CURRICULUM VITAE• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)

Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, Semarang 50237

Telp. (024) 70705655, HP 081 2280 1191,

E-mail : lilysutopo93@gmail.com• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum

S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-

2010)• PEKERJAAN : Dewan Penasehat DPD PORMIKI Jateng

Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding

FRAUD DALAM KODING INA CBGS

Lily Kresnowati

FRAUD & ABUSE• “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.” (National Health Care Anti-Fraud Association’s/NHCAA)

• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

• Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal2 atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya sehingga merugikan pihak pembayar.

• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatanPenyalah gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan .

• Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.

15 TYPES OF MEDICAL BILLING FRAUD AND ABUSE

1.Upcoding2.Cloning3.Phantom Billing

4.Inflated Hospital Bills

5.Service Unbundling or Fragmentation

6.Self-Referrals

7.Repeat Billing

8. Length of Stay9. Correct charge for

type of room10.Time in OR11.Keystroke Mistake12.Cancelled Service13.No Medical Value14.Standard of Care15.Unnecessary

TreatmentExtracted From Official Blog of INA CBG Indonesia

PERMASALAHAN UTAMA

reimbursement

PERMASALAHAN UTAMA • Klaim tidak terbayar ditolak ? salah adm ? Salah koding? IT ?

• Besaran klaim tidak sesuai dengan tarif RS ??

• Pelayanan terbatas ??• Prosedur berbelit ?? • Regulasi tidak jelas ?? Tidak Seragam ??• RS/Fasyankes merugi ? Tutup• Asuransi merugi ???• Tuntutan Masyarakat ??

SUMBER PERMASALAHAN Clinical pathway

CASE-MIX

Koding Tarif

REGULASI & KEBIJAKAN

DIAGNOSIS-RELATED GROUPS (DRGs)

• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang menggambarkan kompleksitas muatan kasus dalam case-mix.

• DRG didapatkan dari pengelompokan kasus berdasarkan diagnosis, prosedur medis, dan beberapa faktor lain.

• Skema klasifikasi gol. pasien dlm kategori sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS (jangka waktu rawat).

• Konsistensi secara statistik pasien cenderung menggunakan sumber daya yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya yg dihabiskan

• Dasar penentuan DRGs input Clinical Pathway

CLINICAL PATHWAY • Clinical pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit

• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.

CLINICAL PATHWAY

STANDAR PELAYANAN MEDIS

QUALIT

Y OF

CARE

??

Bagaimana CP diterapkan ?

DIAGNOSIS UTAMA • PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis• Kondisi utama yang digunakan dalam single-

condition morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkait

• Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

DIAGNOSIS UTAMA (2) Bila terdapat lebih dari satu kondisi yang terekam dalam dokumen pilih salah satu kondisi yg bertanggung jawab atas penggunaan sumber daya terbesar (Morbidity Rules)

Bila tdk ada diagnosis yang dapat ditegakkan, maka simptom utama, temuan abnormal klinik/laboratorium atau masalah kesehatan dapat dipilih sebagai diagnosis utama.

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

DIAGNOSIS SEKUNDERKondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif

• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)

KODING PROSEDUR MEDIS•PRINSIP : Multiple Coding•Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap membawa/ memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini. •Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama.

extracted from Clinical Casemix Handbook

Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang.

*SOSIALISASI INA CBGS PPJK

* extracted from Clinical Casemix Handbook 2010

Kode Juga (Code Also) Instruksi “code also” dalam

daftar tabulasi berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan”

Hapus Kode (Omit Code) Sebaliknya jika ada istilah

“Omit Code” yang berarti koder tdk perlu mengkode prosedur ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari prosedur lain

ATURAN KODING MORBIDITAS

• Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap penulisan dan penentuan diagnosis adalah dokter yang merawat pasien .

• Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda, sebab luar, pengobatan terhadap sequelae

• Pedoman Koding Diagnosis Utama dan Diagnosis Lain ; menentukan diagnosis utama dan diagnosis lain, koding utk kode ganda, kode kombinasi, kode utk suspek, simptom, kode utk kondisi multipel, koding sebab luar, koding sequelae, koding akut&kronis, koding utk kondisi akibat prosedur (post-procedural)

• Aturan Reseleksi ; pedoman bagi koder apabila pencatatan diagnosis tidak relevan atau tidak sesuai dengan hasil analisis dokumen, dan dokter PJ tidak dapat memberikan klarifikasi MB 1-5

• KEKHUSUSAN BAB DALAM ICD-10Tiap Bab dalam ICD-10 mengandung notes-notes, specificity.Misalnya; inclusion, exclusion

• CODING GUIDELINES (ICD-9-CM, ICD-10 CM)Misalnya ; Proses penyakit sebagai bagian integral dari perjalanan penyakit tidak di kode tambahan (symptom, signs, stadium)

• FAKTOR-FAKTOR LAINKebijakan/Regulasi, Sarana/Prasarana, Kelengkapan Dokumen

PENYEBAB UMUM KODING ERROR

• Carelessness • Encoder pathways  • Memorizing diagnosis and procedure codes 

• Incomplete or inadequate documentation

• Incorrect principal diagnosis selection

• Incorrect or missing secondary diagnoses

• DRG assignment errors  

Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia

SISTEM INA CBGs

DRG ACTIVITY BASED COSTING

Clinical Pathway

PENENTUAN KODING INA CBGs

Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)

KODE CBGs

KETERANGAN KODE CBGs

DIAGNOSIS PRIMARY(1) /SECONDARY (2)

KODE DIAGNOSIS (ICD-10)

DIAGNOSIS KODE PROSE-DUR

NAMA PROSEDUR

I-4-17-III

HYPERTENSION

1 I620Subdural

haemorrhage (acute)

(nontraumatic)

9052Microscopic examination of blood, Culture

         9396

Other oxygen

enrichment   

2G932 Benign

intracranial hypertension

   

G-1-10-II

CRANIOTOMY1

I10 Essential (primary)

hypertension

124 Other craniotomy

   2

I64 Stroke, not specified as

haemorrhage or infarction

   

      R51 Headache    

KODE CBGs

KETERANGAN KODE CBGs

DIAGNOSIS PRIMARY (1) /SECONDARY (2)

KODE DIAGNOSI

S (ICD-10)

DIAGNOSIS KODE PROSE-DUR

NAMA PROSEDUR

E-4-10-III

DIABETES AND NUTRITIONAL &

OTHER METABOLIC DISEASES

1 I639 Cerebral infarction, unspecified

8742 Other tomography of

thorax

    2 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus without

complication

   

      I10 Essential (primary)

hypertension

   

      J969 Respiratory failure,

unspecified

   

I-1-15-III

CARDIAC CATHETERIZATIO

N

1 I211 Acute transmural myocardial

infarction of inferior wall

8856 Coronary arteriography

using two catheters

    2 I472 Ventricular tachycardia

8856 Coronary arteriography

using two catheters

      R570 Cardiogenic shock

8856 Coronary arteriography

using two catheters

REGULASI / KEBIJAKAN

ICD-10

?

Fetus and newborn affected by maternal factors and by complications of pregnancy, labour and delivery (P00–P04)

Includes: the listed maternal conditions only when specified as a cause of mortality or morbidity in fetus or newborn

P03 Fetus and newborn affected by other complications of labour and deliveryP03.0 Fetus and newborn affected by breech delivery and extractionP03.2 Fetus and newborn affected by forceps deliveryP03.3 Fetus and newborn affected by delivery by vacuum extractor [ventouse]

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,

FRAUD DALAM KODING KNOWLEDGE

NEGLECTION

GREED

CODE CREEP

INTERAKSI PARA PIHAK VERIFIKATOR CODER

melakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis

dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang

ditulis oleh dokter 

melakukan verifikasi berkas klaim INA-CBG’s dan validitas koding

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan

kelengkapan rekam medis 

DOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasien

Kesamaan persepsi, knowledge

KESIMPULAN Strategi Mencegah Fraud dalam Koding :

1.Peningkatan Pengetahuan Koding2.Perbaikan Sistem Terkait Fraud

& Abuse3.Pengawasan Yang Kontinyu dan

Canggih4.Penegakan Hukum Yang Konsisten

& Konstruktif