Hintergrund: Mit der zunehmenden Überalte-rung der Gesellschaft wird der Anteil der Alters-traumatologie stetig wachsen. Insbesondere diemit der Alterung entstehende Osteoporose kannbei bestimmten Frakturtypen den behandelndenChirurgen vor die schwierige Aufgabe der stabilenOsteosynthese stellen. Kommen weitere Komor-biditäten wie Arthrose oder mangelnde Koor-dinationsfähigkeit hinzu, sind erhöhte Komplika-tionsratenwahrscheinlich. Eine Lösung stellt hier-für die direkte Prothesenimplantation dar.Material und Methode: 15 geriatrische Patientenwurden aus unterschiedlichen Gründen inner-halb von im Mittel 30 Tagen nach kniegelenks-nahem Trauma mit einer K‑TEP versorgt. AlsHauptursache der Verletzung lagen Niedrigra-sanzverletzungen des Knies vor.Ergebnisse: Der Nachuntersuchungszeitraum be-trug im Schnitt 39 Monate. 14 Patienten konntennach dem HSS-Score untersucht werden. Zudemwurden die Komplikationen und das operativeManagement erfasst. Die Gruppe erzielte im Scoreim Durchschnitt ein zufriedenstellendes Ergebnisund wies eine geringe Rate an Komplikationenauf.Schlussfolgerung: Bei betagten oder hochbetag-ten Patienten stellt die primäre Posttrauma-K‑TEPbei strenger Indikationsstellung eine Alternativezur Osteosynthese dar. Unter den besonderen Be-dingungen der Alterstraumatologie kann sie ineinigen Fällen sogar der Osteosynthese einer knie-gelenknahen Fraktur überlegen sein. Der Opera-teur sollte bei Vorliegen einer kniegelenknahenFraktur eines geriatrischen Patienten diese Wahl-möglichkeit kennen. Allerdings muss er dannnicht nur die richtige Prothese auswählen (hin-sichtlich Stielcharakter und Kopplungsgrad), ermuss auch das Verletzungsausmaß des knochen-tragenden Prothesenlagers erkennen und ent-sprechend behandeln.
Abstract!
Background: Due to the increasing prevalence ofelderly people in Germany, the number of geriat-ric fractures will continue to increase. Typicalgeriatric skeletal and physical changes are osteo-porosis, arthrosis, and reduced ability of coordi-nation. Altogether, these factorsmay lead to a fail-ure of a performed osteosynthesis, or may makethe classical fracture treatment of reduction andinternal fixation appear to be impossible. Theaim of this study was to examine the results ofperi-knee fractures treated directly or within 3months by implantation of a knee prosthesis.Material and Methods: 15 geriatric patientscould be identified who were treated in the de-scribedway in the last 4 years. The follow-up timewas 39 months. The knee injury occurred in allcases after a banal trauma.Results: 14 patients could be examined by apply-ing the HSS scoring system. We furthermorechecked the operative management and postop-erative course. The patients reached a good scorelevel and showed few complications.Conclusion: For elderly patients, the primaryknee arthroplasty after periarticular fractures ofthe knee is a valid treatment option. Nevertheless,the surgeon has to identify those fractures whichare impossible to treat by a classical osteosynthe-sis. Furthermore, the application of the appropri-ate knee prosthesis, regarding the degree of hingeconstrainment or augmentation of the tibial orfemoral bone stock, is important.
* Der Autor hat einen gleichwertigen Beitrag zur Erstellungder Arbeit erbracht wie der Erstautor.
Mittelfristige Behandlungsergebnisseder posttraumatischen Alloarthroplastik desKniegelenks beim geriatrischen PatientenMid-Term Results after Post-Traumatic Knee Joint Replacement in Elderly Patients
Autoren O. Weber1, H. Goost1*, M. Mueller1, C. Burger1, D. Wirtz1, G. Pagenstert2, S. Gravius1
Institute 1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Bonn2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinik Basel, Schweiz
KorrespondenzadresseDr. Oliver WeberKlinik für Orthopädieund UnfallchirurgieUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Straße 2553105 BonnTel.: 0228/28715705Fax: 0228/[email protected]
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Einleitung!
Kniegelenksnahe Frakturen bedürfen der anatomischen Rekon-struktion der Gelenkfläche und der Kniegelenkachse, um die Ent-wicklung einer posttraumatischen Arthrose oder Achsfehlstel-lung zu minimieren [1–4]. Zur sicheren Fragmentfixierung nachReposition wird i.d.R. die Platten- und Schraubenosteosyntheseverwendet, sodass die frühfunktionelle Anschlusstherapie zurVerhinderung einer posttraumatischen Arthrofibrose möglichist [1,5–7]. Da das Kniegelenk eine axial belastete Region ist,kann bei unzureichender Fragmentfixierung oder schlechterKnochenqualität ein Versagen der Osteosynthese mit Reposi-tionsverlust auftreten [8–11]. Bei frühzeitiger unkoordinierteraxialer Überlastung droht ebenfalls ein sekundärer Korrekturver-lust [12].Aus anderen Gelenkregionen sind bereits ermutigende Ergebnis-se der Primäralloarthroplastik bei „osteosynthesekritischen oderosteosyntheseunfähigen“ Frakturen des älteren Patientenmit be-gleitender Osteoporose zu berichten [13,14]. Hierzu zählen diemehrfragmentären Humeruskopffrakturen und auch zuneh-mend nicht rekonstruktionsfähige intraartikukläre distale Hu-merusfrakturen [15–17].Die bisher publizierten Ergebnisse zu diesen Patientengruppenund therapeutischem Vorgehen sind gering [5,10–12,18]. Auf-grund der zu erwartenden demografischen Verschiebung inDeutschland zu einer „Altersgesellschaft“ wird diese Verletzungjedoch zunehmend auftreten. Der hier vorgeschlagene Algorith-mus (l" Abb. 1) soll bei Vorliegen einer kniegelenksnahen Fraktureines geriatrischen Patienten als Entscheidungshilfe bei der Artder operativen Therapie und des Prothesentypus dienen.
Abb. 1 Behandlungsalgorithmus der kniegelenknahen Fraktur beim geriatrische
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Material und Methoden!
Retrospektiv wurden bei 15 geriatrischen Patienten (Alter über70 Jahre) vorhandene Komorbiditäten, postoperativ aufgetreteneKomplikationen und der HSS-Score nach sofortiger oder früherposttraumatischer Knieendoprothesenversorgung nach kniege-lenksnaher Fraktur erfasst. Die individuellen Gründe für die Pro-thesenimplantation sind in l" Tab. 2 aufgeführt. Der Zeitpunktder Prothesenimplantation, das operative Management, die Frak-turmorphologie und der begleitende Weichteilschaden wurdenausgewertet. Die Art der verwendeten Prothesenmodelle wirdbeschrieben. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug im Schnitt39 Monate (Spanne: 6 bis 45 Monate).
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Ergebnisse!
Patientenkollektiv und Indikation (l" Tab. 1 und 2)In den Jahren zwischen 2004 bis 2008 wurde bei 15 geriatrischenPatienten bei Vorliegen einer kniegelenksnahen Fraktur primäroder postprimär, d.h. innerhalb von bis zu 4 Monaten post Trau-ma, eine Knietotalendoprothese implantiert (l" Tab. 1).In der Patientengruppe betrug das Durchschnittsalter 84 Jahre. Eswurden 8 Frauen und 7 Männer behandelt. Lokalisiert war dieFraktur femoral in 7 Fällen und 8-mal im Tibiakopf.Begleitverletzungen lagen in 4 Fällen vor. Alterskomorbiditätenbestanden bei 5 Patienten (l" Tab. 4)Die Indikationen zur Prothesenimplantation sind in l" Tab. 2 auf-gelistet. In allen Fällen entstand die Fraktur durch ein Niedrigra-sanztrauma ohne begleitenden höheren Weichteilschaden. Drei-mal kam es zu einem frühen Versagen der initial durchgeführtenOsteosynthese (l" Abb. 2). Bei 2 Patienten lag eine distale peri-
physe)" Low-plane-Fraktur des distalen Femur, d.h. das frakturierte Fragment kann
nicht sicher osteosynthetisch gefasst werden" distale mehrfragmentäre Femurfraktur mit starker Osteoporose" radiologisch sichtbare Gonarthrose des betroffenen Kniegelenks
Tab. 4 Begleitverletzungen und Komorbiditäten.
distale Radiusfraktur: 2
subkapitale Humerusfraktur: 1
ipsilaterale Schenkelhalsfraktur: 1
senile Demenz: 4
Bettlägrigkeit: 3
Halbseitenparesen/Gelenkkontrakturen: 3
Osteoporose: 12
Gonarthrose: 10
Abb. 2a und b Valgusfehlstellung nach osteosyn-thetisch versorgter Tibiakopffraktur aufgrund desNachsinterns lateral bei Osteoporose. Korrekturdurch teilgekoppelte K‑TEP mit Metallkeilen im „un-contained“ Defekt des lateralen Tibiaplateau undlangem exzentrischem Stiel tibial.
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prothetische Femurfraktur vor, bei der keine prothesenerhal-tende Osteosynthese möglich war (l" Abb. 3).
Operatives Management, Indikationenund KomplikationenBei den 11 Patienten mit primär als „osteosyntheseunfähig“ ein-geschätzter Fraktur wurden kniegelenksübergreifende Schienen,1-mal einedistale Femurextensionund1-mal ein Fixateur externebis zur Indexoperation verwendet. Die Kriterien einer „osteosyn-theseunfähigen“ Fraktur sind in l" Tab. 3 aufgelistet. Das Zeit-intervall bis zur Prothesenimplantation betrug hier im Schnittannähernd 8 Tage. Bei den 4 Fällen mit Repositionsverlust nachprimärer Osteosynthese wurde die Prothese nach 88 Tagen im-plantiert. Hier wurde die Prothese zweizeitig nach Metallentfer-nung eingesetzt.Bei femoraler Frakturlokalisation wurden scharniergekoppelteProthesen mit distalem Femurersatz gewählt (l" Abb. 5). Bei Vor-liegen einer Tibiakopffraktur wurden zur tibialen Defektauffül-lungMetallkeile, Zement oder Spongiosa, in Abhängigkeit von derkortikalen Einfassung des Defekts, gewählt. Bei sichtbarer Osteo-porosewurden gestielte Prothesenkomponenten, zum Teil als Ex-zenterstiele, verwendet. Der Kopplungsgrad variierte je nachAus-maß der intraoperativen Bandinstabilität und Knochenresektion.
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An Komplikationen fand sich 1-mal eine Patellaluxation, diedurch ein laterales Release korrigiert wurde. Tibial trat 1-malein Zementaustritt nach Schaftperforation auf. Es fanden sich2 aseptische Lockerungen nach etwa 8 Monaten. Dabei warenhierbei die tibialen tiefen Frakturdefekte mit Zement augmen-tiert worden (l" Abb. 4). Der Punktewert im HSS-Score lag imSchnitt bei 67 (Spanne: 50 bis 78) und wurde als zufriedenstel-lend eingestuft. Die Daten zu den Komplikationen und den ge-messenen Bewegungsausschlägen können der l" Tab. 1 entnom-men werden.
Postoperativer VerlaufDer durchschnittliche stationäre Aufenthalt bei den 11 Patientenmit primär durchgeführter Prothesenimplantation betrug 25Tage. Dagegen lag die Dauer des Krankenhausaufenthalts beiden erst primär osteosynthetisch behandelten Patienten bei imSchnitt 60 Tagen.
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Abb. 3a und b Periprothetische distale Femur-fraktur ohne Osteosynthesemöglichkeit. Versor-gungsbilder nach Wechsel auf Scharnier-K‑TEP mitdistalem Femurersatz.
Abb. 4a bis c Intraoperativer Situs und Röntgen-bild mit lateraler Depression als sogenannter un-contained Defekt. Defektaugmentation (Kreis) mitZement (deutlich über 1 cm) und Lockerungssaumam medialen Plateau (Pfeil).
Abb. 5a und b Suprakondyläre „osteosynthese-unfähige“ Femurfraktur („Low-Plane-Fraktur“) mitliegender Extension. Versorgungsbilder mit Schar-nier-K‑TEP und distalem Femurersatz.
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Im weiteren Verlauf wurden 10 Patienten in eine geriatrischeAnschlussbehandlung entlassen. 4 Patienten wurden direkt inihr Altenheim zurückentlassen. Immerhin 5 Patienten hatten vorder Fraktur noch alleine gelebt, allerdings war dies nach der Ver-sorgung nicht mehr möglich.Bei einer Patientin (93 Jahre) mit ipsilateraler Schenkelhals- unddistaler Femurfraktur trat im Verlauf ein Wundinfekt auf und diePatientin verstarb. Zwei Patienten verstarben imweiteren Verlaufan unfallunabhängigen Erkrankungen.
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Diskussion!
Das Behandlungskonzept der intraartikulären Tibiakopffrakturdes nicht geriatrischen Patienten ist etabliert und bestehti.d.R. nach entsprechender Bildgebung aus der Reposition (offenoder gedeckt) und der internen Fixation [1,2,7,8,20]. Bei schwe-ren begleitenden Weichteilverletzungen kommt der Fixateur ex-terne zum Einsatz [21,22].Bereits 1975 stellt Friedebold fest, dass eine primäre Totalendo-prothesenimplantation nach kniegelenksnaher Fraktur nur auf
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die extrem seltenen Fälle einer „schwersten Zertrümmerungeines oder beider Tibiaplateaus zu beschränken sei“ [5]. Er be-handelte 7 Patienten mit einer „Sofortalloarthroplastik“. Aller-dings handelte es sich dabei nicht um gestielte Prothesen, son-dern um reine tibiale Oberflächenersatzplastiken.Beim geriatrischen Patienten hingegen existieren in der Literaturneben der „klassischen“ interventionellen Behandlung auch reinkonservative Konzepte [22,23]. Vereinzelt finden sich auch Be-richte über die primäre endoprothetische Frakturversorgung[11,18,19,24].Als Hauptindikation im letzteren Fall sehen die Autoren dabei diekomplexe Tibiakopffraktur des älteren Patienten mit zusätzlichvorhandener starker Osteoporose [19]. Erweitert wird diese Indi-kation um die fehlende Entlastungsmöglichkeit des versorgtenKniegelenks [18].Kilian berichtet in seiner Kasuistik von 2 Fällen geriatrischer Pa-tienten [11]. Dabei wurde 1-mal direkt primär die endoprotheti-sche Versorgung gewählt, während im 2. Fall erst intraoperativnach „Osteosyntheseversuch“ des Tibiakopfs das Verfahren ge-wechselt wurde. Er verzeichnete eine Beweglichkeit von über90° bei komplikationslosem Verlauf. Als Implantate verwendeter gestielte und achsgekoppelte zementierte Prothesenmodelle.Nau et al. berichten über eine Serie von 6 älteren Patienten [12].Auch sie sehen als Hauptkriterium die fortgeschrittene fraktur-begleitende Osteoporose und zusätzlich die radiologisch sicht-bare Gonarthrose. Sie verwendeten sowohl gekoppelte als auchungekoppelte gestielte zementierte Prothesensysteme. Ihre Er-gebnisse zeigen keine Früh- oder Spätinfektionen oder Lockerun-gen bei einer Nachuntersuchungszeit von 24 Monaten. Die volleExtension erreichten alle Patienten, die Beugung differierte zwi-schen 110° und nur 10°; 1-mal trat eine milde mediolateraleBandinstabilität auf. Ein Score-System wird von ihnen nicht ver-wendet.Schwarz berichtet von einer Fallzahl von 10 Patienten [18]. Dabeilag in seinem Kollektiv in 8 Fällen eine B3- und 2-mal eine C3-Fraktur vor. Auch er versorgte seine Fälle sowohl primär nach derFraktur (innerhalb1Woche) als auchpostprimär imweiterenVer-lauf. Die beschriebenen Komplikationen reichen von der infekt-bedingten Revision in 2 Fällen bis hin zur neu aufgetretenenFemurfraktur.Sichtet man die gängige Literatur hinsichtich der konventionellenOsteosynthese von Tibiakopffrakturen im höheren Lebensalter,so fällt auf, dass in denwenigen Arbeiten über eine hohe Kompli-kationsrate berichtet wird.Gerich [6,10] berichtet bei 15 operativ versorgten älteren Patien-ten über mehrere Fälle von Majorkomplikationen (Infekte undAchsabweichungen). Im Verlauf zeigte sich eine deutliche Zunah-me der Gonarthrose im Röntgenbild, allerdings ohne klinischesKorrelat. Auch Saleh et al. konnten zeigen, dass die Hauptkompli-kation nach Osteosynthese der Tibiakopffraktur des geriatrischenPatienten die Achsabweichung und die Arthroseprogression ist[25].Andere Autorenweisen dagegen sogar nach konservativer Thera-pie der osteoporotischen Tibiakopffraktur des älteren Patientenzufriedenstellende Ergebnisse nach [23,26]. Sie begründen diesmit dem geringeren körperlichen Anspruch des älteren Patien-ten. Eine weitere Alternative dazu stellt nach Jubel et al. die addi-tive Zementaugmentation des frakturierten Plateaus dar [27].Bei periprothetischer Fraktur des distalen Femurs existierenebenfalls verschiedene Behandlungsoptionen. Wick et al. [28] be-richten über die Stabilisierung durch einen distalen Femurnagel(sofern das Prothesendesign das erlaubt); daneben findet ins-
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besondere die winkelstabile Plattenosteosynthese Anwendung[29–31]. Beide Optionen konnten jedoch in unserem Fall auf-grund der Frakturart bzw. des Prothesendesigns nicht gewähltwerden, sodass der distale Femurersatz durchgeführt wurde[32,33].Die von uns beobachteten Lockerungen nach den implantiertenProthesen sehen wir als Folge der Zementauffüllung der unge-rahmten (uncontained) Defekte im Bereich des Tibiaplateausnach der Tibiakopffraktur. Engh et al. sowie Reichel undMitarbei-ter berichten im Rahmen von Revisionsalloarthroplastiken desKniegelenks über die Behandlung dieser gerahmten/ungerahm-tenDefekte [34,35]. Hiernach gilt die Empfehlung, flache gerahm-te Defekte bis maximal 1 cm mit Zement auszugleichen. TiefereDefekte sollten mit verdichteter Spongiosa (Eigen- oder Fremd-material) aufgefüllt werden [34]. Bei kortikaler Auflagerung derProthese kann dann sogar die sofortige Vollbelastung erfolgen[36]. Die Auffüllung tieferer Defekte mit Zement führt nachweis-lich aufgrund der verminderten Interdigition zu erhöhten Locke-rungsraten, wie sie auch in 1 Falle bei uns auftrat (l" Abb. 4) [37].Nicht gerahmte Defekte (uncontained) sollten entweder mit Me-tallkeilen augmentiert werden oder mit entsprechend angepass-ten und fixierten kortikospongiösen Knochenstücken (auto-/ho-molog) ausgeglichen werden (l" Abb. 2) [35,37]. Die Zementaug-mentation dieser Defekte führt aufgrund der Scherbelastungenzu erhöhten Lockerungsraten.Bei vorhandener Osteoporose, die sich ja gerade vorwiegend immetaphysären plateautragenden Abschnitt manifestiert, kanneine stielfreie Verankerung schnell zu einer Auslockerung führen[38,39]. Deshalb gilt bei manifester Osteoporose die Verwendungausreichend dicker und langer Stiele für die diaphysäre Veranke-rung der Prothese als obligat. Weiterhin ist die Geometrie zwi-schen Gelenk und Schaft zu beachten, da bei unphysiologischerStellung u.U. eine exzentrische Stielverankerung notwendig wird[40].Die Art des Kopplungsgrads der Prothese wird durch den vorhan-denen ligamentären Status des Kniegelenks beeinflusst. Auf-grund der tibialen oder femoralen Ausdehnung der Fraktur indie Metaphyse kann bei der nachfolgenden Knochenresektiondie Mitnahme der Kreuzbänder notwendig sein. UngekoppelteProthesen können dann zu bandinstabil sei. Zumindest posteriorstabilisierte Kopplungen sind dann zu verwenden [40]. Solltensogar zusätzlich die Seitenbänder mitreseziert werden, sindachsgekoppelte Modelle angezeigt [32].Zur Einschätzung der Fraktur und Planung des weiteren Vor-gehens ist eine CT-Untersuchung obligat. Beim nicht geriatri-schen Patienten kann sich der Operateur bei der rekonstruktivenOsteosynthese einen Überblick über das knöcherne Verletzungs-ausmaß verschaffen und sein operatives Vorgehen hinsichtlichdes Zugangs, des Repositionsmanövers und der Osteosynthese-form darauf abstellen. Beim geriatrischen Patienten sollten nebender „reinen“ Frakturtypisierung auch weitere Faktoren wie dasAusmaß der Osteoporose, Hinweise auf begleitende Gonarthroseund die Gesamtmobilität des Patienten beachtet werden. Ins-besondere ausgeprägte osteoporotische Sinterungsfrakturen desTibiakopfs, sehr schmal dimensionierte Frakturfragmente desdistalen Femurs (Low-Plane-Frakturen) oder mehrfragmentäredistale Femurfrakturen mit zusätzlicher Osteoporose bieten er-hebliche Osteosyntheseschwierigkeiten (l" Tab. 3).
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Fazit!
Die primäre Alloarthroplastik des Kniegelenks nach kniegelenks-naher Fraktur ist für ältere Patienten mit entsprechenden Neben-erkrankungen oder Kofaktoren, die eine suffiziente Fraktur-reposition und Retention durch das Osteosynthesematerial un-möglich machen, als Behandlungsalternative zu berücksichtigen.Dieses Vorgehen verlangt vom Operateur eine gute Kenntnis undEinschätzung der Fraktursituation und ihrer „Osteosynthesefä-higkeit“ sowie im Weiteren dann eine entsprechende Expertisebei der Verwendung der Knieprothese.Bei endoprothetischer Versorgung wiederum müssen die Beson-derheiten der Implantationstechnik berücksichtigt werden. Ins-besondere die geriatrischen Patienten profitieren von einem so-fort belastungsfähigen, schmerzfrei beweglichen, stabilen undachsengerechten Kniegelenk.
Interessenkonflikt: Nein
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