FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON
DIAGNSTICO DE DEPRESIN EN UNA INSTITUCIN DE SALUD DE BOGOT.
ANGIE BELTRN CORTES MAYLING LEAL QUINTERO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERA DEPARTAMENTO DE CLNICA
BOGOT 2009
7
FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE DEPRESIN EN UNA INSTITUCIN DE SALUD DE BOGOT
ESTUDIANTES ANGIE BELTRN CORTES
MAYLING LEAL QUINTERO
ASESORAS GLORIA JUDITH SEPLVEDA CARRILLO
Enfermera, magster en Epidemiologa Clnica Docente facultad de enfermera - Pontificia Universidad Javeriana
MARIBEL PINILLA ALARCN Enfermera, especialista en Salud mental y Psiquiatra
Docente facultad de enfermera- Pontificia Universidad Javeriana
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERA DEPARTAMENTO DE CLNICA
BOGOT 2009
8
DEDICATORIA
Esta tesis la dedico con todo mi amor: A ti Dios por darme la vida, a mi madre
por su apoyo, comprensin y compaa en las largas noches de trabajo. A mi
padre que aunque este en el cielo, me acompaa desde all y me gua por el
sendero de la luz. A mis 2 hermanas mayores por brindarme siempre lo mejor y
darme la fuerza necesaria para continuar y jams desfallecer.
Angie Beltrn
Este trabajo est dedicado principalmente a Dios, a mis Padres, Jorge Leal y
Helena Quintero, quienes han sido mi gua y mi apoyo incondicional, as como
mi hermano Jorge y mi hermano Oscar que esta junto a Dios.
Mayling Leal
9
AGRADECIMIENTOS
Gracias a Dios por guiarnos y acompaarnos en el camino del conocimiento.
Gracias a la Pontificia Universidad Javeriana, a la Facultad de Enfermera, por
abrirnos sus puertas y por guiarnos por el camino de la excelencia.
A nuestras asesoras incondicionales Gloria Judith Seplveda y Maribel Pinilla
Alarcn, por su colaboracin, dedicacin, entrega, y por contribuir con su
sabidura al enriquecimiento de nuestro Trabajo de Grado.
A la Institucin de cuarto nivel de Bogot por su acogida, servicio, y
colaboracin en todo momento para hacer posible nuestro Trabajo de Grado.
Angie Beltrn Cortes y Mayling Leal Quintero
10
NOTA DE ACEPTACIN
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
JURADO ------------------------------------------------------
JURADO
BOGOT, D.C. 2009
11
PUJ BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General Julio 3 de 2007 1
PUJ BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General Julio 3 de 2007
2
FORMULARIO PARA LA DESCRIPCIN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
BELTRAN CORTES LEAL QUINTERO
ANGIE YUBELY
MAYLING HELENA
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos Nombres Completos
CORTES DIAZ
ROSAURA
JUAN CARLOS
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos Nombres Completos
SEPULVEDA CARRILLO
GLORIA JUDITH
FACULTAD DE ENFERMERIA
PROGRAMA: CARRERA
PUJ BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General Julio 3 de 2007
3
NOMBRE DEL PROGRAMA: TRABAJO DE GRADO
TRABAJO PARA OPTAR EL TTULO DE: ENFEREMERA JEFE
TTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE DEPRESIN EN UNA INSTITUCIN DE SALUD DE BOGOT
CIUDAD: BOGOTA ANO DE PRESENTACIN DEL TRABAJO DE GRADO: 2009
NMERO DE PGINAS: 103
TIPO DE ILUSTRACIONES:
Ilustraciones Mapas Retratos Tablas, grficos y diagramas Planos Lminas Fotografas
MATERIAL ANEXO (Vdeo, audio, multimedia o produccin electrnica):
Duracin del audiovisual: ___________ minutos.
Nmero de casetes de vdeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ___ Beta Cam ____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vdeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Nmero de casetes de audio:
Nmero de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo de grado):
PREMIO O DISTINCIN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mencin especial):
_______________________________________________________________________________
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAOL E INGLS: Son los trminos que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o tesis. (En caso de duda, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos Tcnicos de la Biblioteca General en el correo [email protected]), donde se les orientar.
ESPAOL
NGLS
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento
Factors related with the adhesion to the treatment
Adherencia al tratamiento Adhesion to the treatment
Nivel de Adherencia Level of Adhesion
Depresin Depression
mailto:[email protected]
Pacientes con depresin Patients with depression
Tratamiento farmacolgico Pharmacologic treatment
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAOL E INGLS: (Mximo 250 palabras):
FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE DEPRESIN EN UNA
INSTITUCIN DE SALUD DE BOGOT
La depresin representa un grave problema de salud pblica, la cual genera un gran impacto econmico, social y emocional. Se estima que en las prximas dcadas los costos sociales asociados a la misma se incrementarn en forma significativa y pasara de un quinto lugar en la actualidad a un segundo lugar despus de las enfermedades cardiovasculares. Los estudios de la literatura muestran que uno de los factores que alteran el resultado de los tratamientos para esta enfermedad es la adherencia al tratamiento farmacolgico, dado que cuando los pacientes no estn bien controlados se puede llegar a desenlaces fatales como el suicido. OBJETIVO: Determinar los factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnstico de depresin en una Institucin de salud de cuarto nivel de atencin de Bogot. METODOLOGIA Se realiz un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, donde participaron 39 pacientes con diagnstico de depresin sin sntomas psicticos, que estaban tomando medicamentos para el control de su enfermedad por un periodo mnimo de un mes en una Institucin de cuarto nivel de atencin de Bogot. RESULTADOS Y CONCLUSIONES En los resultados se evidenci que los pacientes presentaron un nivel de adherencia alto (69.23%) y mediano (30.76%), en donde se observ que las caractersticas socio-demogrficas de la poblacin estudio fueron: edades entre 21-59 aos, sexo masculino, soltero, ocupacin estudiante/ trabajador independiente, escolaridad universitaria y principal cuidador padre/madre. En cuanto a los factores relacionados con la adherencia en la toma del medicamento se encontr; no tener dificultad en la toma del medicamento, no dejar de tomarlo a pesar de presentar sensacin de malestar, no confundir las dosis, no olvidar tomar el medicamento en la semana y no tener dificultades econmicas para adquirirlo. Segn los servicios de salud la mayora de la poblacin estudio no tuvo dificultad con el acceso a la consulta y solicitud de medicamentos. Segn el personal sanitario la mayora de la poblacin solicita al profesional de enfermeria informacin necesaria sobre su medicamento, asi como al profesional de medicina y por ltimo considerar que son claras y oportunas las recomendaciones dadas por el medico para su tratamiento.
5
FACTORS RELATED WITH THE ADHESION TO PHARMACOLOGIC TREATMENT IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DEPRESSION IN AN INSTITUTION OF
HEALTH OF BOGOTA.
ABSTRACT
The depression represents a serious problem of public health, as it generates a great economic, social and emotional impact. Is considered that in the next decades the social costs to the same one will be increased in significant form and went of a fifth place at the present time to a second place after the cardiovascular diseases. The studies of Literature show that one of the factors that alter the result of the treatments for this disease it is the adhesion to the pharmacologic treatment, since when the patients well are not controlled it can arrive at fatal outcomes as the suicidal one. OBJECTIVES To determine the factors related to the adhesion to the pharmacological treatment in patients with diagnosis of depression in an Institution of health of fourth level of attention of Bogota. METHODOLOGY A study of descriptive type was realized of cross section, where 39 patients with diagnosis of depression without psychotics symptoms participated, that were taking medicines for the control from their disease by a minimum period of a month in an Institution of fourth level of attention of Bogota RESULTS AND CONCLUSIONS In the results he demonstrated himself that the patients presented/displayed a level of high adhesion (69,23%) and medium (30,76%), where was observed that the socio-demographic characteristics of the population study were: ages between 21-59 years, masculine, unmarried sex, occupation independent working student, university schooling and main caretaker father/mother. As far as the factors related to the adhesion in the taking of the medicine one was; not to have difficulty in the taking of the medicine, not to stop taking it in spite of presenting/displaying malaise sensation, not confusing the doses, not to forget to take the medicine in the week and not to have economic difficulties to acquire it. According to the services of health the majority of the population study did not have difficulty with the access to the consultation and request of medicines. According to the sanitary personnel the majority of the population asks for to the professional of infirmary necessary information on its medicine, as well as to the medicine professional and finally to consider that they are clear and opportune the recommendations given by the doctor for his treatment.
6
TABLA DE CONTENIDO
Pg.
INTRODUCCIN 10
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN Y JUSTIFICACIN 13 1.1Definicin operacional de Trminos 24
1.2 Propsitos 27
2. OBJETIVOS 28
2.1 Objetivo General 28
2.2 Objetivos Especficos 28
3. MARCO TERICO 29
3.1 Contexto histrico de la Depresin 29
3.2 Clasificacin de la de la Depresin por el DSM-IV 31
3.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio nico 32
3.2.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante 32
3.2.3 Trastorno depresivo no especificado 33
3.3 Clasificacin de la Depresin por el CIE-10 34
3.3.1 Episodio Depresivo Moderado 34
3.3.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos 34
3.3.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos 35
3.4 Causas de la Depresin 35
12
3.5 Manifestaciones Clnicas de la Depresin 38
3.6 Diagnstico de la Depresin 39
3.7 Tratamiento Farmacolgico de la Depresin. 40
3.8 Tratamiento No Farmacolgico de la Depresin. 41
3.8.1 Tratamiento Psicoteraputico 41
3. 9 Tratamiento Fsico de la depresin: La Terapia Electro convulsiva (TEC) 43
3.10 Complicaciones de la Depresin 44
3.11 Contexto Histrico de la Adherencia al tratamiento 45
3.11.1 Adherencia al Tratamiento 45
3.12 Caractersticas socio- demogrficas relacionadas con la Adherencia al tratamiento Farmacolgico. 46
3.12.1 Edad 46
3.12.2 Sexo 47
3.12.3 Estrato Socio-econmico 47
3.12.4 Nivel Educativo 47
3.12.5 Estado Civil o Marital 48
3.12.6 Domicilio Fijo y soporte social 48
3.12.7 Falta de Ingresos 49
3.13 Factores Relacionados con la toma del medicamento 49
3.13.1 Duracin del tratamiento 52
13
3.13.2 Nmero de Frmacos 50
3.13.3 Efectos adversos de los antidepresivos 50
3.14 Factores derivados de los Servicios de Salud 51
3.14.1 Organizacin de los Servicios de Salud. 51
3.14.2 Distancia al centro de Salud 51
3.15 Factores Relacionados con el Personal Sanitario 52
3.16 Otros Factores 52
3.16.1 Relacionados con la enfermedad 52
3. 16.2 Dficit Sensorial 53
3. 16.3 Deterioro Cognitivo 53
3. 16.4 Factores derivados del Ambiente 53
3.16.4.1 Ambiente Familiar 53
3.16.4.2 Ambiente Laboral 54
3.16.4.3 Ambiente Social 55
3.17 Adherencia al Tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnostico de depresin 55
4. DISEO METODOLGICO 59
4.1 Tipo de Estudio 59
4.2 Poblacin 59
4.3 Tamao de la muestra 59
14
4. 4 Tipo de Muestreo 59
4. 5 Criterios de inclusin 59
4.6 Procedimiento 60
4.7 Aspectos ticos 60
4.8. Instrumento 61
4.9. Anlisis de la Informacin 62
4.8.1 Definicin de Variables 62
5. PRESENTACIN Y ANLISIS DE RESULTADOS 67
6. CONCLUSIONES 86
7. RECOMENDACIONES 88
8. ANEXOS 89
15
ABSTRATC
FACTORS RELATED WITH THE ADHESION TO PHARMACOLOGIC TREATMENT IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DEPRESSION IN AN INSTITUTION OF
HEALTH OF BOGOTA.
The depression represents a serious problem of public health, as it generates a
great economic, social and emotional impact. Is considered that in the next
decades the social costs to the same one will be increased in significant form
and went of a fifth place at the present time to a second place after the
cardiovascular diseases. The studies of Literature show that one of the factors
that alter the result of the treatments for this disease it is the adhesion to the
pharmacologic treatment, since when the patients well are not controlled it can
arrive at fatal outcomes as the suicidal one. OBJECTIVES To determine the factors related to the adhesion to the pharmacological treatment in patients with
diagnosis of depression in an Institution of health of fourth level of attention of
Bogota. METHODOLOGY A study of descriptive type was realized of cross section, where 39 patients with diagnosis of depression without psychotics
symptoms participated, that were taking medicines for the control from their
disease by a minimum period of a month in an Institution of fourth level of
attention of Bogota RESULTS AND CONCLUSIONS In the results he demonstrated himself that the patients presented/displayed a level of high
adhesion (69,23%) and medium (30,76%), where was observed that the socio-
demographic characteristics of the population study were: ages between 21-59
years, masculine, unmarried sex, occupation independent working student,
university schooling and main caretaker father/mother. As far as the factors
related to the adhesion in the taking of the medicine one was; not to have
difficulty in the taking of the medicine, not to stop taking it in spite of
presenting/displaying malaise sensation, not confusing the doses, not to forget
to take the medicine in the week and not to have economic difficulties to acquire
it. According to the services of health the majority of the population study did not
have difficulty with the access to the consultation and request of medicines.
16
According to the sanitary personnel the majority of the population asks for to the
professional of infirmary necessary information on its medicine, as well as to the
medicine professional and finally to consider that they are clear and opportune
the recommendations given by the doctor for his treatment.
KEY WORDS: Factors related with the adhesion to the treatment, Adhesion to the treatment, Level of Adhesion, Depression, Patients with depression and Pharmacologic
treatment.
17
INTRODUCCIN
La depresin representa un grave problema de salud pblica, cuyo impacto as
entendido, trasciende los lmites de lo individual y lo familiar. Se estima que en
las prximas dcadas los costos sociales asociados a la misma se
incrementarn en forma significativa y que la carga mundial de morbilidad
asociada ser suficiente para hacerla aparecer en el listado de las patologas
de mayor impacto global. Se prev que la depresin mayor alcanzar el
segundo lugar entre la totalidad de los trastornos considerados 1 2.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la depresin es la principal
causa de discapacidad. En la actualidad, 121 millones de personas sufren
depresin y la carga que representan las enfermedades depresivas est
aumentando, un estudio muestra que una de cada cinco personas llegar a
desarrollar un cuadro depresivo en su vida, y este nmero aumentar si
concurren otros factores como enfermedades mdicas o situaciones de estrs3.
El objetivo general de este estudio fue determinar los factores relacionados
con la adherencia al tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnstico
de depresin en una Institucin de salud de cuarto nivel de atencin de
Bogot. A partir de esto se generaron objetivos especficos como: Describir las
caractersticas sociodemogrficas de los pacientes, identificar su nivel de
adherencia y describir los factores relacionados con la adherencia al
tratamiento segn la toma del medicamento, personal sanitario y servicios de
salud.
1GmezRestrepoC,OspinaM,DiazgranadosN.Trastornospsiquitricos:suimportanciaenelcampodela salud.En:GmezRestrepoC,HernndezG,RojasA,SantacruzH,UribeM, (eds.)Fundamentosdepsiquiatraclnica:nios,adolescentesyadultos.Bogot:CEJA;2002,2216.2 Vicente B, Rioseco O, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Prevalencia de trastornos psiquitricos enLatinoamrica:revisincrtica.RevistaColombianadePsiquiatra.2005;34:50614.3WorldHealthOrganization.Theburdenofmental illness. In:TheWorldHealthReport200.Mentalhealth:Newunderstanding,newhope.Washington:WorldHealthOrganization;2001.Pg115
18
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal, en donde participaron
39 pacientes con diagnstico de depresin sin sntomas psicticos, que
estaban tomando medicamentos para el control de su enfermedad por un
periodo mnimo de un mes en una Institucin de cuarto nivel de atencin de
Bogot. En este estudio se analizaron las caractersticas sociodemogrficas
(Edad, Sexo, Estado civil. Ocupacin, Escolaridad, Personas con quien vive,
Cuidador y Eps), los factores relacionados con la toma del medicamento,
servicios de salud y personal sanitario mediante la aplicacin de un constructo
basado en la revisin bibliogrfica de diferentes autores.
En los resultados se evidenci que los pacientes presentaron un nivel de
adherencia alto (69.23%) y mediano (30.76%), para este estudio la mayora de
la poblacin se clasifico en una alta adherencia, pero la literatura afirma que
una buena adherencia es mayor al 80%, se debe continuar trabajando por los
factores que impiden la adherencia al tratamiento farmacolgico en depresin.
Se observ que las caractersticas socio-demogrficas de la poblacin estudio
fueron predominantemente el sexo masculino (51.3%), ocupacin estudiante
(28.2%), trabajador independiente (28.2%) y escolaridad universitaria completa
(38.5%).
En cuanto a los factores buenos relacionados con la adherencia en la toma del
medicamento fueron similares a los revisados en la literatura como : no tener
dificultad en la toma del medicamento, no dejar de tomarlo a pesar de
presentar sensacin de malestar, no confundir las dosis, no olvidar tomar el
medicamento en la semana, no tener dificultades econmicas para adquirirlo,
no complementar el tratamiento con medicina homeoptica, no reemplazar el
tratamiento por terapias alternativas, no tener dificultades cuando toma ms de
dos medicamentos diarios, no considerar que la cantidad de medicamentos
que tiene que tomar es excesiva y no tomar los medicamentos al mismo
tiempo. Se considera que estos factores son relevantes en estos pacientes ya
que influyen directamente en su proceso de adherencia y sera importante
potencializarlos, para hacer relevancia en su eficacia.
19
Los factores malos que no se relacionaron con la adherencia en la toma del
medicamento en esta poblacin fueron: Olvidar la toma del medicamento, no
tomar el medicamento a la hora indicada, sensacin de bienestar, efectos
inesperados de los medicamentos y desconocimiento de la accin, reaccin y
cuidados de los medicamentos. Cabe sealar que estos factores dificultan la
adherencia ya que su importancia radica en un seguimiento adecuado del
tratamiento al influir en el xito o en el fracaso del mismo.
Los factores que se relacionan con una buena adherencia en el personal
sanitario fueron: solicitar informacin necesaria al profesional de enfermera de
la correcta administracin del medicamento, solicitar informacin necesaria al
mdico de la correcta administracin del medicamento y considerar que son
claras y oportunas las recomendaciones dadas por el mdico en cuanto al
tratamiento. Es primordial que los pacientes tengan conocimiento acerca de su
enfermedad y tratamiento, lo que lograra disminuir el abandono al tener una
adecuada interaccin con el personal de salud ya que esto cobra una notable
importancia en la comunicacin eficaz y la satisfaccin del paciente en cuanto a
esta relacin.
Los factores que se relacionan con una buena adherencia farmacolgica segn
los servicios de salud en la poblacin estudio: como no tener dificultad con el
acceso a la consulta y no tener dificultad para reclamar el medicamento son
significativos ya que estos aseguraran parte de la adecuada adherencia al
tratamiento farmacolgico y su posible continuidad.
Se recomienda conocer otros factores relacionados para seguir fortaleciendo
el nivel de adherencia de los pacientes con diagnostico de depresin y de esta
forma contribuir a la disminucin de costos en salud pblica.
20
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN Y JUSTIFICACIN
La depresin, es considerada uno de los principales problemas de salud
pblica a nivel mundial, con repercusiones econmicas y sociales de gran
magnitud. Se posiciona como el tercer motivo de consulta ambulatoria con una
prevalencia, calculada entre el 5% y 25% segn los diferentes criterios
diagnsticos empleados4. Algunos autores afirman que la depresin es la
condicin crnica ms comn, despus de la hipertensin, en la prctica
mdica general5.
Segn, la Organizacin mundial de la salud (OMS), el cuadro de mortalidad y
de enfermedad sufrir un cambio radical en las prximas dos dcadas. En
efecto, de un quinto lugar en la actualidad, la depresin saltar a ocupar el
segundo lugar, despus de las enfermedades cardiovasculares, y los
desrdenes neurolgicos, que van desde la depresin hasta la enfermedad de
Alzheimer que hoy aflige a 400 millones de seres humanos en el mundo6.
La OMS tambin afirma que la depresin es la principal causa de
discapacidad, en la actualidad 121 millones de personas sufren depresin y
4Ibid3.P19455DELATORREMASLUCAN,Jeanie,SHIMABUKUROMAEKI,Rosa,VARELAPINEDO,Luisetal.Validacinde la versin reducidade laescaladedepresingeritricaenel consultorioexternode geriatradelHospitalNacionalCayetanoHeredia.Actamd.peruana.[online].sep./dic.2006,vol.23,no.3[citado08Junio 2009], p.144147. Disponible en la World Wide Web:.ISSN17285917.6GARCIANAVIA,JussetT.yROSETEGAMBOA,ElioM.Tratamientofarmacolgicodeladepresinmayor/Drugtreatmentofmajordepression.Rev.cuba.med.gen.integr;18(3),mayojun.2002.
21
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis%7Cdatabase_name=TITLES%7Clist_type=title%7Ccat_name=ALL%7Cfrom=1%7Ccount=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev.%20cuba.%20med.%20gen.%20integr
advierte que una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro
depresivo en su vida, este nmero aumentar si concurren otros factores como
enfermedades mdicas o situaciones de estrs. A nivel mundial, la incidencia
de esta enfermedad es dos veces ms alta en las mujeres que en los hombres,
esta proporcin de dos a uno no depende de factores raciales o culturales ni de
la situacin econmica,7 se sospecha que una variedad de factores nicos en
la vida de la mujer desempean un papel muy importante en la depresin. Las
investigaciones mencionan factores como los reproductivos, hormonales,
genticos o biolgicos, el maltrato y la arbitrariedad, factores interpersonales, y
ciertas caractersticas psicolgicas y de personalidad. Aun as, las causas
especficas de la depresin en la mujer no son claras, ya que muchas mujeres
que han sido expuestas a estos factores no sufren de depresin8.
Tambin se observa que la depresin afecta cada vez ms a los jvenes,
constituyendo uno de los problemas mas frecuentes con tasas de prevalencia
elevadas que alcanzan el 8%, por lo general, la enfermedad depresiva empieza
en la adolescencia o en los aos de adulto joven y aproximadamente el 50% de
los adolescentes que la experimenta tienen probabilidades de seguir
presentando depresin en la edad adulta. Esta enfermedad, con el paso de los
7WeissmanMM,BlandRC,CaninoGJ,FaravelliC,GreenwaldS,HwuHG,JoycePR,KaramEG,LeeCK,LellouchJ,LepineJP,NewmanSC,RubinStiperM,WellsJE,WickramaratnePJ,WittchenH,andYehEK.Crossnationalepidemiologyofmajordepressionandbipolardisorder.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,1996;276:2939.8Ibid7p56.
22
aos, tomar caractersticas de epidemia a nivel mundial, incrementando no
slo la mortalidad sino la prdida de aos productivos, el aislamiento
psicosocial de los pacientes con depresin y el consiguiente aumento de los
costos para los sistemas de salud9.
Los trastornos depresivos son frecuentes en la atencin primaria, estudios
epidemiolgicos en Estados Unidos de Norteamrica, Europa Occidental, as
como el estudio multicntrico llevado a cabo por la Organizacin Mundial de la
Salud en 14 pases del mundo, han encontrado cifras entre 8% y 12% de
prevalencia de depresin mayor en pacientes adultos en atencin primaria 10.
En Espaa, un 9,2% de la poblacin est afectada por algn trastorno mental,
frente a un 26,3% de Estados Unidos, el 18,4% de Francia y el 9,1% de
Alemania. Sin embargo, de ese 9,2% de espaoles afectados por alguna
patologa mental, slo un 1% tiene un desorden grave, frente al 7,7% de
EE.UU11. En cuanto a la depresin por pases, en Estados Unidos se calcula
que un 26% de los estadounidenses de 18 aos de edad o mayores padecen
algn tipo de trastorno mental diagnosticable anualmente. Aproximadamente
9MontseArboix.FundacinConsumerErosky,Susceptibleadolescencia, Laadolescenciaesunaetapacrtica en laque las inquietudes de los jvenes se traducen en conductas y actitudesmuchas vecesincomprensibles. Pb.: 3 Dic de 2006. [en lnea][Citado26demarzode2007]10Ormel J, Von KorffM,Ustun TB, Pini S, Korten A,Oldenhinkel T. Commonmental disorders anddisability across cultures. Results from theWHO Collaborative study on psychological problems ingeneralhealthcare.JAMA1994;272:1741811Henry J, Crawford JR.A metaanalytic review of verbal fluency deficits in depression. JClin ExpNeuropsychol. 2005 Jan;27(1):78101. [en lnea][Citado5febrerode2008]
23
http://www.fecyt.es/especiales/depresion/epidemiologia.htm
18,8 millones de estadounidenses adultos (es decir, el 9,5 por ciento) de 18
aos de edad o mayores padecen alguna enfermedad depresiva cada ao. 12
En Mxico se estima que una de cada cinco personas sufre de depresin en
algn momento de su vida y segn informes de la Secretara de Salud, se
estima que cerca del 30% de la poblacin ha atravesado alguna vez, por una
depresin leve o aguda; y que en algunos de estos casos los ha llevado a la
muerte, de tal forma que en las ltimas dos dcadas, el nmero de suicidios ha
aumentado en un 156%13.
En Chile se han realizado dos estudios de prevalencia de trastornos
psiquitricos en la poblacin general mostrando cifras de 5,5% episodio
depresivo en la poblacin adulta del Gran Santiago14.
En Colombia los reportes ms recientes han mostrado prevalencias elevadas
en cuanto a la depresin. En la encuesta, realizada por Gmez-Restrepo y
colaboradores en el ao 2000, se encontr que la proporcin de individuos de
12Rector andVisitorsof theUniversityofVirginia. Los Trastornosde la SaludMentalDisponibleen:www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_mentalhealth_sp/facts.cfm [Citado 5 febrero de2008]Pub:20dic200713SHUNIA.Alarmanteascensode ladepresinen todos lossectoresde lapoblacinanivelmundial.Estadsticassobre ladepresin [en lnea][Citado12febrerode2008]Pub:28Ene200814ArayaR,RojasG,FritschR,AcuaJ,LewisG.CommonmentaldisordersinSantiago,Chile:prevalenceandsociodemographiccorrelates.BrJPsychiatry.2001178:22833.
24
http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_mentalhealth_sp/facts.cfmhttp://www.yoga-mexico.com/gaceta/depresion/depresion.htm
la poblacin general que present al menos un episodio depresivo en el ao
1999 fue de 10,0%15.
Adicionalmente, en el Estudio Nacional de Salud Mental, realizado en Colombia
en el ao 2003 por Posada y colaboradores se reporto una prevalencia para la
poblacin general a lo largo de la vida del 15% para los trastornos del nimo:
12,1% para el trastorno depresivo mayor, 1,8% para el trastorno depresivo
menor, y 0,7% para la distimia. A nivel distrital, Bogot presenta la prevalencia
ms elevada de trastornos mentales (46.7%) explicada por el elevado ndice de
trastornos afectivos. Este estudio refiere que dos de cada cinco personas
presenta al menos un trastorno mental en algn momento de su vida, los
trastornos de ansiedad son los ms prevalentes y en cuanto a grupos por
gnero, el problema ms comn en los hombres es el abuso de alcohol y para
las mujeres la depresin mayor. Una de las consecuencias de los trastornos
mentales es el suicidio; segn la encuesta la prevalencia de intento suicida
para hombres y mujeres es de 4,9%, ideacin suicida (12,1 para hombres y
12,5 para mujeres), plan suicida (3,8 para hombres y 4,3 para mujeres). Llama
15GomezRestrepo C, Bohorquez A, Gil F, Perez V. Conocimiento sobre los trastornos depresivos yevaluacindeunaintervencineducativaaplicadaamdicosdeatencinprimariaenBogota,Colombia.Resultados Colombianos del Proyecto Internacional de Depresin. Rev Colomb Psiquiatr.2005;34(2):22041.
25
la atencin que la prevalencia de estas variables es mayor para las personas
jvenes entre 18 a 29 aos16.
Los casos de suicidio en jvenes han mostrado un incremento alarmante,
puesto que en el ao 2006 a nivel nacional, se registraron 190 casos y en el
2007 la cifra aument a 289 casos que corresponden a: 6 nios entre 5 y 9
aos, 58 nios entre 10 y 14 aos, 103 jvenes entre 15 y 17 aos y 122
casos protagonizados por jvenes entre los 18 y 19 aos, segn datos de
Medicina Legal17.
Se puede considerar que la depresin, es una enfermedad de alto impacto
econmico, social y emocional, la cual genera costos, directos e indirectos.
Dentro de los directos encontramos todos aquellos relacionados con el
tratamiento como: la consulta medica, los medicamentos, las pruebas
diagnsticas, las terapias, entre otros. Entre los indirectos se incluyen la
prdida de productividad y ausentismo laboral; esto requiere una participacin
activa interdisciplinaria e interinstitucional, para disminuir la prevalencia de la
misma y prevenir complicaciones futuras.
16MauricioRuedaSnchez,LuisAlfonsoDazMartnez,GermnEduardoRuedaJaimes3Prevalenciadeladepresin y factores asociados con ella en la poblacin colombiana. Rev. Panam. Salud Pblica.2004;16(6):3788617CarlosA.Alvarez S.BogotaAm/Pm, La capital aun solo click. Jvenesque sequitaron la vida enBogot el ao pasado. Suicidio, Ao de publicacin: 31 de Marzo de 2008 [en lnea]http://www.bogotaampm.com/contenido/index.php?option=com_content&task=view&id=2534&Itemid=1[Citado10Juniode2008]
26
Los estudios de la literatura muestran que uno de los factores que alteran el
resultado de los tratamientos para esta enfermedad es la adherencia al
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, dado que cuando los pacientes
no estn bien controlados se puede llegar a desenlaces fatales como el suicido.
La poca adherencia teraputica es un fenmeno mundial que se presenta en
todas las edades, desde los nios hasta los ancianos. Se observa en casi todos
los estados de las enfermedades crnicas y tiende a empeorar a medida que el
paciente lleva ms tiempo con la terapia, lo cual genera graves consecuencias
como: desequilibrios emocionales, complicaciones fsicas, psicosociales,
reingresos hospitalarios, prdida del control de la enfermedad y costos tanto
para el sistema de salud por incremento en ingresos como para la familia,
afectando a la poblacin desde la perspectiva de la calidad de vida y la
economa de la salud 18.
La falta de adhesin al tratamiento es un problema extendido por todo el
mundo, y se observa en pacientes de todas las edades y de cualquier sexo.
Por ejemplo, en Estados Unidos, Inglaterra, Suecia, Australia, Alemania, por
mencionar algunos pases, se padece esta situacin hasta el punto de que all
18 Mller,HansJrgen;Demyttenaere,Koen;Sacchetti,Emilio;Rush,A.John;Montgomery,StuartA. TaskForceoftheCINP,ImpactofNeuropharmacologyin1990sStrategiesfortheTherapyofDepressiveIllness.EurNeuropsychopharmacol1993;3:153156.
27
se han adelantado serias investigaciones y se han escrito numerosos anlisis
sobre los aspectos relacionados con ella 19 20.
Los resultados de los estudios de adherencia son bastante sombros, ya que se
considera que los pacientes cumplen aproximadamente el 75% de las citas que
toman por si mismos, pero solo el 50% de las citas asignadas para ellos por el
profesional de la salud, por la necesidad de un seguimiento. Para la toma de
medicamentos a corto plazo, la adhesin es de 75% en los primeros das, y se
cree que menos del 25% de los pacientes ambulatorios completan el curso del
tratamiento. La adhesin con las medicaciones, en general, es de 50%,
independientemente de si se intentan prevenir o aliviar los sntomas. La
adhesin sobre cambios en el estilo de vida es cerca del 30%, y menos del
10% de fumadores dejan de hacerlo por la advertencia de su medico 21 22. La
repercusin de la poca adherencia teraputica para el sistema de salud crece a
medida que se incrementa la carga de enfermedad crnica, al igual que la
proporcin de hospitalizaciones derivadas del incumplimiento con el
tratamiento23.
Se estima que un 40% de los pacientes, no cumplen con las recomendaciones
teraputicas; Segn la OMS seala que el incumplimiento a largo plazo de los
19SeplvedaCarrillo,Gloria JudithAdhesinde lospacientesa lasconsultasdecontrolambulatorio.InvestigacinenEnfermera:ImagenyDesarrolloVol.9,no.1,p.516220 Kemppainen J, Buffum M Wide G, Kestner M. Psychiatric nursing & medication adherence. JPsychosocNursMentHealthServ.2003;41(12):384921KramerBA,SpikesJ,StrainJJ.Compliancewithpsychiatricconsultantsrecommendations.ArchGenPsychiatry.1980;37(9):108222Creedon SA. Infection control:beavioural issues forhealthcareworkers.ClinicalGovernance.2006;11(4):3162523Ibid19
28
tratamientos en enfermedades como las cardiovasculares, la diabetes y el
cncer, as como el sida y la depresin, se ha convertido no solo en un
problema sanitario sino econmico24.
Segn los diferentes estudios los pacientes con depresin tienen una baja
adherencia farmacolgica, la cual ocasiona consecuencias en su calidad de
vida. En un estudio realizado en pacientes con diagnostico de depresin, en
edades entre los 18 a 64 aos los cuales iniciaban su tratamiento con
Sertralina, Paroxetina o Citalopram, observ que la interrupcin del tratamiento
se dio dentro de los 6 meses en el 71.38% de los pacientes. 25
En un estudio de adherencia al tratamiento con frmacos antidepresivos
realizado a pacientes con diagnostico de depresin mayor se tomaron 136
ensayos clnicos que cumplan los criterios de inclusin. La media de
abandonos fue del 27% para los ISRS y del 30% para los dems
antidepresivos. La tasa de abandonos que se produjo con los ISRS debido a
una falta de eficacia fue mayor, lo que se contrarrest con un menor porcentaje
de abandonos debido a efectos adversos. Hubo una variabilidad considerable
en los abandonos debidos a efectos adversos en estudios individuales26.
24CarbonellMartnMarta.RiquelmeMarnAntonio.LechugaPallMarcela.InstitutodeinvestigacionesPsicolgicas.Psicologaysalud.La investigacinde laadherenciateraputicacomounproblemade lapsicologa de la salud. Enerojunio ao/vol.14, numero 001.Ao pub: 2007 [en lnea]http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/291/29117107.pdf25HctorH.Zorrilla,Especialistaenpsiquiatra.DepartmentofPharmaceuticalHealthServicesResearch,SchoolofPharmacy,UniversityofMaryland,Baltimore.26CBarbuietal.Selectiveserotoninreuptakeinhibitorsversustricyclicandheterocyclicantidepressants:comparisonofdrugadherence. In:TheCochraneLibrary, Issue4,2000.Oxford:UpdateSoftware. [enlnea]http://www.infodoctor.org/bandolera/b84s3.html[Citado14Juniode2008]
29
En otro estudio se identificaron un total de 1326 pacientes diagnosticados
recientemente con diabetes tipo 2 (con depresin = 471; sin depresin = 855).
Los resultados del estudio indicaron que los pacientes con depresin
presentaban una adherencia significativamente ms baja 66% a los OHAs
(adherencia a hipoglicemiantes orales) que los pacientes sin depresin (73%).
El anlisis multivariable indic que la depresin repercute en la adherencia de
los pacientes, ya que muestran una adherencia a los OHAs de 3 a 6% menor
que los pacientes sin depresin. 27
Es importante incrementar la adherencia de los pacientes, ya que esto les
permitir no solo aliviar los sntomas y la disminucin de los efectos
secundarios, sino que les proporcionara calidad de vida, habilidad para su
cuidado personal, uso del tiempo libre, regreso o ingreso a un rol
econmicamente productivo y una mejor relacin con su familia. As mismo,
disminuir las recadas, evitara nuevas hospitalizaciones y reducir los costos
socioeconmicos. Para alcanzar dichos beneficios se requiere la intervencin
de los profesionales de la salud en los mbitos hospitalario y ambulatorio. 28
Considerando la importancia del profesional de enfermera en el proceso de
adhesin al tratamiento, cabe resaltar la Teora General de Dorothea Orem,
27 The Annals of Pharmacotherapy. Depression in Patients with Type 2 Diabetes: Impact onAdherence to Oral Hypoglycemic AgentsVol. 40, No. 4, pp. March 2006, [en lnea]
conformada por tres aspectos: teora del autocuidado, teora del dficit de
autocuidado y teora de los sistemas de enfermera.
Orem define el autocuidado como la practica de actividades que los individuos
inician y realizan para el mantenimiento de la propia vida, salud y bienestar.
Habla del dficit de autocuidado cuando una persona no realiza las actividades
necesarias para mantener su autocuidado de forma independiente. Cuando
esto pasa, el profesional de enfermera, segn el modelo de Orem desarrolla
los mtodos de ayuda: Actuar por otra persona o hacer algo por ella, ensear,
guiar y dirigir, proporcionar soporte fsico o psicolgico, proporcionar y
mantener un entorno que ayude al desarrollo personal. Dentro de cada mtodo
de ayuda la enfermera puede actuar supliendo totalmente, parcialmente, o
haciendo soporte educativo.
Segn la literatura, el modelo de Orem: el sistema de enfermera se basa en
ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si solo acciones de
autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o
afrontar las consecuencias de esta.
Este modelo es til en las intervenciones de enfermera, pues se basa en el
autocuidado del propio paciente y la actuacin de soporte educativo a travs de
programas que proporcionen conocimientos a cerca de los factores de riesgo
que pueden llegar a ocasionar una baja adherencia en los pacientes con
31
depresin. 29 Con este estudio lo que se busca es hacer una descripcin de los
factores que dificultan la adherencia farmacolgica en los pacientes con
depresin ya sean relacionados con la toma del medicamento, el personal
sanitario o los servicios de salud. De esta manera los profesionales de
enfermera orientaran a sus pacientes a cerca de su enfermedad y tratamiento
lo que les permitir tener una mejor adherencia a los frmacos y as disminuir
la perdida de aos productivos, los costos socioeconmicos, nuevas
hospitalizaciones, recadas y desenlaces fatales.
Lo anterior lleva a sealar que la adherencia al tratamiento en los pacientes
con depresin es un reto que involucra la competencia profesional, y es por
esto que surge la siguiente pregunta CULES SON LOS FACTORES
RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
FARMACOLGICO EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE DEPRESIN
EN UNA INSTITUCIN DE SALUD DE BOGOT?
29 ARANGO JULLIA. Ezquizo.com.Programa de educacin sanitaria a pacientes diagnosticados detrastornobipolar.18defebrero,2008.SegnlaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)unodecadacuatrohabitantesdelplanetasufriralgntipodetrastornomentaloneurolgicoalolargo de su vida. [en lnea]
1.1 Definicin Operacional de Trminos
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento: La literatura define los factores que influyen en la adherencia al tratamiento como el
conjunto de factores internos y externos que el paciente en situacin de
riesgo de enfermedad percibe como influyentes respecto al cumplimiento de
los tratamientos y sugerencias dadas por el profesional de la salud30 (Ver Anexo 1)
Adherencia al tratamiento: La OMS define el cumplimiento o adherencia teraputica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones
mdicas. 31
Segn Haynes y Sackett, definen la adherencia al tratamiento como: la
medida en que la conducta del paciente en relacin con la toma de
medicacin, el seguimiento de una dieta o la modificacin de su estilo de
vida coinciden con las indicaciones dadas por su mdico; siendo por tanto el
incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones 32. Por
consiguiente, la adherencia implica la negociacin del plan de tratamiento
entre el profesional y el paciente, en lugar de la aplicacin simple de una
orden teraputica.
Nivel de Adherencia: Para este estudio se realiz un constructor de un instrumento tomando algunos referentes de instrumentos de adherencia al
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico para enfermedades crnicas
de diversos autores. Este instrumento contiene 21 tems. Para determinar
30BonillaIbez,CP.Diseodeuninstrumentoparaevaluarlosfactoresqueinfluyenenlaadherenciaatratamientos,enpersonasquepresentanfactoresderiesgodeenfermedadcardiovascular.En:Avancesen Enfermera. [en lnea]. Disponible en
el nivel de adherencia en este estudio se consideraron los siguientes
valores:
Nivel de Adherencia Valor
Baja adherencia 21- 42 puntos
Medianamente adherido 43-63 puntos
Altamente adherido 64-84 puntos
Depresin: Segn la OMS la depresin se define como una psicosis afectiva en la que el nimo se muestra marcadamente deprimido por la
tristeza e infelicidad, con algn grado de ansiedad 33
La depresin, es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el
nimo, y la manera de pensar. Afecta la forma en que una persona come
y duerme. Afecta cmo uno se valora a s mismo (autoestima) y la forma
en que uno piensa. Tambin, es necesario aclarar que la depresin no
es lo mismo que un estado pasajero de tristeza, no indica debilidad
personal.
Por otra parte, sin tratamiento de la depresin, los sntomas pueden durar
semanas, meses e incluso aos. Aunque, la mayora de las personas que
padecen de depresin puede mejorar con un tratamiento adecuado. La
depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y
no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar
variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser
distinta en cada episodio y en cada individuo34.
33 OMS, Informe sobre la salud en elmundo. Ginebra 2000. Finloy. C. Factores psicosociales de ladepresin.NationalInstituteofMentalHealth.Transformingtheunderstandingantreatmentofmentalillness through research. Qu es un trastorno depresivo? Disponible en:http://www.who.int/whr/es/index.html34MezaR., Teraiza E.Depresin como entidadmdicopsiquitrica Revista Colombiana de PsiquiatraVol.37,no.2(jun.2008),p.220235.
34
Pacientes con depresin: son aquellas personas que al menos durante 2 semanas han sentido un empeoramiento claro en su estado, con una
prdida de inters en actividades placenteras y con un nivel de
autoestima muy bajo. Muchas veces estas personas se quejan de dolores
fsicos o molestias en lugar de referirse a sentimientos de tristeza35.
Para efectos de este estudio se analizaron pacientes depresivos sin
sntomas psicticos y que manifestaron predominantemente sntomas de
depresin tales como: tristeza, desesperanza, sentimientos de culpa,
incapacidad para experimentar placer y alegra, desvalorizacin o
subestimacin propia en forma de ideas de indignidad o inferioridad e
ideacin suicida 36
Tratamiento farmacolgico: Se dirige a favorecer la reduccin de los sntomas tanto en el control de los sntomas que la acompaan como en
la resolucin del problema. En general ste debe obedecer a los
siguientes principios: Utilizacin de dosis bajas iniciales, con monoterapia,
en un esfuerzo por reducir los efectos secundarios37.
Hay varios tipos de tratamientos farmacolgicos para la depresin. Estos
incluyen los "inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina"(ISRS)
que son medicamentos nuevos, los tricclicos y los "inhibidores de la
monoaminoxidasa" (IMAO). Los ISRS afectan los neurotransmisores
como la dopamina o la noradrenalina, que generalmente tienen menos
35 Sartarius, Normas Prl. Guia de bolsillo de la clasificacion CIE10 clasificacion de los trastornosmentalesydelcomportamiento:conglosarioycriteriosdiagnsticosde investigacinCIE10;EditorialMdicaPanamericana.AodePublicacin2002.CDI10.Pginas177211.36HernndezBayona,GuillermoFenomenologadealgunossntomasdeladepresin.EditorialPontificiaUniversidadJaverianaUniversitasmdicaVol.48,no.3(jul.sep.2007),p.228248. 37HEERLEIN,Andrs.Tratamientos farmacolgicosantidepresivos.Rev. chal.neuropsiquiatr. [online].oct. 2002, vol.40 supl.1 [citado 16 Octubre 2008], p.2145. Disponible en la World Wide Web:.
35
efectos secundarios que los tricclicos .para los pacientes diagnosticados
con depresin38.
1.2 Propsitos
Por medio de esta investigacin, se pretende dar a conocer a los
profesionales de Enfermera los factores que se relacionan con la
adherencia al tratamiento farmacolgico en pacientes con diagnstico
de depresin, con el fin de promover nuevas herramientas que mejoren
el nivel de salud de estas personas.
Conocer los factores que se relacionan con la adherencia farmacolgica
en las personas con diagnstico de depresin, permitir desarrollar e
implementar en el futuro estrategias para optimizar o fortalecer la
adherencia al tratamiento y evitar complicaciones desencadenadas por
un medio o bajo nivel de adherencia.
Realizar un anlisis de los factores que intervienen en la adherencia
farmacolgica en pacientes con diagnstico de depresin, con el
propsito de que a futuro se puedan mejorar las intervenciones de salud
en una institucin de cuarto nivel de Bogot
38SabateE.WHO.AdherenceMeetingReport.Genove.WorldHealthOrganization.2001
36
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General Determinar los factores relacionados con la adherencia al tratamiento
farmacolgico en pacientes con diagnstico de depresin en una
Institucin de salud de cuarto nivel de atencin de Bogot.
2.2 Objetivos Especficos
Describir las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes con
diagnstico de depresin en una institucin de salud de cuarto nivel de
atencin de Bogot.
Identificar el nivel de adherencia al tratamiento farmacolgico en
pacientes con diagnstico de depresin en una institucin de salud de
cuarto nivel de atencin de Bogot
Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en
pacientes con diagnstico de depresin, respecto a la toma del
medicamento.
Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en
pacientes con diagnstico de depresin, segn personal sanitario.
Describir los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en
pacientes con diagnstico de depresin, segn servicios de salud.
37
3. MARCO TERICO
3.1 Contexto Histrico de la Depresin El origen de la Depresin comenz a ser descrito por Hipcrates (siglo
IV A.c.), pero no con el nombre de depresin sino de melancola, ya que,
en sta poca se le consideraba como un estado de nimo pasajero en
donde las personas que padecan este mal se les trataba de curar
incluso con hierbas o se pensaba, (por los sntomas presentados;
cansancio falta de energa, tristeza etc.), que eran flojos y que por tal
motivo no queran realizar ningn tipo de actividad; hasta que Hipcrates
comenz a analizar este "estado de nimo pasajero", el cual encontr y
concluy a sta como una enfermedad la cual provena de uno de los
cuatro humores corporales (bilis negra) y fue a partir de entonces que se
comenz a dar ms importancia a este trastorno 39.
Ms adelante en el siglo VI D.c., Areteo de Capadocia, tambin griego,
fue el primero en considerar la mana y la melancola como trastornos
relacionados, ya que sus textos indicaban que "algunas personas
despus de estar melanclicas cambian su estado hacia la mana, por
eso, esta mana es probablemente una variedad del estado
melanclico"40. Con la Edad Media, la medicina se sumi en el
oscurantismo y la supersticin. La enfermedad mental no tuvo un avance
en este periodo histrico, ya que, cualquier trastorno del comportamiento
se tea de tintes demoniacos41. Luego en el Renacimiento, muchos
39STANLEYWJackson.Historiadelamelancolayladepresindesdelostiemposhipocrticosalapocamoderna.PublicacinMadrid- Turner, Pag1121989.40Ackernecht,EH.Brevehistoriadelapsiquiatra.Ed.UniversitariadeBuenosAires,1968.Pag21441 BOL, Horacio. Panorama catolico Internacional 2005. [en lnea] Disponible en:http://panodigital.com/dossier/como_trataban_a_los_locos_en_la_edad_media. [Citado 6 marzo de2008]
38
http://panodigital.com/dossier/como_trataban_a_los_locos_en_la_edad_media
autores recorrieron con detalle la evolucin de la depresin y llegaron a
considerar el sufrimiento de este estado, una caracterstica de la
profundidad del espritu humano42.
Fue as, que el trmino Depresin evolucion, dando paso a que
muchos investigadores interesados en la enfermedad, expresaran de
acuerdo a las caractersticas y sntomas, su propia definicin y
explicacin sobre el por qu se originaba este trastorno. Acerca de
cmo definir la depresin existe muchos intentos de conceptos para
sta, entre estos tenemos los descritos por kraepelin, Mrquez, Freud,
Beck y por supuesto Hipcrates. kraepelin (1980), la denomin locura
maniaco- depresiva, derivado de depresin por los diferentes sntomas
caractersticos. Bretn (1998) describe al trmino depresin como una
forma de trastorno anmico o afectivo, con lo cual se refiere a un cambio
en el estado de nimo43.
Las anteriores definiciones estn basadas prcticamente en un sntoma
muy caracterstico de esta enfermedad, la tristeza; el estar triste y
sentirse deprimido se utilizan como sntomas principales; as que por
tanto depresin es un estado de tristeza que nos lleva al concepto de
Mrquez (1990), el cual dice que la depresin es la falta o el dficit de
energa psquica (aquella fuerza que vivifica y anima y que procede de
unas relaciones satisfactorias con el ambiente y con uno mismo). Freud
por su parte, consideraba que en el centro de la psique existe una fuerza
42CabaleiroAnaPaula.FernandezMugettiGuillermina.SaenzMaraPaula.DEPRESINYSUBJETIVIDAD.TESIS.CAPTULO3LAMELANCOLIA:DELRENACIMIENTOALAILUSTRACION.Pag4557.2001 43Hales,RobertE,M.D.,Yudofsky,StuartC.TratadodePsiquiatriaCLINICA.ElsevierEspaa,2004.Pags533584
39
que l llamaba libido, y que es lo que nos hace mantener el equilibrio o
la felicidad44.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la depresin como
una psicosis afectiva en la que el nimo se muestra marcadamente
melanclico por la tristeza e infelicidad, con algn grado de ansiedad.
La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la
depresin como una alteracin patolgica del estado de nimo con
descenso del humor que termina en tristeza, acompaada de diversos
sntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del
comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo
habitualmente prolongado45. Tambin, el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin (DSM), define
depresin como un trastorno del estado de nimo, cuya caracterstica
principal es la alteracin del humor46.
Adems, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados
Unidos afirma que el trastorno depresivo es una enfermedad que afecta
al organismo (cerebro), el nimo, y forma de pensar. Tambin afecta la
manera de dormir, comer y hasta la autoestima de la persona. Un
trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza,
no indica debilidad personal por lo tanto no es una condicin de la cual
la persona pueda liberarse voluntariamente47.
44Polaino,Lorete.A.LadepresinBarcelonaEspaa,Ed.MartinezRoca.Vol2no3p.334.200045Ibid.46AmericanPsychiatricAssociation,Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.TR (DSMIVTR)CuartaEd.Wasshintong:AmericanPsychiatricAssociation2000.Pag13226747RobinsLN,RegierDA(Eds).PsychiatricDisordersinAmerica,TheEpidemiologicCatchmentAreaStudy,1990;New York: The Free Press. TheNational Institute ofMentalHealth (NIMH) EE.UU. [En lnea].Disponible en:http://www.nimh.nih.gov/health/publications/spanish/depresion/introduccion.shtml.[Citado8mayode2008]
40
http://www.monografias.com/trabajos6/hies/hies.shtmlhttp://www.nimh.nih.gov/health/publications/spanish/depresion/introduccion.shtml
3.2 Clasificacin de la Depresin por el DSM-IV El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV),
que es el sistema de diagnstico psiquitrico que se utiliza actualmente
en Estados Unidos y que usan clnicos e investigadores de todo el
mundo, es la ltima clasificacin aceptada internacionalmente de
enfermedades psiquitricas, y data de 1.99448.
Los trastornos depresivos segn el DSM-IV se clasifican en:
3.2.1 Trastorno depresivo mayor, episodio nico: Presencia de un nico episodio depresivo mayor.
El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psictico no especificado.
Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o
un episodio hipomanaco.
Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la
mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por
sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica49.
3.2.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante:
Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores.
48Ibid.49 PsicomedDSM IV. Trastornos del estado del nimo (Trastorno depresivomayor, episodio nico)Marzo 2005. [en linea] Disponible en:http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html#2.[citado6Octubre2008]
41
http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html#2. [citado
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un
intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los
criterios para un episodio depresivo mayor.
Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn
superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o
un episodio hipomanaco.
Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la
mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por
sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica50.
3.2.3 Trastorno depresivo no especificado Incluyen aquellos trastornos con sntomas depresivos que no cumplen
los criterios para un trastorno depresivo mayor, episodio nico y depresivo mayor, recidivante Ahora pasaremos a citar los trastornos que pueden incluirse aqu51:
Trastorno disfrico premenstrual. En este trastorno los sntomas
deben presentarse durante la ltima semana de la fase lutenica.
Los sntomas deben ser de la suficiente gravedad como para
inferir en el trabajo, o las actividades habituales en la vida del
sujeto. Dichos sntomas deben estar ausentes ya durante la
siguiente semana a la menstruacin.
50Ibid.5051 Franco Lpez, Jorge Augusto, Enfermedad cerebrovascular y depresin. Revista Colombiana dePsiquiatraVol.36,no.1,Suplemento(2007),p.92S100S
42
Trastorno depresivo menor. Se debe cumplir el criterio de, al
menos, dos semanas, pero, que sin embargo, cumple menos de
los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor.
Trastorno depresivo recidivante. Son episodios depresivos de una
duracin entre dos das y dos semanas, que deben presentarse
durante un ao, al menos una vez al mes.
Trastorno depresivo psictico en la esquizofrenia. Es un episodio
depresivo que se presenta durante la fase residual de la
esquizofrenia.
Por ltimo, casos donde el clnico sabe que es un trastorno
depresivo, pero no puede determinar si es primario, o bien
secundario a alguna enfermedad o a alguna sustancia.
3.3 Clasificacin de la Depresin por el CIE-10 3.3.1 Episodio depresivo moderado En los episodios depresivos moderados, el enfermo que las padece
sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una
reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que
aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones
de estos episodios52:
La disminucin de la atencin y concentracin.
La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de
inferioridad.
Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
Una perspectiva sombra del futuro.
Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
Los trastornos del sueo.
52Ibid91..p4556
43
La prdida del apetito.
3.3.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una
considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una
caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s
mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el
riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se
presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre
durante un episodio depresivo grave.
Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo
moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los
cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes
sntomas importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el
enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos
sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin
global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar
normalmente al menos dos semanas, pero si los sntomas son
particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado
hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea
capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all
de un grado muy limitado
3.3.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos En el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o
estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado,
de ruina o de catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente
responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en
forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne
en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar
44
hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden
especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de
nimo.
3.4 Causas de la Depresin La depresin puede ser de tipo exgeno (de afuera) o endgeno (de
adentro). De tipo exgeno, es externa al sujeto, y puede hallarse en
conflictos mal resueltos, tensin crnica, situaciones difciles,
frustraciones, fracasos. La mediacin en este caso aborda el sntoma y
no la causa, por lo que el tratamiento principal es la psicoterapia. La
depresin endgena es una respuesta a algn proceso interno
desconocido o conocido, depende nicamente de la persona. Esta
depresin no es desencadenada por algn tipo de acontecimiento
externo; simplemente, se abalanzan sobre la persona afectada53.
En cuanto a las de origen gentico se puede decir que se ha visto que
los desordenes afectivos mayores (aquellos desrdenes del estado de
nimo con mayor intensidad y duracin) se dan con mayor frecuencia en
algunos familiares de sujetos enfermos. Se acepta que la herencia juega
un papel en la gnesis de la depresin. Sin embargo, el hecho de que
haya diferentes tipos de depresiones con edad de presentacin,
respuesta al tratamiento, evolucin, dificulta el estudio del tipo y
mecanismo de transmisin de cada uno de ellos.
Los estudios sobre antecedentes familiares de trastornos depresivos
revelan que existe una mayor tasa de trastornos afectivos que en los
familiares de sujetos sanos. Cuando se estudian pacientes adoptados
con trastorno del estado del nimo se comprueba que la frecuencia de
53ChinchillaA.Tratamientodelasdepresiones.PublicacinBarcelonaMasson.En:RevistaElectrnicadepsiquiatraVol.3,No.2,p.181213Junio1999.Barcelona.
45
trastornos del estado de nimo es mayor en sus padres biolgicos que
no en sus padres adoptivos.
A nivel del sistema nervioso central, se puede relacionar la depresin
con alteraciones en el funcionamiento del llamado eje hipotalmico-
hipofisario-suprarrenal. Estas tres glndulas (el hipotlamo y la hipfisis
se encuentran en el cerebro y las suprarrenales sobre los riones)
funcionan sincronizadas entre s, de modo que la hormona segregada
por el hipotlamo estimula a la hipfisis a que produzca otra hormona
que a su vez estimula a las glndulas suprarrenales a producir cortisol.
A su vez la cantidad de hormona segregada sirve de freno a la glndula
estimuladora, mecanismo que se llama retroalimentacin. Parece que en
la depresin esta respuesta de retroalimentacin no funciona con
normalidad y en trastornos como la depresin mayor se han visto niveles
elevados de cortisol (producido por las glndulas suprarrenales).
Tambin se han visto niveles elevados de las hormonas producidas por
hipotlamo e hipfisis, que son el factor liberador de corticotropina: por
lo tanto, en ciertos tipos de depresin no funcionara el sistema de
autorregulacin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal y se
produciran hormonas por encima del nivel normal. Neurotransmisores
como la serotonina o la noradrenalina regulan en parte la secrecin del
hipotlamo.
Desde hace muchos aos, las anomalas de la funcin de la glndula
tiroides tambin se han relacionado con los trastornos del estado de
nimo, ya que el hipotiroidismo a veces da la cara como un sndrome
depresivo. Como en el caso anterior existira en ciertos casos de
depresin una mala regulacin de la secrecin hormonal de estas
glndulas.
46
3.5 Manifestaciones Clnicas de la Depresin Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM IV), los trastornos depresivos se definen como la presencia de
cinco (o ms) de los siguientes sntomas: prdida o aumento importante
de peso sin hacer un rgimen diettico. (p. Ej., un cambio de mas del
50% del peso corporal en una mes); insomnio o hipersomnia; agitacin o
lentitud psicomotora; fatiga o perdida de energa; sentimientos de
inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden llegar a ser
delirantes), no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo; disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse e
indecisin, y pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida sin
un plan especifico a una tentativa de suicidio por dos semanas54.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p.ej., una droga o un medicamento) o una enfermedad
mdica (p.ej., hipotiroidismo). Los sntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo (p.ej., despus de la perdida de un ser querido), y
persisten durante mas de dos meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, ocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psicticos o lentitud psicomotora
En el DSM-IV se establece la diferencia entre un trastorno depresivo
(TD) como entidad psiquitrica, con la sintomatologa depresiva que
acompaa a las enfermedades somticas, y los factores sociales
desencadenantes de una reaccin depresiva (como respuesta a un
hecho vital).
Por otra parte, el CIE-10 ubica la depresin dentro de los trastornos del
humor (Afectivos) con o sin ansiedad. En esta, los episodios depresivos
54Ibid47pg122130
47
tpicos, ya sean leves, moderados o graves, el paciente sufre un estado
de nimo bajo, reduccin de la energa y disminucin de la actividad. La
capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse esta reducida y es
frecuente un cansancio importante incluso tras un esfuerzo mnimo. El
sueo suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la
confianza en uno mismo casi siempre estn reducidas e, incluso en las
formas leves, a menudo estn presentes ideas de culpa o inutilidad. El
estado de nimo bajo varia poco de un da a otro, no responde a las
circunstancias externas y puede acompaarse de los denominados
sntomas somticos, como son: perdida de inters y de la capacidad de
disfrutar, despertar precoz varias horas antes de la hora habitual,
empeoramiento matutino del humor depresivo, enlentecimiento
psicomotor importante, agitacin, perdida de apetito, perdida de peso y
disminucin de la libido. En funcin del nmero y severidad de los
sntomas, un episodio depresivo puede especificarse como leve,
moderado o grave. Incluye episodios aislados de: -Reaccin depresiva,
Depresin psicgena y Depresin reactiva55.
3.6 Diagnstico de la Depresin. Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica
completa, en donde se plasme el momento en el que aparecieron los
sntomas, la duracin y la intensidad de los mismos. Igualmente se har
constar si dichos sntomas aparecieron en otros momentos de la vida y,
si fueron tratados.
Tambin se preguntar acerca del consumo de alcohol y otras
sustancias adictivas, as como de posibles pensamientos de muerte o
suicidio. La entrevista deber incluir informacin de otros miembros de la
familia, por si hubiese antecedentes depresivos. Por ltimo, una
55Ibid35
48
evaluacin diagnstica debe incluir un examen del estado mental para
determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han
afectado56.
3. 7 Tratamiento Farmacolgico de la Depresin.
Desde la introduccin de los frmacos antidepresivos a mediados de los
aos cincuenta se ha producido una mejora significativa en la
perspectiva de tratamiento de los pacientes con depresin. Se considera
que estos frmacos son eficaces en el 60 a 80 % de los pacientes
siendo la respuesta variable en funcin de la gravedad de la depresin y
de la presencia de otros factores que pueden "entorpecer" la accin del
frmaco como pueden ser acontecimientos vitales estresantes
mantenidos, caractersticas de personalidad alteradas de base o mal
cumplimiento del tratamiento. Adems hasta el 90% de las depresiones
respondern a algn tipo de tratamiento antidepresivo.
La depresin parece estar asociada a la existencia de niveles bajos de
determinadas sustancias a nivel cerebral tales como la serotonina, la
noradrenalina o la dopamina. Por ello, los frmacos antidepresivos
actan intentando aumentar alguna de estas sustancias en el cerebro a
travs de distintos mecanismos de accin.
Es necesario conocer de antemano que todos los frmacos
antidepresivos tienen un perodo entre que se inicia su toma y comienza
la respuesta antidepresiva, tiempo que se denomina latencia de
respuesta, y que puede variar entre dos y cuatro semanas. El paciente,
en este perodo, adems de no notar importante mejora, percibir los
efectos secundarios posibles de la medicacin, lo cual aade frustracin
56Ibid36p216.240
49
y desconfianza haca la eficacia del tratamiento. Se ha de ser, por tanto,
paciente y esperar la mejora de la depresin dentro de ese plazo de
tiempo. Si es posible observar, en ocasiones, una cierta mejora a los
pocos das de iniciar la toma del medicamento, pero este efecto que no
es antidepresivo, posiblemente se deba a cierta accin sedativa o
inductora del sueo que mejora aspectos que suelen presentarse
asociados a la depresin como es la ansiedad o el insomnio.
Por tanto, solo se considerar ineficaz un medicamento antidepresivo
cuando haya sido probado durante 4 a 6 semanas a dosis adecuadas y
con buen cumplimiento. En caso de ineficacia el planteamiento ser
sustituir el medicamento por otro, habitualmente de distinto grupo de
accin antidepresiva, o bien la combinacin de dos frmacos
antidepresivos de mecanismo de accin complementario. Al sustituir un
frmaco, en ocasiones es necesario dejar pasar unos das de
eliminacin antes de iniciar el nuevo tratamiento a fin de evitar
interacciones entre ambos.
3.8 Tratamiento No Farmacolgico de la Depresin.
3.8.1 Tratamiento Psicoteraputico: Cuando la depresin precisa tratamiento, este puede realizarse solo con frmacos, solo con
psicoterapia o con una combinacin de ambas. Habitualmente se
considera que es la combinacin de frmacos con psicoterapia la mejor
eleccin de tratamiento en algunos casos de depresin.
Muchas de las tcnicas de psicoterapia para la depresin tienen el
inconveniente de la mayor dificultad para comprobar su eficacia de un
modo cientfico. Es ms fcil controlar y objetivar la eficacia de un
medicamento que una tcnica concreta de intervencin psicoteraputica.
Por otra parte, la mayor parte de las psicoterapias no han sido
desarrolladas para ser aplicadas en depresiones con sintomatologa
50
psictica o en fases depresivas del trastorno bipolar, caracterizado por la
presentacin de episodios de depresin y mana alternantes57.
La Psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente a lograr el mejor nivel de funcionamiento posible teniendo en cuenta los problemas
concretos que le genera la enfermedad en su actividad habitual y en su
entorno. Trata de aportar un soporte emocional al paciente y conseguir
de l la mayor colaboracin posible con el tratamiento. Se basa en
tcnicas de explicacin de la enfermedad, de adecuacin de las
expectativas de recuperacin con la realidad, de educacin para
solventar problemas que la enfermedad genera, de desarrollo de
sistemas de apoyo al enfermo y de apoyo afectivo del terapeuta hacia el
paciente. Con la Psicoterapia interpersonal se busca mejorar la
depresin a travs del fortalecimiento de las relaciones interpersonales,
las cuales pueden estar alteradas y se consideran relacionadas con el
inicio de los sntomas. La terapia cognitiva es una tcnica dirigida y bien
estructurada que busca corregir aquellos pensamientos alterados por su
carga negativa o pesimista que se cree que estn en el origen de la
depresin, dado que el pensamiento se conecta intensamente con la
afectividad y la conducta. Se tratara de localizar estos pensamientos y
sustituirlos por otros ms reales y positivos.
Casi todas las psicoterapias requieren un plazo largo de tratamiento,
desde pocos meses a varios aos, lo cual conlleva el problema de la
continuidad de la terapia por parte del paciente cuando este ya se cree
encontrar bien. En este sentido es necesario tener en cuenta que la
57GUERRAG, Almudena.Orgenesde ladepresinBarcelona PublicaconMadrid. Enero 2001. [ enlinea] Disponible en:http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/temas_de_salud/doc/salud_mental/doc/doc_depresionb1.htm.2006.[citado8Noviembre2008]
51
http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/temas_de_salud/doc/salud_mental/doc/doc_depresionb1.htm.2006http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/temas_de_salud/doc/salud_mental/doc/doc_depresionb1.htm.2006http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv6.html#2. [citado
psicoterapia no busca solo resolver un episodio depresivo sino tambin
generar los cambios necesarios en la persona para intentar prevenir la
recada58. 3.9 Tratamiento Fsico de la Depresin: La Terapia Electroconvulsiva (TEC) La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento de comprobada
eficacia para la depresin. Por otra parte, las condiciones en las que se
realiza actualmente, con anestesia, relajantes musculares y
monitorizacin de las funciones bsicas permite aplicarlo en un entorno
controlado y seguro, con un nivel de efectos secundarios, en muchas
ocasiones, inferior a los observados con algunos frmacos como pueden
ser los antidepresivos triciclicos.
Habitualmente son necesarias un total de 9 a 12 sesiones continuadas
de tratamiento para lograr la remisin del episodio depresivo. Con un
nmero de sesiones habitualmente de 2 o 3 a la semana se consigue
evitar la conocida latencia de respuesta del tratamiento antidepresivo y
lograr una considerable mejora en un plazo relativamente breve.
Tambin se ha estudiado la posibilidad de realizar tratamientos de
mantenimiento con una sesin administrada habitualmente cada mes
para prevenir las recurrencias y recadas.
No todas las depresiones tienen indicacin de tratamiento con TEC. Se
limita a aquellas depresiones endgenas resistentes al tratamiento
farmacolgico, las que presentan un elevado riesgo de suicidio, las
depresiones graves con importante afectacin somtica por desnutricin
o deshidratacin que requieran intervencin rpida, la depresin que se
acompaa de sntomas psicticos (presencia de ideas delirantes y
alucinaciones) y cuando existe la experiencia previa de buena respuesta
58Ibid
52
al tratamiento con TEC. Tambin puede valorarse en caso de depresin
en el embarazo, en el cual la toma de frmacos puede conllevar un
riesgo de malformaciones en el feto59.
3.10 Complicaciones de la Depresin. La ms representativa es el suicidio, ya que, las personas con depresin
presentan un riesgo de suicidio 30 veces superior a la poblacin general.
Aproximadamente un 15% de los pacientes que padecen una depresin
realizan algn intento de suicidio. Otra complicacin es un riesgo
aumentado de recadas es, quizs, el costo ms alto de la depresin
mayor no tratada adecuadamente. Los pacientes con sntomas
depresivos residuales recaen cinco veces ms rpido que los pacientes
con remisin completa. Los sntomas residuales pueden ser un indicador
de recada ms poderoso, que el nmero de episodios depresivos
pasados. Los sntomas crnicos de estado de nimo, por ms de dos
aos, doblan el riesgo de recada entre un 50% a 80% de los pacientes
con depresin60.
Lograr la adherencia del paciente al tratamiento (Farmacolgico-No
farmacolgico), le permite al paciente no solo el alivio de los sntomas y
la disminucin de los efectos secundarios, sino que le proporciona
calidad de vida, habilidad para el cuidado personal, uso del tiempo libre,
regreso o ingreso a un rol econmicamente productivo y una mejor
relacin con la familia. As mismo, disminuye las recadas, evita nuevas
hospitalizaciones y reduce los costos socioeconmicos61.
59NAVARROCristobal,Depresion.Forumclinic.Barcelona,Espaa2006 [en linea] Disponibleen: http://www.forumclinic.org/enfermedades/depresion/informacion/complicaciones. [citado 16noviembre2008]60Ibid.61 PINILLA ALARCN,Maribel. Adhesin al tratamiento psicofarmacolgico consideraciones desde elcuidadodeenfermera.InvestigacinenEnfermera:ImagenyDesarrolloVol.9,no.1.p.37492007
53
http://www.forumclinic.org/autores/victor-navarrohttp://www.forumclinic.org/autores/cristobal-gastohttp://www.forumclinic.org/enfermedades/depresion/informacion/complicaciones
3.11 Contexto Histrico de la Adherencia al Tratamiento 3.11.1 Adherencia al tratamiento: La OMS define el cumplimiento o adherencia teraputica como la magnitud con que el paciente sigue las
instrucciones mdicas, pero quizs la ya clsica definicin de Haynes y
Sackett sea ms completa al definirlo como la medida en que la
conducta del paciente en relacin con la toma de medicacin, el
seguimiento de una dieta o la modificacin de su estilo de vida coinciden
con las indicaciones dadas por su mdico; siendo por tanto el
incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones62. Mion Junios (1994), define la adherencia (trmino anglosajn) al
tratamiento como la medida del grado de coincidencia entre el
comportamiento del paciente y la prescripcin del profesional de salud,
que incluye medidas farmacolgicas o no. Este mismo autor hace
referencia a la importancia del conocimiento del tratamiento por parte de
quien padece la enfermedad63. Existen otras variables que afectan el cumplimiento del tratamiento
como64:
Las relacionadas con el paciente: edad, sexo, escolaridad, nivel
socioeconmico, clase funcional, creencias, percepciones y expectativas
del paciente, creencias generales o motivacin para la salud, gravedad
percibida en cuanto a las posibles consecuencias de una enfermedad,
creencias relacionadas con la vulnerabilidad percibida, autoeficacia
percibida, creencias que se relacionan con el beneficio que se obtendr
con la adherencia al tratamiento, deterioro sensorial, deterioro cognitivo
y estados alterados del nimo, percepcin de los sntomas, entre otros.
62HaynesRB. Introduction.En:HaynesRB,TaylorDW,SackettDl.Editors.Compliance inhealthcare.Baltimore:JohnsHopkinsUniversityPress.1979.63GonzlezVareaJos,CuixartInma,MantecaBordesHerminia,CarbonellOrtizMontseArmengolValles Jordi, Azcn Vita M Angeles. Baja adherencia al tratamiento antipsictico: actuacin deEnfermera.Revistacientficaydedivulgacin,N.7,.Pag25BarcelonaMadrid.Julio200564Ibid.
54
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Las relacionadas con la enfermedad: gravedad, sintomatologa, grado de
incapacitacin, duracin de la enfermedad, antecedentes personales de
la enfermedad, antecedentes familiares, hospitalizaciones previas.
Las relacionadas con el rgimen teraputico: complejidad de las pautas
teraputicas, costos, efectos secundarios y duracin del tratamiento.
Las relacionadas con las estructuras de salud: accesibilidad al sistema,
tiempos de espera, concertacin de citas.
Las relacionadas con la comunidad: implicacin de la familia,
conocimiento generales de salud, conflicto entre esta y la conducta que
se debe seguir.
3.12 Caractersticas Sociodemogrficas relacionadas con la Adherencia al tratamiento Farmacolgico. 3. 12 .1 Edad: No hay unificacin respecto a la edad de mayor riesgo para abandono. Orozco y Cols65 encontraron que por cada ao ms que
la persona tena, su adherencia al tratamiento mejoraba. Galvn y
Santiuste66 encontraron que pacientes con edades extremas (menores
de 15 aos y mayores de 54 aos) tenan mejores tasas de adherencia
que los de edad intermedia (84% frente a 63%), mientras que
Liefooghe67, encontr menor adherencia en mayores de 35 aos.
Otros estudios68 sostienen que el anciano con limitaciones de algn tipo,
tiene mayor riesgo de abandono. Esta divergencia de hallazgos sustenta
la necesidad de mayor investigacin y estandarizacin de los rangos de
edad para conocer la situacin en cada comunidad para poder comparar
los resultados de los estudios.
65OrozcoLC,HernndezR,deUstaCY,CerraM,CamargoD.Factoresderiesgoparaelabandono(noadherencia)deltratamientoantituberculoso.MdicasUIS1998;12:16972. 66OsterbergL,BlaschkeT.Adherencetomedication.NEnglJMed.2005;353(5):48797 67LiefoogheR,MuyinckAD.Thedynamicsoftuberculosistreatmentadherence.JPakMedAssoc2001;51:39. 68OrmerodLP.Directlyobservedtherapy(DOT)fortuberculosis:Why,when,how,andif?Thorax1999;54:S42S45.
55
3. 12. 2 Sexo: La literatura apoya la premisa que los hombres tienden a abandonar ms que las mujeres. Gaviria y Cols69 estudiaron el
abandono entre hombres comparado con mujeres en el grupo de 15-44
aos, y encontraron que los hombres abandonaban 1.5 veces ms que
las mujeres, en otro estudio realizado en Ghana, se encontr que las
mujeres adems de tener la mejor adherencia, tambin r