CASE REPORTG3P2A0 gravida 30-31 minggu d/
Oligohidramnion dan HIPERTENSI GESTASIONAL
SARAH FAJRIAH 1102011254
Pembimbing:dr. H. Dadan Susandi, SpOG
Identitas pasien
ISTR
I • Nama : Ny. Ai Rustini
• Umur : 27 tahun
• Alamat : Cikajang• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Ibu
Rumah Tangga• No. Medrek : 83-
85-02• Masuk RS : 15
Februari 2016• Jam masuk :
19.40 WIB
SUAM
I • Nama Suami : Tn. Dedi Setiawan
• Umur : 30 tahun
• Alamat : Cikajang• Pendidikan : SD• Pekerjaan :
Pedagang
RUJUKAN
Dikirim oleh : Puskesmas CikajangSifat : RujukanKeterangan : G3 P2 A0 gravida 30-31 minggu d/ PER dan KPSW 6 jam
Keluhan utama
Keluar cairan dari jalan lahir
ANAMNESISKeluhan utama : Keluar cairan bening dari jalan lahir
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan keluar cairan sejak 10 jam SMRS. Cairan yang keluar berwarna bening, berbau anyir, banyak seperti air, sulit ditahan. Cairan yang keluar banyak. Pasien dalam ± 10 jam menghabiskan 3 kain untuk ganti. . Keluhan demam disangkal pasien. Keluhan keluar cairan kental berwarna hijau disangkal pasien. Riwayat keluar cairan pada kehamilan sebelumnya disangkal pasien. Riwayat keputihan saat hamil saat ini diangkal pasien. Pasien juga mengeluh memiliki tekanan darah tinggi sejak memasuki usia kehamilan 7 bulan dan diketahui saat control kehamilannya ke puskesmas. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil disangkal. Keluhan nyeri ulu hati, sakit kepala hebat, ataupun pandangan kabur disangkal oleh pasien. Keluhan mulas mulas disangkal pasein. Keluar lendir maupun darah dari jalan lahir disangkal pasien. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu dna masih terasa aktif hingga saat ini. Pasien sebelumnya belum pernah diperiksa USG diluar RS.
RIWAYAT OBSTETRI
Kehamilan Tempat Penolong Cara kehamilan
Cara persalinan
BB lahir Jenis Kelamin
Usia Keadaan : hidup/mati
I Rumah Bidan Aterm Spontan 3200gr P 9 th Hidup
II Rumah Bidan 7 bulan Spontan 500g P - Mati
III Kehamilan saat ini
KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah pertama kali : ♀ 19 tahun, SD, IRT♂ 22 tahun, SD, Pedagang
HPHT : 12 Juli 2015
TP : 19 April 2016Siklus: Teratur
Lama: 7 hariDarah: biasaNyeri: TidakMenarche : 15 tahun
Kontrasepsi terakhir : Pil sejak tahun 2014-2015Alasan berhenti KB: merasa tidak cocok dan gemuk
KETERANGAN TAMBAHANPNC : PuskesmasJumlah kunjungan : 9 kali Terakhir PNC : 11 hari yang lalu
Keluhan selama hamil : Darah tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan
Riwayat penyakit : -
STATUS PRAESENS
Keadaan Umum :
CM
Tekanan darah : 160/100
mmHg
Nadi : 92 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,1 0C
STATUS PRAESENS
Hea
d an
d N
eckConjunctiva
tidak anemisSklera tidak ikterikTiroid dan KGB dalam batas normal
Cor
and
Pulm
oBJ S1 S2 normal regular, G (-), M (-)VBS ka = ki, Rh (-/-)Wh (-/-) Ab
dom
ial &
Ext
rem
itie
sCembung lembut, NT (-), DM (-) PS/PP (-/-)Edema (-/-), Varises (-/-)
STATUS OBSTETRI• TFU/LP : 24 cm /86 cm • LA : kepala/ puki/ 5/5• HIS : -• DJJ : 125 x/menit, regular• TBBA : 1620 gram
Pemeriksaan luar
• Keluar cairan berwarna bening keluar dari OUE• Test lakmus (+)Inspekulo
• Tidak dilakukan Perabaan Fornices
• Vulva : • Vagina : • Portio : • Pembukaan : • Ketuban : • Bag Terendah :
Pemeriksan Dalam (Tidak Dilakukan)
Diagnosis awal
G3P2A0 gravida 31-32 minggu d/ KPD + PEB
Rencana pengelolaanRencana rawat konservatif
Observasi KU, TTV, HIS, BJA,
Informed Consent
Infus Ringer Laktat 500 cc 20 gtt
Cek hematologi rutin dan urin rutin
Dopamet 3 x 500 mg PO
Nifedipin 3 x 10 mg PO
Inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV
Inj Dexamethasone 2x6mg IV selama 2 hari
MgSO4 4 gram loading dose dalam 100 cc Ringer Laktat habis dalam 15 menit, dilanjutkan MgSO4 10 gram maintenance dose dalam 500 cc Ringer Laktat, 20 gtt/menit
Pro USG
Motivasi KB: Pasien setuju untuk dipasang IUD
Pemeriksaan penunjang(15 Februari 2016)
HEMATOLOGI RUTIN
Darah Rutin
Hasil Nilai normal Unit
Hemoglobin
11.8 12.0-16.0 g/dl
Hematokrit 34 35-47 %
Leukosit 10.430 3.800-10.600 /mm3
Trombosit 242.000 150.000-440.000
/mm3
Eritrosit 4.30 4.30 Juta/mm3URINE RUTINKimia urine Hasil Nilai Normal Unit
BJ Urine 1.005 1.002-1.003 Blood urine Negatif
Leukosit Esterase
Negatif
pH urine 7.5 4.6-7.5 Nitrit urine Negatif Negatif
Protein urine Negatif Negatif mg/dlGlukosa urine Negatif Negatif mg/dlKeton urine Negatif Negatif mg/dlUrobilinogen
urineNORMAL 0,2-1,0 mg/dl
Bilirubin urine Negatif Negatif
PEMANTAUAN RAWAT KONSERVATIF PASIEN
• Dilakukan pemberian Dopamet 2 tab, Nifedipin 1 tab
• Skin test Cefotaxime (-), masuk Inj Cefotaxime 1 gr IV
• Inj. Dexamethasone 6 mg IV (pemberian pertama)
• MgSO4 4 gram loading dose dalam 100 cc Ringer Laktat habis dalam 15 menit,
• BJA 126 x/menit
Jam 20.00
• Portio tebal lunak, pembukaan (-), ketuban (-), presentasi (?)
Jam 20.15
15 FEBRUARI 2016
Pemeriksaan Radiologis USG
• Janin tunggal hidup• BJA +• Afi 4.3 cm• Usia kehamilan : 30-31
minggu / 1700 g
Diagnosis : G3P2A0 gravida 30-31 minggu d/ HTG dan
Oligohidramnion
Rencana : terminasi kehamilan
Diagnosis
G3P2A0 gravida 30-31 minggu d/ Oligohidramnion dan Hipertensi gestasional
Pemantauan persalinan kala I
Jam 08.30 : V/V : tak, Portio: tebal lunak.
Pembukaan : 3-4 cm, ketuban : (-), kepala st 0. Dilakukan drip oxytosin 5 IU dalam 500 cc d5%. BJA: 139
x/menit.
Dilakukan drip oxytosin 5 IU
dalam 500 cc d5%. BJA: 139 x/menit.
Jam 12.00: V/V : tak, Portio: tebal lunak. Pembukaan : 8 cm,
ketuban : (-), kepala st +1. Dilakukan drip oxytosin 5 IU dalam
500 cc d5%. BJA: 142 x/menit.
LAPORAN PERSALINAN (KALA II/KALA III)
HIS + , BJA + Pemeriksaan Dalam:V/V : TAKOUE : Pembukaan lengkapKetuban : -Presentasi : kepala st+1Ibu di pimpin mengejan
Jam 14.30 WIB, bayi lahir spontan dengan , bayi tidak segera menangis. Muka dan mulut dilap, tali pusat di klem dan dipotong. Bayi di bawa ke rung perinatologi.Jenis Kelamin : PerempuanBerat badan : 1630 gPanjang Badan : 40 cmAnus : + Apgar: 1’: 1 5’: 3Kelainan : -No, Peneng : 913Ibu mendapat oxytosin 1 ampul/IM. Blast dikosongkan. Jam 14.45 WIB, plasenta lahir spontan lengkapBerat plasenta : 400gPendarahan : 200 ccTfu : 2 jari bawah umbilicusKontraksi uterus : +Perineum : utuhPasien mendapat Methyl ergometrin 1 amp/IVIbu dipasangkan IUD
TD POST PARTUM : 130/90 mmHg
Diagnosa akhir : P3A0 Partus prematurus
spontan dengan augmentasi drip oxytosin
+ insersi IUD
Follow up terlampir
BAGAIMANA DIAGNOSIS PADA PASIEN INI?
PEMBAHASANOLIGOHIDRAMNION
Introduction 1
Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.
Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada umumnya sering terjadi di
masa kehamilan trimester terakhir.
Sekitar 12% wanita dengan kehamilan posterm mengalami olygohydrasmnion karena jumlah cairan ketuban
yang berkurang hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu
Epidemiologi
Introduction 1
Etiologi
ruptur membran amnion
kehamilan postdate
insufiensi plasenta
Agenesis ginjal atau obstruksi saluran kencing sering terjadi pada trimester dua kehamilan.
Anomali kongenital
• agenosis ginjal,sindrom patter
• Retardasi pertumbuhan intra uterin.
• Ketuban pecah dini
• Sindrom pasca maturitas
Faktor resiko
Introduction 1
Keadaan yg dikaitkan dengan oligohidramnionFe
tal • Kromosom
• Kongenital• Hambatan
pertumbuhan janin dalam rahim
• Kehamilan postterm
• Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)
Mat
erna
l • Dehidrasi• Insufisiensi
uteroplasental• Preeklamsia• Hypoxia
kronis Indu
ksi O
bat • Indomethacin
and ACE inhibitors
Idio
patik
Introduction 1
Dampak Oligohidramnion
Awal kehamilan Kehamilan tahap lanjut
Anomali kongenitalAbortus spontanLahir matiPJT
Kelahiran prematurresiko bermakna untuk seksio sesarea atas indikasi gawat janinKompresi tali pusat
Introduction 1
Manifestasi Klinis
• Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
• Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
• Sering berakhir dengan partus prematurus. • Bunyi
jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.
• Persalinan lebih lama dari biasanya. • Sewaktu
his akan sakit sekali.
• Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar
Introduction 1
Diagnosis
USG
Hasil Jika ketinggian amniotic fluid (cairan ketuban) yang di
ukur kurangdari 5 cm oligohydramnion.
Metode AFI
Ukur 4 kwadran rahim
PEMBAHASANHIPERTENSI GESTASIONAL
Hipertensi Kronik Hipertensi yang timbul sebelum umur
kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang didiagnosis pertama kali setelah umur kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu pascapersalinan.Preeklampsi
a Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai proteinuria.
Eklampsia Preeklampsia yang disertai kejang-kejang dan atau koma.
Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia
Hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.
Hipertensi Gestasional Hipertensi yang timbul pada kehamilan
tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.
Belum diketahui dengan jelas
Invasi trofoblastik abnormal ke dalam
vasa uterina.
Intoleransi imunologi antara maternal
dengan jaringan feto-maternal.
Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau
inflamasi selama kehamilan.
Peran Renin-Angiotensin-
Aldosteron System (RAAS)
Defisiensi gizi Pengaruh genetik
ETIOLOGI
Primigravida
Umur yang ekstrim (kurang dari 20 tahun lebih dari 35 tahun)
Riwayat preeklampsia/eklampsia pada kehamilan terdahulu dan riwayat keluarga
Penyakit ginjal, DM dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
Obesitas
MATERNALFAKTOR RESIKO
Kelainan kromosom
Mola hidatidosa
Hidrops fetalis
Kehamilan ganda
Infeksi saluran kemih pada kehamilan
OBSTETRIFAKTOR RESIKO
TD ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kali selama hamil
Tidak ada proteinuria
TD kembali normal < 12
minggu postpartum
Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan
pasca persalinan
Dapat disertai dengan gejala PEB, misalnya
nyeri epigastrium
Klasifikasi Diagnosa
Hipertensi Gestasional
Kriteria minimal:
• TD ≥ 140/90 mmHg setelah gestasi 20 minggu
• Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥1+ pada dipstik
Preeklampsia berat (PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut) :
• TD ≥ 160/110 mmHg• Proteinuria 2 gram/24 jam atau ≥ 2+
pada dipstik• Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali
diketahui telah meningkat sebelumnya• Trombosit < 100.000/mm3
• Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH)
• Peningkatan ALT/AST• Nyeri kepala menetap atau gangguan
visual persisten• Nyeri epigastrium menetap
Preeklamsia
Derajat Preeklampsia
EKLAMPSI
PREEKLAMPSIA KEJANG
Superimposed preeklampsia
Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam pada wanita
pengidap hipertensi
Peningkatan TD / kadar proteinuri secara tiba-
tiba atau trombositopenia < 100.000/mm3 pada
penderita hipertensi dan proteinuria sebelum
kehamilan 20 minggu
TD ≥ 140/90 mmHg di diagnosis sebelum
gestasi 20 minggu
Hipertensi terdiagnosa pertama
kali setelah gestasi 20 minggu dan menetap
setelah 12 minggu postpartum.
Hipertensi Kronik
Tidak memiliki hipertensi sebelumnya
Proteinuria NEGATIF
Bila sindrom preeklamsi tidka muncul maka akan berakhir 12 minggu pasca salin
MANIFESTASI KLINIS
Pasien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ke 3, pasien memiliki riwayat 2 kali melahirkan
anak, 1 hidup dan tidak pernah abortus G3P2A0
Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin terasa sejak 5 bulan yang lalu, HPHT 12 juli 2015, TFU
34 cm Gravida 39-40 minggu
Pada anamnesis pasien mengeluh keluar cairan bening banyak dan sulit ditahan 5 jam SMRS. Mulas mulas yang semakin sering dan kuat belum dirasakan pasien.
Keluar darah dan lendir dari jalan lahir diangkal pasie. Pemeriksaan
inspekulo ditemukan hasil tes lakmus (+), dan pemeriksaan
dalam didapatkan ketuban (-). Dari pemeriksaan USG didapatkan AFI pasien 4.3 cm Oligohidramnion
Dari anamnesis pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya maupun pada
kehamilan saat ini, tidak mempunyai keluhan nyeri kepala
hebat, nyeri ulu hati dan pandangan kabur, pemeriksaan
fisik tekanan darah 160/110 mmHg, pemeriksaan urin rutin proteinuria
(-) Hipertensi Gestasional
BAGAIMANA TATALAKSANA PADA PASIEN INI ?
Tatalaksana KPDKPD
20-<28 mg
AKTIF
28-34 mg
Konservatif rawat 2
hari
Tanpa komplikasi
BLPL (PNC tiap minggu sampai
34 mg)
HIS + , INFEKSI
AKTIF
> 34 mg AKTIF
Umur kehamilan
Introduction 1
Tatalaksana Oligohidramnion
Amnioinfusi
persalinan pervaginam dengan cara induksi
Terminasi kehamilan dengan atau tanpa sectio caesaria
Tatalaksana HTG
Hipertensi gestasional
• Pantau tekanan darah, urin (untuk proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu.
• Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklampsia ringan.
• Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk penilaian kesehatan janin.
• Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia dan eklampsia.
• Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.
ANTI KEJANGMgSO4
Menggeser kalsium transmisi neuromuskular tidak terjadi
kadar asetilkolin ↓ perangsangan serat saraf ↓
Syarat pemberian :1. Harus ada antidotum
(kalsium glukonas) 10% dalam 100 cc iv 3 menit
2. Refleks patela (+) kuat3. RR > 16 x/menit tdk ada
disstres nafasDihentikan bila :
1. Intoksikasi (+)2. Setelah 24 jam pasca persalinan atau
24 jam setelah kejang berakhir
Dosis :• loading dose : 4 gr iv (40 % dlm 10 cc) selama 15 menit• maintenance dose : 6 gram dlm RL/6 jam / 4-5 gr im tiap 4-6 jam
TUJUAN PENGOBATAN DENGAN ANTIHIPERTENSI
Menekan risiko kenaikan desakan
darah pada ibu
Menghindari pemberian obat-obatan yang membahayakan
janin
Pilihan pertama :
Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3
dosis.
Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120
g/hari, dalam slow-release tablet
(Nifedipine harus diberikan per oral)
Pengelolaan dari diagnosa Ketuban Pecah Dini diawal
dilakukan dengan pemberian antibiotik segera yaitu inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV untuk mencegah adanya
risiko amnionitis. Untuk tatalaksana
oligohidramnion setelah dilakukan USG adalah
dengan terminasi kehamilan.
Pemberian MgSO4 loading dose untuk membantu
menegakkan diagnosis dan mengetahui score Bishop
dengan pemeriksaan dalam. Loading dose dapat
mencegah terjadinya kejang. MgSO4 maintanance
dose diberikan guna mempertahankan pasien agar tidak terjadi kejang
dan penurunan kesadaran atau tanda-tanda
impending eclampsia.
Pemberian Dopamet dan Nifedipin digunakan
menurunkan tekanan darah yang aman bagi ibu hamil
serta bersifat inhibitor kompetitif dengan channel
calcium sehingga risiko terjadinya kejang dapat
teratasi. Juga menggunakan reseptor a2 agonis sebagai
long acting anti hypertension
Tatalaksana Umum : Berikan antihipertensi jika tekanan diastolik > 110 mmHG Pasang infus RL Ukur keseimbangan cairan Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1,5 – 2 L/ jam Observasi tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap
jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan
Preeklampsia Berat
Tatalaksana Khusus Pemberian obat antihipertensi
- Nifedipin dengan dosis awal 10-20 mg. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam- Sodium nitropruside 0,25 mcg iv/kgBB/menit- Diazokside 30-60 mg iv/5 menit atau infus 10 mg/menit dititrasi
Pemberian obat anti kejang
Tatalaksana terhadap Kehamilan (Konservatif)
Indikasi • Kehamilan preterm < 34 minggu tanpa disertai
tanda-tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik
Selama perawatan konservatif• MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda
tanda preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam
Tatalaksana terhadap Kehamilan (Aktif)
• Umur kehamilan mencapai 34 minggu• Adanya tanda-tanda impending eklampsia• Gagal terapi konservatif• Diduga terjadi solusio plasenta• Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan
Ibu
• Adanya tanda-tanda fetal distress• Adanya tanda tanda IUGR• Terjadinya oligohodramnion
Janin
• Adanya tanda-tanda sindroma HELLP khususnya menurunnya trombosit dengan cepat
Laboratorik
Bagaimanakah prognosis pasien ini?
Fungsi seksual : ad bonam
Fungsi reproduksi : ad ,bonam
Fungsi menstruasi : ad bonam
Semakin awal oligohidramnion terjadi pada
kehamilan, semakin buruk prognosisnya
Jika terjadi pada trimester
II, 80-90% mortalitas
Prognosis Oligohidramnion
GAWAT JANIN
TERGANTUNG USIA KEHAMILAN
Komplikasi Oligohidramnion
Perbaikan gizi asupan ibu dan
janin
Pemberian kalsium 1,5-2 gram/hari
Pemberiian aspirin dosisi rendah
75mg/hari, sebelum usia kehamilan 20
minggu
MgSO4 sebagai pencegahan dan
pengobatan kejang saat eklampsia
PENCEGAHAN