[CONFERENCE PAPER] Nörobilim ve Psikoterapiler: Bir Arayüz Olarak Kognitif Davranış Terapileri:...

Sinirbilim ve Psikoterapiler: Bir Arayüz Olarak

Bilişsel Davranışçı TerapilerObsesif Kompülsif Bozukluk

Dr. Sedat BATMAZ

Mersin Devlet Hastanesi

Açıklama (2012 - 2013 – 2014)

Araştırmacı: -

Danışman: -

Konuşmacı: -

Dr. Sedat BATMAZ - 50. UPK - 12-16.11.14 - Antalya 2

Sunum Akış Planı

• OKB Tedavisi

• OKB – Nörobiyolojik Açıklamalar• Nöropsikoloji

• Nörogörüntüleme

• BDT ve Nörobiyolojik Değişim


OKB Tedavisi


OKB - Nörobiyoloji

Orbitofrontal Korteks (OFC)

Anterior Singulat Korteks (ACC)

Kaudat Nukleus

Talamus

NÖROPSİKOLOJİK TESTLER / NÖROGÖRÜNTÜLEME


OKB – Nörobiyolojik TemelBilişsel süreçler

OKB Semptomları


OKB - Nöropsikolojik Değerlendirme

OFC + Bazal Ganglionlar (BG) tutulumu

• Kompülsivite:• Kortikostriatotalamik döngü

• Parietal / Temporal korteks

• Serebellum

• Beyin sakı

• Yürütücü işlevler / Sözel olmayan bellek / Uzamla ilgili bilişler• Frontal – subkortikal döngü


Uzamsal Biliş: Uzamsal tanımada bozulma ???

Sözel Olmayan Bellek: Yürütücü işlevlerdeki bozulmaya ikincil, detaylara fazla dikkat etme nedeniyle ezberlemede sorunlar, rahatsızlığın duygusal yönleriyle ilişkili, emin olamamanın sonucu

Dikkat: Bilgiyi işleme, dikkat aralığı ve seçici dikkatte sorunlar. Bilgi işleme hızında yavaşlama ??? Dikkati başka bir alana değiştirmede sorunlar

Yürütücü İşlevler: Planlama, bilişsel esneklik, kural öğrenme, set değiştirme, sorun çözme ile ilişkili. Israrcı ve esnek olmayan düşünme tarzını açıklayabilir. OKB patofizyolojisini en tutarlı şekilde açıklayan bozukluklar.

Çalışma Belleği: Bilginin geçici olarak birleştirilmesi, işlenmesi, uzaklaştırılması ve geri çağrılması ile ilgili.


OKB - Nörogörüntüleme

• Yapısal görüntüleme

• İşlevsel görüntüleme


• Region of Interest (ROI):• Sol ACC ve bilateral OFC hacimlerinde azalma• Bilateral talamus hacminde artma

• Voxel-Based Morphometry (VBM):• Kaudat nukleusa uzanan bilateral lentiküler nukleus (ventral anterior putamen)

gricevher hacimlerinde artma• Supplementer motor bölgeye ve frontal göz alanlarına uzanan dorsal mediofrontal /

ACC gri cevher hacimlerinde azalma• OFC hacimlerinde farklılık yok

• Diffusion Tensor Imaging (DTI):• Bilateral ACC beyaz cevherde daha düşük fraksiyonel anizotropi (FA)• Subinsular beyaz cevhere uzanan bilateral semioval merkezde daha yüksek FA• Sol medial frontal kortekste daha yüksek belirgin diffüzyon katsayısı (ADC)


• PET / SPECT:• OFC ve kaudat nukleusun başında belirgin işlevsel bozulma

• fMRI:• Lateral frontal, singulat, orta oksipital ve parietal korteksler, serebellumda farklı

aktivasyon değişiklikleri

• Provokasyon testleriyle (PET/SPECT + fMRI):• OFC ve ACC döngülerinin kortikal ve subkortikal bölgelerinde aktivasyon• Sol dorsal fronto-parietal network (DLPFC ve prekuneus) ve sol superior temporal

girusta aktivasyon

• Moleküler görüntüleme:• SPECT [123I]β-CIT striatumda DAT, talamus ve orta beyinde SERT azalması• [11C]-Racloprid ile BG’de D2 bağlanma potansiyelinde artma (iyileşme ile korrele)• Proton-MRS ile ACC’de N-asetil aspartat konsantrasyonunda azalma (AAP’ye yanıtla

ilişkili)


OKB – Anx Bzk Farkı: Nörogörüntüleme

• OKB• Lentiküler / Kaudat nukleuslarda bilateral gri cevher hacimlerinde artma

• Anx Bzk• Sol lentiküler nukleusta azalmış gri cevher hacimleri


İlaç Tedavisi ile Değişim

• Klomipramin tedavisi sonrasında OFC ve kaudat nukleusta PET ile saptanan hipermetabolizmanın normalizasyonu

• İlaç (ve DT) sonrasında sağ kaudat nukleustaki hipermetabolizasyondaazalma, OFC, kaudat ve talamus arasındaki patolojik metabolikkorrelasyonda düzelme• Patolojik metabolik korrelasyonun varlığı tedaviye yanıtı öngördürebilir

• Tedavi öncesi OFC’de düşük veya sağ kaudat nukleusta yüksek metabolizma hızı SRI’lere daha iyi yanıtla ilişkili

• Bilateral OFC’de düşük metabolizma hızı paroksetine iyi yanıtla ilişkili

• OFC’de düşük, posterior singulat kortekste yüksek serebral kan akımı fluvoksamine iyi yanıtla ilişkili (provokasyon çalışması)


Psikoterapi ile Değişim

• Psikoterapi ile kaudat metabolizmasında azalma ve sağ OFC ile kaudat ve talamus arasındaki korrelasyonda azalma• Serebral metabolizmada ilaç ve psikoterapi ile ortaya çıkan değişimler benzer

• Yoğun BDT’ye yanıt için dorsal ACC aktivasyonu gerekli• Dorsal ACC olumsuz duyguların yeniden değerlendirilmesi ve bastırılması için

önemli

• BDT’te iyileşme için ortak son yol talamik aktivitenin azalması


BDT’nin Çalışma Şekli

Kortikal bölgeler üzerinden etkili - DLPFCObsesyonlar hedef

İlaçların Çalışma Şekli

Limbik sistem ve BG üzerinden etkiliObsesyonlar ve duygular hedef

ANCAK DEPRESYONDA OLDUĞUNA BENZER ŞEKİLDE OKB İÇİN DE İLAÇ TEDAVİLERİ VE

BDT’NİN ETKİLİ OLMA YOLLARININ BİRBİRİNDEN FARKLI OLDUĞUNA VE BİRİNİN

«BOTTOM UP», DİĞERİNİN «TOP DOWN» ÇALIŞTIĞINA DAİR VERİLER KISITLI


TEŞEKKÜRLER

[email protected]

http://independent.academia.edu/sedatbatmaz


mailto:[email protected]

İLİŞKİLİ ALANYAZIN BULGULARI

• Kan oksijenasyon düzeyine bağımlı (BOLD) işlevsel manyetik görüntüleme (fMRI) çalışmaları, OKB hastalarında beyin – davranış ilişkisine dair önemli bilgiler sağlamıştır. • İlaç kullanan OKB hastalarında fMRI çalışmaları medial orbitofrontal, lateral

frontal, anterior temporal, anterior singulat ve insular kortekste olduğu kadar kaudat, lentiküler ve amigdala bölgelerinde de OKB belirtileri ile ilişki olduğu gösterilmiştir.

• Buna karşılık, sağlıklı kontrollerde bu bölgelerin hiçbirinde provokasyon sonrasında aktivasyon görülmemiştir.

• Aynı sonuçlara ilaç kullanmayan OKB hastaları ile de ulaşılmıştır.


• fMRI teknikleri ile hastalarda ve sağlıklı kontrollerde OKB’nin nöroanatomikkarşılıklarını saptamak için semptom provokasyonu yapılarak değişik çalışmalar yürütülmüştür. • Bu şekildeki bir çalışmada, biriktirme belirtileri olan OKB hastaları bilateral anterior

ventromedial prefrontal kortekste (vmPFC), biriktirme belirtileri olmayan OKB hastaları ve sağlıklı kontrollere göre aktivasyon artışı saptanmıştır.

• Anksiyetenin vmPFC, medialtemporal, talamus ve sensorimotor korteksteki aktivite artışı ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

• Bir başka çalışmada ise, hastalar için kişisel anlam ifade eden ve OKB’yitetikleyebilecek resimler ile OKB ile ilişkisi olmayan tiksinti ya da korku uyandıran veya nötral resimler katılımcılara gösterilmiş ve OKB hastalarında bilateral prefrontalkorteks, sol insula, sağ supramarjinal girus, sol kaudat çekirdek ve sağ talamustakişisel olarak anlam ifade eden ve OKB’yi tetikleyebilecek resimlere yanıt olarak aktivite artışı olduğu görülmüştür.

• Ayrıca bu çalışmada OKB hastalarının sağlıklı kontrollere kıyasla tiksinti ve korku uyandıran resimlerle karşılaştıklarında insulada aktivite artışı olduğu da gösterilmiştir.


• OKB belirtileri arasında da, örneğin yıkama ve kontrol etme kompülsiyonlarında, birbirinden farklı nitelikte nöral yanıtlar elde edilmiştir. • Baskın olarak yıkama kompülsiyonları olan hastalarda tiksinti uyandıran

resimler ile yıkama kompülsiyonunu tetikleyecek resimlerin gösterilmesinde aynı nöral ağların aktive olduğu saptanmıştır.

• Kontrol etme kompülsiyonları daha ön planda olan katılımcılarda ise postsentral girusta aktivite azalması ve frontostriatal bölgelerde aktivite artışı OKB ritüellerine girişmeyi tetikleyecek resimlerde ortaya çıkmıştır.


• Kontrol etme kompülsiyonlarının çalışma belleğindeki eksikliklerle ilişkili olabileceği de düşünülmüş ve OKB hastalarında, özellikle de kontrol etme kompülsiyonları baskın olanlarda, anlık ve uzun süreli geri çağırma ile ilişkili testlerde daha zayıf performans olduğu görülmüştür.

• Her ne kadar sağlıklı hastalar ve OKB katılımcılarında çalışma belleği frontal ve parietal beyin bölgelerinde benzer nöral aktivasyon göstermiş ise de OKB hastalarında sağlıklı kontrollere göre bu bölgelerde daha fazla aktivite olduğu bildirilmiştir.


• OKB’nin inhibitör disfonksiyon ve frontostriatotalamokortikal döngülerde bozulma ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. • Bu varsayıma göre OKB hastaları inhibitör kontrolü incelemişlerdir. • İnhibitör testler sırasında sağlıklı kontrollerin temel olarak sağ hemisferlerinde

aktivite artışı olduğu saptanmışken OKB hastalarında bilateral aktivasyon olduğu görülmüştür.

• OKB hastalarında ayrıca inferior ve medial frontal giruslarda sağlıklı kontrollere göre sağ hemisferlerinde daha az aktivasyon olduğu görülmüştür.

• Monozigot ikizlerle yürütülen bir çalışmada, yürütücü işlevlerin test edilmesi esnasında OKB hastalarında dorsolateral prefrontal korteks, talamus pulvinar ve inferior parietal kortekste sağlıklı kontrollere kıyasla daha az aktivite olduğu bulunmuştur.

• Ayrıca OKB hastalarında sağlıklı kontrollere göre anterior singulat korteks ve sağ kaudat çekirdekte de daha az aktivasyon olduğu gösterilmiştir.

• Araştırmacılar OKB hastalarının sağlıklı kontrollere göre orbitofrontal kortekslerinde farklı aktivasyon olduğunu da bildirmişlerdir.


• Kimi çalışmalarda OKB şiddetinin düzeyi ile nöral aktivasyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. • Örneğin bu çalışmaların birinde OKB şiddeti ile sözel akıcılık testi sırasında

dorsolateral prefrontal korteks aktivasyonunda ters yönlü bir korrelasyon, bir başkasında ise OKB şiddeti ile rostral anterior singulat korteks aktivitesi arasında bir ilişki saptanmıştır.


• Psikoterapi etkilerinin mekanizmalarını inceleyen çalışmalar yakın tarihe kadar sadece bilişsel ve davranışsal düzeyde mümkün iken nörogörüntülemenin ilerlemesi ile psikoterapinin biyolojik sonuçlarının incelenebilmesi de mümkün olabilir hale gelmiştir.

• Serebral kortekste glukoz metabolizasyon hızı (CMRGlu) ve sağ kortikal kan akımında (rCBF) bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile değişiklikler bazı çalışmalar ile gösterilmiştir.

• OKB hastalarında bazal düzeyde orbitofrontal korteks, anterior singulatkorteks, bazal ganglionlar ve talamusta artmış rCBF ve CMRGlugözlemleniştir.

• Psikoterapiye yanıt neticesinde prefrontal korteks, bilateral kaudat, sağ kaudatın başı ve bilateral talamusta metabolizma azaldığı görülmüştür.• Bu çalışma sonuçları, daha önceki OKB nörocerrahisi ve farmakoterapisi

çalışmalarının sonuçlarını da yineler niteliktedir.


• Psikoterapiye iyi yanıtın yanıt vermeyenlere göre sağ kaudatta daha fazla metabolizma azalması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.• Ancak bu bulguyla çelişen sonuçlar da alanyazında mevcuttur.

• Örneğin bir başka çalışmada hem BDT, hem de paroksetin ile tedavi grubunda OKB hastalarında sağ kaudat çekirdeğinde artış olduğu gösterilmiştir.

• Bu farklılığın uygulanan terapinin eşzamanlı olarak affektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları üzerinde etkili olabilmesine ve örneklem grubundaki erken başlangıçlı OKB hastalarının fazlalığına bağlı olabileceği ileri sürülmüştür.


• Tedavi sonrasında dorsal anterior singulat kortekste gözlenen aktivite değişiklikleri ile ilgili çalışma sonuçları da çelişkiler içermektedir.• Çalışmalardan birinde tedavi sonrasında bu bölgede aktivite artışı olduğu öne

sürülürken bazı başka ilaç çalışmaları tam tersine bir azalmaya işaret etmişlerdir.

• BDT sonrasında ise bu bölgede herhangi bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir.

• Her ne kadar singulat aktivitesinde azalma olması OKB belirtilerinin iyileşmesi için gerekli bir mekanizma olmasa bile tedaviye yanıtla bu bölgenin ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

• Temporal loblarda aktivite artışı olduğu da bildirilmiştir.


• BDT ve farmakoterapiye yanıtın tedavi öncesindeki metabolikprediktörleri de araştırılmıştır; ancak bulgular tartışmalıdır. • BDT ile tedavi edilen grupta tedavi yanıtının tedavi öncesindeki sol

orbitofrontal korteks, bilateral orbitofrontal korteks, sol dorsomedialprefrontal korteks ve talamus metabolizması ile ilişkili olduğuna dair yayınlar mevcuttur.

• Tedaviye yanıt ile tedavi öncesi sol orbitofrontal korteks, sağ inferior oksipitalkorteks ve sol inferior temporal korteksteki glukoz metabolizması arasında ters yönlü bir korrelasyon saptanmıştır.

• Bilateral orbitofrontal korteksin başlangıç rCBF düzeyi ile tedaviye yanıt verenlerin OKB şiddet skorları arasında anlamlı bir korrelasyon da bildirilmiştir.

• BDT’ye yanıt veren OKB hastalarında kaudat çekirdekteki glukozmetabolizmasında bilateral bir azalma olduğu da yayınlarda gösterilmiştir.


Date post:	22-Feb-2023
Category:	Documents
Upload:	independent
View:	1 times
Download:	0 times

[CONFERENCE PAPER] Nörobilim ve Psikoterapiler: Bir Arayüz Olarak Kognitif Davranış Terapileri:...

Documents