® Efficacy of Eyesi surgical simulator w Fear of falling and associated factors with cataracts w Tear osmolarity and function in polycystic ovary syndrome w AZOOR with Hashimoto’s thyroiditis w Vol. 75 - nº 5 - Setembro/Outubro 2016 Publicação bimestral ISSN 0034-7280 Versão impressa Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa Scielo, Scopus Scielo, Scopus e Lilacs e Lilacs Scielo, Scopus e Lilacs
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® Efficacy of Eyesi surgical simulatorw
Fear of falling and associated factors with cataractsw
Tear osmolarity and function in polycystic ovary syndromew
AZOOR with Hashimoto’s thyroiditisw
Vol. 75 - nº 5 - Setembro/Outubro 2016
Publicação bimestral
ISSN 0034-7280Versão impressa
Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Oftalmologia,Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa
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segunda-feira, 26 de setembro de 2016 15:35:42
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Associada aABEC - Associação Brasileira
de Editores Científicos
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 75, n. 5, p. 345-418, Set./Out. 2016
RevistaBrasileira de
OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA
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Sociedade Brasileirade Oftalmologia
LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde
Co-editoresAndré Luiz Land Curi (RJ)Bruno Machado Fontes (RJ)Carlos Eduardo Leite Arieta (SP)Hamilton Moreira (PR)Liana Maria Vieira de Oliveira Ventura (PE)Marcony R. Santhiago (RJ)Mario Martins dos Santos Motta (RJ)Maurício Maia (SP)Miguel Ângelo PadilhaNewton Kara-Junior (SP)Niro Kasahara (SP)Renato Ambrósio Jr. (RJ)Ricardo Augusto Paletta Guedes (MG)Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (PE)Silvana Artioli Schellini (SP)Walton Nosé (SP)
Corpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia - EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia - EUACurt Hartleben Martkin - Colina Roma - MéxicoDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaDeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAEsmeralda Costa - Coimbra - PortugalFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAFelix Gil Carrasco - México – MéxicoFernando Arevalo - Riyadh - Arábia SauditaFlorent Aptel - Grenoble - FrançaFrancisco Rodríguez Alvira – Bogotá - ColombiaHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent - BélgicaJean-Philippe Nordmann - Paris - FrançaJesús Merayo-LLoves - Oviedo - EspanhaKevin M. Miller - Califórnia - EUAKeweh Mansouri - Paris - FraçaLawrence P. Chong - Califórnia - EUALihteh Wu – San José - Costa RicaLiliana Werner - Utah - EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal - CanadáPablo Cibils - Assunção - ParaguaiPatricia Mitiko Santello Akaishi – Arábia SauditaPaulo Torres - Lisboa - PortugalPeter Laibson - Phyladelphia - EUASteve Arshinoff - Toronto - Canadá
Corpo Editorial NacionalAbelardo de Souza Couto - Rio de Janeiro- RJAbrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CEAlexandre Antonio Marques Rosa - Paraíba - PAAlexandre Augusto Cabral de Mello Ventura - Recife - PEAlexandre H. Principe de Oliveira – Salvador – BAAlexandre Seminoti Marcon – Porto Alegre - RSAna Carolina Cabreira Vieira – Rio de Janeiro – RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPAndré Correa de Oliveira Romano – Americana - SPAndré Curi - Rio de Janeiro - RJAndré Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJAndré Marcio Vieira Messias – Ribeirão Preto – SPAndrea Kara José Senra - São Paulo – SP
Antonio Marcelo Barbante Casella - Londrina - PRArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJBeatriz de Abreu Fiuza Gomes – Rio de Janeiro - RJBruna Vieira Ventura - Recife - PEBruno Diniz – Goiânia - GOCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Gabriel Figueiredo - São José do Rio Preto - SPCarlos Ramos de Souza Dias- São Paulo- SPCelso Marcelo da Cunha - Cuiabá - MTClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMCristiano Caixeta Umbelino - São Paulo - SPDaniel Lavinsky – Porto Alegre - RSDavid Leonardo Cruvinel Isaac – Goiania - GODiego Tebaldi Q. Barbosa - São Paulo - SPEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belém- PAEduardo Buchele Rodrigues – Florianópolis - SCEduardo Cunha de Souza – São Paulo - SPEduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJEduardo Dib – Rio de Janeiro - RJEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAEliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJEnzo Augusto Medeiros Fulco – Jundiaí - SPEugenio Santana de Figueiredo – Juazeiro do Norte - CEFábio Marquez Vaz – Ondina – BAFelipe Almeida - Ribeirão Preto - SPFernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MGFernando Marcondes Penha - Florianópolis - SCFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFernando Roberte Zanetti – Vitória - ESFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa - Recife - PEFrederico Valadares de Souza Pena – Rio de Janeiro - RJFrederico Guerra - Niterói - RJGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHarley Biccas - Ribeirão Preto - SPHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJHelena Parente Solari - Niterói - RJHeloisa Helena Abil Russ – Curitiba – PRHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSIuuki Takasaka – Santa Isabel - SPIvan Maynart Tavares - São Paulo - SPJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJair Giampani Junior – Cuiabá - MTJeffersons Augusto Santana Ribeiro - Ribeirão Preto - SPJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira – Florianópolis – SCJoão Marcelo de Almeida G. Lyra - Maceió - ALJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJorge Carlos Pessoa Rocha – Salvador – BAJorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJJosé Augusto Cardillo – Araraquara – SPJosé Beniz Neto - Goiania - GOJosé Ricardo Carvalho L. Rehder- São Paulo- SPLaurentino Biccas Neto- Vitória- ESLeonardo Akaishi - Brasília - DFLeonardo Provetti Cunha - SPLeticia Paccola - Ribeirão Preto - SPLiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Hatanaka – São Paulo – SPMarcelo Netto - São Paulo - SP
Marcelo Palis Ventura- Niterói- RJMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Bonini Filho - Campo Grande - MSMarco Antonio Guarino Tanure - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirão Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMaria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJMário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMário Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMarlon Moraes Ibrahim – Franca - SPMauricio Abujamra Nascimento – Campinas - SPMaurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJMaurício Dela Paolera - São Paulo - SPMiguel Ângelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- São Paulo- SPMoyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro – RJNewton Kara-José - São Paulo - SPNewton Leitão de Andrade – Fortaleza – CENúbia Vanessa dos Anjos Lima Henrique de Faria - Brasília-DFOctaviano Magalhães Júnior - Atibaia - SPOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJOtacílio de Oliveira Maia Júnior – Salvador - BAPatrick Frensel de Moraes Tzelikis – Brasília – DFPaulo Augusto de Arruda Mello Filho – São Paulo – SPPaulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SPPaulo Schor - São Paulo - SPPedro Carlos Carricondo – São Paulo – SPPedro Duraes Serracarbassa – São Paulo – SPPriscilla de Almeida Jorge – Recife – PERafael Ernane Almeida Andrade - Itabuna – BARaul N. G. Vianna - Niterói - RJRemo Susanna Jr.- São Paulo- SPRenata Rezende - Rio de Janeiro - RJRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niterói- RJRichard Yudi Hida – São Paulo – SPRiuitiro Yamane - Niterói - RJRoberto Lorens Marback - Salvador - BARoberto Pinto Coelho – Ribeirão Preto – SPRodrigo França de Espíndola – São Paulo – SPRogerio Alves Costa- Araraquara- SPRogerio de Almeida Torres - Curitiba - PRRubens Belfort Neto – São Paulo – SPRubens Camargo Siqueira- São José do Rio Preto- SPSebastião Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSérgio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSérgio Kwitko - Porto Alegre - RSSérgio Luis Gianotti Pimentel – São Paulo – SPSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- São Paulo - SPSuzana Matayoshi - São Paulo - SPTânia Mara Cunha Schaefer – Curitiba – PRVinícios Coral Ghanem - Santa Catarina - SCVitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJWalter Yukihiko Takahashi – São Paulo – SPWalton Nose- São Paulo- SPWener Passarinho Cella - Plano Piloto - DFWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ
SOCIEDADES FILIADAS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
PresidentePedro Paulo FabriVice-Presidente
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Gustavo Victor de Paula BaptistaTesoureiro Geral
Carlos Heler Ribeiro Diniz1º Tesoureiro
Francisco GrupenmacherDiretor de Cursos
(Editor)Mauro Silveira de Queiroz Campos
2º Secretário: Jorge Carlos Pessoa Rocha (BA)
Tesoureiro: Mário Martins dos Santos Motta (RJ)
Diretor de Cursos: Gustavo Amorim Novais (RJ)
Diretor de Publicações: André Luis Freire Portes (RJ)
Diretor de Biblioteca: Evandro Gonçalves de Lucena Jr (RJ)
Conselho Consultivo: Carlos Alexandre de Amorim Garcia (RN)
Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Marco Antonio Rey de Faria (RN)
Conselho FiscalEfetivos:
Jacqueline Coblentz (RJ)Marcelo Lima de Arruda (RJ)
Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Suplentes:
Arnaldo Pacheco Cialdini (GO)Helcio José Fortuna Bessa (RJ)
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Diretor de Cursos e Publicação (Seção Catarata)
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Lopes Rodrigues GomesDiretor de Cursos e Publicação
(Seção Refrativa)Marcony Rodrigues de Santhiago, Ricardo
Menon Nosé e Sérgio KwitkoDiretor de Cursos e Publicação
(Seção Córnea)Evandro Ribeiro Diniz, Nicolas Cesário
Pereira, Victor Andrigheti Coronado Antunes e Vinícius Coral Ghanem
Sociedade Cearense de OftalmologiaPresidente: Newton Andrade Júnior
Sociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Fausto da Paz Cazorla
Sociedade Norte-Nordeste de OftalmologiaPresidente: Carlos Alexandre de Amorim Garcia
Sociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Leonardo Bivar
Sociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: André Hasler Príncipe de Oliveira
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Mauro César Gobira Guimarães
Sociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Paulo Jorge Rocha Saunders
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Nelson Roberto Salustino Galvão
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Afonso Reichel Pereira
Sociedade de Oftalmologia do Sul de MinasPresidente: Mansur Elias Ticly Junior
Sociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Frederico José Correia Lobato Sociedade Paraibana de Oftalmologia
Presidente: Rodrigo Almeida Viera SantosSociedade Piauiense de Oftalmologia
Maria de Lourdes Cristina Alcântara Paz Carvalho do NascimentoSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Jussara Tavares da Cunha
Diretoria da SBO 2015-2016
Diretoria da ABCCR/BRASCRS 2016-2018Diretor de Cursos e Publicação
(Seção Superfície Ocular)Richard Yudi Hida
Diretor de Cursos e Publicação (Seção Glaucoma)
Victor CvintalClube de Pesquisa e Publicação
Newton Kara José JuniorDiretoras de Vídeo
Amaryllis Avakian e Andreia Peltier UrbanoDiretor de Comunicação
Daniel Alves Montenegro, Durval Moraes de Carvalho Junior e João Marcelo de Almeida
Gusmão Lyra
347
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 75, n. 5, p. 345-418, Set./Out. 2016
Editorial
348 Revisão sistemática e a necessidade de condutas oftalmológicas baseadas em evidênciasSystematic Review and the necessity of evidence-based practice in ophthalmologyPedro Carlos Carricondo, Leonardo José Barbosa, Wanderley Marques Bernardo
Artigos Originais352 Epidemiological profile of age-related macular degeneration patients in Federal
University of Parana,BrazilPerfil epidemiológico da degeneração macular relacionada a idade na UniversidadeFederal do Paraná, BrasilFernando Morandini Pradella, Renato Mitsunori Nisihara, Mario Teruo Sato, Alexandre Achille Grandinetti,Sergio Brillinger Novello, Marcelo Pires, Diego Schebelski, Iara Messias-Reason
356 Aumento da prevalência de miopia em um serviço oftalmológico de referência emGoiânia – GoiásIncreased prevalence of myopia in a ophthalmologic hospital in Goiânia – GoiásMateus Martins Cortez Vilar, Mayara Martins Abrahão, Denise Borges de Andrade Mendanha, Luana MirandaCampos, Eduardo Ribeiro Coutinho Dalia, Leonardo Pinheiro Teixeira, João Jorge Nassaralla Junior.
360 O tracoma em escolares do município de Botucatu, São Paulo, Brasil: detecção e promoçãode saúde em uma doença negligenciadaTrachoma in schoolchildren of the city of Botucatu, Sao Paulo, Brazil: detection and healthpromotion of a neglected diseaseRoberta Lilian Fernandes de Sousa Meneghim, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini
365 Percepção e qualidade de vida do paciente após cirurgia de ceratoconePerception and quality of life of patients after surgery KeratoconusAnna Lúcia Costa de Miranda, Laura Ligiana Dias Szerwieski, Murilo Dziecinny Ferreira, Marcelo Costa deMiranda, Lucia Elaine Ranieri Cortez
Sumário - Contents
RevistaBrasileira de
Oftalmologia
Disponível eletronicamente:Coordenação deAperfeiçoamento dePessoalde Nível Superior
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LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde
348370 Atenção a saúde ocular de crianças com alterações no desenvolvimento em serviços
intervenção precoce: barreiras e facilitadoresEye health attention of children with developmental disorders in early intervention ser-vices: barriers and facilitatorsGabriela Cordeiro Corrêa do Nascimento, Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo
376 Efficacy of Eyesi® surgical simulator training in improving high-tension capsules capsulorhexisperformanceEficácia do treinamento com simulador cirúrgico Eyesi® em melhorar a capsulorrexe emcápsulas de alta tensãoJTiago Bisol, Renata Attanasio de Rezende Bisol, Flavio Rezende
380 Tear osmolarity and tear function assessment in patients with polycystic ovary syndromeAvaliação da osmolaridade lacrimal e da função lacrimal em pacientes com síndrome dosovários policísticosDerya Alp Guloyev, Kubra Serefoglu Cabuk, Ahmet Korgoz, Abdullah Taner Usta, Evrim Ebru Kovalak, VusalGuloyev, Muhittin Taskapolo
385 Medo de quedas e fatores associados em idosos comunitários com catarataFear of falling and associated factors in community elderly with cataractsLorena de Andrade Cascalho, Leonardo Petrus da Silva Paz, Juliana de Faria Fracon e Romão, Ruth Losadade Menezes
391 Excisão, crioterapia e mitomicina C no tratamento da neoplasia intra-epitelial córneo-conjuntivalExcision, Cryotherapy and Mitomycin C for the Treatment of Conjunctival-cornealIntraepithelial NeoplasiaLuana Miranda Campos, Mayara Martins Abrahao, Leonardo Pinheiro Teixeira, Arthur Amaral Nassaralla,,Belquiz Rodrigues Amaral Nassaralla
Relato de Casos
396 Posterior polymorphous corneal dystrophy in X linked Alport syndromeDistrofia corneana polimorfa posterior em Sindrome de AlportFlavia Ribeiro Monteiro de Godoy, Elham Al Qahtani, Christopher J. Lyons
398 Pseudotumor esclerosante de órbitaSclerosing orbital pseudotumorCristianne de Macêdo Corrêa, Ademar Dantas da Cunha Junior, Roberto Machado, José Ricardo Paintner Torres
401 Síndrome de GoldenharGoldenhar syndromeJoão Maria Ferreira, Jéssica Gonzaga
405 Manifestações oftalmológicas de Síndrome de Klippel TrenaunayOphthalmological manifestation of the Klippel Trenaunay SyndromeCarlos Augusto Moreira Júnior, Carlos Augusto Moreira Neto, Nicole Tássia Amadeu, Mariela ReginaDalmarco Ghem
409 Acute Zonal Occult Outer Retinopathy (AZOOR) in a patient with Hashimoto’s thyroiditisRetinopatia aguda zonal oculta externa em uma paciente com tireoidite de HashimotoLuiz Reis Barbosa Júnior, Ana Luiza Biancardi, Márcio Penha Morterá Rodrigues, Eduardo de FrançaDamasceno
Artigo de Atualização412 Produção do conhecimento: bases genéticas, bioquímicas e imunológicas da síndrome de
Meares-IrlenProduction of knowledge: genetic basis, biochemical and immunological of Meares-IrlenSyndromeFernanda Amaral Soares, Lucília Silva Gontijo
Revisão sistemática e a necessidade de condutasoftalmológicas baseadas em evidências
Atomada de decisões em saúde é um desafio diário na vida do médico oftalmologista. Cada vez mais, pacientes, operadorase gestores públicos e privados nos exigem condutas baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, buscando acerteza de procedimentos seguros e efetivos. Tais respostas surgem continuamente na literatura e manter-se atualizado em
todas as áreas do conhecimento oftalmológico é uma tarefa árdua, que exige um tempo nem sempre disponível aos médicos, os quaistêm sua agenda cada dia mais preenchida por um excesso de atividades.
Além disso, realizar novos estudos buscando a solução de uma questão, pode ser um processo lento, caro e demandar recursosestruturais e profissionais nem sempre acessíveis. As revisões sistemáticas surgiram justamente com a intenção de proporcionar àcomunidade médica e científica respostas objetivas a perguntas claramente formuladas, sem a necessidade da nova realização deestudos clínicos. A análise qualitativa neutra de estudos já publicados e a metodologia pré-definida diminuem expressivamente aocorrência de vieses e transformam a revisão sistemática em padrão-ouro na obtenção de evidência rápida e disponível, para atomada de condutas e elaboração de políticas em saúde.
O primeiro passo para a realização de uma revisão sistemática é a formulação clara de uma pergunta relacionada a umaquestão relevante à prática clínica. Uma das formas preconizadas é conhecida pelo acrônimo PICO)(1), formado por P de pacienteou população, I de intervenção ou indicador, C de comparação ou controle e O de “outcome”, que na língua inglesa significadesfecho clínico, resultado, ou por fim, a resposta que se espera encontrar nas fontes de informação científica(2). Por exemplo: “Oconsumo de vitamina C reduz o risco de catarata?”.
No caso acima, o “P” corresponde à população exposta ao risco de desenvolvimento de catarata, o “I” à suplementação ouconsumo dietético elevado de vitamina C, o “C” a não utilização desse suplemento (uso de placebo) ou ao consumo dietético emníveis baixos da vitamina e o “O” ao risco de desenvolvimento de catarata. Essa definição clara de uma questão permite a construçãode uma estratégia de busca ampla, porém objetiva, a qual será a estrutura para a pesquisa em bases de dados como Cochrane CentralRegister of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, Lilacs e dados não publicados (busca cinzenta, que abrange desdeartigos em revistas não científicas até trabalhos apresentados em congressos). Desse modo, consegue-se recuperar a maior quanti-dade de estudos referentes à questão levantada presentes na literatura mundial, os quais serão submetidos à análise crítica quantoà elegibilidade para inclusão e qualidade da informação (Figura 1).
Systematic Review and the necessity ofevidence-based practice in ophthalmology
Figura 1: Exemplo de metodologia para a recuperação de artigos a serem incluídos em um estudo de revisão sistemática e meta-análise(3).Pode-se observar que a definição clara dos critérios para inclusão e exclusão de artigos foi capaz de transformar um número inicial elevado deresultados em uma quantidade menor de estudos a serem levados em conta na revisão e análise estatística.
Fonte: Wei L, Liang G, Cai C, Lv J. Association of vitamin C with the risk of age-related cataract: a meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94(3), e170(3).
Quadro 1Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)(4)
Qualidade de evidência Definição
Alta Novas pesquisas muito dificilmente mudarão a confiança no efeito estimado· Múltiplos estudos de alta qualidade, com resultados consistentes· Em casos especiais: um ensaio grande, de alta qualidade, multicêntrico
Moderada Novas pesquisas podem ter um importante impacto sobre a confiança no efeito estimado epodem alterar a recomendação· Um estudo de alta qualidade· Múltiplos estudos com algumas limitações
Baixa Novas pesquisas muito provavelmente terão um importante impacto na confiança do efeitoestimado e provavelmente mudarão a recomendação· Um ou mais estudos com sérias limitações
Muito Baixa Qualquer recomendação é incerta· Opinião de especialista· Ausência de evidência científica· Um ou mais estudos com limitações muito sérias
Progressivamente, os outros níveis de qualidade apresentam conclusões com probabilidade crescente de mudançaapós a realização de novos estudos e, no nível “Muito Baixa”, qualquer recomendação é apenas hipotética.
Em muitos casos, embora bem conduzidos e desenhados, o número de pacientes alocados em apenas um estudo, aliadoà magnitude do efeito e/ou à variação de resposta, é incapaz de fornecer uma resposta estatisticamente significante àquestão levantada. Para solucionar tal problema, as revisões sistemáticas podem contar com a meta-análise: o agrupamen-to e análise estatística de resultados de estudos diferentes, porém, com metodologia e características semelhantes. A meta--análise abaixo mostra que o resultado de estudos analisados individualmente nem sempre associado é capaz de demons-trar o uso de vitamina C como fator protetor para o desenvolvimento de catarata, com alguns estudos a apontando inclusivecomo fator de risco na verdade. O agrupamento dos dados dos diversos estudos permite uma síntese (Figura 2) que permiteafirmar que há evidência do efeito protetor da vitamina C em relação ao desenvolvimento de catarata.
Figura 2: Imagem ilus trativa (forest plot) do resultado de um estudo de meta-análise3 demostrando na análise agregada ou global (diamante) a vitamina C como fator protetor relativo ao desenvolvimento de catarata senil (OR: 0,70 - IC 95% 0,56 a 0,88), apesar de estudos como Vitale(5)e Taylor(6) se considerados individualmente, apresentarem odds ratio >1, ou seja, vitamina C como fator de risco(5,6).
Fonte: Wei L, Liang G, Cai C, Lv J. Association of vitamin C with the risk of age-related cataract: a meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94(3), e1703.
Este é um exemplo do que pode ser obtido com a revisão sistemática e com a meta-análise dos estudos publicados atéo momento. É uma área que merece atenção e incentivo, para que se faça a síntese do melhor conhecimento médicodisponível, tornando-o mais acessível a mais colegas.
Em tempos nos quais exige-se dos médicos, paradoxalmente, precisão diagnóstica e terapêutica aliada a custo-benefício, torna-se imperativa a realização de revisões sistemáticas e meta-análises, que produzam orientações às condu-tas oftalmológicas de maneira clara, objetiva, atualizada e baseada na melhor evidência científica disponível na literatura.
REFERÊNCIAS
Pedro Carlos Carricondo¹, Leonardo José Barbosa¹,
Wanderley Marques Bernardo²
¹Departamento de Oftalmologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil;² Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
1. Scott RW, Murphy AL. Ask, and ye shall retrieve. Evidence-Based Med. 1998; 3(4): 100-1.2. Nobre MR, Bernardo WM, Jatene FB. [Evidence based clinical practice. Part 1—well structured clinical questions]. Rev Assoc Med Bras
(1992). 2003;49(4):445-9. Portuguese.3. Wei L, Liang G, Cai C, Lv J. Association of vitamin C with the risk of age-related cataract: a meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94(3),
e170.4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an
emerging consensus on ratingquality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6.5. Vitale S, West S, Hallfrisch J, Alston C, Wang F, Moorman C, ET AL.. Plasma antioxidants and risk of cortical and nuclear cataract.Epidemiology.
1993;4(3):195-203.6. Taylor A, Jacques PF, Chylack LT Jr, Hankinson SE, Khu PM, Rogers G, et al. Long-term intake of vitamins andcarotenoids and odds of
early age-related cortical and posterior subcapsular lensopacities. Am J Clin Nutr. 2002;75(3):540-9.
Revisão sistemática e a necessidade de condutas oftalmológicas baseadas em evidências
Fernando Morandini Pradella1, Renato Mitsunori Nisihara2,3, Mario Teruo Sato1, Alexandre Achille Grandinetti 1,Sergio Brillinger Novello1, Marcelo Pires1, Diego Schebelski1, Iara Messias-Reason1
ABSTRACT
Objective: To evaluate the profile and severity of age-related macular degeneration (AMD) in ophthalmology ambulatory of FederalUniversity of Parana in Curitiba, Parana, Brazil. Methods: This was a cross-sectional study with data collected among the 6155 outpatientsophthalmic appointments (november 2011 to november 2013). In this 6155 patients, a total of 346 patients had retinal diseases and werescreened by two retinal specialists for signs of AMD. If present, they were submitted to a protocol including a new ophthalmic evaluationcomprising visual acuity, tonometry, biomicroscopy, dilated fundus examination and optical coherence tomography (OCT). Results: Atotal of 6155 patients underwent ophthalmologic evaluation for several reasons. Three hundred and forty six patients had retinal diseases(incidence of 5.6%) and 68 of these (incidence of 19.6% in retinal patients) had AMD. The mean age of all patients was 53 years and inretinal patients was 60 years. In AMD patients mean age was 73 years. Ethnicity, body-mass index (BMI) and smoking habits wereevaluated in the 68 patients diagnosed with AMD (34 exudative and 34 non-exudative) but none of those parameters were statisticallysignificant comparing exudative and non-exudative forms. Conclusion: Most of the patients were European descendants. A higherproportion of advanced cases of AMD comparing with literature was found (50% of exudative form). Regarding ethnicity, iris color,smoking habit and BMI, there was no difference comparing exudative and non-exudative forms. These results may be compared toavailable AMD studies, since there is little information about AMD in Brazil.
Epidemiological profile of age-relatedmacular degeneration patients in
Federal University of Parana, Brazil
Perfil epidemiológico da degeneração macular relacionada àidade na Universidade Federal do Paraná, Brasil
RESUMO
Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico e severidade da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) no ambulatório deoftalmologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) em Curitiba, Paraná, Brasil. Métodos: Estudo transversal com dadoscoletados referentes as 6155 consultas oftalmológicas realizadas no período de novembro de 2011 a novembro de 2013. Destes, 346pacientes possuíam doenças retinianas e foram avaliados por dois especialistas em retina à procura de sinais de DMRI. Os confirma-dos foram submetidos a um protocolo compreendendo acuidade visual, tonometria, biomicroscopia, oftalmoscopia indireta sobmidríase e tomografia de coerência óptica (OCT). Resultados: Um total de 6155 pacientes foram submetidos à consulta oftalmológicana UFPR. Trezentos e quarenta e seis pacientes apresentaram doenças retinianas (incidência de 5.6%) e 68 destes (incidência de19.6% dos pacientes com doenças de retina) apresentaram DMRI. A média de idade dos pacientes do ambulatório geral foi de 53anos e em pacientes com doenças de retina foi de 60 anos. Pacientes com DMRI tinham em média 73 anos. Etnia, cor da íris, índice demassa corpórea (IMC) e tabagismo foram avaliados nos 68 pacientes diagnosticados com DMRI (34 exsudativa e 34 não exsudativa),mas nenhum dos parâmetros foram estatisticamente significantes. Conclusão: A maioria dos pacientes eram de origem europeia.Comparando com a literatura, uma maior proporção de casos avançados de DMRI (50% de forma exsudativa) foi encontrada. Emrelação à etnia, tabagismo e IMC, não houve diferença entre pacientes com forma exsudativa e não exsudativa. Estes resultadospodem ser comparados com estudos disponíveis, considerando a pouca informação referente a DMRI existente no Brasil.
Descritores: Degeneração macular/epidemiologia; Neovascularização de coroide; Drusas retinianas; Atrofia geográfica
1 Department of Ophthalmology, Universidade Federal do Paraná – Curitiba (PR), Brazil;2 Immunopathology Molecular Laboratory, Universidade Federal do Paraná – Curitiba (PR), Brazil; 3 Department of Medicine, Universidade Positivo – Curitiba (PR), Brazil.
Os autores declaram não haver conflito de interessesRecebido para publicação em 28/02/2016 - Aceito para publicação em 20/08/2016.
A ge-related macular degeneration (AMD) is amultifactorial disease, with an increasing prevalenceworldwide and significant morbidity. The first studies,
in the early 1980s, pointed to the significant burden that AMDwould represent in the years to come. The AMD is the leading causeof legal blindness in the Western world in people over 50 yearsold.(1) Only in United States (US), 9.2% of the population over 40years have signs of AMD(2). In France, AMD is the leading cause ofblindness in population over 50 years, with a prevalence of 8.50%and increasing with age reaching up to 27.9% in people over 75years(3,4). It decreases the reading and driving abilities, as well as allactivities that need an accurate sight(5,6). It is expected a 50% increasein number of individuals affected by AMD until 2020(7).
There is no official epidemiologic statistic of AMD in Brazilbut some studies suggest numbers(8). In a recent global meta-analysis including 149 studies, only 39 used international protocolsof screening and imaging and were considered reliable. In thismeta-analysis, only one was from Latin America(9). This study, heldin Londrina, Brazil, indicate a prevalence of 15.1% of AMD in thatpopulation over 60 years. Another study held Veranópolis, Brazil,showed an AMD prevalence of 30.5% in patients above 80 years,but was not included in global data due to its methodology(9). It isimportant to note that both Brazilian studies collected data fromspecific groups (eastern descent or older than 80 years)(10,11). TheBrazilian Institute of Geography and Statistics estimatedapproximately 285 thousand inhabitants over 55 years old inCuritiba, Paraná, Brazil in 2013(12). Applying an estimated AMDprevalence of 6 to 10% (Europe and US), it is expected around 17to 28 thousand cases – all forms of AMD – in Curitiba, Brazil.
Age is the major risk factor for AMD. Studies indicate anoxidative damage of retinal pigmented epithelium (RPE) andchoriocapillaris, including a decrease in plasmatic levels ofglutathione, C and E vitamins and catalase activity. An increasein lipofuscin levels in RPE was observed too(13,14). However avariety of factors are involved in its pathogenesis. The hereditarypolygenic component is among the main risk factors fordeveloping the disease(15,16), and a variety of other factors areinvolved, including ethnicity, genetics(17,18), family history, exposureto UVB rays, vitamins deficiency(19), high body mass index (BMI;range 25 to 30 – overweight and > 30 – obese) and smoking.(20)
In this study we tried to assess the epidemiological profileof AMD and the presence of known risk factors in AMD cases,such as age, obesity, ethnicity and smoking habits.
METHODS
This is a cross-sectional study conducted according to theDeclaration of Helsinki. All patients were submitted to a writteninformed consent and examined by two retina specialists in visioncenter at the Federal University of Paraná. The study wasapproved by ethics committee of Clinical Hospital, FederalUniversity of Parana, in Curitiba, Brazil.
Patients were recruited from november 2011 to november2013, during the regularly scheduled ophthalmologic evaluationat the “Vision Center” - Department of Ophthalmology - FederalUniversity of Paraná in Curitiba; Brazil. Patients with any retinalsuspicious characteristics were evaluated by two retina specialistsand were included in the study only if met the following criteria:
• Age above 55 years;• History of AMD presenting large confluent soft drusen
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Epidemiological profile of age-related macular degeneration patients in Federal University of Parana, Brazil
(>125 μm) in both eyes or one eye with large drusen andfellow eye with either geographic atrophy (> 360 μm) orsigns of choroidal neovascularization;
• No eye disease other than previous cataract uncompli-cated extraction;
• No history of diabetes or uncontrolled systemic arterialhypertension (self reported use of medication or physiciandiagnosed);
• No signs of degenerative myopia (refractive error greaterthan -4.00 diopters with signs of retinal degenerations suchas lacquer cracks, posterior staphyloma, tilted optic disc,retinoschisis etc).
All patients underwent a complete ophthalmologicexamination including a best corrected visual acuity test usingan ETDRS “model 2” chart™ (Good-Lite, Elgin, IL) withoutmydriasis, biomicroscopy using a Topcon SL-1E™ slit lamp(Topcon, Oakland, NJ), Goldmann tonometry and a fundus examafter mydriasis with tropicamide, performed by a retina specialistusing a Heine EN30™ indirect ophthalmoscope (Heine,Kientalstraße 7, Herrsching) and a Volk™ 20 diopters lens (Volk,Mentor, OH). Patients who met the study criteria were submittedto an optical coherence tomography (OCT) image from botheyes with specific image protocol using a Zeiss Stratus OCT™(software version 4.0.2, Macular Normative Data Feature MAC-3244 – Carl Zeiss Meditec, Göschwitzer Straße, Jena).
Additional fluorescein angiogram was performed in somepatients in whom there was any diagnostic doubt (vasculardiseases, macular dystrophies, etc.) using a Topcon TRC50x™(Topcon, Oakland, NJ), with intravenous 20% sodium fluorescein(Oft vision, Tatuapé, São Paulo).
Finally, the AMD patients were classified as non-exudative(“dry”) if macular drusen with at least 62μm were found. If signsof choroidal neovascularization (active bleeding or history ofprevious intravitreal therapy, etc.) were found, they were includedas exudative (“wet” form).
Imaging ProtocolIn order to ensure that AMD patients had the specified criteria
and no other macular disease, an OCT image was performed foreach patient, using a protocol according to “University of Wisconsin– School of Medicine and Public Health – Fundus PhotographReading Center – Non-study Specific Stratus Optical CoherenceTomography (OCT 3)”. Two scan types were performed: the FastMacular Thickness Map scan and the Cross Hair scan. All subjectshad one Fast Macular Thickness Map (centered on macula, theretinal boundaries indicated by white lines on the underlying scans(the internal limiting membrane and the retinal pigment epithelium)did not contain obvious major errors at the center of the macula)and a 6mm Cross Hair scan centered on foveal region. A minimalsignal strength of 5 was necessary.
Statistical analysisEstimated cases of AMD in Curitiba (city in south region
of Brazil) using demographic features of Brazilian census in 2014.In order to set de confidence interval found, an online calculatorwas used(21). For data analysis, Prism 6.0c™ (GraphPad Software,La Jolla, CA, USA 2013) was used, t-test, Fisher exact test, One-way ANOVA (Analysis of Variance) Tukey’s post hoc or Qui-square test used to single and demographics comparisons (age,ethnicity, gender, smoking habit and BMI). Values under 5%were considered significant.
A total of 6155 patients underwent ophthalmologicexamination from november 2011 to november 2013 in visioncenter at Federal University of Parana. Three hundred and fortysix of them had suspected retinal diseases and were evaluated
354 Pradella FM, Nisihara RM, Sato MT, Grandinetti AA, Novello SB, Pires M, Schebelski D, Messias-Reason I
by two retina specialists. Any suspected case of AMD wassubmitted to the protocol already described.
RESULTS
In these 2 years, a total of 68 patients with AMD and no otherconditions that could somehow interfere in diagnosis and staging –such as diabetes – were included. The mean age of outpatientsgroup was 53 years (SD±22; range 0 -102 years). In the retina groupwas 60 years (SD±15; range 0-88 years) and AMD group was 73years (SD±8.2; range 55-88 years). If these groups are compared,there was a significant difference in mean age among them.Comparing outpatients, retina patients and AMD with each other,a significant difference was found (p<0.001, ANOVA). Furthermore,there was a larger number of female patients in all groups. Inoutpatients, 3941 (64%) were female, while in retina was 181 (52%)and AMD was 35 (51%) Table 1 and Figures 1A and 1B.
Figures 1A: Age average and standard deviation; and 1B. Gender proportions in groups
The AMD group included 68 subjects (63 European descendants and 5 Afro-descendants, 33 men and 35 women), being 34 with exudative form and 34 with non-exudative. There was no significant difference for age, gender or BMI among the groups. Regarding the age, comparing both groups, a mean of 73 years (SD±7.7; range 55-88 years) was found in non-exudative AMD and a mean of 73 years (SD±8.8; range 55-88 years) in exudative. A slightly predominance of females in non-exudative AMD (53%) and an equal number in exudative (50%). A larger number of European descendants in both non-exudative (91%) and exudative (94%) was observed, without difference in groups however. Regarding the iris color, a higher number of patients with a light iris (either blue or green) was found in the exudative group comparing to the non-exudative (p = 0.0506). A well known risk factor for AMD, smoking habit, was not different in AMD groups. Nevertheless, a higher percentage of smokers in exudative against non-exudative group (44% vs. 29%) was found. Finally, the overweight patients outscored the normal weight patients in both groups; 53% in non-exudative and 56% in exudative; but no difference comparing groups was observed, as shown on table 2.
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DISCUSSION
The incidence and prevalence of AMD is increasing indifferent populations, including Brazil. Until now, its exactpathophysiology remains unknown but environment and geneticsfactors, as in most of diseases, must both be present. Factors suchas increased life expectancy, sun exposure, smoking, obesity,inflammation among others contribute to AMD development(6,7,22).Currently, AMD is the leading cause of vision loss in industrializedcountries(2,9). The Brazil’s south region population has, mostly, anEuropean ancestry (not forgetting the high miscegenation inBrazilian population). It is well known that ethnicity has a majorrole in AMD development. The solar exposure, presumably dueto ultraviolet rays, may interfere in AMD development. A similarprevalence of European inhabitants could be inferred for theBrazil’s south region and (around 8 to 27%) and similar to centralAmerica in north region(4,9,23–27).
A mean age of 73 years for AMD patients was found. Thisis in agreement the expected age, since an increment in casesusually occurs after 65 years(9).
According to the literature, a proportion of about 10% ofexudative AMD would be expected(28). Even so, 50% of patientshad exudative form. We assume some reasons: a public tertiaryhospital, where only the most severe cases were being sent. Adelay or some difficulty in scheduling an ophthalmologicappointment. Also the high cost of treatment for exudative AMDcould force patients to seek for public service.
The results of this study may be compared to availablestudies of AMD. A higher incidence of exudative and late AMDcompared to the literature may be explained by the strict protocolcollection at a reference center. In Brazil, insufficient data aboutAMD and the little knowledge of population and health
Table 2 Demographic data from AMD patients and controls
AMD: age macular degeneration; BMI: body mass index; (*) t-test;(**) Fisher’s exact test; (***)Light (blue or green); Dark (all theothers) (***) One or more pack-year
Table 1 Demographic data from outpatients, retina and AMD
professionals about it, makes it a great challenge to know thereal incidence. We believe that reliable data could guide publicpolicies of early diagnosis and treatment, resulting a lowermorbidity with better financial and social cost outcomes(29–33).
Age-related macular degeneration is serious sight-threateningdisease. Nevertheless, there is little information about the real impactof it in Brazil, even in major ophthalmology services. We hope thatthese data can help to facilitate the access of AMD early diseasecases as well, preserving the patients sight and quality of life.
CONCLUSION
Most of the patients were European descendants. A higherproportion of advanced cases of AMD comparing with literaturewere found (50% of exudative form). Regarding ethnicity,smoking habit and BMI, there was no difference comparingexudative and non-exudative forms. These results may becompared to available AMD studies, since there is littleinformation about AMD in Brazil.
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Epidemiological profile of age-related macular degeneration patients in Federal University of Parana, Brazil
Aumento da prevalência de miopia em um serviçooftalmológico de referência em Goiânia – Goiás
RESUMO
Objetivo: Avaliar o aumento da prevalência de miopia entre pacientes atendidos em períodos diferentes em um serviço oftalmológicode Goiânia. Métodos: Foram comparados dados coletados em dois estudos científicos realizados em um serviço de oftalmologia, emdiferentes períodos de tempo, que avaliaram dentre outros fatores, os erros refracionais dos participantes a partir destes dadoscomparou-se a porcentagem de pacientes portadores de miopia presentes nos estudos. Resultados: Observou-se um aumento naprevalência de Miopia dentre os participantes dos dois estudos. Na avaliação realizada entre 1995 e 2000 a porcentagem de pessoascom miopia representou 3,6% do total, já no estudo realizado no ano de 2014 a prevalência de pacientes com miopia foi de 9%.Dentre os pacientes com erros refracionais a prevalência de miopia no primeiro estudo foi de 9,97%, já no segundo a prevalência foide 22%. Conclusão: Observou-se um aumento na prevalência de miopia entre os dois estudos, dados esses que corroboram comanálises feitas que mostram um aumento da prevalência de miopia em todo mundo nos últimos 30 anos. Porém em uma proporçãomenor do que a observada em outros estudos populacionais.
Descritores: Miopia/epidemiologia; Erros de refração; PrevalênciaNúmero de Identificação Clinical Trials: NCT02647411
ABSTRACT
Objective: To evaluate the increased prevalence of myopia among patients in different periods in an ophthalmologic hospital in Goiânia.Methods: There were compared data collected in two scientific studies carried out in the same ophthalmologic hospital in differentperiods of time, they evaluated among other factors, the refractive errors of the participants, from this data there were compared thepercentage of patients with myopia between the two studies. Results: There was an increase in the prevalence of myopia among theparticipants of the studies, in the evaluation carried out between 1995 and 2000 the percentage of people with myopia accounted for 3.6%of the total, in the study carried out in 2014 the prevalence of patients with myopia was 9%. Only among patients with refractive errorsthe prevalence of myopia in the first study was 9.97%, in the second study the prevalence was 22%. Conclusion: There was an increasein the prevalence of myopia between the two studies, these data corroborate with tests that shows an increasing prevalence of myopia inthe world in the last 30 years. However, in a smaller proportion than in other population studies
Increased prevalence of myopia in a ophthalmologichospital in Goiânia – Goiás
1 Programa de Residência em Oftalmologia, Instituto de Olhos de Goiânia – Gioânia (GO), Brasil; 2 Instituto de Olhos de Goiânia – Gioânia (GO), Brasil.Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Goiânia.Os autores declaram não haver conflitos de interesse.Recebido para publicação em 23/03/2016 - Aceito para publicação em 28/08/2016.
AMiopia ocorre quando a imagem de um objeto distan-te é formada anteriormente ao plano da retina, maiscomumente como um resultado de um aumento do com-
primento axial. Isto resulta em visão a distância turva e, ao con-trário da hipermetropia, exige correção refrativa em todas asidades e em todos os graus para visão clara. Ela já é o erro derefração mais comum mundialmente, estando sua prevalênciaaumentando de forma significativa, especialmente no Sudesteasiático(1).
Na Europa, Austrália e nos Estados Unidos sua prevalênciaparece ser mais baixa(2), no entanto, há evidências de uma cres-cente prevalência nos Estados Unidos e em outros lugares(3,4),particularmente entre os adultos jovens(5). Essa rápida mudançanão é compatível somente com determinação genética e apoia arelevância dos fatores ambientais na patogênese da miopia.
A Miopia é um distúrbio complexo com grande impactomédico sobre os indivíduos afetados e um considerável fardoeconômico para a sociedade. Miopia grave é uma das principaiscausas de deficiência visual em todo o mundo porque está asso-ciada a outras comorbidades oculares tais como: descolamentode retina regmatogênico, degeneração macular miópica, catarataprematura e glaucoma. Tanto fatores genéticos e ambientais têmmostrado desempenhar algum papel em sua patogênese(6).
Vários fatores ambientais têm sido associados à variaçãode sua prevalência e magnitude, incluindo trabalhos manuais eatividades ao ar livre durante a infância e adolescência, níveis deeducação, estilo de residência (urbana vs. rural) e possivelmentegraus de inteligência(7).
Em muitos países asiáticos, onde a prevalência de miopiaatingiu proporções de epidemia e a prevalência de alta miopiatambém é muito alta, ela agora é reconhecida como um impor-tante problema de saúde pública(8-11).
O objetivo deste estudo foi comparar dados de prevalênciade miopia obtidos através de dois estudos epidemiológicos rea-lizados em um mesmo serviço de referência em oftalmologia, nacidade de Goiânia – Goiás em diferentes períodos de tempo eavaliar se houve aumento dessa condição nesse serviço no de-terminado período de tempo entre os dois estudos.
MÉTODOS
Foram comparados dados obtidos através de dois estudosrealizados no Instituto de Olhos de Goiânia entre os anos de1995 e 2000 e no ano de 2014(12,13).
No primeiro estudo foram examinados alunos das escolasda rede municipal de Goiânia durante o período de outubro de1995 e dezembro de 2000(12).
A seleção dos alunos que necessitavam de consultaoftalmológica foi realizada por funcionários da ONG fundaçãoJaime Câmara previamente treinados pelo coordenador do Pro-jeto. Os critérios para a seleção de alunos para a consultaoftalmológica foram: aluno matriculado em escola de rede muni-cipal; AV < 20/30 sem correção; portador de erro refracionalprévio, usando ou não correção visual, estrabismo (latente oumanifesto), patologia ocular externa; sintomatologia relaciona-da às doenças oculares(12).
Os alunos triados foram examinados pelos médicos resi-dentes do Instituto de Olhos de Goiânia supervisionados porseu corpo docente em unidade móvel com dois consultórios
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oftalmológicos completos. O exame consistiu de anamnese, me-dida da acuidade visual (AV) (optótipos de Snellen, projetor deBausch & Lomb - USA), cover teste, medida do ponto próximode convergência (PPC), biomicroscopia (Lâmpada de FendaHaag-Streit 900 BM – Swiss), tonometria de aplanação deGoldmann ( tonômetro Haag-Streit T-900 – Swiss), refraçãosob cicloplegia com ciclopentolato a 1% (Cicloplégico®) e/outropicamida a 1% (Mydriacyl®).
No segundo estudo foram selecionadas crianças de 2 a 14anos de idade que foram encaminhadas para o Instituto de Olhosde Goiânia, pelo projeto Olhar Brasil, dentro do âmbito escolar.O projeto Olhar Brasil tem como objetivo identificar problemasvisuais relacionados à refração(13).
Uma vez encaminhadas, as crianças foram submetidas aexame oftalmológico completo, que consistiu no teste de acuidadevisual, avaliação da motilidade ocular extrínseca, examebiomicroscópico, exame refracional objetivo e subjetivo sobcicloplegia. Ela foi realizada após a instilação de 1 gota de colíriode tropicamida a 1% (/Mydriacyl®- Alcon Brasil), então com 2minutos 1 gota de ciclopentolato ( Cicloplégico®- Allergan- Bra-sil) e novamente mais uma gota em cada olho de tropicamida a1% com finalidade de uma eficaz midríase.
Para caracterização das principais queixas, seus pais foraminterrogados, através dos seguintes critérios: cefaleia,lacrimejamento excessivo, baixa acuidade visual para longe epara perto, secreção purulenta, fotofobia. Os dados referentesao sexo, queixas principais das crianças, erro refracional e con-duta foram aplicados no programa Excel (Microsoft ®- USA) eanalisados estatisticamente.
A análise desses foram analisados comparando aprevalência de miopia dentre os participantes dos dois estudosem geral e a prevalência dessa alteração entre os participantescom erros refracionais, e por conseguinte se houve aumento daprevalência dessa condição entre os dois estudos.
RESULTADOS
No primeiro estudo realizado entre 1995 e 2000 foram ava-liados 16.806 pacientes entre 2 e 40 anos totalizando 33612 olhos(Tabela 1).
Dentre esses pacientes, 79% apresentavam errosrefracionais, estando a miopia presente em 2450 olhos o quetotalizou 1225 pacientes. Isto representou 3,6% do total de par-ticipantes do estudo e 9,7% do total de erros refracionais encon-trados no estudo.
No segundo estudo realizado no ano de 2014 foram avali-
358 Vilar MMC, Abrahão MM, Mendanha DBA, Campos LM, Dalia ERC, Teixeira LP, Nassaralla Junior JJ
ados 165 pacientes entre 2 e 14 anos, sendo o total de participan-tes com erros refracionais encontrado em 68 crianças,correspondendo a 43% do total de participantes (Tabela 2).
Dentre os participantes com erros refracionais o total de
Tabela 2 Distribuição de erros refracionais encontrados no
pacientes portadores de miopia foi de 15, correspondendo a22 % do total de erros refracionais e 9% do total de partici-pantes (Tabela 3).
Fonte: Nassaralla JJ et al. (12)
Tabela 3Comparação entra a porcentagem de Miopia
presente nos dois estudos
Estudos Miopia (%)
Projeto Boa Visão 3,6Projeto Olhar Brasil 9
Fonte: Vilar MMC et al.
DISCUSSÃO
A recente elevação da prevalência da miopia espelha umatendência para as crianças em muitos países que estão gastandomais tempo envolvidas em ler, estudar ou - mais recentemente -atentas às telas de computadores e “smartphones”. O uso deequipamentos com telas cada vez menores nos escritórios, esco-las e para o lazer fez a miopia, dificuldade de enxergar à distân-cia, crescer no mundo todo, inclusive no Brasil, principalmenteentre crianças(12).
Hoje, crianças e jovens estão trocando o computador demesa pelo smartphone ou tablets. As telas menores fazem comque a maioria delas segure o equipamento a uma distância de 25a 30 cm do olho. O esforço visual para enxergar tão perto faz osistema ocular perder o foco para longe com mais facilidade, Ouso incorreto dos eletrônicos em pessoas com predisposiçãogenética pode causar miopia e comprometer o aprendizado(12).
Segundo dados divulgados pelo instituto think with Google,o Brasil obteve um aumento de 112% na participação dossmartphones entre os acessos à internet, isso apenas no ano de2015. Explicar este dado é simples, basta analisar que, em 2010, oBrasil tinha 10 milhões de smartphones e, apenas cinco anosdepois este número cresceu para 93 milhões(9).
Isto é particularmente o caso dos países do Leste Asiático, onde o elevado valor colocado sobre o desempenho educacio-nal está levando as crianças a passar mais tempo na escola e em seus estudos. Um relatório da Organização para cooperação e desenvolvimento econômico mostrou que em média, crianças de 15 anos de idade em Xangai agora passam 14 horas por sema-na em trabalhos de casa, em comparação com 5 horas no Reino Unido e 6 horas nos Estados Unidos(13).
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Estudo conduzido pelo pesquisador Ian Morgan,da Australian National University mostra que quase 90% dosjovens adultos de países asiáticos – Japão, China, Taiwan,Singapura e Coreia do Sul – têm miopia (14).
De acordo com o pesquisador, o que se supunha ser umproblema com uma carga hereditária muito forte acabou evi-denciando a relevante contribuição do ambiente e dos costumes.Como termo de comparação, o percentual de míopes no ReinoUnido não chega a 30%(14).
Estudos referentes à população de asiáticos que migrarampara outros países também são reveladores. Chineses que se muda-ram para a Austrália, por exemplo, onde a exposição ao sol é muitomais comum entre os jovens, apresentam taxas mais baixas de miopiado que seus parentes que permanecem no país de origem(14).
Os dados obtidos neste estudo corroboram com essa ten-dência ainda que mostrem um aumento não tão expressivo naprevalência de miopia no período entre os dois estudos. Deve-selevar em conta, no entanto, a diferença entre a faixa etária entreos sujeitos dos dois projetos bem como os diferentes critérios deseleção de participantes adotados, além de diferenças demetodologias entre os mesmos.
É importante considerar também a grande diferença en-tre o número de participantes no primeiro estudo (12) e o segun-do estudo (13), isso ocorre, pois, o primeiro estudo teve um perí-odo maior de coleta de dados, cinco anos, em comparação aosegundo estudo, um ano, este fato, no entanto não invalida acomparação pois foram estudos realizados no mesmo serviço deoftalmologia e seguem uma tendência mundial de aumento deprevalência dessa condição refracional.
O aumento da exigência de detecção e tratamento de mio-pia, o que implica em óculos, lentes de contato ou mais recente-mente, a cirurgia refrativa a laser, têm significativas implicaçõespara os serviços oftalmológicos e para o sistema de saúde comoum todo. Será necessário um aumento na oferta de serviçosoftalmológicos para tratar as eventuais complicações dessa con-dição, tais como: descolamento da retina, glaucoma e catarata(8).
O aumento da prevalência da miopia implica também queas complicações não tratáveis, tais como: maculopatia miópica,mais comumente visto em altas miopias, vão tornar-se mais co-muns. Isto irá resultar em mais prejuízo visual para os indivíduoscom maior faixa etária, incluindo nessa faixa uma grande pro-porção da população em idade produtiva, com consequente im-plicações econômicas(8).
Enquanto isso, os pesquisadores estão trabalhando for-mas de prevenir o agravamento da miopia. Já estão sendo de-senvolvidos óculos especiais e lentes de contato que podem alte-rar o crescimento do olho, concentrando-se a luz de imagensdistantes presentes em todo o campo visão, em vez de apenasdas imagens do centro de visão, como fazem as lentes padrão(8).
Outros grupos de pesquisa têm mostrado que aplicaçõesnoturnas de gotas de atropina na concentração de 1% e a 0,01%também podem ajudar no controle de progressão da miopia,embora com seu mecanismo de controle ainda permanecendoobscuro. Outros estudos já foram feitos com drogas comopirenzepina e 7-metilxantina, com resultados pouco satisfatórios,sendo nenhuma destas drogas aprovadas pelos órgãosregulamentadores para controle da miopia. Tratamentos pre-ventivos com base em uma análise científica de fatores de riscomodificáveis seriam de longe preferíveis a partir de uma pers-pectiva pública da saúde(8,15) .
Embora a miopia pode ser tratada com relativa facilidadeatravés de lentes corretivas, ela gera despesas substanciais devi-
do à sua alta prevalência na população. Dados americanos afir-mam que uma prevalência de 25% de miopia em pessoas comidade entre 12 a 54 anos gera um custo associado anual de maisde 2 bilhões de dólares; um aumento na prevalência para 37%iria aumentar esse custo para mais de 3 bilhões de dólares anu-almente(16,17).
A questão de saber se a prevalência de miopia vem au-mentando é importante para os planejadores de saúde e para aformatação de políticas públicas. A identificação de fatores derisco modificáveis para o desenvolvimento da miopia poderialevar ao desenvolvimento de estratégias de intervenções efica-zes em termos de custos por parte de governos e instituições deensino para conter o avanço dessa alteração(8).
CONCLUSÃO
Observou-se um aumento na prevalência de miopia entreos dois estudos, dados esses que corroboram com análises feitasque mostram um aumento da prevalência de miopia em todo omundo nos últimos 30 anos. O aumento é menor que o encon-trado na Ásia, mas proporcional ao aumento encontrado emestudos americano e de alguns países europeus.
Deve-se realizar no futuro outros estudos com faixasetárias mais próximas e com números de participantes mais pró-ximos para avaliar se essa tendência irá se manter.
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Aumento da prevalência de miopia em um serviço oftalmológico de referência em Goiânia – Goiás
O tracoma em escolares do município deBotucatu, São Paulo, Brasil: detecção e promoção
de saúde em uma doença negligenciadaTrachoma in schoolchildren of the city of Botucatu, Sao Paulo,Brazil: detection and health promotion of a neglected disease
Roberta Lilian Fernandes de Sousa Meneghim1, Carlos Roberto Padovani2, Silvana Artioli Schellini3
RESUMO
Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi promover o ensino do tracoma, assim como atuar no combate esta desta importantecausa de cegueira evitável. Métodos: Esta proposta foi aprovada pelo Ministério da Saúde (Programa PET – Saúde/Vigilância emSaúde), prevendo o treinamento em serviço de alunos de graduação em Medicina e Enfermagem e agentes de saúde, no municípiode Botucatu, São Paulo - Brasil, no ano de 2010. O treinamento abrangeu parte teórica e prática, a qual constou de estudotransversal, por amostragem aleatorizada, para estudo da prevalência do tracoma inflamatório em escolares de 1a a 4a séries doensino público fundamental, seguindo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) e com supervisão de dois oftalmologis-tas com certificação para o diagnóstico clínico. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente. A equipe foi avaliada quanto aoaprendizado. Resultados: O trabalho de campo mostrou que a prevalência de tracoma em crianças do município de Botucatu no anode 2010 foi de 3,42%. A notificação compulsória, a pesquisa dos comunicantes, aplicação do tratamento para os afetados e oseguimento conforme padronizado aconteceu com a participação ativa da equipe. Conclusão: A prevalência do tracoma inflamatórioem Botucatu no ano de 2010 foi de 3,42%. As atividades desenvolvidas pelos participantes do Programa PET – Saúde/Vigilância emSaúde – Tracoma permitiu treinamento em serviço efetivo, resultando na formação de multiplicadores, uma força adicional na lutapela eliminação do tracoma como causa de cegueira.
Objective: The purpose of this study was to promote the teaching of trachoma and to act in the combat of this leading cause ofpreventable blindness. Methods: This proposal was approved by the Ministry of Health (PET Program - Health / Health Surveillance),predicting the service training of medicine and nursing graduate students and health workers, in Botucatu, Sao Paulo - Brazil, in 2010.The training covered theory and practice, which consisted of cross-sectional study, with a randomized sampling to study the prevalenceof inflammatory trachoma in schoolchildren from first to 4th grades of public elementary schools, following the World Health Organizationcriteria (WHO) and the supervision of two certified ophthalmologists for clinical diagnosis. The data were statistically analyzed. The staffwas evaluated for learning. Results: The fieldwork showed that the prevalence of trachoma in children of Botucatu in 2010 was 3.42%.Compulsory notification, the communicants search, the treatment application to the affected and the follow-up as standardized happenedwith the active participation of staff. Conclusion: The prevalence of inflammatory trachoma in Botucatu in 2010 was 3.42%. The activitiesdeveloped by the participants of PET Program - Health / Health Surveillance - Trachoma allowed effective training in service, resultingin the formation of multipliers, an additional force in the fight for the elimination of trachoma as a blindness cause.
Keywords: Trachoma/prevention & control; Trachoma/epidemiology; School health; Health education; Child; Epidemiologicsurveillance
1,3 Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Botucatu (SP), Brasil;2 Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Botucatu (SP), Brasil.
O trabalho foi realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Botucatu (SP), Brasil. Os autores declaram não haver conflito de interesses.Recebido para publicação em 04/07/2016 - Aceito para publicação em 09/07/2016.
AOrganização Mundial de Saúde (OMS) considera otracoma como uma das doenças negligenciadas quenecessita ser combatida(1) e medidas devem ser toma-
das para que o combate seja efetivo.O Brasil é considerado país endêmico para o tracoma e
está entre os que se comprometeram a eliminar o tracoma comocausa de cegueira até o ano de 2015(1). Segundo a resolução daWorld Health Assembly de 1998(2,3), a OMS tem como objetivoeliminar o tracoma como causa de cegueira até o ano de 2020.Para alcançar esse objetivo, é fundamental utilizar a estratégiaSAFE (1,4) e a adoção de práticas de vigilância e controle, o co-nhecimento da situação epidemiológica das áreas atingidas, oacesso ao diagnóstico e tratamento do tracoma e ações educativaspara a prevenção (5). Neste sentido, o Ministério da Saúde apro-vou para execução um projeto relacionado ao treinamento emserviço, dentro do edital PET - Saúde/Vigilância em Saúde, pro-posta feita para se atuar no tracoma, com a participação de alu-nos da graduação em Medicina e Enfermagem.
Botucatu foi sede de um dos 36 dispensários de tracomado Estado de São Paulo na década de 40 do século passado, porser local de concentração de população de imigrantes italianosque portavam a doença(6). Portanto, este município sem dúvidapoderia ser considerado para esta proposta, principalmente porcausa destes antecedentes históricos e também devido aos indi-cadores obtidos no ano de 1991, quando se encontrou prevalênciada doença de 11,6% no município(7), seguida de 2,9% no ano de2005(8), mostrando que a doença continua entre nós.
Assim. o objetivo principal desta ação foi promover a difu-são de conhecimento sobre a doença para jovens graduandos eagentes comunitários de saúde, alertando também a populaçãoe utilizando para tal, a metodologia de busca ativa do tracomaem escolares.
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado por Comitê de Ética emPesquisa e fez parte do Programa de Educação pelo Trabalhopara a Saúde (PET) Saúde/Vigilância em Saúde, do Ministérioda Saúde (Portaria Interministerial 421 de 2010), que visa a in-serção de assuntos relevantes para a Saúde Pública brasileiraem cenários de ensino.
A equipe foi composta por dois oftalmologistas que treina-ram graduandos da Faculdade de Medicina de Botucatu da Uni-versidade Estadual de São Paulo (UNESP), sendo quatro alunosda graduação em Medicina que cursavam o terceiro período (2°ano), quatro alunos da graduação em Enfermagem que cursavamo terceiro período (2° ano) e duas agentes comunitárias do muni-cípio de Botucatu, todos membros participantes e bolsistas doPrograma PET – Saúde/Vigilância em Saúde-Tracoma.
As atividades foram iniciadas com o treinamento da equi-pe, com aulas expositivas e seminários sobre a doença, envol-vendo temas como a anatomia ocular e de anexos, formas detransmissão da doença, métodos de tratamento e controle, mé-todos de pesquisa, histórico e distribuição da doença no país eno mundo, metas de intervenção para o controle do tracoma,formas de diagnóstico, tratamento cirúrgico da triquíase/entrópio, divulgação da estratégia SAFE, além de aulas sobre aredação de trabalhos científicos. A exposição do material didáti-co foi feita sob a forma de aulas expositivas, filmes, discussão de
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artigos científicos e palestras com especialistas sobre geopro-cessamento de dados, ação de vetores e formas de captura dosmesmos. Metodologias ativas de ensino também foram aplica-das, como aulas práticas a respeito do exame para detecção, di-agnóstico e formas de transmissão da doença. Os alunos foramestimulados a desenvolverem um folder com explicações sobre adoença, suas formas de transmissão, tratamento e prevenção.Criaram, também, armadilhas para moscas que foram utilizadaspara a captura de possíveis vetores transmissores do tracoma.Esta fase teve a duração de três meses, com avaliação de compe-tências feita por meio de prova escrita sobre conhecimentosespecíficos em tracoma e da realização de seminários ministra-dos pelos alunos.
Em seguida, passou-se para o trabalho de campo, descritoa seguir.
Pesquisa de campoTodas as etapas da pesquisa de campo foram discutidas e
tiveram a participação ativa dos alunos e agentes de saúde do Pro-grama PET, sob a supervisão de dois oftalmologistas certificados.
Para a determinação da prevalência do tracoma emBotucatu, realizou-se um estudo transversal por amostragemaleatória, avaliando-se escolares de 1ª a 4ª séries do ensino fun-damental de todas as 18 escolas públicas municipais de Botucatu,São Paulo - Brasil, a fim de detectar casos de tracoma.
Segundo a Secretaria de Educação do Município, no anode 2010, 4969 alunos cursavam da 1ª a 4ª séries do ensino funda-mental no município. Seguindo cálculo amostral que levou emconta o número de alunos e a prevalência histórica do tracomainflamatório para o município que foi de 2,9% em estudo prévio(8),considerando-se o intervalo de confiança de 95%, erro máximode estimação de 2% e erro amostral de 10%, chegou-se a neces-sidade de exame de 3568 crianças.
A determinação dos alunos a serem examinados seguiurandomização, estabelecida por sorteio das classes de cada umadas escolas municipais até se atingir o tamanho amostral estima-do. A classe foi considerada a unidade primária de amostra etodos os alunos pertencentes às mesmas foram examinados.
Primeiramente foi feita uma reunião de esclarecimento,com exposição da importância da campanha para todos os dire-tores e professores das escolas, momento também utilizado paradisseminar conhecimentos a respeito do tracoma.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi endereça-do aos pais das crianças pertencentes às classes selecionadas pelasdiretorias das escolas. As crianças que tiveram o termo assinadoforam examinadas seguindo-se o padrão de diagnóstico preconi-zado pela OMS, baseado no diagnóstico clínico feito com o uso delupas de aumento de 2,5 vezes e lanterna de mão, examinando-sea conjuntiva tarsal superior, após eversão palpebral(4). A presençade cinco ou mais folículos iguais ou maiores que 0,5 mm ou oespessamento da conjuntiva tarsal superior capaz de obscurecermetade dos vasos tarsais profundos, dados que caracterizam, res-pectivamente, as formas folicular e intensa do tracoma inflamató-rio foram pesquisados, assim como a presença de cicatrizestarsais(9). Os exames foram realizados por dois oftalmologistasdevidamente capacitados para a detecção da afecção, acompa-nhados pelos alunos e agentes de saúde em uma semana.
As crianças detectadas como portadoras de tracoma fo-ram convocadas juntamente com seus familiares para examedos mesmos (comunicantes) e para administração de antibióti-co para tratamento. Uma palestra de esclarecimento sobre adoença foi feita para os pais dos alunos. Em seguida, foi adminis-trada Azitromicina (Germed, Campinas, Brasil) em dose única,
O tracoma em escolares do município de Botucatu, São Paulo, Brasil: detecção e promoção de saúde em uma doença negligenciada
seguindo-se as recomendações do Ministério da Saúde: 20 mg/kg de peso em crianças ou 1g para pessoas com mais de 50 kg(5).O acompanhamento dos casos foi feito seguindo também ospreceitos da OMS.
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, sen-do a prevalência e o erro padrão estimados por intervalo de95% de confiança para a proporção de ocorrência.
RESULTADOS
Resultados do treinamento dos alunosPara participar do Programa PET – Saúde/Vigilância em
Saúde foi feita uma seleção dos alunos por meio de prova escri-ta, composta por redação demonstrando os motivos pelos quaiso aluno gostaria de participar do programa. Os alunos deveriamestar matriculados e cursando o 2° ano da graduação em Medi-cina, 1° ou 2° ano da graduação em Enfermagem, 2º ano doCurso de Ciências Biológicas ou 2° ano do Curso de CiênciasBiomédicas(10) da Universidade Estadual Paulista (UNESP) –Campus de Botucatu, SP.
O grupo formado era heterogêneo, com participação dealunos dos Cursos de Enfermagem e de Medicina e cujos conhe-cimentos na área do tracoma não existiam previamente.
A participação nas aulas foi prevista e intensa. As primei-ras aulas foram expositivas, ministradas pelos dois oftalmologis-tas. As aulas que envolviam assuntos mais específicos de áreasnão médicas e que seriam importantes para a execução do pro-jeto, tais como o geoprocessamento de dados, a coleta de possí-veis vetores e a redação de textos científicos foram ministradaspor profissionais da área biológica e uma bibliotecária, confir-mando a interdisciplinaridade do projeto. Outros conteúdosforam transmitidos na forma de seminários, utilizados tambémcomo um método de avaliação dos alunos participantes.
Observou-se maior dificuldade na retenção dos conheci-mentos em três principais pontos: 1) diagnóstico clínico da do-ença, com a diferenciação das formas do tracoma inflamatório(Tracoma Folicular e Tracoma Intenso); 2) quanto às formas de
pesquisa da doença, principalmente no que diz respeito ao RapidAssessment pela complexidade dos cálculos estatísticos para de-terminação de amostras nesta forma de pesquisa; 3) na defini-ção de critérios de alta clínica e alta com cura no seguimento dascrianças após o tratamento.
Os alunos tiveram grande facilidade em entender o signifi-cado e a importância da doença, os métodos de prevenção e asformas de atuar nos meios de transmissão com o objetivo dediminuir a prevalência do tracoma. Tal fato foi observado pelafacilidade que tiveram na confecção do folder bem estruturado,com informações claras e precisas, mostrando que foram capa-zes de assimilar o conhecimento que obtiveram no programa.
Toda a equipe do PET – Saúde/Vigilância em Saúde –Tracoma participou ativamente do delineamento e execução dostrabalhos de campo, recebendo treinamento que permitiu aosbolsistas e agentes de saúde passarem a ser multiplicadores. Ape-sar de ainda não estarem legalmente capacitados ao exame, osfuturos profissionais puderam acompanhar a forma de realiza-ção da avaliação ocular, observando todos os casos positivosque foram encontrados no trabalho de campo, assim como atu-arem na busca dos comunicantes, a notificação dos casos positi-vos e na instituição do tratamento.
Resultados do trabalho de campoA validação dos diagnósticos clínicos foi feita pelos oftal-
mologistas capacitados, uma vez que é previsto se ter pessoascertificadas em cursos reconhecidos para atuar em campo.
Do total amostrado, foram examinadas 3238 crianças(90,75% da amostra pretendida), no período de outubro a no-vembro de 2010. A redução da amostra deveu-se ao fato de al-guns pais não concordarem com a participação no estudo, à recu-sa de algumas crianças de serem examinadas, por ausência dosalunos na data do exame, ou por motivos administrativos em umadas escolas. Assim, a perda foi de 9,25% da amostra inicial.
Foram detectados 111 casos de tracoma inflamatório, sen-do 108 portadores de tracoma folicular e três casos de tracomaintenso. Nenhuma criança apresentava tracoma cicatricial. Aprevalência de tracoma no município de Botucatu em criançasde 1ª a 4ª séries foi de 3,42%. A distribuição dos casos entre asescolas apresentou variação entre 0,44% e 8,87% (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuição do número de crianças examinadas e o número de casos de Tracoma encontrados nas escolas participantes
EMEF – Escola Municipal de Ensino Fundamental; EMEFEI – Escola Municipal de Ensino Fundamental e Ensino Infantil
Escola No de crianças No de casos %
EMEF Angelino de Oliveira 283 04 1,41EMEF Américo Virgínio dos Santos 94 03 3,19EMEF Francisco Guedelha 97 03 3,09EMEF Antenor Serra 256 07 2,73EMEF Cardoso de Almeida 239 03 1,25EMEF João Maria de Araújo Junior 191 09 4,71EMEF João Queiroz Marques 222 03 1,35EMEF Jonas Alves de Araújo 169 15 8,87EMEF José Antônio Sartori 251 05 1,99EMEF Luiz Carlos Aranha Pacheco 118 05 4,23EMEF Luiz Tácito Virgínio dos Santos 226 01 0,44EMEF Prof Martinho Nogueira 274 11 4,01EMEF Prof Nair Amaral 266 18 6,76EMEF Prof Paulo Guimarães 215 13 6,04EMEF Rafael de Moura Campos 164 05 3,04EMEFEI Raul Torres 32 02 6,25EMEF Raymundo Cintra 141 04 2,83TOTAL 3238 1111 -
Importante notar que, ao mesmo tempo em que se execu-tou a busca ativa de casos de tracoma na comunidade, atividadesde educação e promoção em saúde foram colocadas em prática.
Além dos alunos da graduação em Medicina e Enferma-gem e dos agentes de saúde, os professores das escolas partici-pantes, assim como a população, também foram sensibilizadospara a necessidade do combate à doença, na medida em quevivenciaram as formas de transmissão e medidas que devem sertomadas para impedir a propagação da doença.
DISCUSSÃO
O tracoma é uma doença milenar que deixou de ser ensinadae pesquisada no Brasil nas décadas de 70 e 80 do século passado,por se acreditar que a doença estava eliminada como causa decegueira no país. Porém, a partir de foco detectado em Bebedouro,estado de São Paulo, Brasil(11), a doença ressurgiu, e surgiu a neces-sidade de se atuar também no cenário de educação e promoção desaúde como formas de se atingir a eliminação do problema(12).
A educação em saúde não é apenas uma forma de dissemi-nar conhecimentos em saúde, mas promover no indivíduo a ca-pacidade de se motivar, de ter confiança e habilidades que me-lhorem a sua saúde e a de seus semelhantes. O foco da educaçãoem saúde está, portanto, em tornar o indivíduo consciente ecapaz de enfrentar os determinantes sociais, econômicos eambientais dos problemas a serem combatidos(12).
A promoção de saúde, por sua vez, é uma combinação deatividades de educação em saúde e adoção de políticas capazesde habilitar o indivíduo a melhorar e aumentar o seu controlesobre a sua saúde. É nada mais que o processo de implantaçãoda educação em saúde(12). O conceito surgiu na década de 70como uma resposta aos desafios sanitários contemporâneos(13).
Devido ao ocorrido com o tracoma, que foi consideradopor cerca de 20 anos como eliminado, para que se atinja real-mente a eliminação da doença como causa de cegueira é precisoensinar, entender e comunicar informações, envolvendo-se comas demandas em diferentes contextos, procurando mostrar naprática todas as etapas da doença e o seu combate(12).
Assim, a educação em saúde, a promoção da saúde e aprevenção caminham juntas no desenvolvimento do indivíduo,para a aquisição do estado de pleno bem-estar. Em 2010, o go-verno federal brasileiro criou o Programa de Educação peloTrabalho para a Saúde (PET Saúde/Vigilância em Saúde), quetem como objetivo fomentar grupos de aprendizagem tutorialem áreas estratégicas para o Sistema Único de Saúde (SUS)(14).O programa foi criado em conjunto pelos Ministérios da Saúdee Educação e tem como pressuposto a educação pelo trabalhocomo meio de qualificação dos profissionais da saúde e a inicia-ção dos mesmos ao trabalho. Este estudo foi realizado dentrodestes princípios.
Dentre os objetivos do programa podemos citar: estimu-lar a formação de profissionais e docentes com qualificação téc-nica, científica, tecnológica e acadêmica, desenvolver atividadesacadêmicas por meio de grupos de aprendizagem tutorial, con-tribuir para a formação de profissionais de saúde voltados paraas necessidades e políticas de saúde do país e fomentar a articu-lação ensino-serviço-comunidade na área da saúde(14) e foi exa-tamente o que desenvolvemos com nosso grupo.
Considerando os conceitos de saúde, educação em saúde,prevenção e o fato de o tracoma figurar entre as doenças negli-genciadas no mundo, o projeto desenvolvido em Botucatu vai ao
encontro das necessidades e expectativas do Ministério da Saúde,no que diz respeito ao combate às doenças negligenciadas(5).
Ademais, coincide com os objetivos do programa PET ecom os princípios de educação em saúde determinados pela OMS,na medida em que os alunos da graduação foram treinados ehabilitados a realizarem o diagnóstico de tracoma, a conduziremos casos de acordo com os critérios da OMS. Além disso, reali-zando intervenção na comunidade por meio de pesquisa daprevalência do tracoma e a promoção em saúde por meio depalestras notificando os casos encontrados. Sem dúvida, os par-ticipantes tiveram a oportunidade de vivenciar todos os pontosimportantes da doença e podem atuar como replicadores emestudos futuros ou durante suas vidas profissionais.
Botucatu tem uma história antiga com o tracoma. Em 1944, oEstado de São Paulo foi dividido em sete zonas de incidência detracoma e Botucatu fazia parte da terceira zona, com umaprevalência de tracoma ativo de 10,1%(6). Em 1982, com o surto detracoma em Bebedouro, três casos de tracoma foram notificadosem Botucatu, o que deu início a uma pesquisa que acabou pordeterminar uma prevalência de 11,6% de tracoma no ano de 1992(7).
Deste momento em diante, as pesquisas continuaram nacidade e um novo levantamento em 2005 apontou umaprevalência de 2,9%. A queda da prevalência ao longo dessesanos provavelmente deveu-se às medidas de controle,implementadas após a pesquisa anterior e à melhoria das condi-ções de saúde da população(8). Assim, o estudo da doença nacidade também é importante para o incentivo da comunidade àadoção de medidas que venham a contribuir para a eliminaçãodo tracoma como causa de cegueira.
A presente pesquisa revelou agora prevalência de 3,42% detracoma inflamatório. As medidas tomadas devem refletir positi-vamente para o declínio destes números. A pesquisa também en-volveu a análise das áreas da cidade que foram as mais afetadas,informação também importante para novos inquéritos.
A educação em saúde é crítica para o desenvolvimento dasaúde na população. O desenvolvimento de projetos que incen-tivem jovens profissionais da área da saúde a atuarem na comu-nidade buscando a promoção de saúde é fundamental para quese atinja o bem-estar físico, mental e social tão desejado. A atualprevalência de tracoma, assim como a encontrada no ano de2005(8) foram baixas e dentro dos limites aceitos pela OMS(4). Noentanto, é importante observar que medidas de orientação dapopulação são extremamente necessárias para que se consiga aeliminação da doença como causa de cegueira no município.
CONCLUSÃO
A participação no Programa PET- Saúde/Vigilância emSaúde – Tracoma foi uma forma de instrumentar jovens profis-sionais da saúde para atuar de modo correto no combate dadoença, assim como a conscientização da população em relaçãoà doença e suas formas de transmissão. Desta forma, os autoresconsideram que as atividades desenvolvidas influenciaram posi-tivamente para que o tracoma possa ser eliminado como causade cegueira em Botucatu ou em outros locais onde os partici-pantes exercerão a profissão.
AGRADECIMENTOS
Aos participantes do Programa de Educação para o Tra-balho – PET, Vigilância em Saúde – Tracoma, enfermeira Nádia
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 360-4
O tracoma em escolares do município de Botucatu, São Paulo, Brasil: detecção e promoção de saúde em uma doença negligenciada
Autor Correspondente:Roberta Lilian Fernandes de Sousa MeneghimRua Carlos Guadanini, nº 1775 – Jardim FlamboyantCEP 18610-120 – Botucatu – São PauloTelefone/Fax: (14) 38116256E-mail: [email protected]
Maria Fattori Alves, do CRIE – UNESP e enfermeira Rita MariaLourenção Simão Geraldo, da Secretaria Municipal de Saúde deBotucatu; os alunos do curso de Medicina, Wesley RodriguesVenturin, Jonas Atique Sawazaki e Ligia Mitie Ikeda; às alunasdo curso de Enfermagem, Aglécia Moda Vitoriano, Rafaela Ri-beiro, Ana Soraya Andrade e Francielle Janaína de Souza.
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Objective: To know the perception of the patient after surgery keratoconus. Methods: descriptive exploratory study with a qualitativeapproach. Data were obtained through audio-taped interviews with keratoconus patients undergoing surgery and the transcripts weresubjected to content analysis, thematic modality. Results: Transcripts allowed the formation of two categories: Experiencing the diseaseand change of life after surgery. The first has listed the experience of patients with keratoconus, faced difficulties, mutatis mutandis, searchfor resources and frustrations and the second category highlights the concerns related to the surgical procedure, then the hope of findingthe solution, and surgery considered as something miraculous, because allowed to return to society and brought back the meaning ofexistence. Conclusion: Patients undergoing keratoconus surgery reported that surgery has promoted the improvement of self-esteemand self-love, bringing back the meaning of life they had lost.
Keywords: Keratoconus/surery; Ambulatory, Surgical procedures; Quality of life
ARTIGO ORIGINAL
Perception and quality of life of patientsafter surgery keratoconus
Anna Lúcia Costa de Miranda1, Laura Ligiana Dias Szerwieski1, Murilo Dziecinny Ferreira1, Marcelo Costa de Miranda2,Lucia Elaine Ranieri Cortez1
1 Centro Universitário de Maringá (Unicesumar) – Maringá (PR), Brasil;2 Hospital de Olhos de Rondonópolis – Rondonópolis (MT), Brasil.
Recebido para publicação em 25/05/2016 - Aceito para publicação em 20/08/2016Os autores declaram não haver conflito de interesses
RESUMO
Objetivo: Conhecer a percepção do paciente após cirurgia de Ceratocone. Métodos: Foi realizado um estudo exploratório descritivo,com abordagem qualitativa. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas áudio-gravadas, com pacientes submetidos à cirurgiade ceratocone e as transcrições foram submetidas à análise de conteúdo, modalidade temática. Resultados: As transcrições permi-tiram a formação de duas categorias: Vivenciando a doença e Mudança de vida após a cirurgia. A primeira elencou a vivência dopaciente com ceratocone, dificuldades enfrentadas, adaptações necessárias, busca por recursos e frustrações e a segunda categoriadestaca os anseios relacionados ao processo cirúrgico, seguida da esperança de encontrar a solução, sendo a cirurgia consideradacomo algo miraculoso, pois permitiu a reinserção na sociedade e trouxe de volta o sentido da existência. Conclusão: Os pacientessubmetidos à cirurgia de ceratocone descreveram que a cirurgia promoveu a melhora da autoestima e do amor-próprio, trazendode volta o sentido da vida que haviam perdido.
Descritores: Ceratocone/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais; Qualidade de vida
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 365-9
Percepção e qualidade de vida do pacienteapós cirurgia de ceratocone
366 Miranda ALC, Szerwieski LLD, Ferreira MD, Miranda MC, Cortez LER
INTRODUÇÃO
Oolho é um dos órgãos mais complexos no corpo do serhumano, sua função preliminar é a conversão da luz emsinais elétricos que possam ser compreendidos pelo
cérebro. Embora todas as partes que compõem a estrutura ocu-lar sejam importantes, a córnea fornece a maior parte do poder de focalização do olho, tendo assim um papel significativo na formação da imagem(1). A córnea é composta de cinco camadas: epitélio, a camada de Bowman, estroma, membrana de Descemet, e endotélio(2).
Entre as diversas patologias que acometem a população mundial o ceratocone merece destaque uma vez que atinge apro-ximadamente 50 a 230/100.000 na população geral, afetando ho-mens e mulheres em igual proporção, em 90% dos casos acome-tem ambos os olhos. Em geral se desenvolve assimetricamente, levando ao comprometimento da visão. O diagnóstico da doen-ça no segundo olho ocorre cerca de cinco anos após o diagnós-tico no primeiro olho.(3)
A perda da capacidade visual acarreta consequências ad-versas em nível individual e coletivo, dando origem a problemas psicológicos, sociais e econômicos, pois implica em perda de auto-estima, status social, restrições ocupacionais e consequente diminuição de renda. Para a sociedade, representa um impor-tante encargo oneroso e perda de força de trabalho. O déficit visual leva a diminuição na qualidade de vida e está associado a maiores taxas de suicídio nessa população(4).
Pacientes que possuem ceratocone apresentam diminui-ção da capacidade visual, tendem a apresentar um comprometi-mento do bem-estar e da qualidade de vida, enquanto que os indivíduos que possuem uma visão satisfatória, desempenham as atividades da vida diária com autonomia e possuem uma me-lhor qualidade de vida(4,5).
Devido à alta incidência de ceratocone na população mun-dial(3), e não havendo grandes informações comparativas entre topografia corneana antes e após o tratamento com inserção de anel intraestromal(6), e sua consequente associação com a redu-ção do bem-estar(7). Ressalta-se a importância de estudos que abordem sobre as mudanças ocorridas na vida do paciente após a cirurgia de ceratocone. Partindo dessa lacuna existente, este estudo teve por objetivo conhecer a repercussão da cirurgia de ceratocone na vida do paciente.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo do tipo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa. Optou-se pela pesquisa qualitativa por esta ser adequada às experiências humanas, respondendo melhor à particularidade desta pesquisa.
Foi realizado no município de Rondonópolis (MT), que tem se destacado por realizar cirurgia nos pacientes com diag-nóstico de ceratocone no Hospital de Olhos de Rondonópolis. A escolha desse cenário deve-se ao fato de os usuários deste serviço de saúde possuírem a visão comprometida e irem em busca de auxílio para melhorar a sua qualidade de vida.
Os pacientes submetidos à cirurgia de ceratocone foram con-vidados a participar deste estudo. Os que aceitaram, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, esclarecendo suas dúvi-das, tiveram garantido o anonimato e direito de desistência em qualquer momento da entrevista. Para identificação dos pacientes utilizou-se a sigla P e o número de identificação, exemplo (P01).
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Os dados foram coletados no Hospital de Olhos deRondonópolis e cada paciente foi entrevistado de forma indivi-dual, em uma sala privativa, sem contato com o meio externo. Aentrevista foi audio gravada com o consentimento prévio dosparticipantes, iniciando-se com questões referentes aos dadossociodemográficos (idade, sexo, escolaridade), seguido da ques-tão norteadora: relate as mudanças que ocorreram em sua vidaapós a cirurgia.
As entrevistas duraram em média 30 minutos, e após otérmino foram transcritas na íntegra, com várias leituras ereleituras, evitando a perda de dados e posteriormente submeti-das ao processo de análise de conteúdo(8). Os dados foram ana-lisados pelos pesquisadores e foram classificados através dasoperações de codificação e decomposição, identificando assim aunidade de significado de cada frase, associando as que possuí-am o mesmo significado para formar as categorias temáticas,deixando os dados de forma significativa e válida. A amostraseguiu o critério de saturação de dados, sendo que a partir domomento em que as unidades de significados começaram a serepetir, estabeleceu-se o N da amostra.
O estudo respeitou as exigências formais contidas nas nor-mas nacionais e internacionais regulamentadoras de pesquisasenvolvendo seres humanos, com aprovação do Comitê com pa-recer n° 743.552.
RESULTADOS
Este estudo de caso foi composto por seis pessoas, entreelas 50% (n=3) eram mulheres e 50% (n=3) homens e a médiade idade dos participantes foi de 31 anos. Quanto à escolaridade,66% (n=4) dos participantes relataram possuir o Ensino Supe-rior completo, 16% (n=1) completaram o ensino médio e 16%(n=1) tinham o ensino fundamental incompleto. Com relação aoprocedimento cirúrgico 50% dos pacientes (n=3) foram subme-tidos à cirurgia do olho esquerdo, 34% no olho direito (n=2) e16% (n=1) em ambos os olhos. Ao ser questionado sobre areligiosidade 66% (n=4) seguem o Catolicismo e 33% (n=2) re-ferem ser Evangélicos.
A análise minuciosa das transcrições permitiu a formaçãode duas categorias, a primeira expressa à vivência do pacientecom ceratocone, as dificuldades enfrentadas e a adaptação fren-te à doença. A segunda categoria destaca os anseios relaciona-dos ao processo cirúrgico, seguida da esperança de encontrar asolução, sendo a cirurgia considerada como algo miraculoso poralguns, pois permitiu a reinserção na sociedade e trouxe de voltao sentido da existência para um dos pacientes.
Categoria: Vivenciando a doençaOs participantes do estudo relatam situações que
vivenciaram antes da cirurgia, descrevendo suas dificuldades efragilidades. Foi expresso da seguinte maneira: “Assim,antigamenteeu enxergo, sempre enxergo, toda vida enxerguei assim muito mal,tudo assim embaçado, tipo assim quando eu conseguia ver bem euvia tudo assim meio dois, quando eu conseguia enxergar. (P01) ...que eu tenho desde criança, eu sempre tive muto problema na esco-la, é ... enxergar o quadro, poder realizar as atividades, e nunca tivea oportunidade de fazer um tratamento mais aprofundado.” (P02)
Outro paciente enfatizou como descobriu a doença, paraele não havia dificuldade ao enxergar, pois um olho compensavaa falta de visão que o outro olho possuía, ele descreve essa situ-ação: “Eu tive um resfriado e por acaso eu tampei a visão direita enotei que eu praticamente não enxergava com a visão esquerda e
então eu fiquei preocupado e procurei tratamento porque eu eraquase cego do olho esquerdo.” (P03) Outro relatou que já sofriadificuldade para enxergar: “Há alguns anos atrás sentia muitodesconforto na questão da visão, tanto no meu trabalho, eu traba-lho com computador, sou gerente de loja, e... tenho que fazer rela-tórios, trabalhar, e sentia desconforto na questão, ardia minhasvistas, é, coçava, e... não sabia o que era.” (P04)
Já outro relatou que para ele ... “O olho esquerdo até quenão tinha tanto problema, mas mais o que me causava desconfor-to era, era o olho direito mesmo, muito desconforto. Mas acabaafetando os dois, né, que eu acho que até desenvolveu a ceratoconeno olho esquerdo também devido a tanta deficiência no olho di-reito.” (P02)
A doença traz consigo dificuldades que somente quem aconhece e vivencia é capaz de identificá-la. Alguns dos sintomasque o paciente possui é a visão distorcida, astigmatismo miópicoirregular e perda de acuidade visual. Uma das entrevistadas rela-tou que: ... “Inclusive no começo eu começava a andar torto na ruafoi quando a gente descobrimos e a partir que eu comecei a trocaros alimentos de um para o outro. (P05) ... “Eu tinha muito descon-forto ... além do problema de miopia, deficiência visual, eu tinhamuita irritação nas vistas devido à necessidade de enxergar ...” (P02)
O paciente percebe que possui a visão distorcida e queessa dificuldade começa a inferir na realização de atividades doseu cotidiano, além disso, passa a temer que essa situação o privede continuar ativo na sociedade: “Eu via dois vulto, no caso doisvulto né, inclusive a gente andava, eu andava na rua, você andavacertinho quando você assustava você já tava desviando daquelecaminho, entendeu não ia direto então a partir daquele momentoque eu já tava assim né andando torto. (P05) “Pra mexer no com-putador eu tinha muita dificuldade porque a... a claridade domonitor atrapalhava muito a visão, é... pra trabalhar de um modogeral ... tinha muito problema, sempre tive muita dificuldade prapoder realizar as atividades.” (P02)
Outra situação vivenciada foi com relação ao fato de diri-gir, o paciente percebe que quando o sol é escaldante ele apre-senta dificuldade e que deve evitar alguns horários que compro-metem sua visão: ... “no período de bastante claridade a partir dasquatro, cinco horas da tarde aqui no Mato Grosso já começa aficar turvo eu sinto que não seria tão seguro assim dirigir, é isso.”(P03) “Qualquer claridade que eu tinha nas vistas, assim, quandosaía durante o dia, já vinha claridade no olho, atrapalhava demais,no trânsito mesmo era terrível.” (P02) “Não dirigia ... principal-mente a noite só dirigia de dia, a noite não dirigia porque a noite eutenho muito ainda tenho poblema assim de distância eu acho queuma coisa tá bem longe e tá bem perto.” (P01)
Desse modo, o paciente necessita se adaptar devido às difi-culdades, assim quando ele evidencia que sua visão está compro-metida e que ele precisa mesmo assim continuar a realizar suasatividades ele pode manter a organização dos objetos: “já tavatudo organizado, as coisas porque eu não sabia que eu ia conseguiro recurso pra mim fazer essa cirurgia, já tinha colocado as coisasno lugar as coisas, peça íntima junto, minhas roupas, já pedi promeu companheiro pra não mexer porque eu sabia onde ta.” (P05)
A adaptação à doença também envolve o uso de prótesesoculares que podem auxiliar a visão do paciente, porém algunsdos entrevistados descreveram que: “... nunca acostumei comóculos nunca, acho que o óculos me dava dor de cabeça e euenxergava pior com o óculos, não enxergava bem com o óculos.”(P01) “Não tinha como é... ajustar o óculos e fiquei com a visãomuito tempo comprometida.” (P06) “... por diversas vezes ele co-meçou a fazer o tratamento com óculos, receitou óculos pra mim,
que ele falou que era a primeira etapa do tratamento, pra ver seestabilizava isso.” (P04)
Foi ainda relatado que eles tentaram usar lentes: “... fiz ostestes de lente tal, usei óculos durante algum tempo” (P03), porémnão conseguiram se adaptar: “só eu não consegui acostumar coma lente do outro olho porque eu usava lente rígida e é muito muitodesconfortável ... eu não acostumei com a lente.” (P01) “Eu só nãome adaptei com lente, é... antes de eu fazer o implante do anel , eutentei usar a lente rígida, não consegui me adaptar, eu acho quedevido ao cone ser muito acentuado, né....” (P02)
Assim ficou evidente que quando a situação se prolongapor alguns meses e as dificuldades começam a ser mais frequen-tes, a autoestima do paciente tende a diminuir, e isso pode reper-cutir de forma extremamente negativa, ele perde seu amor-pró-prio e passa a ter um quadro depressivo que pode gerar pensa-mentos suicidas e sensação de inutilidade: “Antes da cirurgia né,eu pensei até em me matar, realmente eu não cheguei a esse pontoporque eu tenho uma criança de quatorze anos, ela seria, quemcuidaria, a família, mas não como a mãe então eu vi esse ladoinclusive na minha casa.” (P05).
Categoria: Mudança de vida após a cirurgiaAo ser diagnosticado com ceratocone, turbilhões de pen-
samentos podem passar pela cabeça do paciente, pois é um nomedesconhecido, algo que envolve a emoção, uma vez que a visão éconsiderada extremamente importante na vida do ser humano.O comportamento inicial dessa pessoa pode ser angustioso, aosaber que necessita passar por um procedimento cirúrgico ten-de a entrar em estado de choque: “A partir, nesse momento, nãoquando eu assustei assim que eu precisava realmente da cirurgia,eu me deu aquele choque.” (P05) Depois, o paciente passa a teresperança na realização do procedimento: “No ano passado eleverificou que tava, tava afinando também a córnea, e daí ele faloupra mim que daí vai ser necessário a gente implantar o anel ... pradiminuir isso e ver se estabilizava aí sim.” (P04) ... Um belo dia ele(riso), a moça me ligou, dizendo que tinha essa, essa nova propos-ta, né, do implante do anel.” (P06)
Após esse momento inicial o paciente percebe que a reali-zação da cirurgia poderá trazer de volta o sentido de sua existên-cia: “..mas foi uma solução que chegou para nós aqui. Foi a solu-ção, aí a gente corremos atrás, foi um sucesso entendeu, então valeumuito a pena, falo pra todas as pessoas que precisarem.” (P05)Relata que: “eu vivo novamente eu sou muito agradecida com aspessoas direta e indireta com o sucesso que o Dr. fez.” (P05) “... foiassim muito bom, foi uma mudança né, que... que foi, tipo, foiuma... foi logo, logo quando surgiu ele me ligou e marcamos e temsido, eu gostei muito, muito satisfeita.” (P06)
Os pacientes submetidos à cirurgia começaram a buscarconhecimento para saber qual o tipo procedimento que seriarealizado: “fui submetido ao procedimento de implante de anel.”(P03) “Eu pude realizar é ... essa cirurgia do implante do anel né,do anel de Ferrara.” (P02)
Assim um relatou que após a implantação do anel suavisão melhorou: “mas acabei sofrendo a implantação do anel,melhorou bastante, mas na minha rotina não notei muita diferen-ça porque o olho direito compensava o que o esquerdo deixava adesejar.” (P03) Depois que eu fiz essa cirurgia, tive uma melhoramuito grande, até um conforto melhor na visão, ... depois da cirur-gia melhorou demais pra mim, aí agora eu tô vendo uma possibi-lidade de melhoria ainda maior, fazendo já a correção do, do graudo, do óculos, que pelo que eu percebi nesse último exame, minhavisão pode melhorar muito mais ainda.” (P02)
Percepção e qualidade de vida do paciente após cirurgia de ceratocone
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Um dos pacientes percebeu a diferença logo após o pro-cesso cirúrgico: “Daí ele fez esse implante, fez a cirurgia, implantô, nos primeiros dias já eu até falei pra ele ué doutor o que aconte-ceu? Porque foi uma diferença muito grande, o primeiro impacto assim é... mudou da água pro vinho a minha visão.” (P03) En-quanto em outro caso foi necessário um tempo maior: “Assim, é... em tudo, né, a melhoria foi em tudo. ... em três meses que eu consegui perceber bem o resultado.” (P06)
A realização da cirurgia trouxe de volta ao paciente as oportunidades de vida, repercutindo no aumento da autoesti-ma, trouxe a autonomia e consigo uma experiência inesquecível: “ ... aí depois da cirurgia eu vou e volto com o maior sucesso né, sério.” (P05) Outro relatou que ajudou na leitura, e no uso de eletrônicos: “mas já melhorou muito, bastante mesmo, até di di lê di melhorou muito, muito mesmo, acho que uns 70% melhorou, no trabalho melhorou também porque eu trabalho muito com computador, também melhorou bastante.” (P01)
Além disso, a cirurgia permitiu que o paciente voltasse a desenvolver suas atividades normalmente: “Hoje eu já enxergo bem, trabalho normal com o computador, que é uma das áreas que eu tô desenvolvendo ainda, fazer manutenção, essas coisas assim né, que exigem muito a visão... ... no trânsito! Nossa, no trânsito melhorou demais, é... a questão de sinalizações, pra viajar, faixas de, de sinalizações da própria pista, tinha muita dificuldade pra viajar a noite.” (P02)
DISCUSSÃO
As transcrições expressaram na primeira categoria como os pacientes descobriram a ceratocone, como foram percebendo as dificuldades para enxergar, e com o passar do tempo esse sintoma foi se agravando, levando a perda da visão ou visão distorcida.
Pesquisas descrevem que o diagnóstico precoce da ceratocone é difícil e pode passar despercebido a menos que seja feita a topografia corneana. Os sintomas mais precoces des-ta doença é o aumento da curvatura corneana, que causa um astigmatismo miópico irregular e os sinais e os sintomas ocula-res variam segundo a severidade da doença(2). A progressão da doença é manifestada com uma perda de acuidade visual e em casos avançados o diagnóstico torna-se evidente quando o paci-ente olha para baixo e a pálpebra inferior é deformada pela protusão da córnea (Sinal de Munson)(6).
Para a avaliação diagnóstica vários equipamentos são uti-lizados, tanto no auxílio diagnóstico como para seguimento da progressão de distúrbios corneanos, além de avaliação pré-ope-ratória. A videoceratografia computadorizada, avalia a curvatu-ra corneana como um espelho refletor, captando a imagem ceratoscópica produzida por disco com anéis concêntricos(9).
Os pacientes diagnosticados com ceratocone relataram que devido aos sintomas da doença possuíam dificuldade na realiza-ção das atividades da vida diária. A perda visual levou os pacien-tes a apresentarem prejuízos funcionais, limitando e restringin-do a participação e o desempenho em atividades cotidianas, in-terferindo na independência, autonomia e na qualidade de vida que eles possuíam(10).
Desse modo, os participantes descreveram que procura-ram se adaptar às dificuldades, e tentaram também o uso de próteses oculares, porém estas não trouxeram o auxílio espera-do. A pesquisa descreve que casos incipientes são controlados com óculos, em casos leves podem ser utilizadas lentes de conta-to, e nos mais severos podem ser tratados com ceratoplastia
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lamelar anterior profunda e transplante de córnea. Porém de-pende da adaptação de cada indivíduo ao uso das próteses.(2)
Outra pesquisa afirma que o uso de recursos mostraram-se benéficos para a ampliação da funcionalidade, evidenciando ainfluência de fatores externos no desempenho do indivíduo(11).Porém, alguns pacientes referiram estarem insatisfeitos com ouso de óculos e lentes de contato, pois interferem na estética ena realização de atividades esportivas e exigem muito cuidadoao serem manipuladas. Além disso, apresentaram mais frustra-ções, diminuição da autoconfiança, menor sucesso afetivo e pro-fissional, com pior qualidade de vida(11).
Estudo descreve que a condição visual do paciente, reme-te à busca por uma variedade de recursos que podem amenizaros problemas práticos, em que o próprio sujeito procura o recur-so mais adequado ou viável(12). Pesquisa realizada reitera sobreos benefícios que pessoas com ceratocone podem conquistar, aoparticipar de programas de reabilitação que tem por objetivopromover a autonomia e independência(7).
Pesquisadores relatam que o comprometimento da visãopode repercutir na redução do bem-estar, enquanto uma me-lhor acuidade visual em diversos fatores ligados à vida diáriaestão diretamente relacionados com uma melhora na qualidadede vida desta população(4). Isso foi expresso por uma das parti-cipantes, que ao perder a visão, ela perdeu o sentido de suaexistência, levando a um quadro depressivo e pensamentos sui-cidas. Porém ao passar pela cirurgia, novos horizontes surgirame trouxe de volta o sentido da vida.
A segunda categoria traz essa repercussão da cirurgia navida dos pacientes, sendo relatados os anseios ao saber da ne-cessidade do procedimento. Estudo realizado demonstra que ospacientes apresentaram estresse emocional antes da cirurgia pelapreocupação quanto ao ato cirúrgico e o seu resultado(12).
Porém após a realização da cirurgia, os participantes rela-taram que melhorou a autoestima e promoveu a reinserção nasociedade. A cirurgia para o tratamento do ceratocone permitereabilitar os pacientes para suas atividades habituais(13,14), o querepresenta um ganho social e econômico considerável, tendo emvista que a incidência ocorre entre os 10 e 30 anos de idade, fasede alta produtividade dos indivíduos(6).
Estudos tem demonstrado a eficácia da cirurgia deceratocone na vida dos indivíduos, porém afirmam que o assun-to ainda é incipiente no meio científico, necessitando de maisestudos que relatem a segurança e os benefícios da realizaçãodeste procedimento(15-17).
Outras pesquisas evidenciaram que os pacientes que sesubmeterem a realização de cirurgia, melhoraram a qualidadede vida e diminuiu o estresse psicológico(12,18,19). Ao ser aplicadoum questionário percebeu melhora da saúde mental; Os autoresafirmam que isso ocorreu provavelmente pelo fato de os pacien-tes sentirem menor frustração, irritabilidade e diminuição dosofrimento ocular.(12,19)
Autores afirmam que além de haver diferença significantena acuidade visual corrigida, a cirurgia de ceratocone promoveno paciente melhor qualidade de vida, e o óculos pode ser aindauma ferramenta em casos em que não foi possível voltar a visãopor completo(20).
Além disso, cabe aos profissionais repassarem as infor-mações adequadas, sanar as dúvidas e anseios para que os paci-entes entendam o papel da cirurgia, minimizando as expectati-vas irreais de eliminação total dos erros refrativos(20).
O estudo permitiu revelar a vivência do paciente comceratocone, as dificuldades enfrentadas, as adaptações necessá-rias para manter a qualidade de vida. Além disso, foi destacadoos anseios relacionados ao processo cirúrgico e à cirurgia consi-derada por alguns como algo miraculoso, pois permitiu areinserção na sociedade.
Com um olhar mais aguçado, podemos perceber que a ci-rurgia promoveu a melhora da autoestima e do amor-próprio,trazendo de volta o sentido da vida que haviam perdido. E mes-mo não sendo expresso pelos participantes nas transcrições, per-cebemos que acreditavam em uma força interior que os movia abuscar um sentido para sua existência. Novos estudos são neces-sários, pois este não reflete toda a realidade, porém foi capaz deevidenciar que a cirurgia de ceratocone trouxe inúmeros benefíci-os aos pacientes que foram submetidos ao procedimento.
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Autor correspondente:Laura Ligiana Dias SzerwieskiAvenida Guedner, n°1610, Jardim AclimaçãoCEP 87050-390 – Maringá (PR)Programa de Mestrado, Bloco 7 – CentroUniversitário Maringá – UnicesumarEmail: [email protected]
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Percepção e qualidade de vida do paciente após cirurgia de ceratocone
Atenção à saúde ocular de crianças comalterações no desenvolvimento em serviços
de intervenção precoce: barreiras e facilitadoresEye health attention of children with developmental disorders
in early intervention services: barriers and facilitators
Gabriela Cordeiro Corrêa do Nascimento1, Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo2
RESUMO
Objetivo: Identificar fatores que influenciam na detecção precoce de deficiência visual e o início da intervenção precoce de crianças comalterações no desenvolvimento. Métodos: O estudo constituiu-se de levantamento, exploratório e descritivo, que contou com a aplicaçãode questionários com representantes institucionais, profissionais da equipe dos serviços de intervenção precoce e mães ou cuidadores dascrianças atendidas. Os dados receberam tratamento estatístico através dos softwares Sistema de Análise Estatística SAS 9.3, WolframMathematica e Microsoft Excel. A amostra constituiu-se de 434 sujeitos (19 representantes institucionais, 142 profissionais dos serviços e 273mães/cuidadores das crianças atendidas). Resultados: A análise dos resultados revelou valores estatísticos de p-valor=0,0119 para arealização do teste do olhinho no que se refere ao início da intervenção precoce. A mãe recebe orientação quanto ao desenvolvimento davisão que obteve valores de p-valor=0,0106 para início da intervenção oportuna e valores de p-valor=0,0061 para primeira consulta aooftalmologista. Conclusão: Realizar o teste do olhinho constituiu-se fator facilitador para o início da intervenção precoce e ter umadeficiência exclusivamente visual e frequentar instituição privada como barreira. A entrada tardia em serviço de intervenção precoce afetanegativamente a idade da primeira consulta oftalmológica. A mãe recebe orientação quanto ao desenvolvimento da visão que revelou-sefator facilitador para a primeira consulta ao oftalmologista e para início da intervenção oportuna. O campo da saúde ocular constitui-sedemanda da saúde pública e requer ações e programas educativos direcionados aos familiares, profissionais e gestores institucionais.
Descritores: Saúde ocular; Intervenção precoce (Educação); Deficiências do desenvolvimento; Criança
ABSTRACT
Objective: To identify factors that influence on the early detection of visual impairment and in early intervention onset for children withdevelopmental disorders. Methods: The study consisted of a exploratory and descriptive survey, which included the use of questionnaireswith institutional representatives, professional team of early intervention and mothers or caregivers of children served in these services. Thedata received statistical analysis through software SAS Statistical Analysis System 9.3, Wolfram Mathematica and Microsoft Excel. Thesample consisted of 434 subjects (19 institutional representatives, 142 professionals of the early intervention services and 273 mothers/caregivers of children served). Results:The results showed statistical values of p=0.0119 for the realization of eye test with regard to thebeginning of early intervention. The mother receive guidance on the development of vision obtained values of p-value=0.0106 for earlyintervention start and values of p=0.0061 for the first visit to the ophtalmologist. Conclusion: Realise the eye test constitutes as a facilitatingfactor for the onset of early intervention and have an exclusively visual impairment and attend private institution as a barrier. Late entry intoearly intervention service adversely affects the age of first ophthalmologic consultation. The mother receive guidance on the development ofvision showed as a facilitating factor for the first visit to the ophtalmologist and start of timely intervention. The field of eye health constitutesas public health demand and requires attention to actions and educational programs directed to families, professionals and institutionalmanagers who provide services to children.
Keywords: Eye health; Early intervention (Education); Developmental disabilities; Child
1 Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal do Paraná – Curitiba (PR), Brasil;2 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – Campinas (SP), Brasil;
Instituição onde foi realizado o estudo: Universidade Estadual de Campinas – Campinas (SP), Brasil.1O estudo está aninhado em uma pesquisa ampla que investigou a “Atenção à saúde ocular de crianças com alterações no desenvolvimento no município de Curitiba-PR”,aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM– UNICAMP), sob o parecer de nº 131.74 de outubro de 2012.Os autores declaram não haver conflitos de interesse.Recebido para publicação em 18/05/2016 - Aceito para publicação em 27/07/2016
AOrganização mundial da Saúde (OMS) estima que4,25% da população mundial (aproximadamente 285milhões de pessoas) são acometidas por algum grau de
deficiência visual, sendo que 80% dos casos de deficiência visualsão evitáveis, podendo ser prevenidos ou curados(1). No Bra-sil, o Censo 2010 apontou que a deficiência visual severa foi aque mais incidiu sobre a população brasileira, chegando a 3,5%dos que declararam apresentar nenhuma capacidade ou gran-de dificuldade para enxergar(2). No município de Curitiba (PR)a incidência de pessoas com algum grau de deficiência visualchegou a 15,3% da população total (aproximadamente 268 milpessoas)(3). Contudo, o mesmo levantamento não indica dadosreferentes a pessoas com múltiplas deficiências.
A ausência total ou parcial da visão na infância podeinterferir no desenvolvimento psicomotor, cognitivo, social ena aquisição da linguagem da criança, que, por sua vez, sãoaspectos fundamentais para o processo de independência doindivíduo(4).
Assim, a necessidade de reconhecer o campo da saúdeocular como uma demanda de saúde pública é descrita pordiversos autores(5-8), principalmente devido aos profundos im-pactos que as alterações visuais acarretam na vida da pessoa,da família e da sociedade(6-8).
As práticas de saúde ocular buscam a disseminação deconhecimentos fundamentais com vistas ao fortalecimento tantoem nível individual quanto coletivo, sendo necessária posturaparticipativa da população, “conduzindo à construção de práti-cas transformadoras do quadro atual”(9). Os autores concluemque, envolvendo conhecimentos multidisciplinares acerca daárea da saúde ocular e colocando-os ao alcance da população,expande-se o horizonte de construção de novas políticas públi-cas de promoçao da saúde ocular, bem como de novos conhe-cimentos e novas práticas.
Considerando os impactos das alterações visuais no de-senvolvimento e na aprendizagem do indivíduo, destaca-se anecessidade de prevenção dessas alterações, da identificaçãoprecoce e da intervenção oportuna(10, 11).
Ventura et al.(12) afirmam que a associação da deficiênciavisual a outras deficiências é frequente. Sabe-se que a incidên-cia dessas alterações em pessoas com múltiplas deficiências éalta, ocorrendo em maior proporção quando comparadas aoutras pessoas(13,14).
A falta de atenção à saúde ocular de pessoas com múlti-plas deficiências pode estar relacionada à falsa impressão deque, se comparado ao quadro geral, a saúde ocular não ocupalugar de importância. A dificuldade em detectar alterações ocu-lares nesse grupo de pessoas unem-se a fatores como: a poucainformação da família sobre a importância do acompanhamen-to oftalmológico para essas pessoas; a dificuldade de acessoaos serviços especializados; a dificuldade de realizar os examese em obter respostas visuais desse grupo de pessoas(14). Estu-dos têm referido que um número expressivo de pessoas comdeficiência nunca passaram ou passaram tardiamente por exa-mes oftalmológicos(13-16).
Assim o estudo teve como objetivo identificar fatoresque influenciam na detecção precoce de deficiência visual e noinício da intervenção precoce de crianças com alterações nodesenvolvimento.
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MÉTODOS
A pesquisa constituiu-se de estudo exploratório, descri-tivo, de natureza quantitativa, constituindo-se de um levanta-mento. A coleta de dados foi realizada no município de Curitiba(PR) entre fevereiro e julho de 2013, nas dependências dasinstituições que prestam serviço de intervenção precoce a cri-anças com alterações no desenvolvimento que aceitaram parti-cipar do estudo. A participação dos sujeitos se deu medianteassinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A pesquisa contou com três grupos de sujeitos: a) repre-sentantes das instituições que atendem crianças com altera-ções no desenvolvimento e que possuam serviço de interven-ção precoce do município de Curitiba (PR); b) profissionais daequipe do serviço de intervenção precoce; e c) mães oucuidadores das crianças atendidas nesse serviço.
Foram incluídos no grupo a os responsáveis institucionaisque soubessem responder questões referentes à instituição eaos serviços prestados.No grupo b os profissionais membrosda equipe de intervenção precoce, de ambos os sexos, das áreasda saúde, educação ou assistência social. No grupo c foramincluídas as mães ou cuidadores mais próximos das criançasatendidas no serviço de intervenção precocee que pudessemresponder questões referentes ao histórico e às característicasda criança. A amostra constituiu-se de 434 sujeitos (19 repre-sentantes institucionais, 142 profissionais dos serviços e 273mães/cuidadores das crianças atendidas).
Os instrumentos de coleta de dados foram três questio-nários estruturados - um para cada grupo de sujeitos - quecontavam com questões referentes à instituição, às práticas dosprofissionais e às características das mães/cuidadores e das cri-anças atendidas, elaborados com base nos dados que se pre-tendia obter e na literatura correlata. Os instrumentos passa-ram por fase de pré-teste, em projeto piloto, passando pormodificações para se constituirem como instrumentos finais decoleta de dados.
Os questionários 1 e 2 eram autoaplicáveis e foram en-tregues, juntamente com orientações para o preenchimento,sendo posteriormente recolhidos. O Questionário 3, referenteàs mães ou cuidadores das crianças, foi aplicado diretamentecom os sujeitos pelas pesquisadoras ou por colaboradores vo-luntários devidamente treinados.
Os dados obtidos com a aplicação dos questionários fo-ram tabulados em planilhas do programa Microsoft OfficeExcel 2007 e receberam tratamento estatístico através dossoftwares Sistema de Análise Estatística SAS 9.3, WolframMathematica e Microsoft Excel. Os testes utilizados para a aná-lise foram o Teste T-Student e o Teste Exato de Fisher. O índicede significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS
Na análise de associação entre os fatores relacionados àinstituição, aos profissionais e às mães/cuidadores e o início naIntervenção Precoce (idade de interesse) foi ajustado um mode-lo de Regressão Linear Normal. Após serem eliminados os fato-res não significativos (idade da mãe, natureza da instituição, tipode deficiência e idade da consulta ao oftalmologista) obteve-seos fatores que influenciaram na idade de início da intervençãoprecoce (Tabela 1).
Atenção a saúde ocular de crianças com alterações no desenvolvimento em serviços intervenção precoce: barreiras e facilitadores
Conforme observado na estimativa a análise apontou quecrianças que frequentam uma instituição de natureza privada apre-sentam em média uma idade de início na intervenção precoce 6,61meses maior do que aquelas que frequentam uma instituição pú-blica ou do terceiro setor; crianças que realizaram o teste do olhinhoiniciam a intervenção precoce com uma idade média 2,29 mesesmenor do que aquelas que não o fizeram; crianças que apresen-tam deficiência exclusivamente visual iniciam a intervenção preco-ce com uma idade média 5,96 meses maior do que aquelas queapresentam outras deficiências; e crianças cujas mães foram ori-entadas sobre o desenvolvimento da visão tendem a iniciar a in-
tervenção precoce com uma idade média 2,27 meses menor doque aquelas cujas mães não foram orientadas.
Seguindo a mesma lógica, na análise de associação entre aidade da primeira consulta ao oftalmologista (idade de interesse)com os fatores relacionados à instituição, aos profissionais e àsmães/cuidadores, novamente foi necessário ajustar um Modelode Regressão Linear. Eliminando-se os fatores que não mostra-ram-se significativos (idade da mãe, natureza da instituição, tipode deficiência e realização do Teste do Olhinho) obtiveram-se osdados apresentados na tabela 2, evidenciando os fatores que in-fluenciam na idade da primeira consulta com o oftalmologista.
Tabela 2 Influência dos fatores na idade da primeira consulta ao oftalmologista após seleção de covariáveis
Fatores Estimativa Valor da estatística T Valor de p
Grupo de referência 5,05 7,17 < 0,0001Idade no início da intervenção precoce 0,34 6,18 < 0,0001Receber orientação sobre o desenvolvimento da visão -2,19 -2,70 0,0061
Tabela 1Influência dos fatores na idade de início da intervenção precoce após seleção de covariáveis
Fatores Estimativa Valor da estatística T Valor de p
Grupo de referência 9,53 11,92 <0,0001 Receber orientação sobre o desenvolvimento da visão -2,27 -2,57 0, 0106 Fazer o teste do olhinho -2,29 -2,53 0, 0119 Instituição Privada 6,61 3,70 0, 0003
Cabe destacar que inicialmente buscou-se a relação da idade de interesse com os fatores: proporção de profissionais que re-alizam encaminhamento ao oftalmologista; proporção de profis-sionais que participaram de algum curso complementar sobre habilitação ou reabilitação de pessoas com deficiência visual; proporção de profissionais que realizam alguma ação no campo da promoção da saúde ocular infantil; e proporção de profissio-nais que realizam alguma ação no campo da prevenção de defi-ciências visuais. Porém verificou-se que as proporções definidas não se constituíram como variáveis explicativas. Acredita-se que isto decorre do fato de que o tamanho da amostra de profissio-nais que declararam realizar as ações citadas apresentou-se ex-pressivamente baixo.
Com base nos dados da estimativa é possível afirmar que: cada mês a mais na idade de entrada no serviço de intervenção precoce resulta em 10,2 dias (0,34 meses) a mais na idade da primeira consulta; e as crianças cujas mães receberam orienta-ção quanto ao desenvolvimento da visão tendem a ter sua pri-meira consulta em uma idade média de 2,19 meses menor que aquelas cujas mães não receberam tal orientação.
DISCUSSÃO
A partir da análise conjunta dos fatores e o tipo de influên-cia que estes exercem sobre a idade de entrada na intervenção precoce, foi possível identificar que frequentar uma instituição de natureza privada e ter uma deficiência exclusivamente visual são fatores que atuam como barreiras para o início o mais cedo pos-sível neste tipo de serviço, podendo dificultar ou prejudicar o
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tratamento e, consequentemente, o desenvolvimento da criança.De acordo com esta análise também foi possível estabelecer querealizar o teste do olhinho e a mãe receber orientação quanto aodesenvolvimento da visão são fatores que agem como facilitadoresde um início mais precoce nesse tipo de serviço, podendo facilitare otimizar o tratamento e o desenvolvimento da criança.
A diferença de idade de entrada das crianças no serviço deintervenção precoce para aquelas que frequentam instituiçãoprivada mostrou-se significativa, chegando a acontecer 6 mesesmais tarde do que as crianças que freqüentam instituições deoutra natureza. Buscando interpretar esse resultado levantam-se algumas hipóteses: o encaminhamento da clientela a institui-ções privadas é tardio; a demanda de procura ou encaminha-mento para instituições dessa natureza é maior causando umaespera para efetiva entrada das crianças nesse serviço; ou a cli-entela procura instituições privadas apenas depois de buscarempor serviços públicos e não obterem atendimento ou vaga. Noentanto, não foram encontrados referenciais teóricos científicospara explicar ou justificar as hipóteses levantadas. Por outro lado,é necessário ponderar dois aspectos: as instituições privadasidentificadas neste estudo, em sua maioria, se caracterizam comoinstituições sem fins lucrativos; e a natureza das instituições foiclassificada por seus representantes. A denominação da nature-za de instituições de primeiro, segundo e terceiro setor e ondeinstituições privadas sem fins lucrativos se encaixam ainda é umassunto conflituoso. Apesar da divisão aparentemente clara en-tre Primeiro Setor (Estado), Segundo Setor (Iniciativa Privada)e Terceiro Setor (Sociedade Civil) - adotada para elaboraçãodos instrumentos deste estudo - os equívocos quanto ao tema
decorrem principalmente das confusões conceituais e teóricasacerca deste último. Segundo Ferreira e Ferreira(17) um dos as-pectos responsáveis por essa situação advém da utilização dediversas denominações das instituições que pertencem ao ter-ceiro setor, dentre elas: organizações não governamentais(ONGS), organizações da sociedade civil (OSC’S), organizaçõesda sociedade civil de interesse público (OSCIP’S) e organiza-ções sem fins lucrativos (OSFL’S).
Apresentar deficiência exclusivamente visual mostrou-seuma barreira, visto que a idade de entrada da criança nos servi-ços de intervenção precoce acaba sendo quase 6 meses maior doque crianças que não possuem deficiências exclusivamente visu-ais. Ao abordarem os sentimentos experenciados pela família aonascimento de um filho com deficiência visual, Gagliardo etal. (18) apontam que esses sentimentos podem levar a famíliaa retardar a procura por um serviço de habilitação priorizandoa busca da cura, de uma “solução médica imediata” ou de umdiagnóstico mais favorável. Segundo as autoras, esse períodopode acarretar em consequências para o desenvolvimento dacriança como um todo e fazer com que os pais não recebam oapoio e as orientações necessárias nesse período de desenvolvi-mento. Apesar da ampla discussão a respeito da importância daintervenção precoce em crianças com algum grau de deficiênciavisual, estudos têm mostrado uma lacuna entre o diagnóstico e oinício da intervenção(19). Em estudo com pais de crianças combaixa visão, a média de idade das crianças no momento da iden-tificação do problema visual foi de 2,8 meses (variando de 0 a 6meses), no entanto, o início do tratamento de estimulação visualocorreu, em média, aos 13,4 meses (variando de 1 a 33 meses)(19).
A realização do teste do olhinho mostrou-se um facilitadorda entrada mais cedo nos serviços de intervenção precoce, istopode estar relacionado ao fato de que o teste, segundo a legisla-ção estadual vigente, deve ser realizado ainda na maternida-de(20), podendo levantar precocemente indícios de patologiasque podem levar a prejuízos no desenvolvimento, necessitandode tratamento e intervenção precoces. Entretanto, não foramidentificados referenciais teóricos que pudessem ratificar oucontrapor essa hipótese. Cabe apontar que a realização do testedo olhinho configura-se como uma das principais ações de pre-venção a agravos para saúde ocular(21).
A orientação à mãe ou outros cuidadores quanto ao de-senvolvimento da visão mostrou-se um facilitador. Obter infor-mações quanto ao desenvolvimento da criança e quais fatorespodem interferir no desenvolvimento da mesma configura-secomo uma ação de educação em saúde, função endereçada àtodos os profissionais que atuam com essas crianças(22). Autoresdestacam a importância de disseminar à população informaçõesquanto à saúde ocular entendendo que o prognósticooftalmológico, com freqüência, depende do conhecimento dapresença da alteração ocular e da conduta apropriada frente àafecção(23). Os benefícios de informação e orientação adequadasvão desde a capacidade de enfrentar os problemas e dificulda-des até a participação ativa dos pais e cuidadores no tratamentoe acompanhamento das crianças(4,22,24).
Além dos aspectos positivos ao desenvolvimento globalda criança proporcionados pelos serviços de intervenção preco-ce, descritos por diferentes autores(25-27), Fiamenghi et al. (24) apon-tam também os benefícios da participação dos pais nesses pro-gramas ao afirmarem que “[…] auxiliam no incremento de infor-mações e dos recursos de enfrentamento e adaptação, gerandoa possibilidade de compartilhar suas vivências com outras pes-soas que convivem com uma realidade parecida”(24). Nesse sen-
tido, em um estudo que buscou analisar a eficácia de um progra-ma de intervenção precoce para famílias de crianças com defici-ência, concluiu-se que programas desse tipo podem ser de gran-de valia para a adaptação dos pais, em especial nos primeiros 18meses de vida da criança, destacando que, em relação ao grupocontrole, o grupo de pais que participou de um programa deintervenção precoce teve sintomas de stress emocional, depres-são e ansiedade amenizados e apresentou melhor adaptação àsituação da deficiência da criança(28).
Em pelo menos dois dos principais objetivos da interven-ção precoce citados por Franco(26) pode-se compreender a orien-tação aos pais, familiares e cuidadores como ferramenta impres-cindível, a saber: “[...] criar as condições mais facilitadoras do bomdesenvolvimento e que permitam eliminar ou diminuir o risco; [...]reforçar as boas relações e competências familiares através dapromoção de uma boa base emocional de suporte […]”(26).Ascrianças com alterações no desenvolvimento, ou em risco dedesenvolvê-las, devem receber suporte de equipesmultiprofissionais em centros de referências objetivando adetecção e intervenção precoces(29), portanto o papel da equipemultidisciplinar neste contexto é fundamental e torna-se crucial oentendimento dos profissionais em relação ao seu papel de pro-mover o conhecimento e entendimento dos pais e demaiscuidadores(22).
Ao analisar de forma conjunta que tipo de influência osfatores exercem sobre a idade com a qual a criança realiza suaprimeira consulta com o oftalmologista, foi possível identificarque começar a frequentar a intervenção precoce com idade maisavançada constituiu-se em uma barreira para o acompanhamen-to precoce com o oftalmologista, podendo prejudicar ou dificul-tar a atenção à saúde ocular em tempo oportuno. Foi possívelapontar a orientação à mãe sobre o desenvolvimento da visãocomo um agente facilitador para a ida ao oftalmologista preco-cemente, promovendo a atenção à saúde ocular propícia, po-dendo otimizar o desfecho no desenvolvimento visual e globalda criança.
O fato de a idade de entrada em um serviço poder seconstituir em uma barreira para a chegada precoce a um oftal-mologista pode estar relacionado a alguns fatores. Ser inseridoem um programa de intervenção precoce pode exigir ou levar amãe ou o cuidador a buscar um diagnóstico mais completo oulevantar as possibilidades de seu filho ter uma alteração visual eassim, consequentemente, chegar a um oftalmologista. Outroaspecto que pode atrasar a chegada da criança a um serviço deintervenção precoce, postergando a ida a um oftalmologista, podeestar relacionado a um período de aceitação do quadro da crian-ça pela família. Considerando as crianças com múltiplas deficiên-cias o fato pode estar relacionado a uma busca inicial por resol-ver problemas clínicos, considerados mais urgentes, atrasando abusca por intervenção precoce e, consequentemente, a ida aooftalmologista, ou colocar a consulta com esse profissional emsegundo plano(15, 18). No estudo de Gato et al.(16) os autores con-cluíram que crianças com diagnóstico de paralisia cerebral sãoencaminhadas tardiamente para o oftalmologista, o que diminuias possibilidades do pleno desenvolvimento da visão.
A orientação à mãe quanto ao desenvolvimento da visãonovamente se mostrou um facilitador. Essa orientação pode le-vantar informações acerca da possibilidade de crianças com ou-tras alterações no desenvolvimento também poderem apresen-tar alterações visuais, levando à busca por esse especialista. Nes-te sentido, Nobre e Gagliardo(15) afirmam que a chegada a umserviço de estimulação visual ocorre tardiamente no caso de
Atenção a saúde ocular de crianças com alterações no desenvolvimento em serviços intervenção precoce: barreiras e facilitadores
no desenvolvimento. Neste sentido, é necessário direcionar ações,esforços e recursos para medidas educativas e de formação nes-ta área de conhecimento aos profissionais que estão diretamen-te ligados à prestação de serviços a essa clientela. Considerandoas ações de saúde ocular como sendo de atenção primária, cabedestacar a importância de ações preventivas e de promoção dasaúde ocular serem realizadas pelas equipes profissionais deserviços que prestam cuidados iniciais e de monitoramento in-fantil, como as unidades básicas de saúde.
AGRADECIMENTOS
As autoras agradecem às instituições que permitiram arealização do trabalho bem como aos profissionais e mães oucuidadores que aceitaram participar voluntariamente.
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Nobre et al.(4) descreveram em sua pesquisa que a maior parte da população estudada (31%) foi atendida pela primeira vez no serviço de visão subnormal entre os 7 e 12 meses de idade, seguidas das faixas etárias entre 13 e 18 meses (22%); entre 1 e 6 meses (15%); entre 19 e 24 meses (12%); e acima de 25 meses (8%). Os mesmos autores afirmam que essa interven-ção deve ter início no primeiro ano de vida a fim de aprimorar não só o funcionamento visual, mas o desenvolvimento global da criança. Embora o estudo não traga dados sobre a idade em que foi realizada a primeira consulta ao oftalmologista, salienta a importância do acolhimento e orientação das mães, consideran-do seu papel na identificação dos problemas e como facilitadoras do desenvolvimento da criança, acarretando um sentimento de competência em relação aos cuidados com seu filho.
Com vistas à detecção precoce das alterações visuais, auto-res destacam a importância dos profissionais e da família(15, 25) e enfatizam que os serviços prestados às famílias devem proporci-onar os conhecimentos, as habilidades e o suporte necessário na defesa dos direitos e necessidades das crianças(25).
Remígio et al.(14) afirmam que a escassez de informação aos familiares quanto à importância do acompanhamento oftalmológico pode ser uma das causas de uma quantia consi-derável das crianças do estudo nunca terem passado por con-sulta com um oftalmologista. Ventura et al.(30) destacam a rele-vância de orientações mais incisivas aos pais, principalmente em relação à importância do acompanhamento oftalmológico especializado em crianças com alto risco de desenvolvimento de alterações oculares.
Embora a visão se desenvolva até os 7 anos de idade(21), diferentes autores e estudiosos do desenvolvimento destacam que o primeiro ano de vida é período crucial para o desenvolvi-mento visual(15). Assim, a detecção precoce de alterações visuais e a intervenção precoce são decisivas no desenvolvimento das crianças, minimizando as consequências dessas alterações(15, 21).
CONCLUSÃO
O estudo das relações obtidas entre os dados das institui-ções, dos profissionais, das mães e das crianças possibilitou iden-tificar que tais fatores agem de maneira diversificada, influenci-ando ou não, na idade de entrada das crianças nos serviços de intervenção precoce e na idade da primeira consulta com o oftal-mologista. Assim, segundo o presente estudo, concluiu-se que realizar o teste do olhinho e a mãe receber orientação quanto ao desenvolvimento da visão são fatores que agem como facilitadores do início oportuno nos serviços de intervenção pre-coce. Ter uma deficiência exclusivamente visual e frequentar uma instituição privada são fatores que agem como barreira para a entrada oportuna nesse tipo de serviço. A orientação à mãe sobre o desenvolvimento da visão é um agente facilitador para a ida ao oftalmologista precocemente e a entrada tardia em um serviço de intervenção precoce afeta negativamente a idade da primeira consulta com este profissional.
O campo da saúde ocular, além de constituir-se como sen-do uma demanda de saúde pública, merece atenção particular com a clientela estudada em decorrência do alto índice de asso-ciação de alterações visuais em crianças com outras alterações
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Atenção a saúde ocular de crianças com alterações no desenvolvimento em serviços intervenção precoce: barreiras e facilitadores
Eficácia do treinamento com simulador cirúrgico Eyesi®
em melhorar a capsulorrexe em cápsulas de alta tensão
Tiago Bisol1, Renata Attanasio de Rezende Bisol1, Flavio Rezende1
Efficacy of Eyesi® surgical simulatortraining in improving high-tension capsules
capsulorhexis performance
RESUMO
Objetivos: Avaliar se o treinamento realizado com o simulador cirúrgico de catarata Eyesi® e o seu currículo de exercícios padrãosão efetivos em melhorar o desempenho de cirurgiões de catarata em formação na confecção de capsulorrexe em cápsulas de altatensão realizadas no simulador. Métodos: Analisamos retrospectivamente relatórios de treinamento de residentes de 2º e 3º ano efellows de catarata que realizaram o curso versão 2.1 de treinamento com o simulador cirúrgico de catarata Eyesi® no período demaio de 2012 a agosto de 2013 no Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular, Rio de Janeiro, Brasil. Comparamos o escore médio (de0 a 100 pontos) atribuído na confecção de capsulorrexe em cápsula de alta tensão no simulador “antes do treinamento” (duranteinício do curso) e “depois do treinamento” (nos estágios finais do curso). Resultados: Trinta e sete relatórios de cirurgiões emtreinamento foram analisados. O escore médio e desvio padrão da capsulorrexe em cápsula de alta tensão “antes do treinamento”foi de 41,73 ± 27,08 pontos e “depois do treinamento” de 72,55 ± 16,40 pontos, uma diferença de +30,82 pontos (p <0.001 no teste tpareado), representando uma melhora de 73% no desempenho. Conclusão: O treinamento realizado com o simulador cirúrgico decatarata Eyesi® seguindo o currículo do curso versão 2.1 foi eficaz em melhorar o desempenho de cirurgiões em treinamento naconfecção de capsulorrexe em cápsulas de alta tensão.
Descritores: Capsulorrexe; Extração de catarata; Educação médica; Facoemulsificação; Sistemas virtuais
ABSTRACT
Purpose: To evaluate if Eyesi® cataract surgical simulator training using its standard course curriculum is effective in improvingperformance of cataract surgery trainees on creating capsulorhexis on high-tension capsules on the simulator. Methods: We retrospectivelyanalyzed training reports of ophthalmic surgery trainees (2nd and 3rd year residents and cataract fellowship trainees) that have accomplishedthe standard Eyesi® cataract surgery simulator training course version 2.1 between May 2012 and August 2013 at Instituto de Diagnos-tico e Terapia Ocular, Rio de Janeiro, Brazil. We compared the mean score (from 0 to 100) attributed by the simulator on performing thesame task, a capsulorhexis on a high-tension capsule, on the surgical simulator “before training” (during beginning of the course) and“after training” (at later stages of the course). Results: Thirty-seven trainees’ reports were analyzed. Mean and standard deviation “beforetraining” high-tension capsulorhexis score was 41.73 ± 27.08 points and the mean “after training” score was 72.55 ± 16.40 points, adifference of +30.82 points (p value <0.001 on Paired t test), representing a 73% improvement on performance. Conclusions: Eyesi®surgical simulator training on course version 2.1 curriculum was effective in improving performance of cataract surgery trainees oncreating capsulorhexis on high-tension capsules.
Keywords: Capsulorhexis; Cataract extraction; Medical education; Phacoemulsification; Virtual systems
1Ophthalmology Course, Post-graduation Medical School, Pontificia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Institution: Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular(IDTO) – Rio de Janeiro, Brazil.
Os autores declaram não haver conflito de interêsses.
Recebido para publicação 17/07/2016 - Aceito para publicação 31/08/2016
Modern cataract surgery requires high skill levels to beperformed with safety and reproducibility.Capsulorhexis is a critical step that can be challenging
on situations such as high-tension capsules, even for experiencedsurgeons.
Formation of new surgeons is an issue on medical educationas patient demands are rising and complications during surgicallearning curve are usually more frequent. Surgical judgment andmanual dexterity need to be improved with frequent practiceand performance feedback on surgery learning process.
Cataract surgery training on virtual reality surgicalsimulators has become an effective tool in education ofophthalmology residents(1-3). Simulators have also been usefulon developing new surgical techniques(4-5), evaluation of theimpact of stereo acuity, distraction and sleep deprivation oncataract surgeons performance(6-9) and even in certification ofsurgeon abilities, without exposing patients to risk(10,11). Eyesi®surgical simulator (VRMagic, Germany) is a high-fidelity virtualreality device developed for intraocular surgery training, includingcataract and vitreoretinal procedures (Figure 1). It has also beenvalidated as a model for capsulorhexis training(12,13) and its useas a training tool by ophthalmology residents is associated witha shorter and safer learning curve on cataract surgery(1).
The simulator software evaluates surgeon’s performancein each particular task considering objective aspects, likecompletion of the given task, time for doing it, extension ofmovement of instrument inside the eye, positioning of the globe,handling of the instruments and intraocular tissue damage duringthe training procedure(12). As a virtual reality computer basedsimulator, it offers the possibility of developing different tasksfor manual abilities training and a curriculum of activities withan educational structure.
The purpose of this study is to evaluate if Eyesi® cataractsurgical simulator training using its standard course curriculumis effective in improving performance of cataract surgery traineeson creating capsulorhexis on high-tension capsules.
MÉTHODS
Eyesi® cataract surgery simulator 2.1 course consists of astandardized training curriculum with 100 different tasks dividedin 4 phases with progressive levels of difficulty and complexity:CAT A (Introduction), CAT B (Beginner), CAT C (Intermediate)and CAT D (Advanced). Progression throughout the trainingcurriculum requires that the trainee reaches a minimum requiredscore (50 points on CAT A, 60 on CAT B and 70 on CAT C) forthree times consecutively at each given task.
On CAT A, virtual tasks with small spheres and squaresmake the trainee adapted to intraocular surgery, microscopeuse, anterior and posterior chamber dimensions. The traineealso practices bimanual tasks, anti-tremor exercises and startsmanipulating cataract surgery instruments inside the eye.
On CAT B phase, the cataract surgery steps are introduced,starting with lower levels of complexity and difficulty, as low-tension capsulorhexis (with a 5mm diameter guiding circle withanterior chamber permanent viscoelastic fill, clockwise andcounterclockwise), hydrodissection (with good red reflex andlow nuclear-cortex adherence), emulsification of soft nucleus,chopping training exercises and cortex aspiration.
As the trainee completes CAT A and starts CAT B, afterevery hour of training the simulator presents a cataract “ChallengeCourse”. It consists of a sequence of four surgical steps tasks:capsulorhexis on a high tension capsule, hydrodissection, divideand conquer nucleus emulsification and aspiration of cortex. Aftercompleting the Challenge Course, the trainee returns to his trainingcurriculum tasks.
On CAT C, the curriculum adds difficulty to the given tasks,including medium and high tension capsulorhexis, with andwithout guiding circle, chopping techniques, hard nucleusemulsification and more difficult cortex aspiration. Thecapsulorhexis on high-tension capsule without guiding circle wasthe one evaluated in this study.
On CAT D, the trainee practice in some difficult situationssuch as rescuing a capsulorhexis in the presence of an erranttear and zonular dehiscence.
All tasks completed by the trainee are automatically savedby Eyesi software and listed on a training report, with scores,date and time of each exercise performed. Each task has a scorethat varies from zero to 100. For capsulorhexis scoring thesimulator software considers the following criteria: centration,roundness, diameter, time for accomplishing, tissue treatment(touching the cornea or iris) and position of the eye during theprocedure (loss of red reflex). This scoring system has alreadybeen validated on previous study(12).
We retrospectively analyzed all training reports ofophthalmic surgery trainees (2nd and 3rd year residents andcataract fellowship trainees from different ophthalmologyresidency institutions in Brazil) that have accomplished Eyesi®cataract surgery simulator training course version 2.1 betweenMay 2012 and August 2013 at Instituto de Diagnostico e TerapiaOcular, Rio de Janeiro, Brazil. Were included trainees thataccomplished Eyesi® cataract training course 2.1 and completedCAT A, B and C modules. We excluded trainees that did nothave done at least 2 Challenge Course exercises, because theywould not have the capsulorhexis on high-tension capsuleswithout guiding elements during CAT B training for comparison.
To access the efficacy of Eyesi simulator 2.1 course trainingon improving the performance at high-tension capsulecapsulorhexis we compared the same task (capsulorhexis – high-Figure 1: Eyesi cataract surgical simulator
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 376-9
Efficacy of Eyesi® surgical simulator training in improving high-tension capsules capsulorhexis performance
tension capsule without guiding elements) score performed in 2different moments of training: an initial evaluation of performance(“before training” score) and a second evaluation (“after training”score). The “before training” score was calculated by the meanscore of the first 2 capsulorhexis on high-tension capsule withoutguiding elements that were performed during the “ChallengeCourse”, executed by the trainee during the first 2 hours of CATB training. The “after training” score was the mean score of thefirst 2 capsulorhexis on high-tension capsule without guidingelements performed during CAT C phase. At this point (CAT C)of Eyesi course 2.1 curriculum the trainee has already completedat least 13 different capsulorhexis exercises of rising levels ofdifficulty, for at least 3 times each, totalizing at least 39capsulorhexis with progressive levels of difficulty. We also analyzedtotal number of tasks accomplished during the whole coursetraining and total time of training (in hours) on the simulator.
Participants authorized training data report analysis andthe study followed the tenets of the Declaration of Helsinki.
A level of significance of 0.05 was considered for statisticalanalysis.
RESULTADOS
Forty trainees have completed CAT A, CAT B and CAT CEyesi simulator training between May 2012 and August 2013.Three of them were excluded because did not have twocapsulorhexis on high-tension capsules exercises during CAT Bfor comparison, resulting in 37 trainees for analysis.
The mean score ± standard deviation was 41.73 ± 27.08points on “before training” and 72.55 ± 16.40 points on “aftertraining” high-tension capsule capsulorhexis, a difference of +30.82points between “before” and “after” scores (p value <0.001 onPaired t test), representing a 73% improvement from before toafter training performance (Table 1).
DISCUSSÃO
The construction validity of the Eyesi® cataract surgicalsimulator capsulorhexis exercise has already beendemonstrated, representing that its scoring system can effectivelydiscriminate between a high skilled surgeon and a low skilledone(11,12), as well as the positive repercussion of simulatortraining on cataract surgery learning curve of ophthalmologyresidents (1,14) and on wet lab performance(2). On the presentpaper, we evaluated if the standard training coursecurriculum of exercises offered by Eyesi cataract simulator,on version 2.1, was effective in improving the surgical abilitiesof novice surgeons on a specific high difficult task such asperforming a capsulorhexis on a high-tension capsule.
Our findings have demonstrated an improvement insurgical abilities of trainees with simulator practice within itsstandard curriculum, as we observed a significant score rising of73% with training, reaching a mean high score capsulorhexis(72.55 points), that means a good, round and centeredcapsulorhexis. Indeed we observed a reduction in standarddeviation (SD) of the sample mean score between initial andfinal evaluation (before training SD ±27.08 versus ±16.40 aftertraining), suggesting a trend to standardization of abilities incapsulorhexis among these novice surgeons.
The total number of tasks performed and total hours oftraining vary among trainees (mean number of tasks 451.73±102.57, and mean total training time 9.53 ±2.02 hours), howeverthere was no significant difference on these criteria between thegroup that had more (>32 points) and the one that had lessabsolute score improvement (<32 points). Considering thattrainees had different initial skills, with an initial low mean score(41.73 points) and higher standard deviation (±27.08), the “aftertraining” evaluation showed a more homogenous group with amean score of 72.55 points and a lower standard deviation (±16.40points). That is, with similar training time, the training curriculumcould improve more the abilities of the less skilled trainees thanthose of the more skilled ones. This finding emphasizes theusefulness of the simulator in surgical training of the beginnersurgeons, usually less skilled, who have the longest learning cur-ve ahead and would most benefit from simulator training.
The formation of an ophthalmic surgeon requires acomprehensive approach that should include knowledge aboutanatomy and surgical techniques, surgical judgment anddeveloping of manual abilities. This last requisite can only beachieved with practice of movements and maneuvers, with betterresults if performed at a controlled environment, with evaluation
Table 1Comparison of “before training” and “after training”
high-tension capsule capsulorhexis score
“Before training” “After training” Difference p (n=37) (n=37) (%) value*
Table 2Comparison of total hours of training and total number
of tasks accomplished during training with improvementin high-tension capsule capsulorhexis score
Group A Group B p (<32 points (>32 points value*
improvement) improvement)
Mean total hours 9.55 9.52 0.96of training (± SD) (±1.80) (±2.26)Mean total number 447.17 456.05 0.79of tasks (± SD) (±83.74) (±119.91)
SD: standard deviation; * Unpaired t test
SD: standard deviation; (*) Paired t test
The mean number of total tasks ± standard deviation performed by trainees during the simulator training course was 451.73 ± 102.57 tasks and mean total training time on the simulator± standard deviation was 9.53 ± 2.02 hours.
For analyzing if there is an effect of hours of training and number of tasks accomplished on capsulorhexis score improvement, we stratified the sample into two groups: group A (who had an improvement of less than 32 points of score) and group B (improvement of more than 32 points of score). We found no statistical difference on total time of training and total number of tasks between trainees that had less than 32 points of improvement in score versus those that had more than 32 points of improvement (Table 2).
and correction of errors between tasks repetitions. That leads tobetter skills and self-confidence. However, this is something noteasy to offer to training surgeons on real human surgery on atraditional master-apprentice model, because a real eye andpatient are there, depending on the result of the surgery to seebetter or not. Even on wet labs, where we do not have a livepatient under the microscope, the conditions are not excellent,the dimensions of anterior chamber of animal eyes, transparencyof the cornea, thickness and elasticity of the capsule and densityof the nucleus are far away from what we found in senile cataracts,and therefore cannot simulate real surgery.
Virtual reality surgical simulators help fill this gap insurgeons training, offering a reproducible scenario for saferepeated practice, adding the evaluation feedback forperformance correction and a possibility of creation of structuredcurriculum of exercises for standardized training.
We have been using simulator training as an auxiliarysurgery-teaching device in Rio de Janeiro since 2012(15) with avery positive feedback from surgeons in training and their assistantteachers, and as far as we know, this is the first report of theresults of cataract surgical virtual reality simulator training in Brazil.
In summary, we conclude that Eyesi® cataract surgicalsimulator training course version 2.1 is effective in improvingsurgical performance of trainees on capsulorhexis of high-tension capsules.
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Corresponding author:Tiago BisolRua Real Grandeza, nº 110, Cob 01CEP 22281-034 Rio de Janeiro, (RJ), Brasil E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 376-9
Efficacy of Eyesi® surgical simulator training in improving high-tension capsules capsulorhexis performance
Tear osmolarity and tear function assessmentin patients with polycystic ovary syndrome
Avaliação da osmolaridade lacrimal e da função lacrimalem pacientes com síndrome dos ovários policísticos
Derya Alp Guloyev1, Kubra Serefoglu Cabuk1, Ahmet Korgoz1, Abdullah Taner Usta1, Evrim Ebru Kovalak1, VusalGuloyev1, Muhittin Taskapolo1
ABSTRACT
Purpose: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is an endocrine disease characterized by chronic anovulation and hyperandrogenism.Hormonal changes can affect tear function. This study evaluates tear function and impact of hyperandrogenism on it in PCOSpatients. Methods: Fifty patients with PCOS and thirty control volunteers were examined for tear break-up time, Schirmer-I and tearosmolarity. Also, serum levels of total testosterone, FSH, LH and AMH were determined in venous blood samples in the early follicularphase. PCOS patients were divided into two groups by plasma total testosterone level: Group A with normal (≤0.513 ng/ml;n=27),Group B with higher hormone level (>0.513 ng/ml;n=23). Healthy control group indicated as Group C (n=30). Results: LH, totaltestosterone levels were higher in the PCOS group than in the control group (p=0.012;p=0.025). Mean values of tear break-up time andSchirmer-I were different between groups and especially Group A and C were near to each other differing from B (p>0.05). Tearosmolarity results were higher in Group B, compared to A and C (p=0.049;p=0.033). No significant difference detected in tear osmolarityvalue means of Group A and C (p=0.107). AMH levels were higher in Group B, compared to A and C (p=0.002;p=0.001). AMH levelsin Group A were higher than that of C (p=0.002). Positive correlation between levels of total testosterone and AMH was detected in allPCOS patients (n=50;Pearson’s r=0.579;p<0.001). Conclusion: Tear function can be affected in PCOS patients with hyperandrogenism.Tear osmolarity is the most sensitive and objective assessment method for ocular surface changes in PCOS.
1 Bagcilar Training and Research Hospital, Department of Ophthalmology, Istanbul, Turkey.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 31/07/2016 - Aceito para publicação em 31/08/2016
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (4): 380-4
RESUMO
Objetivo: A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma doença endócrina caracterizada por anovulação crônica e hiperandrogenismo.As alterações hormonais podem afetar a função cardíaca. Este estudo avalia a função lacrimal e o impacto do hiperandrogenismo sobreela em pacientes com SOP. Métodos: Cinquenta pacientes com SOP e trinta voluntárias de controle foram examinadas para tempo deruptura lacrimal, Schirmer-I e osmolaridade lacrimal. Além disso, os níveis séricos de testosterona total, FSH, LH e HAM foramdeterminados em amostras de sangue venoso na fase folicular precoce. As pacientes com SOP foram divididas em dois grupos por nívelde testosterona plasmática total: Grupo A com nível normal (≤0.513 ng/ml; n = 27), Grupo B com nível superior de hormônio (> 0,513ng/ml; n = 23). Grupo de controle saudável indicado como Grupo C (n = 30). Resultados: Os níveis de LH e testosterona total forammaiores no grupo com SOP do que no grupo controle (p = 0,012; p = 0,025). Os valores médios de tempo de ruptura lacrimal e Schirmer-I foram diferentes entre os grupos, e especialmente os Grupos A e C estavam próximos um do outro, diferente do B (p > 0,05). Osresultados de osmolaridade lacrimal foram maiores no Grupo B, em comparação com A e C (p = 0,049; p = 0,033). Não houve diferençasignificativa detectada em valor médio de osmolaridade lacrimal nos Grupos A e C (p = 0,107). Os níveis de HAM foram maiores noGrupo B, em comparação com A e C (p = 0,002; p = 0,001). Os níveis de AMH no Grupo A foram superiores aos de C (p = 0,002). Umacorrelação positiva entre os níveis de testosterona total e AMH foi detectada em todas as pacientes com SOP (n = 50;Pearson’s r = 0,579;p < 0,001). Conclusão: a função lacrimal pode ser afetada em pacientes com SOP com hiperandrogenismo. A osmolaridade lacrimal é ométodo de avaliação mais sensível e objetivo para alterações da superfície ocular em SOP.
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most commonendocrine pathology in women of reproductive age andis thought to be one of the leading causes of female
subfertility. This is an endocrinopathy which has a prevalance of4.8 – 8% in women of premenopausal period(1-4). According tothe Rotterdam definition (2003), two of three criteria must bemet to diagnose PCOS: chronic oligo and/or anovulation, clinicalor biochemical signs of excess androgenic activity and polycysticovaries (by gynecologic ultrasound), while other entities areexcluded that would cause the same(5).
In this syndrome, serum luteinizing hormone (LH)concentration increases while serum follicle-stimulating hormone(FSH) level often remains the same, and so LH/FSH ratio increases.Also PCOS patients often have insulin resistance andhyperinsulinemia which can result in increased androgen productionand decreased levels of sex hormone-binding globulin (SHBG).These all take part in hyperandrogenism pathogenesis(6). It is knownthat PCOS patients also have higher serum Anti-Müllerian hormone(AMH) levels than healthy women(7-9). Some studies report significantcorrelations amongst serum AMH and androgens in PCOS(8-11).
Specific receptors for androgens have been identified onthe healthy human meibomian and lacrimal glands andconjunctiva, and it is likely that their function is regulated byandrogens(12,15). Dysfunction of any regulation mechanisms canresult in evaporative dry eye disease(1,2,16).
Tear film break-up time (TBUT) and Schirmer I test arethe most frequently used tests in diagnosis and follow-up of dryeye disease. Also recently, tear osmolarity measurement hasstarted to be used in clinical evaluation of this eye pathology.
The aim of present study is to estimate and correlate serumlevels of testosterone, AMH and LH with ocular surfaceparameters like tear osmolarity, tear film break-up time (TBUT)and Schirmer I test results in PCOS patients and between themand healthy control group.
METHODS
The study protocol was approved by the local EthicsCommittee and performed according to the Helsinki declaration.Written informed consent was obtained from all patients andhealthy volunteers. Fifty consecutive patients with recentlydiagnosed PCOS (study group) and thirty healthy volunteers(control group) were prospectively included in this study. Twogroups were comparable in age (Table 1). The diagnosis of PCOSwas based on the Rotterdam (2003) criteria(5). Patients wereeligible if they had at least two of three major criteria, includingchronic oligo and/or anovulation, clinical or biochemical signs ofexcess androgenic activity and polycystic ovaries (by gynecologicultrasound). Exclusion criteria for all subjects included ocularsurface disorders such as previous eye surgery, receiving topicalor systemic drugs that could affect tearing function, chemicaland thermal injuries, Stevens-Johnson syndrome, and ocularcicatricial pemphigoid, current or previous use of contact lens,atopy history, systemic diseases, other endocrinopathies, smokingand drinking alcohol.
From all patients and healthy volunteers venous bloodsamples were collected in the early follicular phase, betweenthe third and fifth day of the menstrual cycle. Serum levels ofhormones, including total testosterone, follicle-stimulating
hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and anti-Müllerianhormone (AMH) concentrations were determined.
Ophthalmic evaluations included, in the following order:complete ophthalmic examination, measurement of tearosmolarity, Schirmer I test without anesthesia and tear filmbreak-up time (TBUT). Each evaluation was performed by anexperienced and masked physician in the early follicular phase.
Tear osmolarity was evaluated by the TearLab OsmolaritySystem (Tearlab, San Diego, CA, USA). This system includessingle use test cards containing microchannels to collect tearfluid, a hand-held pen, and a portable reader unit. Tear sampleswere collected from the inferior lateral tear meniscus aftercalibration of the system. On slit lamp examination, eyelid margin,meibomian gland orifices, and tarsal and bulbar conjunctiva wereevaluated. Basal and reflex tear production was measured bySchirmer I test without anesthesia after slit lamp examination. Astandard Schirmer test strip (Haag-Streit UK, Ltd, Harlow, Essex,UK) was placed in the temporal 1/3 part of lower fornix for 5min, during which time the patient was allowed to blinknormally. The filter strip was removed and the length of wettedfilter paper determined in millimeter and value recorded. Fiveminutes later, one drop of 1% sodium fluorescein was instilledto the lower fornix for measurement of tear film break-up time(TBUT). The patient was asked to blink several times todistribute the dye. The patient was then asked to stare directlyahead without blinking. The tear film was then examined with acobalt blue light on the slit lamp. The time between the last blinkand the appearance of the first dry spot in the fluorescein stainedtear film was measured in seconds. This procedure was repeated3 times and the mean value was recorded.
Statistical analysis was performed with SPSS for Windows17.0 (Statistical Product and Service Solutions, Inc., Chicago, IL,USA) package program and only right eyes were used. Indescriptive analysis, the measurement variables are given asmean and standard deviation. The Shapiro-Wilk test was used toidentify whether the variables were normally distributed. Thedifferences between groups were assessed by using unpaired t-tests for parametric data. P values of less than 0.05 were consideredstatistically significant. Pearson’s correlation analysis was used todetect correlation between data sets.
RESULTS
Age, plasma hormone levels and ocular surface parametersof PCOS and normal patients are summarized in table 1.
There were no significant difference between mean agesof PCOS and normal group. Mean values of ocular surfaceparameters were slightly different between PCOS and normalgroup, but this difference was not statistically significant (unpairedt test; p>0.05). LH, total testosterone levels were significantlyhigher in the PCOS group than in the control group (unpaired ttest; p=0.012 and p=0.025, respectively).
We determined total testosterone cut-off level as 0.513 ng/ml for classifying the PCOS subjects into group A and B inaccordance with previous studies(17). We also consider exacthormone level parameters according to patient database of ourhospital based laboratories. PCOS patients were divided intotwo groups by plasma total testosterone level: Group A withnormal hormone level (≥0.513 ng/ml; 27 PCOS patients) andGroup B with higher hormone level (>0.513 ng/ml; 23 PCOSpatients). Normal control group indicated as Group C (30 nor-mal volunteers). Age, TBUT, Schirmer I, tear osmolarity
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Tear osmolarity and tear function assessment in patients with polycystic ovary syndrome
Table 2Comparison of ocular findings and AMH level in PCOSpatients divided by testosterone level into two groups
(Group A and B) and normal patients (Group C)
Tear osmolarity results were significantly higher in GroupB, compared to Group A and Group C (unpaired t test; p=0.049and p=0.033, respectively). No significant difference was detectedin tear osmolarity value means between Group A and GroupC (p=0.107).
AMH hormone levels were significantly high in Group B,comparing to Group A and Group C (unpaired t test; p=0.002and p=0.001, respectively). Also, AMH levels in Group A weresignificantly higher than that of Group C (p=0.002). Mediumpositive correlation between plasma levels of total testosteroneand AMH was detected in all PCOS patients (n=50; Pearson’sr=0.579; p<0.001).
DISCUSSION
In our study, we evaluated tear secretion with objectivetests such as Schirmer I, tear film break-up time and tearosmolarity to evaluate the impacts of hormones on ocular surfacein PCOS patients.
In our study, mean values of Schirmer I and TBUT valueswere slightly different between PCOS and normal group, butthis difference was not statistically significant (Table 1; p>0.05).Likewise, there were no significant difference between thesevalues obtained from PCOS group with hyperandrogenism,PCOS group with normal androgen levels and control group inour study (Table 2; p>0.05).
We prefer to use objective tests. We don’t use subjectivetests such as questioning and scoring symptoms of patients becausethese tests are not reliable. We don’t use OSDI scores because inour opinion, subjective symptoms recorded by patients generallydo not match up with disease severity. Despite the fact that moststudies have found weak or no correlations between symptomsand signs of dry eye, we use only objective tests in our study.18
Tear function tests were used and evaluated in the previousthree studies. All these studies compare test results betweenPCOS patients and healthy control groups except Bonini.19 InBonini’s study the results were compared between PCOS andPCO (Polycystic Ovaries - having echograhic signs but not clinicalor hormonal evidence of hyperandrogenism) patients. Bonini etal., Yavas et al. and Coksuer et al. reported that there weresignificant difference between TBUT values obtained from PCOSand other groups. In addition to that, there were no significantdifference between Schirmer I values obtained from PCOS andother groups in all of the three studies(19,21).
In our study, we determine the level of total testosterone0.513 ng/ml to classify PCOS subjects into group A and B accordingto the previous studies in the literature. Kushnir et al. Reportednormal levels of total testosterone in 323 post-menarcheal womento be 9 – 55 ng/dL , with concentrations not being age-dependentthroughout all reproductive ages(17). Tear function test results arecompared between these groups. Thus, we are able to form opinionabout the impact of hyperandrogenism on tear function.
Our results revealed that mean values of tear break uptime and Schirmer I test were slightly different between groupsbut this difference was not statistically significant. In addition,our results revealed a significantly higher tear film osmolarity inPCOS patients with hyperandrogenism compared withnormoandrogenic group of them and normal control group(292.31 ± 10.11, 301.57 ± 11.19, 287.32 ± 9.18 mOsm/L; group A, Band C, respectively).
Group A - PCOS patients with normal testosterone level (≤0.513 ng/ml); Group B - PCOS patients with increased testosterone level (>0.513 ng/ml); Group C - Normal control group
There were no significant difference between mean ages of all groups. Mean values of tear break up time and Schirmer I test were slightly different between groups and especially Group A and Group C were near to each other differing from Group B. This difference was not statistically significant (unpaired t test; p>0.05).
Tear osmolarity results were significantly high in Group B,comparing to Group A and Group C (Table 2; p=0.049 andp=0.033, respectively). No significant difference detected in tearosmolarity value means of Group A and Group C (Table 2;p=0.107).
In previous studies, hyperosmolarity is the only parameterof tearing function quality that can be objectively and reliablymeasured(22). Osmolarity testing has been declared the “goldstandard” of objective dry eye diagnosis and the single bestmarker of disease severity(23,24). Our study approve that tear filmosmolarity measurement is the most sensitive objective test.
In our study, according to the results obtained from osmolaritytest, we suppose that excess androgen levels change the quality andquantity of lipid and mucin layers of tear film. Recent studies haveshown that, patients with polycystic ovary syndrome have anincreased goblet cell number and MUC5AC mRNA expression,which may contribute to the abnormal mucous discharge(19). Inaddition. Maters et al. reported a negative correlation between totaltestosterone and tear function in premenopausal women, whereastotal testosterone correlated positively with tear function for womenin menopause(25).
One recent study, Gonen et al.(26) evaluated tear osmolaritytest. This study reported that there was no significant differencebetween the mean tear osmolarity values obtained from PCOSand control groups (285.02 mOsm/L, and 283.30 mOsm/L,respectively; p = 0.404).
Gonen et al. reported that most of the clinical andlaboratory changes were absent in the recently diagnosed patientswith PCOS and does not affect lacrimal and meibomian glands(26).
Excess androgenic activity is generally observed in PCOSpatients and it is one of the main criteria of PCOS. But thedefinition is wider, including more patients with or withoutandrogen excess. The findings obtained from the study ofpatients with androgen excess can not be estimated to patientswithout androgen excess(27).
In our study, we assess AMH levels among PCOS patientsand between them and control group. AMH hormone levelswere significantly high in Group B, comparing to Group A andGroup C (unpaired t test; p=0.002 and p=0.001, respectively).Also, AMH levels in Group A were significantly higher than thatof Group C (p=0.002). Significant positive correlation betweenplasma levels of total testosterone and AMH was detected in allPCOS patients (n=50; Pearson’s r=0.579; p<0.001).
AMH, also known as Müllerian inhibiting substance, is adimeric glycoprotein and a member of the transforming growthfactor-â superfamily(28). In male, AMH is produced during fetal sexdifferentiation by sertoli cells and where it induces Müllerian ductinhibition, while in female, it produces only postnatally by granulosacells from preantral and small antral follicles(29). AMH has aninhibitory role in the ovary, and the increased production bygranulosa cells may contribute to cessation of follicule development.Therefore AMH level is an important factor for determination ofreproductive response to treatment in PCOS patients.
PCOS patients have higher serum AMH levels than nor-mal ones(7-8). But the cause of serum AMH level elevation inPCOS is yet unknown; however, this elevation may be aconsequence of other factors altered in PCOS, the most obviousbeing androgen production. Evidence to support this comes fromthe studies showing that in serum, AMH has been positivelycorrelated to androgen levels(9, 10, 30).
AMH levels and its effect on tear function were evaluatedin women in PCOS for the first time in our study but it is notclear whether ocular surface parameter changes are caused byAMH or testosterone, because AMH and testosterone levelsshowed significant correlation between each other (Table 2).
CONCLUSION
It is difficult to reveal only one simple underlyingmechanism responsible for tear film quality changes in PCOSpatients.
But PCOS patients with high androgen and AMH levelsare prone to tear film changes and all of them need treatmentbecause of symptoms. In the future, it would be appropriate tofollow PCOS patients with high levels of androgen and AMHlevels frequently for ocular surface changes. Tear osmolarity test,due to its high reliability and sensitivity should be used in theevaluation of PCOS patients.
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Guloyev DA, Cabuk KS, Korgoz A, Usta AT, Kovalak EE, Guloyev V, Taskapolo M
Recebido para publicação em 09/08/2016 - Aceito para publicação em 31/08/2016Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Medo de quedas e fatores associadosem idosos comunitários com catarata
1, Programa de Pós-graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde, Universidade de Brasília, Campus UnB Ceilândia – Brasília (DF), Brasil;2 Universidade de Brasília, Campus UnB Ceilândia – Brasília (DF), Brasil.
ABSTRACT
Objective: To investigate prevalence of the fear of falling of elderly with cataracts living in the community and the associated factorswith high concern with falling occurrences. Methods: A cross-sectional, analytical and observational study. It was composed by 86elderly diagnosed with bilateral cataracts. To quantify the fear of falling among elderly, the scale Falls Efficacy Scale-International-Brasil (FES-I-BRASIL) was used. Other variables were obtained through application of a structured questionnaire. Results:Between participants, 41.9% reported low concern of falling, while 58.1% reported high concern. From those last ones, 52% fell at leastonce on the past 12 months and, 30% of them are recurrent fallers. The activities “to walk in slippery surfaces”, “to walk in irregularsurfaces” and, “to walk up and down the stairs” represented higher concern for elderly. Conclusion: Cataracts or any other visualissue predispose falls due to difficulty in overcoming obstacles present in the environment. Fear of falling is especially associated withfactors acquired after the first fall episode.
Keywords: Cataracts; Aging; Accidental falls; Fear
Lorena de Andrade Cascalho1, Leonardo Petrus da Silva Paz1, Juliana de Faria Fracon e Romão2, Ruth Losada de Menezes1
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 385-90
Instituição onde o trabalho foi realizado na Universidade de Brasília
Fear of falling and associated factorsin community elderly with cataracts
RESUMO
Objetivo: Investigar a prevalência do medo de quedas em idosos com catarata residentes na comunidade e os fatores associados àalta preocupação com a ocorrência de quedas. Métodos: Pesquisa de corte transversal, analítico e observacional. Foi composta por 86idosos com diagnóstico de catarata bilateral. Para quantificar o medo de quedas entre idosos foi utilizada a escala Falls Efficacy Scale-International-Brasil (FES-I-BRASIL). As demais variáveis foram obtidas por meio de aplicação de questionário estruturado.Resultados: Entre os participantes, 41,9% relataram baixa preocupação em cair, enquanto 58,1% relataram alta preocupação.Destes últimos, 52% sofreram ao menos uma queda nos últimos 12 meses e 30% deles são caidores recorrentes. As atividades “andarem superfícies escorregadias”, “andar em superfícies irregulares” e “subir e descer escadas” foram as que representaram maiorpreocupação para os idosos. Conclusão: A catarata ou qualquer outro problema visual é um predisponente à queda pela dificuldadeem enfrentar os obstáculos encontrados no ambiente. O medo de quedas está associado, principalmente, a fatores adquiridos apóso primeiro episódio de queda.
Descritores: Catarata; Idoso; Acidentes por quedas; Medo
The falls represent one of the main problems in populationsolder than 65 years, considering about 30% of the elderlyBrazilian population fall each year(1). Concern or fear
triggers a vicious cycle which includes the risk of new falls, balan-ce and mobility deficit and consequently, functional decline resulting in fear of new falls(2).
The referred fear is characterized by anxiety to walk or excessive concern to fall. Such condition is associated with the factors: advanced age, female gender, education level lower or equal to four years, depression, urinary incontinence, chronic pain, difficulties in activities of daily living (ADLs), lesions caused by falls, decrease of socializing, sedentary lifestyle, rare conviviality with friends, to have fallen five or more times, limitation of activities after falling and, worse health perception(3).
Besides these factors, decrease in vision, hearing, postural control, muscle power and, changes in joints can facilitate the risk of accidents and falls by the reduction of defensive reactions(4). Decrease in visual acuity is a contributing factor for fall occurrence and fear of falling in elderly.
Cataracts is one of the ophthalmologic diseases that most affect individuals older than 65, and it is defined as any opacity in the lens that refracts light, causing negative effects in vision(5). Although it is a pathology with simple diagnosis, it still is the main cause of age-related visual impairment, but this risk decreases when treated early and with the necessary ophthalmologic accompaniment(6).
Considering elderly with low visual acuity tend to decrease their routine activities, increasing social isolation and likelihood for falls and/or fear of falling, it becomes relevant for more studies about the theme to be conducted. Besides, associated factors with risk of falling have not been well investigated yet in cataracts patients. Thus, this study aimed to investigate the fear of falling prevalence in elderly with cataracts living in the community, and the associated factors to high concern with fall occurrence.
METHODS
This was a cross-sectional, analytical and observational study conducted at the Federal District (Distrito Federal - DF), Brazil, and it is part of a larger project entitled “Impact of cataract surgery on the occurrence of falls and on multidimensional health aspects: a longitudinal study of elderly in the Federal District”.
Initially, 144 elderly were recruited by scheduling ophthalmology ambulatory services from two public hospitals in the Federal District (DF) and, in health centers from Ceilândia and Sobradinho, which are DF regions. After applying the selection criteria, the final sample was composed by 86 elderly with bilateral cataracts diagnosis.
The adopted inclusion criteria were: elderly aged 60 years or more, of both genders and, with bilateral cataract diagnosis. Diagnosis was confirmed through an exam conducted by an ophthalmologist(7). The following exclusion criteria were adopted: neurological diseases, visual impairment not corrected by use of lens or glasses, previous cataract surgery, cognitive impairment assessed by scoring on the Mini-Mental State Examination(8) (17 points cutoff), palsies or orthopedic changes (as amputations and fractures), incapability to self-keep orthostatic and to move without assistance.
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The study was conducted from December of 2011 toDecember of 2012 and it met the recommendations for studiesinvolving human beings. All patients were guided regardingobjectives and methodology used. After guidance, they signedthe Free and Informed Consent Term. This study was approvedby the Ethics Committee from the Faculty of Teaching andResearch in Health Sciences, Brasília, DF, Brazil (Process nº 0153/11), and it was funded by the National Council for Scientific andTechnological Development (Conselho Nacional de Desenvolvi-mento Científico e Tecnológico – CNPq).
Falls as well as the fear of falling are common syndromeswith potentially harmful results for elderly. The fear of falling ischaracterized by anxiety while walking or excessive concern offalling. To quantify the fear of falling between elderly, the FallsEfficacy Scale-International Brasil (FES-I-BRASIL)( 1) was used.It assesses the level of concern about falling when the individualexecutes some daily activities, including outdoor activities andsocial interaction. It is a self-report questionnaire composed by16 items. The answer in each item varies from 1 (without concern)to 4 (very concerned), and the total score varies from 16 to 64points(9). For better data fitting, obtained scores were classifiedas “low concern with fall occurrence” (< 22 points) and “highconcern with fall occurrence” (> 22 points), according to the cutpoint proposed by Delbaere et al.(10).
Elderly were enquired about occurrence of falls on thepast year by the following question: “Have you fallen on the pastyear?” If yes, how many times? Other variables were obtainedthrough the application of a structured questionnaire containingquestions as: age, gender, marital status, literacy and educationlevel, health-related information (presence or not of cataractsdiagnosis, cataract surgery, presence of comorbidities, depression,number of medications, and use of psychotropic drugs), andlifestyle (tobacco, physical activity and alcohol drinking).
Data were descriptively analyzed through the statisticalpackage SPSS 13.0. To assess association of fear of falling andthe variables of interest for elderly with cataracts, the followingtests were used: Chi-Squared and Fisher’s Exact test. For allanalyses, the level of significance adopted was p<0.05.
RESULTS
The present study was composed by 86 elderly with cataracts,53 females and 33 males. Mean ages were 69.3 ± 5.3 years forwomen and 72.1 ± 5.8 years for men. Between men and women,the mean age was 70.3 ± 5.6 years. Between participants, 36 (41.9%)reported low concern of falling (d” 22 points), while 50 (58.1%)reported high concern (> 22 points). The investigated factorsregarding high concern are presented on Tables 1, 2 and 3.
We can observe that sociodemographic characteristics(Table 1) did not negatively interfered on the fear of falling.
Clinical characteristics and their associations with theconcern of falling occurrence are described on table 2.
When analyzing the report of previous falls with the actualconcern in having new falls, it is observed that 52% (n=26) of thepopulation with high concern of falling suffered at least one fallon the past 12 months, while only 22.2 (n=8) of elderly with lowconcern of falling fell on the past year. From the elderly withhigh concern of falling (n=26), 30% (n=15) are recurrent fallers.These reported falls occurred at night time and outside the house.
The FES-I-BRASIL instrument presents differentactivities that can be characterized as ADLs, physical, and social
activities. In the investigated population, it is noted that physicalactivities present higher scores, that is, they arise more concernwith falls.
The activities “to walk in slippery surfaces”, “to walk inirregular surfaces”, and “to walk up and down the stairs” werethe ones which presented more concern of falling for elderly.
Table 1 Sociodemographic characteristics and concern with
occurrence of falls of community elderly with cataract
Characteristics Low concern High concern p value n=36 (%) n=50 (%)
Age group 0.204 60 to 69 14 (38.9) 22 (44) 70 to 79 18 (50) 27 (54) 80 or more 4 (11.1) 1 (2)
Gender 0.103 Female 19 (52.8) 35 (70) Male 17 (47.2) 15 (30)Marital status 0.401 With companion 22 (61.1) 26 (52)
Without companion 14 (38.9) 24 (48)Employment 0.117 Yes 7 (19.4) 4 (8) No 29 (80.6) 46 (92)Read and write 0.194 Yes 29 (80.6) 34 (68) No 7 (19.4) 16 (32)Education 0.447Never attended 10 (27.8) 11 (22)Attended 26 (72.2) 39 (78)Living alone 0.457 Yes 2 (5.6) 5 (10) No 34 (94.4) 45 (90)Living with who 0.825 Family member 32 (88.9) 41 (82) Non-family member 1 (2.8) 1 (2)
Number of diseases 0.949 0 to 4 29 (80.6) 40 (80) 5 or more 7 (19.4) 10 (20)
Visual ability 0.126 Without problems 7 (19.4) 5 (10)
Few problems 29 (80.6) 45 (90)Hearing ability 0.031* Without problems 26 (72.2) 25 (50) Few problems 10 (27.8) 25 (50)
Quantity of medications 0.207 0 to 4 34 (94.4) 43 (86) 5 or more 2 (5.6) 7 (14)Alcohol 0.361 Drinker 6 (16.7) 5 (10)
Not drinker 30 (83.3) 45 (90)Tobacco Smoker 6 (16.7) 0 (0) 0.003* Not smoker 30 (83.3) 50 (100)
Physical activity 0.080 Yes 14 (38.9) 29 (58) No 22 (61.1) 21 (42)Assistance to walk 0.225 Yes 0 (0) 2 (4) No 36 (100) 48 (96)
Table 3Concern of falling during ADL, physical and social activities, proposed by the FES-I-BRASIL instrument,
in community elderly with cataract
Footnotes: (*) Significance on the Chi-Square test; NA: didnot answer; DK: does not know; ND: not determined
When analyzing the report of previous falls with the actualconcern in having new falls, it is observed that 52% (n=26) of thepopulation with high concern of falling suffered at least one fallon the past 12 months, while only 22.2 (n=8) of elderly with lowconcern of falling fell on the past year. From the elderly withhigh concern of falling (n=26), 30% (n=15) are recurrent fallers.These reported falls occurred at night time and outside the house.
The FES-I-BRASIL instrument presents differentactivities that can be characterized as ADLs, physical, and socialactivities. In the investigated population, it is noted that physicalactivities present higher scores, that is, they arise more concernwith falls.
The activities “to walk in slippery surfaces”, “to walk inirregular surfaces”, and “to walk up and down the stairs” werethe ones which presented more concern of falling for elderly.
DISCUSSION
The prevalence of fear of falling in elderly with cataracts isassociated to extrinsic factors, as the presence of slippery, irregu-lar floors or stairs.
Elderly with hypertension and low hearing ability presenthigher concern of falling. The presence of factors as hypertension(that is a great contributor for the maintenance of erectileposture), and low hearing acuity (which can be associated tovestibular issues), are common in elderly who had fallingepisodes(11).
Activities Frequency (%)I am not A little Moderately Very Mean ± SD
concerned concerned concerned concerned
Activities of daily living
To clean the house 45 (52.3) 26 (30.2) 12 (14) 3 (3.5) 1.69 ± 0.65To get dressed or undressed 55 (64) 20 (23.3) 9 (10.5) 2 (2.3) 1.51 ± 0.6To prepare meals 71 (82.6) 6 (7) 7 (8.1) 2 (2.3) 1.3 ± 0.56To take a shower 43 (50) 25 (29.1) 13 (15.1) 5 (5.8) 1.77 ± 0.71To answer the phone before it stops ringing 60 (69.8) 14 (16.3) 11 (12.8) 1 (1.2) 1.45 ± 0.59
Physical activities
To sit and stand up from a chair 58 (67.4) 18 (20.9) 7 (8.1) 3 (3.5) 1.48 ± 0.61To walk up or down the stairs 25 (29.1) 33 (38.4) 21 (24.4) 7 (8.1) 2.12 ± 0.71To reach an objects higher thanyour head or at the floor 43 (50) 28 (32.6) 13 (15.1) 2 (2.3) 1.7 ± 0.63To walk in slippery surfaces 10 (11.6) 35 (40.7) 24 (27.9) 17 (19.8) 2.56 ± 0.73To walk in irregular surfaces 17 (19.8) 33 (38.4) 26 (30.2) 10 (11.6) 2.34 ± 0.72To walk up or down a ramp 23 (26.7) 35 (40.7) 24 (27.9) 4 (4.7) 2.1 ± 0.66
Social activities
To go shopping 52 (60.5) 20 (23.3) 11 (12.8) 3 (3.5) 1.59 ± 0.65To walk on the neighborhood 55 (64) 16 (18.6) 13 (15.1) 2 (2.3) 1.56 ± 0.64To visit a friend or family member 61 (70.9) 14 (16.3) 7 (8.1) 4 (4.7) 1.47 ± 0.64To walk where there is a crowd 50 (58.1) 18 (20.9) 16 (18.6) 2 (2.3) 1.65 ± 0.67To go out for social events 53 (61.6) 23 (26.7) 9 (10.5) 1 (1.2) 1.51 ± 0.56
Although the obtained results in this study does not presentan association between visual issues and concern with fear offalling, studies shows visual deficit negatively interfering in thefunctional capacity of elderly, making activities of daily livingdifficult, and potentially increasing the fear of falls(12). There is animportant association between the presence of cataracts and thefear of falling(5). In addition, the visual acuity deficit, the increase inlight susceptibility and the lack of stability when fixing sight, areleading factors for loss of balance, once the visual sensorial functionhelps the postural control mechanism and, compromising thismechanism decreases the elderly everyday performance(13,14).
Smokers also demonstrated less fear or concern about falling.Tobacco is assumed to be considered a scape valve and it helpswith anxiety and depression control for those who consume it.
The fear of falling in this population is also influenced bypsychological and cognitive factors that negatively affect balan-ce(15). The decrease of motor skills, difficulty to adapt to theenvironment, low self-confidence, functionality decrease, fragilityincrease, depression, anxiety, loss of social contact, negatively affectsbalance and, they are predispose factors for falls in elderly(16).
Elderly who fell have more fear of falling than those whofell only once. Decrease in self-confidence, low self-esteem, andfear triggered after falls are feelings guiding the elderly post-accident(12). Besides, in the present study, the concern with fear offalling was not strong in those who reported falling on the previousyear, contrary to expectations. This absence can be related to howthe FES-I assesses, emphasizing falls on the past year(17). Elderlywho are fearful of falling reported falling more than once, relatingfear with the number of falls, and not with time.
The majority of elderly who fell reported to be outside thehouse and during night time. Factors as adequate light, non-slippery floors, adequate disposition of objects and, absence ofcarpets help with the prevention of possible incidents(18). Thepredominance of elderly falls happen at the house (internal orexternal areas), especially in the living room, following by thebathroom and kitchen(19).
The risk of falling in elderly includes not only the fallingresult itself, but also the high likelihood of lesions caused by theepisode(20). Falls can be responsible for fractures and injuriesneeding sutures(21). Not only the first falling event needs to beavoided, substantially decreasing the chance of new episodes,but only to monitor elderly who already fell and, to establishwhich factors increase risk of severe lesion(22).
With the increase of age, fear of falling increases. For peopleolder than 75 years, it is one of the most cited barriers for adoptionof physical activity(23) Fear of falling can result in a sequence ofevents leading to social isolation and to loss of function(24). Physicalweakness, social isolation, functional decline and polypharmacy havebeen largely associated to increase of recurrent falling incidence(25).
The fear of falling is not only an acute result from a fall, butan acknowledgement of a risk probability. Once developed, it isvery likely for this fear to persist, independently from falloccurrence(26). The low self-perception of efficacy can reduce thegait speed and to create a more careful behavior in daily movementthat is not immediately detected(27). The lack or decrease of musclestrength, the low cardiovascular fitness level, and the agilitydecrease are highly associated to fear of falling(20).
The referred fear can be associated not only to a balancedecrease, but also a reduction in mobility, physical activity, andthe increase of falls. Thus, the importance to invest in programsaimed to incentivize regular physical activity and educationalpractices for general population, but especially for elderlyindividuals, can be re-affirmed(28).
CONCLUSION
Visual impairment, being cataracts or any other visual issue,predisposes falls due to the difficulty created in perceiving theenvironment and for independent and safe mobility to performactivities and face obstacles. The majority of problems related tovision can be corrected and, if they are corrected, other problemscan be avoided. The fear of falling is especially associated with factorsacquired after the first falling episode. Psycho-emotional factors, asself-confidence decrease, depression, and social isolation areresponsible for the functional decrease and fragility appearance.
It is suggested for other studies related to fear of falling tobe conducted between people with cataracts, and for new studiesto investigate the relationship between the use of tobacco andconcern of falling.
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Autor correspondente:Ruth Losada de MenezesCampus Universidade de Brasília – CeilândiaCentro Metropolitano, Conjunto A, Lote 01CEP 72220-275 – Brasília (DF), BrasilE-mail: [email protected]
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Excisão, crioterapia e mitomicina C notratamento da neoplasia intraepitelial
córneo-conjuntivalExcision, cryotherapy and mitomycin c for the treatment
of conjunctival-corneal intraepithelial neoplasia
Luana Miranda Campos1, Mayara Martins Abrahao1, Leonardo Pinheiro Teixeira1, Arthur Amaral Nassaralla2, BelquizRodrigues Amaral Nassaralla3
1,3 Programa de Residência Médica, Instituto de Olhos de Goiânia – Goiânia (GO), Brasil;2 Curso Acadêmico de Medicina, Faculdade São Leopoldo Mandic – Campinas (SP), Brasil;Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Goiânia
Recebido para publicação em 17/08/2016 - Aceito para publicação em 11/09/2016Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 391-5
RESUMO
Objetivo: Avaliar a segurança e eficácia de três técnicas distintas para o tratamento de neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival.Métodos: Vinte e seis pacientes, 11 mulheres e 15 homens, com idade entre 32 e 88 anos (média 64,84 anos), atendidos entre 1999 e2014, foram incluídos neste estudo. Todos os pacientes foram submetidos à exérese da lesão com margem de segurança de 4mm ecrioterapia a 2mm do limbo. Conforme o tratamento complementar, os pacientes foram divididos em três grupos: Grupo 1 (8 olhos):recobrimento conjuntival e 2 ciclos de mitomicina C 0,02% (MMC) 4x/dia por 10 dias, com intervalo de 30 dias entre os ciclos. Grupo2 (9 olhos): recobrimento com membrana amniótica e 3 ciclos de MMC 3x/dia por 10 dias, com intervalo de 10 dias entre o 1º e o 2ºciclo e 30 dias entre 2º e o 3º ciclo. Grupo 3 (9 olhos): recobrimento com membrana amniótica sem o uso de MMC. O acompanhamen-to dos pacientes variou de 3 meses a 14 anos (média: 4 anos). Resultados: Vinte e três pacientes apresentaram erradicação da lesãocom um único tratamento. Três pacientes do Grupo 3 apresentaram recidiva da lesão após 3 meses, 6 meses e 1 ano do tratamento.Dois deles foram retratados pela técnica 1, sem nova recidiva após seguimento de 3 e 4 anos; o outro paciente foi submetido àenucleação. Não foram observados efeitos colaterais relacionados ao uso da mitomicina C durante o seguimento. Conclusão: Apósexérese da lesão e crioterapia, os pacientes tratados com recobrimento conjuntival ou membrana amniótica associado à mitomicinaC mostraram tendência a resultados mais eficazes.
Descritores: Neoplasias oculares/quimioterapia; Neoplasias da conjuntival/quimioterapia; Mitomicina/uso terapêutico; Aminio
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the safety and efficacy of three different techniques for the treatment of conjunctival-corneal intraepithelial neoplasia.Methods: Twenty-six eyes of 26 patients, 11 women and 15 men were included in a nonrandomized, retrospective, observational caseseries. Mean patient age was 64 years (range, 32-88 years). All patients were treated from 1999 to 2014. Mean postoperative follow-up was4 years (range, 3 months to 14 years). All patients underwent excision of the lesion with a 4-mm safety margin and a 2-mm from thelimbus cryotherapy. As further treatment the patients were divided into three groups: Group 1 (8 eyes): conjunctival autograft and 2 cyclesof mitomycin C 0.02% (MMC) eye drops, four times daily for 10 days with an interval of 30 days between cycles. Group 2 (9eyes) : amniotic membrane (AM) graft and 3 cycles of MMC eye drops, three times daily for 10 days with an interval of 10 daysbetween the 1st and 2nd cycle and 30 days between the 2nd and 3rd cycle. Group 3 (9 eyes): AM graft without MMC eye drops.Results: After a single treatment, the lesions were eradicated in twenty-three patients. Recurrence was noted in three patients from Group3 at 3 months, 6 months and 1 year after treatment. Two of them were retreated by the technique used in Group 1 without furtherrecurrence; the other patient underwent enucleation. No adverse effects related to the use of mitomycin C were observed during. Therewere no side effects related to the use of mitomycin C during follow-up. Conclusion: After surgical excision and cryotherapy, patientstreated with conjunctival or amniotic membrane graft associated with mitomycin C, showed a tendency to more effective results.
Aneoplasia intraepitelial e o carcinoma espinocelularde córnea e de conjuntiva são os tumores mais comunsda superfície ocular(1). É uma doença benigna do epitélio
da superfície ocular, com baixo potencial de malignidade, de di-fícil diagnóstico (podendo apresentar-se sob as mais variadas formas) e de difícil tratamento(2). É caracterizada pela variação em graus de displasia (I a III) de acordo com a extensão vertical de envolvimento do epitélio e carcinoma in situ, no qual as célu-las atípicas atingem toda a espessura do epitélio(3,4).
Sua incidência é de aproximadamente 1,9 casos por100.000 pessoas/ano e representa aproximadamente 1/3 de todas as le-sões epiteliais adquiridas da conjuntiva submetidas à exérese cirúrgica(1,5).
A forma de apresentação varia desde lesões bem delimita-das, com aspecto gelatinoso ou leucoplásico a formas mais difusas e pagetoides(6). Apresenta-se como uma lesão unilateral, lenta-mente progressiva e com baixo potencial de malignidade(3).
A classificação dessas neoplasias é feita de acordo com a sua localização em relação à membrana basal epitelial. Dessa forma, esses tumores são divididos em neoplasia intraepitelial conjuntival e/ou corneal (NIC) quando estão confinados ao epitélio, e em carcinoma espinocelular (CEC) quando há inva-são da membrana basal epitelial e da substância própria(6).
A distinção clínica entre NIC e CEC é difícil(7). As manifes-tações clínicas de NIC e de CEC podem ser sensação de corpo estranho, irritação ocular, hiperemia conjuntival e crescimento de lesões papilares gelatinosas ou leucodisplásicas, geralmente acompanhadas por vasos nutridores, preferencialmente na re-gião límbica. As NIC possuem evolução lenta e baixo potencial de malignidade, não sendo conhecida a exata freqüência de pro-gressão para CEC(8).
Carcinoma invasivo de células escamosas (CEC) é a neoplasia maligna mais comum da conjuntiva. As células neoplásicas rompem a membrana basal do epitélio da conjuntiva, invadindo a lâmina própria com capacidade de causar metástases(4,5).
A etiologia de NIC e de CEC parece ser multifatorial(9). Entre os fatores de risco propostos, podem ser citados idade avançada(6), exposição a raios ultravioleta( 6,10,11), derivados do petróleo (gasolina e diesel), fumaça de cigarros e infecção pelo papilomavírus humano (HPV)(6) e pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)(12,13).
O tratamento de escolha da NIC e do CEC consiste na biópsia excisional, associada à crioterapia, na tentativa de redu-zir as recidivas tumorais(14,15), sendo a ressecção incompleta o maior fator de risco para o insucesso terapêutico(6,7-16).
Tratamentos adjuvantes, tais como crioterapia e radiação, tem sido empregados na tentativa de reduzir a recidiva pós-ressecção cirúrgica(8). Outra modalidade recentemente empre-gada como terapia primária ou adjuvante é o uso de agentes quimioterápicos, como interferons, mitomicina C e 5-fluoracil, sendo úteis na doença difusa, além de evitarem as complicações associadas à intervenção operatória tais como cicatrizes córneo-conjuntivais, “melting” córneo-escleral e formação de membra-na retrocorneana(8). Os efeitos colaterais mais observados são: hiperemia leve, alergia ocular, lacrimejamento, fotofobia, epiteliopatia puntata e dor. O crescimento lento, altas taxas de recorrência e potencial para malignidade garantem que pacien-tes de NIC e CEC tratados devem ser indefinidamente seguidos.
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (4): 391-5
Em casos avançados, pode ser necessário enucleação ouexenteração(17).
O objetivo deste estudo é relatar os resultados obtidosapós exérese da lesão e crioterapia em três abordagens distintas:recobrimento conjuntival e 1 ciclo de mitomicina C, recobrimentocom membrana amniótica e 3 ciclos de mitomicina C ou mem-brana amniótica sem o uso de mitomicina C.
MÉTODOS
Foram incluídos no estudo 26 olhos de 26 pacientes, sendo11 do sexo feminino e 15 do sexo masculino com lesões de córneae conjuntiva que foram divididos em três grupos: Grupo 1 (8olhos), Grupo 2 (9 olhos) e Grupo 3 (9 olhos) tratados com trêstécnicas diferentes.
Todas as lesões foram submetidas a exame histopatológicoque confirmou o diagnóstico de neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival, com margens cirúrgicas livres.
Os pacientes do Grupo 1 foram submetidos à exérese dalesão com margem de segurança de 4 mm, crioterapia a 2 mm dolimbo, recobrimento conjuntival e tratados com 2 ciclos do colíriode mitomicina C 0,02%, 4 vezes ao dia por 10 dias, com intervalode 30 dias entre os ciclos.
Os pacientes do Grupo 2 foram submetidos à exérese dalesão com margem de segurança de 4 mm, crioterapia a 2 mm dolimbo, recobrimento conjuntival e tratados com 3 ciclos do colíriode mitomicina C 0,02%, 3 vezes ao dia por 10 dias, com intervalode 10 dias entre o primeiro e o segundo ciclo e de 30 dias entre osegundo e o terceiro ciclo.
Os pacientes do Grupo 3 foram submetidos à exérese dalesão com margem de segurança de 4 mm, crioterapia a 2 mm dolimbo e recobrimento com membrana amniótica, sem uso demitomicina C.
As visitas pós-operatórias foram feitas a cada 3 meses nosprimeiros 12 meses após o término do tratamento e a cada 6meses após este período. No pós-operatório foram prescritosantibiótico e corticóide tópicos, além de lágrimas artificiais.
Este estudo foi realizado no Instituto de Olhos de Goiânia,aprovado pelo comitê de ética local. Todos participantes assina-ram o termo de consentimento livre e esclarecimento sobre opossível estudo.
RESULTADOS
Foram tratados 26 olhos de 26 pacientes com neoplasiaintraepitelial.
Vinte e três pacientes apresentaram erradicação da lesãocom um único tratamento. Três pacientes do Grupo 3 apresenta-ram recidiva da lesão após 3 meses, 6 meses e 1 ano do tratamen-to. Dois deles foram retratados pela técnica 1, sem nova recidivaapós seguimento de 3 e 4 anos. Outro paciente foi submetido àenucleação devido às recidivas com progressão para carcinomaespinocelular límbico, com invasão da esclera e das estruturasdo seio camerular.
Este estudo foi realizado de maneira prospectiva. A médiade idade foi de 64,84 anos, variando entre 32 e 88 anos. O tama-nho das lesões variou entre 12 – 48mm². Dentre os 26 olhos, 12(46,2%) eram de pacientes brancos, 8 (30,8%) de pacientes par-dos e apenas 6 (23,1%) de pacientes negros (Tabela 1). Os paci-entes foram submetidos a três técnicas diferentes de tratamento
já explicadas anteriormente, e cada uma com diferentes temposde evolução, com uma média de 67% sem recidiva e 83% tiveramrecidiva. Devido ao pequeno número de pacientes em cada gru-po, a análise estatística pelo teste de Wicoxan não conseguiuidentificar diferença estatisticamente significativa entre os gru-pos. Porém, observou-se uma tendência a menor índice de reci-diva nos grupos 1 e 2.
As técnicas tiveram diferentes tempos de acompanhamentoe diferentes índices de recidiva. O Grupo 1 teve um seguimentode cerca de 4,5 anos (3,5 – 5,5), o Grupo 2 de 3 anos (3 – 5) e oGrupo 3 de 2 anos (1– 5), cada um com um “n” de 8, 9 e 9respectivamente (Tabela 2). Ao nível de significância de 5%, nãoobservou-se diferença significativa nas medianas do tempo deseguimento entre as 3 técnicas (Teste exato de Kruskal-Wallis,p= 0,356).
A tabela 3 mostra que, dentre as três técnicas, a do Grupo3 foi a única que apresentou recidivas com um total de 3 (33,3%)do total da amostra deste grupo. Nos outros grupos não foramobservadas recidivas, porém foi impossível comprovarsignificância pelo teste de Fisher-Freeman-Halton com um “p”de 0,086 devido ao pequeno número de olhos, seguindo-se ape-nas uma tendência a recidiva ao utilizar-se apenas a exérese commargem de segurança de 4mm, associado à crioterapia a 2mm do
limbo associado ao recobrimento com membrana amniótica, semmitomicina C.
Variáveis quantitativas foram comparadas entre 2 e 3 Gru-pos independentes segundo teste exato da soma dos postos deWilcoxone e o teste exato de Kruskal-Wallis, respectivamente.
Variáveis quantitativas e variáveis categóricas foram des-critas com mediana (intervalo interquartil) e contagens (percen-tagens), respectivamente. O software R (R Foundation, Vienna,Austria) foi utilizado na análise estatística de dados. Todas asprobabilidades de significância apresentadas são do tipo bilate-ral e valores menores que 0,05 considerados estatisticamentesignificantes. Valores de p entre 0,05 e 0,10 foram interpretadoscomo marginalmente significantes.
DISCUSSÃO
O presente estudo analisou diferentes técnicas para o tra-tamento de neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival (NIC),visto que, embora seja uma lesão benigna é também pré-malignacom diferentes taxas de recidiva, dependendo da técnica utiliza-da para o tratamento e do grupo social analisado. As NICs sãoclassificadas em: NIC I (displasia leve), NIC II (displasia mode-rada), NIC III (displasia severa ou carcinoma in situ) de acordocom a extensão da lesão, grau de atipia e perda da polaridadecelular. Quando há invasão da membrana basal a lesão denomi-na-se carcinoma invasivo de células escamosas (CEC)(1 ,8).
O CEC representa 44,7% a 61,8%(6) das lesões malignasda conjuntiva e é considerado a neoplasia maligna mais comumda conjuntiva. Possui baixo grau de malignidade, raramente levaà metástase e responde muito bem à excisão cirúrgica, entretan-to pode haver recorrência, o que o torna mais agressivo(3).
Clinicamente é difícil distinguir entre NIC e CEC. Apesardisso, o CEC é considerado uma lesão mais avançada que ocarcinoma in situ, sendo também denominado de carcinoma“invasivo” já que ultrapassa a membrana basal. Apesar disso, ocarcinoma in situ pode evoluir para CEC e poderá tambémrecidivar, como observado neste estudo em um dos pacientes dogrupo 3, o que nos leva a considerá-lo uma lesão tão importantequanto o CEC(8,9,17).
Predomina em indivíduos do sexo masculino, caucasianos,residentes em latitude abaixo do 30° graus de latitude do Equa-dor e idade avançada, principalmente após a quinta década devida(18,19).
Encontramos no nosso trabalho maior prevalência de NICem pacientes do sexo masculino, dentre os 26 olhos portadoresdesta patologia. A idade dos pacientes variou de 55 a 73 anos ehouve recidiva em pacientes com idade média de 69 anos.
Quanto às lesões, se apresentam de diferentes formas, em-bora geralmente mostrem-se pouco elevadas, unilateral, bemdemarcadas e com tecido adjacente normal. Geralmente sãoacompanhadas de vascularização importante, circundando a le-são e o aspecto pode ser gelatinoso ou recoberto por queratina.Sua localização mais comum é a conjuntiva bulbar, no limbonasal e menos frequentemente ocorre na fissura interpalpebral.Na forma de leucoplasia apresenta lesão sob a forma de placabranca na superfície devido à hiperqueratose secundário e, àsvezes, com aspecto papilomatoso.
Apesar das neoplasias escamosas de superfície ocular(OSSN) terem curso benigno, com baixa taxa de metástases, háuma alta taxa de recorrência destas lesões.
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 391-5
Excisão, crioterapia e mitomicina C no tratamento da neoplasia intra-epitelial córneo-conjuntival
A taxa de recidiva em 5 anos foi descrita de diferentesmaneiras conforme os trabalhos realizados previamente, sendoidentificadas recidivas em 26%(28), 52%(29) e 60, 7%(30), podendoser explicada pelo percentual de tumores tratados com terapiaadjuvante nos distintos estudos.
Em nosso estudo, não encontramos diferença estatistica-mente significativa entre os grupos devido ao pequeno númerode pacientes em cada grupo. Porém, observamos recidiva apenasno Grupo 3, no qual foi realizado recobrimento com membranaamniótica sem o uso de mitomicina C. Apesar de que na maioriadas vezes o tumor invade mais a superfície do que a profundida-de do tecido de origem, a invasão escleral, intraocular, orbitáriae mesmo a disseminação não são incomuns. O envolvimentoescleral pode ocorrer em 37% dos casos, o intraocular em 2% a8% e invasão orbitária em 12% a 16(4). A enucleação seria indicadapara os casos de invasão intraocular e a exenteração, para ospacientes com envolvimento orbital. No presente estudo, houvenecessidade de enucleação em um dos pacientes, devido à pro-gressão para carcinoma espinocelular límbico com invasão daesclera e das estruturas do seio camerular. Estudos observaramaté 4% de metástases para a glândula parótida e nódulos cervicaislinfáticos e parece ser ainda menos comum metástase à distân-cia.
A recidiva pode surgir muitos anos após a ressecção do tu-mor, podendo variar de um mês até onze anos. O seguimento dospacientes com NIC deve ser criterioso, devendo-se fazer, pelo me-nos um acompanhamento anual por toda a vida já que são lesõesfrequentes em nosso meio, potencialmente graves e com possibili-dade de recidiva. Este estudo procura estimular o desenvolvimen-to de novos estudos que investiguem o momento ideal e a dosagemideal para uso de MMC em casos de NIC, assim como sua eficáciaterapêutica e complicações a longo prazo.
CONCLUSÃO
Os resultados desse estudo mostraram que o uso tópicode MMC a 0,02% associada ao recobrimentos conjuntival oumembrana amniótica mostrou-se, em um primeiro momento,seguro e eficaz para tratamento de NIC nas modalidades tera-pêuticas apresentadas, demonstrando abordagens distintas paratratamento de tal doença ocular.
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Várias técnicas para o tratamento têm sido relatadas, po-rém em 1/3 dos pacientes há necessidade de cirurgias repetidas devido à recidiva da lesão ou presença de lesão residual.
Tradicionalmente, a excisão cirúrgica associada à crioterapia tem sido o tratamento realizado. A crioterapia consegue provo-car morte celular devido ao congelamento rápido seguido por um degelo lento e é aplicada à margem do limbo e nas bordas da conjuntiva após excisão da lesão. Pode ter complicações como cicatrização superficial da córnea, irite, disfunção endotelial e edema, devendo ser reservada somente para as lesões peri-límbicas(20). Neste estudo não foram observadas complicações secundárias à crioterapia.
É freqüente a presença de margens cirúrgicas comprome-tidas ao exame histopatológico. Por isso, deve-se sempre resse-car a lesão com boa margem de segurança, pois o fator de risco mais importante da recorrência é a presença de margens cirúrgi-cas comprometidas(21). É muito importante evitar a manipulação direta do tumor durante a cirurgia para prevenir a semeadura de células tumorais para uma nova área. A taxa de recidiva é variável e dependente da técnica cirúrgica, das condições das margens cirúrgicas e do uso de terapias adjuvantes. Nesta série de pacientes operados, todas as lesões foram submetidas a exa-me histopatológico que confirmaram margens cirúrgicas livres.
O uso tópico da mitomicina C (MMC) tem se mostrado eficaz no tratamento de NIC e CEC, com poucos efeitos colaterais e com baixas taxas de recidiva(20,22). É um antimitótico potente, tóxico, que inibe a síntese de DNA, e que pode ser usado como tratamento adjuvante à excisão cirúrgica ou uso isolado em doença primária e recorrente. Pode apresentar efei-tos colaterais como desconforto leve, hiperemia ocular, fotofobia, ceratite epitelial puntata, e lacrimejamento(20). Quando usado na dose de 0,02% a MMC erradica a maioria das lesões e tem baixa toxicidade se usada por até 14 dias. Após isso, ocasiona dor, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, simbléfaro, erosões corneanas e uveíte. Dessa forma, são preconizados ciclos de no máximo 14 dias de administração tópica da droga, com intervalo de, no mínimo dez dias, podendo ser prescritos no máximo três ciclos. Em nosso estudo não foram observadas complicações relacionadas ao uso de mitomicina C 0,02%.
Experiências in vitro mostraram que a matriz estromal da membrana amniótica suprime a atividade do fator de crescimen-to beta (TGF-b) e a diferenciação miofibroblástica de fibroblastos da córnea, limbo e conjuntiva em humanos(23).
O transplante de membrana amniótica oferece vantagem sobre os outros tipos de enxerto mucoso, pois não induz altera-ções cicatriciais no doador e cria, no receptor, superfície propícia para proliferação de células com fenótipo de epitélio conjuntival normal, demonstrado por estudos empregando citologia de im-pressão. Outra vantagem da utilização do enxerto de membrana amniótica ao invés de mucosa labial é a transparência que a pri-meira possui, o que permite o exame de estruturas mais profun-das no pós-operatório, podendo-se detectar mais precocemente alguma recidiva que possa ocorrer sob o tecido enxertado(24,25).
A membrana amniótica é constituída por uma camada es-pessa de colágeno, membrana basal de laminina e colágeno tipo IV(26). Esta composição promove a cicatrização nos defeitos epiteliais persistentes por facilitar a adesão e migração de células epiteliais basais. Acrescenta, ainda, que apresenta excelente ação angiogênica, cicatricial, anti-inflamatória e antimicrobiana. Os autores citados anteriormente conjecturam que a membrana amniótica não induz rejeição imunológica, por não expressar antígenos de histocompatibilidade (HLA - A, B ou DR)(27).
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Distrofia corneana polimorfa posteriorem Síndrome de Alport
Flavia Ribeiro Monteiro de Godoy1, Elham Al Qahtani1, Christopher J. Lyons1
Posterior polymorphous corneal dystrophyin X linked Alport syndrome
RESUMO
Descrevemos um paciente de 6 anos de idade com história de hematúria, distrofia corneana polimorfa posterior e retinopatia em“dots and flecks”. Síndrome de Alport deve ser excluída se o paciente apresentar com distrofia corneana polimorfa posterior oulenticone anterior com historia familiar de doença renal.
Descritores: Distrofias hereditárias da córnea; Doenças retinianas/etiologia; Doenças do cristalino/etiologia; Nefrite hereditá-ria/complicações; Hematúria
ABSTRACT
We describe a six-year-old boy with a history of hematuria, posterior polymorphous corneal dystrophy and dots and fleck retinopathy.Alport syndrome should be ruled out in patients presenting with posterior polymorphous corneal dystrophy or anterior lenticonus anda family history of renal disease.
1University of British Columbia, Children’s Hospital – Vancouver, BC, Canada.
Institution: University of British Columbia, Children’s Hospital – Vancouver, BC, Canada. Os autores declaram não haver conflito de interêsses.Recebido para publicação em 16/02/2015 - Aceito para publicação em 22/09/2015
X-linked Alport Syndrome is commonly associated withretinal dots and flecks as well as anterior lenticonus(1).Conversely, posterior polymorphous corneal dystrophy
is a rare finding in this disorder. Boys with this corneal findingshould be screened for hearing impairment and renal diseaseeven in the absence of anterior lenticonus.
CASES REPORT
A 6 year old male with persistent proteinuria and grosshematuria was referred by Paediatric Nephrology for ophthalmicexamination with suspected Alport syndrome. His mother foundhim to have gross hematuria at the age of 3 years. He had also beentested for hearing changes annually and had normal hearing so far.
At the time of eye exam he was found to have normal visualacuities in both eyes with good stereopsis. On slit lamp examinationhe had left eye posterior polymorphous dystrophy (Figure 1). Bothlenses were clear with no sign of anterior lenticonus. Fundoscopyshowed healthy optic discs in both eyes and maculae with broadeningof fovea reflex bilaterally with yellowish flecks (Figure 2).
His mother had a history of an episode of hematuria atthe age of 12 years. His aunt and cousin also had a positivehistory of hematuria. His paternal grandfather died at the ageof 25 years of kidney disease and his maternal uncle died at theage of 40 of unknown causes. His maternal great grand fatherhad also died of kidney disease at the age of 30. The patient’sbrother also had hematuria and was seen in the eye clinic witha normal eye examination.
Genetic test for COL4A5 gene was done to confirm theboys’ diagnosis of X-linked Alport syndrome. Sequencingshowed a mutation that changes glycine residue: c.3544G>A(p.G1182S) A Glycine residue must be present at every thirdposition to allow proper folding of the collagen protein. Bothboys have been having annual follow-up and advised to conti-nue enalapril as prescribed by the nephrology clinic.
DISCUSSION
Alport syndrome is a rare genetic disorder which affects 1 in50,000 live births(2).
The inheritance is predominantly X-linked (85%) but maybe autosomal recessive (10%) or autosomal dominant (5%). Menare typically severely affected, and female carriers tend to have amild form of the disease, often microscopic hematuria with normalrenal function. (3) It is primarily a basement membrane disordercaused by mutations in COL4A3, COL4A4 and COL4A5 collagenbiosynthesis genes(4). These mutations prevent the formation ofType IV collagen fibres. The mutations demonstrated in X-LinkedAlport syndrome affect the COLqAg gene which encodes the alpha5 chain of Type IV collagen and as this protein is common to thebasement membranes of glomerulus, cornea, lens capsule, retinaand cochlear(4) hence the manifestations in kidneys, eyes and ears inthis syndrome. Furthermore, the alpha 3(IV), 4(IV) and 5(IV)molecules interfere with the stability of all three and the loss ofthese collagen molecules from the affected basement membraneresults in the anomalous structural changes found in the eyes(1).
Eighty five percent of the affected adult males present withdot-and-fleck retinopathy and the rest of the patients present withanterior lenticonus(1). These changes worsen with progression ofdisease and are frequently detected at the onset of renal failure.Posterior polymorphous corneal dystrophy which was found inour patient is a relatively rare finding. although the presence ofanterior lenticonus or posterior polymorphous corneal dystrophyin a person with a family history of Alport syndrome or with end-stage renal disease is a diagnostic of Alport syndrome(1, 5). Otherocular abnormalities that may be detected in Alport syndrome arepoor macular reflex, microcornea, spontaneous lens rupture,spherophakia, iris atrophy, cataracts, and retinal pigmentations(1).
The primary renal manifestation is typically asymptomaticmicrohematuria and recurrent gross hematuria in early childhoodis common, as in this clinical case.
There is no known cure for the condition. The treatment istherefore symptomatic, aiming to keep the blood pressure undercontrol and counselling the patients to keep a watch for signs ofrenal failure. Once kidney failure develops, patients are offereddialysis or renal transplant, although the body may reject the newkidney as it contains normal type IV collagen which is recognised asforeign by the immune system.
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Figure 1: Posterior polymorphous corneal dystrophy. The ‘snail track’endothelial appearance is evident on this slit-lamp photograph
Figure 2: Dot and fleck retinopathy. Subtle yellow fleck deposits canbe seen in the macular area
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (4): 396-7
Posterior polymorphous corneal dystrophy in X linked Alport syndrome
Corresponding author:Flavia GodoyAddress: Ophthalmology Department-4480 Oak StreetVancouver, BC V6H3V4, CanadaEmail: [email protected]
O pseudotumor esclerosante de órbita é um subtipo raro de pseudotumor inflamatório idiopático de órbita. É mais comum emadultos e apresenta diagnóstico de exclusão. A primeira linha de tratamento são os esteroides. O subtipo esclerosante apresentaresposta moderada aos esteroides devido à predominância de fibrose e colágeno na histologia. Relatamos o caso de um pacientecom diagnóstico histológico de pseudotumor esclerosante de órbita que teve boa resposta ao tratamento com corticoide associadoà azatioprina.
Sclerosing orbital pseudotumor is a rare subtype of idiopathic orbital inflammatory pseudotumor. It’s more common in adults andpresents diagnosis of exclusion. Steroids represent the first option of treatment. The sclerosing orbital pseudotumor subtype showsmoderate response to steroids due to the predominance of fibrosis and collagen in its histology. We report on a case of a patient withhistologic diagnosis of sclerosing orbital pseudotumor successfully treated with corticosteroid associated with azathioprine.
Keywords: Orbital pseudotumor/drug therapy; Adrenal cortex hormone/therapeutic use; Azathriopine/therapeutic use; Inflammation/pathology; Orbital diseases/pathology; Case reports
1 Curso Acadêmico de Medicina, Faculdade Assis Gurgacz – Cascavel (PR), Brasil;2 Hospital do Câncer de Cascavel – Cascavel (PR), Brasil;3 Instituto da Visão – Cascavel (PR), Brasil;4 Departamento de Metodologia Científica, Curso Acadêmico de Medicina, Faculdade Assis Gurgacz – Cascavel (PR), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Received for publication 09/03/2015 - Accepted for publication 26/05/2015
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 398-400
Cristianne de Macêdo Corrêa¹, Ademar Dantas da Cunha Junior², Roberto Machado³, José Ricardo Paintner Torres4
Opseudotumor orbital idiopático é uma inflamaçãoorbitária não maligna sem causa local ou sistêmica co-nhecida(1). Sua etiologia é incerta, com provável proces-
so autoimune evidenciado devido à resposta aosimunossupressores e sua relação com desordens como doençade Chron, lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, entreoutras(2). É mais prevalente em adultos, responsável por cercade 6% de todas as lesões orbitárias(3).
Geralmente apresenta-se como unilateral, sendo que osbilaterais são mais comuns em crianças(4). Pode se manifestarcom dor, proptose, eritema e edema local, fibrose, efeito de mas-sa, ptose, quemose, disfunção da motilidade dos músculosextraoculares, diplopia e neuropatia óptica(2).
Apresenta diagnóstico diferencial com inflamaçãoidiopática orbitária, exoftalmia tireoidiana, granulomatose deWegener, sinusite, tuberculose, carcinoma metástatico,meningioma, linfoma e Síndrome de Ormond (fibroesclerosemultifocal envolvendo órbita, retroperitôneo e tireoide) (5).
O diagnóstico é obtido por tomografia computadorizadade órbita ou ressonância nuclear magnética de órbita. A biópsiaé indicada para casos persistentes e recorrentes(6). Sua patologiaé caracterizada por infiltrado de linfócitos não malignos, semresposta inflamatória a qualquer infecção ou presença de tecidofibroadiposo benigno(7).
A forma esclerosante é um subtipo raro de pseudotumorinflamatório orbitário e caracteriza-se por inflamação insidiosaresultando em síntese de fibras e colágeno, com lesão de estru-turas orbitárias(6). Apresenta quadro semelhante aopseudotumor inflamatório, mas mais agressivo e com pior res-posta aos esteroides(8). O diagnóstico é obtido por exclusão. Paraisso avalia-se a história, exame clínico, exames complementarespara diagnóstico diferencial com outras doenças (T3, T4, TSH,VHS, glicemia, uréia, creatinina, hemoculturas), tomografiacomputadorizada, biopsia e resposta ao tratamento(9).
Os corticosteroides sistêmicos são primeira linha de trata-mento para pseudotumores orbitários, normalmente iniciandocom dose de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona via oral(2). Nos casosesclerosantes, a eficácia é moderada, sendo maior quando admi-nistrados precocemente(8). Outras linhas de tratamento incluemimunossupressores, agentes citotóxicos, imunoglobulina IV,inibidor do TNF alfa, anticorpo monoclonal e micofenolatomofetil(10). A radioterapia é indicada para pacientes com do-ença refratária, com resposta inadequada ao corticoide ou queapresente contraindicação a seu uso. Normalmente é divididaem dez sessões durante duas a três semanas na dose de 20 Gy(7).
RELATO DE CASO
Paciente NGV, 42 anos, sexo masculino, natural de Lages(SC) iniciou atendimento em 2012 no Instituto da Visão, Casca-vel (PR), por queixa de dor e edema palpebral de olho direito.Negou redução da acuidade visual. Relatou ser portador de hi-pertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, bronquite easma, e ter sido submetido à cirurgia metabólica em 2009.
Ao exame apresentava edema, hiperemia e tumoração deaproximadamente um centímetro em olho direito, redução daabertura ocular e acuidade visual 20/20. Em biomicroscopia deolho direito foi visualizado aumento de glândula lacrimal e
infiltrado subconjuntival, gerando as hipóteses diagnósticas desarcoidose, linfoma, pseudotumor esclerosante de órbita eadenocarcinoma de glândula lacrimal. Foram solicitados exames:hemograma, glicemia, VHS, PCR, P-ANCA, C-ANCA, TSH, T3,T4, retinografia e TC de órbita. Os resultados dos exames esta-vam dentro da normalidade, exceto por aumento do VHS e au-mento da glândula lacrimal à TC de órbita.
Foi solicitada biopsia de conjuntiva e tenon que mostrouatividade inflamatória inespecífica, descartando sarcoidose elinfoma. Devido ao achado inespecífico, solicitou-se outra biópsia,a qual deu o diagnóstico de pseudotumor esclerosante orbitaldireito sem proliferação glandular atípica associada.
Para o tratamento, foi prescrito prednisona 40mg/dia por15 dias seguido de desmame gradual e o paciente foi encaminha-do para o Hospital do Câncer de Cascavel-UOPECCAN. Emprimeira consulta na UOPECCAN, apresentava persistência dador, edema, hiperemia e tumoração em pálpebra superior direi-ta. Para redução dos sintomas, a dose de prednisona foi aumen-tada para 80mg/dia e foi adicionada azatioprina 75mg. Tambémfoi solicitada RNM de abdome, que descartou fibroseretroperitoneal.
Foi realizado o desmame do corticóide associado ao au-mento da dose de azatioprina para 100mg. Inicialmente, ocorreurecidiva dos sintomas de dor e edema quando a prednisona foireduzida a 40mg/dia. A dose de prednisona foi aumentada nova-mente para 60mg/dia por quatro meses, seguida de nova tentati-va de desmame. O desmame do corticoide foi concluído comsucesso e o paciente manteve tratamento apenas com azatioprina100 mg, com acompanhamento trimestral.
Em consulta de acompanhamento, observou-se alteraçãode enzimas hepáticas, sugerindo quadro de intoxicação porazatioprina. Foi recomendada redução da dose desta e uma novatomografia computadorizada de órbita, que não mostrou altera-ção. O paciente apresentou remissão do quadro, fazendo uso de50mg/dia de azatioprina e acompanhamento para redução gra-dual da dose desta.
DISCUSSÃO
O pseudotumor esclerosante de órbita é um subtipo rarode pseudotumor inflamatório orbitário(5). Sua incidência exatanão é descrita em literaturas. Não apresenta diferença significa-tiva de apresentação em relação ao sexo, e a idade média dospacientes é de 44 anos(11).
Caracteriza-se por inflamação insidiosa resultando em sín-tese de fibras e colágeno com lesão de estruturas orbitárias. Apre-senta diagnóstico diferencial com inflamação idiopática orbitária,exoftalmia tireoidiana, granulomatose de Wegener, sinusite, tu-berculose orbitária, carcinoma metástatico, meningeoma, linfomae Síndrome de Ormond (fibroesclerose multifocal envolvendoórbita, retroperitôneo e tireoide)(5).
O diagnóstico diferencial com tuberculose orbitária deveser considerado principalmente nos países em desenvolvimentodevido à maior prevalência de tuberculose e devido à sua consi-derável morbimortalidade. Neste caso, a imunohistoquímica comimunoperoxidase é o método mais sensível para detectar amicobactéria nos tecidos, inclusive nos casos de necrose caseosa.O método auxilia, sobretudo em casos de inflamação orbitárianão associadas a um quadro sistêmico e resistentes àcorticoterapia(12).
Autor correpondente:Cristianne de Macêdo CorrêaAv. Rio Branco, nº 4332CEP 87501-130 Umuarama (PR), Brasil.Tel: (44) 36226393 / Fax (44) 98258584E-mail: [email protected]
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O linfoma orbitário sem manifestação sistêmica também deve ser suspeitado em caso de lesão expansiva orbitária. Apre-senta clínica semelhante ao do pseudotumor e também res-ponde à terapia com corticosteroides. A faixa etária mais aco-metida nesses casos está entre a sexta e sétima década de vida. Uma biopsia adequada permite diagnóstico precoce, interfe-rindo no sucesso do tratamento(13). A radioterapia, que é um tratamento efetivo para controle de sintomas agudos e crôni-cos nos pseudotumores orbitários, também apresenta boa res-posta no tratamento de linfomas confinados à órbita(7,13).
No caso relatado, o paciente foi submetido a exames laboratoriais e tomografia computadorizada de abdome, que excluíram outras hipóteses diagnósticas. Em tomografia computadorizada de órbita, foi observado aumento de glân-dula lacrimal e em biópsia obteve-se o diagnóstico de pseudotumor esclerosante orbitário.
Apresenta quadro semelhante ao pseudotumor infla-matório, mas mais agressivo e com pior resposta aos esteroides (8). Os sinais e sintomas mais comuns observados são: proptose (49%), dor orbital (12,2%), edema ou massa palpebral (22,4%), diplopia (6,1%), perda visual (6,1%) e ptose (4,1%)(11). Outro estudo também encontrou dor, proptose, edema palpebral, restrição dos movimentos oculares, ptose e perda visual como quadro clínico mais comum(5). O paciente em questão apresentou quadro de dor, edema e tumoração de aproximadamente um centímetro em pálpebra direita, mas negou redução da acuidade visual.
Os corticosteróides apresentam eficácia moderada em casos esclerosantes, sendo que o sucesso maior é obtido quan-do administrados precocemente(8). Isso ocorre devido à pre-dominância de fibrose e colágeno na histologia, com pouco infiltrado inflamatório. Alguns pacientes respondem mal à corticoterapia e têm prognóstico visual ruim(5). Outros neces-sitam da adição de imunossupressores, como metotrexato, azatioprina, micofenolato e ciclosporina(6). A azatioprina as-sociada a outros agentes pode ser utilizada para controle da doença e para reduzir o uso de corticosteroides (8). Apesar de apresentar estroma com extensa fibrose e hialinização em biopsia, o paciente relatava resposta satisfatória ao tratamen-to. Apresentou remissão do quadro com corticoterapia asso-ciada à azatioprina, realizou desmame do corticoide e atual-mente está em acompanhamento trimestral para a retirada gradual da azatioprina.
Recebido para publicação em 07/04/2015 - Aceito para publicação em 14/12/2015Os autores declaram não haver conflitos de interesse
¹Departamento de Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos – Teresópolis (RJ), Brasil;²Curso Acadêmico de Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos – Teresópolis (RJ), Brasil.
Síndrome de Goldenhar
Goldenhar syndrome
João Maria Ferreira¹, Jéssica Gonzaga²
RESUMO
Os autores apresentam um caso de síndrome de Goldenhar, com seus aspectos característicos e variações, observando uma criançado sexo masculino de 4 anos de idade no Serviço de Oftalmologia do Hospital São José na cidade de Teresópolis (RJ). O diagnósticofoi concluído devido às alterações externas e internas do paciente após ter sido avaliado pela pediatria, genética, otorrinolaringologiae oftalmologia. O espectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV) conhecida como Síndrome de Goldenhar é uma condição rara, comple-xa e fenotipicamente variável. De origem ainda desconhecida é caracterizada por cistos dermóides epibulbares, apêndices auricularese hipoplasia mandibular. Objetivamos com este relato de caso, dada a raridade desta síndrome e variedades do espectro deapresentação, aumentar o conhecimento da classe médica sobre este assunto, para facilitar seu reconhecimento e auxiliar condutasperante casos futuros.
Descritores: Síndrome de Goldenhar/diagnóstico; Cisto dermóide; Relatos de casos
ABSTRACT
The authors present a case of Goldenhar syndrome, with its characteristic features and variations. A male child of four years old at theOphthalmology Service, Hospital São José The diagnosis was completed due to external and internal changes of the patient, after beingevaluated by pediatrics, genetics, otolaryngology and ophthalmology. The oculoauriculovertebral spectrum (OAVS) known as GoldenharSyndrome is a rare, complex and phenotypically variable condition, of still unknown origin is characterized by dermoid cysts epibulbar,auricular appendices and mandibular hypoplasia. We aim to case report, given the rarity of this syndrome and varieties of presentationspectrum, increase knowledge of the medical profession on this subject, to facilitate recognition and help conduct before future cases.
Keywords: Goldenhar syndrome/diagnosis; Dermoid cyst; Case reports
Instituição: Hospital São José (HSJ) – Teresópolis (RJ), Brasil
Oespectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV) conhecidocomo síndrome de Goldenhar foi descrita porGoldenhar em 1952 e completada por Gorlin em 1936.
Trata-se de uma síndrome por suas peculiaridades que perpas-sam sintomas que atingem desde o acometimento auricular (emespecial, microtia/anotia e apêndices pré-auriculares), face(microssomia hemifacial), olhos (dermoide epibulbar) e(microftalmia) até a coluna (alterações vertebrais). Trata-se deuma síndrome rara com prevalência estimada de 1:26000 nascidosvivos com maior prevalência no sexo masculino (3:2)(1).
Na literatura encontramos que sua etiologia é caracterizadapelo envolvimento dos primeiros arcos brânquias e há casos rela-tados que sugerem a existência de fatores genéticos, com padrãode herança autossômico recessivo e autossômico dominante(2).
Diversos trabalhos publicados demonstram a presença deanormalidades genéticas e exposições gestacionais como: exposi-ção à talidomida, ácido retinoico e ao diabetes mellitus, mimetizandoo seu fenótipo(3,4).
Figura 2 A
Relatamos aqui um caso de síndrome de Goldenhar, uma síndrome com poucas descrições na literatura, perpassando sua apresentação, o seu diagnóstico e a conduta diante da queixa oftalmológica.
RELATO DE CASO
No dia 14/01/2015 a mãe de A.A.S.R, masculino, 4 anos, par-do, natural de Teresópolis (RJ), procurou o serviço de Oftalmolo-gia do Hospital São José afirmando que seu filho apresentava o diagnóstico de síndrome de Goldenhar e que desenvolvera “cis-tos nos dois olhos com incômodo e fotofobia”, sem queixas adi-cionais.
A mãe relatou em anamnese dirigida que o diagnóstico foi firmado pela pediatria, genética e otorrinolaringologia no pri-meiro ano de vida de seu filho. Relatou ainda que o menor foi operado há 30 dias para tratar de uma fístula uretral. De acordo com a mãe não há relato de casos familiares, os pais são saudá-veis. O paciente frequenta creche, porém não possui fala fluente e obedece mal aos comandos. A mãe relata ter ido a outros servi-ços de oftalmologia, mas os mesmos não indicaram cirurgia, ape-sar das queixas relatadas pela mãe do menor como: lacrimejamento, hiperemia, secreção e prurido constante.
Durante o exame, não foi possível realizar a acuidade vi-sual, pois o paciente não cooperava e não respondia aos dese-nhos apresentados. No que tange à biomicroscopia, observou-se esta presença nos dois olhos com o aparecimento de lesão tumoral elevada, esbranquiçada, vascularizada e com folículos pilosos em toda sua superfície (Figuras 1, 2 e 3). Através dos traumatismos dos cílios da pálpebra superior apresentava ulcerações corneanas bastante acentuadas no olho direito. Sendo sugerido o diagnós-tico de cistos dermoides em ambos os olhos.
A ressonância magnética de ambas as órbitas não mostrou solução de continuidade da parede posterior dos cistos dermoides com a superfície corneana e com a esclera. Apenas demonstrou hipoplasia de mandíbula (Figura 4) e cisto dermoide evidente (Figura 5). A cirurgia para exérese do cisto dermóide foi marcada para dia 06/02/2015.
O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia geral, com remoção total dos cistos dermóides até a superfície da córnea, e removida a camada epitelial da mesma. Houve a cauterização
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 401-4
dos vasos mais profundos das lesões dermoides e da regiãoperilimbar, sem necessidade de pontos, com pós-operatório ime-diato sem intercorrências (Figura 6).
Foi prescrito para uso tópico a Tobramicina colírio edexametasona colírio de 1%, 4 vezes ao dia pelo período de 15 dias.
No pós-operatório marcado para o dia 23/02/2015, o paci-ente não apresentava sinais de infecção, revelando sinais infla-matórios, porém sem queixas.
Em consulta no dia 25/02/2015 o paciente se apresentavasem ulcerações corneanas, sem queixas e com regressão dossinais inflamatórios. Foram suspensas as medicações do pós-operatório e prescrito apenas lubrificante ocular (Hialuronatode sódio colírio).
Orientamos a mãe quanto ao acompanhamento da crian-ça e retorno uma vez ao mês durante 6 meses para avaliação doprognóstico da lesão.
Figura 1: Cisto dermoide em olho direito
Figura 2: Cistos dermóides bilaterais
Figura 3: Cisto dermoide em olho direito; presença de pelos no cistoe úlcera de córnea
Figura 4: Ressonância magnética apresenta hipoplasia mandibular
A síndrome de Goldenhar faz parte do espectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV) sendo reconhecida como umasíndrome pela presença da mesma tríade clássica de alteraçõesoculares, auriculares e vertebrais. É caracterizada principalmen-te pelos apêndices auriculares, cistos dermoides epibulbares emicrossomia hemifacial, além de alterações cardíacas, genitais,renais, pulmonares, incluindo o sistema nervoso central e, emraros casos, são descritos lipomas de corpo caloso(1,3).
A síndrome de Goldenhar foi detectada em 1845 por VonArlt e reconhecida como entidade clínica em 1952 pelo médicoMaurice Goldenhar que a descreveu em uma criança. Tambémfoi nomeada como “síndrome do primeiro arco” e “síndrome deGorlin”. Atualmente é mais conhecida como displasia óculo-aurículo-vertebral(4,5).
De origem ainda desconhecida sabe-se hoje que há aco-metimento dos primeiros arcos branquiais(6). Dos mecanismos
Figura 5: Ressonância magnética com cistos dermoides
Figura 6: Pós-operatório imediato
Figura 7: Apêndices auriculares
patofisiológicos que têm sido atribuídos a síndrome deGoldenhar, há a hipótese de um suprimento sanguíneo reduzi-do ou uma hemorragia focal na região do desenvolvimento dosprimeiros e segundos arcos branquiais, ocorrido por volta dos30-45 dias de gestação, no período da blastogênese. Essas altera-ções explicariam as anormalidades de orelha externa, pois o pri-meiro arco branquial dá origem ao primórdio da parte anteriordas aurículas e o segundo arco branquial ao primórdio da parteposterior das orelhas(7).
Outra hipótese levanta a ideia de que sua etiologia possaestar relacionada a uma anormalidade da migração das célulasda crista neural. Alguns estudos sugerem um padrão de herançaautossômico recessivo e autossômico dominante(8). Na literatu-ra há descrições de anormalidades cromossômicas e exposiçõesgestacionais como a talidomida, ácido retinoico e ao diabetesmellitus, mimetizando seu fenótipo(9,10).
O diagnóstico é baseado em dados clínicos: anamnese, examefísico e resultados de exames complementares. O diagnóstico dasíndrome de Goldenhar pode ser realizado durante a gravidez,mediante ecografia fetal e estudos genéticos e, posteriormente aonascimento, mediante ecografia e ressonância magnética nuclear(11).
Existem critérios diagnósticos como os adotados porSträmland et al.(12) que é dado quando há duas ou mais caracte-rísticas nas áreas orocrânio-facial, ocular, auricular e vertebral.Temos também os critérios de Digilio et al. onde deve estarpresente pelo menos dois dos seguintes achados: microtia unila-teral, hipoplasia mandibular unilateral, cistos dermoidesepibulbares (unilaterais ou bilaterais) ou malformações verte-brais. Sintomas inespecíficos não foram relatados(13).
É importante destacar que uma de suas características éa extrema variabilidade de expressão dos indivíduos afetados.Alguns pacientes apresentam uma ampla variedade de anoma-lias. Em outros, só se observa uma anomalia discreta e simples,como um apêndice pré-auricular ou uma orelha moderada-mente displásica(14). Cerca de 10% dos pacientes apresentamretardo mental(15).
Dentre as alterações estruturais encontradas, podemosdestacar: macrostomia, mordida aberta, mordida cruzada, mor-dida profunda, palato alto, fissura labiopalatal, paralisia facial,micrognatia/retrognatia, hipoplasia unilateral do ramo mandi-bular e do côndilo, língua geográfica, língua hipoplásica, línguae úvula bífidas, agenesia da glândula salivar com aparecimentode fístulas, atrofia ou hipoplasia de masseter, temporal epterigoide, anomalia faríngea, fístula traqueo-esofágica, aplasiaou má-formação de orelha externa, média e interna, apêndicesdérmicos pré-auriculares, fístulas cegas na região do pré-trago,microtia unilateral e atresia do meato acústico externo(10,14).
As anormalidades nos olhos ocorrem em cerca de 50%dos casos e podem apresentar-se como pequenas manchasdermóides, lipodermóides epibulbares, coloboma (geralmentena parte superior dos olhos), fissura palpebral, obstruçãonasolacrimal, oftalmoplasia ou síndrome de Dnam, catarataatrofiada, enoftalmia, cistos dermoides, fístulas secas,microftalmia e anoftalmia. As anomalias oculares mais encon-tradas são os dermoides e lipodermoides epibulbares(13).
As malformações auriculares podem variar da completaaplasia até deformidades na orelha externa, média e interna,resultando em perda da audição. Frequentemente, existem apên-dices fibromatosos pré-auriculares e cavidades na frente daorelha ou na linha entre esta e o canto da boca. Nasmalformações auriculares, o canal da orelha pode estar com-pletamente ausente, implicando em surdez (unilateral) em apro-ximadamente 40% dos casos(14,15).
Autor correspondenteJoão Maria FerreiraRua Edmundo Bittencourt, no 70, Bairro VárzeaTeresópolis (RJ), BrasilE-mail:[email protected]
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O paciente do caso descrito apresentava cistos dermóides, apêndices auriculares (Figura 7), fistula uretral, além de atraso no desenvolvimento.
Um estudo mostrou a prevalência de defeitos cardíacos congênitos (DCC) em portadores da síndrome de Goldenhar, onde temos uma prevalência de 5 a 58%. Neste estudo, todos os pacientes com EOAV da amostra morreram antes do final do segundo ano de vida, devido a complicações diretamente relaci-onadas com seus DCC. É sabido que estes defeitos representam a principal causa de morte de pacientes com om EOAV, a qual normalmente ocorre nos primeiros anos de vida(9,11,12).
O tratamento é realizado dentro de cada área com o ob-jetivo de fornecer o melhor tratamento cabível, baseado na literatura e experiência dos profissionais envolvidos. No caso relatado, os cistos dermóides prejudicavam a visão do paciente além do prejuízo estético sendo de extrema importância a abor-dagem realizada no serviço de Oftalmologia.
O controle preventivo posterior na Síndrome de Goldenhar deve englobar avaliações da visão, da audição, da mobilidade cervical, da função renal, cardíaca e da dentição. As dificuldades alimentares geralmente não persistem para além do primeiro ano de vida. Por vezes, é necessária a colaboração de terapeutas da fala e dentistas quando existem disfunções do palato e anomalias dentárias. Tendo portanto uma abordagem multidisciplinar(10,15).
A síndrome de Goldenhar continua sendo muito rara e de difícil acompanhamento, além da complexidade do seu trata-mento. Suas alterações faciais, principalmente a micrognatia, cos-tumam ser tratadas cirurgicamente. As alterações oculares trata-das com exérese dos cistos dermóides ou lipodermóides. Os deficits, principalmente o auditivo, podem ser tratados também com processos cirúrgicos e seguimento com o fonoaudiólogo. A variedade de espectro de apresentação da doença, com variados graus de acometimento é um fator agravante no diagnóstico e seguimento dos pacientes(12,15).
CONCLUSÃO
Por tratar-se de uma síndrome rara e comumente diagnosticada a priori por pediatras e otorrinolaringologistas, a Síndrome muitas vezes ocorre sem que o especialista na área seja procurado inicialmente, o que podemos observar neste estudo de caso especificamente. Observamos, neste caso, necessidade cirúr-gica dado que os cistos dermóides provocam uma retração palpebral ocasionando um entrópio com lesões ulceradas da córnea e consequente importante prejuízo da visão. O paciente relatado apresentou um pós-operatório sem qualquer tipo de complica-ção com cicatrização das lesões corneanas ulceradas sem recidivas até o ultimo follow-up.
No caso descrito a abordagem da lesão foi motivo de gran-de satisfação e alívio para os pais que se encontravam ansiosos por uma intervenção médica incisiva que pudesse proporcionar a melhoria da qualidade visual do seu filho.
Depreendemos deste estudo que se fazem importantes as publicações referentes às doenças de rara incidência, como a des-crita neste relato, haja vista que tais descrições possibilitam maior auxílio aos profissionais que podem estar diante deste tipo de paciente e assim melhor atendê-los, facilitando uma conduta e diagnóstico mais rápidos e corretos.
O presente estudo possibilita uma análise mais aprofundada da síndrome buscando oferecer elementos mais específicos sobre sua etiologia, diagnóstico e tratamento cirúrgico.
Recebido para publicação em 02/06/2015 - Aceito para publicação em 27/10/2015Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1,3 Universidade Federal do Paraná – Curitiba (PR), Brasil;2 Hospital de Olhos de Curitiba – (PR), Brasil.
Manifestações oftalmológicas deSíndrome de Klippel Trenaunay
Ophthalmological manifestation of theKlippel Trenaunay Syndrome
Carlos Augusto Moreira Júnior1, Carlos Augusto Moreira Neto2, Nicole Tássia Amadeu3, Mariela Regina Dalmarco Ghem3
ABSTRACT
The Klippel-Trenaunay Syndrome (KTS) is a rare congenital disease, which the prevalence is higher in males, and its incidence of 2-5:100,000. It is presented in its classic form as the triad of port-wine stains, enlarged limbs and venous and / or lymphatic malformation.The diagnosis is essentially clinical and due to the complexity of the syndrome, the progressive characteristic and the wide variety ofclinical presentations, a multidisciplinary team should treat patients individually. The ocular changes associated with KTS includevascular, orbit, iris, retina, choroid and optic nerve abnormalities. Case report: A 23-year-old female patient, carrier KTS, being followedat Vision Center - Federal University of Paraná, complaining of decreased visual acuity in the right eye. The patient had port-wine stainsin right hemibody and hypertrophy of ipsilateral members. Glaucoma was diagnosed and eye exams were performed to assess the degreeof impairment of visual fields and fundus. The best correction was checked at 20/100 OD and 20/20 OS. At fundoscopy, there wasincreased excavation of the optic nerve right - 0.75 x 0.90 mm. Clinical treatment was chosen with Dorzolamide Hydrochloride,Latanoprost, Brimonidine and Timolol, presenting good long-term results - the tonometry showed 19 mmHg OD and 15 mmHg OS,despite the difficulty in stabilizing the disease. Conclusion: Reports have shown that the results of clinical and surgical treatments ofglaucoma in association with KTS are unsatisfactory compared to other types of glaucoma - clinical control is not possible in about 1/3 of patients and the surgical management has a high rate of complications. Significant studies are needed to establish the correlationbetween glaucoma and KTS, and base the treatment of choice.
A Síndrome de Klippel-Trenaunay (SKT) é uma doença congênita rara, com maior prevalência no sexo masculino e incidência de 2-5:100.000. Apresenta-se, na forma clássica, como a tríade de manchas vinho porto, hipertrofia de membros e malformação venosa e/ou linfática. O diagnóstico é essencialmente clínico e devido à complexidade da síndrome, de natureza progressiva e ampla variedadede apresentações clínicas, os pacientes devem ser tratados de forma individualizada por uma equipe multidisciplinar. .Alteraçõesoftalmológicas associadas à SKT incluem anormalidades vasculares da órbita, íris, retina, coroide e nervo óptico. Relato de caso:Paciente de 23 anos, sexo feminino, portadora de SKT, em acompanhamento no Centro da Visão – Universidade Federal do Paraná,com queixa de diminuição da acuidade visual em olho direito. A paciente apresentava manchas vinho porto em dimidio direito ehipertrofia de membros ipsilateral. Foi diagnosticado glaucoma e realizados exames complementares oftalmológicos a fim de avaliaro grau de comprometimento dos campos visuais e o fundo de olho. A visão com a melhor correção foi de 20/100 OD e foi de 20/20OE. À fundoscopia, constatou-se aumento da escavação do nervo óptico à direita – 0,75 x 0,90 mm. Optou-se por tratamento clínicocom Cloridrato de Dorzolamida, Latanoprosta, Brimonidina e Timolol, com bons resultados a longo prazo – a tonometria deaplanação mostrou 19 mmHg OD e 15 mmHg OE, apesar da dificuldade na estabilização da doença. Conclusão: Relatos demons-tram que os resultados dos tratamentos clínico e cirúrgico do glaucoma em associação à SKT são insatisfatórios quando comparadosa outros tipos de glaucoma – o controle clínico não é possível em cerca de 1/3 dos pacientes, e o manejo cirúrgico tem alto índice decomplicações. São necessários estudos mais expressivos que estabeleçam a correlação entre glaucoma e SKT e embasem o tratamen-to de escolha.
Descritores: Glaucoma/complicações; Glaucoma/diagnóstico; Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber; Capilares/anormalidades.
Trabalho realizado no Centro da Visão do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil.
Em 1900, Klippel e Trenaunay descreveram umamalformação congênita rara, caracterizada por anorma-lidades nos componentes mesodérmicos. A incidência da
SKT, mais prevalente no sexo masculino, é de 2-5:100.000 e suapatogênese ainda não foi completamente elucidada(1). Estudossugerem que a maioria dos casos resulta de mutações somáticasenvolvendo genes responsáveis pela angiogênese embriogênica.
A descrição clássica da Síndrome de Klippel-Trenaunay(SKT) é definida clinicamente pela tríade: (1) malformação capi-lar, frequentemente mancha de vinho do porto, na extremidadeafetada ou em outra localização, que não o membro hipertrofiado;(2) hipertrofia óssea ou de tecidos moles, ou ambas; (3) veiasvaricosas e malformações venosas, algumas vezes com veias late-rais embriogênicas persistentes. Duas das três manifestações sãonecessárias para o diagnóstico da SKT. As lesões estão presen-tes ao nascimento e em cerca de 75% dos pacientes manifestam-se antes dos 10 anos de idade, sem tendência a involução(1-5).
Alterações oftalmológicas associadas à SKT incluem anor-malidades vasculares da órbita, íris, retina, coróide e nervo óptico.Os achados incluem: varizes de órbita, varicoses retinianas,angioma coróide e melanoma, persistência da vascularização fetal,heterocromiairidiana, estrabismo, e glaucoma(5-7).
RELATO DE CASO
F.M.P, feminina, 23 anos, procedente de Irati, Paraná, com-pareceu ao Centro da Visão da Universidade Federal do Paraná(UFPR), em Curitiba, Paraná, a fim de reavaliar a acuidade visu-al e glaucoma.
Paciente relata diagnóstico anterior de glaucoma em OD,associado à assimetria de membros inferiores e manchas vinhosasem hemicorpo direito, desde a infância. Nega outras comorbidadesou antecedentes familiares de glaucoma ou de casos semelhantes.Em uso das soluções oftálmicas de Cloridrato de Dorzolamida,Latanoprosta e Combigan (Brimonidina + Timolol).
Ao exame físico, evidenciaram-se manchas vinho do portoem dimídio direito (Figuras 1A, 1B e 1C) e hipertrofia de mem-bro inferior esquerdo.
Figura 1A: Manchas vinho do porto em hemiface direita, incluindoorelha direita
Figura 1B: Manchas vinho do porto em membro inferior direito
Figura 1C: Manchas vinho do porto em membro superior direito
Ao exame oftalmológico, a paciente apresentava buftalmoem OD (Figura 2), com motilidade extrínseca preservada. Naavaliação da motricidade e sensibilidade ocular, as pupilas mos-travam-se isocóricas e fotorreagentes e, reflexos dos pares dosNC III, IV, V e VI preservados. À fundoscopia, constatou-sepresença do reflexo vermelho bilateralmente e aumento da es-cavação do nervo óptico à direita – 0,75 x 0,90 mm (Figura 3).
A visão com a melhor correção no OD foi de 20/100 e noOE foi de 20/20. A tonometria de aplanação mostrou 19 mmHgOD e 15 mmHg OE. Na avaliação biomicroscópica do nervoóptico, verificou-se assimetria entre as escavações de ambos osolhos, com aumento da relação escavação/disco em OD,desnudamento do vaso circunlinear, estreitamento arteriolardifuso, atrofia peripapilar e palidez localizada do anelneurorretiniano.
Na campimetria, observou-se perda periférica do campovisual em OD. A fim de avaliar o dano funcional do glaucoma, foirealizada Perimetria Computadorizada Linear, estratégia Fastpav24-2 (Figura 4).
Na medida da espessura nervosa da retina em OD, atravésdo analisador de fibras nervosas OCT-GDx, verificou-se perdado “Double hump” (picos fisiológicos nas regiões superior einferior), com áreas fora dos limites normais e diminuição daespessura nas áreas superior, inferior e central (IC 95%); regiãotemporal dentro da normalidade (Figura 5).
A SKT tem sido utilizada como sinônimo da Síndrome deKlippel-Trenaunay-Weber (SKTW).(2) A Síndrome de Sturge-Weber (SSW), também uma malformação congênita neuro-oculocutânea esporádica e rara, é caracterizada por angiomatoseencefalofacial – manchas de coloração vinho do porto na face, maiscomumente acompanhando a distribuição do NC III; glaucoma elesões vasculares do lado ipsilateral do encéfalo e meninges.(2) Con-tudo, a SKTW é considerada uma entidade separada, constituída datríade de Klippel-Trenaunay acompanhada de uma fístulaarteriovenosa aparente clinicamente, característica da SSW, compo-nente que indica pior prognóstico(4,5). A incidência da SSW é de1:50.000(8), e não há diferenças raciais ou entre gêneros(9), enquantoa da SKT, mais prevalente no sexo masculino, é de 2-5:100.000. Aassociação da SSW com a SKT, resultando na SKTW, não é usual(2).
Em 1956, Schnyder et al.(10) correlacionaram as síndromesde Klippel-Trenaunay, Sturge-Weber e a Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, também chamada de Parkes-Weber. Eles su-geriram que as três síndromes são variantes com um mesmotraço principal – gigantismo local e hemangioma. O envolvimentoda cabeça e pescoço, com angiomatose meníngea, causando cri-ses epilépticas e hemangioma coroide ou glaucoma, resulta emSSW. Gigantismo e hemangioma nas extremidades, comhipertrofia óssea, são características de SKT, ou SKTW, casohaja malformação arteriovenosa significante. Pelo comportamen-to semelhante das síndromes, sugere-se que elas apresentam amesma fisiopatologia básica, apresentando manifestações dis-tintas devido ao local de envolvimento típico de cada uma. Asoutras características devem ser secundárias ao envolvimentoprimário da vascularização neuro-ectodérmica(2).
A patogênese destas síndromes ainda não foi completamen-te elucidada. Estudos sugerem que a maioria dos casos resulta demutações somáticas envolvendo genes responsáveis pelaangiogênese embriogênica. Até hoje, nenhum lócus ou gene especí-fico foram identificados como a origem da malformação(2,5). Estu-dos recentes demonstraram certa evidência de que a SKTW estáassociada à translocação t (8;14) (q 22.3;q13). Homens e mulheressão igualmente afetados na SKTW, e a ocorrência não está limitadaou tem preferência por grupo racial(11).
As apresentações clínicas podem ser extremamente variadas(12).Um estudo com 252 pacientes portadores da Síndrome de Klippel-Trénaunay-Weber encontrou a tríade clássica em 63% dos pacientes.Quase a totalidade (98%) dos casos tinham malformações capilarescom manchas em vinho do porto, 72% tinham malformaçõesarteriovenosas e 67% tinham hipertrofia em membro(13).
As lesões estão presentes ao nascimento e em cerca de 75%dos pacientes manifestam-se antes dos 10 anos de idade. A manchaem vinho do porto está presente ao nascimento e não apresentatendência a involução. É frequentemente unilateral e segmentar -em geral respeita a linha média - e aumenta proporcionalmente aocrescimento, além da possibilidade de estar presente em qualquerparte do corpo, sendo mais comum em face e pescoço, em pacientesportadores da SSW(14). Os achados mais frequentes são isolados auma extremidade na SKT. Entretanto, há relato de casos envolven-do mais de uma extremidade, hemicorpo e até o corpo todo(12).
Alterações oftalmológicas associadas à SKT e à SKTW inclu-em anormalidades vasculares da órbita, íris, retina, coróide e nervoóptico. Os achados incluem: varizes de órbita, varicoses retinianas,angioma coróide e melanoma, persistência da vascularização fetal,heterocromia iridiana, estrabismo, e glaucoma(5-7).
Várias outras anormalidades envolvendo o nervo óptico têmsido descritas em associação com SKTW. Good e Hoyt(15), em 1989,relataram o caso de uma paciente, sexo feminino, 10 anos de idadecom SKTW e aumento da sombra do nervo óptico à ecografia
Figura 3: Fundoscopia do olho direito
Figura 5: Medida da espessura nervosa da retina em olho direitoatravés do analisador de fibras nervosas OCT-GDX
Figura 4: Perimetria computadorizada linear do olho direito
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 405-8
Manifestações oftalmológicas de Síndrome de Klippel Trenaunay
(espessamento do nervo óptico). Spoor et al.(16) descreveram, em1981, o caso de uma paciente, sexo feminino, de 18 anos de idade comSKTW e meningeoma bilateral em nervo óptico. Bothun et al.(5), em2011, relataram o caso de uma menina de 16 anos com SKT associadoa glioma de quiasma óptico e nervos ópticos bilateralmente, drusasem disco óptico e mielinização adquirida das fibras nervosas retinianas.Além disso, casos com hipoplasia de nervo óptico, papila inversa elinfangiectasia conjuntival já foram documentados(17).
Anormalidades de fundo de olho associadas à Síndrome deKlippel-Trenaunay-Weber não são comuns e incluem tortuosidadevascular retiniana e hemangioma coroide difuso(18).
Devido à complexidade da síndrome, de natureza progressivae ampla variedade de apresentações clínicas, os pacientes devem sertratados de forma individualizada por uma equipe médicamultidisciplinar(12).
O manejo da SKT é predominantemente conservador, inclu-indo terapias compressivas, como o uso de meias de compressão eaté compressão pneumática intermitente da extremidade afeta-da(12,13,19). Estas terapias auxiliam na diminuição dos sintomas deinsuficiência venosa e linfedema, porém não são eficazes para dimi-nuir o tamanho do membro hipertrofiado(8). Cirurgia, terapia à laser,escleroterapia e terapia embólica também podem ser utilizadas. Oprognóstico da doença pode ser reservado em alguns casos – a pre-sença de importante malformação arteriovenosa na SKTW indicagravidade e risco de perda do membro acometido(12).
Em pacientes com membros funcionais, pouco ou nenhumedema, sangramento, ulceração ou dor, o tratamento de escolha éconservador, focado no alívio dos sintomas. Terapia com laser de luzpulsada tem sido utilizada com excelente efetividade clínica e bomresultado estético no tratamento das manchas vinho do porto naface e pescoço. A indicação cirúrgica está reservada para um aumen-to maior ou igual a 2 cm do membro hipertrofiado, em comparaçãocom o membro contralateral(12).
Quanto às repercussões oculares, o tratamento padrão para oglaucoma tem sido o tratamento medicamentoso contínuo combina-do com cirurgias(20), com o objetivo de controlar a pressão intraoculare prevenir danos ao nervo óptico. Apesar disso, o tratamento inicialé realizado apenas com betabloqueadores, inibidores da anidrasecarbônica, alfa-agonistas e análogos das prostaglandinas(21).
Procedimentos cirúrgicos são reservados para pacientes quenão apresentam resposta ao tratamento clínico, porém a anormali-dade na vasculatura e a elevada pressão venosa episcleral compro-metem o sucesso das cirurgias(22). Nos casos de grandes hemangiomascoroidais circunscritos, com fluido subretinal, o tratamento com placade braquiterapia episcleral é frequentemente considerado efetivo(14).Apesar disso, pesquisadores relatam que os resultados dos trata-mentos clínico e cirúrgico do glaucoma em pacientes com SSW sãoinsatisfatórios quando comparados a outros tipos de glaucoma. Ocontrole clínico não é possível em cerca de 1/3 dos pacientes e omanejo cirúrgico pode ser difícil.
A técnica cirúrgica é discutível e ainda um desafio para osoftalmologistas devido ao alto índice de complicações pós-operatóri-as, como hemorragia coroidal nesses pacientes(23).
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Acute Zonal Occult Outer Retinopathy(AZOOR) in a patient with
Hashimoto’s thyroiditisRetinopatia aguda zonal oculta externa emuma paciente com tireoidite de Hashimoto
Luiz Reis Barbosa Júnior1, Ana Luiza Biancardi1, Márcio Penha Morterá Rodrigues1, Eduardo de França Damasceno2
1Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brazil;2Universidade Federal Fluminense – Niterói (RJ), Brazil.
Recebido para publicação em 17/06/2015 - Aceito para publicação em 10/09/2015Os autores declaram não haver conflito de interêsses.
ABSTRACT
Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) is a rare disease characterized by an acute damage of one or more external retinal zonesleading to the visual field or the visual acuity impairment associated with small or no changes in the fundus examination. The main clinicalsymptoms are scotomas and the sudden onset of photopsias. Abnormal findings on electroretinography and visual field defects arecritical for the diagnosis. Central vision is usually preserved and the stabilization occurs in six months in most cases. The objective of thisarticle is to describe a 24-month follow-up of a patient with AZOOR and correlate the findings with the typical features of this disease.
A retinopatia aguda zonal oculta externa (AZOOR) é uma doença rara, caracterizada por um dano agudo de uma ou mais zonas daretina externa que levam ao comprometimento do campo visual ou da acuidade visual, estando associada a pequenas ou nenhumasalterações no exame fundoscópico. Os principais sintomas clínicos são escotomas e o aparecimento súbito de fotopsias. Resultadosanormais de defeitos de campo visual e eletrorretinografia são críticos para o diagnóstico. A visão central é geralmente preservadae a estabilização do quadro ocorre em seis meses na maioria dos casos. O objetivo deste artigo é descrever o “follow-up” de 24 mesesde uma paciente com AZOOR e correlacionar os achados com as características típicas desta doença.
Descritores: Retinopatia; Electroretinografia; Escotoma; Tomografia de coerência óptica; Doenças da retina; Acuidade visual;Doença de Hashimoto; Relatos de casos
The acute zonal outer occult retinopathy (AZOOR) ischaracterized by sudden onset of photopsias and scotomarelated to acute loss of function of one or more external
retinal areas associated with minimal changes in the fundusexamination, visual field defect related to the area of scotomaand an abnormal electroretinography (ERG). Generally, theclinical stabilization occurs in four to six months(1).
Initially, the fundus examination is normal, however, in along-term follow-up, most patients have zones of atrophy of theretinal pigment epithelium (RPE) similar to bone spiculesobserved in the retinitis pigmentosa(1).
The etiology remains unclear but it is believed that there isan association with a prior viral disease with probableinvolvement of the photoreceptors. The possibility of an immuneand an inflammatory response is also considered(2,3).
Since the first description of AZOOR, some studies focusedin various aspects of the disease, however, some issues are stillmisunderstood. (2) The objective of this article is to report theclinical features observed in a case of AZOOR during a 24-monthfollow-up.
CASE REPORT
This brief report describes a 49-year-old woman withHashimoto’s thyroiditis who presented with a 9-month historyof photophobia, colorful flashes and progressive visual field loss.She reported that the symptoms had started in both eyessimultaneously, as well as a viral infection and a severe stresspreceding the ocular symptoms. The patient has neverexperienced anything like this previously and there is no familyhistory of eye disease.
The examination revealed uncorrected visual acuity of 20/20 J1 in both eyes (OU) and normal extrinsic and intrinsic ocularmotility. The Ishihara test, Pelli-Robson test, biomicroscopy andintraocular pressure were unremarkable in OU. The fundusexamination showed a diffuse retinal pigment epithelium (RPE)atrophy sparing the macula and a normal vitreous and optic discin OU (Figure 1).
Figure 2: Optical Coherence Tomography: thinning of the retina inthe posterior pole, with disruption of the fotorreceptor layer, exceptin the foveal area, where it remains intact
The fluorescein angiography revealed windows defectsrelated to the RPE atrophy. Manual visual field test showed adiffuse contraction of the isopters in OU, however the centralisland of vision was preserved. (Figures 3 and 4) The visualevoked potential (VEP) was normal in OU and the full-fieldelectroretinogram (ERG) in the scotopic and photopic phaseswas extinct in OU.
Doppler ultrasound of carotid and vertebral arteries andbrain and orbits contrast-enhanced nuclear magnetic resonancewere unremarkable.
Based on the clinical findings and imaging guidelines, thediagnosis of AZOOR was done. The patient did not receive anytreatment and the follow-up showed no progression of the visu-al field or visual acuity loss.
DISCUSSION
The AZOOR usually affects myopic young female adults,with a predilection for caucasians. (1,3) AZOOR has no familycharacter, it is not associated with consanguinity and there is noreport of an occupational predisposition. (1)
Figure 3: Manual Visual Field Test: diffuse contraction of the isopterswith the preservation of the central island of vision in both eyes
Figure 4: Manual visual field test after 2-year follow-up with the samecharacteristics maintaining the central island of vision in both eyes
Figure 1: Fundus examination: diffuse retinal pigment epithelium atrophy sparing the macula in both eyes
Diagnostic tests were performed and the optical coherence tomography (OCT, Cirrus, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) showed the thinning of the retina in the posterior pole, with disruption of the ellipsoid zone, except in the foveal area, where it remained intact in OU (Figure 2).
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 409-11
Barbosa Júnior LR, Biancardi AL, Rodrigues MPM, Damasceno EF
However, there is a strong evidence of association withautoimmune diseases such as Hashimoto’s thyroiditis, myastheniagravis, multiple sclerosis and transverse myelitis(1,3). About 20%of the patients with AZOOR had a previous infection or a severestress preceding the onset of the visual symptoms(1).
At the initial presentation, unilateral involvement occursin 60% of the cases, however, after long-term follow-up bilateralinvolvement is most common(1).
The pathogenesis remains unclear. One possibility is aprevious systemic viral infection affecting the photoreceptorslocated mainly at the ora serrata and close to the optic disc withrelated visual field defects. In these areas of the retina, thephotoreceptors are not anatomically isolated from the systemiccirculation, which explains the predilection for these regions. (1-5)
Another theory suggests that AZOOR is part of anautoimmune or inflammatory disease(6,7), since there is a higherincidence in young female patients and the co-existence of otherautoimmune diseases. However, some facts reject this theory,such as the asymmetric involvement, the failure of the treatmentwith corticosteroids, the absence of a family history and theabsence of anti-retinal antibodies(1,3).
Ninety % of the patients have sudden photopsias and avisual scotoma. (1) Several patients reported that the visual fielddefect and the photopsia worse with brightness, stress and fati-gue(3). The visual field loss is a characteristic finding in patientswith AZOOR(1,3). In most cases, the fovea is spared, whichexplains the preservation of the visual acuity. The temporalrelationship between the onset of photopsia and the visual fieldloss is variable and may be simultaneously present. (1,3) TheAZOOR lesion typically has a peripapillary area of RPE atrophy,and changes are seen in other areas of the fundus as well.However, some early stage of AZOOR is classified as occultcases with a normal fundus(8).
Usually, the visual acuity is minimally affected. (1,3) However,in the subacute or chronic presentation, visual acuity was onlymildly affected because of relative sparing at the fovea. In mostcases the anterior segment is not affected. The afferent pupillarydefect may be present(1,3).
The diagnosis of AZOOR is based mainly on the manualvisual field exam, fluorescein angiography, optical coherencetomography and electroretinography.
The most common finding in the visual field exam is theenlargement of blind spot. However, the visual field loss is typicaland usually stabilized within 6 months at the onset of AZOORwith a recurrence rate of 31%(1,3). In a patient with photopsiasand typical findings in manual field exam, some differentialdiagnoses should be reminded, such as cancer associatedretinopathy (CAR), melanoma associated retinopathy (MAR)and neoplastic autoimmune retinopathy (npAIR). Furthermore,the differential diagnosis also includes many members of thewhite dot syndromes; therefore, the medical history and criteriaalready mentioned are essential to better diagnosis.
In most cases, the angiographic pattern is normal at theonset. A previous study observed that 52% of the eyes remainwith no specific retinal lesions and 48% has abnormal retinalmanifestations, such as the pattern of bone spicules that appearedisolated or associated with cystoid macular edema (8%), retinalvascular narrowing, focal chorioretinal scars (4%) and multifocalchorioretinal scars (2%).(1).
Since AZOOR affects the photoreceptors outers segments,it is observed in the OCT focal irregularities or absence of thejunction of the inner and outer photoreceptor segments (ellipsoid
zone), attenuation or loss of the outer nuclear layer andconsequent thinning of retina. (9-11) An abnormal ERG is observedin most cases, and the diagnosis of AZOOR should be questionedif the patient has a normal ERG. (1,3,12) No treatment is effectiveto avoid sequelae in patients with AZOOR. (1) The use of systemicimmunosuppressive therapy and corticosteroids remains unclear.(10,13)
This report alerts to the difficult diagnosis of AZOOR dueto the lack of specific criteria. In general, a delay occurs inAZOOR diagnosis in most cases. AZOOR must be consideredin all patients with acute visual field loss, photopsias, good visualacuity and a normal fundus examination. Moreover, theknowledge about the pathogenesis and treatment of theAZOOR must be improved.
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Corresponding author:Luiz Reis Barbosa JúniorUniversidade Federal do Rio de JaneiroRua Rodolpho Paulo Rocco, nº 255 ,Cidade Universitária, Ilha do FundãoRio de Janeiro - RJ - BrazilTel: (55 21) 3938-9600E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 409-11
Acute Zonal Occult Outer Retinopathy (AZOOR) in a patient with Hashimoto’s thyroiditis
Produção do conhecimento:bases genéticas, bioquímicas e imunológicas
da síndrome de Meares-IrlenProduction of knowledge: genetic basis, biochemical
and immunological of Meares-Irlen Syndrome
Fernanda Amaral Soares1, Lucília Silva Gontijo2
1,2 Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Received for publication 09/07/2015 - Accepted for publication 16/06/2015
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 412-5
RESUMO
A Síndrome de Meares-Irlen, deficiência de processamento visual identificada em indivíduos com dislexia, pode ser definida comoum distúrbio visual perceptivo que acredita ser originado no córtex visual primário. Este estudo consiste em uma revisão integrativada literatura que teve como objetivo analisar a produção científica em relação às bases bioquímicas, genéticas e imunológicas quepodem estar compreendidas nesta condição. Os dados foram obtidos por meio de consulta online às bases de dados da BibliotecaVirtual de Saúde (BVS) que interconecta várias bases de dados referenciais, como SciELO (Scientific Electronic Library Online),LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências daSaúde) e Biblioteca Digital da UFMG. Foram incluídos no estudo um total de 16 artigos, compreendidos entre os anos de 1996 e 2014que atenderam aos critérios de inclusão propostos. Muitos estudos têm sugerido associação da síndrome com alterações bioquími-cas e genéticas. Alguns sustentam a hipótese de que alterações imunológicas e no metabolismo de ácidos graxos estejam envolvidascom problemas cognitivos e de aprendizado. Apesar do escasso volume de estudos sobre o tema, existem evidências crescentes deque há uma base bioquímica envolvida em uma variedade de transtornos visuais e de aprendizagem.
Descritores: Dislexia; Colesterol; Transtornos da percepção; Imunologia; Genética; Hereditariedade
ABSTRACT
Meares-Irlen syndrome, deficiency of the visual processing identified in individuals with dyslexia can be defined as a visual perceptivedisorder that is believed to be originated in the primary visual cortex. This study deals with an integrative literature review aimed toanalyze the scientific production in relation to biochemical, genetic and immunological basis that may be understood in this condition.Data were obtained via online query the databases of the Virtual Health Library (VHL) that interconnects several reference databasessuch as SciELO (Scientific Electronic Library Online), (Latin American and Caribbean Literature Rev Sciences health), MEDLINE(International Literature on Health Sciences), and the Digital Library of UFMG. A total of 16 articles, falling between 1996 and 2014 whomet the inclusion criteria were included in the proposed study. Many studies have suggested an association of the syndrome withbiochemical and genetic alterations. Some support the hypothesis that immune changes and metabolism of fatty acids are involved incognitive and learning problems. Despite the scarce volume of studies on the subject, there is increasing evidence that there is a biochemicalbasis involved in a variety of visual disorders and learning.
Nos últimos anos, pesquisadores têm identificado umasérie de deficiências de processamento visual em indiví-duos com dislexia. A Síndrome de Meares-Irlen se en-
quadra em uma dessas deficiências e pode ser definida como umdistúrbio visual-perceptivo que acredita ser originado no córtexvisual primário(¹).
Sugere-se que a síndrome é causada por uma excessivasensibilidade da retina a frequências específicas do espectro deluz. Esta sensibilidade provoca distorções no processamento pós-retiniano, fazendo com que os impulsos elétricos cheguem aocórtex cerebral em momentos distintos, com perda da qualidadeda interpretação visual. Isso caracteriza uma desorganização noprocessamento cerebral das informações recebidas pelo sistemavisual. Essas alterações não são normalmente avaliadas peloexame de optometria. Os sintomas descritos durante a leituraincluem desfoque e presença de sombras em letras e palavras,duplicação, movimento, cansaço visual e fadiga(2).
Existe uma área recente de pesquisa que visa analisar ano-malias bioquímicas e suas implicações para os deficits deprocessamento visual e dislexia. Uma variedade de estudos temsugerido uma associação entre ácidos graxos essenciais e pro-blemas visuais nas dificuldades de aprendizagem(3-5).
Muitos achados associados à dislexia, autismo e outrasdesordens de aprendizado são consistentes com deficiência deácidos graxos ômega 3 e ômega 6, principalmente. Os ácidosgraxos poli-insaturados (AGPI), especialmente o ácidoaraquidônico (AA 20:4 n-6) e o ácido docosahexaenóico (DHA22:6 n-3) são essenciais na alimentação humana por serem im-portantes componentes das membranas neuronais constituin-do 15-20% da massa seca do cérebro e mais de 30% da retina(3).
O AA e o DHA também desempenham um papel essenci-al nos processos celulares relativos à aprendizagem e memória eníveis adequados desses ácidos graxos são imprescindíveis paraum desenvolvimento visual e cognitivo normal. Dessa forma,anormalidades no metabolismo de ácidos graxos podem estarenvolvidas nas alterações cognitivas e comportamentais dessascondições, bem como na atenção, processamento da linguagem edificuldades associadas com humor, digestão, regulação da tem-peratura e do sono. Além disso, reduzidas concentrações san-guíneas de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa foramencontrados por diversos estudos em indivíduos com Transtor-no de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Os trans-tornos de desenvolvimento se sobrepõem entre si, sendo difícilo encontro de um caso “puro”. Sendo assim, é possível que esseachado descrito para a TDHA também esteja relacionado a ou-tras dessas deficiências como dislexia, dispraxia e autismo(3).
Alguns estudos sustentam a hipótese de que alteraçõesimunológicas e no metabolismo dos AGPI estejam envolvidoscom a deficiência desses compostos nos indivíduos com proble-mas cognitivos e de aprendizado. Estas condições tendem a seagrupar em famílias e essa evidência aponta para a possível exis-tência de fatores genéticos comuns que podem predispor a ano-malias constitucionais no metabolismo de ácidos graxos efosfolipídeos(2,3).
A partir desses achados na literatura, o objetivo deste es-tudo foi analisar a produção científica em relação às bases bio-químicas, genéticas e imunológicas que podem estar compreen-didas na Síndrome de Meares-Irlen.
MÉTODOS
Realizou-se amplo levantamento bibliográfico, o que cons-titui uma pesquisa de revisão interativa de literatura. Pelo deli-neamento metodológico do estudo, procedeu-se a coleta de da-dos a partir de fontes secundárias.
A revisão integrativa da literatura é um método de pesqui-sa que permite a incorporação das evidências na prática clínica.Trata-se de um método amplo que abrange desde a literaturateórica e empírica, até os estudos com diferentes abordagensmetodológicas. Para isso, utiliza-se resultados de pesquisas so-bre um tema de maneira sistemática e ordenada, contribuindopara o maior conhecimento a respeito do assunto proposto(6).
Para acesso aos artigos que compuseram a amostra da pre-sente revisão utilizou-se a base de dados da Biblioteca Virtual deSaúde (BVS) que organiza a informação em uma estrutura queintegra e interconecta várias bases de dados referenciais comoSciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatu-ra Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde),MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e Bi-blioteca Digital da UFMG consultados via online no mês de marçode 2014, utilizando como descritores: Dislexia, Colesterol, Transtor-nos da percepção, Imunologia, Genética, Hereditariedade.
Os descritores foram utilizados de forma pareada tendosido encontrados na busca 24 artigos. Como critérios de seleçãoforam incluídos todos os artigos que abordaram as palavraschaves citadas desde que estivessem disponíveis na íntegra, queversassem sobre a Síndrome de Meares-Irlen e suas relaçõesgenéticas, bioquímicas e imunológicas publicados em portuguêse em inglês. Desta forma, foram excluídos 08 artigos.
O ano de publicação não foi motivo de restrição na esco-lha dos artigos devido à escassez de literatura recente sobre otema abordado. A análise dos dados seguiu com um questioná-rio que atendeu a critérios de identificação de autores, ano depublicação, título da revista, objetivos da pesquisa e análise doconteúdo resultando numa amostra constituída de 16 citações,sendo 14 artigos e 02 dissertações.
RESULTADOS
Do total de 16 artigos utilizados para a discussão do temaproposto, 2 (12,5%) foram publicados no ano de 1996, 1 (6,25%)em 2001, 01 (6,25%) em 2002, 1 (6,25%) em 2003, 1 (6,25%) em2004, 2 (12,5%) em 2005, 2 (12,5%) em 2006, 1 (6,25%) em 2008,1 (6,25%) em 2009, 1 (6,25%) em 2011, 1 (6,25%) em 2012, 1(6,25%) em 2013 e 1 (6,25%) em 2014.
Com relação ao idioma de publicação, 14 (87,5%) forampublicados em inglês e 02 (12,5%) em português, sendo os arti-gos em português originário do Brasil e os em inglês foram 1 daAustrália e os demais dos Estados Unidos da América.
Todos os artigos selecionados foram advindos de publica-ções médicas sendo que 11 (68,75%) tratam-se de estudos decaso controle, 2 (12,5%) de dissertações e 3 (18,75%) são revi-sões de literatura.
DISCUSSÃO
Problemas de processamento visual e dislexiaA Síndrome de Meares-Irlen, disfunção visual-perceptiva
específica, tem sido cada vez mais aceita como área de investiga-
Produção do conhecimento: bases genéticas, bioquímicas e imunológicas da síndrome de Meares-Irlen
ção nos problemas visuais que podem estar associados à dislexia(2).
Na tentativa de elucidar suas causas, há uma hipótese de que ocorre uma distribuição anormal dos cones na retina com a existên-cia de cones periféricos extras e maior sensibilidade à luz na visão periférica. Devido ao esforço despendido no processamento das informações visuais, a leitura torna-se mais lenta e segmentada, produzindo cansaço, inversões e trocas de palavras, perda de linhas no texto, prejuízo no foco, sonolência, distúrbios visuais, dores de cabeça, irritabilidade, enjoo, distração e fotofobia, após um interva-lo relativamente curto na leitura, o que compromete a velocidade de processamento cognitivo e a memorização(2,7).
As características semiológicas, tais como as distorções vi-suais das palavras impressas e a sensação de movimento ou vibração do texto presentes na Síndrome de Meares-Irlen são comuns à Síndrome de Fadiga Visual Crônica, o que pode indi-car associação entre elas. Os sintomas descritos ocorrem mesmo na ausência de anormalidades oftalmológicas(8).
Alguns estudos demostraram benefícios à leitura com o uso de transparências coloridas sobre o papel branco nos paci-entes com Síndrome de Meares-Irlen. Ensaios clínicos randomizados demonstram que diferentes pessoas necessitam de cores diferentes e específicas, sendo necessária essa definição pelos pacientes com grau de precisão(¹,8,9).
Apesar dos achados de melhora na leitura com o uso de filtros coloridos, a base causal para descrever os sintomas visuais e o motivo pelo qual as transparências coloridas reduzem esses sintomas ainda necessitam de maior investigação. Devido a isso, hipóteses sobre as bases bioquímicas relacionadas à síndrome têm sido propostas(2,10).
Aspectos bioquímicos relacionados à Síndrome de Meares-Irlen
Alguns estudos sobre o metabolismo anormal de ácidos graxos em pessoas com dislexia sugerem que o processamento visual pode ser afetado por essas anormalidades. Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) de cadeia longa são importantes como componentes estruturais do cérebro e dos olhos e são requeri-dos para o funcionamento normal do sistema nervoso. Existem dois tipos de ácidos graxos insaturados, ômega-6 e ômega-3, e ambos podem ser convertidos a ácidos graxos essenciais de im-portância ímpar. Alguns desses ácidos graxos como o ácido eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) compõem cerca de 15% a 30% do peso seco da retina e são necessários para a estrutura, crescimento, remodelamento e função neuronais, além de desempenharem um papel essencial nos processos celu-lares relativos à aprendizagem e memória. Dessa forma, níveis adequados desses ácidos graxos são imprescindíveis para um desenvolvimento visual e cognitivo normal(2,3).
Uma série de estudos relacionados ao metabolismo anor-mal de ácidos graxos em pessoas com dislexia sugerem que o processamento visual pode ser afetado por essas anomalias, es-pecialmente na Síndrome de Meares-Irlen(2).
A deficiência de ácidos graxos essenciais está significativa-mente relacionada com o surgimento de sintomas visuais na leitura, e inclusive com alguns sintomas indicativos de Síndrome de Meares-Irlen como cefaleias, sensibilidade à luz, movimenta-ção e pulsação das palavras e efeito de halo ao redor das pala-vras. Crianças com amplos sinais clínicos de deficiência de ácidos graxos possuem capacidade de leitura significativamente inferi-or e a severidade dos sinais clínicos está diretamente relaciona-da com problemas visuais e sintomas durante a leitura(11).
Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (5): 412-5
Pesquisadores identificaram variações significativas entrelipídeos sanguíneos e aminoácidos urinários entre um grupo por-tador de Síndrome de Meares-Irlen e o grupo controle, o que podeser indicativo de ativação do sistema imunológico do paciente(¹2).
Achados de estudos prévios demonstraram que os valo-res de colesterol plasmático total de portadores de Síndrome deMeares-Irlen foi significativamente menor em relação ao grupocontrole. Em contrapartida, houve incremento nos valores deácido heptadecanoico encontrado no plasma dos pacientes. Oaumento nos níveis de ácido heptadecanoico pode implicar emalteração das funções de membranas e na neurotransmissão(5).
Existem algumas evidências que sugerem que asuplementação com ácidos graxos essenciais possa melhorar afunção neural e da retina, que tem sido investigada com possívelcausa de dislexia e Síndrome de Meares-Irlen(2).
Predisposição genética e caráter familiar
A maioria das pesquisas publicadas atualmente está volta-da para a busca de soluções unicausais para a dislexia, sejaenfatizando fatores biológicos, ambientais ou cognitivos. Porém,a dislexia, e em especial a Síndrome de Meares-Irlen, é genetica-mente heterogênea, podendo ser causada tanto por fatores ge-néticos quanto ambientais.
Ao investigar a incidência familiar da Síndrome de Meares-Irlen em pais de crianças identificadas como portadoras, pesqui-sadores encontraram 84% de incidência de sintomas similaresaos dos filhos. Nesta pesquisa não houve distinção entre dadosencontrados para mães e pais. Esses achados sugerem uma pos-sível base genética para os deficits de processamento visual nosportadores de dificuldades de leitura(13).
Além disso, a expressão genética da molécula transporta-dora de lipídios apolipoproteína B100 (APO-B100) tem sidocorrelacionada com o metabolismo anormal de lipídios, principal-mente relacionada aos níveis de colesterol plasmático. Os ésteresde colesterol são de importância comprovada no carreamento deácidos graxos essenciais para o interior da retina. O genecodificador da APO-B100 está localizado no braço curto docromossomo 2 e estabelece vizinhança próxima com o gene DYX3que comprovadamente confere susceptibilidade à dislexia(14).
O locus da APO-B100 é reconhecido com uma das regiõesmais polimórficas do genoma humano. Em estudo piloto foiencontrado que determinados alelos variantes da APO-B100foram mais comumente encontrados em participantes diagnos-ticados com Síndrome de Meares-Irlen do que em indivíduossem esta condição(14).
Relações com o sistema imunológico
Foi sugerido por alguns pesquisadores que a construçãodo perfil metabólico de portadores de Síndrome de Meares-Irlen poderia auxiliar no desenvolvimento de categoriasdiagnósticas mais válidas e permitir uma maior investigação dasdisfunções do sistema imune como fatores causais para trans-tornos da aprendizagem e do comportamento(10,15-17).
Alguns estudos têm indicado diferenças no metabolismo deaminoácidos e componentes lipídicos nos indivíduos comSíndrome de Meares-Irlen e isso indiretamente suporta a hipóte-se de que há uma origem biológica e bioquímica para esta condi-ção. Foram encontradas diferenças na excreção de aminoácidoscomo prolina, hidroxiprolina e 3-metilhistidina e isso pode impli-car na desregulação da renovação de proteínas e tecidos. A partirdisso, especula-se que esta desregulação possa estar relacionada àativação do sistema imune e produção de citocinas, as quais po-dem ter efeitos na gênese da disfunção visual(10).
Há evidências de que indivíduos disléxicos e suas famíliaspossuem uma incidência maior do que o normal de desordensautoimunes. Evidências disto foram sugeridas, mostrando queas alterações na habilidade de leitura estavam associadas com apresença de sinais indicativos de infecção evidenciados pelo acha-do de linfonodos aumentados e doloridos(10).
Mais investigações ainda são requeridas para estabeleceraté quanto as alterações nos aminoácidos representam níveisanormais, confirmar as relações entre as anomalias bioquímicasidentificadas e as funções metabólicas que elas representam, etambém a associação existente entre essas anomalias e uma pos-sível disfunção do sistema imunológico.
CONCLUSÃO
Dentre as inúmeras causas que podem gerar dificuldadesde leitura, a Síndrome de Meares-Irlen ainda permanece poucoconhecida e muitas vezes seu diagnóstico pode ser confundidocom dislexia do desenvolvimento. A pesquisa desta condiçãopode proporcionar aos portadores melhoras de suas dificulda-des com intervenções de baixo custo, dando condições para alfa-betização e gosto pela leitura.
Muitos estudos têm se concentrado em elucidar os fatorescausais da Síndrome de Meares-Irlen. Isso é importante paraque novas alternativas sejam delineadas de forma a contribuircom o desenvolvimento visual e de aprendizagem de seus porta-dores, se possível, ainda na fase escolar de alfabetização.
Existem evidências crescentes de que há uma base bioquí-mica envolvida em uma variedade de transtornos visuais e deaprendizagem, incluindo a Síndrome de Meares-Irlen, um subtipode dislexia. Algumas questões permanecem não respondidas,necessitando de mais pesquisas para delinear os fatores causaisenvolvidos nesta condição. A despeito de todas as teoriassugeridas para a Síndrome de Meares-Irlen, seu substratoneurofisiológico ainda está por ser esclarecido.
AGRADECIMENTOS
O desenvolvimento desta pesquisa foi realizado com bolsada Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais– FAPEMIG – Minas Gerais, Brasil.
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Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o núme-ro de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
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Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quan-do em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos daexpressão et al.
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Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
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Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns as-
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Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br
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