Diabetes Mellitus II

GPC ICS

Febrer 2010

http://www.redgdps.org/

Criteris diagnòsticsSegons guia ICS

Diabetes GB ≥ 126mg/dl (1)

Clínica(2) + Glc ≥ 200mg/dl Glc 2h post TTOG ≥200mg/dl (1)

Glucemia Basal alterada 110-125 mg/dl (determinació en dejú)

Intolerancia a la glucosa

Glc 140-199mg/dl 2h post TTOG amb 75g de glc (1)

2 mesures de glc en diferents diesPolidipsia, polifagia, poliuria, perdua de pes.

Cribratge i prevenció primària• Persones > 45 anys: cada 3 anys.(D)• Adults amb algun factor de risc per a la DM2:

anualment.(D)• Adolescents i infants >10 anys amb obesitat i

almenys dos factors de risc de DM:cada 2 anys. (D)

------------------------------------------------------------• Maneig dels pacients amb prediabetis: cal

recomanar canvis d’estil de vida i control estricte dels factors de risc cardiovascular. (A)

FACTORS DE RISC

• Antecedents d e d iab e tis e n familiars d e p rim e r

grau

• Obesitat

• Macrosomia i/o diabetis gestacional previa

• Facto rs d e risc card io vascu lar (FRCV)

• Diagnostic previ d’Intolerància Glucemia o Glucemia Basal Alterada.

• Etn ie s d e risc alt: p e rso n e s llatin o am e rican e s ,

as iatiq u e s .

• Situ ac io n s clin iq u e s q u e cu rse n am b u n au gm e n t

d e la re s is te n c ia a la in su lin a: s in d ro m e d e l’o vari

p o liq u is tic , acan to s i n igrican t, e tc .

• Malaltia cardiovascular

VALORACIÓ i CONTROL

• ANAMNESI:– Antecedents personals, familiars, estil de vida...

• EXPLORACIÓ FÍSICA: – Pes, talla, perimetres, TA, FC, polsos perifèrics, exploració peus– Exploració bucodental– Cribatge amb monofilament/sensibilitat vibratoria

• PROVES COMPLEMENTARIES:– A/S (glc, HbA1c, perfil lipídic, albumina/creatinina, FG, creatinina)– Retinografia i Agudesa visual– ECG

• ALTRES:– Calcul de risc CV (REGICOR) i vacunes– Activitats educatives i de prevenció (dieta, exercici, autocontrol,

complicacions, tabac i alcohol...)

OBJECTIUS DEL CONTROL

OBJECTIU INTERVENIR

Hb1Ac <7% >8%

Glc prepandrial 90-130

Glc Postpandrial <180

Col. Total <200 >230

HDL >40 homes/>50 dones <35

No HDL <130 (PS) / <160 (PP)

LDL <100 (PS) / <130 (PP) >130

TG <150 >200

Tensió arterial <130/80 >140/90

tabac No Si

ESCALA TERAPÈUTICA

ESCALA TERAPÈUTICA:

Dieta + exercici

Farmacs Hipoglicemiants(sols o en combinació)

+ insulina

Si malgrat tot, el pacient progressa a DM...

Dieta• L’alimentacio ha d’aportar tots els

nutrients i l’energia necessaris, per tal d’evitar carencies (A).

• Ha de ser variada, agradable i facil de seguir pel pacient i s’ha d’adaptar als gustos i les necessitats de la seva vida sociolaboral i familiar.

• La dieta coneguda com a mediterrania, amb petites modificacions, pot ser un bon exemple d’equilibri alimentari.

• Cal personalitzar. Calculant les cal/dia

Exercici Físic

• L’exercici fisic (EF) forma part del tractament de base de la DM2.

• La practica habitual de l’EF interve en la regulacio del metabolisme dels carbohidrats i redueix altres factors de risc cardiovascular associats a la diabetis.

• Els beneficis de fer exercici sobre el metabolisme dels hidrats de carboni es manifesten a partir dels 15 dies del seu inici i desapareixen als 3-4 dies, si es deixa de fer. (A)

Exercici físic (II)

• S´ha de personalitzar.

• Contraindicacions (exercici físic aeròbic intens i anaeròbic) ■ Infart agut de miocardi (IAM) recent ■ Angina inestable ■ Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) greu ■ Infeccions agudes ■ HTA greu i/o mal controlada (≥ 180/110 mmHg) ■ Lesions agudes al peu ■ Hiperglucemia amb cetonuria ■ Edema macular i retinopatia proliferativa ■ Neuropatia periferica greu ■ Neuropatia del sistema nervios autonom

Tractament Farmacològic

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

Mecanisme Contraindicacions i precaucions

Efectes adversos

Metformina producció hepàtica de glucosa

I.Renal, hepàtica, cardíaca o respiratòria

Diarrees, acidosi làctica

Sulfonilurees secreció d’insulina I.Renal Hipoglucèmies, augment de pes

Glinides secreció insulina postpandrial

No associar repaglinida a gemfibrozil

Hipoglucèmies, augment de pes

Glitazones de captació de glucosa per la cèlula muscular

Hepatopatia, I. Cardíaca

Augment pes, Colesterol, Edemes, Icc, anemia, fractures, IAM

Inhibidors de α-glucosidases

de l’absorció d’HdC complexos

MII, I.Renal greu Flatulències

Inhibidors de DP-4

insulina postpandrial

Secreció de glucagó

IR moderada/greu i I.Hepàtica

Nasofaringitis, pancreatitis, ITU, cefalea

Anàlegs GLP-1 insulina postpandrial

Secreció de glucagó

Nausees, vòmits, pancreatitis

1a elecció: METFORMINA

METFORMINA + Sulfonilurees, glitazona, glinida,

Inhibidors DP-4 o Inhibidors A-gucosidasa:

ELECCIÓ: Metformina + sulfonilurea

Afegir un tercer fàrmac oral: Metformina + sulfonilurea + glitazona/sitagliptina

o insulina nocturna (NPH)

METFORMINA + INSULINA

INSULINITZACIÓ

Inici Pic Duració

RAPIDES

Regular 30-60min 2-3h 6-8h

ANALEGS RÀPIDS

Aspart, glulisina i lispro 5-15min 30-90min 4hores

ACCIÓ INTERMEDIA

NPH, NPL 2-4h 4-8h 12h

BARREGES

Regular + NPH 30/70 30-60min Bifàsic 12h

Lispro + NPL 25/75 i 50/50

5-15min Bifàsic 12h

Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30

5-15min Bifàsic 12h

ANALEGS LENTS

Glargina 1-2h 18-24h

Detemir 1-2h 10-18h

Situacions d’insulinitzacio definitiva• Control metabolic deficient en pacients tractats amb una

associacio de farmacs orals en dosis plenes.• Persistencia de clinica tipica, cetonuries o perdua de

pes.• Pot ser dosi única nocturna o bé insulinitzacio intensiva

varies vegades al dia.

Situacions d’insulinitzacio transitoria• Infart agut de miocardi • Traumatismes greus• Malaltia intercurrent febril • Cirurgia major• Tractament amb corticosteroides • Embaras i lactancia• Descompensacio aguda de la hiperglucemia

INSULINITZACIÓ

Inici Pic Duració

RAPIDES

Regular 30-60min 2-3h 6-8h

ANALEGS RÀPIDS

Aspart, glulisina i lispro 5-15min 30-90min 4hores

ACCIÓ INTERMEDIA

NPH, NPL 2-4h 4-8h 12h

BARREGES

Regular + NPH 30/70 30-60min Bifàsic 12h

Lispro + NPL 25/75 i 50/50

5-15min Bifàsic 12h

Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30

5-15min Bifàsic 12h

ANALEGS LENTS

Glargina 1-2h 18-24h

Detemir 1-2h 10-18h

CONTROL FRCVs

• S´ha d´intentar aconseguir els objectius de control esmentats abans.

• (personalitzant)

CONTROL FRCVs

Antiagregació plaquetàriaL’acid acetilsalicilic (AAS) ha estat recomanat en prevencio primaria i

secundaria per prevenir esdeveniments cardiovasculars en diabetics i no diabetics. Una metaanalisi i diversos assaigs clinics han demostrat l’eficacia de l’us de l’AAS com a mesura de prevencio secundaria d’esdeveniments cardiovasculars (al voltant del 30 % en IAM i del 20 % en AVC) i mortalitat. En prevencio primaria, nomes s’ha demostrat l’efectivitat en la reduccio d’infarts sense canvis en la mortalitat.

• Recomanacions Cal emprar aspirina (habitualment 100 mg/dia) en prevencio

secundaria (A) i en prevencio primaria en pacients amb DM2 amb un risc CV elevat (REGICOR > 10 %) o albuminuria. (D)

En cas de risc de sagnada (tractament anticoagulant, hemorragies gastrointestinals recents o edat major de 65 anys), es preferible afegir gastroproteccio a l’AAS que canviar a clopidogrel (A)

En pacients amb al・ lergia a l’AAS, cal considerar l’us de clopidogrel.

TABAC

• Cal aconsellar a tots els pacients que deixin de fumar. (A)

En totes les histories cliniques dels pacients diabetics fumadors, hi ha de constar el consum de tabac i cal actualitzar-lo cada any.

Cal coneixer l’actitud davant l’habit, la motivació per a la cessacio (test de Richmond) i el grau de dependència nicotinica (test de Fagerstrom). Aquest darrer test permet identificar els pacients susceptibles de tractament farmacologic.

En el pacient diabetic no hi ha cap contraindicacio de farmacs per a la deshabituacio tabaquica.

Les complicacions de la diabetes

• COMPLICACIONS AGUDES:– Hipoglucemies– Cetoacidosi diabètica– Coma hiperosmolar

• COMPLICACIONS CRÒNIQUES:– Macroangiopatia– Retinopatia– Nefropatia– Neuropatia– Peu diabètic

Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA

• Afectació ateroescleròtica d’arteries de mitjà i gran calibre.

• Els diabètics tenen un major risc de patir malaltia ateroescleròtica que la població general. Això fa que la macroangiopatia sigui causa del 60% de les morts en DM.

Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA

• CARDIOPATIA ISQUÈMICA (risc x2-3)– Presentació:

• Angor o IAM de característiques atípiques o CI silent (asociada a vasculopatia perifèrica, retinopatia o DM de >10a)

– Relació important entre microalbuminuria, CI i mort CV.– Realitzar anamnesi, exploració i proves

complementaries acurades i dirigides.– Caldrà:

• Control TA, glc i dlp• Cesar hàbit tabaquic• Controlar la bona adhesió al tractament

Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA

• AVC:– 2 vegades major risc que a la resta de la

població– Lacunars, amaurosi fugax, ictus isquèmic, AIT

• ESTENOSI A.RENAL I ANEURISMA D’Ao ABDOMINAL– Sospitar-ho en un DM que presenta HTA greu

de ràpida evolució, canvis sobtats en la TA o aparició de i.Renal durant tractament amb IECA’s o ARA-2

Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA

• VASCULOPATIA PERIFÈRICA:– Afecta 1 de cada 5 pacients – s’asocia amb la neuropatia– Marcador important d’alt risc CV i

d’amputació– Presentació:

• Claudicació intermitent• Dolor en repòs• Gangrena seca

– Anamnesi ben dirigida i inspecció ben acurada de les EEII, sobretot peu, polsos i index turmell braç

Complicacions cròniques:MACROANGIOPATIA

• SEGUIMENT:– Control de glc, TA, DLP.– Recomanacions:

• Caminar a diari• Abandonar l’hàbit tabàquic

– Tractament antiagregant (assegurar-se del cumpliment)

• CRITERIS DE DERIVACIÓ A CIRURGIA:– Urgents:

• Dolor en repòs• Gangrena seca amb signes

d’infecció– Preferent:

• Gangrena seca sense infecció

• Disminució ràpida de la distància de claudicació

• ITB<0,6 amb lesions tròfiques

Complicacions cròniques:NEUROPATIA

• La neuropatia és una de les complicacions més freqüents de la diabetis.

• Poden ser somàtiques i/o autonòmiques (NA).

• La més freqüent:– Polineuropatia distal simètrica, (pèrdua de la sensibilitat i major risc de lesions

i amputacions).

• Prevalença: major a major evolució i edat.

• Aparició i progressió: – relacionades amb control glicèmic.

• Descartar altres etiologies:– alcoholisme, insuficiència renal,

dèficit de vitamina B12.

Complicacions cròniques:NEUROPATIA

Recomanacions:

Cribatge:Al dx i anualment:

● Control glc● Exploració ROT● Exploració sensibilitat amb

monofilament i un altre test diagnòstic (sensibilitat vibratoria o reflex aquilià)

Neuropatia autonòmica si:● Taquicardia en repòs(>100) + en

ortostatisme (caiguda >20mmHg respecte el repòs)

● Alteracions del SNA (diarrees)

Analgèsics (sols o combinats)

+ ADT (triptilina 10-75mg/dia)

+ gabapentina / carbamazepina (control nivells plasmàtics)

Complicacions cròniques:PEU DIABÈTIC

• Lesió o ulceració traumàtica en el peu d’una persona DM.

• L’úlcera i l’amputació: – conseqüència més comuna de la neuropatia diabètica – s’incrementa en els pacients diabètics de més de 10 anys d’evolució, amb

mal control metabòlic, d’edat superior a 60 anys, amb presència de complicacions vasculars.

• Altres factors són: tabaquisme, deformitats i alteracions del peu, pell i ungles, nivell socioeconòmic baix, mala higiene…

• El desencadenant més freqüent de les lesions en el peu diabètic és el calçat inadequat.

Complicacions cròniques:PEU DIABÈTIC

Cribatge: Al dx i anualment, exploració

del peu, sobretot si f.risc:● Inspecció (higiene, pell,

ungles i calçat)● Monofilament i diapasó● Palpació de polsos

FACTORS DE RISC:

- Neuropatia- Vasculopatia- Tabac- Complicacions o lesions previes d’EEII- Alteracions mecàniques- Alteracions de la pell i les ungles

Recomanacions: Educació, sobretot pacients amb f.risc:

● Normes d’higiene● Autocura● Prevenció de traumatismes

DerivacionsValoració correcció quirúrgica i ortopèdica

•Qx vascular:●Peu gangrenat ●Risc alt●Claudicació intermitent●Absencia polsos●ITB <0,5

•Podòleg●Deformitats●Mal recolzamentAntecedents nafres o amputació

Complicacions cròniques:RETINOPATIA

• 11 a 25% major risc de patir ceguesa

• 8-12% presenten retinopatia al moment del diagnòstic

• Una de les lesions mes freqüents es l’edema macular

• Factors de risc: Edat, Temps de malaltia, Glc, TA

Complicacions cròniques:RETINOPATIA

Recomanacions:

• Tractament amb laser: disminueix el risc de perdua de visió en risc alt

• Ull! El tractament amb AAS no afecta a la retinopatia ni augmenta el risc d’hemorragia

Derivació: Disminució de

l’agudesa visual Perdua de visió

sobtada Dones gestants amb

diabetes

Cribatge:

Cada any: ● Retinografia amb camara

amidriàtica Cada 2 anys:

● Si examens previs normals, poca evolució, bon control glc i Ta

Gestants:● Control inicial en diabètiques que

es plantegin gestar● Control 1r trimestre i seguiment

fins 1 any post part● NO! En Diabetes gestacional

http://www.bublegum.net/espacioretina/

Complicacions cròniques:NEFROPATIA

• El 20 - 40 % dels diabètics desenvolupen nefropatia; la diabetis és la primera causa d’insuficiència renal crònica en els països occidentals.

• Albuminuria: 1a manifestació i predictora de Atc i de major mortalitat CV.

• Index albúmina/creatinina: diagnòstic – 2 determinacions (+) de 3, en 6 mesos.

• Insuficiencia renal en DM: – FG (1) < 60ml/min en 2 determinacions en 3 mesos

(1) mesurat seguint el càlcul de la Modification of diet in renal disease

Complicacions cròniques:NEFROPATIA

Quocient albúmina/creatininaNormal < 30 mg/gMicroalbuminúria 30 - 299 mg/gMacroalbuminúria ≥ 300 mg/g

Classificació nefropatia DM:

Normal > 90 ml/minInsuficiència renal lleu 60 - 90 ml/minInsuficiència renal mod 30 - 59 ml/minInsuficiència renal greu < 30 ml/min

Classificació Insuficiència renal:

Complicacions cròniques:NEFROPATIA

Recomanacions:• Control glc i TA• Si microalbuminuria: IECA o ARA II• Nefropatia: Restricció proteica (≥0.8g/kg/dia)

Derivació: Creatinina >2mg/dl HTA resistent Proteïnúria >1,5g/dia Sospita nefropatia no DM FG<30ml/min FG 30-60ml/min amb:

● empitjorament ràpid● hiperK+

● Hb <10 (no altra causa)

Cribatge:

Dx i anualment: ● Quocient

albumina/creatinina en orina

Nefropatia:● Index

albumina/creatinina (+) x2 de 3 determinacions en 6 mesos

Insuficiencia renal:● FG <60ml/min, x2

ocasions en 3 mesos

Moltes Gràcies