Luiz Fabiano Casagrande
USO DOS DISPOSITIVOS INTRA-ORAlS (PLACAS OCLUSAIS)NO TRATAMENTO DAS DTM
Monografia aprcscntada ao Curso de Especializayaoem Disfunc;,ao Temporomandibular c Dor Orofacialcia Faculdadc de Ciencias Biologicas e da Saudc daUnivcrsidade T"iuti do Parana como requisitoparcial para a obtem;ao do Titulo de Especialista
Oricntadora : Eliete Rodrigues Brandasch
Curitiba2005
RESUMO
As Disfun~oes Ternporomandibulares abrangem urn determinado numero deproblemas c1inicos distintos, incluindo altera~5es na musculatura masrigatoria peri-auricular, cervical e nas articula.yoes temporomandjbulares. afetando todo 0 sistemaestornatognatico atraves de sinais e sintomas que Jimitarn e incapacitam as atividadesfisiol6gicas.
Dentre os varios recursos utilizados no tratamcnto das Disfun~oesTemporomandibulares , os Dispositivos Intra-Orais ( Placas Oclusais ) tern se tornadowna anna poderosa, sende respons3vel pOl' lima redu¥ao muito significativa dos sinaise sintomas apresentados pelos portadores desla Sindrome.
Neste tTabalho de revisao de literatura, procureu-se 0 estabelecimento de umapadroniza~ao com relayao as indic3yoes dos dispositivQS visto que. na ampla garna deartigos anatisados, os dispositivos mais citados sao as placas estabilizadoras (mjoT-relaxantes) e as placas reposicionadoras~ estas. indicadas para rutera'roes articulares e,aquelas. para altera~oes musculares. Ainda que fodos os tipos de dispositivosanalisados produzam urn efeito imediato , estas altera~5es devem ser analisadas comosendo terapeuticas, ou nae , visto que, muitas vezes, alguns tipos de dispositivos saoprejudiciais Quando usados por lODges periodos .
Concluimos que necessitamos de urn diagnostico preciso, com ampla verificaltaodos sillais e sintomas a fun de entendennos que tipo de disfuny&o se apresenta paraque pessamos indicar, com exatidao, 0 dispositivo mais cficicnte naquele momento dotratamento .
Unitermos :Disfun~oes temporomandibulares. Placas oclusais
ABSTRACT
The Temporomandibular Dysfunctions encloses a cCI1ain number of distinctclinical problems, including alterations in the periauricular and cervical muscles ofmastication and the Temporomandibular joint, affecting all the Estomatognatic Systemthrough signs and symptoms that limit and incapacitate the physiological activities.
Among the various rcsow"ces used on the diagnosis and the treatment ofTemporomandibular Dysfunctions, the intraoral devices (occlusal plates) have becomea powerful tool, being responsible for a very significant reduction of signs andsymptoms presented by the caITiers of such syndrome.
In this literature revision work, it was intended to establish a pattem referring tothe device indications, as in the large range of articles analyzed, the most mentioneddevices are the stabilizing plates (muscle relaxants) and the repositioning plates; theseindicated for articular alterations, and those for muscle alterations. Despite the fact thatall types of devices analyzed product immediate effect, such alterations must beanalyzed as being therapeutic, or not, as some kind of devices, frequently, areprejudicial when used during long tenns.
We come to the conclusion that we need a precise diagnosis, with wide signs andsymptoms verification, allowing us to understand what kind of dysfunction ispresented, for us to indicate, with exactitude, the most efficient device at that momentof the treatment.
Uniterms - Temporomandibular Dysfunctions, Oclusal Splints
SUMAruo
I. Introdu~ao .....................•.....................................•..........•..............••..•...••.••... pAG. 09
2. Revisao .........••..••..•••••.••••••..••••••••••.•.....•••.•••..••...•...••.••••••••••••••.•••...•..••....•.......pAG. II
3. Oiscussao ...•••..•....••..•...•.......••..••...•...•..................•..........•...............•...•..•.•..•.•pAG. 38
4. Conclusao ....••....•.••••.••..•.•.•••.••..•••••••..••••••••..••..•••.••••••..•••••.••••.•••.•••.••............pAG. 44
s. Referendas Bibliograficas ...•...•......................•...•...•...........••..••..•......••......••pAG. 45
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l.JNTRODUCAo
As Disfun90es Temporomandibulares (DTM) englobam uma serie de diferentes
problemas e incJuem alterayoes na musculatura mastigatoria, na articulayao
temporomandibular (ATM) ou em amhas, afetando 0 sistema estomatognatico como
um todo, por meio de sinais e sintomas que, rnuitas vezes, Iimjtam e incapacitam as
atividades fisiol6gicas.
Estudos rclacionados a epidemiologia, it etiologia e as modalidades terapeuticas
de tratamento das DTM, tern sido, nesses itltimos anos, motivo de muitos estudos por
parte dos pesquisadores. Tal fato e devido ao aumento de profissionais envolvidos no
tratamento de pacientes com DTM sem, contudo, obler 0 sucesso esperado.
Paralelamente. 0 que se nota e que wn grande numero de individuos apresenta-se com
esses problemas entre a populay3o em geral, gerando a necessidade de urn melb~r
entendimento dos processos fisiol6gicos e sociais, envolvidos nestas patoiogias.
Diversos tipos de terapias tern sido propostos, tanto no Brasil quanto no exterior,
visando reslabelecer-se a fisiologia destas estruturas. Terapias fannacol6gicas, alTaves
de analgesicos , anti-inflamat6rios , miorrelaxantes • anti-depressivos
tranqUilizantes Fisioterapia, atraves de ondas curtas, ultra-som, infra-vennelho.
TENS - estimulay3.o eletrica transcutanea dos musculos - e, mais recentemente , a
laserlerapia. A Psicoterapia, com 0 intuito de reduzir as tensoes emocionais.
As modalidades de tratarnento propostas lern variado de acordo com a filosofia
dos autores sobre a etiologia dos sintomas, surgindo entao, varias formas de terapias,
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algumas vezes utilizadas associadas a oulras, visando restabelecer a fisioiogia das
estruturas em questao.
Entre as diversas fonnas de terapias propostas para as DTM encontTam-se as
placas oclusais estabilizadoras e reposicionadoras.
o objetivo desta revisao e, fazer revisao bibliografica do usa das placas
miorrelaxantes (estabilizadoras) e das placas reposicionadoras e em quais situa'Yoes
elas sao mais indicadas.
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2. REVISAO
o esludo das Disfuncoes Temporomandibulares (DTM) vern despertando grande
interesse entre os pesquisadores, fomecendo infonnayoes valiosas a respeito de
tecnicas, exames, terminologias, meios diagnosticos e tratamentos, objetivando-se um
melhor entendimento e 0 ensino nesta area da Odontologia. Nesse contexto, os
aparelhos oclusais representam uma das fonnas terapeuticas mais antigas e utilizadas.
Em 1974, Agerberg e Carlsson reavaliaram pacientes tratados de DTM apos h'es
a cinco anos de tratamento. Os pacientes haviam descrito a sintomatologia inicial
apresentada como severa e, depois do tratamento, 750/0 aiegaram poueo au ncnhum
problema, 0 tratamento foi baseado na utiliza~ao de placas oclusais estabilizadoras e
fisioterapia mandibular, realizado ern 65 pacientes que tambem apresentavarn mialgia.
Os autores encontraram melboTa em sintomas dolorosos, com utiliza~ao de aparelhos
estabilizadores, porem, sem relato na melhoria do estalido. Concluiram que h8
necessidade de acompanhamento dos pacientes com desordens funcionais, com a
finalidade de ava1iar sintomas residuais e reinstituir 0 rratarnento conveniente, ou
encaminhar 0 paciente para outra terapia. se necessano.
Clark et ai, em 1979, eSludaram 25 pacientes com sintomas de dor miofascial e
fun~ao anonnal da mandibula, os quais foram tratados com uma placa miorrelaxante
lisa de cobertura total. 0 nivel de atividade noluma do musculo masseter foi
monitorado antes, durante e apos a terapia por placa oc\usal, utilizada na arcada
superior. Relataram que 52% apresentararn redu~ao nos niveis de atividade muscular
notuma, comprovada por eletromiografia durante 0 tratamento. enquanto que 28%
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mantiveram niveis estaveis e, 20%, sofreram wn 3umcnto das atividades
eietromiograficas notumas. Ap6s a remoc;ao das placas, 92% voltaram aos ruveisc
anteriores do tnltamenlo, au seja, observou-se novamente 0 retomo das atividades
eletromiograficas pre-tratamcllto, com a retirada das placas. Os autores concluiram,
que a terapia com placas levou a urn maior Iodice de sucesso na redw;.ao das atividades
eletromiognlficas noturnas, em pacientes com sintomas de disfun~ao menos severos.
Gohorian e Neff, em 1980, avaliaram 13 pacienles com a finalidade de analisar a
efeito de aparelhos oclusais sabre a dor facial e na ATM. Os 3utores obtiveram a cura
em quatro pacientes, melhoria dos sintomasG- em sete e manutenC;ROdos sintomas em
dais individuos. Concluiram que, as aparelhos oclusais podem ser efetivos na melhoria
da sintomatologia dolorosa.
Em 1982, Dahlslron; Carlsson e Carlsson realjzaram esludo clinico com a
finalidade de avaliar e comparar as efeitos do "biofeedback" (relaxamenlo) e terapia
com placa oclusal no controle das DTM. Para isto, selecionaram trinta pacientes do
genera feminino entTe 20 e 40 anos, sem qualquer raz80 organiea obvia para DTM,
que foram aleatoriamente diviclidos em dois gropos. Urn, usou placa oclusal notuma
por seis meses e, outro, reeebeu treino de «biofeedback". as pacientes foram
reavaliados wn mes apos e foi observado que, ambos as gropos, mostraram uma
significativa redu't8o dos sintomas, tanto subjetiva quanto clinicamente, nao
apresentanda diferen~a significativa. Assim, os dais tratamentas apresentaram igual
efetividade nesse peri ado de acompanhamento. Para 0 autor, uma provavel explica~ao
para esse efeito similar e que, ambos os LTatamentos, reduzem a tensao dos musculos
mastigalorios associados com a dar e disfutWao.
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Em 1982, Okeson, Kemper e Moody conduziram estudo a fim de avaliar 0
resultado do tratamento de pacienles com DCM (Dor Craniomandibular) com placas
oclusais. Foram utilizados 33 pacientes, as quais foram divididos em dais grupos:
pacientes cronicos e agudos, seuda que, os cronicos, conslstiam de 20 pacieotes com
media de durayao dos sintomas de 44,4 meses e, 0 grupo, agudo com 13 pacientes com
media de dura~ao de 3,8 meses. as pacientes foram tratados por quatro semanas com
placas oclusais e, os resultados, revelaram urn decrescimo na dor, aumento na maxima
distancia inter-incisal com conforta e aumento na maxima abertura mandibular.
Mejersco e Carlsson em 1983, avaliaram os resultados no tratamento de dor e
disfun9ao d. ATM pela anMise d. frequencia e severidade dos dislirrbios funcionais do
sistema estomatognatico. Para islo, analisaram 154 mulheres com DTM durante sele
allos. Os resultados destes sete anos foram comparados com registros realizados antes
do tratamento. Oitenta e quatro por eeoto dos paeieotes relataram que 0 tratamento
exeeutado resultou em remissao dos sintomas, 800/0 dos paeientes tiveram, poueos ou
neohum, sintomas recorrentes. Sintomas recorrentes com algwn significado foram
encontrados em menos de 20% dos paeientes e, somente, 140/0 retomaram para novo
tralamento. Concluiram que corn a uti1iza~ao de tratamento conservador e dentro do
periodo de amilise, os paeientes tern pouca reeorreneia de sintomas. Assim, a
utiliza~ao de placas estabilizadoras associadas ao aconselhamento e outTas foanas de
controle nao cinlrgico, podem ser efetivas na redu~ao de sintomas dolorosos uma vez
que, a maioria dos pacientes com DTM, tern minima reeorrencia dos sintomas apes
sete anos de tratamento conservador.
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Em 1984, Clark analisou 0 tTatamento de ruidas 311iculares, corn plaea de
reposicionamento anterior. Para ista, descreveu os resultados do tratamenlo de 25
pacientes com placas reposicionadoras. De 14 pacientes que completaram 0
tTal.amento, 12 (860/0) descreveram em questionario que rinham melllOrado com 0
tratamenlo. Os 11 pacientes que naa continuaram com 0 usa da plaea de
reposicionamento, seis foram tratados com placas de estabilizacao. Somente urn destes
pacientes descreveu melhora significativa. Pel a analise, os pacientes apresentaram
melhoras entre urn a do is anos. Em sua pesquisa, melade da amostra avaliada que se
apresentava assintomatica tinha estalido e a terapi3 com placas de reposicionamento
anterior. apresentaram melhores resultados.
Lundh, Westesson e Tiliistron, em 1985, avaliaram a efelividade da placa de
reposicionamento anterior na reduyao, especialmente do estalido reciproco, em
'"pacientes com disfwW30 intema da ATM. Para isto, realizaram um estudo no qual 70
individuos selecionados ao acaso e que apresentavam estatido, receberam placas
reposicionadoras, placas estabilizadoras, sendo que um grupo serviu de controle. Nos
dois grupos, houve diminui9ao da fadiga muscular. 0 grupo que usou a placa de
reposicionamento anterior, apresentou um maior grau de diminui9ao na fadiga
muscular e no grau de disfun9ao articular. Apos wn ano de observa9ao, aquele sinal se
manteve em todo 0 grupo com placa oclusal estabilizadora, enquanto que, este sinal
desapareceu em 22 de 24 pacientes que usaram placa reposicionadora; porem, em
dezoito casos 0 sinaJ, retomou depois que foj interrompido seu uso. Urn caso evoluiu
para 0 deslocamento anterior de disco scm reduyao.
@
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Palla e Antonni, ern 1985, analisaram a evoluyao do estalido reciproco. Para
tanto, selecionaram urn grupo de 40 pacientes que apresentava estalido reciproco,
diagnosticado por meio de exame de palpayao, auscultayao e analise da mobilidade do
candila peJa fluoroscopia e, em alguns casas, peJa de artrografia. Vinte e nove
pacientes Coram traladas utilizando placa protrusiva. Dez utilizaram placas tipo
Michigan com guias e urn utilizou os dais tipos de aparelhos, alternadameote. Quando
a placa protrusiva era instal ada, a posicrao lerapeutica da mandibula, que correspondia
30 desaparecimento do estalido, era verificada pela fluoroscopia. Os pacienles Coram
reexaminados num intervalo entre 8 e 9 meses. Vintc e sete pacientes dos 29 que
utilizaram a placa protrusiva, estavam livres dos estalidos, no periodo em que ocorreu
a avaliay3o. Em seis pacientes dos dez que utilizaram as placas tipo Michigan, 0
estalido tinha desaparecido. Em urn paciente com manutenyao do estalido, pertencente
a este grupo, 0 mesmo desapareceu somente apas transfonnay30 da placa tipo
Miehigan em plaea protrusiva. Para os autores. a placa protrusiva e urna forma
terapeutica segura na redUy30 de estaiidos que acompanha as desordens intemas da
ATM.
Em 1985, Anderson, em 1985, realizou urn esludo com a flllalidade de analisar
dois metodos de tratamento para a redul'ilo das desordens internas da ATM. Comparou
o reposicionamento ortopedico mandibular e a terapia com placas oclusais
estabilizadoras, no tratamento de pacientes com desloeamento anterior de disco com
redUy3o. Para isto acompanharam, clinicamente, dez pacientes que tinham recebido
placa reposicionadora e dez pacientes que tinham recebido placa estabilizadora. Com
vinte dias de utiliza,ao d. pl.c. de reposicion.mento, os pacientes ja experimentavam
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uma significativa diminuivao nos sintomas subjetivos e objetivos das desordens
internas. Apcs 90 dias de tratamento, em 80% do b'fllPO que usou placa
reposicionadora 0 estalido tinha desaparecido enquanto que, em nenhum dos pacienles
que usaram placas estabilizadoras, houve 0 desaparecimento deste sintoma. Dais casos
que haviam recebido pJacas estabilizadoras evoluiram para deslocamento anterior de
disco scm reduc;ao durante 0 tratamento. Descreveram ainda que, a sintomatologia
dolorosa diminuiu em 60% da amostra que usau a placa reposicionadora, enquanto que
DaO fai observado 0 mesmo no gropo que usau placa estabilizadora. Os autores
concluiram que as pJacas oclusais lisas, nao produzem nenhuma rnudanca significativa
no mvel de disfunCao dos pacientes com disfun~ao da ATM associ ados com 0
deslocamento anterior de disco com redu~ao. Para as autores, ficou clara a
superioridade da placa reposicionadora sobre a placa lisa oa rerrussao de estalidos
alticlliares, sendo, en tao, sugerida a uti1iza~ao deste aparelho com a fmalidade de
controle deste sinal.
Em 1986, Moloney e Howard, avaliaram 0 usa da placa de reposicionamento
anterior no controle de casos de desordens intemas. Relataram que muita aten~ao foi
dada a terapias com placas de reposicionamento, devido ao seu potencial de mudan~as
irreversiveis. Em certos pacientes, mesmo se os sellS discos nao pudessem ser
recapturados. nao havia previsao para se consegllir manter esta rela~ao e, talvez. 0 uso
do reposicionador fosse contra-indicado. Descreveram que somente 360/0 de 241
pacientes tratados com placas reposicionadoras, pennaneceI11n sem 0 estalldo depois
de tres anos de cantrale e que, 0 aparelho de reposicionamento, foi menos efetivo no
controle de estalido que ocorre no final de abertura quando comparado com aquele que
~
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ocorre no inicio da abeTtura. Concluiram que, a placa de reposicionamento anterior,
nao foi eficiente em manter 0 disco recapturado a longo prazo em mais de 360/0 dos
pacientes examinados. Para as au tOTes, um dos fatores que contribuem para isto, e 0
fato de que na prescm;3 de deslocamento anterior de disco, com ou scm reduyao,
sugeridos pel a hist6ria c1inica e exame, existe uma probabihdade bern elevada de que
o disco esteja lambem distorcido.
Em 1987 Willianson e Shieffield avaliaram 300 pacientes que apresentavam
desordens intemas tratadas com placa de Tcposicionamento anterior. Depois da
e1iminacao dos sintomas, os pacientes passaram a utilizar urn aparelho de
posicionamento superior com a fmalidade de h'lliar 0 complexo condilo-disco para a
parte superior da fossa articular. Todos os pacientes que experimentararn uma recidiva
roram orientados a retoroar com 0 aparelho inicial, ou a realizar a artroplastia. Tres a
cinco anos depois os pacientes foram indagados sobre a presenya de dor, disfunyao e
sintomas remanescentes. Os pacientes foram reexaminados, a disfimyao roi graduada
pelo grau de palpayao e auscultayao. Os resultados mostraram que 90% (270) dos
pacientes iniciais estavam livres de dor e com funyao satisfat6ria. Dos 30 pacientes
que nao tinham control ado a dar, 28 ficavam assintomaticos durante 0 usc da placa
de reposicionamento anterior.
Em 1987, Helkimo e Westling realizaram urn estudo comparativo dos resultados
de 55 casos com diagnostico de des1ocamento anterior de disco (com e sem reduyao),
corn 342 outros casos com DTM e sem deslocamento de disco. Todos os casos haviam
recebido tT3tamento convencional que consistiu de fisioterapia e placa estabilizadora.
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Apcs urn ana, 690/0dos pacienles corn deslocamento de disco melhoram enquanto, no
Qutro grupe, 74% obtiveram melboTa.
Em 1988, Owen descrevcu que 0 reposicionamento anterior nonnalmente produz
uma mordida aberta posterior, e uma reconstru~ao au procedimentos ortod6nticos sao
utilizados com a finalidade de restabelecer uma oclusao funsional. Na sequencia de
tratamento preconizada por este autor, apos 0 usa da placa oclusal os espasmos
musculares sao reduzidos au eliminados em 70 a 800/0 das vezes. Ocasionalmente, eles
podem persistif, requerendo uma cobcrtura maxilar completa com guia anterior e
suave reposicionamento anterior, para controlar melhor 0 bruxismo e 0 apertamento.
Se 0 pacieote continuar com habitos parafuncionais e, a placa, com cobertura
completa, nao resolver os espasmos musculares e/ou os problemas de deslocamento
condilar, enta~ 0 bionator e usado. 0 bionator, conforme descreve 0 autor, e espesso 0
suficiente e controla a pastum mandibular, evitando que a paciente dunna sem 0
aparelbo e tornando 0 bruxismo praticamente impossivel. Para os pacientes com
espasmos musculares e hiLbitos parafuneionais, 0 bionator pode ser construido no area
normal de fechamento mandibular. Se deslocamento anterior do disco tambem e urn
problema, 0 bionator pade ser construido anteriormente, para servir como uma plaea
de reposicionamento anterior. Para este autor, existe wna controversia quanta a
etiologia do estalido: se for de origem muscular au 0 resultado de uma desordem
intema. Desde que 0 estalido simples de abertura denote ser de origem muscular, a
placa oclusal parece conigir 0 problema. Se estalido persiste apos 0 uso deste
aparelho, uma placa de reposionamento anterior estiL indicada, pais existe suspeita de
degeneraviio interna. Para pacieme com estalidos reciprocos, apos 0 usa de uma placa
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pivotante, se 0 mesmo persistir tambem esta indicado 0 uso de lima placa de
reposicionamento anterior. a autor, ainda, relatou desconhecer se 0 paciente iria
tolerar bern, it 10ngo prazo, 0 aumento da dirnensao vertical que acompanha 0
reposicionamcnto anterior. Muitos de seu pacientes estavam fora do tratamento por
tres a quatro 81l0S ate a data de pubhcayao deste trabalho, sem nenhum aparecimento
de problemas, mas uma observaQao continua esta indicada com a finalidade de avaliar
as resultados a longo prazo.
Weinberg; Nystrom c Carlsson, em 1988, comparararn 0 cfeito de dois tipos de
tratamentos em 30 pacientes com DTM e dor de cabc93, as quais roram divididos em
dais hTTllPOS. Urn grUpD reeeheu ajuste oclusal e. 0 outro, tratamento de rotina,
incluindo aparclho miorrelaxante. as resultados do tratamento foram avaliados por
meio de urn questiomirio. escalas visuais e exame clinico Os pacientes que receberam
placa oclusal c exercicios, apresentararn uma diminuly30 significativa no escore de
disfunyao cUnica utilizado, quando comparado aos pacientes que receberam ajuste
oclusal, embora os dais h'TllPOS relatassern urna diminuivao dos sintomas. as autores
concluem que, devido 30 carater multifatorial da etiologia das DTM e do pequeno
papel desempcnhado pel a oclusao, 3 combina~ao de metodos simples como placa
oclusal, exercicios e aconselhamento trazem melhores resultados do que 0 ajuste
oclusal utilizado isoladamente.
Westesson c Lundb em 1988, acompanhararn 18 pacicntcs que utilizararn placas
reposicionadoras de disco por urn periodo de seis meses, por meio de artrografias e
tomograftas realizadas antes e depois desse periodo estipulado para 0 tratamento.
Observaram urna recorrencia de deslocarnento do disco em 33% dos casos.
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Okeson, em 1988, avaliando 0 uso de placas de reposicionamento anterior em
pacientes com desordens internas para 0 controle de dor e estalido, obselvou urna
efetividade maior destes aparelhos quando utilizados para 0 contrale da dor do que
para 0 contrale do estalido. Ao questionar a necessidade da manuten~ao da mandibula
numa posiyao anteriorizada para pacientes com desordens do disco, propos 0 retorno
gradual da mesma it sua posic;ao original, por meio de reajustes na placa oclusal. Tada
a amostra utilizou 0 aparelho por urn periodo de oito semanas. Posterionnente, os
pacientes gradualmente retomaram a posi~ao original em urn periodo de duas a quatro
seman as. Tecla a amostra era farmada de individuos que apresentavam desordens
internas e foram divididos em tres grupos: A) individuos que apresentavam
deslocamento anterior de disco com redu~ao durante a abeltura; B) individuos que
apresentavam deslocamento anterior de disco sem redu~ao, mas que tinham 0 disco
reduzido pel a manipulayao manual; C) individuos que apresentavam deslocamento
anterior de disco sem reduyao, mas que DaOtinham 0 disco reduzido pel a manjpula~ao
manual. 0 autor verificou que ap6s a peri ado inicial de dais meses com 0
posicionamento anterior, 800/0 dos pacientes estavam livres de dor e estalido. Ap6s
avaliar os pacientes depois de dais anos e meio, 65% dos pacientes hnham retomado
com 0 ruido, 48% dos pacientes tinham reduzido a cefaleia, e a dor muscular a
palpa,ao, tinha reduzido de 65% para 30% pDs-tratamento. Destes pacientes, 79%
apresentaram urn aumento na abertura e somente 90/0 mantinham 0 padrao de dor
inicial. Apesar de 650/0 dos pacientes terem retomado com 0 ruido articular, somente
250/0 tinham dor. Quando os pacientes foram questionados sabre a quanta 0 tratamento
tinha melhorado ou curado seus sintomas, 80% responderam positivamente. Dessa
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fonna, de 40 pacientes tratados dessa mane ira, 65% apresentaram estalidos apos dais
anos e meia e 250/0 continuaram com dor.
Ainda nesse ana, Lundh et al lItilizaram radiografias com a finalidade de guiar 0
posicionarnento anterior da mandibula em casas de desordens intemas. Apos seis
mcses de tratamento, as "overlays" utilizados para rcalizar 0 reposicionamento<c.,
anterior foram removidos, C lodos os paci£ntes apresenlaram mordida aherta posterior.
Os pacientes foram acompanhados por varios meses depois deste periodo de utiliza<;ao
e, em lodos as casas, a mordida aberta apresentada roi graduahnente reduzida e a
posi<;ao de intcrcuspida<;ao foi restabelecida. Estes resultados indicam que a intrusao
que ocorre com 0 uso continuo e a longo prazo d\m aparelbos de reposicionamento
anterior, e reversivel e pode SCI' tratada com uma erupc;ao passiva.
Tambem em 1988, Lundh et al., realizaram urn esludo radiogrilfico em sele
individuos com a fmalidade de avaliar as mudan~as no posicionamento mandibular em
relaIV30a maxila, depois do reposicionamento para recapturar 0 disco. 0 periodo de
acompanhamento foi de 6 a 9 meses. Neste estudo, "overlays" metalicos foram
cimentados nos dentes posteriores com a finalidade de manter a posiIV30recapturada
em lugar de uma placa oclusal. A diferenc;a no posicionamento mandibular entre 0 sem
tratamento e 0 com reposicionamento. era maior na vertical do que na horizontal. A
media de mudanlVano posicionamento vertical mandibular foi de 2,5mm, enquanto que
a modifica~3o protrusiva foi de O,5mm. De acordo com os resultados, os autores
descreveram que e necessaria uma espessura de 3mm na banda posterior do disco, para
que 0 disco seja mantido com sucesso em pOSiV30entre 0 condilo e a fossa. Quando os.,individuos foram reavaJiados entre 6 a 8 mesesomais
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horizontal foi observada. (700/0 a 80%), enquanto que, poucas modjfica~oes no plano
vertical foram observadas (12%). Este esludo apresentou uma grande variac;ao nas
ITIudanc;as de posiyao necessaria para que ocona 0 reposicionamcnta do disco. Os
autares descreveram, ainda, que muitos estudos previos tern enfatizado 0 componclIte
protrusivo como 0 fator mais importante na recaptura do disco articular, sendo que este
artigo em particular, identifieou que 0 componente vertical tambem e irnportante na
estabilidade it lango prazo. No final do estudo, cinco dos sete pacientcs tinham
mantido 0 disco recapturado. Os aulores atribuem este fata ao deslize horizontal para a
posic;ao original da mandibula devido a ac;:ao muscular.
Em 1988, Lundh e Westesson avaliando 15 pacientes com deslocamento de
disco, realizaram modific3yOeS oc1usais para manter a disco na posiyao recapturada. a
acompanhamento destes 15 pacientes foi realizado em urn periodo de ] a 7 anos.
Nenhum paciente tinha experimentado sucesso com a tentativa de tratamento
utilizando placas estabilizadoras, terapia fisica. ajuste oc1usal. acoDselliamento, e
medic8yao. Tres pacienles foram diagnosticados como portadorcs de deslocamento
anterior de disco sJ;;, redul'lio; no entanto, durante urna artrograEia, as articula,oes
foram manipuladas e os discos foram reposicionados com sucesso sabre a c6ndilo.
Neste casc, a aparelho roi construido mantcndo este relacionamento. Os 12 pacientes
remanescentes, tinham 11m deslocamento anterior de disco com reduyao e as aparelhos
foram construidos na posiyao terapeutica de reduyao. Os pacientes que usaram 0
aparelho ficaram em uso por um periodo que variou de 6 a 32 meses (media de dez
meses). As mudancas oclusais foram conseguidas por meio de reabilitacoes proteticas
em II pacienles e, ortodonticas, em qualro. Ap6s Ires anos, a fun9ao articular fora
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melhorada, a intensidade da dor diminuida e a dor, tanto muscular como articular,
diminuida. Radiografias em 11 pacientes demonstraram posic;ao antero-inferior do
c6ndilo oa maioria deles, mas com mUdany8S 6sseas rninimas. Attrografias mostraram
os discos em posic;ao correta em 820/0 dos casas. Estes resultados sugercm que, uma
rnudany3 pennanente da oclusao. com 0 objetivo de eliminar a posiyao anormal do
disco pade seT urn tratamento efetivo para desordens. quando metodos convencionais
falharam no alivio dos sintomas. A extensao do tratamento dental necessaria para
manter 0 disco em uma correta posic;3.o deve, contudo, seT considerada re1ativa it.
scvcridade dos sintomas.
Em estudo epidemiologico realizado em 1991, Lundh e Westesson examinando
pacientes com deslocamento do disco e comparando com um grupo sem deslocamento.
levanlaram 0 questiooamento sobre a importancia do posicionamento do disco como
pre~requisito para 0 alivio dos sintomas. Para os autores, 0 posicionamento do c6ndilo
mais anteriomlente e inferionnente a fossa mandibular, pode ser suficiente para a
reduy30 do quadro cHnico que acompanham os pacientes com patologias intra-
articular. Para isto, propuseram 0 uso de placa protrusiva durante 0 periodo de
pennanencia da sintomatologia dolorosa.
Em 1991, Shan e Yun examinaram 0 efeito da urna placa esilibilizadora nos
resultados de eletromiografias obtidas dos musculos mastigatorios de 23 pacientes. A
mordida maxima desles pacientes foi medida com e sem a placa. Foi encontrado que 0
valor mioeletrico do musculo masseter do lade envolvido e do lade niio envolvido foi
reduzido com 0 uso da placa oclusal. Para os autores, estes resu1tados indicam que a
24
placa lisa pode diminuir a atividade do musculo masseter e, portanto, isso indica urn
efeito terapeutico com 0 usc destes aparclhos.
Kirk, em 1991, avaliou 30 ATM de 18 pacientes portadoras de desordem interna,
por meio de tomografia e ressooancia magnetica, antes e depois de tcrapia com placa
oclusal, ajustada ate a eliminav30 au ate, que substancial reduvao do fuida audivel,
fosse alcarH;ada. Todos os pacientes tiveram, com 0 usa da placa, wn aumento
observavel da dimensao veltical e/ou uma postura iigeiramente anterior da mandibuJa.
Os pacientes foram instruidos para usarem a placa continuamente. por urn mes, exceto
durante as refeiyoes. As imagens postcliores ao tratamento fcram obtidas com a placa
em posiCao. Das 30 ATM examinadas. apenas tres mostraram evidencias de urecaptura
de disco". As dernais estavarn silenciosas com a placa ern posiyao, isto deve-se ao fata
do espayO articular estar aurnentado. 0 que possibilita uma trallslayao condiliana mais
suave. Este estudo sugere que as placas utilizadas tern pouca au nenhuma capacidade
de levar a condilo e a disco a assumirem urn relacionamento anatomico mais normal, 0
que s6 pade ser constatado pel as imagens objetivas. 0 autor sugeriu que 0 tenno
"captura de disco", ou redurrao, deva ser visto estritamente como urn tcrmo cHnico.
List et aI., em 1992. realizararn urn estudo envolvendo 110 pacientes, sendo 23
hom ens e 87 mullieres, com a fmalidade de comparar 0 efeito da acupuntura e terapia
por placa oclusal no tratamento da DTM. Os pacientes foram distribuidos
aleatoriamente em tTeSgrupos: tratamento por acupuntura. terapia por placa oclusal e
grupo controle; foram avaliados antes do tratarnento, imediatamente ap6s e 6 e 12
meses depois. Ambas as terapias, acupuntura e placa oclusal. reduziram os sintomas
quando compafado ao grupo controle, no qual os sinlomas pernlanecefam_
2S
essencialmente inalterados. No prazo do estudo, a acupuntura apresentoll melhores
resultados que a terapia por placa oelusa!.
Em 1993, Willianson et al. avalioll a atividade eletromiogrMlca dos mllsculos
mastigatorios (temporal e masseter) apos a terapia com placa cstabilizadora, ern
rela~ao centrica e plnca de reposicionamento anterior. Para iSlO, selecionou 26
pacientes de maneira aleat6ria que relataram dor temporomandibular, limitac30 de
movimento e cefaleia. rodos os pacientes apresenterarn desordens intC1ll3S,
diagnosticadas pela auscultayao com estetosc6pio e palpayao da ATM abordando 0
meato acustico extemo. 0 criteria de inclusao para estc gropo foi, a preseny3 de dor a
paJpacao da articulac;3.o e a prcscnca de estalido durante 0 movimento. Dez pacientes
com ausencia de qualquer sinal e sintoma de DTM foram, utilizados como controle. A
amilise dos pacientes consistia de historia, modelos montados e radio!,Tfafias: lateral,
frontal, sub-mentoniana e panodhnica. As placas em relat;:ao centrica eram construidas
de tal forma que, durante os movimentos excentricos, havia desoclusao dos dentes
posteriores e, em centrica, havia contato posterior bilateral de igual intensidade. Foi
realizada manipulayao mandibular com a finalidade de conseguir 0 melbar
posicion amen to anterior e superior do condilo mandibular. As placas de
reposicionamento anterior, foram construidas com a mandibula posicionada
anteriormente e/ou laterahnente em relay30 it pOSiy30 de ruido onde havia menor
sensibilidade il palpayao para 0 grupo experimental. A placa de reposicionamento
anterior no grupo controle, foi construida na POSiy30em que as incisivos assumjarn a
POSiy30de tapa a topo com a maxila e maudibula assumindo a 1inha medja. Uma
26
analise eietromiografica roi realizada antes da terapia, na seguinte sequencia: 1-
posi~ao de repouso sem a placa, 2- foreya maxima Da posic;ao de intercuspidac;ao 3-
forc;a maxima elll reiayao centriea com a placa estabilizadora, 4- fan;:a maxima com
placa protrusiv3. Os resultados nao mostraram uma significativa diminuiC;3.o da
atividade do I1lllSCulo masseter c temporal com terapia com pJacas de posicionamento
anterior, em relac;ao it placa estabilizadora em relayao centriea.
Holmgren, Sheikholeslam e Riise em 1993, por Dutro lado, usanda placas
totalmente Usas e sem guias canina e protrusiva avaliaram 31 pacientes, senda 26
muUlcres e 5 homens com media de idade de 27 anos, brux6manos e portadores de
DTM. Os autares conc1uiram que as mesmas DaD detem 0 bruxismo notumo nem os
sinais de DIM. Pela analise dos autores, em 6J% dos pacientes foram observadas
facetas de desgaste oa placa oa prime ira visita, que ocorria duas semanas depois de sua
instala~ao. Em 39% da amostra as desgastes se mantiveram com 0 passar do tempo.
Ainda em 1993 Turk, Zaki e Rudy avaliaram a eficacia de duas terapouticas
comumente usadas para tratamento de DTM, aparelhos interoclusais e biofeedback,
separadamente e em combina~ao. Para iSla, utilizaram urna amostra de 80 pacientes,corn DTM, e avaliaram cada terapia separadamenle. 0 resultado dernonstrou que 0
tratamento com placa oclusal foi mais efelivo que 0 biofeedback na redu,ao da dor.
Porern. observou-se urna significativa recidiva seis meses depois. fato nao observado
no gropo tratado par biofeedback. A segunda avalia~ao que examinou a combina~ao
destas terapias mostTou ser, mais efetiva do que quando instituidas isoladamente,
particuiannenle oa reduyao da dor. Estes resultados suportam a importaocia de se usar
27
ambas terapias conjuntamente para se obter sucesso no tratamento de pacientes com
DTM.
DaD e Lavigne, em 1994, realizaram lim estudo duplo cego para avaliar a
eficiencia tcrapeutica do uso de placas, utilizando uma amostra sclecionada ao acasa,
uma vez que, a placa tern side bastante utilizada como fonna terapeutica no tratamento
das DTM, ernbora 0 seu mecanismo de a~ao pennancy3 desconhecido. Para os autoTes,
111uitos dos trabaUlOs descritos na literatura, HaD incorporam em sua metodologia
alguns dos padimetros importantes e essenciais na reabzay3.o em testes clinicos: 1- a
selcyao de grupos ao acasa; 2 - a utilizayao de metodos de medidas confiilveis; 3 - a
fonna de coleta de dados; 4 - urn desenho de estudo do tipo duplo cego; 5 - estudo
adequado do tamanho da amostra; 6 - fidelidade dos resultados. Para analise,
selecionaram uma amostra formada por 63 individuos que foram divididos em tres
grupos: (I) controle passive - placa oclusal total utilizada durante 30 min a cada
consulta, (2) controle alivo - placa palalina utilizada durante 24 horas por dia durante
sete semanas e (3) tratamento - placa oclusal total utilizada 24 homs pcr dia. Em cada
wna das scte visitas realizadas durante urn pcriodo de sete seman as, os individuos
foram orientados a preencher a escala ana16gica visual com a finalidade de quantificar
a intensidade de dor e 0 desconforto, antes e depois, da mastiga~ao experimental. 0
efeito da sensibilidade na qualidade da dor foi tambern avaliado por meio da escalo.
Todos os ripos de dor foram reduzidos acentuadamente com 0 tempo e, a qualidade de
vida, melhorada em todos os tres grupos. Os resuhados mostraram ainda que nao
houve diferen~a significativa entre os grupos em nenhuma variitvel analisada. Os
28
acompanham a dar ntiofascial, bern como, a melhora na qualidade de vida, cram
resultados naD cspecificos e nao relacionados com 0 tipo de tratamcnto.
Em 1994, Macaya analisoll, radiogralicamcnte, 0 efeito da placa pivotant'e na
articulal'iio de 20 pacienles com media de idade de 24.3 anos. Todos pacientes cxibiam
minjmo desgaste dental, mobilidade dental normal e saude periodontal. Um criteria
para inclusao neste estudo fai a presen~a dos segundos molares superior e inferior. 0
lISC da placa oclusal com eleva~6es localizadas simultaneamente na area de 2° molar
caUSOll rebaixamento dos condilos em 300/0 dos pacientes, 35% apresentavam condilos
numa posi~ao protruida e 350/0 apresentavam uma situa~ao combinada.
Em 1994, Brown, Gaudet e Philipps, com a finalidade de avaliar as mudanl'as no
posicion amen to vertical dos dentes e na altura facial, selecionaram 64 pacientes e
analisaram, cefalometricamente, para medir a mudan~a vertical de posi~ao dos dentes,
anteriores e posteriores, mandibuJares. Os resultados mostraram que 0 usa continuado
destes aparelbos nao causou intrusao significativa dos dentes posteriQres. Os aparelbos
foram utilizados, por um periodo que variou entre 1,5 a 4,8 anos. Para a confinna~ao
dos resultados analisaram 0 uso de placas de reposicionamento anterior,
inintenuptamente, em pacientes que tiveram como criterio de inclusao: a) 0 usa do
aparelho por, no minimo, seis meses; b) denti~ao natural e completa; c) ausencia de
problemas medicos significativos. Pacientes com classe III esqueletica foram
excluidos da amostra, porcm, foram incluidas algumas classes II esquelcticas. Todas as
p\acas foram posicionadas na mandibula, utilizando para a sua confec~ao a tecnica
modificada de Gelb, cobrindo a oclusal e lingual dos dentes posteriores a partir dos
caninos ale a distal dos segundos mol ares, bilalcralmente. 0 bordo incisal dos dentes
29
anteriores inferiores era descoberto. Os superiores nao entravaJ11 em contato com 0
aparelho. Todos os pacienles apresentavarn, a mandibula, projelada ale a posi~1io de
topo a topo e a abertura posterior era minima. as resultados Illostraram que 0
posicionamento do molar inferior em rela~ao ao plano mandibular. DaD sofreu
alteracrao. Os incisivos e mol ares superiores extruiram 1mm enquanto que, 0 molar
inferior, nao se alterou. 0 incisivo inferior intruiu O,6mm. A altura posterior da face
aumenlou em media 1,6mm e a anterior aumentou em media 2,7nun. Em 20% dos
pacientes, foi mais frequente a intrusao do molar inferior, aproximadamente 1mm. Em
41 %, foi verificado extrusao dos incisivos sliperiores de 1mm au mai5. A intrusao dos
molares superiores au extrusao dos incisivos superiores ocorreu em 50/0 dos pacientes.
A diferen~a que se pode observar [oi relacionada ao desenho do apareUlO. De acordo
com os resultados, existe pouca rela~ao entre pacientes que usam aparelhos com
cobertura de incisivo inferior por longo periodo e achados clinicos de intrusao
significativa de molar. Ha chance de intruir de 1 a 2mm e 50/0 de chance de intruir
2rnm. Modifica~5es na posi~ao mandibular foram expressas por urn aumento vertical
na altura anterior e posterior da face. Houve pouca mudam;a no posicionamento mtero
posterior da mandibula. as autores concluiram ainda que, 0 relacionamento entre a
for'Va no deote e movimento, intrusivos ou extrusivos, e complexo e nao esta bern
entendido.
Em 1995, Borromeo e Reade, analisaram 0 ripo de desoclusiio - guia canina e
fun~ao em grupo - na funl(ao do musculo masseter de individuos noonais. Para isto,
selecionaram dez individuos e confeccionaram dois lipos de aparelhos interoclusais.
Exarnes eletromiognificos [oram utilizados para gravar a atividade do miI~culo
30
masseter durante a posiyao de relacao centrica, durante os movimentos de lateralidade
direita e esquerda e durante apertamento realizado antes e apos 0 ajuste do aparelho
colocado, intencionalmente, com interferencia. De acordo com os resultados, nao
houve nenhuma diferenC3 na atividade eletromiogritfica do rnusculo masseter, entre 0
uso de aparelho interoclusal esbocado pela guia canina au funcaa em grupo, nos
individuos normais.
Simmons e Gibbis, em 1995, realizaram estudo prospectivQ envolveu 30
pacientes com sintomas dolorosas da ATM, para avaliar a recaptura dos discos
deslocados e aHvlo dos sintomas por meio de dispositivDS de reposicionamento
anterior. A ressonancia magnetica nuc1ear foi realizada antes e imediatamente apos 0
usa dos dispositivos inter-oclusais. As RMN (Ressonancia Magm!tica Nuclear) iniciais
revelaram 26 articulayoes com deslocamento anterior de disco com reduyao em 17
pacientes, sete articulacoes com deslocamento anterior de disco com reducao e
reduC30 parcial, em 4 pacientes; 14 articulayoes com deslocamento anterior de disco
sem reduy30 em 11 pacientes e, 13 articulayoes nonnais, em 8 pacientes. A RMN apos
a colocaC3o das placas mostrou recaptura de disco em 25 dos 26 deslocamelltos com
reduyao, 0 que conesponde a 96%, mas nenhuma recaptura em articulacoes com
deslocamento parcial au deslocamento sem reduC30 na abertura da boca. Todas as
articulacoes normais pennanecerarn iguais. A dor diminuiu nas tres categorias, sendo
maiOI'~ alivio nos casas ande os discos foram recapturados.
Sfondrini, et aI., em 1996, utilizando-se de urn modelo animal, estudoram as
mudanyas musculares adaptativas que ocorrem em funCao do usa de uma placa
protrusiva e ado~ao de uma dieta Iiquida. Foram examin!dos os musculos masseter,
31
temporal e digastrico. Os autores concluirarn Que os musculos dos ratas podern se
adaptar rapidarnente it. demanda funcional, mudando 0 tipo de composi.yao das fibras e
que, as mudallyas, parecem se rcstringir as fibras nlp~das. Alem disso, as mudan~as
que ocorrem em fuOy30 do tipo de alimento naD sao diferentes daquelas que ocorrem
em fUl1yao do uso de urn aparclho e, islo, deve seT levado em conta para avaliar sellS
efeitas. Para os 3utores, os musculos mastigatorios apresentam uma capacidade de
adapla~ao muito grande a demand a funcional. A capacidade de mudar suas
tJropriedades em rela~ao as c(~mdiy5es do esfofyo a que sao submetidos a ativay30
neural e outros fatores, representam um detenninante potencialmente importante da
estrutura e funyao da boca e dentes. Esta capacidade de adapta~ao influencia nao 56
nas pequenas modificacoes que ocorrem durante 0 movimento ou intensidade de forca
aplicada, mas, tambem, na propria constitW~ao anatomica destes musculos.
Observaram que 0 masseter profundo e 0 feixe anterior do digastrico quando sob a
avao de alimentos leves, apresentaram, urna maior propor~ao de fibras fapidas e
sensiveis a fadiga. Outras alteracoes observadas ocorrer'd:ln apos a instalacao de uma
placa protrusiva em que, os musculos masseter e pterigoideo latera), passaram por
modificac;oes que levararn ao aumento cia quantidade de ftbras lentas e resistentes a
fadiga. Esta nova demanda funcional foi baseada na transfonna,iio das fibras nipidas,
com uma diminuic;ao das fibras sensiveis e urn aumento nas fibras resistentes a fadiga.
As transforrnayoes induzidas pela placa oc1usal, muito prov3velmente,
correspondem a uma adaptay80 ao aumento da atividade fisica ritmjca que requer
fibras menos sensiveis a fadiga. Neste estudo realizado por Sfondrini, todos os
musculos passaram por modifica,5es no tipo de fibra e composi9ao de miosina,
32
sugerindo que todas as fibras sao afetadas peJas mudanc;as nas condic;6es de esfon;o
medinico. A placa protrusiva, aparentemente, aliva nao somente os musculos de
protrusao, mas, tambcm, os de abertura e de elevaC;ao da mandibula. Entao, C possivel
especular que as transfonna~oes nas fibras musculares podem assumir urn papeJ
importante no tTalamento clinico.
Em 1997, Major e Nebb, verificando que a Iiteratura sobre 0 uso e a efetividade
das placas oclusais lem se lamado rnais frequentes, realizaram uma avalia~ao
ret%spectiva sobre 0 usc e a efetividade da terapia com est'es aparelhos. Para as
autores, para se analisar os resultados dos estudos sabre a efetividade de aparelhos
oclusais, hit necessidade de se examinar 0 desenho do estudo, assim como, os metodos
para a coleta de dados. Se a validade e precisao dos instrumentos de medidas sao,
determinadas e descritas ant'erionnente, para utilizac;ao. 0 lei tor pode compreender 0
sucesso e limitayoes da terapia mais c1aramente. 0 autor verificou que: a) os aparelhos
oc1usais ortopedicos de diferentes desenhos e aplicayoes, tern sido utilizados no
tratamento de Disfunc;oes Temporomandibulares incluindo as disfum;ao articulares e
musculares; b) estes aparelhos tern side muito utilizados porque estes aparelhos tern
carater nao invasivo e reversivel no controle dos sintomas; c) ao comparar os
resultados de estudos que avaliam 0 uso destes aparelhos como forma de terapia,
verificaram que e dificil tal avalia~ao, devido ao emprego de varias escalas para medir
os resultados, devido it avaliar;3o subjetiva dos resultados de pacientes e a
variabilidade na descriC;ao dos resultados de tratamento d) as placas sao efetivas na
redu,lio de dor muscular e de cabe,.; e) a placa tern valor limitado na reduylio de dor
articular, exceto as placas de reposicionamento anterior, quando a dor estit associada
33
ao estalido; f) tanto objetiva como subjetivamentc, a extensao do movimento
mandibular aumenta com 0 uso da placa. Com re1acao ao estahdo, a literatura naD mais
suporta 0 sell desaparecimento como criteria de slicesso e, isto, resulta do
reconhecimento de que sons articuJares sao apenas diagnosticos de relacionamento
articular anatomico. Os autores afinnam, ainda, que a relevancia cUnica de que a
redu~ao da atividade eletromiogrilfica que e reduzida pela desoclusao posterior,
pennanece controverS3. Descreveu, tambem, que 0 efeito placebo destc tipo de
aparelho tern side responsavel pela melhora descrita em muitos trabalhos utilizando
estes aparelhos, alertando que os mecanismos, responsaveis por variaveis puramente
psicologicas e que afetam a saude corporal, sao complexos e nao bern estendidos. Os
autorcs concluiram que, 0 futuro da pesquisa nesta area, c a cornpara~ao de resultados
de modalidade de terapias altemativas incluindo a fisioterapia, biofedback, controle de
habitos e fannacoterapia, quando possivel utilizando urn modelo duplo cego.
Em 1997, Summer e Westesson realizaram urn estudo de acompanhamento
cHoico e morfologico dos resultados obtidos com a recaptura do disco. Para isto,
reavaliaram 75 pacientes e fizeram compara~oes entre as imagens de ressonancia
magnctica atuais, com imagens iniciais realizadas 1 a 6 anos antes do controie, de
pacientes que tinham sido tratados para recaptuTa de disco comprovada pela
ressonancia. Durante 0 tratamento, foram utilizados durante 0 dia, aparelhos com
inclina~oes para guiar a mandibula dentro da posi~ao terapeurica e urn aparelho
telescopico notumo corn a finalidade de prevenir a retrusao da mandibula durante a
sana. 0 aparelho era confeccionado recobrindo as dentes posteriores com a finalidade
de suportar pennanentemente a mandibula na posil'ao terapeutica. Ap6s 0 tratamento
34
de 115 articula~oes com deslocamcnto de disco, 52% estavam em posiCao nannal,
23% tinham melhorado sua posiCao e 25% mantinham 0 deslocamento. 0 alivio de
sintornas roi descrito por 95% dos pacientes que tiveram 0 disco recaphlrado, 840/0
daqueJes que tiveram melhora no seu posicionamento e em 490/0 daquelcs que
mantiveram 0 disco deslocado. Observaram que 0 insucesso com este ti~ de
tratamento, foi na ordem de 7% nas articulacoes com deslocamento anterior c em 44%
de articuJac;oes com deslocarnento obliquo. Em 450/0 dos cases que tiveram os discos
deslocados, observaram melhora do contomo anatomico. Os autares descreveram que
o posicionamento mandibular anterior e efetivo nos casas de deslocamento anterior de
disco com redueao, basicamente quando 0 disco encontra-se deslocado em clireyao
anterior. Concluiram que, esta fonna de tratamento, pode ser utilizada para os casas
nos quais houvesse insucessas com outras fannas de terapia mais conservadora,
justificando a reconstruy3o oclusal permanente e, desde que, 0 paciente compreenda a
necessidade do usc de aparelhos noturnos por longo periodo de tempo. Alertaram para
o fato de que, 0 reposicionamento mandibular anterior, e menos efetivo nos casas de
deslocamento de disco com urn componente oblicuo.
Em 1997, Kurita, Kurashina e Kotani realizaram urn estudo retrospectivo para
avaliar os efeitos de uma terapia com placa oelusal de cobertura total da maxila, sobre
os sinais e sintomas de DTM. 0 estudo envolveu de 232 pacientes que sofriam de dor
cronica nos movimentos. "estalido" na ATM e dificuldade de abertura bucal. Todos
foram tratados com placas oclusais. Os resultados obtidos foram: 41% apresentaram
uma melhora total e 84% reportaram algumas melhoras. 0 estudo conduiu que 0 uso
35
das placas pode seT urn tratamento lltil das desordens temporomandibulares,
especialmente aquelas sem evidencia clinica de deslocamento de disco.
Em 1997, Koyano ct ai, com a finalidade de avaliar 0 cfcito das placas oclusais
de eslabiliza~ao (com guia anterior e canino) no padrao de movimentos mandibulares,
examinaram 12 estudantes saudilveis, classe I de Angle com denti~iio completa e sem
hist6ria de tratamento ortodontico, seuda sele homens e cinco mulheres, com media de
idade de 24,4 anos. 0 exame dos movimentos, feilo antes e ap6s a utiliza~iio dos
aparelhos durante 24 hOTas, foi realizado utUizando-se run sistema computadorizado
desenvolvido pela Universidade de Kyushu, que reproduz os rnovimentos
mandibulares tridimensional mente. AS resultados mostraram que os movimentos
variaram antes e depois do uso do aparelho, sendo que 0 padrao de fechamento se
manteve. a tempo do cicIo mastigatorio se manteve igual, 0 que significa que a
mudanya temponiria na oclusao e/ou propriocepyao do ligamento periodontal, nao
influeocia 00 ritmo ditado pelo SNC (Sistema Nervoso Central) ; 00 entanto, a tempo
de distribui9.0 entre as fases do cicio (oclusal, abertura e fechamento) foi influenciada
'"pelo uso do aparelho, sendo que 0 tempo oelusal diminuiu signi:ficativamente. Foi
observado, ainda, que 0 desvio durante a abertura diminui apos 0 uso da pJaca oc1usal,
com os pacientes, apresentado urn padriio de abertura mais vertical. Outra observa~ao
foi que a amplitude nao se alterou alem do que, a quanti dade de deslocamento lateral
que mandibula realiza durante 0 movimento mastigatorio, dirninuiu.
Em 1998, Yap realizou estudo com 0 intuito de investigar a curto prazo 0 efeito
de aparelbos estabilizadores 00 comportameoto de parafu090es (bruxismo e
apertameDto) durante a sana, em pacientes~com e sem sinais de DTM. Para ista, foi
36
avaliada a presenc;a de sinais e sintomas de DTM antes e tres meses ap6s a terapia com
aparelho eSlabilizador. Os resultados revelaram que aparelhos eSlabilizadores nao
resolverarn as parafllTl~OeS notumas em ambos as grupos de pacientes, uma vez ,que a
presenc;a de facetas ativas de desgaste nas rampas guias do aparelho, fcram criadas
pela excursao notuma bilateral da mandibuIa.
Em 2000, Rodrigues. concluiu, atraves de urna revisao da literatura a respeito das
indicacoes do lISO das placas interoclusais oa terapia de pacientes portadores dec
disfuncao temporomandibular que as placas interoclusais sao indicadas para 0
tratamenta das disfuncoes temporomandibulares com envolvimento muscular e
articular,£ habitos parafuncionais, promevem 0 rdaxamento muscular por reduzirem a
atividade exercida sobre a mesma. reduz os sintomas pois promove a redistribui~ao de
forvas atuantes no sistema alem de promover 0 controle dos babitos parafuncionais .
Reis. em 2001. pesquisou a efetividade das pJacas neuromiorrelaxantes no
tratamento das desordens musculares e articulares do Sistema Estomatogmltico. Para
ela. dores faciais, cefaleias e dores no ouvido sao, tambem, sinais desta desordem. Na
sua opiniao as placas tern a fun~ao de eliminar au diminuir as sinais e sintomas desta
desordem, pennitindo 0 relaxamento dos musculos mastigatolios atr3ves da
elimina~ao das interferencias e proporcionando a melhora dos sintomas articulares
atTaves do aumento do espa~o inter-articular. Neste caso, a conclusao do estudo foi
que as placas neuromiorrelaxantes ou pJacas de Michigan sao eficientes na redu~ao
dos sinais e sintomas relacionados as disfun~5es tempopramandibuiares.
Ainda em 2001. Jacinto e Resende, fizeram uma revisao bibliogritfica referente it
efetividade da terapeutica com placas de reposicionamento anlerior nos casos de
37
deslocamcnto de disco. Segundo a revisao, com 0 advento da ressonancia nuclear
melhorou-se a condiy3o de avaJiar os resultados dos trabalhos. Observararn que 0 usa
as pJacas reposicionadoras tcm pOllea avao na reposi9HO do disco articular e que a•.-qualidade dos resultados melboTa a media em que diab'Uosticamos estas aiterayoes
articulaTes com mais precocidade.
38
3. DlSCUSSAO
As DTM (Disfun~oes Temporomandibulares) compreendem urna vasta gama de
sinais e sintornas, frequentemente, justapostos que podem envolver a ATM ou 0
sistema neuromuscular associ ado as fun~oes mandibulares. A variabilidade de(;"):
denomina~5es recebidas ao longo do tempo sugere que, a etioiogia e as rnecanismos
destas disfun~oes lelD sido pOlleo compreendidos.
o metoda terapclItico reversivel e uma possihilidade rara ern medicina e os
aparelhos oclusais representam esta possibilidade. Este fato tern estimulado van as
analises sobre sua efetividade no contrale de detenninadas paloiogias. No entanto, epreciso cuidado ao se avaliar os resultados de pesquisas realizadas corn as placas
oclusais. Devido a grande variabilidade da expressao dos sintomas de DTM, relatos
imediatos de efelividade desses aparelhos podem oao representar seu real efeito. Ou
seja, 0 carater ciclico e auto-limitante desses processos devem sempre fazer parte da
amilise desse cemmo.
Da mesma fonna, sucessos com placas oclusais nao devem ser creditados. tao
somente, ao restabeleciroento de wna "oclusao nonnal", pois tal fato pode levar a
procedimentos oclusais subsequentes iJTeversiveis, sem garantias de sucesso a longo
prazo.
Divulga-se. intemacionalmente. 0 conceito de «evidence based dentistry", au
seja, a realiza~ao de procedimentos cHnicos baseados em estudos controlados e bern
executados. Esse parece ser 0 futuro no tratamcllto das DTM uma vez que, relatos
39
isolados de casas cHnicos, levam a execufYaode procedimentos ,muitas vezes, onerosos
e desnecessitrios.
Nos "ttimos anos, 0 conceito de etiologia multifatorial da DTM tem side
predominante, suportando uma abordagcm multidiscipHnar para 0 tratamento
(CLARK (1984), WEINBERG (1991)). No entanto, a razao do conOito em rela\,ao a
oclusao como fator etiol6gico. pennanece DaD resolvido; talvez porquc 0 criteria para
"ma-oclusao" ainda seja indefinido. Urna discussao a respeito da etiologia das
patoiogias intra-articulaTes da ATM se faz necessaria, pois 0 tratamento da dor e
disfun\'ao depende da identifica\,ao e controle dos chamados fatores contribuintes
(predisponentes, iniciantes e perpetuantes). Assim, babitos de apertamento dental e/ou
bruxismo, deslocamentos de disco articular, fatores oclusais de risco e condiyoes
sisternicas (hipermobilidade tigamentar), tern sido associadas as dores da ATM.
As placas oclusais, motivo destc trabalho, auxiliam no contrale de alguns dos
fatores acima citados, como altera~5es oclusais e reposicionamentos temporarios do
disco articular.
Apesar dos avan~os no diagnostico e tratamento das DTM, os aparelbos oclusais
continuam sendo urna das formas terapeuticas mais utilizadas em todo 0 mundo.
Mesmo utilizada hit muito tempo, 0 mecanismo de a~ao das placas oclusais ainda DaO
esta totalmente esclarecido (DAHLSTRON (1982), DAO ( 1994), KURITA (1997).
Vitrias hipoteses tern side descritas para ex-plicar a sua aparente eficiencia, entre
elas: a - 0 reposicionamento do c6ndilo e lou disco articular; b - redu~ao na atividade
eletromiogritfica dos musculos mastigatorios~ c - modific3y80 do comportamento oral
prejudicial do paciente; d - tnodilica,ao na ocJusao do paciente. No entanto, estas
40
teorias sao fracas e inconsistentes, pennanecendo incerto 0 seu verdadeiro valor
terapeutico (DAHLSTRON (1982), DAO ( 1994)).
Assim como, em outms formas de tratamcnlQS propostos, a maioria das
avaliayoes sabre 0 uso de aparelhos oclusais para 0 tr3tamento de DTM nao sao
estudos comparativQs contToiados, constituindo, geraimente, estudos de casas scm
contrale ou artigos tecnicos descrevendo fannas de confecyao dcstes aparelhos.
Como visto, apesar da utilizayao maci~a das pJacas por parte dos profissionais,
questocs relativas 30 (seu real cfcito sabre as estruturas do sistema estomatognaticQ,
ainda permanece uma incognita.
o surgimento das placas de reposicionamento do disco articular, veio trazcr
ainda mais duvidas a profissionais e pesquisadores. Utilizadas, inicialmente, com a
finalidade de recapturar e manter 0 disco deslocado em posi~ao, verificou-se que, em
fun~ao do protoco!o de utilizayao, varias alteracoes oclu~~is seguiam-se, ao seu uso,
obrigando os profissionais que, advogavam aquele ripo de protocolo, a realizarem
tratamento reabilitador oral ou ortodontia. Essas terapias complementares teriam a
fmalidade de corrigir as aJterayoes remanescentes, mcsmo que para alguns, a erupcao
passiva pudesse corrigir a mordida aberta posterior que aparecia em funcao do uso
deste aparelho.
Entre os aparelhos oclusais, a pJaca estabilizadora e, scm duvida, a mais
utilizada e descrita na literatura (BORROMEO (1985), DAHLSTRON (1982),
GOHARIAN (1980), KOYANO (1997) , KURJTA (1997) , LIST (1992),
MOJERSCO (1983) , OKESON (1982,1988,)), tanto para redu,ao de sintomas
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articulares (GOHARIAN (1980), como para os casos de problemas musculares (
CLARK ,1984).
POf Dutro lado, as placas estabilizadoras (tarnbem chamadas de "relaxamento
muscular") nao provocam remissao de sintomas na maioria dos casas de desordens
intemas da ATM (LUNDH (1989,1985,1988)). Assim, em funyao de dados que
suportam sua eferividade, mas DaO a sua eficacia, as pJacas oclusais deveriam seT
utilizadas como coadjuvantes para 0 controle da dOT e nao como seu imice tratamento
(DAO,1994)).
Portanto, a escolha dessas modalidades terapeuticas nesse trabalho, deve-se a
tentativa de se definir qual a tecnica mais cfetiv3, com menos efeitos deleterios no
tratarnento das DTM de origem articular. Especificarnente, em rela~ao a terapias com
placas oclusais; apesar da vasta litcratur3 sobre 0 assunto, ha necessidade de urn
melbar esclarecimento com relay80 ao protocolo de utilizaC80 equal 0 comportamento
oclusal frente ao seu uso prolongado, ate mesmo para se propor protocolos rnais
efetivos, com menos efeitos colaterais ao sistema estomatognatico.
Urn dos grandes problemas descritos com 0 uso das placas de reposicionamento
anterior, sao as possiveis alterayoes oclusais que podem causar muitas vezes, tendo,
como conseqiH!ncia a necessidade de tratamentos ortodonticos ou proteticos, para a
correCao, com custos onerosos ao paciente.
Mesmo com descricoes de sucesso no uso destes aparelhos, paralelamente. tern
sido descrito problemas, como: alteracoes oclusais, intrusao dos dentes posteriores e
mordida aberta posterior, principaimente relacionados ao protocoio de uti1iza~ao
(LUNDH(1985, 1988, 1997)). Para alguns autores, tais problemas relacionados its
42
'"altera~oes oclusais 56 ocorrcm quando nao hit cobertuIa oclusal de lodos os dentes
posteriores com 0 aparelho (CLARK (1984).
Urna questao a ser analisada, esta relacionada ao protocolo de utiliz3Qao e ao
tempo em que a mandibula pode pennanecer na posi~ao anteriorizada c qual a fonna
au metoda de suspender a sua utilizayao, pois periodos de uso integral por muito
tempo, poderiam levar a lodos esses efeitos deleterios ja descritos.
Outros problemas que podem OCOITcr com 0 uso das pia cas de
reposicionamento, sao aheracoes a nivel condilar. A mudanca no posicionamento
condilar, mcsmo cessando 0 ruido, pode levar a urn remodelamento, dependendo do
tempo em que 0 c6ndilo pennanece aoteriorizado podendo ocorrer reabsorcao, casa 0
posicionamento seja excessivo ( OWEN( 1988)).
Esse fato e fundamental para a indica~ao clinica das placas de reposicionamento
anterior com uso apenas parcial. Com todos os efeitos de redu'rao de dor obtidos, nao
houve nenhuma altera~ao oclusal significativa. Talvez urn relato que melb~r
exemplifique rnecarucamente a ayao dessas placas, seja 0 fato do paciente relatar wna
"mordida diferente" pela rnanha, devido ao uso noturno do dispositiv~. Porern, num
periodo curto de tempo, 0 relacionamento oclusal se refaz, corn a mandibula
retomando a sua posi~ao originaL
POllcos estudos de acompanhamento tern side conduzidos no sentido de avaliar,
especificamente, as tecnicas de terapia fisica na redu~iio da dor da ATM. A descri9iioc-
dos casos clinicos e a logica em termos tfe terapia, sllportam 0 tratamento utilizando
dieta macia e antiinflamatorios para reduzir a dor aguda em conseqtiencia do trauma
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na ATM. No entanto, nao existe comprova~ao destas fOimas terapeuticas para 0 casa
das dores que assumem carater crollieD.
A placa de reposicionamcnto anterior tern side descrita .desde 1971, com a
fmalidade de controlar casos de estalido (CLARK (1984) , LUNDH (
1985,1988,1997), com relatos de sucesso com 0 uso deste aparelho tanto para os casos
de ruido reciproco em pacieotes com desordens internas da ATM , LUNDH (
1985,1988,1997), como, tambern, para diminui,ao de [adiga muscular ( LUNDH(
1988».
Desta maneira, acredita-se hoje que urn metoda terapeutico, aceitc, seja a
manutencrao do disco deslocado como meta de tratamento, desde que naD exista
sintomatologia dolorosa na ATM.
Dessa fonna, apesar do carater aparentemente "benignon da evolu~ao natural das
patologias da ATM~ quando se tern dor, 0 tratarnento deve ser realizado. Placas de
reposicionamento, quando utilizadas, inieial e parcialmente DaD determinam alteracr30
negativas a nivel muscular. articular ou oclusal de carater permanente, trazendo
beneficios em relayao a dor.
Portanto, as ruidos devern ser vistas como urn reflexo de incoordenayoes
disco/condilo, passive is de adapta~ao_ Como salientado anteriormcnte, 0 tratamento do
estalido pode representar urna frustray8.opara a cirurgiao-dentista, devido a freqiientes
recidivas.
44
4. CONCLUSA.O
Confonne a literatura pesquisada conclui-se que, as placas oclusais tern urn pape!
fundamental, tanto no tratamento das Disfun90es Temporomandibulares.
Que a indic3yao destes dispositivos depeode, principalmentc. de uma ampla
coleta de dados sabre a sintomatologia apresentada pelo paciente, urn criterioso exarne
fisico para que se tenham condiltoes de dia!,lflosticar com exatidao que tipo de
c::disfunv3o est a se tratando, equal scra 0 dispositivD que ira seT mais efctivo na redw;ao
dos sinais e sintomas do paciente.
Segundo a literatura, as pJacas estabilizadoras ou miorreiaxantes sao mais
indicadas para problemas muscu1ares; ja as placas reposicionadoras, tern uma
indic39H.O maior em problemas articulaTes.
Ainda se pode conc1uir q·~e.todos os dispositivos observados, promovem em urn
primeiro momento algurn tipo de alteracao ou rnudanca de postura 0 que pode, muitas
vezes, levar a entender este fate como melhora nos sinais e sintornas . No cntanto,
alguns dispositivos podem prornover alteracoes indesejadas quando usados por urn
perfodo muito prolongado.
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5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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