02/03/2012 1 Évaluation et Gériatrie D Somme Service de gériatrie HEGP www.longuevieetautonomie.fr Nous n’avons rien trouvé chez vous, nous allons donc vous traiter pour le syndrome du déficit de symptômes 1 Que signifie évaluer ? « analyse, appréciation, caractérisation, estimation, comparaison, discernement, mesure… » Attribuer une valeur ou produire une estimation Démarche en amont de la production d’une opinion, d’un jugement=d’un plan 2
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Évaluation et GériatrieD Somme
Service de gériatrie
HEGPwww.longuevieetautonomie.fr
Nous n’avons rien trouvé chez vous, nous allons donc vous traiter pour le syndrome du déficit de symptômes
� Démarche en amont de la production d’une opinion, d’un jugement=d’un plan
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Éthique et évaluation
� « Il y a dans l’évaluation quelque chose d’humainement sensible et délicat, un jugement extérieur porté sur « l’état » physique et psychique d’une personne dont l’autonomie, « capacité à se gouverner soi-même », peut être altérée. On voit comme cette étape du processus d’aide touche alors la dignité même de la personne voire même à sa liberté. » DESIR: Une culture professionnelle
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Éthique et évaluation
� « Évaluer le besoin d’aide…c’est d’abord et avant tout émettre des réserves sur la capacité de la personne à formuler une demande qui corresponde à ce qu’elle ressent comme étant son besoin. » B Ennuyer Gérontologie et Société 2001
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Impossibilité d’évaluer
� Ne pas vouloir répondre à toute sollicitation de classification des personnes
� Prendre en compte l’avis des personnes évaluées dans l’évaluation (et dans le plan)
� Tenter de concilier les deux mouvements qui paraissent antagonistes : autonomisation des personnes et décision thérapeutique guidée par les scores
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De nombreux concepts à démêler
� Comprehensive Geriatrics Assessment
� Évaluation gériatrique standardisée
� Dépistage de population à risque (fragilité)
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CGAcomprehensive geriatric assessment
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De quoi parle-t-on?
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• Comprehensive geriatric assessment is defined as a "multidimensional interdisciplinary diagnosticprocess focused on determining a frail elderly person's medical, psychological and functional capabilityin order to develop a coordinated and integrated plan for treatment and long term follow up"(Rubenstein 1991).
• L’évaluation (approche) gériatrique globale se définit comme un processusdiagnostic multidimensionnel interdisciplinaire cherchant à évaluer lapersonne âgée fragile dans ses dimensions médicale, psychologique et decapacité fonctionnelle dans l’objectif de développer un plan coordonné etintégré de traitement et de suivi au long cours.
• Donc ce n’est pas :– Un processus uniquement évaluatif (la planification est nécessaire)– Un processus uniquement médical (le médecin est nécessaire)– Une évaluation par des échelles (facultatif)– Un processus limité dans le temps
– Donc la traduction Evaluation Gériatrique Standardisée est fausse; latraduction la plus correcte serait Approche Gériatrique Multidimensionnelle
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Le CGA� Une technologie d’évaluation et d’intervention� Une innovation constante pour tenir compte des avancées
de la science� Une technologie coûteuse
� ET� N’est ni nécessaire (et sans doute pas suffisante) pour faire
de la GERIATRIE� N’est pas un test diagnostic ni de dépistage� N’apporte pas toujours de solutions aux problèmes, n’est
pas un action thérapeutique
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Origine du CGA• Dr Warren 1936
� On peut améliorer de façon importante l’état de santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psychosociaux
� Beaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche diagnostique et thérapeutique spéciales, interdisciplinaires et plus larges que les patients jeunes
� Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des patients une tentative de rééducation.
� Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la gériatrie au NHS en 1948
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CGA: les dimensions� La santé physique� Le statut fonctionnel� La santé psychologique � La santé cognitive� L’environnement social � La statut économique � La situation administrative� L’environnement et les aspects de sécurité� (+/- les besoins spirituels)
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Les bénéfices potentiels du CGA
� Amélioration de la précision diagnostique� Optimisation du traitement médical� Amélioration du pronostic� Restauration ou maintien du statut fonctionnel� Support adéquat à la perte d’autonomie� Amélioration de la qualité de vie (QdV ou QoL)� Coûts stable ou diminués
� NB : Les objectifs scientifiques ne sont pas traités ici (mise en relation de facteurs, détection de facteur pronostic, évaluation d’impact, comparaison internationale)
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Ce que n’est pas le CGA
� Une accumulation d’échelles et de scores
� Une évaluation médicale exhaustive
� Une technique de première ligne pour dépister les sujets « à risque »
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CGA: Niveau de preuve
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Hôpital
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Les GEMU
� Unités sans contraintes de DMS (21j)
� Pas d’admission en urgence
� Pas de pathologie aiguë non contrôlée
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The Sepulveda GEM Study: Randomized Trial of a Hospital Geriatric Evaluation & Management Unit
� ↓↓↓↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr)� ↓↓↓↓ NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days)� ↓↓↓↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days)� ↓↓↓↓ Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv)� ↑↑↑↑ ADL (42% vs 24% improved at 1 yr)� ↑↑↑↑ Morale (42% vs 24% improved at 1 yr)
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Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Probabilité des survie des patients hospitalisés e n fonction des groupes (CGA ou pas)
Qu’en est-il en 1999?
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CGA Program meta-analysisStuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959 sujets/4912 controls
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Les équipes mobiles : « consultation services »
� 345 patients 5 centres� + 90 patients dans des centres sans GEM� Hospit > 65, frail� Randomisation: CGA consult ou usual care� Outcome 3 et 12 mois: Rehosp, NH, Survie, statut fonctionnel,
QdV, humeur : NS� Pas de diff entre groupe contrôle et centres sans GEM� Usual care=Ger? (plus de recom mais taux de suivi proche);
Ciblage (mortalité env 20%, pas de sous-groupe); pas d’effet car pas d’effet interdisciplinaire ou de nursing
� Effet plus court terme? CS: rôle de triage essentiellement?
Kircher TT et al Age Ageing 2007:36:36
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Revue de littérature : Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital
►Ellis G, et al.
►The Cochrane Library 6 juil 2011, Issue 7
►Affirmer le potentiel d’une organisation gériatrique hospitalière à modifier le devenir des personnes âgées.
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Ellis G, et al. 6 juil 2011
Rencontre d’équipe
Travail d’équipe orienté par les
objectifs
Usage d’outils standardisé (échelles)
Les équipes mobiles
Les unités hospitalières de
Gériatrie
Médecin, infirmier,
travailleur socialKiné, ergo
Suivi
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Qualité des études
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Biais lié à l’absence d’aveugle
Biais lié aux perdus de vue et
absence d’intention de
traiter
Globalement « correcte »
Biais de publication des
études négatives?
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Comparaison CGA versus usualcare
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Critères de jugement Ensemble Unité hospitalière Equipe mobile
Vivre à domicile à 6 mois 1,25 [1,11-1,42] 1,31 [1,15-1,49] NS
Vivre à domicile à la fin du suivi 1,16 [1,05-1,28] 1,22 [1,10-1,35] NS
Institutionnalisation à 6 mois 0,76 [0,66-0,89] 0,72 [0,61-0,85] NS
Institutionnalisation à la fin du suivi 0,78 [0,69,0,88] 0,73 [0,64-0,84] NS
Décès ou détérioration de l'autonomie 0,76 [0,64-0,90] 0,78 [0,65-0,93] NS
Fonction cognitive ES 0,08 [0,01-0,15] NS ES 0,09 [0,01-0,16]
Mortalité 6 mois et fin de suivi NS NS NS
Dépendance NS NS NS
Décès ou dépendance NS NS NS
ADL NS NS NS
Durée de séjour NS NS NS
Réadmission à 30j NS NS NS
Couts : impact insuffisamment documenté pas de méta-analyse possible; revue de littérature en faveur d’une réduction de coût par CGA
Analyses de sous-groupe
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►En fonction de critères d’entrée� Âge seul versus « fragilité »
►Pas de différence sur le fait de vivre à domicile : les unités sontefficaces dans les 2 cas, les équipes non efficaces dans les 2 cas(puissance en cause?)
� Admission directe (depuis SAU), en phase aigüe (dans les72h), ou à froid►Pas de différence sur le fait de vivre à domicile : idem
� Avec suivi ou pas►Trop d’hétérogénéité pas de méta-analyse à 6 mois, en fin de suivi: pas
d’effet additionnel du suivi (mais hétérogénéité persiste)
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Implications
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� Unité de gériatrie aigüe (ACE) et subaigüe (GEMU) sont efficaces àpermettre au patient de rentrer vivant à domicile� Gold standard
� Ce n’est pas démontré pour les équipes mobiles qui ne montrentpas d’autres bénéfices spécifiques
� Il est difficile de justifier des études complémentaires sur les équipesversus soins usuels, cela parait plus correct versus les unités degériatrie (qui sont le gold standard)
� Il n’est pas possible à ce jour de définir « qui » devrait bénéficier duCGA autrement que par l’âge et cela mérite d’autres études
Méta-analyse en 2008� 14603 personnes (~7300 par groupe)
� NH admission: OR: 0,86 (0,68-1,10) NS� Pas d’effet du nombre de visite
� Hétérogène (I²=42,5%)
� Statut Fonctionnel : OR: 0,89 (0,76-1,03) NS - MAIS� Effet de CGA dont évaluation médicale
� 0R 0,64 (0,48-0,87) vs 1,00 (0,88-1,14)
� Hétérogénéité diminue si pris en compte I²: 52,4% � 31%
� Mortalité : OR: 0,92 (0,80-1,05) NS - MAIS� Effet de l’âge plus jeune
� OR 0,74 (0,58-0,94) 1er q vs 1,14 (0,90-1,43)
� Hétérogénéité diminue si pris en compte I²: 35,6% � 12,6%
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En population générale
Avec ou sans ciblage
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L’étude populationnelle MRC
� Population-based � 43219 personnes éligibles listes de patients en cabinet médical
� 78% participation
� Randomisation après questionnaire court 26 questions
� RANDOMISATION 1� soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont l’évaluation détaillée
� soit tous l’ont
� RANDOMISATION 2� soit suivi par GEM
� soit par leur équipe de soins primaires
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
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L’étude populationnelle MRC� Effet
� Mortalité=0 (ciblage et suivi); Admission hospitalière=0; Institutionnalisation=0� Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD)
� AVD= mieux si universel que ciblé� Mobilité= mieux si gériatrie que non� AVQ= aucun effet
� Interprétation� Tous les groupes avaient du CGA (soit ciblé soit non ciblé) � possible dilution
de l’effet� Randomisation sur les GP et pas sur les individus diminuent le pouvoir� Le CGA n’est efficace que de façon marginale sur les AVD ou la mobilité� La stratégie de ciblage n’a pas été efficace� Pas assez de visite de suivi
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
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En conclusion de l’analyse de la littérature
� Le CGA est un technologie d’évaluation qui nécessite une collaboration interprofessionnelle impliquant un médecin
� Cette technologie est efficace en unité de courte durée gériatrique où l’ensemble de l’intervention est sous contrôle
� Le niveau de preuves des équipes mobiles et des consultations ou visites à domicile est à ce jour très faible (contrôle plus faible)
� Aucune stratégie de ciblage n’est efficace à ce jour
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CGA par qui ?
� “Par une équipe d’individus expérimentés dans différents domaine du soins médical ou infirmiers ou des professions de santé ou en sociale en lien avec la santé. Cette équipePARTAGE la RESPONSABILITE
� de l’EVALUATION COORDONNEE, (le médecin n’évalue pas seul)
� de la DISCUSSION, (le plan n’est pas décidé avant la discussion)
� et des RECOMMANDATIONS, (le recommandations émanent de l’équipe)
� AINSI que L’APPLICATION du PLAN THERAPEUTIQUE”, (le CGA ne fait pas que recommander)
� Pas par un médecin seul
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CGA et après?
� Inside the black-box…� Dans un hôpital chaque patient évalué a en moyenne 4.8
recommandations :� 18.2% références à des professionnels non médecins,
� 13.4% liés à des directives de fin de vie,
� 11.5% liés à des modifications du traitement,
� 11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de monitorage,
� 10.9% liés à des services
(Reuben et al JAGS 1996)
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Le CGA en réalité
►En France largement non implanté►Dans notre équipe non implanté en tant que technologie
complète � Pas d’outils clinique partagé quel que soit le lieu de vie de la personne,
pas de langage commun� Pas d’évaluation infirmière (et autre prof) diagnostique spécifique� Culture de l’interdisciplinarité encore embryonnaire� Contrainte temporelle/budgétaire (budget dédié nécessaire)� Pas de partage du plan d’intervention
►Cependant les pratiques cliniques d’évaluation et de planification (réunion, rôle infirmier etc…) permettent de classer notre unité comme répondant aux critères des ACE
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EGS: quelle échelle choisir?
� Cela va dépendre:� Du temps disponible pour l’évaluation
� Des situations que l’on recherche en priorité à dépister
� De la stratégie de prise en charge qui suit
� De la validité des échelles
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Les « Geriatrics winner »� La polypharmacie� Le statut cognitif� L’équilibre et la marche� La nutrition� La dépression� L’incontinence� La douleur� L’isolement ou la surprotection� Limitation d’activité confinement
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La cognition
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Tests rapides cognition
Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30)
� Mini-cog
� Memory Impairment Scale (MIS)
� General Practionner Assessment of Cognition � pas en français
(Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)
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Mini-cog
� Rappel de 3 mots et dessin horloge
� Rapide (<3min), non validé en français
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MIS� 4 mots (score=2 x rappel libre + rappel diff) Cut-off 4 (Se 0.8,
Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR)� VPP 5% 0.52 - 20% 0.84, VPN 5% 0.99 –20% 0.95� 483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments)
� Inconvénient: � peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation)� Non validé en français
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MMSE
� Avantages: � version validé en français� test le plus utilisé dans le monde et faisant référence
� Inconvénients:� trop long (si trouble>15min)� N’apporte pas de plus par rapport aux tests plus court en
sensibilité/spécificité (effet plafond)
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3MS
� Avantages:� Conçu pour être plus performant que MMSE� Moins d’effet plafond qu’avec MMS, Se Spe>� Version très bien validée en français� Test de référence au Québec pour dépistage
� Inconvénients� Long (+ que le MMSE)� Moins utilisé que le MMS
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CDT: clock drawing test
� Avantages:� Simple, bon sens efficace
� Peut être relu en aveugle/différé
� Sensible même si MMSE normal
� Inconvénients� Très nombreuses versions de passation et cotation: difficulté de
comparaison
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TICS
� 13 items (0-50)� Alternative au MMSE pour interview téléphonique� Long à passer (10 min) (+ long dans sa version
modifié). Fatiguabilité� Validé et utilisé� Pas de version française validée� Peut-être moins performant que MIS-T (Lipton JAGS 2003)
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La batterie rapide française
� Orientation+5 mots+horloge+fluence verbales
� Avantages:� Version française validée
� Test conçu pour être rapide
� Inconvénients:� Peu utilisé en dehors de France (récente)
� non comparée au MMSE
� Dure tout de même env 10min
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Autonomie fonctionnelle
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Autonomie fonctionnelle� Katz?� Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur 100
avec plus de sensibilité au changement� Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2 parties:
maison et soins perso (0-17) sensible au changement, utile hors démence?
� SMAF: � En français� Prend en compte les aides et leur stabilité� Prend en compte la réalité/déclaration� ADL et IADL� Système de classification� Peu utilisé hors du Québec
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Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle SMAF
Incapacités Handicaps
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IADL = AVD
� Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les différences hommes/femmes) ni sur la façon d’exprimer le score (pourcentage?)
� Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des moyens de transport, la responsabilité pour la prise de médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non comparé à d’autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5%
� Le SMAF comporte des items IADL
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Conclusion
� Au-delà des échelles: le CGA� Visée clinique et individuelle
� Expertise professionnelle
� Nécessité de l’interdisciplinarité et du travail en réseau
� Processus couteux en temps humain
� Echelles nécessaires mais non suffisantes
� Objectif : prise en compte de tous les besoins de la personne de façon individualisée
� Résultats prouvés: principalement en rapport avec la QdV
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Conclusion
� Ne pas déposséder le patient des décisions qui le concernent� Les patients âgés sont capables d’appréhender le concept de
l’ambivalence du devenir (amélioration sur une dimension, dégradation sur une autre)
� On doit avoir recours à la priorisation du devenir global (trans-pathologique) pour les aider à prendre les bonnes décisions� Fried T, JAGS 2008;56:1839
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CGA pour la prise en charge gériatrique
� Pour innover sur la prise en charge des personnes âgées� Travailler sur les besoins de la personne âgée et non
uniquement sur ses problèmes de santé
� Echelles multidimensionnelle avec processus de case-management longitudinal
