UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DENAYARIT
Unidad Académicade Medicina
CANCER DE MAMAResumen
Profesor: Dra. Martha Fabiola Rodríguez
Alumnos: David Ballesteros Becerra
Daniel Corona Sandoval
José Luis Flores Dueñas
Eulalio González Fuentes
Lizeth Haro Rangel 3 “A”
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CANCER DE MAMA
El cáncer mamario constituye cerca de la tercera parte detodos los cánceres en mujeres, y ocupa sólo el segundo lugaren relación con el cáncer pulmonar como causa principal dedefunciones por cáncer en el género femenino. Según lasestimaciones de la American Cáncer Society, durante 1996 seproducirían en Estados Unidos 184 300 nuevos cases de cáncermamario, y 44 300 defunciones por esta enfermedad.' Durantelos últimos 50 años se ha incrementado en grado importante laincidencia de cáncer mamario en el país mencionado; casi unade cada ocho mujeres estadounidenses desarrollarán cáncer demama. En el lado optimista se observa que la tasa demortalidad se ha conservado estable, lo que implica unaumento de las tasas de curación.
FACTORES DE RIESGOEDAD
Menos de 1% de todos los cánceres mamarios se producen enmujeres menores de 25 años de edad. Después de los 30 años,sin embargo, se incrementa de manera aguda la incidencia deeste tipo de cáncer; salvo por la meseta breve que ocurreentre los 45 y los 50 años de edad, esta incidencia seincrementa de manera sostenida con el paso de la edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Cualquier antecedente familiar de cáncer mamario aumenta elriesgo relativo global de cáncer de esta glándula en lamujer. Sin embargo, el riesgo no aumenta en grado importanteen las mujeres cuyas madres o hermanas tuvieron cáncermamario después de la menopausia, en tanto que las mujerescuyas madres o hermanas experimentaron cáncer mamariopremenopáusico bilateral tienen un riesgo de toda su vida de
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por lo menos 40 a 50%. Si la madre o la hermana de lapaciente tuvieron cáncer mamario premenopáusico unilateral,su riesgo de toda la vida de desarrollarlo se aproximará a 30por ciento.
DIETA, OBESIDAD Y ALCOHOL
Las diferencias geográficas notables en la incidencia delcáncer mamario pueden relacionarse con la dieta, enparticular las variaciones en la ingestión de grasa. No estáclaro, sin embargo, que la dieta rica en grasa sea un factorde riesgo específico porque la mayor parte de los estudios nohan podido separar con claridad a la obesidad de otrosfactores de riesgo conocidos. El consumo de alcohol puedeincrementar el riesgo de cáncer mamario, pero tampoco estáclara esta relación.
FACTORES REPRODUCTIVOS Y HORMONALES
Cuanto más prolongada la fase reproductiva de una mujer,mayor su riesgo de sufrir cáncer mamario. Por tanto, la edadmediana en el momento de la menarquia es más baja en lasmujeres que desarrollan cáncer mamario, y la menopausianatural o artificial temprana las protege contra eldesarrollo de este cáncer. La menopausia artificial comoresultado de ooforectomía disminuye el riesgo de cáncer demama más aún que la menopausia natural temprana. No se haencontrado una relación clara entre el riesgo de cáncermamario y las irregularidades menstruales o la duración de lamenstruación.
La lactancia no afecta a la incidencia de cáncer mamario,pero las mujeres que nunca se han embarazo tienen un riesgomás elevado de cáncer de mama que las que son multíparas.Además, las mujeres que tienen a su primer hijo durante unaparte más tardía de la vida experimentan una incidencia mayorde cáncer mamario que las mujeres primigrávidas más jóvenes.
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En un estudio bien controlado de los Centers for DiseaseControl and Prevention se demostró que el empleo deanticonceptivos orales no incrementa el riesgo de cáncermamario, independientemente de la duración de su empleo, losantecedentes familiares o la coexistencia de enfermedadmamaria benigna.
Aunque el tratamiento con estrógenos para los síntomasmenopáusicos no aumenta probablemente el riesgo de cáncer demama, el empleo prolongado de los mismos (durante más de 10años) o las dosis más elevadas de éstos se podríanincrementarlo. En un metaanálisis se sugiere que laadministración posmenopáusica de estrógenos es un factor deriesgo. Se acepta en la actualidad que, durante la vidaposmenopáusica, deben administrarse estrógenos a una dosisrelativamente baja ya sea de manera cíclica o en combinacióncon progestágenos. Aunque los estrógenos pueden incrementarligeramente la incidencia de cáncer mamario, se justifica suempleo sensato porque disminuyen la mortalidad porosteoporosis y cardiopatías.
ANTECEDENTES DE CÁNCER
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama experimentanun riesgo de cerca de 50% de desarrollar cáncer mamariomicroscópico en la mama contralateral. El carcinoma lobulartiene una incidencia más elevada de bilateralidad que elcarcinoma ductal. También se han relacionado los antecedentesde carcinoma endometrial, carcinoma ovárico o cáncer de coloncon aumento del riesgo de cáncer de mama.
DETECCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
AUTOEXPLORACIÓN Y EXAMEN CLÍNICO
La autoexploración mamaria es una técnica de detección delcáncer mamario basada en la observación y palpación que hace
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la mujer en sus propias mamas. En un alto porcentaje son lasmujeres quienes detectan los nódulos que indican unaalteración mamaria. La autoexploración es referida poralgunos críticos como una herramienta de poca utilidad ya queno detecta lesiones tempranas.
La Asociación Estadounidense de Cáncer (ACA) recomienda laautoexploración de glándula mamaria de forma mensual a todaslas mujeres a partir de la menarca, sobre todo en las mayoresde 20 años.
En México existen diversas publicaciones con respecto aenseñanza y prevalencia de la aplicación de autoexploraciónmamaria y se concluye que las mujeres son capaces de detectarlesiones de, al menos, 1 cm y, cuando son superficiales, dehasta 0.5 cm una vez que han recibido capacitación. Elimpacto mundial de la autoexploración mamaria muestra datosinconsistentes y no refleja disminución de la mortalidad,pero algunos reportes refieren un mejor pronóstico para laspacientes, ya que se detectan lesiones en etapas clínicas I yII. El 90% de los casos de cáncer de mama en México sondetectados gracias a que la propia paciente detecta unabultamiento o nódulo, y en estos casos ya se trata de unestadio avanzado de la patología.
Obtener una historia clínica completa es el primer paso delexamen clínico mamario, y esta debe incluir antecedentesimportantes tales como el estado hormonal y la historiafamiliar de cáncer de mama. El examen clínico mamario debeincluir una exploración física en que se observara laconfiguración general y se palparan los senos revisandotambién axilas y pezones.
Se ha encontrado que la exploración física de la mama permiteuna detección de hasta 50% de lesiones no vistas enmamografías, con un valor predictivo positivo de 73% y
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negativo de 87%. La sensibilidad de mamografía mas laexploración física seria del 75%.
MAMOGRAFÍAS
La mamografía (también llamada mastografía) es una imagenplana de la glándula mamaria obtenida con rayos X. La imagense forma debido a la diferente atenuación sufrida por losrayos al atravesar los medios que constituyen la mama. El“mapa” bidimensional de radiación atenuada por la mama incidesobre el receptor de imagen (la placa radiográfica en unamastografía convencional o el detector electrónico en unequipo digital) y allí se forma una imagen latente que eshecha visible por un proceso químico (equipo analógico conpelícula) o electrónico (digital). La informacióntridimensional de la ubicación de la lesión se logra graciasa la obtención de dos proyecciones. Así, un estudiomastografico de escrutinio para detectar lesiones subclínicasen mujeres asintomáticas, consiste de 2 pares de imágenes:una proyección cráneo-caudal y una medio-lateral-oblicua,para cada mama.
La mama representa un verdadero desafío para la obtención desu imagen radiológica debido a que está constituida portejidos muy similares entre si y porque las lesiones buscadaspor el radiólogo como indicadores de la posible presencia deun tumor son muy pequeñas o muy parecidas al tejido normal.Una mamografía de escrutinio busca visualizar lesiones no-palpables (es decir, menores de 0.5 cm si se trata denódulos), calcificaciones (nunca palpables por su reducidotamaño), asimetrías en la densidad mamaria, y/o distorsiónde la arquitectura de la glándula. Los nódulos son objetosque aparecen en ambas proyecciones con densidad media y alta,se confunden con el tejido glandular, y sus contornos sonindicadores de malignidad.
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Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio,de tamaños de cientos de micras, cuyo patrón de agrupación ymorfología es indicador de malignidad. Solo la mamografíapuede detectar las calcificaciones. La imagen mamográficasolo permite visualizar estos indicadores, y la severidad dela lesión evaluada por las características de la imagenllevará al radiólogo a solicitar la toma de una biopsia deltejido sospechoso. La malignidad del tumor solo se determinaa través del análisis patológico de la muestra citológica ohistológica. El Colegio Estadounidense de Radiología, ACR, haelaborado un sistema de datos y reportes llamado BI-RADS(Breas Imaging Reporting and Data System) que ayuda alradiólogo a elaborar un reporte estandarizado y reduce laposible confusión en la interpretación de la imagenmamográfica. En el documento BI-RADS se clasifican losestudios en 7 categorías bien definidas (desde unestudio“normal”, que solo requiere de seguimiento al cabo deun ano, hasta uno “francamente maligno” que requiere biopsia)y se sugiere su manejo posterior. En cuanto a lainterpretación mamográfica, el BI-RADS contribuye a que losradiólogos concluyan de una manera más concreta suinterpretación, se comuniquen en un mismo lenguaje, ysugieran el manejo de la lesión.
ECOGRAFIA
La ecografía desempeña un papel importante en la evaluaciónde las lesiones de la mama. Resulta útil para analizar lasmamas de las mujeres jóvenes y otras con tejido denso,diferenciar entre bulto sólido y quístico y guiar lasbiopsias de tejido con aguja gruesa. En las mujeres menoresde 40 años, la ecografía es la técnica es la técnicarecomendada inicialmente para evaluar un bulto en la mama.
RESONANCIA MAGNETICA
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Puede ser un complemento útil en la mamografía diagnosticada.En el uso de la RM para el cribado de la población generalesta limitado por el coste de la prueba, la ausencia de unatécnica de exploración normalizada y la incapacidad paradetectar microcalcificaciones. No obstante se utiliza paradetección precoz de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo.
BIOPSIA CON AGUJA FINA
La biopsia con aguja fina o punción- aspiración con agujafina. Es útil para determinar si un bulto palpable es unsimple quiste. La intervención se lleva a cabo en unconsultorio con ayuda de anestesia local. El presunto bultose estabiliza entre dos dedos de una mano y se aspirautilizando una aguja de calibre de 22 a 24.
Si el líquido aspirado es trasparente no es necesario unestudio anatomopatologico y el paciente puede volver a de 4 a6 meses para una evaluación clínica mamaria si el bultodesaparece. Si el bulto aparece el tratamiento consiste enuna mastografía y una ecografía diagnostica. Si el líquido eshemorrágico se somete a un estudio anatonopatologico y sesomete a mastografía y una ecografía diagnostica.
BIOPSIA CON AGUJA GRUESA
Se utiliza con aguja grande de calibre de 14 a 16 paraobtener muestras de bultos solidos mayores en la mama. Semuestran de 3 a 6 muestras de tejido de unos 2 cm. Delongitud y se analiza en búsqueda de células anómalas enrelación con el tejido mamario circundante obtenido con lamuestra.
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMALa localización más frecuente del cáncer de mama es elcuadrante superior externo donde proporcionalmente hay mástejido mamario.
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Del 10 al 15 % de los canceres detectados por mamografía noson palpables. Mientras que en la exploración física detectadel 10 al 20% de los no observados con mamografía.
En diversos estudios se han mostrado una reducción de lamortalidad del 45% en las mujeres que fueron cribadas(tamizaje) entre los 40 a 49 años. Por ello se recomienda quetodas las mujeres se realicen una mastografía anual a partirde los 40 años.
A toda mujer con sospecha de patología mamaria se le deberealizar el siguiente procedimiento:
Historia clínica completa enfocada a la búsqueda defactores de riesgo de cáncer de mama.
Examen clínico completo con énfasis en las glándulasmamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares ysupraclaviculares)
Mastografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos ydetección de factores de riesgo.
EXAMEN CLÍNICO.
Se recomienda reunir los siguientes puntos, mostrados en elformato base de la exploración de mama, según la NOM-041:
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Se deben referir a una unidad especializada de mama a lasmujeres con:
Tumoración mamaria de características malignas acualquier edad,
Alteraciones de la piel como ulceración, retracción dela piel o pezón, engrosamiento de la piel,
Nueva tumoración en mujeres con nodularidadpreexistente,
Nodularidad asimétrica que persiste después de lamenstruación en mujeres menores de 35 años conantecedentes familiares de cáncer de mama o en mujeresde 35 o más años de edad,
Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por elpezón.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
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El diagnóstico clínico del cáncer mamario requiere de laconfirmación citohistopatológica mediante una biopsia; éstadebe ser efectuada exclusivamente por el médico especialista.
La selección de la técnica a utilizar depende de lasfacilidades y medios tecnológicos disponibles, así como delas indicaciones particulares.
TÉCNICAS DE BIOPSIA
Cuando se encuentra una tumoración mamaria dominante se deberealizar una biopsia para establecer el diagnósticohistológico
Estas permiten al médico proporcionar distintas formas detratamiento con el paciente que tiene patología maligna.
Técnica CaracterísticasPunción-aspiració
n conagujafina
PAA, ser realiza en lesiones palpables o bajoecografía con una aguja de 20 a 22 cm.
La tasa de falsos negativos es de 10 a 15%, yfalsos positivos es de menor al 1%.
Biopsiacon agujagruesa
BAG, tiene la ventaja de conseguir más tejidopara el diagnóstico.
Si no es palpable, se realiza con ecografía.Debido a que es menos invasiva y de mejor precio,
es la técnica recomendada.En caso de no conseguirse el diagnostico se
realiza una biopsia abierta.Biopsiaabierta.
Se recomienda si los resultados con lasanteriores técnicas son discordantes o equívocos,
en relación con los hallazgos clínicos.Es necesario realizarla, ya que la identificaciónde malignidad permite identificar el tratamiento
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TÉCNICA DE BIOPSIA ABIERTA
Se pude realizar de manera ambulatoria con anestesialocal.
El lugar de la incisión se debe situar de forma que nocomplique una posible mastectomía posterior.
La tumoración se recoge con una pinza de allis y sereseca por completo.
Al extraerse se cerrara la incisión.
CLASIFICACIÓN DE LA ETAPA DEL CÁNCER MAMARIO
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncermamario por métodos citológicos o histológicos deberádeterminarse la etapa clínica de la enfermedad. Actualmenteestá en uso el sistema de tumor, ganglios y metástasis (TNM)recomendado por el International Union Against Cáncer (IUAC)y el American Joint Committee on Cancer. Este sistema permitetanto la clasificación de la etapa clínica preoperatoria comola clasificación patológica posoperatoria.
La Clasificación TNM de la UICC es un sistema basadoanatómicamente que registra la medida nodal primaria yregional del tumor y la ausencia o presencia de metástasis.
Cada aspecto individual de TNM se denomina como unacategoría:
T categoría describe el sitio del tumor primario
N categoría describe el compromiso de los ganglioslinfáticos regionales
M categoría describe la presencia o no de metástasisdistante
La clasificación TNM es un estándar unificado y es unrequisito previo para garantizar la calidad de la atención entodos los-configuración de los recursos.
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Tumor primario (T)a,b
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal,carcinoma lobular in situ o enfermedad de Pagetdel pezón sin tumor.
T1 El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión.
T1a El tumor mide >1 mm, pero ≤5 mm en su mayordimensión.
T1b El tumor mide >5 mm, pero ≤10 mm en su mayordimensión.
T1c El tumor mide >10 mm, pero ≤20 mm en su mayordimensión.
T2 El tumor mide >20 mm, pero ≤50 mm en su mayordimensión.
T3 El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión.
T4 El tumor es de cualquier tamaño con extensióndirecta a la pared pectoral o a la piel(ulceración o nódulos cutáneos).c
T4a Extensión a la pared torácica que no soloincluye adherencia o invasión a los músculospectorales.
T4b Ulceración o nódulos satélites ipsilaterales oedema (incluyendo piel de naranja), la cual nosatisface el criterio de carcinoma inflamatorio.
T4c Ambos: T4a y T4b.
T4d Carcinoma inflamatorio.
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Ganglios linfáticos regionales (N)a
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticosregionales (por ejemplo, extirpación previa).
N0 No hay metástasis regional a los ganglioslinfáticos.
N1 Metástasis ipsilateral movible de grado I o IIen los ganglios linfáticos axilares.
N2 Metástasis ipsilateral de grado I o II en losganglios linfáticos axilares clínicamente fijoso apelmazados.
O
Metástasis en los ganglios mamarios internosipsilaterales detectadaclínicamenteb en ausencia de metástasis en losganglios linfáticos axilares clínicamentemanifiesta.
N2a Metástasis ipsilateral de grado I o II en losganglios linfáticos axilares fijos unos a otros(apelmazados) o a otras estructuras.
N2b Metástasis solo en los ganglios mamariosinternos ipsilaterales detectadaclínicamenteb en ausencia de metástasisclínicamente manifiesta en los ganglioslinfáticos axilares de grado I o II.
N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticosinfraclaviculares ipsilaterales (grado IIIaxilar) con compromiso de los ganglioslinfáticos axilares de grado I,o II.
O
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Metástasis en uno o varios ganglios linfáticosmamarios ipsilaterales internos detectadaclínicamenteb con metástasis manifiesta en losganglios linfáticos axilares de grado I o II.
O
Metástasis en uno o varios ganglios linfáticossupraclaviculares ipsilaterales con compromisoaxilar o mamario interno de ganglios linfáticoso sin este.
N3a Metástasis en uno o varios ganglios linfáticosinfraclaviculares ipsilaterales.
N3b Metástasis en uno o varios ganglios linfáticosmamarios internos ipsilaterales y ganglioslinfáticos axilares.
N3c Metástasis en uno o varios ganglios linfáticossupraclaviculares ipsilaterales.
(pN) Patológicoa,b
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticosregionales (por ejemplo, extirpación previa oausencia de esta para un estudio patológico).
pN0 No se identificó metástasis en los ganglioslinfáticos regionales por medioshistológicos.
pN0(i–) Histológicamente, no hay metástasis regionalen los ganglios linfáticos regionales, CTAnegativa.
pN0(i+) Células malignas en uno o varios ganglioslinfáticos regionales ≤0.2 mm (detectadasmediante H&E o IHQ, incluso CTA).
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pN0(mol–) Histológicamente, no hay metástasis en losganglios linfáticos regionales, hallazgosmoleculares negativos (RT-PCR).
pN0(mol+) Hallazgos moleculares positivos (RT-PCR),pero no se detectó metástasis en los ganglioslinfáticos regionales mediante pruebashistológicas o IHQ.
pN1 Micrometástasis.
O
Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticosaxilares.
O
Metástasis en ganglios mamarios internos conmetástasis detectada mediante biopsia deganglio linfático centinela, pero sindetección clínica.c
pN1mi Micrometástasis (>0,2 mm o >200 células, peroninguna >2,0 mm).
pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticosaxilares, al menos una metástasis >2,0 mm.
pN1b Metástasis en los ganglios mamarios internoscon micrometástasis o macrometástasisdetectadas mediante biopsia de gangliolinfático centinela, pero sin detecciónclínica.c
pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticosaxilares y ganglios linfáticos mamariosinternos con micrometástasis omacrometástasis detectadas mediante biopsiade ganglio linfático, pero sin detecciónclínica.
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pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticosaxilares.
O
Metástasis en ganglios linfáticos mamariosinternos detectadaclínicamented en ausencia de metástasis en losganglios linfáticos axilares.
pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticosaxilares (al menos un depósito tumoral >2mm).
pN2b Metástasis en los ganglios linfáticosmamarios internos detectadaclínicamented en ausencia de metástasis en losganglios linfáticos axilares.
pN3 Metástasis en ≥10 ganglios linfáticosaxilares.
O
Metástasis en los ganglios linfáticosinfraclaviculares (grado III axilar).
O
Metástasis en los ganglios linfáticosmamarios internos ipsilaterales detectadaclínicamentec en presencia de ≥1 ganglioslinfáticos axilares positivos de grado I oII.
O
Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilaresy ganglios linfáticos internos mamarios conmicrometástasis o macrometástasis detectadasmediante biopsia de ganglio linfáticocentinela, pero sin detección clínica.c
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Metástasis en los ganglios linfáticosipsilaterales supraclaviculares.
pN3a Metástasis en ≥10 ganglios linfáticosaxilares (por lo menos un depósito tumoral>2,0 mm).
O
Metástasis en los ganglios infraclaviculares(ganglio axilar de grado III).
pN3b Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilaresy ganglios mamarios internos detectadaclínicamented en presenciade metástasis en losganglios linfáticos axilares de ≥1 gangliolinfático axilar positivo.
O
Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilaresy ganglios linfáticos mamarios internos conmicrometástasis o macrometástasis detectadasmediante biopsia de ganglio linfáticocentinela, pero sin detección clínica.c
pN3c Metástasis en ganglios linfáticossupraclaviculares ipsilaterales.
Metástasis a distancia (M)a
MX No se puede valorar la prescencia demetástasis a distancia.
M0 No hay prueba clínica ni radiográfica demetástasis a distancia.
cM0(i+) No hay prueba clínica ni radiográfica demetástasis a distancia, pero sí detección dedepósitos de células tumorales moleculares omicroscópicas en la sangre circulante, médulaósea u otros tejidos ganglionares que no son
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regionales de ≤0.2 mm en pacientes sin signosni síntomas de metástasis.
M1 Hay metástasis a distancia según lo determinanmedios clínicos o radiográficos clásicos o secomprueba por medios histológicos que es >0,2mm
TRATAMIENTO Hay diferentes tratamientos disponibles para las pacientes decáncer de mama. Algunos son estándar (el tratamiento que seusa actualmente) y otros se encuentran en evaluación enensayos clínicos. Se usan seis tipos de tratamiento estándar:
CIRUGÍA
La mayoría de las pacientes de cáncer de mama se someten acirugía a fin de extirpar el cáncer de la mama. Habitualmentese extirpan algunos de los ganglios linfáticos de abajo delbrazo y se observan al microscopio para verificar sicontienen células cancerosas.
Cirugía para conservar la mama: operación para extirpar elcáncer, pero no la mama. Incluye los siguientesprocedimientos:
• Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor (masa)y una pequeña cantidad de tejido normal alrededor de este.
• Mastectomía parcial: cirugía para extirpar la partede la mama que tiene cáncer y algo del tejido normal que larodea. También se puede extirpar el revestimiento de losmúsculos pectorales debajo del cáncer. Este procedimientotambién se llama mastectomía segmentaria
A las pacientes tratadas con cirugía para conservar la mama,también se les puede extirpar algunos de ganglios linfáticosdebajo del brazo para someterlos a una biopsia. Este
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procedimiento se llama disección de ganglios linfáticos. Sepuede realizar al mismo tiempo o después de la cirugía paraconservar la mama. La disección de ganglios linfáticos serealiza a través de una incisión separada.
Otros tipos de cirugía incluyen los siguientesprocedimientos:
• Mastectomía total: cirugía para extirpar la mamacon cáncer. Este procedimiento también se llama mastectomíasimple. Se pueden extraer algunos de los ganglios linfáticosde abajo del brazo para someterlos a una biopsia en el mismomomento de la cirugía o después de esta. Esto se realiza através de una incisión separada.
Mastectomía radical modificada: cirugía para extirpar toda la mama que contiene cáncer, muchos de los ganglioslinfáticos de abajo del brazo, el revestimiento de los músculos pectorales y, a veces, parte de los músculos dela pared torácica.
Se puede administrar quimioterapia antes de la cirugía paraextirpar el tumor. Cuando la quimioterapia se administraantes de la cirugía, reducirá el tamaño del tumor y lacantidad de tejido que es necesario extirpar durante lacirugía. El tratamiento administrado antes de la cirugía sellama terapia neoadyuvante.
Incluso si el médico extirpa todo el cáncer que se puede veren el momento de la cirugía, algunas pacientes pueden recibirradioterapia, quimioterapia o terapia con hormonas después dela cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que hayaquedado. El tratamiento administrado después de la cirugíapara disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llamaterapia adyuvante.
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Si la paciente se va a someter a una mastectomía, se puedeconsiderar la reconstrucción de la mama (cirugía parareconstruir la forma de una mama después de una mastectomía).La reconstrucción de mama se puede hacer en el momento de lamastectomía o después.
La reconstrucción se puede llevar a cabo con tejido de lapaciente (no de la mama) o mediante implantes rellenos conuna solución salina o un gel de silicona.
Biopsia del ganglio linfático centinela seguida de cirugía
La biopsia del ganglio linfático centinela es la extraccióndel ganglio linfático centinela durante una cirugía. Este esel primer ganglio que recibe el drenaje linfático de untumor. El ganglio linfático centinela es el primer gangliolinfático donde es posible que el cáncer se disemine desde eltumor. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azulcerca del tumor. La sustancia o el tinte fluyen a través delos conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Seextrae el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte.Un patólogo observa el tejido al microscopio para verificarsi hay células cancerosas. Cuando no se detectan célulascancerosas, puede no ser necesario extraer más ganglioslinfáticos. Después de la biopsia del ganglio linfáticocentinela, el cirujano extirpa el tumor (cirugía paraconservar la mama o mastectomía).
RADIOTERAPIA
La radioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que seusan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación paradestruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dostipos de radioterapia.
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• La radioterapia externa: usan una máquina fuera delcuerpo que envía radiación al área donde se encuentra elcáncer.
• La radioterapia interna: usan una sustancia radiactivasellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que secolocan directamente dentro del tumor o cerca de este.La forma en que se administra la radioterapia dependedel tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer en el quese usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de lascélulas cancerosas, ya sea mediante su destrucción oimpidiendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia seadministra por boca o se inyecta en una vena o músculo, losmedicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y afectan acélulas cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapiasistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente enel líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporalcomo el abdomen, los medicamentos afectan principalmente lascélulas cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). Laforma en que se administre la quimioterapia depende del tipoy el estadio del cáncer que se está tratando.
TERAPIA CON HORMONAS
La terapia con hormonas es un tratamiento para el cáncer porel que se extraen las hormonas o se bloquea su acción, y seimpide el crecimiento de las células cancerosas. Las hormonasson sustancias elaboradas por las glándulas del cuerpo quecirculan por el torrente sanguíneo. Algunas hormonas puedenhacer crecer ciertos cánceres. Si las pruebas muestran quelas células cancerosas ofrecen sitios donde pueden adherirse
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las hormonas (receptores), se utilizan medicamentos, cirugíao radioterapia para reducir su producción o impedir quefuncionen. La hormona estrógeno, que hace crecer algunoscánceres de mama, es elaborada en su mayor parte por losovarios. El tratamiento para impedir que los ovarios elaborenestrógeno se llama ablación ovárica.
La terapia con hormonas con tamoxifeno a menudo se suministraa pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y apacientes de cáncer metastásico de mama (cáncer que sediseminó hasta otras partes del cuerpo). La terapia conhormonas con tamoxifeno o estrógenos puede actuar sobre lascélulas de todo el cuerpo y puede aumentar la probabilidad depresentar cáncer de endometrio. Las mujeres que tomantamoxifeno se deben someter a un examen pélvico todos losaños para verificar si hay signos de cáncer. Cualquiersangrado vaginal que no sea sangrado menstrual se debecomunicar a un médico tan pronto como sea posible.
La terapia con hormonas con un inhibidor de la aromatasa seadministra a algunas mujeres posmenopáusicas que presentan decáncer de mama hormonodependiente. El cáncer de mamahormonodependiente necesita de la hormona estrógeno paracrecer. Los inhibidores de la aromatasa disminuyen elestrógeno en el cuerpo porque impiden que una enzima que sellama aromatasa convierta el andrógeno en estrógeno.
Ciertos inhibidores de la aromatasa se pueden usar para eltratamiento de cáncer de mama en estadio temprano comoterapia adyuvante o después de dos años o más de tamoxifeno.Los inhibidores de la aromatasa se prueban en ensayosclínicos para compararlos con la terapia con hormonas contamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mamametastásico.
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TERAPIA DIRIGIDA
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento en el que seutilizan medicamentos u otras sustancias para identificar yatacar células cancerosas específicas sin dañar las célulasnormales. Los anticuerpos monoclonales y los inhibidores dela tirosina cinasa son dos tipos de terapia dirigida que seusan para el tratamiento del cáncer de mama. Los inhibidoresde PARP son un tipo de sustancias que se usan en la terapiadirigida que están en estudio para el tratamiento del cáncerde mama triple negativo.
La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamientocontra el cáncer para el que se utilizan anticuerposproducidos en el laboratorio a partir de un tipo único decélulas del sistema inmunitario. Estos anticuerpos puedenidentificar sustancias en células cancerosas o sustanciasnormales en el cuerpo que contribuyen al crecimiento de lascélulas cancerosas. Los anticuerpos se adhieren a lassustancias y eliminan las células cancerosas, impiden sucrecimiento o impiden que se diseminen. Los anticuerposmonoclonales se administran por infusión. Se pueden utilizarsolos o para administrar medicamentos, toxinas o materialdirectamente hasta las células cancerosas. Los anticuerposmonoclonales se pueden usar en combinación con laquimioterapia como terapia adyuvante.
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea losefectos de la proteína del factor de crecimiento HER2, queenvía señales a las células cancerosas de la mama. Alrededorde una cuarta parte de las pacientes de cáncer de mama tienentumores que se pueden tratar con trastuzumab combinado conquimioterapia.
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El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal que se puedecombinar con trastuzumab y quimioterapia para tratar elcáncer de mama. Se puede usar para tratar a pacientes concáncer de mama positivo al HER2 que hizo metástasis (sediseminó hasta otras partes del cuerpo). También se puedeusar como terapia neoadyuvante en ciertos pacientes concáncer de mama positivo al HER2 en estadio temprano.
La Ado-trastuzumab emtansina es un anticuerpo monoclonalligado a un medicamento contra el cáncer. Esto se llamaanticuerpo conjugado. Se usa para el tratamiento de cáncer demama positivo al HER2 que se diseminó hasta otras partes delcuerpo o recidivó (volvió).
Los inhibidores de la tirosina cinasa son medicamentos que seusan en la terapia dirigida para bloquear las señales que lostumores necesitan para crecer. Los inhibidores de la tirosinacinasa se pueden usar con otros medicamentos anticancerososcomo terapia adyuvante.
El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa quebloquea los efectos de la proteína HER2 y de otras proteínasdel interior de las células tumorales. Se puede utilizar conotros medicamentos para tratar a pacientes que tienen cáncerde mama que es positivo para la HER2 y cuyo cáncerevolucionódespués del tratamiento con trastuzumab.
Los inhibidores de PARP son un tipo de sustancia que se usaen la terapia dirigida para bloquear la reparación del ADN ypodrían destruir las células cancerosas. La terapia con uninhibidor del PARP está en estudio para el tratamiento delcáncer de mama triple negativo.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE SENO SEGÚN LA ETAPA
Para los cánceres de seno invasivos en etapa más temprana, siel tumor es lo suficientemente pequeño, la cirugía con
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conservación del seno a menudo es apropiada, aunque lamastectomía también es una opción. Si por el contrario, eltumor es muy grande, se necesitará una mastectomía, a menosque la quimioterapia (neoadyuvante) administrada antes de lacirugía pueda reducir bastante el tamaño del tumor parapermitir una cirugía con conservación del seno. En cualquierade los dos casos, será necesario examinar uno o más ganglioslinfáticos axilares para saber si contienen cáncer. Laradiación será necesaria para casi todas las mujeres que sehan sometido a una cirugía con conservación del seno y paraalgunas que hayan tenido una mastectomía.
Normalmente también se recomienda el tratamiento sistémicoadyuvante después de la cirugía para todos los cánceres quemiden más de 1 cm (alrededor de ½ pulgada) de ancho, yalgunas veces también para tumores más pequeños. Muchaspacientes son tratadas con quimio antes de la cirugía (quimioneoadyuvante) en lugar de hacerlo después de la cirugía(quimio adyuvante).
Etapa I
Estos cánceres aún son relativamente pequeños y no se hanpropagado a los ganglios linfáticos (N0) o existe un áreadiminuta de propagación del cáncer en el ganglio linfáticocentinela (N1mi).
Terapia local: los cánceres en etapa I pueden tratarse concirugía con conservación del seno (BCS; a veces llamadatumorectomía o mastectomía parcial) o mastectomía. Losganglios linfáticos también necesitan ser evaluados ya seacon una biopsia de ganglio centinela o con una disección deganglio linfático axilar. La reconstrucción del seno puedehacerse al mismo tiempo que la cirugía o posteriormente.
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La radioterapia usualmente se administra después de lacirugía con conservación del seno. Las mujeres puedenconsiderar la cirugía con conservación del seno sinradioterapia si tienen al menos 70 años de edad y TODAS lascaracterísticas siguientes:
El tumor mide 2 cm de ancho o menos y ha sido extirpado completamente.
El tumor contiene receptores hormonales y se administra terapia hormonal.
Ninguno de los ganglios linfáticos que fueron extirpadoscontiene cáncer.
Algunas mujeres que no cumplen con estos criterios tratan deevitar la radiación, pero los estudios han mostrado quecuando no se recibe radiación, la probabilidad de que elcáncer regrese aumenta.
Terapia sistémica adyuvante: la mayoría de los médicosrecomendará la terapia hormonal adyuvante (tamoxifeno, uninhibidor de aromatasa o uno seguido del otro) para todas lasmujeres que tienen cáncer de seno con receptor de hormonapositivo (estrógeno o progesterona) independientemente decuán pequeño sea el tumor. Resulta más probable que lasmujeres con tumores que miden más de 0.5 cm de ancho(alrededor de ¼ de pulgada) se beneficien de esta terapia.
Si el tumor mide menos de 1 cm de ancho (alrededor de 1/2pulgada), usualmente no se ofrece la quimioterapia adyuvante.Puede que algunos médicos sugieran la quimioterapia cuando uncáncer menor de 1 cm tiene características desfavorables (talcomo un cáncer que es de alto grado, negativo para receptoreshormonales, HER2 positivo o que tiene un puntaje alto en unpanel genético, como Oncotype Dx). Por lo general, laquimioterapia adyuvante se recomienda para los tumores másgrandes.
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Para los cánceres HER2 positivos, también se recomiendausualmente trastuzumab (Herceptin) adyuvante.
Etapa II
Estos cánceres son más grandes y/o se han propagado a unospocos ganglios linfáticos adyacentes.
Terapia local: los cánceres en etapa II se tratan concirugía, ya sea cirugía con conservación del seno omastectomía. Los ganglios linfáticos también serán evaluadosya sea con una biopsia de ganglio centinela o con unadisección de ganglio linfático axilar. Las mujeres que se hansometido a una cirugía con conservación del seno o que hayantenido tumores grandes (más de 5 cm de ancho) o célulascancerosas en los ganglios linfáticos, se tratan conradioterapia después de la cirugía. Si se necesita tambiénadministrar quimio después de la cirugía, se retrasa laradiación hasta que se complete la quimioterapia.
En algunos casos, la reconstrucción del seno se puede hacerdurante la cirugía para extraer el cáncer. No obstante, siusted va a necesitar radiación después de la cirugía, amenudo es mejor retrasar la reconstrucción hasta después decompletar la radiación.
Tratamiento sistémico: la terapia sistémica se recomienda enmujeres con cáncer de seno en etapa II. Puede que seadministre terapia hormonal, quimio, medicamentos dirigidos aHER2 (tal como trastuzumab y pertuzumab/Perjeta), o algunascombinaciones de estos, dependiendo de la edad de la mujer yel estado del receptor hormonal.
La quimio se puede administrar después de la cirugía(adyuvante) o antes de la cirugía (neoadyuvante). La terapiahormonal se puede iniciar antes de la cirugía (comotratamiento neoadyuvante), pero ya que se continúa por al
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menos 5 años, también se deberá administrar después de lacirugía. Si el cáncer es HER2 positivo, se comienzan aadministrar medicamentos dirigidos a HER2 con quimio. Tantoel trastuzumab como el pertuzumab se pueden usar como partedel tratamiento neoadyuvante. Luego el trastuzumab secontinúa después de la cirugía por un total de un año detratamiento.
Los tratamientos neoadyuvantes son buenas opciones para lasmujeres con tumores grandes, ya que pueden reducir el tamañodel tumor antes de la cirugía, posiblemente lo suficientecomo para permitir que la cirugía con conservación del senosea una opción. Sin embargo, esto no mejora la supervivenciamás que administrar los medicamentos después de la cirugía.
Etapa III
Para que un cáncer esté en etapa III, el tumor tiene que sergrande (mayor de 5cm o alrededor de 2 pulgadas de ancho) oestar invadiendo los tejidos cercanos (la piel sobre el senoo el músculo que está debajo), o haberse propagado a muchosganglios linfáticos adyacentes.
Con más frecuencia, estos cánceres se tratan con quimio antesde la cirugía (quimio neoadyuvante). Para tumores que sonHER2 positivos, también se administra el medicamento dirigidotrastuzumab, algunas veces junto con pertuzumab. Esto puedereducir el tamaño del tumor lo suficientemente como parahacer una cirugía con conservación del seno. Si el tumor nose encoge lo suficiente, se realiza una mastectomía. Para loscánceres en etapa III, a menudo la biopsia del gangliolinfático centinela no es una opción de modo que también sehace una disección de ganglios linfáticos axilares. A menudo,
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la radioterapia es necesaria después de la cirugía. Por logeneral, la reconstrucción del seno se retrasa hasta quefinaliza la radiación. En algunos casos, también seadministra quimioterapia adicional después de la cirugía. Lasmujeres con cánceres HER2 positivos reciben trastuzumabdespués de la cirugía para completar un año de tratamiento.Las mujeres que padecen cánceres de seno con receptorhormonal positivo recibirán terapia hormonal adyuvante.
Otra opción para los cánceres en etapa III consiste enprimero tratarlos con cirugía. Debido a que estos tumores sonbastante grandes y/o han crecido hacia los tejidosadyacentes, esto usualmente significa que hay que hacer unamastectomía. Si la paciente tiene los senos bastante grandesy el cáncer no se ha extendido hacia los tejidos adyacentes,la cirugía con conservación del seno podría ser una opción.La biopsia de ganglio centinela puede ser una opción paraalgunas pacientes, aunque la mayoría requiere de unadisección de ganglios linfáticos axilares. Por lo general,después de la cirugía se administra tratamiento sistémicoadyuvante de quimioterapia y/o de hormonas y/o trastuzumab.Después de la cirugía, se recomienda radiación.
Algunos cánceres inflamatorios del seno son etapa III. Setratan con quimioterapia neoadyuvante (con trastuzumab yalgunas veces pertuzumab si el cáncer es positivo a HER2). Siel cáncer no se reduce con quimioterapia, se puedeadministrar radiación. A esto le sigue una mastectomía y unadisección de ganglio linfático axilar. Después de la cirugía,se administra la radioterapia (si no se administró antes dela cirugía). A las mujeres que padecen cánceres con receptorhormonal positivo se les administra terapia hormonal después
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de la cirugía, y a aquellas cuyos cánceres son HER2 positivosse les suministra trastuzumab después de la cirugía paracompletar un año de tratamiento. Algunas mujeres podríanrecibir quimio adicional después de la cirugía, aunque estose hace pocas veces.
Tratamiento con medicamentos para el cáncer de seno en etapasde I a III
La mayoría de las mujeres con cáncer de seno se tratan conalguna clase de terapia con medicamento. Esto puede incluirquimio, medicamentos dirigidos a HER2, terapia hormonal, ocierta combinación de éstos.
Quimioterapia: usualmente se recomienda la quimioterapia atoda mujer con cáncer de seno invasivo cuyo tumor seareceptor hormonal negativo, y a aquella mujer que teniendo untumor receptor hormonal positivo podría beneficiarse derecibir quimioterapia junto con terapia hormonal, según laetapa y las características del tumor.
Terapia hormonal: la terapia hormonal se recomienda a todaslas mujeres con cáncer de seno invasivo con receptor hormonalpositivo independientemente del tamaño del tumor o del númerode ganglios linfáticos con células cancerosas. Para lasmujeres cuyos tumores son receptores hormonales negativos, noes probable que la terapia hormonal sea eficaz, y por lotanto no se ofrece a estas mujeres.
Medicamentos dirigidos a HER2: por lo general, las mujeresque tienen cánceres con HER2/positivo deben recibirtrastuzumab junto con quimioterapia como parte deltratamiento. Si el tratamiento se administra antes de lacirugía, también se puede administrar pertuzumab. Después decompletar la quimioterapia, se continúa con el trastuzumabpara completar un año de tratamiento.
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Etapa IV
Los cánceres en etapa IV se han propagado más allá del seno ylos ganglios linfáticos hasta alcanzar otras partes delcuerpo. El cáncer de seno se propaga con más frecuencia a loshuesos, el hígado y los pulmones. Conforme progresa elcáncer, se puede propagar al cerebro, aunque puede afectarcualquier órgano, hasta un ojo.
Aunque la cirugía y/o la radiación pueden ser útiles enalgunas situaciones (vea información más adelante), laterapia sistémica es el tratamiento principal. Dependiendo demuchos factores, este tratamiento puede consistir en terapiahormonal, quimioterapia, terapias dirigidas, o ciertacombinación de estos tratamientos. El tratamiento puedereducir el tamaño de los tumores, aliviar los síntomas, yayudar a las pacientes a vivir por más tiempo, pero no puedecurar estos cánceres (hacer que el cáncer desaparezca y noregrese).
El trastuzumab puede ayudar a que las mujeres que tienencánceres HER2 positivos vivan más tiempo si es que seadministra junto con la primera quimio en los casos deenfermedad en etapa IV.
La radioterapia o la cirugía también se pueden usar enciertas situaciones, tales como:
Cuando el tumor del seno está causando una heridaabierta en el seno (o el pecho).
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Para tratar un pequeño número de metástasis en un áreaen particular.
Para prevenir fracturas de los huesos.
Cuando un área de la propagación del cáncer estápresionando la médula espinal.
Para tratar un bloqueo en el hígado.
Para proveer alivio al dolor o a otros síntomas.
Cuando el cáncer se propagó al cerebro.
Cáncer recurrente del seno
Al cáncer se le llama recurrente cuando reaparece después deltratamiento. La recurrencia puede ser local (en el mismo senoo en la cicatriz de la mastectomía) o en un área distante. Enpocas ocasiones, el cáncer de seno regresa en los ganglioslinfáticos adyacentes. A esto se le llama recurrencia regional.El cáncer que se encuentra en el seno opuesto no es unarecurrencia (es un nuevo cáncer que requiere de su propiotratamiento).
Recurrencia local: para las mujeres con recurrencia local delcáncer de seno, el tratamiento depende del tratamientoinicial que recibieron. Si usted se sometió a una cirugía conconservación del seno, usualmente la recurrencia local setrata con una mastectomía.
Recurrencia regional: cuando el cáncer de seno regresa en losganglios linfáticos adyacentes (como los que se encuentrandebajo del brazo o alrededor de la clavícula), se tratamediante la extirpación de esos ganglios linfáticos.
Recurrencia a distancia: en general, las mujeres cuyoscánceres regresan en órganos tales como los huesos, pulmones,cerebro, etc., se tratan de la misma manera que aquellas que
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tienen un cáncer de seno en etapa IV que afecta estos órganosen el momento del diagnóstico inicial (vea información sobreel tratamiento en etapa IV)
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