas)

4 Se disponiacutevel a TC de baixa dose pode ser realizada em pacientes adultos Para pacientes pediaacutetricos a radiografia de toacuterax seria preferida

6 Prefira o uso de equipamento portaacutetil para a realizaccedilatildeo de exames de imagem de toacuterax em salas isoladas no setor de emergecircncia

7 Considerar a possibilidade de haver resultados de exames de imagem falso-negativos em pacientes para os quais o exame de imagem de toacuterax natildeo indica achados suspeitos de COVID-19 (particularmente durante os primeiros 2 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas)a Se receberem alta do setor de emergecircncia ou de outro local de avaliaccedilatildeo ambulatorial os

pacientes precisam cumprir as medidas locais de sauacutede puacuteblica (por exemplo quarentena distanciamento social) ateacute que seja feito o diagnoacutestico definitivo pelo teste de RT-PCR

b Se o paciente for internado os profissionais de sauacutede precisam considerar as precauccedilotildees cliacutenicas apropriadas ateacute que seja feito um diagnoacutestico definitivo pelo teste de RT-PCR

9 Ao realizar radiografia de toacuterax considerar o uso de equipamento portaacutetil e se viaacutevel uma unidade dedicada a pacientes com COVID-19

13 Definir normasvias para o uso de exames de imagem referentes agrave COVID-19 ilustrado com fluxogramas infograacuteficos eou outras ferramentas de apoio agrave tomada de decisatildeo desenvolvidas e aceitas localmente

14 Informar ao paciente as disposiccedilotildees de seguranccedila para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo (ver Anexo 1) bem como para proteccedilatildeo contra radiaccedilatildeo (16)

R4Para pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas de moderados a graves a OMS sugere o uso de exames de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial para decidir entre a internaccedilatildeo em enfermaria comum ou na unidade de terapia intensiva (UTI)Recomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de certeza muito baixa

ObservaccedilotildeesO exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull estatildeo em maior risco de progressatildeo da doenccedila (por exemplo com

comorbidades)bull natildeo estatildeo respondendo ao tratamento de suporte (por exemplo

suplementaccedilatildeo de oxigecircnio)bull apresentam deterioraccedilatildeo cliacutenica aguda natildeo elucidadaAo escolher as modalidades de exames de imagem considere o seguintebull Comparada agrave TC de toacuterax a radiografia de toacuterax parece ter sensibilidade

bull A ultrassonografia pulmonar tem evidecircncias de muito baixa certeza que apoiam sua precisatildeo diagnoacutestica mas pode ser uacutetil com os conhecimentos adequados como modalidade suplementar ou alternativa (por exemplo em mulheres graacutevidas crianccedilas pacientes em ventilaccedilatildeo mecacircnica) A ultrassonografia pulmonar pode ser realizada no local de atendimento mas requer maior proximidade fiacutesica entre o operador e o paciente por um longo periacuteodo e requer precauccedilotildees especiacuteficas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo

Evidecircncia

A revisatildeo sistemaacutetica natildeo identificou nenhum estudo elegiacutevel que avaliou qualquer modalidade de exame de imagem toraacutecica em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 ainda natildeo hospitalizados para apoiar decisotildees sobre internaccedilatildeo hospitalar ou alta com base nos desfechos de sauacutede A atualizaccedilatildeo da revisatildeo realizada antes da publicaccedilatildeo do guia identificou um novo estudo que avaliou o uso de exame de imagem toraacutecica em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 ainda natildeo hospitalizados (Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online) A certeza da evidecircncia foi considerada muito baixa

1 Implementar as recomendaccedilotildees com base na disponibilidade do equipamento Considerar os recursos necessaacuterios (orccedilamento forccedila de trabalho da sauacutede equipamento de proteccedilatildeo individual equipamento de imagem) a necessidade de adaptar o fluxo de trabalho cliacutenico e a necessidade de dar menor prioridade a outras indicaccedilotildees para exames de imagem

2 Se disponiacutevel a TC de toacuterax em baixa dose pode apoiar a decisatildeo de internar em enfermaria comum ou na UTI As radiografias de toacuterax satildeo preferiacuteveis para acompanhamento da internaccedilatildeo em enfermaria comum Os pacientes com raacutepida progressatildeo da pneumonia por COVID-19 ou lesatildeo pulmonar difusa precisam ser internados na UTI

4 Os profissionais de sauacutede precisam considerar as precauccedilotildees cliacutenicas apropriadas ateacute que seja feito o diagnoacutestico definitivo pelo teste de RT-PCR Garantir o uso adequado dos equipamentos de proteccedilatildeo individual e a desinfecccedilatildeo adequada dos equipamentos e dispositivos (ver Anexo 1)

5 Ao realizar radiografia de toacuterax e tomografia computadorizada de toacuterax minimizar a dose de radiaccedilatildeo mantendo a qualidade da imagem de diagnoacutestico (por exemplo protocolos de CT de baixa dose) e usar exames de imagem digital em vez de equipamento convencional com filme (16)

10 Definir normasvias para o uso de exames de imagem referentes agrave COVID-19 ilustrado com fluxogramas desenvolvidos e aceitos localmente

11 Se as condiccedilotildees cliacutenicas permitirem informar ao paciente as disposiccedilotildees de seguranccedila para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo (ver Anexo 1) bem como para proteccedilatildeo contra radiaccedilatildeo (16)

R5Para pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 atualmente natildeo hospitalizados e com sintomas de moderados a graves a OMS sugere o uso de exames de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial para orientar o manejo terapecircuticoRecomendaccedilatildeo condicional baseada em evidecircncias de certeza muito baixa

Observaccedilotildeesbull O exame de imagem deve ser usado como um dos elementos da avaliaccedilatildeo

do paciente que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles que

bull estatildeo em alto risco de progressatildeo da doenccedilabull natildeo estatildeo respondendo ao tratamento (suplementaccedilatildeo de oxigecircnio)bull tecircm quadro cliacutenico suspeito de fibrose pulmonar trombose arterial

pulmonar ou tromboembolismoAo escolher as modalidades de exames de imagem considere o seguintebull Comparada agrave TC de toacuterax a radiografia de toacuterax parece ter sensibilidade

bull A ultrassonografia pulmonar tem evidecircncias de muito baixa certeza que apoiam sua precisatildeo diagnoacutestica mas pode ser uacutetil com os conhecimentos adequados como modalidade suplementar ou alternativa (por exemplo em mulheres graacutevidas crianccedilas pacientes em ventilaccedilatildeo mecacircnica) A ultrassonografia pode ser uacutetil na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees pleurais e das condiccedilotildees cardiacuteacas A ultrassonografia pulmona

bull pode ser realizada no local de atendimento mas requer maior proximidade fiacutesica entre o operador e o paciente por um longo periacuteodo e requer precauccedilotildees especiacuteficas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo

bull Os diagnoacutesticos diferenciais e as possiacuteveis complicaccedilotildees para cada caso especiacutefico (por exemplo tomoangiografia para trombose arterial pulmonar ou tromboembolismo pulmonar ultrassonografia pulmonar para derrame pleural) devem ser considerados na escolha da modalidade do exame de imagem

Evidecircncia

A equipe de revisatildeo sistemaacutetica identificou trecircs estudos que avaliaram o exame de imagem de toacuterax em pacientes atualmente hospitalizados com sintomas moderados ou graves e com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 para prever mortalidade ou admissatildeo na UTI A certeza da evidecircncia foi considerada muito baixa

1 A ultrassonografia pulmonar agrave beira do leito pode ser uacutetil para explicar a deterioraccedilatildeo das trocas gasosas respiratoacuterias e detectar complicaccedilotildees pleurais em pacientes em UTI

2 O equipamento portaacutetil eacute preferiacutevel para acompanhamento de pacientes em UTI A radiografia de toacuterax agrave beira do leito pode ser uacutetil para avaliaccedilatildeo dinacircmica da pneumonia por COVID-19 e suas complicaccedilotildees A resoluccedilatildeo ou progresso da consolidaccedilatildeo pulmonar observada em uma radiografia de toacuterax agrave beira do leito pode orientar o tratamento terapecircutico Os exames de imagem de toacuterax podem orientar o tratamento do pneumotoacuterax ou pneumomediastino

3 Natildeo satildeo necessaacuterias radiografias de toacuterax diaacuterias em pacientes estaacuteveis e isso pode aumentar o risco de transmissatildeo viral para os profissionais de sauacutede

4 Quando houver suspeita de complicaccedilotildees em particular trombose arterial pulmonar ou tromboembolismo a TC com contraste pode ser considerada apoacutes ponderar os riscos e benefiacutecios potenciais

R6Para pacientes com COVID-19 hospitalizados cujos sintomas se resolveram a OMS sugere que natildeo seja usado exame de imagem de toacuterax aleacutem da avaliaccedilatildeo cliacutenica eou laboratorial para orientar a decisatildeo no tocante agrave alta hospitalarRecomendaccedilatildeo condicional baseada na opiniatildeo de especialistas

Observaccedilotildees1

Quando for usado exame de imagem este deve ser um dos elementos da avaliaccedilatildeo do paciente que inclui dados cliacutenicos e laboratoriais Os pacientes com probabilidade de benefiacutecio satildeo aqueles quebull tiveram um quadro grave de COVID-19bull tecircm doenccedilas crocircnicas pulmonares preexistentesAo escolher as modalidades de exames de imagem considere o seguintebull Comparada agrave TC de toacuterax a radiografia de toacuterax parece ter sensibilidade

mais baixa e pode ter especificidade mais alta A radiografia de toacuterax consome menos recursos estaacute associada a menor doses de radiaccedilatildeo eacute mais faacutecil de ser repetida sequencialmente para monitorar a recuperaccedilatildeo da doenccedila e pode ser realizada com equipamento portaacutetil no local de atendimento ou em casa

Evidecircncia

A equipe de revisatildeo sistemaacutetica natildeo encontrou nenhum estudo que avaliasse alguma modalidade de exame de imagem de toacuterax para apoiar a decisatildeo de alta para casa

1 Considerar os achados radioloacutegicos juntamente com os dados cliacutenicos e laboratoriais2 Implementar as recomendaccedilotildees com base na disponibilidade do equipamento Considerar os

recursos necessaacuterios (orccedilamento forccedila de trabalho da sauacutede equipamento de proteccedilatildeo individual equipamento de imagem) a necessidade de adaptar o fluxo de trabalho cliacutenico e a necessidade de dar menor prioridade a outras indicaccedilotildees para exames de imagem

3 A decisatildeo de alta deve basear-se mais na estabilidade cliacutenica e em dois testes negativos de RT-PCR com pelo menos 24 horas de intervalo

4 Implementar uma reavaliaccedilatildeo dos pacientes que apresentavam forma grave da doenccedila para mostrar alteraccedilotildees fibroacuteticas

5 Manter um registro das exploraccedilotildees realizadas6 Ao realizar radiografia de toacuterax e tomografia computadorizada de toacuterax minimizar a dose de

radiaccedilatildeo mantendo a qualidade da imagem de diagnoacutestico (por exemplo protocolos de varredura de baixa dose) e usar exames de imagem digital em vez de equipamento convencional com filme (16)

7 Ao realizar radiografia de toacuterax considerar o uso de equipamento portaacutetil e se viaacutevel uma unidade dedicada agrave COVID-19

1 A recomendaccedilatildeo 6 corresponde agrave pergunta PICO 7 uma vez que nenhuma recomendaccedilatildeo foi emitida para a pergunta PICO 6

4 Monitoramento e avaliaccedilatildeoEste capiacutetulo identifica algumas medidas de resultado e desempenho que podem ser usadas para medir o impacto das recomendaccedilotildees fornecidas neste guia Isso inclui medidas que forem relevantes para todas as recomendaccedilotildees fornecidas no Capiacutetulo 3 (isto eacute para recomendaccedilotildees de diagnoacutestico e gerenciamen-to) e outras que forem relevantes para um desses dois grupos de recomendaccedilotildees Elas poderiam ajudar a configurar dados de linha de base com os quais avaliar as mudanccedilas resultantes da implementaccedilatildeo deste guia e fornecer uma estrutura para facilitar a geraccedilatildeo de informaccedilotildees comparaacuteveis de maneira padroni-zada

41 Relevante para diagnoacutestico e gerenciamento de recomendaccedilotildees

Monitorar o nuacutemero de investigaccedilotildees solicitadas por exame de imagem toraacutecica relacionadas agrave COVID-19 e avaliar sua adequaccedilatildeo

Monitorar o impacto dos exames de imagem toraacutecica relacionados agrave COVID-19 em diferentes contextos cliacutenicos nos recursos institucionais e nacionais (humanos e financeiros)

Monitorar a implementaccedilatildeo apropriada de fluxo de trabalho e medidas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo (por exemplo equipamentos de proteccedilatildeo individual)

Monitorar o nuacutemero de casos de infecccedilatildeo por COVID-19 em meio agrave equipe hospitalar atribuiacuteveis a exames de imagem de toacuterax relacionados agrave COVID-19

42 Relevante para recomendaccedilotildees diagnoacutesticas Comparar os resultados dos exames de imagem de toacuterax relacionados agrave COVID-19 com os

resultados do teste de RT-PCR (assim que disponiacutevel)

Monitorar o impacto dos exames de imagem de toacuterax na estratificaccedilatildeo do paciente em diferentes perfis de risco relacionados agrave COVID-19

43 Relevante para gerenciamento de recomendaccedilotildees Monitorar o uso de equipamento de radiografia portaacutetil

Monitorar a solicitaccedilatildeo de angiografia pulmonar por TC em pacientes com suspeita e confirmaccedilatildeo de COVID-19

Prioridades de pesquisa 25

5 Prioridades de pesquisaEste capiacutetulo identifica algumas prioridades de pesquisa em aacutereas nas quais a certeza da evidecircncia dispo-niacutevel eacute baixa ou muito baixa ou onde a evidecircncia estaacute ausente Satildeo apresentados como toacutepicos de pes-quisa relevantes para as recomendaccedilotildees de diagnoacutestico e gerenciamento seguidos por outros toacutepicos relevantes para um desses dois grupos de recomendaccedilotildees

Realizar ensaios cliacutenicos randomizados para comparar os efeitos do uso das diferentes modalidades de exame de imagem e do natildeo uso de exames de imagem (aleacutem do julgamento cliacutenico) nos resultados de interesse dos serviccedilos cliacutenicos e de sauacutede para as perguntas abordadas neste guia de aconselhamento raacutepido

Avaliar o acesso e a cobertura de seguro de sauacutede aos serviccedilos de exames de imagem de toacuterax relacionados agrave COVID-19 em diferentes situaccedilotildees

Estudar o papel da inteligecircncia artificial nos exames de imagem de toacuterax em diferentes contextos

Avaliar a incidecircncia de infecccedilatildeo por COVID-19 em meio agrave equipe hospitalar atribuiacuteveis a exames de imagem de toacuterax de pacientes com COVID-19 (por exemplo em radiologistas e radiografistas)

Avaliar a implementaccedilatildeo do fluxo de trabalho desenvolvido para exames de imagem de toacuterax relacionados agrave COVID-19

Avaliar a seguranccedila e a efetividade da realizaccedilatildeo de radiografia de toacuterax portaacutetil com e sem teste de RT-PCR em casa

Avaliar o impacto dos exames de imagem relacionados agrave COVID-19 nos recursos institucionais e nacionais (humanos e financeiros)

Avaliar o impacto dos exames de imagem relacionados agrave COVID-19 na equidade

Avaliar os valores e preferecircncias de diferentes partes interessadas para modalidades relevantes de exames de imagem de toacuterax em diferentes contextos

52 Relevante para recomendaccedilotildees diagnoacutesticasRealizar estudos bem projetados para avaliar as medidas de precisatildeo do diagnoacutestico das diferentes mo-dalidades de exames de imagem Idealmente esses estudos devem ser estudos de coorte de pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 que descrevam claramente a gravidade da doenccedila e usem um padratildeo de referecircncia adequado (RT-PCR em seacuterie eou acompanhamento cliacutenico) e criteacuterios claramente definidos para imagens positivas

Estudar as caracteriacutesticas dos achados de exames de imagem de toacuterax em casos suspeitos de COVID-19 que acabam sendo positivos

Estudar o valor diagnoacutestico dos exames de imagem de toacuterax em contatos assintomaacuteticos que por fim se tornam sintomaacuteticos

Avaliar a frequecircncia dos achados radioloacutegicos da COVID-19 em contatos assintomaacuteticos agendados para intervenccedilotildees urgentes ou natildeo urgentes (por exemplo cateterismo cardiacuteaco cirurgia endoscopia)

Estudar os achados de angiografia pulmonar por tomografia computadorizada em pacientes com COVID-19 particularmente naqueles com sintomas graves e moderados

53 Relevante para gerenciamento de recomendaccedilotildees Avaliar o valor prognoacutestico dos achados de exames de imagem de toacuterax durante a internaccedilatildeo

em relaccedilatildeo aos resultados cliacutenicos de pacientes internados (estratificaccedilatildeo de risco) e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo

Avaliar o valor prognoacutestico dos achados de exames de imagem de toacuterax apoacutes a alta em relaccedilatildeo aos resultados cliacutenicos poacutes-alta (estratificaccedilatildeo de risco) e taxas de readmissatildeo

Avaliar a correlaccedilatildeo entre melhora radioloacutegica e melhora cliacutenica em pacientes com COVID-19

Avaliar a proporccedilatildeo de pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 que apresentam sequelas pulmonares nos exames de imagem de acompanhamento

Avaliar o valor de diferentes modalidades de exames de imagem na avaliaccedilatildeo das complicaccedilotildees de curto e longo prazo da COVID-19

Avaliar a transmissatildeo comunitaacuteria da COVID-19 atribuiacuteda a pacientes que receberam alta com base em achados negativos em exames de imagem de toacuterax

Publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo 27

6 Publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeoEste guia de aconselhamento raacutepido estaacute disponiacutevel on-line e impresso O Anexo A disponiacutevel apenas na versatildeo online (o relatoacuterio da revisatildeo sistemaacutetica) e o Anexo B disponiacutevel apenas na versatildeo online (as tabe-las de evidecircncias para tomada de decisatildeo) foram publicados exclusivamente on-line links para esses ane-xos podem ser encontrados no texto desses anexos no final do guia de aconselhamento raacutepido A OMS continuaraacute trabalhando em estreita colaboraccedilatildeo com seus escritoacuterios regionais e com parceiros teacutecnicos oacutergatildeos profissionais e outras partes interessadas relevantes para garantir a ampla divulgaccedilatildeo dessas re-comendaccedilotildees As principais etapas da divulgaccedilatildeo incluem publicaccedilatildeo e traduccedilatildeo para outros idiomas e desenvolvimento de produtos derivados para apoiar a adaptaccedilatildeo implementaccedilatildeo monitoramento e avaliaccedilatildeo do paiacutes (por exemplo um kit de ferramentas) Isso seraacute complementado com a organizaccedilatildeo de seminaacuterios on-line apresentaccedilotildees em conferecircncias e publicaccedilatildeo de artigos em revistas especializadas Para facilitar a implementaccedilatildeo efetiva seraacute considerada a integraccedilatildeo dessas recomendaccedilotildees em futuros documentos relevantes de orientaccedilatildeo da OMS sobre a COVID-19

Referecircncias bibliograacuteficasNo interesse da especificidade durante a pandemia do COVID-19 durante a qual novos dados ficam dis-poniacuteveis a cada dia as referecircncias abaixo que tratam da COVID-19 ou do SARS-CoV-2 incluem excepcio-nalmente o dia e o mecircs da publicaccedilatildeo (quando disponiacutevel) Isso ajudaraacute o leitor a determinar rapidamen-te a data exata da publicaccedilatildeo

1 Novel coronavirus - China Geneva World Health Organization 2020 (httpswwwwhointcsrdon12- january-2020-novel-coronavirus-chinaen accessed 22 May 2020)

2 Lu R Zhao X Li J et al Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus implications for virus origins and receptor binding Lancet 2020 Feb 22 395(10224)565ndash74 doi101016s0140-6736(20)30251-8

3 Zhou P Yang XL Wang XG et al A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin Nature 2020 Feb 3 579(7798)270ndash3 doi101038s41586-020-2012-7

4 Zhu N Zhang D Wang W et al A novel coronavirus from patients with pneumonia in China 2019 N Engl J Med 2020 Feb 20 382(8)727ndash33 doi101056NEJMoa2001017

5 Novel coronavirus (2019-nCov) ndash Situation Report 22 Geneva World Health Organization 11 February 2020 (httpswwwwhointdocsdefault-sourcecoronavirusesituation-reports20200211-sitrep-22- ncovpdfsfvrsn=fb6d49b1_2 accessed 22 May 2020)

6 Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV) Geneva World Health Organization 2020 (httpswwwwhointnews-roomdetail30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the- international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel- coronavirus-(2019-ncov) accessed 22 May 2020)

7 WHO Director-Generalrsquos opening remarks at the media briefing on COVID-19 ndash 11 March 2020 Geneva World Health Organization 2020 (httpswwwwhointdgspeechesdetailwho-director-general-s- opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19 11-march-2020 accessed 22 May 2020)

8 Manna S Wruble J Maron S et al COVID-19 a multimodality review of radiologic techniques clinical utility and imaging features Radiol Cardiothorac Imaging 2020 June 1 2(3) [issue being compiled] (httpspubsrsnaorgdoi101148ryct2020200210 accessed 3 June 2020)

9 Clinical management of COVID-19 Interim guidance Geneva World Health Organization 27 May 2020 (httpswwwwhointpublications-detailclinical-management-of-covid-19 accessed 28 May 2020)

10 WHO handbook for guideline development Geneva World Health Organization 2014 (httpswww whointpublicationsguidelineshandbook_2nd_edpdfua=1 accessed 22 May 2020)

11 Guyatt GH Thorlund K Andrew DO Stephen DW Patrick D Furukawa TA et al GRADE guidelines 13 Preparing summary of findings tables and evidence profilesmdashcontinuous outcomes J

29Referecircncias bibliograacuteficas

Clin Epidemiol 2013 66(2)173ndash183 (httpswwwsciencedirectcomsciencearticleabspiiS0895435612002405 accessed 22 May 2020)

12 Guyatt GH Oxman AD Akl EA Kunz R Vist G Brozek J et al GRADE guidelines 1 IntroductionmdashGRADE evidence profiles and summary of findings tables J Clin Epidemiol 2011 64(4)383ndash394 (httpswww sciencedirectcomsciencearticleabspiiS0895435610003306 accessed 22 May 2020)

13 Alonso-Coello P Schuumlnemann HJ Moberg J Brignardello-Petersen R Akl EA Davoli M et al GRADE evidence to decision (EtD) frameworks a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices 1 Introduccedilatildeo BMJ 2016 353i2016 (httpspubmedncbinlmnihgov27353417 accessed 22 May 2020)

14 Alonso-Coello P Oxman AD Moberg J Brignardello-Petersen R Akl EA Davoli M et al GRADE evidence to decision (EtD) frameworks a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices 2 Clinical practice guidelines BMJ 2016 353i2016 (httpspubmedncbinlm nihgov27365494 accessed 22 May 2020)

15 Andrews J Guyatt GH Oxman AD Alderson P Dahm P Falck-Ytter Y et al GRADE guidelines 14 Going from evidence to recommendations the significance and presentation of recommendations J Clin Epidemiol 2013 66(7)719ndash725 (httpswwwsciencedirectcomsciencearticleabspii S0895435612001382 accessed 22 May 2020)

16 Radiation protection and safety in medical uses of ionizing radiation IAEA Safety Standards Series No SSG-46 Vienna International Atomic Energy Agency 2018 (httpswwwiaeaorgpublications11102 radiation-protection-and-safety-in-medical-uses-of-ionizing-radiation accessed 22 May 2020)

Anexo 1Prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo para exames de imagem de toacuterax em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19A1 IntroduccedilatildeoA modificaccedilatildeo das praacuteticas de trabalho e o treinamento da equipe no uso adequado de equipamentos de proteccedilatildeo individual e na aplicaccedilatildeo de teacutecnicas seguras de imagem cliacutenica combinadas com controle ambiental e desinfecccedilatildeo de equipamentos satildeo medidas essenciais durante a pandemia da COVID-19 para reduzir o risco de transmissatildeo de infecccedilatildeo para pacientes e funcionaacuterios

Este anexo faz parte de um guia de aconselhamento raacutepido sobre o uso de exames de imagem de toacuterax na COVID-19 Ele se concentra nas modalidades de exames de imagem referidas nas recomendaccedilotildees do guia (ver Capiacutetulo 3) Com base nas orientaccedilotildees da OMS sobre prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo por COVID-19 em ambientes de assistecircncia meacutedica (A1ndashA4) este anexo aborda boas praacuteticas para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo por funcionaacuterios da linha de frente que executam procedimentos de imagem durante a pan-demia de COVID-19 Aleacutem disso descreve medidas especiacuteficas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo ne-cessaacuterias ao realizar radiografia de toacuterax no departamento geral de imagens e com equipamento portaacutetil de radiografia bem como ao realizar tomografia computadorizada de toacuterax (TC) e ecografia pulmonar

A2 Consideraccedilotildees geraisNesta seccedilatildeo eacute fornecida uma lista de verificaccedilatildeo sobre prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo ao realizar exa-mes de imagem de toacuterax em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 As informaccedilotildees da Tabela A1 satildeo aplicaacuteveis a todas as modalidades de exames de imagem abordadas no Capiacutetulo 3 do guia de aconselhamento raacutepido

Os funcionaacuterios que realizam procedimentos de imagem estatildeo na linha de fren-te do serviccedilo de sauacutede e portanto devem seguir as orientaccedilotildeesprotocolos lo-cais existentes1 Em geral os procedimentos de imagem toraacutecica recomendados neste guia requerem as seguintes precauccedilotildees de contato com gotiacuteculas2 As precauccedilotildees contra patoacutegenos transportados pelo ar satildeo reservadas para proce-dimentos de geraccedilatildeo de aerossoacuteis (por exemplo broncoscopia traqueotomia ressuscitaccedilatildeo cardiopulmonar ventilaccedilatildeo natildeo invasiva intubaccedilatildeo traqueal ven-tilaccedilatildeo manual antes da intubaccedilatildeo nebulizaccedilatildeo succcedilatildeo aberta) (A5) A seguir estaacute uma lista de consideraccedilotildees adicionais e melhores praacuteticas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo (A1 A6 A7)

1 Exemplos de orientaccedilatildeo profissional para radiologistas e tecnoacutelogos radioloacutegicos podem ser encontrados no site da Sociedade Internacional de Radiologistas e Tecnoacutelogos Radioloacutegicos em httpswwwelearningisrrtorgcourseviewphpid=12 and its CT webinar CT examination during the pandemic COVID19 available at httpswwwelearningisrrtorgcourseviewphpid=13section-1

2 Ver o cartaz da OMS sobre precauccedilotildees de contato e gotiacuteculas para COVID-19 httpswwwwhointcsrresourcespublicationsContact-Droplet-COVID-19-Precautions pdfua=1 (Clique no cartaz para download)

PRECAUCcedilOtildeES DE CONTATO E GOTIacuteCULAS EQUIPAMENTOS DE PROTECcedilAtildeO INDIVIDUAL (EPIs)PARA COVID-19

2 Coloque o avental

3

1Higienize as matildeosAacutelcool gelEsfregue nas matildeos por20ndash30 segundos

Aacutegua e sabatildeoLave as matildeos por 40ndash60 segundos

ou

Coloque o protetor ocularColoque o face shield ou oacuteculos de proteccedilatildeo

Certifique-se de colocar as luvas sobre ospunhos do avental

5 Coloque as luvas

orou

4

Coloque a maacutescara

Maacutescara ciruacutergicaou

Respirador (N95 PFF2 PFF3 ou equivalente)Somente em caso de procedimentos com geraccedilatildeo de aerossol

orou

31Anexo 1

Tabela A1 Lista de verificaccedilatildeo para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo ao realizar exames de imagem de toacuterax em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19

Tarefas da equipe de exames de imagens Consideraccedilotildees do pacienteConsideraccedilotildees sobre equipamentos (fixos e portaacuteteis)

Consideraccedilotildees ambientais da sala de imagem

Preparaccedilatildeo

bull Explore se o procedimento de imagem mudaria o gerenciamento do paciente eou avalie se o procedimento pode ser atrasado

bull Avalie se a imagem portaacutetil eacute uma opccedilatildeo para casos suspeitos e confirmados de COVID-19

bull Avalie fatores de risco (idadegt 60 anos comorbidades condiccedilotildees meacutedicas subjacentes graves condiccedilatildeo imunossupressora gravidez problemas de sauacutede mental etc)

bull Execute a higiene das matildeos e use equipamento de proteccedilatildeo individual seguindo todas as etapas apropriadas

bull Use equipamento de proteccedilatildeo individual durante a transferecircncia para o departamento quando o equipamento de imagem portaacutetil natildeo estiver disponiacutevel

bull Certifique-se de que o protocolo de imagem e os procedimentos de identificaccedilatildeo do paciente sejam seguidos

bull Verifique a solicitaccedilatildeo de imagem e verifique se a imagem eacute necessaacuteria com urgecircncia

bull Determine se o paciente chegaraacute ao departamento de imagem ou se a imagem portaacutetil eacute possiacutevelnecessaacuteria

bull Informe todos os pacientes sobre a necessidade de higiene das matildeos e o uso de lenccedilos ou cotovelos ao tossir ou espirrar

bull Forneccedila maacutescaras hospitalares aos pacientes (e prestadores de cuidados se presentes) na chegada para o exame de imagem de toacuterax se disponiacuteveis e se o paciente puder tolerar

bull Assegure que medidas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo sejam empregadas ao gerenciar o equipamento de imagem

bull Submeta o equipamento de imagem agrave limpeza e desinfecccedilatildeo regulares de acordo com as orientaccedilotildees locais de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo e complete assine e date os cronogramas de limpeza

bull Remova o equipamento desnecessaacuterio da sala de imagens

bull Determine se o exame pode ser realizado com equipamento de imagem portaacutetil

bull Cubra o equipamento que natildeo pode ser movido com plaacutestico ou outro material adequado

bull Assegure que medidas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo sejam empregadas ao gerenciar a sala de imagens

bull Submeta a sala de imagem agrave limpeza e desinfecccedilatildeo regulares condizentes com

bull orientaccedilatildeo local de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo e complete assine e date os cronogramas de limpeza

bull Verifique se a limpeza e desinfecccedilatildeo dos terminais da sala de imagens ocorreu no final do dia anterior Se natildeo tiver sido feito (ou natildeo for verificaacutevel) verifique se a limpeza e desinfecccedilatildeo dos terminai

bull da sala de imagens eacute realizada antes de iniciar

Durante

bull Certifique-se de que o equipamento de proteccedilatildeo individual apropriado esteja sendo usado

bull Empregue teacutecnicas de contato e sem contato para radiografia de toacuterax TC de toacuterax e ultrassonografia pulmonar

bull Garanta que soacute um paciente entre no setor de exames de imagem por vez sempre que possivel e realize outros exames de imagem se necessaacuterio

bull Forneccedila maacutescara hospitalar ao paciente (se possiacutevel) e proporcione conforto e seguranccedila

bull Certifique-se de que existem procedimentos operacionais padratildeo para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo de acordo com as orientaccedilotildees locais incluindo minimizaccedilatildeo de contatos e precauccedilotildees de barreira (por exemplo coberturas adequadas sempre que possiacutevel)

bull Controle o acesso agrave sala de imagens ou agrave aacuterea do paciente durante o procedimento de radiografia portaacutetil

bull Considere o uso de sinalizaccedilatildeoalertas visuais apropriados na frente da sala de imagem (por exemplo paciente entrandochegando limpezadesinfecccedilatildeo em andamento horaacuterio da uacuteltima limpezadesinfecccedilatildeo)

Poacutes-procedimento

bull Assegure-se de que a anaacutelise das imagens seja feita adequadamente e aplique protocolos locais para acompanhar as accedilotildees cliacutenicas e de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo seconforme necessaacuterio

bull Se o procedimento de exame de imagem de toacuterax foi realizado no setor de exames de imagem use equipamento de proteccedilatildeo pessoal durante a transferecircncia do paciente

bull Certifique-se de que o equipamento de proteccedilatildeo individual seja retirado adequadamente caso seja usado

bull Garanta a entrega raacutepida dos resultados do exame de imagem para orientar o manejo

bull Garanta a descontaminaccedilatildeo apropriada do equipamento meacutedico entre um paciente e outro (aplicaacutevel aos equipamentos fixos e portaacuteteis)

bull Garanta a limpeza e desinfecccedilatildeo ambiental apropriad

bull de superfiacutecies de alto toque) entre um paciente e outro Os funcionaacuterios que executam essa tarefa devem ser treinado

bull na limpeza e desinfecccedilatildeo e devem usar equipamento de proteccedilatildeo individual apropriado

bull Esteja ciente de que se o exame de imagem for realizado agrave beira do leito com equipamento portaacutetil a limpeza e desinfecccedilatildeo do ambiente deve ocorrer seguindo os protocolos aplicaacuteveis ao ambiente especiacutefico (por exemplo pronto-socorro enfermaria regular unidade de terapia intensiva)

A21 Ambiente geral Agende as consultas para reduzir o nuacutemero de pacientes na sala de espera Designe uma

aacuterea de espera que deve ser configurada de modo a adotar as diretrizes internacionais para distanciamento social de pelo menos 1 metro no miacutenimo ou sempre que possiacutevel a adaptar-se agraves diretrizes locais ou nacionais (por exemplo 2 metros satildeo adotados em algumas situaccedilotildees)

Faccedila a triagem de todos os pacientes e visitantes usando listas de verificaccedilatildeo padronizadas quanto a sintomas de infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda histoacuterico significativo de viagens ocupaccedilatildeo contatos etc

Faccedila uma triagem dos pacientes de modo a somente realizar exames de imagem em casos urgentes

Prolongue o tempo entre os exames para permitir a limpeza e desinfecccedilatildeo

Quando possiacutevel programe pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 no final do dia da cliacutenica

Informe aos superioresoutros profissionaiscolegas de sauacutede quais pacientes satildeo suspeitos ou confirmados antes do exame de imagem

A22 Aquisiccedilatildeo de imagens e relatoacuterio Aplique os princiacutepios de proteccedilatildeo contra radiaccedilatildeo (justificativa e otimizaccedilatildeo) e padrotildees de

seguranccedila contra radiaccedilatildeo quando relevantes (A8)

Ajuste protocolos para reduzir a exposiccedilatildeo e acelerar o rendimento mantendo a qualidade

Sempre verifique se a qualidade da imagem eacute diagnoacutestica antes de deixar o paciente

Nas situaccedilotildees em que um sistema de arquivamento e comunicaccedilatildeo de imagens (PACS) estaacute disponiacutevel verifique se a imagem eacute recebida e estaacute disponiacutevel no PACS pronta para geraccedilatildeo de relatoacuterios

As imagens devem ser relatadas e o relatoacuterio comunicado ao meacutedico solicitante imediatamente

A23 Equipamento de proteccedilatildeo individual e higiene das matildeos Os profissionais de sauacutede que realizam procedimentos de exame de imagem toraacutecica

devem usar equipamentos de proteccedilatildeo individual incluindo aventais de mangas compridas proteccedilatildeo ocular ou facial e luvas (A1 A2) Maacutescaras hospitalares satildeo necessaacuterias como parte das precauccedilotildees de contato com gotiacuteculas Para qualquer procedimento de geraccedilatildeo de aerossol um respirador (padratildeo N95 ou FFP2 ou FFP3 ou equivalente) deve ser usado (A4)

Garanta a disponibilidade de equipamentos de proteccedilatildeo individual adequados para a equipe que todos os funcionaacuterios sejam treinados em medidas de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo incluindo higiene das matildeos colocaccedilatildeo e retirada de equipamentos de proteccedilatildeo individual1 e que saibam usaacute-lo com base na avaliaccedilatildeo de riscos local e de acordo com orientaccedilatildeo nacionalinternacional (A1 A2 A4)

Garantir que a equipe tenha os recursos o treinamento e a capacidade de praticar os cinco momentos da OMS para a higiene das matildeos2 Todos os profissionais devem realizar a higiene das matildeos antes e depois de

1 Ver o pocircster da OMS sobre como colocar e retirar equipamentos de proteccedilatildeo individual httpswwwwhointcsrresourcespublicationsputontakeoffPPEen (Clique no cartaz para download)

2 Ver folhetos da OMS sobre cuidado limpo eacute cuidado seguro cinco momentos para higiene das matildeos disponiacutevel em httpswwwwhointgpsctoolsFive_momentsen

GUIA ndash COMO COLOCAR OS EPIs PARA PRECAUCcedilOtildeES DE CONTATOGOTIacuteCULAS

Higienize as matildeosAacutelcool gelEsfregue nas matildeos por 20ndash30 segundos

Aacutegua e sabatildeoLave as matildeos por 40-60 segundos

ou

Coloque o avental Coloque a maacutescara

Maacutescara ciruacutergica

Coloque o protetor ocularColoque o face shield ou oacuteculos de proteccedilatildeo Certifique-se de colocar as luvas

sobre os punhos do avental

EPI completo

Coloque as luvas

1

2

4

3

5

33Anexo 1

todo contato com o paciente entre em contato com material potencialmente infeccioso (por exemplo roupa de cama do quarto do paciente) e antes de colocar ou retirar equipamentos de proteccedilatildeo individual inclusive luvas

Lembre-se de que os oacuteculos pessoais natildeo oferecem proteccedilatildeo ocular adequada Se necessaacuterio uma viseira facial ou oacuteculos de proteccedilatildeo devem ser usados sobre os oacuteculos pessoais Se a equipe usar oacuteculos tome cuidado para natildeo tocaacute-los durante todo o procedimento ou durante o uso de equipamentos de proteccedilatildeo individual Os oacuteculos pessoais podem ser limpos e desinfetados apoacutes a remoccedilatildeo do equipamento de proteccedilatildeo individual se ficar sujo ou se houver contaminaccedilatildeo em potencial durante o processo de remoccedilatildeo

A24 Consideraccedilotildees sobre a equipe Divida a equipe em vaacuterios turnos para limitar a exposiccedilatildeo de toda a equipe garantindo

habilidade e experiecircncia adequadas sempre que possiacutevel Incentive a equipe a manter pelo menos 1 metro de distacircncia uns dos outros durante o trabalho e durante os intervalos

Quando possiacutevel use a teacutecnica de contatosem contato em pares seguindo as precauccedilotildees de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo Para procedimentos realizados na sala de imagem (por exemplo radiografia toraacutecica fixa tomografia computadorizada de toacuterax) isso eacute implementado com uma equipe operando o equipamento ndash que natildeo precisa de equipamento de proteccedilatildeo individual se operar o console em uma aacuterea separada do paciente ndash e a outra equipe que estaacute em contato com o paciente usando equipamento de proteccedilatildeo individual adequado Para procedimentos executados com equipamento portaacutetil a teacutecnica de contatosem contato em pares pode ser aplicada mas observe que o exame de imagem agrave beira do leito pode exigir o uso de equipamento de proteccedilatildeo individual por ambos os funcionaacuterios

Incentive os funcionaacuterios a ficar em casa se apresentarem sintomas respiratoacuterios ou febre Aleacutem de automonitorar e relatar sintomas da COVID-19 o supervisor da unidade deve manter registros do estado de sauacutede da equipe de imagens no local de trabalho Natildeo permita que funcionaacuterios potencialmente doentes trabalhem

A25 Descontaminaccedilatildeo do equipamento Separe as aacutereas friasazuislimpas das aacutereas designadas como quentesvermelhas

contaminadas

Limpe e desinfete todas as superfiacutecies de alto toque incluindo sofaacutes cadeiras maccedilanetas das portas na sala de espera e na sala de imagens seguindo os protocolos locais

Verifique se os protocolos para limpeza e desinfecccedilatildeo de todos os equipamentos meacutedicos estatildeo em vigor de acordo com as instruccedilotildees de uso do fabricante

Garanta a ventilaccedilatildeo adequada do local Natildeo eacute necessaacuterio utilizar pressatildeo de vaacutecuonegativa nos procedimentos rotineiros de exames de imagem de toacuterax Onde necessaacuterio pode haver uma sala designada para procedimentos de geraccedilatildeo de aerossoacuteis essa sala deve ser adequadamente ventilada (ou seja ventilaccedilatildeo natural com fluxo de ar de pelo menos 160 ls por paciente ou em salas de pressatildeo negativa com pelo menos 12 trocas de ar por hora mdash e direccedilatildeo controlada do fluxo de ar ao usar ventilaccedilatildeo mecacircnica) Somente eacute necessaacuterio esperar a troca do ar se um procedimento de geraccedilatildeo de aerossol for realizado

Mantenha todas as superfiacutecies livres de papel desnecessaacuterio e material natildeo essencial para permitir desinfecccedilatildeo-descontaminaccedilatildeo raacutepida e efetiva das aacutereas e equipamentos

A26 Treinamento e educaccedilatildeo Sempre trabalhe dentro do escopo da praacutetica e do cargo

Remova alunosestagiaacuterios de cenaacuterios de alto risco

Ative os radiologistastecnoacutelogos aposentadosem feacuterias quando possiacutevel garantindo uma avaliaccedilatildeo de risco apropriada acesso agrave supervisatildeo e treinamento de reciclagem disponiacuteveis

Assegure-se de que toda a equipe seja treinada para vestir e retirar equipamentos de proteccedilatildeo individual higiene das matildeos e protocolos locais de prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo (A1ndashA4)

A3 Consideraccedilotildees especiacuteficasA31 Radiografia de toacuterax

Os radiologistastecnoacutelogos radioloacutegicos que realizam radiografia devem seguir as precauccedilotildees de contato e gotiacuteculas (somente satildeo exigidas precauccedilotildees contra patoacutegenos transportados pelo ar para procedimentos de geraccedilatildeo de aerossol) (A1 A4)

Sempre que possiacutevel designe um dispositivo de imagem portaacutetil para investigaccedilatildeo de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 e deixe-o na aacuterea de atendimento ao paciente para reduzir o risco de transmissatildeo

Use exames de imagem de radiografia digital direta (DDR) sempre que possiacutevel para reduzir o risco de transmissatildeo e minimizar a carga de trabalho do radioacutegrafo

Designe um ou dois receptores de imagem especiacuteficos para pacientes com COVID-19 se for necessaacuterio usar radiografia digital computadorizada (CDR) ou tecnologia de filmetela

Ajuste a teacutecnica de radiografia de acordo com a condiccedilatildeo do paciente por exemplo anteroposterior com o paciente em decuacutebito dorsal ou posteroanterior com o paciente em decuacutebito dorsal na unidade de terapia intensiva

Cubra o detectorcassete de raios-X com peliacutecula plaacutestica ou embalagem descartaacutevel de celofane e certifique-se de limpar o cassete de raios-x entre cada paciente

Verifique se as esponjas de posicionamento da mesa de raios X ou do suporte vertical e as tiras de imobilizaccedilatildeo estatildeo cobertas com proteccedilatildeo plaacutestica

Remova todos os objetos radiopacos na regiatildeo de interesse do paciente com muito cuidado para evitar o risco de transmissatildeo de infecccedilatildeo

De preferecircncia trabalhe em dupla com outro radiografista para facilitar a teacutecnica de contatosem contato

Certifique-se de que o teacutecnico de radiologia que realiza a radiografia com o equipamento de imagem portaacutetil esteja fora da aacuterea controlada sem contato fiacutesico com a equipe ou qualquer objeto

Ao realizar o exame de imagem tanto dentro do setor quanto ao usar equipamentos portaacuteteis sempre que possiacutevel um radiografista posiciona o tubo de raios X e faz a exposiccedilatildeo e o segundo radiografista posiciona o paciente e o detector coberto e aplica o marcador anatocircmico

A aquisiccedilatildeoexposiccedilatildeo da imagem deve ser feita pelo radioacutegrafo sem contato levando em consideraccedilatildeo os requisitos de diagnoacutestico e os princiacutepios de justificaccedilatildeo otimizaccedilatildeo limitaccedilatildeo da dose de radiaccedilatildeo bem como o coacutedigo de eacutetica e os direitos profissionais do radioacutegrafotecnoacutelogo radioloacutegico em todos os momentos (A8 A9)

35Anexo 1

Se estiver trabalhando sozinho (ou seja sem um par) use luvas e considere o equipamento de raio-X e as teclas da tela de controle moacutevel como contaminadas Certifique-se de higienizar as matildeos apoacutes a remoccedilatildeo das luvas

Verifique a qualidade da imagem antes de enviaacute-la para o sistema de arquivamento e comunicaccedilatildeo de imagens

17 Limpe e desinfete todos os equipamentos de imagem incluindo a maacutequina de raios-X portaacutetil a mesa de raios-X e o suporte vertical entre um paciente e outro

A32 Tomografia computadorizada de toacuterax (TC) Os radiologistastecnoacutelogos radioloacutegicos que realizam tomografia computadorizada de toacuterax

devem seguir as precauccedilotildees de contato e gotiacuteculas (somente satildeo necessaacuterias precauccedilotildees aeacutereas para procedimentos com geraccedilatildeo de aerossol) (A1 A4)

Considere a implementaccedilatildeo um ziacuteper de contenccedilatildeo (uma barreira de isolamento da sala com um ziacuteper para acesso agrave sala) para separar a aacuterea de controle da sala de exame de imagem Pratique o controle de infecccedilatildeo de acordo com as diretrizes nacionais de sauacutede puacuteblica as poliacuteticas relevantes do departamento e as instruccedilotildees dos comitecircs responsaacuteveis pelo controle de doenccedilas infecciosas hospitalares e gestatildeo de resiacuteduos hospitalares

Separe a aacuterea de controle do console limpa da sala de tomografia computadorizada contaminada o teacutecnico de radiologia deve remover as luvas e lavar as matildeos antes de entrar na aacuterea de controle do console

Considere todos os equipamentos da sala de exame de imagem como contaminados As teclas de controle do tomoacutegrafo e da tela de controle do injetor de contraste devem ser manuseadas com luvas

Considere todos os equipamentos da aacuterea de controle como limpos O teclado o mouse e o console do tomoacutegrafo e o painel de controle remoto do injetor de contraste podem ser manuseados sem luvas

Evite aglomeraccedilotildees e mantenha a distacircncia de seguranccedila de pelo menos 1 metro

Remova quaisquer objetos radiopacos na regiatildeo de interesse do paciente com muito cuidado para evitar o risco de transmissatildeo da infecccedilatildeo

Realize o exame (isto eacute varredura e injeccedilatildeo intravenosa de meio de contraste) levando em consideraccedilatildeo os requisitos de diagnoacutestico e os princiacutepios de justificaccedilatildeo otimizaccedilatildeo limitaccedilatildeo da dose de radiaccedilatildeo bem como o coacutedigo de eacutetica e os direitos profissionais do teacutecnico de radiologiatecnoacutelogo radioloacutegico em todos os momentos (A8 A9)

Observe qual pessoal estaacute envolvido e presente durante o procedimento

Assegure-se de que a cobertura de papel da mesa de TC de uso uacutenico seja removida e descartada na devida lixeira de acordo com as normas do hospital

O painel de controle integrado ao dispositivo injetor de meio de contraste localizado na sala de imagens pode ser coberto com uma peliacutecula plaacutestica descartaacutevel

Ao realizar a TC em pacientes confirmados com COVID-19 os radiologistastecnoacutelogos em radiologia devem seguir as instruccedilotildees e orientaccedilotildees do comitecirc hospitalar responsaacutevel pelo controle de doenccedilas infecciosas

Pacientes assintomaacuteticos representam uma ameaccedila latente para os setores de exames de imagem e atendimento meacutedico e portanto aconselha-se que os radiologistastecnoacutelogos de radiologia na TC sigam as instruccedilotildees divididas em trecircs etapas (isto eacute preparaccedilatildeo durante e apoacutes o procedimento ver Tabela A1)

A33 Ultrassonografia pulmonar A ultrassonografia pulmonar apresenta desafios especiacuteficos em termos de prevenccedilatildeo e controle

de infecccedilatildeo A primeira eacute a proximidade fiacutesica do paciente geralmente estaacute dentro de 1 metro e pode ser de 30 a 50 centiacutemetros salas de ultrassonografia satildeo tipicamente pequenas a ventilaccedilatildeo pode ser restrita e raramente existem janelas o tempo de exame pode durar entre 10 e 60 minutos os pacientes podem ser convidados a inspirarexpirar profundamente e prender a respiraccedilatildeo Com base no sistema de classificaccedilatildeo Spaulding amplamente adotado na aacuterea da sauacutede os dispositivos meacutedicos reutilizaacuteveis satildeo classificados em natildeo criacuteticos semicriacuteticos e criacuteticos de acordo com o risco de infecccedilatildeo e o niacutevel de desinfecccedilatildeo necessaacuterio conforme descrito abaixo

Dispositivos natildeo criacuteticos as sondas de ultrassonografia que entram em contato com a pele intacta podem ser limpas e desinfetadas usando desinfecccedilatildeo de niacutevel baixo ou intermediaacuterio

Dispositivos semicriacuteticos as sondas de ultrassonografia que entram em contato com a pele natildeo intacta sangue fluidos corporais eou mucosas devem ser limpas e desinfetadas usando o meacutetodo de desinfecccedilatildeo de alto niacutevel Uma tampa da sonda de uso uacutenico eacute obrigatoacuteria

Dispositivos criacuteticos as sondas intraoperatoacuterias ou intravasculares devem ser submetidas agrave esterilizaccedilatildeo se compatiacuteveis ou se natildeo disponiacuteveis agrave desinfecccedilatildeo de alto niacutevel de acordo com as diretrizes das unidades meacutedicas O uso da tampa esteacuteril da sonda eacute obrigatoacuterio

As sondas usadas para realizar a ultrassonografia pulmonar normalmente estatildeo em contato apenas com a pele intacta e portanto satildeo consideradas dispositivos natildeo criacuteticos que podem ser limpos e desinfetados usando desinfecccedilatildeo de niacutevel baixo ou intermediaacuterio No entanto caso a sonda entre em contato com fluidos corporais (por exemplo se o paciente tossir ou espirrar sem medidas de higiene respiratoacuteria) uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel seria necessaacuteria apoacutes o procedimento Mais informaccedilotildees sobre limpeza e desinfecccedilatildeo de sondas de ultrassonografia estatildeo disponiacuteveis na literatura (A10 A11) Consideraccedilotildees adicionais para prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo ao realizar ultrassonografia pulmonar em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19 estatildeo resumidas abaixo

Os profissionais de sauacutede que realizam ultrassonografias devem seguir as precauccedilotildees de contato e gotiacuteculas (somente satildeo necessaacuterias precauccedilotildees para patoacutegenos transportados pelo ar em procedimentos com geraccedilatildeo de aerossol) (A1 A4)

Se possiacutevel designe uma sala aparelho e sondas de ultrassonografia especiacuteficos para uso em pacientes com suspeita ou confirmaccedilatildeo de COVID-19

Ajuste o horaacuterio (horaacuterios das consultas) para evitar aglomeraccedilotildees na sala de espera e permitir que haja tempo entre as consultas para descontaminaccedilatildeo do sistema de ultrassom e da sala

A melhor praacutetica eacute fazer o paciente comparecer sozinho ao exame

Reduza a duraccedilatildeo do exame organizando o profissional mais experiente disponiacutevel para realizar o exame Sachecircs de gel para ultrassonografia de uso uacutenico devem ser considerados em pacientes com suspeita ou com COVID-19

Reduza ao miacutenimo o nuacutemero de sondas conectadas ao aparelho de ultrassom e remova todas as outras sondas do dispositivo ou guarde-as em gabinete fechado para evitar a necessidade de desinfecccedilatildeo de alto niacutevel caso o paciente venha a tossir ou espirrar durante o procedimento

Separe os pacientes internados na enfermaria e os pacientes ambulatoriais

Cubra o equipamento como o console do scanner de ultrassom com uma peliacutecula plaacutestica descartaacutevel para contribuir com a prevenccedilatildeo e controle de infecccedilatildeo e assim melhorar o fluxo de trabalho

Siga a recomendaccedilatildeo do fabricante para descontaminaccedilatildeo do sistema de ultrassom

37Anexo 1

Siga os protocolos locais para descontaminaccedilatildeo apropriada das sondas de ultrassonografia entre um paciente e outro

No contexto da COVID-19 as praacuteticas normais de desinfecccedilatildeo de alto niacutevel natildeo satildeo alteradas A uacutenica mudanccedila no contexto da COVID-19 eacute que todas as sondas externas devem passar por limpeza seguida de desinfecccedilatildeo de baixo niacutevel para desnaturar qualquer presenccedila de SARS-CoV-21 (conforme descrito acima)

Referecircncias bibliograacuteficasNo interesse da especificidade durante a pandemia da COVID-19 em que novos dados ficam disponiacuteveis a cada dia as referecircncias abaixo que tratam da COVID-19 ou do SARS-CoV-2 incluem excepcionalmente o dia e o mecircs da publicaccedilatildeo (quando disponiacutevel) Isso ajudaraacute o leitor a determinar rapidamente a data exata da publicaccedilatildeo

A1 Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance Geneva World Health Organization 19 March 2020 (httpswww whointpublications-detailinfection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125 accessed 22 May 2020)

A2 Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages Interim guidance Geneva World Health Organization 6 April 2020 (httpswwwwhointpublications-detailrational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages accessed 23 May 2020)

A3 Cleaning and disinfection of environmental surfaces in the context of COVID-19 Interim guidance Geneva World Health Organization 16 May 2020 (httpswwwwhointpublications-detail cleaning-and-disinfection-of-environmental-surfaces-inthe-context-of-covid-19 accessed 22 May 2020)

A4 Advice on the use of masks in the context of COVID-19 Interim guidance Geneva World Health Organization 5 June 2020 (httpsappswhointirisbitstreamhandle10665332293WHO-2019-nCov-IPC_Masks-20204-engpdfsequence=1ampisAllowed=y accessed 7 June 2020)

A5 Mossa-Basha M Meltzer CC Kim DC Tuite MJ Kolli KP Tan BS Radiology Department preparedness for COVID-19 Radiology Scientific Expert Panel Seattle (WA) University of Washington 16 March 2020 ndash print version in press (httpspubsrsnaorgdoipdf101148radiol2020200988 accessed 22 May 2020)

A6 COVID 19 Performing portable chest X-ray in lsquoat riskrsquo patients in ED or wards ndash Standard oper- ating procedure ndash check list published by the British Society of Thoracic Imaging ndash Action cards [video] London British Society of Thoracic Imaging 15 March 2020 (httpseur02safelinks protectionoutlookcomurl=https3A2F2Fwwwyoutubecom2Fwatch3Fv3D_6iqmx- 46nrY26feature3Dyoutube26fbclid3DIwAR3MGfTQ5YcDqcu7RaHYx5UW7GP9JtLrg- 9YaznTYwKNs84KFXQl2qKsLiO0ampampdata=027C017C7Ca8fdf91a5b02476a8c2f08d7d48 616027C84df9e7fe9f640afb435aaaaaaaaaaaa7C17C07C637211544660713966ampamps- data=WE8WREQeSDOtlGbfcimEa1pP2FXkAHgL0ziqoc55Xz9w3Dampampreserved=0 accessed 22 May 2020)

1 Como outros coronaviacuterus SARS-CoV-2 eacute um viacuterus envelopado com um envelope externo lipiacutedico fraacutegil que o torna mais susceptiacutevel a desinfetantes em comparaccedilatildeo a viacuterus natildeo envelopados (A3)

A7 COVID-19 - ISRRT response document Appropriate and safe use of medical imaging and radiation therapy with infection control measures considered in addition to standard radiation protection procedures London International Society of Radiographers and Radiological Technologists April 2020 (httpswwwisrrtorgfull-guideline-protective-measures accessed 22 May 2020)

A8 Radiation protection and safety in medical uses of ionizing radiation IAEA Safety Standards Series No SSG-46 Vienna International Atomic Energy Agency 2018 (httpswwwiaeaorgpublica- tions11102radiation-protection-and-safety-in-medical-uses-of-ionizing-radiation accessed 22 May 2020)

A9 Coronavirus disease (COVID-19) outbreak rights roles and responsibilities of health workers including key considerations for occupational safety and health Geneva World Health Organiza- tion 2020 (httpswwwwhointdocsdefault-sourcecoronavirusewho-rights-roles-respon-hw-covid-19pdfsfvrsn=bcabd401_0 accessed 22 May 2020)

A10 Abramowicz JS and Basseal JM in the name of WFUMB Safety Committee (Abramowicz JS Akiya- ma I Evans D Fowlkes JB Marsal K Sayeed Y et al) World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Position Statement how to perform a safe ultrasound examination and clean equipment in the context of COVID-19 Ultrasound Med Biol 30 March 2020 00(00)1ndash7 (httpsdoi org101016jultrasmedbio202003033 accessed 7 June 2020)

A11 Shokoohi H Armstrong P Tansek R Emergency department ultrasound probe infection control challenges and solutions Emerg Med 2015 71ndash9 (httpswwwncbinlmnihgovpmcarticles PMC4806800pdfoaem-7-001pdf accessed 5 June 2020)

39Anexo 2

Anexo 2Lista de colaboradoresGrupo de desenvolvimento de diretrizes

Elie Akl (vice-chair and lead methodologist) Pro-fessor of MedicineDivision of General Internal Medicine and Geriatri-csAmerican University of Beirut Beirut Lebanon

John Adabie AppiahFounding HeadPaediatric Intensive Care Unit Komfo Anokye Tea-ching HospitalKwame Nkrumah University of Science and Tech-nologyKumasi Ghana

Ivana BlazicSenior Radiologist and MRI Section Head Clinical Hospital Centre Zemun International Society of Ra-diology Belgrade Serbia

Mansoor FatehiChief of Imaging InformaticsVirtual University of Medical Sciences Iran Univer-sity of Medical Sciences Teheran Iran

Nicola FlorRadiologistUnitagrave Operativa di Radiologia Luigi Sacco Univer-sity Hospital Milan Italy

Guy Frija (chair) Professor EmeritusParis Descartes University International Society of Radiology Paris France

Eveline HittiAssociate Professor in Clinical Emergency MedicineDepartment of Emergency Medicine American University of BeirutBeirut Lebanon

Hussain JaffriVice Chair

WHO Pacientes for Patient Safety Program Advi-sory GroupLahore Pakistan

Zheng-Yu JinPresident of the Chinese Society of Radiology Pro-fessor and Chairman of the Department of Radio-logyPUMC Hospital Beijing Beijing China

Hans Ulrich KauczorMedical DirectorDepartment of Diagnostic and Interventional Ra-diologyUniversity Hospital of Heidelberg Heidelberg Ger-many

Michael KawooyaDirectorErnest Cook Ultrasound Research and Education InstituteKampala Uganda

Ella Annabelle KazerooniProfessorDepartment of Radiology Cardiothoracic Radiolo-gy DivisionUniversity of Michigan Ann Arbor Michigan USA

Jane KoProfessorDepartment of RadiologyNew York University School of Medicine New York New York USA

Rami MahfouzProfessorDepartment of Pathology and Laboratory Medici-neAmerican University of Beirut Beirut Lebanon

Valdair Muglia

Associate ProfessorDepartment of Medical Imaging Radiation Thera-py and OncohematologyFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Universi-dade de Satildeo PauloSatildeo Paulo Brazil

Rose Nyabanda Assistant Director Radiology De-partmentKenyatta National Hospital Nairobi Kenya

Marcelo Sanchez Professor of Radiology Radiolo-gy Department Hospital Cliacutenic Barcelona Spain

Priya SheteAssistant Professor of MedicineDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine University of CaliforniaSan Francisco California USA

Marina UllaHead of CT Department and Medical Informatics Imaging DepartmentHospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Ar-gentina

Huadan (Danna) XueProfessorDepartment of RadiologyPeking Union Medical College Hospital Beijing China

Chuansheng ZhengDirector of Department of radiology Union Hospi-tal Tongji Medical CollegeHuazhong University of Science and Technology Huazhong China

Grupo de revisatildeo externaDeniz AkataProfessor and ChairHacettepe University School of Medicine Ankara Turkey

Jocelyne BassealConsultant in Infection Prevention and Control In-cident Management Support TeamWHO Health EmergenciesWHO Western Pacific Regional Office Manila Phi-lippines

Salah BendibProfessorCentre Pierre et Marie Curie Faculty of Medicine of Algiers Algiers Algeria

Jeffrey BurnsAssociate Professor of Anaesthesia Harvard Medi-cal School Cambridge Massachusetts USA

Bin CaoProfessor of Pulmonary and Critical Care MedicineChina-Japan Friendship Hospital and Capital Medi-cal UniversityBeijing China

Luis DonosoDirector of Diagnostic Imaging Hospital Clinic of Barcelona Barcelona Spain

David HuiProfessor of Respiratory MedicineDirector of Stanley Ho Centre for Emerging Infec-tious DiseasesThe Chinese University of Hong Kong Hong Kong China Hong Kong SAR

Dina Husseiny SalamaProfessor of RadiodiagnosisRadiology and Radiation Protection Department Egyptian Atomic Energy AuthorityCairo Egypt

David KoffProfessorDepartment of Radiology McMaster University Ha-milton Ontario Canada

Boudjema MansouriProfessor of Radiology and Medical Imaging Uni-versity Hospital of Bab El OuedAlgiers Algeria

Stephanie NewellHealth Care Consumer and Patient Safety Advoca-tePacientes for Patient Safety network Australia

Deepak PatkarDirector Medical Services Head Department of Radiology

41Anexo 2

Nanavati Super Speciality Hospital Mumbai India

Francesco SardanelliDepartment of Biomedical Sciences for Health Uni-versitagrave degli Studi di MilanoMilan ItalyDirector of RadiologyIRCCS Policlinico San Donato Milan Italy

Arthur Soares Souza JrProfessorFaculty of Medicine Satildeo Joseacute do Rio Preto Satildeo Pau-lo Brasil

Jacob SosnaProfessor and Chairman Department of Radiology Vice DeanHadassah Hebrew University Medical Center Jeru-salem Israel

Evangelina Vazquez CurielMemberPacientes for Patient Safety Advisory Group Mexico City Meacutexico

Mingxing XieProfessorDepartment of Ultrasound Union Hospital Tongji Medical CollegeHuazhong University of Science and Technology Huazhong China

Hwan Seok YongProfessor of Radiology Cardiothoracic Division Di-rector of Healthcare CenterKorea University Guro Hospital Seoul Republic of Korea

Equipe de revisatildeo sistemaacuteticaRoger Chou (Investigador Principal)David Buckley Tracy Dana Elaine Graham Erica HartMarian McDonagh Heidi Nelson Miranda Pa-ppas Annette Totten Ngoc WassonPacific Northwest Evidence-Based PracticeCenter Oregon Health and Science University USA

Nicola Flor(details in list of guideline development group)Francesco Sardanelli

(details in list of external review group)

Colaboradores do Anexo 1Jacques Abramowicz WFUMBApril Baller Sede da OMSJocelyne Basseal Escritoacuterio Regional da OMS para o Paciacutefico OcidentalIvana Blazic ISRDonna Newman ISRRT

Fernanda Lessa Sede da OMSStewart Whitley ISRRTVictoria Willet Sede da OMS

Grupo diretor da OMSAnshu Banerjee Sede da OMSZhanat Carr Sede da OMSNeelam Dhingra-Kumar Sede da OMSJanet Diaz Sede da OMSIvan Ivanov Sede da OMSPablo Jimenez Escritoacuterio Regional da OMS para as AmeacutericasMaria del Rosario Perez Sede da OMSMark Perkins Sede da OMS

Judith van Andel Sede da OMSEmilie van Deventer Sede da OMS Adriana Vela-zquez Berumen Sede da OMSWilson Milton Were Sede da OMS

Grupo principalMaria del Rosario Perez (gerente responsaacutevel Se-cretariado da OMS)Guy Frija (encarregado do GDG)Elie Akl (vice-encarregado do GDG e metodologis-ta chefe)Ivana Blazic (consultora de conteuacutedo) Emilie van Deventer (Secretariado da OMS) Sally Yaacoub (metodologista)

Anexo 3Resumo e gerenciamento dos interesses declarados dos membros do GDG

Sobrenome Nome Interesses declarados Gerenciamento de conflitos de interesse

Akl Elie Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Appiah John Adabie Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Blazic Ivana Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Fatehi Mansoor Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Flor Nicola Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Frija Guy Coordenador cliacutenico do projeto EC MEDIRAD sobre exposiccedilatildeo a baixas doses com financiamento de pesquisa para a Universidade de Paris-Descartes

O interesse divulgado foi revisado sendo determinado que natildeo apresentava conflito de interesses para os fins deste guia de aconselhamento raacutepido

Hitti Eveline Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Jaffri Hussain Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Jin Zheng-Yu Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Kauczor Hans Ulrich Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Kawooya Michael Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Kazerooni Ella Annabelle Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Ko Jane Cocircnjuge envolvido em empresas de biotecnologia que lidam com terapias com base em ceacutelulas

Mahfouz Rami Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Muglia Valdair Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Nyabanda Rose Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Sanchez Marcelo Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Shete Priya Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Ulla Marina Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Xue Huadan (Danna) Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

Zheng Chuansheng Nenhum declarado Natildeo aplicaacutevel

14_Clinical_perspective_and_health_care
_bookmark4
15_Target_audience
_bookmark5
23_Identification_of_the_key_questions
_bookmark7
24_Identification_of_the_critical_outco
_bookmark8
25_Evidence_identification_and_retrieva
26_Stakeholder_survey
_bookmark9
29_Document_preparation_and_review
210_Update_of_the_guide
_bookmark11
31_Recommendation_
_bookmark13
32_Recommendation_
_bookmark14
33_Recommendation_
_bookmark15
34_Recommendation_
_bookmark16
35_Recommendation_
_bookmark17
53_Relevant_to_management_recommendatio
_bookmark21
A3_Specific_considerations
_bookmark25
References
_bookmark26
Agradecimentos
Abreviaturas
Resumo executivo
- 1Introduccedilatildeo
- - 11Retrospectiva
  - 12Propoacutesito
  - 13Escopo
  - 14Perspectiva cliacutenica e contexto de atenccedilatildeo agrave sauacutede
  - 15Puacuteblico alvo
  - - 2Desenvolvimento de diretrizes
    - - 21Colaboradores do guia
      - 22Gerenciamento das declaraccedilotildees de interesse
      - 23Identificaccedilatildeo de perguntas-chave
      - 24Identificaccedilatildeo de desfechos criacuteticos
      - 25Identificaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de evidecircncias avaliaccedilatildeo da qualidade e siacutentese de evidecircncias
      - 26Enquete com as partes interessadas
      - 27Dados adicionais
      - 28Formulaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
      - 29Preparaccedilatildeo e revisatildeo do documento
      - 210Atualizaccedilatildeo do guia
      - 3Recomendaccedilotildees
        
        31Recomendaccedilatildeo
        
        
        
        
        
        
        4Monitoramento e avaliaccedilatildeo
        
        41Relevante para diagnoacutestico e gerenciamento de recomendaccedilotildees
        
        42Relevante para recomendaccedilotildees diagnoacutesticas
        
        43Relevante para gerenciamento de recomendaccedilotildees
        
        5Prioridades de pesquisa
        
        
        
        
        6Publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo
        
        Referecircncias bibliograacuteficas
        
        Anexo 1
        
        Anexo 2
        
        Anexo 3
        
        _GoBack
        
        PAHOMTS0000002B
        
        PAHOMTS0000002E
        
        PAHOMTS0000003B
        
        PAHOMTS0000005B
        
        PAHOMTS0000005E
        
        PAHOMTS0000006B
        
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        PAHOMTS0000007B
        
        PAHOMTS0000007E
        
        PAHOMTS0000008B
        
        PAHOMTS0000008E
        
        PAHOMTS0000009B
        
        PAHOMTS0000009E
        
        PAHOMTS0000010B
        
        PAHOMTS0000010E
        
        PAHOMTS0000011B
        
        PAHOMTS0000011E
        
        PAHOMTS0000012B
        
        PAHOMTS0000012E
        
        PAHOMTS0000013B
        
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        PAHOMTS0000014B
        
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        PAHOMTS0000017B
        
        PAHOMTS0000017E
        
        PAHOMTS0000018B
        
        PAHOMTS0000018E
        
        PAHOMTS0000019B
        
        PAHOMTS0000019E
        
        PAHOMTS0000020B
        
        PAHOMTS0000020E
        
        PAHOMTS0000021B
        
        PAHOMTS0000021E
        
        PAHOMTS0000022B
        
        PAHOMTS0000022E
        
        PAHOMTS0000023B
        
        PAHOMTS0000023E
        
        PAHOMTS0000024B
        
        PAHOMTS0000024E
        
        PAHOMTS0000025B
        
        PAHOMTS0000025E
        
        PAHOMTS0000026B
        
        PAHOMTS0000026E
        
        PAHOMTS0000027B
        
        PAHOMTS0000027E
        
        PAHOMTS0000028B
        
        PAHOMTS0000028E
        
        PAHOMTS0000029B
        
        PAHOMTS0000029E
        
        PAHOMTS0000030B
        
        PAHOMTS0000030E
        
        PAHOMTS0000031B
        
        PAHOMTS0000031E
        
        PAHOMTS0000032B
        
        PAHOMTS0000032E
        
        PAHOMTS0000033B
        
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