項次名稱價格1 體外靜脈曲張雷射治療聚光片(小11000 2 體外 ...

台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2022/7/7 心臟鈣化分析(無顯影)CT, Heart calcium score 13,0002022/7/5 完膳營養素植物蛋白 250ML/罐 24 502022/7/1 “阿碩柯爾”電刀系統重處理使用費用 9,4792022/7/1 ACM04H0 膠原蛋白敷料 3*4CM 15,7502022/7/1 VDK-CD-09:13-160:230-P \唯德康 885

2022/6/24 桂格完膳營養素洗腎病患適用配方 702022/6/20 益力壯20(原味) 250ML/罐 24罐/ 702022/6/20 益力壯PLUS經典均衡營養完整配方 2,0002022/6/20 益力壯PLUS經典均衡營養完整配方 552022/6/20 PKS PROKERA SLIM 保視膜纖 31,9502022/6/9 04.501.093;103 胸骨骨板(I型7:8 64,3502022/6/9 04.501.094;104 胸骨骨板(T型9;1 64,3502022/6/6 186715-530:755 中空多軸螺絲(含 19,0002022/6/2 FSI13305C "普威" 高速抽吸沖洗 1,8002022/6/1 FC1036 單電極套管組 SINGLE ELE 16,4452022/6/1 小安素均衡完整營養即飲配方 237 552022/6/1 FC2002 微目標電極 MICRO TARGET 25,025

2022/5/31 R254-04;04F 微型骨鋸 6,1502022/5/30 益力康營養均衡配方 800G/罐 12 5102022/5/27 12型:36型 "狼和"㇐次性包皮環切 22,0002022/5/26 腎交感神經阻斷燒灼術 35,0002022/5/26 14天連續式心電圖紀錄檢查 11,1602022/5/20 006-08:14-2600;2800 高分子複合 85,8002022/5/20 L021002 ARTIFICIAL LIGAMENT 人 70,8752022/5/20 L021001 ARTIFICIAL LIGAMENT 人 70,8752022/5/20 L041005 ARTIFICIAL LIGAMENT 人 70,8752022/5/19 1867-87:89-030:090 短固定桿 30 7,0002022/5/16 XHL26.6 "西安康拓"顱骨固定系統 27,9902022/5/11 (追蹤) 法布瑞氏症(賽諾菲) 2002022/5/11 (篩檢) 高雪氏症(賽諾菲) 2002022/5/11 (篩檢) 女性法布瑞氏症 (賽諾菲) 2002022/5/11 (篩檢) 家族龐貝氏症 (賽諾菲) 2002022/5/11 (篩檢) 家族法布瑞氏症 (賽諾菲) 2002022/5/11 (篩檢) 家族高雪氏症 (賽諾菲) 2002022/5/11 (追蹤) 高雪氏症 2002022/5/11 (篩檢) 男性法布瑞氏症 (賽諾菲) 2002022/5/11 (篩檢) 龐貝氏症(賽諾菲) 2002022/5/11 1867-87:89-030:090 短固定桿 30 7,0002022/5/11 (追蹤) 龐貝氏症(賽諾菲) 2002022/5/10 內視鏡射頻消融術（RFA） 21,6882022/5/10 CF-WX100020 急救填塞繃帶-含X光 6,3002022/5/10 痤瘡光動力治療 4,0002022/5/10 胃鏡肉毒注射治療 56,0002022/5/10 CF-WX100300 急救填塞繃帶-含X光 19,5002022/5/10 CF-WX100040 急救填塞繃帶-含X光 9,5002022/5/3 AC-1-2 "安適康"快寧動脈止血器- 3,600

2022/4/29 443.164:172;443.174:182;447.10 31,4602022/4/28 186727-5;6;7;8;9;0-3:8-0;5 微 45,760

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格

2022/4/26 C-SLH-4S-4*7 拜爾迪賽瑟集喜司 21,0022022/4/26 DI-H5536-33C 拉吉士內視鏡器械- 3,9002022/4/26 421579 "康威" 愛康膚寶柔泡棉敷 6082022/4/19 80232 機械性靜脈血栓清除系統-A 108,0002022/4/19 80202;80224 機械性動脈血栓清除 125,0002022/4/15 UG01 易己貼心電圖記錄器/14天( 9,7242022/4/12 CPX4 乳房組織擴張器 37,1802022/4/8 混成手術室高階影像技術 20,0002022/4/7 73-2632 十二孔梯形骨板 45,0452022/4/7 新鐵多膠囊 SIDERAL FORTE INT 3 1,9802022/4/1 術中立體影像使用費 8,0002022/4/1 1884006EM 40度導航刀頭 13,7702022/4/1 18-82940 下鼻甲切削管刀 2.9MM 7,5602022/4/1 1883672HS 高速鼻竇手術細小鑽石 17,8132022/4/1 18-83670HS RAD 55 CURVED BUR 11,8802022/4/1 1884006;1884012 鼻竇切削刀柄4M 7,9802022/4/1 1882569HS CURVED DIAMOND DCR B 17,8132022/4/1 1884068HS CURVED DCR BUR HIGH- 13,5852022/4/1 1884080EM 13公分 0度導航刀頭 13,5002022/4/1 18-84004 TRICUT BLADE 4MM 5,1302022/4/1 18-82040 下鼻甲切削管刀 2MM 7,5602022/4/1 176643 內視鏡剪刀-迷你彎剪 5MM 2,4002022/4/1 18-84008 RADENOID PEDIATRIC BL 7,9802022/4/1 1884012EM 12度導航刀頭 13,5002022/4/1 18-84016 RAD 60 X-TREME CURVED 7,980

2022/3/29 97745 神經調控系統控制器及充電 67,9252022/3/29 S6.5114:5120 博納眼窩填充物 BI 56,7002022/3/29 977D260 維克斯測試監視導線組 40,5002022/3/29 97755 神經調控系統控制器及充電 96,5252022/3/29 HF0601 "諾亞"生物可吸收骨替代 22,0002022/3/29 史貝斯磁振造影電極導線套組 110,1102022/3/29 S6.5122 博納美眼窩填充物(DIA:2 56,7002022/3/29 97725 無線體外神經刺激器 42,0002022/3/29 977A290 維克斯磁振造影電極導線 110,1102022/3/29 73-2632 十二孔梯形骨板 45,0452022/3/29 97715 因特列斯磁振造影可充電神 572,0002022/3/29 重覆經顱磁刺激術(rTMS) 5,0002022/3/28 04.501.068;069;095 胸骨直型骨 64,3502022/3/28 04.501.094;104 胸骨骨板(T型9;1 64,3502022/3/28 04.501.093;103 胸骨骨板(I型7:8 64,3502022/3/25 益力康營養均衡配方 67G/包 180 352022/3/25 益力康營養均衡配方 800G/罐 12 5102022/3/24 [Arthrocare]關節鏡專用45度斜角 9,4792022/3/22 04.511.307:309 正顎手術-L型骨 9,5752022/3/22 04.511.301:303 正顎手術-L型骨 9,5752022/3/22 04.511.304:306 正顎手術-L型骨 9,5752022/3/22 芙姵爾 "放療照護"凝膠 140ML/條 1,6502022/3/22 04.511.344:346 MATRIX ANATOMIC 11,517

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2022/3/22 04.511.327:329 正顎手術-L型骨 9,5752022/3/22 04.511.321:323 正顎手術-L型骨 9,5752022/3/22 04.511.324:326 正顎手術-L型骨 9,5752022/3/22 芙姵爾即膚修護乳 236ML/條 (限 1,4702022/3/17 CROS P R 60,0002022/3/17 Audeo P50-312 70,0002022/3/17 Audeo P70-312 100,0002022/3/17 Audeo P90-R 155,0002022/3/17 Audeo P30-RT 65,0002022/3/17 Bolero M50-PR 70,0002022/3/17 Audeo P30-R 65,0002022/3/17 Audeo P90-13T 150,0002022/3/17 Audeo P30-312 60,0002022/3/17 CROS P 13 55,0002022/3/17 Audeo P50-R 75,0002022/3/17 Audeo P70-R 105,0002022/3/17 Audeo P50-13T 70,0002022/3/17 Audeo P70-13T 100,0002022/3/17 Naida P70-PR 108,0002022/3/17 Audeo P30-13T 60,0002022/3/17 Audeo P90-312 150,0002022/3/17 Naida P50-PR 78,0002022/3/17 Naida M30-SP 58,0002022/3/17 Naida M70-SP 98,0002022/3/17 Bolero M30-PR 60,0002022/3/17 Naida M90-SP 148,0002022/3/17 Naida M50-SP 68,0002022/3/17 Naida P30-PR 68,0002022/3/17 Naida P70-UP 103,0002022/3/17 685926 水凝膠敷料(滅菌) 12.5*1 3322022/3/17 685928;685925 水凝膠敷料6.5*10 2802022/3/17 685927 水凝膠敷料 10*20CM(黏邊 7702022/3/17 685906 水凝膠敷料 10*10CM (無 3152022/3/17 685907 水凝膠敷料 10*20CM (無 5452022/3/17 685908 水凝膠敷料 20*20CM (無 8602022/3/17 Naida P90-PR 158,0002022/3/17 Naida P50-UP 73,0002022/3/17 Naida P90-UP 153,0002022/3/17 Naida P30-UP 63,0002022/3/17 Bolero M70-PR 100,0002022/3/17 Bolero M90-PR 150,0002022/3/17 Audeo P90-RT 155,0002022/3/17 Audeo P70-RT 105,0002022/3/17 Audeo P50-RT 75,0002022/3/16 AQ Beat ST 7-R 99,5002022/3/16 AQ Beat ST 9-R 148,5002022/3/16 AQ Jam XC Pro 3-R 66,0002022/3/16 AQ Beat ST 5-R 76,500

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2022/3/16 AQ Jam XC Pro 9-R 148,0002022/3/16 Jazz XC Pro 5-312/10 Omni 71,0002022/3/16 Flow +13P 40,0002022/3/16 Flow +s312 (RIC) 40,0002022/3/16 Flow 2 675UP 30,0002022/3/16 AQ Jam XC Pro 7-R 99,0002022/3/16 Beat ST 3 -RT 675UP 60,5002022/3/16 Flow +675UP 40,0002022/3/16 Jazz XC Pro 9-312/10 Omni 142,0002022/3/16 Jazz XC Pro 7-312/10 Omni 94,0002022/3/16 Jazz XC Pro 3-312/10 Omni 60,0002022/3/16 Beat ST 9 -RT 675UP 142,5002022/3/16 Flow + ITE-13 42,0002022/3/16 農民健康保險身心障礙診斷書 5002022/3/16 AQ Beat ST 3-R 66,5002022/3/16 Flow 2 ITE-312 28,0002022/3/16 Flow + ITE-312 40,0002022/3/16 Flow 2 ITE-13 30,0002022/3/16 Beat ST 7 -RT 675UP 94,5002022/3/16 AQ Jam XC Pro 5-R 76,0002022/3/16 AQ Sound ST 3-R 66,5002022/3/16 Jazz XC Pro 5-W312 DIR 76,0002022/3/16 Sound ST 9-R312 142,5002022/3/16 重覆經顱磁刺激術(rTMS) 5,0002022/3/16 Sound ST 7-R312 94,5002022/3/16 Sound ST 5-R312 71,5002022/3/16 Sound ST 3-R312 60,5002022/3/16 AQ Sound ST 9-R 148,5002022/3/16 AQ Sound ST 7-R 99,5002022/3/16 AQ Sound ST 5-R 76,5002022/3/16 Jazz XC Pro 7-W312 DIR 99,0002022/3/16 Jazz XC Pro 3-W312 DIR 66,0002022/3/16 Beat ST 5 -RT 675UP 71,5002022/3/16 Flow 2 13SP 28,0002022/3/16 Jazz XC Pro 9-W312 DIR 148,0002022/3/14 AR-8911DS;8914DS 迷你泰若普肌 42,0002022/3/14 居家中醫訪視交通費(42.5~45公里 1,0002022/3/14 AR-2257 泰若普肌腱固定懸吊鈕- 45,0002022/3/14 AR-2270;2271 泰若普肌腱固定懸 74,9002022/3/14 居家中醫訪視交通費(40~42.5公里 9502022/3/14 居家中醫訪視交通費(37.5~40公里 9002022/3/14 思維拉克縫合錨釘-肌腱固定式縫 45,0002022/3/14 居家中醫訪視交通費(22.5~25公里 6002022/3/14 居家中醫訪視交通費(20~22.5公里 5502022/3/14 居家中醫訪視交通費(10~12.5公里 3502022/3/14 居家中醫訪視交通費(32.5~35公里 8002022/3/14 居家中醫訪視交通費(35~37.5公里 8502022/3/14 居家中醫訪視交通費(30~32.5公里 750

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2022/3/14 居家中醫訪視交通費(27.5~30公里 7002022/3/14 居家中醫訪視交通費(25~27.5公里 6502022/3/14 居家中醫訪視交通費(12.5~15公里 4002022/3/14 泰若普肌腱固定懸吊鈕-前十字韌 32,8902022/3/14 居家中醫訪視交通費(5~7.5公里) 2502022/3/14 居家中醫訪視交通費(2.5~5公里) 2002022/3/14 居家中醫訪視交通費(7.5~10公里) 3002022/3/14 居家中醫訪視交通費(1公里以內) 1002022/3/14 AR-8926-SS;T 泰若普肌腱固定懸 42,0002022/3/14 995091 安加適滋養潔膚泡沫 400M 4852022/3/14 居家中醫訪視交通費(17.5~20公里 5002022/3/14 居家中醫訪視交通費(1~2.5公里) 1502022/3/14 居家中醫訪視交通費(15~17.5公里 4502022/3/11 3133SPEA "愛惜康" 斯爾止內視鏡 2,2502022/3/11 3023SP "愛惜康" 斯爾止可吸收性 25,5002022/3/8 全鵬傷口清潔抗菌液 100ML 1,2002022/3/8 4404 保力美傷口敷料(滅菌) 指/ 3802022/3/8 MW01004 全鵬傷口清潔抗菌液 500 1,8002022/3/8 4403 保力美傷口敷料(滅菌) 指/ 3402022/3/7 高耐磨聚㇠烯脛骨關節面襯墊-適 47,9052022/3/7 高耐磨聚㇠烯脛骨關節面襯墊-穩 78,6502022/3/7 康膝人工膝關節:高耐磨聚㇠烯髕 42,9002022/3/4 全鵬傷口清潔抗菌液 4L (限安南 3,300

2022/2/25 機械輔助手指動作訓練 2,2602022/2/25 機器人輔助行走物理治療 4,0002022/2/25 21-7324-24 史密斯輸液套 12套/ 2,1002022/2/23 002358-001;002-04:12肱骨近端外 66,1502022/2/23 脛骨遠端固定骨板組002357-007;0 61,5002022/2/23 股骨遠端外側固定骨板組002357-1 61,5002022/2/23 002358-013;014-03:08橈骨遠端掌 36,0002022/2/22 自費特殊美容手術 1002022/2/18 NEURO COARSE DIAMOND BURS/SUPE 5,7752022/2/18 COARSE DIAMOND BURS 1.0MM 5,7752022/2/18 心率變異自律神經分析檢查(HRV) 1,8002022/2/15 DENSITY 60 CAPLETS 特適体錠 60 2,3212022/2/15 FC2002 微目標電極 MICRO TARGET 25,0252022/2/15 FC1036 單電極套管組 SINGLE ELE 16,4452022/2/14 BIOLECTRA 鎂溶易 400MG/條 20條 6202022/2/14 DD纖卡寶飽餐-經典原味/沁心抹茶 9002022/2/9 益力壯營養均衡配方(原味)　250M 632022/2/9 機器人輔助行走物理治療 4,0002022/2/9 04.107.202:306/04.117.003:807 78,8652022/2/9 機械輔助手指動作訓練 2,2602022/2/7 0W1009 去礦化異質骨補骨綿-塊狀 49,5002022/2/7 0W1017 去礦化異質骨補骨綿-塊狀 97,5002022/2/7 0W1015 去礦化異質骨補骨綿-塊狀 84,0002022/2/7 FOST301 愛斯康基力加粉末飲品 8 1,2802022/2/7 CO200001 二氧化碳血管攝影注射 10,400

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2022/1/20 益富益力壯糖尿病適用配方(香草) 582022/1/19 680 導管固定裝置貼布 (小) 25片 3602022/1/19 PS2028 霹靂馬傷口抗菌覆蓋基材 1,4582022/1/19 PS2123 霹靂馬傷口抗菌覆蓋基材 3,6732022/1/13 新生兒篩檢組套優惠(指定項目+自 2,0502022/1/12 CSR-135;150-26P CORSAIR PRO MI 28,6002022/1/12 產後嬰兒照護費(托嬰) 1,5002022/1/6 球型凹面鑽頭(7CM＊4MM) 4,7002022/1/6 31133069 ROUND FINE DIAMOND BU 5,2652022/1/6 球型凹面鑽頭(7CM＊3MM) 4,7002022/1/6 球型凹面鑽頭(7CM＊5MM) 4,7002022/1/6 2296-003-125 水平骨鋸片LONG ME 1,8002022/1/6 31151598E 耳顯微手術高速骨鑽鑽 17,5502022/1/6 26-1221 DISPOSAL PERFORRATOR 4,7002022/1/6 7BA30D LEGEND 7CM 3MM BALL DIA 6,3502022/1/6 球型凹面鑽頭(7CM＊2MM) 4,7002022/1/6 變尖型鑽頭(9CM＊3MM) 6,3502022/1/6 31131071 ROUND FINE DIAMOND BU 5,2652022/1/6 鑽頭(D)1.3MM 4,7002022/1/6 31132070 ROUND FINE DIAMOND BU 5,2652022/1/6 COARSE DIAMOND BURS/SUPER LONG 5,7752022/1/6 31181598E 耳顯微手術高速骨鑽鑽 17,5502022/1/6 球型鑽石面鑽頭(7CM＊2MM) 6,3502022/1/6 球型凹面鑽頭(15CM＊5MM) 4,7002022/1/6 球型鑽石面鑽頭(15CM＊4MM) 6,3502022/1/6 球型凹面鑽頭(15CM＊4MM) 4,7002022/1/6 2296-003-104 水平骨鋸片LONG WI 1,8002022/1/6 2296-003-115 水平骨鋸片LONG NA 1,8002022/1/6 2296-003-108 水平骨鋸片LONG WI 1,8002022/1/6 31313069U ROUND TOOL STEEL BUR 4,5902022/1/6 31134068 耳用高速電鑽-鑽石鑽頭 11,0002022/1/6 球型鑽石粗糙面鑽頭(7CM＊5MM) 6,3502022/1/4 椎間植入物 (31MM以上) (二節) 118,8002022/1/3 嚴重複合型免疫缺乏、脊髓肌肉萎 650

2021/12/27 高度複雜針灸另開藥部分負擔(次) 222021/12/27 高度複雜針灸未開藥部分負擔(次) 222021/12/27 ㇐般針灸未開藥部分負擔(次) 122021/12/27 醫師評估出院病人居家醫療照護需 782021/12/27 中度複雜針灸未開藥部分負擔(次) 172021/12/27 ㇐般針灸另開藥部分負擔(次) 122021/12/27 電針針灸另開藥部分負擔(次) 122021/12/27 電針針灸未開藥部分負擔(次) 122021/12/27 中度複雜針灸另開藥部分負擔(次) 172021/12/27 山地離島地區中醫訪視費部份負擔 862021/12/27 中醫訪視費部份負擔(次) 782021/12/22 單次重複經顱磁刺激rTMS(醫師執 1,5002021/12/22 單次重複經顱磁刺激rTMS(非醫師 1,5002021/12/20 9212106 波仕克仕止血敷料/鼻腔 4,433

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2021/12/16 Phadiatop(限體檢用) 6312021/12/16 Total IgE(限體檢用) 3502021/12/16 RF IgM(限體檢用) 4502021/12/16 Anti-CTD Ab Screen(限體檢用) 4952021/12/15 "瑞德"浦登仕人工代用骨 10C.C 104,0002021/12/15 8600-0500 "艾羅麥" 人工骨骼替 70,0002021/12/15 8600-0050 "艾羅麥" 人工骨骼替 12,0002021/12/15 基因寶-婚前套組 33,0002021/12/15 "瑞德"浦登仕人工代用骨 4C.C 68,0002021/12/15 基因寶-常見疾病與過敏套組 12,5002021/12/15 基因寶-常見疾病與瘦身套組 18,5002021/12/15 基因寶-心血管套組 28,5002021/12/15 基因寶-免疫套組 31,5002021/12/8 333-16;20;24-11:12 手部骨板系 31,8752021/12/8 333-2013;2413 手部骨板系統-Z型 31,8752021/12/8 333-2402 手部骨板系統-12洞直型 31,8752021/12/8 333-2410 手部骨板系統-髁骨鎖定 31,8752021/12/8 333-16;20;24-08:09 手部骨板系 31,8752021/12/8 333-2404:2405 手部骨板系統-L型 31,8752021/12/8 333-2007 手部骨板系統-T型(3*8) 31,8752021/12/8 333-2401 手部骨板系統-6洞直型 31,8752021/12/8 333-1620 手部骨板系統-髁骨鎖定 31,8752021/12/8 333-2406 手部骨板系統-T型(2*8) 31,8752021/12/8 333-2020;2420 手部骨板系統-4洞 31,8752021/12/8 333-20;24-21:22 手部骨板系統-6 31,8752021/12/8 333-2403 手部骨板系統-Y型鎖定 31,8752021/12/8 333-2003 手部骨板系統-Y型鎖定 31,8752021/12/8 333-2407 手部骨板系統-T型(3*8) 31,8752021/12/8 333-2010 手部骨板系統-髁骨鎖定 31,8752021/12/8 333-2002 手部骨板系統-12洞直型 31,8752021/12/8 333-2001 手部骨板系統-6洞直型 31,8752021/12/8 333-2004:2005 手部骨板系統-L型 31,8752021/12/8 333-2006 手部骨板系統-T型(2*8) 31,8752021/12/8 SCD26 索尼西迅無線超音波刀裝置 30,0002021/12/8 333-1606 手部骨板系統-T型(3*8) 31,8752021/12/8 333-1602 手部骨板系統-12洞直型 31,8752021/12/8 333-1604:1605 手部骨板系統-L型 31,8752021/12/8 333-1603 手部骨板系統-Y型鎖定 31,8752021/12/8 4112026: 4112031 解剖型骨板系 47,4002021/12/8 24140111:24140112 解剖型骨板系 69,0002021/12/8 333-1607 手部骨板系統-T型(4*8) 31,8752021/12/8 333-1601 手部骨板系統-6洞直型 31,8752021/12/8 SCD13 索尼西迅無線超音波刀裝置 30,0002021/12/8 23-314-1 單次用拋棄式雙極裝置( 42,0002021/12/8 441272:441303解剖型骨板系統:解 57,7502021/12/8 440036:440045 解剖型骨板系統: 57,7502021/12/8 414425:414430 解剖型骨板系統: 57,7502021/12/8 441916:441925 解剖型骨板系統: 57,750

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2021/12/8 23-312-1 AQUAMANTYS SBS單次用 42,0002021/12/8 23-121-1 單次用拋棄式雙極裝置( 42,0002021/12/8 4450061:4450141 骨釘骨板植入物 36,0002021/12/6 421642 益舒穩彈性環 (未滅菌)- 3502021/12/6 421640 益舒穩彈性環 (未滅菌)- 3502021/12/6 DARCO FOREFOOT LOCKING BONE PL 49,4002021/12/2 0924-25 艾粹絲血小板濃縮液分離 34,5002021/12/2 8162-08:09-001;003阿爾卑斯系列 65,0002021/12/2 阿爾卑斯系列足部骨板系統-大型 65,0002021/12/2 0924-15 艾粹絲血小板濃縮液分離 28,5002021/12/2 1312-20-151:155;157阿爾卑斯系 50,0002021/12/2 0924-15-2 艾粹絲血小板濃縮液分 57,0002021/12/2 阿爾卑斯系列足部骨板系統-小型 47,1502021/12/2 1312-20-252:254阿爾卑斯系列手 50,0002021/12/2 0924-10 艾粹絲血小板濃縮液分離 22,5002021/12/2 151640205:151640810 愛強全人工 125,8402021/12/2 151820029:38 愛強全人工膝關節 40,0402021/12/2 14355-2:12/8162-35-005:014阿爾 47,1502021/12/2 0924-10-2 艾粹絲血小板濃縮液分 45,000

2021/11/26 養生鮮魚粥(晚餐) 1002021/11/26 養生鮮魚粥(午餐) 1002021/11/26 養生雞湯(晚餐) 1002021/11/26 養生鮮魚湯(晚餐) 1002021/11/26 養生鮮魚湯(早餐) 1002021/11/26 養生鮮魚湯(午餐) 1002021/11/26 養生雞肉粥(晚餐) 1002021/11/26 養生雞肉粥(午餐) 1002021/11/26 單次重複經顱磁刺激rTMS(Singal) 1,5002021/11/26 自費減重門診諮詢費(含體脂肪、 5422021/11/26 養生雞湯(午餐) 1002021/11/26 養生雞湯(早餐) 1002021/11/26 單次重複經顱磁刺激rTMS(非醫師 1,5002021/11/26 單次重複經顱磁刺激rTMS(醫師執 1,5002021/11/24 冠狀動脈研磨鑽頭系統 (第三代) 51,0002021/11/24 研磨鑽頭導線 (第㇐代) 5,8502021/11/19 癌因寶-基因檢測 36,0002021/11/17 PS1160 REMOVABLE SKIN STAPLE 1 9,0002021/11/17 421040 益舒穩彈性環 57MM(22-3 2932021/11/17 TB-0920OE 開放性手術用鉗嘴加⾧ 30,7502021/11/17 421041 益舒穩彈性環 70MM(33-4 2932021/11/17 11021 善舒樂墊高貼環 50MM 5片/ 1502021/11/17 11011 善舒樂墊高貼環 40MM 5片/ 1502021/11/17 1050052 組織黏膠 HISTOACRYL B 2,7002021/11/17 穎朋全踝系列 INBONE TOTAL ANKL 286,0002021/11/17 02.211.010:060 多角度鎖定加壓 5,7002021/11/17 遠端橈骨交叉互鎖式骨板系統-螺 2,6252021/11/17 PT-0015 荷美敷高黏度組織黏著劑 3,3602021/11/17 10021 善舒樂標準貼環 50MM 5片/ 132

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2021/11/17 SS-035T 速近傷口黏膠劑 12支/盒 6,3752021/11/17 10031 善舒樂標準貼環 60MM 5片/ 1322021/11/17 11031 善舒樂墊高貼環 60MM 5片/ 1502021/11/12 消化道金屬支架置放術 17,2002021/11/11 FM279520 "放療照護"胸部敷料(未 1,6502021/11/8 CM001 \易德鎂\組織黏膠劑 0.75M 3,5752021/11/8 CLR602 得美棒皮膚接合自粘網片 16,0002021/11/8 ANX12 DERMABOND R ADHESIVE 新 1,4552021/11/5 尊爵特餐晚餐 2202021/11/5 尊爵特餐早餐 1002021/11/5 尊爵特餐午餐 2202021/11/4 SARS冠狀病毒IgG抗體 1,0002021/11/2 FGS-0636 BRAVO CF CAPS DELIVER 31,000

2021/10/29 MMT-305QS 輸液套輔助植入器 QUI 1,0002021/10/27 自體血清點眼 1202021/10/27 Simple Orthognathic Surgery ( 20,0002021/10/27 Avastin IVI 8,0002021/10/27 Moderate Orthognathic Surgery 40,0002021/10/27 肉毒桿菌注射-大範圍 15,0002021/10/27 肉毒桿菌注射-中範圍 10,0002021/10/27 Complicated Orthognathic Surge 60,0002021/10/27 肉毒桿菌注射-小範圍(局部) 5,0002021/10/27 點痣 1002021/10/27 預防注射技術費(自費) 302021/10/27 雷射磨皮-顏面部區域 3,0002021/10/27 雷射-小範圍(局部) 1,0002021/10/27 雷射-中範圍(半張臉) 3,0002021/10/27 雷射-大範圍(全臉) 5,0002021/10/27 雷射磨皮-腋下雙側 2,5002021/10/27 雷射-超大範圍(全臉加脖子) 7,0002021/10/27 雷射磨皮-全臉 5,0002021/10/27 高層次超音波檢查 3,5002021/10/27 雷射針灸治療(㇐個穴位10秒) 502021/10/27 家塵黴菌皮毛花粉海鮮配套 2,1062021/10/27 牙科3D電腦斷層分析 2,0002021/10/27 自費震波治療(1500九折) 1,3502021/10/27 傷口造口照護諮詢費 3502021/10/27 自費深度心理諮商(50分鐘) 3,6002021/10/27 自費震波治療1500 1,5002021/10/27 顳顎關節激活點治療 3002021/10/27 上下顎牙科3D電腦斷層分析 4,0002021/10/27 複雜性牙科3D電腦斷層分析 3,0002021/10/27 自費震波治療(3000九折) 2,7002021/10/27 針灸治療(自費) 3002021/10/27 奶蛋堅果五穀水果配套 2,1062021/10/27 針灸治療(自費)局部 502021/10/26 肌膚檢測 1,2502021/10/12 M00639050-00;10 達科塔取石網 7,008

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2021/10/8 AOX POLYETHYLENE INSERT 愛歐斯 88,1552021/10/8 11002477-2:3 傑格半月板修復系 28,5002021/10/8 ABS-10011 雙管注射系統- ACP 自 15,0002021/10/5 宸華EPA900 1,6002021/9/27 14679-02 亞培星狀血管閉合器系 12,8702021/9/24 4125-26:31 鎂瑪斯西羅莫司冠狀 135,0002021/9/22 BIS+體溫管理+耳針止吐(五倍卷促 5,0002021/9/22 BIS+肌肉監測+耳針止吐(五倍卷促 5,0002021/9/16 第㇐階自費諮詢費 502021/9/16 206-2410 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 8402021/9/16 202-2014 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 8402021/9/16 202-2010 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 8402021/9/16 第四階自費諮詢費 2142021/9/16 第三階自費諮詢費 1502021/9/16 206-2412 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 8402021/9/16 202-2012 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 8402021/9/16 第二階自費諮詢費 1002021/9/15 ISP 高優質蛋白 20公克/包 33包/ 3,5002021/9/15 EIC4845-01 鼻手術用氣化棒 45 14,8502021/9/15 EIC4855-01 軟顎手術用氣化棒 55 15,5252021/9/13 1688 3M導管固定防水透氣敷料10* 1082021/9/7 4G30-1:2-004:010 解剖型骨板系 48,0002021/9/7 星型鎖定皮質骨釘(TI) 41280-08: 2,8502021/9/7 4R30-1:4-046:102 解剖型骨板系 37,5002021/9/7 無線食道酸鹼值監控檢測 10,0002021/9/6 3385T 乾洗潔膚泡沫 200ML 12瓶/ 2662021/9/6 血液內毒素、細胞激素和尿毒素清 12,0002021/9/1 高壓氧保健治療 (1.5-2.0/60) 2,000

2021/8/27 M102 手指外固定器械 47,2502021/8/27 M103 手指外固定器械 47,2502021/8/27 三多啤酒酵母粉 400G/罐 24罐/箱 3902021/8/27 M111 手指外固定器械 47,2502021/8/27 M101 手指外固定器械 47,2502021/8/27 55020 組合性固定裝置系統-孩童 164,1632021/8/27 M122 手指外固定器械 47,2502021/8/26 GIS-45 史斑特內視鏡記號液 10支 1,8532021/8/20 HP0510E1 梅麗仙特止血貼片 5*10 43,5002021/8/20 HP0204E1 梅麗仙特止血貼片 2*4C 22,0502021/8/18 Y-48 包覆式拋棄固定板 5*9CM 302021/8/18 252021/8/17 巧克力經皮腔內血管成形術球囊導 33,7052021/8/16 1600-1320-01:42 矛型微型鎖定骨 51,9002021/8/16 受理家庭暴力事件驗傷診斷書 3002021/8/13 TDK2-17-150-6 冷凝射頻切口探針 87,7502021/8/13 CRK-17-75;100-4 冷凝射頻切口探 67,5002021/8/9 2019新型冠狀病毒檢驗 3,5002021/8/9 SEP-3;6;8英迪高分離器 74,0742021/8/9 Y-49 包覆式拋棄固定板 5*12CM 33

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2021/8/5 111782-55 柔滑鼻彎氣管內管 5.5 5402021/8/3 FT600T-FT856T 鈦合金腦血管瘤夾 19,4102021/8/3 08.501.001.01S 胸骨固定系統 ( 12,750

2021/7/28 CAT-3;6;8TORQ85;8XTORQ115英迪 134,9922021/7/26 抗磷脂? A2 受體 IgG 自體抗體 1,5002021/7/26 SARS冠狀病毒IgG抗體 1,0002021/7/22 倍速癌症專用配方(卡布奇諾口味) 1982021/7/22 倍速癌症專用配方(鳳梨椰子口味) 1982021/7/21 基因寶 25,0002021/7/20 COVID-19病毒快速核酸檢驗(自費 2,8422021/7/20 COVID-19病毒快速核酸檢驗(自費 3,8422021/7/14 NV-ET-M45A-2 奈維可吸收性組織 12,0002021/7/14 NV-ET-M60E-2 奈維可吸收性組織 12,0002021/7/14 NV-ET-M60A-2 奈維可吸收性組織 12,0002021/7/14 NV-ET-M45E-2 奈維可吸收性組織 12,0002021/7/12 抽血材料費(臨床試驗計畫) 152021/7/12 抽血技術費6-10支(臨床試驗案) 452021/7/12 抽血技術費1-5支(臨床試驗案) 352021/7/12 抽血技術費11支以上(臨床試驗案) 502021/7/8 2296-003-104 水平骨鋸片LONG WI 1,8002021/7/8 負壓傷口治療處置費 7002021/7/8 2296-003-125 水平骨鋸片LONG ME 1,8002021/7/8 2296-003-115 水平骨鋸片LONG NA 1,8002021/7/8 2296-003-108 水平骨鋸片LONG WI 1,8002021/7/7 急診部份負擔(檢傷3、4、5級)106 3002021/7/7 急診部份負擔(檢傷1、2級)106041 3002021/7/6 百希瑞血液淨化套組 PRISMAFLEX 75,0002021/7/5 EGIATRS60A-M;X-T 三階梯式縫合 30,7002021/7/5 EGIATRS45A-M;X-T 三階梯式縫合 26,6002021/7/2 華勒斯腸道支架系統-十二指腸支 60,0002021/7/2 N06000 CARE KIT 羊水穿刺包 16 3422021/7/2 ROCC-D-26-230-C 可旋轉重複開閉 9002021/7/2 1050052 組織黏膠 HISTOACRYL B 2,700

2021/6/30 COVID-19病毒快速核酸檢驗(自費 2,8422021/6/30 COVID-19病毒快速核酸檢驗(自費 3,8422021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期第2劑 300,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期第1 400,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期細胞 150,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期第4劑 200,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期第3劑 300,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期末期 100,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期第5劑 200,0002021/6/29 DC-CIK Vaccin實體癌第四期第6劑 200,0002021/6/28 COVID-19病毒抗原快速檢測試驗 6422021/6/25 0600030 多普樂噴灑微創侵入式外 2,9702021/6/22 Z101BA 電極凝膠 100G/條 2條/盒 3302021/6/21 PLE60A ECHELON FLEX 60 ART END 23,6252021/6/21 S50721-002 術中皮下針電極(針⾧ 225

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2021/6/21 NV-L-015G 奈維可吸收性組織修補 33,0002021/6/21 PSE60A ECHELON FLEX 60 ART END 23,6252021/6/21 MICRO TARGETING ELECTRODE 微目 4,6002021/6/21 NV-M-015G 奈維可吸收性組織修補 25,5002021/6/18 貼附骨板系統-手部貼附骨板 (引 62,7752021/6/11 PT-0015 荷美敷高黏度組織黏著劑 3,3602021/6/10 11011 善舒樂墊高貼環 40MM 5片/ 1502021/6/10 3343E 3M無痛保膚膜(棒狀) 1ML*2 452021/6/10 ACM01H0 亞比斯可拉膠原蛋白敷 6,0002021/6/10 10021 善舒樂標準貼環 50MM 5片/ 1322021/6/10 11021 善舒樂墊高貼環 50MM 5片/ 1502021/6/10 10031 善舒樂標準貼環 60MM 5片/ 1322021/6/10 11031 善舒樂墊高貼環 60MM 5片/ 1502021/6/10 ACM03H0 亞比斯.可拉膠原蛋白敷 12,0002021/6/3 COVID-19病毒快速核酸檢驗(門診) 3,0002021/6/2 COVID-19病毒抗原快速檢測試驗 642

2021/5/28 COVID-19病毒快速核酸檢驗(門診) 3,0002021/5/23 2019新型冠狀病毒基因快速檢驗 6,0002021/5/23 2019新型冠狀病毒檢驗 3,5002021/5/23 COVID-19 virus test english re 5002021/5/21 1005 漢爾康止血貼布 2*2英吋 2,3102021/5/19 肩胛骨骨板系統(PL-SG04L:SMB13R 71,2502021/5/14 CTS FASCIA 2*3CM 再生膜 7,1502021/5/14 結紮手術 7,0002021/5/13 CTS FASCIA 4*6CM 再生膜 23,5002021/5/13 351-1:4-75SZ/351-2:4-25SZ 義乳 8,3002021/5/6 AGCD038 羊膜異體移植物(雙層) 2 117,2602021/5/6 AGCD046 羊膜異體移植物(雙層) 4 151,5802021/5/6 AGCD022 羊膜異體移植物(雙層) 2 28,3142021/5/6 AGCD024 羊膜異體移植物(雙層) 2 37,4662021/5/5 24120790 雅漾醒膚⾧效保溼面膜 1,050

2021/4/29 糞便鈣衛蛋白 2,0002021/4/26 CD001 安培內視鏡專用檢體袋 10M 4,5902021/4/22 BA309025 OSTEOSELECT DBM PUTTY 48,5712021/4/21 186715-530:755 中空多軸螺絲(含 19,0002021/4/20 藥癮個案管理服務費 1502021/4/20 37702 脊髓神經刺激器 SCS NEURO 365,4002021/4/20 藥癮團體心理治療(自費差額) 3802021/4/20 藥癮團體心理治療 4202021/4/20 藥癮個別心理治療 1,4442021/4/20 藥癮家族治療 1,2002021/4/20 藥癮職能治療 3902021/4/20 藥癮職能評鑑 8242021/4/20 藥癮支持性會談 1162021/4/20 藥癮心理衡鑑 1,6502021/4/20 藥癮社會生活功能評估 4132021/4/20 藥癮診斷性會談 1,2372021/4/19 LF5637 利嘉修爾附可伸縮L型鉤腹 35,893

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2021/4/8 (搭配事審用藥Remsima)-QuantiFE 3,0002021/4/8 (搭配事審用藥Remsima)-HCV病毒? 3,6002021/4/8 (搭配事審用藥Remsima)-HBV病毒 2,5002021/4/7 經顱微電流刺激療法 4002021/4/7 8780;8781 亞善達植入式脊髓腔內 60,7502021/4/7 8637-20;40 新可美輸注系統-可程 370,1852021/4/6 OTU-100SR;100RR ㇐次性電子輸尿 75,0752021/4/6 果酸深層保養凝膠 125ML/瓶 1,4002021/4/6 妮傲絲翠綺肌抗皺眼霜 15G/瓶 2,5002021/4/6 妮傲絲翠綺肌抗皺霜 50G/瓶 2,5002021/4/6 04.168.075S:130S 股骨頸系統組( 73,5002021/4/6 果酸深層保養乳液 200ML/瓶 1,8002021/4/1 8637-20;40 新可美輸注系統-可程 370,185

2021/3/31 2668-40 原生生⾧骨漿5CC 96,3822021/3/31 2667-40 原生生⾧骨漿2.5CC 67,3532021/3/31 1102-12+2015-40 原生鬆質生⾧骨 104,3902021/3/31 2666-40 原生生⾧骨漿1CC 37,1802021/3/31 1107-12+2015-40 原生鬆質生⾧骨 80,7952021/3/31 1100-12+2015-40 原生鬆質生⾧骨 60,4892021/3/29 ACC-9802 盈力恩加熱器覆蓋巾 1,4952021/3/29 MAXNI 傳感器-黏貼型 24條/盒 6752021/3/25 (搭配事審用藥Xeljanz Film)-HBV 2,5002021/3/18 陽光D3-800 1,0002021/3/17 MR004C 半月軟骨連續縫合修補器( 21,0002021/3/17 MR007C 半月軟骨連續縫合修補器( 24,7502021/3/17 COARSE DIAMOND BURS/SUPER LONG 5,7752021/3/15 S6.2300 眼球保護蓋 L,M,S 2,8002021/3/10 "安寶"可調12段小孩頸圈 6002021/3/5 甲類醫師訪視費部份負擔-在宅 77.652021/3/4 7209509/72203012/72202536 祝可 46,4752021/3/4 700109XT;700115 血栓旋轉清除器 81,500

2021/2/26 Transjugular Intrahepatic Port 25,3132021/2/25 66800042 微創噴射灌洗器 VERSAJ 45,9002021/2/25 66800040 微創噴射灌洗器 VERSAJ 45,9002021/2/25 66800041 微創噴射灌洗器 VERSAJ 45,9002021/2/25 陰道子宮托置入術 1,5002021/2/25 Axumin PET 70,0002021/2/24 OF990-18:19;23:25;28二極體雷射 48,6202021/2/24 2730T-4 3M白色宜拉膠帶 4.0"*5 3402021/2/18 PK-16 PROKERA 保視膜 30,0302021/2/3 經鼻內視鏡特殊麻醉費 5002021/2/2 艾飛特全踝系列 425,250

2021/1/22 治療伙(午餐) 852021/1/22 治療伙(晚餐) 852021/1/22 疼痛(頸椎硬膜外注射) 7,0002021/1/22 疼痛(星狀神經節阻斷術) 3,0002021/1/22 疼痛(硬膜外注射含腰胸) 5,0002021/1/21 42-5121;5221-003:011-10:20 博 130,000

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2021/1/21 9903.0002.20S 顱骨固定夾-解剖 36,7052021/1/21 42-5124;5224-004:011-10:20 博 130,0002021/1/15 330-2406:2436 手部骨板系統-全 2,5702021/1/15 333-16;20;24-08:09 手部骨板系 31,8752021/1/15 333-16;20;24-11:12 手部骨板系 31,8752021/1/15 333-20;24-21:22 手部骨板系統-6 31,8752021/1/15 333-2020;2420 手部骨板系統-4洞 31,8752021/1/15 333-2013;2413 手部骨板系統-Z型 31,8752021/1/15 333-2403 手部骨板系統-Y型鎖定 31,8752021/1/15 333-1604:1605 手部骨板系統-L型 31,8752021/1/15 333-2407 手部骨板系統-T型(3*8) 31,8752021/1/15 333-1606 手部骨板系統-T型(3*8) 31,8752021/1/15 333-1601 手部骨板系統-6洞直型 31,8752021/1/15 333-2001 手部骨板系統-6洞直型 31,8752021/1/15 333-1602 手部骨板系統-12洞直型 31,8752021/1/15 333-1603 手部骨板系統-Y型鎖定 31,8752021/1/15 330-1606:1624 手部骨板系統-全 2,5702021/1/15 330-2006:2036 手部骨板系統-全 2,5702021/1/15 333-2004:2005 手部骨板系統-L型 31,8752021/1/15 333-1620 手部骨板系統-髁骨鎖定 31,8752021/1/15 333-2401 手部骨板系統-6洞直型 31,8752021/1/15 333-2002 手部骨板系統-12洞直型 31,8752021/1/15 333-2006 手部骨板系統-T型(2*8) 31,8752021/1/15 333-2406 手部骨板系統-T型(2*8) 31,8752021/1/15 333-2007 手部骨板系統-T型(3*8) 31,8752021/1/15 333-2402 手部骨板系統-12洞直型 31,8752021/1/15 333-2003 手部骨板系統-Y型鎖定 31,8752021/1/15 333-2010 手部骨板系統-髁骨鎖定 31,8752021/1/15 333-2404:2405 手部骨板系統-L型 31,8752021/1/15 333-1607 手部骨板系統-T型(4*8) 31,8752021/1/15 333-2410 手部骨板系統-髁骨鎖定 31,8752021/1/8 FC1036 單電極套管組 SINGLE ELE 16,4452021/1/8 Whole segment bone<10cm preser 3,0002021/1/7 TB-0535FCS 開放性手術用前端驅 27,1702021/1/6 艾地可周邊血管攝影導管 45,5002021/1/6 30802.6 GEISTLICH BIO-GIDE 25* 12,0002021/1/6 30801.3 GEISTLICH BIO-GIDE 13* 10,000

2020/12/24 30801.3 GEISTLICH BIO-GIDE 13* 10,0002020/12/24 30802.6 GEISTLICH BIO-GIDE 25* 12,0002020/12/23 1506256 血倍去封合止血貼片 45* 9,4502020/12/23 特殊鏡片配鏡費(雙眼) 4,0002020/12/23 1506253 血倍去封合止血貼片 45* 16,4702020/12/23 5400-030-008ITL 那梭波鼻用敷料 3,8002020/12/23 特殊鏡片配鏡費(單眼) 2,0002020/12/22 CLEAR-THROUGH 檢餐食 (午、晚餐 9802020/12/18 恩喜阿法嵌入擴張氣球導管(NSA-2 42,9002020/12/16 CAT-3;6;8TORQ85;8XTORQ115英迪 134,9922020/12/16 SEP-3;6;8英迪高分離器 74,074

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2020/12/16 HEPA SPHERE 海派栓塞微球體 57,2002020/12/16 雙動式人體結構型/組配型髖關節 88,4802020/12/15 HEPA SPHERE 海派栓塞微球體 57,2002020/12/11 憂鬱症中心瑜珈課 6672020/12/9 0117311 3DMAX LIGHT MESH LARGE 8,5002020/12/9 0117321 3DMAX LIGHT MESH LARGE 8,5002020/12/3 四角型陰道子宮托(有孔洞) VAGIN 3,4602020/12/3 1312-20-151:155;157阿爾卑斯系 50,000

2020/11/30 CA1-RRA迷你耳掛助聽器 70,4002020/11/30 C2-RA RIC耳掛式助聽器(全數位) 77,0002020/11/30 C1A-RRA迷你耳掛助聽器 27,5002020/11/30 CA2-BA耳掛式助聽器(全數位) 81,4002020/11/30 Q1-XPA耳道式助聽器(全數位) 46,2002020/11/30 CA1-BA耳掛式助聽器(全數位) 59,4002020/11/30 Q1-CICA深耳道式助聽器(全數位) 46,2002020/11/30 C2-BA耳掛式助聽器(全數位) 77,0002020/11/30 C1-RA RIC耳掛式助聽器(全數位) 55,0002020/11/30 Q4-BPA耳掛式助聽器(全數位) 74,8002020/11/30 C1A-BA耳掛式助聽器(全數位) 24,2002020/11/30 Q1-BPA耳掛式助聽器(全數位) 48,4002020/11/30 Q1-BA耳掛式助聽器(全數位) 34,1002020/11/30 C1-BA耳掛式助聽器(全數位) 55,0002020/11/27 E7507 單次使用病患迴路電極貼片 2702020/11/27 ㇐次性包皮切割吻合器 ZSR-DCA-1 22,0002020/11/27 里貝斯腰椎椎間融合器⾧:24~32M 91,2002020/11/26 虹錡-矽膚貼 5.0CM*1.5M 6卷/盒 3802020/11/24 宸華EPA900 1,6002020/11/23 07.702.040S 骨科增強用骨水泥 47,9052020/11/20 CT-H50 賽祿通表皮取皮敷料 5X5C 33,0332020/11/20 PRE1001US 佩威術後傷口照護系統 27,5282020/11/20 宸華EPA900 1,6002020/11/20 PRE1095 佩威術後傷口照護系統- 4,0762020/11/20 PRE2055US 佩威術後傷口照護系統 32,6042020/11/19 07.702.040S 骨科增強用骨水泥 47,9052020/11/11 FATB 冷凍阿基理斯韌帶(帶骨) AC 167,3102020/11/11 FAT 冷凍阿基理斯韌帶 ACHILLES 125,1252020/11/10 ㇐次性包皮切割吻合器 ZSR-DCA-1 22,0002020/11/9 索樂拉脊椎固定系統-骨釘 548400 24,0002020/11/9 14750050-30:80 索樂拉脊椎固定 23,9802020/11/5 TD-M006S MESH TYPE 2.5CM*2. 5,2652020/11/3 ⾧期照顧整合計畫-營養照護(㇐般 1602020/11/3 HARHD-20;36 哈默尼克進階手術剪 37,9672020/11/3 VLOCL0024 柯惠可吸收傷口縫合裝 1,7282020/11/3 ⾧期照顧整合計畫-營養照護(中低 50

2020/10/23 21204-4:5 快克固定錨植入物系統 37,1802020/10/16 SS-035T 速近傷口黏膠劑 12支/盒 6,3752020/10/8 SP124 矽油輔助管 4,0502020/10/2 180-1022 雙極系統-雙極電燒鉗 20,300

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2020/10/2 優露分 D-甘露糖錠 D-MANNOSE 50 1,8002020/9/21 LF19-23;37;44 利嘉修爾含塗層馬 33,6772020/9/18 436.504:436.509 尺骨上端鎖定加 54,0002020/9/18 直窄型動態鎖定式骨板組 NCB STR 77,2202020/9/18 TR-H200L-S:S1008 艾克曼解剖型 118,8002020/9/15 CNGL3 焦點腹腔鏡通路裝置 GELPO 24,0002020/9/14 MT-B130 GEON電子體溫計(大螢幕) 2162020/9/14 AG-2015F AMNIOGRAFT羊膜 2.0*1. 23,3092020/9/14 W-45427503 鈦螺絲1.5TD*7.5MM 5 1,4852020/9/14 AG-3535F AMNIOGRAFT羊膜 3.5*3. 30,4592020/9/14 AG-2520F AMNIOGRAFT羊膜 2.5*2. 26,8842020/9/14 900643 新生兒用眼罩(中) 24-33C 1892020/9/14 W-9600313 鈦圖釘2.5HD*3MM 10支 8022020/9/14 04.211.400:409 多角度鎖定加壓 79,3652020/9/14 AG-1510F AMNIOGRAFT羊膜 1.5*1. 19,1622020/9/10 慧智遺傳性癌症基因檢測 v2.0(病 48,0002020/9/10 慧智癌監控v2.2(病理組織) 80,0002020/9/10 遺傳性婦癌基因檢測(病理組織) 36,0002020/9/10 慧智癌監控v3.0(病理組織) 150,0002020/9/10 慧智遺傳性癌症基因檢測 v1.0(病 36,0002020/9/10 慧智BRCA 1/2基因檢測(病理組織) 22,0002020/9/10 遺傳性大腸癌基因檢測(病理組織) 36,0002020/9/10 慧智癌監控v2.1(病理組織) 80,0002020/9/10 陽光D3-800 1,0002020/9/10 慧智癌監控v1.0(病理組織) 60,0002020/9/10 慧智癌篩檢v1.0(病理組織) 60,0002020/9/10 EGFR基因檢測(病理組織) 16,0002020/9/10 慧智癌篩檢v2.0(病理組織) 80,0002020/9/9 YRC02 Y型縫合錨釘(2.8MM 2條線) 34,5002020/9/9 CKP3501;4502 帕普洛縫合錨釘 3. 19,5002020/9/9 YRC03 Y型縫合錨釘(2.8MM 3條線) 34,5002020/9/9 NB211:NB262 派瑞斯縫合固定錨釘 19,5002020/9/9 思維拉克縫合錨釘-高鋼性縫合帶 39,3002020/9/9 C5070H:6570H 生物可吸收性縫合 19,5002020/9/9 T5015:5060 前,後十字韌帶重建懸 18,0002020/9/9 C6170H 生物可吸收性軟組織固定 15,7502020/9/9 YRC02STA;YRC02STB Y型寬版線縫 34,5002020/9/9 AR-1927BF 可吸收性肩關節韌帶縫 19,5002020/9/9 72200146:72200154 帶環十字韌帶 16,5002020/9/9 Y1301;Y1802 Y型縫合錨釘 1.3MM; 27,0002020/9/7 (搭配事審用藥Mabthera)-QuantiF 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Orencia)-QuantiFE 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Simponi)-QuantiFE 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Entyvio)-HBV病毒? 2,5002020/9/7 (搭配事審用藥 Actemra)-QuantiF 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥 Stelara)-QuantiF 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Ilaris)-QuantiFER 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Cosentyx)-QuantiF 3,000

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2020/9/7 (搭配事審用藥Xolair)-QuantiFER 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Cimzia)-QuantiFER 3,0002020/9/7 阿爾卑斯系列肘部互鎖式骨板系統 76,8002020/9/7 (搭配事審用藥Entyvio)-HCV病毒? 3,6002020/9/7 (搭配事審用藥Entyvio)-QuantiFE 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Xeljanz Film)-Qua 3,0002020/9/7 (搭配事審用藥Humira )-QuantiFE 3,0002020/9/7 腦力開發評估 1,6002020/9/7 阿爾卑斯系列近端脛骨互鎖式骨板 88,0002020/9/7 阿爾卑斯系列肘骨板及近端脛骨板 2,2002020/9/4 72201995 縫合錨釘 OSTEORAPTOR 25,5002020/9/4 72202901/72202902 福音縫合錨釘 21,7502020/9/3 霹克電漿手術刀 PS200-001;040/P 19,2782020/9/3 SP-101 迷納斯閉合系統 93,0002020/9/3 31134068 耳用高速電鑽-鑽石鑽頭 11,0002020/9/3 W-0039430 圓孔型純鈦金屬網120* 11,3402020/9/2 4350XL 安得喜可吸收防粘黏膜5*6 17,1602020/9/2 速原水性創傷敷料(滅菌)5ML NEWE 7,0002020/9/2 速原水性創傷敷料(滅菌)10ML NEW 12,000

2020/8/31 7500-0922:1422-17:24 ⾧骨骨髓 84,0002020/8/31 7500-9510-75:120 螺葉刀 NAIL B 18,0002020/8/31 7500-9849-26:100 鎖定螺栓 LOCK 6,0002020/8/27 傷科治療處置 5002020/8/26 Human Breast Cancer Panel Sequ 35,0002020/8/26 Human Colorectal Cancer Panel 35,0002020/8/26 Human Lung Cancer Panel Sequen 35,0002020/8/26 Human Pharmacogenomics Panel S 35,0002020/8/26 Human Actionable Solid Tumor P 25,0002020/8/26 P'URE淨天然番木瓜萬用霜SF 75G 1,1002020/8/26 Comprehensive Cancer Panel seq 35,0002020/8/25 亞培安素雙卡(香草口味) 237毫升 852020/8/21 HA-G01 癒立安膠原蛋白敷料 1CC/ 9,5812020/8/21 HA204030 癒立安膠原蛋白敷料 20 13,8712020/8/21 HA-G02 癒立安膠原蛋白敷料 2CC/ 15,1582020/8/21 HA505030 癒立安膠原蛋白敷料 50 22,8802020/8/21 HA101030 癒立安膠原蛋白敷料 10 37,1802020/8/21 HA-G05 癒立安膠原蛋白敷料 5CC/ 33,0332020/8/21 H74939403-06:15-200:400-0 沃芙 29,7002020/8/21 02.118.002:015 多角度鎖定加壓 92,9502020/8/20 02.127.210:361 3.5MM多角度鎖定 97,2402020/8/20 02.118.400:417 多角度鎖定加壓 79,3652020/8/20 02.124.406:419 多角度鎖定加壓 97,9552020/8/20 02.118.202:217 多角度鎖定加壓 90,0902020/8/20 AI-5050-OUS AMNIOFIX INJ 40MG 70,0702020/8/20 AI-5020-OUS AMNIOFIX INJ 20MG 45,5002020/8/20 AI-5125-OUS AMNIOFIX INJ 100MG 144,4302020/8/20 02.211.010:060 多角度鎖定加壓 5,7002020/8/20 04.115.750:851 2.4MM多角度鎖定 65,137

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2020/8/20 04.111.570S:771S 多角度鎖定加 69,3552020/8/20 AI-5200-OUS AMNIOFIX INJ 160MG 161,5002020/8/20 02.118.002:015 多角度鎖定加壓 92,9502020/8/17 脛骨近端內側鎖定骨板(高位脛骨 148,5002020/8/17 虹錡-矽膚貼 2.5CM*1.5M 12卷/盒 2882020/8/14 思維拉克縫合錨釘-高鋼性縫合帶 39,3002020/8/14 陽光D3-800 1,0002020/8/13 25-2800 縫合錨釘2.8MM 35,0002020/8/13 INTRACAL08:INTRACAL16 茵特史斑 129,2502020/8/13 72203853 縫合錨釘1.7MM 26,2502020/8/13 72290001 縫合錨釘5.5MM 35,0002020/8/13 72203378;72203379 縫合錨釘及不 34,3202020/8/13 72290003 內環固定鈕釦 35,0002020/8/13 FPC-09006 佐美防粘黏凝膠3ML 52,1952020/8/13 08.809.635S;08.809.649S:08.809 137,9952020/8/13 ACM0HH3 亞比斯.可拉膠原蛋白敷 24,3102020/8/13 72203708 縫合錨釘5.5MM 40,6002020/8/12 MT16F1 電子體溫計 2162020/8/7 UHSL1 ULTRAPRO HERNIA SYS MESH 12,7502020/8/7 14604 新象浮動環 70MM 5片/盒 1712020/8/7 TECT1510ADP2R PARIETEX MESHES 16,5002020/8/7 14603 新象浮動環 57MM 5片/盒 1712020/8/7 PP1208DR 帕瑞挺寶格麗編網 12*8 12,3002020/8/7 TECT1510AL 帕瑞得人工編網 15*1 16,5002020/8/7 TECT1510AR 帕瑞得人工編網 15*1 16,5002020/8/6 考迪斯奧貝克重置導管 95,4002020/8/5 3.5:5.0MM 鎖定加壓小兒髕骨骨板 62,7752020/8/5 094268 顱內監測器-導管(顱內壓+ 34,992

2020/7/31 04.112.510:04.112.531 鎖定加壓 50,0502020/7/31 412.101:124 鎖定加壓骨釘3.5MM 2,8602020/7/31 412.201:227 鎖定加壓骨釘5.0MM 2,8602020/7/31 439.984:439.997 鎖定加壓脛骨骨 50,0502020/7/23 亞培基速得(香橙口味) 24克/包 3 2502020/7/22 個人心理探索(40分鐘/次) 2,1002020/7/22 深度分析式諮商 2,0002020/7/22 團體精神治療 1,0002020/7/22 心靈工作坊 4,9502020/7/22 個別精神治療 2,5002020/7/22 全人潛能開發 2,8002020/7/22 高功率鈥雷射 71,5002020/7/22 腦力開發評量 1,6002020/7/22 團體心理治療-戒癮(60分鐘)-心理 1,6002020/7/22 家族治療-戒癮-醫師執行 2,4002020/7/22 人際互動探索(團體治療) 5002020/7/21 VDK-CD-09:13-160:230-P \唯德康 8852020/7/17 CS-BC2127 創勝傷口敷料(未滅菌) 1,6202020/7/17 急性缺血性腦中風處置費(自費) 17,332.502020/7/17 CP-80S 傷口撐開器氣密蓋 LAPBAS 4,100

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2020/7/17 優芮珂絲【注意包裝顆數】 2,1002020/7/17 CS-BC1114 創勝傷口敷料(未滅菌) 6302020/7/17 WR-80S 傷口撐開器 WOUND RETRAC 2,2002020/7/17 RFT07;10-05:20-N;LN 凝血電極針 43,5002020/7/16 心智功能高階評量 3,2002020/7/16 自費心理諮商(25分鐘) 1,8002020/7/16 自費深度心理諮商(50分鐘) 3,6002020/7/16 心理治療督導 2,0002020/7/16 家庭協談(醫師執行) 1,5002020/7/15 優芮珂絲【注意包裝顆數】 1,1002020/7/15 優芮珂絲【注意包裝顆數】 2,1002020/7/9 卵磷脂/酵素益生菌蔬果風味WIWI 3,0002020/7/9 SA-85;SG-64;HG-16-62-28 艾布杜 330,0002020/7/9 HA-18-114;HG-18-90-22;32;42 艾 330,0002020/7/8 內科減重治療 1,0002020/7/6 LF2019 利嘉修爾艾賽克含塗層分 30,0302020/7/6 AGBM020 羊膜異體移植物(羊膜基 41,4132020/7/6 SCD13 索尼西迅無線超音波刀裝置 30,0002020/7/2 補維勝錠專用維他命 (以瓶計價) 1,350

2020/6/30 初複診掛號費(109.07.01起) 1302020/6/30 急診掛號費(109.7.1起) 2702020/6/30 TORIC (ETR/TTR) T-8.00D以下/C- 21,8202020/6/29 180-1022 雙極系統-雙極電燒鉗 20,3002020/6/29 TGH T-6.00D以下角膜塑型鏡片 20,0002020/6/29 EM(EMERALD) T-6.00D以下角膜塑 17,5002020/6/29 第二次更換角膜塑型鏡片(含鏡片 9,4502020/6/26 M00560070 單次使用止血導管 (限 11,0502020/6/26 內科減重治療 1,0002020/6/19 Q1-BPC耳掛式助聽器(全數位) 57,2002020/6/19 ABG28H0 亞比斯‧可拉骨填料1.0- 80,0002020/6/19 CPS02 舒兒莉芙特骨盆懸吊系統( 51,4802020/6/19 CPSAPLIC2AV 舒兒莉芙特骨盆懸吊 40,7552020/6/19 ABG51H0 亞比斯‧可拉骨填料10*1 25,0002020/6/19 ABG52H0 亞比斯‧可拉骨填料5*5* 10,0002020/6/19 ABG54H0 亞比斯‧可拉骨填料10*1 35,0002020/6/19 ABG27H0 亞比斯‧可拉骨填料1.0- 45,0002020/6/19 ABG53H0 亞比斯‧可拉骨填料10*1 25,0002020/6/17 遞西微珠藥物傳遞栓塞系統 300- 66,5672020/6/17 PP1208DL 帕瑞挺寶格麗編網 12*8 12,3002020/6/17 PCO1510F 帕瑞得複合式人工編網 31,5002020/6/17 PCO2520F 帕瑞得複合式人工編網 51,0002020/6/17 TECT1510ADP2L PARIETEX MESHES 16,5002020/6/17 PCO2015F 帕瑞得複合式人工編網 34,5002020/6/17 201.928 L:8MM 顎骨內固定骨釘 2,4302020/6/17 201.932 L:12MM 顎骨內固定骨釘 2,4302020/6/17 1883672HS 高速鼻竇手術細小鑽石 17,8132020/6/17 1884006;1884012 鼻竇切削刀柄4M 7,9802020/6/17 安可兒探針與附件(包含:沖洗管收 15,000

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2020/6/12 04.511.235:248.01 SELF TAPPING 4,7252020/6/12 04.511.204:218.01 SELF TAPPING 4,7252020/6/12 04.511.381:390MATRIX MAXILLARY 11,3402020/6/12 04.511.341:343 MATRIX ANATOMIC 9,4502020/6/12 04.511.347:349 MATRIX ANATOMIC 11,3402020/6/12 04.511.421:424 MATRIX SAGITTAL 9,4502020/6/12 04.511.401:404 MATRIX SAGITTAL 11,3402020/6/9 SNA027-0-200-55;60 脊椎固定裝 36,0002020/6/9 ㇐次性使用輸尿管導引鞘 11FR 36 41,4702020/6/9 輸尿管通路導管鞘(1060424改單次 10,8002020/6/9 ㇐次性使用輸尿管導引鞘 12FR 36 41,4702020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第4劑 150,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第1 劑 200,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期細胞製作 150,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第2劑 200,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期末期款 50,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第8劑 100,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第6劑 150,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第7劑 100,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第9劑 75,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第10劑 75,0002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第3劑 200,0002020/6/2 SP-101 迷納斯閉合系統 93,0002020/6/2 甲冑微循環檢查費 3002020/6/2 脈診儀檢查費 3002020/6/2 "聯合" 康膝人工膝關節:高耐磨聚 71,5002020/6/2 舌診儀檢查費 3002020/6/2 DC Vaccin實體癌第1-3期第4劑 200,000

2020/5/29 AES-30;50S;90SN 關節鏡用電燒探 21,4502020/5/28 急診掛號費 2502020/5/28 25-OH Vitamin D 1,0002020/5/28 HAR17F" 哈默尼克福克斯器械 28,3502020/5/27 慧智遺傳性癌症基因檢測 v2.0 48,0002020/5/27 慧智癌篩檢v2.0 80,0002020/5/27 慧智癌篩檢v1.0 60,0002020/5/27 慧智癌監控v3.0 150,0002020/5/27 遺傳性大腸癌基因檢測 36,0002020/5/27 慧智癌監控v2.2 80,0002020/5/27 慧智遺傳性癌症基因檢測 v1.0 36,0002020/5/27 EGFR基因檢測 16,0002020/5/27 慧智癌監控v1.0 60,0002020/5/27 慧智癌監控v2.1 80,0002020/5/27 慧智BRCA 1/2基因檢測 22,0002020/5/27 遺傳性婦癌基因檢測 36,0002020/5/20 亞培基速得(香橙口味) 24克/包 3 2502020/5/20 喜力克固定錨系統 HEALIX BR ANC 24,0002020/5/14 6200 菲斯歐三尖瓣膜修補環 24-3 68,6402020/5/11 AC2430-01BEVEL 45 3.0MM 45度斜 21,875

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2020/5/11 AC3525-01 DOME 60 2.5MM 60度前 21,8752020/5/11 ASC2530-01 COVAC 50 3.0MM 50度 21,8752020/5/11 ASC4250-01 SUPER TURBOVAC 90 3 21,8752020/5/11 AC4330-01 ARTHROWAND BISECTOR 21,8752020/5/11 AC2823-01 SHORT BEVEL 35 2.3MM 21,8752020/5/8 1100102-42:50;60:73 今適穩人工 96,5252020/5/7 (搭配事審用藥Ilaris)-HCV病毒定 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Xolair)-HCV病毒定 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Xolair)-HBV病毒定 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥Mabthera)-HCV病毒 3,6002020/5/7 TECT1510AR 帕瑞得人工編網 15*1 16,5002020/5/7 (搭配事審用藥Cimzia)-HCV病毒定 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Cimzia)-HBV病毒定 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥 Actemra)-HBV病毒 2,5002020/5/7 TECT1510AL 帕瑞得人工編網 15*1 16,5002020/5/7 8886848882 內視鏡雙層可吸收性 4,2002020/5/7 (搭配事審用藥Cosentyx)-HCV病毒 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Ilaris)-HBV病毒定 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥 Stelara)-HCV病毒 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Xeljanz Film)-HBV 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥 Actemra)-HCV病毒 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥 Stelara)-HBV病毒 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥Simponi)-HBV病毒? 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥Cosentyx)-HBV病毒 2,5002020/5/7 8886848808 內視鏡雙層可吸收性 10,7252020/5/7 8886848813 內視鏡雙層可吸收性 4,2002020/5/7 (搭配事審用藥Mabthera)-HBV病毒 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥Orencia)-HCV病毒? 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Humira )-HBV病毒? 2,5002020/5/7 (搭配事審用藥Orencia)-HBV病毒? 2,5002020/5/7 8886848812 內視鏡雙層可吸收性 10,8002020/5/7 (搭配事審用藥Humira )-HCV病毒? 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Simponi)-HCV病毒? 3,6002020/5/7 (搭配事審用藥Xeljanz Film)-HCV 3,6002020/5/6 舒膚貼抗菌外傷敷料 10*10CM 20 602020/5/6 舒膚貼抗菌外傷敷料 10*20CM 1132020/5/6 HD-PS23 赫麗敷水膠手術傷口敷料 5852020/5/6 I588301 珍舒敷水凝膠手術傷口敷 2002020/5/6 HD-PS25 赫麗敷水膠手術傷口敷料 6452020/5/6 HD-PS22 赫麗敷水膠手術傷口敷料 4262020/5/6 HD-PS26 赫麗敷水膠手術傷口敷料 8242020/5/6 HD-PS21 赫麗敷水膠手術傷口敷料 2302020/5/6 HD-PS24 赫麗敷水膠手術傷口敷料 7462020/5/5 居家訪視交通費(42.5~45公里) 1,0002020/5/5 Q4-XPC數位耳道式助聽器 109,2002020/5/5 居家訪視交通費(32.5~35公里) 8002020/5/5 C1A-B數位耳掛助聽器 28,6002020/5/5 居家訪視交通費(20~22.5公里) 550

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2020/5/5 居家訪視交通費(37.5~40公里) 9002020/5/5 ㇐般營養諮詢 3002020/5/5 居家訪視交通費(22.5~25公里) 6002020/5/5 居家訪視交通費(25~27.5公里) 6502020/5/5 居家訪視交通費(27.5~30公里) 7002020/5/5 居家訪視交通費(35~37.5公里) 8502020/5/5 居家訪視交通費(30~32.5公里) 7502020/5/5 居家訪視交通費(40~42.5公里) 9502020/5/5 居家訪視交通費(12.5~15公里) 4002020/5/5 居家訪視交通費(10~12.5公里) 3502020/5/5 居家訪視交通費(15~17.5公里) 4502020/5/5 居家訪視交通費(17.5~20公里) 5002020/5/5 居家訪視交通費(7.5~10公里) 3002020/5/5 居家訪視交通費(1公里以內) 1002020/5/5 居家訪視交通費(5~7.5公里) 2502020/5/5 居家訪視交通費(2.5~5公里) 2002020/5/5 居家訪視交通費(1~2.5公里) 150

2020/4/20 7209509/72203012/72202536 祝可 46,4752020/4/13 單次重複經顱磁刺激rTMS(Singal) 1,5002020/4/10 912082 傑格迷你縫合錨釘 35,0002020/4/10 9120-29;31;68/110005-093;096;3 35,7502020/4/9 住院護理包-礦泉水 272020/4/8 3D微創複雜手術技術費 30,0002020/4/1 AC4330-01 ARTHROWAND BISECTOR 21,8752020/4/1 ASC2530-01 COVAC 50 3.0MM 50度 21,8752020/4/1 AC3525-01 DOME 60 2.5MM 60度前 21,8752020/4/1 AC2823-01 SHORT BEVEL 35 2.3MM 21,875

2020/3/31 8037-12 APPOSE ULC SS 35 WIDE 7402020/3/31 1882569HS CURVED DIAMOND DCR B 17,8132020/3/27 MS0010 斯爾弗止血劑 8ML 20,6002020/3/26 VSP550EX "泰爾茂"新㇐代維特斯 70,0002020/3/23 住院日用包 (12件) (單人套房使 4202020/3/17 472.104S:107S (170MM以下)⾧股 67,5002020/3/17 奧斯福單側人工膝關節系統-活動 74,3602020/3/16 乳房切除專用術後衣-寬肩帶(靖騰 8,7902020/3/16 乳房切除專用術後衣-窄肩帶(靖騰 8,7902020/3/12 ABSTACK15 單㇐使用可吸收固定釘 18,0002020/3/11 EGIA60CTAVM EGIA 60 CURVED VAS 11,7452020/3/10 293800 美容疤痕矽膠片 10*18CM 1,9222020/3/10 水通道蛋白4抗體 2,5002020/3/5 EGIA60AXT EXTRA THICK SULU 4-5 12,1502020/3/4 CLR602 得美棒皮膚接合自粘網片 16,000

2020/2/26 10K100 ARTHROSCOPY INTLOW TUBE 3,1252020/2/14 5050G CAVILON高效保膚劑 2.7ML 5992020/2/13 SCD26 索尼西迅無線超音波刀裝置 30,0002020/2/7 華勒斯膽道支架系統 WALLFLEX BI 60,0002020/2/6 骨髓染色體分析 11,8712020/2/6 血液染色體分析(符合衛署補助) 2,000

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2020/2/6 羊水染色體分析(山地/離島/偏遠 1,0002020/2/6 羊水染色體分析 (符合國健署補助 1,0002020/2/6 羊水染色體分析 (未達補助標準) 6,0002020/2/5 美沙冬專用調劑費(自費) 352020/2/4 美沙冬專用藥癮治療尿液篩檢(嗎 3002020/2/4 美沙冬專用市預算尿液篩檢(嗎啡) 3002020/2/4 美沙冬專用疾管局調劑費差額(自 152020/2/4 美沙冬市預算X光差額(自費) 1002020/2/3 美沙冬戒癮治療每日調劑費 352020/2/3 美沙冬專用自費X光 3002020/2/3 美沙冬專用藥癮治療給藥服務費 35

2020/1/31 8731SC 脊髓腔內導管 INTRATHECA 33,0752020/1/30 TB-0920OE 開放性手術用鉗嘴加⾧ 30,7502020/1/21 補維勝錠專用維他命 (以瓶計價) 1,3502020/1/10 YU-10-20 云采疤痕護理矽膠片 10 1,5732020/1/10 LN222515CT 萊梭導航可調式環狀 86,4002020/1/10 YU-04-30 云采疤痕護理矽膠片 4* 9142020/1/9 SK0001-EU 普蘭堤可吸收性止血劑 10,2962020/1/9 SK0005-EU 普蘭堤可吸收性止血劑 22,1652020/1/9 SK0003-EU 普蘭堤可吸收性止血劑 18,0902020/1/9 SK0009-EU 普蘭堤可吸收性止血劑 28,9152020/1/9 GLOVE PORT 腹腔鏡用端口 422A-S 23,4602020/1/9 LA0038-EU 普蘭堤可吸收性止血劑 2,1452020/1/8 EL20L 內視鏡套結 2-0 1,2332020/1/7 自費腦部類澱粉正子斷層掃描 15,0002020/1/3 P-18;22-130;149-K/PD24127K 菲 174,460

2019/12/31 1100-253;177;180-20:70 阿爾卑 2,2882019/12/31 110030301:110030402 阿爾卑斯系 72,9302019/12/31 110030100:110030200;110030202 72,9302019/12/31 CM0300 克西鈞脊固骨水泥 COHESI 35,0002019/12/31 LITHO VUE DIGITAL FLEXIBLE URE 79,5002019/12/30 麻醉速醒樂照護C組照套 23,0002019/12/30 住院中麻醉後噁心嘔吐自費治療服 2,0002019/12/30 麻醉速醒樂照護D組照套 43,8882019/12/19 S1.1460 RITLENG PROB FOR USE W 1,3502019/12/19 30801.3 GEISTLICH BIO-GIDE 13* 10,0002019/12/19 30802.6 GEISTLICH BIO-GIDE 25* 12,0002019/12/19 IA-2379 萊特威電燒探頭(兩用氣 17,8752019/12/16 D-AVHD-DF16 雅德拜斯高密度網格 140,1402019/12/16 C6001 PROBE&VALVE WITH DUAL BA 2,7052019/12/16 頤得健腫瘤專用特殊營養配方 23,0002019/12/16 CNB10/CNB11/CNB12 焦點腹腔鏡經 45,0002019/12/6 401.041:046.99;401.061:065.99; 5,1482019/12/6 04.211.201:266 LCP FOREFOOT/MI 59,8462019/12/2 優芮珂絲【注意包裝顆數】 1,100

2019/11/28 保盛液態傷口噴霧(滅菌) 5,6912019/11/26 NUNCHAKU LACRIMAL INTUBATION S 8,5052019/11/26 S1.1608 佛朗惜眼馬斯特卡淚囊通 10,665

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2019/11/26 S1.1609 佛朗惜眼馬斯特卡淚囊通 10,6652019/11/25 自費體態評估監測 2002019/11/13 RFA2030 COOL-TIP RFA SINGLE EL 32,4002019/11/12 72202901/72202902 福音縫合錨釘 21,7502019/11/12 72201995 縫合錨釘 OSTEORAPTOR 25,5002019/11/7 C2-RC RIC耳掛式助聽器(全數位) 91,0002019/11/7 手術中最佳肌肉放鬆輔助裝置處置 1,7002019/11/7 Q1-RC數位RIC耳掛助聽器 40,3002019/11/4 OSA-2014/2020/2716/2740 生物可 29,7002019/11/1 CALISTAR S 凱莉星脫垂修補系統 62,920

2019/10/30 C2-BC耳掛式助聽器(全數位) 91,0002019/10/25 Q4-BPC耳掛式助聽器(全數位) 88,4002019/10/25 CA4-RC RIC耳掛式助聽器(全數位) 180,0002019/10/25 搭扣式RIC喇八耳線組,60 5,0002019/10/25 Q1-RC數位RIC耳掛助聽器 40,3002019/10/25 Q1-CICC深耳道式助聽器(全數位) 54,6002019/10/25 CA4-BC耳道式助聽器(全數位) 180,0002019/10/25 C1-RC RIC耳掛式助聽器(全數位) 65,0002019/10/25 C2-RC RIC耳掛式助聽器(全數位) 91,0002019/10/25 Q1-BC耳掛式助聽器(全數位) 40,3002019/10/25 C1-BC耳掛式助聽器(全數位) 65,0002019/10/11 優芮珂絲【注意包裝顆數】 1,1002019/10/4 新生兒篩檢組套優惠(指定項目+自 2,0502019/10/2 HD-SG02 赫麗敷疤痕凝膠(未滅菌) 1,8592019/10/2 3380T 3M 乾洗潔膚液 8OZ/236ML 3302019/10/2 700109XT;700115 血栓旋轉清除器 81,5002019/10/2 HD-EA03 赫麗敷高滲液手術傷口敷 6902019/10/2 04.211.201:266 LCP FOREFOOT/MI 59,8462019/10/2 HD-EA05 赫麗敷高滲液手術傷口敷 9142019/10/1 S50715-001 術中螺旋針電極(後端 5632019/10/1 S50718-002 術中皮下針電極(針⾧ 2702019/10/1 S44-637 術中皮下針電極雙股(針 2702019/10/1 S50721-004 術中皮下針電極(針⾧ 2702019/10/1 MPS+ALD 3002019/10/1 S50721-002 術中皮下針電極(針⾧ 2252019/9/30 LIMB ORTHOSIS 肢體裝具6.8*8.4C 4652019/9/23 芙婷寶膠囊 FEMERELLE 56顆/盒 2,2002019/9/20 SM0002-USA 亞瑞絲達可吸收止血 21,3072019/9/20 HA-18-114;HG-18-90-22;32;42 艾 330,0002019/9/20 AM0004 亞瑞絲達可吸收止血顆粒- 2,5742019/9/20 SM0005-USA 亞瑞絲達可吸收止血 10,7252019/9/20 倍速力 200ML*24罐/箱 (限安南使 902019/9/20 SM0007-USA 亞瑞絲達可吸收止血 35,5362019/9/20 AM0005 亞瑞絲達可吸收止血顆粒- 2,5742019/9/20 SA-85;SG-64;HG-16-62-28 艾布杜 330,0002019/9/16 GEISTLICH BIO-OSS 0.25G SMALL 5,7402019/9/16 GEISTLICH BIO-OSS 0.5G SMALL 0 8,2912019/9/4 非侵入式腦功能監測感應器技術費 2,000

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2019/9/2 ABUTMENT 諾保科癒合支台 7,8302019/9/2 BMKIII BMKIV IMPLANT 諾保科植 12,420

2019/8/30 甲類醫師訪視(次)-機構部份負擔- 62.12019/8/26 針灸、復健陪診費 1002019/8/23 HD-LD05 赫麗敷水性傷口敷料(滅 4,8762019/8/20 MW01004 全鵬傷口清潔抗菌液 500 1,8002019/8/20 MICRO TARGETING ELECTRODE 微目 4,6002019/8/20 HEALING ABUTMENT 諾保科癒合帽 1,8252019/8/16 倍速力 200ML*24罐/箱 (限安南使 902019/8/16 正顎手術顎間固定費用 4,0002019/8/8 臨時支台齒 (31643:31655/33401: 4,7192019/8/8 印模柱-植體 (36800:36803/36258 3,2892019/8/8 32139:32159/33123:33126 速定植 20,0202019/8/8 ⾧期照顧整合計畫-居家護理(中低 752019/8/8 29004:29005/29008:29009/29012: 10,8682019/8/8 37609:37613/37685:37691 速定植 20,0202019/8/8 29176:29193 複合型支台齒 12,1552019/8/8 ⾧期照顧整合計畫-居家護理(㇐般 2402019/8/8 38227:38232 諾保美觀型亮齒基台 10,8682019/8/8 38221:38222 諾保美觀型亮齒基台 10,8682019/8/8 33411:33412 複合型支台齒 12,1552019/8/8 35970:35975/35846:35851 諾保美 10,8682019/8/8 32396:32399/32400:32403 諾保美 10,8682019/8/2 PN-F40030 皮敷美人工真皮 40*30 8,0002019/8/2 速得康管灌專用配方(含十美牌餵 325

2019/7/25 人工膝關節-超高分子高度交叉聚 60,0002019/7/25 CALISTAR A 凱莉星脫垂修補系統 45,5002019/7/25 CALISTAR P 凱莉星脫垂修補系統 39,9002019/7/18 H060040W;H080040W 戈爾普羅帕騰 32,0322019/7/18 C7368 DRY-DOC CANNULA 8.0*85MM 5,2652019/7/18 ㇐次性使用輸尿管導引鞘 11FR 36 41,4702019/7/18 YRC02 Y型縫合錨釘(2.8MM 2條線) 34,5002019/7/18 Y1301;Y1802 Y型縫合錨釘 1.3MM; 27,0002019/7/18 YRC02STA;YRC02STB Y型寬版線縫 34,5002019/7/18 YRC03 Y型縫合錨釘(2.8MM 3條線) 34,5002019/7/11 舒膚貼抗菌外傷敷料 10*10CM 20 602019/7/11 舒膚貼抗菌外傷敷料 10*20CM 1132019/7/5 C8XX2 凝膠式腹腔鏡手通路裝置 40,5002019/7/4 RFA2030 COOL-TIP RFA SINGLE EL 32,4002019/7/3 自體血液回收技術費用(cell save 12,0002019/7/2 3392G CAVILON ⾧效保膚霜 92G/ 658

2019/6/21 PCO12F 帕瑞得複合式人工編網(臍 30,7452019/6/21 PCO2520F 帕瑞得複合式人工編網 51,0002019/6/21 PCO9F 帕瑞得複合式人工編網(臍 30,7452019/6/20 曼陀矽膠填充義乳-粗糙面(㇐般經 29,3152019/6/19 腹壁牽引器 EXTRA SMALL 2-4CM 2,2302019/6/19 腹壁牽引器 (S) 2.5-6CM 2,9692019/6/19 腹壁牽引器 (M) 5-9CM 3,463

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2019/6/19 曼陀矽膠填充義乳-光滑面(㇐般經 28,6002019/6/19 腹壁牽引器 (L)9-14CM 3,5002019/6/13 202-2008 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 210-0042 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 6,4002019/6/13 210-0306 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0043 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 6,4002019/6/13 210-0305 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 202-2004 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 202-2005 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 202-2006 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 206-2405 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 210-0304 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0303 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0044 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 6,4002019/6/13 210-0300 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0301 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0307 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0302 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 450.551:557 VECTRA-T PLATE(2 L 54,0002019/6/13 210-0041 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 6,4002019/6/13 450.571:579 VECTRA-T PLATE(4 L 73,9002019/6/13 210-0320 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 214-0386 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 214-0382 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 214-0380 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 210-0321 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 4,6002019/6/13 450.561:570 VECTRA-T PLATE(3 L 60,0002019/6/13 206-2406 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 206-2408 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 1,5602019/6/13 210-0040 2.0 ORTHOGNATHIC SYST 6,4002019/6/11 雅諾貝爾生化可吸收膠 10ML/5CM 13,5002019/6/11 雅諾貝爾生化可吸收膠 10ML/30CM 13,5002019/6/5 EI-330S 拋棄式腹腔鏡剪刀直徑5 3,9002019/6/5 [Arthrocare]關節鏡專用45度斜角 9,4792019/6/5 ASC4250-01 SUPER TURBOVAC 90 3 21,8752019/6/5 AC2430-01BEVEL 45 3.0MM 45度斜 21,8752019/6/4 PS1160 REMOVABLE SKIN STAPLE 1 9,0002019/6/3 產後照護費-VIP房30天(1080601起 2,900

2019/5/30 液態傷口噴霧(滅菌) 6ML/瓶 (限 5,6912019/5/27 產婦照護費-雅緻房(院內母親節優 1,5502019/5/27 產後照護費-精緻房30天(母親節優 1,6002019/5/27 GP988320 海昌牙創保護材 8.3*20 6002019/5/27 產婦照護費-雅緻房(院內1080601 1,8002019/5/24 23-314-1 單次用拋棄式雙極裝置( 42,0002019/5/24 23-312-1 AQUAMANTYS SBS單次用 42,0002019/5/24 GP988320 海昌牙創保護材 8.3*20 6002019/5/24 23-121-1 單次用拋棄式雙極裝置( 42,0002019/5/23 腹壁牽引器 EXTRA LARGE 11-17CM 3,850

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2019/5/23 650947 HIGH COMPRESSION BANDAG 3602019/5/17 預立醫療照護諮商門診(他院諮商 5002019/5/17 預立醫療照護諮商門診(第二位及 8002019/5/17 預立醫療照護諮商門診 3,0002019/5/16 9000LA 3M 外科手術基本保護包 1,3502019/5/14 三多勝補康營養配方 800G/罐 12 6802019/5/13 易能充 45G/包 30包/袋 282019/5/9 TYPE13B 晶體囊張力環 12(14.5)M 10,1002019/5/9 慧智非侵產前染色體篩檢v2.0 24,0002019/5/9 慧智非侵產前染色體篩檢v3.0 38,0002019/5/9 慧智非侵產前染色體篩檢v1.0 14,0002019/5/9 全方位複合式晶片檢測 v1.0(羊水 18,0002019/5/9 TYPE13A 晶體囊張力環 11(13.0)M 10,1002019/5/9 手術全期體溫管理 2,0002019/5/9 TYPE13 晶體囊張力環 10(12.3)MM 10,1002019/5/3 421041 益舒穩彈性環 70MM(33-4 2932019/5/3 421040 益舒穩彈性環 57MM(22-3 293

2019/4/29 LF1837 利嘉修爾鈍頭含塗層閉合 27,1702019/4/26 悠補骨補骨材料 1CC 30,0002019/4/26 悠補骨補骨材料(含異體骨片) 2CC 60,5002019/4/26 悠補骨補骨材料 2CC 50,0002019/4/26 悠補骨補骨材料 5CC 80,0002019/4/26 悠補骨補骨材料(含異體骨片) 5CC 96,8002019/4/26 悠補骨補骨材料(含異體骨片) 1CC 37,5752019/4/18 勞農保職業傷病診斷書(請領傷病 1002019/4/16 KE001;004;058 SPINEJACK SYSTEM 126,2692019/4/16 CM001 \易德鎂\組織黏膠劑 0.75M 3,5752019/4/11 保盛液態傷口噴霧(滅菌) 5,6912019/4/2 腦血氧飽和測定技術費 8,5002019/4/2 ACM05H0 亞比斯.可拉膠原蛋白敷 20,0202019/4/2 H1-LS 豪可萬定向斑塊切除系統 H 114,400

2019/3/22 優芮珂絲【注意包裝顆數】 1,1002019/3/21 0202-0806-04:12 直式加壓鎖定骨 38,4752019/3/20 9733533 INSTRUMENT TRACKER 器 5,4002019/3/20 9733534 PATIENT TRACKER 病患追 7,5502019/3/15 ED-225901 海福刀攝護腺癌微創標 280,0002019/3/14 ㇐次性使用輸尿管導引鞘 12FR 36 41,4702019/3/8 IRTH064040W;IRTH084040W 戈爾普 44,6162019/3/8 HT066080W;HT087080W戈爾普羅帕 92,7362019/3/8 H470045W 戈爾普羅帕騰血管移植 36,6082019/3/8 IRH473845W 戈爾普羅帕騰血管移 41,1842019/3/5 預立醫療照護諮商門診(他院諮商 5002019/3/5 預立醫療照護諮商門診(第二位及 8002019/3/5 預立醫療照護諮商門診 3,0002019/3/1 503100170 賽瑞歐特愛維斯醫用放 59,345

2019/2/21 PCO1510F 帕瑞得複合式人工編網 31,5002019/2/21 PCO2015F 帕瑞得複合式人工編網 34,5002019/2/1 0701-0100:0101-04:14 脛骨近端 59,400

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2019/2/1 0202-0100:0101-03:12 肱骨近端 52,6502019/2/1 1202-0800:0801-01:03 跟骨外側 33,7502019/2/1 0502-0806-05:22 直式加壓大型鎖 59,4002019/2/1 0602-0000:0001-02:14 腓骨遠端 59,4002019/2/1 0702-0100:0101-04:14 脛骨近端 59,400

2019/1/25 460 TRAUMAPAD 快可敷片(滅菌) 3 21,0212019/1/25 459 4*4 快可敷片(滅菌) 10CM*10 7,9372019/1/25 HERO1001:1003 \美瑞特\英雄人工 164,0002019/1/25 487 Z-FOLD 快可敷片(滅菌) 7.6C 21,0212019/1/23 37612 艾提神經刺激器 (1/2) 999,9992019/1/23 37612 艾提神經刺激器 (2/2) 39,5012019/1/22 HARH36 HARMONIC ACE+7 36CM 手 30,7002019/1/22 椎間支撐固定器系統 SPINE UNIWA 121,5502019/1/18 0202-0100:0101-03:12 肱骨近端 52,6502019/1/18 0502-0806-05:22 直式加壓大型鎖 59,4002019/1/17 900642 新生兒用眼罩(大) 30-38C 1892019/1/14 0702-0000:0001-04:12 脛骨遠端 59,4002019/1/10 06-115 TRABECULAR METAL VETEBR 153,0002019/1/10 HD-PS26 赫麗敷水膠手術傷口敷料 8242019/1/10 06-101 TRABECULAR METAL VETEBR 63,0002019/1/10 HD-PS22 赫麗敷水膠手術傷口敷料 4262019/1/10 472.104S:107S (170MM以下)⾧股 67,5002019/1/4 ROMEO2 PAD POSTERIOR AXIAL DEV 155,0002019/1/3 4450061:4450141 骨釘骨板植入物 36,0002019/1/3 414425:414430 解剖型骨板系統: 57,7502019/1/3 440036:440045 解剖型骨板系統: 57,7502019/1/3 24140111:24140112 解剖型骨板系 69,0002019/1/3 441916:441925 解剖型骨板系統: 57,7502019/1/3 微賽克球囊椎體成形術套組-中號 68,8502019/1/3 微賽克球囊椎體成形術套組-大號 78,3002019/1/2 彈膚麗護膚霜 125ML/條(限安南使 1,6002019/1/2 441272:441303解剖型骨板系統:解 57,7502019/1/2 OMEGA 修護滋養霜 250ML/條 (限 1,5002019/1/2 4112026: 4112031 解剖型骨板系 47,400

2018/12/28 輝躍門診血液檢驗費(⾧新專用) 4,6302018/12/24 POLYXAL SCAR CARE SILICONE GEL 1,8902018/12/19 PS2028 霹靂馬傷口抗菌覆蓋基材 1,4582018/12/19 PS2123 霹靂馬傷口抗菌覆蓋基材 3,6732018/12/14 抽痰費(次) 152018/12/10 補維勝錠專用維他命 (以瓶計價) 1,3502018/11/28 手部骨板系統 "史賽克雷賓格爾" 45,9002018/11/28 三多乳清蛋白C+I 1000GM/包 10包 1,2002018/11/27 三多乳清蛋白C+I 1000GM/包 10包 1,2002018/11/19 逆行性腎臟內手術 30,0002018/11/13 1884080EM 13公分 0度導航刀頭 13,5002018/11/13 9732500 ADHESIVE PAD 頭架貼片 2382018/11/13 1884006EM 40度導航刀頭 13,7702018/11/13 1884012EM 12度導航刀頭 13,500

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2018/11/9 9903.0001.15S 顱骨固定夾-解剖 29,7002018/11/9 包寧安超值成褲M號 20片*6包/箱 2612018/11/9 9903.0002.20S 顱骨固定夾-解剖 36,7052018/11/6 "菲迪雅"雅諾恩病患用潤滑劑 (未 2,200

2018/10/30 CYFRA21-1 腫瘤標記 5002018/10/30 202050 合成可吸收硬腦膜組織黏 41,4702018/10/26 影印病歷基本費(內含10張病歷單 2002018/10/25 Copy PACS CD（7項以上檢查） 5002018/10/25 Copy PACS CD每增加1張光碟片 1002018/10/25 Copy PACS CD(多項檢查)-住院 3002018/10/24 骨科冰敷治療 1002018/10/23 111782-30 柔滑鼻彎型氣管內管 3 5402018/10/22 HD-PS25 赫麗敷水膠手術傷口敷料 6452018/10/22 HD-PS24 赫麗敷水膠手術傷口敷料 7462018/10/22 HD-PS21 赫麗敷水膠手術傷口敷料 2302018/10/22 HD-PS23 赫麗敷水膠手術傷口敷料 5852018/10/17 610133 血管穿刺後止血器 8FR 14,1752018/10/17 M116 拋棄式吸乳器喇叭頭套組(含 3752018/10/17 RESTYLANE LYFT LIDOCAINE 1.0ML 12,0002018/10/17 610132 ANGIOSEAL VASCULAR CLOS 14,1752018/10/16 診斷證明書(甲種兵役用) 4002018/10/16 診斷證明書(兵役訴訟無效)(第㇐ 1002018/10/16 Copy PACS CD (僅1項檢查) 2002018/10/16 Copy PACS CD(2-6項檢查,每增1項 502018/10/16 聘僱家庭外籍監護工專用診斷證明 1,0002018/10/16 診斷證明書費(兵役訴訟無效)(第 502018/10/16 診斷證明書(甲種訴訟用) 8002018/10/8 111782-60 柔滑鼻彎氣管內管 6.0 5402018/10/8 安卓史考特週邊血管網狀氣球導管 45,9002018/10/8 麻醉後噁心嘔吐自費治療服務(耳 6002018/10/8 安卓史考特週邊血管網狀氣球導管 33,7502018/10/8 3D列印人工關節塑型模具 15,0002018/9/26 HERA DERM SCAR CARE DRESSING 1082018/9/26 康膝人工膝關節-抗氧化高耐磨聚 82,9402018/9/21 BH-M25 貼得富牙創保護材 TERUPL 2,4102018/9/21 BH-S25 貼得富牙創保護材 TERUPL 1,7602018/9/18 610132 ANGIOSEAL VASCULAR CLOS 14,1752018/9/17 麻醉後噁心嘔吐自費治療服務(耳 6002018/9/14 喉返神經探測術 27,0002018/9/14 顏面神經探測術 17,5502018/9/14 ROCC-D-26-230-C 可旋轉重複開閉 9002018/9/14 30583.4 百歐士膠原質100MG (限 7,5792018/9/11 AGCS038 羊膜異體移植物 2.5*7.5 88,6602018/9/11 AGCS022 羊膜異體移植物 2*2 SIN 20,0202018/9/11 AGCS046 羊膜異體移植物 4*6 SIN 102,9602018/9/11 AGCS024 羊膜異體移植物 2*4 SIN 26,0262018/9/11 EBH-0507 內視鏡專用檢體袋 5\*7 3,5752018/9/11 AGCS016 羊膜異體移植物 1.6 DIS 18,876

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2018/9/10 BH-M25 貼得富牙創保護材 TERUPL 2,4102018/9/10 BH-S25 貼得富牙創保護材 TERUPL 1,7602018/9/7 公務人員保險殘廢證明書 5002018/9/7 身障輔具評估申請(第㇐份) 2402018/9/6 史丹諾富可適椎間植入物 8-16MM 102,9602018/9/6 消化道金屬支架置放術 17,2002018/9/5 PP1208DR 帕瑞挺寶格麗編網 12*8 12,3002018/9/5 保盛液態傷口噴霧(滅菌) 5,6912018/9/5 PP1208DL 帕瑞挺寶格麗編網 12*8 12,300

2018/8/27 康膝人工膝關節-抗氧化高耐磨聚 82,9402018/8/27 24150150 雅漾24H全效活泉保濕精 1,5802018/8/17 康鉑腰椎椎間盤融合器-瑞恩寶 CO 88,0002018/8/17 31133069 ROUND FINE DIAMOND BU 5,2652018/8/17 ZX5 PDS FLEXIBLE PLATE 0.25*40 15,5252018/8/17 31132070 ROUND FINE DIAMOND BU 5,2652018/8/17 31151598E 耳顯微手術高速骨鑽鑽 17,5502018/8/17 康鉑腰椎椎間盤融合器 COMBO LUM 48,0002018/8/17 康鉑頸椎椎間盤融合器 COMBO CER 48,0002018/8/17 31181598E 耳顯微手術高速骨鑽鑽 17,5502018/8/17 31131071 ROUND FINE DIAMOND BU 5,2652018/8/17 ZX6 PDS FLEXIBLE PLATE 0.5*40* 15,5252018/8/17 31313069U ROUND TOOL STEEL BUR 4,5902018/8/17 ZX8 PDS FLEXIBLE PLATE 0.15*40 15,5252018/8/17 手術後止痛服務(PCA第二日起) 2,4002018/8/17 手術後止痛服務(PCA共三日) 6,2502018/8/17 18-82940 下鼻甲切削管刀 2.9MM 7,5602018/8/17 PS210-030P PEAK PLASMABLADE PL 17,5502018/8/17 18-83670HS RAD 55 CURVED BUR 11,8802018/8/17 1884068HS CURVED DCR BUR HIGH- 13,5852018/7/31 側開型多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間 94,6002018/7/31 多孔鉭金屬人工椎體(中) 107,1002018/7/27 FT600T-FT856T 鈦合金腦血管瘤夾 19,4102018/7/20 DYNAMATRIX 20*30MM 可吸收再生 9,0452018/7/20 1600-1316-05:07 迷你型骨板系統 33,0752018/7/20 1600-1317-08 迷你型骨板系統-跟 33,0752018/7/20 1600-1318-04 迷你型骨板系統-跟 33,0752018/7/20 1600-1319-04 迷你型骨板系統-跟 33,0752018/7/20 HF0602 \諾亞\生物可吸收骨替代 26,3252018/7/20 0201-0005-04:14 肱骨遠端內側鎖 38,4752018/7/20 DYNAMATRIX 15*20MM 可吸收再生 6,6832018/7/20 TI250AS-1 山多普斯泰仕德再生 7,5602018/7/20 SA505003 SURGIAID COLLAGEN WOU 18,9002018/7/20 LIFENET RIB 40-130MM 54,0002018/7/20 8600-0100 "艾羅麥" 人工骨骼替 20,0002018/7/20 LIFENET 0.5CC (DFDBA.FDBA) 250 4,5002018/7/20 LIFENET CANCELLOUS CUBES 1.5*3 47,2502018/7/20 TD-M025S MESH TYPE 5.0CM*5. 17,5502018/7/20 LIFENET 0.25CC (DFDBA.FDBA) 25 3,200

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2018/7/20 TD-M013S MESH TYPE 2.5CM*5. 9,9232018/7/20 TXT1224-1 山多普斯泰仕德再生 2,4842018/7/20 TXT2530-1 山多普斯泰仕德再生 3,9962018/7/20 TI250ANL-1 山多普斯泰仕德再生 5,9402018/7/20 MBCP+0.25 BONE SUBSTITUTE 0.25 1,6202018/7/20 HF0605 "諾亞"生物可吸收骨替代 39,8252018/7/20 1600-1315-03:04 迷你型骨板系統 33,0752018/7/20 HF1602 \諾亞\生物可吸收骨替代 36,4502018/7/20 HF1605 \諾亞\生物可吸收骨替代 49,9502018/7/20 歐卓登特 OPALESCENCE PF 漂白劑 2,8102018/7/20 SA204030 SURGIAID COLLAGEN WOU 9,3152018/7/20 TI250PL-1 山多普斯泰仕德再生 10,8002018/7/20 MBCP+0.5 BONE SUBSTITUTE 0.5CC 2,4302018/7/20 MBCP+1 BONE SUBSTITUTE 1CC博萌 3,9152018/7/20 HF1610 \諾亞\生物可吸收骨替代 63,4502018/7/20 1600-1313-04:12 迷你型骨板系統 33,0752018/7/20 1600-1219-04 迷你型骨板系統-直 33,0752018/7/20 1600-1314-04:07 迷你型骨板系統 33,0752018/7/20 1600-1217-08 迷你型骨板系統-直 33,0752018/7/20 1600-1215-03:04 迷你型骨板系統 33,0752018/7/20 1600-1216-05:07 迷你型骨板系統 33,0752018/7/20 1600-1218-04 迷你型骨板系統-直 33,0752018/7/17 TRL-0211:TRL-0400 單孔多洞腹腔 20,0002018/7/17 1503833 歐速停水溶性骨用止血材 4,1852018/7/17 7242601 SUPPORTAN DRINK TROPIC 1982018/7/17 1503831 歐速停水溶性骨用止血材 10,0582018/7/9 團體心理治療 8002018/7/9 心理諮詢費(20分鐘) 5002018/7/9 自費靜脈全身麻醉(胃鏡及RFA) 3,0002018/7/9 個別心理諮商 1,6002018/7/9 員工關懷特殊心理諮詢 4502018/7/9 家族/伴侶諮商 2,5002018/7/5 DK-2623JB20 可沖水式ESD切割刀 20,2502018/7/5 DARCO REARFOOT LOCKING BONE PL 55,9002018/7/3 內視鏡黏膜下層剝離術，病灶3至5 62,2212018/7/3 內視鏡黏膜下層剝離術，病灶大於 72,2212018/7/3 內視鏡黏膜下層剝離術，病灶小於 52,2212018/7/2 862-2116-1075 成人氣切面罩 50 100

2018/6/29 初診掛號費(107.07.01起) 1202018/6/29 複診掛號費(107.07.01起) 1202018/6/25 GS028315 膠原蛋白人工骨替代物 11,0302018/6/21 三多MCT配方-F 250公克/罐 24罐/ 3602018/6/21 艾融骨替代物(含骨粉匣及手持推 55,7002018/6/19 遠端橈骨固定系統 "史賽克雷賓格 54,0002018/6/19 17-001-00 鈦合金腦動脈血管夾 S 20,2502018/6/7 優若美痘痘貼(未滅菌) 1.5CM 18 1602018/6/7 MEDIFIL 蜜迪敷 10ML/瓶 1,5002018/6/7 優若美痘痘貼(未滅菌) 1.2CM 24 160

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2018/6/7 HANGIO BARRIGEL 瀚醫生技防粘連 8,5002018/6/6 HAR9F HS FOCUS 9CM SURVED SHEA 28,350

2018/5/30 非侵襲性肝纖維化超音波 1,0002018/5/21 ROMEO2 PAD POSTERIOR AXIAL DEV 155,0002018/5/21 陽光D3-800錠 60粒/盒 1,0002018/5/14 "菲迪雅"雅諾恩病患用潤滑劑 (未 2,2002018/5/11 JAK2 (V617F) mutation 2,0002018/5/9 WA22355C 高頻切除電極(電燒切除 5,6002018/5/9 111303-003 安傑特血栓清除導管 129,6002018/5/9 WA22351C 高頻切除電極(電燒切除 5,6002018/5/9 17-001-00 鈦合金腦動脈血管夾 S 20,2502018/5/8 109676-004 安傑特血栓清除導管 123,0002018/5/8 114610-002 安傑特血栓清除導管 128,9252018/5/8 109681-004 安傑特血栓清除導管 123,0002018/5/8 脊椎連接桿-雙段微動式連接桿 78,0002018/5/8 STRAP25R 愛惜康斯安釘可吸收固 12,1502018/5/8 111303-003 安傑特血栓清除導管 129,6002018/5/3 腹壁牽引器 (L)9-14CM 3,500

2018/4/26 NSE(Neuron-Specific Enolase ) 5002018/4/26 cyfra21-1 5002018/4/26 產後照護費-雅緻房14天(院內1070 1,0002018/4/24 產後照護費-精緻房30天(1070501) 1,3502018/4/20 MR007C 半月軟骨連續縫合修補器( 24,7502018/4/20 帝寶非創傷性腰椎側後路融合器 T 99,9002018/4/20 MR004C 半月軟骨連續縫合修補器( 21,0002018/4/17 日常生活功能量表(ADL) 1002018/4/12 PN-F40030 皮敷美人工真皮 40*30 8,0002018/4/12 PN-F40060 皮敷美人工真皮 40*60 13,0002018/4/6 TD-M013S MESH TYPE 2.5CM*5. 9,9232018/4/6 TD-M025S MESH TYPE 5.0CM*5. 17,5502018/4/2 衛生署新生兒篩檢-原住民,低收入 2002018/4/2 新生兒篩檢-自費龐貝氏症套組檢 600

2018/3/23 W-45427204 TRUFIX SCREW骨固定 1,2912018/3/23 W-45427203 TRUFIX SCREW骨固定 1,2912018/3/23 W-45427202 TRUFIX SCREW骨固定 1,2912018/3/23 CM0300 克西鈞脊固骨水泥 COHESI 35,0002018/3/20 Femoral head preservation 3,0002018/3/20 Cutted Knee preservation 3,0002018/3/19 克萊迪脊椎系統-融合器 CLYDESDA 128,0002018/3/19 408309;408310 可控式導引導管 A 64,8002018/3/19 蓋普斯鈦塗層脊椎系統-融合器 CA 114,6602018/3/14 皮爾鋒鼻填充物 (鼻勾槽) ASIAN 28,5712018/3/14 鼻而豐顏面植入物 CURVED ASIAN 25,7142018/3/14 鼻而豐顏面植入物 STRIGHT ASIAN 25,7142018/3/13 WR-60ES 傷口撐開保護器 2,0002018/3/13 Cutted Knee preservation 3,0002018/3/13 CP-60ES LAPBASE CAP 60MM 傷口 3,1732018/3/13 Femoral head preservation 3,000

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2018/3/9 華勒斯膽道支架系統 WALLFLEX BI 60,0002018/3/8 111782-75 柔滑鼻彎氣管內管 7.5 5402018/3/8 111782-70 柔滑鼻彎氣管內管 7.0 5402018/3/8 111782-65 柔滑鼻彎氣管內管 6.5 5402018/3/8 5200 菲斯歐二尖瓣膜修補環 26- 42,5252018/3/8 奧斯吉骨填充裝置-鍶鹽-氫氧基磷 40,0002018/3/8 AMH(anti-mullerian hormone) 8002018/3/7 5200 菲斯歐二尖瓣膜修補環 26- 42,5252018/3/6 艾瑞格可吸收性人工骨泥 5CC A-G 40,5002018/3/1 住民客製化伙食費(1070301啟用以 1502018/3/1 住民房費-四人房(1070301啟用以 30,5002018/3/1 住民房費價差-四人房(1070301啟 202018/3/1 住民請假床費-二人房(1070301啟 1,1832018/3/1 住民請假床費-單人房(1070301啟 1,5162018/3/1 住民二等病房保證金-四人房(1070 30,5002018/3/1 住民頭等病房保證金-雙人房(1070 35,5002018/3/1 住民房費價差-單人房(1070301啟 202018/3/1 住民灌食+營養師服務費(1070301 1002018/3/1 住民房費價差-二人房(1070301啟 102018/3/1 住民經濟病房日托保證金-五人房( 30,5002018/3/1 住民客製化伙食費(1070301啟用以 4,5002018/3/1 住民房費-四人房(1070301啟用以 1,0162018/3/1 住民定金(1070301啟用) 5,0002018/3/1 住民房費-二人房(1070301啟用以 35,5002018/3/1 住民房費-二人房(1070301啟用以 1,1832018/3/1 住民特等病房保證金-單人房(1070 45,5002018/3/1 住民房費-單人房(1070301啟用以 45,5002018/3/1 住民房費-單人房(1070301啟用以 1,5162018/3/1 住民管灌配方費(1070301啟用) 1502018/3/1 住民請假床費-四人房(1070301啟 1,016

2018/2/21 3300-08:16 洛克馬脊突間減壓系 120,0002018/2/21 1501573 ADEPT 克沾黏溶液 1.5L/ 15,0002018/2/21 克滲凝外科手術封合劑 4ML 30,3752018/2/21 410-152:420-159 動力準分子雷射 138,9002018/2/21 LF4318利嘉修爾彎型大鉗口開放式 36,4502018/2/21 88901 INTRAVASCULAR ULTRASOUND 45,3602018/2/21 86700 INTRAVASCULAR ULTRASOUND 45,3602018/2/21 0002-0000:0001-02:14 遠端鎖骨 48,6002018/2/21 HARH23 HARMONIC ACE+ 23CM 哈墨 27,6002018/2/21 PPH03 痔瘡環狀切割器 17,5502018/2/21 12673-5 普克艾經皮血管縫合器系 14,8002018/2/21 MS0008 SPONGOSTAN POWDER 斯龐 13,5002018/2/21 亞諾葛來防沾黏生物膠 1ML HYALO 18,0002018/2/21 MS101008 階梯式安全擴張器錐形 9,6002018/2/21 SI-320CT 腹腔鏡手術用拋棄式沖 1,7852018/2/21 亞諾葛來防沾黏生物膠 2ML HYALO 35,0002018/2/21 1503350 伏血凝止血劑 5ML FLOSE 19,1672018/2/21 1962 止血棉 5.1*10.2CM 10包/盒 3,500

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2018/2/9 鼻而豐顏面植入物 CURVED ASIAN 25,7142018/2/5 VLOCL0316 "優施西"可吸收傷口縫 1,728

2018/1/31 VLOCL0316 "優施西"可吸收傷口縫 1,7282018/1/29 L.T.O 雪膚美白精華液(30ml) 2,0002018/1/26 傑思楚血栓旋切導管 JETSTREAM A 157,9502018/1/25 Thalassemia PCR(自費） 4,8002018/1/25 Down Syndrome Risk Quadruple T 2,4802018/1/25 Thalassemia PCR(血液-符合補助 2,0002018/1/25 HBV YMDD mutant B型肝炎病毒變 3,8002018/1/25 EGFR realtime PCR 10,0002018/1/25 HCV genotype C型肝炎病毒基因型 3,5002018/1/25 HLA-B*5801 gene typing 4,2002018/1/22 GY800-212 MORCETEC CUTTING KNI 8,0002018/1/22 雅諾貝爾生化可吸收膠 10ML/5CM 13,5002018/1/22 雅諾貝爾生化可吸收膠 10ML/30CM 13,5002018/1/19 90051 曼爾頓導尿管附溫度感應探 4,0002018/1/15 FEP757080"UNIMAX"ENDO BAG WITH 1,3052018/1/11 0201-0000-04:14 肱骨遠端內側鎖 47,2502018/1/11 0215-0000:0001-04:06 肱骨遠端 54,6752018/1/9 0215-0000:0001-04:06 肱骨遠端 54,6752018/1/8 喜望骨撐開系統 SPASY INFLATABL 66,0002018/1/5 益力壯經典100卡 22G*240包/箱 ( 16.82018/1/5 益力壯經典301卡 66G*180包/箱 ( 50.42018/1/5 全鵬傷口清潔抗菌液 4L (限安南 3,300

2017/12/29 HAR9F HS FOCUS 9CM SURVED SHEA 28,3502017/12/27 亞諾葛來防沾黏生物膠 2ML HYALO 35,0002017/12/27 產後護理之家住房費1-20天(2) 5,0002017/12/21 產後護理之家住房費(優惠)(2) 4,0002017/12/15 1400-0000:0001-02:12 橈骨遠端 47,9252017/12/11 乳癌諮詢費(自費) 5002017/12/7 CF7-7-100 可柔速靜脈內射頻消融 50,0002017/12/5 B12XT 安德派思外科穿刺套管 4,6442017/12/4 CEMEX GENTA ID GREEN 慶大黴素 12,1502017/12/4 自費諮詢費 3002017/12/4 VANCOGENX 萬古慶大黴素骨水泥 22,950

2017/11/29 生物可吸收性骨釘骨板系統-骨釘 29,7002017/11/29 生物可吸收性固定骨針 1.5-3.2MM 21,6002017/11/29 遠端橈骨交叉互鎖式骨板系統 DVR 64,8002017/11/29 艾融骨替代物(含骨粉匣及手持推 55,7002017/11/29 艾融骨替代物(可塑形) 2.6ML ACT 32,1502017/11/29 遠端橈骨交叉互鎖式骨板系統-螺 2,6252017/11/23 ACTICOAT 40*40CM 愛銀康敷料 6 9,4502017/11/21 ACTICOAT 10*20CM 愛銀康敷料 1 1,5002017/11/13 自費震波治療3000 3,0002017/11/13 自費震波治療2000 2,0002017/11/13 自費震波治療1500 1,5002017/11/13 史耐輝無痛皮膚保護膜(滅菌) 28 4052017/11/10 MBCP+1 BONE SUBSTITUTE 1CC博萌 3,915

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2017/11/10 MBCP+0.5 BONE SUBSTITUTE 0.5CC 2,4302017/11/10 MBCP+0.25 BONE SUBSTITUTE 0.25 1,6202017/11/8 床邊復健(自費) 3002017/11/8 CD004 安培內視鏡專用檢體袋 12: 6,7502017/11/7 胃縮小減重組套 160,0002017/11/7 3D列印顱骨成形模型 72,0002017/11/6 TECT1510ADP2L PARIETEX MESHES 16,5002017/11/6 TECT1510ADP2R PARIETEX MESHES 16,5002017/11/2 新住民41(孕婦產前檢查--第㇐次) 1,1522017/11/2 考迪斯奧貝克重置導管 95,400

2017/10/30 PET-CT自費(5人成行) 35,0002017/10/30 SA505003 SURGIAID COLLAGEN WOU 18,9002017/10/30 ACTIFUSE ABX 艾融骨替代物 2.5M 29,7002017/10/30 SA204030 SURGIAID COLLAGEN WOU 9,3152017/10/25 PET-CT早鳥專案-A 30,0002017/10/25 PET-CT員工自費 33,6002017/10/25 PET-CT特約企業(5人成行) 34,5002017/10/25 PET-CT特約企業(1人) 36,0002017/10/25 PET-CT自費(1人) 37,0002017/10/25 PET-CT特約企業(3人成行) 35,0002017/10/25 PET-CT早鳥專案-B 32,0002017/10/25 PET-CT自費(3人成行) 36,0002017/10/25 PET-CT早鳥專案-C 34,0002017/10/25 PET-CT特約企業(10人成行) 33,8002017/10/24 700S0316 抽吸引流管 12個/箱 5,4002017/10/24 V-LOC 90 DEVICE 柯惠可吸收傷口 1,8452017/10/24 三多MCT配方-F 250公克/罐 24罐/ 3602017/10/20 產後照護費-雅緻房30天(院內1061 1,6502017/10/17 諮詢費(自費減重門診諮詢費) 6002017/10/11 PROLONG HIGHLY CROSSLINKED POL 48,0002017/10/11 CONCAVE PLATE 可吸收性骨板系統 108,0002017/10/6 普洛斯去礦化骨填充物-骨泥1CC 25,3802017/10/6 普洛斯去礦化骨填充物-骨泥2.5CC 45,9002017/10/6 普洛斯去礦化骨填充物-骨泥5CC 70,2002017/10/6 普洛斯去礦化骨填充物-骨泥加骨 81,0002017/10/6 普洛斯去礦化骨填充物-骨膏加鬆 58,0502017/10/6 普洛斯去礦化骨填充物-骨膏加鬆 33,7502017/9/28 艾康尼斯縫合錨釘 ICONIX ANCHOR 25,6502017/9/22 0701-0000:0001-04:12 脛骨遠端 59,4002017/9/21 0602-0000:0001-02:14 腓骨遠端 59,4002017/9/20 三多粉飴1000GM/袋 12袋/箱 1802017/9/20 側開型多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間 94,6002017/9/20 三多勝補康營養配方 800G/罐 12 6802017/9/19 0701-0000:0001-04:12 脛骨遠端 59,4002017/9/19 0702-0100:0101-04:14 脛骨近端 59,4002017/9/19 0702-0000:0001-04:12 脛骨遠端 59,4002017/9/19 0701-0100:0101-04:14 脛骨近端 59,4002017/9/15 CM0300 克西鈞脊固骨水泥 COHESI 35,000

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2017/9/14 微博皮質固定螺釘脊椎固定系統- 24,0302017/9/13 0602-0000:0001-02:14 腓骨遠端 59,4002017/9/12 420790 無痛護膜噴霧 50ML/瓶 SI 6962017/9/12 72201995 縫合錨釘 OSTEORAPTOR 25,5002017/9/12 420787 無痛脫膠劑 50ML/瓶 NILT 4382017/9/11 產後照護費-精緻房30天(外院2次 1,5002017/9/11 產後照護費-雅緻房30天(外院2次 1,7002017/9/11 產後照護費-精緻房30天(院內1060 1,4002017/9/8 72202901/72202902 福音縫合錨釘 21,7502017/9/7 848-05133:10133 里貝斯頸椎椎間 74,0002017/9/5 輸尿管通路導管鞘(1060424改單次 10,8002017/9/4 佳易得 430G/包 12罐/箱 750

2017/8/30 LIFENET DERMACELL 4*4CM 去細胞 64,8002017/8/30 三多補体康均衡配方　57.5GM/包 292017/8/30 LIFENET DERMACELL 2*4CM 去細胞 37,8002017/8/30 LIFENET DERMACELL 4*7CM 去細胞 108,0002017/8/30 三多補体康D糖尿病配方　240ML/ 552017/8/30 三多補体康LPF腎臟病配方　240ML 642017/8/30 LIFENET DERMACELL 4*12CM 去細 148,5002017/8/30 立攝適腎臟病透析配方　237ML/罐 752017/8/30 勉益增(粉狀)　249卡59GM/包　10 1702017/8/30 三多補体康均衡配方3000GM/袋　4 8702017/8/30 愛速康金選優纖　237ML/罐　24罐 612017/8/30 愛攝適1.5　237ML/罐　24罐/箱 752017/8/30 益力壯經典　251卡55GM/包　200 422017/8/28 亞培安素雙卡(香草口味) 237毫升 852017/8/28 人工膝關節-超高分子高度交叉聚 60,0002017/8/25 人工膝關節-超高分子高度交叉聚 60,0002017/8/14 自費靜脈全身麻醉 4,0002017/8/11 Loop Duodeno-jejunal Bypass wi 240,0002017/8/11 酒癮特殊心理治療費(滿18歲) 4132017/8/11 酒癮特殊心理治療(未滿18歲) 5162017/8/11 Roux-en-Y Gastric Bypass 220,0002017/8/11 Mini Sleeve 160,0002017/8/11 Gastric Banded Plication 280,0002017/8/11 Sleeve Gastrectomy 180,0002017/8/11 Sleeve Gastrectomy (SITU) 230,0002017/8/11 Laparoscopic Proximal Jejunal 230,0002017/8/11 Roux-en-Y Gastric Bypass (SITU 280,0002017/8/11 Gastric Plication 130,0002017/8/11 Gastric Band 220,0002017/8/2 A-PO01 PLASTIC STOPCOCK MANIFO 3422017/8/1 高抗力骨水泥 HI-FATIGUE G BONE 26,2502017/8/1 1884068HS CURVED DCR BUR HIGH- 13,5852017/8/1 205001R;206001R 阿提申無晶體式 63,000

2017/7/25 70-0400:0405 艾克曼解剖貼附性 60,7502017/7/19 18-29歲口腔篩檢費(台南市衛生局 402017/7/14 BA309025 OSTEOSELECT DBM PUTTY 48,571

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2017/7/14 益密克鎖定加壓足部(4洞鉤形,MTP 66,2502017/7/14 益密克鎖定加壓足部(楔形)骨板系 66,2502017/7/13 遞西微珠藥物傳遞栓塞系統 300- 66,5672017/7/5 Simple Orthognathic Surgery ( 20,0002017/7/5 Moderate Orthognathic Surgery 40,0002017/7/5 Complicated Orthognathic Surge 60,0002017/7/3 捷膜漱口腔凝膠(未滅菌) GELCLAI 1,590

2017/6/30 9492208 DIAM IMP 8MM FLAT LIGM 120,1502017/6/30 9492210 DIAM IMP 10MM FLAT LIG 120,1502017/6/30 9492214 DIAM IMP 14MM FLAT LIG 120,1502017/6/30 9492212 DIAM IMP 12MM FLAT LIG 120,1502017/6/28 PVE35A 可彎式高階定位電動血管 23,6252017/6/28 441.931-441.951 3.5MM LCP T-PL 35,0002017/6/26 Loop Duodeno-jejunal Bypass wi 240,0002017/6/26 Sleeve Gastrectomy 180,0002017/6/26 Gastric Band 220,0002017/6/26 Laparoscopic Proximal Jejunal 230,0002017/6/26 Gastric Plication 130,0002017/6/26 Sleeve Gastrectomy (SITU) 230,0002017/6/26 Roux-en-Y Gastric Bypass 220,0002017/6/26 Mini Sleeve 160,0002017/6/26 Gastric Banded Plication 280,0002017/6/26 Roux-en-Y Gastric Bypass (SITU 280,0002017/6/21 淨痘無暇調理精華 40ML/瓶 9502017/6/15 total procollagen type 1 amino 1,5002017/6/15 後開型多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間 77,3002017/6/15 腦血氧飽和測定技術費 8,5002017/6/13 MBPN00201 可拆式藥盒噴頭 1,4002017/6/13 帕基艾兒攜帶式噴霧器 3,9002017/6/6 OPHIRA MINI SLING SYSTEM 歐菲 32,0002017/6/5 441.931-441.951 3.5MM LCP T-PL 35,0002017/6/1 高層次超音波檢查 3,500

2017/5/26 1503350 伏血凝止血劑 5ML FLOSE 19,1672017/5/22 中醫會診費 4002017/5/18 住民尿管護理費(1060501起) 502017/5/18 管灌營養費(1060501起) 2502017/5/18 住民氣切護理費(1060501起) 1002017/5/18 ㇐般輪椅(月) 4002017/5/18 ㇐般輪椅(日) 202017/5/18 特製輪椅(日) 502017/5/18 住民管灌護理費(1060501起) 502017/5/18 Change dressing large(>20cm)(1 1202017/5/18 Change dressing medium (10-20c 1002017/5/18 Change dressing small (<10cm)( 502017/5/15 產後月子餐費(優惠) 1,3502017/5/15 腹腔鏡困難手術加成 60,0002017/5/15 腹腔鏡困難手術加成 50,0002017/5/15 腹腔鏡困難手術加成 40,000

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2017/5/15 Thalassemia PCR(自費） 4,8002017/5/15 腹腔鏡困難手術加成 5,0002017/5/15 腹腔鏡困難手術加成 10,0002017/5/12 產後房費-VIP房(優惠) 1,6002017/5/12 產後照護費-VIP房30天(院內) 3,2002017/5/12 產後照護費-VIP房21-29天(院內) 3,3502017/5/12 產後照護費-VIP房11-20天(院內) 3,8502017/5/12 產後照護費-精緻房21-29天(院內1 1,9002017/5/12 產後照護費-VIP房1-10天(院內) 4,3502017/5/12 產後照護費-VIP房21-29天(外院) 3,5002017/5/12 產後照護費-精緻房30天(院內) 1,2002017/5/12 產後照護費-精緻房21-29天(院內2 2,1002017/5/12 產後照護費-VIP房30天(外院2) 3,2002017/5/12 產後房費-雅緻房(優惠) 7002017/5/12 產後照護費-VIP房30天(外院1) 2,7002017/5/12 產後照護費-雅緻房21-29天(外院) 2,0502017/5/12 88901 INTRAVASCULAR ULTRASOUND 45,3602017/5/12 產後照護費-雅緻房原價 2,4002017/5/12 產後照護費-雅緻房1-29天(院內) 1,5502017/5/12 產後照護費-精緻房1-10天(院內) 2,9002017/5/12 產後照護費-精緻房1-20天(院內) 2,6002017/5/12 產後照護費-雅緻房30天(院內) 1,5502017/5/12 產後照護費-雅緻房11-20天(院內) 2,2502017/5/12 產後照護費-雅緻房21-29天(院內) 1,7502017/5/12 產後照護費-精緻房11-20天(院內) 2,4002017/5/12 產後照護費-雅緻房1-10天(院內) 2,7502017/5/12 產後照護費-雅緻房1-10天(外院) 2,4002017/5/12 產後照護費-精緻房21-29天(外院) 2,1002017/5/12 產後照護費-精緻房30天(外院1) 1,8002017/5/12 產後照護費-VIP房原價 4,4002017/5/12 產後照護費-VIP房1-10天(外院) 4,5002017/5/12 產後照護費-雅緻房30天(外院1) 1,5502017/5/12 產後照護費-精緻房原價 3,6002017/5/12 產後照護費-雅緻房30天(外院2) 1,7502017/5/12 產後照護費-精緻房1-10天(外院) 3,1002017/5/12 產後照護費-VIP房11-20天(外院) 4,0002017/5/12 產後照護費-精緻房11-20天(外院) 2,6002017/5/12 產後照護費-精緻房30天(外院2) 1,9002017/5/12 產後照護費-雅緻房11-20天(外院) 2,4002017/5/12 產後嬰兒照護費 1,2002017/5/12 產後月子餐費 1,5002017/5/12 產後房費-VIP房 2,5002017/5/12 產後房費-精緻房(優惠) 1,0502017/5/12 產後房費-精緻房 1,5002017/5/12 產後房費-雅緻房 1,0002017/5/4 6659 3M 含碘開刀巾 (附集水袋, 9722017/5/3 DV0113115 速巴定可吸收性固定系 11,003

2017/4/28 椎間植入物 (31MM以上) (二節) 118,800

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2017/4/28 特製輪椅(月) 1,5002017/4/19 450.581:591 VECTRA-T PLATE(5 L 80,4002017/4/18 女性骨盆腔修補不可吸收軟行網( 10,8002017/4/18 UPN M0068507000 SOLYX SIS SYST 31,5002017/4/13 ATOPICLAIR CREAM 100ML 愛妥麗 1,2182017/4/13 施必麗乳膏 30ML SEBCLAIR 9502017/4/7 RTPS-100 經頸穿刺肝進入裝置組 35,0002017/4/6 R-2105 腦室穿刺套(軟)(含內通條 7,2902017/4/6 HARH23 HARMONIC ACE+ 23CM 哈墨 27,6002017/4/6 基速得 ABOUND 30包/盒 7,1252017/4/5 球型鑽石面鑽頭(7CM＊4MM) 6,350

2017/3/30 CALISTAR P 凱莉星脫垂修補系統 39,9002017/3/30 CALISTAR A 凱莉星脫垂修補系統 45,5002017/3/29 上下顎牙科3D電腦斷層分析 4,0002017/3/29 牙科3D電腦斷層分析 2,0002017/3/29 複雜性牙科3D電腦斷層分析 3,0002017/3/24 西醫門診基本部份負擔(未經轉診) 2402017/3/24 西醫門診基本部份負擔(經轉診)10 1002017/3/23 西醫門診基本部份負擔(未經轉診) 2402017/3/23 西醫門診基本部份負擔(經轉診)10 1002017/3/21 04.224.202:245 LCP DHS PLATE 66,8252017/3/21 205001R;206001R 阿提申無晶體式 63,0002017/3/14 90051 曼爾頓導尿管附溫度感應探 4,0002017/3/6 5040 普倫特動靜脈血栓清除導管 66,150

2017/2/22 酒癮門診診察費 3082017/2/15 NB211:NB262 派瑞斯縫合固定錨釘 19,5002017/2/15 LIQUID P&B 優寶滴 5毫升/瓶 1,9002017/2/10 針灸治療(自費)局部 502017/2/10 AC2430-01BEVEL 45 3.0MM 45度斜 21,8752017/2/8 RapidArc (course) 30,0002017/2/8 IGRT(course)-10%discount 54,0002017/2/8 RapidArc (session) 1,2002017/2/8 IGRT(session) 2,4002017/2/8 RapidArc(session)-10% Discount 1,0802017/2/8 RapidArc(course)-10% Discount 27,0002017/2/8 Respiratory Gating Therapy 3,5002017/2/8 RapidArc with IGRT (course) 70,0002017/2/8 RapidArc with IGRT (session) 2,8002017/2/8 SRS:Stereotactic Radiosurgery( 100,0002017/2/8 EDUCATION MATERIAL 3002017/2/8 Respiratory gating therapy-10% 3,1502017/2/8 RapidArc with IGRT(session)-10 2,5202017/2/8 IGRT:Image guided radiotherapy 60,0002017/2/8 RapidArc with IGRT(course)-10% 63,0002017/2/8 IGRT(session)-10%discount 2,1602017/2/8 SRS:Stereotactic Radiosurgery( 80,0002017/2/7 60122 拋棄式小孩(兒童)甦醒球含 4202017/2/7 60123 拋棄式新生兒(早產兒)甦醒 420

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2017/2/7 每餐產後月子餐伙食費用 4502017/2/7 產後護理之家餐費(2) 3002017/2/6 產後護理之家住房費(14) 3,4002017/2/6 產後護理之家住房費(12) 5,6002017/2/6 產後護理之家住房費(15) 7,3002017/2/6 產後護理之家住房費(16) 6,3002017/2/6 產後護理之家住房費(17) 7,0002017/2/6 產後護理之家餐費(1) 1,2002017/2/6 產後護理之家餐費 9002017/2/6 產後護理之家住房費(11) 3,6002017/2/6 產後護理之家住房費(13) 3,100

2017/1/26 281.869:281.870 轉子穩定骨板 18,2252017/1/17 "巴帝特"傷口與皮膚科護理敷料 1 3,5102017/1/17 73-1952 藍帶胸骨固定系統八孔 56,4302017/1/17 4464 新歐普賽得敷料 9.5*8.5CM 602017/1/17 73-2636 藍帶胸骨固定系統四孔 28,2152017/1/17 73-2408:2720 藍帶胸骨固定系統 3,5102017/1/17 "巴帝特"傷口與皮膚科護理敷料 2 1,1602017/1/17 73-2622 藍帶胸骨固定系統四孔 28,2152017/1/17 PN-D82060 皮敷美人工真皮 S 82* 18,2252017/1/17 PN-D82090 皮敷美人工真皮 M 82* 27,9452017/1/17 PN-D82120 皮敷美人工真皮 L 82* 37,1252017/1/17 73-2623 藍帶胸骨固定系統八孔X 56,4302017/1/16 自費包皮環切術(不含麻醉費) 6,0002017/1/9 ATOPICLAIR LOTION 120ML 愛妥麗 1,2692017/1/3 下肢膝關節關節型動態鎖定式骨板 91,260

2016/12/27 441.062:441.107 鎖骨鎖定骨板組 36,0002016/12/27 迷你鎖定加壓骨板組 MINI LCP 1. 43,8752016/12/26 02.100.004:02.100.120 骨盆鎖定 60,7502016/12/13 變尖型鑽頭(9CM＊3MM) 6,3502016/12/13 0401-0006-02:12 橈骨遠端內側鎖 38,4752016/12/13 0502-0000:0001-06:16 股骨遠端 59,4002016/12/13 0000-0000:0001-03:06 鎖骨勾遠 37,1252016/12/7 441.622:441.625 跟骨鎖定加壓骨 54,0002016/12/6 0401-0006-02:12 橈骨遠端內側鎖 38,4752016/12/5 79300 合適膜膠 57GM 5002016/12/2 8065750957 矽油罐吸套組 2,0252016/12/1 逆行性腎臟內手術 30,000

2016/11/28 家暴及性侵驗傷診斷書 3002016/11/25 MS101008 階梯式安全擴張器錐形 9,6002016/11/25 艾瑞格特益可吸收性人工骨泥 5CC 54,0002016/11/25 艾瑞格可吸收性人工骨泥 5CC A-G 40,5002016/11/23 HANGIO BARRIGEL 瀚醫生技防粘連 15,0002016/11/7 948-08243:14243 里貝斯腰椎椎間 76,0002016/11/7 HANGIO BARRIGEL 瀚醫生技防粘連 15,0002016/11/4 橈骨骨頭 65,0002016/11/3 EI-330S 拋棄式腹腔鏡剪刀直徑5 3,9002016/11/1 新住民41(孕婦產前檢查--第㇐次) 1,152

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2016/11/1 新住民GBS檢查(限制47-49) 5002016/11/1 新住民(孕婦產前檢查42.44.46.47 2872016/11/1 新住民45(孕婦產前檢查--第五次) 3172016/11/1 管灌營養費 1502016/11/1 新住民43(孕婦產前檢查--第三次) 637

2016/10/27 血糖檢驗費 302016/10/27 RTPS-100 經頸穿刺肝進入裝置組 35,0002016/10/27 陪診費 2002016/10/21 EBV-EA IgG EB病毒早期抗原抗體( 1,2002016/10/21 Down Syndrome Risk Quadruple T 2,4802016/10/21 UHSL1 ULTRAPRO HERNIA SYS MESH 12,7502016/10/21 HLA-B*5801 gene typing 4,2002016/10/21 陪診費 2002016/10/21 血糖檢驗費 302016/10/14 ESWT(針對慢性骨盆腔疼痛症候群; 6,0002016/10/14 ESWT(針對勃起功能障礙1-6次;單 6,0002016/10/14 ESWT(針對勃起功能障礙7-12次;第 5,4002016/10/13 補體素優纖A+ 60公克/251大卡/包 482016/10/11 MS0203 活力健維胺(膜衣錠) 120 1,0002016/10/11 MS0204 鐵錠好氣色(膜衣錠) 60顆 7002016/10/11 MS0201 活力健維胺(口嚼錠) 120 1,0002016/10/11 MS0202 鐵錠好氣色(口嚼錠) 60顆 7002016/10/6 B15LT ENDOPATH XCEL BLADELESS 1,7442016/9/30 7BA30D LEGEND 7CM 3MM BALL DIA 6,3502016/9/30 球型鑽石面鑽頭(7CM＊2MM) 6,3502016/9/30 球型鑽石粗糙面鑽頭(7CM＊5MM) 6,3502016/9/30 球型鑽石面鑽頭(7CM＊4MM) 6,3502016/9/30 球型鑽石面鑽頭(15CM＊4MM) 6,3502016/9/29 球型凹面鑽頭(15CM＊4MM) 4,7002016/9/29 球型凹面鑽頭(15CM＊5MM) 4,7002016/9/29 球型凹面鑽頭(7CM＊3MM) 4,7002016/9/29 球型凹面鑽頭(7CM＊5MM) 4,7002016/9/29 球型凹面鑽頭(7CM＊4MM) 4,7002016/9/29 球型凹面鑽頭(7CM＊2MM) 4,7002016/9/29 鑽頭(D)1.3MM 4,7002016/9/26 441.622:441.625 跟骨鎖定加壓骨 54,0002016/9/21 VLOCN0644 V-LOC PBT 不可吸收傷 3,5102016/9/20 STRAP25R 愛惜康斯安釘可吸收固 12,1502016/9/20 ATOPICLAIR CREAM 40ML 愛妥麗保 6832016/9/14 TX-25 保存血小板濃縮液之容器 T 12,8252016/9/9 440.038:440.045 脛骨上端鎖定加 56,7002016/9/9 針灸治療(自費) 3002016/9/7 HERA DERM PU FILM 4.5*300CM " 3002016/9/6 "瑞德"浦登仕人工代用骨 10C.C 104,0002016/9/6 EIC4845-01 鼻手術用氣化棒 45 14,8502016/9/6 雅諾貝爾生化可吸收膠 10ML/30CM 13,5002016/9/6 雅諾貝爾生化可吸收膠 10ML/5CM 13,5002016/9/6 EIC4855-01 軟顎手術用氣化棒 55 15,525

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2016/9/6 8600-0050 "艾羅麥" 人工骨骼替 12,0002016/9/6 "瑞德"浦登仕人工代用骨 4C.C 68,0002016/9/6 8600-0500 "艾羅麥" 人工骨骼替 70,0002016/9/6 BA309025 OSTEOSELECT DBM PUTTY 48,5712016/9/6 TRL-0211:TRL-0400 單孔多洞腹腔 20,0002016/9/6 149R CYTOLOGY BRUSH 細胞取樣刷 6752016/9/6 亞諾葛來防沾黏生物膠 2ML HYALO 35,0002016/9/6 ROMEO2 PAD POSTERIOR AXIAL DEV 155,0002016/9/5 赫麗敷疤痕貼片 7*10CM 5片/盒 " 400

2016/8/31 耳道助聽器,SDXMT(全數位,75HL)* 68,0002016/8/30 41006030:6100 微創連接桿 30:10 9,1802016/8/30 24190150 雅漾舒敏修護保溼精華 1,2802016/8/30 24150150 雅漾24H全效活泉保濕精 1,5802016/8/30 微創脊椎骨釘-加⾧中空多軸向折 17,0102016/8/30 REPAVAR SPRAY 芮芙菈玫瑰果油噴 9902016/8/30 REPAVAR PURE ROSEHIP OIL 芮芙 8802016/8/30 24190140 雅漾舒敏修護保濕精華 1,2802016/8/30 寶聰胜精華液(30粒) 2,1002016/8/30 I588301 珍舒敷水凝膠手術傷口敷 2002016/8/30 美迪納氣球椎體成形術套組 MADIN 66,0002016/8/30 HEPA SPHERE 海派栓塞微球體 57,2002016/8/26 HPS SYSTEM ROD COUPLER 賀福司 49,6802016/8/26 HPS SYSTEM PREBENT ROD(⾧ 40MM 3,3752016/8/26 研磨鑽頭導線 (第㇐代) 5,8502016/8/26 441.274:441.279 遠端肱骨鎖定加 54,0002016/8/26 440.131-440.181 4.5/5.0MM LCP 36,2502016/8/26 441.444:441.453 遠端脛骨鎖定加 56,7002016/8/26 439.954:439.961 脛骨上端鎖定加 56,7002016/8/26 MEDERMA 新美德凝膠 20GM/條 9002016/8/26 002358-001;002-04:12肱骨近端外 66,1502016/8/26 冠狀動脈研磨鑽頭系統 (第三代) 51,0002016/8/26 8600-0100 "艾羅麥" 人工骨骼替 20,0002016/8/26 股骨遠端外側固定骨板組002357-1 61,5002016/8/26 4301-02 "健臻"防粘黏薄膜 6"*5" 11,4752016/8/26 424.754:424.759 骨幹端鎖定加壓 54,0002016/8/26 VLOCL0024 柯惠可吸收傷口縫合裝 1,7282016/8/26 426.561-426.681 4.5/5.0MM LC- 35,1002016/8/26 可復適脊突間植入物 8MM:16MM 93,6002016/8/26 84XS:84SS/0405 高強度注射型人 42,0002016/8/26 PPH03 痔瘡環狀切割器 17,5502016/8/26 18-84004 TRICUT BLADE 4MM 5,1302016/8/26 DARCO REARFOOT LOCKING BONE PL 55,9002016/8/26 PLE60A ECHELON FLEX 60 ART END 23,6252016/8/26 DARCO FOREFOOT LOCKING BONE PL 49,4002016/8/26 穎朋全踝系列 INBONE TOTAL ANKL 286,0002016/8/26 PSE60A ECHELON FLEX 60 ART END 23,6252016/8/26 PSE45A ECHELON FLEX 45 ART END 23,6252016/8/26 L041005 ARTIFICIAL LIGAMENT 人 70,875

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2016/8/26 B12XT 安德派思外科穿刺套管 4,6442016/8/26 TD-M006S MESH TYPE 2.5CM*2. 5,2652016/8/26 21298-45,55,70 歐瑟菲斯脊椎骨 128,2502016/8/26 MS0008 SPONGOSTAN POWDER 斯龐 13,5002016/8/26 彎曲型動態鎖定式骨板組 NCB FEM 77,2202016/8/26 L021001 ARTIFICIAL LIGAMENT 人 70,8752016/8/26 亞諾葛來防沾黏生物膠 1ML HYALO 18,0002016/8/26 MICRO TARGETING ELECTRODE 微目 4,6002016/8/26 G14220 WILLIAMS 膀胱鏡注射針 1,3502016/8/25 脛骨遠端固定骨板組002357-007;0 61,5002016/8/25 LIFENET 0.25CC (DFDBA.FDBA) 25 3,2002016/8/25 441.131-441.161 3.5MM LCP T-PL 35,0002016/8/25 L021002 ARTIFICIAL LIGAMENT 人 70,8752016/8/25 424.521-424.661 4.5/5.0MM LC- 36,0002016/8/25 002358-013;014-03:08橈骨遠端掌 36,0002016/8/25 LIFENET 0.5CC (DFDBA.FDBA) 250 4,5002016/8/25 445.051-445.221 3.5MM LCP (建 37,5002016/8/25 441.901:441.921 肱骨上端鎖定加 56,7002016/8/24 傳皙娜專業級煥白淡斑菁華 50G 2,6402016/8/24 L.T.O 純物理性防曬隔離乳夜(30m 1,3002016/8/24 艾芙美燕麥新葉異膚佳營養霜(滋 1,7602016/8/24 L.T.O.全效柔白泡沫洗面乳(100ml 1,3002016/8/24 艾芙美燕麥新葉異膚佳強護霜(特 1,1552016/8/24 艾芙美燕麥潔膚乳(免水洗) 400M 1,0502016/8/24 P.R.O高保濕玻尿酸菁華露 50ML 1,6002016/8/24 艾芙美燕麥潔顏油 250ML 1,0502016/8/24 ROLIND 強效精華霜 30ML 2,2002016/8/24 ROLIND 珍珠煥白霜 30ML 2,0002016/8/24 ROLIND 生⾧因子修護霜 30ML 2,2002016/8/24 24110060 舒護活泉水 300ML 7302016/8/24 雅漾修護潔面乳--200ML 8102016/8/24 雅漾再生修護霜--40ML 7002016/8/24 關立固(軟膠囊)-300顆 3,4802016/8/24 優若美痘痘貼 24個入/包 1202016/8/24 玻麗舒疤痕護理凝膠--15G 1,8902016/8/24 水感全效超保濕精華 30ML/瓶 1,5002016/8/24 多容安清潔卸粧乳液 TOLERIANE D 2,2802016/8/24 雅漾高防護溫和防曬乳SPF50--50M 1,1102016/8/24 遠端橈骨固定系統 "史賽克雷賓格 54,0002016/8/24 L.T.O 雪膚美白精華液(30ml) 2,0002016/8/24 三合㇐高效煥白精華液 30ML/瓶 1,8502016/8/24 SHAS玻尿酸保濕精華液 50ML 1,8002016/8/24 ATOPICLAIR LOTION 120ML 愛妥麗 1,2692016/8/24 寶麗維他命C精華液(50粒) 2,4002016/8/24 雅漾無皂基潔膚皂 100G 3302016/8/24 艾芙美燕麥潔膚乳(免水洗) 200M 7802016/8/24 三多啤酒酵母粉 400G/罐 24罐/箱 3902016/8/24 436.504:436.509 尺骨上端鎖定加 54,000

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2016/8/24 麻舒痛乳膏 Lidopim5% Cream(15g 1802016/8/24 201.928 L:8MM 顎骨內固定骨釘 2,4302016/8/24 201.932 L:12MM 顎骨內固定骨釘 2,4302016/8/24 WA22351C 高頻切除電極(電燒切除 5,6002016/8/24 艾芙美燕麥再生修護精華霜--40ML 1,1002016/8/24 Eurogel plus 優潔除疤凝膠(20g) 2,4802016/8/24 WA22355C 高頻切除電極(電燒切除 5,6002016/8/24 5200 菲斯歐二尖瓣膜修補環 26- 42,5252016/8/24 艾芙美燕麥潤澤舒緩保濕霜--40ML 9902016/8/24 SP124 矽油輔助管 4,0502016/8/24 考迪斯奧貝克重置導管 95,4002016/8/24 艾芙美燕麥清新舒緩保濕霜--40ML 9902016/8/24 SOLAR SYSTEM 全效酒粕美膚面膜/ 1902016/8/24 SOLAR SYSTEM 超保水極致美膚面 1502016/8/24 ED-225901 海福刀攝護腺癌微創標 280,0002016/8/24 雅樣舒護活泉水150ML 4802016/8/24 雅漾術後護理盒 3102016/8/24 術後護理包 1502016/8/24 281.869:281.870 轉子穩定骨板 18,2252016/8/24 ACC-9802 盈力恩加熱器覆蓋巾 1,4952016/8/24 18-82940 下鼻甲切削管刀 2.9MM 7,5602016/8/24 PROFOUND 精粹魚子霜 50ML 2,2002016/8/24 E7507 單次使用病患迴路電極貼片 2702016/8/24 LR006 瑞得美青春無痕緊緻乳(清 1,5002016/8/24 S6.2300 眼球保護蓋 L,M,S 2,8002016/8/24 霹克電漿手術刀 PS200-001;040/P 19,2782016/8/24 TD-M025S MESH TYPE 5.0CM*5. 17,5502016/8/24 0702-0100:0101-04:14 脛骨近端 59,4002016/8/24 全日⾧效玻尿酸修護保濕乳(潤澤 1,0002016/8/24 多容安泡沫洗面乳 125ML/瓶 7002016/8/24 EFFACLAR PURIFYING GEL 青春潔 6002016/8/24 1400-0000:0001-02:12 橈骨遠端 47,9252016/8/24 UVIDEA XL 50 CREAM BB SHADE 30 9802016/8/24 ANTHELIOS SPRAY 50+ 200ML/瓶 1,2002016/8/24 1884012EM 12度導航刀頭 13,5002016/8/24 0215-0000:0001-04:06 肱骨遠端 54,6752016/8/24 1884080EM 13公分 0度導航刀頭 13,5002016/8/24 24140030 雅漾密集美白精華液 50 1,9802016/8/24 24120790 雅漾醒膚⾧效保溼面膜 1,0502016/8/24 女性骨盆腔修補不可吸收軟行網( 10,8002016/8/24 24140050 雅漾密集美白乳液(滋潤 1,6802016/8/24 TD-M013S MESH TYPE 2.5CM*5. 9,9232016/8/24 椎間植入物 (㇐節) (4MM:30MM) 94,5002016/8/24 雅漾全護安敏霜 50ML/瓶 1,4802016/8/24 麴酸複合美白加強精華露 30ML/瓶 2,4002016/8/24 0201-0000-04:14 肱骨遠端內側鎖 47,2502016/8/24 全日保濕修護面膜 6ML/12包/盒 8502016/8/24 0502-0806-05:22 直式加壓大型鎖 59,400

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2016/8/24 RESTYLANE LYFT LIDOCAINE 1.0ML 12,0002016/8/24 益力康營養均衡配方 800G/罐 12 5102016/8/24 全護臉部清爽防曬液 50 潤色配方 9802016/8/24 0202-0100:0101-03:12 肱骨近端 52,6502016/8/24 果酸深層保養凝膠 125ML/瓶 1,4002016/8/24 0202-0806-04:12 直式加壓鎖定骨 38,4752016/8/24 LA018 EFFACLAR MAT 毛孔緊緻控 7502016/8/24 0702-0000:0001-04:12 脛骨遠端 59,4002016/8/24 24160260 雅漾清爽潔膚凝膠 200M 8702016/8/24 果酸深層保養乳液 200ML/瓶 1,8002016/8/24 0701-0000:0001-04:12 脛骨遠端 59,4002016/8/24 FT600T-FT856T 鈦合金腦血管瘤夾 19,4102016/8/24 全日⾧效玻尿酸修護保濕乳(清爽 9002016/8/24 37612 艾提神經刺激器 (2/2) 39,5012016/8/24 L.T.OQ嫩保濕凝乳AP5JEL(30ml) 2,4002016/8/24 L.T.O 煥采角質精導液(30ml) 2,0002016/8/24 L.T.O全效保濕水凝霜(30ml) 2,5002016/8/24 848-05133:10133 里貝斯頸椎椎間 74,0002016/8/24 L.T.O 富勤烯緊緻抗皺精華液(30m 3,3002016/8/24 37612 艾提神經刺激器 (1/2) 999,9992016/8/24 SA505003 SURGIAID COLLAGEN WOU 18,9002016/8/24 多容安極效舒緩修護精華 TOLERIA 9002016/8/24 24120110 雅漾舒護活泉潔膚凝膠 8102016/8/24 24140040 雅漾密集美白乳液(清爽 1,6802016/8/24 包寧安超值成褲M號 20片*6包/箱 2612016/8/24 VLOCL0316 "優施西"可吸收傷口縫 1,7282016/8/24 0701-0100:0101-04:14 脛骨近端 59,4002016/8/24 LR008 瑞得美青春無痕緊緻眼霜 1 1,2002016/8/24 LIPIKAR BAUME AP 理必佳異位修 9502016/8/23 6659 3M 含碘開刀巾 (附集水袋, 9722016/8/23 C7368 DRY-DOC CANNULA 8.0*85MM 5,2652016/8/23 9732500 ADHESIVE PAD 頭架貼片 2382016/8/23 HAR9F HS FOCUS 9CM SURVED SHEA 28,3502016/8/23 HARH23 HARMONIC ACE+ 23CM 哈墨 27,6002016/8/23 ACTICOAT 10*20CM 愛銀康敷料 1 1,5002016/8/23 EL20L 內視鏡套結 2-0 1,2332016/8/23 9733533 INSTRUMENT TRACKER 器 5,4002016/8/23 9733534 PATIENT TRACKER 病患追 7,5502016/8/23 4464 新歐普賽得敷料 9.5*8.5CM 602016/8/19 下肢膝關節關節型動態鎖定式骨板 91,2602016/8/12 NEW DER 緯綸表皮生⾧因子 7.5ML 4,6002016/8/10 美迪納氣球椎體成形術套組 MADIN 66,0002016/8/10 C6001 PROBE&VALVE WITH DUAL BA 2,7052016/8/8 1202-0800:0801-01:03 跟骨外側 33,7502016/8/8 0502-0000:0001-06:16 股骨遠端 59,4002016/8/8 0000-0000:0001-03:06 鎖骨勾遠 37,1252016/8/8 0401-0006-02:12 橈骨遠端內側鎖 38,4752016/8/8 0002-0000:0001-02:14 遠端鎖骨 48,600

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2016/8/5 88901 INTRAVASCULAR ULTRASOUND 45,3602016/8/5 克滲凝外科手術封合劑 4ML 30,3752016/8/5 86700 INTRAVASCULAR ULTRASOUND 45,3602016/8/5 410-152:420-159 動力準分子雷射 138,9002016/8/1 中醫會診費 4002016/8/1 傷科治療處置 500

2016/7/26 影像引導薦椎硬脊膜外神經阻斷術 4,0002016/7/26 影像引導小面關節神經阻斷術 (兩 5,0002016/7/26 影像引導診斷性注射術 3,5002016/7/26 DYNESYS TOP-LOADING SPINAL SYS 90,0002016/7/26 影像引導胸椎硬脊膜外神經阻斷術 6,0002016/7/26 影像引導腰椎硬脊膜外神經阻斷術 5,5002016/7/25 ANX12 DERMABOND R ADHESIVE 新 1,4552016/7/15 EGIA60AXT EXTRA THICK SULU 4-5 12,1502016/7/15 EGIA60CTAVM EGIA 60 CURVED VAS 11,7452016/7/12 SNA027-0-200-55;60 脊椎固定裝 36,0002016/7/11 Thalassemia PCR(血液-符合補助 2,0002016/7/6 赫麗敷疤痕貼片 5*14CM 5片/盒 " 3302016/7/4 酒癮門診診察費 3082016/7/1 胃繞道減重組套 185,0002016/7/1 胃束帶調整 1,0002016/7/1 胃縮小減重組套 160,000

2016/6/27 CSR-135;150-26P CORSAIR PRO MI 28,6002016/6/27 TXT2530-1 山多普斯泰仕德再生 3,9962016/6/27 TI250PL-1 山多普斯泰仕德再生 10,8002016/6/27 TI250AS-1 山多普斯泰仕德再生 7,5602016/6/27 TI250ANL-1 山多普斯泰仕德再生 5,9402016/6/27 TXT1224-1 山多普斯泰仕德再生 2,4842016/6/22 保可淨檢易餐點 45G/包 3包/盒 1002016/6/22 Transjugular Intrahepatic Port 25,3132016/6/21 12673-5 普克艾經皮血管縫合器系 14,8002016/6/16 藥癮團體心理治療(自費差額) 3802016/6/16 藥癮團體心理治療 4202016/6/16 緩起訴戒癮個別輔導 5002016/6/16 緩起訴戒癮治療結案評估 2,0002016/6/14 戒癮治療門診診察費 3002016/6/6 ATOPICLAIR CREAM 100ML 愛妥麗 1,2182016/6/6 HARH36 HARMONIC ACE+7 36CM 手 30,7002016/6/3 施必麗乳膏 30ML SEBCLAIR 9502016/6/1 元氣強 24GM/包 30包/袋 28

2016/5/11 Helicobacter poylori幽門螺旋桿 8002016/5/11 Autoantibody Glutamic acid dec 1,0002016/5/11 Influenza virus antigen rapid 5002016/5/9 72202468 半月軟骨縫合錨釘 FAST 20,2502016/5/9 72201881 2.0MM 微型固定錨釘 SU 32,4002016/5/4 ABS-10011 雙管注射系統- ACP 自 15,0002016/5/4 自體血小板血漿注射治療費 6,500

2016/4/14 病理組織空白切片 200

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2016/4/14 酒癮特殊心理治療費(滿18歲) 4132016/4/13 護理訪視費部份負擔(次)第三類- 70.22016/4/13 護理訪視費部份負擔(次)第四類- 82.22016/4/13 護理訪視費部份負擔(次)第㇐類- 422016/4/7 37642 PATIENT PROGRAMMER 病患 55,2012016/4/1 急診掛號費 250

2016/3/14 三伏三九天灸療(單次)自 3502016/3/9 三排式假體週邊動態鎖定式骨板組 101,9252016/3/9 37642 PATIENT PROGRAMMER 病患 55,2012016/3/8 乳房腫瘤術後微整形手術 15,0002016/3/7 三排式假體週邊動態鎖定式骨板組 101,9252016/3/7 雷射精割包皮自費手術 8,0002016/3/3 685 導管固定裝置貼布 (大) 25片 360

2016/2/16 住民頭等病房費-雙人房 1,1702016/2/16 住民二等病房費-四人房 1,0002016/2/16 住民經濟病房日托費-五人房 1,0002016/2/16 住民特等病房費-單人房 1,5002016/2/4 OPAL SPACER SYSTEM 歐貝爾椎間 76,0002016/2/3 S53156 拋棄式同軸肌電圖針 37 252

2016/1/28 DERMATIX ULTRA 倍舒痕凝膠 15GM 1,9802016/1/20 刑事鑑定費 5,0002016/1/20 民事鑑定報告費 3,0002016/1/20 民事鑑定院外交通費(少於30公里) 1,0002016/1/20 民事鑑定費 3,0002016/1/20 民事鑑定院外交通費(超過30公里) 3,0002016/1/20 刑事鑑定報告費 5,0002016/1/13 自費震波治療(3000九折) 2,7002016/1/13 自費震波治療(1500九折) 1,3502016/1/12 景岳得敏安 2G/包 30包/盒 1,3502016/1/4 CS-490.1 思沛克血球細胞分離器 58,7252016/1/4 04.112.136:145 LCP LATERAL DIS 65,0002016/1/1 04.112.136:145 LCP LATERAL DIS 65,000

2015/12/28 02.100.004:02.100.120 骨盆鎖定 60,7502015/11/26 顳顎關節激活點治療 3002015/11/24 自費靜脈全身麻醉(胃鏡及RFA) 3,0002015/11/24 自費靜脈全身麻醉(腸鏡及RFA) 3,0002015/11/5 迷你鎖定加壓骨板組 MINI LCP 1. 43,8752015/11/5 1202-0800:0801-01:03 跟骨外側 33,7502015/11/5 0502-0000:0001-06:16 股骨遠端 59,4002015/11/5 0002-0000:0001-02:14 遠端鎖骨 48,6002015/11/5 0000-0000:0001-03:06 鎖骨勾遠 37,125

2015/10/12 TP214-005 矯正彈簧(逆時針方向) 5,6702015/10/12 700S0316 抽吸引流管 12個/箱 5,4002015/10/12 矯正彈力橡皮 E-CAIN THIN LONG 2,5652015/10/12 TP214-006 矯正彈簧(順時針方向) 5,6702015/10/5 保惠壯 64G,300卡 180包/箱 802015/10/5 三多粉飴1000GM/袋 12袋/箱 1802015/10/5 新普派 80包/箱 174

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2015/9/18 500-55106:56150 艾科索尼血管用 164,4502015/9/10 021.4410 植牙釘(埋入式) 13,9052015/9/10 048.053 寬頸癒合帽 2,1602015/9/10 048.606 寬頸新歐塔式樁柱 7,5602015/9/10 043.032S 植牙釘(酸蝕鈦金屬) 13,9052015/9/10 025.4101 樁柱模擬物(埋入式) 2,4302015/9/10 024.4100-04 閉鎖螺絲(埋入式) 5,9402015/9/10 22.2311 樁柱(埋入式) 6,4802015/9/10 024.4224 癒合帽(埋入式) 1,8902015/9/10 048.545:546 寬頸實心樁柱 6,4802015/9/7 15.0201:11.0205 博斯洛克調整式 12,5002015/9/2 S53156 拋棄式同軸肌電圖針 37 2522015/9/1 新生兒篩檢-自費龐貝氏症套組檢 600

2015/8/28 5400-030-008ITL 那梭波鼻用敷料 3,8002015/8/17 Mycoplasma pneumonia IgM (Rapi 6002015/8/17 Dengue fever NS1 Ag Rapid test 3002015/8/10 拋棄式滅菌鴨嘴 (M) 藍色 200個/ 262015/8/10 拋棄式滅菌鴨嘴 (S) 綠色 240個/ 242015/8/6 HERA DERM SCAR CARE DRESSING 4202015/8/5 游離人類絨毛性腺激素(Free-B-hC 2,400

2015/7/31 Folic acid葉酸代謝基因檢測 2,0002015/7/31 sFlt-1/PlGF中晚期子癲前症風險 4,0002015/7/31 Thalassemia甲&㇠型地中海型貧血 4,5002015/7/31 SMA + Fragile-X 二合㇐ 5,0002015/7/31 Preeclampsia子癲前症風險評估 2,6002015/7/31 Fragile-X 染色體脆折症基因檢測 4,0002015/7/31 SMA脊髓性肌肉萎縮症血液篩檢 2,2002015/7/31 Thalassemia甲&㇠型地中海型貧血 6,5002015/7/23 EBV-EA IgG EB病毒早期抗原抗體( 1,2002015/7/22 25-OH Vitamin D 1,0002015/7/22 剖腹產特別照護費(大夜) 9,0002015/7/22 剖腹產特別照護費(小夜) 6,0002015/7/22 剖腹產特別照護費(白天) 3,0002015/7/22 DTO IMPLANT ㇐節第提歐植入物 50,6252015/7/16 275001G 囊袋擴張環 "OPHTEC" 10,1002015/7/15 LF4318利嘉修爾彎型大鉗口開放式 36,4502015/7/2 死(流)產證明書 50

2015/4/21 珍珠玉容散套組 15包/盒 (玉容散 6502015/4/21 珍珠玉容精華液 30ML/瓶 1,2502015/4/21 24170140 雅漾高防護兒童防曬乳S 1,1502015/4/17 AR-1927BF 可吸收性肩關節韌帶縫 19,5002015/4/9 高速經皮血管氣球擴張導管 0.014 67,500

2015/3/30 雷射精割包皮自費手術 8,0002015/3/27 信迪思辛納斯植入物 SYNTHES 93,1502015/3/23 OPAL SPACER SYSTEM 歐貝爾椎間 76,0002015/3/10 22.2311 樁柱(埋入式) 6,4802015/3/10 025.4201 印模帽(埋入式) 2,2952015/3/10 025.4101 樁柱模擬物(埋入式) 2,430

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2015/3/10 048.606 寬頸新歐塔式樁柱 7,5602015/3/10 048.545:546 寬頸實心樁柱 6,4802015/3/10 024.4224 癒合帽(埋入式) 1,8902015/3/10 024.4100-04 閉鎖螺絲(埋入式) 5,9402015/3/10 021.4410 植牙釘(埋入式) 13,9052015/3/10 048.053 寬頸癒合帽 2,1602015/3/10 043.032S 植牙釘(酸蝕鈦金屬) 13,9052015/2/27 雷射針灸治療(㇐個穴位10秒) 502015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第三類- 87.752015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第三類- 70.22015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第二類- 72.752015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第㇐類 52.52015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第㇐類- 422015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第四類- 82.22015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第四類- 102.752015/2/16 醫師訪視費部份負擔-在宅 77.652015/2/16 醫師訪視費部份負擔-機構 62.12015/2/16 護理訪視費部份負擔(次)第二類- 58.22015/2/6 喘息服務㇐般戶 3602015/2/6 喘息服務中低戶 120

2015/1/28 全口牙齒噴砂 3,0002015/1/28 前牙區局部牙齒噴砂 2,0002015/1/26 ⾧期照顧整合計畫-居家護理(中低 752015/1/26 ⾧期照顧整合計畫-居家護理(㇐般 2402015/1/22 EI-330S 拋棄式腹腔鏡剪刀直徑5 3,9002015/1/21 HDF 3002015/1/13 ⾧期照顧整合計畫-居家護理(中低 1302015/1/13 ⾧期照顧整合計畫-居家護理(㇐般 3902015/1/13 CLEAR-THROUGH 檢餐食 (午、晚餐 9802015/1/13 ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIX 19,5002015/1/12 LF4318利嘉修爾彎型大鉗口開放式 36,4502015/1/2 8037-12 APPOSE ULC SS 35 WIDE 740

2014/12/30 26-1221 DISPOSAL PERFORRATOR 4,7002014/12/29 TP-296-5700 進階矯正金屬托架 U 10,5302014/12/23 UB241060 UMAYC NEO TABLET 新越 1,5002014/12/12 產後護理之家住房費優惠(6) 6,8002014/12/12 吞嚥功能訓練用電極貼片 1包/2片 6302014/12/12 產後護理之家住房費(10) 5,0002014/12/12 產後護理之家住房費(5) 8,0002014/12/12 產後護理之家住房費(8) 6,0002014/12/12 產後護理之家住房費(7) 6,5002014/12/12 產後護理之家住房費(6) 7,5002014/12/12 產後護理之家住房費(4) 8,5002014/12/12 產後護理之家住房費(9) 5,5002014/12/1 中藥代煎費 130

2014/11/26 產後護理之家住房費優惠(4) 4,3002014/11/25 自費換藥 2002014/11/25 自費拆線 200

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2014/11/25 自費諮詢費 3002014/11/11 美沙冬市預算專用肝功能檢驗(初 1702014/11/11 美沙冬專用非愛滋初診評估 2,6002014/11/11 美沙冬專用非愛滋尿液篩檢 3002014/11/11 美沙冬尿液毒物自費篩檢-安非他 3002014/11/11 美沙冬市預算專用尿液毒物篩檢( 5002014/11/11 美沙冬市預算驗尿自費差額 1002014/11/11 美沙冬尿液毒物自費篩檢-嗎啡 3002014/11/11 美沙冬專用C型肝炎病毒抗體 2502014/11/11 美沙冬HIV篩檢自費 2402014/11/11 美沙冬專用支持性心理治療 3002014/11/11 美沙冬專用B型肝炎表面抗體 1602014/11/11 美沙冬專用自費EKG 1502014/11/11 美沙冬專用自費CBC/DC 2002014/11/11 美沙冬市預算初診檢驗(CBC/DC、B 7302014/11/11 美沙冬專用GOT/GPT、r-GT 1702014/11/11 美沙冬專用B型肝炎表面抗原 1602014/11/11 美沙冬專用自費BUN/Cr 802014/11/11 美沙冬VDRL篩檢自費 3002014/11/5 自費靜脈全身麻醉(自費照x-ray及 4,5002014/11/1 歐卓登特 OPALESCENCE PF 漂白劑 2,810

2014/10/30 C6170H 生物可吸收性軟組織固定 15,7502014/9/30 白粥520杯(早餐) 152014/9/30 酒癮門診診察費 3082014/9/30 白粥520杯(午餐) 152014/9/30 產後護理之家住房費-精緻房 4,1002014/9/30 白粥520杯(晚餐) 152014/9/16 BA309010 歐特選去礦化補骨物 1C 22,8572014/8/25 T43101INT 0.5CC 補骨洞去礦化異 17,0002014/8/25 T43102INT 1.0CC 補骨洞去礦化異 32,0002014/8/18 中文病歷摘要 5002014/8/12 中文病歷摘要 5002014/8/12 快捷 1202014/8/12 掛號(病歷複製) 502014/7/24 手部骨板系統 "史賽克雷賓格爾" 45,9002014/7/16 685 導管固定裝置貼布 (大) 25片 3602014/7/7 戒癮特別門診初診評估費 2,0002014/7/4 間歇性自我導尿學習課程 800

2014/6/24 術中放射線治療 235,0002014/6/18 3300-08:16 洛克馬脊突間減壓系 120,0002014/6/18 HERA DERM PU FILM 4.5*300CM " 3002014/6/5 04.112.080:04.112.095 鎖骨2D鎖 58,0502014/6/5 79300 合適膜膠 57GM 500

2014/5/30 441.062:441.107 鎖骨鎖定骨板組 36,0002014/5/6 美沙冬戒癮門診診察費 3002014/5/6 美沙冬戒癮治療每日調劑費 35

2014/4/28 重複高頻磁刺激治療(rTMS) 6,0002014/4/28 頑固性耳鳴治療 5,000

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2014/4/22 KV100EH 尿管控制閥 1,3502014/4/16 中醫產後諮詢費 1,0002014/3/26 4436 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/26 3549 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOL 1,6202014/3/26 4435 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/26 73032 KENDALL SCD EXPRESS FOOT 2,1602014/3/26 4271 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/26 4265 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/26 4434 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/26 5865 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOL 1,6202014/3/26 4280 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/26 4289 KENDALL T.E.D ANTI-EMBOLI 1,6202014/3/25 赫麗敷疤痕貼片 5*14CM 5片/盒 " 3302014/3/25 HERA DERM SCAR CARE DRESSING 4202014/2/11 會診費(急診會診中醫) 2502014/1/20 自費超音波儀器與根尖手術特殊輔 5,0002014/1/20 自費超音波儀器(困難)與特殊輔助 2,0002014/1/20 自費超音波儀器與特殊輔助工具 1,0002014/1/17 康力得幾丁聚醣傷口敷料 2*3CM 1 1,3242014/1/13 腹腔神經叢神經阻斷術 7,0002014/1/13 交感神經阻斷術(單側) 7,0002014/1/13 lumbar facet block 3,0002014/1/12 FEP975910 內視鏡分離式取物袋 7 6,075

2013/12/26 減痛分娩4小時(急診加成) 6,3272013/12/26 減痛分娩5小時(急診加成) 6,9032013/12/26 減痛分娩8小時(急診加成) 8,6312013/12/26 減痛分娩8小時 7,5052013/12/26 減痛分娩(每半小時) 2402013/12/26 減痛分娩7小時(急診加成) 8,0552013/12/26 減痛分娩3小時 5,1052013/12/26 減痛分娩5小時 6,0652013/12/26 減痛分娩6小時(急診加成) 7,4792013/12/26 減痛分娩4小時 5,5852013/12/26 減痛分娩6小時 6,5452013/12/26 減痛分娩7小時 7,0252013/12/26 手術後止痛服務(加用EPCA每日) 1,5002013/12/26 減痛分娩2小時(急診加成) 5,1752013/12/26 鎮靜止痛服務4小時 12,0002013/12/26 減痛分娩2小時 4,6252013/12/26 鎮靜止痛服務5小時 14,0002013/12/26 手術後止痛服務(加用EPCA共三日) 4,0002013/12/26 鎮靜止痛服務2小時 8,0002013/12/26 鎮靜止痛服務(每半小時) 1,0002013/12/26 手術後止痛服務(PCA第㇐天) 3,0002013/12/26 減痛分娩3小時(急診加成) 5,7512013/12/26 鎮靜止痛服務3小時 10,0002013/12/25 "多尼爾"雷射用光波導管 45,0002013/12/18 硬化劑注射療程技術費 1,000

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2013/12/13 硬化劑注射療程技術費 1,0002013/11/13 鎮靜止痛服務(每半小時) 1,0002013/11/13 手術後止痛服務(PCA第㇐天) 3,0002013/11/13 減痛分娩3小時 5,1052013/11/13 減痛分娩5小時(急診加成) 6,9032013/11/13 手術後止痛服務(加用EPCA共三日) 4,0002013/11/13 減痛分娩5小時 6,0652013/11/13 減痛分娩7小時(急診加成) 8,0552013/11/13 減痛分娩6小時(急診加成) 7,4792013/11/13 減痛分娩4小時 5,5852013/11/13 減痛分娩2小時 4,6252013/11/13 減痛分娩8小時(急診加成) 8,6312013/11/13 手術後止痛服務(加用EPCA每日) 1,5002013/11/13 減痛分娩(每半小時) 2402013/11/13 鎮靜止痛服務4小時 12,0002013/11/13 減痛分娩3小時(急診加成) 5,7512013/11/13 減痛分娩2小時(急診加成) 5,1752013/11/13 鎮靜止痛服務5小時 14,0002013/11/13 減痛分娩8小時 7,5052013/11/13 減痛分娩6小時 6,5452013/11/13 減痛分娩4小時(急診加成) 6,3272013/11/13 手術後止痛服務(PCA第二日起) 2,4002013/11/13 鎮靜止痛服務2小時 8,0002013/11/13 手術後止痛服務(PCA共三日) 6,2502013/11/13 鎮靜止痛服務3小時 10,0002013/11/13 減痛分娩7小時 7,0252013/11/8 非線性腦波訊號處理 1,5002013/11/5 Ketamine 5002013/11/5 HPV(Human Papilloma Virus) DNA 1,5002013/11/5 C-terminal Telopeptide(CTx) 6502013/11/5 Interleukin-6 1,000

2013/10/21 飛蚊症雅各雷射手術(雙眼) 5,8002013/10/21 里貝斯腰椎椎間融合器⾧:24~32M 91,2002013/10/18 GA-G02 齦即安膠原蛋白人工骨粉 27,0002013/10/18 飛蚊症雅各雷射手術(單眼) 3,0002013/10/16 新制身心障礙鑑定醫師費 (101.07 7002013/10/16 新制身心障礙鑑定專員鑑定費 (10 5002013/10/7 換膚療程-5次 6,0002013/10/7 Q嫩保濕療程(保濕導入)-5次 5,0002013/10/7 換膚療程-單次 1,5002013/10/7 煥白亮膚療程(美白導入)-單次 1,3002013/10/7 飛梭-磨皮雷射(草莓鼻)-單次 2,0002013/10/7 飛梭-磨皮雷射(眼下細紋)-單次 2,0002013/10/7 Q嫩保濕療程(保濕導入)-單次 1,3002013/10/7 脈衝光-雷射除毛(小腿雙側)-單次 7,0002013/10/7 脈衝光-雷射除毛(絡腮鬍)-單次 2,0002013/10/7 煥白亮膚療程(美白導入)-5次 5,0002013/10/7 乳房按摩-5次 2,500

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2013/10/7 脈衝光-雷射除毛(鬍鬚(人中))-單 1,0002013/10/7 乳房按摩-單次 6002013/10/7 美背煥膚療程 7,0002013/10/7 美白針 1,0002013/10/7 脈衝光-雷射除毛(手臂雙側)-單次 5,0002013/10/7 雷射療程抵用卷 15,0002013/10/4 牙周組織照護 3002013/10/4 牙齦組織照護 2002013/10/4 "多尼爾"雷射用光波導管 45,0002013/9/6 三伏三九天灸療(單次)自 350

2013/8/29 門診代客煎藥(9帖以下) (自) 602013/8/9 骨缺損特別處理(㇐般) 2,0002013/8/9 拔牙後傷口特別處理(困難) 3,5002013/8/9 拔牙後傷口特別處理(複雜) 1,0002013/8/9 骨缺損特別處理(複雜) 5,0002013/8/9 拔牙後傷口特別處理(㇐般) 5002013/8/8 CKP3501;4502 帕普洛縫合錨釘 3. 19,500

2013/7/31 住民管灌護理費 452013/7/31 住民尿管護理費 452013/7/31 住民氣切護理費 902013/7/31 產後調理餐 5002013/7/16 1195 3M 關節鏡集水防護系統 1,8002013/7/9 拔牙後傷口特別處理(㇐般) 5002013/7/9 拔牙後傷口特別處理(困難) 3,5002013/7/9 骨缺損特別處理(㇐般) 2,0002013/7/9 拔牙後傷口特別處理(複雜) 1,0002013/7/9 骨缺損特別處理(複雜) 5,0002013/7/2 門診代客煎藥(14帖以上) 482013/7/2 門診代客煎藥(10-13帖) 54

2013/6/26 快凝寶晶澈 125GM/罐 12罐/箱 3902013/6/14 管灌營養費 1502013/5/31 住民特等病房保證金-單人房 45,0002013/5/31 住民經濟病房日托保證金-五人房 30,0002013/5/31 住民二等病房保證金-四人房 30,0002013/5/31 住民頭等病房保證金-雙人房 35,0002013/5/30 特殊護理技術 1002013/5/30 住民經濟病房日托費-五人房 1,0002013/5/30 住民經濟病房日托保證金-五人房 30,0002013/5/24 72201697 高強度聚合物福音縫合 20,0002013/5/21 Avastin IVI 8,0002013/5/20 元氣強 24GM/包 30包/袋 282013/5/16 BRAIN PERFUSION MRI 15,0002013/5/8 羊膜腔穿刺術 4,0002013/5/3 Oxygen inhalation (時) 602013/5/3 Humidity inhalation 1152013/5/3 住民頭等病房保證金-雙人房 35,0002013/5/3 Oxygen inhalation (日) 3602013/5/3 住民特等病房保證金-單人房 45,000

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2013/5/3 住民管灌護理費 452013/5/3 Change dressing medium (10-20c 632013/5/3 Change dressing small (<10cm) 472013/5/3 特殊護理技術 1002013/5/3 住民二等病房保證金-四人房 30,0002013/5/3 Change dressing large(>20cm) 1042013/5/3 住民氣切護理費 902013/5/3 住民尿管護理費 452013/5/2 住民特等病房費-單人房 1,5002013/5/2 住民二等病房費-四人房 1,0002013/5/2 住民頭等病房費-雙人房 1,1702013/5/2 14604 新象浮動環 70MM 5片/盒 1712013/5/2 7905 卡拉亞粉 75ML 5002013/5/2 14603 新象浮動環 57MM 5片/盒 171

2013/4/30 POLYXAL SCAR CARE SILICONE GEL 1,8902013/4/25 產後調理餐 5002013/4/25 多胞胎照顧費(第四名) 8002013/4/25 多胞胎照顧費(第三名) 1,0002013/4/25 多胞胎照顧費(第二名) 1,2002013/4/24 128切CT-心臟(優惠) 16,0002013/4/24 128切CT其他部位-有顯影劑(優惠) 12,0002013/4/24 128切CT其他部位-無顯影劑(優惠) 6,3002013/4/2 350-1720T:350-1750T 淚滴型光面 21,600

2013/3/24 三多健康膳食纖維 350公克/罐 1 2102013/3/21 肉毒桿菌注射-小範圍(局部) 5,0002013/3/21 雷射-超大範圍(全臉加脖子) 7,0002013/3/21 雷射-大範圍(全臉) 5,0002013/3/21 電燒處置-中範圍(半張臉) 2,0002013/3/21 美容中心諮詢 3002013/3/21 肉毒桿菌注射-大範圍 15,0002013/3/21 玻尿酸注射-各部位 20,0002013/3/21 雷射-小範圍(局部) 1,0002013/3/21 雷射磨皮-腋下雙側 2,5002013/3/21 肉毒桿菌注射-抬頭紋 6,0002013/3/21 電燒處置-大範圍(全臉) 3,0002013/3/21 肉毒桿菌注射-國字臉 12,0002013/3/21 點痣 1002013/3/21 肉毒桿菌注射-法令紋 4,0002013/3/21 電燒處置-小範圍(局部) 1,0002013/3/21 雷射-中範圍(半張臉) 3,0002013/3/21 肉毒桿菌注射-中範圍 10,0002013/3/21 雷射磨皮-顏面部區域 3,0002013/3/21 肉毒桿菌注射-全臉拉提 20,0002013/3/21 肉毒桿菌注射-魚尾紋 2,0002013/3/21 雷射磨皮-全臉 5,0002013/3/15 門診減重諮詢 5002013/3/15 ㇐般營養諮詢 3002013/2/19 (FFN)Fetal Fibronectin Test 2,000

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2013/2/19 Autoantibody Glutamic acid dec 1,0002013/2/15 SYMPT-X 速養遼(粉末) 15GM/包 1902013/2/4 SYMPT-X 速養遼(粉末) 480GM/罐( 7,0202013/2/4 聘僱家庭外籍監護工專用診斷證明 1,000

2013/1/28 BRAF基因突變檢查(exon 15) 3,0002013/1/23 網狀手吊帶 S 1802013/1/23 網狀手吊帶 L 1802013/1/23 網狀手吊帶 M 1802013/1/21 Complicated PMCB from Tibia(複 20,0002013/1/21 Moderate PMCB from Tibia(中度) 15,0002013/1/21 Simple Sinus Lifting:Osteotome 1,0002013/1/21 Simple PMCB from Tibia(簡易) 10,0002013/1/21 Bone Procurement:Intra-oral(中 2,0002013/1/21 Complicated Implant: Data Coll 6,0002013/1/21 Moderate Sinus Lifting:Caldwel 4,0002013/1/21 Complicated PMCB from Ilium(複 20,0002013/1/21 Bone Procurement:Intra-oral(簡 1,0002013/1/21 Complicated Sinus Lifting:Cald 6,0002013/1/21 Complicated Bone Procurement:I 3,0002013/1/21 Simple Sinus Lifting:Caldwell- 2,0002013/1/21 Simple PMCB from Ilium(簡易) 10,0002013/1/21 關立固 FLEXNOW 180顆/瓶 2,3802013/1/21 Simple Ridge Augmentation (簡 2,0002013/1/21 Moderate Ridge Augmentation ( 4,0002013/1/21 Complicated Ridge Augmentation 6,0002013/1/21 Simple Block From Ilium(簡易) 10,0002013/1/21 Complicated Sinus Lifting:Oste 3,0002013/1/21 卡比麩醯胺酸複方粉末 22.4GM/包 1802013/1/21 Moderate 4-Bicuspid Extraction 8002013/1/21 Moderate PMCB from Ilium(中度) 15,0002013/1/21 Simple Orthognathic Surgery ( 20,0002013/1/21 Implant Surgery (VS) 40,0002013/1/21 Implant Surgery (R) 20,0002013/1/21 Implant Surgery (CR) 30,0002013/1/21 荳留丰華膠囊 35MG/膠囊 60`S/盒 1,3602013/1/21 Moderate Gingival Augmentation 2,0002013/1/21 Complicated Gingival Augmentat 3,0002013/1/21 基速得 ABOUND 30包/盒 7,1252013/1/21 Simple Implant: Data Collectio 2,0002013/1/21 Simple Grafting Vestibuloplast 2,0002013/1/21 Simple Vestibuloplasty口腔前庭 1,0002013/1/21 Moderate Orthognathic Surgery 40,0002013/1/21 Moderate Implant: Data Collect 4,0002013/1/21 Complicated OgS: Model Surgery 20,0002013/1/21 050628086086 沛力體 PERATIVE 1502013/1/21 Moderated Vestibuloplasty口腔 2,0002013/1/21 Moderate Grafting Vestibulopla 4,0002013/1/21 Complicated Grafting Vestibulo 6,000

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2013/1/21 Moderate Sinus Lifting:Osteoto 2,0002013/1/21 DYNAMATRIX 20*30MM 可吸收再生 9,0452013/1/21 Complicated Vestibuloplasty口 3,0002013/1/21 Moderated OgS: Model Surgery ( 10,0002013/1/21 Simple OgS: Model Surgery (簡 5,0002013/1/21 Moderate Gingival Induction齒 2,0002013/1/21 Complicated OgS: Analysis & Pr 3,0002013/1/21 Moderate OgS: Analysis & Predi 2,0002013/1/21 Simple OgS: Analysis & Predict 1,0002013/1/21 Complicated OgS: Data Collecti 3,0002013/1/21 Moderate OgS: Data Collection 2,0002013/1/21 Moderate Alveoloplasty齒槽骨整 2,0002013/1/21 Simple Socket Preservation齒槽 1,0002013/1/21 Complicated Block From Ilium( 20,0002013/1/21 Simple Gingival Induction齒齦 1,0002013/1/21 Simple Alveoloplasty齒槽骨整型 1,0002013/1/21 Complicated Gingival Induction 3,0002013/1/21 Complicated Socket Preservatio 3,0002013/1/21 Moderate Socket Preservation齒 2,0002013/1/21 Simple OgS: Data Collection ( 1,0002013/1/21 Complicated Orthognathic Surge 60,0002013/1/21 RESOURCE SUPPORT 立攝適腫瘤配 1902013/1/21 佳膳均衡營養粉末配方 400G/罐 2 3252013/1/21 Simple Tooth Germ Enucleation 1,0002013/1/21 高境界免疫乳漿蛋白濃縮物 10G/ 2002013/1/21 Simple Gingival Augmentation齒 1,0002013/1/21 Moderate Block From Ilium(中度 15,0002013/1/21 Complicated Alveoloplasty齒槽 3,0002013/1/21 LIFENET CANCELLOUS CUBES 1.5*3 47,2502013/1/21 DYNAMATRIX 15*20MM 可吸收再生 6,6832013/1/21 Simple 4-Bicuspid Extraction ( 5002013/1/21 LIFENET RIB 40-130MM 54,0002013/1/21 Complicated Tooth Germ Enuclea 3,0002013/1/21 Moderate Tooth Germ Enucleatio 2,0002013/1/17 護理訪視費部份負擔(次)第㇐類 52.52013/1/17 1962 止血棉 5.1*10.2CM 10包/盒 3,5002013/1/17 Copy PACS CD(多項檢查)-住院 3002013/1/14 Analysis at M..tuberculosis PC 2,3502013/1/14 死亡證明書 502013/1/14 退伍軍人桿菌水質鑑定(郵寄檢體) 2,3002013/1/14 診斷證明書(甲種兵役用) 4002013/1/14 診斷證明書(甲種訴訟用) 8002013/1/11 重大傷病申請書費 1002013/1/9 米湯(晚餐) 202013/1/9 ㇐般病房伙(午餐) 702013/1/9 ㇐般病房伙(早餐) 402013/1/9 治療伙(早餐) 402013/1/9 米湯(午餐) 20

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台南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營自費明細㇐覽表核准日期名稱自費價格2013/1/9 陪客伙(午餐) 802013/1/9 ㇐般病房伙(晚餐) 702013/1/9 陪客伙(晚餐) 802013/1/9 米湯(早餐) 202013/1/9 陪客伙(早餐) 502013/1/4 外接隨車醫師費18000 18,0002013/1/4 外接隨車醫師費12000 12,0002013/1/4 外接隨車醫師費13500 13,5002013/1/4 外接隨車醫師費9000 9,0002013/1/4 外接隨車醫師費6000 6,0002013/1/4 外接隨車醫師費7500 7,5002013/1/4 外接隨車醫師費2000 2,0002013/1/4 外接隨車醫師費15000 15,0002013/1/4 外接隨車醫師費10500 10,5002013/1/4 外接隨車護士費1200 1,2002013/1/4 外接隨車醫師費4500 4,5002013/1/4 外接隨車護士費1800 1,8002013/1/4 外送隨車醫師費2000 2,0002013/1/4 外接隨車護士費3600 3,6002013/1/4 外接隨車護士費4800 4,8002013/1/4 外接隨車醫師費3000 3,0002013/1/4 外接隨車護士費6000 6,0002013/1/4 外接隨車護士費4200 4,2002013/1/4 外接隨車護士費3000 3,0002013/1/4 外接隨車護士費2400 2,4002013/1/4 救護車護士5400 5,4002013/1/4 救護車心臟監視器2000 2,0002013/1/4 救護車心臟監視器1500 1,5002013/1/4 外送隨車醫師費3000 3,0002013/1/4 救護車心臟監視器1000 1,0002013/1/4 救護車心臟監視器500 5002013/1/4 外接隨車護士費800 8002013/1/4 救護車呼吸器1000 1,0002013/1/4 救護車呼吸器500 5002013/1/4 救護車氧氣200 2002013/1/4 救護車護士7200 7,2002013/1/4 救護車護士3600 3,6002013/1/4 救護車護士800 8002013/1/4 外送隨車醫師費18000 18,0002013/1/4 外送隨車醫師費13500 13,5002013/1/4 外送隨車醫師費9000 9,0002013/1/4 外送隨車醫師費4500 4,5002013/1/4 外送隨車醫師費7500 7,500

2012/12/17 收費證明書費 502012/7/10 新制身心障礙鑑定專員鑑定費 (10 5002012/7/10 新制身心障礙鑑定醫師費 (101.07 7002012/7/9 鈥雷射材料費(800發) 4,000

2012/3/19 (中藥)粉劑調劑費 50

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2012/3/19 中藥代煎費 1302012/3/19 (中藥)飲片調劑費 352011/12/1 SI-320CT 腹腔鏡手術用拋棄式沖 1,785

2011/11/24 奶粉費(101ml以上) 1002011/11/24 奶粉費(100ml以下) 502011/11/23 HAC CA-MG CAPSULES 90顆/瓶 7002011/11/16 親子鑑定 12,0002011/10/1 HEMO VAC 30CC 303.032011/9/19 司法相驗病歷摘要 100

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項次名稱價格1 體外靜脈曲張雷射治療聚光片(小11000 2 體外 ...

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