Yusup, Mekanisme Kapitalisasi

Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015

Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung

73

MEKANISME KAPITALISASI DALAM ERA JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL

Maulana Yusup STIE Pasundan Bandung

Email: [email protected]

Abstract

Implementation of the National Health Insurance (JKN) in 2014 for individual

health is the development of the Health Insurance that is now available is the

Community Health Insurance (Assurance), Health Insurance Childbirth

(Jampersal) and the Regional Health Insurance (Jamkesda). Experience the

implementation of health insurance there are now becoming the reference

material at the same time learning materials in the implementation of the National

Health Insurance that will begin in 2014. The implementation of JKN not be

separated from the preparedness of health systems and health financing system

that is now in an effort to optimize to support the implementation of the National

Health Insurance.

Keywords: national health insurance; capitalization

Abstrak

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2014 untuk kesehatan

perorangan merupakan pengembangan Jaminan Kesehatan yang sekarang sudah

ada yaitu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Jaminan Kesehatan

Persalinan (Jampersal) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Pengalaman

pelaksanaan jaminan kesehatan yang sekarang sudah ada mejadi bahan referensi

sekaligus bahan pembelajaran dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

yang akan dimulai tahun 2014. Pelaksanaan JKN tersebut tidak lepas dari

kesiapan sistem kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan yang sekarang dalam

upaya optimalisasi untuk mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.

Kata kunci: jaminan kesehatan nasional; kapitalisasi

Majalah Bisnis dan Iptek Vol.8, No. 2, Oktober 2015, 67-84



74

PENDAHULUAN

Pembentukan BPJS menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Undang-Undang ini merupakan

pelaksanaan dari Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 40 Tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang mengamanatkan pembentukan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan transformasi kelembagaan PT Askes

(Persero), PT Jamsostek (Persero), PT TASPEN (Persero) dan PT ASABRI

(Persero) menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Transformasi tersebut

diikuti adanya pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas, pegawai serta hak

dan kewajiban. Undnag-Undang ini membentuk 2 (dua) BPJS yaitu BPJS

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan menyelenggarakan

program jaminan kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan

program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan

kematian. Terbentuknyadua BPJS ini diharapkan secara bertahap akan

memperluas jangkauan kepesertaan progam jaminan sosial.

BPJS memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dalam bentuk

laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan yang telah diaudit

oleh akuntan publik kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN.

Pelaksanaan BPJS di bawah pengawasan lembaga eksternal dan internal.

Pengawasan internal BPJS dilakukan oleh Dewan Pengawas dan satuan pengawas

internal. Pengawasan eksternal BPJS dilakukan oleh DJSN dan lembaga

pengawas independen. DJSN melakukan monitoring dan evaluasi

penyelenggaraan program Jaminan Sosial. Lembaga pengawas independen adalah

Otoritas Jasa Keuangan.



75

Mekanisme Pembayaran Kesehatan Dan Klaim Kapitasi

1. Mekanisme Pembayaran Iuran

Mekanisme pembayaran iuran peserta kepada BPJS Kesehatan disesuaikan

dengan kepesertaanyang terdaftar di BPJS Kesehatan.

a. Iuran bagi peserta PBI dibayarkan oleh Pemerintah Pusat melalui

Kementerian Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

b. Iuran bagi peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dibayarkan

oleh Pemerintah Daerah dengan besaran iuran minimum sama dengan

besar iuran untuk peserta PBI.

c. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar

oleh pemberi kerja dan pekerja dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pemberi kerja memungut iuran dari pekerja dan membayar iuran

yang menjadi tanggungjawab pemberi kerja kemudian iuran

disetorkan ke BPJS Kesehatan.

2) Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sebagai pemberi kerja

menyetorkan iuran kepada BPJS Kesehatan melalui rekening kas

negara dengan tata cara pengaturan penyetoran dari kas negara

kepada BPJS Kesehatan sebagaimana diatur oleh Kementerian

Keuangan.

d. Iuran bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan

Pekerja dibayarkan oleh peserta sendiri kepada BPJS Kesehatan sesuai

dengan kelas perawatannya.

e. Iuran bagi penerima pensiun, veteran, dan perintis kemerdekaan dibayar

oleh pemerintah kepada BPJS Kesehatan.



76

2. Mekanisme Pembayaran ke Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatanakan

membayar kepada FKTP dengan Kapitasidan Non Kapitasi Untuk FKRTL,

BPJS Kesehatan akan membayar dengan sistem paket INA CBG’sdan di luar

paket INA CBGs

3. Mekanisme Pembayaran Kapitasi

Pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan melakukan cara

pembayaran ke pihak institusi kesehatan dengan merujuk pada peraturan

menteri kesehatan (PMK) No:69/2013 tentang standar tarif pelayanan

kesehatan pada faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjutan dalam

penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Dalam PMK disebutkan bahwa

ada 3 cara pembayaran, yaitu kapitasi, non kapitasi, dan Indonesia case based

groups (INA CBG’s). Cara pembayaran kapitasi dan non kapitasi untuk

layanan tingkat pertama atau layanan primer, sedangkan INA-CBGs untuk

pembayaran layanan tingkat lanjutan. Dalam paper ini hanya memfokuskan

untuk membahas isu tarif kapitasi saja.

Merujuk pada PMK 69/2013, besaran tarif kapitasi memiliki 2 jenis pembayaran,

yaitu bagi puskesmas atau fasilitas kesehatanyang setara antara Rp.3000 –

Rp.6000/orang/bulan. Sedangkan bagi RS Pratama, klinik pratama, praktek

dokter, atau fasilitas yang setara berkisar antara Rp.8000-Rp.10.000/orang/bulan.

Banyak para dokter dan klinik melontarkan protes bahwa biaya kapitasi dianggap

terlalu murah. Apakah protes yang diusung pihak para dokter tersebut benar?

Untuk bisa menjawab pertanyaan ini maka kita harus memahami apa itu kapitasi

dan bagaimana cara menghitung besaran biaya kapitasi tersebut. Tulisan berikut



77

akan coba mejawab dan membahas pemahaman kapitasi dan cara melakukan

konsep perhitungannya

Kapitasi

Merujuk pada 3 pola tarif pada PMK 13/2013, apakah perbedaannya yang

mendasar. Menurut definisi yang dimaksud dengan tarif kapitasi adalah besaran

pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar

tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

Sedangkan Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan

jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kedua pola tarif tersebut dibayarkan

untuk pelayanan tingkat pertama atau primer, sedangkan di pelayanan tingkat

lanjut menggunakan INA-CBG’s. Yang dimaksud Tarif Indonesian - Case Based

Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran

klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas

paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

Kembali pada fokus bahasan kapitasi, maka kapitasi adalah cara pembayaran

biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan di muka dan yang besar biayanya

telah ditentukkan dan tanpa terpengaruh oleh banyaknya output yang terjadi.

Ilustrasinya adalah jika satu institusi, misalkan klinik D. Klinik D tersebut harus

bertanggungjawab untuk 6000 peserta di suatu wilayah dan disepakati besarnya

biaya kapitasi adalah Rp.8000/orang/bulan, maka klinik D tersebut akan



78

menerima pembayaran setiap bulan di muka sebesar Rp.48juta, yang berasal dari

6000*8000. Jumlah uang tersebut dipergunakan untuk membayar biaya pelayanan

kesehatan untuk 6000 peserta bila ada yang sakit. Untuk itu, pihak klinik harus

menjaga agar peserta yang menjadi tanggungannya agar tidak banyak jatuh sakit

agar biaya yang diterima masih tersisa banyak atau klinik tersebut mengalami

kerugian.

Cara perhitungan kapitasi

Prinsip perhitungan metode kapitasi secara sederhana adalah unit cost per peserta

diperoleh dari total cost dibagi dengan output (jumlah peserta). Total cost

diperoleh dari rata-rata tarif praktek dokter di suatu daerah (hasil survei) dikalikan

dengan perkiraan jumlah peserta yang jatuh sakit per bulan. Ilustrasinya adalah

jika Klinik D memiliki tanggungjawab peserta sebanyak 6000 orang, sedangkan

di daerah tersebut ada 4 orang dokter umum dengan tarif per satu kali kunjungan

sebagai berikut: dokter H Rp.45.000; dokter J Rp 55.000; dokter K Rp.50.000;

dokter L Rp.50.000 maka rata-rata biaya praktek dokter di daerah itu adalah

Rp.50.000 per satu kali kunjungan termasuk obat. Dari hasil angka utilisasi PT.

Askes diketahui jumlah mereka yang jatuh sakit dan pergi berobat ada sekitar 50-

60 orang per 1000 penduduk per bulan, maka diperkirakan jumlah orang yang

jatuh sakit dalam sebulan ada 360 orang. Dengan demikian, total biaya

pengobatan yang harus dikeluarkan adalah Rp.50.000*360 orang = 18juta per

bulan. Dikarenakan ini adalah prinsipnya asuransi sosial dan gotongroyong maka

biaya Rp.18juta dibagi seluruh peserta (6000), maka setiap orang dikenakan biaya



79

sebesar Rp.3.000. Biaya ini adalah biaya kapitasi yang seharusnya dibayarkan

oleh pihak BPJS kepada pihak klinik.

Padahal faktanya BPJS telah sepakat membayar biaya kapitasi kepada pihak

klinik sebesar Rp.8000/jiwa/bulan. Dengan demikian pihak klinik justru

mendapatkan selisih bayar sebesar Rp.30juta (Rp.5000*6000). Dengan demikian,

pihak klinik justru dibayar jauh lebih tinggi dibandingkan tarif yang berlaku di

daerah tersebut. Namun, apabila pihak klinik tersebut tidak bisa menjaga kondisi

kesehatan masyarakat yang menjadi tanggungjawabnya maka klinik tersebut bisa

saja mengalami kerugian, misalkan masyarakatnya banyak yang jatuh sakit, yaitu

rata-rata sebulan yang jatuh sakit ada sebanyak 170 per 1000 penduduk atau setara

dengan 1020 orang per 6000 penduduk. Dengan demikian, klinik tersebut justru

akan mengalami kerugian sebesar Rp.3juta per bulan (51juta-48juta).

Filosofi kapitasi

Dengan ilustrasi diatas maka pihak klinik harus menjaga agar masyarakat

(peserta) jangan sampai jatuh sakit atau meminimalkan agar masyarakat tidak

jatuh sakit. Semakin banyak peserta yang jatuh sakit maka semakin kecil selisih

biaya kapitasi yang diterima oleh pihak klinik. Dengan model pembayaran seperti

itu maka diharapkan akan tercipta kendali biaya dan kendali mutu layanan. Selain

itu, diharapkan pihak dokter juga akan bersedia membuka praktek di tempat atau

daerah pedesaan yang saat ini agak jarang tersedia dokter. Dengan demikian akan

tercipta pemerataan pelayanan kesehatan antara daerah perkotaan dan pedesaan.



80

Kembali kepada pertanyaan protes para dokter/klinik diatas, apakah biaya kapitasi

tersebut dianggap rendah? Jawabannya bisa ya dan tidak, jawaban TIDAK jika

para institusi layanan primer bisa menjaga kondisi kesehatan masyarakatnya tidak

banyak jatuh sakit (secara alamiah rata-rata kejadian sakit adalah 50-60 per 1000

penduduk per bulan). Untuk itu, upaya pencegahan dan promotif harus

ditingkatkan dan digiatkan oleh pihak institusi layanan primer. YA, merugi bila

kejadian sakit diatas 3 kali kejadian normal. Kondisi itu terjadi bila klinik hanya

menunggu peserta jatuh sakit tanpa ada intervensi apapun untuk menjaga agar

peserta jatuh sakit. Apalagi dari hasil Riskesda 2013 diketahui ada kecenderungan

angka prevalensi kejadian sakit penyakit tidak menular (jantung, hipertensi,

diabetes melitus, dsb) cenderung meningkat. Mereka yang sudah terkena penyakit

tidak menular cenderung memerlukan pengobatan sepanjang hidupnya sehingga

justru akan menjadi beban klinik tersebut. Kejadian penyakit tidak menular dapat

dikurangi dengan meminta individu/masyarakat agar melakukan upaya hidup

sehat, seperti olahraga teratur, tidak merokok dan minum alkohol. Upaya

pemberian informasi dan edukasi serta penyadaran pentingnya hidup sehat kepada

seluruh peserta menjadi kunci agar intitusi pelayanan kesehatan primer tidak

merugi.

Mekanisme Pembayaran Klaim Kapitasi

Pengertian klaim menurut kamus besar bahasa Indonesia atas sesuatu Sedangkan

menurut Ramli, (1999) klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua belah

pihak yag memmpunyai ikatan agar haknya dipenuhi. Pembayaran Kapitasi oleh

BPJS Kesehatan didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP sesuai



81

dengan data BPJS Kesehatan. Pembayaran kapitasi kepada FKTP dilakukan oleh

BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.

a. Sebelum diundangkannya Peraturan Presiden (PERPRES) Nomor 32 Tahun

2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah dan Peraturan

Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 19 Tahun 2014 tentang

Penggunaan Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan

Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Milik Pemerintah Daerah, pembayaran Dana

b. Kapitasi oleh BPJS ke FKTP Pemerintah Daerah langsung ke Dinas

Kesehatan Kab/Kota yang selanjutnya disetor ke Kas Daerah (KASDA) atau

langsung dari BPJS Kesehatan ke Kas Daerah sebagai penerimaan daerah.

Sejak diundangkannya Perpres 32/2014 dan Permenkes 19/2014 dana

Kapitasi langsung dibayarkan oleh BPJS Kesehatan ke FKTP milik

Pemerintah Daerah.

Mekanisme Pembayaran Klaim Non Kapitasi

Pembayaran klaim non Kapitasi pelayanan JKN oleh BPJS Kesehatan di FKTP

milik Pemerintah Daerah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. Pembayaran

klaim non kapitasi di FKTP milik Pemerintah Daerah meliputi:

1) Pelayanan ambulan;

2) Pelayanan obat program rujuk balik;

3) Pemeriksaan penunjang pelayanan program rujuk balik;

4) Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio;

5) Rawat inap tingkat pertama;



82

6) Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau

dokter;

7) Pelayanan KB berupa MOP/vasektomi;

8) Kompensasi pada daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang

memenuhi syarat;

9) Pelayanan darah di FKTP; dan

10) Pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama

dengan BPJS Kesehatan.

Mekanisme Pembayaran INA CBGs Pembayaran pelayanan kesehatan dengan

menggunakan sistem INA CBGs terhadap FKRTL berdasarkan pada pengajuan

klaim dari FKRTL baik untuk pelayanan rawat jalan maupun untuk pelayanan

rawat inap. Klaim FKRTL dibayarkan oleh BPJS Kesehatan paling lambat 15 hari

setelah berkas klaim diterimalengkap. Pengaturan lebih lanjut tentang sistem

paket INA CBGs di atur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis INA CBGs.

Mekanisme Pembayaran di luar paket INA CBGs Pembayaran pelayanan

kesehatan dengan menggunakan sistem di luar paket INA CBGs terhadap FKRTL

berdasarkan pada ketentuan Menteri Kesehatan.

KESIMPULAN

Pelaksanaan JKN tersebut tidak lepas dari kesiapan sistem kesehatan dan

sistem pembiayaan kesehatan yang sekarang dalam upaya optimalisasi untuk

mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.



83

1. Aspek kelembagaan, perundangan, struktur organisasi dan stakeholder:

Kelembagaan, perundangan, peraturan, pengembangan kompetensi dan kinerja

SDM BPJS dan fasilitas kesehatan dan pengembangan good corporate

governance.

2. Aspek Kepesertaan:

Prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi peserta jaminan

kesehatan. Pencapaian universal coverage jaminan kesehatan ditargetkan dapat

tercapai pada akhir tahun 2019. Target 2014 yaitu: Seluruh peserta jaminan

kesehatan yang berasal dari Askes sosial/PNS, Jamkesmas, TNI/POLRI dan

sebagian Jamkesda/PJKMU yang berjumlah sekitar 121,6 juta jiwa sudah

dikelola oleh BPJS Kesehatan mulai tahun 2014.

3. Aspek Manfaat dan Iuran:

Paket manfaat yang dijamin oleh berbagai penyelenggara jaminan kesehatan

bervariasi dari yang hanya kuratif dan rehabilitatif di Puskesmas sampai yang

bersifat komprehensif mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Iuran

jaminan kesehatan yang ada berbeda-beda, tidak saja dalam besaran iurannya

tetapi juga dalam sistem pembayaran iurannya. UU SJSN menetapkan iuran

yang sama-sama ditanggung oleh pemberi kerja dan pekerja, kecuali bagi

penduduk miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh Pemerintah.

4. Aspek Pelayanan Kesehatan:

Fasilitas kesehatan yang digunakan dalam memberikan pelayanan kesehatan

antara badan penyelenggara yang satu dengan penyelenggara yang lain

berbeda-beda.



84

5. Aspek Keuangan:

Pengelolaan keuangan jaminan kesehatan perlu dilakukan dalam rangka (i)

memastikan tersedianya dana yang cukup dan berkelanjutan (ii) terjadinya

harga yang wajar dalam membayar pelayanan kesehatan, (iii) memastikan

pengelolaan dana yang efisien dan manajemen risiko yang baik atas

pengelolaan aktiva dan kewajiban (ALMA); (iv) pertanggungjawaban

pencatatan dan pelaporan (accountability reporting ) yang sehat dan diterima

umum (sound practices ) dan (v) memenuhi sistem pengendalian internal yang

baik (strong internal control ) dan dapat diperiksa (auditable)

REFERENSI

Undang-Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional

Peraturan Presiden Republik Indonesia Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan

Dana Kapitasi JKN

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana

Kapitasi JKN

Date post:	25-Nov-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Yusup, Mekanisme Kapitalisasi

Documents