Omar Fernando Híjar Frausto
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
HUD
Sangrado anormal uterino endometrial.
Dificultad Dx!!!
Relacionado con:
No relacionado
con:
Embarazo
Transtornos inflamatorios
Lesiones anatomicas del
utero
Funcion ovarica anomala (defectos en fase luteica o folicular)
Anovulacion
Epidemiologicamente:50%= >45ª20%= adolescentes30%= edad fertil
Etiologicamente:80%= anovulatorio20%= Disfuncion del cuerpo luteo/endometrio atrofico
HUD
Ciclo ovulatorio cambios predecibles Proliferacion (estrogenos***) Fase secretora (progesterona) Fase luteinica
Endometrio:
HUD:
FISIOPATOLOGÍA
Estrato esponjoso
Estrato compactoBasal
Ovulatorio Anovulatoria
Perdida de la hemostasia endometrial aun con ovulacion presente, debido a un desequilibrio de estrogenos/progest.
Progesterona:
HUD OVULATORIA
• Inadecuado cuerpo luteo lleva a una maduracion irregular del endometrio.Poca:
• Vasoconstriccion espasmodica de arteriolas espirales (PGF2a y endotelina1)= isquemia= descamacion.
• Matriz de metallo proteinasas (MMP) son enzimas proteoliticas que rompen la matriz extracelular del endometrio.
Disminucion:
• Desprendimiento irregular endometrial Mucha:
Estado anovulatorio con auscencia de progesterona y exposición prolongada a estrogenos. (hiperplasia: quistica o adenomatosa)
Inmadurez o alteracion del eje Hipotalamo-hipofisis-ovarico. (pubertad-climaterio)
HUD ANOVULATORIA
Exposicion estrogenica prolongada
Endometrio hiperplasico
Descenso estrogenico
HUD
Secrecion exagerada de FSH por la GnRH:
“Maduracion folicular asincronica”
Pubertad: Inmadures del eje H-H-ONo hay pico de LHNormal FSHaumentan los niveles de Estradiol serico
Deficit en los mecanismos de retroalimentacion positiva= anovulacion.
Efecto estrogenico sin oposicion hiperplasiaNiveles de estradiol aumentados retroalimentacion negativa, Bajan los niveles de FSH
Bajan los niveles de FSH atresia folicular e interrupcion estrogenica
HUD!!!
HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO
Climaterio:Alteraciones en el cuerpo luteo
Diminuido: disminucion de progesterona Persistente: Insf. Maduracion folicular
Anovulacion: Aumento de FSH Insuficiente Estradiol No provoca pico LH anovulacion
HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO
Fertiles: Alteraciones intrinsecas del
endometrio Ovario poliquistico:
Umento en niveles de LH por GnRH Supresion relativa de FSH por
desensibilizacion hipofisiaria Anovulatorias
Produccion continua de estradiol Falta de produccion de cuerpo
luteo Progest. Aumento de secrecion de
prostaciclinas vasodilatacion, hemorragia
HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO
Morfologia vascular anormalDefectos de coagulacion locales
Fibrinolisis aumentada Secrecion de heparina Sintesis de prostaciclina Anomalias plaquetarias
Anomalias en la funcion y numero de lisosomasMetabolismo alterado de Ac. Araquidonico
Secrecion de prostaciclina Secrecion de PG Posible alteracion de los leucotrienos
Alteraciones de la produccion local de citocinas Alteracion en funcion migratoria de los leucotrienos Alteraciones de citocinas, IL, TNF, IF y perforinas
Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasas como MMP
FACTORES INTRINSECOS DEL ENDOMETRIO
InterrogatorioCronologia, caracteristicas
Examen fisicoRepercuciones hematicas
TiroidesHirsutismoGinecologica comleta
Examenes complementarios
ABORDAJE CLINICO
• BH• Citologia• Coagulacion (TP, TPT)
Laboratoriales
• Transabdominal• Transvaginal• Miomas, polipos, embarazo ectopico
ESG
• Cancer• Postmenopausicas• Evaluar estado hormonal(final de f. luteica)
Biopsia
• Cavidad uterina y permeabilidad tubarica• Contraindicado: embarazo, sangrado, infeccion vaginal• Miomas, hiperplasia endometrial, polipos
Histersalpingografia
• Visualizacion directa• Permite tomar biopsiaHisteroscopía
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DX
• ESG con soluciones ecorealzadoras• Tiempo real y gran sensibilizacion
Histerosonografia
• Forma precisa de estructuras y lesiones• No invasivoRM
• 2 a 3 ciclos (sin hemorragia)• Poco utilizada• Ayuda a establecer la no ovulacion y la
duracion de las fases
Curva de Temperatura
basal• Insuficiencia luteinica (recuentos plasmaticos
hormonales)• Determinaciones plasmaticas de estradiol y
Progest.• Mujeres menopausicas (tumor endocrino
ovarico)
Estudios hormonales
DX DIFERENCIAL
Prepuberal• Anormal: <9años• Dietiletilbestrol en el embarazo, discracias sanguineas • Vulvovaginitis, traumatismos
Perimenarquica• HUD anovulatoria• 80% ciclos menstruales anovulatorios 1 año despues de M• Discracias sanguineas
Edad fertil• Problemas con embarazo, relaciones sexuales• Endocrinopatias (tiroideas y suprarrenales)• Estrés, ejercicio excesivo, quistes y neoplasias, anemia
ferropenica• HUD ovulatoria
DX ETIOLOGICO POR EDADES
Perimenopáusica• HUD anovulatoria (disminucion de
foliculos, cesa la funcion del cuerpo luteo)
• Embarazo/tumor
Postmenopáusica• 1 año despues de menopausia• Vaginitis atrofica, endometrio
atrofico• Adenocarcinoma, Ca ovarico
(gastro-uro)• Diabetes y obesidad
Medico: Instaura un ciclo artificial de 21 dias
TRATAMIENTO
Estrogenos• Inducen
proliferacion endometrial (cese de sangrado)
• E. Equinos conjugados 5mg/dia a duplicar en 48hrs
Progestagenos• Antiestrogenico (estradiol-
estrona)• 2da fase del ciclo para
convertir en secretor el endometrio (12 dias, ultimos 10 conjugado con estrogenos)
• Presentaciones:• Natural: 200-300mg• Sintetica: 10mg• Noretisterona
(antiandrogenico)
Combinados• Pacientes
convida sexual activa
Inductores de ovulacion• En deseo
de embarazo
• Antiestrogenicos y gonadotrofinas
Danazol• Frena la
actividad ovarica (Hipoestrogenia)
• 200mg/dia reduce el flujo
• No anticonceptivo
Analogos de GnRH• Desensibilizac
ion en los receptores hipofisiarios (hipoestrogenia)
• Cuidado en uso prolongado
Antiprostaglandinas• Ac.
Mefanamico reduce al 30-50% el flujo menstrual
• 500mg 3 veces/dia
• Naproxeno e ibuprofeno
LegradoDetiene hemorragia por ablacion del endometrio
Permite efectuar un examen anatomopatologico
Reseccion (ablacion) endometrial endoscopicaNo hay deseo de mas hijosPacientes con riesgo anestesico
HisterectomiaUltimo recurso
QX
GRACIAS