BAB I

Pendahuluan

Telah diketahui bahwa untuk dapat memelihara dan meningkatkan derajat

kesehatan, mencegah, dan mengobati penyakti serta memulihkan kesehatan

masyarakat perlulah disediakan dan diselenggarakan pelayanan kesehatan

masyarakat (public health servies) yang sebaik-baiknya.

Untuk dapat menyediakan dan meyelenggarakan pelayanan kesehtan

tersebut, banyak yang harus diperhatikan, yang paling penting adalah pelayanan

kesehatan yang dimaksud harus sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Namun

sekalipun terdapat kesesuaian seperti ini telah menjadi kesepakatan semua pihak,

namun dalam praktek sehari-hari tidaklah mudah dalam menyediakan dan

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dimaksud.

Untuk mengatasinya, telah diperoleh semacam kesepakatan bahwa

perumusan kebutuhan kesehatan dapat dilakukan jika diketahui masalah kesehatan

dimasyarakat. Dengan kesepakatan yang seperti ini diupayakanlah menemukan

masalah kesehatan yang ada dimasyarakat tersebut. Demikianlah, berpedoman

pada kesepakatan yang seperti ini, dilakukan berbagai upaya untuk menemukan

serta merumuskan masalah kesehatan dimasyarakat. Upaya tersebut dikaitakan

dengan menentukan frekuensi, peyebaran serta factor-faktor yang mempengaruhui

frekuensi dan penyebaran disuatu masalah kesehatan dimasyarakat tercakup dalam

suatu cabang ilmu khusus yang disebut dengan nama Epidemiologi.

Subjek dan objek epidemiologi adalah tentang masalah kesehatan. Ditinjau

dari sudut epidemiologi, pemahaman tentang masalah kesehatan berupa penyakit

sangatlah penting. Karena sebenarnya berbagai masalah kesehatan yang bukan

penyakit hanya akan mempunyai arti apabila ada hubungannya dengan soal

penyakit, maka pada lazimnya masalah kesehatan tersebut tidak terlalu

diprioritaskan penanggulangannya.

Demikianlah karena pentingnya soal penyakit ini, maka perlulah dipahami

dengan sebaik-baiknya hal ikhwal yang berkaitan dengan penyakit tersebut.

Kepentingan dalam epidemiologi paling tidak untuk mengenal ada atau tidaknya

suatu penyakit dimasyarat sedemikian rupa sehingga ketika dilakukan pengukuran

tidak ada yang sampai luput atau tercampur dengan penyakit lainnya yang berbeda.

BAB II

DASAR-DASAR TEORI

Epidemiologi deskriptif mendeskripsikan distribusi penyakit pada populasi,

berdasarkan karakteristik dasar individu, seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan,

kelas sosial, status perkawinan, tempat tinggal dan sebagainya, serta waktu.

Epidemiologi deskriptif juga dapat digunakan untuk mempelajari perjalanan alamiah

penyakit (Murti,1997). Dari komponen penting yang ada dalam epidemiologi yang

termasuk kedalam desain studi epidemiologi deskriptif yaitu frekuensi masalah

Penyebaran masalah kesehatan (Setyawan, 2008).

Desain penelitian mencakup semua proses yang diperlukan dalam

perencanaan dan pelaksanaan pada sebuah penelitian, sangat penting dalam riset

epidemiologi karena desain penelitian merupakan struktur konseptual yang

diperlukan peneliti untuk menjalankan riset dan merupakan blueprint yang diperlukan

untuk mengumpulkan, mengukur, dan menganalisis data dengan koefisien (Kothari,

1990). Desain penelitian akan sangat membantu bagi peneliti untuk dapat

menerjemahkan hipotesis konseptual yang abstrak menjadi hipotesis operasional

yang terinci, specifik, terukur sehingga siap untuk diuji.

Tujuan epidemiologi deskriptif:

1) Memberikan informasi tentang distribusi penyakit, besarnya beban penyakit, dan

kecenderungan penyakit pada populasi, yang berguna dalam perencanaan dan

alokasi sumber daya untuk intervensi kesehatan.

2) Memberikan pengetahuan tentang riwayat alamiah penyakit.

3) Merumuskan hipotesis tentang paparan sebagai faktor risiko/ kausa penyakit

(Murti, 1997).

Ciri-ciri dari desain epidemiologi deskriptif:

a) Hanya ada 1 kelompok studi

b) Mengukur insidensi atau prevalensi

c) Menggambarkan distribusi penyakit menurut variabel tempat, orang dan waktu.

d) Tidak ada kesimpulan tentang hubungan antara ekposure dan outcome

e) Informasi yang diperoleh dapat mengarahkan suatu eksposure dengan outcome

tertentu.

f) Penyajian dilakukan dengan grafik, tabel, spot-map dan sebagainya (Pramono,

2011).

Upaya mencari frekuensi distribusi penyakit berdasarkan epidemiologi

deskriptif dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan :

a) Siapa yang terkena?

b) Bilamana hal tersebut terjadi?

c) Bagaimana terjadinya?

d) Dimana kejadian tersebut?

e) Berapa jumlah orang yang terkena?

f) Bagaimana penyebarannya?

g) Bagaimana ciri-ciri orang yang terkena?

Berdasarkan unit pengamatan/analisis epidemiologi deskriptif dibagi 2 kategori :

a) Populasi : Studi Korelasi Populasi, Rangkaian Berkala (time series).

b) Individu : Laporan Kasus (case report), Rangkaian Kasus (case series), Studi

Potong Lintang (Cross-sectional).

2.1 Laporan Kasus (case report)

Laporan kasus merupakan mata rantai yang esesnsial antara kedokteran

klinis dan kesehatan masyarakat. Pendidikan kedokteran klinis yang

berkesinambungan sering menggunakan format laporan kasus untuk

memudahkan komunikasi diantara penyedia layanan kesehatan atau untuk

pengajaran mahasiswa. Namun laporan kasus pada pendidikan kedokteran klinis

sedikit berbeda dengan laporan kasus di dalam epidemiologi deskriptif. Studi ini

bersifat observasional.Pada metode epidemiologi, klinisi yang lihai mencatat yang “ganjil” dalam

kemunculan pasien tertentu atau adanya kalster kejadian yang “tifak biasa”.

Namun, apa yang mebuat sesuatu menjadi ganjil atau tidak biasa? Ada beberapa

petunjuk yang dapat menarik perhatian seseorang, yaitu :

• Kehadiran penyakit pada populasi yang tidak biasa. Misalnya, PCP

yang menjangkit lansia, pasien luluh imun, tetapi jarang terlihat

pada populasi anak muda yang sehat

• Kehadiran gejala atau penyakit yang tidak dikenal sebelumnya

• Kehadiran penyakit yang lebih atau kurang para dari kejadian

sebelumnya, atau penyakit dengan karakteristik yang berbeda dari

sebelumnya ( seperti resistensi genetik terhadap obat, kegagalan

penanganan dengan standar terapi, perawatan, dll).

• Kehadiran penyakit yang ditularkan dengan cara yang tidak umum

atau tidak diperkirakan sebelumnya

• Klaster (temporal atau geospasial) penderita penyaikit yang tidak

biasaLaporan kasus sering dikomunikasikan dalam satu fasilitas, tetapi dapat

juga disebarluaskan melalui jurnal yang ditinjau oleh para ahli, Badan-badan

pemerintah yang mengawasi pelajanan klinis (miss; badan peninjauan rumah

sakit), atau lembaga pemerintah (mis; Centers for Disaese Control and

Prevention, depertemen kesehatan). Laporan disebarkan, tergantung kebutuhan,

dalam praktisi kedokteran dan lembaga kesehatan masyarakat lain. Dari laporan

kasus, dapat dilakukan penelusuran kasus-kasus yang serupa dan

rekomendasikan prosedur diagnosisnya jika penyedia jasa pelayanan

menemukan kasus tersebut dikemudian hari. Hal itu membantu penyelenggaraan

aksi kesehatan masyarakat, jika diperlukan.

2.1.1 Kelebihan dan Kelemahan

Kelebihan

a) langkah awal untuk mempelajari suatu penyakit

b) jembatan antara penelitian klinis dan penelitian epidemilogi

c) Dasar penelitian lebih lanjut

- degan melihat kelompok yang berisiko tinggi

- degan membuktikan hipotesis yang dibangun

Kelemahan

a) Hanya berdasarkan kasus-kasus yang dilaporkan saja.

b) Gambaran distribusi, frekuensi yang diperoleh tidak dapat mewakili populasi

2.1.2 Tujuan :

a) Diperoleh informasi tentang distribusi frekuensi penyakit/masalah kesehatan

yang diteliti.

b) Diperoleh informasi tentag kelompok yang berisiko tinggi terhadap penyakit

c) Dapat dipakai untuk membangun hipotesis baru

2.1.3 Ciri khas:

a) Satu kasus diteliti oleh beberapa pengamat, digali informasi secara

mendalam meliputi berbagai aspek yang cukup luas degan menggunakan

berbagai tehnik untuk mendapatkan karakteristik kasus

b) Biasanya dilakukan terhad kasus penyakit yang baru atau jarang

c) Hasil yang diharapkan berupa definisi kasus

2.1.3 Contoh Kasus laporan kasus (Case Report)

sebuah publikasi melaporkan seorang wanita muda mengkonsumsi kontrasepsi oral

dan menderita embolisme paru.

2.2 Studi Seri Waktu (case series)

Studi seri waktu disebut juga serial kasus, serial kasus sama seperti

laporan kasus, namun ada perbedaan dalam jumlah kasus yang diteliti. Serial

kasus biasanya meneliti lebih dari satu kasus, sedangkan laporan kasus

biasanya hanya mengkaji satu kasus. Serial kasus termasuk penelitian

observasional. Selain itu, serial kasus sering kali mengidentifikasikan data

denominator saja, meskipun metode untuk mendapatkan data denominator itu

terkadang dengan penghitungan secara kasar. Misalnya, penyediaan jasa, yang

melihat enam kasus Trichomonas vaginalis (penyakit yang ditularkan secara

seksual) yang tidak berespon terhadap metronidazol (terapi umum) setelah

pasien patuh mencoba beberapa siklus terapi, mungkin melakukan laporan

kasus ke dalam atas keenam pasien itu. Penyedia jasa kemudian

mengidentifikasikan berapa banyak kasus T. Vaginalis yang resisten terhadap

metronidazol yang terjadi selama kurun waktu tertentu di klinik itu. Jumlah T.

Vaginalis yang resisten metronidazol menjadi numerator, dan jumlah orang yang

terapi T. Vaginalis dengan metronidazol sebagai denominator. Bila dihitung,

kedua data tersebut akan menghasilkan rate (meskipun rate tersebut tidak selalu

hanya satu), meskipun berupa angka kasar dengan alasan berikut :

• Data bersifat retrospektif. Dokumentasi pertanyaan penelitian yang

spesifik untuk data yang bersifak retrospektif tidak mungkin

dikumpulkan secara sistematis. Pasien lain mungkin memiliki

maninfestasi klinis yang sama dan belu di data, atau mereka

mungkin tercakup dalam set data tetapi tidak didokumentasikan

sebagaiman mestinya. Jadi, informasi tentang setiap pasien yang

dimaksud dapat hilang atau pertanyaan yang diajukan dipahami

beberapa pasien.

• Catatan klinis tidak tersedia lengkap. Kemampuan untuk meninjau

semua catatan status tentang T. Vaginalis, terapi metronidazol, atau

sedikitnya outcome lainnya. Mislanya, catatan ststus tidak ada

karena pasien sering sakit, karena mereka tidak pernah sakit, atau

alasan lainnya yang tidak diketahui. Artinya, individu yang datanya

dikumpulkan, mungkin berbeda dari mereka yang datanya tidak

dapat dikumpulkan.

• Klinik berbasis populasi hanya memberikan individu yang mampu

memanfaatkan pelayanan diklinik tertentu. Mungkin ada individu

lain yang tidak memiliki akses ke klinik, tidak memiliki asuransi,

atau tidak mampu mencari pengobatan. Individu lain mungkin tidak

mengalami gejala yang endorong mereka untuk mencari

pengobatan, atau mereka sebelumnya telah diobati denga

nmetronidazol, tetapi apapun alasannya tidak kembali untuk

menjalani perawatan lanjut meskipun perawatan itu sebenarnya

diperlukan. Ini berati bahwa rate yang menjadi dasar di klinik tidak

ekuivalen dengan jumlah populasi dasarnya.

Namun demikian, estimasi rate pasien yang T. Vaginalis yang resistan

terhadap metronidazol di klinik, berapapun kasarnya, dapat berguna untuk

menilai apakah hal ini merupakan kejadian langka atau tiba-tiba meningkat atau

mungkin memang demikian adanya. Lagipula, serial kasus biasanya

menggunakan alat pengupulan data yang lebih sistematis daripada laporan

kasus, yang meningkatkan reliabilitasi dan validitas data. Studi ini merupakan

surveilans yang rutin dilakukan untuk suatu penyakit yang belum jelas diagnosisnya

atupun sudah jelas diagnosisnya. Studi ini dapat juga digunakan untuk mendeteksi

munculnya penyakit baru dan epidemic.

2.2.1 Kelebihan dan Kekurangan

Kelebihan

a) Langkah awal untuk mempelajari suatu penyakit

b) Jembatan antara penelitian klinis dan penelitian epidemilogi

c) Dasar penelitian lebih lanjut

- degan melihat kelompok yang berisiko tinggi

- degan membuktikan hipotesis yang dibangun

Kelemahan

a) Hanya berdasarkan kasus-kasus yang dilaporkan saja.

b) Gambaran distribusi, frekuensi yang diperoleh tidak dapat mewakili populasi

2.3 Studi Kolerasi Ekologis

Studi korelasi ekologis disebut juga penelitian ekologi. Penelitian ekologi

berbeda dari jenis epidemiologi deskriptif lainnya karena individu tidak menjadi

unit analis. Pada penelitian ekologi, penganalisisan dalam tingkat kelompok.

Penelitian ini amat penting karena :

• Penelitian ekologi sering kali mengemukakan hipotesis penting

yang perlu dilanjutkan oleh penelitian analitik.

• Penelitian ekologi membuat perbandingan antara sekelompok

besar orang katakanlah, penghuni negara yang berbeda beda yang

terkadang tidak mungkin.

• Penelitian ekologi dapat dilakukan tanpa menggunkan sumber

daya dan substansial; pelaksanaan, analis, dan interpretasi

penelitian ekologi terkadang cukup dengan menggunakan

informasi yang tersedia secara umum.

Perbandingan geografis bisa dilakukan dalam penelitian ekologi, tetapi

cara itu bukanlah satu-satunya pendekatan. Perbandingan lain mencakup kelas

sosial, sekolah, jenis kelamin, ras, atau berbagai variable kelompok lainnya.

Data yang tersedia sering berupa gambaran tentang outcome atau pajanan, dan

kemudian data tersebut dihubungkan dengan data deskriptif tambahan

penelitian yang berada misalnya, seseorang dapat menghubungkan data

tentang seks yang tidak aman dan penjualan kondom untuk menyelidiki

keterkaitannya (bukan hubungan sebab akibat).

Berikut ini contoh yang lebih mudah. Bayangkan kita memiliki statik

tentang jumlah kasus kondom yang dijual oleh wilayah di suatu negara bagian

berbeda selama kurun waktu 10 tahun, disamping angka yang dilaporkan

(disesuaikan untuk perbedaan usia struktur populasi dasar) tentang tiga penyakit

ditularkan melalui hubungan seksual, gonorhea, klamidia, dan siphilis pada

periode waktu yang sama. Hubungan antara variabel independen penjualan

kondom (panjanan) dan variabel nindependen setiap jenis penyakit (outcome)

dapat dihitung. Ini merupakan informasi yang berharga. Data itu dapat diringkas

tentang hubungan penjualan kondom dan outcome PMS (Penyakit Menular

Seksual).

Namun, penelitian ekologi bukannya tanpa keterbatasan, meskipun

penelitian itu sangat penting dan telah merangsang banyak penelitian kesehatan

masyarakat yang di signifikan lainnya dalam kesusksesan selanjutnya. Desain

ekologis amat penting untuk memahami semua hubungan pada banyak area

penelitian. Misalnya, pada kasus HIV, penelitian ekologi menunjukan bahwa

sirumisis berhubungan tingkat keterjangkitan HIV.

2.3.1 Kegunaan Studi Kolerasi

Studi korelasi menggunakan data dari seluruh populasi untuk membandingkan:

a) Frekuensi penyakit pada kelompok yang berbeda dari suatu populasi

pada suatu periode yang sama

b) Frekuensi dari kelompok yang sama pada periode yg berbeda

Berikut beberapa contoh ukuran agregat :

a) Mean dan Median

b) Proporsi dari kumpulan nilai-nilai individu di suatu kelompok misal :

• nilai rate suatu penyakit ; insidens, prevalens

• nilai rata-rata asupan lemak pada suatu kelompok individu /masyarakat

• nilai cakupan program

• nilai median dari penghasilan sekelompok individu

Analisis yang dilakukan dapat bersifat:

a) deskriptif : melihat distribusi frekuensi dari variabel yang diteliti (dalam

unit agregat)

b) analitik : melihat korelasi/hubungan antara variabel-variabel diteliti

• jika variabel “exposure” dan variabel “outcome” diukur sebagai

data kontinyu

• hubungannya secara statistik diuji dengan uji korelasi

• kekuatan/keeratan hubungan dilihat dengan melihat nilai

koefisien korelasi (“r”)

• jika variabel “exposure” dan variabel “outcome” diukur sebagai

data kategorikal

• hubungannya secara statistik dapat diuji dengan uji χ

kuadrat, atau regressi logistik

• kekuatan hubungan dilihat dengan menghitung RR atau

OR

2.3.2 Kelebihan dan Kelemahan Dari Studi Kolerasi ekologis

Kelebihan

a) Disain studi yang paling sering digunakan sebagai langkah awal untuk

meneliti kemungkinan adanya hubungan antara faktor risiko dan kejadian

penyakit

b) Dapat dilakukan cepat dan tidak mahal karena data yang diperlukan biasanya

telah tersedia

c) Pemerintah atau instansi swasta biasanya secara rutin mengumpulkan data:

demografi, produksi pangan, pencatatan pelaporan mengenai morbiditas dan

mortalitas, Industri dan pabrik dsb.

Kelemahan

a) Tidak dapat melihat hubungan ditingkat individu.

b) Ada ecologic fallacy, yakni bias dalam menginterpretasikan (keliruan)

Contoh: ada hubungan antara angka cakupan imunisasi campak dengan

angka insidens campak (hubungan dalam tingkat agregat) → belum berarti

dalam tingkat idividu ada hubungan antara imunisasi dengan kejadian

penyakit campak pada seseorang.

Untuk membuktikan adanya hubungan ditingkat individu : perlu

memformulasikan hipotesis baru studi epidemiologi analitik

Keterbatasan utama penelitian ekologi disebut ecologic fallacy

( keliruan ekologis ). Kekeliruan itu terjadi karena kita tidak mengetahui apa

hubungan yang terlihat pada tingkat agregat (kelompok) juga dapat terjadi

pada tingkat individu. Misalnya, meskipun kita memiliki statik yang

mengelompokan perilaku keompok, kita sama sekali tidak mengetahui

karakterstik setiap individu didalam kelompok. Anggaplah wilayah yang

penjualan kondomnya paling tinggi memiliki tingkat PMS yang terendah. Hal

ini memunculkan hipotesis bahwa penggunaan kondom yang meningkat

berhubungan dengan PMS yang menurun. Namun, kita tidak pernah

mengetahui apakah orang dalam kelompok dengan angka PMS terendah

adalah mereka yang enggunakan kondom. Dapat dikatakan bahwa :

• Angka PMS yang tinggi di area tertentu. Orang telah mendengar hal ini ,

belajar dari kampanye pemasaran sosial tentang seks yang lebih aman, dan

mulai membeli banyak kondom. Namun, tidak berarti mereka pantas

menggunakan kondom tersebut. Angka PMS dapat menurun dengan alasan

lain, seperti meningkatknya skrining PMS yang sering dilakukan oleh klinik

kesehatan masyarakat lokal.

• Banyak orang yang menggunakan kondom. Namun, mereka tidak

berhubungan dengan pengidap PMS. Mereka yang mengidap PMS

melakukan hubungan seks tanpa pelindung, tetapi mereka melakukannya

denga orang yang baru saja sembuh dari PMS, jadi kemunculan PMS yang

rendah bersifat tiak alami dan tidak ada hubungannya denga penggunaannya

dengan kondom.

• Kita tidak mengetahui mana yang terjaid lebih dahulu : penjualan kondom

yang tinggi atau tingkat PMS yang rendah. Mungkin tigkat PMS yang rendah

telah ada sebelum tingkat penjualan kondom yang tinggi, yang terjadi karena

alasan yang tidak berkaitan.

Yang disebut diatas hanya merupakan penjelasan potensial; mungkin

banyak penjelasan lain yang tidak diungkapkan oleh data kerena keliruan

ekologis. Masalah lain pada peneliti ekologi adalah bahwa peneliti ini

menjamin temporalitas data. Mengetahui tentang kejadian variabel

independen atau dependen mana yang terjadi lebih dahulu, biasanya tetap

tidak diketahui sampai desain penelitian yang lebih kuat dapat

mengevaluasikan pertanyaan penelitian pada tingkat individu. Akan tetapi,

penelitian eologi merupakan penelitian yang membuahkan hipertesis yang

sangat penting, dan dapat menjadi sangat berharga dalam menunjukan

hubungan yang memerlukan studi lebih jauh.

2.3.3 Contoh Kasus