Bengt Gårdlund, Dpt of Infectious Diseases
Huddinge
Infektionsproblem på intensiven
Nekrotiserande fasciit
Initialt antibiotikaval Karolinska:Imipenem (Tienam) 1 g iv
vid chock även Gensumycin 4 mg/kg x 1
vid misstanke streptokockinf även Dalacin 600 mgx3 iv
Immunglobuliner
Immunglobuliner
RCT av IVIG vs placebo till 653 pat med svår sepsis1991-95
Resultat: 75% chock, 70% pneumoniIngen effekt överhuvudtaget. 28 d mort 37.3 placebo 39.3 IVIG
Werdan et al, Crit Care Med 2007; 35:2693–2701
Retrospektiv ”kontrollerad” studie av IVIG vid STSS (Kaul et al Clin Inf Dis 1999;28:800)
21 cases & 32 controlsAPACHE II score 25IVIG (mediandos 2g/kg), Klindamycin + Pc
IVIG ”kontroll” p7 d överlevn 19/21(90%) 16/32(50%) <0.0130 d överlevn 14/21(67%) 11/32(34%) 0.02
Men:Mer klindamycin till IVIG: 20/21 vs 17/31 Till stor del historiska kontroller cases -95, contr 92-95
RCT av IVIG vid STSS (Darenberg et al CID 2003;37:333)
N=21Klinisk misstanke STSS
IVIG kontroll28 d överlevn 9/10 (90%) 7/11 (64%)
Bättre OF-score i behgrp
Ingen plats för immunglobuliner till oselekterad sepsispopulation
Tillgängliga data talar för en positiv effekt på överlevnad vid STSS. Data
otillräckliga för en stark rekommendation
HBO ?
Har en rad biologiska effekter som kan vara positiva
Randomiserade studier saknas
Retrospektiva kohorter med varierande resultat
Visst stöd i djurförsök
HBO får inte äventyra prompt kirurgi och adekvat övervakning
Traumaprofylax öppna frakturer
Riktas mot S aureus och beta-streptokocker
212 pat med ISS > 20 och bakteriekolonisering
97 infekterade pat fick 5529 antibiotikadygnsdoser 115 pat utan infektion fick 1725 antibiotikadygnsdoser
Antibiotikakostnad $ 1.623.818
Am J Surg 1994;168:288
Inget stöd för antibiotikaprofylax i mer än 24 tim vid trauma.
Leder bara till sekundära nosokomiala infektioner med besvärliga bakterier
Inget stöd för antibiotikaprofylax i mer än 24 tim vid trauma.
Leder bara till sekundära nosokomiala infektioner med besvärliga bakterier
Riskfaktorer för svampsepsis på IVA
• Stor bukkirurgi speciellt om det förelegat anastomosinsufficiens eller reoperation
• Nekrotiserande pankreatit speciellt postop• Akut eller kronisk njursvikt med dialysbehov • Antibiotika (ju fler sorter och ju längre
behandlingstid, desto högre risk)• CVK, högre risk vid flerlumen• Tid på intensiven > 1 vecka • Neutropeni
Kolonisering med Candida från minst en lokal. (luftvägar, svalg, urin, faeces, instick, drän, sår mm). Högt neg prediktivt värde.
Rekommendationer Läkemedelsverket Workshop 25-26/1 2005
Profylax med flukonazol kan övervägas till högriskpatienter, tex återkommande episoder av tarmläckage
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____2653.aspx
Profylaxrekommendation Karolinska:
Högriskpatient med flera av ovanstående riskfaktorer bör om de samtidigt är koloniserade med Candida ges profylax/preemptive behandling. Om pat är koloniserad med känslig Candidaart ges Fluconazol 400 mg/d. Intensivvård < 1 v eller negativa koloniseringsodlingar – ingen beh.
Kateterrelaterad sepsis, Odlingsdiagnostik
BlododlingBlododling Kvantitativ blododling från CVK och perifertTid till positiv CVK-blododling vs perifer odling
Med katetern kvarodling insticksställeodling med borste
Uttagen kateterbyte över ledare - odla semikvantitativ odling >15 cfukvantitativ odling >1000 cfu/ml
Kateterrelaterad sepsis, Odlingsdiagnostik