Attività Seminariale
Medicina Cardiovascolare
Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Recapiti:
Lezione 2 di 5
1
Elettrocardiografia
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2
Nodo Seno Atriale
Branca Destra
Fascio di His
Branca Sinistra
P
Q
R
S
TU
Fibre del Purkinje
Nodo Atrio Ventricolare
Richiamo di anatomia del sistema di conduzione
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3
6 periferiche o degli arti
Bipolari (di Einthoven):
D 1 o I
D 2 o II
D 3 o III
Unipolari (o di Goldberger)
aVR
aVL
aVF
6 precordiali
Unipolari (di Wilson):
V 1
V 2
V 3
V 4
V 5
V 6
ECG standard si compone di 12 derivazioni
Osservano il cuore su di un piano
verticaleOsservano il cuore su di un piano
orizzontale
Le derivazioni elettrocardiografiche4
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Braccio destro
rosso
Braccio sinistro
giallo
Gamba destra
Nero (terra)
Gamba sinistra
verde
- I +
Triangolo equilatero
o
Triangolo di Einthoven
dal braccio dx
Le derivazioni periferiche - Bipolari 5
aVaugmented Voltage of: Right arm
Left arm
F foot
SIMBOL
O
ELETTRODO
ESPLORANTE (+)
ELETTRODO INDIFFERENTE (0)
aVR Braccio destro Braccio e gamba sinistri
aVL Braccio sinistro Braccio destro e gamba sinistra
aVF Gamba sinistra Braccio destro e braccio sinistro
Le derivazioni periferiche - Unipolari 6
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V1 IV s.i. parasternale destra
V2 IV s.i. parasternale sinistra
V4 V s.i. emiclaveare sinistra
V3 a metà tra V2 e V4
V5 V s.i. ascellare anteriore sinistra
V6 V s.i. ascellare media sinistra
Come individuare il
IV spazio intercostale?
Metodo 1: Lo spazio intercostale subito
sotto la clavicola è il I
Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il
l’Angolo del Luys è il II
V1 V2
V4
V3
V5
V6
Le derivazioni precordiali 7
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Verso sinistra
Sono una diretta estensione della
linea che inizia con V4 (V spazio
intercostale) e che si dirige verso
la parete posteriore del torace
V7
V8
V9
Le derivazioni precordiali supplementari 8
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V1
V3R
V4R
Verso destra
V3R e V4R
derivazioni precordiali destre
indagano la parete del
Ventricolo destro
1. Mettere il pz. in posizione comoda:
- in ambiente non freddo,
- sdraiato, calmo, rilassato,
- non deve muovere né il capo né gli arti,
- deve tenere gli occhi chiusi
2. Collegamento delle derivazioni: a completamento
- in caso di mancanza di un arto la corrispondente
derivazione periferica può essere collegata alla radice
dell’arto reciso,
- nelle donne le derivazioni precordiali vanno
collocate sopra il seno e non sotto poiché rischiano di
slittare verso il basso
Esecuzione tecnica dell’ECG
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Carta millimetrata:
l’altezza misura il voltaggio
la larghezza misura la durata / tempo
Per convenzione a registrazione standard
10 mm in altezza = 1 mV
5 mm in larghezza = 0,2 secondi
1 mm in larghezza = 0,04 secondi
Carta di registrazione dell’ECG
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1 dati anagrafici
cognome e nome
età
2 data di esecuzione
3a calibrazione
4 velocità
Parametri fondamentali dell’ECG
5 ordine delle derivazioni
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
6 isoelettrica
Stampa standard dell’ECG
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1. Onda Q
Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed
aVF) è presente un’onda Q è bene registrare
due tracciati uno in inspirio e l’altro in espirio
2. Alterazioni del ritmo
Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è
bene registrare una traccia manuale lunga
oltre all’ECG standard
La persona che esegue l’ECG deve essere in grado autonomamente di decidere quando adottare questi accorgimenti
Accorgimenti particolari per la registrazione
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Tremore muscolare
Movimento grossolano degli arti
Tachicardia ventricolare Vera
Artefatti di registrazione 14
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P
Q
S
R
T
U
ST
PR o PQ
QRS
QT
Le onde e i segmenti elettrocardiografici 15
Contrazione Atriale
Riempimento Ventricolare
Contrazione ventricolare
Svuotamento
ventricolare ed il
rilasciamento
La lettura e l’interpretazione dell’ECG
Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. misura del PQ
5. misura del QT
6. descrizione del QRS
7. Ripolarizzazione
tratto ST
onda T
Referto tipo “normale”
DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale
con Fc di 70 bpm
Asse del QRS intermedio
PQ e QT nella norma
QRS nella norma (si omette)
Non alterazioni della ripolarizzazione
CONCLUSIONI: Nella norma
La lettura e l’interpretazione dell’ECG16
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E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto
valori normali 60 – 100 bpm
valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA
valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA
Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi
La Frequenza cardiaca
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17
Fc > 50 bpm
spostandosi di 5 mm in 5 mm da una prima
onda R possiamo marcare le seguenti
frequenze decrescenti 300 – 150 – 100 – 75
– 60 – 50 la Fc sarà determinata da dove
cade l’onda R successiva
La Frequenza cardiaca – Misurarla senza cardiofrequenzimetro
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Fc < 50 bpm
Per prima cosa occorre identificare
una striscia lunga
6 secondi
(ovvero un decimo di minuto)
che sull’ECG corrisponde ad un
tratto lungo
15 cm,
quindi va contato il
numero dei cicli
presenti in questa striscia,
la Fc è pari a 10 volte tale numero
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ECG normale 19
Uomo, nato nel 1973
Ripolarizzazione precoce
ECG normale con ripolarizzazione precoce
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I ritmi cardiaci
e i loro
principali disturbi
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21
Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale,
e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P
3. hanno una durata < 120
msec (ovvero < 3 mm),
4. hanno un’ampiezza < 0,250
mV (ovvero < 2,5 mm),
5. la componente negativa in
V1 è inferiore a 0,04 mm/sec.
1. Si susseguono a distanza fissa
2. Sono:
- positive nelle derivazioni I, II ed aVF,
- negative nelle derivazioni aVR,
- variabili nelle derivazioni aVL e III (+ o +/-),
- negativa o bi-fasica in V1, bi-fasica in V2,
Ritmo sinusale
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Quando viene a mancare l’attività fisiologica del nodo S.A.,
un FOCOLAIO ECTOPICO
a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza
dell’intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato.
In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi.
Focolaio ectopico atriale 60 – 80 bpm
Ritmo atriale ectopico l’onda P è anomala
Focolaio ectopico giunzionale 40 – 60 bpm
Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso)
Focolaio ectopico ventricolare 20 – 40 bpm
Ritmo idioventricolare manca l’onda P o non è seguita regolarmente da un
complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi
Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare
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Altri ritmi del cuore
onde P:
- negative in II, III ed aVF,
- positive in aVR,
- la durata dell’intervallo PR è variabile a seconda della
distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.
PR < 120 ms
Esempio di ritmo atriale ectopico
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Esempio di ritmo giunzionale
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Gli atri vengono attivati dal basso verso l’alto e non viceversa come di norma:
alto onde P negative precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec
medio non si vedono onde P perché cadono all’interno del QRS
basso onde P seguono il QRS, con regolarità
Esempio di ritmo idioventricolare
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Caratteristiche principali:
1. Manca l’onda P davanti al QRS
2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca
3. I QRS sono equidistanti
Esempio di ritmo idioventricolare
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Caratteristiche principali:
1. Manca l’onda P davanti al QRS
2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca
3. I QRS sono equidistanti
Tachicardia Parossistica Sopraventricolare 28
Non sono riconoscibili le onde P
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Inizio e termine bruschi (on-off)
Manovre Vagali o Adenosina in bolo (ben fatto)
Presenza di onde “a dente di sega” in luogo delle
onde P distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2
: 1 ecc.) Frequenza 220 – 350 bpm
Piano clinico: E’ una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale
ma qui l’attività atriale è maggiormente sincronizzata
rimanendo inefficace la contrazione atriale. Generalmente determina r.v.m. elevate.
Tra le onde di flutter non è riconoscibile un’isoelettrica
Flutter atriale tipico 29
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Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si
ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 – 250 bpm) ma non
tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è
minore della frequenza atriale
(generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.).
Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica.
V1
Tra le onde P è riconoscibile una linea isoelettrica
Tachicardia Atriale o Flutter atriale atipico 30
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Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili)
distanza RR irregolare
QRS di normale morfologia
E’ dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici,
che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica.
Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi
gli atri, per cui sull’ECG non è possibile identificare un’onda P.
La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace
per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi,
per il basso flusso di sangue atriale.
Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V..
Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare:
sia ad alta che a bassa frequenza.
In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca
ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.)
Fibrillazione Atriale - Caratteristiche generali31
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1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta
2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A.
3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro
7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h)
4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma
che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi
terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro
riconversione a ritmo sinusale
5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno
6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di
cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato
ripristino del r.s. o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano
ulteriori tentativi di cardioversione.
Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma
può virare in un’altra.
Fibrillazione Atriale - Classificazione 32
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Fibrillazione Atriale – ECG esempio
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33
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
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Refertazione elettrocardiografica tipo 34
Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS
Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV
Varia? : ↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)
> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado
< 0,12 s presenza di via accessoria
Intervallo PR o PQ
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35
Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS)
+ depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)
Varia? : ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi per Fc fra 50 e 130 bpm
La misura corretta prevede tuttavia il calcolo del QT corretto
Intervallo QT e QTc
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36
QT [s]______
√ RR [s]
QT
QTc
Valori di
QTc
Maschi
adulti
Femmine
adulte
Normale < 430 msec < 450 msec
Borderline 431 – 450 451 - 470
Prolungato > 450 > 470
Riferimento:
QT corto se QTc < 0,38 s
QT lungo se QTc > 0,45 s
QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64
RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96
√0,96 = 0,98
QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65
QT patologico – Esercizio di Calcolo
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37
Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta
indotta da un’extrasistole ventricolare con il meccanismo dell’onda R su onda T.
Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una
torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.
QT lungo
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Cause
Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)
Acquisite:
farmaci: flecainide, propafenone, amiodarone, antidepressivi triciclici, antibiotici e altri
squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,
lesioni del sistema nervoso centrale,
miocarditi,
ischemia miocardica acuta
38
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
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Refertazione elettrocardiografica tipo 39
Ampiezza (altezza) Ipertrofia
Durata (larghezza) Blocchi di Branca
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Caratteristiche del QRS
Sul piano ECGrafico può essere dovuta a :
- Estrema magrezza (falso positivo),
- Ipertrofia ventricolare sinistra concentrica,
- Ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica→aumento della massa cardiaca complessiva
anche a fronte di spessori parietali non aumentati
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Ipertrofia ventricolare sinistra – concentrica ed eccentrica 41
Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,
specialmente a livello delle derivazioni precordiali
Ampia onda S in V1
Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6
S23 mm
R28 mm
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Ipertrofia ventricolare sinistra – aspetto ECGrafico42
Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di
ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:
1. Indice di Sokolow-Lyon
S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni
tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è
falsamente positivo
2. O Indice di Casale –Devereux
R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina
3. Deviazione assiale sinistra
4. Alterazioni ST-T da sovraccarico
5. Ingrandimento atriale sinistro
Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec
6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS
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Ipertrofia ventricolare sinistra – Criteri ECGrafici 43
Ampiezza:
> ¼ dell’ampiezza dell’onda R
che la segue
Durata:
> 0,04 sec
Onda Q solo profonda mastretta può indicare un’
Ipertrofia del SettoInterVentricolare
Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del
miocardio contrattile
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Onda Q di necrosi44
Anteriore Laterale Inferiore
Le principali sedi dell’onda Q 45
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Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec
ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)
DESTRA SINISTRA
RR’
M
R R’completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx)
incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)
Blocchi di Branca 46
rSR’
S
T (-)
Blocco di Branca Destra 47
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Blocco di Branca Sinistra 48
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1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
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Refertazione elettrocardiografica tipo 49
Alterazioni
del tratto STo
dell’ onda T
PrimarieSecondarie
1. ai Blocchi di Branca
2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White
1. - Tipiche
2. - Atipiche o Aspecifiche(ovvero non riconducibili a causa univoca;
più spesso sono diffuse in più derivazioni)
Alterazioni della ripolarizzazione - I
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50
Alterazioni
del
Tratto ST
Sopraslivellato Sottoslivellato
Piattoo
Discendente
A cucchiaioSecondario ad uso
di digitale (Lanoxin®)
Ascendentefisiologico,
spesso associato
ad onde T alte e appuntite.
Lo si vede in corso di
Test Ergometrico.
Rigido
Ma lungo l’isoelettrica
ha un significato
aspecifico
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Alterazioni della ripolarizzazione - II 51
Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)
nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso
di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J
in almeno 2 derivazioni contigue
orizzontali o discendenti
con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa
Sottoslivellamento del tratto ST52
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Donna, 87 anni
Malattia Coronarica Critica trivasale
con interessamento del Tronco Comune
Indicazione a Terapia Medica
Ischemia subendocardica
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53
Discendente:
a) Ipopotassiemia
b) Nelle forme secondarie
c) Ipertrofia ventricolare sinistra
a b c
Altri sottoslivellamenti del tratto ST54
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Effetto digitalico
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55
Lesione subepicardica (ovvero transmurale)
nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue
> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)
> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)
e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni
orizzontale
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Sopraslivellamento del tratto ST
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56
Alterazioni dell’onda T
Onda T normale è positiva ed asimmetrica
(ascesa lenta ed una discesa rapida)
Quando è simmetrica esprime un processo patologico
L’onda T normale 57
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T Positive alte si possono trovare in:
a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)
b) Iperpotassiemia
(talvolta associate a slargamento del QRS)
c) prime fasi dell’ischemia miocardica
Ischemia
transmurale
Alterazioni delle onde T – Positive e alte 58
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T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):
a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
b) ischemia miocardica
c) ipopotassiemia
Gastroenterite
Alterazioni delle onde T – Appiattite 59
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T Negativa preterminale:
Alterazione aspecifica della ripolarizzazione
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Onde T negative - Aspecifiche 60
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T Negativa terminale o simmetrica
(segno non specifico) :
a) Ischemia
b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT
c) Miocardite
d) Embolia polmonare
Onde T negative - Patologiche 61
Onde T negative
con ampiezza > 0,1 mV (1 mm)
in almeno 2 derivazioni contigue
con onda R predominante o rapporto R/S > 1
(ovvero il complesso QRS deve essere per lo
più “positivo”)
Può essere acuta o cronica.
Onde T negative ischemiche
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62
Potassiemia: 2 mmol/l
1
21. Prolungamento del QT
2. Sottoslivellamento del
tratto ST
3. Appiattimento e/o
inversione delle onde T
(con negatività
preterminale)
4. Evidenti onde U talvolta
più prominenti delle onde T
Alterazioni della ripolarizzazione - Ipokaliemia 63
1. QRS molto larghi (durata 0,24”) con morfologia da blocco di branca sinistra e
deviazione assiale sinistra
2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali.
La potassiemia del paziente era 9,3 mEq/l.
Alterazioni della ripolarizzazione - Iperkaliemia 64
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Calcio
Ipocalcemia
- Prolungamento del QT(perché prolunga in particolare la durata
del tratto ST)
- Progressivo slargamento
QRS
Ipercalcemia
- Accorciamento del QT
- Onda T larga ed invertita analoga a
quella dell’effetto digitalico
- Depressione del segmento ST
- Blocco Atrio-Ventricolare avanzato
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Alterazioni della ripolarizzazione - Calcemia 65
Prova
di
comprensione
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66
ECG di Donna di 94, ricoverata in UTIC per dolore toracico 67
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Descrizione:
Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm,
Asse QRS (-) 31 °,
PQ 0,20 sec,
QT 0,33 sec – QTc 0,38 sec,
QRS durata normale,
Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V3 a V6
Onda T negative omosede.
CONCLUSIONE:Ritmo Sinusale normofrequente,
deviazione assiale sinistra,
Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado,
Ischemia sub-endocardica in sede
antero-laterale ed inferiore.
Descrizione:
Ritmo
Asse QRS
PQ
QT e QTc
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST
Ripolarizzazione onde T
CONCLUSIONE
68
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Referto
69Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016
Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Materiale didattico
relativo ad ogni lezione
verrà pubblicato di volta in volta
al seguente indirizzo WEB
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Sezione: Per Medici e Infermieri
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