ournal de Chirurgie Viscérale (2010) 147S, S36—S44
astrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie :echnique et résultats�
leeve gastrectomy: Technique and results
A. Dhahri a, P. Verhaeghea, H. Hajji a, D. Fuksa,R. Badaouib, J.-B. Deguinesa, J.-M. Regimbeaua,∗
a Service de chirurgie viscérale et digestive, CHU Nord-Amiens, université de Picardie,place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, Franceb Service d’anesthésie et de réanimation, CHU Nord-Amiens, place Victor-Pauchet,80054 Amiens cedex, France
Disponible sur Internet le 16 octobre 2010
Introduction
La sleeve gastrectomie ou gastrectomie longitudinale (GL) est une intervention de plus enplus pratiquée pour le traitement chirurgical de l’obésité morbide. Elle se situe actuelle-ment au deuxième rang après le bypass gastrique.
La GL est l’évolution directe des autres interventions qui l’ont précédée, à savoir lagastroplastie verticale calibrée ou intervention de Mason et l’intervention de Magenstrasseet Mill surtout pratiquée en Angleterre [1]. La GL a été introduite en chirurgie bariatriquepour la première fois en 1988 par Hess et Marceau [2], comme la partie restrictive duduodénal switch (DS). Gagner et Rogula [3] l’ont décrite comme étant le premier tempsde la chirurgie du court-circuit biliopancréatique avec switch duodénal réalisée après sixà 12 mois de la réduction du poids, de manière à réduire le taux de mortalité élevé chezles patients super-obèses. C’est en 1993, que la GL a été décrite pour la première foiscomme un traitement isolé [1].
Procédure récente en chirurgie bariatrique, la technique de la GL n’est pas encore stan-dardisée dans beaucoup de ses étapes (le type de l’agrafeuse, la taille de la bougie, lataille de la poche, la nature des agrafes, le nombre de recharges ainsi que la technique derenforcement de la ligne d’agrafes), ce qui, de même que les erreurs d’indication (compor-tement alimentaire de type sweet eaters), peut expliquer les variations de résultats entreles différentes séries publiées.
DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2010.08.016.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceralurgery, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.
Gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie : techniq
Nous décrivons la technique de GL, pratiquée dans notreservice depuis 2004 (230 interventions réalisées), et nousrapportons les principales complications et leur prise encharge ainsi que les résultats à moyen terme à partir d’uneanalyse de la littérature et de nos résultats.
Physiologie
La GL permet une perte pondérale durable et une amé-lioration des comorbidités, en particulier du diabète detype 2 grâce à au moins deux mécanismes :• la diminution du volume gastrique permet une réduction
des apports alimentaires. Il n’y a pas de processus demalabsorption secondaire à la réduction du volume gas-trique ;
• l’action anorexigène par effondrement du taux de ghre-line, hormone orexigénique [4].
Lors de la GL, la résection du fundus retire la principalezone de production de cette hormone (le fundus contientdix à 20 fois plus de ghreline par gramme de tissu que leduodénum) et diminue la sensation de faim [5]. La surface defundus gastrique retirée semble jouer un rôle important dansla perte de poids car la plupart des cellules productrices dela ghreline s’y trouvent [5]. Cependant, il est peu probableque ce soit la seule raison de l’efficacité de la GL.
Technique opératoire
La GL consiste en une gastrectomie partielle emportanttoute la grande courbure, et laissant un volume gastriqued’environ 100 mL qui se vidange naturellement dans le duo-dénum [6], sans réalisation d’anastomose digestive (Fig. 1).La voie d’abord est cœlioscopique.
Installation du patient et position des trocarts
Le patient est installé en position transat (position assise,jambes écartées, bras en croix) (Fig. 1A).
L’opérateur est entre les jambes et les aides sont de partet d’autre. Quatre trocarts sont nécessaires. Les repèressont situés sur un arc de cercle dont le rayon est de 18 cmet dont le centre correspond à l’appendice xiphoïde. Untrocart de 15 mm est positionné en transrectal gauche paropen cœlioscopie. Un trocart de 12 mm est ensuite inséréen sous-costal gauche, puis un trocart de 5 mm en sous-costal droit pour l’écarteur à foie et un trocart de 12 mmen épigastrique.
Exposition et repères
Le soulèvement du lobe gauche du foie par l’écarteur per-met de repérer le plus souvent facilement le nerf vague etsa terminaison en patte d’oie au niveau de l’angle de lapetite courbure gastrique, repère important pour débuter ladissection en regard sur la grande courbure (Fig. 1B). Chezcertains malades, l’importance de l’infiltration graisseuserend ce repère difficile. Le repérage pour débuter la dis-section sera effectué par la mesure de 6 cm en amont dupylore.
Dissection et libération de la grande courbure
La dissection est débutée sur la grande courbure hori-zontale dans l’axe du nerf vague (environ 6 cm en amont
t résultats S37
du pylore) avec libération complète de toute la grandecourbure jusqu’à l’angle de Hiss au niveau de l’orifice hia-tal, une sonde gastrique étant mise en place au début del’intervention pour vider l’estomac (Fig. 1C, D).
La dissection débute par l’exposition de la face posté-rieure de l’estomac. Celle-ci est poursuivie aisément le plusproche possible de la paroi gastrique à l’aide d’un instru-ment de dissection et d’hémostase type Ligasure®, séparantainsi le grand épiploon de la grande courbure gastrique.Son avancée est réalisée par la traction vers la droite dela face postérieure de l’estomac à la pince fenêtrée et dela pince de type Ligasure® passée sous celle-ci. Si le décol-lement gastro-épiploïque s’avère difficile à l’approche de larate, une dissection par abord antérograde du hiatus peutfaciliter le geste. Il est fréquent de constater en fin de pro-cédure un infarcissement limité du pôle supérieur de la rate,habituellement sans traduction clinique ou biologique.
Préparation de la section gastrique
Une fois la grande courbure gastrique libérée, la sonde gas-trique est enlevée permettant au médecin anesthésiste demettre en place une bougie de calibrage en gomme CH 34(Fig. 1E). Le chirurgien contrôle ce geste en guidant ladescente de la bougie dans l’estomac le long de la petitecourbure gastrique utilisant la pince fenêtrée. La bougieest descendue jusqu’à franchissement du pylore, évitantainsi qu’elle ne se déplace durant le temps de la sectiongastrique.
Section gastrique
La tubulisation de l’estomac est réalisée par agrafagelinéaire, suivant une ligne parallèle à la petite courbure gas-trique dont le repère est le contact avec la bougie en gomme(Fig. 1F). L’agrafage est débuté à l’aide d’une pince endo-GIA® en utilisant deux recharges bleues de 60 mm, la pinceétant introduite par le trocart de 12 mm épigastrique sesituant en regard du point de début de la section gastrique.Puis, il est finalisé jusqu’à l’angle de Hiss en utilisant, en
moyenne, quatre à cinq chargeurs verts de 60 mm, la pinceétant introduite par le trocart de 15 mm. L’agrafage doitêtre réalisé sans tension excessive sur la grande courburegastrique.
En cas de difficulté de mise en place de la bougie, la tubu-lisation peut être effectuée en sectionnant au bord gauchedes veines de la petite courbure gastrique, servant alors derepères.
Extraction de la pièce
L’étanchéité de la ligne d’agrafage est vérifiée à l’aide d’untest au bleu de méthylène, passé à travers la sonde gas-trique remise en place. L’estomac est clampé au niveau dupylore à l’aide d’une pince atraumatique et 150 mL sontinjectés. En présence d’une éventuelle fuite de bleu deméthylène, des points en X de fil résorbable sont réaliséset l’étanchéité est de nouveau vérifiée. La vérification del’hémostase est faite de visu et un éventuel saignement surla ligne d’agrafage est contrôlé par des points en X de filà résorption lente. Un drainage aspiratif à type de drain deRedon est mis au contact de la ligne d’agrafes. L’estomac estensuite placé dans un sac extracteur de 15 cm de diamètreet est sorti par l’orifice de trocart de 15 mm. La pièce estextraite par traction à la pince en cœur à travers l’orificede trocart qui sera agrandi si nécessaire. Le pneumopéri-
igure 1. A. Installation et position des trocarts. B. Exposition et repèa droite de la face postérieure de l’estomac permettant l’avancée de lprès mise en place de la bougie de calibrage charrière 34. F. Manchon g
oine est enfin exsufflé et les orifices de trocart sont fermés.a pièce de résection est systématiquement adressée pourxamen anatomopathologique (cela nous a permis de décou-rir fortuitement deux tumeurs stromales centimétriquese la paroi gastrique parmi les 230 patients de notre sérieui avaient tous eu une fibroscopie œso-gastroduodénale enréopératoire). La découverte fortuite de lésion tumoraleur les pièces de résection pourrait être un argument contree bypass gastrique qui laisse en place une portion d’estomacon surveillable par endoscopie.
a surveillance postopératoire
es suites postopératoires sont généralement simples [7]94 % dans notre série). La sonde nasogastrique est enlevéeors de l’extubation. Un test au bleu de méthylène par voie
ottpdndtjspDatla
res. C. Libération de la grande courbure gastrique. D. Traction versa libération de la grande courbure gastrique. E. Section gastriqueastrique restant.
rale est réalisé le lendemain, suivi dans la matinée par unransit aux hydrosolubles. En cas de négativité de ces deuxests (pas de bleu de méthylène ramené par le drainage etas d’image de fuite de produit de contraste sur les clichésu transit aux hydrosolubles), et en l’absence de signes cli-iques d’appel (un fébricule, une tachycardie ou des signes’irritation péritonéale), une alimentation liquide est débu-ée. Le retour à domicile peut s’effectuer au deuxièmeour postopératoire. La prévention des phlébites est pour-uivie pendant dix jours et un inhibiteur de la pompe àrotons (IPP) est systématiquement prescrit durant un mois.es conseils hygiénodiététiques sont proposés aux patientsvant la sortie au cours d’une visite systématique du diété-icien. Pendant les trois semaines qui suivent l’intervention,es aliments seront mixés ou hachés, puis la reprise d’unelimentation solide est faite de manière progressive.
Gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie : techniq
Tableau 1 Morbimortalité de la gastrectomie longitudina
Année Nombre depatients
Durée desuivie(mois)
Hamoui et al. [9] 2006 118 24
Cottam et al. [32] 2006 126 12
Himpens et al. [30] 2006 40 36
Melissas et al. [12] 2007 23 12
Weiner et al. [14] 2007 120
Felberbauer et al. [34] 2008 126 19,1
Stroh et al. [11] 2009 144 8—12
Verhaeghe et al. [10] 2008 230 36
IMC : indice de masse corporelle.
Complications
Mortalité
Dans notre série, la mortalité était nulle [7]. Le tauxmoyen de mortalité postopératoire après GL est estimé à0,19 % par la Haute Autorité de santé (HAS) (taux de mor-talité de 1 % dans les bypass gastrique et de 0,1 % dansl’anneau gastrique) (Tableau 1) [8]. Les causes de décès sontsurtout l’embolie pulmonaire, la défaillance cardiorespira-toire et les complications des fistules gastriques (FG) [8,9].L’absence de standardisation de la consignation des causesde décès ne permet pas de les attribuer à la technique opé-ratoire.
Morbidité
Le taux de conversion en laparotomie est très faible, infé-rieur à 2 % [10]. Les principales complications de la GL en
postopératoire immédiat sont, en dehors des complicationspropres à la chirurgie de l’obésité (phlébite, embolie pulmo-naire, problèmes liés au diabète ou syndromes hypo-apnéesde sommeil), les fistules et les hémorragies.
Dans notre série de 230 patients consécutifs dejuillet 2004 à décembre 2008, le taux de morbidité estde 6,8 % [10]. Le taux de morbidité étant estimé à 3,1 %après anneau périgastrique ajustable (AG), à 6 % aprèsgastric bypass (GB) et à 19 % après DS [11].
HémorragieLe risque d’hémorragie postopératoire est inférieur à 1 %[12]. L’origine du saignement peut être la ligne d’agrafes, untraumatisme splénique, une lacération hépatique ou encoreun saignement sur un orifice de trocart [9,13].
Ce risque peut être réduit en utilisant soit de la collede fibrine ou du Seamguard biorésorbable gore [14], soit endoublant la ligne d’agrafage par un surjet au fil à résorp-tion lente. L’utilisation de dérivés de péricardes bovins pourrenforcer la ligne d’agrafes s’est compliquée de migrationintraluminale [15]. Actuellement, nous préférons réaliserl’hémostase par des points séparés de polyglactin 910 2/0(Vicryl®) sur la tranche de section, et nous utilisons deséponges de collagène imbibée de thrombine et fibrinogènehumains (Tachosil®) en cas de décapsulation de la rate.
t résultats S39
ans la littérature.
MCoyen
Taille debougie(french)
Fistule(%)
Complications(%)
Mortalité
5 1,7 15,3 1/118
5,4 46—50 1,6 13 0
9 34 0 5 0
7,2 34 4,3 21,7 0
32—34 2,5 17,5 1/120
2,04 42 0,8 4,75 0
4,5 32 7 14,1 2/144
8,4 34 3,4 9 0
Nous n’avons observé que deux conversions pour splénec-tomie d’hémostase, soit un taux de 0,87 % sur une série de230 patients [7].
En postopératoire, les complications hémorragiquespeuvent se traduire par une hémorragie digestive hauteet/ou un hémopéritoine. Le plus souvent, les signes cliniquessont discrets : une pâleur cutanée et une tachycardie. Melis-sas et al. [12] ont rapporté trois cas d’hémorragie de latranche de section gastrique traités par transfusions sansréintervention.
En cas d’hémorragie digestive haute, très rare, une endo-scopie sera réalisée pour localiser l’origine du saignementet éventuellement réaliser un geste d’hémostase.
En cas de saignement objectivé par le drain de Redon oupar une déglobulisation progressive, nous préconisons unereprise par voie cœlioscopique qui permet :• de documenter et traiter l’origine du saignement ;• d’éviter les transfusions itératives ;• d’éviter la surinfection secondaire de l’hématome.
Une endoscopie peropératoire est souhaitable afind’éliminer un saignement intragastrique et contrôlerl’étanchéité de la ligne d’agrafes.
Fistules gastriques (FG)La complication chirurgicale la plus fréquente et la plusredoutable est la fistule sur la ligne d’agrafes. Elle est obser-vée dans 0,6 à 4,3 % des cas selon les séries [7,16,17]. Lesmécanismes et les facteurs favorisant ces fistules ne sontpas clairement élucidés. Les fistules surviennent essentiel-lement à la jonction œsogastrique (dans neuf cas sur dix),plus rarement à la partie moyenne de la ligne d’agrafes,d’où l’importance de réaliser une bonne dissection de cetterégion avant l’agrafage [18] qui sera toujours réalisé sanstension. Les tests d’étanchéité réalisés en peropératoire,grâce au bleu de méthylène avec clampage du pyloren’éliminent pas formellement les fistules. Le renforcementde la ligne d’agrafes par un surjet au fil résorbable ne réduitpas le taux de fuites [17]. La FG est principalement diagnos-tiquée dans les cinq premiers jours postopératoires : le plussouvent par une tachycardie, une hyperthermie, une dou-leur et plus rarement par un écoulement de liquide digestifpar le drainage. La sensibilité et la spécificité de l’indexà la gastrografine sont faibles (Tableau 2) [19]. La tomo-densitométrie n’est pas spécifique. La révélation peut être
ardive sous forme d’abcès sous-phrénique ou de pneumo-athie de la base gauche [7,14,20].
Devant toute suspicion de FG, une reprise chirurgicale auieux par cœlioscopie s’impose. Le traitement comporte un
avage de la cavité abdominale associé à un drainage par unouble module de lavage-irrigation au contact de la fistulet la mise en place d’une jéjunostomie d’alimentation. Lauture de l’orifice fistuleux ou son intubation par une sondee Pezzer peuvent être effectuées sans donnée factuelleour choisir l’une ou l’autre technique. Une endoscopieeropératoire peut être très utile pour repérer l’orificestuleux. La pose d’endoprothèse dans le même temps opé-atoire a été proposée.
Dans notre expérience [16], entre novembre 2004 etuillet 2008, nous avons pris en charge 11 patients présen-ant une FG confirmée (dont deux transferts secondaires)vec un âge médian de 38 ± dix ans et un indice de masseorporelle (IMC) initial de 46 (IMC > 50 ; n = 3). Le diagnos-ic de FG était posé soit précocement (j1) par le transitux hydrosolubles (45 %) soit plus tardivement (j5) par uncanner opacifié (55 %) effectué pour un tableau de sep-is sévère. Le délai médian d’apparition de la FG était derois jours (un à 12 jours). Parmi ces 11 patients, un patientst décédé, immédiatement après la découverte de la FG,’une embolie pulmonaire (patient transféré secondaire-
ent dans notre unité). Tous les patients étaient traitésar antibiothérapie, IPP, analogues de la stomatostatinet nutrition parentérale. Parmi les dix patients, un seul au être traité sans réintervention. Dans 90 % des cas, uneéintervention était nécessaire pour lavage, drainage dea FG (intubation par sonde de Pezzer ; n = 7) et jéjuno-tomie d’alimentation (n = 5). Parmi les patients réopérés,e drainage chirurgical seul a permis le tarissement de laG chez deux patients (22 %). Pour les autres, un drai-age percutané (n = 5), un encollage à l’histoacryl (n = 4)t la mise en place d’un stent métallique couvert (n = 6)nt permis de tarir la FG chez cinq patients (71,4 %). Nousréconisons l’usage d’au moins deux prothèses : la pre-ière est positionnée au niveau du pylore pour éviter tout
lissement d’une seconde prothèse antireflux qui couvrira’orifice fistuleux (Fig. 2C). Plusieurs interventions endosco-iques sont souvent nécessaires pour le repositionnementes endoprothèses. Pour deux de nos patients, une réinter-ention tardive, comportant une gastrectomie totale [20]our fistule complexe gastrobronchique et une anse mon-ée sur la FG technique, a permis d’éviter une gastrectomieotale [21,22]. La durée d’hospitalisation médiane étaite 50 ± 34 jours. Le nombre moyen d’endoprothèses endo-copiques était de 2,5 par patient. Malgré la FG, la perteoyenne d’excès de poids était de 57 % après 12 mois de
uivi. Ce traitement conservateur nécessitant une prise en
ucs
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A. Dhahri et al.
harge multidisciplinaire, complexe et longue, a permis’obtenir un tarissement de la FG dans 71 % des cas sansltérer les résultats de la chirurgie initiale [16]. Nous avonsepuis, avec les radiologues et les gastroentérologues, éta-li un protocole de prise en charge standardisée des patientsrésentant une FG après GL (protocole dit « ENSF ») :expliquer (E) : il faut expliquer au patient la longueurde la prise en charge. Il s’agit de suites très procé-durisées en raison d’une chirurgie fonctionnelle. Nousexpliquons donc systématiquement au patient la longueurde la prise en charge (45 jours en moyenne), et la néces-sité de multiples procédures endoscopiques, l’ensembleayant permis une guérison sans réintervention dans 70 %des cas ;nutrition (N) : les patients, bien qu’ayant été opérés pourune surcharge pondérale, ont une dénutrition qui apparaîtrapidement. Il faut insister sur la nécessité de mettre enplace une jéjunostomie d’alimentation si une interventionest décidée. Celle-ci est faisable par cœlioscopie [23]. Ils’agit de patients qui vont passer quatre à six semainesau moins sans alimentation orale ;sécrétion (S) : rien dans la littérature ne prouvel’efficacité des antisécrétoires mais nous associons defacon systématique de la Sandostatine® et du Mopral® ;fistule (F) : la fistule a un trajet qui est drainé chirur-gicalement, radiologiquement et irrigué pour permettreune cicatrisation. En fin de procédure, elle peut êtreencollée. La fistule a un orifice primaire gastrique et unorifice cutané. La gestion de l’orifice primaire peut allerde l’injection sous-muqueuse de sérum ou de colle à lamise en place de clips ou de prothèses.
ténose gastriquea sténose de la GL, décrite dans la littérature, est rela-ivement rare. Sa fréquence est comprise entre 0,7 et 4 %24]. Elle est parfois précoce et transitoire en rapport avecn œdème ou un hématome. Le plus souvent tardive, ellee manifeste par une dysphagie. Il est possible que le cali-rage de la gastrectomie sur un tube de Faucher de faibleiamètre favorise les sténoses. Dapri et al. [25], rapportent
ne série de neuf sténoses gastriques tardives après GL. Enas d’échec du traitement par dilatation endoscopique, laéromyotomie par voie laparoscopique s’impose.
eflux gastro-œsophagiena GL a la réputation de favoriser le reflux gastro-sophagien (RGO) en supprimant le système antireflux (par
issection de l’angle de Hiss). On estime que 22 % desatients présentent un RGO symptomatique mais ce chiffrehute à 3 % au bout de trois ans [26]. Même si précoce-ent, environ 20 % des patients se plaignent de l’apparition’un RGO, ce dernier signe répond habituellement à la prise’IPP. Après la phase d’amaigrissement, le RGO peut dispa-aître. Nous constatons aussi que certains patients porteurs’un RGO symptomatique en préopératoire sont améliorésu signalent la disparition du RGO et arrêtent tout traite-ent IPP après la GL [21]. En cas de RGO sévère résistant
ux IPP, un bypass gastrique peut être proposé [3].
ilatation de la poche gastriquea principale préoccupation à long terme est la possibi-ité de dilatation de la poche gastrique, entraînant uneeprise pondérale. Une dissection ou une résection incom-lète du fundus lors de la GL initiale laisse une pocheastrique large avec un aspect en entonnoir ou de diverticule
Gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie : technique et résultats S41
duitise e
Figure 2. A. Transit aux hydrosolubles montrant une fuite du proscopique de la fistule. C. Traitement d’une fistule gastrique par mfistuleux (flèche).
gastrique, favorisant la dilatation gastrique secondaire. Ces
deux aspects sont aussi rencontrés lors de réinterventionsaprès gastroplastie par anneau [27]. Une nouvelle GL estalors proposée avec de bons résultats [3,28].
Carence vitaminiqueLes carences vitaminiques ne sont pas systématiques maissont rencontrées chez les patients présentant des vomis-sements répétés [26]. Dans notre série [10], nous n’avonsobservé qu’un cas de carence en fer et en folates et deux casde carences en zinc. Un cas de syndrome de Gayet-Wernickea été rapporté [27]. La supplémentation n’est pas systéma-tique mais nous recommandons un contrôle de la numérationformule sanguine et un dosage systématique du fer, de lavitamine B12, B6, B9, de la vitamine D et du zinc, tous lestrois mois la première année, tous les six mois la deuxièmeannée puis tous les ans. On retrouve souvent un dégoût pourla viande rouge, les apports protéiques seront donc adap-tés et la consommation de viandes blanches et de poissonsprivilégiée.
Gastrectomie longitudinale itérative
Elle est indiquée devant une dilatation du tube gastrique res-tant et une disparition de l’effet restrictif quelques annéesaprès une GL ou devant une réduction insuffisante du volume
de contraste (flèche), extériorisé par le drainage. B. Aspect endo-n place de deux endoprothèses, celle d’en haut couvrant l’orifice
gastrique (GL incomplète). Baltasar et al. [28] ont constaté
qu’il s’agit d’un geste simple et facilement réalisable dontont bénéficié deux de ses patients qui ne parvenaient pasà maintenir une perte de poids à long terme. Nous avonseu recours à cette procédure chez deux patients parmi les230 patients de notre série.
Résultats
Perte de poids
L’évaluation des variations de poids est exprimée par lepourcentage de perte d’excès de poids (PEP), appelé excessweight loss (EWL) par les Anglo-Saxons, qui correspond aurapport entre la perte de poids et l’excès de poids initialmultiplié par 100 selon le critère de Reinhold (Fig. 3). Lesuccès d’un traitement de l’obésité a été défini comme laPEP supérieure à 50 % [8]. Les résultats publiés en termes dePEP sont relativement homogènes.
La majorité des équipes constatent une phase de plateaude la PEP se situant entre un et deux ans après l’intervention[18].
Une étude récente [29] portant sur 216 patients opérésentre 2002 et 2005 avec un recul moyen de deux ans, rap-porte une PEP de 58,5 % à un an et de 83 % à deux ans. Les
igure 3. Suivi de 230 patients de notre série après gastrectomieongitudinale (GL) pendant 36 mois. Courbes illustrant l’évolutionu : poids (weight) en kilogramme ; l’indice de masse corporelleIMC) ; pourcentage de perte d’excès de poids (excess weight lossEWL] %) ; pourcentage de perte d’excès de BMI (excess body massndex loss [EBMIL] %).
uteurs obtiennent des résultats comparables à ceux aprèsypass gastrique ou après dérivation biliopancréatique. Àitre de comparaison, la PEP moyenne après la pose d’unnneau gastrique est de 50 % au bout de trois ans [30].es résultats de notre série sont similaires à la littératureTableau 3) mais avec un suivi de 36 mois.
F(T2
B
Sbs
Tableau 3 Résultats de la gastrectomie longitudinale (GL) su
Année Nombre depatients
IMC init
Cottam et al. [32] 2006 126 65
Langer et al. [35] 2006 23 48,5
Dapri et al. [36] 2007 20 42,520 47
Weiner et al. [14] 2007 A : 25 61,6B : 32 60,8C : 63 60,3
Hamoui et al. [9] 2007 118 55
Skrekas et al. [37] 2008 93 46,86
Stroh et al. [11] 2009 144 54,5
Fuks et al. [7] 2009 135 48,8
EWL : excess weight loss en % (perte d’excès de poids en %) ; IMC : indi
Tableau 4 Effets de la gastrectomie longitudinale (GL) susymptomatologie).
igure 4. Évolution des taux de l’HbA1c dans notre série après GLHbA1c = hémoglobine glycosylée en %) lors d’un suivi de 24 mois.aux moyen initial : 7,4 % ; à six mois : 6,5 % ; à 12 mois : 5,9 % ; à4 mois : 5,6 %.
énéfice sur les comorbidités
ur le plan métabolique, la GL permet une résolution du dia-ète de type 2 chez 83,8 % des patients opérés (HbA1c < 6,1 %ans traitement médical) (Tableau 4 ; Fig. 4) [31].
r la perte de poids.
ial Taille de bougieen french
Suivi (mois) EWL (%)
48 12 46
48 12 56
34 12 48,334 12 49,5
NP 60 6244 60 A < B < C32 60
NP 24 47,3
36 12,51 58,32
32 8—12 67
34 12,7 49,4
ce de masse corporelle.
r les comorbidités (pourcentage d’amélioration de la
Gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie : techniq
Cottam et al. [32] mettent en évidence une amélio-ration de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémiedans plus de 70 % des cas. L’amélioration sur les comorbi-dités non métaboliques est aussi importante avec plus de80 % de rémission des syndromes d’apnées-hypopnées obs-tructifs du sommeil [32]. Par ailleurs, la disparition desdouleurs articulaires atteint 85 %. Ces bénéfices majeurssur les comorbidités sont encore trouvés lors d’une étudesuédoise prospective menée sur dix ans [33] montrant unesupériorité de l’efficacité du traitement chirurgical sur lescomplications cardiovasculaires dans l’obésité morbide parrapport au traitement médical conventionnel.
Gastrectomie longitudinale et anneaupérigastrique ajustable
L’anneau péri-AG reste l’intervention restrictive la pluspopulaire en France. Son efficacité a été comparée à laGL [30] lors d’une étude prospective randomisée portantsur 80 patients suivis pendant trois ans. La perte de poidsest significativement plus élevée dans le groupe GL par rap-port au groupe AG, avec respectivement une perte de poidsmoyenne de 29,5 kg contre 17 kg au bout de trois ans. La PEP(EWL) était pour la GL, à six mois de 37,82 %, à 12 mois de64,14 % et à 24 mois de 66,34 % et pour l’AG à six mois de54,12 %, à 12 mois de 53,73 %, à 24 mois de 58,56 %.
Il en est de même pour la sensation de faim qui estsignificativement plus faible dans le groupe GL au bout detrois ans. Par ailleurs, le pourcentage de patients souffrantd’un RGO et le nombre de complications à trois ans sontsupérieurs dans le groupe AG. Nous retrouvons des résultatscomparables [31] après le suivi de 104 patients sur une duréede deux ans. La PEP moyenne à deux ans était importanteavec 75,7 % dans le groupe GL contre 51,2 % pour le groupeAG. Le taux de complications et de reprises chirurgicales àdeux ans était de 6,78 % pour le groupe GL contre 26,9 % dansle groupe AG. Cette différence significative s’explique parl’importance des complications liées au matériel (anneau,tubulure, boitier) dans le groupe AG.
Gastrectomie longitudinale et bypass gastrique
Dans une étude prospective en double insu, Karamanakoset al. [40] avaient évalué et comparé les résultats de lachirurgie laparoscopique après Roux-en-Y GB (GBPY) à la GLsur la perte de poids, l’appétit, le taux de la ghreline etde postpeptide-YY (PYY). Seize patients dans chaque groupeont été réévalués au premier, troisième, sixième et 12e moispostopératoires. Les échantillons de sang ont été prélevésde tous les patients après un jeûne et de six patients danschaque groupe après un repas mixte de 420 kcal.
Le poids et l’IMC ont significativement baissé (p < 0,0001),cette baisse est comparable après les deux procédures. LaPEP était plus élevée après GL à six mois (55,5 ± 7,6 % ver-sus 50,2 ± 6,5 % ; p = 0,04) et à 12 mois (69,7 ± 14,6 % versus60,5 ± 10,7 % ; p = 0,05).
Dans le groupe GBPY, le taux de la ghreline n’a pas changéde manière significative après le jeûne par rapport à savaleur de base (p = 0,19) et n’a pas diminué après le repas.En outre, dans le groupe de GL, il a été constaté une réduc-tion marquée des taux de ghreline à jeun (p < 0,0001) et uneforte répression après le repas.Une diminution de l’appétita été constatée dans les deux groupes, plus durable aprèsl (LSG). Des données nouvelles seront rapportées par uneétude prospective multicentrique francaise actuellement encours.
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t résultats S43
Perspectives
La GL ouvre un nouveau chapitre en chirurgie bariatrique.Son efficacité serait supérieure à l’anneau et au bypass.Plusieurs études sont en cours, afin d’évaluer la place decette technique, ses résultats, le rôle des hormones et lescauses de son éventuel échec (parmi lesquelles une étudemenée actuellement au CHU d’Amiens analysant le volumegastrique résiduel par scanner après GL).
Les premiers résultats de LSG sont très encourageants,mais les constatations à long terme apporteront la véritablepreuve de l’efficacité et de l’innocuité de cette procéduredans le domaine de la chirurgie bariatrique.
Conflit d’intérêt
Pas de conflit d’intérêt.
Références
[1] Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, et al. The Magenstrasseand Mill operation for morbid obesity. Obes Surg 2003;13:10—6.
[2] Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversionwith duodenal switch. World J Surg 1998;22:947—54.
[3] Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrec-tomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion withduodenal switch. Obes Surg 2003;21:1810—6.
[4] Klok MD, Jakobsdottir S, Drent ML. The role of leptin and ghre-lin in the regulation of food intake and body weight in humans:a review. Obes Rev 2007;8:21—34.
[5] Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analysis of theresults of sleeve gastrectomy for morbid obesity and the roleof ghrelin. Surg Today 2008;38:481—3.
[6] Verhaeghe P, Dhahri A, Regimbeau JM. Technique de sleevegastrectomy. EMC technique chirurgicale [sous presse].
[7] Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, et al. Results of laparoscopicsleeve gastrectomy — A prospective study in 135 patients withmorbid obesity. Surgery 2009;145:106—13.
[8] Gastrectomie longitudinale pour obésité. Rapport d’évaluation
technologique. HAS; 2008.
[9] Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Sleeve gas-trectomy in the high-risk patients. Obes Surg 2006;16:1445—9.
10] Verhaeghe P, Dhahri A, Regimbeau JM. Amiens 2008: sleevegastrectomy experience. International consensus for sleevegastrectomy (ICSSG). Miami; 2009.
11] Stroh C, Birk D, Flade-Kuthe R, et al. Results of sleeve gastrec-tomy — Data from a nationwide survey on bariatric surgery inGermany. Obes Surg 2009;19:105—12.
12] Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J, et al. Sleeve gastrec-tomy: a restrictive procedure? Obes Surg 2007;17:57—62.
13] Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Laparoscopics sleevegastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg2005;15:1124—8.
14] Weiner R, Weiner S, Pomhoff I, et al. Laparoscopic sleevegastrectomy — Influence of sleeve size and resected gastricvolume. Obes Surg 2007;17:1297—305.
15] Consten EC, Dakin GF, Gagner M. Intraluminal migrationof bovine pericardial strips used to reinforce the gas-tric staple-line in laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg2004;14:549—54.
16] Fuks D, Delcenserie R, Dhahri A, et al. Prise en charge des fis-tules gastriques après sleeve gastrectomy. Gastroenterol ClinBiol 2009;33:A59.
17] Chen B, Kiriakopoulos A, Tsakayannis D. Reinforcement doesnot necessarily reduce the rate of staple line leaks after sleevegastrectomy. A review of the literature and clinical expe-riences. Obes Surg 2009;19:166—72.
18] Mognol P, Marmuse JP. Sleeve gastrectomy: une nouvelle inter-vention en chirurgie bariatrique. J Chir 2007;144:293—6.
19] Reijnen N. Index opaque post opératoire : sensibilité et spéci-ficité. International consensus for sleeve gastrectomy (ICSG).Miami; 2009.
20] Fuks D, Dumont F, Berna P, et al. Complex management of apostoperative bronchogastric fistula after laparoscopic sleevegastrectomy. Obes Surg 2009;19:261—4.
21] De Dominicis F, Dhahri A, Verhaeghe P, et al. L’anastomosegastro-jéjunale sur anse en Y : une alternative à la gas-
trectomie totale pour fistule chronique post gastrectomielongitudinale. J Chir [sous presse].
22] Baltasar A, Bou R, Bengochea M, et al. Use of a Roux limb to cor-rect esophagogastric junction fistulas after sleeve gastrectomy.Obes Surg 2007;17:1408—10.
23] Han-Geurts IJ, Lim A, Stijnen T, et al. Laparoscopic feedingjejunostomy: a systematic review. Surg Endosc 2005;19:951—7.
24] Krawczykowski D. La sleeve gastrectomy. Acta Endosc2008;38:S57—62.
25] Dapri G, Cadiere GB, Himpes J. Laparoscopic seromyotomy forlong stenosis after sleeve gastrectomy with or without duode-nal switch. Obes Surg 2009;19:495—9.
26] Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Recom-mandations de bonne pratique. HAS; 2009.
27] Bernante P, Foletto M, Busetto L, et al. Feasibility of lapa-roscopic sleeve gastrectomy as a revision procedure for priorlaparoscopic gastric banding. Obes Surg 2006;16:1327—30.
28] Baltasar A, Serra C, Pérez N, et al. Re-sleeve gastrectomy. ObesSurg 2006;16:1535—8.
29] Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for mor-bid obesity in 216 patients: report of two-year results. SurgEndosc 2007;21:1810—6.
30] Himpens J, Dapri G, Cadière GB. A prospective randomizedstudy between laparoscopic gastric banding and laparoscopicisolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. ObesSurg 2006;16:1450—6.
31] Verhaeghe P, Sabbagh C, Dhahri A, Regimbeau JM. La « sleeve »peut-elle remplacer l’anneau ? Expérience de 230 sleeve gas-
[
[
[
[
[
[
[
A. Dhahri et al.
trectomie de juillet 2004 à décembre 2008. Communicationorale. Société francaise et francophone de chirurgie del’obésité. Journées internationales de Nice. Nice, France;2009.
32] Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleevegastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-riskpatients with morbid obesity. Surg Endosc 2006;20:859—63.
33] Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes,and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery.
34] Felberbauer FX, Langer F, Shakeri-Manesch S, et al. Laparo-scopic sleeve gastrectomy as an isolated bariatric procedure:intermediate-term results from a large series in three Austriancenters. Obes Surg 2008;18:814—8.
35] Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX, et al. Does gastricdilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a soleoperation for morbid obesity? Obes Surg 2006;16:166—71.
36] Dapri G, Vaz C, Cadière GB, et al. A prospective randomi-zed study comparing two different techniques for laparoscopicsleeve gastrectomy. Obes Surg 2007;17:1435—41.
37] Skrekas G, Lapatsanis D, Stafyla V, et al. One year after lapa-roscopic ‘‘tight’’ sleeve gastrectomy: technique and outcome.Obes Surg 2008;18:810—3.
38] Moon Han S, Kim WW, Oh JH. Results of laparoscopic sleevegastrectomy (LSG) at 1 year in morbidly obese Korean patients.Obes Surg 2005;15(10):1469—75.
39] Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casella G, Leo-netti F, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy(first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch)on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg2006;16(9):1138—44.
40] Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, AlexandridesTK. Weight loss, appetite suppression, and changes in fas-ting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels afterRoux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a pros-pective, double blind study. Ann Surg. 2008;247(3):401—7.[doi:10.1097/SLA.0b013e318156f012].
