Diabetes Mellitus II
GPC ICS
Febrer 2010
Criteris diagnòsticsSegons guia ICS
Diabetes GB ≥ 126mg/dl (1)
Clínica(2) + Glc ≥ 200mg/dl Glc 2h post TTOG ≥200mg/dl (1)
Glucemia Basal alterada 110-125 mg/dl (determinació en dejú)
Intolerancia a la glucosa
Glc 140-199mg/dl 2h post TTOG amb 75g de glc (1)
2 mesures de glc en diferents diesPolidipsia, polifagia, poliuria, perdua de pes.
Cribratge i prevenció primària• Persones > 45 anys: cada 3 anys.(D)• Adults amb algun factor de risc per a la DM2:
anualment.(D)• Adolescents i infants >10 anys amb obesitat i
almenys dos factors de risc de DM:cada 2 anys. (D)
------------------------------------------------------------• Maneig dels pacients amb prediabetis: cal
recomanar canvis d’estil de vida i control estricte dels factors de risc cardiovascular. (A)
FACTORS DE RISC
• Antecedents d e d iab e tis e n familiars d e p rim e r
grau
• Obesitat
• Macrosomia i/o diabetis gestacional previa
• Facto rs d e risc card io vascu lar (FRCV)
• Diagnostic previ d’Intolerància Glucemia o Glucemia Basal Alterada.
• Etn ie s d e risc alt: p e rso n e s llatin o am e rican e s ,
as iatiq u e s .
• Situ ac io n s clin iq u e s q u e cu rse n am b u n au gm e n t
d e la re s is te n c ia a la in su lin a: s in d ro m e d e l’o vari
p o liq u is tic , acan to s i n igrican t, e tc .
• Malaltia cardiovascular
VALORACIÓ i CONTROL
• ANAMNESI:– Antecedents personals, familiars, estil de vida...
• EXPLORACIÓ FÍSICA: – Pes, talla, perimetres, TA, FC, polsos perifèrics, exploració peus– Exploració bucodental– Cribatge amb monofilament/sensibilitat vibratoria
• PROVES COMPLEMENTARIES:– A/S (glc, HbA1c, perfil lipídic, albumina/creatinina, FG, creatinina)– Retinografia i Agudesa visual– ECG
• ALTRES:– Calcul de risc CV (REGICOR) i vacunes– Activitats educatives i de prevenció (dieta, exercici, autocontrol,
complicacions, tabac i alcohol...)
OBJECTIUS DEL CONTROL
OBJECTIU INTERVENIR
Hb1Ac <7% >8%
Glc prepandrial 90-130
Glc Postpandrial <180
Col. Total <200 >230
HDL >40 homes/>50 dones <35
No HDL <130 (PS) / <160 (PP)
LDL <100 (PS) / <130 (PP) >130
TG <150 >200
Tensió arterial <130/80 >140/90
tabac No Si
ESCALA TERAPÈUTICA
ESCALA TERAPÈUTICA:
Dieta + exercici
Farmacs Hipoglicemiants(sols o en combinació)
+ insulina
Si malgrat tot, el pacient progressa a DM...
Dieta• L’alimentacio ha d’aportar tots els
nutrients i l’energia necessaris, per tal d’evitar carencies (A).
• Ha de ser variada, agradable i facil de seguir pel pacient i s’ha d’adaptar als gustos i les necessitats de la seva vida sociolaboral i familiar.
• La dieta coneguda com a mediterrania, amb petites modificacions, pot ser un bon exemple d’equilibri alimentari.
• Cal personalitzar. Calculant les cal/dia
Exercici Físic
• L’exercici fisic (EF) forma part del tractament de base de la DM2.
• La practica habitual de l’EF interve en la regulacio del metabolisme dels carbohidrats i redueix altres factors de risc cardiovascular associats a la diabetis.
• Els beneficis de fer exercici sobre el metabolisme dels hidrats de carboni es manifesten a partir dels 15 dies del seu inici i desapareixen als 3-4 dies, si es deixa de fer. (A)
Exercici físic (II)
• S´ha de personalitzar.
• Contraindicacions (exercici físic aeròbic intens i anaeròbic) ■ Infart agut de miocardi (IAM) recent ■ Angina inestable ■ Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) greu ■ Infeccions agudes ■ HTA greu i/o mal controlada (≥ 180/110 mmHg) ■ Lesions agudes al peu ■ Hiperglucemia amb cetonuria ■ Edema macular i retinopatia proliferativa ■ Neuropatia periferica greu ■ Neuropatia del sistema nervios autonom
Tractament Farmacològic
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
Mecanisme Contraindicacions i precaucions
Efectes adversos
Metformina producció hepàtica de glucosa
I.Renal, hepàtica, cardíaca o respiratòria
Diarrees, acidosi làctica
Sulfonilurees secreció d’insulina I.Renal Hipoglucèmies, augment de pes
Glinides secreció insulina postpandrial
No associar repaglinida a gemfibrozil
Hipoglucèmies, augment de pes
Glitazones de captació de glucosa per la cèlula muscular
Hepatopatia, I. Cardíaca
Augment pes, Colesterol, Edemes, Icc, anemia, fractures, IAM
Inhibidors de α-glucosidases
de l’absorció d’HdC complexos
MII, I.Renal greu Flatulències
Inhibidors de DP-4
insulina postpandrial
Secreció de glucagó
IR moderada/greu i I.Hepàtica
Nasofaringitis, pancreatitis, ITU, cefalea
Anàlegs GLP-1 insulina postpandrial
Secreció de glucagó
Nausees, vòmits, pancreatitis
1a elecció: METFORMINA
METFORMINA + Sulfonilurees, glitazona, glinida,
Inhibidors DP-4 o Inhibidors A-gucosidasa:
ELECCIÓ: Metformina + sulfonilurea
Afegir un tercer fàrmac oral: Metformina + sulfonilurea + glitazona/sitagliptina
o insulina nocturna (NPH)
METFORMINA + INSULINA
INSULINITZACIÓ
Inici Pic Duració
RAPIDES
Regular 30-60min 2-3h 6-8h
ANALEGS RÀPIDS
Aspart, glulisina i lispro 5-15min 30-90min 4hores
ACCIÓ INTERMEDIA
NPH, NPL 2-4h 4-8h 12h
BARREGES
Regular + NPH 30/70 30-60min Bifàsic 12h
Lispro + NPL 25/75 i 50/50
5-15min Bifàsic 12h
Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30
5-15min Bifàsic 12h
ANALEGS LENTS
Glargina 1-2h 18-24h
Detemir 1-2h 10-18h
Situacions d’insulinitzacio definitiva• Control metabolic deficient en pacients tractats amb una
associacio de farmacs orals en dosis plenes.• Persistencia de clinica tipica, cetonuries o perdua de
pes.• Pot ser dosi única nocturna o bé insulinitzacio intensiva
varies vegades al dia.
Situacions d’insulinitzacio transitoria• Infart agut de miocardi • Traumatismes greus• Malaltia intercurrent febril • Cirurgia major• Tractament amb corticosteroides • Embaras i lactancia• Descompensacio aguda de la hiperglucemia
INSULINITZACIÓ
Inici Pic Duració
RAPIDES
Regular 30-60min 2-3h 6-8h
ANALEGS RÀPIDS
Aspart, glulisina i lispro 5-15min 30-90min 4hores
ACCIÓ INTERMEDIA
NPH, NPL 2-4h 4-8h 12h
BARREGES
Regular + NPH 30/70 30-60min Bifàsic 12h
Lispro + NPL 25/75 i 50/50
5-15min Bifàsic 12h
Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30
5-15min Bifàsic 12h
ANALEGS LENTS
Glargina 1-2h 18-24h
Detemir 1-2h 10-18h
CONTROL FRCVs
• S´ha d´intentar aconseguir els objectius de control esmentats abans.
• (personalitzant)
CONTROL FRCVs
Antiagregació plaquetàriaL’acid acetilsalicilic (AAS) ha estat recomanat en prevencio primaria i
secundaria per prevenir esdeveniments cardiovasculars en diabetics i no diabetics. Una metaanalisi i diversos assaigs clinics han demostrat l’eficacia de l’us de l’AAS com a mesura de prevencio secundaria d’esdeveniments cardiovasculars (al voltant del 30 % en IAM i del 20 % en AVC) i mortalitat. En prevencio primaria, nomes s’ha demostrat l’efectivitat en la reduccio d’infarts sense canvis en la mortalitat.
• Recomanacions Cal emprar aspirina (habitualment 100 mg/dia) en prevencio
secundaria (A) i en prevencio primaria en pacients amb DM2 amb un risc CV elevat (REGICOR > 10 %) o albuminuria. (D)
En cas de risc de sagnada (tractament anticoagulant, hemorragies gastrointestinals recents o edat major de 65 anys), es preferible afegir gastroproteccio a l’AAS que canviar a clopidogrel (A)
En pacients amb al・ lergia a l’AAS, cal considerar l’us de clopidogrel.
TABAC
• Cal aconsellar a tots els pacients que deixin de fumar. (A)
En totes les histories cliniques dels pacients diabetics fumadors, hi ha de constar el consum de tabac i cal actualitzar-lo cada any.
Cal coneixer l’actitud davant l’habit, la motivació per a la cessacio (test de Richmond) i el grau de dependència nicotinica (test de Fagerstrom). Aquest darrer test permet identificar els pacients susceptibles de tractament farmacologic.
En el pacient diabetic no hi ha cap contraindicacio de farmacs per a la deshabituacio tabaquica.
Les complicacions de la diabetes
• COMPLICACIONS AGUDES:– Hipoglucemies– Cetoacidosi diabètica– Coma hiperosmolar
• COMPLICACIONS CRÒNIQUES:– Macroangiopatia– Retinopatia– Nefropatia– Neuropatia– Peu diabètic
Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA
• Afectació ateroescleròtica d’arteries de mitjà i gran calibre.
• Els diabètics tenen un major risc de patir malaltia ateroescleròtica que la població general. Això fa que la macroangiopatia sigui causa del 60% de les morts en DM.
Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA
• CARDIOPATIA ISQUÈMICA (risc x2-3)– Presentació:
• Angor o IAM de característiques atípiques o CI silent (asociada a vasculopatia perifèrica, retinopatia o DM de >10a)
– Relació important entre microalbuminuria, CI i mort CV.– Realitzar anamnesi, exploració i proves
complementaries acurades i dirigides.– Caldrà:
• Control TA, glc i dlp• Cesar hàbit tabaquic• Controlar la bona adhesió al tractament
Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA
• AVC:– 2 vegades major risc que a la resta de la
població– Lacunars, amaurosi fugax, ictus isquèmic, AIT
• ESTENOSI A.RENAL I ANEURISMA D’Ao ABDOMINAL– Sospitar-ho en un DM que presenta HTA greu
de ràpida evolució, canvis sobtats en la TA o aparició de i.Renal durant tractament amb IECA’s o ARA-2
Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA
• VASCULOPATIA PERIFÈRICA:– Afecta 1 de cada 5 pacients – s’asocia amb la neuropatia– Marcador important d’alt risc CV i
d’amputació– Presentació:
• Claudicació intermitent• Dolor en repòs• Gangrena seca
– Anamnesi ben dirigida i inspecció ben acurada de les EEII, sobretot peu, polsos i index turmell braç
Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA
• SEGUIMENT:– Control de glc, TA, DLP.– Recomanacions:
• Caminar a diari• Abandonar l’hàbit tabàquic
– Tractament antiagregant (assegurar-se del cumpliment)
• CRITERIS DE DERIVACIÓ A CIRURGIA:– Urgents:
• Dolor en repòs• Gangrena seca amb signes
d’infecció– Preferent:
• Gangrena seca sense infecció
• Disminució ràpida de la distància de claudicació
• ITB<0,6 amb lesions tròfiques
Complicacions cròniques:NEUROPATIA
• La neuropatia és una de les complicacions més freqüents de la diabetis.
• Poden ser somàtiques i/o autonòmiques (NA).
• La més freqüent:– Polineuropatia distal simètrica, (pèrdua de la sensibilitat i major risc de lesions
i amputacions).
• Prevalença: major a major evolució i edat.
• Aparició i progressió: – relacionades amb control glicèmic.
• Descartar altres etiologies:– alcoholisme, insuficiència renal,
dèficit de vitamina B12.
Complicacions cròniques:NEUROPATIA
Recomanacions:
Cribatge:Al dx i anualment:
● Control glc● Exploració ROT● Exploració sensibilitat amb
monofilament i un altre test diagnòstic (sensibilitat vibratoria o reflex aquilià)
Neuropatia autonòmica si:● Taquicardia en repòs(>100) + en
ortostatisme (caiguda >20mmHg respecte el repòs)
● Alteracions del SNA (diarrees)
Analgèsics (sols o combinats)
+ ADT (triptilina 10-75mg/dia)
+ gabapentina / carbamazepina (control nivells plasmàtics)
Complicacions cròniques:PEU DIABÈTIC
• Lesió o ulceració traumàtica en el peu d’una persona DM.
• L’úlcera i l’amputació: – conseqüència més comuna de la neuropatia diabètica – s’incrementa en els pacients diabètics de més de 10 anys d’evolució, amb
mal control metabòlic, d’edat superior a 60 anys, amb presència de complicacions vasculars.
• Altres factors són: tabaquisme, deformitats i alteracions del peu, pell i ungles, nivell socioeconòmic baix, mala higiene…
• El desencadenant més freqüent de les lesions en el peu diabètic és el calçat inadequat.
Complicacions cròniques:PEU DIABÈTIC
Cribatge: Al dx i anualment, exploració
del peu, sobretot si f.risc:● Inspecció (higiene, pell,
ungles i calçat)● Monofilament i diapasó● Palpació de polsos
FACTORS DE RISC:
- Neuropatia- Vasculopatia- Tabac- Complicacions o lesions previes d’EEII- Alteracions mecàniques- Alteracions de la pell i les ungles
Recomanacions: Educació, sobretot pacients amb f.risc:
● Normes d’higiene● Autocura● Prevenció de traumatismes
DerivacionsValoració correcció quirúrgica i ortopèdica
•Qx vascular:●Peu gangrenat ●Risc alt●Claudicació intermitent●Absencia polsos●ITB <0,5
•Podòleg●Deformitats●Mal recolzamentAntecedents nafres o amputació
Complicacions cròniques:RETINOPATIA
• 11 a 25% major risc de patir ceguesa
• 8-12% presenten retinopatia al moment del diagnòstic
• Una de les lesions mes freqüents es l’edema macular
• Factors de risc: Edat, Temps de malaltia, Glc, TA
Complicacions cròniques:RETINOPATIA
Recomanacions:
• Tractament amb laser: disminueix el risc de perdua de visió en risc alt
• Ull! El tractament amb AAS no afecta a la retinopatia ni augmenta el risc d’hemorragia
Derivació: Disminució de
l’agudesa visual Perdua de visió
sobtada Dones gestants amb
diabetes
Cribatge:
Cada any: ● Retinografia amb camara
amidriàtica Cada 2 anys:
● Si examens previs normals, poca evolució, bon control glc i Ta
Gestants:● Control inicial en diabètiques que
es plantegin gestar● Control 1r trimestre i seguiment
fins 1 any post part● NO! En Diabetes gestacional
http://www.bublegum.net/espacioretina/
Complicacions cròniques:NEFROPATIA
• El 20 - 40 % dels diabètics desenvolupen nefropatia; la diabetis és la primera causa d’insuficiència renal crònica en els països occidentals.
• Albuminuria: 1a manifestació i predictora de Atc i de major mortalitat CV.
• Index albúmina/creatinina: diagnòstic – 2 determinacions (+) de 3, en 6 mesos.
• Insuficiencia renal en DM: – FG (1) < 60ml/min en 2 determinacions en 3 mesos
(1) mesurat seguint el càlcul de la Modification of diet in renal disease
Complicacions cròniques:NEFROPATIA
Quocient albúmina/creatininaNormal < 30 mg/gMicroalbuminúria 30 - 299 mg/gMacroalbuminúria ≥ 300 mg/g
Classificació nefropatia DM:
Normal > 90 ml/minInsuficiència renal lleu 60 - 90 ml/minInsuficiència renal mod 30 - 59 ml/minInsuficiència renal greu < 30 ml/min
Classificació Insuficiència renal:
Complicacions cròniques:NEFROPATIA
Recomanacions:• Control glc i TA• Si microalbuminuria: IECA o ARA II• Nefropatia: Restricció proteica (≥0.8g/kg/dia)
Derivació: Creatinina >2mg/dl HTA resistent Proteïnúria >1,5g/dia Sospita nefropatia no DM FG<30ml/min FG 30-60ml/min amb:
● empitjorament ràpid● hiperK+
● Hb <10 (no altra causa)
Cribatge:
Dx i anualment: ● Quocient
albumina/creatinina en orina
Nefropatia:● Index
albumina/creatinina (+) x2 de 3 determinacions en 6 mesos
Insuficiencia renal:● FG <60ml/min, x2
ocasions en 3 mesos
Moltes Gràcies