Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando sonda Foley para reducir las membranas fetales...

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Disponible en www.revistaobgin.cl

ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSERev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe

FuNDaDa eN el año 2006

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt VidalDr. Luis Tisné Brousse

Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras

Editor Jefe Dr. José Lattus Olmos

Comité Editorial Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi Dra. Alejandra Catalán Barahona Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Axel Paredes Vargas Dr. Guillermo Rodríguez Aris

©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Edición gráfica, impresión y distribución: Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios GynopharmRevista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo-lén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-cos, Cartas al Editor.Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a [email protected] o Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.

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INDICE

VOL 11 Nº 1 JUNIO 2016

Índice

ediTORiAL Editorial, Revista GO Dr. José Lattus O. 5

ARTÍcuLO ORiGinALCerclaje de rescate o de emergencia utilizando Dr. José Lattus O. 7sonda Foley para reducir las membranas fetales Dra. Alejandra Catalán B.prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical Dra. Ana Jara Z.desde las 18 a 25 semanas Dr. Axel Paredes V.

ARTÍcuLO de invesTiGAciónVía de parto y técnica quirúrgica en cesáreas de Dra. Valentina de Petris V. 15prematuros extremos. Revisión de la literatura y Dr. José Lattus O.experiencia local en el Hospital Santiago OrienteDr. Luis Tisné Brousse

ARTÍcuLOs de RevisiónCaracterización de los partos prematuros en Dra. Rosa María Barrios R. 31Hospital Luis Tisné Brousse durante año 2015 Dr. Jorge Varas C. Dr. José Lattus O.

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo Dra. Angélica Díaz R. 37pulmonar durante el embarazo y puerperio Dra. Josefina Lería G. Dr. Jorge Iglesias G. Dr. Julio Arriagada R.

cAsOs cLÍnicOsEmbarazo en mujeres con trasplante de órgano sólido. Dra. Miguelina Hernández A. 43Reporte de 4 casos clínicos y revisión de la literatura Dr. Ricardo Flores M. Dr. Alex Ramos C.

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Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino Dr. José Lattus O. 49tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia Dra. Valentina de Petris V.con placenta in situ y cistostomía exploradora

ARTÍcuLO de Revisión HisTóRicAEl arte como aporte a la obstetricia Dr. José Lattus O. 57

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 71GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 73DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 74

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EDITORIAL

La medicina del siglo XXI, al igual que la obstetricia y la ginecología de hoy en particular, distan mucho de ser las mismas de los siglos que le antecedieron. Ni podrían serlo, ya que se ha avanzado enormemente en conocimientos, y la ciencia y la tecnología han sido avasalladoras en su caminar dejando atrás los aspectos tal vez más importantes que algunos abrazamos al iniciar los primeros pasos en la Escuela de Medicina en el siglo pasado, y me refiero a los aspectos humanos del manejo del conocimiento médico.

En el arte de la clínica en que nos formamos, se con-sideraba relevante la anamnesis, de vital importancia para orientar la secuencia sistemática de la auscultación y exa-men médico, y análisis acucioso de observación visual y la palpación sistemática en cada uno de los pacientes. Ello nos permitía, a medida que avanzábamos en los conocimientos entregados por nuestros recordados profesores, llegar a un diagnóstico cercano a lo que padecía. Teníamos pruebas de laboratorio e imagenología acorde con el periodo que vivía-mos, pero éramos capaces de reconocer y resolver patolo-gías graves, como una apendicitis aguda (decíamos “se debe operar antes que se esconda el sol”), un embarazo ectópico, un cólico biliar prolongado, un accidente vascular cerebral, un abdomen agudo de cualquier origen, etc.

Los avances del conocimiento nos ubican en una etapa de la humanidad intensa y difícil, la medicina se ha tecnologizado y los diagnósticos necesariamente son el producto final de análisis computacionales y exámenes de laboratorio exquisitos con los cuales se definen las acciones a seguir con cada paciente, quien espera una atención digna y oportuna.

Es en este contexto que debemos definir nuestra mejor opción de tratamiento y que nos obliga a razonar. Enfrentamos una nueva forma de llegar a un diagnóstico

certero, el que a veces es difícil de lograr y buscamos entonces la aplicación del arte de la clínica que nos orienta y así entregar al paciente la esperanza de un buen tratamiento. Ya le hemos dado un diagnóstico, luego iniciamos su tratamiento y cura. Cuánto añoramos esas satisfacciones hoy en día, un paciente agradecido de nuestro trato y calidad en su atención.

Esta calidad de atención que se entrega a cada pacien-te, constituye hoy en día los indicadores más utilizados para evaluar la atención obstétrica en los servicios de salud. Referido a lo anterior los médicos especialistas que hoy resolvemos las diversas y múltiples patologías en los servicios públicos somos cada vez menos, y es dramático ver como se nos escapan del entorno hospitalario los es-pecialistas que formamos con gran esfuerzo y dedicación. Esta experiencia nuestra vertida en las generaciones que nos siguen, se nos esfuma hacia los servicios privados de la medicina en todas las especialidades, que no invierten ni gastan recursos en su formación, ello refuerza y agrava la idea de la pérdida del recurso humano tan importante en los servicios públicos. No hemos sido capaces ni hemos podido poner término a este desvío de recursos al sector privado, ello porque las políticas ministeriales de salud no han contribuido a ofrecer, entre otras cosas, incentivos atractivos para la mantención de estos especialistas en los diversos servicios y sus plantas de especialistas.

¿Son las remuneraciones de los médicos en los ser-vicios públicos acorde con su desempeño?, tal vez, pero si tenemos en cuenta las ofertas económicas de las clínicas privadas y otros hospitales sin planta de contrata, estamos lejos de esos emolumentos y se guirá la hégira de especialistas a esos establecimientos. El servicio público está hoy en crisis y parte de las causas evidentes es lo anteriormente ex pre sa do.

Editorial, revista GO


Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2016; vol 11 (1): 5-6

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Reconocemos una brecha de dos décadas por lo menos, lo que se concreta cuando observamos los servi-cios clínicos en que médicos especialistas de 40 años de ejercicio de la profesión hacen equipo con médicos de 10 a 20 años, y notamos en los diferentes hospitales y sus servicios de especialidades que la experiencia se les ha ido entre los dedos a los administradores y al Ministerio, que no han sido capaces de armonizar y prever la falta de especialistas jóvenes para el recambio que veníamos haciendo por décadas.

Esta brecha que se caracteriza por las distintas capa-cidades de resolución de aquellos casos graves en todas las especialidades, está dada precisamente por la falta de esas generaciones que hoy se desempeñan en las clínicas privadas, en pro de una mejor remuneración. Gran parte de ellos debieron someterse a un sistema perverso del autofinanciamiento en su periodo de especialización, lo que genera necesariamente una débil adhesión a su insti-tución formadora. El proceso del empoderamiento en el desarrollo humano que debieron tener, como estrategia propicia de vida, y por el cual estos especialistas podrían seguir fortaleciendo sus capacidades, la confianza, su vi-sión y protagonismo en el grupo social que integran, su trabajo y familia para impulsar cambios positivos de las situaciones que viven en las diversas actividades del ser humano, no existe o no les interesa.

Aquellos que tenemos aún la impronta o el sello del sentido solidario de la medicina y nos mantenemos en los servicios públicos, tratamos de transmitir e impregnar a nuestros nóveles colegas especialistas en formación, de ese arte de la clínica. La importancia de la anamnesis, el riguroso examen clínico del examen físico general y el segmentario acucioso, el examen visual, la palpación y auscultación sistemática aplicada con sabiduría, y el análisis de exámenes de laboratorio y otros con criterio y tener siempre presente que son el complemento de nuestro acercamiento al diagnóstico.

Necesitaremos un largo periodo de tiempo para res-catar este aspecto tan tradicional y valioso de la medicina para luego interesar a nuestros nóveles colegas de reposi-ción de aquellos que abandonarán los servicios públicos ya sea por jubilación o por cumplir y agotar necesaria-mente su periodo humano de actividad profesional. Y enseguida reponer y dotar de médicos especialistas como corresponde, a los servicios públicos a lo largo del país. Ello recae en una responsabilidad imprescindible e inelu-dible de las universidades y del Ministerio de Salud, con reformas y políticas de Estado de mirada a largo plazo.

Dr. José Lattus OlmosEditor Jefe


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1 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.

2 Médico Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente. 3 Becario de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.

ARTÍCULO ORIGINAL. INFORME PRELIMINAR


Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando sonda Foley para reducir las membranas fetales prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical, desde las 18 a 25 semanasJosé Lattus O1, Alejandra Catalán B2, Ana Jara Z3 Axel Paredes V2.

ReSumeN

Presentamos la utilización de la sonda Foley en el cerclaje cervical de rescate o de emergencia (CCRE) en embarazos con cérvix uterino dilatado y membranas protruyentes. Se tiene en cuenta que la eco-grafía transvaginal es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el embarazo. Existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona mayor supervivencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama. Persiste la controversia en los casos con cambios cervicales tempranos diagnosticados mediante ecografía, en los cuales el cerclaje cervical no ha demostrado ser superior al tratamiento conservador en los trabajos publicados. Y su aplicación en gestación gemelar, con cuello corto y dilatado, por ser las casuísticas muy reducidas.Palabras clave: Incompetencia cervical, cerclaje de emergencia, sonda Foley.

SummaRy

We are introducing the use of the Foley catheter in the cervical cerclage rescue or emergency (CCRE) in pregnancies with uterine cervix dilated and bulging membranes. It takes into account that the transvaginal ultrasound is the accepted technique for evaluating the cervical competition during pregnancy. There is evidence to say that the CCRE in cases with advanced expansion provides greater fetal survival medical treatment with bed rest. Controversy persists in cases of early cervical changes diagnosed by ultrasound; in which cervical cerclage has not proven to be superior to conservative treatment in published papers. And its application in twin pregnancy, with short neck and dilated, being the very small caseloads.Key words: Cervical Incompetence, emergency cerclage, Foley catheter.


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INtRoDuccIóN

McDonald en sus artículos publicados y referidos a in-competencia cervical (IC), era categórico en establecer que si la paciente tenía antecedente de abortos tardíos, dilatación indolora en abortos y partos prematuros, había que someterla a un cerclaje cervical, ojala profiláctico, sin demora1,2. La técnica por él descrita, es la más simple de todas aquellas publicadas y que se realizan con el mismo objetivo. La técnica de McDonald es la que nuestro ser-vicio ha realizado en las últimas tres décadas3,4.

Por lo general en el primer trimestre el cuello uterino no sufre cambios morfológicos ni existe protrusión de las membranas ovulares y las complicaciones, en caso de pérdi-da de la gestación, son mínimas. Diferente es lo que ocurre desde las 18 semanas, en que las modificaciones cervicales son importantes, entre las que destaca su acortamiento5. En estas condiciones ocurre que las membranas ovulares pro-gresivamente van protruyendo a través del orificio interno (OCI), llegando en casos graves al extremo de formar una imagen en “bolsa en reloj de arena” 6,7. (Figura 1).

La literatura destaca que los resultados son pobres cuando estos casos de membranas prolapsadas de “bolsa en reloj de arena” se manejan con tratamiento conser-vador, reposo en cama en posición de Trendelenburg y tocolíticos8-12. El porcentaje de la pérdida fetal se acerca al 100%13. En estas pacientes el tratamiento con CCRE está indicado, el que puede acompañarse de otras medi-das, como la amniorreducción por amniocentesis, para la extracción de suficiente líquido amniótico lo que permite la reducción de las membranas protruyentes y prolapsadas, además realizar cultivos y estudio cito-químico del líquido amniótico14. Se describe además el llene vesical con 1.000 ml de suero fisiológico, que logra elevar las membranas prolapsadas, para realizar el CCRE5,6.

Y por último reducir suavemente las membranas ovulares en aquellos embarazos que presentan dilatación cervical y protrusión de las membranas ovulares. Ello se puede realizar con balones inflables. Se describe un balón unicóncavo para reubicar las membranas prolapsadas15. Figuras 2, 3 y 4.

Figura 1.

Figura 2. A: El dispositivo se compone de un balón, el eje, y el tubo para inflado de aire. Para que el globo no se deforme o se mueva hacia atrás cuando se empuja contra las membranas fetales prolapsadas, su base forma parte del tubo de inserción. El dispositivo tiene graduaciones en centímetros en el eje conductor, de manera que la profundidad de inserción puede observarse. B: Globo desinflado. C: En globo inflado, tiene la forma de un glóbulo rojo o de donut15.



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Otro método es el uso de la sonda Foley N° 18 cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico para ubicarla por sobre el OCI, realizar el cerclaje sin que se tengan las membranas a la vista y puedan ser lesiona-das, o se produzca una rotura ovular, anudar y vaciar la sonda para retirarla luego suavemente (Figura 5). Esta última es la técnica que se utilizó en varios casos de CCRE, entre las 18 y 25 semanas de gestación en nuestro servicio.

Se deja establecido en las publicaciones sobre la técnica de CCRE, que no se recomienda desde las 26 semanas; en estos casos estará indicado el reposo en Trendelenburg, la progesterona micronizada y los to-colíticos8-12.

Figura 3. A: Se observan las membranas fetales protube-rantes. B: Inflado del globo empuja suavemente las mem-branas fetales de nuevo en el útero. C: Una vez que las membranas fetales están de vuelta en el útero, las suturas se colocan de acuerdo con la técnica de McDonald. D: Una vez hecha la sutura en bolsa de tabaco, se desinfla el globo y se retira del cuello del útero15.

Figura 4. McDonald usando el globo unicóncavo15. Ilustración de globo unicóncavo utilizado en el procedimiento de cerclaje de emergencia. A: Se visualizan las membranas fetales protuberantes. B: El cuello uterino se toma y se tracciona con 2 pinzas atraumá-ticas Foerster, y luego se infla el globo para empujar suavemente las membranas fetales y situarlas en el útero. C y D: Después que las membranas fetales están en el útero, se realiza la sutura lo más alto posible de acuerdo con la técnica de McDonald. E: Se desinfla el balón. Una vez apretada la sutura se retira el dispositivo y reapreta la sutura15.

pacIeNteS y métoDo

Se da a conocer un breve resumen de cada paciente so-metida a esta técnica.

Caso 1

JMM, 15.097.035-0. 30 años. Multípara de 2, con antecedente de partos prematuros. FUR 06/10/15, in-gresa con diagnósticos de embarazo de 23+4 semanas, con cervicometría de 5 mm, bolsa en reloj de arena, cuello ampliamente dilatado. Se toman cultivos vaginales, po-sitivo para ureaplasma urealiticum, se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® del N° 1. Se procede a cerclaje de

ceRclaje De ReScate o De emeRgeNcIa utIlIzaNDo SoNDa Foley paRa ReDucIR laS membRaNaS FetaleS pRolapSaDaS eN pacIeNteS coN INcompeteNcIa ceRvIcal, DeSDe laS 18 a 25 SemaNaS


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rescate emergencia previa reducción de membranas con sonda Foley, inflando balón con 50 cc de suero fisioló-gico. Como se consideró durante la intervención, que el cuello era demasiado corto, se realiza un segundo cerclaje en el mismo instante a 2 cm del anterior hacia el OCE. La cervicometría de control informa 21 mm, control en FAR, cada tres semanas, con ecografía obstétrica y cervi-cometría, el último control 09705/2016, evolucionando gestación de 34 semanas, percentil 50, doppler fetal normal. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 2

DOA, 17.316.701-6. 25 años. Primigesta, que ingresa al servicio el 03/03/2016, con gestación de 24+1 semanas, FUR 15/09/2015, la ecografía concluye en la cervicome-tría de 4 mm, membranas en reloj de arena. Se toman cultivos vaginales. Se somete a CCRE, con Prolene® del N°1, previa reducción de membranas con sonda Foley inflada con 50 cc de suero fisiológico. Evoluciona en buenas condiciones. Al alta se indica progesterona micronizada Progendo® 200 mg diarios y clindamicina Divanon® en óvulos 2 veces por semana. Control en FAR cada tres semanas. Último control el 09/04/2016, evoluciona en sus 33+6 semanas en p 10 observación RCIU. Cerclaje in situ, doppler fetal normal. Cervico-metría de 17 mm. Se cita en 15 días para observar curva de crecimiento. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 3

CMJ, 19.484.1354-3, 19 años. Primigesta, ingresa con el diagnóstico de gestación de 23 semanas, FUR 26/08/2016, membranas en reloj de arena, cuello de 16 mm. Se toman cultivos vaginales, positivo para cándida, se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® N°1, previa reducción de membranas prolapsadas con sonda Foley, cuyo balón de infla con 50 cc de suero fisiológico. Al alta se indica control en FAR cada tres semanas, progesterona micronizada Progendo® 200 mg diarios, clindamicina en óvulos Divanon® dos veces por semanas. Último control el 10/05/2016, se retira cerclaje sin dificultad, queda con 4 cm de dilatación, se hospitaliza para su parto. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 4

MOD, 18.220.553-2, 23 años. Primigesta ingresa el 10/04/2016, con diagnóstico de 24 semanas, con cuello de 3 mm, y membranas en reloj de arena. Se somete a CCRE, previo cultivo vaginal. Se reducen membranas con sonda Foley, cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico, luego se realiza CCRE, con Prolene® del N° 1. Control ecográfico, cervicometría de 20 mm. Alta al séptimo día, último control en FAR, a las 28 semanas el 10/05/2016, e indicaciones según protocolo. Cervicometría 23 mm. CCRE in situ.

Figura 5. A: Sonda Foley N° 18. B: Balón inflado con 50 cc de suero fisiológico. C: Inflado paulatino del balón previo cerclaje. D: Sonda in situ, con balón tras el OCI, cerclaje hecho.



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Caso 5

CRG, 17.105.822-8, 27 años. Multípara de 2. Con an-tecedente de incompetencia cervical, partos prematuros y cerclaje en segundo parto, que ocurrió a las 36 sema-nas. Ingresa con gestación de 24+6 semanas, la ecografía informa cervicometría de 13 mm, bolsa en reloj de are-na, se realiza CCRE, previa toma de cultivo vaginal, con Prolene® del N°1, se reducen para ello las membranas con sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero fisiológico. Alta al tercer día con indicación de control en FAR en 1 semana. Progesterona micronizada y clin-damicina en óvulos. Evoluciona en sus 28 semanas en su último control en FAR. Se considera CCRE exitoso.

Todos los cultivos vaginales y perianales fueron negativos para estreptococo tipo B. Una portadora de ureaplasma urealiticum y otra positivo para cándida.

técNIca Del ceRclaje uteRINo (FIguRa 6)

1. Anestesia espinal, raquídea baja o saddle block.2. Posición de Trendelenburg.3. Aseptización con solución de clorhexidina.4. Colocación de valvas anterior y posterior para visua-

lizar el cérvix.5. Pinzamiento de labio cervical anterior y posterior

con Foerster para tracción del cérvix.

6. Introducción de las membranas fetales en la cavidad uterina. Manipulación mínima de las membranas prolapsadas. Reducción de las membranas utilizando una sonda de Foley N° 18 con un balón inflado con 50 ml y ubicado transcervical durante este procedi-miento de empuje suave de las membranas amnióti-cas a la cavidad uterina por sobre el OCI (Figura 6).

7. Punto de (Prolene®) polipropileno N° 1, a las 2 - 5 - 7 y 10 horas con 7 nudos a la derecha.

8. Vaciamiento del balón de la sonda Foley y retiro de ésta.

9. Comprobación del cierre del OCI por tacto unidigi-tal.

maNejo poSceRclaje De ReScate o emeRgeNcIa

1. Reposo absoluto las primeras 48 h. Reposo relativo permitiendo higiene personal a partir del segundo día del cerclaje. Inicio deambulación (15 minutos/3 veces al día) a partir del 3º día, o actividad de cama-baño, cama-comedor, cama-reposo en sillón.

2. Progesterona micronizada 200 mg por día (Progen-do®), cápsulas blandas para administración vía oral o vaginal.

3. Mantención de pauta antibiótica según resultado de cultivos. Clindamicina 100 mg, (Divanon®), en óvulos uno al día, durante su hospitalización.

Figura 6. A: Membranas prolapsadas en cérvix incompetente. B: Colocación de la sonda Foley. D: Inflado con 50 cc suero fisioló-gico. C: anudado del cerclaje, para luego desinflar el balón y retirar la sonda para reapretar el nudo.



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4. Si no hay incidencias, alta médica al entre el 3º-5º día del CCRE.

5. Reposo laboral hasta retirar el cerclaje. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y con-texto de la paciente.

6. Curso corticoidal con betametasona 12 mg por dos días im, si inicia trabajo de parto prematuro antes de las 34 semanas.

coNSejoS geNeRaleS al alta HoSpItalaRIa

1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

2. Se recomendará abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

3. Continuación de tratamiento con progesterona mi-cronizada 200 mg diarios (Progendo®) y óvulos de clindamicina (Divanon®) dos veces por semana hasta la semana 34.

4. Seguimiento en el Policlínico de Alto Riesgo Obs-tétrico de preferencia a la semana y luego cada tres semanas con evaluación ecográfica y cervicometría. Si el cerclaje está normoinserto y la situación clínica es estable, manejo obstétrico a criterio clínico según tipo e indicación del cerclaje.

5. La sutura del cerclaje se retirará idealmente cuando la gestación alcance el término (>37 semanas).

6. Si inicia trabajo de parto prematuro o aparece clínica de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para permi-tir la progresión del parto.

7. Existe suficiente evidencia que demuestra que la RPM sin signos de corioamnionitis, NO se considera una indicación absoluta de retiro del cerclaje ya que no empeora el resultado clínico materno (corioamnionitis clínica, parto prema-turo) ni la morbilidad neonatal. Se valorará su retirada, no obstante, en caso de duda clínica de infección17.

DIScuSIóN

Debemos dejar establecido que la ecografía transva-ginal10,12,18, es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el embarazo y existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona mayor supervi-vencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama5-7,13,18.

El protocolo que hemos aplicado a los CCRE que se han realizado, considera la administración de progesterona micronizada 200 mg diarios Progendo®, hasta las 34 semanas, lo mismo con la clindamicina en óvulos Divanon® como preventivo de infecciones que podrían iniciarse a partir del cuerpo extraño polipropi-leno Prolene®.

Los resultados que podemos apreciar en los casos descritos de aquellas pacientes sometidas a CCRE, in-dican que la sonda Foley cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico, es una buena forma de enfrentar la incompetencia cervical con membranas prolapsadas. Consideramos que el CCRE fue exitoso si la paciente llegaba o pasaba de las 28 semanas, lo que ocurrió con cada una de ellas.

Así aquellas pacientes sometidas a esta técnica, pu-dieron avanzar en su gestación lo suficiente para pasar de dicha edad de gestación, entre ellas una que presentaba cuello de 3 mm con membranas prolapsadas y gesta-ción gemelar de 23+4 semanas, que al momento de esta presentación, evoluciona en sus 33+3 semanas. A esta paciente se le insertó un primer cerclaje que fue retirado por relajarse los nudos y prolapso de las membranas. Se sometió a un segundo cerclaje con Prolene® N° 1, con la técnica descrita, sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero fisiológico para ubicar las membranas en el útero, por sobre el OCI, y se insertó en el mismo tiem-po un segundo cerclaje a 2 cm del primero en el OCE, con lo que se obtuvo un cuello de longitud de 28 mm, a su alta en el séptimo día (Figura 7).



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bIblIogRaFía

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Figura 7. A: Ecografía transvaginal que muestra membranas en reloj de arena (gentileza de Dr. Mario Leyton, Unidad de Ecografía HSO). B: Membranas prolapsadas en gestación gemelar de 23+4 semanas. C: Inserción de sonda Foley con 50 cc de suero fisiológico. D: Doble cerclaje en la misma paciente y sonda retirada.



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1 Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.2 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-

cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN


Vía de parto y técnica quirúrgica en cesáreas de prematuros extremos. Revisión de la literatura y experiencia local en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse

Valentina De Petris V1, José Lattus O2.

ReSumeN

Se resume la revisión bibliográfica sobre la vía de parto en recién nacidos prematuros extremos/perivia-bles y/o de extremo bajo peso, y sobre la técnica quirúrgica de la operación cesárea en este grupo. Además, se expone la experiencia local en nuestro hospital durante el año 2015 en los partos de dicho grupo.Palabras clave: Vía de parto, cesárea, recién nacido extremo bajo peso, prematuro extremo, perivia-bilidad.

SummaRy

We summarize the literature review about the mode of delivery in extremely preterm infants/perivia-ble births and/or extremely low birthweight infants, and also about the surgical technique of cesarean section in this group. Also, we present the local experience in our hospital during the year 2015 of the births from this group.Key words: Mode of delivery, cesarean section, extremely low birthweight infants, extremely preterm infants, periviable birth.

INtRoDuccIóN

Clásicamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el límite entre parto prematuro y abor-to en fetos ≥22 semanas de edad de gestación o ≥500 gramos1. El parto prematuro es un síndrome, por tanto considera múltiples etiologías subyacentes. De los partos

prematuros, clásicamente 1/3 de ellos es por indicación médica, 1/3 secundario a rotura prematura de membra-nas (RPM) y 1/3 consecuencia de un trabajo de parto prematuro espontáneo1.

En la literatura internacional, también contamos con clasificaciones para los recién nacidos (RN) deter-minadas por el peso de nacimiento, que considera RN


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de extremo bajo peso (Extremely Low Birthweight Infants o ELBW) si el peso de nacimiento es <1.000 gramos, y RN de muy bajo peso (Very Low Birthweight Infants o VLBW) a aquellos <1.500 gramos2.

Recientemente, el American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) estableció una nueva clasifi-cación, determinando un grupo de fetos que están en el límite de la viabilidad o “periviables”, criterio determi-nado únicamente por edad gestacional y que considera recién nacidos entre las 20+0 - 25+6 semanas3.

El grupo de los prematuros extremos, nuestro grupo objetivo, en la literatura considera los RN hasta las 28 semanas de edad gestacional, por tanto incluye general-mente a los periviables y a los fetos de muy bajo peso y extremo bajo peso. La incidencia de prematuros extre-mos varía según la definición entre 0,03%-1,9%; por ejemplo, en EE.UU representa el 0,74% de los partos, y este grupo en particular tiene un muy alto impacto en la mortalidad neonatal e infantil2.

La sobrevida tiene relación directa con la edad ges-tacional al parto. En la Figura 1 se expone el gráfico de sobrevida según edad gestacional obtenido de diversas fuentes. Las tasas son similares en los grupos de EE.UU, Inglaterra y Australia, con las siguientes tasas de sobrevi-da según edad gestacional (Figura 1)3:• 23semanas:23%-27%• 24semanas:42%-59%• 25semanas:67%-76%

Destaca la elevada sobrevida de los RN del grupo japonés considerablemente mayor a toda edad gestacio-nal que en los otros grupos, que alcanza 63% a las 23 semanas y 80% a las 24 semanas. Esto es atribuible a que la edad gestacional más precoz el manejo es muy variable

según el centro y según el país de nacimiento, ya que en algunos lugares tienen conductas más conservadoras a edad gestacional menor. En general, en RN menores de 23 semanas, en ningún lugar del mundo la sobrevida a largo plazo supera 5%-6% y el 100% de los sobrevivien-tes presenta morbilidad neurológica grave.

Por otra parte, en cuanto a la morbilidad, se ha visto que los sobrevivientes, especialmente en caso de los RN periviables, tienen una alta tasa de secuelas neurológicas moderadas-severas a los 4-8 años de vida, que se han reportado según edad gestacional3:• 22semanas42%• 23semanas43%• 24semanas28%• 25semanas24%

Probablemente, el grupo que destaca con las mayores secuelas se debe a una diferencia en la definición de morbi-lidad neurológica moderada-severa, pero al menos 20% de los RN periviables tiene secuelas a largo plazo (Figura 2).

FactoReS DeteRmINaNteS Del pRoNóStIco NeoNatal

Ante la alta morbimortalidad presente en este grupo, se han realizado múltiples esfuerzos por determinar los factores que influyen sobre el pronóstico neonatal y me-jorarlo. Hasta hoy, sabemos lo siguiente3,4:1. Edad de gestación: Es, sin duda, el factor pronóstico

más importante. Aun en casos de restricción de cre-cimiento, la edad gestacional actúa como un factor protector independiente del peso de nacimiento, ya que confiere la madurez biológica necesaria para la adaptación del RN al medio. Por tanto, a mayor

Figura 1. Porcentaje de mortalidad según edad gestacional al parto.Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth.



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edad gestacional siempre es mejor el pronóstico, independiente de otros factores.

2. Sexo: Aunque los estudios no son concluyentes, pare-ce ser que los recién nacidos de sexo femenino tienen mejores resultados perinatales que los de sexo mascu-lino, tanto en mortalidad como en morbilidad.

3. Embarazo único o múltiple: Los embarazos múltiples son por definición, patológicos. Independiente de la corionicidad tienen mayor tasa de parto prematuro y de complicaciones obstétricas, lo que se acentúa en el caso de los embarazos monocoriales.

4. Peso de nacimiento: A esta edad gestacional es muy infrecuente el hallazgo de RN grandes para la edad gestacional. A una misma edad gestacional, tienen mejores resultados perinatales los RN adecuados para la edad gestacional que los pequeños para la edad gestacional, dado su baja proporción de masa magra tienen mayor tasa de complicaciones especialmente en cuanto a termorregulación y metabolismo.

5. Uso de corticoides antenatales: Se ha demostrado su influencia en disminuir la mortalidad y trastornos del desarrollo psicomotor a los 2 años de vida. Esta disminución es estadísticamente significativa pese a la alta tasa de incidencia de estas patologías en este grupo, y según edad gestacional se ha reportado la siguiente incidencia con y sin corticoides antenatales (respectivamente)3:• 22 semanas:90%versus93%.Aestaedadges-

tacional en particular no alcanza significancia estadística.

• 23semanas:83,4%versus90,5%

• 24semanas:68,4%versus80,3%• 25semanas:52,7%versus67,9%

Desde las 23 semanas también se ha visto una dis-minución estadísticamente significativa de otras pa-tologías asociadas a la prematurez como enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y enterocolitis necroti-zante.

6. Neuroprotección con sulfato de magnesio: Ha sido ampliamente descrito que la administración endo-venosa de sulfato de magnesio a la madre desde al menos 4 horas previas al parto disminuye el riesgo de cualquier parálisis cerebral en los recién nacidos me-nores a 30 semanas de edad gestacional (RR 0,68), sin aumentar la mortalidad3.

Otro factor que influye en el resultado perinatal pero que no ha sido estudiado en detalle es la patología obs-tétrica asociada. Evidentemente, la patología subyacente contribuye al resultado neonatal. Los estudios están basados a grandes rasgos en la edad gestacional al parto, pero no consideran si la interrupción fue debido a alguna patología que condicione un riesgo severo de mortalidad fetal como una insuficiencia cardiaca en casos de restric-ciones severas de crecimiento fetal o trabajos de parto prematuro en contexto, por ejemplo, de una corioamni-onitis. Dada la amplia variedad de patologías obstétricas subyacentes es difícil determinar la influencia de éstas en el pronóstico neonatal.

Por último, se ha intentado establecer una asociación entre la vía de parto y el resultado perinatal en este grupo

Figura 2. Porcentaje de morbilidad neurológica a los 4-8 años según edad gestacional al parto.Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth.

vía De paRto y técNIca quIRúRgIca eN ceSáReaS De pRematuRoS eXtRemoS. RevISIóN De la lIteRatuRa y eXpeRIeNcIa local eN el HoSpItal SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe


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de recién nacidos, que ha sido motivo de largo debate y controversia. Existe consenso que en caso de presenta-ciones distócicas, independiente de la edad gestacional, la vía de parto siempre debe ser cesárea, especialmente por el riesgo de retención de cabeza última. Sin embargo, dado el pequeño tamaño y bajo peso, teóricamente la compresión de la cabeza fetal aumentaría la presión venosa cerebral, exponiendo al feto a un mayor riesgo de asfixia y hemorragia interventricular en un parto vaginal, por lo que debe procurarse que el parto sea un evento lo menos traumático posible3, lo que llevó a algunos gru-pos a sugerir en forma universal la cesárea como vía de parto. En cuanto a este punto en específico se revisará en extenso la literatura disponible.

maNejo Del paRto eN pRematuRoS eXtRemoS

En primer lugar, es muy importante tener presente que en este grupo el manejo es y debe ser multidisciplinario y considera al gíneco-obstetra, neonatólogo y psicólogo. El psicólogo debe asistir a los profesionales médicos en informar y orientar a los padres en cuanto al real pro-nóstico de vida y secuelas del RN y de acuerdo a ello, especialmente en prematuros periviables, definir un enfrentamiento paliativo o activo.

Sin embargo, la principal decisión del gíneco-obste-tra se basa en la vía de parto. Respecto a esto, es impor-tante considerar que los resultados con cesáreas a edad gestacional muy precoz son inconsistentes en cuanto a morbimortalidad, mundialmente se ha registrado un aumento de cesáreas en los prematuros extremos sin au-mento de sobrevida acorde, y adicionalmente considerar la morbilidad materna que implica una cicatriz uterina corporal.

Esta toma de decisiones requiere disponibilidad del equipo de salud y especialmente tiempo, recurso con el que no siempre se cuenta.

RIeSgo mateRNo3,5

Los prematuros extremos constituyen un grupo de alto riesgo por la distocia de presentación que les acompaña, por lo mismo, debe resolverse por cesárea corporal. La ce-sárea corporal implica obligatoriamente parto por cesárea en embarazos posteriores, además de presentar mayor tasa de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, dado el mayor grosor miometrial e implica una técnica quirúrgica más compleja por lo que presenta mayor riesgo de lesio-nar arterias uterinas, vejiga y otras estructuras adyacentes, mayor sangrado y mayor riesgo de infección. Además, en embarazos posteriores aumenta considerablemente el riesgo de rotura uterina comparada con la histerotomía segmentaria arciforme, independiente de la orientación o longitud de la histerotomía corporal realizada.

técNIca quIRúRgIca eN ceSáRea eN pRematuRoS eXtRemoS

Dada la necesidad de una extracción fetal expedita e idealmente atraumática, se ha cuestionado la técnica óptima para realizar la operación cesárea que se adapte a estos objetivos5.• Laparotomía:Incisiónqueimplicalaaperturadela

pared abdominal. En la Figura 3 se esquematizan los diversos tipos de laparotomías.a. Transversa: En general implica menor dolor po-

soperatorio, mejor resistencia de la herida y me-

Figura 3. Tipos de laparotomía.



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jor apariencia cosmética. Clásicamente, las más utilizadas son las de Pfannenstiel y Joel-Cohen.

b. Vertical: Ofrecen mejor campo quirúrgico con posibilidad de extensión hacia cefálico en caso de complicaciones y tienen menor sangrado. La más utilizada es la laparotomía media infraumbilical (LMIU).

Clásicamente se recomendaba la realización de una LMIU en estos casos principalmente por requerir menor tiempo para realizarla y ofrecer un mejor campo quirúrgico, pero con las laparotomías trans-versas disponibles hoy no se justifica3, por lo que se recomienda universalmente realizar una laparotomía transversa3.

• Histerotomía: Incisión que secciona la pared uterina y permite la extracción fetal. En la Figura 4 se esque-matizan los diversos tipos de histerotomías que es posible realizar5.

a. Transversa (baja): Generalmente es la más utiliza-da. En embarazos de tercer trimestre se realiza a nivel del segmento uterino, porción más delgada de la pared anterior del útero, por lo que produce menos sangrado, idealmente en el tercio medio del segmento, teniendo presente que el segmento a término mide 10 cm, que corresponde con el amoldamiento de la cabeza fetal. Además facilita la reaproximación de ambos extremos y disminu-ye el riesgo de rotura uterina en embarazos sub-siguientes. La desventaja de esta histerotomía es que no es prolongable lateralmente, por lo tanto en casos de extracción fetal dificultosa debe pro-

longarse con una extensión vertical formando una incisión en “T” o “J”. A edades gestacionales muy precoces, algunos grupos internacionales pre-fieren otras histerotomías para evitar la incisión transplacentaria, sin embargo en nuestro hospital realizamos incisión transplacentaria privilegiando esta histerotomía sin resultados adversos.

b. Vertical: La incisión uterina vertical extensa clási-camente era la incisión de preferencia en prema-turos, dado que supone una mayor facilidad en la extracción fetal. Sin embargo, implica riesgo de extensión céfalo caudal hacia el fondo uterino y hacia el cérvix y vagina, además de que impli-ca mayor pérdida de sangre y secundariamente riesgo de transfusión sanguínea. En prematuros, por ser una cicatriz inevitablemente corporal de gran extensión supone mayor riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores (hasta 10%), de dehiscencia y mayor morbilidad materna asocia-da, principalmente a mayor riesgo de infección y mayor dolor posoperatorio. La incisión vertical baja por definición sólo se realiza en embarazos de tercer trimestre y está confinada al segmento, por lo que no se realiza en partos prematuros extremos.

c. Fúndica: Una incisión poco convencional es la reportada por el grupo japonés de Taga (2014)6, quienes realizaron una incisión transversa fúndica en 7 partos prematuros de recién nacidos de ex-tremo bajo peso en que la placenta ocupaba toda la pared anterior uterina. La edad gestacional

Figura 4. Tipos de histerotomía.



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promedio fue de 26,6 ±2,4 semanas y 5/7 fetos se encontraban en presentación podálica. Posterior a este parto, 2 de 7 pacientes tuvieron un parto vaginal sin complicaciones. Esta técnica supone menor trauma fetal y requiere que la longitud de la histerotomía sea más pequeña por la relación entre los ejes feto-útero, sin embargo tiene un número muy pequeño de casos reportados y no parece una alternativa superior.

RevISIóN De la lIteRatuRa y evIDeNcIa DISpoNIble

¿eS RealmeNte beNeFIcIoSa la ceSáRea poR SobRe el paRto vagINal eN pRematuRoS eXtRemoS?

Uno de los primeros estudios fue el de Jonas (1999, EE.UU)7, que concluía que solo el grupo de RN con peso entre 500 y 750 gramos se beneficiaría de cesárea versus parto vaginal en disminuir mortalidad neonatal.

No fue hasta el año 2005, en que un grupo de pe-diatras de Atlanta, EE.UU, publica en la Revista Obste-trics & Gynecology avalado por el ACOG un estudio de cohorte que incluyó 397 RN y comparaba parto normal versus cesáreas, estimando que los RN cuyo peso fuera <1.251 gramos estaban en particular riesgo de peores resultados neonatales asociados al parto vaginal en con-traste con el parto por cesárea8. No hubo diferencias en la cohorte completa, sin embargo, los RN <1.000 gra-mos mostraron peores resultados a corto plazo en cuanto a mortalidad, hemorragia intraventricular (HIV) severa y leucomalacia periventricular, y especialmente el grupo <751 gramos tenía dos veces más riesgo de HIV severa en el período neonatal precoz y 11 veces más riesgo de leucomalacia periventricular en RN por parto vaginal. Tras esto, globalmente se adoptó una conducta procesá-reas en prematuros extremos, especialmente en el grupo que hoy definimos como periviables.

Posteriormente en 2008, un grupo pediátrico in-glés publicó un trabajo de similares características, una revisión retrospectiva que incluyó a 411 RN. En este grupo no hubo diferencias significativas en la mortalidad (12,7% cesárea versus 14,5% parto vaginal), discapaci-dad neurológica a 2 años (46,8% cesárea versus 47,7% parto normal), incluso en RN <26 semanas y/o <750 gramos. Tampoco mostró diferencias en cuanto a la incidencia de displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante ni hemorragia interventricular9.

Desde entonces, múltiples estudios han sido publi-cados al respecto.

El grupo estadounidense liderado por Malloy (2008)10 concluyó que la cesárea disminuye la mor-talidad neonatal solo en RN ≤25 semanas, indepen-diente de otros factores, sin relación con enterocolitis necrotizante, leucomalacia periventricular y hemorragia

intraventricular, similar a los resultados establecidos en el estudio de Jonas. Con resultados similares, el grupo japonés de Ogawa (2013)11 posteriormente concluyó que la cesárea beneficiaría a los RN de peso <1.000 gramos y a los nacidos desde las 25 semanas en cuanto a mortalidad neonatal.

Por otro lado, con resultados disidentes a los pre-viamente mencionados, el grupo italiano liderado por Vimercati (2009)12 plantea la asociación de la cesárea como vía de parto con un evento agudo que empeora el resultado neonatal y que la prematuridad por sí sola no sería indicación de cesárea, sino que hay que considerar el contexto obstétrico global, como por ejemplo una corioamnionitis o un sufrimiento fetal agudo. En esta misma línea, el grupo noruego de Wang (2011)13 con-cluyó que la cesárea no disminuye morbilidad neonatal, mientras que luego el japonés Zhu (2014)14 concluye que la vía de parto no solo no impacta en mortalidad y morbilidad (enterocolitis necrotizante, displasia bronco-pulmonar, hemorragia intraventricular), sino que tam-poco tiene impacto en el neurodesarrollo de los niños a los 2 años de vida. Más recientemente en 2015, el grupo australiano de Thomas15 en su estudio reporta que aunque la cesárea corporal no tuvo más efectos adversos maternos, no influye en la sobrevida específicamente en el grupo de los periviables.

Actualmente, se están llevando a cabo 2 grandes estudios, EPICURE y EXPRESS16, que hasta hoy en resultados preliminares han demostrado claro beneficio en sobrevida con los corticoides antenatales, el uso de tocolisis y surfactante, pero no con la cesárea como vía de parto.

Por lo tanto, hasta ahora resultados de distintos centros y países son inconsistentes. La gran mayoría de los estudios son retrospectivos y la cesárea parece tanto aumentar como disminuir la sobrevida y morbilidad; sin embargo, en contexto de los primeros estudios publica-dos, ha aumentado la tasa global de cesáreas en prema-turos extremos por la creencia de que existe un beneficio real en este grupo de RN prematuros17. Sí hay consenso en preferir el parto por cesárea en presentaciones distóci-cas, lo que parece ser universalmente aceptado18.

Uno de los resultados neonatales más relevantes es la hemorragia intraventricular (HIV) dado su asociación con parálisis cerebral e impacto en el neurodesarrollo de estos niños. Específicamente, los estudios disponibles hasta hoy han concluido que son la edad gestacional al parto y el puntaje de Apgar los 2 factores más íntima-mente relacionados a HIV de alto grado, sin diferencia significativa por peso de nacimiento, sexo, vía de parto, embarazo múltiple o corioamnionitis19,20. Otro factor claramente relacionado es la hipoperfusión sistémica, casos como bradicardias y alteraciones al doppler en fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)



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resultan ser los principales predictores de HIV severas, sin asociación con la vía de parto19.

Al día de hoy existen 3 guías internacionales de expertos que establecen las siguientes recomendaciones para el parto en prematuros extremos/RN perivia-bles3,21,22:• No se recomienda cesárea rutinaria, porque no ha

demostrado disminuir mortalidad ni hemorragia intraventricular10.

• Partoperiviable/prematuroextremoporsímismonoconstituye indicación de cesárea. Sí lo es la presencia concomitante de:

a. Presentaciones fetales no cefálicas. b. RCIU con deterioro de la unidad feto placentaria.• Víadepartodebe ser individualizada, tomandoen

cuenta la morbilidad materna posterior y la posibili-dad de morbimortalidad fetal actual.

¿INFluye el tIpo De HISteRotomía eN la ceSáRea eN el pRoNóStIco peRINatal?

En distintas series internacionales, se realizó histeroto-mía clásica (vertical extensa) a 20%-50% de las pacien-tes con embarazos entre 23 y 26 semanas. El riesgo de requerir esta incisión disminuye conforme aumenta la edad gestacional23.

El riesgo de recibir una histerotomía clásica está fuer-temente asociado a RCIU, peso de nacimiento <1.000 gramos y presentaciones no cefálicas, independiente de la edad gestacional23, probablemente considerando que

el médico obstetra intenta, en estas condiciones, facilitar la extracción fetal mediante este tipo de incisión. Sin em-bargo, este tipo de histerotomía no se ha asociado a dis-minución de mortalidad ni convulsiones neonatales24.

La recomendación de los grupos de expertos inter-nacionales3,21,22 es realizar una histerotomía transversa baja como primera opción, independiente de la edad gestacional y, de no ser posible la extracción fetal segura y atraumática, convertir a una incisión en T invertida, y solo en casos muy seleccionados de anticipar mayor manipulación intrauterina optar de entrada por una histerotomía clásica25. Es muy importante recordar que pueden utilizarse en forma complementaria relajantes uterinos como nitroglicerina para facilitar la extracción fetal.

Nuestra recomendación local es, consecuentemente, realizar como primera línea una histerotomía transversa arciforme corporal baja (Figura 5).

eXpeRIeNcIa paRtoS eN pRematuRoS eXtRemoS y Re-SultaDoS NeoNataleS, HoSpItal SaNtIago oRIeN-

te DR. luIS tISNé bRouSSe - año 2015

mateRIal y métoDo

Se realizó una revisión descriptiva retrospectiva de todos los RN prematuros extremos y/o con extremo bajo peso de nacimiento en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015, definidos para este

Figura 5. Imagen de histerotomía transversa arciforme corporal baja.



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protocolo como RN de edad gestacional ≤28 semanas y/o ≤1.250 gramos de peso de nacimiento. Un total de 54 embarazos durante dicho año cumplieron el criterio de inclusión, sin embargo, se excluyeron de nuestros resultados 1 parto en domicilio y 3 partos con recién nacidos polimalformados, debido al posible sesgo en los resultados neonatales, por lo que se incluyeron final-mente 50 embarazos, de los que se obtuvieron 56 RN (8 embarazos gemelares, en 2 de ellos solo 1 recién nacido cumplía criterios de inclusión).

Se realizó la revisión una a una de cada ficha obsté-trica, incluyendo la revisión del protocolo operatorio en caso de cesárea con fin de verificar la técnica utilizada en la laparotomía e histerotomía, además de corroborar la presentación fetal al momento del parto y se rescataron las biopsias de las placentas en caso de estar disponibles. Además, se revisaron una a una las 56 epicrisis neonata-les para registrar los resultados de mortalidad e inciden-cia de patologías asociadas a la prematurez.

ReSultaDoS

Del total de 50 embarazos y 56 RN, en las siguientes tablas se presentan las características generales de los em-barazos incluidos en el estudio (Tabla 1) y de los recién nacidos (Tabla 2). Destaca que, en este grupo, la cesárea como vía de parto alcanza el 72%, versus 28% de partos vaginales.

cauSaS De paRto pRematuRo

De las 50 pacientes de la muestra, podemos clasificar las causas que eventualmente produjeron el parto prematu-ro según se describe a continuación y se evidencia en la Figura 6.• 25 pacientes iniciaron trabajo de parto en forma

espontánea, 6 de ellas asociado a rotura prematura de membranas. De la muestra 4 pacientes tenían el diagnóstico de incompetencia cervical: 2 de ellas con cerclaje de rescate (1 de ellas embarazo gemelar), 1 con cerclaje profiláctico a las 14 semanas y 1 sin cerclaje.

• 15pacientes sedecidió la interrupciónencontextode complicaciones asociadas a RCIU.

• 6pacientesencontextodecomplicacionesasociadasa preeclampsia/síndrome de HELLP, 2 de ellas con diagnóstico de restricción de crecimiento intrauteri-no asociado.

• 2pacientesencontextodedesprendimientoprema-turo de placenta normo inserta (DPPNI).

• 1pacienteporestadofetalnotranquilizadorencon-texto de oligoamnios (OHA) y un registro basal no estresante (RBNS) ominoso.

• 1pacienteporcorioamnionitis,conRPMde20díasde evolución.

Sin duda alguna, el inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura prematura de membranas

Tabla 1. características de los 50 embarazos de las pacientes con partos prematuros extremos en el Hospital santiago Oriente dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015

Características Número N° de embarazos 50Edad materna promedio (años) 29,5 ± 6,8 años (15-42)Adolescentes (<20 años) 4 (8%)Gestantes tardías (≥40 años) 4 (8%)Paridad Primigesta 20 (40%) Nulípara (G

xP

0) 2 (4%)

Multípara 28 (56%) Gran multípara (≥5 partos) 0 (0%)Edad gestacional al parto (semanas) 27 ± .2,61 (22-33) Vía de parto Cesárea 36 (72%) Vaginal 14 (28%) Fórceps 0 (0%)Embarazo múltiple 8 (16%)



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asociadas, constituye la causa más importante de parto prematuro en este grupo ya que representa 50% de los casos; cabe destacar que la gran mayoría de ellos (76%) no está asociada a RPM. Lo sigue como segunda causa la RCIU como causa de interrupción del embarazo en 30% de los casos y, en tercer lugar, las complicaciones de los síndromes hipertensivos, que representan el 12% de nuestra casuística.

Del total de las pacientes con trabajos de parto prematuro espontáneos (n =25 pacientes), estuvo en este grupo el total de partos vaginales de la muestra, correspondiente a 14 partos (15 recién nacidos, dado 1

embarazo gemelar), de los cuales en 4 pacientes se aso-ció a RPM. Hubo solo 1 paciente con trabajo de parto prematuro en presentación podálica, con retención de cabeza última (fallecido).

Clásicamente, en este grupo existe la indicación de enviar la placenta a estudio anátomo-patológico, que resultaría especialmente útil en este grupo dado que clí-nicamente se han manifestado como un trabajo de parto prematuro idiopático y el estudio placentario ayudaría a dilucidar la etiología de este fenómeno. En la Tabla 3 se exponen las indicaciones para enviar la placenta a estudio.

Tabla 2. características de los 56 Rn prematuros extremos en el Hospital santiago Oriente dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015. se detalla promedio de edad gestacional,

peso de nacimiento y puntaje de Apgar, ± desviación estándar, (rango)

Características Número N° de recién nacidos 56Edad gestacional al parto (semanas) 27 ±2,56 (22-33) Peso de nacimiento (gramos) 816,9 ±217,9 (352-1.256)Puntaje de Apgar 1’ 5,48 ±2,81 (0-9)Puntaje de Apgar 5’ 6,88 ±2,73 (0-9)Vía de parto Cesárea 41 (73,2%) Vaginal 15 (26,8%) Fórceps 0 (0%)Sexo recién nacido Masculino 33 (58,9%) Femenino 22 (39,3%) Indeterminado 1 (1,8%)

Figura 6. Causas primarias del parto prematuro extremo en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.



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Específicamente dentro del grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro espontáneo, el estudio pla-centario arrojó los siguientes resultados (Figura 7):• 20%(5pacientes):Laplacentanofueenviadaabiopsia.• 48% (12 pacientes): Lesiones inflamatorias agudas:

incluye corionitis y corioamnionitis (presencia de leucocitos polimorfonucleares que infiltran las mem-

branas fetales, corion y/o amnios con o sin necrosis)26 y funicitis (inflamación aguda del cordón umbilical con infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de Warthon, que traduce una respuesta inflamatoria sistémica fetal)26-28; estas 3 son manifestaciones de in-fecciones ascendentes. Por otro lado, existe también

Figura 7. Hallazgos en el estudio anátomo-patológico de la placenta en pacientes con parto prematuro extremo que iniciaron trabajo de parto espontáneo (independiente de la vía de parto) en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.

Tabla 3. indicaciones de estudio anátomo-patológico de la placenta

Indicaciones maternas • Preeclampsia/HELLP<34semanas • HipertensiónarterialcrónicaconRCIU • Desprendimientoprematurodeplacentanormoinserta • Sepsismaternaperiparto • Traumamaternosevero(sireciénnacidoenmalascondiciones) • PatologíamalignaduranteelembarazoIndicaciones fetales • Óbito/muerteneonatal • Reciénnacidoprematuro<34semanas • Malas condiciones al nacimiento: pH cordón <7,0, Apgar <6 a los 5’, ventilación >10 minutos, anemia severa • RCIUp<5 • Infección/sepsisneonatal • Convulsionesneonatales • Hidropsfetal • Embarazogemelarcongemelosdiscordantes • OligoopolihidroamniosseveroIndicaciones placentarias • Anormalidadesfísicas:infartos,tumores,hemorragias,trombosis,malolor,cicatriz • Pequeñaograndeparaelpercentildecrecimientodelreciénnacido • Anomalíasdelcordón

Fuente: Zuccollo J. (2010) A practical approach to placental examination. Birth 12 (4): 39-41.



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la vellositis, lesión inflamatoria que suele ser crónica y aparece de preferencia en las infecciones transpla-centarias26. En nuestra serie 5 pacientes presentaron funicitis aguda, 3 corioamnionitis y 4 corionitis.

• 20% (5 pacientes): Lesiones no inflamatorias aisla-das. En este grupo encontramos lesiones asociadas a daño vascular en el lecho placentario, tales como:- Aumento de depósitos de fibrina intervellositaria

que se asocian a probables fenómenos inmunoló-gicos en el lecho materno29 (trombofilias, síndro-me antifosfolípidos, coagulopatías) y restricción de crecimiento intrauterino27.

- Infartos placentarios.- Hematomas intervellositarios.

En nuestra serie 4 pacientes presentaron aumentos aislados de fibrina intervellositaria y 1 de ellas un hematoma intervellositario.

• 8%(2pacientes):Signosdeinmadurezplacentaria.Estesigno en forma aislada es inespecífico, ya que puede asociarse a hipoxia fetal, restricción de crecimiento in-trauterino, diabetes materna e incompatibilidad Rh27.

• 4%(1paciente):Placentasinhallazgospatológicos.

cauSaS De ceSáRea (e INDIcacIóN poR DIStocIa De pReSeNtacIóN)

De las 50 pacientes obstétricas, 72% tuvo un parto por cesárea. Existe una recomendación concordante por par-te de las sociedades científicas de privilegiar el parto por cesárea en fetos con presentaciones distócicas, con el fin de lograr un parto lo más atraumático posible, ya que en este grupo el beneficio fetal supera el perjuicio materno de recibir una cesárea corporal. Independiente de la in-dicación de cesárea asociada a otras patologías, existe una

alta tasa de presentaciones distócicas en prematuros, que se incrementa conforme disminuye la edad gestacional. En nuestro grupo de pacientes, en 18 de 50 embarazos, es decir en 36%, alguno de los fetos se encontraba en una presentación distócica al momento del parto, in-dependiente de los otros diagnósticos obstétricos que desencadenaron el parto. Dado que el 16% de los emba-razos en nuestra serie era gemelar, al haber más de 1 feto se incrementa la probabilidad de que alguno de ellos no esté en presentación cefálica y a priori incrementa la tasa de cesáreas solo por esta indicación.

Las causas de cesárea en nuestro grupo se presentan a continuación (Figura 8).

En nuestra serie, todas las pacientes con trabajo de parto prematuro espontáneo en presentación cefálica sin indica-ción de cesárea de urgencia tuvieron un parto vaginal. Los partos por cesárea en nuestro grupo tuvieron indicaciones indiscutibles de interrupción por vía alta, dado la ausencia de condiciones obstétricas favorables en contexto de la edad gestacional en casos de necesidad de interrupción urgente.

De las 25 pacientes que iniciaron trabajo de parto en forma espontánea, 13 (52%) se encontraban en presen-tación cefálica y 12 (48%) en presentación no cefálica.

En nuestra muestra, de un total de 50 pacientes se registró un total de 6 (12%) con diagnóstico de infección ovular o corioamnionitis, de las cuales 3 presentaban condiciones para progresar espontáneamente a un trabajo de parto vaginal, mientras que otras 3 tuvieron un parto por cesárea dado que una de ellas presentó un despren-dimiento prematuro de placenta normoinserta, otra pa-ciente tenía doble cicatriz previa de cesárea y la paciente restante el feto se encontraba en presentación podálica.

Del total de pacientes, 8 de 50 (16%) presentaron RPM, de las cuales 50% se resolvió por parto vaginal (inició trabajo de parto espontáneo) y el 50% restante se

Figura 8. Causas de cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.



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realizó cesárea en contexto de desprendimiento de placen-ta (1 paciente), deterioro de la unidad feto placentaria en feto con restricción de crecimiento asociada (1 paciente) y trabajo de parto en presentación podálica (2 pacientes).

En cuanto a los síndromes hipertensivos, en este grupo 16 pacientes (32%) presentaba algún tipo de síndrome an-tihipertensivo asociado, que se desglosan en la Tabla 4. To-das ellas tuvieron su parto por cesárea, sin embargo solo en 5 pacientes el síndrome hipertensivo como tal constituyó la indicación de cesárea y en los 11 casos restantes la indica-ción de interrupción del embarazo se debió a complicacio-nes asociadas a restricción de crecimiento intrauterino que presentaban estas pacientes en forma concomitante.

técNIca quIRúRgIca eN ceSáReaS

En cuanto a la técnica quirúrgica en las 36 cesáreas realiza-das durante el año 2015 en nuestro servicio en prematuros extremos, se presentan los siguientes resultados (Figura 9).

En nuestro servicio de obstetricia y ginecología, como primera opción se realiza la laparotomía de Pfan-nenstiel y una histerotomía arciforme baja de entrada, acorde a las recomendaciones de expertos.

En nuestra casuística, 2 pacientes de las 36 sometidas a cesárea recibieron una laparotomía media infraumbili-cal con una histerotomía clásica corporal, realizadas por el mismo operador. Los casos fueron los siguientes:• Caso1:Pacientede37años,multíparade2,doble

cicatriz de cesárea anterior (por laparotomía de Pfan-

nenstiel), embarazo de 29 semanas con diagnóstico de RCIU severa y doppler con flujo diastólico reverso en la arteria umbilical e hipertensión arterial crónica descompensada con crisis hipertensivas frecuentes. Maduración pulmonar completa. RN pequeño para la edad gestacional, peso 860 gramos, Apgar 5-7, fa-llece por hemorragia pulmonar al tercer día de vida.

• Caso2:Pacienteprimigestatardíade42años,embarazode 25 semanas gemelar bicorial biamniótico por ovodona-ción, amenaza de parto prematuro con fetos en presenta-ción cefálica-transversa. Maduración pulmonar completa. a. Gemelo A: RN adecuado para la edad gestacio-

nal, peso 915 gramos, Apgar 7-8. Evoluciona con enfermedad de membrana hialina, enterocolitis necrotizante grado II, hemorragia intracerebral gra-do II sin leucomalacia periventricular, y displasia broncopulmonar severa al alta (O

2 dependiente).

b. Gemelo B: RN adecuado para la edad gestacional, peso 910 gramos, Apgar 5-8. Fallece por hemorragia pulmonar y falla multiorgánica al tercer día de vida.

INteRveNcIoNeS pRotectoRaS

Existen intervenciones con efectos beneficiosos probados en los RN, como lo son la administración de corticoides antenatales y la neuroprotección con sulfato de magnesio en RN menores a 30 semanas.

En nuestra casuística, dado la edad gestacional de los embarazos incluidos, todas las pacientes eran susceptibles

Tabla 4. síndromes hipertensivos asociados a las pacientes obstétricas con partos prematuros extremos en el Hospital santiago Oriente dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015

Hipertensión arterial crónica = 8 pacientes- Sin patología sobreagregada = 2 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.- Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis sobreagregada = 1 paciente. Interrupción de embarazo por altera-

ción del doppler en RCIU.- Preeclampsia severa sobreagregada = 3 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en

RCIU en todas.- Síndrome de HELLP sobreagregado = 2 pacientes. 1 interrupción de embarazo por compromiso materno y 1

interrupción por alteración del doppler en RCIU.

Preeclampsia moderada (aislada) = 3 pacientes En todas interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.

Preeclampsia severa (aislada) = 3 pacientes- 1 interrupción de embarazo por deterioro materno por insuficiencia renal aguda.- 1 interrupción de embarazo por deterioro de unidad feto placentaria no asociado a RCIU.- 1 interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.

Síndrome de HELLP (aislado) = 2 pacientes En ambas el síndrome de HELLP fue la causa de interrupción del embarazo, en una de ellas se asoció a coagulación intravascular diseminada y shock.

RCIU= restricción de crecimiento intrauterino.



27

de recibir corticoides. Del 100%, solo 58% completó la maduración pulmonar, es decir, recibió la primera dosis al menos 48 horas previo al parto, principalmente porque un importante porcentaje de ellas ingresó a nuestro servi-cio en trabajo de parto avanzado que, como fue descrito, es la principal causa de parto prematuro en este grupo.

En cuanto al sulfato de magnesio, 46 de 50 pacientes tenían edad gestacional igual o menor a 30 semanas. De estas 46 pacientes candidatas a recibir esta intervención, solo 37% recibió efectivamente las 4 horas de neuropro-tección fetal con sulfato de magnesio, y el porcentaje que no recibió fue en su gran mayoría en el mismo contexto que los corticoides, ya que no alcanzaron a recibirlo por ingresar al servicio en trabajo de parto avanzado.

ReSultaDoS NeoNataleS

Sobrevida

Dado que nuestra casuística es pequeña, para algunas edades gestacionales sólo se registraron cesáreas y para

otras sólo partos vaginales. De un total de 56 recién nacidos, la sobrevida global fue de 69,6% (39 recién na-cidos) en los prematuros extremos nacidos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015. En la figura a continuación se presenta la sobrevi-da según la vía de parto (Figura 10).

Recién a las 25 semanas se registran RN durante 2015 tanto por parto vaginal como por cesárea, estable-ciéndose a las 25 y 26 semanas de gestación una ventaja de la cesárea sobre el parto vaginal. Sin embargo, el número de casos es muy pequeño para determinar con-clusiones estadísticamente significativas.

Como se revisó en la literatura, la edad gestacional es el mejor predictor de sobrevida neonatal. No se registra sobrevida a las 22 ni a las 24 semanas en nuestra serie, mientras que a las 25 semanas parece haber un punto de inflexión. A las 23 semanas, de un total de 3 embarazos y 4 RN, todos ellos por parto vaginal, sólo se registró 25% de sobrevida (es decir, sobrevivió 1 de ellos). En los 3 embarazos se confirmó con el análisis anátomo-patológico de la placenta corioamnionitis aguda. El úni-co RN sobreviviente presentó hemorragia intracerebral

Figura 9. Laparotomía e histerotomía en cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015. LMIU: Laparotomía media infraumbilical.

Figura 10. Porcentaje de sobrevida según vía de parto.



28

grado III, leucomalacia periventricular en la ecografía cerebral y displasia broncopulmonar severa al alta (0

2

dependiente).De los 17 RN fallecidos, las causas de muerte son

muy variables y se detallan a continuación en orden descendente según su frecuencia:• 7 fallecenpor fallamultiorgánicaasociadaahemo-

rragia pulmonar y trastorno de coagulación.• 4fallecenenatencióninmediata.• 3fallecenpordisfunciónrespiratoriasevera.• 1hemorragiaintracerebralsevera.• 1disfuncióncardiacaporanemiasevera.• 1mortinato.

Del total de la muestra de recién nacidos, 28,6% presentó puntaje de Apgar bajo definido como puntaje ≤3 al minuto y/o ≤5 a los 5 minutos30. Sin embargo, en el grupo de los fallecidos, se cumplió este criterio en 47%, es decir, 53% de los fallecidos no presentó puntaje de Apgar bajo al momento del nacimiento.

Patologías asociadas a la prematurez

En la tabla a continuación se expone la incidencia en los recién nacidos de las principales patologías derivadas de la prematurez (Tabla 5).

Dado que un alto porcentaje de los RN por parto vaginal falleció precozmente (53%), los resultados no tienen poder estadístico para compararlos con el grupo que nació por cesárea. Sin embargo, sí se puede estable-cer la incidencia global de la patología en el grupo de los sobrevivientes.

De los 39 RN que sobrevivieron, la incidencia de las principales patologías asociadas a la prematurez fue la siguiente:• Enterocolitisnecrotizante(ECN): - 76,9% sin ECN - 2,6% grado I - 12,8% grado II - 7,7% grado III• Enfermedaddemembranahialina(EMH): - Sin EMH: 25,6% - Con EMH: 74,4%• Leucomalaciaperiventricular(LPV): - Sin LVP: 43,6% - Con LPV: 56,4%• Displasiabroncopulmonar(DBP):Seconsideraesta

enfermedad en los RN prematuros si precisan oxíge-no suplementario con FiO

2 >21% durante 28 días

o más, considerando ciertos criterios de gravedad31, según los cuales la incidencia de esta patología en nuestra serie fue la siguiente:- Sin DBP: 48,7%.- DBP leve (al alta, respira aire ambiente): 20,5%.

- DBP moderada (al alta, necesidad de FiO2 <30%/

O2 intermitente): 12,8%.- DBP severa (al alta, necesidad de FiO

2 ≥30%/O2

permanente): 18%.• Hemorragia intracerebral (HIC): En cuanto a esta

patología, se desarrolla precozmente al nacimiento, y se registró en 6 RN fallecidos, siendo catalogada como causa de muerte en uno de ellos. En cuanto a los sobrevivientes:

- Sin HIC: 34,2% - HIC grado 1: 34,2% - HIC grado 2: 18,4% - HIC grado 3: 5,3% - HIC grado 4: 7,9%

DIScuSIóN

De las pacientes de nuestra muestra, aunque en cuanto al perfil etario no parecen haber grandes diferencias con la población obstétrica general, destaca un alto porcentaje de embarazos múltiples, mucho mayor al de la población general, que se describe alrededor del 1%, versus 16% en nuestra casuística.

Tabla 5. incidencia de patologías asociadas a la prematurez según vía de parto y total

Nº de recién nacidos Cesáreas Vaginal Total

Sin enterocolitis 25 5 30Grado I 1 0 1Grado II 4 1 5Grado III 2 1 3Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17

41 15 56 Sin leucomalacia periventricular 15 2 17Con leucomalacia periventricular 16 5 21Fallecidos <24 h/sin información 10 8 18

41 15 56 Sin enf. membrana hialina 7 3 10Con enf. membrana hialina 25 4 29Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17

41 15 56 Sin displasia broncopulmonar 16 2 19Displasia broncopulmonar leve 6 2 8Displasia broncopulmonar moderada 3 2 5Displasia broncopulmonar severa 6 1 7Fallecidos <24 h/sin información 10 8 17

41 15 56



29

El trabajo de parto prematuro espontáneo es el prin-cipal contribuyente a este grupo de los prematuros extre-mos. Una vez más, esta vez basándonos en los hallazgos placentarios, se encuentra en contexto de un síndrome con múltiples etiologías subyacentes, donde si bien su principal causa parece ser la infección ascendente, al menos el 20% se debe a una etiología basada en un daño vascular de evolución más subaguda/crónica, por lo que parece especialmente relevante el estudio placentario en este grupo de pacientes.

De la altísima incidencia de cesáreas, la gran mayoría de ellas son multifactoriales debido a la alta incidencia de presentación distócica, muchísimo mayor que en la población obstétrica de término, que en nuestra data alcanzó el 36%, pero en general desde el punto de vista obstétrico nos vemos enfrentados a pacientes complejas con múltiples patologías en las que una u otra determina, en definitiva, la interrupción del embarazo por cesárea.

A pesar de ser una serie pequeña, los síndromes hipertensivos registrados fueron clínicamente severos y destaca la altísima y precoz asociación con restricción de crecimiento intrauterino.

En cuanto a la técnica quirúrgica, aunque el nú-mero de pacientes en nuestra serie es pequeño, las dos pacientes con histerotomías verticales no tuvieron mejor resultado neonatal, lo que apoya y es concordante con la evidencia y recomendaciones expuestas.

Destaca en los resultados la baja tasa de uso de sulfato de magnesio para neuroprotección fetal, ya que asumiendo que es falta de tiempo para aplicarlo con-trasta con una tasa muchísimo mayor de maduración pulmonar con corticoides. Sin embargo, en la práctica muchas veces estos embarazos son de alto riesgo y las pacientes se han hospitalizado en instancias previas o in-mediatamente a su ingreso reciben corticoides, mientras que muchas veces el parto se desencadena súbitamente a raíz de alguna complicación y por eso no alcanzan a recibir la profilaxis con sulfato de magnesio.

coNcluSIoNeS

Definitivamente, a pesar de los grandes esfuerzos de la medicina actual y las modernas unidades de neonatolo-

gía, la edad gestacional al parto sigue siendo el parámetro más importante en sobrevida y morbilidad neonatal y futura, con un impacto muy severo de tal manera que hasta el 25% de los RN a las 25 semanas o antes tienen secuelas neurológicas moderadas o graves.

La vía de parto debe ser individualizada y la edad gestacional por sí sola no constituye una indicación de cesárea, siempre considerando que estas pacientes desde el punto de vista obstétrico en su mayoría están inmersas en un contexto complejo de múltiples patologías, o son pacientes que se presentan en el servicio de urgencia en trabajo de parto prematuro avanzado con pocas alterna-tivas terapéuticas en ese momento, y debemos considerar a priori la alta probabilidad de una operación cesárea dado la alta frecuencia de distocia de presentación a estas edades gestacionales.

En contexto de los resultados erráticos obtenidos en la evidencia internacional, debe considerarse la existencia de eventos agudos que deterioran el bienestar fetal como la corioamnionitis y la hipoxia fetal en casos de RCIU, ambas patologías fehacientemente asociadas con parálisis cerebral y daño neurológico infantil, por lo que la cesárea no beneficiaría particularmente a este grupo. Además, en este grupo especialmente vulnerable, dado que el trabajo de parto prematuro avanzado espontáneo es la principal causa, resulta muy difícil aplicar oportunamente las intervenciones protectoras como lo son los corticoides antenatales y el sulfato de magnesio, por lo que inevita-blemente un grupo de pacientes siempre quedará fuera de nuestro alcance preventivo.

Por lo tanto, no se recomienda realizar una cesárea en forma rutinaria porque no ha demostrado disminuir mortalidad ni la incidencia de hemorragia intracerebral, pero sí son indicaciones absolutas de resolución por vía alta la RCIU a esta edad gestacional y las presentaciones fetales no cefálicas.

En cuanto a la técnica quirúrgica en la cesárea, la histerotomía vertical se reserva para casos muy seleccio-nados y solo está recomendada en caso de anticipar ma-yor manipulación intrauterina de lo habitual, pero debe preferirse la realización de una histerotomía transversa baja corporal, ya que puede complementarse con el uso de un relajante uterino como nitroglicerina y prolongar-se en forma de “T” o “J” de ser necesario.

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31

1 Médico en programa formación de especialistas Universidad de Chile.2 Médico Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.3 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-

cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

ARTÍCULO DE REVISIÓN


Caracterización de los partos prematuros en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante año 2015

Rosa María Barrios R1; Jorge Varas C.2, José Lattus O3.

ReSumeN

Introducción: El parto prematuro se define como el nacimiento previo a las 37 semanas de gestación. Su importancia radica en que se relaciona con mayor morbimortalidad perinatal. Pese a los esfuerzos por disminuir su incidencia, se estima que anualmente ocurre en 6% al 11% del total de los nacimientos. Objetivo: Caracterizar la totalidad de partos prematuros ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, durante el año 2015, analizando la edad gestacional al nacimiento, la vía de parto, y los resultados perinatales. Material y método: Desde los registros del Servicio de Neonatología se abstuvieron los datos de la totalidad de partos ocurridos durante el año 2015 y se seleccionaron los partos menores a 37 semanas de edad gestacional. Los datos se analizaron con el programa Excel 2010. Resultados: Se registraron 5.451 partos, de los cuales 680 fueron menores a 37 semanas (12%). El 5% correspondieron a partos prematuros extremos menores a 28 semanas de gestación, mientras que el 71% fueron partos prematuros tardíos mayores a 34 semanas de gestación. El embarazo múltiple se registró en 8% de los partos prematuros. El peso promedio de los recién nacidos fue de 2.329 gra-mos. La tasa de cesárea fue de 42%. El puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos fue reporta-do en 5% de los recién nacidos prematuros. Conclusiones: De acuerdo a nuestra revisión el porcentaje de parto prematuro fue mayor al repor-tado a nivel nacional y se compara con cifras de países desarrollados. Puede explicarse porque nuestro centro funciona como hospital de referencia nacional. Hubo 12% más de cesárea en relación al pro-medio hospitalario (42% versus 30%), asociado a distocias de presentación fetal y a la necesidad de rápida interrupción del embarazo por patologías maternas y/o fetales. Palabras clave: Parto prematuro, características, morbimortalidad perinatal.

SummaRy

Introduction: Preterm birth is defined as birth prior to 37 weeks gestation. Its importance is that is associated with increased perinatal morbidity and mortality. Despite efforts to reduce its incidence, it is estimated that annually occurs in 6 to 11% of all births.


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INtRoDuccIóN

El parto prematuro es definido como el nacimiento que ocurre antes de completar las 37 semanas de gestación, o previo a 259 días desde la fecha de última menstruación, con un límite inferior de 22 semanas de gestación o un peso al nacer mayor a 500 gramos. De los recién nacidos pretérmino se estima que el 85% ocurre entre las 32 a 36 semanas de gestación, el 10% ocurre entre las 28 y 31 semanas y el 5% nace antes de las 28 semanas de gestación1. Mundialmente se ha reportado que el par-to prematuro tiene una incidencia cercana al 11% del total de nacimientos, con rangos que van desde el 5% en países europeos, hasta el 18% en países africanos1. De este modo, se estima que anualmente en el mundo ocurren 15 millones de nacimientos prematuros2. Pese a los esfuerzos por reducir el número de partos prema-turos, la incidencia ha aumentado en la última década. En el año 2013 Estados Unidos reportó una cifra de 11,8% de nacimientos prematuros, cifra que en relación a los reportes de la década de 1990, ha aumentado en 21%3. En Chile, la incidencia reportada por la guía de prevención de parto prematuro publicada en 2010 por el Ministerio de Salud, señala que el 6% del total de los nacimientos corresponde a partos prematuros4, y según datos del Departamento de Promoción de la Salud de la Mujer y el Recién Nacido de la Universidad de Chile, el parto prematuro aumentó en 36% entre los años 1994 y 2012, con una prevalencia de 7,7% en el año 20125. Este aumento tanto en Chile como en el mundo se ha rela-cionado con el aumento del embarazo múltiple asociado a las técnicas de reproducción asistida.

Excluyendo las malformaciones congénitas, el bajo peso al nacer y la prematuridad, son los principales contribuyentes a la mortalidad infantil en el mundo. De

acuerdo al análisis anual del Centro Nacional de Esta-dísticas de Salud de los Estados Unidos, el peso al nacer menor de 2.000 gramos se asoció en 61% de muertes en lactantes menores a un año6. Las tasas de mortalidad entre los recién nacidos prematuros se correlacionan con el peso al nacer y la edad gestacional al momento del parto. Es por esto que los recién nacidos menores a 1.000 gramos (0,8% de los nacimientos en Estados Uni-dos) representan el 55% de todas las muertes de recién nacidos en el año 20056. En el caso de los prematuros extremos menores a 29 semanas de gestación, un estudio prospectivo de 11 años de duración establece que el 27% de los recién nacidos fallece durante la hospitalización7. La tasa de supervivencia de los prematuros extremos ha mejorado con los avances en la atención prenatal asocia-do al uso de corticoides y neonatal asociado al uso de surfactante.

El riesgo de morir por prematuridad es mayor en los países en vías de desarrollo. En una revisión sistemática de población latinoamericana, africana y asiática se con-cluye que la prematuridad tiene un riesgo relativo de 6,8 veces más mortalidad neonatal con respecto a los recién nacidos de término, y que en los prematuros menores a 32 semanas ese riesgo relativo aumenta a 28,88.

Aproximadamente el 70% de los partos prematuros ocurren espontáneamente como resultado del trabajo de parto prematuro (45%) o ruptura prematura de mem-branas (25%); el otro 30% de los nacimientos ocurre por problemas maternos y/o fetales que obligan a la interrup-ción del embarazo9. Múltiples factores de riesgo genéticos, ambientales e inmunológicos contribuyen al parto pre-maturo. Se considera que esto es el resultado de cambios locales a nivel placentario o decidual que son capaces de estimular la cascada del trabajo de parto o disminuir los factores que mantienen la quiescencia uterina9.

Objective: To characterize the whole of premature births in the hospital Dr. Luis Tisné Brousse, du-ring 2015, analyzing the gestational age at birth, mode of delivery, and perinatal outcomes.Material and methods: From the records of the Neonatology Service data of all births that occurred during 2015 and deliveries were selected less than 37 weeks gestational age abstained. Data were analyzed with the Excel 2010 program.Results: 5,451 births, of which 680 were less than 37 weeks (12%), were recorded. 5% were ex-treme preterm birth less than 28 weeks gestation, while 71% were late preterm births greater than 34 weeks gestation. Multiple pregnancies occurred in 8% of preterm births. The average weight of newborns was 2,329 grams. The caesarean section rate was 42%. The less than seven at five minutes Apgar score was reported in 5% of preterm infants.Conclusions: According to our review the rate of preterm birth was higher than reported nationally and compared to figures in developed countries. It can be explained because our center operates as a national referral hospital. There were 12% more in relation to the hospital caesarean average (42% versus 30%), associated with dystocia fetal presentation and the need for quick termination of preg-nancy for maternal and / or fetal pathologies.Key words: Premature birth, characteristics, morbidity and perinatal mortality.



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Fisiopatológicamente, las cuatro principales causas que determinan un parto prematuro espontáneo son la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno o fetal, las infecciones ya sea sistémicas o del tracto genitourinario, la hemorragia decidual y la distención uterina. Se cree que estos procesos pueden generar acor-tamiento cervical previo al parto prematuro o la ruptura prematura de membranas9.

La activación prematura del eje hipotálamo-hipofisa-rio-adrenal, puede estar desencadenada por estrés físico o psicológico de la madre que aumenta la producción de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) en la placenta, o por el feto que frente a alteraciones vasculares placentarias libera hormona adrecorticotrófica (ACTH) que estimula la producción de compuestos estrogénicos y prostaglandinas que por medio de metaloproteinasas activan el miometrio e inician el trabajo de parto9.

Con respecto a las infecciones, se cree que los trastor-nos de la inmunidad innata o adquirida de la madre, y no solo la presencia de ciertas bacterias del tracto genital, son los causantes del parto prematuro, lo que explica por qué el tratamiento de las infecciones genitourinarias o periodontales no ha disminuido la incidencia del parto prematuro9. La metrorragia del segundo trimestre au-menta el riesgo de parto prematuro en siete veces10. La evidencia histológica de vasculopatía decidual, trombosis y desprendimiento placentario predisponen al parto prematuro, ya que las zonas de desprendimiento liberan factor tisular decidual, que actúa como un activador de la cascada de la coagulación para formar trombina, que se une a receptores que regulan la expresión de metalo-proteinasas11. Además la trombina es un potente activa-dor de interleucina 8, por lo que puede existir rotura de membranas ovulares en ausencia de infección12.

mateRIal y métoDoS

Desde la base de datos del Servicio de Neonatología, se recogieron los registros del total de partos con recién

nacidos vivos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015, ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Se excluyó todos los partos pensionados. Utilizando el programa Excel 2010, se seleccionó los partos prematu-ros menores a 37 semanas y se analizaron los siguientes datos: edad materna, edad gestacional al momento del parto, vía de parto, peso del recién nacido, puntaje Ap-gar al minuto y los cinco minutos, y lugar de hospitali-zación del recién nacido.

ReSultaDoS

Se analizaron 5.451 nacimientos ocurridos en el Hos-pital Dr. Luis Tisné durante el año 2015 (Tabla 1). De ellos 680 (12%) correspondieron a partos menores a 37 semanas de gestación. La edad materna promedio de los partos prematuros fue de 28 años (DS 13-45 años). Se registraron 56 embarazos múltiples (8%), correspon-diente a 54 embarazos gemelares y 2 embarazos triples. Del total de partos prematuros, hubo 339 partos vagina-les (50%), 329 cesáreas (48%), de los cuales 88 pacientes presentaban embarazos gemelares, por lo que el porcen-taje corregido de cesárea corresponde a 285 casos (42%). Hubo 12 partos con fórceps (2%). El peso promedio de los recién nacidos fue de 2.329 gramos (DS 352-4202). Se registró Apgar menor a siete a los cinco minutos en 35 recién nacidos (5%). Del total de prematuros ingre-saron al Servicio de Neonatología 471 pacientes (69%), el promedio de días de hospitalización fue de 17 días. La estadía en la unidad de cuidados intensivos fue en pro-medio 11 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios permanecieron en promedio 12 días. En la unidad de cuidados básicos hubo un promedio de 1,5 días de estadía. Se registraron 28 fallecimientos durante la hospitalización (4%).

Para profundizar el análisis, los 680 casos analizados se agruparán de acuerdo a la edad gestacional al naci-miento, por lo que se analizarán cuatro grupos (Tabla 2). Los recién nacidos prematuros extremos (menores a

Tabla 1. comparación de datos del total de partos hospitalarios y el total de partos prematuros ocurridos en 2015

Total Partos n =5.451 Partos prematuros n =680

Edad materna promedio 27 años (DS 13-47) 28 años Embarazo múltiple 81 (1,5%) 54 (8%)Parto vaginal 3.495 (64%) 339 (50%)Cesárea 1.627 (30%) 285 (42%)Fórceps 251 (5%) 12 (2%)Peso RN promedio 3.280 gramos 2.329 gramos

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28 semanas de gestación) los recién nacidos prematuros entre las 28 y 31+6 semanas de gestación, los recién naci-dos prematuros entre 32 y 33+6 semanas de gestación y los recién nacidos prematuros tardíos (entre las 34 y 36+6 semanas de gestación).

Con respecto a los prematuros extremos (nacidos previo a las 28 semanas), se registró un total de 38 na-cimientos, que representa el 6% del total de los partos menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna promedio fue 28 años (DS 16-42 años). Hubo 5 casos de embarazos gemelares. En cuanto a la vía de parto, hubo 15 nacimientos por parto vaginal (39%), y 23 nacimientos por cesárea (61%), sin embargo cuatro de estos procedimientos correspondieron a embarazos múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en el grupo de prematuros extremos correspondió a 50%. El peso promedio de los recién nacidos fue 767 gramos (DS 352-1.160 gramos). Se registró quince recién naci-dos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (39%). De estos pacientes, hubo nueve nacimientos por parto vaginal, y seis nacimientos por cesárea.

En este grupo de recién nacidos, se registró dos muer-tes en atención inmediata, 35 hospitalizaciones en unidad cuidados intensivos neonatal y un traslado hospitalario. El promedio de hospitalización en el servicio de neona-tología fue de 55 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 29 días, mientras que en la uni-dad de cuidados intermedios fue de 25 días. En la unidad de cuidados básicos la estadía promedio fue de 1,3 días. Durante la hospitalización se registró 13 fallecimientos.

En el grupo de recién nacidos entre las 28 y 31+6 semanas de gestación, hubo 53 partos, lo que representa el 8% del total de los prematuros menores a 37 sema-nas. La edad materna promedio fue 30 años (DS 19-41 años). Hubo seis casos de embarazos gemelares. En cuan-to a la vía de parto, hubo 14 partos vaginales (26%), y 39

nacimientos por cesáreas (73%), sin embargo al corregir el porcentaje descontando los diez casos de cesárea en partos gemelares el porcentaje real descienden a 64%. El peso promedio de los recién nacidos en este grupo fue de 1.357 gramos (DS 645-1.900 gramos). Hubo siete casos de recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (13%). En los casos de Apgar bajo siete cinco nacimientos fueron por cesárea y dos por parto vaginal. En este grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio de neonatología fue de 43,5 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 20 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios fue de 24 días. Durante la hospi-talización se registró 5 fallecimientos.

En el grupo de recién nacidos entre las 32 y 33+6 semanas de gestación, hubo 106 partos, representando el 15% del total de los prematuros menores a 37 semanas. La edad materna promedio fue 28 años (DS 15-44 años). Se registraron ocho casos de embarazos gemelares. En cuanto a la vía de parto, hubo 45 partos vaginales (42%), y 61 nacimientos por cesáreas (57%), sin embargo ocho de estos procedimientos correspondieron a embarazos múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en este grupo correspondió a 54%. El peso promedio de los recién nacidos en este grupo fue de 1.969 gramos (DS 700-2.850 gramos). Hubo ocho casos de recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (7,5%). De estos pacientes, hubo un nacimiento por parto vaginal, y siete nacimientos por cesárea. En este grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio de neonatología fue de 20 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 8 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios fue de 13 días. No se registraron fallecimientos.

Con respecto a los prematuros tardíos (nacidos entre las 34 y 36+6 semanas), se registró un total de 483 na-

Tabla 2. comparación de variables analizadas según grupo de prematuros definidos por edad gestacional

Variable Prematuros Prematuros entre Prematuros entre Prematuros entre <28 semanas 28-31+6 semanas 32-33+6 semanas 34 y 36+6 semanas

Número de pacientes 38 (6%) 53 (8%) 106 (15%) 483 (71%)Edad materna 28 años 30 años 28 años 29 añosEmbarazos gemelares 5 6 8 37Parto vaginal 15 (39%) 14 (26%) 45 (42%) 264 (54%)Cesárea 23 (61%)/ 39 (73%)/ 61 (57%)/ 206 (43%)/(nacimientos /n° cesárea) 19 (50)% 34 (64%) 56 (54%) 181 (37%)Peso nacimiento 767 gr 1357 gr 1969 gr 2618 grApgar <7 a los 5 min. 15 casos (39%) 7 casos (13%) 8 casos (7,5%) 7 (1%)Estadía neonatología 55 43 20 9Fallecidos 13 5 3 7



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cimientos, que representa el 71% del total de los partos menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna promedio fue 29 años (DS 13-45 años). Hubo 34 casos de embarazos gemelares, dos casos de embarazos triples y un caso de siameses. En cuanto a la vía de parto, hubo 264 nacimientos por parto vaginal (54%), 206 nacimientos por cesárea (43%), y 13 nacimientos con fórceps (3%). El porcentaje real de cesárea al descontar los embarazos múltiples fue de 37%. El peso promedio de los recién nacidos fue 2.618 gramos (DS 1.300-4.202 gramos). Hubo seis recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (1%). De estos pacientes, hubo dos nacimientos por parto vaginal, y cuatro nacimientos por cesárea. En este grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio de neonatología fue de 9 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 4 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios fue de 7,7 días y en la unidad de cuidados básicos 2 días. Durante la hospitalización se registró 7 fallecimientos.

DIScuSIóN

La cifra de parto prematuro que se registró en el año 2015 en el Hospital Luis Tisné Brousse es superior a la reportada por el Ministerio de Salud. Para nosotros esta cifra no representa un cambio en la tendencia anual de nacimientos prematuros, ya que de acuerdo a las cifras reportadas en el año 2012 por el boletín estadístico del Servicio de Neonatología de nuestro hospital13, el por-centaje de recién nacidos prematuros alcanzó el 9,9%, cifra que incluye el universo total de partos, de modo que al descontar los partos del sistema Pago Asociado al Diagnóstico (PAD) y los partos pensionados que tienen como requisito para su adquisición ser partos mayores a 37 semanas de gestación, la cifra de recién nacidos prematuros se asemeja al 12%. Además, el porcentaje de prematuridad reportado por este estudio alcanzó cifras similares a las señaladas en países desarrollados. Es sabi-do que el parto prematuro y el bajo peso al nacer son los principales contribuyentes a la mortalidad infantil. Esto se ve reflejado en el 46% de mortalidad registrado en los recién nacidos prematuros extremos.

El porcentaje de cesárea para el total de los partos institucionales fue de 30%, mientras que en los recién nacidos menores de 37 semanas fue de 42%. Destaca que el parto por cesárea fue mayor principalmente en los embarazos menores de 32 semanas, donde las distocias de presentación fetal, las causas maternas o fetales de interrupción rápida, y la edad gestacional explican el aumento del porcentaje de la cesárea. La justificación para la realización de cesárea de rutina en partos prematuros extremos se basa en que la evitación

del trabajo activo y el parto vaginal podría mejorar la supervivencia al reducir el estrés hipóxico, asfixia, y la hemorragia intraventricular14. Sin embargo, no hay pruebas sólidas que apoyen esta hipótesis y la eviden-cia disponible sugiere que la vía de parto no afecta la mortalidad perinatal o el desarrollo neurológico. En la revisión Cochrane 2013 se evaluó los efectos de realizar cesárea versus parto vaginal en mujeres con trabajo de parto prematuro15. No hubo diferencia significativa en el parto traumático (RR 0,56, 95%, IC 0,05 a la 5,62; un ensayo, 38 mujeres), en la asfixia neonatal (RR 1,63, IC del 95%: 0,84 a 3,14; un ensayo, 12 mujeres). Dife-rencias entre la mortalidad perinatal no fue significativa (RR 0,29; IC del 95%: 0,07 a 1.14, tres ensayos, 89 mujeres) y no hubo datos relacionados con el ingreso a cuidados intensivos neonatológicos. Sin embargo, hubo siete casos de complicaciones maternas posparto en pacientes con cesárea, versus ninguna complicación en las pacientes con parto vaginal (RR 7,21; IC del 95%: 1,37 a 38.08; cuatro ensayos, 116 mujeres). Sin embargo, el pequeño número de embarazos, sería im-posible sacar conclusiones sobre la vía del parto. Una revisión sistemática del año 2013 analizó la asociación entre la vía de parto y parálisis cerebral16. El parto por cesárea (electiva o de emergencia) no se asoció con una reducción significativa en el riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros (OR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,40; seis estudios, n =2.416 partos).

Un factor adicional cuando se considera la cesárea en prematuros, sobre todo en los de menor edad gestacional, es que requieren cesárea corporal ya sea con histerotomía vertical o transversa. Esto puede traer consecuencias a la madre en futuros embarazos como el mayor riesgo de placenta acreta y ruptura uterina. La incisión transversal baja puede estar asociada con un mayor riesgo de ruptu-ra uterina si se compara con la misma incisión a término (1,8% versus 0,4%)17.

bIblIogRaFía

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