SamenOud, een model voor geïntegreerdeouderenzorg: studieprotocol van een gerandomiseerdestudie naar de effectiviteit betreffendepatiëntuitkomsten, kwaliteit van zorg, zorggebruiken kosten

R.J. Uittenbroeka, S.L.W. Spoorenberga, R. Bransa, B. Middela,B.P.H. Kremerb, S.A. Reijnevelda, K. Wyniaa,b

Embrace, a model for integrated elderly care

Background: Ongoing growth in health care expenditures and changingpatterns in the demand for health care challenge societies worldwide. TheChronic Care Model (CCM), combined with classification for care needs basedon Kaiser Permanente (KP) Triangle, may offer a suitable framework for change.The aim of the present study is to investigate the effectiveness of Embrace, apopulation-based model for integrated elderly care, regarding patientoutcomes, service use, costs, and quality of care.Methods: The CCM and the KP Triangle were translated to the Dutch setting andadapted to the full elderly population living in the community. A randomizedcontrolled trial with balanced allocation was designed to test the effectivenessof Embrace. Eligible elderly persons are 75 years and older and enrolled withone of the participating general practitioner practices. Based on scores on theINTERMED-Elderly Self-Assessment and Groningen Frailty Indicator,participants will be stratified into one of three strata: (A) robust; (B) frail; and (C)complex care needs. Next, participants will be randomized per stratum toEmbrace or care as usual. Embrace encompasses an Elderly Care Team pergeneral practitioner practice, an Electronic Elderly Record System, decisionsupport instruments, and a self-management support and prevention program

DOI: 10.1007/s12439-014-0062-8

a Afdeling Gezondheidswetenschappen, Universitair MedischCentrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, TheNetherlands

b Afdeling Neurologie, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, TheNetherlands

R. J. Uittenbroek and S. L. W. Spoorenberg hebben een gelijkebijdrage geleverd

Correspondentie: R.J. Uittenbroek, AfdelingGezondheidswetenschappen, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen, Postbus 196, 9700 AD,Groningen, The Netherlands, Email: r.j.uittenbroek@umcg.nl

– combined with care and support intensity levels increasing from stratum A tostratum C. Primary outcome variables are patient outcomes, service use, costs,and quality of care. Data will be collected at baseline, twelve months afterstarting date, and during the intervention period.Discussion: This study could provide evidence for the effectiveness of Embrace.The original article has been published in BMC Geriatrics 2013, 13:62.Keywords: Ageing, Integrated health care systems, Population-based care,

Quality of care, Cost effectiveness

Samenvatting

Achtergrond: De aanhoudende groei vanzorgkosten en veranderingen in de zorgvraagzijn grote uitdagingen. Het Chronic Care Model(CCM) biedt, in combinatie met de KaiserPermanente (KP) Triangle, mogelijk eengeschikt kader voor verandering. Het doel vandeze studie is de effectiviteit van SamenOud,een populatiegericht model voor geïntegreerdeouderenzorg, te onderzoeken betreffendepatiëntuitkomsten, kwaliteit van zorg,zorggebruik en kosten.Methode: Het CCM en KP Triangle zijn vertaaldnaar de Nederlandse situatie en aangepast aande gehele ouderenpopulatie. Om de effectiviteitvan SamenOud te onderzoeken is eengerandomiseerde studie met gebalanceerdetoewijzing ontworpen. Ouderen die inaanmerking komen voor deelname zijn 75 jaarof ouder en ingeschreven bij een deelnemendehuisartspraktijk. Met scores op de INTERMED-Elderly Self-Assessment en Groningen FrailtyIndicator worden deelnemers ingedeeld instrata: (A) robuust; (B) kwetsbaar; en (C)complexe zorgbehoeften. Vervolgens wordendeelnemers per stratum gerandomiseerd naarSamenOud of gebruikelijke zorg. SamenOudbestaat uit: een Ouderenzorg Team perhuisartspraktijk, Elektronisch Ouderen Dossier,beslissingsondersteunende instrumenten eneen preventie- enzelfmanagementondersteuningsprogramma,waarbij zorg en begeleiding per stratumvariëren in intensiteit. Gegevens wordenverzameld voor en tijdens de interventie entwaalf maanden na de start.Discussie: Dit onderzoek levert kennis op over deeffectiviteit van SamenOud.

Trefwoorden: Ouderen, Geïntegreerde zorg,Populatiegerichte zorg, Kwaliteit van zorg,Kosteneffectiviteit

Achtergrond

Wereldwijd worden samenlevingengeconfronteerd met aanhoudende groei van dezorgkosten en grote veranderingen in de vraagnaar zorg en begeleiding. De kosten vanlangdurige zorg blijven groeien en zullen naarverwachting verdubbelen in de komendedecennia,1,2 omdat het aantal ouderen metmeerdere chronische aandoeningen drastischtoeneemt.3,4 Meer dan 50% van de bevolking van60 jaar of ouder lijdt aan meerdere chronischeaandoeningen5 en dit percentage zal verderstijgen in de komende jaren.4,6

Het oplossen van deze problemen is nieteenvoudig te realiseren in de huidigegezondheidszorgsystemen, omdat dezeoorspronkelijk ontworpen zijn voor behandelingvan acute en – hoofdzakelijk – kortdurendeziektes en aandoeningen.7 Voortdurendespecialisatie en technologische vooruitgang heeftgeleid tot fragmentatie van het zorgaanbod ensubstantiële stijging van de zorgkosten.Structurele en financiële barrières hebben defragmentatie van eerste- en tweedelijnszorg engezondheidszorg en welzijn verder doentoenemen.1,3,8 Deze fragmentatie heeft eennegatief effect op de organisatie vangeïntegreerde, langdurige zorg en begeleidingvan chronisch zieken en ouderen met complexezorgbehoeften.5,9 Ondanks het inzetten van eenbreed spectrum en gedifferentieerd aanbod vanzorg en ondersteuning, ontvangen dezepatiënten niet altijd passende ensamenhangende zorg.4,10,11 Dit kan leiden totmedicatiefouten, slechte betrokkenheid van depatiënt bij het opstellen en uitvoeren vanbehandelplannen en zelfs medische fouten.4,8,12

Daarom is het noodzakelijk dat de huidigezorgsystemen zich gaan aanpassen.3,7,8

Geïntegreerde zorgmodellen bieden mogelijkeen oplossing voor deze problemen.13,14 Voor hetontwerpen van een dergelijk model biedt hetChronic Care Model (CCM)15 een solide enevidence-based kader, ook onderschreven door de

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

World Health Organization.16 Het CCM isontwikkeld om het zorgsysteem te veranderen ineen systeem dat is ingericht op patiënten metchronische aandoeningen door proactieve,patiëntgerichte en geïntegreerde zorg te bieden.Het model verbindt maatschappelijkeorganisaties met het gezondheidszorgsysteem enomvat vier evidence-based – en met elkaarsamenhangende – kernelementen. Deze vierkernelementen zijn:

I. Zelfmanagementondersteuning: patiënten enhun families helpen actief te participeren inhet zorgproces door het inzetten vanevidence-based strategieën voorzelfmanagementondersteuning;

II. Ontwerp van het zorgproces: creëren vaneerstelijnszorgteams die proactieve,preventieve en samenhangende zorg enbegeleiding organiseren, leveren encoördineren,het proces endekwaliteit vanzorgmonitoren en follow-up van patiëntenwaarborgen;

III. Besluitvormingsondersteuning: toepassen vanevidence-based protocollen en richtlijnendoorzowel professionals als patiënten door deze inde dagelijkse praktijk in te passen;

IV. Klinische informatiesystemen: gebruikmakenvan een digitaal elektronischpatiënteninformatiesysteem met toegang oplocatie, dat toegang geeft tot essentiëleinformatie voor zowel professionals alspatiënten, en behandelingsplanning enopname van richtlijnen omvat.

Deze samenhangende en interacterendeelementen stimuleren productieve interactiestussen een geïnformeerde en geactiveerde patiënten een voorbereid, proactief team vanprofessionals, hetgeen uiteindelijk kan leiden totverbeterde uitkomsten.15

De effecten van het CCM zijn in veel studiesbevestigd, echter, bewijs van de effectiviteit vanhet totale CCM op patiëntuitkomsten isschaars.17–19 De paar studies die het gehele modelimplementeerden richtten zich voornamelijk opéén specifieke chronische aandoening.20 Zo zijner verbeterde klinische uitkomsten aangetoondvoor patiënten met COPD,21 astma,22

diabetes23–25 en cardiovasculaireaandoeningen.26 De meeste studiesimplementeerden echter slechts één element ofenkele van de CCM-elementen. Deze studieslaten wel verbeteringen zien in gezondheid,functionele status en kwaliteit vanleven.18,19,21,27,28 Het ontbrak de meeste studiesechter aan een gedegenonderzoeksopzet. Bovendien is de

kosteneffectiviteit van het CCM nog nooituitgebreid onderzocht.20,29

De effectiviteit van het complete CCM30 voor eenalgemene ouderenpopulatie is geëvalueerd in eenstudie naar het Guided Care model,31 waarin deeffecten van dit model op de uitkomsten voorouderen en hun mantelzorgers,32 kwaliteit vanzorg33 en kosten34 is onderzocht. De betrokkenheidvan patiënten verbeterde, terwijl de belasting vande mantelzorger afnam.32 Ook verbeterde decoördinatie van zorg en werden positieve effectengevonden op het gebruik van thuiszorg.33,34 Debelangrijkste beperking van deze studie betrof dedoelgroep, namelijk alleen ouderen met complexezorgbehoeften. Tot op heden zijn er geen studiesgevonden die de effectiviteit van het CCM voor devolledige populatie van thuiswonende ouderenhebben onderzocht.Om beperkingen en langdurige zorg- en

ondersteuningsbehoeften te voorkomen en hetzorggebruik op de lange termijn te verminderenis bevordering van ‘gezond ouder worden’essentieel voor alle ouderen.35 Bovendien kan degezondheidstoestand van ouderen aanzienlijkveranderen, zelfs op korte termijn, waardoorouderen die vandaag zorg gebruiken deze zorgvolgend jaar misschien niet nodig hebben, enomgekeerd. Een effectief geïntegreerdzorgmodel voor thuiswonende ouderen zoudaarom alle ouderen in de samenleving moetenincluderen, waaronder de robuuste ouderen.36,37

Om een passend niveau van zorg enbegeleiding te kunnen bieden kan het CCMgecombineerd worden met de Kaiser Permanente(KP) Triangle, een model voor populatiegerichtezorg.19 De KP Triangle onderscheidt drie niveausmet bijpassende interventiestrategieën. Deniveaus zijn gebaseerd op de kans opzorgbehoeften. Op het eerste niveau wordtzelfmanagementondersteuning aangeboden aanpatiënten met een relatief laag risico opzorgbehoeften. Patiënten op het tweede niveauhebben een verhoogd risico op complexezorgbehoeften en ontvangen disease management.Het derde niveau bestaat uit hoog-complexepatiënten die intensief casemanagementontvangen. Preventieve zorg wordt op alle drieniveaus aangeboden.17,38

Het doel van deze studie is de effectiviteit vanSamenOud te onderzoeken wat betreftpatiëntuitkomsten, kwaliteit van zorg,zorggebruik en kosten. SamenOud combineertde vier samenhangende kernelementen van hetCCM binnen de context van de samenleving ende gezondheidszorg met de indeling vanthuiswonende ouderen gebaseerd op de KPrisicoprofielen. In dit artikel wordt de

SamenOud, een model voor geïntegreerde ouderenzorg

onderzoeksopzet beschreven; deze is eerderelders gepubliceerd.39

Methode

Opzet en setting

Het betreft een gerandomiseerde studie metgebalanceerde toewijzing van deelnemendeouderen naar de controlegroep of deinterventiegroep. De studie wordt uitgevoerd indrie gemeenten in de provincie Groningen. Dezegemeenten kennen een verschillendeurbanisatiegraad: landelijk, geürbaniseerdlandelijk en stedelijk. De interventie duurt (opindividueel niveau) twaalf maanden en wordtuitgevoerd in de periode januari 2012 tot en metmaart 2013. De Medisch EthischeToetsingscommissie van het UniversitairMedisch Centrum Groningen heeft hetonderzoeksvoorstel beoordeeld en vastgestelddat toestemming niet vereist is (ReferentieMETc2011.108).

Onderzoekspopulatie

De werving van deelnemers wordt in tweestappen uitgevoerd. Ten eerste worden allehuisartsen werkzaam in de drie gemeentengeïnformeerd over de studie en gevraagd deel tenemen. Daarna worden patiënten van dedeelnemende huisartsen en die voldoen aan deinclusiecriteria uitgenodigd voor deelname.Inclusiecriteria zijn: leeftijd van 75 jaar en ouderen zelfstandig thuiswonend of wonend in eenverzorgingshuis. De exclusiecriteria zijn: eenlangdurig verblijf in een verpleeghuis, hetontvangen van een andere vorm vangeïntegreerde zorg of deelname aan een anderestudie.Patiënten die in aanmerking komen voor

deelname aan de studie ontvangen namens hunhuisarts een brief met algemene informatie overde interventie en het onderzoek dat wordtuitgevoerd door de universiteit. Een week laterontvangen patiënten het toestemmingsformulieren de vragenlijst voor de eerste meting. Patiëntenmogen aan familie, vrienden of een vrijwilliger –beschikbaar via de onderzoekhelpdesk –

ondersteuning vragen bij het invullen van devragenlijst. Tweeënhalve week na het versturenvan de vragenlijst wordt een herinneringgestuurd naar de patiënten die de vragenlijst nogniet hebben teruggestuurd. Weer anderhalveweek later worden die patiënten gebeld die nogniks van zich hebben laten horen. Ten slotte, nainclusie en randomisatie, ontvangen dedeelnemers een brief waarin zij op de hoogte

worden gebracht van de indeling in deinterventie- of controlegroep.Mantelzorgers van deelnemers in de

interventiegroep worden ook gevraagd deel tenemen aan de studie. Een mantelzorger wordtgedefinieerd als een persoon die vrijwillig enonbetaald structureel zorg levert aan iemand metfysieke, mentale of psychiatrische beperkingenin zijn/haar familie, huishouden of socialenetwerk. Mantelzorgers die bereid zijn deel tenemen, en waarbij de deelnemende oudere ookinstemt met zijn of haar deelname, ontvangeninformatie over de interventie en het onderzoek,een toestemmingsformulier en een vragenlijst.

Stratificatie

Deelnemers worden volgens de KP Triangleingedeeld in drie strata. Deze indeling isgebaseerd op 1) de complexiteit vanzorgbehoeften gemeten met de INTERMED-Elderly Self-Assessment (IM-E-SA)40 en 2) demate van kwetsbaarheid gemeten met deGroningen Frailty Indicator (GFI).41 Beidemeetinstrumenten maken onderdeel uit van hettriage-instrument. De strata zijn: (A) deelnemersdie niet kwetsbaar zijn en geen complexezorgbehoeften hebben; (B) kwetsbare deelnemersmet risico op complexe zorgbehoeften; en (C)deelnemers met complexe zorgbehoeften.

Interventie: SamenOud

SamenOud bestaat uit de vier kernelementen vanhet CCM: zelfmanagementondersteuning,ontwerp van het zorgproces,besluitvormingsondersteuning en klinischeinformatiesystemen. Elk van deze elementen zalgeoperationaliseerd worden om aan te sluiten bijde populatie van thuiswonende ouderen.Zelfmanagementondersteuning richt zich op de

centrale rol van de oudere zelf. SamenOudbenadrukt het belang van het perspectief van deoudere bij het identificeren van de zorg- enondersteuningsbehoefte. Om dit proces teoptimaliseren worden effectieve strategieën voorzelfmanagementondersteuning ingezet, zoalsgezamenlijke besluitvormingstechnieken,motiverende gespreksvoeringstechnieken, GoalAttainment Scaling en het plannen van acties. Voordeelnemende ouderen worden SamenOud-dagengeorganiseerd waarin de noodzaak en het nutvan preventie, het bevorderen van een gezondeleefstijl en het handhaven vanzelfmanagementvaardigheden wordenbenadrukt.Het ontwerp van het zorgproces betreft onder

andere het samenstellen van Ouderenzorg Teams

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

(OTs). Een OT staat onder leiding van eenhuisarts en bestaat verder uit een specialistouderengeneeskunde, een wijkverpleegkundigeen een ouderenadviseur. De focus van het OT ligtop het realiseren van proactieve, preventieve ensamenhangende zorg waarin de patiënt centraalstaat en waarbij rekening gehouden wordt metalle aspecten van het functioneren en eventuelebeperkingen in relatie tot de omgevingsfactoren.De wijkverpleegkundige of ouderenadviseur zal,in de rol van casemanager, de oudere op de meestefficiënte, effectieve en acceptabele wijze doordeze complexe processen navigeren en passendezorg en ondersteuning organiseren.42 Dehuisarts en de specialist ouderengeneeskundebesteden daarbij extra aandacht aan ouderen metmultimorbiditeit. Maandelijks worden OT-overleggen gepland waarin(gezondheids)problemen,behandelingsmogelijkheden en zorgleefplannenvan ouderen en mantelzorgers wordenbesproken en geëvalueerd. Extra aandacht zaluitgaan naar multimorbiditeit, polyfarmacie,zelfmanagementvermogen, preventie, leefstijl entoekomstverwachtingen van de oudere.Besluitvormingsondersteuning wordt

geoperationaliseerd door het inzetten vanverschillende instrumenten. Het triage-instrument wordt gebruikt voor deprofielindeling (zoals eerder genoemd) en omeen passende intensiteit van zorg en begeleidingte bepalen, zoals aangeboden door het OT. Hettweede instrument is een gestructureerdeanamnese, gebaseerd op de resultaten van eenDelphi-studie met een panel van 41 experts (nogniet gepubliceerd). Deze studie resulteerde ineen set van 30 categorieën geselecteerd uit deInternationale Classificatie van het MenselijkFunctioneren (ICF),43 die de meest relevantegezondheidgerelateerde problemen vanthuiswonende ouderen van 75 jaar en ouder(zonder dementie) weergeeft. Elk van deze 30onderwerpen wordt tijdens de anamnesegeëvalueerd met de ouderen in de profielenkwetsbaar en complexe zorgbehoeften. Decasemanagers bieden tijdens het eerstehuisbezoek ondersteuning bij het invullen vande anamnese. Verwijzingen naar de ICF-browser(voor aanvullende ICF-onderwerpen in deanamnese)44 en naar de officiële richtlijnen vanhet Nederlands Huisartsen Genootschap (omevidence-based richtlijnen te ondersteunen)45

zijn ingebed in het klinisch informatiesysteem.De klinische informatiesystemen omvatten het

Elektronisch Ouderen Dossier (EOD), een web-based applicatie gebouwd voor zowel klinische-als onderzoekdoeleinden. Dit programma isgebaseerd op het eerdere werk van collega’s, die

een systematische benadering ontwikkeldhebben om patiënten met complexezorgbehoeften te identificeren en de informatiesystematisch vast te leggen.46 In de praktijk zalhet EOD de zorg en begeleiding geboden door deleden van het OT ondersteunen. Het EOD bevatindividuele dossiers met daarin de uitkomstenvan het triage-instrument, de anamnese en eenindividueel zorgleefplan met informatie overdoelstellingen, uitgevoerde acties en evaluaties.Om populatiegerichte zorg mogelijk te makenbevat het EOD een ‘panelview’ met verschillendefiltermogelijkheden. Om het teamfunctionerente ondersteunen is ook een agenda toegevoegd.Voor onderzoeksdoeleinden zal het EODgebruikt worden om de Goal Attainment Scaling inhet zorgleefplan te evalueren, evenals detijdsbesteding van de leden van het OT.

Training

Voor de start van de interventie volgen de ledenvan het OT een intensief trainingsprogrammadat gericht is op de SamenOud-werkwijze,waaronder proactief en preventief werken enwerken met het EOD. Ouderenadviseurs enwijkverpleegkundigen worden getraind om hunrol als casemanager zo goed mogelijk te kunnenvervullen. Verder worden de casemanagersgetraind in het uitvoeren vanzelfmanagementinterventies op individueel- engroepsniveau. Huisartsen worden getraind hoeze hun teams op de meest effectieve manierkunnen aansturen en hoe ze zorg enondersteuning kunnen leveren gericht opspecifieke problemen zoals multimorbiditeit,polyfarmacie en dementie. Daarnaast bieden deprojectleiders training en ondersteuninggedurende de interventieperiode, met nametijdens de maandelijkse OT overleggen, metdaarbij aandacht voor de bovengenoemdeprincipes en elementen. Regelmatig worden erbijeenkomsten georganiseerd om ideeën enkennis uit te wisselen tussen de professionals enprojectleiders.

SamenOud-profielen: intensiteit van zorgen begeleiding

Elk stratum komt overeen met een SamenOud-profiel: stratum A met het profiel robuust, stratumB met het profiel kwetsbaar en stratum C met hetprofiel complexe zorgbehoeften (zie Figuur 1). Binnenelk van de SamenOud-profielen worden alleelementen van het CCM toegepast. De profielenverschillen in intensiteit van zorg en begeleiding.Dit komt tot uiting in het aantal contactenmet hetOT, verschil in focus van de zorg en begeleiding en

SamenOud, een model voor geïntegreerde ouderenzorg

de individuele- of groepsbenadering (zie Tabel 1).Een van de uitdagingen die SamenOud hoopt tebeslechten is het vroeg opsporen vanveranderingen in gezondheidssituaties en hetvoorkomen van escalatie. Indien nodig wordtproactief de intensiteit van zorg en ondersteuningaangepast, zodat die blijft aansluiten bij de(verwachte) behoeften van de oudere.Het doel voor deelnemers in het profiel robuust

is om gezond te blijven en om hunzelfmanagementvermogens te verbeteren.Aandacht wordt besteed aan het actiefdeelnemen in de samenleving, bijvoorbeeld dooraanmoediging van vrijwilligerswerk endeelname aan cursussen, in combinatie metactiviteiten gericht op gezondheidsbevordering.SamenOud-dagen worden georganiseerd omdeelnemers kennis te laten maken met de lokalezorg- en welzijnsorganisaties, cursussen,activiteiten en faciliteiten in de buurt.Deelnemers worden geïnformeerd over wanneerze contact moeten zoeken met het OT,

bijvoorbeeld in het geval van een belangrijkeverandering in hun fysieke of mentalegezondheid, of in hun leefsituatie. Wanneer eenandere intensiteit van zorg en begeleiding nodigis, wordt dit in het OT en met de ouderebesproken en wordt de deelnemer overgezet naareen ander profiel.Deelnemers in de andere twee profielen,

kwetsbaar en complexe zorgbehoeften, wordenregelmatig bezocht door hun casemanager. Deouderenadviseur biedt casemanagement aan dekwetsbare deelnemers, terwijl dewijkverpleegkundige casemanagement biedt aandeelnemers met complexe zorgbehoeften.De processtappen binnen SamenOud zijn

voor beide casemanagers als volgt: tijdens heteerste huisbezoek neemt de casemanager eenanamnese af en identificeert wensen enproblemen met betrekking tot fysiekfunctioneren, het kunnen uitvoeren vanactiviteiten, sociale participatie enleefomgeving. De oudere scoort de ernst van de

Figuur 1 De SamenOud-Triangel, een populatiemanagementmodel voor zorgverlening gebaseerd op deKP Triangle

Tabel 1 Kenmerken van de SamenOud-profielen

Robuust Kwetsbaar Complexezorgbehoeften

Stratum A B C

Mate van zorg en begeleiding Lage intensiteit Hoge intensiteit Hoge intensiteit

Coördinatie van zorg en begeleiding OT OT, casemanager OT, casemanager

Contacten (aantal) Op initiatief patiënt ofingezet door OT

Gestructureerd:±1/maand

Gestructureerd:±2/maand

Duur van individuele zorg enbegeleiding

Niet van toepassing 6-12 maanden 6-12 maanden

Benadering Groep Individueel Individueel

Focus Zelfmanagement Psychosociaal Gezondheid

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

problemen op een schaal van 0 (geen probleem)tot 10 (volledig probleem). Vervolgens stelt decasemanager samen met de oudere eenzorgleefplan op. Dit plan is gebaseerd op dewensen en problemen uit de anamnese waarvande deelnemer heeft aangegeven dat die op datmoment relevant zijn. Vervolgens wordt voorelk probleem een doelscore vastgesteld,opnieuw op een schaal van 0 (geen probleem)tot 10 (volledig probleem), en worden passendeacties gekozen. Het zorgleefplan wordtuitgevoerd nadat het in het OT-overleg isbesproken en door de oudere is vastgesteld. Inhet geval van multimorbiditeit kan – in overlegmet de oudere – aanvullend onderzoek door dehuisarts of specialist ouderengeneeskunde aanhet zorgleefplan worden toegevoegd.Gedurende de vervolgbezoeken monitort decasemanager de situatie van de oudere enwordt de uitvoering van het zorgleefplannauwgezet gevolgd en eventueel bijgestuurd(navigatie). De casemanager onderhoudt daarbijnauw contact met de betrokken professionalsen vrijwilligers. Veranderingen in de medische-,sociale- of woonsituatie van de deelnemerworden gemonitord en geregistreerd.Het zorgleefplan wordt regelmatig geëvalueerd

en eventueel aangepast. Eenmaal per vier wekenwordt in het OT-overleg de voortgang en deeffectiviteit van de interventies besproken.Twaalf maanden na het eerste huisbezoekworden alle gezondheidsproblemen uit hetzorgleefplan geëvalueerd, opnieuw meternstscores op een schaal van 0 tot 10. Dealgemene gezondheidssituatie zal dan eveneensopnieuw beoordeeld worden met behulp van deanamnese.

Gebruikelijke zorg

Deelnemers die zijn ingedeeld in decontrolegroep ontvangen de gebruikelijke zorgvan hun huisarts en van de lokale zorg- enwelzijnsorganisaties. Huisartsen spelen alspoortwachter een centrale rol in het Nederlandsegezondheidszorgsysteem door het verwijzen vanpatiënten naar specialistische medische zorg. Hetaantal huisartsbezoeken loopt op van zesbezoeken per jaar voor mensen van 45–64 jaar totvijftien bezoeken per jaar voor mensen van 75jaar en ouder.47

Dataverzameling

De data worden verzameld met 1) vragenlijstenvoor ouderen en professionals – voor de start vande interventie (T0) en na twaalf maanden (T1); 2)vragenlijsten voor mantelzorgers – tijdens de

interventie en opT1; 3)met behulp vanhet EOD; en4) met behulp van de financiële administratie vande betrokken zorgverzekeraar en gemeenten – naafloop van de interventieperiode.48

Meetinstrumenten

Doel van deze studie is na te gaan of SamenOudde kwaliteit van zorg op een (kosten)effectievemanier voor alle zelfstandig wonende ouderenverbetert. De te gebruiken meetinstrumentenworden weergegeven in Tabel 2. Depatiëntuitkomsten zullen per stratum variërenomdat de problemen van de ouderen per stratumverschillen. Primaire en secundairemeetinstrumenten zijn gekozen op basis vanhun gevoeligheid voor verandering.

Primaire uitkomstmaten

De primaire patiëntuitkomstmaten zijn:complexiteit van zorgbehoeften, gemeten met deIM-E-SA;49 kwetsbaarheid, gemeten met de GFIself-report versie;41,50 gezondheidstoestand,gemeten met de EuroQol-5D (EQ-5D) en de EQ-5D-VAS (visueel analoge schaal);51 enzelfmanagementvermogen, gemeten met de Self-Management Ability Scale (SMAS-30).52 Deprimaire uitkomstmaat voor mantelzorgers ismantelzorgbelasting gemeten met de CaregiverStrain Index (CSI).53

De primaire uitkomstmaten voor kwaliteit vanzorg zijn: ervaren zorg voor chronisch zieken,gemeten met een aangepaste en vertaalde versievan de Patient Assessment of Chronic IllnessCare (PACIC);54,55 en zelfmanagementkennis en-gedrag, gemeten met een aangepaste en vertaaldeversie van de Partners in Health scale (PIH).56

De primaire uitkomstmaten voor dekostenanalyse is de kostenutiliteitsverhoudinguitgedrukt in Quality Adjusted Life Years(QALYs) en berekend aan de hand vangezondheidsstatus (EQ-5D)51 en het zorggebruikvan deelnemers. Zorggebruik wordt bepaald aande hand van de vragen van de Minimale Data Set,economische evaluatie (MDS-e). Indien mogelijkwordt gebruik gemaakt van gegevens uit dedatabases van zorgverzekeraars, zorgkantoor engemeenten.

Secundaire uitkomstmaten

Secundaire patiëntuitkomstmaten zijn:welbevinden, gemeten met de Groningen Well-being Indicator (GWI); activiteiten van hetdagelijks leven, gemeten met de modified KatzADL index;57 kwaliteit van leven van ouderen enmantelzorgers, gemeten met twee items

SamenOud, een model voor geïntegreerde ouderenzorg

verwoord volgens de formulering van de RAND36.58

Secundaire uitkomstmaten voor kwaliteit vanzorg zijn: impact van de interventie, gemetenbinnen de interventiegroep met de GoalAttainment Scaling;59 en de ervaren zorg voorchronisch zieken vanuit het perspectief van deprofessionals, gemeten met een aangepaste envertaalde versie van de Assessment of ChronicIllness Care (ACIC).60

De secundaire uitkomstmaat voor dekostenanalyse is kosteneffectiviteit gemeten metvragenlijsten die de complexiteit vanzorgbehoeften, kwetsbaarheid en functionelestatus meten in combinatie met de MDS-e en– indien mogelijk – met gegevens uit dedatabases van zorgverzekeraars, zorgkantoor engemeenten.

Randomisatie

In Figuur 2 wordt de procedure van toewijzingnaar de interventie- of de controlegroepweergegeven. Na indeling in een van de driestrata worden de ouderen per stratum

gebalanceerd toegewezen aan de interventie- ofcontrolegroep. Dit om ervoor te zorgen datkenmerken die potentieel invloed hebben op deinterventie-uitkomsten gelijk over de groepenverdeeld worden.61 Deze kenmerken zijn:leeftijd, geslacht, complexiteit vanzorgbehoeften, kwetsbaarheid, leefsituatie,aantal chronische aandoeningen, het al dan nietontvangen van thuiszorg en het al dan nietontvangen van hulp bij het invullen van devragenlijsten. Deze toewijzingsprocedure wordtuitgevoerd binnen elke huisartsenpraktijk.

Steekproefgrootte

De berekeningen voor de steekproefgrootte zijngebaseerd op een verwachte, klinisch relevanteverandering per stratum voor deuitkomstvariabele ‘gezondheidstoestand’gemeten met de EQ-5D-VAS. Om een verschilvan 6 punten te kunnen meten met de VAS meteen standaarddeviatie van 14 punten en eenpower van 80% (! tweezijdig00.05) is eenminimum van 85 ouderen nodig voor hetkleinste stratum. Op basis van resultaten van

Tabel 2 Primaire en secundaire meetinstrumenten voor ouderen per stratum en voormantelzorgers en professionals

Ouderen Mantelzorgers Professionals

Stratum A Stratum B Stratum C

Meetinstrument Primair Secundair Primair Secundair Primair Secundair Primair Secundair

IM-E-SA P / Z P / Z P Z

GFI P / Z P Z P Z

GWI P P P

SMAS-30 P P P

EQ-5D P / Z P / Z P / Z

Modified Katz ADL P / Z P / Z P / Z

RAND 36 Quality oflife

P P P P

CSI P

MDS-e Z Z Z

PACIC K K K

PIH scale K K K

ACIC K1

GAS K1 K1 K1

P PatiëntuitkomstmatenK Kwaliteit van zorgZ Zorggebruik en kosten1 Gemeten in de interventiegroep

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

onze pilot schatten we in dat stratum B(kwetsbaar) het kleinste stratum zal zijn: eenvijfde van de deelnemers binnen het eerste KP-niveau van patiënten met een relatief laag risicoop zorgbehoeften was kwetsbaar maar had noggeen complexe zorgbehoeften (16%).Doorrekenen voor de andere profielen, gebaseerdop de KP Triangle, resulteert in stratum C(robuust) van ongeveer 64% (80%-16%) en stratumA (complexe zorgbehoeften) van 20%. Rekeninghoudend met een verwachte non-respons van30% en een verwachte uitval van 30%, moeten intotaal 2178 ouderen uitgenodigd worden deel tenemen aan de studie.

Statistische analyse

Beschrijvende statistiek wordt gebruikt om tebepalen of er verschillen zijn tussen interventie-en controlegroepen wat betreft algemenekenmerken van respondenten en verstorendevariabelen.De effectanalyses gericht op de primaire en

secundaire uitkomstmaten worden uitgevoerdvolgens het intention-to-treat principe.62 De eersteanalyses zijn gericht op de verschillen tusseninterventie- en controlegroepen na deinterventieperiode, op het niveau van de

steekproef en op het niveau van de strata. Voorcontinue variabelen worden T-toetsen of(M)ANOVA gebruikt, voor discrete variabelenChi kwadraat toetsen, Wilcoxon toetsen endifference of proportions toetsen. De analyse voorverandering in mantelzorgbelasting is gericht opde verschillen tussen de eerste meting envervolgmeting en wordt berekend met Wilcoxontoetsen, waarbij rekening wordt gehouden metde duur van de ondersteuning. De klinischerelevantie van de effecten wordt geschat doormiddel van Cohen’s effectgrootte voor statistischsignificante groepsverschillen (pG0.05).De kosteneffectiviteitratio wordt berekend in

totale kosten per QALY63 en totale kostengerelateerd aan patiëntuitkomsten.Bootstrapping wordt gebruikt om hetbetrouwbaarheidsinterval te bepalen. Door debeperkte follow-up periode wordt er geenverdiscontering toegepast.Voor het berekenen van de Goal Attainment

Scaling wordt de methode van Rockwoodgebruikt.64 De eerste stap in deze methode is omprobleem- en doelscores te relateren aan debereikte eindscores. Vervolgens worden driespecifieke analyses uitgevoerd: 1) berekening vanelke individuele probleemscore; 2) berekeningvan de totale probleemscore voor iedere

Figuur 2 Stroomschema SamenOud-studie

SamenOud, een model voor geïntegreerde ouderenzorg

deelnemer; en 3) berekening van desteekproefscore. Ten slotte wordt degestandaardiseerde Goal Attainment scoregebruikt om te bepalen in welke mate de doelenzijn bereikt.De psychometrische eigenschappen van de

PACIC54 en PIH56 worden apart geanalyseerd,omdat deze vragenlijsten voor deze studie zijnvertaald en aangepast.65 Voor de beoordelingvan de psychometrische eigenschappen voerenwe een confirmatieve factoranalyse uit enbepalen we de betrouwbaarheid door hetberekenen van de interne consistentie. Decriteriumvaliditeit wordt geschat met known-groups vergelijkingen.

Discussie

Voor zover bekend is de SamenOud-studie deeerste gerandomiseerde studie waarin deeffectiviteit – inclusief kosteneffectiviteit – wordtonderzocht van een geïntegreerd zorgmodel datgebaseerd is op alle CCM-elementen en dat wordttoegepast bij een totale populatie vanthuiswonenden ouderen.Eerdere studies hebben aangetoond dat het

implementeren van bepaalde CCM-elementeneen positieve invloed heeft op uitkomsten. Maarweinig studies hebben het gelijktijdig toepassenvan alle CCM-elementen onderzocht, en bij demeeste studies ontbrak een degelijkeonderzoeksopzet. Het CCM is wel getest bijmensen met specifieke chronischeaandoeningen, maar we hebben geen studiesgevonden waarin de effectiviteit van het CCMbinnen de ouderenpopulatie is onderzocht. Indeze opzichten is onze SamenOud-studie uniek.Om de effectiviteit van SamenOud goed vast te

stellen is een studie opgezet met een grootcontrast tussen de interventie en gebruikelijkzorg, met aandacht voor de stratificatie engeblindeerde randomisatie van deelnemers, doorvalide en betrouwbare meetinstrumenten teselecteren die gevoelig zijn voor verandering,door te controleren voor verstorende variabelenen door een adequate steekproef te nemen.Tegelijk is een aantal kanttekeningen bij destudie te plaatsen. Ten eerste is de follow-upperiode mogelijk te kort om (kosten)effectiviteitaan te kunnen tonen. SamenOud zorgt voor eengrote verandering in de structuren van hetbestaande gezondheidszorgsysteem. Dit gaatgepaard met grote culturele veranderingen. Hetis daarom niet ondenkbaar dat het enige tijdduurt voordat effecten in zorggebruik en kostenmeetbaar zijn. Dit zogeheten ‘investeringseffect’houdt in dat in het eerste interventiejaar hetzorggebruik en de kosten binnen de

interventiegroep hoger kunnen zijn dan binnende controlegroep, en dat de baten van deinterventie pas zichtbaar worden in dedaaropvolgende jaren.42,66 Bovendien fluctuerenchronische aandoeningen in ernst over tijd.67

Daarom zou het ideaal zijn om op verschillendemomenten verspreid over meerdere jaren temeten. Dat is de reden dat we nu proberen om defollow-up periode te verlengen om zo dewerkelijke langetermijneffecten van SamenOudaan te kunnen tonen.Een andere kanttekening is de kans op

selectiebias. Ouderen met een slechte gezondheidbesluiten vermoedelijk minder snel deel tenemen aan een studie zoals deze.68 Dit effect kanversterkt worden door de lengte van devragenlijst,69 door de relatief lagesociaaleconomische status en door de beperktegeletterdheid van ouderen uit de deelnemendegemeenten.70 Interventies om deze risico’s tebeperken maken onderdeel uit van dedataverzamelingsprocedure.Ten slotte, ondanks dat de studie een sterke

opzet heeft, moeten we rekening houden meteen potentiële design bias. Deelnemers wordenper huisartspraktijk ingedeeld in deinterventie- of controlegroep, voornamelijk omimplementatieredenen: zo worden alledeelnemende huisartsen getraind in dewerkwijze van SamenOud. Hierdoor is hetdenkbaar dat deelnemers in de controlegroepmogelijk meer proactieve en preventieve zorgen begeleiding ontvangen. We vermoedenechter dat dit risico relatief klein is omdat hetverschil tussen de interventie en degebruikelijke zorg zoals de huisarts die levertgroot is: een regulier huisartsbezoek is meestalkort en duurt normaal gesproken ongeveertien minuten,71 met weinig tijd voor hetinventariseren en beoordelen van (potentiële)gezondheidsproblemen of gerelateerdeonderwerpen.72

Samenvattend starten we een gerandomiseerdestudie waarmee we de effecten van SamenOudonderzoeken wat betreft patiëntuitkomsten,kwaliteit van zorg, zorggebruik en kostenbinnen een populatie van thuiswonendeouderen. We hopen aan te tonen datvraaggestuurde, proactieve en preventieve zorg– zoals gestructureerd door SamenOud – eenoplossing biedt voor de uitdagingen waarhuidige gezondheidszorgsystemen mee temaken hebben.

Dankbetuigingen

Deze studie wordt gefinancierd door hetNationaal Programma Ouderenzorg (NPO) van

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

ZonMw (projectnummer 314010201). De ledenvan de Ouderenzorg Teams worden gefinancierdvia de beleidsregel NPO van de NederlandseZorgautoriteit (bestandsnummer 300-1021). Wewillen het Universitair Medisch CentrumGroningen (UMCG), Zorggroep Meander enzorgverzekeraar Menzis bedanken voor hetinitiëren van de studie en het ondersteunen vande financieringsaanvragen. Verder zijn we de

wetenschappelijke commissie van het NPO enhet bestuurlijk netwerk en dewetenschapscommissie van het RegionaalNetwerk Noord Nederland erkentelijk voor hunkritische beoordeling van de onderzoeksopzet.Ten slotte willen we mevr. Dr. E.H. Quick endhr. Dr. P.F.M. Krabbe van de afdeling HealthTechnology Assessment van het UMCGbedanken.

Literatuurlijst

1. IOM (Institute of Medicine). Best care at lowercost: the path to continuously learning healthcare in America. Washington DC: The NationalAcademies Press; 2012.

2. Colombo F, Llena-Nozal A, Mercier J, Tjadens F.Help wanted? Providing and paying for long-term care. Paris: OECD; 2011.

3. OECD. Health reform: meeting the challenge ofageing and multiple morbidities. 2011. http://dx.doi.org/10.1787/9789264122314-en (bezochtop 12 december 2012)

4. Vogeli C, Shields AE, Lee TA, Gibson TB,Marder WD, Weiss KB, et al. Multiple chronicconditions: prevalence, health consequences,and implications for quality, care management,and costs. J Gen Intern Med 2007;22(Suppl 3):391–395.

5. Marengoni A, Angleman S, Melis R,Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Agingwith multimorbidity: a systematic review of theliterature. Ageing Res Rev 2011;10(4):430–439.

6. Gezondheidsraad. Ouderdom komt metgebreken, geneeskunde en zorg bij oudere metmultimorbiditeit. Den Haag:Gezondheidsraad, 2008.

7. World Health Organization. Innovative care forchronic conditions: building blocks for action:global report. Geneva, Switzerland: WorldHealth Organization; 2002.

8. Nolte E, Knai C, Hofmarcher M, Conklin A,Erler A, Elissen A, et al. Overcomingfragmentation in health care: chronic care inAustria, Germany and The Netherlands. HealthEcon Policy Law 2012;7(1):125–146.

9. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G,Wyke S, Guthrie B. Epidemiology ofmultimorbidity and implications for healthcare, research, and medical education: across-sectional study. Lancet2012;380(9836):37–43.

10. Bayliss EA, Edwards AE, Steiner JF, Main DS.Processes of care desired by elderly patientswith multimorbidities. Fam Pract2008;25(4):287–293.

11. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence,expenditures, and complications of multiplechronic conditions in the elderly. Arch InternMed 2002;162(20):2269–2276.

12. Nolte E, McKee M. Making it happen. In: NolteE, editor. Caring for people with chronic

conditions. A health system perspective. 1st ed.Maidenhead: Open University Press; 2008. p.222–244.

13. Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S,Gooberman-Hill R, Horwood J, et al. Complexinterventions to improve physical function andmaintain independent living in elderly people:a systematic review and meta-analysis. Lancet2008;371(9614):725–735.

14. Grabowski DC. The cost-effectiveness ofnoninstitutional long-term care services: reviewand synthesis of the most recent evidence. MedCare Res Rev 2006;63(1):3–28.

15. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M,Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illnesscare: translating evidence into action. HealthAff (Millwood) 2001;20(6):64–78.

16. Nuno R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R.Integrated care for chronic conditions: thecontribution of the ICCC Framework. HealthPolicy 2012;105(1):55–64.

17. Nolte E, McKee M. Integration and chronic care:a review. In: Nolte E, editor. Caring for peoplewith chronic conditions. A health systemperspective. 1st ed. Maidenhead: OpenUniversity Press; 2008. p. 64–91.

18. Zwar N, Harris M, Griffith R, Roland M, DennisS, Powell Davies G, et al. A systematic review ofchronic disease management. UNSW: ResearchCentre for Primary Health Care and Equity,School of Public Health and CommunityMedicine; 2006.

19. Singh D, Ham C. Improving care for peoplewith long-term conditions: a review of UK andinternational frameworks. Birmingham: NHSInstitute for Innovation and Improvement; 2006.

20. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.Evidence on the Chronic Care Model in the newmillennium. Health Aff (Millwood)2009;28(1):75–85.

21. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, PughJA, Cornell JE. Systematic review of the ChronicCare Model in Chronic Obstructive PulmonaryDisease prevention andmanagement. Arch InternMed 2007;167(6):551–561.

22. Mangione-Smith R, Schonlau M, Chan KS,Keesey J, Rosen M, Louis TA, et al. Measuringthe effectiveness of a collaborative for qualityimprovement in pediatric asthma care: doesimplementing the Chronic Care Model improve

SamenOud, een model voor geïntegreerde ouderenzorg

processes and outcomes of care? Ambul Pediatr2005;5(2):75–82.

23. Piatt GA, Orchard TJ, Emerson S, Simmons D,Songer TJ, Brooks MM, et al. Translating theChronic Care Model into the community:results from a randomized controlled trial of amultifaceted diabetes care intervention.Diabetes Care 2006;29(4):811–817.

24. Benedetti R, Flock B, Pedersen S, Ahern M.Improved clinical outcomes for fee-for-servicephysician practices participating in a diabetescare collaborative. Jt Comm J Qual Saf2004;30(4):187–194.

25. Feifer C, Ornstein SM, Nietert PJ, Jenkins RG.System supports for chronic illness care andtheir relationship to clinical outcomes. TopHealth Inf Manage 2001;22(2):65–72.

26. Asch SM, Baker DW, Keesey JW, Broder M,Schonlau M, Rosen M, et al. Does thecollaborative model improve care for chronicheart failure? Med Care 2005;43(7):667–675.

27. Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB.A meta-analysis of interventions to improvecare for chronic illnesses. Am J Manag Care2005;11(8):478–488.

28. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K.Improving primary care for patients withchronic illness. JAMA 2002;288(14):1775–1779.

29. Minkman M, Ahaus K, Huijsman R.Performance improvement based on integratedquality management models: what evidence dowe have? A systematic literature review. Int JQual Health Care 2007;19(2):90–104.

30. Boult C, Reider L, Frey K, Leff B, Boyd CM,Wolff JL, et al. Early effects of ‘Guided Care’on the quality of health care for multimorbidolder persons: a cluster-randomized controlledtrial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2008;63(3):321–327.

31. Boyd CM, Boult C, Shadmi E, Leff B, Brager R,Dunbar L, et al. Guided care for multimorbidolder adults. Gerontologist 2007;47(5):697–704.

32. Wolff JL, Giovannetti ER, Boyd CM, Reider L,Palmer S, Scharfstein D, et al. Effects of GuidedCare on family caregivers. Gerontologist2010;50(4):459–470.

33. Boyd CM, Reider L, Frey K, Scharfstein D, LeffB, Wolff J, et al. The effects of Guided Care onthe perceived quality of health care for multi-morbid older persons: 18-month outcomes froma cluster-randomized controlled trial. J GenIntern Med 2010;25(3):235–242.

34. Boult C, Reider L, Leff B, Frick KD, Boyd CM,Wolff JL, et al. The effect of guided care teamson the use of health services: results from acluster-randomized controlled trial. ArchIntern Med 2011;171(5):460–466.

35. de Meijer CA, Majer IM, Koopmanschap MA,van Baal PH. Forecasting lifetime andaggregate long-term care spending: accountingfor changing disability patterns. Med Care2012;50(8):722–729.

36. Wagner EH. Chronic disease management:what will it take to improve care for chronic

illness? Eff Clin Pract 1998;1(1):2–4.37. Merlis M. Caring for the frail elderly: an

international review. Health Aff (Millwood)2000;19(3):141–149.

38. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K.Improving primary care for patients withchronic illness: the Chronic Care Model, Part 2.JAMA 2002;288(15):1909–1914.

39. Spoorenberg SL, Uittenbroek RJ, Middel B,Kremer BP, Reijneveld SA, Wynia K. Embrace, amodel for integrated elderly care: studyprotocol of a randomized controlled trial on theeffectiveness regarding patient outcomes,service use, costs, and quality of care. BMCGeriatr 2013;13:62-2318-13-62.

40. Peters L, Boter H, Slaets J, Buskens E.Development and measurement properties ofthe self assessment version of the INTERMEDfor the elderly to assess case complexity. JPsychosom Res 2013;74(6):518.

41. Peters LL, Boter H, Buskens E, Slaets JP.Measurement properties of the GroningenFrailty Indicator in home-dwelling andinstitutionalized elderly people. J Am Med DirAssoc 2012;13:546–551.

42. Wynia K, Annema C, Nissen H, de Keyser J,Middel B. Design of a Randomised ControlledTrial (RCT) on the effectiveness of a Dutchpatient advocacy case managementintervention among severely disabled MultipleSclerosis patients. BMC Health Serv Res2010;10:142.

43. World Health Organization. InternationalClassification of Functioning, Disability andHealth. 2nd ed. Geneva: World HealthOrganization; 2007.

44. ICF browser. http://class.who-fic.nl/browser.aspx?scheme0ICF-nl.cla (bezocht op 1februari 2013)

45. NHG-Standaarden. https://www.nhg.org/nhg-standaarden (bezocht op 1 februari 2013)

46. Latour CH, Huyse FJ, de Vos R, Stalman WA. Amethod to provide integrated care for complexmedically ill patients: the INTERMED. NursHealth Sci 2007;9(2):150–157.

47. Schafer W, Kroneman M, Boerma W, van denBerg M, Westert G, Deville W, et al. TheNetherlands: health system review. Health SystTransit 2010;12(1):v-xxvii, 1–228.

48. van den Brink M, van den Hout WB,Stiggelbout AM, van de Velde CJ, Kievit J. Costmeasurement in economic evaluations ofhealth care: whom to ask? Med Care2004;42(8):740–746.

49. INTERMED Foundation. The INTERMEDMethod - INTERMED Complexity AssessmentGrid. 2009; IM CAG version 6. http://www.intermedfoundation.org/uploads/10/32/103299ff97ac58bcee216085ec23a708/Description-of-IM-CAG-v6-including-interview-and-score-December-2009.pdf (bezochtop 1 februari 2013)

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

50. Steverink N, Slaets JPJ, Schuurmans H, van LisM. Measuring frailty: development and testingof the Groningen Frailty Indicator (GFI). TheGerontologist 2001;41(1):236.

51. Brooks R. EuroQol: the current state of play.Health Policy 1996;37(1):53–72.

52. Schuurmans H, Steverink N, Frieswijk N,Buunk BP, Slaets JP, Lindenberg S. How tomeasure self-management abilities in olderpeople by self-report. The development of theSMAS-30. Qual Life Res 2005;14(10):2215–2228.

53. Robinson BC. Validation of a Caregiver StrainIndex. J Gerontol 1983;38(3):344–348.

54. Glasgow RE, Wagner EH, Schaefer J, MahoneyLD, Reid RJ, Greene SM. Development andvalidation of the Patient Assessment of ChronicIllness Care (PACIC). Med Care 2005;43(5):436–444.

55. Wensing M, van Lieshout J, Jung HP, HermsenJ, Rosemann T. The Patients AssessmentChronic Illness Care (PACIC) questionnaire inThe Netherlands: a validation study in ruralgeneral practice. BMC Health Serv Res2008;8:182.

56. Battersby M, Ask A, Reece M, Markwick M,Collins J. The Partners in Health scale: Thedevelopment and psychometric properties of ageneric assessment scale for chronic conditionself-management. Australian Journal ofPrimary Health 2003;9(3):41–52.

57. Weinberger M, Samsa GP, Schmader K,Greenberg SM, Carr DB, Wildman DS.Comparing proxy and patients’ perceptions ofpatients’ functional status: results from anoutpatient geriatric clinic. J Am Geriatr Soc1992;40(6):585–588.

58. van der Zee KI, Sanderman R, Heyink JW, deHaes H. Psychometric qualities of the RAND36-Item Health Survey 1.0: a multidimensionalmeasure of general health status. Int J BehavMed 1996;3(2):104–122.

59. Stolee P, Rockwood K, Fox RA, Streiner DL. Theuse of goal attainment scaling in a geriatric caresetting. J Am Geriatr Soc 1992;40(6):574–578.

60. Bonomi AE, Wagner EH, Glasgow RE,VonKorff M. Assessment of chronic illness care(ACIC): a practical tool to measure qualityimprovement. Health Serv Res 2002;37(3):791–820.

61. Zielhuis GA, Straatman H, van ’t Hof-Grootenboer AE, van Lier HJ, Rach GH, van denBroek P. The choice of a balanced allocation

method for a clinical trial in otitis media witheffusion. Stat Med 1990;9(3):237–246.

62. Hollis S, Campbell F. What is meant byintention to treat analysis? Survey of publishedrandomised controlled trials. BMJ1999;319(7211):670–674.

63. Torrance GW. Measurement of health stateutilities for economic appraisal. J Health Econ1986;5(1):1–30.

64. Rockwood K, Howlett S, Stadnyk K, Carver D,Powell C, Stolee P. Responsiveness of goalattainment scaling in a randomized controlledtrial of comprehensive geriatric assessment. JClin Epidemiol 2003;56(8):736–743.

65. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, FerrazMB. Guidelines for the process of cross-culturaladaptation of self-report measures. Spine (PhilaPa 1976) 2000;25(24):3186–3191.

66. Toseland RW, O’Donnell JC, Engelhardt JB,Richie J, Jue D, Banks SM. Outpatient geriatricevaluation and management: is there aninvestment effect? Gerontologist1997;37(3):324–332.

67. Sutherland D, Hayter M. Structured review:evaluating the effectiveness of nurse casemanagers in improving health outcomes inthree major chronic diseases. J Clin Nurs2009;18(21):2978–2992.

68. Nummela O, Sulander T, Helakorpi S, HaapolaI, Uutela A, Heinonen H, et al. Register-baseddata indicated nonparticipation bias in a healthstudy among aging people. J Clin Epidemiol2011;64(12):1418–1425.

69. Nyberg L, Backman L, Erngrund K, Olofsson U,Nilsson LG. Age differences in episodicmemory, semantic memory, and priming:relationships to demographic, intellectual, andbiological factors. J Gerontol B Psychol Sci SocSci 1996;51(4):P234-40.

70. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE,Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy andhealth outcomes: an updated systematic review.Ann Intern Med 2011;155(2):97–107.

71. Deveugele M, Derese A, van den Brink-MuinenA, Bensing J, de Maeseneer J. Consultationlength in general practice: cross sectional studyin six European countries. BMJ2002;325(7362):472.

72. Tai-Seale M, McGuire TG, Zhang W. Timeallocation in primary care office visits. HealthServ Res 2007;42(5):1871–1894.

SamenOud, een model voor geïntegreerde ouderenzorg