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Attività Seminariale

Medicina Cardiovascolare

Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

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Lezione 2 di 5

1

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Elettrocardiografia

Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

2

Nodo Seno Atriale

Branca Destra

Fascio di His

Branca Sinistra

P

Q

R

S

TU

Fibre del Purkinje

Nodo Atrio Ventricolare

Richiamo di anatomia del sistema di conduzione


3

6 periferiche o degli arti

Bipolari (di Einthoven):

D 1 o I

D 2 o II

D 3 o III

Unipolari (o di Goldberger)

aVR

aVL

aVF

6 precordiali

Unipolari (di Wilson):

V 1

V 2

V 3

V 4

V 5

V 6

ECG standard si compone di 12 derivazioni

Osservano il cuore su di un piano

verticaleOsservano il cuore su di un piano

orizzontale

Le derivazioni elettrocardiografiche4


Braccio destro

rosso

Braccio sinistro

giallo

Gamba destra

Nero (terra)

Gamba sinistra

verde

- I +

Triangolo equilatero

o

Triangolo di Einthoven

dal braccio dx

Le derivazioni periferiche - Bipolari 5

aVaugmented Voltage of: Right arm

Left arm

F foot

SIMBOL

O

ELETTRODO

ESPLORANTE (+)

ELETTRODO INDIFFERENTE (0)

aVR Braccio destro Braccio e gamba sinistri

aVL Braccio sinistro Braccio destro e gamba sinistra

aVF Gamba sinistra Braccio destro e braccio sinistro

Le derivazioni periferiche - Unipolari 6


V1 IV s.i. parasternale destra

V2 IV s.i. parasternale sinistra

V4 V s.i. emiclaveare sinistra

V3 a metà tra V2 e V4

V5 V s.i. ascellare anteriore sinistra

V6 V s.i. ascellare media sinistra

Come individuare il

IV spazio intercostale?

Metodo 1: Lo spazio intercostale subito

sotto la clavicola è il I

Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il

l’Angolo del Luys è il II

V1 V2

V4

V3

V5

V6

Le derivazioni precordiali 7

Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Verso sinistra

Sono una diretta estensione della

linea che inizia con V4 (V spazio

intercostale) e che si dirige verso

la parete posteriore del torace

V7

V8

V9

Le derivazioni precordiali supplementari 8


V1

V3R

V4R

Verso destra

V3R e V4R

derivazioni precordiali destre

indagano la parete del

Ventricolo destro

1. Mettere il pz. in posizione comoda:

- in ambiente non freddo,

- sdraiato, calmo, rilassato,

- non deve muovere né il capo né gli arti,

- deve tenere gli occhi chiusi

2. Collegamento delle derivazioni: a completamento

- in caso di mancanza di un arto la corrispondente

derivazione periferica può essere collegata alla radice

dell’arto reciso,

- nelle donne le derivazioni precordiali vanno

collocate sopra il seno e non sotto poiché rischiano di

slittare verso il basso

Esecuzione tecnica dell’ECG


Carta millimetrata:

l’altezza misura il voltaggio

la larghezza misura la durata / tempo

Per convenzione a registrazione standard

10 mm in altezza = 1 mV

5 mm in larghezza = 0,2 secondi

1 mm in larghezza = 0,04 secondi

Carta di registrazione dell’ECG


1 dati anagrafici

cognome e nome

età

2 data di esecuzione

3a calibrazione

4 velocità

Parametri fondamentali dell’ECG

5 ordine delle derivazioni

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

6 isoelettrica

Stampa standard dell’ECG


1. Onda Q

Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed

aVF) è presente un’onda Q è bene registrare

due tracciati uno in inspirio e l’altro in espirio

2. Alterazioni del ritmo

Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è

bene registrare una traccia manuale lunga

oltre all’ECG standard

La persona che esegue l’ECG deve essere in grado autonomamente di decidere quando adottare questi accorgimenti

Accorgimenti particolari per la registrazione


Tremore muscolare

Movimento grossolano degli arti

Tachicardia ventricolare Vera

Artefatti di registrazione 14


P

Q

S

R

T

U

ST

PR o PQ

QRS

QT

Le onde e i segmenti elettrocardiografici 15

Contrazione Atriale

Riempimento Ventricolare

Contrazione ventricolare

Svuotamento

ventricolare ed il

rilasciamento

La lettura e l’interpretazione dell’ECG

Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. misura del PQ

5. misura del QT

6. descrizione del QRS

7. Ripolarizzazione

tratto ST

onda T

Referto tipo “normale”

DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale

con Fc di 70 bpm

Asse del QRS intermedio

PQ e QT nella norma

QRS nella norma (si omette)

Non alterazioni della ripolarizzazione

CONCLUSIONI: Nella norma

La lettura e l’interpretazione dell’ECG16


E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto

valori normali 60 – 100 bpm

valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA

valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA

Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi

La Frequenza cardiaca


17

Fc > 50 bpm

spostandosi di 5 mm in 5 mm da una prima

onda R possiamo marcare le seguenti

frequenze decrescenti 300 – 150 – 100 – 75

– 60 – 50 la Fc sarà determinata da dove

cade l’onda R successiva

La Frequenza cardiaca – Misurarla senza cardiofrequenzimetro

Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Fc < 50 bpm

Per prima cosa occorre identificare

una striscia lunga

6 secondi

(ovvero un decimo di minuto)

che sull’ECG corrisponde ad un

tratto lungo

15 cm,

quindi va contato il

numero dei cicli

presenti in questa striscia,

la Fc è pari a 10 volte tale numero


ECG normale 19

Uomo, nato nel 1973

Ripolarizzazione precoce

ECG normale con ripolarizzazione precoce


20

I ritmi cardiaci

e i loro

principali disturbi


21

Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale,

e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P

3. hanno una durata < 120

msec (ovvero < 3 mm),

4. hanno un’ampiezza < 0,250

mV (ovvero < 2,5 mm),

5. la componente negativa in

V1 è inferiore a 0,04 mm/sec.

1. Si susseguono a distanza fissa

2. Sono:

- positive nelle derivazioni I, II ed aVF,

- negative nelle derivazioni aVR,

- variabili nelle derivazioni aVL e III (+ o +/-),

- negativa o bi-fasica in V1, bi-fasica in V2,

Ritmo sinusale


Quando viene a mancare l’attività fisiologica del nodo S.A.,

un FOCOLAIO ECTOPICO

a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza

dell’intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato.

In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi.

Focolaio ectopico atriale 60 – 80 bpm

Ritmo atriale ectopico l’onda P è anomala

Focolaio ectopico giunzionale 40 – 60 bpm

Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso)

Focolaio ectopico ventricolare 20 – 40 bpm

Ritmo idioventricolare manca l’onda P o non è seguita regolarmente da un

complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi

Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare


Altri ritmi del cuore

onde P:

- negative in II, III ed aVF,

- positive in aVR,

- la durata dell’intervallo PR è variabile a seconda della

distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.

PR < 120 ms

Esempio di ritmo atriale ectopico


Esempio di ritmo giunzionale


25

Gli atri vengono attivati dal basso verso l’alto e non viceversa come di norma:

alto onde P negative precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec

medio non si vedono onde P perché cadono all’interno del QRS

basso onde P seguono il QRS, con regolarità

Esempio di ritmo idioventricolare


26

Caratteristiche principali:

1. Manca l’onda P davanti al QRS

2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca

3. I QRS sono equidistanti

Esempio di ritmo idioventricolare


27

Caratteristiche principali:

1. Manca l’onda P davanti al QRS

2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca

3. I QRS sono equidistanti

Tachicardia Parossistica Sopraventricolare 28

Non sono riconoscibili le onde P


Inizio e termine bruschi (on-off)

Manovre Vagali o Adenosina in bolo (ben fatto)

Presenza di onde “a dente di sega” in luogo delle

onde P distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2

: 1 ecc.) Frequenza 220 – 350 bpm

Piano clinico: E’ una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale

ma qui l’attività atriale è maggiormente sincronizzata

rimanendo inefficace la contrazione atriale. Generalmente determina r.v.m. elevate.

Tra le onde di flutter non è riconoscibile un’isoelettrica

Flutter atriale tipico 29


Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si

ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 – 250 bpm) ma non

tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è

minore della frequenza atriale

(generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.).

Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica.

V1

Tra le onde P è riconoscibile una linea isoelettrica

Tachicardia Atriale o Flutter atriale atipico 30


Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili)

distanza RR irregolare

QRS di normale morfologia

E’ dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici,

che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica.

Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi

gli atri, per cui sull’ECG non è possibile identificare un’onda P.

La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace

per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi,

per il basso flusso di sangue atriale.

Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V..

Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare:

sia ad alta che a bassa frequenza.

In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca

ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.)

Fibrillazione Atriale - Caratteristiche generali31


1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta

2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A.

3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro

7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h)

4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma

che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi

terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro

riconversione a ritmo sinusale

5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno

6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di

cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato

ripristino del r.s. o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano

ulteriori tentativi di cardioversione.

Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma

può virare in un’altra.

Fibrillazione Atriale - Classificazione 32


Fibrillazione Atriale – ECG esempio


33

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. descrizione dell’intervallo PQ o PR

5. descrizione dell’intervallo QT


7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)


Refertazione elettrocardiografica tipo 34

Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS

Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV

Varia? : ↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc

Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)

> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado

< 0,12 s presenza di via accessoria

Intervallo PR o PQ


35

Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T

Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS)

+ depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)

Varia? : ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc

Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi per Fc fra 50 e 130 bpm

La misura corretta prevede tuttavia il calcolo del QT corretto

Intervallo QT e QTc


36

QT [s]______

√ RR [s]

QT

QTc

Valori di

QTc

Maschi

adulti

Femmine

adulte

Normale < 430 msec < 450 msec

Borderline 431 – 450 451 - 470

Prolungato > 450 > 470

Riferimento:

QT corto se QTc < 0,38 s

QT lungo se QTc > 0,45 s

QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64

RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96

√0,96 = 0,98

QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65

QT patologico – Esercizio di Calcolo


37

Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta

indotta da un’extrasistole ventricolare con il meccanismo dell’onda R su onda T.

Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una

torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.

QT lungo


Cause

Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)

Acquisite:

farmaci: flecainide, propafenone, amiodarone, antidepressivi triciclici, antibiotici e altri

squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,

lesioni del sistema nervoso centrale,

miocarditi,

ischemia miocardica acuta

38

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







Ampiezza (altezza) Ipertrofia

Durata (larghezza) Blocchi di Branca


Caratteristiche del QRS

Sul piano ECGrafico può essere dovuta a :

- Estrema magrezza (falso positivo),

- Ipertrofia ventricolare sinistra concentrica,

- Ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica→aumento della massa cardiaca complessiva

anche a fronte di spessori parietali non aumentati


Ipertrofia ventricolare sinistra – concentrica ed eccentrica 41

Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,

specialmente a livello delle derivazioni precordiali

Ampia onda S in V1

Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6

S23 mm

R28 mm


Ipertrofia ventricolare sinistra – aspetto ECGrafico42

Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di

ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:

1. Indice di Sokolow-Lyon

S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni

tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è

falsamente positivo

2. O Indice di Casale –Devereux

R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina

3. Deviazione assiale sinistra

4. Alterazioni ST-T da sovraccarico

5. Ingrandimento atriale sinistro

Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec

6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS


Ipertrofia ventricolare sinistra – Criteri ECGrafici 43

Ampiezza:

> ¼ dell’ampiezza dell’onda R

che la segue

Durata:

> 0,04 sec

Onda Q solo profonda mastretta può indicare un’

Ipertrofia del SettoInterVentricolare

Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del

miocardio contrattile


Onda Q di necrosi44

Anteriore Laterale Inferiore

Le principali sedi dell’onda Q 45


Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec

ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)

DESTRA SINISTRA

RR’

M

R R’completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx)

incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)

Blocchi di Branca 46

rSR’

S

T (-)

Blocco di Branca Destra 47


Blocco di Branca Sinistra 48


1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







Alterazioni

del tratto STo

dell’ onda T

PrimarieSecondarie

1. ai Blocchi di Branca

2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White

1. - Tipiche

2. - Atipiche o Aspecifiche(ovvero non riconducibili a causa univoca;

più spesso sono diffuse in più derivazioni)

Alterazioni della ripolarizzazione - I


50

Alterazioni

del

Tratto ST

Sopraslivellato Sottoslivellato

Piattoo

Discendente

A cucchiaioSecondario ad uso

di digitale (Lanoxin®)

Ascendentefisiologico,

spesso associato

ad onde T alte e appuntite.

Lo si vede in corso di

Test Ergometrico.

Rigido

Ma lungo l’isoelettrica

ha un significato

aspecifico


Alterazioni della ripolarizzazione - II 51

Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)

nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso

di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J

in almeno 2 derivazioni contigue

orizzontali o discendenti

con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa

Sottoslivellamento del tratto ST52


Donna, 87 anni

Malattia Coronarica Critica trivasale

con interessamento del Tronco Comune

Indicazione a Terapia Medica

Ischemia subendocardica


53

Discendente:

a) Ipopotassiemia

b) Nelle forme secondarie

c) Ipertrofia ventricolare sinistra

a b c

Altri sottoslivellamenti del tratto ST54


Effetto digitalico


55

Lesione subepicardica (ovvero transmurale)

nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue

> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)

> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)

e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni

orizzontale

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Sopraslivellamento del tratto ST


56

Alterazioni dell’onda T

Onda T normale è positiva ed asimmetrica

(ascesa lenta ed una discesa rapida)

Quando è simmetrica esprime un processo patologico

L’onda T normale 57


T Positive alte si possono trovare in:

a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)

b) Iperpotassiemia

(talvolta associate a slargamento del QRS)

c) prime fasi dell’ischemia miocardica

Ischemia

transmurale

Alterazioni delle onde T – Positive e alte 58


T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):

a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione

b) ischemia miocardica

c) ipopotassiemia

Gastroenterite

Alterazioni delle onde T – Appiattite 59


T Negativa preterminale:

Alterazione aspecifica della ripolarizzazione

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Onde T negative - Aspecifiche 60


T Negativa terminale o simmetrica

(segno non specifico) :

a) Ischemia

b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT

c) Miocardite

d) Embolia polmonare

Onde T negative - Patologiche 61

Onde T negative

con ampiezza > 0,1 mV (1 mm)

in almeno 2 derivazioni contigue

con onda R predominante o rapporto R/S > 1

(ovvero il complesso QRS deve essere per lo

più “positivo”)

Può essere acuta o cronica.

Onde T negative ischemiche


62

Potassiemia: 2 mmol/l

1

21. Prolungamento del QT

2. Sottoslivellamento del

tratto ST

3. Appiattimento e/o

inversione delle onde T

(con negatività

preterminale)

4. Evidenti onde U talvolta

più prominenti delle onde T

Alterazioni della ripolarizzazione - Ipokaliemia 63

1. QRS molto larghi (durata 0,24”) con morfologia da blocco di branca sinistra e

deviazione assiale sinistra

2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali.

La potassiemia del paziente era 9,3 mEq/l.

Alterazioni della ripolarizzazione - Iperkaliemia 64


Calcio

Ipocalcemia

- Prolungamento del QT(perché prolunga in particolare la durata

del tratto ST)

- Progressivo slargamento

QRS

Ipercalcemia

- Accorciamento del QT

- Onda T larga ed invertita analoga a

quella dell’effetto digitalico

- Depressione del segmento ST

- Blocco Atrio-Ventricolare avanzato


Alterazioni della ripolarizzazione - Calcemia 65

Prova

di

comprensione


66

ECG di Donna di 94, ricoverata in UTIC per dolore toracico 67


Descrizione:

Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm,

Asse QRS (-) 31 °,

PQ 0,20 sec,

QT 0,33 sec – QTc 0,38 sec,

QRS durata normale,

Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V3 a V6

Onda T negative omosede.

CONCLUSIONE:Ritmo Sinusale normofrequente,

deviazione assiale sinistra,

Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado,

Ischemia sub-endocardica in sede

antero-laterale ed inferiore.

Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT e QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST

Ripolarizzazione onde T

CONCLUSIONE

68


Referto

69Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016

Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Materiale didattico

relativo ad ogni lezione

verrà pubblicato di volta in volta

al seguente indirizzo WEB

http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html

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Sezione: Per Medici e Infermieri

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Corso di Laurea Infermieristica




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