KUISIONERSASARAN: ANAK USIA SEKOLAH

Agnes Widyasari 115070307111015Anisah Djakfar 115070300111024

Dian Nur A 115070300111025Diana Mareta I F A P 115070300111034Eka Pratiwi 115070300111023Elma Imansari 115070307111004

Erika Damayanti 115070300111039Ollyvia Barzelina 115070300111041Raniah Bin Abbad 115070300111032

Safhira Rovida 115070300111043Safira A U 115070313111002

Linggar Oktavia G S 115070300111042

PROGRAM GIZI KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG2015

KUESIONER ANAK SEKOLAH

Tujuan Pembuatan

a. Mengidentifikasi masalah gizi pada anak usia sekolah

b. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi anak sekolah

Sasaran

Anak sekolah dasar kelas 4-6

Personal Hygiene Sanitasi

8,5

13

14

15

16 16

17

17

Keterpaparan terhadap Informasi

Gizi9

Hygiene Sanitasi Lingkungan

Pola Asuh2Pola Makan

Pola Makan

Status Gizi Anak Usia Sekolah 0

Asupan Makan 1 Penyakit Infeksi 5,6,7

Aktivitas Fisik

Ketersediaan Sarana dan Tenaga Kesehatan

(UKS)10,11

Pengaruh Media Massa 2,3Pola Makan

Pengaruh Teman sebaya 4

Ketersediaan Pelayanan Kesehatan Dasar 12

Pengetahuan Anak Terkait Gizi dan

Makanan 4

Kerangka Konsep

VIM

No. Variabel Indikator Cut off metode refrensi1. Status Gizi Anak

Usia SekolahIMT/U (5-19 tahun) IMT/U (5-19 tahun)

a. Obesity : >+2 SDb. Overweight : > + 1SDc. Normal : +1 SD –(-

2SD)d. Thinnes : < -2SDe. Severe Thinnes : < -

3 SD

Pengukuran Antropometri (BB dan TB)

WHO, 2011

2. Asupan makanan Rata-rata asupan energy, KH, Protein, dan lemak

Rata-rata asupan> 77% AKG: cukup< 77% AKG : defdisit

Single 24-hr Recall Gibson, 2005

3. Pola Makan Frekuensi makan kelompok bahan makanantertentu

a. Tidak pernahb. > 1 kali seharic. 1 kali seharid. 1-3 kali seminggue. 4-6 kali seminggu

Pola konsumsi makan

kurang baik, <2

baik, 2-3

Frekuensi sarapan kurang baik

0-3 baik ≥4

Menu sarapan kurang baik

0-3 baik ≥ 4

jenis

Kuesioner terstruktur

(Amelia, 2009)

Menu makanan setiap hari

kurang baik 0-3

baik ≥ 4 jenis

4. Pola Asuh Ada atau tidaknya pengaruhketersediaan waktu danketerlibatan orangtua dalammengasuh anak sekolah Persentase ibu bekerja persentase jam kerja

ibu persentase jumlah

saudara Pihak yang menyediakan

makanan di rumah

Kuesionerterstruktur

Setiawati, 2013

5. Pengetahuan Anak sekolah Tentang Gizi (Sarapan danJajanan sehat)

Pengetahuan anak terkait gizi (sarapan dan jajanan sehat) Pengetahuan diberi

skor 1 Pengetahuan salah

diberi skor 0

- Pengetahuan Kurang baik skor jawaban <80

Pengetahuan baikskor jawaban ≥80

Kuesioner terstruktur

(Hamida K, siti zulaekah dan Mutalazimah, 2012)

6. Media Massa dan

Teman Sebaya

Ada atau tidaknya pengaruh

media massa dan teman

sebaya terhadap konsumsi

jajanan anak usia sekolah

Kuesioner

terstruktur

Safriana,2012

Perolehan informasi mengenaijajanan (media atau teman)

Sikap tentang informasi yang didapat

Minat pada sumber informasi

Adanya teman sebaya

Pola konsumsi dengan teman sebaya

7. Penyakit Infeksi Riwayat penyakit dan penyakit yang sedang diderita (diare, ISPA, demam, flu, dan lain-lain) selama 2 minggu terakhir

DiareBaik< 3,5 % ( 2013) ISPA Baik< 25 %

Kuesioner terstruktur

Ryadinency, 2012Rosso, 2009Riskesdas, 2013

8. Personal Hygine Praktek cuci tangandengan air dan sabun

Kategori cuci tanganBaik >= 47 % Kurang < 47%

Minimal Cuci tangan yang tepat 1. Sebelum makan 2. Setelah BAB3. Sebelum menyiapkan makanan

Kuesioner terstruktur

Depkes RI, 2013

Riskesdas, 2013

9. Paparan informasigizi yang didapatselama tiga bulanterakhir

Pengaruh paparan informasi terhadap status gizi :

AdaTidak Ada

Kuesioner terstruktur

Murdayanti, 2008

10.Ketersediaan sarana dan prasarana serta tenaga dalam bidang kesehatan dilingkungan sekolah

Keberadaan dan peran UKS dalam bidang kesehatan

Tersedianya media informasikesehatan (poster, leaflet,dll)

Frekuensi kunjungan petugaspuskesmas kesekolah

Ketersediaan UKS

Baik 80 – 100% Buruk <80%

Pemanfaatan UKS

Baik 80 – 100% Buruk <80%

Tenaga UKS

Kurang ≥70% Cukup <70%

Sarana dan prasarana UKS

Baik 80 – 100% Buruk <80%

Wawancara menggunakan kuesioner

Observasi

Data skunder puskesmas

Kemenkes, 2012

Kwarbola, dkk, 2013

11.Ketersediaan pelayanan kesehatan dasar

Pemanfaatan terhadap fasilitas kesehatan disaat sakit

Kuesioner terstruktur

Setyowati,2003

DAFTAR PUSTAKA

0. WHO. 2011Nutrition Landscape Information System: Country Profile

Indicator.

1. Ariningsih, Ening. 2009. Strategi Penigkatan Ketahanan Pangan Rumah

Tangga Rawan Pangan. Artikwl: Pusat Analisi Sosial ekonomi Dan

Kebijakan Pertanian.

2. Gibson, Rosalind. 2005. principle of nutritional assessment.

3. Siti Zulaekah, Mutalazimah, Khairuna Hamida (2012) Efektivitas

Penyuluhan gizi dengan media komik untuk meningkatkan pengetahuan

tentang keamanan makanan jajanan sekolah siswa sekolah dasar. Jurnal

Kesehatan Masyarakat Unnes Volume 7 No. 1 Juni. (ISSN 1979-7621).

4. Safriana. 2012. Perilaku Jajanan Pada Siswa Sekolah Dasar Di SDN GAROT KECAMATAN

DARUL IMARAH KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2012. Depok : FKM UI

5. Ryadinency, resty. 2012. ASUPAN GIZI MAKRO, PENYAKIT INFEKSI DAN STATUS

PERTUMBUHAN ANAK USIA 6-7 TAHUN DI KAWASAN PEMBUANGAN AKHIR MAKASSAR.

6. Rosso, J, Arlianti, R. 2009. Infestasi untuk Kesehatan dan gizi

Sekolah di Indonesia.Jakarta: BFC-TF.

7. Riskesdas. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian Dan

Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

8. Depkes RI, 2012. pedoman persyaratan hygiene saniitasi makanan

jajanan .

9. Mudayanti. 2008. Hubungan paparan informasi gizi dengan tingkat

pengetahuan.

10. Kemenkes. 2012. Rencana strategis kementrian kesehatan tahun 2010-

2014.

11. Kwarbola, Jonias J arifin. 2013. Gambaran Pelaksanaan program usaha

kesehatan sekolah (UKS) Pada Sekolah- sekolah yang ada di wilayah kerja

puskesmas dobo kabupaten kepualauan aru kota mutiara indah cendrawasih

lestari tahun 2012.

12. Setyawati. 2003. pemanfaatan pelayanan kesehatan dan jaminan

pemeliharaan kesehatan. Buletin Penelitian Kesehatan, 31(4): 117-185

13. Devi, Mazarina. 2010. Analisis Faktor-Faktor yang berpengaruh

terhadap status gizi balita dipedesaan. teknologi dan kejuruan. vol:

33: 2 (183-192).

14. Putri, Hanif Permata. 2011. Hubungan tingkat Pengetahuan Gizi Dengan

Asupan Zat Gizi Pada Bodybuilder.

15. Suci, Syifa Puji. 2011. Faktor- Faktor yang Berhubungan Dengan Pola

Makan Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Dan Ilmu

Kesehatan Universitas Islaam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun

2011.

16. Kusumawati, Erna dan setiyowari Rahardjo. 2012. Pengaruh Pelayanan

Kesehatan Terhadap Gizi Buruk Anak Usia 6-24 Bulan.

17. Hestuningtyas, Tiara Rosania. 2013. Pengaruh Konseling Gizi Terhadap

Pengetahuan, sikap, Praktik dalam Pemberian Makan Anak, Dan Asupan Zat

Gizi anak Stunting Usia 1-2 Tahun Di Kecamatan Semarang Timur

A B

KETERANGAN

Kode A : Kode Puskesmas01. Tajinan02. Bululawang03. Pakisaji04. Pakis

05. Jabung06. Tumpang07. Karangploso08. Wonokerto

09. Pagelaran10. Turen11. Wajak12. Ardimulyo

Kode B : Kode Responden(sudah diisi sebelum mengambil data sasaran)

Kode C : Kode PJ data 01. Agnes w02. Anisah

DJakfar03. Dian04. Diana

05.Eka P06.Elma07.Erika08.Ollyvia

09. Raniah

10.Safhira Rofida11.Safira A U12.Linggar

Kode D : Kode Enumerator (diisi sesuai nomor absen pada lampiran)

KRITERIA RESPONDEN :Anak kelas 4-6 SD

Nama :

Tanggal Lahir :

Usia : Tahun

Gender : P/L

Alamat :

SD asal :

Page 1 of 8

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI ANAKUSIA SEKOLAH 2015KABUPATEN MALANG

JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

JALAN VETERAN MALANG 65145 - JAWA TIMUR - INDONESIA

A BStatus Gizi Anak

Parameter Pengukuran I Pengukuran

II

Rata-rata

1 a. BB (kg)

2 b. TB (cm)

POLA KONSUMSI MAKANAN3 Dalam sehari, berapa kali Adik

makan?Jawab: ………kali

4 Apakah Adik sarapan sebelum pergi ke sekolah?

Jawab: …………kali (jika tidak pernah lanjut no 5, jika pernah lanjut no.6)

5 Jika tidak sarapan, mengapa? ( cari alasan utama adik)

Jawab: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6 Berapa kali Adik jajan dalam sehari?

Jawab: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7 Jajanan apa yang paling sering(minimal 3x dalam seminggu)dibeli Adik di sekolah (pilihyang paling sering)?(jawaban dibacakan)

0.1dll)

0.20.3

coklat0.4

(Sirup, minuman serbuk/ kemasan)

0.50.6

(lemper, lumpia)0.7

sempol, tempura)0.8

dd

7.7. Lainnya……8 Apa saja makanan yang di

konsumsi Adik di rumah setiaphari?Tulis jawaban yang dibacakanresponden (interpretasikan sendirijawaban responden)

00.

Page 2 of 8

Jenis CentangSumber karbohidrat(nasi, bubur, roti,kentang, jagung,tepung singkong,dll)Sumber proteinhewani (dagingayam/sapi, telur,ikan, dll)Sumber protein

A B……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..(jawaban tidak dibacakan)

Tidak01. Ya66. Tidak Relevan

PENGETAHUAN ANAK9 Menurut Adik, apa manfaat dari

sarapan pagi?1. Supaya sehat dan tidak

gampang sakit2. Supaya bisa menerima

pelajaran di sekolah 3. Supaya kuat bermain di

sekolah4. Supaya tidak lemas dan

mengantuk saatpelajaran di kelas

00=Salah01= Benar (minimalmenyebutkan 1 contoh yang benar)

10 Menurut adik, apa saja contohmakanan sumber tenaga bagitubuh?

1. Nasi, roti, jagung,umbi, kentang

2. Nasi, roti, umbi-umbiandan jagung

3. Nasi, roti dan jagung4. Susu dan telur5. Daging dan ayam

00=Salah01= Benar (minimalmenyebutkan 1 contoh yang benar)

11 Menurut adik, apa saja contohmakanan sumber protein nabati?

1. Tempe, tahu, susukedelai, kacang-kacangan

2. Tempe, tahu, susukedelai

3. Tempe dan tahu4. Telur dan daging ayam

00=Salah01= Benar (minimalmenyebutkan 1 contoh yang benar)

Page 3 of 8

A B12 Menurut adik, apa saja contoh

makanan sumber protein hewani?1. Telur, daging sapi,

daging ayam, susu2. Telur daging sapi dan

ayam3. Telur dan daging sapi4. Telur dan susu

00=Salah01= Benar (minimal menyebutkan1 contoh yang benar)

13 Bagaimana ciri-ciri darijajanan yang tidak sehat?

1. Bungkusnya rusak ataujelek

2. Berwarna mencolok danmengadung pengawet

3. Kotor, dihinggapi lalat4. Rasanya tidak enak dan

berbau busuk

00=Salah01= Benar (minimalmenyebutkan 1 contoh yang benar)

14 Apa akibat dari makan jajananyang tidak sehat?

Dapat menyebabkan sakitperut1. Dapat menyebabkan sakit

tenggorokan, batuk danpilek

2. Dapat menyebabkanpusing dan sakit kepala

3. Dapat menyebabkanmuntah

00=Salah01= Benar (minimalmenyebutkan 1 contoh yang benar)

15 Apa yang adik ketahui tentangmakanan yang sehat?

1. Makanan bersih danbergizi

2. Makanan yang bermanfaatuntuk kesehatan

3. Makanan dalam jumlahyang cukup, tidakberlebihan ataukekurangan

00=Salah01= Benar (minimal

Page 4 of 8

A Bmenyebutkan 1 contoh yang benar)

MEDIA MASSA DAN TEMAN SEBAYA16

Darimana adik biasanya tahutentang jajanan yang biasadibeli (jawaban boleh dari 1)?

01. Televisi02. Radio03. Majalah04. Koran05. Papan iklan di

jalanan06. Teman07. Keluarga08. Diri sendiri

77. Lainnya,sebutkan…….

17

Setelah tahu dari mediayang adik pilih di nomor1, apakah adik langsungmembeli jajanantersebut ?

01. selalu02. Tidak03. kadang-kadang

18

Menurut adik iklanmakanan darimana yangmenarik dan membuat adikmenjadi ingin membelimakanan tersebut ?

01. TV02. Radio03. Majalah04. Koran05. Papan Iklan Jalan

19

Apakah jajanan yang dibeliharus sama dengan jajanandibeli oleh teman sekelompokbermain (temanbermain/sahabat) di sekolah ?

00. Tidak

01. Ya

POLA ASUH20 Apakah ibu Adik bekerja? 00. Tidak (lanjut ke no.22)

01. Ya (lanjut ke no. 21)

21 Dari jam berapa hingga jam berapa ibuAdik bekerja?

01. Jam 8 pagi sampai jam 3 sore02. Jam 8 pagi sampai jam 12 siang77. Lainnya, sebutkan……….66. Tidak relevan

22 Berapa jumlah saudara yang adik punya?

00. Tidak ada01. 1 saudara

Page 5 of 8

A B02. 2 saudara03. 3 saudara77. Lainnya, sebutkan……….

23 Siapa yang menyiapkan makanan adik di rumah?

00. Ibu01. Ayah02. Nenek/Kakek03. Kakak/Saudara Kandung04. Paman/Bibi05. Pengasuh77. Lainnya, sebutkan……….66. Tidak relevan

PENYAKIT INFEKSIKode:0. Tidak01. Ya(Jika menyebutkan indicator utama)

24 Apakah Adik Mengalami tanda/gejala diare selama 2 minggu terakhir? (lihat lampiran 1)

25 Apakah adik mengalami tanda/gejala sesak napas dalam2 minggu terakhir? (lihat lampiran 1)

26 Apakah adik mengalami tanda/gejala demam dalam 2 minggu terakhir? (lihat lampiran 1)

27 Apakah adik mengalami tanda/gejala pilek dalam 2 minggu terakhir? (lihat lampiran 1)

PERSONAL HYGINE SANITASI28 Kapan saja Adik melakukan cuci

tangan? (pilihan jawaban jangan dibacakan) (centang jawaban) (boleh lebih dari 1)

0.1 Sebelum makan0.2 setelah makan0.3 setelah dari

KM0.4 setelah

bermain0.5 menjelang

tidur77. lainnya…….

00. Tidak01. Ya

Page 6 of 8

A B29 Bagaimana cara Adik cuci

tangan? (pilihan jawaban jangan dibacakan)(centang jawaban) (boleh lebihdari 1)

0.1 Pakai sabun0.2 Pakai air

mengalir0.3 Menggosok sela

jari0.4 Mengeringkan

tangan77. lainnya…………………

00. Tidak01. Ya

PAPARAN INFORMASI GIZI DAN MAKANAN30 Apakah adik pernah mendapatkan

informasi terkait gizi dan makanan selama 3 bulan terakhir?

0. Makanan sehat01. Jajanan

sehat02. pentingnya

sarapan03. kesehatan

gigi04. pentingnya

cuci tangan77. lainnya………………….

31 Jika iya, darimana adik mendapatkannya?

01. Majalah02. Televisi03. Internet04. Guru05. Penyuluh77. Lainnya, ...

32 Apa informasiterkait gizi dan makanan yang adik dapatkan?

01. Makanan sehat

02. Jajanan baik/sehat

03. Pentingnya sarapan

04. Kesehatan gigi

05. Pentingnya cuci tangan

77. Lainnya, ....

KETERSEDIAAN UKS33 Apakah terdapat UKS dilingkungan

sekolah Adik?0. Tidak ada01. Ada

Page 7 of 8

A B34 Apakah Adik pernah ke UKS? 0. Tidak

01. Ya

35 Apakah di UKS Adik terdapat sarana berikut?(pilihan jawaban dibacakan dan lakukan observasi)

01. Poster cuci tangan

02. Poster Gizi seimbang

03. Timbagan badan04. Alat ukur Tinggi

Badan77. Lainnya........................

00. Tidak01. Ya

36 Apakah selalu ada penjaga di UKS? 0. Jarang (tidak setiap hari)

01. Selalu (setiap hari)66. tidak relevan

37 Siapakah yang biasanya berjaga diUKS?

0. Guru 01. Siswa, terjadwal

dan secara bergilir02. Petugas kesehatan

khusus (perawat atau bidan)66. tidak relevan

38 Apakah petugas kesehatan dari puskesmas pernah berkunjung kesekolah adik:

0. Tidak (lanjut no 40)01. Ya

39 Kapan terakhir kali petugas kesehatan berkunjung kesekolah adik?

Jawab:………………………………………..

KETERSEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR40 Kemanakah adik biasanya

berobat jika sedang sakit?0.1 Puskesmas0.2 Rumah Sakit0.3 Dukun0.4 Dokter Praktik0.5 Bidan0.6 Mantri

77. Lainnya, sebutkan …

Page 8 of 8

A B41 Jika tidak dibawa ke

pelayanan kesehatan, apa yang biasanya orang tua adik lakukan agar adik sembuh?

01. Tidak melakukan apa-apa/tetap dirumah

02. pergi ke dukun03. membeli obat di

warung/minum jamu77. Lainnya,sebutkan….

42 Alat transportasi apa yang biasanya adik gunakan untukmenuju sarana kesehatan tersebut?

0.1 jalan kaki0.2 kendaraan pribadi0.3 kendaraan umum77. Lainnya, sebutkan….

Page 9 of 8

A BForm Single 24 hour recall

Nomor ID: Usia: ............ tahun

Penggunaan Suplemen:Ya

Tidak

Jika YA, sertakan tipe:.....................................................

Nama:Hari Recall:Tanggal Recall:

WaktuMakan

Tempatmakan(kantin,

warung, dll)

NamaMasakan/Menu

Bahan MakananBahanMakananPenyusun

CaraMemasak(digoren

g,dikukus,direbus,dengansantan,dll)

URT Berat(gram)

Catatan

Page 10 of 8

A B

Page 11 of 8

lampiran 1

* yang bercetak tebal adalah indicator utama

Page 12 of 8

Nama Penyakita. Diare

IndikatorDiawali mualMuntah (infeksi virus)Konsistensi BAB encer ≥ 3 kalidalam sehariBadan lemasTidak nafsu makan

b. ISPA/Pneumonia/Sesak napasIndikator

BatukKesulitan bernapas (adanya tarikan dalam pada dinding dada bagian bawah saat bernapas)Sakit tenggorokanPilekDemamSakit telinga

c. DemamIndikator

MenggigilGemetarNyeriotot / sendiPusing atau sakit kepalaTerkadang berkeringatJantung berdebarKulit memerahLemahSuhu tubuh tinggi (400C)

d. FluIndikator

Hidung berair dan tersumbatTenggorokan gatal dan sakitDemam ringanSakit kepalaBersinMata berairKelelahan

e. Lainnya, sebutkan…………….