愛 知 県 警 察 待 機 寮 整 備 運 営 事 業

（ 第 二 次 ）

様 式 集

令 和 2年 4月 15 日

愛 知 県 警 察 本 部

提 出 書 類 一 覧

（１）応募前の提出書類

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

１ 公 募 書 類 に 関 す る 質 問 書 適 宜 Ａ ４

縦

Excel

（２）資格審査書類

　 １ ） 参 加 表 明 書

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

２ －

１参 加 表 明 書

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ －

２代 表 企 業 及 び 協 力 企 業 一 覧 表 適 宜

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ －

３委 任 状

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

　　 ２ ） 資 格 証 明 書

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

２ －

４資 格 確 認 申 請 書 兼 誓 約 書

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ －

５設 計 企 業 の 資 格 証 明

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ －

６建 設 企 業 の 資 格 証 明

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ － 工 事 実 績 調 書 1 ペ ー Ａ ４ PDF （ 押

1

７ ジ 縦印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ －

８維 持 管 理 企 業 の 資 格 証 明

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

２ －

９運 営 企 業 の 資 格 証 明

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

（３）資格審査通過後に参加辞退する場合の提出書類

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

３ 参 加 辞 退 届1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

（４）事業提案書提出時の提出書類

１）提案価格書

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

４ －

１提 案 価 格 書

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

PDF （ 押

印 後 の ス

キ ャ ン ）

４ －

２提 案 価 格 内 訳 書

1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

Excel

２）事業提案書

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

５ 事 業 提 案 書 1 ペ ー

ジ

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

　 　 ① 事 業 計 画

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

2

６ －

１

業 務 実 施 体 制 2 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

６ －

２資 金 調 達 計 画 、 事 業 収 支 計 画

2 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

EXCE

L ・

PDF

６ －

３

事 業 リ ス ク へ の 対 策 等 2 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

　 　 ② 設 計 ・ 建 設 業 務

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

７ －

１

配 置 計 画 、 付 属 施 設 ・ 外 構 計 画 5 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

７ －

２

住 棟 ・ 住 戸 計 画 5 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

７ －

３

施 工 計 画 2 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

　　③ 維 持 管 理 ・ 運 営 業 務

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

８ －

１

維 持 管 理 ・ 運 営 業 務 4 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

８ －

２

非 常 時 の 対 応 2 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

８ －

３

設 備 等 の 更 新 、 大 規 模 修 繕 5 ペ ー ジ

以 内

Ａ ３

横

Wor

d ・

3

PDF

　　④ 収 益 事 業

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

９ －

１

収 益 事 業 の 内 容 2 ペ ー ジ

以 内

Ａ ４

縦

Wor

d ・

PDF

⑤ 提案図面様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

１ ０

－ １

提 案 図 面 表 紙 １ 枚 Ａ ３

横

Wor

d ・

PDF

任 意

様 式

工 程 表 適 宜 Ａ ３

横

Wor

d ・

PDF

任 意

様 式

外 観 透 視 図 （ 鳥 瞰 図 ）

※ 各 寮 に つ い て1 カ ッ ト

各 1ペ ー ジ

Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

内 観 透 視 図

※ 各 寮 の 住 戸 、 談 話 室 、 エ ン ト

ラ ン ス ホ ー ル に つ い て 各 1 カ ッ

ト

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

配 置 図 （ 屋 根 伏 図 を 兼 ね る ）

※ 各 寮 に つ い て 作 成 。

※ 寮 生 用 駐 車 場 、 寮 生 用 自 転 車 駐

輪 場 の 台 数 を 記 入 。

※ 収 益 事 業 を 提 案 す る 場 合 、 収 益

施 設 に つ い て も 作 成 。

※ 縮 尺 1/200 。

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

平 面 図 （ 全 体 計 画 ）

※ 各 寮 の1 階 ・ 基 準 階 に つ い て 作

成 。

※ 談 話 室 が2 階 以 上 に あ る 場 合 は

別 途 作 成 。

適 宜 Ａ ３

横

PDF

4

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

※ 談 話 室 、 エ ン ト ラ ン ス ホ ー ル の

面 積 と 寸 法 を 記 入 。

※ 縮 尺 1/200 。

平 面 図 （ 住 居 計 画 ）

※ 住 戸 に つ い て 、 各 室 の 室 名 （ 居

室 、 ト イ レ 等 ） 、 と 面 積 寸 法 を 記

入 。

※ 縮 尺 1/50。

適 宜Ａ ３

横PDF

平 面 図 （ 収 益 施 設 ）

※ 収 益 施 設 の 各 階 に つ い て 作 成 。

（ 同 一 の 配 置 の 場 合 は 省 略 可 ）

※ 縮 尺 1/200 。

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

立 面 図

※ 各 寮 に つ い て4 面 作 成 。

※ 縮 尺 1/200

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

断 面 図

※ 各 寮 に つ い てX 軸 ・ Y 軸 各 １ 面

作 成 。

※ 縮 尺 1/200 。

※ 住 戸 （ 居 室 ） の 天 井 高 さ を 記

入 。

※ 談 話 室 、 エ ン ト ラ ン ス ホ ー ル の

天 井 高 さ を 記 入 。

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

日 影 図 （ 時 刻 ・ 等 時 間 ）

※ 各 寮 に つ い て 冬至の 日 影 図 を 作

成 す ること 。

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

設 備 計 画 図

※ 電気設 備 、給排水設 備 に つ い て

各 計 画系統図 を 作 成 す ること 。

適 宜Ａ ３

横PDF

任 意

様 式

建築概要表

※ 各 寮 に つ い て 以下の項目を 作

成 。

・ 建築概要（ 階 数 、 基礎、 構

適 宜 Ａ ３

横

PDF

5

様 式

番 号

様 式 名 ペ ー ジ

数

サ イ

ズ

電 子

デ ー タ

造、最高 高 さ ）

・ 面 積 表 ( 建築面 積 、延床面 積 、

各 階床面 積 ）

・ 建蔽率、 容 積率、緑化率

・ 駐 車 台 数 、 駐 輪 台 数

任 意

様 式

仕上 表

※ 外 部 （ 屋 根 、壁、共用廊下、バ

ルコニー 、 建具） 、 内 部 （ 天

井 、壁、床） に つ い て仕上げを

記載す ること 。

適 宜Ａ ３

横PDF

6

提 出 書 類 作 成 要 領

１．共通事項・各提出書類に用いる言語は日本語とし、全て横書きとする。

また通貨は円、単位は計量法に定める国際単位系（SI）を使用する。

・文字の大きさは１０ポイント以上とする。

資格を証する書類の写しや図表等はこの限りではないが、見やすさに配慮

すること。

・提出書類は、各様式の指定に従い作成する。

・様式単位でインデックスを使用するなど、各様式の綴じられている場所が

明確に分かるようにすること。

２．参加表明書及び資格証明書（資格審査書類）

・様式２－１から２－９及び各様式の添付書類を順番にファイルに綴じて

（左側２穴）、３部（正本（押印原本）１部、副本（正本の写し）２部）

提出する。

・全ての様式は片面印刷とし、各様式の後に添付書類を添付する。

３．提案価格書

・様式４を作成し、押印したものを、封筒に封入（糊付け）し、３部、提出

する。

封筒は、提案価格書を折り曲げずに封入できる大きさとし、表面には、提

案価格書在中の旨と代表企業名を記載すること。

４．事業提案書

・各様式の右端に様式内ページ番号（例：２ページのうちの１ページ目は

「１／２」）を記載する。

また、「①事業計画」から「④収益事業」については、ページ下中央に、

ページ番号 (① から④までの通し番号 ) を記載すること。

・提案内容記載にあたって、ページの枠、記載内容指示文及び注記、ページ

番号は削除して良いが、様式番号、様式名は残す（フォントの改変は可

能）こと。

・様式５を表紙として、「①事業計画」「②設計・建設業務」「③維持管

理・運営業務」「④収益事業」を順番に１つのファイルに綴じて（左側２

穴）、１１部（うち１部は様式５が押印原本のもの、残りは様式５が押印

原本の写し）提出する。Ａ３横の様式は折り込んでＡ４縦にして提出する。

7

・「⑤提案図面」はすべてＡ３横のままで、Ａ４縦に織り込まず、別のファ

イルに綴じて（左側２穴）、１１部提出する。

・片面印刷か両面印刷かは任意とする。

・カラー印刷を必須とし、白黒印刷は認めない。

・各様式の電子データを保存したＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒを３枚提出する。

　Microsoft　Excel で作成した様式は、作成の過程で使用した関数等を残し

た状態でＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒに保存すること。

ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒはプラスチックケースに収納し、ケース及びＣＤ

－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒの表面には「愛知県警待機寮整備運営事業（第二次）

事業提案書」の文字及び応募グループ名が記載されたラベルを貼付するこ

と。

8

（ １ ） 応 募 前 の 提出書類

9

（ 様 式 １ ）

公 募 書 類 に 関 す る 質 問 書

※作成・提出にあたっては、別添Excel ファイルを活用すること。

10

（ ２ ） 資 格 審 査 書 類

11

（ 様 式 ２ － １ ）参 加 表 明 書

令和　 　 　 　年 月　　日

愛知県警察本部長　 様

［代表企業］

所 在 地　　

商号又は名称　　

代 表 者 氏 名　　　　　　　　

印　

（ ※代表企業名記載 ）は、「愛知県警察待機寮整備運営事業（第二

次）」に応募します。

また、協力企業は、他の応募者として「愛知県警察待機寮整備運営事業（第

二次）」の公募に参加しないことを誓約します。

なお、代表企業及び協力企業の役員または代表者等は、下記のとおりで相違

ありません。

企 業 名 役職名氏名 （フリガ

ナ）

生 年 月

日住所

12

　 留意事項・上記の表内には、法人登録をしている団体にあっては登記簿上の役員について、その他

の団体にあっては代表者等(法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等)について記入すること。

13

（ 様 式 ２ － ２ ）

　 　 　 　 　 　 　 　 　 代 表 企 業 及 び 協 力

企 業 一 覧 表 　 　 　 　 　 ● ／ ●

　 　 　 　 　 　令和 年 月 日

　１ 代 表 企 業

所 在 地　 　

商 号 又 は 名 称　 　

代 表 者 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

担 当 者 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所 属電 話 　 　 　メー ルアドレ ス

［本 事 業 における役割］

　 募 集要項に 規定す る「設 計 企 業」「建 設 企 業」「維 持 管 理 企 業」「運 営 企

業」のどれに該当す るか分かるように 記載す ること 。

　２ 協 力 企 業

所 在 地　 　

商 号 又 は 名 称　 　

代 表 者 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

担 当 者 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所 属電 話 　 　 　メー ルアドレ ス

［本 事 業 における役割］

　 募 集要項に 規定す る「設 計 企 業」「建 設 企 業」「維 持 管 理 企 業」「運 営 企

業」のどれに該当す るか分かるように 記載す ること 。

　３ 協 力 企 業

14

所 在 地　 　

商 号 又 は 名 称　 　

代 表 者 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

担 当 者 　 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所 属電 話 　 　 　メー ルアドレ ス

［本 事 業 における役割］

　 募 集要項に 規定す る「設 計 企 業」「建 設 企 業」「維 持 管 理 企 業」「運 営 企

業」のどれに該当す るか分かるように 記載す ること 。

注） 協 力 企 業 の 記 入欄が足りない 場 合 は 、 本 様 式 に 準じて追加 ・ 作 成 す る 。

　 　 代 表 企 業 及 び 協 力 企 業 の 、商業登記簿謄本 、 印鑑登録証 明 書 、直近 3 ヶ年

の損益 計算書 及 び貸借対照表 、納税証 明 書 （ 法人税、 本店所在地の 法人市

町村税、固定資産税、消費税及 び地方消費税） の写しを 、 本 様 式 に添付 す

ること 。

15

（ 様 式 ２ － ３ ）

委 任 状令和　 　 年　　月

日愛知県警察本部長　 様

委任者

（協力企

業）

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

印

委任者

（協力企

業）

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

印

委任者

（協力企

業）

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

印

注）協力企業の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成する。

私達は、「愛知県警察待機寮整備運営事業（第二次）」に関し、下記の権限

を代表企業に委任します。

受任者

（代表企

業）

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

印

委任事項

１．参加表明について

２．参加辞退について

３．事業提案について

４．契約締結について

16

17

（ 様 式 ２ － ４ ）　 　資 格 確 認 申 請 書 兼 誓 約 書

　 　 　 　 　 　令和 年 月 日

愛知県警察本部長　様

「愛知県警察待機寮整備運営事業（第二次）」に係る参加資格について確認

されたく、申請します。

様式２－２に記載した者は全て募集要項に規定された参加資格要件を満たし

ていること及び記載事項は事実と相違ないことを、ここに誓約いたします。

［代表企業］

所 在 地　　

商号又は名称　　

代 表 者 氏 名　　　　　　　　

印　

18

（ 様 式 ２ － ５ ）

設 計 企 業 の 資 格 証 明

令和　　年　　月　　日

■設計企業名等所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 氏 名

一級建築士事

務 所

登 録 番 号

■設計実績施 設 名

発 注 者 名 TEL ：

施 設 の所在地

工 事完成 時期

構 造

階 数

延 床 面 積

住 戸 数 戸 平 均 住 戸

面 積

㎡

備 考

■担当予定の管理技術者管 理技術者名

管 理技術者経

歴

資 格 及 び登録

番 号

＊実績について、対象物件を所管する特定行政庁や発注者に問い合わせるなど事実確認を行うことがある。＊複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。＊実績は、上記の欄を活用して最大 10件まで記載すること。

19

【添付書類】本様式の添付資料として、以下の書類を添付すること。□一級建築士事務所登録通知書の写し□設計企業と管理技術者の雇用関係を証明するもの□管理技術者の資格証等の写し□企業の設計実績根拠書類(契約書写し及び設計図書等建物の概要が分かるもの)

20

（ 様 式 ２ － ６ ）

建 設 企 業 の 資 格 証 明

　 　 　 　 　 　令和 年 月 日

■建設企業名等

企 業 名特定建 設 業

許可 番 号

愛 知 県

の

格 付け

実 績 備考

＊愛知県の格付けを記載すること。＊建設企業間で特定建設共同企業体を組成する場合には、出資比率を記載すること。

【添付書類】本様式の添付資料として、以下の書類を添付すること。□特定建設業の許可証の写し

21

（ 様 式 ２ － ７ ）工 事 実 績 調 書

　 　 　 　 　 　令和 年 月 日

■建 設 企 業

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名

特定建 設 業許可

番 号

愛 知 県 の 格 付け

■施 工 実 績

工 事 名 称

発 注 者 名 TEL ：工 事 場 所

契 約 金 額

工 事 完 成 時 期

構 造

階 数

延 床 面 積

住 戸 数 戸 平 均 住 戸

面 積

㎡

備 考

＊構造、階数、延床面積は建築基準法上の数値を記載すること。＊本調書に記載する物件は、1契約による実績とする。工事実績については、対象物件を所管す

る特定行政庁や発注者に問い合わせるなど、事実確認を行うことがある。＊実績は、上記の欄を活用して最大 10件まで記載すること。

■担当予定の現場 代 理人

氏 名

経 歴

■担当予定の監理技術者

氏 名 ※ 現場 代 理人が 兼 務 す る 場 合 は 、「現場 代 理人が 兼 務」と

記載す る 。

資 格 及 び登録番

号

22

経 歴※ 現場 代 理人が 兼 務 す る 場 合 は 、「現場 代 理人が 兼 務」と

記載す る 。

■担当予定の専門技術者

氏 名 ※ 現場 代 理人が 兼 務 す る 場 合 は 、「現場 代 理人が 兼 務」と

記載す る 。

経 歴※ 現場 代 理人が 兼 務 す る 場 合 は 、「現場 代 理人が 兼 務」と

記載す る 。【添付書類】本様式の添付資料として、以下の書類を添付すること。

□本調書に記載する施工実績の根拠書類（業務契約書写し及び設計図書等建物の概要が分かるもの）　□建設企業と現場代理人、監理技術者、専門技術者の雇用関係を証明するもの□主任技術者又は監理技術者の資格証等の写し

23

（ 様 式 ２ － ８ ）

維 持 管 理 企 業 の 資 格 証 明

　 　 　 　 　 　令和 年 月 日

■維 持 管 理 企 業 名 等

所 在 地

商 号 又 は 名

称

代 表 者 氏 名

■共同 住宅又は寄宿舎の 用 に供す る 建物の １ 年 以 上 の 維 持 管 理 実 績 （ 平 成 22年 4 月 以降）

施 設 名

施 設 所 有 者

発 注 者 名 TEL ：

施 設 の 所 在

地

供 用 開 始 時

期

戸 数

構 造

階 数

延 床 面 積

維 持 管 理 期

間

備 考

＊ 実績について、対象物件を所管する特定行政庁や発注者に問い合せるなど事実確認を行うことがある。＊ 複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。＊実績は、上記の欄を活用して最大 10件まで記載すること。

【添付書類】本様式の添付資料として、以下の書類を添付すること。□　当該実績の根拠書類（業務契約書の写し。ただし、維持管理企業が施設を所有してい

る実績等、契約書が無い場合は、実績が確認できる書類とする。）

24

25

（ 様 式 ２ － ９ ）

運 営 企 業 の 資 格 証 明

令和　　年　　月　　日

■運 営 企 業 名 等

所 在 地

商 号 又 は 名

称

代 表 者 氏 名

■共同 住宅又は寄宿舎の 用 に供す る 建物の賃貸又は賃貸仲介の 実 績 （ 平 成 22年 4 月 以降）

施 設 名

施 設 所 有 者

発 注 者 名 TEL ：

施 設 の 所 在

地

供 用 開 始 時

期

戸 数

構 造

階 数

延 床 面 積

備 考

＊ 実績について、対象物件を所管する特定行政庁や発注者に問い合せるなど事実確認を行うことがある。＊ 複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。＊実績は、上記の欄を活用して最大 10件まで記載すること。

【添付書類】本様式の添付資料として、以下の書類を添付すること。□　当該実績の根拠書類（業務契約書の写し。ただし、維持管理企業が施設を所有してい

る実績等、契約書が無い場合は、実績が確認できる書類とする。）

26

27

（ ３ ） 資 格 審 査 通 過 後 に 参 加 辞 退 す る

場 合 の 提 出 書 類

28

（ 様 式 ３ － １ ）

　 　参 加 辞 　 退 　 届令和　 　 年　　月

日　愛知県警察本部長　 様

［代表企業］

所 在 地　　

商号又は名称　　

代 表 者 氏 名　　　　　　　　

印

「愛知県警察待機寮整備運営事業（第二次）」について、参加表明書及び資

格証明書を提出し、県から資格審査を通過したという通知を受領しましたが、

都合により参加を辞退します。

29

（ ４ ） 事 業 提 案 書 提 出 時 の 提 出 書 類

30

（ 様 式 ４ － １ ）

提 案 価 格 書

　 　 　 　令和 年 月　日

愛知県警察本部長　 様

［代表企業］

所 在 地　　

商号又は名称　　

代 表 者 氏 名　　　　　　　　

印

　　　注）優先交渉権者決定基 準 におい て定義す る「提 案 価 格 収 入」を 記載す

ること 。注）税抜の金額を算用数字で表記し、数字の直前に「金」を付記すること。

31

　金 額

百億 拾億 億 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 円

（ 様 式 ４ － ２ ）

提 案 価 格 内 訳 書

※作成・提出にあたっては、別添Excelファイルを活用すること。

32

- 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　（様式４ ２）◆北山寮

R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～

R●.●合計

① /家賃（円 戸・月） ―

② 家賃の期間中収入額（千円）　 ※ 　①　×　15 　×　戸 期間中月数

③ /共益費（円 戸・月） 2,000 同左 同左 同左 同左 同左 ―

④ 共益費の期間中収入額（千円）　 ※ 　③　×　15 　×　戸 期間中月数

⑤ /寮生用駐車場使用料（円 台・月） 同左 同左 同左 同左 同左 ―

⑥ 寮生用駐車場使用料の期間中収入額（千円）　 ※ 　⑤　×　 　×　提案台数 期間中月数

⑦ 期間中の北山寮の待機寮事業収入（千円）

※　築年数による一定額の低減や設備更新後に上げることが分かるように家賃を提案すること。

◆駒来寮R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～

R●.●合計

⑧ /家賃（円 戸・月） ―

⑨ 家賃の期間中収入額（千円）　 ※ 　⑧　×　14 　×　戸 期間中月数

⑩ /共益費共益費（円 戸・月） 2,000 同左 同左 同左 同左 同左 ―

⑪ 共益費の期間中収入額（千円）　 ※ 　⑩　×　14 　×　戸 期間中月数

⑫ /寮生用駐車場使用料（円 台・月） 同左 同左 同左 同左 同左 ―

⑬ 寮生用駐車場使用料の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　 　× 　⑫ 提案台数 期間中月数

⑭ 期間中の駒来寮の待機寮事業収入（千円）

※　築年数による一定額の低減や設備更新後に上げることが分かるように家賃を提案すること。

◆桜木寮R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～

R●.●合計

⑮ /家賃（円 戸・月） ―

⑯ 家賃の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　12 　×　⑮ 戸 期間中月数

⑰ /共益費共益費（円 戸・月） 2,000 同左 同左 同左 同左 同左 ―

⑱ 共益費の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　12 　×　⑰ 戸 期間中月数

⑲ /寮生用駐車場使用料（円 台・月） 同左 同左 同左 同左 同左 ―

⑳ 寮生用駐車場使用料の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　 　× 　⑲ 提案台数 期間中月数

㉑ 期間中の桜木寮の待機寮事業収入（千円）

※　築年数による一定額の低減や設備更新後に上げることが分かるように家賃を提案すること。

◆若鷹寮R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～

R●.●合計

㉒ /家賃（円 戸・月） ―

㉓ 家賃の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　13 　×　㉒ 戸 期間中月数

㉔ /共益費共益費（円 戸・月） 2,000 同左 同左 同左 同左 同左 ―

㉕ 共益費の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　13 　×　㉔ 戸 期間中月数

㉖ /寮生用駐車場使用料（円 台・月） 同左 同左 同左 同左 同左 ―

㉗ 寮生用駐車場使用料の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　 　× 　㉖ 提案台数 期間中月数

㉘ 期間中の若鷹寮の待機寮事業収入（千円）※　築年数による一定額の低減や設備更新後に上げることが分かるように家賃を提案すること。

◆吉田寮R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～

R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～R●.●

R●.●～

R●.●合計

㉙ /家賃（円 戸・月） ―㉚ 家賃の期間中収入額（千円）

　 ※ 　 　× 　37 　×　㉙ 戸 期間中月数㉛ /共益費共益費（円 戸・月） 2,000 同左 同左 同左 同左 同左 ―

㉜ 共益費の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　37 　×　㉛ 戸 期間中月数

㉝ /寮生用駐車場使用料（円 台・月） 同左 同左 同左 同左 同左 ―

㉞ 寮生用駐車場使用料の期間中収入額（千円）　 ※ 　 　× 　 　× 　㉝ 提案台数 期間中月数

㉟ 期間中の吉田寮の待機寮事業収入（千円）※　築年数による一定額の低減や設備更新後に上げることが分かるように家賃を提案すること。

（ 様 式 ５ ）

事 業 提 案 書

33

令和　 　 年　　月 日　

愛知県警察本部長　 様

［代表企業］

所 在 地　　

商号又は名称　　

代 表 者 氏 名　　　　　　　　

印

「愛知県警察待機寮整備運営事業（第二次）」について、公募書類に基づき

事業提案書を提出します。

なお、提出書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓

約します。

また、要求水準書に規定された要求水準と同等若しくはそれ以上の水準であ

ることを誓約します。

34

事 業 計 画

35

（ 様 式 ６ － １ ） 業 務 実 施 体 制 　 　 　 　 　 ● ／ ●

・ 代 表 企 業 及 び協 力 企 業 について、 設 計 ・ 建 設 ・ 維 持 管 理 ・ 運 営 等 の役割

が分かるよう、 図 表 等 を使用して業 務 実 施 体 制 を記載すること。

36

（ 様 式 ６ － ２ ） 資 金 調 達 計 画 、 事 業 収 支計 画 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ● ／●

１ 　 資 金 調 達 計 画 （具体的な金額） 　

　 　注意： 下記 の記載例は、特別目的会社（SPC ） を設 立 する場 合 を想

定しているため、SPC を設 立しない場 合 は、 適 宜 、変更 の上 、

作 成 すること。

（ １ ） 調 達 資 金

総調 達 金額

　

円

うち自己資 本 による 調 達 　 　 　 　 　 　 　 　円（

% ）

うち負債による 調 達 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　円（

% ）

備考 1　上記記入欄で表現できない場合は適宜修正して使用すること備考 2　「％」は総調達金額に対する自己資本による調達と負債による調達の割合をそれぞ

れ記入すること（小数点以下第 2位を四捨五入し、小数点以下第 1位までの数値を示す。）

（ ２ ） 資 金 調 達先と金額

ア　 自己資 本

出資者 出資金額（千円）全出資額に対する個々の出資者の出資割

合備考

代表企業 ％協 力 企 業Ａ

％

協 力 企 業Ｂ

％

合計備考 1　金額単位は、「千円」とし、千円未満四捨五入すること備考 2　「％」は、総出資額に対する各出資者の出資割合をそれぞれ記入すること。（小

数点以下第２位を四捨五入し、小数点以下第１位までの数値を示す。）備考 3　劣後ローン分は「イ　負債（借入）」に含むこと。

イ　負債（借入 ）

金融機 関 等 金額（千円）

全負債額に対 する

個々の融資者の出

資割合

備考

融資 企 業 Ａ ％

37

合 計

備考 1　金額単位は、「千円」とし、千円未満四捨五入すること。備考 2　「％」は、借入総額に対する各融資の貸出額の割合をそれぞれ記入すること。

（小数点以下第２位を四捨五入し、小数点以下第１位までの数値を示す。）備考 3　借入金の返済に優先劣後関係がある場合は、備考欄にその旨を明記すること。

２ 　 資 金 調 達条件（具体的な金額） 　

（ １ ） 金融機 関 等 名：　融資 企 業 Ａ 　 　

項 目 条　件融資手法 （プロジェクトファイナンス・コーポレートファイナンス等）金　利（利率）　※小数点以下第 3位まで （　　　　％）金　利（固定 or変動）※小数点以下第 3位まで

固定・変動　（該当する方に○印）

返済方法（元利均等・元金均等 等）融資実行予定時期返済期限・返済回数その他条件・特記事項

　※ 融資 企 業からの関心表 明 書 を添付 すること

３ 　 事 業 収 支 計 画 　

・ 本 事 業 における事 業 収 支 計 画 の基 本的な考え方（費用 、 収 益 施 設 の収 入

の見込みを含む） を記載すること

・ 事 業採算悪化時 の対 応 策 について記載すること

・ 様 式6-2① （Excel ） に長期収 支 計 画 を記載すること

・ 様 式6-2②③④⑤ （Excel ） に各 業 務費内 訳 （ 設 計 、 建 設 、 維 持 管 理 、 運

営 ） を記載すること

38

※作成・提出にあたっては、別添Excel ファイルを活用すること。

　6-2①　様式 事業収支計画

本事業の損益計算書 (単位・千円）

1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目 41年目 42年目R2.10.～R3.9.

R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.～R11.9.

R11.10.～R12.9.

R12.10.～R13.9.

R13.10.～R14.9.

R14.10.～R15.9.

R15.10.～R16.9.

R16.10.～R17.9.

R17.10.～R18.9.

R18.10.～R19.9.

R19.10.～R20.9.

R20.10.～R21.9.

R21.10.～R22.9.

R22.10.～R23.9.

R23.10.～R24.9.

R24.10.～R25.9.

R25.10.～R26.9.

R26.10.～R27.9.

R27.10.～R28.9.

R28.10.～R29.9.

R29.10.～R30.9.

R30.10.～R31.9.

R31.10.～R32.9.

R32.10.～R33.9.

R33.10.～R34.9.

R34.10.～R35.9.

R35.10.～R36.9.

R36.10.～R37.9.

R37.10.～R38.9.

R38.10.～R39.9.

R39.10.～R40.9.

R40.10.～R41.9.

R41.10.～R42.9.

R42.10.～R43.9.

R43.10.～R44.9.

R44.10.～R45.9.

待機寮事業の収入

/5家賃（千円 寮・年）

/ 5共益費（千円 寮・年）

/5寮生用駐車場（千円 寮・年）

待機寮事業の支出

維持管理費

修繕・更新以外

修繕・更新費

運営費

減価償却費（設計・建設費）

開業準備費

営業収益（待機寮事業）

営業外費用（待機寮事業）

(1)支払金利

(2)支払金利

経常利益（待機寮事業）

収益事業の収入

収益事業の支出

経常利益（収益事業）

法人税

税引後当期純損益

前期繰越利益又は前期繰越損失

当期未処分利益又は当期未処分損失

利益処分額

次期繰越利益又は次期繰越損失

事業者のキャッシュフロー (単位・千円）

1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目 41年目 42年目R2.10.～R3.9.

R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.～R11.9.

R11.10.～R12.9.

R12.10.～R13.9.

R13.10.～R14.9.

R14.10.～R15.9.

R15.10.～R16.9.

R16.10.～R17.9.

R17.10.～R18.9.

R18.10.～R19.9.

R19.10.～R20.9.

R20.10.～R21.9.

R21.10.～R22.9.

R22.10.～R23.9.

R23.10.～R24.9.

R24.10.～R25.9.

R25.10.～R26.9.

R26.10.～R27.9.

R27.10.～R28.9.

R28.10.～R29.9.

R29.10.～R30.9.

R30.10.～R31.9.

R31.10.～R32.9.

R32.10.～R33.9.

R33.10.～R34.9.

R34.10.～R35.9.

R35.10.～R36.9.

R36.10.～R37.9.

R37.10.～R38.9.

R38.10.～R39.9.

R39.10.～R40.9.

R40.10.～R41.9.

R41.10.～R42.9.

R42.10.～R43.9.

R43.10.～R44.9.

R44.10.～R45.9.

キャッシュイン

税引後当期利益

資本金

(1)借入金

(2)借入金

減価償却繰入

キャッシュアウト

税引後当期損失

設計・建設費

(1)借入元本返済

(2)借入元本返済

フリーキャッシュフロー

期末累積資金残高

借入金残高 (単位・千円）

1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目 41年目 42年目R2.10.～R3.9.

R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.～R11.9.

R11.10.～R12.9.

R12.10.～R13.9.

R13.10.～R14.9.

R14.10.～R15.9.

R15.10.～R16.9.

R16.10.～R17.9.

R17.10.～R18.9.

R18.10.～R19.9.

R19.10.～R20.9.

R20.10.～R21.9.

R21.10.～R22.9.

R22.10.～R23.9.

R23.10.～R24.9.

R24.10.～R25.9.

R25.10.～R26.9.

R26.10.～R27.9.

R27.10.～R28.9.

R28.10.～R29.9.

R29.10.～R30.9.

R30.10.～R31.9.

R31.10.～R32.9.

R32.10.～R33.9.

R33.10.～R34.9.

R34.10.～R35.9.

R35.10.～R36.9.

R36.10.～R37.9.

R37.10.～R38.9.

R38.10.～R39.9.

R39.10.～R40.9.

R40.10.～R41.9.

R41.10.～R42.9.

R42.10.～R43.9.

R43.10.～R44.9.

R44.10.～R45.9.

期首残高

借入額

返済額

期末残高

参考指標

1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目 41年目 42年目R2.10.～R3.9.

R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.～R11.9.

R11.10.～R12.9.

R12.10.～R13.9.

R13.10.～R14.9.

R14.10.～R15.9.

R15.10.～R16.9.

R16.10.～R17.9.

R17.10.～R18.9.

R18.10.～R19.9.

R19.10.～R20.9.

R20.10.～R21.9.

R21.10.～R22.9.

R22.10.～R23.9.

R23.10.～R24.9.

R24.10.～R25.9.

R25.10.～R26.9.

R26.10.～R27.9.

R27.10.～R28.9.

R28.10.～R29.9.

R29.10.～R30.9.

R30.10.～R31.9.

R31.10.～R32.9.

R32.10.～R33.9.

R33.10.～R34.9.

R34.10.～R35.9.

R35.10.～R36.9.

R36.10.～R37.9.

R37.10.～R38.9.

R38.10.～R39.9.

R39.10.～R40.9.

R40.10.～R41.9.

R41.10.～R42.9.

R42.10.～R43.9.

R43.10.～R44.9.

R44.10.～R45.9.

PIRR ％

DSCR（各年度）

※1 計算式や他シートへのリンクを残した状態で保存してください。※2 A3本様式は 版（適宜枚）で作成し、応募者の提案内容に応じて項目を追加・細分化してください。ただし、既存の項目は削除しないでください。※3 損益計算書は消費税等（消費税及び地方消費税）を除いた金額で記入してください。※4 金利変動、物価変動及び需要変動を考慮しないで記入してください。※5 DSCR参考指標は小数点以下第三位を四捨五入して算定してください。 の「算定値」欄には事業期間中最低値を記入してください。※6　 6-2③④損益計算書中の「修繕・更新以外」と「修繕・更新費」は、様式 と整合するようにしてください。※7　 6-2⑤損益計算書中の「運営費」は、様式 と整合するようにしてください。※8　 6-2②キャッシュフロー計算書中の「設計・建設費」は、様式 と整合するようにしてください。

合計

合計

合計

合計

39

※作成・提出にあたっては、別添Excelファイルを活用すること。6- 2②　様式 設計・建設費内訳

金額 設定根拠

設計費地質調査電波障害調査設計

工事監理費工事費

建築工事待機寮駐車場・駐輪場・外構

電気設備工事待機寮電気設備駐車場・駐輪場・外構空調設備工事

給排水衛生設備工事

設計費地質調査電波障害調査設計

工事監理費工事費

建築工事待機寮駐車場・駐輪場・外構

電気設備工事待機寮電気設備駐車場・駐輪場・外構空調設備工事

給排水衛生設備工事

設計費地質調査電波障害調査設計

工事監理費工事費

建築工事待機寮駐車場・駐輪場・外構

電気設備工事待機寮電気設備駐車場・駐輪場・外構空調設備工事給排水衛生設備工事

設計費地質調査電波障害調査設計

工事監理費工事費

建築工事待機寮駐車場・駐輪場・外構

電気設備工事待機寮電気設備駐車場・駐輪場・外構空調設備工事給排水衛生設備工事

設計費地質調査電波障害調査設計

工事監理費工事費

建築工事待機寮駐車場・駐輪場・外構

電気設備工事待機寮電気設備駐車場・駐輪場・外構空調設備工事給排水衛生設備工事昇降機設備工事（設置する場合）備品調達・設置費

※1 円単位で作成し、円未満の額は切り捨てて計算してください。※2 応募者の提案内容に応じて項目を加除してください。※3 計算式や他シートへのリンクを残して保存してください。※4 物価変動を考慮しないで記入してください。※5 消費税等（消費税及び地方消費税）を除いた金額で記入してください。

費目

　【駒来寮】設計・建設費

　【桜木寮】設計・建設費

　【若鷹寮】設計・建設費

　【吉田寮】設計・建設費

　【北山寮】設計・建設費

40

※作成・提出にあたっては、別添Excelファイルを活用すること。6- 2③様式 維持管理業務費内訳（修繕・更新以外）

金額（単年度） 設定根拠北山寮

建物保守管理費保守管理費消耗品費○○費

設備保守管理費○○費

外構施設保守管理業務○○費

駐車場・駐輪場保守管理業務○○費植栽管理業務○○費清掃業務○○費光熱水費駒来寮

建物保守管理費保守管理費消耗品費○○費

設備保守管理費○○費

外構施設保守管理業務○○費

駐車場・駐輪場保守管理業務○○費植栽管理業務○○費清掃業務○○費光熱水費桜木寮

建物保守管理費保守管理費消耗品費○○費

設備保守管理費○○費

外構施設保守管理業務○○費

駐車場・駐輪場保守管理業務○○費植栽管理業務○○費清掃業務○○費光熱水費若鷹寮

建物保守管理費保守管理費消耗品費○○費

設備保守管理費○○費

外構施設保守管理業務○○費

駐車場・駐輪場保守管理業務○○費植栽管理業務○○費清掃業務○○費光熱水費吉田寮

建物保守管理費保守管理費消耗品費○○費

設備保守管理費○○費

外構施設保守管理業務○○費

駐車場・駐輪場保守管理業務○○費植栽管理業務○○費清掃業務○○費光熱水費

※1 本様式は円単位で作成し、円未満の額は切り捨てて計算してください。※2 本様式は応募者の提案内容に応じて項目を加除してください。※3 Microsoft　Excel CD-R本様式は を使用して作成し、計算式や他シートへのリンクを残して に保存してください。※4 物価変動を考慮しないで記入してください。※5 消費税等（消費税及び地方消費税）を除いた金額で記入してください。※6 各費用の算定根拠等は可能な範囲で具体的に記入してください。

合計

項目

41

※作成・提出にあたっては、別添Excel ファイルを活用すること。

42

6-2④様式 修繕・更新費内訳

本様式は、維持管理業務（大規模修繕・設備更新）用です。応募者が提案する発生年度に計上してください。

算定根拠等(周期年）算定根拠等

(例）屋根防水 ○年 (対象部位、修繕工事内容、費用算定根拠など）

修繕業務の内訳書 (単位・千円）1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.R11.9.～

R11.10.R12.9.～

R12.10.R13.9.～

R13.10.R14.9.～

R14.10.R15.9.～

R15.10.R16.9.～

R16.10.R17.9.～

R17.10.R18.9.～

R18.10.R19.9.～

R19.10.R20.9.～

R20.10.R21.9.～

R21.10.R22.9.～

R22.10.R23.9.～

R23.10.R24.9.～

R24.10.R25.9.～

R25.10.R26.9.～

R26.10.R27.9.～

R27.10.R28.9.～

R28.10.R29.9.～

R29.10.R30.9.～

R30.10.R31.9.～

R31.10.R32.9.～

R32.10.R33.9.～

R33.10.R34.9.～

R34.10.R35.9.～

R35.10.R36.9.～

R36.10.R37.9.～

R37.10.R38.9.～

R38.10.R39.9.～

R39.10.R40.9.～

R40.10.R41.9.～

R41.10.R42.9.～

R42.10.R43.9.～

工事費建築工事○○○○

電気設備工事○○○○空調設備工事○○○○給排水衛生設備工事○○○○

(単位・千円）1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.R11.9.～

R11.10.R12.9.～

R12.10.R13.9.～

R13.10.R14.9.～

R14.10.R15.9.～

R15.10.R16.9.～

R16.10.R17.9.～

R17.10.R18.9.～

R18.10.R19.9.～

R19.10.R20.9.～

R20.10.R21.9.～

R21.10.R22.9.～

R22.10.R23.9.～

R23.10.R24.9.～

R24.10.R25.9.～

R25.10.R26.9.～

R26.10.R27.9.～

R27.10.R28.9.～

R28.10.R29.9.～

R29.10.R30.9.～

R30.10.R31.9.～

R31.10.R32.9.～

R32.10.R33.9.～

R33.10.R34.9.～

R34.10.R35.9.～

R35.10.R36.9.～

R36.10.R37.9.～

R37.10.R38.9.～

R38.10.R39.9.～

R39.10.R40.9.～

R40.10.R41.9.～

R41.10.R42.9.～

R42.10.R43.9.～

　【駒来寮】工事費建築工事○○○○

電気設備工事○○○○空調設備工事○○○○給排水衛生設備工事○○○○

(単位・千円）1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.R11.9.～

R11.10.R12.9.～

R12.10.R13.9.～

R13.10.R14.9.～

R14.10.R15.9.～

R15.10.R16.9.～

R16.10.R17.9.～

R17.10.R18.9.～

R18.10.R19.9.～

R19.10.R20.9.～

R20.10.R21.9.～

R21.10.R22.9.～

R22.10.R23.9.～

R23.10.R24.9.～

R24.10.R25.9.～

R25.10.R26.9.～

R26.10.R27.9.～

R27.10.R28.9.～

R28.10.R29.9.～

R29.10.R30.9.～

R30.10.R31.9.～

R31.10.R32.9.～

R32.10.R33.9.～

R33.10.R34.9.～

R34.10.R35.9.～

R35.10.R36.9.～

R36.10.R37.9.～

R37.10.R38.9.～

R38.10.R39.9.～

R39.10.R40.9.～

R40.10.R41.9.～

R41.10.R42.9.～

R42.10.R43.9.～

　【桜木寮】工事費建築工事○○○○

電気設備工事○○○○空調設備工事○○○○給排水衛生設備工事○○○○

(単位・千円）1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目R3.10.～R4.9.

R4.10.～R5.9.

R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.R11.9.～

R11.10.R12.9.～

R12.10.R13.9.～

R13.10.R14.9.～

R14.10.R15.9.～

R15.10.R16.9.～

R16.10.R17.9.～

R17.10.R18.9.～

R18.10.R19.9.～

R19.10.R20.9.～

R20.10.R21.9.～

R21.10.R22.9.～

R22.10.R23.9.～

R23.10.R24.9.～

R24.10.R25.9.～

R25.10.R26.9.～

R26.10.R27.9.～

R27.10.R28.9.～

R28.10.R29.9.～

R29.10.R30.9.～

R30.10.R31.9.～

R31.10.R32.9.～

R32.10.R33.9.～

R33.10.R34.9.～

R34.10.R35.9.～

R35.10.R36.9.～

R36.10.R37.9.～

R37.10.R38.9.～

R38.10.R39.9.～

R39.10.R40.9.～

R40.10.R41.9.～

R41.10.R42.9.～

R42.10.R43.9.～

　【若鷹寮】工事費建築工事○○○○

電気設備工事○○○○空調設備工事○○○○給排水衛生設備工事○○○○

(単位・千円）1年目 2年目 3年目 4年目 5年目 6年目 7年目 8年目 9年目 10年目 11年目 12年目 13年目 14年目 15年目 16年目 17年目 18年目 19年目 20年目 21年目 22年目 23年目 24年目 25年目 26年目 27年目 28年目 29年目 30年目 31年目 32年目 33年目 34年目 35年目 36年目 37年目 38年目 39年目 40年目R5.10.～R6.9.

R6.10.～R7.9.

R7.10.～R8.9.

R8.10.～R9.9.

R9.10.～R10.9.

R10.10.R11.9.～

R11.10.R12.9.～

R12.10.R13.9.～

R13.10.R14.9.～

R14.10.R15.9.～

R15.10.R16.9.～

R16.10.R17.9.～

R17.10.R18.9.～

R18.10.R19.9.～

R19.10.R20.9.～

R20.10.R21.9.～

R21.10.R22.9.～

R22.10.R23.9.～

R23.10.R24.9.～

R24.10.R25.9.～

R25.10.R26.9.～

R26.10.R27.9.～

R27.10.R28.9.～

R28.10.R29.9.～

R29.10.R30.9.～

R30.10.R31.9.～

R31.10.R32.9.～

R32.10.R33.9.～

R33.10.R34.9.～

R34.10.R35.9.～

R35.10.R36.9.～

R36.10.R37.9.～

R37.10.R38.9.～

R38.10.R39.9.～

R39.10.R40.9.～

R40.10.R41.9.～

R41.10.R42.9.～

R42.10.R43.9.～

R43.10.R44.9.～

R44.10.R45.9.～

　【吉田寮】工事費建築工事○○○○

電気設備工事○○○○空調設備工事○○○○給排水衛生設備工事○○○○昇降機設備工事○○○○

※1 本様式は円単位で作成し、円未満の額は切り捨てて計算してください。※2 本様式は応募者の提案内容に応じて項目を加除してください。※3 Microsoft　Excel CD-R本様式は を使用して作成し、計算式や他シートへのリンクを残して に保存してください。※4 物価変動を考慮しないで記入してください。※5 消費税等（消費税及び地方消費税）を除いた金額で記入してください。※7 算定根拠等は可能な範囲で具体的に記入してください。

項目

昇降機設備工事

建築工事

電気設備工事

空調設備工事

給排水衛生設備工事

43

※作成・提出にあたっては、別添Excel ファイルを活用すること。

　6- 2⑤様式 運営費内訳

業務費内訳書 単位：円

金額（単年度） 積算根拠

人件費 （給与レベルの設定要件（経験年数、資格、従事状況など））

人件費Ａ（給与レベルＡ）

人工数（人・時間／年）

時間単価（円／時）

人件費Ｂ（給与レベルＢ）

人工数（人・時間／年）

時間単価（円／時）

○ ○人件費 （給与レベル ）

人工数（人・時間／年）

時間単価（円／時）

機器調達費

○○費△△費

システム整備費

○○費△△費

消耗品費

○○費△△費

諸経費

□□費▽▽費

合計

※1 本様式は円単位で作成し、円未満の額は切り捨てて計算してください。

※2 本様式は応募者の提案内容に応じて項目を加除してください。

※3 Microsoft　Excel CD-R本様式は を使用して作成し、計算式や他シートへのリンクを残して に保存してください。

※4 物価変動を考慮しないで記入してください。

※5 消費税等（消費税及び地方消費税）を除いた金額で記入してください。

※6 各費用の算定根拠等は可能な範囲で具体的に記入してください。

項目

44

（ 様 式 ６ － ３ ） 事 業 リ ス ク へ の 対 策 等 　 ● ／ ●

・想定される事 業 リスクとそれに対 する対 応 策 について記載すること。

（下表 を活用 ）

No. リスク項目 リスク分担者 具体的な管 理方策 とその実効

性

・ 事 業者が付保する保険並びにその条件及 び考え方について記載するこ

と。 （下表 を活用 ）

段階保険の種

類内 容

建 設 保険契約者

被保険者

対象範囲

補 填 額 （ 限 度

額）

保険料 円or円 / 年

免責金額

維 持 管

理 ・ 運 営

保険契約者

被保険者

対象範囲

補 填 額 （ 限 度

額）

保険料 円or円 / 年

免責金額

・保険以 外 に、 事 業 の安定性・継続性を確保するための仕組みについて

記載すること。

45

設 計 ・ 建 設 業 務

46

（ 様 式 ７ － １ ） 配 置 計 画 、 付 属 施 設 ・ 外構 計 画 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ● ／ ●

・優先交渉権者決定基 準 に記載の審 査 の視点をふまえ、 寮 生 にとって安全

性・快適性・利便性の高 い配 置 計 画 、 付 属 施 設 ・ 外 構 計 画 を提 案 するこ

と。

・ 適 宜 、 提 案 図 面 を参照させるなどして、 提 案 のポイントを説明 するこ

と。

　 （ 提 案 図 面 の一 部 を縮小して本 様 式 に貼りつけることも可 ）

47

（ 様 式 ７ － ２ ） 住 棟 ・ 住 戸 計 画 　 　 　 　 ● ／ ●

48

・優先交渉権者決定基 準 に記載の審 査 の視点をふまえ、周辺環境に配慮した

住 棟 の外 観 デザインを提 案 すること。

・優先交渉権者決定基 準 に記載の審 査 の視点をふまえ、 寮 生 にとって安全

性・快適性・利便性の高 い住 棟 ・ 住 戸 の計 画 を提 案 すること。

・ 適 宜 、 提 案 図 面 を参照させるなどして、 提 案 のポイントを説明 するこ

と。

　 （ 提 案 図 面 の一 部 を縮小して本 様 式 に貼りつけることも可 ）

49

（ 様 式 ７ － ３ ） 施 工 計 画 　 　 　 　 　 　 　 ● ／ ●

・5 寮 の施 工 について、 入 居開始までの具体的な工 程 を記載すること。

・ 施 工品質 を保証 する工夫について提 案 すること。

・A4 縦2 枚 を基 本 とするが、A3 横1 枚 とすることも可 。

50

維 持 管 理 ・ 運 営 業 務

51

（ 様 式 ８ － １ ） 維 持 管 理 ・ 運 営 業 務 　 　 ● ／ ●

・優先交渉権者決定基 準 に記載の審 査 の視点をふまえ、 寮 生 にとって安全

性・快適性・利便性の高 い環境を維 持向上 するための維 持 管 理 業 務方策 を

提 案 すること。

・ 事 業期間終了時 に県 に無償譲渡した後 も待 機 寮 として十分機能させるため

の方策 を提 案 すること。

・優先交渉権者決定基 準 に記載の審 査 の視点をふまえ、 寮 生 にとって利便性

の高 い運 営 業 務方策 を提 案 （特に、 入 退去手続時 の寮 生 の手間 ・負担の軽

減） すること。

52

（ 様 式 ８ － ２ ） 非 常 時 の 対 応 　 　 　 　 　 ● ／ ●

・ 寮 生 の緊急事態（ 設 備 の故障、鍵の紛失、 事故 等 ） 、 自然災害（地

震、火災、洪水 等 ） 、疫病・感染症等 への対 応 策 を提 案 すること。

53

（ 様 式 ８ － ３ ） 設 備 等 の 更 新 、 大 規 模 修 繕 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ● ／ ●

・ 寮 生 の入 居 にできるだけ支障なく、効果的に施 設 の機能を回復させる方策 を提 案 すること。

・ 各 寮 について、 いつどの部分の設 備 の更 新や大 規 模 修 繕 を実 施 するのかが分かるよう、できるだけ具体的に記載すること。

54

収 益 事 業

55

（ 様 式 ９ － １ ） 収 益 事 業 の 内 容 　 　 　 　 ● ／ ●

・ 募 集要項「１ － １ （ ４ ） ２ ） 収 益 事 業」及 び要求水準 書「４ － ２ 　 収 益

施 設 運 営 業 務」で規定する内 容 に合致する収 益 事 業 について提 案 するこ

と。 （北山寮 ・若鷹寮 ）

・ 収 入 及 び費用 の設定根拠について、できるだけ具体的に記載すること。

・40 年 間 、安定して収 益 をあげるための方策 について提 案 すること。

・ 収 益 事 業 を行わない場 合 は、そのように判断した考え方（市場性等 ） を

本 様 式 に記載すること。

56

（ 様 式 １ ０ － １ ）

提 案 図 面

57