BAHAN MODUL 4 KELAINAN KORTEKS ADRENAL HYPERFUNGSI dari CORTEX ADRENAL Kelebihan kortisol dikaitkan dengan sindrom Cushing; kelebihan aldosteron menyebabkan aldosteronism; dan kelebihan androgen menyebabkan virilism adrenal. Sindrom ini tidak selalu timbul dalam bentuk yang murni. Tetapi mempunyai gambaran yang sering overlapping atau tumpang tindih. 1 CUSHING’S SYNDROME Etiology Cushing digambarkan sebagai sindrom yang mempunyai karakteristik dengan obesitas trunkal, hipertensi, kelelahan, amenorrhea, hirsutism, striae abdomina, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik pituary. Sebagai dari kehati-hatian; sindrom ini telah meningkat, diagnosis sindrom cushing telah diperlebar kedalam klasifikasi yang ditunjukkan dalam tabel 1. Dengan tanpa melihat etiologi, semua kasus dari sindrom Cushing sesuai menurut peningkatan produksi kortisol oleh adrenal. Dalam kebanyakan kasus, penyebabnya adalah bilateral adrenal hyperplasia karena hipersekresi dari ACTH pituary atau produksi ektopik ACTH oleh sumber non pituary. 1 Insiden dari hiperplasia tergantung pituary adalah tiga kali lebih besar pada wanita dibandingkan pria, dan lebih seringnya pada onset umur 30-40 tahunan. Kebanyakan bukti mengindikasikan bahwa defek primer adalah perkembangan De Novo dari adenoma pituary, tumor yang ditemukan pada > 90% pasien dengan hiperplasia adrenal tergantung-pituary. 1 Secara alternative, defek ini adakalanya terletak di hipotalamus atau pusat neural yang lebih tinggi, menyebabkan pelepasan CRH yang tidak diperlukan terhadap kadar kortisol yang bersirkulasi. Defek primer ini menimbulkan stimulasi berlebihan dari pituary, menghasilkan hiperplasia atau formasi tumor. Dalam beberapa seri pembedahan, kebanyakan individu dengan hipersekresi ACTH pituary ditemukan untuk mempunyai mikroadenoma (<10 mm dalam diameter; 50% 10 mm) atau hiperplasia difus dari sel kortikotropik yang dapat ditemukan. Secara tradisional, hanya individu yang mempunyai tumor pituary penghasil ACTH disebut sebagai penyakit Cushing, dimana sindrom Suching ditujukan untuk semua penyebab dari kelebihan kortisol : tumor eksogen ACTH, tumor adrenal, tumor mensekresi ACTH pituary, atau pengobatan glukortikoid yang berlebihan. 2 Sindrom ACTH ektopik disebabkan oleh tumor nonpituari yang disekresi baik ACTH dan atau CRH serta penyebab hiperplasia adrenal bilateral. Produksi
Transcript
BAHAN MODUL 4
KELAINAN KORTEKS ADRENAL
HYPERFUNGSI dari CORTEX ADRENAL
Kelebihan kortisol dikaitkandengan sindrom Cushing;kelebihan aldosteronmenyebabkan aldosteronism; dankelebihan androgen menyebabkanvirilism adrenal. Sindrom initidak selalu timbul dalambentuk yang murni. Tetapimempunyai gambaran yang seringoverlapping atau tumpangtindih. 1
CUSHING’S SYNDROMEEtiology
Cushing digambarkan sebagaisindrom yang mempunyaikarakteristik dengan obesitastrunkal, hipertensi, kelelahan,amenorrhea, hirsutism, striaeabdomina, edema, glukosuria,osteoporosis, dan tumorbasofilik pituary. Sebagai darikehati-hatian; sindrom initelah meningkat, diagnosissindrom cushing telahdiperlebar kedalam klasifikasiyang ditunjukkan dalam tabel 1.Dengan tanpa melihat etiologi,semua kasus dari sindromCushing sesuai menurutpeningkatan produksi kortisololeh adrenal. Dalam kebanyakankasus, penyebabnya adalahbilateral adrenal hyperplasiakarena hipersekresi dari ACTHpituary atau produksi ektopikACTH oleh sumber non pituary. 1
Insiden dari hiperplasiatergantung pituary adalah tiga
kali lebih besar pada wanitadibandingkan pria, dan lebihseringnya pada onset umur 30-40tahunan. Kebanyakan buktimengindikasikan bahwa defekprimer adalah perkembangan DeNovo dari adenoma pituary,tumor yang ditemukan pada > 90%pasien dengan hiperplasiaadrenal tergantung-pituary. 1Secara alternative, defek iniadakalanya terletak dihipotalamus atau pusat neuralyang lebih tinggi, menyebabkanpelepasan CRH yang tidakdiperlukan terhadap kadarkortisol yang bersirkulasi.Defek primer ini menimbulkanstimulasi berlebihan daripituary, menghasilkanhiperplasia atau formasi tumor.Dalam beberapa seri pembedahan,kebanyakan individu denganhipersekresi ACTH pituaryditemukan untuk mempunyaimikroadenoma (<10 mm dalamdiameter; 50% 10 mm) atauhiperplasia difus dari selkortikotropik yang dapatditemukan. Secara tradisional,hanya individu yang mempunyaitumor pituary penghasil ACTHdisebut sebagai penyakitCushing, dimana sindrom Suchingditujukan untuk semua penyebabdari kelebihan kortisol : tumoreksogen ACTH, tumor adrenal,tumor mensekresi ACTH pituary,atau pengobatan glukortikoidyang berlebihan. 2
Sindrom ACTH ektopik disebabkanoleh tumor nonpituari yangdisekresi baik ACTH dan atauCRH serta penyebab hiperplasiaadrenal bilateral. Produksi
ektopik dari CRH menghasilkandalam klinis, biokimia, danpenampakan radiologis yangdapat dibedakan dari penyebabhipersekresi dari ACTH pituary.Tanda yang sering dan gejaladari sindrom Cushing dapattidak ada atau minimal denganproduksi ACTH ektopik, danalkalosis hipokalemik denganmanifestasi prominent.Kebanyakan dari kasus inidikaitkan dengan sel kecilprimitif tipe karsinomabronkogenik atau dengan tumorkarsinoid dari thymus, pankreasatau ovarium; karsinoma medullatiroid; atau adenoma bronkhial.2
Onset dari sindrom cushingdapat mendadak, terutama padapasien dengan karsinoma paru,dan penampakkan ini timbuldalam bagiam pasien untukmenunjukkan manifestasi klasik.Dilain sisi, pasien dnegantumor karsinoid ataufeokromositoma mempunyai gejalaklinis yang lebih lama danbiasanya biasanya menampakkancushingoid yang tipikal.Sekresi ektopik ACTH ditemanidengan akumulasi fragment ACTHdalam plasma dan oleh kadarplasma yang meningkat darimolekul prekursor ACTH. 3
Karena tumor dapatmemproduksikan jumlah besarACTH, nilai steroid dasarbiasanya sangat tinggi danpeningkatan pigmentasi kulitdapat hadir. Sekitar 20 hingga25% pasien dengan sindromCushing mempunyai neoplasma
adrenal. Tumor ini biasanyaunilateral, dan sekitarsetengahnya merupakan maligna.Adakalanya, pasien yangmempunyai corak biokimia darikedua kelebihan ACTH pituarydan dari adenoma adrenal.Individu ini mempunyai nodularhyperplasia dari kedia kelenjaradrenal, seringkalimenghasilkan stimulasi ACTHyang lama dalam ada atautidaknya pituary adenoma. Duatambahan entitas hiperplasianodular: kerusakan familialdalam anak-anak atau dewasamuda (dinamakan displasiamikronodular terpigmentasi) danrespon kortisol abnormalterhadap penghambat lambungpolipeptida atau luteinizinghormone, secara sekunderterhadap ekspressi ektopikreseptor dalam hormon ini dikorteks adrenal. 3
Penyebab paling sering darisindrom cushing adalahiatrogenic dengan pemberiansteroid untuk alasan yangbervariasi. Meskipun corakklinis membawa kemiripanterhadap mereka dengan tumoradrenal, pasien ini biasanyadibedakan dalam riwayat dasardan studi laboratorium. 3Patofisiologi
Sindrom cushing dapatdisebabkan oleh pemberianglukokortikoid jangka panjangdalam dosis farmakologik(iatrogen) atau oleh sekresikortisol yang berlebihan akibatgangguan aksi hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). 4
Sindrom Cushing iatrogenicdijumpai pada penderitaarthritis rheumatoid, asma,limfoma, dan gangguan kulitumum yang menerimaglukokortikoid sintetik sebagaiagen anti inflamasi. Padacushing syndrome spontan,hiperfungsi korteks adrenalterjadi sebagai akibatrangsangan berlebihan oleh ACTHatau sebagai akibat patologiadrenal yang mengakibatkanproduksi kortisol abnormal. 4Sindrom Cushing dapat dibagimenjadi dua jenis : (1)dependen ACTH dan (2)independen ACTH. Diantara jenisdependen ACTH, hiperfungsikorteks adrenal mungkindisebabkan oleh sekresi ACTHkelenjar hipofisis yangabnormal dan berlebihan. Karenatipe ini mula-mula dijelaskanoleh Harvey Cushing pada tahun1932, maka keadaan ini disebutdengan penyakit Cushing. Pada80% pasien ini ditemukanadenoma hipofisis yangmensekresi ACTH. Pada 20%sisanya terdapat bukti-buktihistology hyperplasia hipofisiskortikotrop. Masih tidak jelasapakah hyperplasia timbulakibat gangguan pelepasan CRHoleh neurohipotalamus. Padakasus lain didapatkan kelebihansekresi ACTH, hilangnya iramasirkadian normal ACTH, danberkurangnya sensitivitassystem kontrol umpan balik ketingkat kortisol dalam darah.ACTH juga dapat disekresiberlebihan pada pasien-pasiendengan neoplasma yang memilikikapasitas untuk menyintesis dan
melepaskan peptide mirip ACTHbaik secara kimia maupunfisiologik. ACTH yangberlebihan dihasilkan dalamkeadaan ini menyebabkanrangsangan yang berlebihanterhadap sekresi kortisol olehkorteks adrenal, dan disebabkanoleh penekanan pelepasan ACTHhipofisis. Jadi, kadar ACTHyang tinggi pada penderita iniberasal dari neoplasma, bukandari kelenjar hipofisisnya.Sejumlah besar neoplasma dapatmenyebabkan sekresi ektopikACTH. Neoplasma-neoplasma inibiasanya berkembang darijaringan-jaringan yang berasaldari lapisan neuroektadermalselama perkembangan embrional.Karsinoma sel oat paru,karsinoid bronchus, timoma, dantumor sel-sel pulau dipankreas,merupakan contoh-contoh yangpaling sering ditemukan.Beberapa tumor ini mampumenyekresi CRH ektopik. Padakeadaan ini, CRH ektopikmerangsang sekresi ACTHhipofisis, yang menyebabkanterjadinya sekresi kortisolsecara berlebihan oleh korteksadrenal. Jenis sindrom cushingyang disebabkan oleh sekresiACTH yang berlebihan- hipofisisatau ektopik- seringkalidisertai hiperpigmentasi.Hiperpigmentasi ini disebabkanoleh sekresi peptide yangberhubungan dengan ACTH dankerusakan-kerusakan bagian-bagian ACTH yang memilikiaktivitas melanotropik.Pigmentasi terdapat pada kulitdan selaput lebdir. 5
Hiperfungsi korteks adrenaldapat terjadi tanpa tergantungpada kontrol ACTH seperti padatumor atau hyperplasia korteksadrenal nodular bilateraldengan kemampuannya untukmenyekresi kortisol secaraautonomi dalam korteks adrenal.Tumor korteks adrenal yangakhirnya menjadi sindromcushing dapat jinak (adenoma)atau ganas (karsinoma). Adenomakorteks adrenal dapatmenyebabkan sindroma cushingyang berat, namun biasanyaberkembang secara lambat, dangejala dapat timbul bertahun-tahun selama diagnosisditegakkan. Sebaliknya,karsinoma adrenokortikalberkembang cepat dan dapatmenyebabkan metastasis sertakematian. 5Adanya sindroma cushing dapatditentukan berdasarkan riwayatkesehatan dan pemeriksaan fisikyang telah dijelaskan diatas.Diagnosis umumnya ditegakkanberdasarkan kadar kortisol yangabnormal dalam plasma danurine. Tes-tes spesifik dapatmenentukan ada atau tidaknyairama sirkadian normalpelepasan kortisol danmekanisme pengaturan umpanbalik yang sensitive. Tidakadanya irama sirkadian danberkurang atau hilangnyakepekaan system pengaturanumpan balik merupakan cirrisindrom cushing. 5Beberapa tindakan diagnosticdapat digunakan untukmenentukan sifat patologi dasarsindrom cushing dan membantumenentukan lesi yang mungkin
dapat ditanggulangi denganoperasi. Penderita sindromacushing dengan dependen ACTHmemiliki kadar ACTH yangtinggi. Sebaliknya, sindromaCushing dengan independen ATCHmemiliki kadar kortisol yangtinggi namun dengan kadar ACTHyang rendah. 6Pemeriksaan fisiologik dapatmembantu membedakan sindromacushing hipofisis dengansindrom cushing ektopik. Padasindrom cushing ektopik,sekresi abnormal ACTH dan/ataukortisol biasanya tidak berubahpada perangsangan ataupunpenekanan untuk mengujimekanisme kontrol umpan baliknegative yang normal. Duapemeriksaan misalnya, ujipenekanan dengan deksametasondosis tinggi (8mg) dan ujiperangsangan CRH. Pasien-pasiendengan sindrom ACTH ektopikatau penyakit korteks adrenalprimer tidak mampun menekankadar ACTH dan/atau kortisolpada pemberian deksametasondosis tinggi, dan tidak dapatmeningkatkan kadarnya denganpemberian CRH domba; keadaanini khas untuk kebanyakanpasien sindrom cushinghipofisis yang dependen ACTH. 6Identifikasi sigat-sifat danlokalisasi lesi yangmenyebabkan sindrom cushingdidasarkan pada pemeriksaanradiografik hipofisis dan lesi-lesi pada adrenal dan denganpajanan nuklir kelenjaradrenal. CT Scan resolusitinggi pada kelenjar hipofisisdapat menunjukkan daerha-daerahdengan penurunan atau
peningkatan densitas yangkonsisten dengan mikroadenomapada sekitar 30% daripenderita-penderita ini. MRIdengan kontras gadoliniummemberikan temuan positif padamayoritas penderita. CT scankelenjar adrenal biasanyamenunjukkan pembesaran adrenalpada pasien dengan sindromCushing dependen ACTH dan massaadrenal pada pasien denganadenoma atau karsinoma adrenal.6Pemindaian inti kelenjaradrenal melibatkan pemberiankolesterol radioaktif secaraintravena. Kolesterol yangtinggi diberil label I131diambil dan dipekatkan olehkorteks adrenal. Bayangankelenjar adrenal dapatdiperoleh dengan teknikpemindaian dalam 3 sampai 7hari setelah penyuntikkan.Kesan pada kelenjar adrenalyang normal, hyperplasiaadrenal, atau adenoma ataukarsinoma adrenal dapatdiperoleh dengan teknikphotoscanning adrenal.Pemeriksaan ini terutamaberguna untuk membedakan massaadrenal jinak dengan yangganas. Berbeda dengan massayang ganas, massa adrenal yangjinak mengambil zat radioaktif.Tumor-tumor penghasil ACTHektopik kadang-kadang dapatdilihat dengan oktreotidradioaktif. 6Tanda klinis, Gejala & PenemuanLaboratorium
Banyak dari tanda dan gejalasindrom Cushing mengikuti
secara logis dari aksi yangdiketahui akan aksiglukokortikoid (tabel 2).Respon katabolik dalam jaringanyang mendukung perifermenyebabkan kelemahan otot danlemas, osteoporosis & striaekulit yang lebar. 7
Tanda akhir adalah kelemahansekunder dan ruptur dari seratkolagen pada kulit. Ostoporosisdapat menyebabkan kolapsnyabadan vertebral dan frakturpatologis dari tulang lain.Penurunan mineralisasi tulangterutama ditemukan pada anak-anak. Peningkatanglukoneogenesis hepatic danresistensi insulin dapatmenyebabkan toleransi glukosayang terganggu. 7
Diabetes Mellitus timbul dalam140 nmol/hari d (50 µg/d)mendukung sindrom Cushing.Diagnosis definitif kemudianditegakkan dengan kegagalanurine kortisol untuk turun 95%,dan diperlukan test kombinasiuntuk memberikan diagnosa yangtepat. 8
Kadar ACTH plasma dapat bergunauntuk membedakan kasus variasiSindrom Cushing, terutama dalammemisahkan tergantung-ACTH daripenyebab ketidaktergantunganACTH. Secara umum, pengukranACTH plasma berguna untukmendiagnosis etiologi ACTindependent sindrom ini, sejakkebanyakan tumor adrenal dapatmenyebabkan rendahnya atautidak terdeteksinya kadar ACTH[ 110 pmol/L (500 pg/mL), dankebanyakan pasien kadarnya > 40
pmol/L (200 pg/mL). Dalamsindrom Cushing sebagai hasildari mikroadenoma ataudisfungsi hipotalamus pituary,kadar ACTH bervariasi dari 6hingga 30 pmol/L (30 to 150pg/mL) [normal, 90%.Adakalanya, pada individudengan hiperplasia nodulbilateral dan atau produksi CRHektopik, keluaran steroid jugaditekan. Gagalnya pemberiandeksamethason dosis rendah dantinggi untuk menekan produksikortisol dapat timbul padapasien dengan hiperplasiasekunder terhadap makroadenomapituari sekresi ACTH atau ACTH-penghasil tumor dari asal nonendokrine dan pada merekadengan neoplasma adrenal. 8
Karena kesulitan ini, beberapaujicoba tambahan telahdiadvokasikan, sepertimetyrapone dan ujicoba infusiCRH. Rasional dari penggunaantest ini bahwa hipersekresisteroid oleh tumor adrenal atauproduksi ektopik ACTH akanmenekan aksis pituaryhipotalamik sehinggapenghambatan pelepasan ACTHpituary dapat ditunjukkandengan test lain. Maka,kebanyakan pasien dengansifungsi hipotalamik pituarydan atau mikroadenoma mempunyaipeningkatan steroid atausekresi ACTH sebagai responterhadap atau pemberian CRH,dimana kebanyakan pasien dneganACTH ektopik tumor tidak.Kebanyakan makroadenoma pituaryjuga berespon terhadap CRH,tetapi respin mereka terhadap
metyrapone bervariasi.Bagaimanapun, positif palsu dannegatif palsu test CRH dapattimbul pada pasien denganaktopik ACTH dan tumor pituary.8
Dilemma diagnostik utama padasindrom Cushing adalah untukmembedakan penyakit ini akibatmikroadenoma dari bentukpituary dengan sumber ektopik(contohnya, carcinoids ataupheochromocytoma) yangmemproduksi CRH dan atau ACTH.Manifestasi klinis adalah samakecuali pada tumor ektopikmemproduksi gejala lain,seperti diare dan kemerahandari tumor karsinoid atauhipertensi episodik darifeokromositoma. Kadangkala,yang satu dapat dibedakanantara ektopik dan produksiACTH pituary dengan menggunakanmetyrapone atau uji CRHsebagaimana dijelaskansebelumnya. Pada situasi ono,computed tomography (CT) darikelenjar pituari biasanyanormal. Magnetic resonanceimaging (MRI) dengan menambahagen gadolinium dapat menjadilebih baik daripada CT untuktujuan ini tetapi menunjukkanmikroadenoma pituary pada hanyasetengah pasien dengan penyakitCushing. Karena mikroadenomadapat dideteksi sebanyak 10hingga 20% individu tanpamengetahui penyakit pituary,studi penggambaran positiftidak membuktikan bahwa pituarymerupakan sumber dari kelebihanACTH. Pada mereka dengan studipenggambaran negatif, contoh
sinus venosus petrosal selektifuntuk ACTH saat ini digunakanpada beberapa centerpengobatan. Kadar ACTH diukursaat dasar, 2, 5, dan 10 menitsetelah ovine CRH (1 µ/kg IV)injeksi. Ppetrosal puncak:rasioperifer ACTH >3 mendukungadanya tumor sekresi ACTHpituary. 8
Dicenter tempat sample sinuspetrosus dilakukan lebihsering, telah dibuktikan untukmempunyai sensitivitas tinggiuntuk membedakan sumber pituarydan non pituary dari kelebihanACTH. Bagaimanapun, prosedurkateterisasi secara tekniklebih sulit, dan komplikasitelah timbul. Diagnosis daricortisol-producing adrenaladenoma disarankan denganrendahnya ACTH dan disproporsielevasi pada kadar kortisolurine bebas dasar dengan hanyaperubahan dalam urine 17-ketosteroids atau sulfateDHEAplasma. Sekresi androgenadrenal biasanya berkurang padapasien ini menurut supressikortisol yang dimasukkan danselanjutnya involusi androgenyang menghasilkan zonaretikularis. 8Diagnosis adrenal carcinomadicurigai dengan palpasi massaabdominal dan ditandai denganpeningkatan nilai dasar dariurin 17-ketosteroids dan plasmaDHEA sulfate. Kadar Plasma dancortisol secara bervariasimeningkat. Adrenal carcinomabiasanya resisten terhadapkedua stimulasi ACTH danpenekanan dexamethasin.
Peningkatan sekresi adrenalandrogen seringkali menimbulkanvirilisasi pada wanita.Estrogen- penghasiladrenocortical carcinomabiasanya timbul denganginekomastia pada pria dandisfungsi perdarahan uteri padawanita. Tumor adrenal inimensekresi peningkatan jumlahandrostenedione, dimana diubahsecara perifer menjadiestrogens estrone danestradiol. Adrenal carcinomasyang memproduksi SindromCushing seringkali dikaitkandengan peningkatan kadarpertengahan dari biosintesissteroid (terutama 11-deoxycortisol), mencurigaiineffisiennya perubahan dariproduk akhir pertengahan.Penampakkan ini juga merupakankarakteristik dari peningkatan17-ketosteroids. Sekitar 20%dari adrenal carcinomas tidakberkaitan dengan sindromendokrin dan diasumsikan tidakberfungsi atau memproduksisecara biologis prekursorsteroid yang inaktif. Sebagaitambahan, produksi berlebihandari steroid tidak selalusecara klinis merupakan bukti(contohnya androgen pada laki-laki dewasa muda. 8
Differential Diagnosis
PSEUDO-CUSHING’S SYNDROME
Masalah dalam mendiagnosatermasuk pasien denganobesitas, alkoholism kronis,depressi, dan sakit akut dalamberbagai bentuk. Obesitas yang
ekstrenm tidak biasa padasindrom Cushing; lebih jauh,dengan obesitas eksogenous,adipost merata, tidak trunkal.Pada uji adrenokortikal,abnormalitas pada pasien denganobesitas eksogen biasanya lebihrendah. Kadar ekskresi steroidurine basal pada pasien obesejuga dapat normal atau sedikitmeningkat, dan pola diurnaldalam darah dan kadar urineadalah normal. Pasien denganalkoholism kronis dan merekadengan depresi membagiabnormalitas yang sama dalamoutput steroid : secara pelankortisol urine meningkat, iramasirkadian tumoul dari kadarkortisol, dan resistensi untukmenekan dengan menggunakanujicoba deksamethason tengahmalam. Sebaliknya pada subjekalkoholik, pasien depresi tidakmempunyai tanda dan gejala darisindrom cushing. Diikuti denganpenghentian alkohol dan ataupeningkatan dalam statusemosional, biasanya ujicobasteroid kembali ke normal. Satuatau lebih dari tiga test telahdigunakan untuk membedakansindrom cushing dan sindrompseudo Cushing. Kadar kortisolserum diikuti dengan ujistandar deksamethason dosisrendah selama 2 hari mempunyaisensitivitas dan spesifitassangat tinggi dan mempunyainilai potong 210 nmol/L (7.5µg/dL) digunakan. Pasien denganpenyakit akut seringkalimempunyai hasil yang abnormaldalam uji laboratorium dangagal untuk mengeluarkanpenekanan adrenal pituary
sebagai respon terhadapdeksamethason, sejak penekananutama (seperti nyeri ataudemam) mengganggu regulasinormal dari sekresi abnormalACTH. 9
Iatrogenic Cushing’s syndrome,diinduksikan dengan pemberianglukokortikoid atau steroidlain seperti megesterol yangmengikat reseptorglukokortikoid, dibedakan olehpenemuan fisik dari hiperfungsiadrenokortikal endogen.Perbedaan dapat dibuat,bagaimanapun, dengan mengukurkadar kortisol urine dalamkeadaan basal; pada sindromiatrogenik pada kadar inimerupakan rendah secarasekunder akibat penekanan dariaksis adrenal pituari.Keparahan dari iatrogenicCushing’s syndrome terkaitdengan dosis steroid total,steroid paruh hidup biologis,dan lama terapi. Juga, individuyang meminum glukokortikoidsore dan malam hari timbulsindrom cushing lebih siap dandengan total dosis harian yanglebih rendah daripada pasienyang hanya mengambil dosis pagisaja. 9Evaluasi Radiologis untukSindrom Cushing
Studi radiologik yangdiinginkan untuk menggambarkanadrenal adalah CT Scan abdomen.CT bernilai keduanya untukmelokalisasi tumor adrenal danuntuk mendiagnosa hiperplasiabilateral. Semua pasien percayauntuk mempunyai hipersekresi
ACTH pituary harus mempunyaiscan MRI dengan kontrastgadolinium. Meskipun denganteknik ini, mikroadenoma kecildapat tidak terdeteksi, massapositif palsu akibat cyst ataulesi non sekretory dari normalpituari dapat digambarkan. Padapasien dengan produksi ACTHektopik, CT Scan dada resolusitinggi sangat berguna sebagailangkah awal. 9Evaluasi Massa AdrenalAsimptomatik
Dengan CT Scan abdominal scan,banyak massa adrenal insidentalditemukan (dinamakaninsidentalomas). Hal ini tidakmengejutkan, sejak 10 hinggadari 20% subjek pada saatautopsi mempunyai adenomaadrenokortikal. Langkah pertamadalam mengevaluasi pasien untukmembedakan dimana tumorberfungsi dengan maksudskreening test yang perlu,sebagai contoh pengukurankatekolamin urine 24 jam danmetabolit serta serum potassiumdan penilaian dari fungsiadrenal kortikal oleh ujicobapenekanan deksamethason. 9
Bagaimanapun, 90%insidentalomas tidak berfungsi.Jika malignansi extraadrenalada, ada kesempatan 30-50%bahwa tumor adrenal metastasis.Jika tumor primer diterapi dantidak ada metastasis lain ,adalah hal yang sangatbijaksana untuk melakukan FNAdari massa adrenal untukmenegakkan diagnosa. Dalamketidaan malignansi yang
diketahui, langkah selanjutnyamasih tidak jelas. Probailitasdari carcinoma adrenal adalah 4hingga 6 cm dicurigaicarcinoma); batas irregular;dan dalam homogeneitas,kalsifikasi jaringan lunakterlihat dalam CT, dan penemuankhas dari malignansi padachemical-shift foto MRI. Jikapembedahan tidak dilakukan,pengulangan CT Scan harusdilakukan dalam 3-6 bulan.Aspirasi ajrum halus tidakberguna untuk membedakan jinakdan ganasnya tumor adrenalprimer.
Pengobatan
Adrenal Neoplasm
Pengobatan sindrom cushingdependen ACTH tidak sama,bergantung pada sumber ACTHapakah hipofisis atau ektopik.Beberapa pendekatan terapidapat digunakan pada pasiendengan hipersekresi ACTHhipofisis. Jika dijumpai tumorhipofisis, sebaiknya diusahakanreseksi tumor transfenoidal.Tetapi jika terdapat buktihiperfungsi hipofisis namuntumor tidak dapat ditemukan,dapat dilakukan radiasi kobaltpada kelenjar hipofisis.Modalitas pengobatan sangatefektif, terutama pada orangmuda dengan sindrom cushing.Obat-obat kimia yang mampumenyekat (ketokonazol,aminoglutemid) atau merusaksel-sel korteks adrenalpenghasil kortisol (mitotane)juga mampu mengontrol kelebihan
kortisol. Bila bedah hipofisis,terapi radiasi dan/atau terapimedis dengan penghambat adrenalgagal, penyakit ini dapatdikontrol dengan adranalektomitotal, dan diikuti pemberiankortisol dosis fisiologis. Bilapengobatan sindrom cushingberhasil dengan baik, remisimanifestasi klinis akan terjadidalam 6-12 bulan setelahdimulainya terapi. 1,2,3Bila neoplasma adrenal kortisoldisebabkan oleh kortisol yangberlebihan, pengangkatanneoplasma disusul kemoterapipada penderita dengan karsinomamerupakan cara pengobatan yanglebih disukai.Pengobatan sindrom ACTH ektopikberdasarkan pada (1) reseksineoplasma yang menyekresi ACTHatau (2) adraneloktomi atausupresi kimia fungsi adrenalseperti yang dianjurkan padapasien dengan sindrom cushinghipofisis jenis dependen ACTH.1,2,3Ketika adenoma atau karsinomadidiagnosa, eksplorasi adrenaldilakukan dengan eksisi daritumor. Adenoma dapat direseksidengan menggunakan tekniklaparoskopi. Karena kemungkinanatrofi dari adrenal kolateral,pasien ditangani pre dan postoperatif sebagaimana jikadilakukan adrenalektomi total,meskipun ketika lesi unilateraldicurigai, hal-hal rutin jugasama seperti halnya untukpasien dengan penyakit addisonyang akan melakukan pembedahanelektif. Disamping intervensioperasi, kebanyakan pasiendengan carsinoma adrel akan
meninggal dalam 3 tahun setelahdiagnosis. Metastasis timbullebih sering dihati dan diparu.Prinsip obat yang digunakanuntuk terapi dari carsinomaadrenokortikal adalah mitotane(o,p_-DDD), sebuah isomer dariinsektisida DDT. Obat inimenekan produksi kortisol danmenurunkan kadar steroid plasmadan urine. Meskipun aksisitotoksik secara relatifselektif untuk zonaglukokortikoid dari korteksadrenal, zona glumerulosa dapatjuga dihambat. Karena mitotanejuga mempengaruhi metabolismeextraadrenal dari kortisol,kadar kortisol plasma dan urineharus dinilai untuk mentitrasiefeknya. Obat biasanyadiberikan dalam dosis 3 sampai4 kali sehari, denganpeningkatan dosis secarabertahap untuk tolerabilitas(biasanya <6 g sehari). Padadosis yang lebih tinggi, hampirkebanyakan pasien mengalamiefek samping, yang mungkinmerupakan gastrointestinal(anoreksia, diare, muntah) atauneuromuskular (lethargia,somnolen, pusing). Semua pasienyang diterapi dengan mitotaneharus menerima glukokortikoidjangka panjang untuk terapimaintenance, dan, padabeberapa, pergantianmineralokortikoid diperlukan.Pada sekitar satu sepertigapasien, kedua tumor danmetastasis timbul, tetapisurvival jangka panjang tidakdipengaruhi.
Pada kebanyakan pasien,mitotane hanya menghambatsteroidogenesis dan tidakmenyebabkan resgresi dari tumormetastasis. Metastasis osseusbiasanya refrakter terhadapobat dan harus ditangani denganterapi radiasi. Mitotane jugadiberikan sebagai terapitambahan setelah reseksipembedahan dari karsinomaadrenal, meskipun tidak adabukti bahwa ini meningkatkanangka keselamatan. Karena tidakadanya keuntungan jangkapanjang dengan mitotane,pendekatan kemoterapialternatif didasari dari terapiplatinum telah digunakan.Bagaimanapun, tidak ada yanghadir tersedia yangmengindikasikan penambahanumur.
BILATERAL HYPERPLASIA
Pasien dengan hiperplasiabiasanya mempunyai peningkatanrelatif atau absolut dalamkadar ACTH. Sejak terapi dapatsecara logis ditujukan langsunguntuk mengurangi kadar ACTH,pengobatan primer yang idealuntuk ACTH atau CRH produksitumor, baik pituari maupunektopik, dapat secara bedahdipindahkan. Adakalanya(terutama dengan produksi ACTHektopik) eksisi pembedahantidak memungkinkan karenapenyakit ini lebih jauhberkembang. Dalam situasiseperti ini, “medis” ataupembedahan adrenalektomi dapatmengkoreksi hiperkortisolism.1,2,3
Kontroversi timbul sebagaipengobatan yang diperlukanuntuk hiperplasia adrenalbilateral ketika sumber darioverproduksi ACTH tidak timbul.Pada beberapa center, pasienini (terutama pada mereka yangmenekan setelah pemberian dosistinggi deksamethason) melakukaneksplorasi pembedahan pituarimelalui pendekatantransphenoidal dalam ekspetasibahwa mikroadenoma dapatditemukan. Bagaimanapun, dalamkeadaan yang lebih jauh,kebanyakan sample sinus venosuspetrosal direkomendasikan, danpasien dirujuk ke center yangcocok jika prosedur ini tidaktersedia secara lokal. Jikamikroadenoma tidak ditemukanpada saat eksplorasi,hipophysektomi totaldiperlukan. Kompklikasi daripembedahan termasuk rhinorrheacairan serebrospinal, diabetesinsipidus, panhipopituarism,dan kerusakan nervus kranialisatau optik. Pada center yanglain, adrenalektomi totalmerupakan terapi pilihan. Angkakesembuhan dengan prosedur inimendekati 100%. Efek yang lebihjauh termasuk kebutuha pentinguntuk pergantian glukokortikoiddan mineralokortikoid seumurhidup dan probabilitas 10-20%dari tumor pituari yangmenimbulkan lebih dari 10 tahunkedepan (Nelson’s syndrome).Tidaklah meyakinkan apakahtumor ini meningkat de novoatau jika mereka hadir lebihdulu untuk adrenaloktomi tetapiterlalu kecil untuk dideteksi.Evaluasi radiologis periodik
dari kelenjar pituari denganMRI sama seperti pengukuranACTH serial harus dilakukanpada semua individu setelahadrenalektomi untuk penyakitCushing. Tumor pituari sepertiini dapat menjadi invasifsecara lokal dan berbenturanpada chiasma optikum atau lebihjauh kedalam sinus spenoid ataucavernosus. Kecuali pada anak-anak, iradiasi pituary jarangsebagai pengobatan primer,menjadi cadangan daripada untukrekurensi tumor postoperative.Pada beberapa center, kadartinggi radiasi gamma dapatdifokuskan pada sisi yangdiinginkan dengan penyebarandisekeliling jaringan denganmenggunakan teknikstereotaktik. Efek samping dariradiasi termasuk ocular motorpalsy dan hipopituarism.Terdapat waktu lag yang panjangantara pengobatan dan remisi,dan angka remisi biasanya <50%.
Akhirnya, adakalanya pasienyang menerima pendekatan bedahtidak mungkin, maka “medis”adrenalektomi diindikasikan.Penghambat steroidogenesis jugadiindikasikan pada subjekcushingoid yang berat lebihdulu dari intervensipembedahan. Adrenalektomi dapatdiselesaikan dengan pemberianpenghambat steroidogenesisketokonazole (600 to 1200mg/hari). Sebagai tambahan,mitotane (2 atau 3 g/hari) danatau sintesis steroid blokeraminoglutethimid dalamkombinasi. Mitotane sangat
lambat untuk medapatkan efek(berminggu-minggu).Mifepristone, penghambatkompetitif dari ikatanglukokortikoid terhadapreseptornya, dapat menjadi opsipengobatan. Insufisiensiadrenal merupakan resiko dengansemua agen ini, dan pergantiansteroid diperlukan. 1,2,3
Endocrinology and Metabolism(December 2002): by Kenneth L.Becker (Editor), C. Ronald Kahn(Editor), Robert W. Rebar(Editor) By Lippincott Williams& Wilkins Publishers10. Basic & ClinicalEndocrinology 7th Edition : byFrancis S, Greenspan, David G.Gardner. 2002
ALDOSTERONISME
A.PengertianAldosteronisme adalah keadaan klinis yang diakibatkan oleh produksi aldosteron “suatu hormon steroid mineralokortikoid korteks adrenal “ secara berlebih. Efekmetabolik aldosteron berkaitan dengan keseimbangan elektrolit dan cairan. Aldosteron meningkatkan reabsorsi natrium tubulus proksimal ginjal dan menyebabkan ekskresi kalium danion hidrogen. Konsekuensi klinis kelebihan aldosteron adalah retensi natrium dan air. Aldosteronisme Primer yaitu keadaan klinis yang disebabkan oleh produksi aldosteron (hormon steroid mineralokortikoid korteks adrenal ) secara berlebihan sebagai akibat dari adenoma/tumor/hiperplasia pada kortek adrenal. Aldosteronisme Sekunder yaitu pengeluaran aldosteron oleh karena rangsangan dari sistem renin angiotensin
B.Etiologi1. Aldosteronisme Primer Adenoma adrenal (sindroma
C.PatofisiologiPeningkatan aldosteron menyebabkan peningkatan reabsorbsi natrium, jumlah total natrium dalam tubuh dan hiperpolemia. Edema jarang ditemukan karena adanya mekanisme pengalihan, dimana terjadi reabsorbsi natrium padatubulus proksimal terhalang dengan adanya sitem regulator ginjal.Hipertensi arteri terjadi karena peningkatan volume cairan, kadar natrium pada arterior dan pembuluh darah serta reaktifitas simfatis penurunan kalium pada intra danekstra seluler terjadai karena peningkatan ekresi kalium pada tubulus ginjal. Hipokalemiaberakibat kelemahan otot, patique. Polinuktoria (karena peningkatan konsentrasiurin). Perubahan konduktifitas elektrik pada miokard dan penurunan toleeransi glukosa. Sekresi ion hiidrogen meningkat
dengan adanya hiper aldosteronisme sehingga mengakibatkan alkalosis metabolik. Alkalosis berhubungan dengan derajat hipokalemia. Alkalosis ditunjukan dengan tanda chvostek dan trousseav (+), aktivitas renin plasma ditekan.Pemeriksaan lab akan menunjukanderajat penurunan renin setelahpasien berada pada kondisi hiperaldosteronisme. Peningkatan serentak dari sekresi aldosteron juga dapat terlihat pada pasien ini :
D. Tanda dan Gejala Hipertensi dengan tekanan diastolik antara 100-130 mmHg Hipokalemia Alkalosis Metabolik Nyeri Kepala, Edema Kelemahan Otot Berat Polinukturia, Haus Tampak bingung dan sering kesemutan
aldosteronismeA. Keluhan UtamaKlien dengan aldosteronisme biasanya mengeluh badan terasa lemah, banyak minum, banyak kencing, sering kencing malam, sakit kepala.B. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarangTanyakan sejak kapan klien merasakan keluhan seperti yang ada pada keluhan utama dan tindakan yang dilakukan untuk menanggulanginya.
Riwayat penyakit dahuluTanyakan tentang adanya riwayatpenyakit atau pemakai obat-
obatan bebas yang bisa mempengaruhi.
Riwayat kesehatan keluargaTanyakan apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama (aldosteronisme)C. Pengkajian 1. Observasi atau temuanNeurologis Kelemahan otot Keletihan Parestesi Paravisis lengan dan tungkai Tanda chvestek (+) Tetani dan disfungsi autoimun
Kardiovasculer Hipertensi Hipotensi postural tanpa reflek tachicardi Peningkatan nadi ketika berjongkok Cardiomegali Penurunan konduksi melalui myocardium
Ginjal Poliuri Polidipsi Azotemia2. Pemeriksaan diagnostik atau laboratorium Peningakata aldosteron plasma Aktivitas renin plasma ditekanatau tidak dapt dirangsang Gagal untuk menekan aldosterondengan manuver biasa Hipernatremia (normal : 135 – 150 mEg/L) Hipokalemia (normal : 3,5 –5 mEg/L) Hiperpolemia Alkolosis metabolik Eksresi urine (24 jam) 18 –
glukoronid EKG Segmen ST dan gelombang T ♦tertekan, terlihat gelombang U Kontraksi ventrikel prematur♦ Scan lodokolesterol Scan CT kelenjar adrenal untukmenentukan letak adenoma atau untuk membedakan hiperplasia dari adenoma Kateterisasi vena adrenal
D. Diagnosa keperawatan1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipernatremia sekunder terhadaphiperaldosteronisme.
Intervensi Timbang pasien tiap hari pada♦waktu yang sama, timbangan pakaian yang sama, laporkan bila terjadi penambahan berat badan > 0,5 kg / hari. Ukur intake dan output setiap♦8 jam. Pertahankan diet rendah ♦natrium. Pantau kadar natrium serum ♦setiap 8 jam. Pantau tanda dan gejala ♦kelebihan cairan, edema pulmoner (dipsnea, ortopnea, krekels pada lapang paru). Pantau hasil pemeriksaan ♦sinar X dada. Pantau tanda vital setiap 4 ♦jam, observasi peningkatan nadi, perkembangan gallop S3 dnpernapasan labored. Pantau efektivitas dan efek ♦samping diuretic.
Rasional Untuk mengetahui adanya
penambahan berat badan karena udema Mengetahui apakah masukan dan keluaran cairan seimbang Menghindari terjadinya hipernatremia Mengetahui keseimbangan kadar natrium di dalam tubuh Mengetahui apakah ada udema pulmoner Mengetahui apakah ada kelainanpada daerah dada Memastikan tanda vital stabil Mengetahui apakah ada efek tertentu dari diuretik EvaluasiDalam waktu 2 x 24 jam kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria : Edema berkurang Intake dan output seimbang Tanda-tanda vital stabil Hasil penyinaran sinar X dada tidak ada kelainan.
2. Perubahan kenyamanan yang berhubungan dengan ekskresi urine berlebih dan polidipsia.
Intervensi Ukur intake dan output setiap♦8 jam Anjurkan klien untuk miksi ♦dalam 1 jam sekali Anjurkan klien untuk makan ♦dengan pola seimbang Berikan susana senyaman ♦mungkin pada klien pada saat miksi
Rasionalisasi Mengetahui apakah masukan dan keluaran cairan seimbang Memastikan pola nutrisi klien teratur untuk kenyamanan
Menghindari terjadinya obesitas pada klien Memberi rasa nyaman pada klien
EvaluasiDalam waktu 2 x 24 jam perubahan kenyamana dapat teratasi dengan kriteria : Intake dan output seimbang Klien miksi dalam 1 jam sekali Klien dapat makan dengan pola seimbang Klien merasakan kenyamanan saat miksi
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri.
Intervensi Jelaskan konsep dasar proses ♦penyakit Jelaskan mengenai obat-obatan♦ Jelaskan perlunya untuk ♦menghindari obat-obatan yang dijual bebas Berikan pendidikan kesehatan ♦yang berhubungan dengan proses penyakit.
Rasional Agar klien mengetahui proses dan penyebab terjadinya penyakit Agar klien mengetahui jenis obat yang boleh di konsumsi dantidak untuk penyakitnya agar klien tidak menemukan masalah yang berhubungan denganpemberian obat yang salah klien dapat memahami pentingnya penkes bagi
kesembuhannya
Evaluasi Klien dapat mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit Klien mengetahui jenis obat-obatan yang baik untuk penyakityang diderita
4. Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan, kardiovaskuler berhubungan dengan disritmia karena hipokalemia.
Intervensi Pertahankan diet tinggi ♦kalium Berikan kalium dan suplemen ♦sesuai pesanan Pantau kadar kalium serum ♦setiap 8 jam Pantau terhadap tanda dan ♦gejala hipokalemia Antisipasi kebutuhan untuk ♦memberikan bantuan saat melakukan aktivitas Bantu saat melakukan latihan ♦rentang gerak setiap 8 jam sekali bila pasien menjalani tirah baring
Rasional Agar kadar kalium dalam tubuh normal Untuk menambah masuk kalium yang tidak di dapatkan Mengetahui kadar kalium normal Mengetahui adanya gejala hipokalemia Agar klien tidak mengalami kerusakan jaringan tubuh karenatirah baring yang lama.
Evaluasi Kadar kalium dalam tubuh normal Tidak ada tanda dan gejala hipokalemia Terpenuhinya diet tinggi kalium
5. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan otot, parestesi, disfungsi autonomik dan tetani.
Intervensi Kaji fungsi neuromuskular ♦setiap 4 – 8 jam, laporkan perubahan yang menandakan potensial terjadinya tetani, peningkatan kelamahan / parastesi Bantu dan berikan dorongan ♦untuk melakukan ambulasi bila pasien mampu Berikan bantuan untuk ♦memberikan ambulasi Pertahankan tempat tidur ♦dalam posisi rendah dan pagar tempat tidur tetap terpasang Singkirkan benda-benda dan ♦objek lain yang secara potensial membahayakan diri lingkungan pasien
Rasional Agar mengetahui lebih awal terhadap terjadinya kelemahan otot Agar klien tidaak merasa lelahdaaan bosan dalam posisi yang sama pada proses penyembuhan Untik menghindari terjadinya cedera atau trauma yang akan terjadi saat klien menjalani proses penyembuhan
Menjaga agar terjadi hal-hal yang membahayakan bagi klien
Evaluasi Tidak terjadi cedera yang berhubungan dengan kelemahan otot Mobilitas terpenuhi Tidak terjadi intoleren aktivitas
6. Resiko terhadap katidak efektifan penata laksanaan program terapeutik berhubungn dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang kondisi tindakan bedah dan efek terapi.
Intervensi Tekankan pentingnya latihan ♦secara teratur dibarengi denganwaktu istirahat Ajarkan nama-nama obat-♦obatan, dosis, waktu dan cara pemberian Berikan informasi diet ♦terapeutik rendah natrium, tinggi kalium.
Rasional Agar tidak terjadi kelemahan otot yang berakibat terbatas ruang geraknya Agar klien dapat memahami dosis, waktu dan cara pemberianobat.Evaluasi Klien mengetahui pentingnya latihan secara teratur Klien mengetahui tentang diet terapeutik Klien dapat memahami dan mengerti jenis obat-obatan, dosis, waktu dan cara pemberian.
DAFTAR PUSTAKA
C.Long, Barbara . 1996 . Perawatan Medikal Bedah . Bandung : I APKPajajaran Bandung.Carpenito, Lynda Juall . 2001 .Diagnosa Keperawatan Edisi 8 . Jakarta : EGCC. Pearce, Evelyn . 2002 . Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis .Jakarta : Gramedia.Effendi, Dr. Harjim . 1981 . Fisiologi Sistem Hormonal dan Reproduksi dengan Patofisiologinya . Bandung : Alumni.S Teverson, John c . dan PripalChahal . 1993 . Segi Praktis Endokrinologi . Jakarta : Bina Rupa Aksara.Price, Sylvia A . dan Lorrane M. Wilson . 1995 . Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . Jakarta : EGC.
INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL( PENYAKIT ADDISON)
Insufisiensi adrenokortikal( penyakit addison)
PENGERTIAN
Penyakit Addison adalahhipofungsi kronik korteksadrenal primer akibat dari
kerusakan pada korteks adrenal.(Cermin Dunia Kedokteran No.39)
Penyakit Addison adalahpenyakit yang terjadi akibatfungsi korteks tidak adekuatuntuk memenuhi kebutuhanpasienakan hormon-hormonkorteks adrenal. (Soediman,1996 )
Penyakit Addison adalah lesikelenjar primer karena penyakitdestruktif atau atrofik,
biasanya autoimun atautuberkulosa. (Baroon, 1994)
INSIDEN
Penyakit Adison merupakanpenyakit yang jarang terjadi didunia. Di Amerika Serikattercatat 0,4 per 100.000populasi. Dari Bagian StatistikRumah Sakit Dr. Soetomo padatahun 1983, masing-masingdidapatkan penderita penyakitAddison. Frekuensi pada laki-laki dan wanita hampir sama.Menurut Thom, laki-laki 56% danwanita 44% penyakit Addison
dapat dijumpai pada semua umur,tetapi lebih banyak ter- dapatpada umur 30 – 50 tahun .
ETIOLOGI
Etiologi Addison
1) Proses autoimun
Penyakit Addison karena prosesautoimun didapatkan pada 75%dari penderita. Secarahistologik tidak didapatkan 3lapisan korteks adrenal, tampakbercak-bercak fibrosis daninfiltrasi limfosit korteksadrenal . Pada serum penderitadidapatkan antibodi adrenalyang dapat diperiksa dengancara Coons test, ANA test, sertaterdapat peningkatanimunoglobulin G.
2) Tuberkulosis
Kerusakan kelenjar Adrenalakibat tuberkulosis didapatkanpada 21% dari penderita .Tampak daerah nekrosis yangdikelilingi oleh jaringan ikat
dengan serbukan sel-sellimfosit, kadang kadang dapatdijumpai tuberkel sertakalsifikasi Seringkalididapatkan proses tuberkulosisyang aktif pada organ-organlain, misalnya tuberkulosisparu, tuberkulosis genito-urinari, tuberkulosis
vertebrata (Pott s disease), hati,limpa serta kelenjar limpa.
3) Infeksi lain
Penyebab kerusakan kelenjar adrenal karena infeksi yanglebih jarang ialah karena :histoplasmosis, koksidioidomikosis, serta septikemikarena kuman stafilokok ataumeningokok yang sering
menyebabkan perdarahan dannekrosis.
4) Bahan-bahan kimia
Obat-obatan yang dapatmenyebabkan hipofungsi kelenjaradrenal dengan menghalangibiosintesis yaitu metirapon;sedang yang membloking enzimmisalnya amfenon, amino-glutetimid dll.
5) Iskemia
Embolisasi dan trombosis dapatmenyebabkan iskemia korteksadrenal, walaupun hal inijarang terjadi.
Perdarahan korteks adrenaldapat terjadi pada penderitayang mendapat pengobatan denganantikoagulan, pasca operasitumor adrenal.
Lain-lain
Akibat pengobatan radiasi,adrenalektomi bilateral dankelainan kongenital.
PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIK
Hiperpigmentasi
Pigmentasi pada penyakitAddison disebabkan karenatimbunan melanin pada kulit danmukosa. Pigmentasijuga dapatterjadi pada penderita yangmenggunakan kortikosteroidjangka panjang, karena timbulinsufisiensiadrenal denganakibat meningkatnya hormonadrenokortikotropik. Hormonadrenokortikotropik inimempunyaiMSH-like effect. Padapenyakit Addison terdapatpeningkatan kadar beta MSH danhormon adrenokortikotropik.
Tidak didapatkan hubunganantara beratnya penyakitAddison dengan luasnyapigmentasi. Pigmentasi inisifatnya difus, terutama padakulit yang mendapat tekanan(misalnya pinggang dan bahu),siku, jaringan parut, garis-garis telapak tangan danketiak. Pada daerah perianal,perivulva, skrotum dan areolamamma tampak lebih
gelap. Pigmentasi pada mukosasering tampak pada mukosa mulutyaitu pada bibir, gusi, lidah,faring, konjungtiva, vagina danvulva.
Pigmentasi didapatkan 100% padapenderita penyakit Addison.Thorn dan kawan-kawanmelaporkan dari 158 kasusAddison seluruhnya didapatkanpigmentasi. Rowntree dan Snellmelaporkan dari 108 kasusdidapat 1 kasus tanpa
Hipotensi merupakan gejala dinidari penyakit Addison, di manatekanan darah sistolik biasanyaantara 80–100 mmHg, sedangtekanan diastolik 50–60 mmHg.Mekanisme penyebab terjadinyahipotensi ini diduga karenamenurunnya salt hormon yangmempunyai efek langsung padatonus arteriol serta akibatgangguan elektrolit. Reaksitekanan darah terhadapperubahan sikap adalahabnormal, pada perubahan posisidari
berbaring menjadi posisi tegakmaka tekanan darah akanmenurun (postural hipotensi) yangmenimbulkan keluhan pusing,lemah, penglihatan kabur,berdebar-debar .
Hipotensi ini juga terdapatpada penderita dengan
atrofi korteks adrenal denganmedula yang intak, sehinggadiduga bahwa epinefrin bukanpenyebab dari hipotensi ini.Tekanan darah akan kembalinormal setelah pemberian garamdan desoksikortikosteron yangmeningkatkan tonus vasomotor.
2) Jantung
Ukuran jantung penderitaAddison biasanya mengecil padapemeriksaan radiologi, hal inimungkin karena penurunan volumedarah sekunder akibatkehilangan air. Bertambahbesarnya ukuran jantungmerupakan petunjuk berhasilnyapengobatan. Perubahanelektrokardiografi biasanyatampak tapi tak mempunyai nilaidiagnostik, seringkalididapatkan voltase yang rendah,PR dan QT interval memanjang,oleh karena kelainandegeneratif organik pada ototjantung serta akibat gangguanelektrolit. Gejala lain adalahkelemahan kontraksi ototjantung, nadi kecil dan sinkop.
Akibat hiperkalemia dapatterjadi aritmia yang dapatmenyebabkan kematian mendadak.
Kelemahan Badan
Kelemahan badan ini disebabkankarena gangguan keseimbanganair dan elektrolit sertagangguan metabolismekarbohidrat dan proteinsehingga didapat kelemahansampai paralisis oto bergaris.Di samping itu, akibatmetabolisme protein, terutampada sel-sel otot menyebabkanotot-otot bergaris atropi,bicaranya lemah. Gejalakelemahan otot ini berkurangsetelah pemberian cairan, garamserta kortikosteroid.
Nicholson dan Spaeth melaporkanpada beberapa penderita Addisondapat terjadi paralisis flasidyang bersifat periodik akibathiperkalemia dimanamekanismenya belum diketahui,walaupun hal ini jarangdidapatkan
Penurunan berat badan
Penurunan berat badan biasanyaberkisar antara 10–15 kg dalamwaktu 6–12 bulan. Penurunanberat badan ini karena adanyaanoreksia, gangguangastrointestinal lain,dehidrasi, serta katabolismeprotein yang meningkat padajaringan ekstrahepatik,terutama jaringan otot. Denganpengobatan yang adekuat akandidapatkan kenaikan beratbadan.
Kelainan gastrointestinal
Kelainan gastrointestinaldidapatkan pada 80% darikasus Addison. Anoreksiabiasanya merupakan gejala yangmula-mula tampak, disertaiperasaan mual dan muntah,nyeriepigastrium, disfagia,konstipasi, kadang-kadang dapattimbul diare. Cairan lambungbiasanya menunjukkanhipoklorhidria sampaiaklorhidria. Ini karenarendahnya konsentrasiklorida dan natrium dalam darahdan jaringan, sehinggaproduksi asam klorida lambungmenurun. Hipoklorhidria
biasanya kernbali normal bilakeseirnbangan elektrolit sudahdiperbaiki.
Gangguan elektrolit dan air
Penurunan hormon aldosteronmenyebabkan pengeluarannatrium, klorida dan air sertaretensi kalium. Sebagai akibatdari gangguan elektrolit initerjadi dehidrasi,hemokonsentrasi dan asidosis.
Gangguan MetabolismeKarbohidrat
Akibat proses glukoneogenesisyang menurun, penggunaanglukosa oleh jaringan yangmeningkat serta gangguanabsorbsi karbohidrat pada usushalus, akan terjadi hipoglikemipuasa, di mana kadar gula darahpuasa. lebih rendah dari harganormal. Pada tes toleransiglukosa oral didapat kenaikankadar gula darah yang kurangadekuat, yaitu menunjukkankurve yang datar.
Darah Tepi
Sel-sel darah merah danhemoglobin sedikit menurundengan hemokonsentrasi. Jumlahsel darah putih sedikit menurundengan relatif limfositosis,eosinofil sedikit meningkatPerubahan gambaran darah tepidi atas karena menurunnyahidrokortison. Gambaranhematologi ini tak mempunyaiarti yang khas untukdiagnostik.
Gangguan Neurologi danpsikiatri
Manifestasi kelainan pada sarafantara lain penglihatan kaburngantuk, yang mungkinberhubungan dengan kelemahanyang progresif, kadang-kadangpenderita gelisah, mudahtersinggung serta dapat timbulpsikosis. Pada elektro-ensefalogram didapat gelombangalfa lebih pelan terutama padadaerah frontalis, sertamenghilangnya gelombang beta.
Lain-lain
Kadang-kadang dapat terjadigangguan menstruasi, penurunanlibido, serta hilangnya rambutketiak dan pubis. Klasifikasitulang rawan dari daun telinga,sehingga menjadi kaku (Thornssign)” .
DIAGNOSIS
Terdapat bermacam-macamkriteria untuk mendiagnosispenyakit Addison :
Kadar Kortisol
Kadar kortisol dalam darah padajam 08.00 pagi normal 6—20 mg%,dan kurang dari 8 mg% padawaktu tengah malam, padapenyakit Addison kadar kortisolplasma pada jam 08.00
pagi kurang dari 5 mg% .
Kadar hormonAdrenokortikotropilt
Pemeriksaan kadar hormonadrenokortikotropik plasmadapat digunakan untukmembedakan antara insufisiensikorteks adrenal primer dansekunder. Harga normal hormonadreno- kortikotropik plasma0,1 — 0.4 m Unit per 100 mlplasma. Pada insufisiensikorteks adrenal primer kadarhormon adreno kortikotropikplasma lebih besar dari 8,2 mUnit per 100 ml plasma. Denganpemberian 10 mg hidrokortison,kadar hormon adrenokortikotropik akan menurun danmeningkat lagi setelah injeksidihentikan.
Rasio natrium serum dibandingkalium
Pada penyakit Addison,didapatkan pengeluaran natriumdan retensi kalium karenamenurunnya hormonmineralokortikoid, di manakadar natrium serum kurang dari142 mEq/1, dan kadar kaliumserum lebih besar dari 4,5mEq/1. Rasio natrium serumdibanding kalium normal 30 —35, bila rasio kurang dari 30berarti terdapat insufisiensikorteks adrenal.
Mengukur kadar 17hidroksikortikoid dalam urindengan “Porter SilberChromogen”.
Harga normal 17hidroksikortikoid urin = 4 — 10mg/24 jam. Pada insufisiensi
korteks adrenal, kadar 17hidroksikortikoid urin kurangdari 4 mg/24 jam. Denganpemberian ACTH/kosintropin padainsufisiensi korteks adrenalprimer tak ada kenaikan dari 17hidroksikortikoid, sedang padainsufisiensi korteks adrenalsekunder kadar 17hidroksikortikoid urinmeningkat
Mengukur kadar 17hidroksikortikoid plasmadengan”Porter Silber Chromogen”
Kadar normal 8–20 Ug/100 ml(pagi) dan akan turun 50% waktusore. Pada insufisiensi korteksadrenal, kadar 17hidroksikortikoid plasma kurangdari 8 Ug/100 ml.
Tes ACTH/Kortrosin
1) Plasma ACTH Tes
Diambil plasma dalam keadaanpuasa, kemudian diukur kadar 17hidroksikortikoid dengan caraPorter Silber Chromogen.Kemudian disuntik 25 unit ACTHatau 0,25 mg kortrosinintramuskuler, lalu diambildarah setelah 30 dan 60 menit.Pada insufisiensi korteksadrenal primer kenaikan plasmakortikoid kurang dari 10 Ug per100 ml.
2) Tes ACTH Urin
25 unit ACTH atau 0,25 mgkortrosin dilarutkan dalam 500–1.000 ml larutan salin kemudiandiberikan secara intravena
selama 8 jam, diukur kadar 17hidroksikortikoid urin per24jam sebelum dan sesudah tes.Pada penyakit Addison tidakterdapat kenaikan 17hidroksikortikoid urin setelahpemberian ACTH.
Repeated 8 Hour ACTH Test”
25 unit ACTH atau 0,25 mgkortrosin dalam 500–1.000 mllarutan salin di infus selama 8jam, hal ini dikerjakan selama3 hari berturut-turut, kemudiandiukur ekskresi 17 hidroksikortikoid urin/24 jam. Padainsufisiensi korteks adrenalprimer tak didapat kenaikanekskresi 17 hidroksikortikoidurin/24 jam.
“Water Load Test” (Robinson— Kepler — Power Test)
Tes ini kurang spesifik, tetapidapat digunakan apabila tidakada fasilitas pemeriksaanhormon kortisol dan lainnya.Penderita diberi air minumdengan dosis 20 ml per kg beratbadan, kemudian urin ditampungselama 4 jam, pada hipofungsikorteks adrenal ekskresi airkurang 80% dari dosis total airyang diminum, dan akan kembalinormal apabila diberi 100 mghidrokortison sebelum tes.
Diagnostik” therapeutic trialwith D.C.A.”
2,5 mg Desoksikortikosteronasetat (D.C.A.) disuntikkantiap hari selama 10 hari,
kemudian diberi plasebo. Padapenyakit Addison akan tampakperbaikan klinis dan timbulrelaps setelah injeksidihentikan.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemerisaan laboratorium
1) Penurunan konsentrasiglukosa darah dan natrium(hipoglikemia dan hiponatremia)
