Профессионально-квалификационная структура: как ее...

КРАТКИЙ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

АНАЛИЗ СИСТЕМ И ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Профессионально-квалификационнаяструктура: как ееоптимизировать изачем это нужно?

Ivy Lynn Bourgeault, Ellen Kuhlmann,Elena Neiterman и Sirpa Wrede

© Всемирная организация здравоохранения, 2008 г., иВсемирная организация здравоохранения от имениЕвропейской обсерватории по системам и политикездравоохранения, 2008 г.

Запросы относительно публикаций Европейскогорегионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:

PublicationsWHO Regional Office for EuropeScherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark

Кроме того, запросы на документацию, информацию повопросам здравоохранения или разрешение нацитирование или перевод документов ВОЗ можнозаполнить в онлайновом режиме на сайте Региональногобюро:http://www.euro.who.int/pubrequest?language=Russian.

Все права защищены. Европейское региональное бюроВсемирной организации здравоохранения охотноудовлетворяет запросы о разрешении на перепечаткуили перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, иприводимые в ней материалы, не отражают какого бы тони было мнения Всемирной организацииздравоохранения относительно правового статуса тойили иной страны, территории, города или района или ихорганов власти или относительно делимитации ихграниц. Пунктирные линии на географических картахобозначают приблизительные границы, относительнокоторых пока что еще может не быть полного согласия.

Упоминание тех или иных компаний или продуктовотдельных изготовителей не означает, что Всемирнаяорганизация здравоохранения поддерживает илирекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнениюс другими компаниями или продуктами аналогичногохарактера, не упомянутыми в тексте. За исключениемслучаев, когда имеют место ошибки и пропуски,названия патентованных продуктов выделяютсяначальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения приняла всеразумные меры предосторожности для проверкиинформации, содержащейся в настоящей публикации.Тем не менее, опубликованные материалыраспространяются без какой-либо четко выраженнойили подразумеваемой гарантии. Ответственность заинтерпретацию и использование материалов ложится напользователей. Всемирная организацияздравоохранения ни в коем случае не несетответственности за ущерб, связанный с использованиемэтих материалов. Мнения, выраженные в даннойпубликации авторами, редакторами или группамиэкспертов, необязательно отражают решения илиофициальную политику Всемирной организацииздравоохранения.

Данный обзор,подготовленный дляЕвропейской министерскойконференции по системамздравоохранения (25–27 июня2008 г., Таллинн, Эстония) –один из первых обзоров новойсерии, призваннойудовлетворить потребностилиц, определяющих политику,и организаторовздравоохранения. Его главнаязадача заключается визложении и развитииключевых концепций вподдержку процессаформирования политики наоснове фактических данных.Редакторы – в активномсотрудничестве с авторами –продолжат работу по усилениюданной серии, в частностипутем повышения внимания квопросам, связанным свыбором тех или иныхстратегических подходов и ихреализацией.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

PROFESSIONAL ROLE

CLINICAL COMPETENCE

PERSONNEL SELECTION

PERSONNEL STAFFING ANDSCHEDULING - organizationand administration

NURSE CLINICIANS

DELIVERY OF HEALTH CARE -trends

HEALTH POLICY

EUROPE

Авторы

Ivy Lynn Bourgeault, Department of Sociology,McMaster University, Hamilton, Онтарио, Канада

Ellen Kuhlmann, Department of Social andPolicy Sciences, University of Bath, СоединенноеКоролевство

Elena Neiterman, Department of Sociology,McMaster University, Hamilton, Онтарио, Канада

Sirpa Wrede, Swedish School of Social Science,University of Helsinki, Финляндия

СодержаниеCтр.

Основные положения

Реферат

Краткий аналитический обзор

Стратегический вопрос: обеспечениеоптимальной профессионально-квалификационной структуры иопределение этого понятия 1

Альтернативные подходы кинициативам по оптимизациипрофессионально-квалификационнойструктуры в Европе 9

Высококвалифицированныемедицинские сестры вСоединенном Королевстве 17

Факторы, влияющие на способностьболее широкого проведения инициативпо оптимизации профессионально-квалификационной структуры 21

Выводы 27

Библиография 31

Под редакциейЕвропейскогорегионального бюроВОЗ и Европейскойобсерватории посистемам и политикездравоохранения

Главный редакторGovin Permanand

СоредакторыJosep FiguerasJohn LavisDavid McDaidElias Mossialos

Ответственные за выпускKate WillowsJonathan North

Авторы и редакторывыражают благодарностьрецензентам за ихэкспертную помощь и заих комментарии о даннойпубликации.

ISSN 1998-4081

Оптимальная профессионально-квалификационная структура

Основные положения

Инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной струк-туры направлены на изменение профессиональных ролей с помощью пря-мых или косвенных механизмов. В рамках этих инициатив роли изменяютсялибо непосредственно, например, путем расширения функций или навыков,делегирования полномочий или внедрения нового типа работников, либокосвенно, например, путем изменения структурных взаимоотношениймежду различными звеньями и службами здравоохранения, когда изме-няются уровни или места оказания медицинской помощи.

Стимулами для проведения инициатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры могут послужить как качественные, так иколичественные факторы; первая группа включает повышение качествамедицинской помощи, профессиональное развитие и улучшение сба-лансированности между трудовой и личной жизнью, а вторая – нехваткуили неоптимальное распределение кадров и стремление к повышениюэкономической эффективности.

Инструменты политики, способствующие эффективной реализации ини-циатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры,включают следующее:

• изменение существующих или внедрение новых профессиональныхролей с помощью различных организационных и нормативных мер,включая регулирование диапазона профессиональных функций ипреодоление институциональных барьеров;

• оказание поддержки новым или расширенным профессиональнымролям с помощью коллективного финансирования и измененияфинансовых стимулов;

• создание образовательной базы (компетентность и потенциал), не-обходимой для выполнения новых и расширенных профессиональныхролей.

Для успеха любых инициатив такого рода крайне важно, чтобы со-ответствующие профессиональные организации и правительственныеорганы поддерживали новые профессиональные роли.

Инициативы по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры должны основываться на реальных потребностях, а при ихпроведении следует тщательно учитывать характерные для данной страныили региона особенности системы здравоохранения и сложившихсякатегорий медработников, так как применение каких-то универсальных иподходящих для всех подходов не приводит к успеху.

Реферат

Первым шагом к обеспечению оптимальной профессионально-квалифика-ционной структуры в системе здравоохранения является формулированиесамого понятия оптимальной профессионально-квалификационной струк-туры и формирование четкого представления о ключевых стратегическихпроблемах, которые могут быть решены благодаря данному подходу.

С помощью инициатив по оптимизации профессионально-квалифика-ционной структуры профессиональные роли могут быть изменены как пря-мым, так и косвенным образом. Инициативы, направленные на прямое из-менение профессиональных ролей, предусматривают расширение (напри-мер, расширение ролей или навыков), совмещение, делегирование и инно-вации (например, создание новой категории работников). С другой стороны,инициативы, направленные на косвенные изменения профессиональныхролей, предусматривают изменения структурных взаимоотношений междуразличными службами здравоохранения путем изменения уровня илиместа оказания медицинской помощи; в этих инициативах используютсятакие подходы, как передача функций (т.е. передача того или иного видаоказываемых услуг с одного уровня или места оказания помощи на другой),перемещение (т.е. перемещение места оказания услуг без изменения пер-сонала, который оказывает их) и внутриотраслевое сотрудничество (т.е.использование специалистов одного звена здравоохранения для обученияили оказания поддержки работникам, работающим в другом звене).

Проблемы, которые могут быть решены с помощью оптимизации про-фессионально-квалификационной структуры, включают следующее:нехватка некоторых видов медицинских работников и их неадекватноераспределение; повышение расходов на медицинскую помощь исвязанное с этим желание повысить ее экономическую эффективность;улучшение качества, включая вопросы профессионального развития,нахождение баланса между профессиональной и личной жизнью.

В европейских странах оптимальная профессионально-квалификационнаяструктура определяется по-разному, и в зависимости от конкретных условийсоответствующие инициативы реализовывались различными путями. Иногдаинициативы по оптимизации профессионально-квалификационной струк-туры основывались на потребности или желании изменить профессио-нальные роли традиционных профессий или внедрить новые профессио-нальные роли. В других местах в основе этих инициатив лежала потребностьили желание использовать новые стратегические подходы к развитиюсистем здравоохранения, влекущие за собой необходимость изменениясуществующих профессиональных ролей. Среди пяти европейских стран сразличными видами систем здравоохранения и социальной защиты (Гер-


мания, Испания, Российская Федерация, Соединенное Королевство, Фин-ляндия) наиболее широкое развитие такие инициативы получили вСоединенном Королевстве, за которым следует Финляндия; в Германии,Испании и Российской Федерации прогресс в этой области был значительноменьше. В пяти странах инициативы по изменению профессиональныхролей, как правило, включали модификацию структурных факторов,особенно факторов, относящихся к законодательству, регулированиюдиапазона функций, сертификации, обучению и подготовке (обычно этопервое, что изменяется) а также во многих случаях коллективному финанси-рованию и оказанию услуг за счет бюджетных средств.

Благодаря разработке и внедрению в Соединенном Королевстве моделивысококвалифицированных медсестер накоплен полезный опыт, которыйможет быть использован системами здравоохранения других европейскихстран. При значительной поддержке со стороны правительства и без оппо-зиции со стороны врачей эта инициатива была широко реализована в Со-единенном Королевстве. Следует, однако, отметить, что относительныйуспех данной инициативы в этой стране во многом зависел от способствую-щих контекстуальных факторов. Учет этих факторов в Соединенном Коро-левстве – это важнейшее условие для лучшего понимания жизнеспособностиразличных подходов к оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры, которые могут быть использованы в других странах.

Контекстуальные факторы, которые влияют на осуществление (и потен-циальное расширение) инициатив по оптимизации профессионально-квали-фикационной структуры, и которые отличаются от страны к стране, включаютстепень чувствительности в отношении существующих профессиональныхролей, характера потребностей системы здравоохранения, а также наличиеподдержки со стороны правительства и соответствующих профессиональныхассоциаций или союзов. Они могут действовать на различных уровнях, аименно, на структурном или макроуровне, на уровне взаимодействий илипрактики (микроуровень); и на институциональном уровне (мезоуровень).Ввиду вышеуказанного инструменты политики оптимизации профессио-нально-квалификационной структуры должны помочь:

• изменить существующие или внедрить новые профессиональныероли с помощью различных организационных и нормативных мер;

• обеспечить поддержку выполнению новых или расширенныхпрофессиональных ролей через коллективное финансирование иизменение финансовых стимулов;

• создать образовательную базу (компетентность и потенциал),необходимую для выполнения новых и расширенныхпрофессиональных ролей.


Во всех случаях для успеха необходима поддержка со стороны прави-тельства и соответствующих профессиональных категорий.

Поскольку результаты исследований, посвященных инициативам по опти-мизации профессионально-квалификационной структуры, часто труднообобщить, в заключительном разделе данного обзора подчеркиваетсяважность двух многоэтапных подходов, которые направлены на то, чтобывначале выявить имеющуюся проблему и первоначальные потребности,а затем создать потенциал для проведения необходимых преобразованийи выбрать лучшие из имеющихся альтернативных подходов. Эти подходы,в которых подчеркивается важность контекстуальных факторов, могутпомочь организаторам здравоохранения и руководителям высшегозвена определить, нужно ли им проводить инициативы по оптимизациипрофессионально-квалификационной структуры, и если да, то какие.В заключение можно отметить, что реформирование служб здраво-охранения, которое может повлечь за собой необходимость измененияпрофессионально-квалификационной структуры, может быть болееэффективным подходом, чем меры, специально направленные наизменение этой структуры.



Стратегический вопрос: обеспечение оптимальной профессионально-квалификационной структуры и определение этого понятия 1

Определение понятия профессионально-квалификационнойструктуры

Профессионально-квалификационная структура (ПКС) – это довольноаморфный термин, который может означать различные понятия людей(1–3). Buchan и ряд его коллег (4–6) были одними из первых специалистов,давших более общее определение данного понятия как "модели или струк-туры, обеспечивающей сочетание действий или навыков, необходимых длявыполнения каждой работы в рамках организации" (7), в то же время онидали и более специфическое определение, а именно: определенное соче-тание профессий или должностей или постов (в зависимости от характераконкретной системы) в рамках организации. Sibbald, Shen & McBride (8)определяют это понятие как "сочетание навыков или компетентности,которыми обладает работник; соотношение в рамках какой-либо дисци-плины числа работников высшей и более низких категорий; или сочетаниеразличных категорий персонала в рамках мультидисциплинарной бригады".Другие термины, используемые в литературе для обозначения аналогичныхконцепций, включают перераспределение обязанностей (9) и делегиро-вание обязанностей (10), что предполагает, что одна группа работниковздравоохранения передает свои обязанности другой, более низкой кате-гории работников или вообще новой категории работников.

Выходя за рамки этих общих определений, можно провести более полезноеразличие между подходами к оптимизации профессионально-квалифика-ционной структуры, непосредственно нацеленными на изменение профессио-нальных ролей, и подходами, которые изменяют роли косвенно посредствомизменения характера предоставления услуг (табл. 1).

Если оптимизация профессионально-квалификационной структурыявляется решением, то в чем же заключается проблема?

Чтобы лучше понять, что вопросы профессионально-квалификационнойструктуры относятся к вопросам политики, важно сделать следующее: про-анализировать причины обеспокоенности, высказываемой в отношениисуществующих функций и ролей; дать описание связанных с этим проблем

1


1 Применительно к отдельным работникам понятие "skill mix", как правило,означает предъявляемые к ним профессионально-квалификационныетребования (прим. переводчика).

или задач, стоящих перед системами здравоохранения стран Европейскогорегиона; а также изучить, какое влияние эти проблемы оказали на опреде-ленные группы или сферы полномочий. В докладе, изданном Европейскимрегиональным бюро ВОЗ в 2006 г. (11) отмечается, что кадровые ресурсыздравоохранения являются одним из вызовов, стоящих перед всеми систе-мами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ, который можноохарактеризовать следующим образом:

• прогнозируемый дефицит некоторых категорий работниковздравоохранения;

• усиливающаяся миграция работников здравоохранения;


2

Таблица 1. Категоризация инициатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры

Характеринициативы

Действия

Изменение функций/ролей

Усиление Увеличение глубины выполняемых функций путем расширения ролиили навыков определенной категории работников

Замещение Расширение диапазона выполняемых функций – в частности перешаги-вая через профессиональные барьеры или заменяя для выполненияконкретных заданий одну категорию работников на другую

Делегирование Делегирование заданий вверх или вниз по традиционной служебнойлестнице внутри одной дисциплины

Инновации Создание новых видов работы путем учреждения новой категорииработников

Изменение механизмов координации работы различных служб

Передачафункций

Передача полномочий на оказание того или иного вида услуг отодного звена медицинского обслуживания другому – например,замещение стационарной помощи медицинским обслуживанием науровне общины

Перемещение Перемещение места, которое предоставляет услуги, с одного звенамедицинского обслуживание на другое без каких-либо измененийперсонала, который оказывает эти услуги (например, размещениестационарной службы в медицинском учреждении первичного уровня)

Поддержаниеи развитиесвязей

Использование специалистов одного звена медицинскогообслуживания для обучения и поддержания работников, занятых вдругом звене (например, больничные врачи, консультирующие науровне первичной медико-санитарной помощи).

Источник: Sibbald, Shen & McBride (8).

3


• несбалансированное распределение различных категорийработников здравоохранения, например, по географическому,половому, профессиональному и институциональному признаку;

• качественная (квалификационная) несбалансированностьмедицинского персонала (например, недостаточная илинеправильная его квалификация).

Взятые вместе, эти вызовы заставили людей наконец признать, что вопроскадровых ресурсов является ключевым при проведении любых действий,относящихся к охране здоровья населения (12). На оптимизацию профессио-нально-квалификационной структуры указывают как на один из стратеги-ческих подходов к решению многих проблем, связанных с устойчивымобеспечением кадровых ресурсов здравоохранения. Для выполнения этойзадачи необходимо не только изменить функции и роли различныхпрофессиональных категорий, но и улучшить связи между различнымислужбами или разработать и реализовать стратегии, обеспечивающие,чтобы нужные работники всегда работали в нужном месте. Таким образом,основные вопросы, которые потенциально могут быть решены путемоптимизации профессионально-квалификационной структуры, включаютследующее: дефицит определенных категорий медицинских работников иих неправильное распределение; стремление к повышению экономическойэффективности медицинских услуг на фоне повышения затрат на меди-цинскую помощь; повышение качества, включая профессиональноеразвитие работников и обеспечение оптимального баланса между их про-фессиональной и личной жизнью (5). Все эти вопросы часто взаимосвязаны,и поэтому для их решения необходимо сочетание различных инициативпо оптимизации профессионально-квалификационной структуры (табл. 2).

Кадровые ресурсы здравоохранения: дефицит и неравномерноераспределение кадров

Большинство стран, как правило, указывают на проблему нехватки персо-нала здравоохранения; в частности, они часто испытывают проблемукадрового дефицита в определенных географических зонах или в отно-шении определенных профессий. Проблема нехватки кадров может бытьособенно острой в определенных странах или применительно к опреде-ленным профессиональным группам. При этом почти во всех странахнаблюдается проблема неравномерного распределения кадровых ресурсов,характеризуемая их концентрацией в городах и дефицитом в сельскойместности (13). В большинстве стран также отмечается проблема несо-ответствия между сложившейся профессионально-квалификационнойструктурой и потребностями местного населения в услугах здравоохранения.Проблема кадрового дефицита особенно выражена в таких областях, какобщественное здравоохранение, политика здравоохранения и управление


4

Таблица 2. Новые роли и оптимизация профессионально-квалификационнойструктуры: основные стимулы, актуальные вопросы и возможные действия

Основные стимулы и актуальныевопросы

Возможные действия

Необходимость решения проблем,связанных с дефицитом работников вопределенных должностях илипрофессиях

Замещение навыков

Повышение уровня реализацииимеющихся навыков

Разработка новых ролей

Совершенствование механизмовуправления организационнымирасходами – особенно затрат нарабочую силу

Уменьшение удельных затрат на рабочуюсилу или повышение производительностипутем изменения профессионально-квалификационной структуры иликвалификационного уровня персонала

Улучшение качестваоказываемых услуг

Повышение уровня использования навыковперсонала и более эффективное его размеще-ние путем достижения наилучшего сочетанияразличных категорий и ролей персонала

Обеспечение экономическиэффективного примененияновых медицинских технологийи вмешательств

Переподготовка персонала

Обучение новым навыкам

Внедрение иного сочетания навыков или но-вых ролей или новых категорий работников

Обеспечение максимальной отдачи дляздоровья населения от новых программили инициатив путем обеспечения того,чтобы соответствующие квалифициро-ванные работники всегда имелись внужных местах

Оценка экономической эффективностиимеющейся профессионально-квалифи-кационной структуры

Повышение навыков имеющегося персонала

Внедрение новых ролей

Реформирование систем здравоохра-нения с целью сдерживания расходов,совершенствования деятельностисистемы и оказываемых услуг, а такжеповышения отзывчивости учрежденийздравоохранения

Перепрофилирование

Улучшение управления трудовыми ресурсами

Внедрение новых ролей

Внедрение новых категорий работников

Наличие возможностей изменить роли(или ограничения, которые на нихнакладываются) различных профессийи должностей

Изменение или повышение ролей

Повышение квалифицированных требованийк персоналу

Изменения в законодательной практи-ке, например, относящейся к увеличе-нию в медицинской практике расходовна возмещение нанесенного вреда

Внедрение новых категорий работников

Источник: Buchan & Dal Poz (7).

здравоохранением. Все вышеуказанные проблемы также усугубляются воз-росшей мобильностью работников здравоохранения в рамках Региона (11).

Нехватка кадров – это один из важнейших факторов, лежащих в основеинициатив по оптимизации профессионально-квалификационной струк-туры в здравоохранении. Так, например, в Соединенном Королевстве числоврачей на 100 000 населения значительно меньше, чем в других странах,проанализированных в данном обзоре и находится ниже среднего дляЕвропейского Союза (ЕС) (табл. 3). Эта проблема выделяется в качествеодной из наиболее актуальных для национальной службы здравоохраненияСоединенного Королевства. В целях решения данной проблемы прави-тельство страны взяло на себя четко сформулированное обязательствообеспечить население не только большим количеством работниковздравоохранения, но и повысить их способности выполнять более разно-образные функции (14).

5


Таблица 3. Число работников здравоохранения на 100 000 населения вотдельных странах Европейского региона ВОЗ (2006 г.)

СтранаВрачи-

специалистыВОП Медсестры Акушерки

Финляндия 329,86 166,29 855,95 35,92

Германия 343,86 98,71 780,03a 20,56a

РоссийскаяФедерация

430,89 27,27 805,93 45,98

Испания 322,11b 73,76 743,68 ~15c

СоединенноеКоролевство

212,61d 67,31e ~932c 62,46b

Среднее по ЕС 315,04 97,71 741,56 36,01a

a Данные за 2005 г.b Данные за 2003 г.c Оценка основана на соотношении числа врачей и медсестер, приведенном в работе

Rechel, Dubois & McKee (11).d Данные за 2002 г.e Данные за 2004 г..

Источник: Европейская база данных "Здоровье для всех" (16).

В Финляндии в 2003 г. нехватка врачей-специалистов составила 8%, аврачей, работающих в первичной медико-санитарной помощи – 11%.Кроме того, согласно оценкам, 21% главных врачей и 26% главныхмедсестер уйдут на пенсию в 2006–2010 гг., что еще больше усугубитпроблему кадрового дефицита (15).

В Германии после этапа избыточной подготовки врачей имело место сни-жение, а затем стабилизация числа студентов, закончивших обучение ивключаемых в регистр врачей в период с 1993 по 2000 гг. (17). Однако затемчисло врачей на душу населения вновь стало подниматься. Поэтому в за-падной части страны во всех звеньях системы здравоохранения продолжаетиметься большое число врачей, в то время как проблема кадрового дефи-цита, особенно в сельской местности, в восточной части Германии вызываетобеспокоенность как среди работников здравоохранения, так и среди руко-водителей высшего звена.

В Российской Федерации, несмотря на то, что советская система образо-вания готовила производила огромное число врачей (в результате чего вконце 1990-х годов на 100 000 населения приходился 471 врач), только1500 врачей (менее 0,2%) проходили обучение по современной семейноймедицине или общей практике (18). Советский вариант врача общей прак-тики (участковый терапевт – врач с узким диапазоном клинических функций,который служит звеном первого контакта с медицинской службой для опре-деленной группы населения и который, как правило, направляет пациентовк врачам-специалистам) постепенно вымирает. В связи с тем, что эта спе-циальность не пополняется новыми врачами, в первичной медико-санитар-ной помощи, как правило, наблюдается огромный кадровый дефицит.

С другой стороны, в Испании наиболее актуальной проблемой являетсянедостаточное количество медицинских сестер. Число медсестер на душунаселения в Испании – одно из самых низких в ЕС (11). Кроме того, геогра-фическое распределение медицинских сестер является более неравномер-ным в сравнении с распределением врачей. Так, различия между регионамис самым низким и самым высоким числом медсестер на душу населениясоставляют более чем двукратную величину.

Хотя инициативы по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры (ПКС) используются для решения вопросов нехватки кадровыхресурсов здравоохранения, в целом ряде стран, такие инициативы могутнепреднамеренно привести нехватка других категориях медицинских ра-ботников, если они недостаточно тщательно проработаны или продуманы(6). Данный аспект проблемы рассматривается более подробно в разделео факторах, влияющих на способность активизировать инициативы пооптимизации ПКС.


6

7


Повышение расходов на медицинскую помощь

Во многих случаях действия по оптимизации профессионально-квалифи-кационной структуры ограничиваются направленными на сдерживаниерасходов дискуссиями об эффективности и реформировании, что частоприводит к делегированию определенных функций менее квалифициро-ванным и, что даже более важно, менее оплачиваемым работникам здраво-охранения. Во многих странах все чаще наблюдается замена более высоко-оплачиваемых работников на менее оплачиваемых, например, в видезамены медицинских сестер на медицинских помощников (7). Однако припроведении таких мер, их экономическая эффективность обычно не ана-лизируется, и экономия за счет замены высокооплачиваемого персоналана низкооплачиваемый не гарантирована, так как это зависит от того, непотребляет ли низкооплачиваемый персонал больше ресурсов при оказаниитого же объема и качества медицинской помощи, в сравнении с высоко-оплачиваемым персоналом (8). Кроме того, на первом этапе изменениеПКС повышает объем расходов из-за необходимости переподготовки пер-сонала и постепенного отказа от старых методов работы. Таким образом,потенциал для уменьшения затрат существует только в более длительнойперспективе, когда будут установлены новые роли и внедрены необходимыепрограммы подготовки. Поэтому стремление к снижению расходов недолжно быть основной причиной инициатив по оптимизации профессио-нально-квалификационной структуры, особенно в ближайшей перспективе.

Профессиональное развитие и нахождение правильного баланса междупрофессиональной и личной жизнью

Состав и ориентация кадровых ресурсов здравоохранения также изменяетсякачественно – как с точки зрения сбалансированности между профессио-нальной и личной жизнью, так и в плане стремления к профессиональномусовершенствованию. Внедрение в 1993 г. директивы ЕС о рабочем времени(93/104/EC) привело, например, к законодательным изменениям в Соеди-ненном Королевстве, которые уменьшили время, которое начинающие врачимогут работать, что усугубило уже умеющуюся проблему кадрового дефи-цита (5). Более того, решения относительно карьерного роста персонала,принимаемые врачебным персоналом (характеризующиеся постояннымувеличением доли женщин) и направленные на достижение более реали-стичного баланса между профессиональной и личной жизнью, приводят кнехватке врачей в Соединенном Королевстве и врачей в Европе в целом(11); модели профессиональной деятельности мужчин также изменяются.

Что касается профессионального развития, то профессиональный статусмедицинских сестер в большинстве европейских стран повысился, в ре-зультате нужно выделять больше времени для их обучения и подготовки.

В частности, медсестры в Германии и Испании повысили образовательныетребования к начинающим медикам. Кроме того, медицинские сестры сталив большей степени интересоваться вопросами, связанными с их недоста-точным социальным признанием, неадекватными возможностями для слу-жебного роста, низкой оплатой труда, плохими условиями труда и недоста-точной поддержкой со стороны руководства. Вопросы, относящиеся к ка-чественным аспектам работы различных категорий медперсонала и их про-фессиональному признанию в инициативах по оптимизации профессио-нально-квалификационной структуры пока рассматриваются недостаточно.

Цели и методы

Цель настоящего обзора – проанализировать методы, позволяющие какопределить оптимальную профессионально-квалификационную структуру,так и обеспечить ее создание. Основываясь на определениях оптимизациитакой структуры и причинах, лежащих в основе этого явления, основноевнимание в обзоре уделяется трем общим элементам:

1. изменение профессиональных ролей в рамках уже сложившихсякатегорий работников (расширение функций, замещение);

2. предложения относительно новых профессиональных ролей(инновации);

3. предложения относительно новых стратегических направленийработы систем здравоохранения, требующих передачипрофессиональных ролей.

Особое внимание в этом обзоре будет уделено рассмотрению ситуаций вГермании, Испании, Российской Федерации, Соединенном Королевстве иФинляндии, где действуют различные виды систем социального обеспеченияи здравоохранения, существующие в Европе (19–21). В табл. 4 приводитсясравнение этих систем по таким критериям, как их регулирование, коорди-нация деятельности различных категорий медработников и оказываемыхуслуг, а также кадровые ресурсы в управлении здравоохранением. Данныйаналитический обзор основывается на тщательном анализе литературы,включая крупные стратегические и исходные документы, взятые как изпервичных, так и вторичных источников. Это также включает поиск сайтовсоответствующих заинтересованных групп и центров формированияполитики в Европе и других регионов ВОЗ, равно как и обширный поисксоответствующих базовых данных.

В обзоре анализируется конкретный пример (высококвалифицированныемедицинские сестры в Соединенном Королевстве), который может помочьлучше понять требования, относящиеся к оптимизации профессионально-


8

квалификационной структуры, и вытекающих из этого последствий. Помимоэтого, в нем обсуждается потенциал развертывания инициатив по оптими-зации профессионально-квалификационной структуры с подчеркиваниемключевых контекстуальных факторов, влияющих на итоги этих инициатив,а в заключение рассматривается ряд важных вопросов, касающихся при-годности таких инициатив в решении хронических проблем, относящихсяк кадровым ресурсам здравоохранения.

Альтернативные подходы к инициативам по оптимизациипрофессионально-квалификационной структуры в Европе

В данном разделе рассматриваются те различные подходы к инициативампо оптимизации профессионально-квалификационной структуры (изменениеролей, создание новых ролей, замещение ролей), которые использовалисьв конкретных условиях различных стран, в том числе с учетом реализуемыхв них стратегий.

Изменение профессиональных ролей в рамках сложившихсяпрофессиональных категорий

Предложения по оптимизации профессионально-квалификационной струк-туры, относящиеся к изменению профессиональных ролей в рамках сло-жившихся профессиональных категорий хорошо отражены в двух моделях,описываемых в работе Sibbald, Shen & McBride (8): и касающихся расширенияи замещения ролей (см. табл. 1). Некоторые из инициатив по оптимизациипрофессионально-квалификационной структуры, проводимые в Соеди-ненном Королевстве (СК), были включены в принятую на 2001–2005 гг.национальную программу "Изменение кадровой структуры", в которойпредлагалось развитие ролей медицинских сестер и других категорий млад-шего и среднего медперсонала в целях решения проблемы нехватки врачей.Отчет также включал предложение о развитии роли подготовленныхмедицинских помощников, которые смогут взять на себя часть работы,традиционно выполняемой медсестрами и другими профессиональнымиработниками здравоохранения (6). Впоследствии это также было еще разотмечено в докладе Wanless, в котором указывалось, что помимо передачиряда функций от врачей медсестрам, в результате структурных изменениймедицинские помощники могут взять на себя около 12,5% нынешнегообъема работы, выполняемой медсестрами (22).

В Финляндии ряд предложений, относящихся к расширению и замещениюролей в здравоохранении, был стимулирован принятым в 2002 г. прин-ципиальным решением Государственного совета относительно обеспечениябудущего медицинской помощи (23). Это решение послужило стимулом кпроведению множества местных инициатив, благодаря чему медицинские

9



10

Таб

ли

ца

4.К

оо

рд

ин

аци

яд

еяте

льн

ост

ир

азл

ичн

ых

груп

пм

едп

ерсо

нал

аи

упр

авл

ени

ека

др

овы

ми

рес

урса

ми

здр

аво

охр

анен

ия:

срав

нен

ие

исп

ол

ьзуе

мы

хм

од

елей

Фи

нл

янд

ия

Гер

ман

ия

Росс

ий

ская

Фед

ерац

ия

Исп

ани

яС

оед

ин

енн

ое

Ко

ро

лев

ство

Регу

ли

ро

ван

ие

Цен

трал

изо

ванн

оего

суда

рств

ен-

ное

регу

лиро

вани

е,ос

ущес

твля

е-м

ое

нац

ионал

ьны

муп

рав

ле-

ни

емпо

мед

ико

-прав

овы

мво

проса

мпри

Ми

ни

стер

стве

соц

иал

ьны

хдел

изд

рав

о-

охр

анен

ия.

Дец

ентр

али

зова

нное

корпо-

рат

ивн

ое

рег

ули

рова

ни

е.

Сет

ьго

суда

рств

енны

хуч

реж

-ден

ий

,баз

ирую

щая

сяна

фон

дах

обяз

ател

ьног

ом

еди-

цинс

кого

стра

хова

ния

(ОМ

С)

иас

соц

иац

иях

врач

ей(с

ов-

мес

тное

сам

оупр

авле

ние

ме-

ди

ци

нск

им

обсл

ужи

вани

ем,

оплач

ива

емы

мО

МС

).

Цен

трал

изо

ванное

госу

дар

стве

нное

рег

ули

рова

ни

е.

Дец

ентр

али

зова

нное

рег

ули

рова

ни

е.

Авт

оном

ны

есо

общ

еств

араз

ра-

бат

ыва

ют

план

ым

еди

ци

нск

ого

обсл

ужи

вани

янас

елен

ия.

Кром

ето

го,в

стран

еи

мее

тся

цен

трал

изо

ванны

йплан

охр

аны

здоровь

янас

елен

ия.

Цен

трал

изо

ванное

госу

дар

стве

нное

рег

ули

рова

ни

е.

Всо

став

рег

ули

рую

щи

хорга

нов

все

чащ

евк

лю

-ча

ютс

япред

став

ите

ли

раз

ли

чны

хза

инте

-рес

ова

нны

хст

орон.

Пр

оф

есси

он

али

зац

ия

иуп

рав

лен

ие

кад

ро

вым

ир

есур

сам

изд

рав

оо

хран

ени

я

Фун

кци

они

руе

тси

стем

али

цен

зи-

рова

ния

широ

кого

круг

ака

тего

рий

мед

рабо

тнико

в,чт

ода

етим

ис-

клю

чите

льн

ое

прав

она

веден

ие

проф

есси

онал

ьной

прак

тики

.

Все

проф

есси

онал

ьны

ека

тего

-р

ии

об

щес

твен

но

госе

кто

ра,

вклю

чая

врач

ей,яв

ляю

тся

слу-

жащ

им

и,получ

ающ

им

иза

р-

плат

у,ур

ове

нь

кото

рой

опре-

дел

яетс

япут

емпер

егово

ров

иф

икс

ируе

тся

всо

глаш

ени

яхо

дохо

дах

.

С2007

г.в

стран

енаб

лю

даю

тся

при

знак

ипер

ехода

на

мес

тны

есо

глаш

ени

яо

зарплат

ах.

Ака

дем

иза

ци

яраз

ли

чны

хпроф

есси

йв

здрав

оохр

ане-

ни

и(Б

олонск

ие

согл

ашен

ия)

наря

дус

отсу

тств

ием

юри

ди-

ческ

ого

приз

нани

ям

едра

бот-

ни

ков

как

сам

оуп

рав

ляе

мой

проф

есси

онал

ьной

кате

гори

и.

Опред

елен

ное

управ

лен

ие

кадровы

ми

рес

урса

ми

осу

-щ

еств

ляе

тся,

но

восн

овн

ом

это

каса

ется

врач

ей

Контр

оль

каче

ства

лю

дей

,отб

ирае

мы

хв

мед

иц

инск

ие

вузы

ив

амбул

аторны

есл

ужбы

.

До

посл

едне

говр

емен

игл

авны

йвр

ачбо

льни

цы

выполнял

фун

кци

иее

рук

ово

ди

теля.

Впосл

еднее

врем

яв

стран

ест

али

прово

-ди

ться

курсы

по

вопроса

муп

рав

лен

ия

здрав

оохр

анен

ием

.

Боль

шинс

тво

врач

ейи

друг

их

ка-

тего

ри

йм

едпер

сонал

аяв

ляю

тся

граж

дан

ски

ми

служ

ащи

ми

.

Все

пере

гово

рыпо

усло

виям

тру-

да

прово

дят

сяна

цен

трал

ьном

уровн

е,и

поэт

ом

уу

мен

едж

еров

здрав

оохр

анен

ия

мал

ово

змож

-но

стей

для

упра

влен

ияпе

рсон

алом

.

Посл

еус

пеш

ной

сдач

ивс

тупи

-те

льны

хэк

зам

енов

,нео

бход

им

ых

для

вклю

чени

яв

рег

ист

рсе

рти

-ф

иц

ирова

нны

храб

отн

ико

вре-

гион

альн

ойси

стем

ызд

раво

охра

-нен

ия,

мед

раб

отн

ики

получ

ают

пост

оян

ны

йпроф

есси

онал

ьны

йст

атус

врам

ках

этой

сист

емы

.

Бы

стры

йпроц

есс

проф

есси

онал

иза

ци

и.

Новы

ерег

ули

рую

щи

еорга

ны

Дей

ству

ют

опред

е-лен

ны

еф

орм

ыуп

рав

лен

ия

кадровы

ми

рес

урса

ми

,осо

бен

но

вотн

ош

ени

ивр

ачей

им

едсе

стер

.

Акт

ивн

ый

при

емна

раб

оту

мед

раб

отн

ико

ви

здруг

их

стран

.

11


Ко

ор

ди

нац

ия

дея

тел

ьно

сти

раз

ли

чны

хгр

упп

мед

пер

сон

ала

ио

казы

ваем

ых

им

иус

луг

,ко

тор

ые

он

ио

казы

ваю

т

Мун

иц

ипал

ите

тыяв

ляю

тся

осн

овн

ым

ипост

авщ

ика

ми

услуг

общ

еств

енного

здрав

оохр

анен

ия.

Мун

иц

ипал

ите

тырук

ово

дят

раб

ото

йц

ентр

ов

пер

вичн

ой

мед

ико

-сан

ита

рной

пом

ощ

и(П

МС

П)и

поку

паю

тсп

еци

али

зирова

нны

ем

еди

ци

нск

ие

услуг

ив

больн

иц

ах.

Роль

част

ного

сект

ора

вм

еди

ци

нск

ом

обсл

ужи

вани

иув

ели

чива

ется

врез

ульт

ате

проц

есса

мар

кети

зац

ии

.

Час

тное

ока

зани

ем

еди

ци

нск

их

услуг

дае

твр

ачам

выго

дны

ево

змож

ност

идля

прак

тики

,однак

оока

зани

емча

стны

хм

еди

ци

нск

их

услуг

част

оза

ни

маю

тся

круп

ны

еф

ирм

ы.

Восн

овн

ых

рег

ули

рую

щи

хорга

нах

здрав

оохр

анен

ия

инте

рес

ысе

ктора

мед

и-

ци

нск

ого

обсл

ужи

вани

япред

став

ляю

твр

ачи

.

Друг

ие

кате

гори

ираб

отн

и-

ков

здрав

оохр

анен

ия

не

пред

став

лен

ыв

орга

нах

управ

лен

ия

здрав

оохр

а-нен

ием

.

Впосл

еднее

врем

янаб

лю

-дае

тся

тенден

ци

як

вклю

-че

ни

юм

едсе

стер

ворга

ны

управ

лен

ия

больн

иц

.

Мед

иц

инск

ие

служ

бы

харак

тери

зую

тся

высо

кой

степ

енью

фраг

мен

тац

ии

.

Коорди

нац

ия

дей

стви

йст

аци

онар

ны

хи

амбул

а-то

рны

хсл

ужб

нед

ост

аточн

а.

Больш

инст

вом

еди

-ц

инск

их

раб

отн

ико

в,раб

ота

ющ

их

вго

су-

дар

стве

нны

хуч

реж

-ден

иях

,получ

ают

зарплат

у.

Зарплат

ам

едраб

отн

и-

ков

оче

нь

ни

зкая

,но

уни

хнет

проф

есси

о-

нал

ьной

орга

ни

зац

ии

,ко

торая

могл

абы

лобби

рова

тьв

польз

уповы

шен

ия

их

зарплат

ы.

Вча

стном

сект

оре

ситу

аци

яс

оплат

ой

труд

анес

кольк

олуч

ше,

но

этот

сект

ор

все

еще

нед

ораз

вит.

Мед

иц

инск

ие

раб

отн

ики

при

-ни

маю

тся

на

раб

оту

рег

ио-

нал

ьны

ми

больн

иц

ами

или

рег

ионал

ьны

ми

управ

лен

иям

иП

МС

П;в

обои

хсл

учая

хони

получ

ают

зарплат

у.

Вст

ран

ета

кже

им

еетс

яопре-

дел

енное

числ

овр

ачей

общ

ейпрак

тики

,раб

ота

ющ

их

на

уровн

еП

МС

П,ко

торы

евы

-ст

авляю

тсч

ета

заока

занны

еи

ми

услуг

и.

Сте

пен

ько

орди

нац

ии

раб

оты

врач

ейобщ

ейпрак

тики

ивр

ачей

-спец

иал

ист

ов

являе

тся

ни

зкой

.

Им

еютс

яопред

елен

ны

ем

ехан

изм

ырег

ули

-рова

ни

явз

аим

оотн

о-

шен

ий

раз

ли

чны

хпроф

есси

онал

ьны

хка

тего

ри

й.

Осу

щес

твляе

тся

коорди

нац

ия

раб

оты

стац

ионар

ны

хи

амбул

аторны

хсл

ужб

здрав

оохр

анен

ия

исл

ужб

соц

иал

ьной

пом

ощ

и.

сестры стали выполнять функции, которые ранее относились к компе-тенции врачей, такие, например, как профилактическое лечение идолгосрочное динамическое наблюдение за больными с некоторымихроническими болезнями (диабет 2-го типа, ожирение, гипертензия,астма, ревматизм), диагностика и лечение ряда острых инфекционныхзаболеваний в легкой форме (например, инфекции респираторных и/илимочевых путей) и выписка ряда медицинских справок.

Как правило, изменения в распределении функций между врачами и мед-сестрами и между лицензированными медсестрами с высшим образова-нием и медсестрами, прошедшими практическую профессиональнуюподготовку, достигаются в Финляндии путем ведения на местном уровнепереговоров между больничными округами и центрами здравоохранения(24). Свыше половины этих первоначальных пилотных проектов затемвнедряются в практику на постоянной основе (25). В ходе этих проектовширокий круг сложных функций был передан другим профессиональнымкатегориям, однако в ходе этого процесса были выявлены определенныепроблемы и трения, связанные с разделением функций. Поскольку зарплатаврачей значительно выше, чем у медсестер, последние рассчитывают, чтовзятие ими на себя новых обязанностей и функций будет сопровождатьсяповышением зарплаты. Также возникли трудности с наймом медсестердля выполнения все более сложных заданий. В частности, это связано стем, что для выполнения новых и более сложных заданий им нужны новыезнания и навыки, для получения которых им приходится проходить до-полнительные обучающие курсы в свободное от работы время. Болеетого, в ряде случаев переговоры на местном уровне между различнымипрофессиональными категориями были сопряжены с трудностями. Инаконец, о продолжающемся существовании символических границмежду профессиональными категориями можно судить по тому факту,что некоторые функции, такие например, как диагностика легких наруше-ний здоровья и выписка соответствующих препаратов, не были переданымедсестрам или акушеркам.

В Германии вопрос об оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры как одного из вариантов реформирования здравоохранениябыл впервые обсужден в 2007 г. Инициатором этого шага было не прави-тельство и не работники здравоохранения, а Консультативный совет помониторингу развития системы здравоохранения, который, как правило,рассматривается как центр формирования политики. После обсужденияэтого вопроса с различными категориями медицинских работников, Советпредложил рассматривать оптимизацию профессионально-квалифика-ционной структуры как новую стратегию более эффективного управлениякадровыми ресурсами (3). В его докладе также указано, что существующаянормативно-правовая база и система образования являются препятствиями


12

для проведения инициатив по оптимизации профессионально-квалифи-кационной структуры. Таким образом, хотя перераспределение функций,включая предоставление определенным категориям медсестер праваназначать лекарственные средства, является желательным для Германии,для этого потребуется внесение существенных изменений в существующуюнормативно-правовую базу.

В Российской Федерации вопросы оптимизации профессионально-квали-фикационной структуры главным образом касаются усиления роли врачейобщей практики (ВОП), работающих на первичном уровне, или обеспеченияоптимальной сбалансированности функций ВОП и врачей-специалистов,работающих в стационарах. Хотя необходимость привлечения врачей к ра-боте в первичном звене здравоохранения и в изменении профессионально-квалификационной структуры в пользу ВОП была провозглашена на всехуровнях аппарата управления здравоохранением, усилия в этом направле-нии не имели необходимой поддержки со стороны руководителей здраво-охранения высшего звена. Кроме того, существующая структура здраво-охранения затрудняет проведение таких преобразований. Ввиду выше-указанного работа в этом направлении проводится скорее через реформи-рование системы здравоохранения, чем непосредственно через изменениеролей различных категорий медперсонала.

На сегодняшний день инициативы по расширению функций были направле-ны почти исключительно на медицинских сестер. В рамках этих инициативрасширенные функции медсестер включали следующие формы: воз-главляемые медсестрами учреждения первичного уровня для больныхастмой; тромболизис, проводимый по инициативе медсестер; проводи-мое медсестрами обучение пациентов на этапе реабилитации; медсестры,оказывающие помощь и поддержку на дому больным с хронической об-структивной болезнью легких или рассеянным склерозом. Sibbald, Shen иMcBride установили, что хотя медсестры первичного звена здравоохраненияи оказывают в целом такую же высококачественную медицинскую помощькак врачи, зарегистрированный выигрыш для здоровья пациентов былнезначительным во всех случаях (8). Они также обнаружили, что хотяпациенты и давали высокую оценку медсестрам по навыкам коммуника-бельности, совокупность таких факторов, как более продолжительныеконсультации, большее число проводимых обследований и более частыевызовы пациентов на обследование, привела к тому, что общая экономияв расходах на зарплату медсестер по сравнению с врачами была крайненезначительной. На других уровнях результаты замены врачебной помощина помощь медсестер и акушерок были такими же как на первичном уровне,в то время как база фактических данных в поддержку замены медсестерменее квалифицированным персоналом не содержит какой-либо инфор-мации о стоимости, эффективности и качестве оказываемой помощи.

13


Расширение и замещение функций медсестер в отдельных странах Европы

Прогресс в расширении и замещении функций медсестер в Германии,Греции, Ирландии, Нидерландах, Словакии, Соединенном Королевстве иШвеции обобщается ниже (5).

• Соединенное Королевство является единственной страной, со-общающей о том, что оно в настоящее время существенно повысилороль медсестер в практике оказания медицинской помощи, в частности,предоставив им полномочия назначать лекарственные средства.

• Греция, Ирландия, Нидерланды и Словакия сообщают о том, что внастоящее время в этих странах проводятся соответствующиепилотные проекты или рассматривается вопрос об их проведении.

• Германия планирует уделять больше внимания вопросаммеждисциплинарного сотрудничества.

• В Швеции ведется работа по повышению компетентности медсестерв таких областях, как анастезиология и оказание помощи больнымдиабетом и астмой; сведений о проведении в этой стране каких-либоинициатив по замещению функций не имеется.

Предложения относительно новых профессиональных ролей

Инновации в этой области относятся к тем инициативам по оптимизациипрофессионально-квалификационной структуры, которые связаны с соз-данием новых профессиональных ролей. В частности, это касается врачейобщей практики с той или иной специализацией, практикующих медсестер,специализированных клинических медсестер и высококвалифицированныхмедицинских сестер (8). Однако различие между этими инициативами иобсужденными выше инициативами по расширению и замещению функцийявляется весьма слабым. Так, например, изменения в профессионально-квалификационной структуре включают создание новой категории мед-сестры-консультанта в стационарах (6). Но является ли это действительноновой профессиональной ролью или просто расширением имеющейсяроли? Часто трудно понять, действительно ли инициативы ведут к соз-данию новых видов работников или просто новых видов работы,выполняемой имеющимся персоналом (7).

Хотя они и не являются новой категорией медперсонала, фельдшеров вРоссийской Федерации также можно включить в данную категорию. Из-занехватки врачей общей практики особенно острой в сельской местности,почти 10% среднего медицинского персонала Российской Федерации –это фельдшеры. Использование новых профессиональных ролей в первич-ной медико-санитарной помощи в сельской местности не является уни-


14

кальным явлением для Российской Федерации. Для решения проблемы де-фицита врачей в сельской местности были созданы новые профессио-нальные категории, такие как практикующие медсестры в ряде стран ипомощники врачей в Соединенных Штатах Америки (США). Интерес кпомощникам врачей дошел до Соединенного Королевства (26), и рядподготовленных в США помощников врачей были взяты на работу внекоторых звеньях национальной службы здравоохранения (27).

Новые профессиональные роли не только трудно четко определить, ихтакже трудно внедрить в практику. Прежде всего, для этого требуется ихофициальное признание, а затем соответствующее и последовательное ре-гулирование со стороны клинических административных органов. Помимоэтого, работники здравоохранения, выполняющие новые роли, нуждаютсяв переподготовке и в новых навыках и компетентности. Эти и другие ана-логичные вопросы рассматриваются в разделе о факторах, влияющих наспособность активизировать инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры.

Передача профессиональных ролей как средство адаптации кизменениям в системе здравоохранения

В большинстве предложений о передаче профессиональных ролей (такназываемые стратегии передачи функций) предусматривается смещениеакцента с оказания помощи в стационарах на оказание помощи на уровнеобщины (8). В частности, это означает замену амбулаторных клиник на кли-ники врачей общей практики (как в Соединенном Королевстве), а такжеоказание помощи пациентам не в пунктах и отделениях неотложной по-мощи, а на уровне первичного звена здравоохранения. Уровень удовлетво-ренности пациентов, как правило, оказывается выше, когда помощь оказы-вается на уровне общины, а ее качество аналогично качеству помощи, ока-зываемой в стационарах. Однако каких-либо адекватных оценок экономи-ческой эффективности инициатив по передаче функций пока не проведено.

В Соединенном Королевстве наиболее значительной реформой здраво-охранения по передаче профессиональных ролей было создание в ноябре2000 г. службы "Медицинская помощь по телефону", благодаря которой,набрав один телефонный номер, пациенты могут круглосуточно получатьквалифицированную консультативную помощь. На телефонные звонкиотвечают медсестры, которые пользуются компьютерной системой под-держки принятия решений, обеспечивающей последовательное примене-ние клинических критериев. Эта служба также дополняется онлайновойслужбой и сайтом, благодаря которым пользователи имеют доступ к со-ответствующей информации и руководству по наиболее распространеннымсимптомам. В соответствии с этой моделью консультации на уровне пер-

15


вичной медико-санитарной помощи вошли в компетенцию медсестер, отве-чающих на телефонные звонки, что является изменением традиционныхфункций медицинских сестер и сопряжено с необходимостью как измене-ния места работы этих медсестер, так и их дополнительного обучения.

В Финляндии процесс передачи функций происходит в форме созданиятакой новой транссекторальной профессиональной категории как медико-социальный работник. Эта категория была создана для решения вопросов,связанных с оказанием медицинской и социальной помощи лицам стар-шего возраста, что было сделано с учетом изменения демографическойситуации и роста расходов. Эта новая роль объединяет большое числоболее узких профессий в одну широкую категорию (28). В течение первыхдвух лет обучения все студенты проходят один и тот же базовый курс пооказанию медицинской и социальной помощи, а в течение последнего,третьего года, они специализируются по одной дисциплине.

Другая инициатива, проводимая в Финляндии, заключается в созданиимеждисциплинарных бригад первичной медико-санитарной помощи, чтотакже происходит и в Испании, но в меньшей степени. В результате этогов Финляндии возникла необходимость в изменении роли врачей общейпрактики и медсестер общественного здравоохранения. В Испании, благо-даря проведенной в 1984 г. реформе первичной медико-санитарной по-мощи, врачи общей практики перешли от модели работы в отдельныхпрактиках к бригадной модели работы в государственных центрахмедико-санитарной помощи.

Самые различные инициативы по оптимизации профессионально-квали-фикационной структуры осуществлялись в Соединенном Королевстве, закоторым следует Финляндия. В Германии, Испании и Российской Феде-рации такие инициативы были меньшими по своему масштабу. Во всехстранах в рамках этих инициатив предусматривается, что работникиздравоохранения либо изменяют свои профессиональные роли, либоизменяют характер оказываемых ими услуг. В первом случае эти пре-образования, как правило, требуют изменения структурного контекста(в основном через изменения нормативно-законодательной базы) втаких областях, как компетенция конкретных категорий работников,их сертификация, обучение и подготовка и зачастую коллективноефинансирование и общественное обслуживание. Поскольку эти факто-ры являются ключевыми с точки зрения потенциальной активизацииинициатив по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры, они рассматриваются в разделе о факторах, влияющих навозможность расширения таких инициатив. Однако прежде всего мырассмотрим пример из Соединенного Королевства о высококвалифи-цированных практикующих медсестрах, опыт которых может быть


16

применен для активизации аналогичных инициатив в системах здраво-охранения других европейских стран.

Высококвалифицированные медицинские сестры в СоединенномКоролевстве

Согласно определению Международного совета медицинских сестер, вы-сококвалифицированная медсестра – это зарегистрированная медсестра,обладающая основными экспертными знаниями, навыками принятиясложных решений и клинической компетентностью, – как правило, состепенью магистра (29). Высококвалифицированные медсестры умеютпринимать независимые и совместные решения, связанные с оказаниемсоответствующей помощи пациенту (5). В данном обзоре используетсятермин "высококвалифицированная медсестра" (advanced practice nurse),в то время как в Соединенном Королевстве, согласно решению Коро-левского колледжа сестринского дела, используется термин "высоко-квалифицированная практикующая медсестра" (advanced nurse practitioner).В Соединенном Королевстве функции этой категории медицинских сестервначале сформировались на первичном уровне здравоохранения, нопотом они расширились и стали даже включать третичную медицинскуюпомощь, и прежде всего неотложную помощь.

Хотя высококвалифицированные медсестры и были частью Национальнойслужбы здравоохранения с начала 1970-х годов, дополнительный акцент наих роли был поставлен в 1999 г. в докладе Департамента здравоохранения(30). В тот период в Соединенном Королевстве было приблизительно 3000высококвалифицированных медсестер (5). Вскоре после этого в крупномдокладе по реформированию национальной службы здравоохранения былоуказано на важность разрушения традиционных барьеров между клини-ческими ролями различных категорий медработников (31). В опубликован-ном в 2002 г. докладе Wanless было в частности сделано предложение отом, что высококвалифицированные медсестры могут выполнять около20% работы, которой в настоящее время занимаются врачи общей практикии начинающие врачи (22).

Особым типом высококвалифицированных медсестер являются специальноподготовленные медсестры, которые могут выписывать лекарственныесредства и ставить диагнозы по утвержденному перечню отдельных бо-лезней или патологий. В мае 2001 г. правительство предоставило правоназначения лекарственных средств более широким группам медсестер, атакже расширило перечень назначаемых ими препаратов. К 2006 г. встране насчитывалось почти 7000 медсестер с расширенными полномо-чиями назначения лекарств и свыше 6500 медсестер, получивших ограни-ченные полномочия по выписке лекарственных средств. Первая группа

17


имеет так называемую независимую ответственность по назначению ле-карств из расширенного списка препаратов, назначаемых медсестрами длялечения определенных видов болезней и патологических состояний, в товремя как вторая группа может выписывать любой рецептурный препарат,включенный в план клинического ведения пациента, утвержденный врачом.

В мае 2006 г., когда была учреждена категория медсестер, имеющих правосамостоятельно выписывать лекарства, эта роль была еще больше расши-рена, а рецептурный справочник медсестер был отменен. Эта новая кате-гория медсестер может выписывать любой лицензированный препаратдля лечения любой патологии, входящей в их компетенцию, а также рядконтролируемых лекарств, используемых при лечении некоторых меди-цинских состояний. Медсестрам, имеющим право самостоятельно назначатьлекарства, не требуется какая-либо специальная подготовка, а любыедополнительные индивидуальные потребности в обучении будут удовлетво-ряться в рамках программ непрерывного профессионального развития.Однако для включения в эту категорию они должны вначале подтвердитьсвое соответствие профессиональным критериям, установленным Советомпо сестринскому делу и акушерству. После подтверждения соответствияэтим критериям решение о найме таких медсестер принимается на местномуровне с учетом конкретных нужд и обстоятельств.

Критические контекстуальные факторы

Основные стимулы к созданию категории высококвалифицированных мед-сестер включали нехватку персонала или отсутствие необходимых навыков,соответствующие государственные инициативы, а также внедрение новыхформ обслуживания (5). Все эти три стимула указывают на наличие значи-тельной поддержки правительства, которое, принимая согласованные нор-мативно-законодательные меры, помогает устранить барьеры, мешающиепроцессу оптимизации профессионально-квалификационной структуры.

Как уже отмечалось, поддержка со стороны врачей также имеет большоезначение. В Соединенном Королевстве врачи в большей степени поддержи-вают усилия по оптимизации профессионально-квалификационной струк-туры, в сравнении с врачами в других странах, например, в СоединенныхШтатах Америки. Это может объясняться различными моделями финанси-рования. Так, например, в США преобладает система оплаты труда врачей,основанная на том, что пациенты сами оплачивают оказанные им услуги(что в финансовом отношении ставит врачей в конкурентные отношения смедсестрами). С другой стороны, в Соединенном Королевстве преобладаетсистема подушевой оплаты (плата поставщику медицинских услуг в со-ответствии с общим числом пациентов, которые к нему прикреплены), а


18

также выплата врачам фиксированного оклада, а это способствует тому,что врачи делегируют часть своих функций и поддерживают бригадныеметоды работы. Внедрение в 1990 г. предназначенной для врачей общейпрактики контрактной системы (фондодержание, когда ВОП контролируетсвой бюджет на закупки стационарных услуг) в Соединенном Королевствепривело к тому, что ВОП побуждают медсестер первичного уровня выпол-нять более широкие функции, например, относящиеся к укреплению здо-ровья и ведению хронических больных. Эти роли были расширены благо-даря инициативам по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры, что способствовало достижению новых целей в сфере меди-цинского обслуживания и, следовательно, привлечению большего объемасредств. Экономия за счет масштабов ускорила рост как размеров бригадобщей практики, так и сложности выполняемых ими функций (8). Для обес-печения вышеуказанных изменений в профессионально-квалификационнойструктуре также необходимы соответствующие финансовые стимулы какположительного, так и отрицательного характера.

Фактические данные как один из важных способствующих факторов

Помимо структурных и политических факторов, способствующих прове-дению инициатив по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры, в Соединенном Королевстве важную роль в этом отношениитакже сыграли научные данные об инициативах, направленных на расши-рение функций различных категорий персонала. В одном из самых раннихсистематических обзоров и метаанализов в этой области был рассмотренвопрос о том, оказывают ли медсестры ПМСП медицинскую помощь, экви-валентную помощи, оказываемой врачами (32). Результаты обзора показали,что помощь, оказываемая медсестрами, была по крайней мере эквива-лентной помощи врачей, а уровень удовлетворенности пациентов увели-чился. Аналогичные результаты были также получены и в систематическомобзоре, проведенном в Финляндии (33).

В более позднем метаанализе, где врачи и медсестры сравнивались по та-ким параметрам, как результаты оказанной помощи, процесс оказываемойпомощи, использование ресурсов и затраты на медицинскую помощь,каких-либо существенных различий между двумя этими категориями необнаружено (34). Как и в предыдущих исследованиях, в этом метаанализебыло выявлено, что результаты помощи для пациентов были аналогичными,но степень их удовлетворенности была выше в случаях, когда помощьоказывали медсестры. С другой стороны, результаты метаанализа,относящиеся к рабочей нагрузке врача и прямой стоимости помощи,были менее однозначными. Авторы метаанализа указали также на то,что качество многих исследований не было высоким.

19


Соображения справедливости

В отличие от некоторых категорий средних медицинских работников вдругих странах, например, в отличие от фельдшеров в Российской Феде-рации, практикующие медсестры и высококвалифицированные медсестрыв Соединенном Королевстве работают в различных географических зонах,а не только в сельской местности или в отдаленных недостаточнообслуживаемых районах.

Устойчивость и активизация инициатив

Следует отметить, что если одни факторы способствуют инициативам пооптимизации профессионально-квалификационной структуры, то другиемешают им. В Соединенном Королевстве двумя важнейшими ограничи-вающими факторами были нехватка средств и дефицит медсестер с со-ответствующим уровнем подготовки (5). Собственно говоря, нынешняяобразовательная и обучающая инфраструктура не дают возможности дляподготовки значительно большего числа высококвалифицированных мед-сестер. Королевский колледж сестринского дела приступил к решениюэтой проблемы путем разработки ряда образовательных квалификаций инавыков для практикующих медсестер (35), и особенно для медсестер,имеющих право выписывать лекарства. Тем не менее, несмотря на при-своение соответствующей квалификации (по окончанию подготовки накурсах Совета по сестринскому делу и акушерству) и на включение в про-фессиональный регистр, должность практикующей медсестры не имеетюридического статуса, и поэтому ее нельзя считать защищенной. Отсутствиеясности в определении понятия "высококвалифицированная медсестра ипрактикующая медсестра" было отмечено как одна из серьезных проблемс точки зрения охраны здоровья населения, которое не могло понять, какиеименно роли и функции эти медсестры могут выполнять.

В заключение, можно сказать, что благодаря значительной поддержке состороны правительства и отсутствию оппозиции со стороны врачей инициа-тивы по изменению профессионально-квалификационной структуры, пре-дусматривающие расширение функций, были широко осуществлены вСоединенном Королевстве. Относительный успех этих инициатив вомногом объясняется наличием в Соединенном Королевстве следующихспецифических условий: централизованная система государственногофинансирования, большая и постоянная нехватка кадровых ресурсов(особенно врачей), оплата труда работников здравоохранения попринципу подушевого финансирования, развитие системы групповойпрактики в первичной медико-санитарной помощи, сильная организациямедицинских сестер. Обстоятельства в Соединенном Королевстве в


20

целом способствовали осуществлению данной инициативы, но имеетсянеобходимость в более глубоком анализе конкретных контекстуальныхфакторов, что позволит более эффективно оценивать жизнеспособностьинициатив по изменению профессионально-квалификационной структурыв других странах.

Факторы, влияющие на способность более широкого проведенияинициатив по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры

Контекстуальные факторы

Контекстуальные факторы, которые способствуют или препятствуютактивизации инициатив по оптимизации профессионально-квалифи-кационной структуры, можно разделить на три уровня: микро-, мезо-и макроуровень (табл. 5) (36,37).

Контекстуальные факторы макроуровня оказывают влияние на всеинициативы по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры, В частности, к ним относятся воздействие нормативныхположений на масштабы практики (профессионализация, признаниестатуса, образовательная система) и экономические факторы, которыевключают ряд услуг (общественных или индивидуальных), оказываемыхразличными категориями работников здравоохранения, а также моделиоплаты труда (например, оклад или оплата за оказанные услуги). Факторымакроуровня также влияют на вопросы ответственности, относящиеся кэкономической и нормативной сферам. Контекстуальные факторы на ме-зоуровне должны учитываться при проведении программы в конкретноморганизационном контексте, и они включают те институциональные ме-ханизмы, которые воздействуют на инициативы по оптимизации про-фессионально-квалификационной структуры в стационарах или другихучреждениях здравоохранения и на уровне общины, а также любые обра-зовательные программы (например, обучение при поступлении на работуили непрерывное обучение), которые способствуют инициативам пооптимизации профессионально-квалификационной структуры и меж-дисциплинарной практике в более широком масштабе. Успех инициативпо оптимизации профессионально-квалификационной структуры врамках повседневной практики во многом зависит от контекстуальныхфакторов микроуровня, которые включают личные отношения междуразличными категориями работников здравоохранения и имеющийся уних опыт по проведению вышеуказанных инициатив и т.д.

21



22

Таблица 5. Контекстуальные факторы, влияющие на инициативы пооптимизации профессионально-квалификационной структуры (ПКС)

Уровень и факторы Вопросы и потребности, требующие анализа и оценки

Макроуровень

Экономические факторы

Финансирование Стабильность и уровень финансирования инициатив пооптимизации ПКС

Оплата труда Механизмы оплаты труда медицинских работников в рамкахотдельных дисциплин и на стыке между ними

Страховое покрытие Необходимость в страховом покрытии увеличивается в связи срасширением роли медицинских работников или созданиемновых ролей; это также зависит от конкретных условий(мезоуровень)

Нормативные и правовые факторы

Диапазонпрофессиональныхфункций

Частичное совпадение практических функций позволяетработникам с различной профессиональной подготовкойвыполнять новые задачи.

Регистрационныетребования

Образовательные уровни, требуемые для регистрацииразличных категорий медработников

Ответственностьпоставщиков услуг

Сочетаемость форм страхового покрытия ответственностипоставщиков услуг в различных дисциплинах

Наличие отлаженных механизмов передачи полномочийнаиболее надежному поставщику услуг

Образование иподготовка

Существующие уровни образования: возможности для егосовершенствования и новые требования

Мезоуровень

Потребности населенияв медицинской помощи

Демографические, культурные и медицинские потребностиместного населения

Наличие необходимогочисла поставщиковуслуг

Наличие необходимого числа различных категорий мед-работников с различными сочетаниями навыков и умений,позволяющими удовлетворить потребности населения вмедицинской помощи

Учет особенностейместной системыздравоохранения

Признание того факта, что инициативы по оптимизации ПКСдолжны соответствовать имеющемуся сочетанию различныхслужб и что они должны устранять пробелы в медицинскомобслуживании и обеспечивать эффективную преемственностьи последовательность медицинской помощи на различныхуровнях

Поддержка со стороныразличных заинтере-сованных сторон

Поддержка инициатив по оптимизации ПКС и лоббирование впользу таких инициатив или наоборот в противодействие им

Ввиду этой многоуровневой перспективы инструменты политики опти-мизации профессионально-квалификационной структуры должны бытьв состоянии:

• изменять существующие или внедрять новые профессиональныероли с помощью различных организационных и нормативныхмеханизмов;

• обеспечивать поддержку выполнению новых или расширенныхпрофессиональных ролей через коллективное финансирование,привлекая соответствующих работников к оказанию общественныхуслуг, а также путем изменения финансовых стимулов;

• создавать и поддерживать образовательную базу (компетентность ипотенциал), необходимую для выполнения новых и расширенныхпрофессиональных ролей.

Как было указано ранее, крайне важно обеспечить поддержку со сторонысоответствующих профессиональных организаций. Это особенно касаетсятех инициатив, которые направлены непосредственно на изменение про-фессиональных ролей, а не на изменение связей и отношений междуразличными службами, которые, как правило, не вызывают открытойоппозиции, наблюдаемой в некоторых примерах из практики, отмеченныхв данном обзоре, например, в Германии.

23


Микроуровень

Неуверенность вуспехе/опасения

Степень неуверенности относительно успеха инициатив пооптимизации ПКС среди соответствующих профессиональныхкатегорий, а также любой предыдущий опыт с такого родаинициативами

Профессиональнаякультура и стильпрактики

Степень, в которой различия в профессиональной культуре истиле практики учитываются в рамках инициатив по оптими-зации ПКС, а также характер модификаций, сделанных дляудовлетворения различных потребностей и ожиданий

Коммуникация Формальные и неформальные методы коммуникации средипрофессиональных групп, участвующих в инициативах пооптимизации профессионально-квалификационной структуры

Профессональныевзаимоотношения

Традиционные и новые развивающиеся взаимоотношениямежду профессиональными группами, вовлеченными винициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры

Организационные и нормативные механизмы

Во многих научных исследованиях, посвященных оптимизации профессио-нально-квалификационной структуры, подчеркивается, что организационныеи нормативные механизмы могут как способствовать, так и наоборотпрепятствовать изменениям. В ряде случаев изменения затрагиваютнесколько секторов, например, сектор здравоохранения и секторсоциальной защиты, особенно если инициатива относится к созданиюновой службы или переводу существующей службы из одного сектора вдругой (8). Регулирование профессиональных практических функцийимеет особенно важное значение и может либо улучшать, либо ухудшатьвозможности для расширения или передачи функций в зависимости оттого, насколько хорошо учтено имеющее место дублирование функций вразличных секторах (36). Во многих случаях для более широкогоосуществления инициатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры по истечению пилотной фазы нужноизменить нормативную базу, что требует поддержки со стороныправительства и ключевых заинтересованных сторон.

В Германии, где инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры проводились главным образом дляпреодоления фрагментации служб путем большей их интеграции,фрагментация системы здравоохранения в целом продолжает оставатьсябарьером для осуществления необходимых перемен. Дополнительныепрепятствия, связанные с нормативной базой и действующимимеханизмами сотрудничества различных заинтересованных сторон,включают отсутствие однородного регулирования деятельностиорганизаций, оказывающих помощь, и плохую координацию действийразличных секторов и профессиональных групп. Система здраво-охранения также сильно поляризована действиями ассоциаций врачей ифондов медицинского страхования, которые активно препятствуютсозданию новых профессиональных групп и новых категорий работников,принимающих участие в формировании политики здравоохранения (38).Кроме того, механизмы регулирования и организации медицинскогообслуживания, прежде всего, отвечают интересам врачей. Хотяправительство и принимает все более активное участие в формированиистратегий в области здравоохранения, новые такие стратегии исоответствующие стимулы попрежнему сфокусированы на врачей.

Аналогичная ситуация сложилась в Испании, где множество учреждений сразличными интересами вовлечены в процесс принятия решений покадровым ресурсам здравоохранения и где система медицинской помощиявляется весьма децентрализованной. Все это затрудняет достижениеконсенсуса о необходимом числе врачей или медсестер, а также


24

координацию централизованного регулирования условий образования иподготовки и условий труда. Хотя официальная ответственность замедицинскую помощь и делегирована 17 автономным сообществамстраны, нормативно-правовая база, регулирующая оплату труда работниковздравоохранения, трудовые взаимоотношения и переговоры об условияхтруда, отражает систему гражданской службы и утверждаетсяцентральным правительством. В результате этого, организаторыздравоохранения на региональном уровне и в учрежденияхздравоохранения имеют лишь ограниченные возможности для испытанияновых моделей профессиональной структуры, внедрения необходимыхстимулов и усиления приверженности работников здравоохраненияцелям новой модели организации здравоохранения (39).

Таким образом, централизация может как способствовать, так ипрепятствовать инициативам по оптимизации профессионально-квалификационной структуры (ПКС) в зависимости от того, оказываетли центр поддержку этим инициативам и того, как местные структурыотносятся к центральным органам управления. В СоединенномКоролевстве центральные органы оказали такую поддержку, хотя следуетотметить, что они просто позволили развиваться инициативам пооптимизации ПКС на местном уровне, а затем обеспечили их расширениеи не стали применять вертикальный подход, чтобы разработатьопределение более широких профессиональных ролей, а затем принятьмеры для их регулирования (5).

Коллективное финансирование и изменение системы стимулов

Было отмечено, что ключевыми факторами для обеспечения успеха иустойчивости инициатив по оптимизации ПКС является надлежащеефинансирование новых или расширенных профессиональных ролей иизменение системы финансовых стимулов (как положительного, так иотрицательного характера) для имеющихся категорий персонала. Этоподтверждает как опыт Соединенного Королевства с высококвали-фицированными медсестрами, так и опыт стран из других регионовВОЗ, включая Канаду и Соединенные Штаты Америки (36,37,40).

В Финляндии в связи с расширением ролей медицинских сестервыяснилось, что важным фактором в этом процессе являетсясоответствующая оплата труда новой категории медперсонала завыполнение новых функций, что имеет большое значение дляпотенциальной экономической эффективности таких инициатив. Еслимодифицированные профессиональные категории требуют за свой трудтакого же вознаграждения, как и нынешняя профессиональная категория,– то любая потенциальная экономия от реализации таких мер сводится на

25


нет. Как правило, для проведения таких инициатив по изменениюпрофессионально-квалификационной структуры нужны другие причины,например, нехватка работников, выполняющих данную функцию внастоящее время.

В Российской Федерации, где большинство вопросов, связанных скадровыми ресурсами, такие как продолжительность рабочего времени,отпуск, условия увольнения, возраст выхода на пенсию, определяетсяфедеральным законом о труде и где федеральный закон о тарифахрегулирует уровень государственных окладов, имеется потенциал дляцентрального финансирования инициатив по оптимизациипрофессионально-квалификационной структуры. Дополнительноефинансирование может также быть изыскано самой администрацией,например, за счет услуг, оплачиваемых самими пациентами, или за счетфондов добровольного медицинского страхования. Для выполненияновых задач, стоящих перед системой здравоохранения РоссийскойФедерации, начат процесс реформирования системы управления,развития и подготовки медперсонала (18). Основные трудности напереходном этапе включают неблагоприятные нормативно-правовые итрудовые условия, неадекватная инфраструктура здравоохранения,слабые механизмы финансирования.

Образовательная компетентность и образовательный потенциал

Как показывает пример Соединенного Королевства, образовательнаякомпетентность имеет ключевое значение как для расширенияимеющихся профессиональных ролей, так и для создания таких новыхролей. Потенциал, необходимый для подготовки работников, способныхвыполнять расширенные или новые роли, также имеет огромноезначение. В свою очередь, для этого необходимы соответствующиестандарты для новых или расширенных ролей, а также соответствующиймеханизм обучения и подготовки необходимого персонала.

В Испании с ее короткой программой обучения медицинских сестервопрос об образовательном потенциале имеет особенно большоезначение. Решение о том, должна ли быть программа подготовкимедсестер расширена и соответственно увеличена по своейпродолжительности, обсуждается в настоящее время; такое изменениепрограммы будет одним из важнейших условий какого бы то ни былорасширения функций медсестер в этой стране. Однако в условияхИспании внедрение категории практикующих медсестер представляетсямало реалистичным ввиду имеющегося дефицита медсестер, с однойстороны, и относительного избытка врачей, с другой.


26

В Российской Федерации, где акцент был поставлен на расширение роливрачей общей практики, централизованная образовательная системаможет играть роль мощного стимулирующего фактора. Но хотяфедеральное правительство и поддерживает усилия по увеличению числаврачей общей практики, только ограниченное число врачей выбирает этупрофессию, главным образом из-за ее низкой престижности. Дляулучшения ситуации полезным может быть использование финансовыхстимулов, например, специальных стипендий для студентов, получающихпрофессию врача общей практики. Для устранения проблемы, связаннойс низкой престижностью ВОП, более полезным подходом может бытьвнедрение более высоко оцениваемой степени, такой, например, какспециальность семейного врача.

Профессиональные ассоциации

Важным фактором для успеха также является поддержка (или по крайнеймере отсутствие оппозиции) со стороны профессиональных ассоциацийили союзов, интересы которых в наибольшей степени затрагиваютинициативы по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры. Как отмечалось выше, врачи в Соединенном Королевствеподдержали инициативу по созданию категориивысококвалифицированных медицинских сестер. В таких странах, какГермания и Испания, врачи активно лоббируют свои интересы вправительстве и оказали очень маленькую поддержку тем инициативампо оптимизации профессионально-квалификационной структуры,которые влияют на их традиционно сложившиеся функции. Кроме того,как было отмечено в Финляндии, врачи особенно неохотно делегируютсвои символические функции, такие, например, как диагностика иназначение лекарственных средств.

Выводы

В данном аналитическом обзоре мы дали описание основных факторов,стимулирующих инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры, различные подходы к такой оптимизации,а также основные контекстуальные факторы, содействующие или,наоборот, препятствующие работе в этом направлении в различныхстранах Европейского региона ВОЗ, которые все без исключенияиспытывают проблемы с кадровыми ресурсами здравоохранения,некоторые из которых являются общими для многих стран, а некоторые –специфическими для отдельных стран. Мы также указали на данные (илина дефицит данных) о расходах, которые, как правило, будут связаны снекоторыми из проводимых инициатив и принимаемых решений, и на

27


вытекающие из этого последствия. Однако по некоторым из результатовисследований, посвященных инициативам по оптимизациипрофессионально-квалификационной структуры, трудно делать общиевыводы. Более того, инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры должны основываться на учетепотребностей конкретных категорий пациентов и особенностейконкретных систем здравоохранения, а не на общей установке наобеспечение универсальной идеальной кадровой сбалансированности вздравоохранении (7).

Тем не менее, для того чтобы помочь руководителям здравоохранения, втом числе руководителям кадровых служб, определить, нужно ли импроводить инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры, и если да, то какими должны быть этиинициативы, мы предлагаем два полезных подхода. Первый из нихпредставляет собой следующий четырехэтапный процесс:

1. оценка состояния служб, проводимых мероприятий и кадровойструктуры;

2. оценка возможностей управления текущей ситуацией с учетомконкретных контекстуальных ограничивающих факторов;

3. оценка ресурсов, имеющихся для проведения необходимых мер идля их оценки;

4. выбор и реализация подхода к оптимизации профессионально-квалификационной структуры, учитывая при этом как периодвремени, необходимый для проведения изменений, так ижелательный охват конкретной инициативы.

Особенно важное значение при этом имеет диапазон управления. Ряд егоотдельных элементов уже отмечался, а более полный их переченьвключает следующее (41):

• национальная система оплаты труда;

• штатные нормативы, в том числе по соотношению различныхкатегорий персонала;

• регулирование трудовых отношений – фиксированное распределениеработ в рамках государственной службы и в общественном секторе;

• регулирование деятельности работников здравоохранения и ихаккредитация;

• автономность образовательного сектора;


28

• аккредитация организаций;

• внешний контроль бюджетов;

• сочетание государственных и частных форм медицинскогообслуживания;

• факторы рынка труда, такие как относительный уровень оплатытруда и защита рабочего места;

• общая экономическая ситуация;

• общественные и культурные ценности.

Второй подход является вспомогательным, и он состоит из пяти шагов (9):

1. сбор и анализ имеющихся данных о кадровых ресурсах до этапапринятия каких-либо решений, что предусматривает обязательнуюпостановку ряда вопросов, например: какие виды функций и работнужны; кто выполняет их сейчас; и кто мог бы их выполнять приизменении профессионально-квалификационной структуры;

2. создание стратегических партнерств в целях обеспечения лидерстваи коррекции политики, необходимых для проведения инициатив пооптимизации профессионально-квалификационной структуры;

3. сбор взглядов и мнений клиентов и сообщества, что являетсяважным условием для обеспечения того, чтобы измененияпрофессионально-квалификационной структуры были приняты теми,для кого они предназначены;

4. тщательная оценка того воздействия, которые принимаемые мерымогут оказать на кадровые ресурсы;

5. тщательный анализ и рассмотрение стратегий набора персонала икритериев подбора работников, что будет способствоватьдостижению целей оптимального размещения кадров, таких,например, как улучшение обслуживания населения сельских илинедостаточно обслуживаемых областей.

Помимо этих двух полезных многоэтапных подходов, в каждом изкоторых подчеркивается значимость тех ключевых контекстуальныхэлементов, которые были рассмотрены выше, важно еще раз отметить,что инициативы по оптимизации профессионально-квалификационнойструктуры должны основываться на нуждах местных системздравоохранения и конкретных групп пациентов. При этом полезнопомнить, что с точки зрения возможного принятия стратегическихрешений, реформирование служб здравоохранения, из которого вытекает

29


необходимость в изменении профессионально-квалификационнойструктуры, может быть более эффективным подходом, чем меры,специально направленные на изменение этой структуры.


30

Библиография

1. Richards A et al. Skill mix between nurses and doctors working in primarycare-delegation or allocation: a review of the literature. International Journal ofNursing Studies, 2000, 37:185–197.

2. Richardson G et al. Skill mix changes: substitution or service development?Health Policy, 1998, 45:119–132.

3. Kooperation und Verantwortung: Voraussetzungen einer zielorientiertenGesundheitsversorgung. Bonn, Sachverständigenrat zur Begutachtung derEntwicklung im Gesundheitswesen, 2007 (http://www.svr-gesundheit.de/Startseite/Langfassung060707-website.pdf, accessed 23 April 2008).

4. Buchan J. Determining skill-mix: lessons from and international review.Human Resources for Health Development Journal, 1999; 3:80–90.

5. Buchan J, Calman L. Skill-mix and policy change in the health workforce:nurses in advanced roles. Paris, Organisation for Economic Co-operation andDevelopment, 2005 (OECD Health Working Paper No. 17;http://www.oecd.org/dataoecd/30/28/33857785.pdf, accessed 23 April 2008).

6. Buchan J, Maynard A. United Kingdom. In: Rechel B, Dubois C-A, McKee M,eds. The Health care workforce in Europe: learning from experience.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006:129–143(http://www.euro.who.int/Document/E89156.pdf, accessed 23 April 2008).

7. Buchan J, Dal Poz MR. Skill-mix in the health-care workforce: reviewing theevidence. Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80(7):575–580.

8. Sibbald B, Shen J, McBride A. Changing the skill-mix of the health careworkforce, Journal of Health Services Research & Policy, 2004, 9(Suppl. 1):28–38.

9. Bluestone J. Task shifting for a strategic skill mix. Chapel Hill, NC, TheCapacity Project, IntraHealth International, Inc., 2006 (Technical Brief 5;http://www.capacityproject.org/images/stories/files/techbrief_5.pdf, accessed 23April 2008).

10. The world health report 2006. Working together for health. Geneva, WorldHealth Organization, 2006 (http://www.who.int/whr/2006/en/, accessed 23April 2008).

11. Rechel B, Dubois C-A, McKee M, eds. The health care workforce in Europe:learning from experience. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006(http://www.euro.who.int/Document/E89156.pdf, accessed 23 April 2008).

31


12. Chen L et al. Human resources for health: overcoming the crisis. Lancet,2004, 364(9449):1984–1990.

13. Health workforce policies in the European Region. Copenhagen, WHORegional Office for Europe, 2007 (http://www.euro.who.int/document/rc57/edoc09.pdf, accessed 23 April 2008).

14. HR in the NHS Plan – more staff working differently. London, Departmentof Health, 2002 (http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4009112, accessed 23 April2008).

15. Sosiaali- ja terveyskertomus 2006 [Report on social affairs and health 2006].Helsinki, Ministry of Social Affairs and Health, 2006 (Memorandums of theMinistry of Social Affairs and Health, 2006:4).

16. European Health for All database [online database]. Copenhagen, WHORegional Office for Europe, 2007 (http://www.euro.who.int/hfadb, accessed 23April 2008).

17. Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31. Dezember 2006. Berlin,Bundesärztekammer, 2007 (http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3.5008, accessed 23 April 2008).

18. Rese et al. Implementing general practice in Russia: getting beyond the firststeps. British Medical Journal, 2005, 331:204–207.

19. Blank RH, Burau VD. Comparative health policy, 2nd ed. Houndmills,Palgrave Macmillan, 2007.

20. Freeman R. The politics of health in Europe. Manchester, ManchesterUniversity Press, 2000.

21. Moran M. Governing the health care state: a comparative study of the UK,the USA and Germany. Manchester, Manchester University Press, 1999.

22. Wanless D. Securing our future health: taking a long term view. London,HM Treasury, 2002.

23. Decision in principle by the Council of the State on securing the future ofhealth care. Helsinki, Ministry of Social Affairs and Health, 2002 (Brochures2002:2eng).

24. Kärkkäinen O et al. Lääkärien ja hoitajien välisen kehittäminenmoniammatillisena yhteistyönä [Developing the division of labour betweendoctors and nurses through interprofessional work]. Suomen Lääkärilehti, 2006,61(24):2647–2652.


32

25. Kansallisen terveydenhuollon hankkeen seurantaryhmän raportti sosiaali- jaterveysministeriölle kevään 2005 toiminnasta [Report by the Monitoring Groupfor the National Health Care on Actions in Spring 2005]. Helsinki, Ministry ofSocial Affairs and Health, 2005 (Memorandums of the Ministry of Social Affairsand Health, 2005:17).

26. Hutchinson L, Marks T, Pittilo M. The physician assistant: would the USmodel meet the needs of the NHS? British Medical Journal, 2001, 323:1244–1247.

27. Parle JV, Ross NM, Doe WF. The medical care practitioner: developing aphysician assistant equivalent for the United Kingdom. Medical Journal ofAustralia, 2006, 185(1):13–17.

28. Wrede S. Educating generalists: flexibility and identity in auxiliary nursing inFinland. In: Kuhlmann E, Saks M, eds. Rethinking governance, remakingprofessions: international directions in heath care. Bristol, Policy Press,2008:127–140.

29. ICN announces its position on advanced nursing roles. International NursingReview, 2002, 49:202–206.

30. Making a difference: strengthening the nursing, midwifery and healthvisitor contribution to health and healthcare. London, Department of Health,1999 (http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4007977, accessed 23 April 2008).

31. The NHS plan: a plan for investment, a plan for reform report. London,Department of Health, 2000 (http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4002960, accessed23 April 2008).

32. Horrocks S, Anderson E, Sailsbury C. Systematic review of whether nursepractitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors.British Medical Journal, 2002, 324:819–823.

33. Vallimies-Patomäki M, Perälä M-L, Lindström E. Miten sairaanhoitajantehtäväkuvien laajentaminen on onnistunut? Systemoitu kirjallisuuskatsaus[How has the expansion of the nursing work profile succeeded? A systematicreview]. Tutkiva Hoitotyö, 2003, 1(2):10–14.

34. Laurent M et al. Substitution of doctors by nurses in primary care. CochraneDatabase of Systematic Reviews, 2005, (2):CD001271.

35. Competencies in nursing: nurse practitioner – an RCN guide to the nursepractitioner role, competencies and programme accreditation. London, RoyalCollege of Nursing, 2002.

33


36. Bourgeault IL, Mulvale G. Collaborative health care teams in Canada andthe U.S.: confronting the structural embeddedness of medical dominance.Health Sociology Review, 2006, 15(5):481–495.

37. Mulvale G, Bourgeault IL. Finding the right mix: how do contextual factorsaffect collaborative mental health care in Ontario? Canadian Public Policy,2007, 33(Suppl. 1):49–64.

38. Kuhlmann E. Modernising health care. Reinventing professions, the stateand the public. Bristol, Policy Press, 2006.

39. Rico A, Sabes R. Health care systems in transition: Spain. Copenhagen,European Observatory on Health Care Systems, 2000(http://www.euro.who.int/document/e70504.pdf, accessed 23 April 2008).

40. Bourgeault IL. Gendered professionalization strategies and therationalization of health care: midwifery, nurse practitioners, and hospital nursestaffing in Ontario, Canada. Knowledge, Work and Society/Savoir, Travail etSociété, 2005, 3(1):25–52.

41. Buchan J, O’May F. Determining skill mix: practical guidelines for managersand health professionals. Human Resources for Health Development Journal,2000, 4(2):111–118 (http://www.moph.go.th/ops/hrdj/hrdj10/pdf10/buchanm.pdf, accessed 23 April 2008).


34

Данная публикация является частью серии аналитических обзоров,совместно подготовленных Сетью фактических данных по вопросамздоровья и Европейской обсерваторией по системам и политикездравоохранения. В этой серии, предназначенной главным образом дляруководителей высшего звена, нуждающихся в практическихрекомендациях и руководствах, рассматриваются следующие тривопроса. Является ли тот или иной вопрос актуальным и почему? Чтоизвестно о возможных последствиях принятия конкретных стратегийрешения данного вопроса? Как эти стратегии могут бытьтрансформированы в реально осуществимые политические решения?

Эта серия основывается на сводных докладах СФДЗ и аналитическихобзорах Обсерватории, а также на тщательном обзоре и оценкеимеющихся научных данных и анализе их применимости к условиямЕвропейского региона ВОЗ. Цель аналитических обзоров заключаетсяне в том, чтобы дать читателям идеальные модели или подходы, а в том,чтобы дать описание потенциальных стратегических решений,основанных на синтезе ключевых научных данных и анализе ихприменимости к политике в рассматриваемой области.

Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ)Европейского регионального бюро ВОЗ является авторитетнымисточником фактических данных для руководителей высшего звена из53 государств - членов Европейского региона ВОЗ. СФДЗпредоставляет оперативные ответы на вопросы стратегическогозначения, относящиеся к общественному здравоохранению,медицинской помощи и системам здравоохранения. Эти ответы могутбыть изложены в виде основанных на фактических данных докладов,аналитических обзоров, резюме или информационных записок. Крометого, через свой сайт (http://www.euro.who.int/hen) СФДЗ позволяетпользователям иметь легкий доступ к фактическим данным иинформации из ряда сайтов, баз данных и документов.

Европейская обсерватория по системам и политикездравоохранения – это партнерство, которое поддерживает ипродвигает процесс формирования политики на основе фактическихданных с помощью всестороннего и тщательного анализа деятельностии структуры систем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ.Обсерватория привлекает широкий круг руководителей высшего звена,ученых и практических работников к анализу тенденций вреформировании здравоохранения с учетом опыта, приобретенного врамках всего Региона, ставя перед ними задачу выработкиобоснованных рекомендаций по стратегическим вопросам. Со многимипродуктами Обсерватории можно ознакомиться на сайте(http://www.euro.who.int/observatory).

Всемирная организация здравоохраненияЕвропейское региональное бюроScherfigsvej 8,DK-2100 Copenhagen Ø,DenmarkТел.: +45 39 17 17 17.Факс: +45 39 17 18 18.Эл. адрес: [email protected]Веб-сайт: http://www.euro.who.int

ISSN 1998-4081

Date post:	25-Nov-2023
Category:	Documents
Upload:	independent
View:	0 times
Download:	0 times

Профессионально-квалификационная структура: как ее...

Documents