Volumen 2 - Número 1 - … · Volumen 2 - Número 1 - 2005/2009 Revista de Blanqueamiento Dental...

Volumen 2 - Número 1 - 2005/2009

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Director Científico: José Amengual Lorenzo

Comité Científico: José Amengual Lorenzo Leopoldo Forner Navarro Luis Jane Noblón Rosa Pulgar Encinas Jesús Oteo Calatayud Inmaculada Tabernero Gallimó Borja Zabalegui Andonegui Colaboran en este número: José Amengual Lorenzo Sabrina Domínguez Moreiras Gonzalo Llambés Arenas Mª Carmen Llena Puy Leopoldo Forner Navarro Pablo Fos Galve Ana Giménez Cardo Beatriz Giménez Sifres Redactor Jefe: Joan Estapé i Llop Editor: Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental www.infomed.es/auvbd

Distribución: Ediciones Especializadas Europeas S.L. Impresión: MC-4 Printing Speed, S.L. Depósito Legal: B- 19357-2009 ISNN: Revista impresa: 2013-4312 Revista digital: 2013-4649

Anunciantes en este número: Dentalite Dentsply Laboratorios Normon Laboratorios Kin Ediciones Especializadas Europeas Formació y publicacones Odontológicas S.L. Butler Sunstar Quick White SDI Voco Discus Dental

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- 3ª página: Resumen: resumen del artículo en español. Máximo 200 palabras. Palabras clave: se deben utilizar términos tomados de la lista de categorías de temas médicos (medical subject headings, MeSH) del Index Medicus. - 4ª página y siguientes: · Introducción: debe tratar de justificar la necesidad y el propósito del artículo. · Material y Métodos: deben permitir comprender al lector el desarrollo de la investigación. · Resultados: se expondrán preferentemente, caso de ser posible, mediante tablas o figuras, no debiendo repetirse los datos. · Discusión: comparará los hallazgos y observaciones propias con las de otros estudios relevantes y señalará las ventajas e inconvenientes de los unos frente a los otros. · Conclusiones: serán claras y concretas y estarán claramente establecidas a partir de la discusión. · Agradecimientos: sólo en aquellos casos en que se considere necesario. · Referencias bibliográficas. · Pies y leyendas de figuras y tablas: mediante los cuales se explicara de forma clara y concisa el significado de las imágenes y de las tablas. NORMAS BIBLIOGRÁFICAS: Las referencias bibliográficas deberán de seguir las normas estilo Vancouver. No deberán superar más de 25 y estarán enumeradas correlativamente en el orden de aparición en el texto siendo identificadas en los mismos por números arábigos entre paréntesis. - Artículo de revista: se citarán los seis primeros autores seguidos por et al en caso de ser más de seis. Ejemplo: Amengual J, Cabanes G, Cervera C, Forner L, Llena MC. Clinical study of a halogen light-activated bleaching agent in nonvital teeeth. Quintessence Int 1996; 27 (6): 383-8.

Cuando la revista sea un suplemento detrás del año se colocará el término Suppl seguido del número de suplemento escrito en romanos (Suppl I). - Organización como autor: Ejemplo: Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental. Etiología de las discoloraciones dentales. Revista de Blanqueamiento Dental 2001; 8 (1): 215-7. - Libro: Ejemplo: Forner L. Tratamiento de los procesos odontodestructivos amplios. 2ª ed. Valencia: Promolibro; 1996. - Capítulo de libro: Ejemplo: Barrancos J, Barrancos P. Modificaciones morfológicas. En: Barrancos J, editor. Operatoria dental. 2ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1999. p. 897-921. - Artículos de revista en formato electrónico: Ejemplo: España A. Laser de Er:Yag en Odontología. Operatoria dental y Endodoncia (periódico en línea) 1998; 2 (2). Disponible en: http://www.infomed.es/rode/rode98/laser.html - Página Web: Ejemplo: American Dental Association. Frequently asked questions tooth whitening. http://www.ada.org/public/faq/whiten.html INSTRUCCIONES PARA IMÁGENES Y TABLAS: - Imágenes: El título de cada archivo de imagen debe ser un número arábigo (1,2,3...) que debe coincidir con el orden de aparición de cada imagen en el texto. Los pies y las leyendas de cada figura irán dentro del archivo de texto, en el apartado titulado Pies y Leyendas de figuras y tablas. - Tablas: Aparecerán numeradas según su orden de aparición en el texto con números arábigos (1,2,3...). Los títulos, pies y leyendas que las acompañen deben explicar perfectamente su contenido y se deben incluir en el texto en el apartado titulado Pies y Leyendas de figuras y tablas.

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Normas de publicación PROCESO DE ACEPTACIÓN DE ARTÍCU-LOS A la recepción de los trabajos, se notificará al autor su recepción por correo electrónico. Los artículos originales serán sometidos a revisión por el Comité Científico de la Asociación, para determinar su originalidad, actualidad y viabilidad de publicación. Dicho Comité se reserva el derecho de hacer modificaciones en los artículos aceptados, en cuyo caso se enviarán las modificaciones sugeridas de los revisores a los autores para la aceptación de las mismas. La aceptación o no del artículo es irrevocable. La decisión definitiva será comunicada a los autores en el plazo máximo de cuatro meses. Una vez notificada la aceptación del artículo por parte de la revista a su/s autor/es, estos procederán a enviar una carta firmada por cada uno de ellos a la dirección que se indique, en la que se constará que se envía un artículo de cara a su publicación en la página web de la A.U.V.B.D. y que se está de acuerdo con las normas de publicación. ENVÍO DE LOS TRABAJOS Los trabajos se enviarán por medio de correo electrónico a la dirección:

[email protected]. En el mensaje debe constar una dirección de correo electrónico para correspondencia y el nombre del procesador de textos utilizado para la confección del artículo. Se debe adjuntar un fichero de texto que contenga todos los apartados del artículo y ficheros individuales con cada una de las imágenes enviadas (las imágenes deben ser tipo JPG). No se devolverán a los autores los archivos de texto ni de imágenes recibidos.

TIPOS DE ARTÍCULOS Se podrán presentar tres tipos de Artículos Científicos: de investigación, de revisión y de descripción de técnicas clínicas. - DE INVESTIGACIÓN: serán trabajos originales referentes al diagnóstico y tratamiento de las alteraciones cromáticas de los dientes. - DE REVISIÓN: serán revisiones de la literatura odontológica relacionada con el estudio de las discoloraciones dentales y su tratamiento. - DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS CLÍNICAS: constará de una breve introducción sobre la técnica, para a continuación explicar de forma pormenorizada la secuencia clínica a seguir. Podrá incluir resultados clínicos, pero no discusión ni conclusiones. La extensión máxima de un artículo incluyendo las tres páginas iniciales y la bibliografía será de 9 paginas tamaño A4 mecanografiadas a espacio de 1,5. Las ilustraciones en los trabajos deben ser como máximo seis. ESTRUCTURA DEL TRABAJO Los ARTÍCULOS CIENTÍFICOS deberán constar de los siguientes apartados: - 1ª página: Título: título del artículo en español. Autores: se indicará el nombre y apellidos de todos los autores (máximo 6), el grado académico más alto que posean y si están adscritos a algún centro o institución. - 2ª página: Título: título del artículo en español.

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Volumen 2 · Número 1 · 2005/2009 EEEDDDIIITTTOOORRRIIIAAALLL José Amengual Lorenzo 333---444 EEENNNTTTRRREEEVVVIIISSSTTTAAA

Mª Carmen Llena Puy 666---777 AAARRRTTTÍÍÍCCCUUULLLOOOSSS

Láser y Blanqueamiento dental: revisión bibliográfica 999---111222 Beatriz Jiménez, Leopoldo Forner, José Amengual

Introducción al blanqueamiento de dientes endodonciados 111444---111777 Pablo Fos

Evolución de los criterios estéticos dentofaciales 111999---333000 José Amengual, Leopoldo Forner

Blanqueamiento dental combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas: a propósito de un caso 333222---333666 Gonzalo Llambés, José Amengual, Leopoldo Forner

CCCAAASSSOOOSSS CCCLLLÍÍÍNNNIIICCCOOOSSS Blanqueamiento de un diente endodonciado 333888

CCCOOOMMMEEENNNTTTAAARRRIIIOOOSSS DDDEEESSSDDDEEE LLLAAA AAAUUUVVVBBBDDD Blanqueamiento domiciliario con férulas: la importancia de disponer de varias concentra-ciones de productos blanqueadores en la clínica odontológica 444000 RRREEESSSÚÚÚMMMEEENNNEEESSS DDDEEE PPPUUUBBBLLLIIICCCAAACCCIIIOOONNNEEESSS Blanqueamiento de un diente endodonciado: presentación de un caso a los dos años 444222 NNNOOORRRMMMAAASSS DDDEEE PPPUUUBBBLLLIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN 444444---444555 WWWEEEBBB DDDEEE LLLAAA AAAUUUVVVBBBDDD www.infomed.es/auvbd

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Resúmenes de publicaciones Takeo A, Freire LA Blanqueamiento de un diente endodonciado: presentación de un caso a los dos años Quintessence (ed. Esp.) 2001; 14: 7-13 En este artículo se presenta un caso clínico de blanqueamiento dental no vital utilizando la técnica ambulatoria, y descrita aquí como “técnica de blanqueamiento intracameral mantenida entre dos sesiones”. La base cavitaria empleada para prevenir la resorción radicular externa postblanquea-miento fue en este caso, un ionómero de vidrio modificado con resina, al cual se le atribuyen diversas ventajas: Fácil manipulación, posibilidad de variar su

consistencia, y control del tiempo de fraguado por tratarse de un material fotopolimerizable.

Resistencia a la presión intracameral generada por la oxidación del agente blanqueador, gracias a su capacidad de unión a la estructura dentaria.

Coeficiente de expansión térmica muy similar a la dentina.

No contiene eugenol, evitando así la disminución de la adhesión de las resinas compuestas.

Capacidad de adhesión a las resinas compuestas.

El producto blanqueador utilizado fue una mezcla de perborato de sodio trihidratado con agua, consiguiendo un resultado satisfactorio tras 19 días de blanqueamiento en los cuales se reemplazó el agente cuatro veces. Concluido el tratamiento blanqueador se empleo la enzima catalasa con la finalidad de eliminar el oxígeno residual sobre las superficies dentarias blanqueadas y poder realizar la reconstrucción del diente con mayor prontitud. Una semana después de finalizar el procedimiento terapéutico se reconstruyó el diente con un composite microhíbrido fotopo-limerizable. En una revisión a los dos años se observó un ligero cambio de color pero sin repercusión estética para el paciente. Destaca en este artículo la justificación que realizan los autores de cada uno de los productos utilizados, explicando las ventajas de cada material y técnica empleada. También se hace mención a una modificación de esta técnica de blanqueamiento, realizando a la vez blanqueamiento externo e interno para el tratamiento de un diente desvitalizado, utilizando el peróxido de carbamida como agente blanqueador externo. Ana Giménez Cardo

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Editorial

Concepto de discoloración dental Con este primer comentario editorial, nuestra intención es la de intentar justificar el empleo del término discoloración dental como el equivalente más correcto a alte-ración cromática de los dientes. Para ello, es conveniente asentar, previamente, una serie de conceptos de obligado cono-cimiento a la hora de aceptar, discolora-ción dentaria, como el término más ade-cuado para englobar todos aquellos procesos que suponen una modificación, incremento o pérdida del color dental, bien sea de carácter fisiológico o patológico y, que a continuación se exponen: Decolorar/Descolorar: quitar, amorti-

guar o rebajar el color.

Decoloración: termino proveniente de decolorar/descolorar, acción y efecto de decolorar o decolorarse y que no servirá en ningún caso para designar las alteraciones del color dentario, pues si bien en ocasiones las altera-ciones del color dental sí cursan con una disminución o pérdida del color de un diente o dientes, es más frecuente el efecto totalmente contrario, es decir, un incremento o modificación del color de los dientes afectos. Término prove-niente, probablemente, a partir de la traducción literal al castellano del término inglés “discoloration”.

Teñir: dar cierto color a una cosa enci-

ma del que tenía, dar a una cosa un color distinto del que tenía.

Tinción: acción y efecto de teñir; supone la acción de un agente externo al diente y que va a actuar sobre él en un momento determinado, estable-ciendo una relación de causa efecto entre el agente y la modificación del color dental, excluyendo a todas aque-

llas situaciones que provocan un cam-bio o modificación en el color dentario en las que no puede establecerse de forma clara esta relación, como son: las de etiología desconocida y las variaciones fisiológicas del color dental debidas a la herencia o al envejeci-miento. A lo que hay que sumar el que algunos autores reservan el término tinción para designar las alteraciones del color que se producen desde el interior del diente, en contraposición a las modificaciones del color por aposición sobre la superficie externa del diente; mientras otros, sin embar-go, lo utilizan indistintamente para re-ferirse a las alteraciones provocadas por la actuación de una noxa, tanto desde el exterior del diente, tinciones extrínsecas, como desde el interior del mismo, tinciones intrínsecas. En defi-nitiva, no es un término que contribuya en nada al esclarecimiento de la situa-ción.

Colorear: dar color a una cosa.

Coloración: acción y efecto de colo-

rear, color dado a una cosa o tomado por una cosa; en este caso aplicamos el mismo razonamiento, anteriormente expuesto en el punto “tinción”, para justificar también la no utilización del término coloración, a pesar del uso del mismo por diferentes autores para designar a las coloraciones patológi-cas de los dientes.

Manchar: poner sucia una cosa,

haciéndole perder en alguna de sus partes el color que tenía.

Mancha: parte de alguna cosa con

distinto color del general o dominante en ella y señal que una cosa hace en

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Editorial: Concepto de discoloración dental

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un cuerpo, ensuciándolo o echándolo a perder; si bien se trata de un término que abarca-ría de igual modo el incremento o perdida de color de un diente por distintos motivos o agentes, se concepto implica una localización concreta o puntal en relación a un todo y no recogería aquellos casos en los que se produce una modificación del color de los dientes de carácter general y no meramente puntual.

Discromía: alteración pigmentaria de la

piel; término empleado en Medicina para referirse a las alteraciones del color de la piel, y que si bien podrían llegar a aceptarse y emplearse por asimilación de conceptos, como algunos auto-res así lo hacen, no se refiere a los dientes propiamente dichos sino a la piel.

Llegado este punto, se plantean una serie de términos, anteriormente expuestos y que conllevan implícitos, cada uno de ellos, una serie de inconvenientes que impiden que puedan ser aceptados como término más adecuado para designar a las distintas alteraciones cromáticas del color dental, a lo que se añade su uso de forma aleatoria e indiscriminada por diferentes autores, para referirse a un mismo con-cepto, lo que dificulta sobremanera la denominación y clasificación sistemática de las alteraciones cromáticas de los dientes.

Por ello se introduce el concepto de discoloración dentaria como sinónimo de alteración cromática de los dientes a partir del término castellano discolor, de varios o diferentes colores, con él se intenta expre-sar los diferentes colores que pueden llegar a presentar los dientes por múltiples y diversos motivos. El término discoloración dentaria es el que se presenta como el más indicado para designar en español a las alteraciones del color dental de distinta etiología, pese a ser un vocablo no recogido por el Diccio-nario de la Lengua Española, por la simili-tud con el término que con mayor frecuen-cia encontramos, en la actualidad, en la literatura anglosajona odontológica espe-cializada para referirse a las alteraciones cromáticas de los dientes, “discolorations” y que probablemente fuera uno de los primeros en emplearse para este menes-ter; Zegarelli ya lo utilizó en un artículo que lleva por título “Discolorations of teeth in patients with cystic fibrosis of the pancreas” en 1961. Si bien no posee una tradición bibliográfica importante en lengua castellana, comienza a ser empleado por los especialistas en la materia, proviene de un término existente en lengua espa-ñola cuyo significado se aproxima al con-cepto que intentamos expresar y no lleva asociados factores en su contra que obli-guen a desestimarlo como a los anterio-res, estando constituido a partir de una raíz y un prefijo adecuados al sentido que se le quiere dar a este término.

Valencia, octubre de 2004

José Amengual Lorenzo Director Científico

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Comentarios desde la AUVBD Blanqueamiento dental domiciliario con férulas: la importancia de disponer de varias concentraciones de productos blan-queadores en la clínica odontológica La técnica de blanqueamiento dental con férulas en domicilio es la terapéutica blanqueadora más empleada en la actualidad por su fácil aplicación, comodidad para el paciente y efectividad. Es un procedimiento en el que los dientes se blanquean mediante una solución de peróxido de carbamida o de hidrógeno, en distintas concentraciones; aplicada un número determinado de horas (de una a tres) con el paciente despierto (para minimizar riesgos provocados por la ingestión del producto blanqueador), y durante dos a seis semanas; mediante matrices o férulas de blanqueamiento dental. Este blanqueamiento también ha sido llamado blanqueamiento vital nocturno, blanqueamiento con matriz, blanqueamiento ambulatorio con férulas o blanqueamiento de aplicación casera prescrito por el dentista. También es factible la realización de esta técnica mediante férulas diseñadas para el blanqueamiento únicamente de los dientes no vitales discolorados, correctamente endodonciados y con obturaciones en buen estado, que presentan una coloración no homogénea con respecto al resto de los dientes vitales, lo que evita la pérdida de tejido dental sano y la eliminación innecesaria de restauraciones

aceptables, con el fin de armonizar el color de los dientes vitales y no vitales. Sin embargo, se trata de una técnica que en ocasiones puede ocasionar sensibilidad dental al paciente (en dientes vitales), de intensidad variable, carácter transitorio y normalmente rápidamente reversible al realizar una serie de maniobras como: disminuir el número de horas de aplicación diaria del producto blanqueador, o rebajar la concentración del mismo. Por el contrario, en aquellas situaciones en las que el paciente no aqueje sensibilidad durante la terapéutica blanqueadora, y deseemos acortar el tiempo de tratamiento, es plausible incrementar la concentración del producto blanqueador inicialmente facilitado al paciente. Por este motivo, es necesario disponer de varias concentraciones de peróxidos de hidrógeno y de carbamida en el gabinete dental, con el fin de poder variar la pauta de administración de los mismos en aquellos casos en los que nos encontremos con situaciones como las comentadas con anterioridad.

José Amengual Lorenzo Presidente de la AUVBD

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Entrevista a la Drª Mª Carmen Llena

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Entrevista a la Drª Mª Carmen LLena Hoy entrevistamos a la Dra. Llena Puy, miembro de nuestra asociación. - CURRÍCULUM GENERAL:

- Médico Estomatólogo. - Profesora Asociada en el Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. - Médico Especialista de Área en la Unidad de Odontología Preventiva del Área de Salud Nº 8 de la Comunidad Valenciana. - Inició en 1990 una línea de trabajo clínico y de investigación sobre blanqueamiento dental de la cual se han derivado diversas publicaciones de ámbito nacional e internacional, así como comunicaciones en congresos, conferencias, cursos, etc. - Profesor del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental de la Universidad de Valencia. - CUESTIONARIO:

¿Por qué y desde cuando su interés por

el blanqueamiento dental?

Mi interés por el blanqueamiento dental co-menzó en los años 90 como consecuencia de la demanda estética que comenzaba a surgir en aquel momento especialmente por las discoloraciones que se producían en los dientes endodonciados. En aquel momento se estaban empleando técnicas termocatalíticas para el blanqueamiento externo y técnicas basadas en la colocación de peróxido de hidrógeno + perborato de sodio que se colocaban en la cámara pulpar. La experiencia clínica demostraba que se conseguía blanquear los dientes, pero con un importante riesgo de resorción externa, de hecho la literatura referente a este tipo de terapéutica de aquella época reportaba una incidencia muy importante de resorciones. Me interesó inicialmente estudiar los cambios estructurales que producían los agentes blanqueadores comerciales de la época y como consecuencia de ello efectuamos una publicación en el Boletín du GIRSO donde mostrábamos el aspecto superficial que adquiría el esmalte cuando se trataba con

éstos agentes blanqueadores, la desestruc-turación era mayor en función de las dosis utilizadas y del tiempo de aplicación. ¿Que papel juega el blanqueamiento dental dentro del campo de la odontología?

Es una alternativa terapéutica más, es conservadora, con poco riesgo, siempre que se sigan los pasos de protección dentaria y de tejidos blandos adecuados. Puede emplearse como técnica única de tratamiento de la discoloración en discoloraciones leves o como complementario en discoloraciones intensas previo a la colocación de restauraciones cerámicas o de resinas compuestas. Como cualquier otra técnica terapéutica, no está indicada en todos los casos de discoloración, pero sus resultados son satisfactorios si se indica adecuadamente. ¿Conocen los profesionales de la

odontología los fundamentos y procedi-mientos del blanqueamiento dental?

Pienso que se van conociendo cada vez mejor, aunque como ocurre con todas las técnicas relativamente nuevas en su aplicación, la información llega inicialmente por parte de las casas comerciales, y por lo tanto

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Casos clínicos Blanqueamiento vital en la consulta fotoactivado Amengual J, Domínguez S

- Sexo: Mujer - Edad: 46 años - Diagnóstico: discoloración dentinaria por endodoncia con puntas de plata y obturación con amalgama de plata - Color inicial: fuera de guía - Tratamiento: blanqueamiento del 1.2 en la consulta fotoactivado con lámpara dediodos de alta densidad de potencia y quimioactivado ambulatorio - Producto blanqueador: Técnica fotoactivada: Pola Office -SDI- (pe-róxido de hidrógeno al 35%) Técnica quimioactivada ambulatoria: Opales-cence Endo -Ultradent Products Int.- (pe-róxido de hidrógeno al 35%) - Duración del tratamiento: 4 semanas - Pauta: Técnica fotoactivada: 3 sesiones de 4 aplicaciones de 8 minutos/semana; los 3 primeros minutos fotoactivados Técnica quimioactivada: 1 sesión de una aplicación de una semana - Color final: A1(Guía Vitapan Classical -Vita-)

Discoloración muy severa del 1.2 de etiología diversa

Protección tisular

Imagen armónica del diente integrado en la arcada

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esta limitada al manejo concreto de un determinado producto. También el hecho de que sean tratamientos actualmente en desarrollo hace que todavía existan aspectos muy importantes que es necesario investigar y sobre los que no se ha profundizado suficientemente, ya que la mayoría de los estudios publicados hacen referencia a resultados estéticos obtenidos a corto o medio plazo. ¿Es un tratamiento eficaz?

Evidentemente lo es, siempre que se indique adecuadamente, tanto desde el punto de vista de la situación clínica, como de las características del paciente, especialmente aclarando que determinados hábitos contrain-dican formalmente un tratamiento con agentes blanqueadores. Así mismo habrá que conside-rar las expectativas del paciente y barajando todas estas situaciones ofrecer la alternativa terapéutica más adecuada. ¿Es un tratamiento seguro?

Es un tratamiento seguro si se efectúa con las medidas de protección adecuadas tanto para los tejidos blandos como para los tejidos duros. ¿Proporcionan las empresas suficiente

información al Odontólogo sobre sus productos de blanqueamiento?

Generalmente, la información que propor-cionan va encaminada a hablar de la rapidez de actuación y de la comodidad de uso tanto para los productos de uso en clínica como para los de uso doméstico, obviándose la información técnica y la composición detallada de los productos.

¿Cuáles son las perspectivas futuras del blanqueamiento dental?

En nuestro país está en una rampa de inicio, todavía no es una técnica muy conocida ni valorada por los profesionales ni por los pacientes. En EEUU, existen clínicas dedicadas en exclusiva al blanqueamiento dental. En mi opinión como ya he dicho anteriormente, es una técnica más que hay que conocer, aprender y estudiar para poder aplicar con éxito y sin que suponga un “fraude” para el paciente, lo que conlleva un correcto diagnóstico y una correcta actuación terapéutica. ¿Cuáles son sus trabajos/líneas de

investigación en este momento relacio-nadas con el blanqueamiento dental?

En éste momento en la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia, existe un grupo de trabajo dedicado al estudio del blanquea-miento dental, se están efectuando estudios clínicos de seguimiento a corto y medio plazo de la efectividad clínica de diferentes técnicas: de aplicación clínica mediante productos fotoactivados, de aplicación domiciliaria con peróxidos a diferentes concentraciones. En una línea más de investigación básica, estamos trabajando en cambios superficiales mediante réplicas de agentes blanqueadores a diferentes concentraciones. Y en variaciones del pH a nivel del surco gingival producidos por dichos agentes. ¿Desea comentar alguna otra cuestión?

Solo animar a todos los profesionales interesa-dos en estos temas a participar y a compartir experiencias en este foro virtual que ahora nace, ya que de las experiencias y el trabajo de todos iremos perfilando cada día mejor las aplicaciones de éstas nuevas técnicas terapéuticas.

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Gonzalo Llambés Arenas, José Amengual Lorenzo, Leopoldo Forner Navarro. Blanqueamiento dental vital combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas: a propósito de un caso. Rev Blanq Dent. 2009;1:32-36

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y con el régimen terapéutico que fueron utilizados ha permitido obtener unos resultados satisfactorios ante una discoloración dental de intensidad severa como la presentada en este artículo. BIBLIOGRAFÍA:

1. Conchie JM, Munroe JD, Anderson DO. The incidence of staining of permanent teeth by the tetracyclines Can Med Assoc J. 1970; 103: 351-6. 2. Frankel M. Tetracycline and tooth discoloration. J Oral Ther. 1964; 1: 147-55. 3. Stewart D. Tetracyclines; their prevalence in children´s teeth. Brit Dent J. 1968; 124: 318-20. 4. van der Bijl P, Pitigoi-Aron G. Tetracyclines and calcified tissues. Ann Dent. 1995; 54: 69-72 5. Cheek CC, Heymann HO. Dental and oral discolorations associated with minocycline and other tetracycline analogs J Esthet Dent. 1999; 11: 43-8. 6. Di Benedetto DC. Tetracycline staining in an adult. J Mass Dent Soc. 1985; 34: 183, 217. 7. Anitua E, Gascón F. Soluciones estéticas en dientes con decoloraciones. Puesta al día publicaciones, S.L. Vitoria: 1992. Capítulo 2: 31-2. 8. Zegarelli E.. Discoloration of the teethin patiens with cystic fibrosis of the pancreas. NY State dental J. 1961; 27: 237-38. 9. Anitua E, Gascón F. Soluciones estéticas en dientes con decoloraciones. Puesta al día publicaciones, S.L. Vitoria: Capítulo 9: 137-43. 10. Amengual J, Forner L, Llena MC. Manual práctico de blanqueamiento dental. Valencia; Promolibro. 2002. 11. Internal bleaching of severe tetracycline discolorations: four-year clinical evaluation. Anitua

E, Zabalegui B, Gil J, Gascon F. Quintessence Int. 1990; 21: 783-8. 12. Deliperi S, Congiu MD, Bardwell DN. Integration of composite and ceramic restorations in tetracycline-bleached teeth: a case report. J Esthet Restor Dent. 2006; 18: 126-34. 13. Kugel G, Perry RD, Hoang E, Scherer. Effective tooth bleaching in 5 days: using a combined in-office and at-home bleaching system. Compend Contin Educ dent.1997; 18: 378-83. 14. Basting RT. The effects of seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness over time. 2003; 134: 1335-42. 15. Miller MB, Castellanos IR, Rieger MS: Efficacy of home bleaching systems with and without tray reservoirs. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12: 611-4. 16. Breschi L, Cadenaro M, Antoniolli F, Visintini E, Toledano M, Di Lenarda R. Extent of polymerization of dental bonding systems on bleached enamel. Am J Dent. 2007; 20: 275-80. 17. Deliperi S, Bardwell DN, Wegley C. Restoration interface microleakage using one total-etch and three self-etch adhesives. Oper Dent. 2007; 32: 179-84. 18. Llambés GA. Análisis de la microfiltra-ción marginal de los adhesivos autogra-bantes. Trabajo de investigación. Universi-tat de Valencia. Departamento de Estoma-tología. Valencia; 2004. 19. Kiremitçi A, Yalçin F, Gökalp S. Bonding to enamel and dentin using self-etching adhesive systems. Quintessence Int. 2004; 35: 367-70. 20. Souza-Zaroni WC, Seixas LC, Ciccone-Nogueira JC, Chimello DT, Palma-Dibb RG. 2007. Tensile bond strength of different adhesive systems to enamel and dentin. Braz Dent J. 2007; 18: 124-8.

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Láser y blanqueamiento dental. Revisión bibliográfica Beatriz Jiménez Sifres Leopoldo Forner Navarro José Amengual Lorenzo Departamento de Estomatología. Universitat de València

Resumen: Desde los inicios de la terapéutica blanqueadora tal y como la conocemos en la actualidad se ha tratado de buscar sistemas para potenciar el efecto del agente del blanqueador y/o conseguir efectos más rápidos. Entre los distintos procedimientos que se han usado se encuentran los fotoactivados, empleando para ello distintos tipos de fuentes lumínicas, como la luz láser. Los blanqueamientos basados en fotoactivación láser comienzan en la década de los 90 del siglo pasado. La combinación de láseres de argón y de CO2 fue utilizada inicialmente, posteriormente se estudiaron los de Er-YAG y de Nd-YAG, así como los de He-Ne y yellow Ne-Ne. La tendencia actual se orienta hacia el láser de diodos. El blanqueamiento láser es eficaz y consigue resultados en menor tiempo que en el caso de otros tipos de fotoactivación. Por otra parte, se han constatado incrementos de la temperatura pulpar altos con esta técnica. Este último hecho, junto a la aparición de hipersensibilidad dental hacen necesaria la investigación en este campo para establecer los protocolos adecuados de uso en orden a conseguir los efectos adecuados con un nivel óptimo de seguridad. Palabras clave: Blanqueamiento dental, láser.

Beatriz Giménez Sifres, Leopoldo Forner Navarro, José Amengual Lorenzo. Láser y blanqueamiento dental. Revisión bibliográfica. Rev Blanq Dent. 2007;1:9-12

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Se buscaba una fuente de energía para aumentar la efectividad del blanqueamiento clínico que tuviera mayor apetencia por las moléculas oscuras que tiñen el diente que por el tejido pulpar. Esta fuente se encontró en la energía láser, concretamente en el láser de ar-gón y CO2

1. Además se modificó el producto inicial con un catalizador para que fuera más sensible a la longitud de onda de la energía láser. Ya en 1996 Smigel 1 y en 1997 Garber 2 nos hablan de la eficacia de realizar un blanquea-miento combinado en clínica y domiciliario, empezando a hacer hincapié en el uso del lá-ser de argón y CO2, a nivel clínico así como sus distintas formas de utilizarlos (solos o combinados). Poco después en 1998, Reyto 3 se atreve a presentar un protocolo de blanqueamiento, combinando el uso del láser de argón y el de CO2 : Se comienza con el aislamiento de la encía, mucosa y ojos, y se aplica una solución limpiadora; a continuación se aplica H2O2 al 50% a los dientes que se van a tratar; el láser de argón se utiliza primero 30 segundos por diente para que actúe sobre los pigmentos oscuros que tiñen al mismo, ya que su determinada longitud de onda es absorbido mejor por los colores oscuros; y el láser de CO2 se utiliza a continuación para aumentar el efecto blanqueador pues es bien absorbido por el agua y cataliza la reacción de oxidación del H2O2; luego, se cubren los dientes con un gel de FNa que se activa con el láser de CO2, para disminuir la sensibilidad, finalmente se eliminan todos los productos y se pulen los dientes con pasta Supersmile; después de tomar el color obtenido se entregan al paciente unas cubetas preformadas para continuar el blanqueamiento domiciliario con Britesmile al 4% ( 30 minutos en días alternativos durante 2 semanas). Con este método una sensibilidad moderada o acusada se presentó en el 30% de los casos y desapareció paulatinamente en una semana. En este protocolo también se menciona el uso del láser de diodos para el blanqueamiento pero el autor no tiene sufí-

ciente experiencia con éste y no menciona su eficacia con este procedimiento. Cuando el láser de argón fue aplicado para el blanqueamiento 4 parecía ser el de elección por su apetencia por los colores oscuros, aunque su exposición una sola vez no era suficiente para observar cambios perceptibles 5, necesitando más aplicaciones o más tiempo de aplicación. Al compararse la temperatura en superficie e intrapulpar tras aplicar un agen-te blanqueador con y sin colorante, y a su vez aplicando distintas fuentes de luz y el láser de argón, se observó como regla que la presencia de colorantes produjo aumentos de temperatura cercanos a 1º C en la pulpa, siendo estos aumentos mayores con otras fuente que con el láser de argón 6 . La combinación del láser de argón y de CO2 estuvo de actualidad durante bastante tiempo pero no fue hasta el año 2004 cuando se midió la temperatura interna alcanzada por la pulpa durante un blanqueamiento, observando que el láser de CO2 junto con los infrarrojos pro-ducían los mayores aumentos de temperatura respecto a otras fuentes lumínicas, entre ellas el láser de argón 7; por tanto su uso ha sido desplazado por el daño pulpar que puede ocasionar. Estos últimos años también se han utilizado otros láseres para la activación de los blanqueadores como el Er-YAG, el láser de diodos 8, el láser de Nd-YAG 9, 10, los láseres He-Ne y yellow He-Ne 11 pero no ha sido hasta estos últimos años donde la aparente versatilidad del láser de diodos se ha puesto de moda y han aparecido artículos básicos donde se explican sus diferentes indicaciones. Machín 12 describe su pauta para la realización del blanqueamiento con láser de diodos. Una vez tomados los registros de color y aislado el campo operatorio se hace un pulido con cepillo de profilaxis y piedra pómez o pasta de profilaxis. Se aplica peróxido de carbamida al 35% durante 10 minutos, se lava y se aspira el producto blanqueador. Se procede a colocar el peróxido de hidrógeno al 35% con un espesor


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DISCUSIÓN A la hora de tratar este tipo de discoloraciones actualmente se puede optar por: tratamientos protéticos, bien con coronas de recubrimiento total (cerámicas o ceramometálicas), con frentes laminados estéticos (carillas de composite de laboratorio o carillas de cerámica) y con recubrimientos vestibulares con resinas compuestas (técnica directa) 10; algunos autores plantean la técnica de la endodoncia intencional descrita por Gascón y Anitua, consistente en el blanqueamiento de los dientes tras su tratamiento endodóncico previo 11 , o como en el caso que nos ocupa y debido a que la forma, tamaño y posición de los dientes era armónica y estética optar por un tratamiento muy conservador como es el blanqueamiento dental, a pesar de que se trate de una técnica poco predecible y de una discoloración severa por tetraciclinas con bandas, ya que en estos casos el patrón a bandas puede permanecer presente una vez finalizado el tratamiento blanqueador sin que se llegue a regularizar el color en toda la superficie del diente. Otra alternativa terapéutica es la integración del blanqueamiento dental dentro de un plan terapéutico conjunto en combinación con carillas de cerámica12. La finalidad del blanqueamiento combinado es intentar reducir el tiempo total de tratamiento necesario en comparación con el blanqueamiento domiciliario exclusivo 13, 14 y disminuir el número de sesiones que se necesitan cuando se efectúa el tratamiento exclusivamente en la consulta. Se pretende aunar las ventajas que presentan ambas modalidades blanqueadoras y atenuar sus inconve-nientes con el fin de obtener unos resultados satisfactorios de forma rápida y segura y mantenerlos el mayor tiempo posible. Las férulas empleadas se confeccionaron a medida de la paciente y con reservorio para permitir la contención del producto blanqueador en su interior e impedir su

extravasación al colocarlas sobre los dientes 15. A petición de la paciente se finalizó prematuramente la fase domiciliaria a las tres semanas de su inicio, debido a que el grado de blanqueamiento alcanzado en los dientes tratados hacia que sus dientes restaurados con coronas aparecieran de un color más oscuro en comparación con los blanqueados. En el caso presentado no se produjo sensibilidad dental en ninguna de sus fases por lo que no fue necesario modificar el tratamiento para neutralizarla. Los resultados alcanzados tras el tratamiento cumplieron las expectativas de la paciente ya que ésta no mostraba una sonrisa gingival por lo que el tercio cervical no quedaba expuesto y el color de los dos tercios incisales era de su agrado. A la hora de realizar la obturación vestibular del 2.1 con técnicas adhesivas se esperaron dos semanas para permitir la recuperación de la capacidad de adhesión de la superficie del esmalte a los composites, ya que ésta se ve disminuida tras un tratamieto blanqueador 16. Se optó por el empleo de un adhesivo monocomponente usado con técnica de grabado total, ya que hay estudios que afirman que estos adhesivos se comportan mejor que los autograbantes en cuanto a la adhesion a esmalte se refiere 17, 18, 19, 20. Por último, se debe tener presente la necesidad de controlar la evolución de la estabilidad de los resultados obtenidos mediante esta modalidad de terapéutica en una discoloración como la que nos ocupa para poder establecer su idoneidad en este tipo de situaciones. CONCLUSIONES En función de los resultados obtenidos podemos afirmar que el blanqueamiento dental vital combinado con los productos empleados


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Se le tomó el color inicial de los dientes a tratar mediante la guía Vita Clásica (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania) y se le efectuó una fotografía digital previa al tratamiento.

Figura 1. Imagen inicial del caso.

En la fase en la consulta se blanquearon únicamente los incisivos y caninos maxilares y mandibulares, ya que los premolares no se trataron debido a que estaban restaurados con fundas ceramo-metalicas. Se realizaron 2 sesiones de 3 aplicaciones de 10 minutos cada una, con un intervalo de 1 semana. A los siete días de la finalización de ésta primera fase se procedió a efectuar la fase domiciliaria con férulas durante 3 semanas, las dos primeras con peróxido de carbamida al 16%, durante 2 horas al día y la tercera al 22%, 1 hora al día. Una semana después de la finalización del tratamiento se efectuó un control de la paciente en el que se tomó una fotografía digital postratamiento y el color definitivo del diente con la guía Vita Clásica. Se observó la buena evolución del caso y se programó la restauración de la mancha blanca del 2.1 a los 15 días. La obturación se efectuó colocando en primer lugar un composite de color C2 de Esthet-X y a continuación se cubrió parcialmente el diente con una resina compuesta A1 de Renamel microfil. En la misma sesión se tomó una nueva imagen fotografía del caso tras la restauración del 2.1.

Figura 2. Aspecto de los dientes una vez finalizado el tratamiento blanqueador. Resultados La paciente presentaba en los dientes a blanquear un color inicial A4 en el tercio cervical y un C4 en los dos tercios incisales. A la finalización del tratamiento se consiguió un A2 en cuello y un C2 en el resto del diente. Con un porcentaje medio de blanquamiento (mayor blanqueamiento que puede alcanzar un diente considerando su color de partida) que osciló entre el 71% en cervical y el 60% en incisal. En la figura 3 se aprecia la imagen final del 2.1 tras su reconstrucción.

Figura 3. Imagen del incisico central maxilar izquierdo una vez restaurada la mancha que presentaba en su superficie vestibular con un composite.


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de 2 mm y se activa con la pieza de mano correspondiente del láser de diodos a una potencia de 3 W, con un tiempo de exposición de 30 segundos por diente y un pulso repetido. La forma de exponer el láser sobre el diente será en círculos y lentamente. Se deja actuar el producto y se prepara la arcada siguiente. Al terminar se retira el producto y se vuelve a mezclar de forma que el láser siempre actúe sobre peróxido recién mezclado. Las pasadas serán mínimo de 4 y máximo de 6, siempre y cuando no exista sensibilidad. La potencia con la que se trabaja oscila entre 2 W y 3 W, pero si presenta sensibilidad bajamos la potencia a 0,2 W (pasando a los dientes contiguos mientras descansa el diente con sensibilidad). Si se quiere se puede hacer un tratamiento desensibilizante con flúor en gel rico en ami-nas o gel bioadhesivo al 10% de nitrato potá-sico, pasándole el láser en modo simple, potencia de 5 W y durante un tiempo de 5 segundos. En el 2004, Wetter y cols. 13 comparan la eficacia de las dos fuentes lumínicas más novedosas del mercado, el láser de diodos y una lámpara LED con dos productos blanqueadores, Whiteness HP y Opalescence X-tra. Los mejores resultados fueron obtenidos con la asociación del gel de blanqueamiento Whiteness HP con el láser mientras que el gel Opalescence interaccionaba mejor con la lámpara LED. Este resultado se produce en parte por el caroteno, pigmento contenido en el Opalescence que responde mejor a la longitud de onda de la fuente LED. Por su parte, Eldeniz 14 estudió la temperatura pulpar producida por dos tipos de gel de blanqueamiento al ser expuestos a una fuente de luz convencional (40 seg), luz halógena de alta intensidad (30 seg), una unidad LED (40 seg) y un láser de diodos (15 seg). Como resultado se obtuvo el mayor aumento de temperatura con el láser de diodos (11,7º C) mientras que se obtuvo el menor con la unidad LED (6º C). Por tanto, la activación con luz láser obtuvo los mayores aumentos de temperatura, considerándose críticos para la salud pulpar.

Pero otro estudio 15 comparó tres fuentes de activación lumínica: un láser de diodos 970nm, otro de diodos infrarrojos 790nm y una lámpara de diodos de luz azul 477nm para activar un producto blanqueador con 38% H2O2. Los autores señalan que el láser de diodos produce el mismo efecto con menos tiempo (5 min-1W; 2,5 min-2W). Las otras fuentes lumínicas también alcanzaron los resultados en un tiempo reducido (5 min-40mW). Por todo ello concluyen que el láser es una fuente óptima de energía para técnicas de blanqueamiento clínico, de fácil manejo y corta duración de los tratamientos, aunque sin constancia respecto a los aumentos de temperatura pulpar. En el congreso de Esola de 2005 (European Society for Oral Laser Applications) se presentaron dos trabajos relacionados con el blanqueamiento con laser de diodos. Por una parte Karpodinis y cols 16 analizan los cambios de color tras el blanqueamiento dental obteniendo el mejor resultado el láser KTP seguido por el láser de diodos y el menor cambio se obtuvo con la lámpara de polime-rización. Por otra parte el trabajo de Nemati y Alimazandarani 17 demuestra que el blanquea-miento realizado con un peróxido de hidrógeno al 35% y láser de diodos produce una reducción de la dureza del esmalte del 6,16% mientras que en el blanqueamiento producido por el peróxido de hidrógeno al 38% la reducción era del 13%. Sin embargo, en el estudio de Sulieman y cols 18, donde se comparan los aumentos de temperatura en el interior de la cámara pulpar al utilizar diferentes potencias con el láser de diodos (1W,2W,3W), se obtienen a 1W y a 2W incrementos críticos pues se llega a los 5,5º,el límite para mantener la vitalidad pulpar, mientras que a 3W llegamos hasta 16ºC, lo que puede producir daños pulpares irrever-sibles. Todo ello nos hace pensar si está realmente justificado el utilizar un láser de diodos, con el que se obtienen mayores temperaturas que con otras fuentes lumínicas para el blanquea-


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miento, ya que si el láser de argón parecía estar suficientemente justificado para este tratamiento y la temperatura pulpar se mante-nía dentro de unos valores aceptables, la razón por la que ya no se hace tanta inciden-cia en este tipo de láser parece derivada de la aparición de nuevos láseres que presentan nuevas posibilidades terapéuticas y que con-ducen a simplificar la instrumentación al usar un solo equipo. Como hemos visto, desde el año 1996, han aparecido pocos artículos relacionados con el láser y el blanqueamiento dental, por lo que existen muchos aspectos que se deben desarrollar e investigar en este campo. Nos interesa profundizar en la seguridad en la técnica a seguir y sobre todo en el cono-cimiento de la temperatura alcanzada en la cavidad pulpar, para así evitar la sensibilidad posterior al blanqueamiento y la posibilidad de producir daños irreversibles en los tejidos pulpares. BIBLIOGRAFÍA: 1. Smigel I. Laser tooth whitening. Dent Today 1996;15:32-6. 2. Garber DA. Dentist-monitored bleaching: a discussion of combination and laser bleaching. J Am Dent Assoc 1997;128:26S-30S 3. Reyto R. Laser tooth whitening. Dent Clin North Am 1998;42:755-762 4. Sun G. The role of lasers in cosmetic dentistry. Dent Clin North Am 2000;44:831-50 5. Jones AH, Diaz-Arnold AM, Vargas MA, Cobb DS. Colorimetric assessment of laser and home bleaching techniques. J Esthet Dent 1999;11:87-94 6. Baik JW, Rueggeberg FA, Liewehr FR. Effect of light-enhanced on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. J Esthet Restor Dent 2001;13:370-8 7. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of ligtht energy on peroxide tooth bleaching. J Am Dent Assoc 2004 Feb;135:194-201 8. Stabholz A, Zeltser R, Sela M, Peretz B, Moshonov J, Ziskind D, Stabholz A. The use of lasers in dentistry: principles of operation and clinical applications. Compend Contin Educ Dent. 2003 Dec;24:935-48;949

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INTRODUCCIÓN Las discoloraciones dentales por tetraci-clinas son una anomalía preeruptiva de carácter ambiental que puede afectar tanto al esmalte como a la dentina y que produce un tipo de mancha intrínseca característica y que en ocasiones se puede acompañar de hipoplasia del esmalte 1. Esta alteración del color dentario es propiciada por la administración de éste fármaco a dosis mayores de 21 mgr/Kg de peso/día a la madre desde la vigésimo novena semana del embarazo, al niño cuando la dentición permanente aún se está formando, es decir, aproximadamente hasta los 8 años 2,

3, a madres lactantes 4 o a adultos en periodos de formación de dentina secundaria 5, 6. Son antibióticos de amplio espectro descubiertos en 1948 y el tipo y grado de la discoloración que producen en los dientes depende del tipo de tetraciclina administrada, de la dosis, de la duración del tratamiento y del estado de la odontogénesis en el momento en que se administran 1. La discoloración presenta un aspecto característico a bandas con un color que puede variar entere amarillo, marrón pardo, gris e incluso violeta 7, 8. Son muchos los pacientes que sufren este tipo de discoloraciones en sus dientes y esto les supone un problema estético y en muchos casos hasta social. Estas alteraciones en el color cuando son muy acentuadas, son difíciles de resolver, incluso con tratamientos protéticos ya que en muchos casos requieren de un blanqueamiento previo para aclarar los dientes para que las porcelanas /composites no transparenten 9. Lo que se plantea en este artículo es comprobar la eficacia clínica del blanqueamiento dental vital combinado (con una primera fase en la consulta seguida por otra domiciliaria) a la hora de tratar un caso de discoloración severa con bandas por ingesta de tetraciclinas.

MATERIAL Y MÉTODO La paciente tratada fue una mujer de 55 años, que presentaba una discoloración severa por tetraciclinas a bandas y una discoloración blanca circunscrita en la cara vestibular del 2.1. La fase en la consulta se realizó con un producto blanqueador quimio-fotoactibable compuesto por peróxido de hidrógeno al 35%, (Normon Office, Normon, Madrid, España) y el tratamiento domiciliario se efectuó mediante férulas individualizadas y con reservorio con un producto de peróxido de carbamida al 16% y al 22%, (Norblanc Home, Normon). Las férulas se confeccionaron con la máquina de vacío Pro-form (Dental Resources Inc, EEUU). La obturación de la mancha blanca se realizó con la resina compuesta Esthet-X (Dentsply, Konstanz, Alemania) y Renamel Microfil (Cosmedent Inc, Chicago, EEUU). El adhesivo empleado fue XP Bond (monocompo-nente) también de la casa Dentsply. En primer lugar se efectuó una exploración clínico-radiológica para establecer el correcto estado de salud oral. A continuación se diseñó el plan de tratamiento blanqueador y se le explicó a la paciente las características del mismo, lo que potencialmente se podría llegar a conseguir y lo que no se iba a lograr alcanzar con este tipo de tratamiento. La discoloración del 2.1 se decidió eliminarse mediante su restauración con una resina compuesta. La paciente aceptó el plan propuesto y lo ratifico mediante la firma de un consentimiento informado. Acto seguido se le realizó a la paciente una tartrectomía, se le tomaron impresio-nes de alginato para la confección de las férulas y a la semana se procedió a iniciar el tratamiento blanqueador.

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Pablo Fos Galve. Introducción al blanqueamiento de dientes endodonciados. Rev Blanq Dent. 2007;1:14-17

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Introducción al blanqueamiento de dientes endodonciados Pablo Fos Galve Profesor Asociado Universidad Cardenal Herrera CEU-València

Resumen: El blanqueamiento de los dientes con tratamiento endodóncico supone un complemento rápido y eficaz en el éxito global de la terapéutica de conductos que afecta fundamentalmente al sector anterior. Es de suma importancia determinar el origen de la alteración cromática, conocer si ésta es anterior o posterior a la terapéutica endodóncica o si es consecuencia de errores o defectos de la misma. Asimismo, al éxito del tratamiento de conductos se le debe aunar el tratamiento estético consecuente al blanqueamiento del diente endodonciado, siguiendo una serie de criterios que permitan asegurar un blanqueamiento rápido y seguro. Palabras clave: Blanqueamiento, endodoncia.


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Blanqueamiento dental vital combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas: a propósito de un caso. Autores: Gonzalo Llambés Arenas José Amengual Lorenzo Leopoldo Forner Navarro Unidad Clínica de Blanqueamiento. Departamento de Estomatología. Universitat de València

Resumen: Objetivo: Tratar un caso de discoloración de dientes vitales por ingesta de tetraciclinas en la infancia de carácter severo con bandas usando exclusivamente una técnica de blanqueamiento vital combinado (consulta y domiciliario). Material y Método: En primer lugar se efectuó la fase en la consulta con un producto blanqueador quimio-fotoactivable compuesto por peróxido de hidrógeno al 35%, con el que se realizaron 2 sesiones de 3 aplicaciones de 10 minutos; seguido de una fase domiciliaria con férulas y con un gel peróxido de carbamida durante tres semanas, las dos primeras con una concentración al 16% (2 horas al día) y la tercera al 22% (1 hora al día). Resultados: Se obtuvo una modificación de color que osciló de A4 a A2 en el tercio cervical y de C4 a C2 en los dos tercios incisales. Conclusiones: La técnica de blanqueamiento dental vital combinado es una opción válida y eficaz para tratar los dientes discolorados por tetraciclinas de caracter severo. Palabras clave: Blanqueamiento dental vital combinado, peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida.

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75.- Anitua E, Gascón F. Soluciones estéticas en dientes con decoloraciones. Puesta al día publicaciones S.L., Vitoria 1992;51-6. 76.- Barrancos J. Introducción a la operatoria dental. En: Operatoria dental. Buenos Aires: Médica Panamericana 1999;1-10. 77.- Cabeza L, Quiroz L. Cosmética dental. En: Cuadernos de Odontoestomatología. Madrid: Editores Médicos S.A. 1991;87-102. 78.- Murayama T. Esthetic dentistry in the twenty-first century. Healthy beauty. Dent Clin North Am 1998;42:695-711. 79.- Nathanson D. Current developments in esthetic dentistry. Curr Opin Dent 1991;1:206-11.

80.- Small BW. How communication can affect aesthetic outcome. Pract Periodontics Aesthet Dent 1992;4:11-15. 81.- Berjolis EA. Blanqueamiento. En: Barrancos J, editor. Operatoria dental. Buenos Aires: Médica Panamericana 2000;975-92. 82.- González J. La estética dental a través de los tiempos (I). Gaceta Dent 1998;86:22-30. 83.- González J. La estética dental a través de los tiempos (II). Gaceta Dent 1998;87:16-26.


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INTRODUCCIÓN El hecho de que un solo diente cambie de color es motivo más que suficiente para que el paciente consulte con un especialista para tratar de resolver su problema estético. En los dientes endodonciados, el oscurecimiento o alteración del color no es inevitable y, en caso de ocurrir, puede tratarse mediante técnicas conservadoras de blanqueamiento. A lo largo de los tiempos los profesionales de la Odontología prestaron poca atención a los cambios de color, limitándose sus intervén-ciones a recubrir el diente o grupos de dientes afectados con recubrimientos estéticos, sin ofrecer a los pacientes la posibilidad de realizar técnicas de blanqueamiento. Sin embargo, los blanqueamientos dentales, con el actual y creciente interés por la Odontología Estética, constituyen una opción terapéutica viable para aquel grupo de pa-cientes descontentos con sus dientes disco-lorados 1,2. Harlen (1884) utilizó por primera vez el peró-xido de hidrógeno como agente útil para el blanqueamiento de dientes con discoloracio-nes dentales. En 1895, Garretson intentó combatir el problema antiestético que significa un diente discolorado como consecuencia de un tratamiento de conductos. En este caso se usó como agente químico el ácido clorhídrico. Posteriormente Nutting y Poe 3 mezclaron el peróxido de hidrógeno con perborato de sodio al 2%, introduciéndolos dentro de la cámara pulpar y dejándolos actuar durante 3 semanas. Esto se conoció como la técnica ambulatoria de blanqueamiento o walking bleach. En 1976, Frank utilizó el calor, además de superoxol (solución de peróxido de hidrógeno estabiliz-ado al 30%), para conseguir resol-tados más eficaces 4. A este procedimiento se le conoce como técnica termocatalítica. Para Grossman 5, solo el 20% de los dientes con tratamientos de conductos sufre pigmenta-ción dentaria; de este porcentaje, el 75% de los casos responde satisfactoriamente a las

técnicas de blanqueamiento y en el resto hay que aplicar cualquier otro tipo de tratamiento estético. Actualmente la técnica combinada, clínica y domiciliaria, con los peróxidos de hidrógeno y carbamida redundan en resultados muy satis-factorios en el blanqueamiento de dientes endodonciados Asimismo, el blanqueamiento interno requiere de una técnica precisa de aplicación que permita un correcto sellado de los túbulos dentinarios en aras a minimizar la posible aparición de resorción inflamatoria externa 6-8. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de discoloraciones dentarias en dientes desvitalizados son las siguientes:

- Las hemorragias pulpares debidas a un traumatismo es una de las causas más frecuentes de discoloración dental. En estos casos se produce una liberación de glóbulos rojos, o sea, una hemólisis, con liberación de hemoglobina que se descom-pone en sulfato ferroso, responsable de la coloración y anhídrido sulfuroso, respon-sable del olor que notamos al abrir un diente en estas condiciones5. La mayoría de las alteraciones del color se encuentran en dientes anteriores traumatizados, es-tándo el grado de alteración cromática directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la muerte pulpar y la instauración del tratamiento. - El mal diseño de la apertura cameral, que impide llegar hasta los cuernos pulpares, quedando restos de tejido pulpar necrótico intracameral causante del cam-bio de color. - Las hemorragias que se producen duran-te el tratamiento de conductos y los restos necróticos en la cámara pulpar, pueden

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dar lugar a discoloraciones similares a las ocasionadas por los traumatismos 9. - Los materiales dentales como la amalgama de plata o los propios cementos selladores de conductos radiculares que liberan plata, pueden dar lugar a discolora-ciones dentales. Pastas y cementos endo-dóncicos pueden ser causa de coloración dental (nitrato de plata, yodoformo, etc), todo ello favorecido por una incorrecta técnica de uso; general-mente se identifica por una tonalidad gris-azulada que se localiza a nivel cervical 10. Los pins y pernos metálicos producen cambios de coloración del diente, dando lugar a un color grisáceo. La gutapercha puede producir, por su contenido en colorantes, un cambio de color si no se toman las precauciones debidas como lo es la necesidad de retirar la gutapercha por lo menos 2-3 mm por debajo del margen gingival 11. - La caries dental puede ocasionar cam-bio de color, debido a los productos de degradación del metabolismo bacteriano. - El uso de resinas compuestas sin una técnica de grabado ácido adecuada, pro-voca, por lo general, una filtración margi-nal con eventual tinción interna de la corona. Además hay que tener en cuenta que las obturaciones no se blanquean y que tras el tratamiento blanqueador será necesario sustituirlas por otras de color más claro 12.

CRITERIOS QUE DEBE CUMPLIR UN DIENTE ENDODONCIADO ANTES DE SER BLANQUEADO El blanqueamiento no vital está indicado en dientes con tratamientos de conductos con alteraciones del color. Este tipo de tratamiento presenta como principal ventaja el que es muy conservador, predecible y económico aunque es una desventaja el que en ocasiones tiene

lugar la regresión del color, la cual puede aparecer con el paso del tiempo 1,12,13,. Para realizar el tratamiento de las disco-loraciones dentales en dientes endodonciados debemos tener presente una serie de consideraciones con el fin de obtener los mejores resultados:

Las condiciones periapicales de los dientes deben de estar en perfecto estado antes de realizar cualquier método de blanqueamiento 14,15.

El tratamiento de conductos del diente

que va a ser tratado debe ser correcto, estando éste asintomático, no exis-tiendo alteraciones en la obturación del conducto ni lesión periapical. En caso contrario, estaría indicado reha-cer la terapéutica endodóncica previa-mente al blanqueamiento.

Conocer la causa y el grado de

discoloración del diente endodonciado a tratar, así como el tiempo que hace que apareció la coloración, ya que el éxito del blanqueamiento está en relación directa con dichos factores 16,17.

Determinar si el diente en cuestión

justifica o no el tratamiento, es decir, que el diente a blanquear sea del grupo anterior ya que habitualmente son los que más preocupan a los pacientes.

La corona del diente que se va a

blanquear debe estar íntegra, ya que, si ha sido restaurada en muchas ocasiones con resinas compuestas, los resultados obtenidos pueden ser pobres. Si presenta grietas, hipopla-sias y esmalte sin soporte dentinario, no estaría indicado realizar un blan-queamiento.

José Amengual Lorenzo, Leopoldo Forner Navarro. Evolución de los criterios estéticos dento-faciales. Rev Asocc Univ Valenc. Blanq Dent. 2007;3:17-28

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Por último reseñar que Abou-Rass 18 señaló que la tetraciclina se deposita en la dentina, rara vez en esmalte. Postuló, y luego mostró, que el tratamiento endodóncico intencionado en un diente vital con cambio cromático producido por las tetraciclinas, y el posterior blanqueamiento interno, podía mejorar el color y la estética. BIBLIOGRAFÍA: 1. Amengual J, Forner L, Llena MC: Manual práctico de blanqueamiento dental. Valencia: Promolibro 2002 2. Lambert DL. Motivación estética y blanqueamiento dental vital. Sig Int 2000;5:5-10 3. Nutting E, Poe GS. Chemical bleaching of discolored endodontically treated teeth. Dent Clin North Amer 1967;11:655 4. Frank AL. Pathways of the pulp (eds. Cohen S, Burns RC). San Luis: Mosby 1976:520-35 5. Grossman LI. Práctica endodóncica. 9ª ed. Buenos Aires: Mundi 1981: 367-75 6. Fisher NL, Radford JR. Internal bleaching of discoloured teeth. Dent Update. 1990; 17: 110-4 7. Lim KC. Considerations in intracoronal bleaching. Aust Endod J 2004;30:69-73 8. Amato M, Scaravilli MS, Farella M, Riccitiello F. Bleaching teeth treated endodontically: long-term evaluation of a case series. J Endod 2006;32:376-8 9. Andreasen JO, Andreasen FM. Lesiones dentarias traumáticas. Madrid: Panamericana 1990:42-5 10. Rodríguez-Ponce A. Blanqueamiento interno-externo. Rev Esp Endod 1993;1:5-10 11. Rotstein I. Blanqueamiento de dientes vitales y no vitales que presentan cambios de coloración. En: Cohen S, Burns R. Vías de la pulpa 7ªed. Madrid: Harcourt 1999:650 12. Llena MC, Amengual J, Cabanes G, Cervera C, Forner L. Revisión de la terapéutica de las decoloraciones en los dientes endodonciados. Arch Odontoestomatol 1996;12:143-50 13. Jordan RE, Suzuki M. Tratamiento conservador de las coloraciones anormales de los dientes. En: Jordan RE y cols., eds. Composites en odontología estética: técnicas y materiales. Barcelona: Salvat 1989: 93-142 14. Goldstein RE, Garber DA. Complete dental bleaching. Quint Co, Inc. Hong Kong 1995. 15. Ingle J, Blakalnd L. Pigmentación y blanqueamiento. En: Ingle J. Endodoncia. México: Interamericana 1996:912-19

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belleza sin romper la armonía dentofacial; aceptándose como “forma dentaria ideal” aquella en la que: los dientes guardan una relación longitud/anchura de 5:4, con los inci-sivos centrales superiores de igual anchura y longitud superior a su anchura (la anchura del incisivo central superior debe oscilar entre el 75 y el 80% de su longitud y su longitud estar comprendida entre 10,4 y 11,3 mm), determinando los incisivos mencio-nados el tamaño y posición de los demás dientes, y coincidiendo la línea media dental con la facial. Aunque puedan asumirse como correctas pequeñas variaciones en la forma considerada como “perfecta” y que también son aceptadas como estéticas 7, 57, 61, 66-72. El color de los dientes: si la estética facial es la clave del atractivo físico, el color de los dientes es el factor fundamental en el atractivo dentofacial 73, la alteración en el color de los mismos es uno de los principales motivos de preocupación de nuestros pacientes. El color dental variará sobrema-nera en virtud de diversos condicionantes: las propiedades físicas del diente, la edad y sexo del paciente, la subjetividad del observador, la naturaleza de la luz incidente; a pesar de lo cual unos dientes adecuados deben ser lo más homogéneos en lo referente a su color. Cada persona posee un color de dientes característico, pero conservando aquellos pequeños matices que los individualizan y embellecen, como son: el aspecto policromático de los dientes natu-rales, la diferente tonalidad dependiendo del diente o grupo dentario que se considere, el incremento del tono en los caninos en relación con los incisivos, o la transparencia del esmalte a nivel incisal 19, 57, 59, 64, 69, 73, 74. A lo que hay que añadir la tendencia creciente que se aprecia en nuestra sociedad por lucir unos dientes más claros (o sencillamente blancos) de lo natural. DISCUSIÓN El presente trabajo se realizó con el fin de revisar los cánones dentales en los que se

deben apoyar las diferentes disciplinas que integran la Odontología estética con el fin de facilitar la consecución de unos resultados acordes a los patrones estéticos vigentes. Los parámetros ideales de la estética dentofacial anteriormente revisados se de-ben valorar individualmente, pero teniendo en cuenta que van a interactuar de manera conjunta a la hora de lograr un resultado estético final satisfactorio 7. Por lo que la alteración de alguno de ellos supone una ruptura de la estética dental y son múltiples las situaciones en las que esto se produce. Para conseguir estética dental, por lo tanto, se deben conocer y clasificar previamente las anomalías y alteraciones dentoperio-dontales que mayor incidencia tengan en la presentación de la ausencia de estética dental y que puedan alterar la armonía dental preestablecida deseada, así como el disponer de opciones de tratamiento que permitan solucionar el problema estético planteado. Por este motivo se deben conocer conve-nientemente y seleccionar cuidadosa-mente los procedimientos, técnicas y materiales a nuestro alcance con el fin de poder ponerlos a disposición del paciente para que éste pueda satisfacer sus deseos y aproximarse lo máximo posible a la estética que la sociedad y el paciente, como miembro de la misma, demanda, pero al mismo tiempo con la mayor seguridad posible 7, 19, 59, 78-80. Conviene destacar también que la aplicación de cánones preestablecidos, que van a servir como patrón de referencia o arquetipo de belleza, va a facilitar la obtención de resultados estéticos predecibles aunque no se debe olvidar valorar en cada caso las características individuales y gustos de cada paciente en particular. Por último, hay que mencionar que, si bien estos cánones son difíciles de establecer, unos dientes blancos, simétricos, bien contorneados, alineados y en armonía con los tejidos blandos, establecen el patrón de

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gap o apertura interlabial, que no debe superar los tres milímetros y permite apreciar en parte los incisivos centrales superiores. En la segunda, el labio inferior debe seguir el curso de los dientes superiores, paralelo al borde incisal de estos, tocándolos ligeramente, dejando al descubierto una porción de incisivo central superior, que variará en función de la edad y del sexo del individuo; mientras el superior debe bordear el margen gingival de los incisivos centrales superiores y de los caninos formando una curva simétrica a ambos lados de la línea media (fig. 6) 7, 19, 50, 57-60, 65.

Figura 5. El canon de la sonrisa estética actual. La Encía: la encía, o parte intraoral de la sonrisa, va a tener una importante repercu-sión estética sobre la línea de la sonrisa por la influencia directa de la arquitectura gingi-val sobre la simetría y longitud dental; la alteración de alguno de ambos factores va a incidir de manera decisiva en la apariencia de la sonrisa que puede verse sensiblemente alterada 56. Por ello, la encía debe adoptar una disposición parabólica simétrica a ambos lados de la línea media festoneando los cuellos dentales, punteadas, firmes y con un

color rosáceo uniforme. Al sonreír sólo debe mostrarse visible de 1 a 3 mm de la misma en los incisivos centrales maxilares y disminuyendo progresivamente al alejarse de estos, aunque en algunos casos si al sonreír se expone más de un milímetro de tejido blando, sonrisa gingival, puede provocar una impresión desfavorable al observador 19, 50, 56-

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Figura 6. El canon de los labios en la estética actual. Los dientes: vemos como la forma y el tamaño de los dientes son sumamente variables dentro de los márgenes de la normalidad, viéndose influenciadas estas características por factores diversos como: los de carácter dental (relación existente entre los dientes anteriores y posteriores); cronológicos (envejecimiento y desgaste); los de tipo racial y sexual (íntimamente relacio-nados con los genes) o los ambientales, entre otros. A pesar de ello, unos dientes considerados “adecuados” deben estar bien posicionados en la arcada, alineados y ser proporcionados entre sí y en relación a los demás rasgos faciales, lo que permite su correcta función y da una apariencia de

José Amengual Lorenzo, Leopoldo Forner Navarro. Evolución de los criterios estéticos dento-faciales. Rev Blanq Dent. 2007;1:19-30

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Evolución de los criterios estéticos dento-faciales José Amengual Lorenzo Médico. Dr. en Odontología. Co-Director del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental.

Universitat de València Estudi General (UV.EG)

Leopoldo Forner Navarro Médico Estomatólogo. Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dentales. Co-Director del

Máster en Endodoncia. Departamento de Estomatología. UV.EG

Resumen. La preocupación por la estética en general y por la dental en particular ha cobrado una gran importancia en la sociedad contemporánea. Los criterios con los que se determina si algo es estético o no varían de acuerdo a convenciones sociales o culturales y éstas, además, han sufrido variaciones a lo largo del tiempo. El objeto de este trabajo es el de hacer una revisión de esos parámetros que a lo largo de nuestra evolución histórica han influido en la concepción de la estética dental y que han acabado perfilando las características actuales de la Odontología orientada a la resolución de problemas estéticos. En la Grecia clásica nacieron los primeros criterios que regían la estética de la época; surge el manejo de las proporciones en todos los ámbitos artísticos, incluyendo a la representación del cuerpo humano. Estos cánones pierden presencia con la caída del Imperio Romano, situación que se prolongará durante la Edad Media; en este periodo aparecen elementos simbólicos en las expresiones artísticas, alejados de la realidad. El renacimiento supone el retorno a los criterios estéticos clásicos. Más adelante, el Neoclasicismo convive antagónicamente con el Romanticismo. Durante la transición del siglo XIX al XX, nuevas tendencias dan otros enfoques: el Realismo, el Impresionismo, las tendencias orientalizantes en Europa,… En esta evolución, el reconocimiento de las relaciones de las medidas corporales aplicadas al diente, concretamente la proporción áurea, ha sido preconizado desde la Antigüedad clásica hasta nuestros días, pasando por la Edad Media. Esta evolución ha conducido a unos cánones estéticos, que en lo referente al ámbito estomatológico se puede resumir en los siguientes criterios: proporciones áureas en el rostro; sonrisa dento-labial simétrica que muestra ligeramente una encía sonrosada y festoneada; y dientes que también siguen una proporción áurea, alineados en su arcada y blancos. Palabras clave: Estética dental. Canon. Proporción. Sonrisa.


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INTRODUCCIÓN En la sociedad en la que vivimos, donde cada vez son más las personas que desean transmitir una apariencia de juventud y belleza, nuestra imagen tiene una gran repercusión, por lo que una sonrisa agradable y armónica puede mejorar la autoimagen y la autoestima propias, logran-do una mejor salud física, psíquica y social (como propone la OMS 1) y contribuir al éxito o fracaso del individuo de forma determi-nante. Nos hallamos inmersos en un creciente proceso de culto a la estética y por este motivo la demanda de tratamientos que, además de rehabilitar morfofuncionalmente al diente, le devuelvan su aspecto natural o incluso lo mejoren, se incrementa día a día. Son múltiples las disciplinas que se han preocupado por satisfacer estos requisitos, y la Odontología Estética ha sido una más de ellas 2-7. Las cuestiones estéticas han asumido un papel cada vez más preponderante no sólo entre la población en general sino también entre los/las profesionales dentales y ocupan en la actualidad un lugar importante dentro de la Odontología. Sin embargo se trata de un concepto variable a lo largo del tiempo y difícil de establecer, basado en la subjetividad del observador y en constante evolución en función de la moda, la influencia de los medios de comunicación, la época, factores culturales... 2, 6-10. En la antigua Grecia es donde aparece por primera vez el término estética (del griego aisthetikós/ , “técnica o arte de la percepción” 11), con el que los griegos pretendieron recoger las razones por la que un objeto o persona resultaba bella y producía una sensación satisfactoria al observador de la época, logrando así un “ideal de belleza” y estableciendo a partir de él los llamados cánones de belleza o guías de la estética clásica 2, 7, 11-17. En 1750 Baungarten intentó plasmar los sentimientos subjetivos que provoca la belleza y empleó el término estética para “significar la filosofía de

lo bello y del arte”, y consideró por primera vez a la estética como ciencia 18-20. Pilkington 21 la definió desde un punto de vista más práctico como “la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza y hacer que nuestro arte pase inadvertido”. Y en nuestros días se define a la estética como la ciencia que estudia y trata de la belleza y de la teoría fundamental y filosófica del arte 12, 18, 20. El principal objetivo de la Odontología Estética va a ser, por tanto, aproximarse en la medida de lo posible a los cánones estéticos dentales aceptados actualmente por la sociedad y corregir las alteraciones que impliquen una desviación de lo que se consideran parámetros de normalidad estética dentofacial 22. REVISIÓN HISTÓRICA DEL CANON A LO LARGO DEL TIEMPO Es interesante hacer un breve repaso a la evolución de los distintos cánones de belleza o guías estéticas ideales que han existido a lo largo de la historia en cada época y a partir de los cuales los artistas clásicos han podido crear obras percibidas como bellas 10,

23. En las obras de arte del antiguo Egipto se puede apreciar la utilización de cuadrículas mediante las cuales los egipcios dividían el cuerpo humano en partes iguales para facilitar al artista los métodos de realización de esfinges e imágenes. Se trataba de figuras idealizadas y rígidas de personajes pertenecientes a las distintas clases sociales, mediante las que se intentaba representar los rasgos anatómicos más característicos del dios, el faraón o de la persona en cuestión combinando dos proyecciones, una principal, la de perfil, y otra secundaria, la frontal. Dichas normas quedaron recogidas como canon egipcio o hierático 11, 14, 15, 17, 24-

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belleza de una cara bonita residía en si existía la proporción divina entre las partes de la composición” y al colaborar con el matemático veneciano Luca Pacioli, realizan-do los dibujos que aparecen en su obra la Divina Proporción (1509), en la que este último intenta reproducir la realidad basándose en “un orden matemático que sea reflejo de la suprema armonía de la creación” 15; que Le Corbusier, retomó en el siglo XIX al descubrir la proporción dorada entre las partes del cuerpo humano 15; que Levin 55 confirmó experimentalmente con posteriori-dad para dentaduras que eran consideradas inicialmente como estéticas; y, que Townsend 56 comprobó como un fenómeno que se cumple en la dentición humana de forma natural.

Figura 4. La proporción divina en los dientes anteriores. A: representación esquemática de las superficies vestibulares de las coronas clínicas del incisivo central (I), del incisivo lateral (II) y del canino (III) del segundo cuadrante que cumplen la proporción divina entre ellos). B: dibujo de las superficies vestibulares de las coronas clínicas del incisivo central (I), del incisivo lateral (II) y del canino (III) del segundo cuadrante, a partir de un modelo real y reproduciendo las proporciones que presentaban entre ellos.

PARÁMETROS IDEALES DE LA ESTÉTICA DENTOFACIAL ACTUAL El Rostro: la cara en su conjunto, como primera parte del cuerpo sobre la que recae nuestra atención cuando establecemos relación con otras personas, debe cumplir una serie de requisitos para ser armónica y natural a nuestros ojos, como son: el presentar equilibrio no sólo en el tamaño, en la posición y en la forma de cada uno de sus componentes, sino también en la longitud de cada uno de sus tres tercios, superior, medio e inferior y en la configuración morfológica de los mismos; los tres deben ser, o cortos y anchos, o normales, o largos y estrechos 57,

58. La Sonrisa: se puede contemplar la sonrisa desde una doble vertiente, como una expresión facial de la cual nos valemos para manifestar nuestros sentimientos y emocio-nes en nuestra relación social y de la sonrisa como determinante fundamental en el atrac-tivo físico de la persona; de esta segunda acepción es de la que se va a tratar aquí. De una sonrisa armónica y agradable a nuestros ojos va a depender en gran medida la belleza de un rostro, por ello la sonrisa ideal deberá ser una sonrisa sana, joven, brillante y con un color adecuado, lo que contribuirá a comunicar no sólo un buen estado de salud sino también a crear esta imagen atractiva antes mencionada. Se habla por tanto de una sonrisa dentolabial, de labios simétricos, incisivos centrales prominentes y con dientes bien alineados y blancos (fig. 5) 50, 59-64. Los Labios: son una de las estructuras faciales con una mayor repercusión sobre la estética facial. Aunque se puede encontrar una gran variedad en cuanto a forma, tamaño y contorno de los labios, el labio superior suele ser más corto y estrecho respecto al labio inferior, más ancho, grueso y algo más largo. Ambos van a determinar entre ellos la línea labial y la línea de la sonrisa. En la primera, los labios en reposo entran en contacto y sellan la cavidad oral o presentan una ligera incompetencia labial,


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principios fundamentales del arte griego y que es considerado como el fundador de la moderna historia del arte, defensor de la herencia antigua y cuyos escritos tuvieron gran divulgación e influyeron de manera notable entre los ideólogos de esta corriente cultural 13, 15, 40. Simultáneamente al desarrollo del Neoclási-co, y contrario a sus principios, toma cuerpo el Romanticismo, a principios del siglo XIX, periodo en el que los cánones estéticos son despreciados y abandonados prácticamente, reivindicado la libertad del artista frente a las reglas, dando prioridad a la expresión personal y prevaleciendo lo sublime y emo-cional como oposición a la armónica y racional belleza clásica 15, 41. Coincidiendo con los violentos acontecimien-tos sociales ocurridos a finales del siglo XIX, y en parte propiciado por ellos, se desarrolla el Realismo, corriente caracterizada por ser un arte provocador y comprometido con la sociedad de la época, opuesto a las pasio-nales ideas románticas y caracterizado por intentar captar la realidad desde un punto de vista fiel y objetivo, libre de todo componente emocional 42. Se considera al Impresionismo como la última corriente cultural del siglo XIX, caracterizada por la gran influencia que ejerció sobre ella el desarrollo de la foto-grafía y el descubrimiento de los grabados en madera característicos del arte japonés del siglo XVII, presentados en Europa por primera vez en la Exposición Universal de Londres (1862), lo que hizo que se diera primacía a la reproducción de escenas de temática japonesa y de la vida cotidiana, principalmente. Se podría clasificar a este periodo como un nuevo renacimiento y a los impresionistas como los primeros creadores de un estilo nuevo totalmente alejado de la tradición academicista, pioneros del fenó-meno de ruptura con el pasado artístico clá-sico que posteriormente se iba a producir en el siglo XX 31, 43.

En los inicios del siglo XX algunos autores como Giorgio de Chirico entre otros, creador de la escuela de pintura metafísica, contem-plan nuevamente los cánones en sus obras, pero la mayoría de los seguidores de las tendencias artísticas más vanguardistas de principios de siglo se oponen a ellos y los rechazan por encontrarlos diametralmente opuestos y en franca contraposición a unos principios que abogan por la libertad absoluta del artista frente a las ataduras que suponen los cánones, en un intento de romper con el pasado y sus normas establecidas y aceptadas por la mayoría, dejando paso a nuevos materiales y tecnologías, llegando a practicar un arte libre de toda imposición estética y que, en ocasiones, ya no tendrá que ver ni con la verdad ni con la belleza 15,

44-49. Mención aparte merece también la sección áurea o proporción divina, relación que existe entre dos números o dimensiones y que se viene empleando desde el renacimiento como norma de proporción armónica en las artes plásticas, entendiendo como proporción la conexión armónica entre las partes o entre una parte y el todo. Inspirada en las teorías sobre la proporción de los filósofos Pitagóricos (s. VI a. C) y basada en leyes matemáticas, geométricas y físicas íntima-mente relacionadas con el concepto de belleza aceptado por el hombre. Platón y Aristóteles ya la consideraron como la relación perfecta para determinar si algo era estéticamente bello y cuyo valor y utilidad en nuestro caso estriba en la posibilidad de valorar si los dientes, las arcadas dentarias, o el propio rostro cumplen esta relación matemática llamada Phi o proporción dorada, cuyo valor numérico es 1,618 (fig. 4A y 4B) y comprobar como en aquellos casos que sí lo hagan, nos encontramos con unas estructu-ras dentofaciales aceptadas como agrada-bles y armónicas, convirtiéndose de este mo-do en una guía estética orientativa aceptable que nos permita determinar si nos aproxima-mos o no a los cánones reconocidos como estéticos en cada caso 15, 17, 50-54; principios que Leonardo postuló al escribir que “la


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Posteriormente es en la Grecia clásica donde se desarrolla el concepto de canon de belleza como tal, concebido como un conjunto de reglas sobre las proporciones que debe cumplir la figura humana de acuerdo al ideal establecido por los escul-tores griegos: Mirón, Parrasio, Zeuxis, Poli-cleto. El modelo fue recogido por éste último en su tratado teórico sobre las reglas de la armonía y las proporciones corporales titulado el “Canon”, y plasmado en la más famosa de sus estatuas, el Doríforo (siglo V a.C.). Esta escultura fue considerada como la obra maestra que fijaba los principios del arte y que establecía el canon de las propor-ciones de la figura corporal, correspondiendo a “la imagen contemporánea griega del equilibrio universal” (fig. 1). Se presentaba como un sistema de proporciones ideales basado en la interrelación de los elementos corporales ente si, en el que el dedo era la unidad, y la altura total del cuerpo, siete veces la de la cabeza. Posteriormente, Lisipo reformó y transformó el racional y naturalista canon de Policleto y mediante su obra básica, el Apoxiómeno, estableció las proporciones corporales que constituyeron la nueva concepción canónica de Lisipo en el que la altura del cuerpo es igual a la de ocho cabezas y que más tarde se convirtieron en el canon seguido por el arte romano 13-15, 17,

18, 27-29. Las ideas clásicas sobre la belleza permanecieron en vigor durante el Imperio Romano, garante del arte del mundo antiguo, y se perpetuaron en el tiempo mediante los escritos de Marco Vitrubio, hasta el inicio del declive (siglos II y III) y posterior caída final del Imperio Romano de Occidente (siglo V), momento en el cual comienzan a ser abandonados los conceptos clásicos de belleza y toma progresivamente una mayor vigencia la que ha sido denominada corriente plebeya o popular del arte romano, que con posterioridad alcanzará su máximo exponen-te en la Alta Edad Media 15, 17, 18, 27, 29, 30, 31. En la Antigüedad tardía (siglos III y IV) y coincidiendo con la aparición de las primeras

manifestaciones del arte cristiano, se rescatan los principios artísticos procedentes del mundo clásico, que posteriormente fueron desarrolla-dos durante el Imperio Cristiano de Constantinopla (siglos IV al XV), heredero de la tradición histórica griega, quedando establecidos como Canon Bizan-tino y recogidos a finales de la Edad Media en un manual titulado “Guía de los pintores del Monte Athos”. En dicho canon se establecen una serie de reglas, basadas en la transformación de las proporciones de la naturaleza hasta adaptarlas a una escala de medidas previamente establecidas, que facilitaban la representación de figuras humanas por el artista, si bien próximas a las de la tradición clásica, alejadas de la realidad y que obedecían a unos Principios no sólo estéticos sino también de carácter simbólico religioso 15, 31, 32.

Figura 1. Reproducción de “El Doríforo” o canon de Polícleto.


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Mientras tanto, la Europa Medieval Oxiden-tal, alejada de los preceptos artísticos reinan-tes en el Imperio Romano de Oriente, pre-sentaba un panorama muy distinto. Sometida a continuas invasiones y dividida en estados de reciente creación en los que se establecía un equilibrio entre los principios de la civilización grecorromana, las influencias cristianas y las costumbres paganas de los pueblos invasores (siglos V a VIII), sirvió como caldo de cultivo para el posterior renacimiento cultural acaecido en el Imperio Cristiano Carolingio (siglos VIII y IX), rival de Roma y Bizancio, que poseía un arte característico influido al mismo tiempo por la antigüedad clásica a la que intentaba emular y perpetuar, los modelos bizantinos y el cristianismo medieval, y que perduró hasta su posterior desmembración en estados independientes 15, 30, 33. Propiciado por las invasiones que continua-ban asolando Europa, de musulmanes por el sur y de normandos por el norte, fue necesaria una reorganización en estructuras estatales más poderosas que pudieran hacerles frente y frenarlas, lo que supuso la creación del Sacro Imperio Romano Germánico (siglos X y XI), en el que se continuó con la labor cultural iniciada durante el desparecido Imperio Carolingio y se produjo un renacer y un nuevo desarrollo de las ciencias y de los principios artísticos de la antigüedad clásica, en contra-posición a la cultura medieval naciente 30. Al mismo tiempo y propiciado por el francio-namiento geográfico que supuso el fin de la estructura Imperial Carolíngia y su desmem-bración en nuevos estados independientes, se establecieron las bases de las estructuras feudales de la Edad Media, lo que propició el primer desarrollo del arte prerrománico (siglo X) y de los posteriores esquemas del arte medieval, Románico (siglos XI y XII) y Gótico (siglos XII a XIV), en los que apenas se hace mención a normas relacionadas con la anatomía, las proporciones o la estructura del cuerpo humano, alejándose de las reglas que rigen el mundo real y adquiriendo un

marcado carácter simbólico, dando primacía a lo espiritual y trascendente sobre la belleza temporal a la hora de representar la figura humana, casi único y principal medio de expresión del artista en el Románico. Posteriormente, en los inicios del Gótico, se produjo un cambio en la concepción de la realidad por parte del hombre medieval, el cual abandonó las concepciones del Romá-nico e hizo una aproximación al mundo de la realidad terrenal, adelantándose, aunque de manera incipiente, al humanismo renacen-tista 15, 30, 33, 34. Tras este periodo, considerado equivoca-damente como de oscurantismo cultural y de barbarie, surge con fuerza el Renacimiento en Italia, en los siglos XV y XVI (Quattro-cento, Cinquecento), y que posteriormente se va a extender por toda Europa. Va a suponer el acercamiento del hombre a la naturaleza y un renovado interés por el pasado grecorromano, un renacer de la mí-tica Antigüedad clásica y el abandono del anticuado arte medieval, en el que los segui-dores de esta nueva corriente, guiados por Brunelleschi, buscan las bases de unas formas bellas inspirados en los clásicos a los que toman como modelos. Es el inicio de una época de regreso al clasicismo en la que la figura humana vuelve a ocupar un papel preponderante; renacen los ideales de armo-nía, proporción y perspectiva; se intentan establecer nuevos cánones que permitan alcanzar el anhelado ideal de belleza de la figura humana por consagrados maestros renacentistas que siguieron los pasos de Vitruvio y entre los que caben destacar: Alberti, como creador del canon Exempeda, que tomó el pie como unidad y que quedó recogido en su “Tratado” sobre escultura; Leonardo da Vinci, que estudió el tema de la proporción en su obra “Tratado de la Pintura” (figs. 2); Miguel Ángel, cuya aportación con-sistió en la fusión del prototipo de la belleza clásica universalmente aceptada con la fuerza expresiva, el sentimiento y el significado característicos de su obra, estableciendo de este modo unos principios que representaron el ideal del Renacimiento


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clásico, genialmente plasmados en su obra “El David” (fig. 3) y que ha sido considerada como el canon de la belleza contemporánea que ha permanecido vigente en el tiempo hasta nuestros días; Durero; Ghiberti; Holbein el joven; Piero Della Francesca; Rafael...15, 16, 18, 19, 29, 31, 33, 35, 36.

Figura 2. Reproducción de un dibujo original de Leonardo da Vinci, titulado “Las proporciones del hombre”, en el que intenta estipular las distancias que deben existir entre distintos puntos del cuerpo humano para que la figura humana cumpla las proporciones de la sección áurea. El final del siglo XVI se va a caracterizar por la coexistencia del manierismo, o última etapa del Renacimiento, que es contemplada como respuesta al clasicismo renacentista más puro y caracterizada por el subjetivismo a la hora de interpretar la realidad que llega incluso a deformar; de la obra de Carracci en la que sí se contemplan los principios de la Antigüedad clásica, con una gran influencia a posteriori en el Barroco clasicista y en la gran pintura mural del siglo XVII; y de una nueva y renovadora corriente artística encabezada por Caravaggio que va a tener una impor-tante repercusión y trascendencia posterior 37, 38. Renacimiento, comprende los siglos XVII y mediados del XVIII y, si bien, fue clasificado

como un estilo grotesco y exagerado en el que se abandona la armonía y equilibrio clasicista alcanzada en periodos previos, va a suponer un intento de reconciliación e integración de estilos anteriores, pero con unas características propias y diferencia-doras 39.

Figura 3. Reproducción de “El David” de Miguel Ángel, considerado como el ideal representativo de la belleza en el Renacimiento clásico y como el canon de belleza hasta nuestros días. Aunque no se puede datar con exactitud sus orígenes, parece razonable establecer los inicios del Neoclásico a mediados del siglo XVIII, prolongándose hasta principios del XIX. Una nueva corriente de tono solemne y austero, que vino a reemplazar al recargado estilo Barroco y que se inspiraba en la seve-ridad, simplicidad y pureza de las formas grecorromanas del arte antiguo, a las que trataba de imitar y tomaba como ideal o canon; apoyado en las publicaciones de los arqueólogos: Caylus y Le Roy, en Francia; Stuart y Revett, en Inglaterra; Winckelmann, en Alemania...; aunque principalmente en los trabajos de este último autor sobre los


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gap o apertura interlabial, que no debe superar los tres milímetros y permite apreciar en parte los incisivos centrales superiores. En la segunda, el labio inferior debe seguir el curso de los dientes superiores, paralelo al borde incisal de estos, tocándolos ligeramente, dejando al descubierto una porción de incisivo central superior, que variará en función de la edad y del sexo del individuo; mientras el superior debe bordear el margen gingival de los incisivos centrales superiores y de los caninos formando una curva simétrica a ambos lados de la línea media (fig. 6) 7, 19, 50, 57-60, 65.

Figura 5. El canon de la sonrisa estética actual. La Encía: la encía, o parte intraoral de la sonrisa, va a tener una importante repercu-sión estética sobre la línea de la sonrisa por la influencia directa de la arquitectura gingi-val sobre la simetría y longitud dental; la alteración de alguno de ambos factores va a incidir de manera decisiva en la apariencia de la sonrisa que puede verse sensiblemente alterada 56. Por ello, la encía debe adoptar una disposición parabólica simétrica a ambos lados de la línea media festoneando los cuellos dentales, punteadas, firmes y con un

color rosáceo uniforme. Al sonreír sólo debe mostrarse visible de 1 a 3 mm de la misma en los incisivos centrales maxilares y disminuyendo progresivamente al alejarse de estos, aunque en algunos casos si al sonreír se expone más de un milímetro de tejido blando, sonrisa gingival, puede provocar una impresión desfavorable al observador 19, 50, 56-

59.

Figura 6. El canon de los labios en la estética actual. Los dientes: vemos como la forma y el tamaño de los dientes son sumamente variables dentro de los márgenes de la normalidad, viéndose influenciadas estas características por factores diversos como: los de carácter dental (relación existente entre los dientes anteriores y posteriores); cronológicos (envejecimiento y desgaste); los de tipo racial y sexual (íntimamente relacio-nados con los genes) o los ambientales, entre otros. A pesar de ello, unos dientes considerados “adecuados” deben estar bien posicionados en la arcada, alineados y ser proporcionados entre sí y en relación a los demás rasgos faciales, lo que permite su correcta función y da una apariencia de

José Amengual Lorenzo, Leopoldo Forner Navarro. Evolución de los criterios estéticos dento-faciales. Rev Blanq Dent. 2007;1:19-30

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Evolución de los criterios estéticos dento-faciales José Amengual Lorenzo Médico. Dr. en Odontología. Co-Director del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental.

Universitat de València Estudi General (UV.EG)

Leopoldo Forner Navarro Médico Estomatólogo. Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dentales. Co-Director del

Máster en Endodoncia. Departamento de Estomatología. UV.EG

Resumen. La preocupación por la estética en general y por la dental en particular ha cobrado una gran importancia en la sociedad contemporánea. Los criterios con los que se determina si algo es estético o no varían de acuerdo a convenciones sociales o culturales y éstas, además, han sufrido variaciones a lo largo del tiempo. El objeto de este trabajo es el de hacer una revisión de esos parámetros que a lo largo de nuestra evolución histórica han influido en la concepción de la estética dental y que han acabado perfilando las características actuales de la Odontología orientada a la resolución de problemas estéticos. En la Grecia clásica nacieron los primeros criterios que regían la estética de la época; surge el manejo de las proporciones en todos los ámbitos artísticos, incluyendo a la representación del cuerpo humano. Estos cánones pierden presencia con la caída del Imperio Romano, situación que se prolongará durante la Edad Media; en este periodo aparecen elementos simbólicos en las expresiones artísticas, alejados de la realidad. El renacimiento supone el retorno a los criterios estéticos clásicos. Más adelante, el Neoclasicismo convive antagónicamente con el Romanticismo. Durante la transición del siglo XIX al XX, nuevas tendencias dan otros enfoques: el Realismo, el Impresionismo, las tendencias orientalizantes en Europa,… En esta evolución, el reconocimiento de las relaciones de las medidas corporales aplicadas al diente, concretamente la proporción áurea, ha sido preconizado desde la Antigüedad clásica hasta nuestros días, pasando por la Edad Media. Esta evolución ha conducido a unos cánones estéticos, que en lo referente al ámbito estomatológico se puede resumir en los siguientes criterios: proporciones áureas en el rostro; sonrisa dento-labial simétrica que muestra ligeramente una encía sonrosada y festoneada; y dientes que también siguen una proporción áurea, alineados en su arcada y blancos. Palabras clave: Estética dental. Canon. Proporción. Sonrisa.


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belleza sin romper la armonía dentofacial; aceptándose como “forma dentaria ideal” aquella en la que: los dientes guardan una relación longitud/anchura de 5:4, con los inci-sivos centrales superiores de igual anchura y longitud superior a su anchura (la anchura del incisivo central superior debe oscilar entre el 75 y el 80% de su longitud y su longitud estar comprendida entre 10,4 y 11,3 mm), determinando los incisivos mencio-nados el tamaño y posición de los demás dientes, y coincidiendo la línea media dental con la facial. Aunque puedan asumirse como correctas pequeñas variaciones en la forma considerada como “perfecta” y que también son aceptadas como estéticas 7, 57, 61, 66-72. El color de los dientes: si la estética facial es la clave del atractivo físico, el color de los dientes es el factor fundamental en el atractivo dentofacial 73, la alteración en el color de los mismos es uno de los principales motivos de preocupación de nuestros pacientes. El color dental variará sobrema-nera en virtud de diversos condicionantes: las propiedades físicas del diente, la edad y sexo del paciente, la subjetividad del observador, la naturaleza de la luz incidente; a pesar de lo cual unos dientes adecuados deben ser lo más homogéneos en lo referente a su color. Cada persona posee un color de dientes característico, pero conservando aquellos pequeños matices que los individualizan y embellecen, como son: el aspecto policromático de los dientes natu-rales, la diferente tonalidad dependiendo del diente o grupo dentario que se considere, el incremento del tono en los caninos en relación con los incisivos, o la transparencia del esmalte a nivel incisal 19, 57, 59, 64, 69, 73, 74. A lo que hay que añadir la tendencia creciente que se aprecia en nuestra sociedad por lucir unos dientes más claros (o sencillamente blancos) de lo natural. DISCUSIÓN El presente trabajo se realizó con el fin de revisar los cánones dentales en los que se

deben apoyar las diferentes disciplinas que integran la Odontología estética con el fin de facilitar la consecución de unos resultados acordes a los patrones estéticos vigentes. Los parámetros ideales de la estética dentofacial anteriormente revisados se de-ben valorar individualmente, pero teniendo en cuenta que van a interactuar de manera conjunta a la hora de lograr un resultado estético final satisfactorio 7. Por lo que la alteración de alguno de ellos supone una ruptura de la estética dental y son múltiples las situaciones en las que esto se produce. Para conseguir estética dental, por lo tanto, se deben conocer y clasificar previamente las anomalías y alteraciones dentoperio-dontales que mayor incidencia tengan en la presentación de la ausencia de estética dental y que puedan alterar la armonía dental preestablecida deseada, así como el disponer de opciones de tratamiento que permitan solucionar el problema estético planteado. Por este motivo se deben conocer conve-nientemente y seleccionar cuidadosa-mente los procedimientos, técnicas y materiales a nuestro alcance con el fin de poder ponerlos a disposición del paciente para que éste pueda satisfacer sus deseos y aproximarse lo máximo posible a la estética que la sociedad y el paciente, como miembro de la misma, demanda, pero al mismo tiempo con la mayor seguridad posible 7, 19, 59, 78-80. Conviene destacar también que la aplicación de cánones preestablecidos, que van a servir como patrón de referencia o arquetipo de belleza, va a facilitar la obtención de resultados estéticos predecibles aunque no se debe olvidar valorar en cada caso las características individuales y gustos de cada paciente en particular. Por último, hay que mencionar que, si bien estos cánones son difíciles de establecer, unos dientes blancos, simétricos, bien contorneados, alineados y en armonía con los tejidos blandos, establecen el patrón de

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Por último reseñar que Abou-Rass 18 señaló que la tetraciclina se deposita en la dentina, rara vez en esmalte. Postuló, y luego mostró, que el tratamiento endodóncico intencionado en un diente vital con cambio cromático producido por las tetraciclinas, y el posterior blanqueamiento interno, podía mejorar el color y la estética. BIBLIOGRAFÍA: 1. Amengual J, Forner L, Llena MC: Manual práctico de blanqueamiento dental. Valencia: Promolibro 2002 2. Lambert DL. Motivación estética y blanqueamiento dental vital. Sig Int 2000;5:5-10 3. Nutting E, Poe GS. Chemical bleaching of discolored endodontically treated teeth. Dent Clin North Amer 1967;11:655 4. Frank AL. Pathways of the pulp (eds. Cohen S, Burns RC). San Luis: Mosby 1976:520-35 5. Grossman LI. Práctica endodóncica. 9ª ed. Buenos Aires: Mundi 1981: 367-75 6. Fisher NL, Radford JR. Internal bleaching of discoloured teeth. Dent Update. 1990; 17: 110-4 7. Lim KC. Considerations in intracoronal bleaching. Aust Endod J 2004;30:69-73 8. Amato M, Scaravilli MS, Farella M, Riccitiello F. Bleaching teeth treated endodontically: long-term evaluation of a case series. J Endod 2006;32:376-8 9. Andreasen JO, Andreasen FM. Lesiones dentarias traumáticas. Madrid: Panamericana 1990:42-5 10. Rodríguez-Ponce A. Blanqueamiento interno-externo. Rev Esp Endod 1993;1:5-10 11. Rotstein I. Blanqueamiento de dientes vitales y no vitales que presentan cambios de coloración. En: Cohen S, Burns R. Vías de la pulpa 7ªed. Madrid: Harcourt 1999:650 12. Llena MC, Amengual J, Cabanes G, Cervera C, Forner L. Revisión de la terapéutica de las decoloraciones en los dientes endodonciados. Arch Odontoestomatol 1996;12:143-50 13. Jordan RE, Suzuki M. Tratamiento conservador de las coloraciones anormales de los dientes. En: Jordan RE y cols., eds. Composites en odontología estética: técnicas y materiales. Barcelona: Salvat 1989: 93-142 14. Goldstein RE, Garber DA. Complete dental bleaching. Quint Co, Inc. Hong Kong 1995. 15. Ingle J, Blakalnd L. Pigmentación y blanqueamiento. En: Ingle J. Endodoncia. México: Interamericana 1996:912-19

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dar lugar a discoloraciones similares a las ocasionadas por los traumatismos 9. - Los materiales dentales como la amalgama de plata o los propios cementos selladores de conductos radiculares que liberan plata, pueden dar lugar a discolora-ciones dentales. Pastas y cementos endo-dóncicos pueden ser causa de coloración dental (nitrato de plata, yodoformo, etc), todo ello favorecido por una incorrecta técnica de uso; general-mente se identifica por una tonalidad gris-azulada que se localiza a nivel cervical 10. Los pins y pernos metálicos producen cambios de coloración del diente, dando lugar a un color grisáceo. La gutapercha puede producir, por su contenido en colorantes, un cambio de color si no se toman las precauciones debidas como lo es la necesidad de retirar la gutapercha por lo menos 2-3 mm por debajo del margen gingival 11. - La caries dental puede ocasionar cam-bio de color, debido a los productos de degradación del metabolismo bacteriano. - El uso de resinas compuestas sin una técnica de grabado ácido adecuada, pro-voca, por lo general, una filtración margi-nal con eventual tinción interna de la corona. Además hay que tener en cuenta que las obturaciones no se blanquean y que tras el tratamiento blanqueador será necesario sustituirlas por otras de color más claro 12.

CRITERIOS QUE DEBE CUMPLIR UN DIENTE ENDODONCIADO ANTES DE SER BLANQUEADO El blanqueamiento no vital está indicado en dientes con tratamientos de conductos con alteraciones del color. Este tipo de tratamiento presenta como principal ventaja el que es muy conservador, predecible y económico aunque es una desventaja el que en ocasiones tiene

lugar la regresión del color, la cual puede aparecer con el paso del tiempo 1,12,13,. Para realizar el tratamiento de las disco-loraciones dentales en dientes endodonciados debemos tener presente una serie de consideraciones con el fin de obtener los mejores resultados:

Las condiciones periapicales de los dientes deben de estar en perfecto estado antes de realizar cualquier método de blanqueamiento 14,15.

El tratamiento de conductos del diente

que va a ser tratado debe ser correcto, estando éste asintomático, no exis-tiendo alteraciones en la obturación del conducto ni lesión periapical. En caso contrario, estaría indicado reha-cer la terapéutica endodóncica previa-mente al blanqueamiento.

Conocer la causa y el grado de

discoloración del diente endodonciado a tratar, así como el tiempo que hace que apareció la coloración, ya que el éxito del blanqueamiento está en relación directa con dichos factores 16,17.

Determinar si el diente en cuestión

justifica o no el tratamiento, es decir, que el diente a blanquear sea del grupo anterior ya que habitualmente son los que más preocupan a los pacientes.

La corona del diente que se va a

blanquear debe estar íntegra, ya que, si ha sido restaurada en muchas ocasiones con resinas compuestas, los resultados obtenidos pueden ser pobres. Si presenta grietas, hipopla-sias y esmalte sin soporte dentinario, no estaría indicado realizar un blan-queamiento.


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INTRODUCCIÓN El hecho de que un solo diente cambie de color es motivo más que suficiente para que el paciente consulte con un especialista para tratar de resolver su problema estético. En los dientes endodonciados, el oscurecimiento o alteración del color no es inevitable y, en caso de ocurrir, puede tratarse mediante técnicas conservadoras de blanqueamiento. A lo largo de los tiempos los profesionales de la Odontología prestaron poca atención a los cambios de color, limitándose sus intervén-ciones a recubrir el diente o grupos de dientes afectados con recubrimientos estéticos, sin ofrecer a los pacientes la posibilidad de realizar técnicas de blanqueamiento. Sin embargo, los blanqueamientos dentales, con el actual y creciente interés por la Odontología Estética, constituyen una opción terapéutica viable para aquel grupo de pa-cientes descontentos con sus dientes disco-lorados 1,2. Harlen (1884) utilizó por primera vez el peró-xido de hidrógeno como agente útil para el blanqueamiento de dientes con discoloracio-nes dentales. En 1895, Garretson intentó combatir el problema antiestético que significa un diente discolorado como consecuencia de un tratamiento de conductos. En este caso se usó como agente químico el ácido clorhídrico. Posteriormente Nutting y Poe 3 mezclaron el peróxido de hidrógeno con perborato de sodio al 2%, introduciéndolos dentro de la cámara pulpar y dejándolos actuar durante 3 semanas. Esto se conoció como la técnica ambulatoria de blanqueamiento o walking bleach. En 1976, Frank utilizó el calor, además de superoxol (solución de peróxido de hidrógeno estabiliz-ado al 30%), para conseguir resol-tados más eficaces 4. A este procedimiento se le conoce como técnica termocatalítica. Para Grossman 5, solo el 20% de los dientes con tratamientos de conductos sufre pigmenta-ción dentaria; de este porcentaje, el 75% de los casos responde satisfactoriamente a las

técnicas de blanqueamiento y en el resto hay que aplicar cualquier otro tipo de tratamiento estético. Actualmente la técnica combinada, clínica y domiciliaria, con los peróxidos de hidrógeno y carbamida redundan en resultados muy satis-factorios en el blanqueamiento de dientes endodonciados Asimismo, el blanqueamiento interno requiere de una técnica precisa de aplicación que permita un correcto sellado de los túbulos dentinarios en aras a minimizar la posible aparición de resorción inflamatoria externa 6-8. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de discoloraciones dentarias en dientes desvitalizados son las siguientes:

- Las hemorragias pulpares debidas a un traumatismo es una de las causas más frecuentes de discoloración dental. En estos casos se produce una liberación de glóbulos rojos, o sea, una hemólisis, con liberación de hemoglobina que se descom-pone en sulfato ferroso, responsable de la coloración y anhídrido sulfuroso, respon-sable del olor que notamos al abrir un diente en estas condiciones5. La mayoría de las alteraciones del color se encuentran en dientes anteriores traumatizados, es-tándo el grado de alteración cromática directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la muerte pulpar y la instauración del tratamiento. - El mal diseño de la apertura cameral, que impide llegar hasta los cuernos pulpares, quedando restos de tejido pulpar necrótico intracameral causante del cam-bio de color. - Las hemorragias que se producen duran-te el tratamiento de conductos y los restos necróticos en la cámara pulpar, pueden

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Introducción al blanqueamiento de dientes endodonciados Pablo Fos Galve Profesor Asociado Universidad Cardenal Herrera CEU-València

Resumen: El blanqueamiento de los dientes con tratamiento endodóncico supone un complemento rápido y eficaz en el éxito global de la terapéutica de conductos que afecta fundamentalmente al sector anterior. Es de suma importancia determinar el origen de la alteración cromática, conocer si ésta es anterior o posterior a la terapéutica endodóncica o si es consecuencia de errores o defectos de la misma. Asimismo, al éxito del tratamiento de conductos se le debe aunar el tratamiento estético consecuente al blanqueamiento del diente endodonciado, siguiendo una serie de criterios que permitan asegurar un blanqueamiento rápido y seguro. Palabras clave: Blanqueamiento, endodoncia.


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Blanqueamiento dental vital combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas: a propósito de un caso. Autores: Gonzalo Llambés Arenas José Amengual Lorenzo Leopoldo Forner Navarro Unidad Clínica de Blanqueamiento. Departamento de Estomatología. Universitat de València

Resumen: Objetivo: Tratar un caso de discoloración de dientes vitales por ingesta de tetraciclinas en la infancia de carácter severo con bandas usando exclusivamente una técnica de blanqueamiento vital combinado (consulta y domiciliario). Material y Método: En primer lugar se efectuó la fase en la consulta con un producto blanqueador quimio-fotoactivable compuesto por peróxido de hidrógeno al 35%, con el que se realizaron 2 sesiones de 3 aplicaciones de 10 minutos; seguido de una fase domiciliaria con férulas y con un gel peróxido de carbamida durante tres semanas, las dos primeras con una concentración al 16% (2 horas al día) y la tercera al 22% (1 hora al día). Resultados: Se obtuvo una modificación de color que osciló de A4 a A2 en el tercio cervical y de C4 a C2 en los dos tercios incisales. Conclusiones: La técnica de blanqueamiento dental vital combinado es una opción válida y eficaz para tratar los dientes discolorados por tetraciclinas de caracter severo. Palabras clave: Blanqueamiento dental vital combinado, peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida.

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miento, ya que si el láser de argón parecía estar suficientemente justificado para este tratamiento y la temperatura pulpar se mante-nía dentro de unos valores aceptables, la razón por la que ya no se hace tanta inciden-cia en este tipo de láser parece derivada de la aparición de nuevos láseres que presentan nuevas posibilidades terapéuticas y que con-ducen a simplificar la instrumentación al usar un solo equipo. Como hemos visto, desde el año 1996, han aparecido pocos artículos relacionados con el láser y el blanqueamiento dental, por lo que existen muchos aspectos que se deben desarrollar e investigar en este campo. Nos interesa profundizar en la seguridad en la técnica a seguir y sobre todo en el cono-cimiento de la temperatura alcanzada en la cavidad pulpar, para así evitar la sensibilidad posterior al blanqueamiento y la posibilidad de producir daños irreversibles en los tejidos pulpares. BIBLIOGRAFÍA: 1. Smigel I. Laser tooth whitening. Dent Today 1996;15:32-6. 2. Garber DA. Dentist-monitored bleaching: a discussion of combination and laser bleaching. J Am Dent Assoc 1997;128:26S-30S 3. Reyto R. Laser tooth whitening. Dent Clin North Am 1998;42:755-762 4. Sun G. The role of lasers in cosmetic dentistry. Dent Clin North Am 2000;44:831-50 5. Jones AH, Diaz-Arnold AM, Vargas MA, Cobb DS. Colorimetric assessment of laser and home bleaching techniques. J Esthet Dent 1999;11:87-94 6. Baik JW, Rueggeberg FA, Liewehr FR. Effect of light-enhanced on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. J Esthet Restor Dent 2001;13:370-8 7. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of ligtht energy on peroxide tooth bleaching. J Am Dent Assoc 2004 Feb;135:194-201 8. Stabholz A, Zeltser R, Sela M, Peretz B, Moshonov J, Ziskind D, Stabholz A. The use of lasers in dentistry: principles of operation and clinical applications. Compend Contin Educ Dent. 2003 Dec;24:935-48;949

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INTRODUCCIÓN Las discoloraciones dentales por tetraci-clinas son una anomalía preeruptiva de carácter ambiental que puede afectar tanto al esmalte como a la dentina y que produce un tipo de mancha intrínseca característica y que en ocasiones se puede acompañar de hipoplasia del esmalte 1. Esta alteración del color dentario es propiciada por la administración de éste fármaco a dosis mayores de 21 mgr/Kg de peso/día a la madre desde la vigésimo novena semana del embarazo, al niño cuando la dentición permanente aún se está formando, es decir, aproximadamente hasta los 8 años 2,

3, a madres lactantes 4 o a adultos en periodos de formación de dentina secundaria 5, 6. Son antibióticos de amplio espectro descubiertos en 1948 y el tipo y grado de la discoloración que producen en los dientes depende del tipo de tetraciclina administrada, de la dosis, de la duración del tratamiento y del estado de la odontogénesis en el momento en que se administran 1. La discoloración presenta un aspecto característico a bandas con un color que puede variar entere amarillo, marrón pardo, gris e incluso violeta 7, 8. Son muchos los pacientes que sufren este tipo de discoloraciones en sus dientes y esto les supone un problema estético y en muchos casos hasta social. Estas alteraciones en el color cuando son muy acentuadas, son difíciles de resolver, incluso con tratamientos protéticos ya que en muchos casos requieren de un blanqueamiento previo para aclarar los dientes para que las porcelanas /composites no transparenten 9. Lo que se plantea en este artículo es comprobar la eficacia clínica del blanqueamiento dental vital combinado (con una primera fase en la consulta seguida por otra domiciliaria) a la hora de tratar un caso de discoloración severa con bandas por ingesta de tetraciclinas.

MATERIAL Y MÉTODO La paciente tratada fue una mujer de 55 años, que presentaba una discoloración severa por tetraciclinas a bandas y una discoloración blanca circunscrita en la cara vestibular del 2.1. La fase en la consulta se realizó con un producto blanqueador quimio-fotoactibable compuesto por peróxido de hidrógeno al 35%, (Normon Office, Normon, Madrid, España) y el tratamiento domiciliario se efectuó mediante férulas individualizadas y con reservorio con un producto de peróxido de carbamida al 16% y al 22%, (Norblanc Home, Normon). Las férulas se confeccionaron con la máquina de vacío Pro-form (Dental Resources Inc, EEUU). La obturación de la mancha blanca se realizó con la resina compuesta Esthet-X (Dentsply, Konstanz, Alemania) y Renamel Microfil (Cosmedent Inc, Chicago, EEUU). El adhesivo empleado fue XP Bond (monocompo-nente) también de la casa Dentsply. En primer lugar se efectuó una exploración clínico-radiológica para establecer el correcto estado de salud oral. A continuación se diseñó el plan de tratamiento blanqueador y se le explicó a la paciente las características del mismo, lo que potencialmente se podría llegar a conseguir y lo que no se iba a lograr alcanzar con este tipo de tratamiento. La discoloración del 2.1 se decidió eliminarse mediante su restauración con una resina compuesta. La paciente aceptó el plan propuesto y lo ratifico mediante la firma de un consentimiento informado. Acto seguido se le realizó a la paciente una tartrectomía, se le tomaron impresio-nes de alginato para la confección de las férulas y a la semana se procedió a iniciar el tratamiento blanqueador.


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Se buscaba una fuente de energía para aumentar la efectividad del blanqueamiento clínico que tuviera mayor apetencia por las moléculas oscuras que tiñen el diente que por el tejido pulpar. Esta fuente se encontró en la energía láser, concretamente en el láser de ar-gón y CO2

1. Además se modificó el producto inicial con un catalizador para que fuera más sensible a la longitud de onda de la energía láser. Ya en 1996 Smigel 1 y en 1997 Garber 2 nos hablan de la eficacia de realizar un blanquea-miento combinado en clínica y domiciliario, empezando a hacer hincapié en el uso del lá-ser de argón y CO2, a nivel clínico así como sus distintas formas de utilizarlos (solos o combinados). Poco después en 1998, Reyto 3 se atreve a presentar un protocolo de blanqueamiento, combinando el uso del láser de argón y el de CO2 : Se comienza con el aislamiento de la encía, mucosa y ojos, y se aplica una solución limpiadora; a continuación se aplica H2O2 al 50% a los dientes que se van a tratar; el láser de argón se utiliza primero 30 segundos por diente para que actúe sobre los pigmentos oscuros que tiñen al mismo, ya que su determinada longitud de onda es absorbido mejor por los colores oscuros; y el láser de CO2 se utiliza a continuación para aumentar el efecto blanqueador pues es bien absorbido por el agua y cataliza la reacción de oxidación del H2O2; luego, se cubren los dientes con un gel de FNa que se activa con el láser de CO2, para disminuir la sensibilidad, finalmente se eliminan todos los productos y se pulen los dientes con pasta Supersmile; después de tomar el color obtenido se entregan al paciente unas cubetas preformadas para continuar el blanqueamiento domiciliario con Britesmile al 4% ( 30 minutos en días alternativos durante 2 semanas). Con este método una sensibilidad moderada o acusada se presentó en el 30% de los casos y desapareció paulatinamente en una semana. En este protocolo también se menciona el uso del láser de diodos para el blanqueamiento pero el autor no tiene sufí-

ciente experiencia con éste y no menciona su eficacia con este procedimiento. Cuando el láser de argón fue aplicado para el blanqueamiento 4 parecía ser el de elección por su apetencia por los colores oscuros, aunque su exposición una sola vez no era suficiente para observar cambios perceptibles 5, necesitando más aplicaciones o más tiempo de aplicación. Al compararse la temperatura en superficie e intrapulpar tras aplicar un agen-te blanqueador con y sin colorante, y a su vez aplicando distintas fuentes de luz y el láser de argón, se observó como regla que la presencia de colorantes produjo aumentos de temperatura cercanos a 1º C en la pulpa, siendo estos aumentos mayores con otras fuente que con el láser de argón 6 . La combinación del láser de argón y de CO2 estuvo de actualidad durante bastante tiempo pero no fue hasta el año 2004 cuando se midió la temperatura interna alcanzada por la pulpa durante un blanqueamiento, observando que el láser de CO2 junto con los infrarrojos pro-ducían los mayores aumentos de temperatura respecto a otras fuentes lumínicas, entre ellas el láser de argón 7; por tanto su uso ha sido desplazado por el daño pulpar que puede ocasionar. Estos últimos años también se han utilizado otros láseres para la activación de los blanqueadores como el Er-YAG, el láser de diodos 8, el láser de Nd-YAG 9, 10, los láseres He-Ne y yellow He-Ne 11 pero no ha sido hasta estos últimos años donde la aparente versatilidad del láser de diodos se ha puesto de moda y han aparecido artículos básicos donde se explican sus diferentes indicaciones. Machín 12 describe su pauta para la realización del blanqueamiento con láser de diodos. Una vez tomados los registros de color y aislado el campo operatorio se hace un pulido con cepillo de profilaxis y piedra pómez o pasta de profilaxis. Se aplica peróxido de carbamida al 35% durante 10 minutos, se lava y se aspira el producto blanqueador. Se procede a colocar el peróxido de hidrógeno al 35% con un espesor


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DISCUSIÓN A la hora de tratar este tipo de discoloraciones actualmente se puede optar por: tratamientos protéticos, bien con coronas de recubrimiento total (cerámicas o ceramometálicas), con frentes laminados estéticos (carillas de composite de laboratorio o carillas de cerámica) y con recubrimientos vestibulares con resinas compuestas (técnica directa) 10; algunos autores plantean la técnica de la endodoncia intencional descrita por Gascón y Anitua, consistente en el blanqueamiento de los dientes tras su tratamiento endodóncico previo 11 , o como en el caso que nos ocupa y debido a que la forma, tamaño y posición de los dientes era armónica y estética optar por un tratamiento muy conservador como es el blanqueamiento dental, a pesar de que se trate de una técnica poco predecible y de una discoloración severa por tetraciclinas con bandas, ya que en estos casos el patrón a bandas puede permanecer presente una vez finalizado el tratamiento blanqueador sin que se llegue a regularizar el color en toda la superficie del diente. Otra alternativa terapéutica es la integración del blanqueamiento dental dentro de un plan terapéutico conjunto en combinación con carillas de cerámica12. La finalidad del blanqueamiento combinado es intentar reducir el tiempo total de tratamiento necesario en comparación con el blanqueamiento domiciliario exclusivo 13, 14 y disminuir el número de sesiones que se necesitan cuando se efectúa el tratamiento exclusivamente en la consulta. Se pretende aunar las ventajas que presentan ambas modalidades blanqueadoras y atenuar sus inconve-nientes con el fin de obtener unos resultados satisfactorios de forma rápida y segura y mantenerlos el mayor tiempo posible. Las férulas empleadas se confeccionaron a medida de la paciente y con reservorio para permitir la contención del producto blanqueador en su interior e impedir su

extravasación al colocarlas sobre los dientes 15. A petición de la paciente se finalizó prematuramente la fase domiciliaria a las tres semanas de su inicio, debido a que el grado de blanqueamiento alcanzado en los dientes tratados hacia que sus dientes restaurados con coronas aparecieran de un color más oscuro en comparación con los blanqueados. En el caso presentado no se produjo sensibilidad dental en ninguna de sus fases por lo que no fue necesario modificar el tratamiento para neutralizarla. Los resultados alcanzados tras el tratamiento cumplieron las expectativas de la paciente ya que ésta no mostraba una sonrisa gingival por lo que el tercio cervical no quedaba expuesto y el color de los dos tercios incisales era de su agrado. A la hora de realizar la obturación vestibular del 2.1 con técnicas adhesivas se esperaron dos semanas para permitir la recuperación de la capacidad de adhesión de la superficie del esmalte a los composites, ya que ésta se ve disminuida tras un tratamieto blanqueador 16. Se optó por el empleo de un adhesivo monocomponente usado con técnica de grabado total, ya que hay estudios que afirman que estos adhesivos se comportan mejor que los autograbantes en cuanto a la adhesion a esmalte se refiere 17, 18, 19, 20. Por último, se debe tener presente la necesidad de controlar la evolución de la estabilidad de los resultados obtenidos mediante esta modalidad de terapéutica en una discoloración como la que nos ocupa para poder establecer su idoneidad en este tipo de situaciones. CONCLUSIONES En función de los resultados obtenidos podemos afirmar que el blanqueamiento dental vital combinado con los productos empleados


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y con el régimen terapéutico que fueron utilizados ha permitido obtener unos resultados satisfactorios ante una discoloración dental de intensidad severa como la presentada en este artículo. BIBLIOGRAFÍA:

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E, Zabalegui B, Gil J, Gascon F. Quintessence Int. 1990; 21: 783-8. 12. Deliperi S, Congiu MD, Bardwell DN. Integration of composite and ceramic restorations in tetracycline-bleached teeth: a case report. J Esthet Restor Dent. 2006; 18: 126-34. 13. Kugel G, Perry RD, Hoang E, Scherer. Effective tooth bleaching in 5 days: using a combined in-office and at-home bleaching system. Compend Contin Educ dent.1997; 18: 378-83. 14. Basting RT. The effects of seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness over time. 2003; 134: 1335-42. 15. Miller MB, Castellanos IR, Rieger MS: Efficacy of home bleaching systems with and without tray reservoirs. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12: 611-4. 16. Breschi L, Cadenaro M, Antoniolli F, Visintini E, Toledano M, Di Lenarda R. Extent of polymerization of dental bonding systems on bleached enamel. Am J Dent. 2007; 20: 275-80. 17. Deliperi S, Bardwell DN, Wegley C. Restoration interface microleakage using one total-etch and three self-etch adhesives. Oper Dent. 2007; 32: 179-84. 18. Llambés GA. Análisis de la microfiltra-ción marginal de los adhesivos autogra-bantes. Trabajo de investigación. Universi-tat de Valencia. Departamento de Estoma-tología. Valencia; 2004. 19. Kiremitçi A, Yalçin F, Gökalp S. Bonding to enamel and dentin using self-etching adhesive systems. Quintessence Int. 2004; 35: 367-70. 20. Souza-Zaroni WC, Seixas LC, Ciccone-Nogueira JC, Chimello DT, Palma-Dibb RG. 2007. Tensile bond strength of different adhesive systems to enamel and dentin. Braz Dent J. 2007; 18: 124-8.


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Láser y blanqueamiento dental. Revisión bibliográfica Beatriz Jiménez Sifres Leopoldo Forner Navarro José Amengual Lorenzo Departamento de Estomatología. Universitat de València

Resumen: Desde los inicios de la terapéutica blanqueadora tal y como la conocemos en la actualidad se ha tratado de buscar sistemas para potenciar el efecto del agente del blanqueador y/o conseguir efectos más rápidos. Entre los distintos procedimientos que se han usado se encuentran los fotoactivados, empleando para ello distintos tipos de fuentes lumínicas, como la luz láser. Los blanqueamientos basados en fotoactivación láser comienzan en la década de los 90 del siglo pasado. La combinación de láseres de argón y de CO2 fue utilizada inicialmente, posteriormente se estudiaron los de Er-YAG y de Nd-YAG, así como los de He-Ne y yellow Ne-Ne. La tendencia actual se orienta hacia el láser de diodos. El blanqueamiento láser es eficaz y consigue resultados en menor tiempo que en el caso de otros tipos de fotoactivación. Por otra parte, se han constatado incrementos de la temperatura pulpar altos con esta técnica. Este último hecho, junto a la aparición de hipersensibilidad dental hacen necesaria la investigación en este campo para establecer los protocolos adecuados de uso en orden a conseguir los efectos adecuados con un nivel óptimo de seguridad. Palabras clave: Blanqueamiento dental, láser.

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Casos clínicos Blanqueamiento vital en la consulta fotoactivado Amengual J, Domínguez S

- Sexo: Mujer - Edad: 46 años - Diagnóstico: discoloración dentinaria por endodoncia con puntas de plata y obturación con amalgama de plata - Color inicial: fuera de guía - Tratamiento: blanqueamiento del 1.2 en la consulta fotoactivado con lámpara dediodos de alta densidad de potencia y quimioactivado ambulatorio - Producto blanqueador: Técnica fotoactivada: Pola Office -SDI- (pe-róxido de hidrógeno al 35%) Técnica quimioactivada ambulatoria: Opales-cence Endo -Ultradent Products Int.- (pe-róxido de hidrógeno al 35%) - Duración del tratamiento: 4 semanas - Pauta: Técnica fotoactivada: 3 sesiones de 4 aplicaciones de 8 minutos/semana; los 3 primeros minutos fotoactivados Técnica quimioactivada: 1 sesión de una aplicación de una semana - Color final: A1(Guía Vitapan Classical -Vita-)

Discoloración muy severa del 1.2 de etiología diversa

Protección tisular

Imagen armónica del diente integrado en la arcada

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esta limitada al manejo concreto de un determinado producto. También el hecho de que sean tratamientos actualmente en desarrollo hace que todavía existan aspectos muy importantes que es necesario investigar y sobre los que no se ha profundizado suficientemente, ya que la mayoría de los estudios publicados hacen referencia a resultados estéticos obtenidos a corto o medio plazo. ¿Es un tratamiento eficaz?

Evidentemente lo es, siempre que se indique adecuadamente, tanto desde el punto de vista de la situación clínica, como de las características del paciente, especialmente aclarando que determinados hábitos contrain-dican formalmente un tratamiento con agentes blanqueadores. Así mismo habrá que conside-rar las expectativas del paciente y barajando todas estas situaciones ofrecer la alternativa terapéutica más adecuada. ¿Es un tratamiento seguro?

Es un tratamiento seguro si se efectúa con las medidas de protección adecuadas tanto para los tejidos blandos como para los tejidos duros. ¿Proporcionan las empresas suficiente

información al Odontólogo sobre sus productos de blanqueamiento?

Generalmente, la información que propor-cionan va encaminada a hablar de la rapidez de actuación y de la comodidad de uso tanto para los productos de uso en clínica como para los de uso doméstico, obviándose la información técnica y la composición detallada de los productos.

¿Cuáles son las perspectivas futuras del blanqueamiento dental?

En nuestro país está en una rampa de inicio, todavía no es una técnica muy conocida ni valorada por los profesionales ni por los pacientes. En EEUU, existen clínicas dedicadas en exclusiva al blanqueamiento dental. En mi opinión como ya he dicho anteriormente, es una técnica más que hay que conocer, aprender y estudiar para poder aplicar con éxito y sin que suponga un “fraude” para el paciente, lo que conlleva un correcto diagnóstico y una correcta actuación terapéutica. ¿Cuáles son sus trabajos/líneas de

investigación en este momento relacio-nadas con el blanqueamiento dental?

En éste momento en la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia, existe un grupo de trabajo dedicado al estudio del blanquea-miento dental, se están efectuando estudios clínicos de seguimiento a corto y medio plazo de la efectividad clínica de diferentes técnicas: de aplicación clínica mediante productos fotoactivados, de aplicación domiciliaria con peróxidos a diferentes concentraciones. En una línea más de investigación básica, estamos trabajando en cambios superficiales mediante réplicas de agentes blanqueadores a diferentes concentraciones. Y en variaciones del pH a nivel del surco gingival producidos por dichos agentes. ¿Desea comentar alguna otra cuestión?

Solo animar a todos los profesionales interesa-dos en estos temas a participar y a compartir experiencias en este foro virtual que ahora nace, ya que de las experiencias y el trabajo de todos iremos perfilando cada día mejor las aplicaciones de éstas nuevas técnicas terapéuticas.

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Comentarios desde la AUVBD Blanqueamiento dental domiciliario con férulas: la importancia de disponer de varias concentraciones de productos blan-queadores en la clínica odontológica La técnica de blanqueamiento dental con férulas en domicilio es la terapéutica blanqueadora más empleada en la actualidad por su fácil aplicación, comodidad para el paciente y efectividad. Es un procedimiento en el que los dientes se blanquean mediante una solución de peróxido de carbamida o de hidrógeno, en distintas concentraciones; aplicada un número determinado de horas (de una a tres) con el paciente despierto (para minimizar riesgos provocados por la ingestión del producto blanqueador), y durante dos a seis semanas; mediante matrices o férulas de blanqueamiento dental. Este blanqueamiento también ha sido llamado blanqueamiento vital nocturno, blanqueamiento con matriz, blanqueamiento ambulatorio con férulas o blanqueamiento de aplicación casera prescrito por el dentista. También es factible la realización de esta técnica mediante férulas diseñadas para el blanqueamiento únicamente de los dientes no vitales discolorados, correctamente endodonciados y con obturaciones en buen estado, que presentan una coloración no homogénea con respecto al resto de los dientes vitales, lo que evita la pérdida de tejido dental sano y la eliminación innecesaria de restauraciones

aceptables, con el fin de armonizar el color de los dientes vitales y no vitales. Sin embargo, se trata de una técnica que en ocasiones puede ocasionar sensibilidad dental al paciente (en dientes vitales), de intensidad variable, carácter transitorio y normalmente rápidamente reversible al realizar una serie de maniobras como: disminuir el número de horas de aplicación diaria del producto blanqueador, o rebajar la concentración del mismo. Por el contrario, en aquellas situaciones en las que el paciente no aqueje sensibilidad durante la terapéutica blanqueadora, y deseemos acortar el tiempo de tratamiento, es plausible incrementar la concentración del producto blanqueador inicialmente facilitado al paciente. Por este motivo, es necesario disponer de varias concentraciones de peróxidos de hidrógeno y de carbamida en el gabinete dental, con el fin de poder variar la pauta de administración de los mismos en aquellos casos en los que nos encontremos con situaciones como las comentadas con anterioridad.

José Amengual Lorenzo Presidente de la AUVBD

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Editorial: Concepto de discoloración dental

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un cuerpo, ensuciándolo o echándolo a perder; si bien se trata de un término que abarca-ría de igual modo el incremento o perdida de color de un diente por distintos motivos o agentes, se concepto implica una localización concreta o puntal en relación a un todo y no recogería aquellos casos en los que se produce una modificación del color de los dientes de carácter general y no meramente puntual.

Discromía: alteración pigmentaria de la

piel; término empleado en Medicina para referirse a las alteraciones del color de la piel, y que si bien podrían llegar a aceptarse y emplearse por asimilación de conceptos, como algunos auto-res así lo hacen, no se refiere a los dientes propiamente dichos sino a la piel.

Llegado este punto, se plantean una serie de términos, anteriormente expuestos y que conllevan implícitos, cada uno de ellos, una serie de inconvenientes que impiden que puedan ser aceptados como término más adecuado para designar a las distintas alteraciones cromáticas del color dental, a lo que se añade su uso de forma aleatoria e indiscriminada por diferentes autores, para referirse a un mismo con-cepto, lo que dificulta sobremanera la denominación y clasificación sistemática de las alteraciones cromáticas de los dientes.

Por ello se introduce el concepto de discoloración dentaria como sinónimo de alteración cromática de los dientes a partir del término castellano discolor, de varios o diferentes colores, con él se intenta expre-sar los diferentes colores que pueden llegar a presentar los dientes por múltiples y diversos motivos. El término discoloración dentaria es el que se presenta como el más indicado para designar en español a las alteraciones del color dental de distinta etiología, pese a ser un vocablo no recogido por el Diccio-nario de la Lengua Española, por la simili-tud con el término que con mayor frecuen-cia encontramos, en la actualidad, en la literatura anglosajona odontológica espe-cializada para referirse a las alteraciones cromáticas de los dientes, “discolorations” y que probablemente fuera uno de los primeros en emplearse para este menes-ter; Zegarelli ya lo utilizó en un artículo que lleva por título “Discolorations of teeth in patients with cystic fibrosis of the pancreas” en 1961. Si bien no posee una tradición bibliográfica importante en lengua castellana, comienza a ser empleado por los especialistas en la materia, proviene de un término existente en lengua espa-ñola cuyo significado se aproxima al con-cepto que intentamos expresar y no lleva asociados factores en su contra que obli-guen a desestimarlo como a los anterio-res, estando constituido a partir de una raíz y un prefijo adecuados al sentido que se le quiere dar a este término.

Valencia, octubre de 2004

José Amengual Lorenzo Director Científico

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Resúmenes de publicaciones Takeo A, Freire LA Blanqueamiento de un diente endodonciado: presentación de un caso a los dos años Quintessence (ed. Esp.) 2001; 14: 7-13 En este artículo se presenta un caso clínico de blanqueamiento dental no vital utilizando la técnica ambulatoria, y descrita aquí como “técnica de blanqueamiento intracameral mantenida entre dos sesiones”. La base cavitaria empleada para prevenir la resorción radicular externa postblanquea-miento fue en este caso, un ionómero de vidrio modificado con resina, al cual se le atribuyen diversas ventajas: Fácil manipulación, posibilidad de variar su

consistencia, y control del tiempo de fraguado por tratarse de un material fotopolimerizable.

Resistencia a la presión intracameral generada por la oxidación del agente blanqueador, gracias a su capacidad de unión a la estructura dentaria.

Coeficiente de expansión térmica muy similar a la dentina.

No contiene eugenol, evitando así la disminución de la adhesión de las resinas compuestas.

Capacidad de adhesión a las resinas compuestas.

El producto blanqueador utilizado fue una mezcla de perborato de sodio trihidratado con agua, consiguiendo un resultado satisfactorio tras 19 días de blanqueamiento en los cuales se reemplazó el agente cuatro veces. Concluido el tratamiento blanqueador se empleo la enzima catalasa con la finalidad de eliminar el oxígeno residual sobre las superficies dentarias blanqueadas y poder realizar la reconstrucción del diente con mayor prontitud. Una semana después de finalizar el procedimiento terapéutico se reconstruyó el diente con un composite microhíbrido fotopo-limerizable. En una revisión a los dos años se observó un ligero cambio de color pero sin repercusión estética para el paciente. Destaca en este artículo la justificación que realizan los autores de cada uno de los productos utilizados, explicando las ventajas de cada material y técnica empleada. También se hace mención a una modificación de esta técnica de blanqueamiento, realizando a la vez blanqueamiento externo e interno para el tratamiento de un diente desvitalizado, utilizando el peróxido de carbamida como agente blanqueador externo. Ana Giménez Cardo

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Editorial

Concepto de discoloración dental Con este primer comentario editorial, nuestra intención es la de intentar justificar el empleo del término discoloración dental como el equivalente más correcto a alte-ración cromática de los dientes. Para ello, es conveniente asentar, previamente, una serie de conceptos de obligado cono-cimiento a la hora de aceptar, discolora-ción dentaria, como el término más ade-cuado para englobar todos aquellos procesos que suponen una modificación, incremento o pérdida del color dental, bien sea de carácter fisiológico o patológico y, que a continuación se exponen: Decolorar/Descolorar: quitar, amorti-

guar o rebajar el color.

Decoloración: termino proveniente de decolorar/descolorar, acción y efecto de decolorar o decolorarse y que no servirá en ningún caso para designar las alteraciones del color dentario, pues si bien en ocasiones las altera-ciones del color dental sí cursan con una disminución o pérdida del color de un diente o dientes, es más frecuente el efecto totalmente contrario, es decir, un incremento o modificación del color de los dientes afectos. Término prove-niente, probablemente, a partir de la traducción literal al castellano del término inglés “discoloration”.

Teñir: dar cierto color a una cosa enci-

ma del que tenía, dar a una cosa un color distinto del que tenía.

Tinción: acción y efecto de teñir; supone la acción de un agente externo al diente y que va a actuar sobre él en un momento determinado, estable-ciendo una relación de causa efecto entre el agente y la modificación del color dental, excluyendo a todas aque-

llas situaciones que provocan un cam-bio o modificación en el color dentario en las que no puede establecerse de forma clara esta relación, como son: las de etiología desconocida y las variaciones fisiológicas del color dental debidas a la herencia o al envejeci-miento. A lo que hay que sumar el que algunos autores reservan el término tinción para designar las alteraciones del color que se producen desde el interior del diente, en contraposición a las modificaciones del color por aposición sobre la superficie externa del diente; mientras otros, sin embar-go, lo utilizan indistintamente para re-ferirse a las alteraciones provocadas por la actuación de una noxa, tanto desde el exterior del diente, tinciones extrínsecas, como desde el interior del mismo, tinciones intrínsecas. En defi-nitiva, no es un término que contribuya en nada al esclarecimiento de la situa-ción.

Colorear: dar color a una cosa.

Coloración: acción y efecto de colo-

rear, color dado a una cosa o tomado por una cosa; en este caso aplicamos el mismo razonamiento, anteriormente expuesto en el punto “tinción”, para justificar también la no utilización del término coloración, a pesar del uso del mismo por diferentes autores para designar a las coloraciones patológi-cas de los dientes.

Manchar: poner sucia una cosa,

haciéndole perder en alguna de sus partes el color que tenía.

Mancha: parte de alguna cosa con

distinto color del general o dominante en ella y señal que una cosa hace en

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Normas de publicación PROCESO DE ACEPTACIÓN DE ARTÍCU-LOS A la recepción de los trabajos, se notificará al autor su recepción por correo electrónico. Los artículos originales serán sometidos a revisión por el Comité Científico de la Asociación, para determinar su originalidad, actualidad y viabilidad de publicación. Dicho Comité se reserva el derecho de hacer modificaciones en los artículos aceptados, en cuyo caso se enviarán las modificaciones sugeridas de los revisores a los autores para la aceptación de las mismas. La aceptación o no del artículo es irrevocable. La decisión definitiva será comunicada a los autores en el plazo máximo de cuatro meses. Una vez notificada la aceptación del artículo por parte de la revista a su/s autor/es, estos procederán a enviar una carta firmada por cada uno de ellos a la dirección que se indique, en la que se constará que se envía un artículo de cara a su publicación en la página web de la A.U.V.B.D. y que se está de acuerdo con las normas de publicación. ENVÍO DE LOS TRABAJOS Los trabajos se enviarán por medio de correo electrónico a la dirección:

[email protected]. En el mensaje debe constar una dirección de correo electrónico para correspondencia y el nombre del procesador de textos utilizado para la confección del artículo. Se debe adjuntar un fichero de texto que contenga todos los apartados del artículo y ficheros individuales con cada una de las imágenes enviadas (las imágenes deben ser tipo JPG). No se devolverán a los autores los archivos de texto ni de imágenes recibidos.

TIPOS DE ARTÍCULOS Se podrán presentar tres tipos de Artículos Científicos: de investigación, de revisión y de descripción de técnicas clínicas. - DE INVESTIGACIÓN: serán trabajos originales referentes al diagnóstico y tratamiento de las alteraciones cromáticas de los dientes. - DE REVISIÓN: serán revisiones de la literatura odontológica relacionada con el estudio de las discoloraciones dentales y su tratamiento. - DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS CLÍNICAS: constará de una breve introducción sobre la técnica, para a continuación explicar de forma pormenorizada la secuencia clínica a seguir. Podrá incluir resultados clínicos, pero no discusión ni conclusiones. La extensión máxima de un artículo incluyendo las tres páginas iniciales y la bibliografía será de 9 paginas tamaño A4 mecanografiadas a espacio de 1,5. Las ilustraciones en los trabajos deben ser como máximo seis. ESTRUCTURA DEL TRABAJO Los ARTÍCULOS CIENTÍFICOS deberán constar de los siguientes apartados: - 1ª página: Título: título del artículo en español. Autores: se indicará el nombre y apellidos de todos los autores (máximo 6), el grado académico más alto que posean y si están adscritos a algún centro o institución. - 2ª página: Título: título del artículo en español.

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SSSuuummmaaarrriiiooo

Volumen 2 · Número 1 · 2005/2009 EEEDDDIIITTTOOORRRIIIAAALLL José Amengual Lorenzo 333---444 EEENNNTTTRRREEEVVVIIISSSTTTAAA

Mª Carmen Llena Puy 666---777 AAARRRTTTÍÍÍCCCUUULLLOOOSSS

Láser y Blanqueamiento dental: revisión bibliográfica 999---111222 Beatriz Jiménez, Leopoldo Forner, José Amengual

Introducción al blanqueamiento de dientes endodonciados 111444---111777 Pablo Fos

Evolución de los criterios estéticos dentofaciales 111999---333000 José Amengual, Leopoldo Forner

Blanqueamiento dental combinado para discoloraciones severas por tetraciclinas: a propósito de un caso 333222---333666 Gonzalo Llambés, José Amengual, Leopoldo Forner

CCCAAASSSOOOSSS CCCLLLÍÍÍNNNIIICCCOOOSSS Blanqueamiento de un diente endodonciado 333888

CCCOOOMMMEEENNNTTTAAARRRIIIOOOSSS DDDEEESSSDDDEEE LLLAAA AAAUUUVVVBBBDDD Blanqueamiento domiciliario con férulas: la importancia de disponer de varias concentra-ciones de productos blanqueadores en la clínica odontológica 444000 RRREEESSSÚÚÚMMMEEENNNEEESSS DDDEEE PPPUUUBBBLLLIIICCCAAACCCIIIOOONNNEEESSS Blanqueamiento de un diente endodonciado: presentación de un caso a los dos años 444222 NNNOOORRRMMMAAASSS DDDEEE PPPUUUBBBLLLIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN 444444---444555 WWWEEEBBB DDDEEE LLLAAA AAAUUUVVVBBBDDD www.infomed.es/auvbd

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- 3ª página: Resumen: resumen del artículo en español. Máximo 200 palabras. Palabras clave: se deben utilizar términos tomados de la lista de categorías de temas médicos (medical subject headings, MeSH) del Index Medicus. - 4ª página y siguientes: · Introducción: debe tratar de justificar la necesidad y el propósito del artículo. · Material y Métodos: deben permitir comprender al lector el desarrollo de la investigación. · Resultados: se expondrán preferentemente, caso de ser posible, mediante tablas o figuras, no debiendo repetirse los datos. · Discusión: comparará los hallazgos y observaciones propias con las de otros estudios relevantes y señalará las ventajas e inconvenientes de los unos frente a los otros. · Conclusiones: serán claras y concretas y estarán claramente establecidas a partir de la discusión. · Agradecimientos: sólo en aquellos casos en que se considere necesario. · Referencias bibliográficas. · Pies y leyendas de figuras y tablas: mediante los cuales se explicara de forma clara y concisa el significado de las imágenes y de las tablas. NORMAS BIBLIOGRÁFICAS: Las referencias bibliográficas deberán de seguir las normas estilo Vancouver. No deberán superar más de 25 y estarán enumeradas correlativamente en el orden de aparición en el texto siendo identificadas en los mismos por números arábigos entre paréntesis. - Artículo de revista: se citarán los seis primeros autores seguidos por et al en caso de ser más de seis. Ejemplo: Amengual J, Cabanes G, Cervera C, Forner L, Llena MC. Clinical study of a halogen light-activated bleaching agent in nonvital teeeth. Quintessence Int 1996; 27 (6): 383-8.

Cuando la revista sea un suplemento detrás del año se colocará el término Suppl seguido del número de suplemento escrito en romanos (Suppl I). - Organización como autor: Ejemplo: Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental. Etiología de las discoloraciones dentales. Revista de Blanqueamiento Dental 2001; 8 (1): 215-7. - Libro: Ejemplo: Forner L. Tratamiento de los procesos odontodestructivos amplios. 2ª ed. Valencia: Promolibro; 1996. - Capítulo de libro: Ejemplo: Barrancos J, Barrancos P. Modificaciones morfológicas. En: Barrancos J, editor. Operatoria dental. 2ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1999. p. 897-921. - Artículos de revista en formato electrónico: Ejemplo: España A. Laser de Er:Yag en Odontología. Operatoria dental y Endodoncia (periódico en línea) 1998; 2 (2). Disponible en: http://www.infomed.es/rode/rode98/laser.html - Página Web: Ejemplo: American Dental Association. Frequently asked questions tooth whitening. http://www.ada.org/public/faq/whiten.html INSTRUCCIONES PARA IMÁGENES Y TABLAS: - Imágenes: El título de cada archivo de imagen debe ser un número arábigo (1,2,3...) que debe coincidir con el orden de aparición de cada imagen en el texto. Los pies y las leyendas de cada figura irán dentro del archivo de texto, en el apartado titulado Pies y Leyendas de figuras y tablas. - Tablas: Aparecerán numeradas según su orden de aparición en el texto con números arábigos (1,2,3...). Los títulos, pies y leyendas que las acompañen deben explicar perfectamente su contenido y se deben incluir en el texto en el apartado titulado Pies y Leyendas de figuras y tablas.

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Director Científico: José Amengual Lorenzo

Comité Científico: José Amengual Lorenzo Leopoldo Forner Navarro Luis Jane Noblón Rosa Pulgar Encinas Jesús Oteo Calatayud Inmaculada Tabernero Gallimó Borja Zabalegui Andonegui Colaboran en este número: José Amengual Lorenzo Sabrina Domínguez Moreiras Gonzalo Llambés Arenas Mª Carmen Llena Puy Leopoldo Forner Navarro Pablo Fos Galve Ana Giménez Cardo Beatriz Giménez Sifres Redactor Jefe: Joan Estapé i Llop Editor: Asociación Universitaria Valenciana de Blanqueamiento Dental www.infomed.es/auvbd

Distribución: Ediciones Especializadas Europeas S.L. Impresión: MC-4 Printing Speed, S.L. Depósito Legal: B- 19357-2009 ISNN: Revista impresa: 2013-4312 Revista digital: 2013-4649

Anunciantes en este número: Dentalite Dentsply Laboratorios Normon Laboratorios Kin Ediciones Especializadas Europeas Formació y publicacones Odontológicas S.L. Butler Sunstar Quick White SDI Voco Discus Dental

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Volumen 2 - Número 1 - … · Volumen 2 - Número 1 - 2005/2009 Revista de Blanqueamiento Dental...

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