CASE REPORTG3P2A0 gravida 30-31 minggu d/

Oligohidramnion dan HIPERTENSI GESTASIONAL

SARAH FAJRIAH 1102011254

Pembimbing:dr. H. Dadan Susandi, SpOG

Identitas pasien

ISTR

I • Nama : Ny. Ai Rustini

• Umur : 27 tahun

• Alamat : Cikajang• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Ibu

Rumah Tangga• No. Medrek : 83-

85-02• Masuk RS : 15

Februari 2016• Jam masuk :

19.40 WIB

SUAM

I • Nama Suami : Tn. Dedi Setiawan

• Umur : 30 tahun

• Alamat : Cikajang• Pendidikan : SD• Pekerjaan :

Pedagang

RUJUKAN

Dikirim oleh : Puskesmas CikajangSifat : RujukanKeterangan : G3 P2 A0 gravida 30-31 minggu d/ PER dan KPSW 6 jam

Keluhan utama

Keluar cairan dari jalan lahir

ANAMNESISKeluhan utama : Keluar cairan bening dari jalan lahir

G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan keluar cairan sejak 10 jam SMRS. Cairan yang keluar berwarna bening, berbau anyir, banyak seperti air, sulit ditahan. Cairan yang keluar banyak. Pasien dalam ± 10 jam menghabiskan 3 kain untuk ganti. . Keluhan demam disangkal pasien. Keluhan keluar cairan kental berwarna hijau disangkal pasien. Riwayat keluar cairan pada kehamilan sebelumnya disangkal pasien. Riwayat keputihan saat hamil saat ini diangkal pasien. Pasien juga mengeluh memiliki tekanan darah tinggi sejak memasuki usia kehamilan 7 bulan dan diketahui saat control kehamilannya ke puskesmas. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil disangkal. Keluhan nyeri ulu hati, sakit kepala hebat, ataupun pandangan kabur disangkal oleh pasien. Keluhan mulas mulas disangkal pasein. Keluar lendir maupun darah dari jalan lahir disangkal pasien. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu dna masih terasa aktif hingga saat ini. Pasien sebelumnya belum pernah diperiksa USG diluar RS.

RIWAYAT OBSTETRI

Kehamilan Tempat Penolong Cara kehamilan

Cara persalinan

BB lahir Jenis Kelamin

Usia Keadaan : hidup/mati

I Rumah Bidan Aterm Spontan 3200gr P 9 th Hidup

II Rumah Bidan 7 bulan Spontan 500g P - Mati

III Kehamilan saat ini

KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah pertama kali : ♀ 19 tahun, SD, IRT♂ 22 tahun, SD, Pedagang

HPHT : 12 Juli 2015

TP : 19 April 2016Siklus: Teratur

Lama: 7 hariDarah: biasaNyeri: TidakMenarche : 15 tahun

Kontrasepsi terakhir : Pil sejak tahun 2014-2015Alasan berhenti KB: merasa tidak cocok dan gemuk

KETERANGAN TAMBAHANPNC : PuskesmasJumlah kunjungan : 9 kali Terakhir PNC : 11 hari yang lalu

Keluhan selama hamil : Darah tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan

Riwayat penyakit : -

STATUS PRAESENS

Keadaan Umum :

CM

Tekanan darah : 160/100

mmHg

Nadi : 92 x/mnt

Pernapasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,1 0C

STATUS PRAESENS

Hea

d an

d N

eckConjunctiva

tidak anemisSklera tidak ikterikTiroid dan KGB dalam batas normal

Cor

and

Pulm

oBJ S1 S2 normal regular, G (-), M (-)VBS ka = ki, Rh (-/-)Wh (-/-) Ab

dom

ial &

Ext

rem

itie

sCembung lembut, NT (-), DM (-) PS/PP (-/-)Edema (-/-), Varises (-/-)

STATUS OBSTETRI• TFU/LP : 24 cm /86 cm • LA : kepala/ puki/ 5/5• HIS : -• DJJ : 125 x/menit, regular• TBBA : 1620 gram

Pemeriksaan luar

• Keluar cairan berwarna bening keluar dari OUE• Test lakmus (+)Inspekulo

• Tidak dilakukan Perabaan Fornices

• Vulva : • Vagina : • Portio : • Pembukaan : • Ketuban : • Bag Terendah :

Pemeriksan Dalam (Tidak Dilakukan)

Diagnosis awal

G3P2A0 gravida 31-32 minggu d/ KPD + PEB

Rencana pengelolaanRencana rawat konservatif

Observasi KU, TTV, HIS, BJA,

Informed Consent

Infus Ringer Laktat 500 cc 20 gtt

Cek hematologi rutin dan urin rutin

Dopamet 3 x 500 mg PO

Nifedipin 3 x 10 mg PO

Inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV

Inj Dexamethasone 2x6mg IV selama 2 hari

MgSO4 4 gram loading dose dalam 100 cc Ringer Laktat habis dalam 15 menit, dilanjutkan MgSO4 10 gram maintenance dose dalam 500 cc Ringer Laktat, 20 gtt/menit

Pro USG

Motivasi KB: Pasien setuju untuk dipasang IUD

Pemeriksaan penunjang(15 Februari 2016)

HEMATOLOGI RUTIN

Darah Rutin

Hasil Nilai normal Unit

Hemoglobin

11.8 12.0-16.0 g/dl

Hematokrit 34 35-47 %

Leukosit 10.430 3.800-10.600 /mm3

Trombosit 242.000 150.000-440.000

/mm3

Eritrosit 4.30 4.30 Juta/mm3URINE RUTINKimia urine Hasil Nilai Normal Unit

BJ Urine 1.005 1.002-1.003  Blood urine Negatif    

Leukosit Esterase

Negatif    

pH urine 7.5 4.6-7.5  Nitrit urine Negatif Negatif  

Protein urine Negatif Negatif mg/dlGlukosa urine Negatif Negatif mg/dlKeton urine Negatif Negatif mg/dlUrobilinogen

urineNORMAL 0,2-1,0 mg/dl

Bilirubin urine Negatif Negatif  

PEMANTAUAN RAWAT KONSERVATIF PASIEN

• Dilakukan pemberian Dopamet 2 tab, Nifedipin 1 tab

• Skin test Cefotaxime (-), masuk Inj Cefotaxime 1 gr IV

• Inj. Dexamethasone 6 mg IV (pemberian pertama)

• MgSO4 4 gram loading dose dalam 100 cc Ringer Laktat habis dalam 15 menit,

• BJA 126 x/menit

Jam 20.00

• Portio tebal lunak, pembukaan (-), ketuban (-), presentasi (?)

Jam 20.15

15 FEBRUARI 2016

Pemeriksaan Radiologis USG

• Janin tunggal hidup• BJA +• Afi 4.3 cm• Usia kehamilan : 30-31

minggu / 1700 g

Diagnosis : G3P2A0 gravida 30-31 minggu d/ HTG dan

Oligohidramnion

Rencana : terminasi kehamilan

Diagnosis

G3P2A0 gravida 30-31 minggu d/ Oligohidramnion dan Hipertensi gestasional

Pemantauan persalinan kala I

Jam 08.30 : V/V : tak, Portio: tebal lunak.

Pembukaan : 3-4 cm, ketuban : (-), kepala st 0. Dilakukan drip oxytosin 5 IU dalam 500 cc d5%. BJA: 139

x/menit.

Dilakukan drip oxytosin 5 IU

dalam 500 cc d5%. BJA: 139 x/menit.

Jam 12.00: V/V : tak, Portio: tebal lunak. Pembukaan : 8 cm,

ketuban : (-), kepala st +1. Dilakukan drip oxytosin 5 IU dalam

500 cc d5%. BJA: 142 x/menit.

LAPORAN PERSALINAN (KALA II/KALA III) 

 HIS + , BJA + Pemeriksaan Dalam:V/V : TAKOUE : Pembukaan lengkapKetuban : -Presentasi : kepala st+1Ibu di pimpin mengejan

Jam 14.30 WIB, bayi lahir spontan dengan , bayi tidak segera menangis. Muka dan mulut dilap, tali pusat di klem dan dipotong. Bayi di bawa ke rung perinatologi.Jenis Kelamin : PerempuanBerat badan : 1630 gPanjang Badan : 40 cmAnus : + Apgar: 1’: 1 5’: 3Kelainan : -No, Peneng : 913Ibu mendapat oxytosin 1 ampul/IM. Blast dikosongkan.  Jam 14.45 WIB, plasenta lahir spontan lengkapBerat plasenta : 400gPendarahan : 200 ccTfu : 2 jari bawah umbilicusKontraksi uterus : +Perineum : utuhPasien mendapat Methyl ergometrin 1 amp/IVIbu dipasangkan IUD

TD POST PARTUM : 130/90 mmHg 

Diagnosa akhir : P3A0 Partus prematurus

spontan dengan augmentasi drip oxytosin

+ insersi IUD 

Follow up terlampir

BAGAIMANA DIAGNOSIS PADA PASIEN INI?

PEMBAHASANOLIGOHIDRAMNION

Introduction 1

Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.

Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada umumnya sering terjadi di

masa kehamilan trimester terakhir.

Sekitar 12% wanita dengan kehamilan posterm mengalami olygohydrasmnion karena jumlah cairan ketuban

yang berkurang hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu

Epidemiologi

Introduction 1

Etiologi

ruptur membran amnion

kehamilan postdate

insufiensi plasenta

Agenesis ginjal atau obstruksi saluran kencing sering terjadi pada trimester dua kehamilan.

Anomali kongenital

• agenosis ginjal,sindrom patter

• Retardasi pertumbuhan intra uterin.

• Ketuban pecah dini

• Sindrom pasca maturitas

Faktor resiko

Introduction 1

Keadaan yg dikaitkan dengan oligohidramnionFe

tal • Kromosom

• Kongenital• Hambatan

pertumbuhan janin dalam rahim

• Kehamilan postterm

• Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)

Mat

erna

l • Dehidrasi• Insufisiensi

uteroplasental• Preeklamsia• Hypoxia

kronis Indu

ksi O

bat • Indomethacin

and ACE inhibitors

Idio

patik

Introduction 1

Dampak Oligohidramnion

Awal kehamilan Kehamilan tahap lanjut

Anomali kongenitalAbortus spontanLahir matiPJT

Kelahiran prematurresiko bermakna untuk seksio sesarea atas indikasi gawat janinKompresi tali pusat

Introduction 1

Manifestasi Klinis

• Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.

• Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.

• Sering berakhir dengan partus prematurus. • Bunyi

jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas.

• Persalinan lebih lama dari biasanya. • Sewaktu

his akan sakit sekali.

• Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar

Introduction 1

Diagnosis

USG

Hasil Jika ketinggian amniotic fluid (cairan ketuban) yang di

ukur kurangdari 5 cm oligohydramnion.

Metode AFI

Ukur 4 kwadran rahim

PEMBAHASANHIPERTENSI GESTASIONAL

Hipertensi Kronik Hipertensi yang timbul sebelum umur

kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang didiagnosis pertama kali setelah umur kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu pascapersalinan.Preeklampsi

a Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai proteinuria.

Eklampsia Preeklampsia yang disertai kejang-kejang dan atau koma.

Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia

Hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.

Hipertensi Gestasional Hipertensi yang timbul pada kehamilan

tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.

Belum diketahui dengan jelas

Invasi trofoblastik abnormal ke dalam

vasa uterina.

Intoleransi imunologi antara maternal

dengan jaringan feto-maternal.

Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau

inflamasi selama kehamilan.

Peran Renin-Angiotensin-

Aldosteron System (RAAS)

Defisiensi gizi Pengaruh genetik

ETIOLOGI

Primigravida

Umur yang ekstrim (kurang dari 20 tahun lebih dari 35 tahun)

Riwayat preeklampsia/eklampsia pada kehamilan terdahulu dan riwayat keluarga

Penyakit ginjal, DM dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

Obesitas

MATERNALFAKTOR RESIKO

Kelainan kromosom

Mola hidatidosa

Hidrops fetalis

Kehamilan ganda

Infeksi saluran kemih pada kehamilan

OBSTETRIFAKTOR RESIKO

TD ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kali selama hamil

Tidak ada proteinuria

TD kembali normal < 12

minggu postpartum

Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan

pasca persalinan

Dapat disertai dengan gejala PEB, misalnya

nyeri epigastrium

Klasifikasi Diagnosa

Hipertensi Gestasional

Kriteria minimal:

• TD ≥ 140/90 mmHg setelah gestasi 20 minggu

• Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥1+ pada dipstik

Preeklampsia berat (PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut) :

• TD ≥ 160/110 mmHg• Proteinuria 2 gram/24 jam atau ≥ 2+

pada dipstik• Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali

diketahui telah meningkat sebelumnya• Trombosit < 100.000/mm3

• Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH)

• Peningkatan ALT/AST• Nyeri kepala menetap atau gangguan

visual persisten• Nyeri epigastrium menetap

Preeklamsia

Derajat Preeklampsia

EKLAMPSI

PREEKLAMPSIA KEJANG

Superimposed preeklampsia

Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam pada wanita

pengidap hipertensi

Peningkatan TD / kadar proteinuri secara tiba-

tiba atau trombositopenia < 100.000/mm3 pada

penderita hipertensi dan proteinuria sebelum

kehamilan 20 minggu

TD ≥ 140/90 mmHg di diagnosis sebelum

gestasi 20 minggu

Hipertensi terdiagnosa pertama

kali setelah gestasi 20 minggu dan menetap

setelah 12 minggu postpartum.

Hipertensi Kronik

Tidak memiliki hipertensi sebelumnya

Proteinuria NEGATIF

Bila sindrom preeklamsi tidka muncul maka akan berakhir 12 minggu pasca salin

MANIFESTASI KLINIS

Pasien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ke 3, pasien memiliki riwayat 2 kali melahirkan

anak, 1 hidup dan tidak pernah abortus G3P2A0

Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin terasa sejak 5 bulan yang lalu, HPHT 12 juli 2015, TFU

34 cm Gravida 39-40 minggu

Pada anamnesis pasien mengeluh keluar cairan bening banyak dan sulit ditahan 5 jam SMRS. Mulas mulas yang semakin sering dan kuat belum dirasakan pasien.

Keluar darah dan lendir dari jalan lahir diangkal pasie. Pemeriksaan

inspekulo ditemukan hasil tes lakmus (+), dan pemeriksaan

dalam didapatkan ketuban (-). Dari pemeriksaan USG didapatkan AFI pasien 4.3 cm Oligohidramnion

Dari anamnesis pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya maupun pada

kehamilan saat ini, tidak mempunyai keluhan nyeri kepala

hebat, nyeri ulu hati dan pandangan kabur, pemeriksaan

fisik tekanan darah 160/110 mmHg, pemeriksaan urin rutin proteinuria

(-) Hipertensi Gestasional

BAGAIMANA TATALAKSANA PADA PASIEN INI ?

Tatalaksana KPDKPD

20-<28 mg

AKTIF

28-34 mg

Konservatif rawat 2

hari

Tanpa komplikasi

BLPL (PNC tiap minggu sampai

34 mg)

HIS + , INFEKSI

AKTIF

> 34 mg AKTIF

Umur kehamilan

Introduction 1

Tatalaksana Oligohidramnion

Amnioinfusi

persalinan pervaginam dengan cara induksi

Terminasi kehamilan dengan atau tanpa sectio caesaria

Tatalaksana HTG

Hipertensi gestasional

• Pantau tekanan darah, urin (untuk proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu.

• Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklampsia ringan.

• Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk penilaian kesehatan janin.

• Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia dan eklampsia.

• Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.

ANTI KEJANGMgSO4

Menggeser kalsium transmisi neuromuskular tidak terjadi

kadar asetilkolin ↓ perangsangan serat saraf ↓

Syarat pemberian :1. Harus ada antidotum

(kalsium glukonas) 10% dalam 100 cc iv 3 menit

2. Refleks patela (+) kuat3. RR > 16 x/menit tdk ada

disstres nafasDihentikan bila :

1. Intoksikasi (+)2. Setelah 24 jam pasca persalinan atau

24 jam setelah kejang berakhir

Dosis :• loading dose : 4 gr iv (40 % dlm 10 cc) selama 15 menit• maintenance dose : 6 gram dlm RL/6 jam / 4-5 gr im tiap 4-6 jam

TUJUAN PENGOBATAN DENGAN ANTIHIPERTENSI

Menekan risiko kenaikan desakan

darah pada ibu

Menghindari pemberian obat-obatan yang membahayakan

janin

Pilihan pertama :

Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3

dosis.

Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120

g/hari, dalam slow-release tablet

(Nifedipine harus diberikan per oral)

Pengelolaan dari diagnosa Ketuban Pecah Dini diawal

dilakukan dengan pemberian antibiotik segera yaitu inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV untuk mencegah adanya

risiko amnionitis. Untuk tatalaksana

oligohidramnion setelah dilakukan USG adalah

dengan terminasi kehamilan.

Pemberian MgSO4 loading dose untuk membantu

menegakkan diagnosis dan mengetahui score Bishop

dengan pemeriksaan dalam. Loading dose dapat

mencegah terjadinya kejang. MgSO4 maintanance

dose diberikan guna mempertahankan pasien agar tidak terjadi kejang

dan penurunan kesadaran atau tanda-tanda

impending eclampsia.

Pemberian Dopamet dan Nifedipin digunakan

menurunkan tekanan darah yang aman bagi ibu hamil

serta bersifat inhibitor kompetitif dengan channel

calcium sehingga risiko terjadinya kejang dapat

teratasi. Juga menggunakan reseptor a2 agonis sebagai

long acting anti hypertension

Tatalaksana Umum : Berikan antihipertensi jika tekanan diastolik > 110 mmHG Pasang infus RL Ukur keseimbangan cairan Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1,5 – 2 L/ jam Observasi tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap

jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan

Preeklampsia Berat

Tatalaksana Khusus Pemberian obat antihipertensi

- Nifedipin dengan dosis awal 10-20 mg. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam- Sodium nitropruside 0,25 mcg iv/kgBB/menit- Diazokside 30-60 mg iv/5 menit atau infus 10 mg/menit dititrasi

Pemberian obat anti kejang

Tatalaksana terhadap Kehamilan (Konservatif)

Indikasi • Kehamilan preterm < 34 minggu tanpa disertai

tanda-tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik

Selama perawatan konservatif• MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda

tanda preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam

Tatalaksana terhadap Kehamilan (Aktif)

• Umur kehamilan mencapai 34 minggu• Adanya tanda-tanda impending eklampsia• Gagal terapi konservatif• Diduga terjadi solusio plasenta• Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

Ibu

• Adanya tanda-tanda fetal distress• Adanya tanda tanda IUGR• Terjadinya oligohodramnion

Janin

• Adanya tanda-tanda sindroma HELLP khususnya menurunnya trombosit dengan cepat

Laboratorik

Bagaimanakah prognosis pasien ini?

Fungsi seksual : ad bonam

Fungsi reproduksi : ad ,bonam

Fungsi menstruasi : ad bonam

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada

kehamilan, semakin buruk prognosisnya

Jika terjadi pada trimester

II, 80-90% mortalitas

Prognosis Oligohidramnion

GAWAT JANIN

TERGANTUNG USIA KEHAMILAN

Komplikasi Oligohidramnion

Perbaikan gizi asupan ibu dan

janin

Pemberian kalsium 1,5-2 gram/hari

Pemberiian aspirin dosisi rendah

75mg/hari, sebelum usia kehamilan 20

minggu

MgSO4 sebagai pencegahan dan

pengobatan kejang saat eklampsia

PENCEGAHAN