1 PRESCRIPCIÓN EN CIRUGÍA BUCAL La farmacoterapia es un recurso de gran valor en las áreas de cirugía, periodoncia, endodoncia, etc., y por eso ya son numerosos los fármacos que tanto el farmacólogo general como el especialista deben manejar en la clínica. Hay ocasiones en que buena parte del éxito del tratamiento radica en el empleo justificado y racional de medicamentos. Las razones anteriores nos llevan a destacar la importancia de recordar algunas pautas para la prescripción de medicamentos por parte del odontólogo. I. CONCEPTO DE RECETA MÉDICA La receta o prescripción es una orden escrita que el odontólogo envía al farmaceuta para que suministre al paciente uno o varios medicamentos, en las cantidades y presentaciones que se especifican en ella. Esta orden debe ser escrita, pues en el sentido amplio de la palabra se considera un documento, que resume el diagnóstico y tratamiento, y es la expresión escrita de la actividad médico-odontológica global. La receta es por tanto el último paso de la aplicación de la farmacología clínica, que garantiza al paciente que el o los medicamentos que constituyen el tratamiento a realizar fuera del consultorio odontológico, sean dosificados en forma correcta. La prescripción destaca el hecho de
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PRESCRIPCIÓN EN CIRUGÍA BUCAL
La farmacoterapia es un recurso de gran valor en las áreas de
cirugía, periodoncia, endodoncia, etc., y por eso ya son numerosos
los fármacos que tanto el farmacólogo general como el especialista
deben manejar en la clínica. Hay ocasiones en que buena parte del
éxito del tratamiento radica en el empleo justificado y racional
de medicamentos.
Las razones anteriores nos llevan a destacar la importancia de
recordar algunas pautas para la prescripción de medicamentos por
parte del odontólogo.
I. CONCEPTO DE RECETA MÉDICA
La receta o prescripción es una
orden escrita que el odontólogo
envía al farmaceuta para que
suministre al paciente uno o varios
medicamentos, en las cantidades y
presentaciones que se especifican en
ella. Esta orden debe ser escrita,
pues en el sentido amplio de la palabra se considera un documento,
que resume el diagnóstico y tratamiento, y es la expresión escrita
de la actividad médico-odontológica global. La receta es por tanto
el último paso de la aplicación de la farmacología clínica, que
garantiza al paciente que el o los medicamentos que constituyen el
tratamiento a realizar fuera del consultorio odontológico, sean
dosificados en forma correcta. La prescripción destaca el hecho de
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que el tratamiento está dirigido para un paciente específico, de
acuerdo con las características individuales.
La prescripción médica es un acto científico, ético y legal.
Mediante esta acción un profesional médico utilizará un producto
biológico, químico o natural que modificará las funciones
bioquímicas y biológicas del organismo de una persona con el
objetivo de alcanzar un resultado terapéutico. Este acto implica
simultáneamente someter a esa persona a un riesgo que no tenía con
anterioridad y que puede llegar a ser invalidante o mortal.
En el orden científico significa el resultado de un proceso
cognoscitivo donde el médico, a partir del conocimiento adquirido,
escucha el relato de síntomas del paciente, y con la pericia
aprendida realiza un examen físico en busca de signos, confronta
con los datos adquiridos a través de la conversación y el examen
del enfermo y decide una acción. Si la acción es terapéutica surge
la prescripción médica.
II. NORMAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
La prescripción escrita disminuye así mismo la frecuencia de
automedicación, fenómeno muy común en los pacientes odontológicos,
dada la frecuente recomendación verbal de fármacos por parte del
profesional. Es muy sencillo escribir una receta, pero se deben
tener en cuenta ciertas normas para no sacrificar la claridad en
pro de la rapidez:
La receta deberá, en lo posible, escribirse en computador o a
mano, con tinta, letra muy clara y en formulario individual.
Esta es una recomendación de gran importancia, ya que así se
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evita la interpretación errónea del nombre de los
medicamentos, de la presentación, la dosis, y la forma de
presentación.
El encabezado o superincripción por lo general es impreso e
incluye nombre, dirección y teléfono del odontólogo,
requisitos legales importantes. Incluye el símbolo “Rp”,
abreviatura de la palabra récipe, cuyo significado es
“tomese”.
Debe incluirse la fecha de expedición, para detectar
documentos caducos. La fecha es útil y obligatoria, sobre
todo para los medicamentos sometidos a control especial.
El nombre del paciente no solo es obligatorio para la entrega
de drogas controladas, sino también de especial importancia
en hospitales o servicios asistenciales donde la no inclusión
del nombre da lugar a equivocaciones graves.
La inscripción o prescripción es la parte de la receta que
contiene el nombre del medicamento, presentación, cantidad y
dosis. Es quizás la parte a la que se debe dar mayor
importancia en cuanto a la claridad y exactitud; es
recomendable no utilizar abreviaturas, para evitar
confusiones.
Los medicamentos se prescriben con su nombre registrado
(también llamado comercial o de patente), que es el asignado
por el fabricante y por ello un mismo principio activo tiene
varios nombres registrados.
El odontólogo debe ser muy claro con el paciente en cuanto al
nombre del fármaco y recomendarle que si la marca prescrita no
está disponible, deberá comunicarse con el para decidir el cambio.
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De igual forma se debe proceder cuando la presentación indicada no
se encuentra en el mercado.
En el pasado una parte de la receta era la suscripción, que se
refería a las indicaciones que el médico o el odontólogo impartían
al farmaceuta para la preparación de la receta. Dado el desarrollo
de la industria farmacéutica , actualmente casi todos los
medicamentos se encuentran listos en la farmacia para ser
utilizados, y solo unos pocos requieren preparación especial o
fórmula magistral.
La signatura o instrucción son aquellas instrucciones que da le
odontólogo al paciente. En esta parte se precisa cantidad y
dosisde medicamento por toma (número de tabletas, capsulas,
cucharaditas, etc.), dosis total diaria (en 24 horas), forma de
tomar el medicamento (antes, durante o después de las comidas,
clase de líquidos con los que debe tomarlos o evitarlos, etc.), y
número de días durante los cuales debe administrarse el
medicamento.
Toda receta debe terminar con el nombre (de preferencia estampado
en el sello), y firma del odontólogo; en caso de prescripción de
medicamentos bajo control, la firma debe ir acompañada con el
número de registro (incluido en el sello). En la prescripción de
drogas controladas también debe incluirse, además del nombre del
paciente, el número de documento de identidad y dirección de la
residencia.
Las concentraciones, dosis, etc., incluidas en la receta deben
escribirse bajo el sistema métrico. Para tabletas y capsulas
deberán emplearse los términos gramo (g), miligramo (mg),
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microgramo (ug); de preferencia deben escribirse completos para
evitar confusión. Para los líquidos se deben emplear medidas de
volumen como litro mililitro o centímetro cubico.
En conclusión la receta o prescripción es el acto terapéutico
final, ya que resume de manera objetiva el diagnóstico y
tratamiento de un paciente y en consecuencia resume también el
criterio, los conocimientos profesionales y la técnica
farmacéutica al servicio del paciente a través de los
medicamentos.
III. TIPOS DE RECETA MÉDICA
Existen básicamente cinco formas de
expendio de medicamentos:
Venta Directa (sin receta
médica)
Receta Médica Simple
Receta Médica Magistral
Receta Médica Retenida
Receta Cheque
A. Receta Médica Simple
Es una orden suscrita por un Médico Cirujano, Cirujano Dentista,
médico Veterinario, Matrona o cualquier otro profesional
legalmente habilitado para hacerlo, con el fin de que una cantidad
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de cualquier medicamento o mezcla de ellos sea dispensada conforme
a lo señalado por el profesional que la extiende.
B. Receta Médica Magistral
Es aquella en la que se prescribe una fórmula especial para un
determinado paciente, la que debe elaborarse en el momento de su
presentación.
C. Receta Médica Retenida
Es aquella en la que se prescriben productos sujetos a control de
venta y ella deberá archivarse en el establecimiento.
La receta retenida adquirió notoriedad cuando en 1995 se inició el
control de las benzodiazepinas en el ámbito de la dispensación.
Cuando se trate de la prescripción de productos psicotrópicos cuya
condición de venta es receta retenida con control de stock, ésta
deberá ser impresa con los datos que señalan los respectivos
reglamentos (Lista de medicamentos 2). Tiene un formato similar al
de la receta simple, salvo que según la resolución N° 708 exenta
del Ministerio de Salud del 10/06/1995, debe tener impreso:
Identificación del Médico: Nombre del médico, dirección, teléfono,
Rol Único Tributario (RUT) y Registro del Colegio Médico. (Si
está inscrito)
Identificación del Paciente: Espacio para el nombre, RUT, edad y
dirección del paciente.
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Fecha: La receta médica retenida no puede despacharse después
de un mes de la fecha de emisión, tampoco renovarse.
Pie de Imprenta: La receta médica retenida debe incluir él pie
de imprenta, que es la identificación de la imprenta que
confecciona los recetarios, Debiendo especificar nombre, RUT,
dirección y teléfono de la imprenta. La imprenta debería
exigir la identificación del profesional médico antes de
imprimir los formularios.
Como las recetas son documentos médico-legales, deben escribirse
con tinta indeleble. También sería buena costumbre que el médico
guarde una copia exacta en sus archivos, que lo protege legalmente
y completa el registro del tratamiento.
D. Receta Cheque
Es un formulario oficial que forma parte de talonarios que los
servicios de salud proporcionan a los Médicos Cirujanos y a las
Farmacias para la prescripción de productos estupefacientes y
productos psicotrópicos.
La normativa legal que regula a los productos estupefacientes y
psicotrópicos se encuentra contenida en los decretos supremos Nº
404 (Reglamento de Estupefacientes) de 1983 y Nº 405 (Reglamento
de Productos Psicotrópicos) de 1983, del Ministerio de Salud.
Ambos decretos han sido modificados en numerosas ocasiones, lo que
ha conducido a una difícil comprensión y aplicación de la
reglamentación por parte de los usuarios.
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Según los decretos Nº 404/83 y Nº 405/83, los preparados o
productos que contengan estupefacientes o psicotrópicos podrán
expenderse al público en farmacias o laboratorios mediante "Receta
Cheque" o "Receta Médica Retenida", según sea su respectiva
condición de venta. Ambos tipos de recetas tendrán los formatos
que fije el Ministerio de Salud por resolución.
Sin perjuicio de lo anterior, en el caso de los preparados o
productos farmacéuticos que contengan dosis mínimas de drogas
psicotrópicas mezcladas con uno o varios ingredientes más, la
autoridad sanitaria podrá disponer otra modalidad de venta.
En ambos decretos se consigna que las recetas cheques sólo podrán
extenderse en los formularios oficiales que formen parte de
talonarios que los Servicios de Salud proporcionarán a los médicos
cirujanos, previa acreditación de su calidad profesional. En ellos
deberá individualizarse claramente el Servicio de Salud y el
nombre y cédula de identidad del médico cirujano.
Los formularios de recetas cheques serán de uso personal y
exclusivo del profesional y no podrán transferirse ni cederse a
ningún título. En caso de extravío, hurto, robo o sustracción de
uno o más formularios, el profesional deberá dar aviso de
inmediato a la Dirección del respectivo Servicio de Salud, la que,
a su vez, formulará la denuncia correspondiente a la Justicia y lo
comunicará a los demás Servicios de Salud. El médico cirujano
podrá hacer esta denuncia y deberá, además, publicar el hecho en
un aviso destacado en el diario de mayor circulación de la
localidad durante tres días consecutivos, y acompañar el recibo de
pago de estas publicaciones al solicitar un nuevo talonario de
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recetas cheques. En caso de anularse una o más recetas, el
profesional deberá hacer entrega de ellas al Servicio de Salud
correspondiente, al momento de solicitar un nuevo talonario.
Tanto La receta cheque como la receta médica retenida deberán ser
extendidas íntegramente de puño y letra por el médico cirujano y
en ellas se anotarán en forma clara y completa los antecedentes
indicados en el respectivo formulario, sin dejar espacios en
blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente menor de edad y
no tener cédula de identidad, el médico dejará el espacio
correspondiente al número de la cédula en blanco y consignará
junto al nombre del menor y entre paréntesis, la edad del mismo,
en años cumplidos. Asimismo, la receta cheque deberá extenderse en
original y duplicado y el profesional que lo haga registrará en el
talón correspondiente los datos que en él se indican.
En cada receta podrá prescribirse un solo producto estupefaciente
o psicotrópico en la dosis necesaria para un paciente, indicándose
las cantidades en letras y números, su dosis diaria y la clave
correspondiente al producto, según el código que haya fijado el
Ministerio de Salud por resolución. La receta cheque y la receta
retenida tendrán validez de treinta días contados desde la fecha
en que ellas sean extendidas.
La resolución exenta Nº 1331 del 6/6/2000 del Ministerio de Salud,
modifica el formato de la receta cheque a partir del 1/10/2000,
caducando el formato anterior el 31/12/2000.
IV. PARTES DE LA RECETA MÉDICA
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Consta de tres partes: el superscripto, inscripto y subscripto.
Además se agrega el nombre y la firma de quien receta.
Superscripto:
Fecha de elaboración de la receta
Datos del Medico: Nombre, RUT, registro del colegio médico y
dirección.
Datos del Paciente: Nombre y dirección, edad y medidas
antropométricas.
Encabezamiento: Este se constituye por la abreviatura Rp (o
tómese)
Inscripción(Cuerpo de la receta):
Nombre (en mayúsculas) del fármaco y dosis o
Nombre y la potencia de cada ingrediente, según corresponda.
Suscripción:
Signa o signatura (Sig.):
Instrucciones sobre la forma en que el paciente tiene que
cumplir la receta
se indica dosis unitaria
intervalo entre dosis y
duración del tratamiento
Datos para el Farmacéutico:
Instrucciones para el farmacéutico
Indicando forma farmacéutica del medicamento y la cantidad de
la misma.
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Indica las repeticiones de la receta indicando el número de
veces o con laorden de no repetir
En recetes retenidas se indica la cantidad de cajas a
despachar ennúmeros arábicos y letras
Identificación del médico. La receta debiera incluir la
individualización del médico con su nombre, RUT, Registro del
Colegio Médico y dirección del médico, se completa con la firma
del médico como profesional con tinta o lápiz indeleble.
Nombre y dirección del paciente. Ambos son necesarios para
apresurar el manejo de la receta y evitar posible confusión con
medicaciones destinadas a otra persona.
La edad también debe incluirse: los pacientes recién nacidos,
pediátricos, adultos y geriátricos difieren marcadamente en su
capacidad para absorber, distribuir y excretar diversas drogas.
Además, el farmacéutico no dispone de una forma segura de vigilar
la dosis recetada sin esta información.
Superinscripción. La súper inscripción consiste en el símbolo Rp
(no "Rx"), abreviatura de "recipe", latino de "tómese" o
"despáchese".
Inscripción. La inscripción es el cuerpo de la receta y contiene
el nombre y la fuerza (dosis) de la droga deseada.
Las drogas se prescriben por sus nombres oficiales (Genérico o
comercial). Las abreviaturas deben evitarse porque su uso trae
frecuentes errores. Cuando se desea escribir dos o más drogas en
la misma prescripción, el nombre y la cantidad de cada una se
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colocan juntos en un renglón separado, directamente por debajo del
anterior. Los nombres de las drogas se escriben con mayúscula.
En el caso de receta médica retenida la droga puede ser prescrita
con su nombre genérico o comercial (sí usa el comercial —
recomendado — solo podrá ser despachado ese producto y no ser
sustituida por "equivalentes").
Suscripción. La suscripción contiene las instrucciones para el
farmacéutico. En el caso de Receta Médica Retenida debe indicarse
la cantidad de cajas a despachar en números arábigos y letras. Es
necesario aclarar que puede despacharse sólo la cantidad de dosis
para un mes. En el caso necesario de tener que despachar por más
tiempo, debe confeccionarse otra receta médica retenida con la
fecha correspondiente.
Firma (trascripción). La firma de la receta consiste en las
instrucciones al paciente.
El término firma no se refiere al nombre del médico sino que
deriva del latín "signa", que significa "escribir", "marcar’ o
"rotular". Ocasionalmente esta parte de la prescripción se
denomina trascripción, y el término firma se reserva para el
nombre del médico.
V. FORMAS DE PRESENTACION DE LOS FARMACOS
Se denominan preparados farmacéuticos, formas medicamentosas,
formas farmacéuticas o de dosificación, o simplemente preparados a
los productos elaborados a partir de las drogas para poder ser
administradas al organismo.
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Estos preparados pueden tener una o varias drogas y son
confeccionadas por el farmacéutico o la industria farmacéutica.
Existen en estado sólido, semisólido, líquido y gaseoso,
soluciones, suspensiones, emulsiones o dispersiones coloidales.
En general las drogas y preparados poseen tres nombres
principales: a) nombre químico b) nombre genérico c) nombre
registrado.
FORMAS FARMACÉUTICAS SÓLIDAS
1) Polvos: compuesta por una o varias sustancias mezcladas,
finamente molidas para aplicación externa o interna. Ej: polvo de
digital. (en forma de cápsulas).
2) Papeles: pequeñas hojas de papel común enceradas y
transparentes dobladas, que encierran una dosis de un polvo cada
una.
3) Oleosacaruros: mezcla de azúcar (sucrosa) y una esencia.
4) Granulados: mezcla de polvos medicamentosos y azúcar, repartida
en pequeños granos.
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5) Cápsulas: cubiertas de gelatina que se llenan con sustancias
sólidas o líquidas y se administran por deglución para evitar el
sabor y el olor de los medicamentos. Hay tres tipos de cápsulas:
duras (para drogas sólidas); cápsulas elásticas y perlas (para
líquidos). Ej.: cápsulas de ergocalciferol; cápsulas de efedrina.
6) Sellos: envolturas preparadas con pasta de almidón y que
contienen sustancias en polvo, difíciles de deglutir, pueden
contener hasta un gramo de droga; cilíndricos o en forma de plato;
poco utilizados.
7) Tabletas o comprimidos: sólidos, generalmente discoidea,
obtenida por compresión; es la forma farmacéutica más utilizada.
Para prepararlas se utilizan distintos excipientes según la droga:
jarabe, mucílago de goma arábiga, almidón.
Se las puede recubrir con una capa de azúcar (solo o con
chocolate) para mejorar el sabor y protegerlas de la acción de la
humedad y del aire. Otras tienen una capa entérica para que no
irrite la mucosa gástrica. Ej. tabletas de aspirina.
Entre los preparados de liberación prolongada podemos considerar:
8) Cápsulas o tabletas: liberan la droga activa lentamente en el
tubo digestivo, de acción sostenida, se administra a intervalos
menos frecuentes que con las cápsulas o tabletas comunes.
Pastillas: destinados a disolverse lentamente en la boca. Ej.:
pastillas de tirotricina.
Píldoras: forma farmacéutica sólida esférica y constituida por una
masa elástica no adherente.
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Se emplean muy poco, fueron reemplazadas por preparados más
convenientes como las cápsulas y las tabletas.
9) Extractos (extractos sólidos): forma medicamentosa obtenida por
preparación de principios activos de drogas vegetales o animales
con disolventes apropiados. Ej.: extracto de belladona.
10) Supositorios:es un preparado sólido de forma cónica o de bala;
se ablanda o disuelve a la temperatura del cuerpo. Ej.:
supositorios de aminofilina.
Óvulos: son supositorios vaginales
PREPARADOS O FORMAS FARMACÉUTICAS SEMISOLIDAS
1) Pomadas: es un preparado para uso externode consistencia
blanda, untuosa y adherente ala piel y mucosas. Ej.: pomada de
óxido de mercurio amarilla.
2) Pastas: son pomadas que contienen una fuerte preparación de
polvos insolubles en la base para aplicación cutánea. Ej.: pasta
de óxido de zinc.
Cremas. emulsiones de aceite en agua o agua en aceite, de
consistencia semisólida no untuosa o líquida muy espesa. Ej.:
pomada de agua de rosa.
Otras formas farmacéuticas semisólidas son: las jaleas y
emplastos.
PREPARADOS O FORMAS FARMACÉUTICAS LIQUIDAS
1)Soluciones: son sustancias químicas disueltas en agua, para uso
interno o externo. Si sonusadas en la piel son lociones; por vía
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rectal enemas, por nebulizaciones inhalaciones y para el ojo
colirios. Ej.: solución iodoiodurada(solución de lugol), solución
acuosa de iodo, solución de iodo fuerte.
2)Aguas aromáticas: formada por agua destilada saturada en aceites
esenciales y seprepara por destilación de las plantas o esencia
con agua destilada.
3) Inyecciones: es un preparado líquido, solución, suspensión o
raramente emulsión, constituido por drogas en vehículo acuoso o
aceitoso, estéril, y se emplea por vía parenteral.
A veces son drogas sólidas en polvo a las que se les agrega un
vehículo en el momento que se va a ocupar.
El vehículo acuoso es el agua destilada esterilizada; el vehículo
oleoso es un aceite vegetal: aceite de algodón, aceite de maní,
aceite de oliva o aceite de sésamo.
Las inyecciones son envasadas en a) ampollas de una dosis (1-25
ml) b) frascos ampollas o viales de varias dosis.(5-100 ml)
c)frascos de vidrio (250- 100 ml) d) recipientes de plásticos de
polietileno. Ej.: inyección de cianocobalamina(vitamina B12).
4) Jarabes: si solo es una solución concentrada de azúcar; si
contiene dogas se llama jarabe medicamentoso. Ej.: jarabe de
codeína.
5) Pociones: es un preparado líquido acuoso y azucarado que
contiene una o varias sustancias medicamentosas. Ej. poción
gomosa.
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6) Mucílago: solución coloidal acuosa, viscosa y adhesiva de
gomas. Ej.: mucílago de goma arábiga.
7) Emulsiones: es una forma medicamentosa líquida de aspecto
lechoso o cremoso. Ej.: emulsión de vaselina líquida.
8) Suspensiones: es un preparado líquido, de aspecto turbio o
lechoso, constituido por la dispersión de un sólido en un vehículo
acuoso.
Si es muy densa se denomina magma o leche (leche de magnesia); si
las partículas son muy pequeñas y están hidratadas es un gel (gel
de hidróxido de aluminio)
9) Colirios: preparado líquido constituido por una solución acuosa
destinada a ser instilada en el ojo
Deben ser isotónicos, estériles y el vehículo más empleado es una
solución de ácido bórico al 1.9% y no irritante. Ej.: solución de
nitrato de plata.
10) Lociones: preparado líquido para aplicación externa sin
fricción. Ej.: loción de benzoato de
bencilo.
11) Tinturas: preparado líquido constituido por una solución
alcohólica o hidroalcohólica de los constituyentes solubles de
drogas vegetales o animales o de sustancias químicas. Ej.: tintura
de belladona.
12)Extractos fluidos: preparado líquido constituida por una
solución hidroalcohólica de los constituyentes solubles de drogas
vegetales; en
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1ml.= 1g. de droga.
Otras formas medicamentosas líquidas son: elixires, vinos
medicinales, linimentos, colodión,
etc.
PREPARADOS O FORMAS FARMACÉUTICAS GASEOSAS
Aparte del oxígeno y el óxido nitroso existen otras formas
farmacéuticas gaseosas: aerosoles: son dispersiones finas de un
líquido o sólido en un gas en forma de niebla, siendo las gotitas
del líquido o partículas del sólido de -5 micrones de diámetro y
se administra por inhalación. Ej.: inhalación de epinefrina.
ANTIBIÓTICOS
Del griego, anti: “contra”; bio: “vida”, según el concepto de
Waskman (descubridor de la estreptomicina), se definen como
“sustancias químicas derivadas o producidas por microorganismos
(bacterias, hongos, actinomicetos) que tienen la capacidad, a
bajas concentraciones, de inhibir el desarrollo o destruir
bacterias”, es decir, que al actuar sobre otros microorganismos
son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicación o provocar
su lisis o destrucción.
Un antibiótico es un medicamento destinado a acabar con procesos
infecciosos producidos por un determinado tipo de agentes
microbianos, las bacterias. De la misma forma que existen
múltiples especies de bacterias capaces de provocar enfermedades
en personas y animales, existe una amplia variedad de antibióticos
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que actúan con cierto grado de selectividad frente a tales
bacterias. El objetivo terapéutico del antibiótico es ayudar al
organismo en su lucha biológica frente a las bacterias causantes
de la infección.
Existen muchas clases de antibióticos, que actúan de formas
diferentes y sobre grupos diversos de bacterias patógenas. Por
ello, es fundamental que previamente a la utilización de un
antibiótico se lleve a cabo un diagnóstico médico preciso, para
determinar cuál es el alcance de la infección, su posible agente
microbiano causal y su tratamiento más adecuado, teniendo en
cuenta también otros aspectos específicos del paciente.
I. CARACTERÍSTICAS QUE DEBE POSEER UN ANTIBIÓTICO
Mínima generación de resistencia.
Mínimos efectos colaterales.
Especificidad, ser selectivo y eficaz contra
microorganismos sin lesionar al hospedero.
Elevada potencia biológica, destruir los microorganismos
más que retardar el crecimiento.
Alcanzar rápidamente concentraciones bactericidas en el
cuerpo.
No alérgicos.
Mantenerse activo en presencia de enzimas, proteínas
plasmáticas, líquidos orgánicos o exudados, o líquido
tisular.
II. INDICACIONES
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Los antibióticos son fármacos de uso cotidiano en odontología. El
10% de las prescripciones antibióticas están relacionadas con la
infección odontogénica. No todas las infecciones odontogénicas
requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones también
es necesaria la cirugía y, en otras, el desbridamiento, la
irrigación y/o el drenaje.
- Tratamiento de las infecciones agudas odontogénicas y de
infecciones orales no odontogénicas.
- Profilaxis de la infección focal en pacientes de riesgo
(endocarditis y prótesis valvulares) y como profilaxis de la
infección local y la extensión a tejidos y órganos vecinos.
Situaciones más concretas en las que se indica la prescripción de
antibióticos:
1. Gingivitis crónica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN):
El tratamiento de la gingivitis leve no comprende la
utilización de antibióticos sistémicos. Sin embargo, en la
GUN sí sería recomendable el tratamiento antibiótico
sistémico.
2. Absceso periapical: Desbridamiento y drenaje quirúrgico
complementado con antibióticos sistémicos.
3. Absceso periodontal: El tratamiento antibiótico para
situaciones con diseminación local o sistémica.
4. Periodontitis: sobre todo en la periodontitis agresiva.
5. Pericoronaritis y periimplantitis.
6. Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de
cabeza y cuello.
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III. CONTRAINDICACIONES
A) LOCALES:
- El tratamiento de infecciones víricas, puesto que no son
eficaces contra los virus.
- El tratamiento de infecciones de etiología desconocida.
Generalmente se sospecha que existe una infección bacteriana
pero no se dispone aún del resultado de los cultivos de
laboratorio que identifican la cepa del agente causal y su
sensibilidad a los diferentes antibióticos. Se suele esperar
a disponer de dichos datos para indicar el antibiótico que
más se ajuste al perfil de la bacteria. En ocasiones debido a
la gravedad del cuadro infeccioso, no es posible esperar a
tener los datos de laboratorio (cultivo y antibiograma), que
suele tardar de 18 a 36 horas, para instaurar el tratamiento,
entonces se inicia tratamiento empírico con antibióticos de
amplio espectro.
- El tratamiento de síntomas febriles de etiología no
infecciosa (cáncer, afectaciones del centro regulador de la
temperatura)
B) GENERALES:
Embarazo y lactancia.
Alergias.
Infecciones virales.
Problemas digestivos.
Deficiencias vitamínicas.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal.
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IV. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN
ODONTOLOGÍA
IV.A. ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA ELECCIÓN
Son todavía los que, a nuestro juicio, deberían utilizarse para
el tratamiento ambulatorio de las formas leves y moderadas de
la infección odontogénica, aunque el creciente incremento de
resistencias bacterianas obligará, en un futuro no muy lejano,
a un replanteamiento de esta estrategia.
VENTAJAS
actividad bactericida,
excelente distribución por todo el organismo,
baja toxicidad y escaso coste.
Mejora de la absorción intestinal.
DESVENTAJAS
Su principal problema siguen siendo las reacciones de
hipersensibilidad.
PENICILINAS
Son los antibióticos más eficaces y los de mayor utilización en
terapéutica antimicrobiana.
Después de la administración parenteral, la absorción de la
mayoría de las penicilinas es completa y rápida. Por vía
intramuscular producen dolor, es por ello que cuando se necesitan
grandes dosis se utiliza la vía intravenosa.
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Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro. El
efecto colateral son las reacciones de hipersensibilidad.
Las manifestaciones alérgicas incluyen: rashmáculo-papular o
urticarial, fiebre, broncoespasmo, enfermedad del suero,
dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia.
Penicilinas en odontología
La penicilina, ampicilina y amoxicilina son fármacos bactericidas
útiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infección
odontogénica como para la prevención de complicaciones.
Se ha desarrollado una nueva formulación de amoxicilina/ácido
Se emplean siempre por vía oral, puesto que por vía parenteral
ocasionan dolor e irritación venosa.
La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano
han hecho que estos agentes sean una buena alternativa para muchos
esquemas terapéuticos.
Macrólidos en odontología
En odontología, además de la eritromicina asociada
a metronizadol, la azitromicina y
claritromicina están indicadas para pacientes alérgicos a la
penicilina en el tratamiento de las infecciones endodónticas
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después de la descontaminación del conducto radicular
y en abscesos periapicales.
Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando
no se pudiera emplear una penicilina.
IV.B. ANTIBIÓTICOS DE SEGUNDA ELECCIÓN
Implican ya un salto cualitativo en nuestro tratamiento y
estarán indicados en casos clínicos graves así como ante una
falta de respuesta con los antibióticos de primera elección.
También hay posturas más drásticas que prefieren ya de
entrada utilizar rutinariamente estos antibióticos de segunda
elección.
VENTAJAS:
En la infección odontogénica, no se emplea en forma de
monotratamiento, sino asociado a otro antibiótico, como puede
ser una penicilina o un macrólido como la espiramicina.
Algunos, al observar niveles óseos -maxilares- efectivos lo
han empleado tanto para el tratamiento como para la
profilaxis de la alveolitis seca.
METRONIDAZOL
En odontología se prescribe en asociación con amoxicilina para el
tratamiento de la periodontitis avanzada y/o aguda y,
principalmente, para la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN). Y en
el tratamiento de infecciones agudas, como pericoronaritis y
abscesos periapicales.
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LINCOSAMIDAS
Clindamicina en odontología
Continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos
a betalactámicos en la mayoría de la sinfeccionesodontogénicas.
IV.C. ANTIBIÓTICOS DE TERCERA ELECCIÓN
Son todos aquellos que, teniendo un valor irreprochable,
deberían reservarse para ocasiones determinadas como puede
ser la alta sospecha de un determinado agente causal -por
ejemplo, si se sospecha una estafilococia-, la existencia de
un substrato específico -caso de los inmunodeprimidos-, o
simplemente cuando lo indique el antibiograma; algunos de
estos antibióticos deberían quedar restringidos al medio
hospitalario.
Aminoglucosidos
Cefalosporinas
Vancomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Quinolonas
TETRACICLINAS
Se pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades
periodontales, pero su papel en la infección odontogénica es poco
relevante.
Las dosis recomendadas son de 100 mg cada 12 horas, por vía oral,
tanto para la doxiciclina como para la minociclina.
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V. PRESENTACIÓN DE MEDICAMENTOS
FORMAS LÍQUIDAS
Jarabes: Para principios activos solubles en agua, con
alto contenido en azúcar (es necesario conservarlos en
frigorífico).
Elixires: Principios activo solubles en agua y alcohol,
usándose soluciones azucaradas cuando deben ser ingeridos.
Suspensiones y emulsiones: El vehículo son líquidos
espesos. En ocasiones deben prepararse en el momento de su
utilización disolviendo el polvo en una determinada cantidad
de agua. Una vez preparados suelen perder su función en poco
tiempo.
Gotas: Suelen ser las presentaciones líquidas en las
cuales el principio activo está más concentrado.
Viales bebibles: Suelen ser las presentaciones líquidas
que contienen las concentraciones más bajas del fármaco.
FORMAS SÓLIDAS
[Comprimidos (grageas), cápsulas, polvos y granulados]
Comprimidos: Medicamentos sólidos formados por compresión de
sus constituyentes.
Los más sencillos están formados por un solo principio activo y
los excipientes. Los más complejos constan de varias capas, en
ellas se incluyen distintos principios activos o la misma
sustancia para que su duración en el organismo sea mayor.
Grageas: Productos recubiertos de azúcares para evitar
sabores desagradables o de sustancias protectoras para evitar
la degradación con el aire. Esas cubiertas son degradadas en
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el estómago.
Comprimidos efervescentes: Se disuelven en agua y liberan el
principio activo. En ocasiones deben mantenerse en la boca
hasta su disolución (para que actúen también de forma local).
Cápsulas: Estructura firme, normalmente de gelatina, que debe
digerirse por la acción de los jugos gástricos.
Polvos: El principio activo está en el polvo que debe
prepararse antes de cada toma (normalmente disolviéndolo en
líquidos).
Granulado: En forma de pequeños granos.
VI. CRITERIOS PARA ESCOGER UN ANTIBIOTICO
Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen
terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta:
LA EDAD DEL ENFERMO
Una persona anciana puede presentar una disminución de
la función renal, que haría necesaria la prohibición de
algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a
utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una
excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en
pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia
renal crónica.
En las primeras edades de la vida, las dosis de los
antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en
cuenta el peso del niño.
EL CUADRO CLÍNICO QUE PRESENTA
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El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave
para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica
la mejor selección según el germen que con más frecuencia
produce dicho cuadro.
SITIO DE LA INFECCIÓN
El sitio de la infección es importante porque el antibiótico
escogido debe ser capaz de llegar a él para poder actuar.
EL ESTADO INMUNITARIO
El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con
compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de
enfrentar y vencer la infección. El déficit inmunitario es
frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que
utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave en los
portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren
dosis mayores y, con frecuencia, la utilización de
combinaciones de antibióticos.
VII. TOXICIDAD
Escasamente tóxicos (betalactámicos).
Potencialmente muy tóxicos: se acumulan en el organismo, bien
por sobredosificación o por insuficiencia renal o hepática
(aminoglucósidos).
Con elevada toxicidad por vía parenteral: se recomienda
administración tópica (neomicina, presenta una capacidad para
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absorberse por heridas, que supone un riesgo de efectos
tóxicos incluso vía tópica).
No es recomendable la administración de antibióticos tóxicos
a prematuros, neonatos, embarazadas, pacientes con
insuficiencia renal o hepática.
Efectos de la tocicidad
Alteraciones de la flora bacteriana normal por
empleo de antibióticos de amplio espectro
(tetraciclinas o cefalosporinas de tercera
generación).
Sobreinfección por bacterias multirresistentes (P.
aeruginosa o S. Aureus hospitalarias), el paciente
puede desarrollar una septicemia.
Colitis pseudomembranosa, tras el empleo
prolongado de determinados antibióticos:
clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y
aminoglicosidos.
Factores locales:
-Pus:
-Dificulta paso del fármaco por lo tanto debe ser vaciado..
-Hematoma:
-Debe ser vaciado por que es un verdadero caldo de cultivo
para los mo.
-Cuerpos extraños:
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-Deben ser retirados. Por ejemplo traumatismos como balas,
secuestros formados por una osteomelitis actúan como cuerpos
extraños.
-Hipersensibilidad.
Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los
antibióticos
elección de un antibiótico ineficaz
dosis inadecuadas o excesivas
empleo en infecciones como las enfermedades víricas no
complicadas
vías de administración incorrectas
continuación de su uso tras el desarrollo de resistencias
bacterianas
continuación de su empleo en presencia de una reacción grave
tóxica o alérgica
interrupción prematura de un tratamiento eficaz
no cambiar la quimioterapia cuando aparecen sobreinfecciones
por microrganismos resistentes
uso de combinaciones inapropiadas
confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis hasta
el extremo de excluir una intervención quirúrgica.
VIII. VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS ANTIBIOTICOS
Una vez seleccionado el antibiótico más adecuado, debe
determinarse su vía de administración.
Esta decisión se basa en:
a) la severidad de la infección. Ello determina la necesidad
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o no de mantener altas concentraciones séricas del agente en
forma persistente.
b) condiciones subyacentes del huésped tales como: tolerancia
oral y absorción digestiva, estado inmunológico
c) localización de la infección
VÍA ORAL
- Absorción variable entre los antibióticos, ejemplos:
. Absorción casi completa: sulfamidas, cloranfenicol.
. Absorción parcial: ampicilina y tetraciclinas.
- Influye la ingesta de alimentos. Se deben administrar:
. En ayunas: clindamicina y cloxacilina.
. Con alimentos grasos: griseofulvina.
VIA PARENTERAL
- Elección en el tratamiento de infecciones graves.
- Infusiones de corta duración: niveles elevados de
antibiótico en el suero y tejidos.
- No se deben mezclar en soluciones con otros fármacos ni con
concentrados de aminoácidos (inactivación).
VIA INTRAMUSCULAR
- Absorción variable dependiendo de:
Lugar de la inyección.
Flujo sanguíneo de la localización.
VÍA TOPICA
Únicamente en infecciones superficiales de piel.
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AINESConcepto
Los AINEs son fármacos analgésicos muy utilizados en el Tratamiento farmacológico del dolor agudo y el Tratamiento farmacológico del dolor crónico con una actividad antiálgica de intensidad moderada o media , con un techo claramente inferior al de los opioides, sin capacidad de crear farmacodependencia, y con pocos efectos indeseables cuando se usan durante un corto plazo.
Características
Entre las principales características de los AINES se pueden mencionar las siguientes:
Analgésico, Antipirético,Antinflamatorio.
Los AINEs son fármacos coadyuvantes muy útiles para el tratamientode los dolores dentales y las alteraciones derivadas de las intervenciones endodónticas.
Existen controversias en cuanto al uso de estos medicamentos, siendo la causa principal en muchos de los casos, el completo desconocimiento de los mismos, por lo cual es fácil caer en una rutina de prescripción de fármacos que no siempre cumple con el objetivo final, ya que no sólo por saber la dosis y presentacionesde estos fármacos significa que en realidad estemos indicando el medicamento adecuado.
AINES: USO PRACTICO EN LA ODONTOLOGIA
El período postoperatorio es en el que clásicamente se ha insistido a la hora de aplicar los tratamientos para controlar lossíntomas postoperatorios, siendo también aquí fundamental nuestra actuación, de manera que en esta fase se llevarán a cabo distintas
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medidas y actuaciones para conseguir los objetivos previstos. Las diferentes medidas postoperatorias son expuestas a continuación, siendo aconsejable entregar al paciente la mayor información posible por escrito, además de ser explicadas adecuadamente en lasvisitas previas a la intervención.
Medidas higiénico-dietético- posturales
Es importante no ingerir alimentos las 4-6 horas siguientes a la intervención, continuando después con una dieta líquida o blanda, preferiblemente fría o a temperatura ambiente. Se aconseja no fumar ni ingerir alcohol los días después de la cirugía, al actuarcomo irritantes que dificultan y retrasan la cicatrización, favoreciendo la aparición de complicaciones. Es importante no realizar trabajos o ejercicios físicos importantes los días siguientes, e intentar dormir con la cabeza en posición más alta que el cuerpo. Es posible el cepillado y la higiene bucal general,evitando cepillar la zona intervenida para no traumatizarla y evitar la pérdida de algún punto. Son muy útiles los cepillos dentales específicos postcirugía, por la extremada suavidad de suscerdas que facilita la higiene evitando hacer daño
Medidas farmacológicas
Con todo lo anteriormente expuesto, tenemos ya un largo camino recorrido para controlar el dolor y la tumefacción postoperatoria.Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones tendremos que añadir algunos fármacos para lograr minimizar al máximo dichos síntomas.
El arsenal terapéutico –analgésicos y antiinflamatorios- del que disponemos es enormemente amplio, aunque pensamos que, independientemente del fármaco que nos pueda parecer más idóneo, es esencial conocer algunos puntos previos que resultan fundamentales a la hora de manejar los medicamentos y conseguir lamáxima eficacia con los mínimos efectos adversos. Estos puntos sonresumidos a continuación (tabla 1).
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El primer punto -la administración preventiva de los fármacos- ya ha sido comentado anteriormente por lo que no insistiremos en él.
El segundo punto sería el pautar la dosis del fármaco o fármacos que prescribamos. La práctica habitual de administrarlos «si duele» o «a demanda » conduce normalmente a dosis subterapéuticas y por tanto a una analgesia deficiente. Aconsejamos pues administrar una pauta fija que el paciente debe seguir a rajatabla, le duela o no, con lo que se conseguirán niveles terapéuticos óptimos que aseguren la correcta analgesia y el adecuado control de la inflamación. Es igualmente deseable dar la pauta por escrito al paciente o incluso mediante un pequeño esquema o dibujo. Normalmente pautamos un antiinflamatorio no esteroideo, dado que la etiopatogenia del dolor postquirúrgico está íntimamente relacionada con el proceso inflamatorio, asociándole a éste algún fármaco analgésico si es preciso, como veremos a continuación.
Nos adentramos así en el tercer punto o analgesia de rescate. Ya que puede que en las primeras horas postoperatorias no sea suficiente con nuestro fármaco antiinflamatorio pautado para controlar los síntomas, es importante contar con la analgesia de rescate, es decir, que el paciente disponga de otro fármaco que asociado con el primero -bien de manera pautada si se prevé mayor dolor, o a demanda si lo consideramos oportuno-, permita controlarel dolor residual. Para este fin utilizamos analgésicos puros o fármacos cuyo mecanismo de acción sea diferente al de los
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antiinflamatorios clásicos, como pueden ser el paracetamol, el metamizol o los opiáceos menores, dado que no es aconsejable asociar antiinflamatorios no esteroideos puesto que no aumentan laeficacia analgésica y sí la toxicidad y el costo. Cada paciente es diferente al resto, por lo que los tratamientos no deben generalizarse sino que conviene individualizar la pauta, adaptándola a cada caso concreto, a cada intervención y a cada persona. Habrá pues que tener en cuenta factores como la edad, el estado previo de salud, alergias, cuadros patológicos que contraindiquen alguno de nuestros fármacos, tipo de intervención realizada, duración de la misma, grado de edema esperado, posibilidad de compromiso de vías aéreas, vivencia sicológica del dolor, etc. Sólo así lograremos optimizar nuestro tratamiento y conseguiremos una mayor eficacia analgésica con el menor riesgo posible.
Nunca debe olvidarse que, como todos los fármacos, también los analgésicos y antiinflamatorios presentan diferentes efectos adversos que deberemos vigilar, de manera que ante cualquier sospecha, el paciente deberá consultarnos, y en función de la gravedad cambiaremos la dosis o suspenderemos la ingesta, sustituyendo el fármaco por otro de un grupo diferente. Si fuera preciso consultaremos con el especialista indicado en cada caso concreto.
Recomendaciones para el tratamiento de los síntomas postoperatorios
Una vez establecida la filosofía de los tratamientos, abordaremos a continuación los puntos concretos y prácticos del mismo.
1. Elección del fármaco
Saber, de entre todos los fármacos a nuestro alcance, cuál es el más adecuado, puede resultar una tarea bastante compleja, por lo que nos dejaremos guiar por la evidencia científica y nuestra experiencia personal a la hora de decantarnos por alguno. Creemos no obstante que en principio, cualquiera del grupo elegido puede resultar válido, siempre que lo usemos de manera racional y
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siguiendo los principios comentados y la filosofía preventiva recomendada. El clínico no debe empeñarse en conocerlos todos, pues la mayoría de ellos son similares, siendo más aconsejable aprender a manejar correctamente algunos de ellos y tener información a mano del resto por si fuera necesario.
Los fármacos más utilizados para controlar los síntomas postoperatorios son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), siendo los derivados del ácido propiónico aquellos sobre los que existen más estudios serios publicados en el modelo de extracción de cordales incluidos, especialmente el ibuprofeno que es quizás el fármaco más utilizado en la actualidad en Cirugía Bucal, por loque puede ser un buen punto de referencia para elaborar nuestro protocolo, si bien insistimos en que cualquier AINE puede sernos útil siempre que se conozcan sus peculiaridades. El ibuprofeno se administra a dosis de 200-400 mg/4-6 horas, siendo esta dosis eficaz y bastante segura para dolores leves o incluso moderados; puede aumentarse hasta 600 mg/6-8 horas, sin pasar de 2400 mg/día,teniendo en cuenta que a estas dosis este fármaco se comporta comootros AINE en cuanto a reacciones adversas. Para mejorar la biodisponibilidad del fármaco surgió en los últimos años la asociación del ibuprofeno con la arginina, aminoácido esencial queactuaría como transportador efectivo del AINE, con lo que se consiguen niveles terapéuticos a los 10 minutos, y una concentración plasmática superior a la del ibuprofeno sólo a los 60 minutos
Recientemente y siguiendo la misma línea surgió la asociación del ibuprofeno con otro aminoácido, la lisina. El desarrollo de otra línea de investigación, la enantiomería, hizo que a partir del ketoprofeno surgiera su enantiómero activo S+, el dexketoprofenotrometamol, que es un fármaco sobre el que existe abundante bibliografía que lo avala como una opción segura y eficaz para nuestros objetivos, siendo la dosis recomendada de 25 mg/6-8 horas, sin sobrepasar los 100 mg/día. Posteriormente apareció en esta línea de investigación el dexibuprofeno, enantiómero del ibuprofeno que se administra a dosis de 400mg/6-12horas. Otros fármacos como diclofenac, piroxicam, aceclofenac,
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naproxeno, ketorolaco, etc., han demostrado igualmente su utilidaden este tipo de tratamientos.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 -celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etc.-, aparecieron hace pocos años al mercado creando grandes expectativas. Sin embargo, y pese a que siguen apareciendo estudios que demuestran su elevada eficacia en el modelo de extracción del tercer molar, su uso clínico ha revelado un aumento importante del riesgo de trastornos cardiovasculares de tipo trombótico (infarto agudo de miocardio yaccidentes cerebrovasculares), por lo que la agencia española del medicamento decidió la retirada del mercado del rofecoxib e importantes restricciones de uso para el resto de los fármacos de la familia, siendo por ello hoy su uso en nuestro campo muy limitado.
Sea cual sea el fármaco elegido, lo utilizaremos como tratamiento de base para el control del dolor y la inflamación, y le asociaremos otros medicamentos en caso de que fuera preciso, tal ycomo veremos a continuación.
2. Administración precoz y dosis pautada
La primera toma del AINE se aconseja realizarla antes de la intervención, dependiendo el momento de la ingesta del tiempo que tarde el fármaco elegido en alcanzar su pico plasmático, intentando que coincida este pico con el momento del primer traumaquirúrgico. Así, el ibuprofeno se aconseja administrarlo de una a dos horas antes de la intervención según se tome en ayunas o tras la ingesta de alimentos. Cada fármaco varía el tiempo que tarda enalcanzar su pico, y así el ketoprofeno tarda de 0,5 a 2 horas, el diclofenaco 2 horas, el naproxeno de 2 a 4 horas y el piroxicam de3 a 5 horas, etc.. Sin embargo hay estudios recientes que sugierenque se obtienen buenos resultados administrando igualmente el fármaco 30-60 minutos después de la cirugía, por lo que podríamos administrar la primera dosis del AINE justo después de la intervención o en la hora siguiente, obteniéndose similares resultados que cuando se hace antes
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Posteriormente la ingesta continuará de manera pautada sea cual sea el AINE utilizado, eligiéndose la pauta de manera individualizada según el paciente, el tipo de intervención, y el fármaco del que se trate, y manteniéndola el tiempo que consideremos que pueden persistir los síntomas postoperatorios. Hay que insistir al paciente en la importancia de ser rigurosos enel cumplimiento del horario de las tomas, para mantener en todo momento niveles terapéuticos del fármaco.
3. Asociación de fármacos; analgesia de rescate
En muchas ocasiones es suficiente el AINE prescrito para mantener al paciente asintomático o con síntomas tolerables. Sin embargo, cuando esto no ocurre, hay que recurrir a otros fármacos que complementen el efecto analgésico del AINE y aumenten la eficacia clínica sin que aparezcan efectos indeseables. Dado que la asociación de dos AINE está desaconsejada, preferimos en estas circunstancias recurrir a dos grupos de fármacos, los analgésicos y los corticoides tal y como analizamos a continuación.
Analgésicos
Al ser su mecanismo de acción diferente al de los AINE, pueden asociarse a ellos, bien «a demanda», es decir, cuando el paciente note que necesita aumentar la analgesia y siempre con estrecho control por parte del clínico, o bien de manera pautada, entre lastomas del AINE de base. Los analgésicos que utilizaremos serán losanalgésicos antipiréticos o los opioides si llegaran a ser precisos.
Entre los analgésicos antipiréticos aconsejamos utilizar el paracetamol, del que existe una amplia experiencia en nuestro país, a dosis de 500 mg a 1 g hasta 3 o 4 veces al día, sin exceder los 4g/día, no debiendo olvidarse que aunque se trata de un fármaco muy seguro, no está exento de efectos adversos, especialmente su hepatotoxicidad En casos de preverse una inflamación postoperatoria leve puede prescribirse este fármaco demanera aislada, sin asociarlo a un AINE, a dosis de 1g cada 6 u 8 horas.
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Otro fármaco igualmente útil de este grupo sería el metamizol, quees un excelente analgésico, superior al paracetamol y con escasa acción gastrolesiva a pesar de compartir características del grupode los AINE. Se usa a dosis de 575 mg de 1 a 4 veces al día, hastaun máximo de 2g/8-12 horas en dolores severos -ojo con su efecto hipotensor.
El otro gran grupo de analgésicos sería el de los fármacos opioides, que pueden combinarse con el paracetamol o con los AINE para aumentar el efecto analgésico. Entre ellos destacaremos la codeína, excelente analgésico que a dosis de 30-60 mg/6-8 horas bien aisladamente o asociadas a un AINE o al paracetamol -existen preparados comerciales clásicos con esta combinación-, consiguen excelentes resultados en los distintos estudios sobre el dolor postquirúrgico. Obviamente habrá que vigilar los efectos adversos como el vómito, la somnolencia, estreñimiento, mareo, etc.
El tramadol es un opioide de mayor poder analgésico que la codeína, que consigue excelentes resultados con pocos efectos adversos mediante una dosis única de 100 mg, si bien en casos graves puede llegarse hasta 50-100 mg/6-8 horas
El uso de uno u otro de los fármacos anteriores dependerá del nivel de dolor que tenga el paciente, -reservando los opioides para los casos de mayor intensidad-, y de la experiencia del clínico en el manejo de cada fármaco.
Corticoides
Son sin duda los fármacos con mayor potencia antiinflamatoria con los que contamos actualmente, aunque con el inconveniente de que pueden presentar numerosos efectos indeseables potenciales, que aparecen fundamentalmente cuando se administran a ciertas dosis pero durante un tiempo prolongado. Existe suficiente evidencia científica de que los corticoides, a dosis medias o elevadas, y durante pocos días, consiguen minimizar de manera significativa los síntomas postoperatorios en el modelo de extracción de los cordales incluidos, siendo más efectivos que los fármacos utilizados habitualmente para este fin. Sin embargo, el miedo a
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los efectos adversos sumado a un desconocimiento del manejo de éstos fármacos ha hecho que no pocos profesionales sean reticentesa utilizarlos en este campo, a pesar de las enormes ventajas que su uso racional puede aportar al paciente cuando es necesaria su administración.
De la evidencia publicada se desprende que su uso en Cirugía Bucalestá ampliamente recomendado y practicado si bien no debe usarse de manera rutinaria, sino reservarse para aquellos casos seleccionados en los que vaya a existir trauma quirúrgico excesivoo riesgo de edema importante. Así se aconseja una dosis cada 24 horas, siendo la duración del tratamiento entre uno y tres días según la intensidad de los síntomas; la dosis oscilará entre los 40 mg y los 125 mg de metilprednisolona –o equivalente- cada día, ya que los tratamientos de breve duración (de 7 a10 días) a dosis medias (12 a 48 mg de metilprednisolona o equivalente) o elevadas (de 48 mg a 800 mg de metilprednisolona o equivalente) gozan de las ventajas de los tratamientos de corta duración y no suelen producir efectos indeseables, pudiendo interrumpirse bruscamente la administración En Cirugía Bucal se aconseja cuando se prevea una intervención compleja -donde se sospeche que habrá excesivo edema-, o cuando no cedan los síntomas con el tratamiento básico farmacológico citado anteriormente.
De esta forma y manteniendo siempre como tratamiento de base el AINE pautado y el analgésico de rescate, administraremos la primera dosis una o dos horas antes de la intervención, o como mucho inmediatamente después, repitiéndose la dosis a las 24 horaspara evitar el «efecto rebote» que a veces pueden presentar. Los fármacos más estudiados son la metilprednisolona (dosis entre 40 mg y los 125 según la complejidad de la intervención), y la dexametasona (dosis entre 6 mg y 16 mg), siendo las vías aconsejadas en los estudios, la oral y la intramuscular. Un reciente estudio bien diseñado demuestra que la asociación entre un AINE administrado preoperatoriamente y 10 mg de dexametaxonaintraoperatoria fue más efectivo para reducir el dolory el trismo postoperatorio que dichos fármacos por separado o que el placebo.
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La complejidad de las acciones farmacológicas de estos medicamentos hace que haya que tomar precauciones en determinados pacientes sin que por ello haya que privar al resto de sus beneficios; de esta forma se aconseja ser cautos en caso de existir antecedentes o clínica de úlcera péptica, y en pacientes con diabetes o historia familiar de la enfermedad.
Igualmente se desaconseja su uso salvo casos de indicación urgenteo vital, en la insuficiencia renal, miastenia gravis, embarazo - especialmente en el primer trimestre-, tendencias sicóticas, diverticulitis e hipertensión, estando contraindicados de forma absoluta en casos de tuberculosis, herpex simple ocular, glaucoma,psicosis aguda o alergia.
4. Protocolo de tratamiento para el control de los síntomas postoperatorios
El establecimiento de un protocolo para el tratamiento de los síntomas postoperatorios es una labor compleja porque prácticamente cada clínico o cada cirujano tiene el suyo propio.
Creemos que, más que recomendar algún fármaco o pauta concreta, y a la luz de la evidencia científica, lo importante es hacer hincapié en algunos criterios generales básicos o sugerencias terapéuticas que puedan ayudar a mejorar la eficacia de nuestros fármacos -sean cuales sean los que usemos- y a disminuir los efectos adversos.
No es pues difícil entender que pueden existir tantas pautas correctas como profesionales haya, y que un mismo cirujano puede variar de pauta sin cambiar la filosofía de tratamiento, y por tanto sin modificar los resultados finales. La prevención del dolor debe de ser el objetivo final de cualquier pauta terapéuticaque pretenda minimizar los síntomas postquirúrgicos de nuestros tratamientos. No obstante y a modo de orientación proponemos el siguiente protocolo derivado de nuestra experiencia, como uno de los muchos que pueden ser efectivos, siempre que se elaboren y desarrollen con sentido común y siguiendo las pautas terapéuticas preventivas aceptadas en la literatura (tabla 2).
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CONCLUSIONES
El dolor (algesia) es un problema común a todas las áreas dela odontología,por lo tanto, es importante entenderlo, reducirloal mínimo o prevenirlo(analgesia).
El dolor clínico es más fácil de controlar si el analgésicose toma antes de la aparición del dolor (no está claro si es unmecanismo psicológico ofarmacológico).
Si el dolor post-operativo es tan severo que los analgésicosorales son incapaces de hacerlo tolerable al paciente, seránecesario un mayor tratamiento clínico y no una mayor analgesia.
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Una de las herramientas de la terapéutica moderna enodontología es el uso de los AINEs como mejor elección.
Todos los AINEs presentan efectos adversos que deben serconsiderados y se estima que, entre 1 y 3% de la poblacióndesarrolla efectos secundario sgraves, incluso con dosis mínimas.
Se destaca el uso de los AINEs en el dolor agudo de tipo levea moderado y,en casos de dolor moderadamente intenso a severo esútil añadir un opioide ligeramente potente a una dosis total deun no opioide.
La importancia terapéutica de los inhibidores selectivos dela COX2 es que no ocasionan tantas reacciones adversas como losAINEs clásicos. Sin embargo, deben de medicarse con precaución yevitarlos en pacientes con problemas renales, cardiovasculares yhepáticos.
