Insomnio, ansiedad y depresión en el paciente oncológico

INTRODUCCIÓN

Apesar de los estudios realizados duran-te las dos últimas décadas sobre la prevalen-cia de los trastornos mentales en los pacien-tes oncológicos, es de todos conocida la difi-cultad que entraña el realizar un diagnósti-co psicopatológico en el paciente concáncer, debido a la convergencia de sínto-mas psicológicos y somáticos que dificultanel diagnóstico diferencial, y debido a la pro-pia naturaleza de la enfermedad neoplásicaque es generadora de un malestar emocio-nal (distress) que puede oscilar entre una

reacción normal ante la enfermedad hasta lapresencia de un conjunto de signos y sínto-mas que requieran una intervención especí-fica desde el campo de la salud mental. Lostrastornos del sueño pueden afectar seria-mente al bienestar físico y mental así comoa la calidad de vida del paciente, y más pro-nunciado es en aquellos pacientes conenfermedades que amenazan la vida, comoel cáncer(1). El 25-50% de los pacientes concáncer avanzado presentan morbilidad psi-quiátrica mantenida principalmente en for-ma de trastornos de ansiedad y depresivos.Muchos de estos cuadros suelen ser ignora-dos, minusvalorados o aceptados por losprofesionales, que los consideran compren-sibles dada la situación del enfermo(2).

En un estudio sobre los trastornos delsueño en pacientes oncológicos, Davidsonet al. (4) refieren que, aquellos que se queja-

INSOMNIO, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Jorge Maté, María F. Hollenstein y Francisco L. GilUnidad de Psico-Oncología. Institut Cátala D’Oncología.

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núms. 2-3, 2004, pp. 211-230

Correspondencia:

Jorge Maté MéndezAvda. Gran Vía, s/n. Km. 2,7.08907 L’Hospitalet, Barcelona.E-mail: [email protected]

Resumen

La presencia de trastornos psicopatológi-cos en el paciente oncológico ha sido amplia-mente documentada. A pesar de su frecuencia,la identificación de estos trastornos es insufi-ciente debido a diferentes motivos, como: a) laconfluencia de sintomatología somática y psí-quica, b) considerar como normal la presenciade ansiedad, depresión o insomnio en elpaciente con cáncer, c) la falta de formaciónde los sanitarios en la detección de trastornospsiquiátricos, o que éstos puedan ser secunda-rios a la propia enfermedad y a los tratamien-tos oncológicos.

El presente trabajo aborda el insomnio, laansiedad y la depresión por ser trastornos de losmás frecuentes en el paciente con cáncer y porsu incidencia en su bienestar, asimismo presen-tamos pautas para la detección y el manejo dedichos trastornos, tanto desde una perspectivafarmacológica como no farmacológica.

Palabras clave: insomnio, ansiedad, depre-sión, DSM-IV, cáncer.

Abstract

The presence of psychiatric disorders in thecancer patient has been well documented. Inspite of their frequency, the identification ofthese disorders remains insufficient. There arevarious reasons for this, such as: a) the minglingof somatic and psychological symptomatology;b) believing that the presence of anxiety, depres-sion, or insomnia is normal among patients withcancer; c) the lack of training of medical per-sonnel in the detection of psychiatric disorders;or d) viewing these disorders as secondary to theillness itself and to the oncological treatments.

This research paper deals with insomnia,anxiety, and depression among cancer patients,as being the disorders with the highest inciden-ce among them and with the greatest impact ontheir well-being. We present guidelines for thedetection of these disorders, as well as theirpharmacological and non-pharmacological treatment.

Key words: insomnia, anxiety, depression,DSM-IV, cancer.

ron de insomnio también presentaron peorsalud física y mental, dificultad para la con-centración y para el afrontamiento delestrés. Dormir es una actitud conductual yfisiológica necesaria para la salud y el bien-estar. Un sueño de baja calidad puede inter-ferir la función inmunitaria, alterar las res-puestas hacia el estrés así como la actividadde la vida cotidiana y la calidad de vida(4).

Es indispensable que los profesionalesdedicados a la Psico-Oncología dispongandel conocimiento y de los instrumentos nece-sarios para diferenciar los trastornos psicopa-tológicos de los trastornos mentales debidosa la enfermedad médica (incluyendo los tra-tamientos médicos y/o oncológicos).

La presencia de alteraciones psicopato-lógicas o trastornos mentales en pacientescon cáncer ha sido extensamente docu-mentada a lo largo de las dos últimas déca-das. Cabe resaltar el estudio multicéntricollevado a cabo por Derogatis y colaborado-res(5), (PSYCOG, Psychosocial Collaborati-ve Oncology Group) sobre una muestra de215 pacientes oncológicos, en el cual sedeterminó que si bien el 53% presentabanbuena adaptación al diagnóstico de cáncer,el 47% de los pacientes mostraban síntomascompatibles con un diagnóstico de trastor-no psiquiátrico según el DSM-III. De éstos,el 32% presentaba un trastorno adaptativocon ansiedad o estado de ánimo deprimido;6% manifestaban un trastorno depresivomayor; 4% un trastorno mental orgánico;

3% un trastorno de la personalidad y 2% untrastorno de ansiedad (ver tabla 1).

En el presente trabajo se abordará elinsomnio, los trastornos de ansiedad y depre-sión en el paciente oncológico por su eleva-da frecuencia en este tipo de población.

INSOMNIO EN EL PACIENTEONCOLÓGICO

El insomnio es el trastorno del sueñomás frecuente y de mayor prevalencia conconsecuencias negativas sobre la actividadcotidiana y la calidad de vida del paciente,por lo que una valoración y un tratamientotemprano son prioritarios.

La dificultad para dormir satisfactoria-mente durante la noche es uno de los sínto-mas más prevalentes en los pacientes concáncer y aunque son muchas las causas quepueden alterar el descanso nocturno, pode-mos destacar la ansiedad asociada a la pro-pia enfermedad y a los efectos secundariosde los tratamientos recibidos.

Comparado con otros problemas quelos pacientes con cáncer sufren, tales comonáuseas, dolor y depresión, el insomnio noha recibido mucha atención, a pesar de seruno de los síntomas más comunes y quegenera mayor distress en los pacientesoncológicos, afectando al 40-60% de losenfermos según varios autores(6).

Uno de los principales deseos de las per-sonas al final de la vida es sentirse conforta-

212 Jorge Maté et al.

Categoría diagnóstica Casos (%)

T. Adapt. activo (ansiedad o ánimo deprimido). ........................................................68 (32)

Depresión mayor ........................................................................................................13 (6)

Trastorno Mental orgánico ............................................................................................8 (4)

Trastorno de la personalidad..........................................................................................7 (3)

Trastorno de ansiedad....................................................................................................4 (2)

Total casos psiquiátricos ..........................................................................................101 (47)

Total Casos no psiquiátricos ....................................................................................114 (53)

Tabla 1. Prevalencia de trastorno psiquiátrico en pacientes oncológicos(5)

bles y libres de síntomas(7). Mientras que larelación entre fatiga y cáncer es bien cono-cida, a penas se conoce cómo ésta empeo-ra el sueño. Algunos autores observan queun sueño de baja calidad puede ser uno delos factores más importantes en la relaciónentre el cáncer y la fatiga como lo son la ane-mia y los trastornos metabólicos(8).

La deprivación del sueño puede afectarfísicamente con un aumento de fatiga,mayor intolerancia al dolor y depresión delsistema inmune, así como a nivel emocio-nal con aumento de irritabilidad, depresióny anhedonia(9).

Definición

Dificultad para conciliar (dificultad endormirse o insomnio de conciliación) omantener el sueño (frecuentes despertaresdurante la noche y/o despertar temprano oinsomnio de mantenimiento). Además, éstepuede ser transitorio (días de duración), deduración corta (1 a 3 semanas) o duraciónlarga (más de 3 semanas. Sueño no repara-dor define aquella queja habitual y subjeti-va del paciente cuando el insomnio no hafacilitado el descanso nocturno. Existen evi-dencias que indican cómo los pacientesoncológicos presentan más trastornos delsueño que las personas sanas, tanto en ladificultad para conciliar como para mante-ner el sueño(10).

Frecuencia

Un 50% o más de los pacientes onco-lógicos presentan trastornos del sueño yentre el 30% y 50% de los pacientes reciéndiagnosticados de cáncer refieren dificulta-des para dormir(8). En comparación conotros tipos de cáncer, el de mama se asociacon mayores niveles de insomnio con unaprevalencia entre el 38% y 61%(3, 4, 11). Eneste sentido, contribuyen los síntomas vaso-motores de la menopausia, como sensaciónde calor intenso, sudoración, palpitaciones,dolor de cabeza, afecto negativo y en espe-cial los sofocos, referidos por el 40-70% de

las supervivientes de cáncer de mama, másfrecuentes y más severos que en mujeressanas de la misma edad(12).

Poco se sabe de la calidad del sueño enlos pacientes con cáncer, pero parece queel distress emocional y físico sí se relacionacon los problemas para dormir, siendo éstosuno de los principales síntomas en este tipode pacientes(13-14). Savard y Morin(3), afirmanque más del 50% de los pacientes oncoló-gicos presentan problemas de sueño queperduran en el tiempo años después de fina-lizar el tratamiento, siendo un problemacrónico para los pacientes y la familia.

En un estudio sobre 982 pacientesDavidson y colaboradores demostraron queaquellos que manifestaron insomnio (300),atribuyeron el mismo a los pensamientos(52%), dolor o disconfort (45%), aspectosacerca de la salud (38,7%), aspectos rela-cionados con la familia y los amigos (33%),diagnóstico de cáncer (32%), efectos físicosde la enfermedad (27,7%), aspectos econó-micos (22,7%) y el 7% no supieron a quéatribuirlo(10).

Conocer la naturaleza y la prevalenciade los trastornos del sueño en el pacienteoncológico es esencial para el manejo totalde los síntomas ya que muchos de ellos pue-den tratarse efectivamente(10). Los pacientesoncológicos necesitan ser atendidos pararevertir el insomnio crónico y/o prevenirlo;la intervención psicológica se ha mostradoefectiva para tratar algunos aspectos delinsomnio(15).

Causas

La etiología de los trastornos del sueñoen el paciente oncológico es multidimen-sional por naturaleza. Existen factores quepredisponen, precipitan y mantienen lostrastornos del sueño, tal como indicanSavard y Morin(3)

• Factores que predisponen: el géne-ro, la edad y una historia previa detrastornos del sueño, siendo mayor laprevalencia de insomnio en mujeresy en personas de edad avanzada.

Insomnio, ansiedad y depresión en el paciente oncológico 213

• Factores que precipitan: incluye no

sólo el tipo y estadio del cáncer sino,

también, el dolor y los efectos secun-

darios de los tratamientos, como las

náuseas y vómitos, disnea, frecuen-

cia urinaria. La propia hospitaliza-

ción y un contexto inusual para dor-

mir también pueden alterar el des-

canso nocturno.

• Factores que mantienen: incluye no

sólo una pobre higiene del sueño sino,

también, una deficiente nutrición,

vida sedentaria, fumar, deprivación

alcohólica y consumo de cafeína.

En general el insomnio en el paciente

con cáncer puede ser secundario a factoresfísicos y psicológicos (según el modelo bio-

psico-socio-espiritual) (ver tabla 2):


Síntoma

• Dificultad de conciliación

• Dificultad de mantenimiento

2rio a alteraciones psicológicaso ambientales

• Ansiedad**• Ansiedad tensional, muscu-

lar

• Trastorno del ritmo circadia-

no del sueño

• Miedo a dormir, perder el

control y morir en la noche

• Crisis existencial

• Depresión**• Trastorno del ritmo circadia-

no

• Cambios ambientales (exce-

so de luz, exceso de ruido,

etc.)

• Trastorno por estrés postrau-

mático

• Esquizofrenia

• Envejecimiento

• Crisis existencial

• Parasomnias

2rio a patología médica

• Dolor*• Lesión del SNC

• Efectos directos de sustancias

(como el alcohol)

• Efectos directos de la absti-

nencia de sustancias (como

el alcohol).

• Relacionado con fármacos

(estimulantes, abstinencia de

depresores, corticoides, diu-

réticos, cafeína, simpático

miméticos, citostáticos)

• Alteraciones endocrinas y

metabólicas (síndromes para-

neoplásicos, disfunción tiroi-

dea, etc.)

• Hipoxia

• Poliaquiuria

• Incontinencia

• Fiebre

• Prurito

• Síndrome de apnea del sueño

• Mioclonias nocturnas y sín-

drome de las piernas inquie-

tas

• Dieta

Tabla 2. Causas de insomnio en el paciente oncológico(16)

* El Dolor es uno de los factores físicos de riesgo más importantes en los trastornos del sueño (hasta un 60%

de pacientes con dolor presentan algún tipo de trastorno del sueño).

** La Ansiedad y Depresión son unos de los factores psicológicos de riesgo más importantes en los trastornos

del sueño (hasta un 63 % de pacientes con ansiedad presentan insomnio y hasta un 90% de los pacientes

con depresión presentan algún tipo de trastorno del sueño).

Maté J, Gil F, Hollenstein MF, Porta J, 2004.

Diagnóstico diferencial

Atendiendo a los criterios diagnósticosDSM-IV(17):

1. Los trastornos primarios del sueñoson aquellos que no tienen comoetiología ninguno de los siguientestrastornos: otra enfermedad mental,una enfermedad médica o una sus-tancia. Estos trastornos del sueñoaparecen presumiblemente comoconsecuencia de alteraciones endó-genas en los mecanismos del ciclosueño-vigilia, que a menudo se venagravadas por factores de condicio-namiento. A su vez, estos trastornosse subdividen en disomnias (carac-terizadas por trastornos de la canti-dad, calidad y horario del sueño, Ej.Insomnio primario* ) y en parasom-nias (caracterizadas por aconteci-mientos o conductas anormales aso-ciadas al sueño, a sus fases específi-cas o a los momentos de transiciónsueño- vigilia).

*(La alteración no es debida a losefectos fisiológicos directos desustancia (p. Ej., drogas, fármacos)o de una enfermedad médica).

2. El insomnio que se debe a los efec-tos fisiológicos directos de una sus-tancia debe ser diagnosticado comotrastorno del sueño inducido porsustancias, tipo insomnio. La carac-terística esencial de este trastorno esla presencia de alteraciones promi-nentes del sueño de suficiente gra-vedad como para merecer una aten-ción clínica independiente. Tipoinsomnio. Este subtipo hace referen-cia a motivos de consulta que insis-ten de modo especial en la dificul-tad para conciliar o mantener el sue-ño, o en la sensación al despertarsede sueño no reparador.

3. Trastorno del sueño debido a enfer-medad médica, tipo insomnio. Lacaracterística esencial de este tras-torno es la presencia de alteracionesprominentes del sueño que revisten

la suficiente gravedad como paramerecer una atención clínica inde-pendiente y que se consideransecundarias a los efectos fisiológicosdirectos de una enfermedad médica.Tipo insomnio. Este subtipo se refie-re a motivos de consulta que hacenespecial hincapié en la dificultadpara conciliar o mantener el sueño,o en la sensación al despertarse desueño no reparador.

Cabe destacar, por tanto, que en el con-texto de pacientes oncológicos en general ycon enfermedad avanzada y terminal enparticular, la etiología del insomnio serádifícil de especificar y de origen multicau-sal (por enfermedad y/o inducido por sus-tancias) aunque en una primera valoración,también sería necesario tener en cuenta laexistencia de antecedentes de trastornosprimarios del sueño que facilite el aborda-miento terapéutico adecuado.

Tratamiento

Incluye la combinación de medidasfarmacológicas y no farmacológicas, comola psicoterapia (técnica del control de estí-mulos, relajación, técnicas de control cog-nitivo). Cabe destacar la actitud básica atener ante el paciente insomne: conocer lascausas principales del mismo, tratándoloprecoz y adecuadamente, en prevención desu cronicidad y deterioro de la calidad devida del paciente y familia.

Estas dos aproximaciones pueden serconsideradas individual o conjuntamente,aunque hay que destacar inicialmente eluso de medidas conductuales o no farma-cológicas porque la farmacoterapia puedegenerar problemas de habituación, efectossecundarios y abstinencia(18). Los tratamien-tos del insomnio que se han verificado efec-tivos en individuos sanos, se plantean asi-mismo como posibles alternativas para laspacientes con cáncer. Algunos de los trata-mientos disponibles, como las benzodiace-pinas, que en realidad son psicofármacoscontra la ansiedad, conllevan riesgos de


dependencia si se utilizan durante un tiem-po bastante largo, las personas puedenexperimentar síntomas de abstinencia seve-ros (nerviosismo, dolores de cabeza, tem-blores) y otros efectos secundarios, poten-cialmente peligrosos, tales como ataquesepilépticos.

La terapia farmacológica podría ser apro-piada para una demanda inmediata, mien-tras que la intervención no farmacológicacomo el entrenamiento en relajación, sueleser mejor tolerada por el paciente, y facilitarla reducción del distress asociado al insom-nio precipitado por el propio diagnóstico decáncer y el tratamiento oncológico(19).

Cuando los trastornos del sueño se man-tienen una vez han cesado los tratamientosoncológicos, deberían evaluarse los factoresque mantienen estos trastornos, como lahigiene del sueño y los hábitos de vida, abor-dables desde una perspectiva cognitiva-con-ductual(19). Algunos estudios han demostradola eficacia a largo plazo de este tipo de psi-coterapia para el insomnio, confirmado porla satisfacción referida por los pacientes(20). Elentrenamiento en relajación es uno de loscomponentes más efectivos en la psicotera-pia cognitivo-conductual para los problemasde sueño en los pacientes oncológicos, sien-do efectiva más allá de los tres meses desdela intervención(21).

1. Medidas No farmacológicas (higienedel sueño):

Siempre que sea posible: aumentar laactividad diaria, evitar la estimulaciónambiental excesiva (luz, ruidos, calor, etc.)y facilitar un ambiente agradable (tempera-tura, luz, música, ventilación, etc.), suspen-der sustancias estimulantes del SNC (cafeí-na, nicotina, alcohol, etc.), evitar siestasdiurnas en prevención de la inversión delritmo sueño/vigilia, eliminar estímulos noc-turnos, evitar ingesta excesiva de alimentosantes de dormir, practicar rutinas relajantesantes de acostarse (relajación, etc.), mante-ner patrones regulares de sueño y evitar lastareas asistenciales nocturnas que puedaninterrumpir el sueño.

Otras medidas no farmacológicas inclui-rán un abordamiento psicoterapéutico, adestacar técnicas específicas para el manejodel insomnio, (compartidas en gran medidacon en el tratamiento de la ansiedad):

• Respiración profunda y diafragmática.• Relajación muscular progresiva e

imaginería guiada.• Técnicas distractoras.• Facilitar la expresión emocional con

atención especial a las preocupacio-nes y miedos asociados a su situa-ción (Ej. miedo a la muerte).

• Ventilación emocional.• Meditación.

2. Medidas farmacológicas(16):

Actualmente, los fármacos más emplea-dos en el manejo del insomnio son las ben-zodiacepinas e imidazopiridinas (ver tabla 3).Otros fármacos potencialmente útiles comolos barbitúricos sólo estarían indicados en cir-cunstancias muy especiales ya que su margende seguridad es limitado. En los casos deinsomnio asociado a un estado depresivo, losantidepresivos con un perfil más sedante pue-den ser útiles como medicación única.

La elección de una u otra benzodiace-pina depende de factores farmacocinéticos,tales como su rapidez de absorción, vidamedia de eliminación o la existencia demetabolitos activos que pueden producirproblemas a largo plazo. Así pues, el diaze-pam que tiene una absorción rápida, unavida media larga y con metabolitos activos,puede ser útil para tratamientos cortos ocuando se precisa una acción ansiolíticaprolongada, pero en pacientes ancianos yfrágiles la tendencia a la acumulación sue-le ser evidente a los pocos días de su admi-nistración con la aparición de somnolenciay torpor durante el día.

En general, para el manejo del insom-nio de conciliación se prefiere un fármacode vida media corta –media y sin metaboli-tos activos: zolpidem o lorazepam.

En el insomnio de mantenimiento es pre-ferible fármacos con una vida media, media-larga: lorazepam, flunitrazepam, diazepam.


Cuando al insomnio se asocia ansiedadla elección dependerá del cuadro clínico, siel predominio es la ansiedad o el insomnio.Pueden ser útiles el alprazolam y diazepam.En aquellos pacientes que presentan ansie-dad e insomnio con dificultades con la inges-ta o que por otras razones precisen de una vía

parenteral, puede considerarse el uso demidazolam en ICSC o ICEV a doble veloci-dad; una dosis ansiolítica durante el día (dosisinicial: 0,5 mg/h) y una dosis hipnótica (dosisinicial: 2-3 mg/h) durante la noche. Se reco-mienda administrar un bolus inductor de 2,5-5 mg cuando se inicia la dosis hipnótica.


Tabla 3. Benzodiacepinas e Imadazopirinas(16)

Fármaco

Midazolam

Zolpidem

Alprazolam

Flunitrazepam

Lorazepam

Oxazepam

Clorazepato

Diazepam

Flurazepam

clonazepam

Importante

• Todas las benzodiacepinas poseen un efecto ansiolítico, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante

variable y dependiente de la dosis.

• La supresión brusca puede producir efectos de deprivación, especialmente tras administraciones prolongadas.

• Las benzodiacepinas pueden precipitar o empeorar el cuadro de Delirium.

• Se debe siempre ajustar la dosis según la respuesta.

• Las benzodiacepinas deben utilizarse con extremo cuidado en pacientes que retienen carbónico, pudien-

do ser fatal en el síndrome de apnea del sueño y en la miastenia gravis.

• Eb las encefalopatías pueden producir somnoliencia excesiva y confusión; especialmente en la encefalo-

patía hepática.

Indicación

Insomnio

Ansiedad

Insomnio

Ansiedad

Insomnio

Ansiedad

Insomnio

Ansiedad

Ansiedad

Ansiedad

Insomnio

Insomnio

Ansiedad

Dosis inicio

VO 7,5 mg

SC 2,5-5 mg

ICSC 0,5 mg/h

EV 2,5-5 mg/h

5-10 mg/VO

0,25-0,50

mg/8 h /VO

1 mg/VO

1 mg/VO

10 mg/VO

5-10mg/12 h/VO

5-10mg/12-24

h/VO

15-30mg/VO

0,5mg/8-12h/VO

Vida mediaeliminación

2,5 h

En ICSC 10 h

2,4 h

12-15 h

16-35 h

12-15 h

6-20 h

40 h

20-100 h

47-160 h

20-60 h

Inicioacción

Rápida

Rápida

Media

Media

Media VO

Rápida SL

Lenta

Rápida

Rápida

Rápida

Media

Comentarios

En dosis única es entre 2-3 veces

más potente que diazepam

En insuficiencia renal se produce

acumulación

En insuficiencia hepática la vida

media se alarga a 10 horas

Es una imidazopirina, indicado

en apneas del sueño

Indicado crisis de angustia

La comida interfiere su absorción

Indicado en insuficiencia hepática

Útil en antiemesis

Útil en insuficiencia hepática

Precaución en administración

prolongada en ancianos

Útil en crisis de ansiedad

Alta potencia

Utilizado en dolor/epilepsia

Metabolitosactivos

Sí

No

Sí

Sí

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Duración corta

Duración media

Duración prolongada

Adaptado de Maté J, Gil F, Hollenstein MF, Porta J, 2004.

ANSIEDAD EN EL PACIENTEONCOLÓGICO

La ansiedad se considera un estado emo-cional en el que el individuo se siente tenso,nervioso, preocupado o atemorizado de for-ma desagradable y que cursa con sintomato-logía física y psíquica, apareciendo general-mente asociada a importantes manifestacio-nes somáticas. Es una reacción autónoma delorganismo tras la presentación de un estímu-lo nocivo o que constituye una amenaza,implicando a nivel físico un aumento de laactividad del sistema nervioso autónomosimpático. En términos generales se conside-ra que la ansiedad es adaptativa si es propor-cional a la amenaza, transitoria, solo duramientras persiste el estímulo temido y si faci-lita la puesta en marcha de recursos. Sinembargo, la ansiedad se considera desadap-tativa y por lo tanto problemática cuando esdesproporcionada a la amenaza, implica unaumento anómalo de la frecuencia, intensi-dad o duración de los síntomas, se mantieneen el tiempo y si puede tener un origen bio-lógico(22). Dicha distinción resulta difícil deaplicar en el paciente oncológico debido a lanaturaleza de la amenaza, que por sus carac-terísticas (enfermedad grave, de larga evolu-ción, con múltiples tratamientos y con un pro-nóstico incierto) suele ser altamente estresan-te, constante y persistente en el tiempo. Laansiedad incontrolable, duradera y con efec-tos perjudiciales sobre el rendimiento y laadaptación es la que se considera patológi-ca(23). Dicha ansiedad patológica puedeobservarse mediante la presencia de irritabi-lidad, dificultades para conciliar o mantenerel sueño, dificultades de atención/concentra-ción, aprensión duradera, disminución delrendimiento intelectual, inquietud, preocu-pación excesiva y alerta, entre otros muchossíntomas y signos posibles.

Consideramos que la ansiedad se puedemanifestar en el momento del diagnóstico dela enfermedad neoplásica o de la recidiva,cuando el paciente está esperando el nuevotratamiento, durante el mismo y en los estadiosavanzados o terminales. De hecho, todo elproceso de la enfermedad neoplásica está pla-

gado de miedos, angustia y dudas. Aunquealgunos estudios informan que la ansiedadaumenta conforme empeora la gravedad y elpronóstico de la enfermedad, en la clínica dia-ria se observa que los pacientes en estadiosprecoces de la enfermedad o incluso con pro-nósticos favorables, también pueden desenca-denar intensas manifestaciones de ansiedad(4,

24). Es importante identificar y tratar la ansiedaddebido a su alta prevalencia en el pacienteoncológico, a su potencial para interferir en lacalidad de vida del paciente y porque puededisminuir su capacidad para tolerar el trata-miento y los efectos secundarios del mismo.

Prevalencia

En la población española general se con-sidera que entre el 15 y el 19% de personaspueden sufrir un episodio de ansiedad cadaaño, y entre el 25 y el 31% lo pueden pade-cer al menos una vez a lo largo de su vida(25).

La prevalencia de la ansiedad en enfer-medades oncológicas es diferente según losinstrumentos de evaluación que se utiliceny las muestras de localización tumoral.

En algunos estudios(26) se considera queel 25% de pacientes diagnosticados de cán-cer manifiestan síntomas de ansiedad (4%)o cumplen criterios de Trastorno adaptativocon ansiedad (21%). En la década de los 90,Carroll(27) usando el HADS con diferentespuntos de corte (8 y 11 respectivamente)identificó que el 41% de una muestra de930 enfermos de cáncer presentaba ansie-dad; dicho porcentaje disminuía al 18%cuando se consideraba el punto de cortemás elevado. Derogatis y colaboradores(25)

utilizando una muestra de 215 de pacientesoncológicos, encuentran que el 13% depacientes cumple criterios de trastornoadaptativo mixto y un 21% cumple criteriosde trastorno de ansiedad. Paralelamente,Brandenberg(28) encontró la presencia deansiedad clínica en el 28% de pacientescon melanoma evaluados con el HADS y enun 15% en los familiares de dichos pacien-tes que no padecían ninguna enfermedadneoplásica. Stark y colaboradores(29) reali-zan un estudio con el objetivo de estimar la


prevalencia y tipos de trastornos de ansie-dad en el paciente con cáncer, con unamuestra de 178 pacientes con linfoma, cán-cer renal, melanoma y discrasia sanguínea.Los resultados de dicho estudio indican queel 48% de pacientes refieren al ser pregun-tados subjetivamente suficientes niveles deansiedad para satisfacer criterios diagnósti-cos de trastorno de ansiedad, pero sinembargo dicho porcentaje disminuye al18% cuando se evalúa dicha sintomatolo-gía siguiendo los criterios de la CIE-10(30).Kissane y colaboradores(31) comparan lamorbilidad psicosocial en pacientes concáncer de mama en estadio inicial y cáncerde mama metastásico y encuentran que nohay diferencias significativas en ambos gru-pos. En dicho estudio, los resultados indi-can la prevalencia de los trastornos deansiedad en un 8,6% en pacientes con laenfermedad en un estadio inicial y en un6% de mujeres con la enfermedad avanza-da. Asimismo, observan que la fatiga, la pre-sencia de antecedentes de depresión y acti-tudes cognitivas de desesperanza y resigna-

ción se asocian significativamente con ladepresión en ambos grupos. Otros autores,como Vellone et al.(32), comparan los nive-les de ansiedad en el paciente hospitaliza-do o en el domicilio y encuentran que laansiedad y la depresión correlacionan posi-tivamente con el aburrimiento y la falta deestimulación durante el ingreso, los sínto-mas físicos, la presencia de hijos y los ante-cedentes de depresión y ansiedad. En lospacientes con cáncer los síntomas de ansie-dad generalmente coexisten con síntomasdepresivos y los estados mixtos son los másfrecuentes. Se ha de tener presente que esdiferente si la ansiedad es un problemaadaptativo ante la enfermedad de si es algopreexistente. Otros autores(33-34) refieren queel 40% de pacientes con ansiedad teníanantecedentes de ansiedad previa.

Criterios diagnósticos

Los síntomas de ansiedad pueden sersomáticos, cognitivos o conductuales (vertabla 4).


Síntomas Somáticos

• Alteración del ritmo cardíaco• Sensación de ahogo• Disnea• Opresión torácica• Molestias gástricas• Náuseas• Vómitos• Inestabilidad• Mareos• Cefalea• Tensión muscular• Parestesias• Sudoración• Escalofríos• Sofocaciones• Temblores• Cansancio• Dolor• Pérdida de apetito• Insomnio• Disminución de la libido

Síntomas cognitivos

• Pensamientos negativos, dis-torsionados y recurrentesacerca de la enfermedad, elpronóstico y el tratamiento.

• Miedos acerca de la muerte yla dependencia de los demás

• Sobregeneralización• Catastrofismo• Magnificación de los aspec-

tos negativos y minimizaciónde los positivos

• Abstracción selectiva• Indefensión• Pensamientos de culpa• Desrealización• Despersonalización• Miedo a perder el control y

volverse loco

Síntomas conductuales

• Aislamiento social• Evitación de los estímulos

temidos (baja adherencia altratamiento, abandono delmismo)

• Irritabilidad• Mutismo• Verborrea• Inquietud interna• Agitación psicomotriz• Hiperactividad

Tabla 4. Síntomas de la Ansiedad(35)

Adaptado de Hollenstein MF, Maté J, Gil F, 2003

Asimismo, los síntomas de ansiedad pue-den aparecer juntos formando síndromes otrastornos de ansiedad que se han de diagnos-ticar y tratar de forma adecuada (ver tabla 5).

Los trastornos de ansiedad crónicos,como el Trastorno de ansiedad generaliza-da o el Trastorno de pánico pueden verseintensificados ante el diagnóstico neoplási-co o el tratamiento. Las fobias específicascomo la fobia a la sangre/inyecciones o laclaustrofobia pueden interferir con el trata-miento, causando baja adherencia o aban-dono al mismo. En el paciente oncológicoes frecuente objetivar la presencia de sínto-mas y signos de ansiedad que si bien sonsignificativos y generadores de gran males-tar emocional, no llegan a cumplir criteriosdiagnósticos de trastornos específicos.

Etiología de la ansiedad

En los pacientes oncológicos se han devalorar las causas de la ansiedad, sobre tododebido al patrón cognitivo asociado al proce-so de la enfermedad. Entre las causas psicoló-gicas más frecuentes de la sintomatologíaansiógena encontramos la percepción de cer-

canía de la muerte; el miedo a la evolución dela enfermedad y las falsas creencias asociadasa la misma; problemas emocionales como laanticipación del sufrimiento propio y de losallegados, la dificultad para ventilar y expre-sar sentimientos, los temores y preocupacio-nes, la sensación de pérdida de control; pro-blemas sociales de tipo económico (pérdidadel empleo, baja por larga enfermedad e inca-pacidad laboral), familiar, de relación inter-personal; problemas de índole espiritual yexistencial, crisis de creencias, necesidad detrascendencia; y problemas del entorno comopueden ser la privación o el exceso de estimu-lación, el aburrimiento, la falta de cuidados ola sobreprotección familiar.

Algunos tumores cerebrales, tumoressecretores de hormonas y los que por su loca-lización invaden núcleos de síntesis hormo-nal, están entre los más relacionados con lageneración de alteraciones afectivas y deansiedad(36). La pérdida de vitalidad originadapor la deficiencia del estado nutricional gene-rada por los citostáticos, así como la mucosi-tis, náuseas, anorexia y vómitos, desencade-nan en los pacientes el temor a no volver arecuperar nunca el estado de salud previo.


• Crisis de angustia: aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acom-

pañados de sensación de muerte inminente y síntomas somáticos como sensación de ahogo,

palpitaciones, opresión torácica, sensación de atragantamiento y miedo a volverse loco o per-

der el control.

• Agorafobia: aparición de ansiedad o comportamientos de evitación en lugares o situaciones

donde escapar puede resultar difícil o embarazoso o bien donde sea imposible encontrar ayu-

da en caso de que aparezca una crisis de ansiedad.

• Fobia específica: presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la expo-

sición a situaciones o objetos temidos, lo que suele dar lugar a conductas de evitación.

• Fobia social: presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situa-

ciones sociales o actuaciones en público.

• Trastorno obsesivo-compulsivo: se caracteriza por obsesiones que causan ansiedad y males-

tar significativo y/o compulsiones cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad.

• Trastorno por estrés postraumático: reexperimentación de acontecimientos altamente traumá-

ticos, síntomas debidos al aumento del arousal y comportamientos de evitación de los estí-

mulos relacionados con el trauma.

• Trastorno de ansiedad generalizada: presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter exce-

sivo y persistente durante al menos 6 meses.

Tabla 5. Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV(17)

Factores de riesgo

• Datos sociodemográficos: en lapoblación general se considera quela ansiedad es más prevalente en elsexo femenino, en personas jóvenesy en bajo nivel socioeconómico.Dicho patrón no se observa en lapoblación oncológica.

• Ansiedad rasgo premórbida: presen-cia de rasgos ansiosos o anancásticosde la personalidad.

• Estadio de la enfermedad: mayoransiedad en estadios avanzados.

• Tratamiento oncológico: la cirugía, laquimioterapia y la radioterapia puedenser inductores de ansiedad. El tipo detratamiento y la respuesta del tumor almismo tienen influencia en los nivelesde ansiedad(37). Algunos estudios enpacientes con cáncer de mama mues-tran como la ansiedad aumenta con eldiagnóstico, alcanza su nivel más ele-vado antes de la mastectomía, se man-tiene elevada tras la cirugía y comien-za a descender después del primer añotras la intervención quirúrgica. La Qui-mioterapia es una de las mayores cau-sas generadoras de malestar emocio-nal, incluyendo la ansiedad por la anti-cipación de la toxicidad previa al ini-

cio del tratamiento y por la repeticiónde náuseas y vómitos durante el mis-mo, llegando a ser síntomas condicio-nados que pueden dificultar la adhe-rencia al tratamiento(38).

• Factores orgánicos: trastornos deansiedad debidos a enfermedadmédica o a sustancias.


Es fundamental establecer un adecuadodiagnóstico diferencial, evaluando la sinto-matología ansiógena y su etiología de for-ma detallada. Cabe diferenciar los trastor-nos de ansiedad de la ansiedad debida aenfermedad médica (dolor no controlado,cambios metabólicos, complicacionesmédicas, tumores secretores de hormonas oel Delirium), la ansiedad debida a la medi-cación (broncodilatadores, beta-adrenérgi-cos usados para los trastornos respiratorioscrónicos, corticoides, dexametasona), laansiedad debida al tratamiento (quimiotera-pia/radioterapia; náuseas y vómitos condi-cionados) y la ansiedad debida al consumode sustancias (antecedentes de consumo dealcohol o benzodiacepinas, delirium tre-mens, síndrome de abstinencia a la nicoti-na) ver tabla 6 y tabla 7.


• Condiciones cardiovasculares: angina de pecho, arritmia, enfermedad vascular.

• Condiciones endocrinas: hiperadrenalina, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipocalcemia,

hipotiroidismo

• Condiciones metabólicas: hipercalcemia, hipertermia, hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia

• Condiciones neurológicas: akatisia, encefalopatía, vértigo

• Condiciones respiratorias: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumotórax, ede-

ma pulmonar, embolismo pulmonar

• Condiciones inmunológicas: lupus

Tabla 6. Condiciones médicas asociadas a la ansiedad(39)

Corticoides, Dexametasona, Prednisona, Esteroides, Antieméticos, Broncodilatadores,

Beta-adrenérgicos, Sustancias estimulantes, Antidepresivos, Cafeína, Abstinencia al alcohol:

Delirium Tremens, Abuso de benzodiacepinas o abuso de analgésicos / hipnóticos.

Tabla 7. Sustancias asociadas a los trastornos de ansiedad(35)

Adaptado de Hollenstein MF, Maté J, Gil F, 2003

Evaluación de la ansiedad

Existen actualmente varias escalas paramedir la ansiedad en la población general y másespecíficamente en el paciente con cáncer(40).

HADS. Hospital Anxiety and DepressionScale(41). Se trata de un autoinforme queconsta de 14 ítems, de los cuales 7 midendepresión y 7, ansiedad. El formato de res-puesta es con una escala Likert de 4 gradosde frecuencia. Estudios de validación conpacientes españoles encuentran coeficientesalfa de Cronbach en la subescala de ansie-dad de 0,77 y en la de depresión de 0,83. Lacorrelación test-retest es 0,82 en la subesca-la de ansiedad y 0,80 en la escala de depre-sión. La validez concurrente, utilizandocomo criterio de referencia en ansiedad elcuestionario STAI(42) (Escala de ansiedad esta-do-rasgo) y en depresión el cuestionario SDSde Zung, mostró correlaciones significativas.

POMS. Perfil del estado de ánimo(43).Autoinforme compuesto por seis escalas:ansiedad, depresión, hostilidad, activación,cansancio y desorientación/confusión.Consta de 58 adjetivos sobre estados afec-tivos, que se deben graduar en intensidadsegún la persona los haya sentido durantelos últimos siete días.

BSI. Brief Symptom Inventory(44). Inven-tario breve de síntomas que mide el malestaremocional mediante 9 subescalas: ansiedad,depresión, somatización, sensibilidad inter-personal, obsesividad, hostilidad, ansiedadfóbica, paranoidismo y psicoticismo.

STAI. Inventario de ansiedad estado-rasgo(42), consta de dos subescalas con 20ítems cada una: ansiedad estado (circuns-tancial) y ansiedad rasgo (atributo establede la personalidad).

Tratamiento de la ansiedad

El tratamiento de los síntomas y trastor-nos de ansiedad debe ser multimodal einterdisciplinar, englobando medidas far-macológicas y psicoterapéuticas:

1. Medidas farmacológicas(16): se basanen la administración de ansiolíticos,

especialmente las benzodiacepinas.Los ansiolíticos se usan en el enfermooncológico para tratar los trastornosadaptativos que cursan con ansiedado estado de ánimo deprimido, las cri-sis de ansiedad o pánico, en los tras-tornos del sueño y en el tratamientodel síndrome de abstinencia alcohóli-ca. Las benzodiacepinas también pue-den ser usadas como anticomiciales,preanestésicos o relajantes muscula-res(45). Las benzodiacepinas actúandisminuyendo la ansiedad, controlan-do las náuseas y vómitos condiciona-dos a la quimioterapia y favoreciendola conciliación y el mantenimiento delsueño. Tienen efecto ansiolítico, seda-tivo y relajante muscular. Las más usa-das en el paciente oncológico son elalprazolam, lorazepam y clonaze-pam. La elección de las benzodiace-pinas debe realizarse en función de suvida media y su potencia ansiolítica. Elefecto secundario más común es lasedación y la somnolencia, así comotambién en personas mayores o conestados somáticos comprometidos,puede asociarse a ataxia, disartria,inestabilidad, confusión, dificultadesde concentración y torpeza. Las ben-zodiacepinas están contraindicadasen la insuficiencia respiratoria, en elsíndrome de apnea del sueño, enmiastenia gravis y en determinadasencefalopatías. En pacientes con Delirium o riesgo deaparición, es preferible la utilizaciónde neurolépticos: haloperidol 2,5-5mg/VO (la mitad por vía parenteral)o tioridazina 10-50mg/8-12h/VO.

2. Medidas no farmacológicas: se basanen la psicoterapia de soporte emocio-nal y las técnicas cognitivo-conduc-tuales. Es importante que el pacienteaprenda estrategias dirigidas al reco-nocimiento de los síntomas de ansie-dad, la identificación de la fuente delos mismos y sus posibilidades demodificación; a modelar el diálogointerno mediante técnicas cognitivas


de control de pensamientos; fomen-tar la prevención de respuesta; poten-ciar la atención selectiva y la distrac-ción; manejar la sintomatologíaansiógena; favorecer la resolución deconflictos y reforzar la asertividad.Para ello disponemos de una serie deestrategias terapéuticas(46) como sonel entrenamiento en estrategias paramanejar la ansiedad (Respiraciónprofunda, Respiración abdominal,Relajación muscular progresiva,Relajación en imaginación), la expo-sición gradual a los estímulos temidos(por ejemplo la quimioterapia), laexposición interoceptiva, las técnicasde distracción, el entrenamiento enresolución de problemas, habilida-des de comunicación (asertividad),reestructuración cognitiva, ventila-ción emocional y escucha activa(47).

DEPRESIÓN EN EL PACIENTEONCOLÓGICO

El diagnóstico de cáncer y la evolución dela propia enfermedad genera frecuentementeun malestar emocional (distress) importante,ya que suele afectar al paciente globalmente,tanto a nivel físico, como psíquico y social.Por ello la adaptación del paciente a su nue-vo entorno es difícil y genera reaccionesansiosas y depresivas. Aproximadamente un50% de los pacientes oncológicos presenta-rán algún trastorno psiquiátrico a lo largo dela enfermedad; frecuentemente un trastornoadaptativo con ánimo depresivo(45). Muchosde estos trastornos no se tratan porque no sondiagnosticados, ya que suelen considerarsereacciones “normales” a la enfermedad o bienporque se considera que los síntomas obser-vados pueden ser debidos no sólo a la propiadepresión sino también al cáncer y los trata-mientos oncológicos.

La depresión clínica o trastorno depre-sivo mayor es un trastorno del estado de áni-mo caracterizado por un periodo al menosde 2 semanas de duración durante el cualhay un estado de ánimo deprimido o una

pérdida de interés o placer en casi todas lasactividades. La prevalencia de depresiónmayor en pacientes con cáncer se estimaentre el 5% y el 8%(5-48).

Criterios diagnósticos

El sistema diagnóstico más utilizado es elmanual diagnóstico y estadístico de los tras-tornos mentales DSM-IV(17). Este sistema estábasado en el supuesto de que la depresión esun síndrome bien diferenciado y caracteriza-do por un grupo de síntomas, con unos nive-les mínimos de severidad y duración, y quese halla asociado a un deterioro funcional,laboral y social. La presencia de síntomassomáticos, como anorexia, astenia, pérdidade peso, insomnio, enlentecimiento psico-motor o pérdida de interés sexual, es básicapara el diagnóstico de depresión en pacien-tes sin otra enfermedad, pero sin embargoestos indicadores tienen poca utilidad diag-nóstica en los pacientes oncológicos ya queson comunes a la enfermedad neoplásica ya la depresión(49). Dadas las dificultades dereconocimiento clínico de la depresión enestos pacientes, Endicott(50) propone unaserie de criterios sustitutivos de los síntomassomáticos del DSM-IV(17) por síntomas cog-nitivos de tipo afectivo (ver tabla 8).

Factores de riesgo

Junto al evento estresante que suponeun diagnóstico de cáncer, y los efectos cola-terales de la evolución de la enfermedad ydel tratamiento, existen otros factores deriesgo que son específicos a las circunstan-cias del paciente oncológico. De maneraresumida lo exponemos a continuación:

• Sexo: Mayor porcentaje en mujeres(aproximadamente 2 veces más queen hombres).

• Edad: Más común en jóvenes.• Antecedentes de depresión y del

estado de ánimo.• Antecedentes de consumo de sustan-

cias tóxicas (alcohol, drogas, etc.).• Bajo apoyo social.


• Incapacidad física o funcional.

• Presencia de dolor y cansancio.

• Estar en tratamiento (activo o paliativo).

• Pérdidas recientes

• Distressexistencial, pérdida de significado.


Las enfermedades médicas que pueden

producir síntomas depresivos las podemos

ver en la tabla 9:


*ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO LA MAYOR PARTE DEL DÍA

*DISMINUCIÓN ACUSADA DEL INTERÉS O DE LA CAPACIDAD PARA EL PLACER EN

TODAS O CASI TODAS LAS ACTIVIDADES

APARIENCIA DEPRESIVA

AISLAMIENTO SOCIAL O REDUCCIÓN DE LA EXPRESIÓN VERBAL

AGITACIÓN O ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR CASI CADA DIA

MELANCÓLICO, AUTOCOMPASIÓN O PESIMISMO

SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD O CULPA EXCESIVOS O INAPROPIADOS

BAJA REACTIVIDAD; INCAPAZ DE LEVANTAR EL ÁNIMO

PENSAMIENTOS RECURRENTES DE MUERTE, IDEACIÓN SUICIDA RECURRENTE SIN

UN PLAN ESPECÍFICO O UNA TENTANTIVA DE SUICIDIO O UN PLAN ESPECÍFICO

PARA SUICIDARSE

Tabla 8. Síntomas para el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor según el DSM IV y síntomas sustitutorios recomendados por Endicott

Nota: Como mínimo, uno de los síntomas marcados con asterisco (*) debe estar presente para poder reali-

zar un diagnostico de Trastorno Depresivo Mayor. Asimismo, debe haber una presencia de al menos cinco

síntomas de los señalados durante un periodo igual o mayor a dos semanas para un diagnóstico de Trastor-

no Depresivo Mayor.

Trastornosendocrinos

Hipo/hipertiroidismo

Hipoparatiroi-dismo

Diabetesmellitus

Enfermedad de Cushing

Enfermedadde Addison

Trastornosneurológicos

Enfermedad deParkinson

Enfermedad deHuntingtom

Esclerosis

Alzheimer

Enfermedadescerebrovasculares

Demencia

Trastornosmetabólicos

Hipomagnesio

Hipocalcemia/hipercalcemia

Uremia

Enfermedad deWilson

Deficencias deácido fólico

Anemia

Tipo deneoplasia

Cáncer de páncreas

Cáncer de pulmón

Tumores delSNC

Linfomas

Leucemias

Enfermedadesinfecciosas

Mononucleosis

Hepatitis

Sífilis

Tuberculosis

VIH

Encefalitis

Virus de Epstein-Barr

Neumonía

Otrasenfermedades

Lupus eritematoso

Artritis reumatoide

Hipertensión

Alcoholismo

Tabla 9. Enfermedades probables como causas orgánicas de depresión(51)

Asimismo, existen otras condicionesmédicas que pueden manifestarse asociadasa la presencia de sintomatología depresivaen el paciente con enfermedad neoplásica:

• Dolor no controlado.• Disfunciones metabólicas: hipercal-

cemia, alteración del sodio y delpotasio, anemia, déficit de vitaminaB12.

• Farmacológicas: esteroides, interfe-rón, reserpina, barbitúricos, propa-nolol, algunos antibióticos, algunosagentes quimioterápicos (vincristina,vinblastina, asparaginasa, metotre-xate intratecal, interleukina, anfote-ricina B., tamoxifeno).

Tratamiento de la depresión

La relación médico-paciente es el ele-mento a considerar más importante en laatención a pacientes con cáncer. Optimizaresta relación, basada en la veracidad y con-fianza mutua, respeto y sensibilidad, aten-diendo al paciente de una manera global, yrespondiendo a sus necesidades debe sernuestro objetivo. Quizás, más que en otrocontexto clínico, mantener un seguimientoestrecho del paciente depresivo es demayor importancia.

1. Medidas farmacológicas(52): Diver-sas generaciones de antidepresivos yotros tratamientos psicofarmacoló-gicos se han visto efectivos en el tra-tamiento de la depresión(53). LosInhibidores de la recaptación de laserotonina (ISRS) son los antidepre-sivos de primera elección en elpaciente oncológico debido a labaja sedación que producen y a lospocos efectos autonómicos secun-darios; son los fármacos con mejorperfil terapéutico. Si en el pacientedeprimido con enfermedad neoplá-sica predominan los síntomas deinsomnio, bajo apetito y ansiedadpuede ser de utilidad pautar un anti-depresivo tricíclico (amitriptilina) yaque el efecto en dichos síntomas es

inmediato y se puede iniciar el tra-tamiento a bajas dosis. Los psicoes-timulantes (dextroanfetamina, metil-fenidato) se usan en el paciente neo-plásico para disminuir la fatiga,aumentar el sentido de bienestar yestimular el apetito. Además dichosfármacos pueden potenciar el efec-to analgésico de los opioides, por loque con frecuencia se utilizan paracontrarrestar el efecto sedante de losmismos (ver tabla 10).

2. Medidas No farmacológicas: Diver-sos tipos de intervenciones psicoló-gicas se han observado eficaces(54):

• Terapia cognitiva.• Terapia conductual.• Psicoterapia de orientación

dinámica.• Psicoterapia interpersonal • Terapia psicológica adyuvan-

te(55).• Psicoterapia existencial(56-57-58).• Psicoterapia grupal de apoyo

expresiva(59).• Técnicas tales como, la hipnote-

rapia, psicoeducación, técnicasde relajación y biofeedback.

La depresión clínica en pacientes concáncer se maneja de manera óptima con lacombinación de psicoterapia de soporte,técnicas cognitivo-conductuales y medica-ción antidepresiva.

La psicoterapia es más eficaz cuandolos niveles de depresión no son severos(54).

Los objetivos iniciales del tratamientoson disminuir la recurrencia de la sintoma-tología depresiva y evitar el riesgo de suici-dio, si bien es cierto en muchos casos sólopodremos paliar dichos síntomas y no remi-tirlos completamente.

Conclusiones

El diagnóstico de trastorno mental en elpaciente oncológico tiene una serie decaracterísticas que lo diferencian del diag-nóstico en la población general. Las carac-terísticas intrínsecas a la enfermedad, tanto



Tabla 10. Antidepresivos(51)

Grupo

Aminas terciariasAmitriptilina

Imipramina

Aminas secundariasNotriptilina

Desipramina

Citalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Velanfaxina

Mirtazapina

Metilfenidato

Comentarios

• Con la Amitriptilina se tiene amplia experienciaen dolor neuropático

• Producen un bloqueo intenso de los receptores colinér-gicos, histamínicos y alfa-adrenérgicos, responsable desus intensos efectos secundarios

• Iniciar con 12,5 mg por la noche e incrementardosis cada 3 días, hasta 25-50 mg y observar efectos

• Poseen un menor efecto anticolinérgico• La Nortriptilina produce, también, menor bloqueo

adrenérgico

• Iniciar con 12,5 mg por la noche e incrementar dosiscada 3 días, hasta 25-50 mg y observar efectos

• En personas mayores no sobrepasar los 40 mg/d

• Tiene un potente metabolito activo (norfluoxetina) conuna V 1/2 de eliminación próxima a las 240 h

• Iniciar, en pacientes ancianos, con 5 mg. (se disponeen solución)

• Administrar en dosis nocturna

• Tiene efecto sedante. Administrar por la noche

• Es el que produce una inhibición más potente del cito-cromo P450, con riesgo elevado de interaccionesmedicamentosas

• Administrar por la mañana en una sola dosis

• Es el que produce una menor inhibición del citocromo P450• Iniciar con 25 mg y escalar dosis en 3 días• Administrar por la mañana o noche

• Debe supervisarse estrechamente su administra-ción enpacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica,convulsiones y glaucoma

• La Venlafaxina puede producir hipertensión arterial,por lo que debe vigilarse este parámetro

• No administrar en pacientes con ansiedad asociada• Se recomienda no administrar después de las 14 h por

el riego de insomnio• Puede producir o empeorar la anorexia• Iniciar: 5-10 mg desayuno y 5 mg comida y aumentar

progresivamente según respuesta

Dosis

25-125 mg

25-125 mg

25-125 mg

25-125 mg

20-60 mg

10-40 mg

50-300 mg

10-40 mg

50-200 mg

37,5-150 mg

15-45 mg

5-30 mg

ADT (Antidepresivos tricíclicos)

IRSS (Inhibidores de la recaptación de la Serotonina)

Duales (Inhibidores Recaptación Serotonina-Noradrenalina)

Psicoestimulantes

Adaptado de Gil F, Hollenstein MF, Maté J, Porta J, 2004.

médicas como psicológicas, así como losefectos del tratamiento dificultan la realiza-ción del diagnóstico psicopatológico, sien-do necesario determinar la etiología de lasintomatología, la causalidad y la conver-gencia de síntomas, por lo que resulta indis-pensable una adecuada realización deldiagnóstico diferencial.

La anamnesis es básica para diferenciartanto el tipo de trastorno del estado de áni-mo como sus causas. Las manifestacionesclínicas o síntomas de depresión pueden serprimarios o secundarios a enfermedadesendocrinas, neurológicas o a fármacos,entre otras. Es fundamental la realizacióndel diagnóstico diferencial.

Teniendo en cuenta que existen escasosestudios y algunos de ellos contradictorios enrelación a los trastornos del sueño que pre-sentan los pacientes oncológicos, es necesa-rio crear medidas breves de cribaje y de fáciladministración para estos trastornos(19).

Los trastornos del sueño son comunes,generan alto disconfort en los pacientes concáncer, siendo por ello muy necesario des-arrollar medidas breves de cribado y de fáciladministración que detecten los mismos yde esta manera poder actuar lo antes posi-ble en beneficio de una mejora en el bien-estar del paciente.

Es fundamental la detección y el trata-miento de la ansiedad por su elevada pre-valencia en el paciente con cáncer, la inter-ferencia en la calidad de vida y su posibleinfluencia en la adherencia al tratamiento.

Es fundamental el diagnóstico y trata-miento de la depresión en los pacientesoncológicos, ya que puede influir negativa-mente en aspectos como la duración delingreso hospitalario, el autocuidado, elcumplimiento terapéutico, la calidad devida y la supervivencia(60).

El diagnóstico de depresión clínica esdos o tres veces más frecuente en pacientescon altos niveles de dolor. Está asociación esmás estrecha en la enfermedad metastásica.

Queda asimismo patente la necesidadde realizar un tratamiento multimodal, queenglobe medidas farmacológicas y psicote-rapéuticas, y seguir realizando estudios que

determinen con exactitud la prevalencia delos trastornos del sueño, depresivos y deansiedad presentes en el paciente conenfermedad neoplásica, y los instrumentosde evaluación específicos aplicables adicha población.

Es necesario seguir formando al perso-nal sanitario asistencial para la deteccióntemprana de estos síntomas y de esta mane-ra poder intervenir precozmente desde lasalud mental (psiquiatra y psicólogo clíni-co) en beneficio del bienestar del paciente.

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Insomnio, ansiedad y depresión en el paciente oncológico

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