JOURNAL READING
Efficacy and Safety of Methotrexate in Alopecia Areata
HANNA ANGGITYA (2010730138)
Pembimbing : dr. Endang Tri Wahyuni,
Sp.KK
KSMF Kulit dan KelaminBLUD SEKARWANGI
ABSTRAK
LATAR BELAKANG
Alopecia areata : penyakit kronik folikel rambut dan kukku, dengan komponen autoimun dan faktor genetik
Tidak ada terapi yang mampu memodifikasi penyakit tersebut
Methotrexate : imunosupresan yang digunakan untuk berbagai penyakit kulit
ABSTRAK
TUJUAN
Mengevaluasi efektivitas dan keamanan
dari methotrexate pada alopecia areata.
ABSTRAK
METODE
RetrospektifNon kontrol
31 pasienSedang dalam pengobatan maupun telah menggunakan methotrexate
Jenis kelaminUsiaPola AADurasi penyakitDosis akumulasiPenggunaan kortikosteroid sistemik atau pengobatan lainKeamanan obat
ABSTRAK
HASIL
Pertumbuhan kembali lebih dari
50% ditemukan pada 67.7%
pasien
Respon terbaik didapatkan pada pasien dengan
progresifitas penyakit <5 tahun (79%), berusia lebih dari 40
tahun (73.3%), pasien laki- laki (72.8%), dosis akumulasi
methotrexate 1000-1500 mg, dan alopecia areata
multifokal (93%)
Dosis terapi berkisar antara 10-25 mg/minggu.
ABSTRAK
HASIL
Di antara pasien yang menerima terapi kortikosteroid sistemik yang dikombinasi dengan methotrexate, 77.3% mengalami pertumbuhan kembali lebih dari 50%, dibandingkan dengan 44.4% yang hanya memakai methotrexate
Kekambuhan terjadi pada 33.3% pasien yang mengalami lebih dari 50% pertumbuhan kembali
Tidak terdapat pasien yang mengalami efek samping serius
ABSTRAKMethotrexate tampak menjanjikan dan merupakan
pengobatan yang aman untuk alopecia areata berat
jika digunakan sendiri maupun dikombinasi dengan
kortikosteroid sistemik
KESIMPULAN
Kata kunci: Alopecia Areata; Efektivitas; Methotrexate
PENDAHULUAN
Alopecia areata adalah penyakit kronik pada folikel rambut dan kuku, dari etiologi yang tidak diketahui, dengan komponen autoimun dan faktor genetik yang jelas. Kondisi ini sering dikeluhkan kepada dermatologis, sekitar 0.7 sampai 3.8% dari jumlah pasien.
Aktivasi limfosit membentuk sifat- sifat infiltrat perifolikular merangsang pelepasan beberapa sitokin menghambat pertumbuhan folikel rambut dan menahan sintesis rambut.
Methotrexate (MTX) merupakan imunosupresan golongan antagonis asam folat.
TUJUAN
Mengevaluasi efektivitas dan keamanan dari MTX
pada AA, baik sebagai monoterapi atau
dikombinasikan dengan modalitas terapi lain,
seperti kortikosteroid sistemik atau intralesional;
Mengevaluasi respon terapi menurut jenis
kelamin, usia, pola AA, durasi penyakit, dosis
akumulasi MTX, dan durasi terapi.
METODE
Retrospektif
31 pasien dengan AA di poliklinik gangguan rambut di Hospital de Clinicas de Curitiba (kota Parana, Brazil) dan di praktik pribadi dermatologis di Curitiba yang sedang atau pernah menerima terapi MTX
KARAKTERISTIK
RESPONDEN
Tidak ada kelainan hepar (dikonfirmasi melalui uji laboratorium)
Tidak ada infeksi tuberculosis aktif (dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik dan
x-ray toraks)
Tidak sedang hamil dan menggunakan COCP (Combine Oral Contraceptive)
PARAMETER
Durasi penyakit
Terapi yang bersamaan (termasuk terapi kortikosteroid
sistemik),
Pola alopecia
Dosis mingguan MTX
Akumulasi dosis MTX dalam mg (dikelompokkan ke
dalam rentang yang telah ditentukan: <500 mg; 501-
1000 mg; 1001-1500 mg; 1501-2000 mg; dan >2500
mg)
Efek samping hematologi dan atau hepatik
Respon terapi. Pertumbuhan kembali dibagi dalam lima
kategori: 0-25%; 26-50%; 51-75%; 76-99% dan 100%.
HASIL
Median usia pasien adalah 40 tahun (rentang, 15-72 tahun)
Median durasi penyakit adalah 4 tahun (rentang, 0.17-32
tahun)
66.6% pasien adalah wanita dan 33.3% adalah laki- laki
Pola AA yang paling umum adalah multifokal (48.39%), diikuti
oleh universalis (35.48%), difus (9.67%) dan totalis (6.45%).
Dosis permulaan dari MTX berkisar antara 10 sampai 25 mg
(±15 mg), dengan dosis terapi median (± 20 mg).
Dosis kumulatif untuk timbulnya respon berkisar antara 30-
630 mg (±180 mg).
Distribusi dosis kumulatif dalam sampel : <500 mg, 25.8%;
501-1000 mg, 29%; 1001-1500 mg, 19.3%; 1501-2000 mg,
12.9%; and >2000 mg, 12.9%.
HASIL
Pertumbuhan kembali :
> 50% dari kulit kepala 67,7% (n = 21) dari seluruh
pasien
76-99% pertumbuhan kembali 29% (n = 9)
100% pertumbuhan kembali 19.3% (n = 6)
Secara signifikan lebih besar pada :
Laki-laki (72.8%, p> 0.05)
Pasien berusia 40 tahun atau lebih tua (73.3%, p>
0.05)
Dosis kumulatif MTX sebesar 1001-1500 mg (83.3%,
p> 0.05) (Tabel 2).
Respon terapi
Gambar 1: AA Multifocal. Kiri, sebelum pengobatan; kanan,
setelah pemberian metotreksat dengan dosis kumulatif 180 mg
dan kombinasi dengan kortikosteroid (80% pertumbuhan
kembali)
Gambar 2: AA totalis. Kiri, sebelum pengobatan; kanan, setelah
pemberian metotreksat dengan dosis kumulatif 320 mg dalam
kombinasi dengan kortikosteroid (90% pertumbuhan kembali).
Gambar 3: AA difus, tampak atas. Kiri, sebelum pengobatan;
kanan, setelah pemberian metotreksat dengan dosis kumulatif
930 mg dalam kombinasi dengan kortikosteroid selama 4 bulan
pertama terapi (60% pertumbuhan kembali).
Tabel 2: Persentase pertumbuhan kembali yang dicapai dengan dosis metotreksat kumulatif
HASIL
DOSIS KUMULATI
F MTX
HASIL
DURASI PENYAKI
T
Durasi penyakit <5 tahun 79% pertumbuhan
kembali
Durasi penyakit >5 tahun 50%pertumbuhan
kembali
Ada hubungan terbalik yang signifikan antara durasi
penyakit dan persentase perbaikan (p = 0.02)
semakin pendek durasi penyakit, semakin besar
perbaikan yang dialami
Tabel 3: Distribusi pertumbuhan kembali dalam berbagai jenis
alopecia areata dalam sampel, dikelompokkan berdasarkan
prevalensiHASIL
POLA AA
HASIL
TERAPI YANG BERSAMAAN
77.3% mengalami pertumbuhan kembali >50%
30% hanya MTX
44.4% mengalami pertumbuhan kembali >50%
70% MTX + kortikosteroid sistemik
- Tidak ada hubungan yang signifikan antara terapi kortikosteroid sistemik dengan respon pengobatan
- Durasi kombinasi : 1-12 bulan (±4 bulan)
- Dosis kortikosteroid sistemik : 20-30 mg/hari (±30 mg)
HASILGastrointestinal : 3 orang (9.3%)
Peningkatan
suplemen asam folat &
membagi dosis MTX
2 orang membaik, 1 orang dihentika
n pengobat
anEFEK
SAMPING
Hematologi
(leukopeni ringan-
sedang) :3 orang (9.7%)
Peningkatan
suplemen asam folat
Membaik
HASIL
EFEK SAMPIN
G
Hepar : 2 orang (6.5%)
3 pasien dengan dosis
kumulatif MTX >2 g
(9.6%)
USG perut & biopsi hati
Dalam batas
normal
HASIL
21 orang dengan >50%
pertumbuhan kembali
33.3% (7 orang) relaps
RELAPS
15 orang dengan >75%
pertumbuhan kembali
40% (15 orang) relaps
Pilihan pengobatan kekambuhan termasuk inisiasi prednison, peningkatan dosis MTX, kortikosteroid intralesi, atau ditranol topikal.
PEMBAHASAN
Methotrexate (4-amino-N-
methylpteroylglutamic asam, MTX) merupakan
antagonis asam folat dan turunan dari
aminopterin.
Ekskresi sebagian besar di ginjal dan, pada
tingkat lebih rendah, empedu.
PEMBAHASAN
Hambat enzim dihidrofolat reduktase menurunkan
kadar folat intraselular menghambat metabolisme
purin dan pirimidin penumpukan adenosin
adenosine dilepaskan ke dalam ruang ekstraselular
menghambat akumulasi sel darah putih
menyebabkan penurunan sintesis TNF-α dan IFN-γ, dan
menghambat berbagai monosit, makrofag, dan
aktivitas T-sel.
MEKANISME METHOTREXATE
TERHADAP ALOPECIA AREATA
PEMBAHASAN
Joly (2010) dan Droitcourt (2012) melaporkan pertumbuhan kembali yang memuaskan dalam 64% dan 70% pasien.
Sebuah studi yang dilakukan pada anak-anak juga tidak menemukan efek samping yang serius, dengan> 50% pertumbuhan kembali dalam lima dari 13 pasien yang diperiksa.
PENELITIAN SEBELUMNYA
PEMBAHASAN
EFEK SAMPING METHOTREXATE
.
Efek samping jangka pendek utama :
pansitopeniamukositisulkus oral dan / atau ulkus gastrointestinalruamfotosensitivitasjerawatalopeciaanoreksiadiaremualpneumonitis interstitial, terutama pada pasien dengan hipoalbuminemia.
Efek samping
jangka panjang :
peningkatan
transaminase
hingga steatosis
dan sirosis, fibrosis
paru
Keganasan
(peningkatan risiko
limfoma pada
pasien dengan
psoriasis atau
rheumatoid
arthritis)
peningkatan risiko
penyakit vaskular
oklusif (akibat
peningkatan kadar
homosistein).
PEMBAHASAN
MTX mekanisme folat-depleting
asam folat atau suplemen asam folinic diberikan
setelah pemberian MTX (5 mg sekali untuk 3x
seminggu
PEMBERIAN ASAM FOLAT
penurunan efek buruk tanpa menghilangkan
efektifitas.
PEMBAHASAN
Kebanyakan studi tidak menemukan tanda-tanda
fibrosis pada dosis kumulatif yang berkisar antara 1
sampai 1.5 g pasien dengan laboratorium dasar yang
normal dan tidak ada faktor risiko tidak perlu menjalani
biopsi hati sampai dosis ini tercapai.
Risiko masih tetap rendah (<2,6%) sampai dengan dosis
kumulatif 4 g.
Oleh karena itu, dosis rendah (<20g /minggu)
berhubungan dengan risiko yang lebih sedikit.
DOSIS KUMULATIF AMAN
METHOTREXATE
.
PEMBAHASAN
Dosis terapeutik MTX adalah sekitar 20 mg
Dosis yang dibutuhkan untuk timbulnya
pertumbuhan kembali adalah 180 mg
Waktu yang dibutuhkan hingga
timbul respon sekitar 9 minggu
Kebanyakan pasien dengan > 50% pertumbuhan kembali
menerima dosis kumulatif di kisaran 1000-1500 mg (87%), hal ini menunjukkan bahwa
tingkatan dosis ini harus dicapai sebelum respon dapat
dinilai
KESIMPULAN
MTX dengan dosis rata-rata 20 mg / minggu tampaknya
menjadi pilihan yang aman dan menjanjikan untuk
pengobatan AA yang parah.
Dosis kumulatif rata-rata 180 mg diperlukan untuk
memulai respon dan jumlah dosis kumulatif 1000-1500
mg berkaitan dengan respon terbaik
TERIMA KASIH