SURGERY AND ANTITHROMBOTIC MEDICATION
Dr. Karl von Kemp
I
CASUS 1: HET EENVOUDIGE GEVAL.
• Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensief
hartlijden.
• Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg
bisoprolol.
• Anticoagulatie met Sintrom.
• Inspanningsgebonden thoracale pijn.
• Positieve inspanningsproef.
• Coronarografie : significante stenose proximaal
segment r. descendens anterior waarvoor
implantatie BMS.
2
I
CASUS 1
• 1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow
• Na 1 maand : Sintrom/Asaflow
• Consulteert 1 jaar later wegens lipothymieën.
• Bradycard : stop bisoprolol.
• Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s.
• Beslissing tot pacemakerimplantatie.
Wat doet u met de antitrombotische medicatie ?
3
I
CASUS 1.
Opties :
1. U stopt Asaflow en Sintrom.
2. U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH.
3. U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.
4. U geeft verder Asaflow én Sintrom.
4
I
CASUS 1.
Waarom noemen we dit een
“eenvoudig geval”?
5
I
Original Article
Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation
David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D., Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix
Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag,
M.D., Ph.D., for the BRUISE CONTROL Investigators
N Engl J MedVolume 368(22):2084-2093
May 30, 2013
681 ptn onder AVK die PM/ICD kregen, gerandomiseerd naar voortzetten
van de AVK (met INR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH
Bridging : 16 % pocket hematoma
AVK : 3.5 % pocket hematoma
6
I
Subgroup Analyses of Clinically Significant Device-Pocket Hematoma.
BIRNIE DH ET AL. N ENGL J MED 2013;368:2084-2093.
I
CASUS 1.
Opties :
1. U stopt Asaflow en Sintrom.
2. U stopt Asaflow en Sintrom, en u past bridging toe met LMWH.
3. U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.
4. U geeft verder Asaflow én Sintrom.
8
I
Figure 3 Selected procedures performed with and without interruption of VKAs and procedures performed with and without
parenteral AC. AC = anticoagulation; PA = parenteral an...
Greg C. Flaker, Paul Theriot, Lea G. Binder, Paul P. Dobesh, Adam Cuker, John U. Doherty
Journal of the American College of Cardiology, Volume 68, Issue 2, 2016, 217–226
Procedures Performed With/Without Interruption of
VKAs and With/Without Parenteral AC
9
I
CASUS 2 : ANTISTOLLING VOOR ORTHOPEDISTEN.
• Vrouw, 73 jaar, chronische VKF.
• AHT, type II diabetes, normale nierfunctie.
• Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese,
goede recuperatie, diagnose van VKF werd toen
gesteld, halsvatenonderzoek normaal.
• Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom
• Invaliderende coxartrose links.
• Orthopedisch advies : THP links
• Quid Sintrom ? Doorverwijzing naar de huisarts.
10
I
CASUS 2.
Opties :
1. Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na advies
orthopedie.
2. Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat
INR < 2
3. Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische
dosis voor en na de ingreep, herstart Sintrom na
ingreep.
4. Idem als 3, maar met de helft van de normale
therapeutische dosis LMWH.
11
I12
HEELKUNDE BIJ DE GEANTICOAGULEERDE PATIËNT.
Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiënt
wordt bepaald door :
• Het bloedingsrisico van de ingreep
• Het risico verbonden aan het stopzetten van de
ontstolling.
I
BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE
13
2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF
I
BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE
14
2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF
I
INDIVIDUELE FACTOREN BEÏNVLOEDEN HET BLOEDINGSRISICO
• Nier- en leverfunctie
• Geassocieerde medicatie
• Leeftijd
• Diverse scores
• Een HASBLED score > 3 geeft een indicatie voor een verhoogd bloedingsrisico
bij bridging procedure (hoewel de score daarvoor niet bestemd is) :
gedocumenteerd in de BORDER Registry .
(Omran H et al, Thromb Haemost 2012 : 108; 65 -70)
15
I17
RISICO VAN STOPZETTING VAN DE ONTSTOLLING
BIJ VOORKAMERFIBRILLATIE
Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van de
behandeling met AVK bij chronische VKF :
Hoog risico :
•CHADS2
5 - 6 of CHA2DS
2VASc 6 - 9
•Recent (< 3 md) CVA of TIA
•Reumatische hartklepziekte
Matig risico :
•CHADS2
3 - 4 of CHA2DS
2VASc 3 - 5
Laag risico :
•CHADS2
0 - 2of CHA2DS
2VASc 0 – 2 én géén CVA/TIA
I
Majeure risicofactoren CVACHA2DS2-VASc Score
Risico factor CHA2DS2-VASc
Congestief hartfalen 1
Hypertensie 1
Age (Leeftijd≥75 jaar) 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (CVA) of TIA 2
Vasculaire aandoening 1
Age (Leeftijd 65-75) 1
Sexe (Vrouw) 1
CHA2DS2-
VASc
%
thromboembolische
events per jaar
(95 %CI*)
9 15.2%
8 6.7%
7 9.6%
6 9.8%
5 6.7%
4 4%
3 3.2%
2 2.2%
1 1.3%
0 0%
Optellen van punten
18
I
RISICO OP TROMBO-EMBOLISCHE VERWIKKELINGEN
19
Daniels PR, BMJ 2015; 351: h2391
CHA2DS2VASc 6 - 9
CHA2DS2VASc 3 - 5
CHA2DS2VASc 0 - 2
I20
HK MET BLOEDINGSRISICO BIJ PT ONDER AVK.
STOPZETTEN VAN DE AVK BEHANDELING
Dosisreductie (gemiddelde INR 1.8) gaat nog steeds gepaard met 34
% transfusienood.
AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep :
•Sintrom (acenocoumarol) : min. 3 dagen
•Marevan (warfarin) : min. 5 dagen
•Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen
Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een INR > 1.5 de dag voor de
ingreep
Langer stoppen bij pt met hoger INR (klepprothesen) en bij oudere
pt.
I
BRIDGING : BESCHIKBARE STUDIES
Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging in patients receiving
VKA : Meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates.
•Circulation 2012; 126 : 1630
•34 studies waarvan slechts één gerandomiseerd (tandextracties onder AVK)
“Bruise control” : PM en ICD implantatie onder AVK of met bridging
?
•N Engl J Med 2013; 368 : 2084
21
I
Forest plot of thromboembolic events.
Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126:1630-1639
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 22
I
Forest plot of overall bleeding events.
Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126:1630-1639
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 23
I
Forest plot of major bleeding events.
Deborah Siegal et al. Circulation. 2012;126:1630-1639
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 24
I
Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial
Fibrillation - CLINICAL PERSPECTIVE
by Benjamin A. Steinberg, Eric D. Peterson, Sunghee Kim, Laine Thomas, Bernard J. Gersh, Gregg C. Fonarow, Peter R. Kowey, Kenneth W. Mahaffey, Matthew W.
Sherwood, Paul Chang, Jonathan P. Piccini, and Jack Ansell
CirculationVolume 131(5):488-494
February 3, 2015
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Findings From the Outcomes Registry for Better
Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF)
25
I
BRIDGING IN HET ORBIT-AF REGISTRY
• Bridging werd toegepast in 24 % van de invasieve procedures
• Bloedingsrisico : 5 % met bridging vs 1.3 % zonder bridging
• Trombo-embolische events : 13 % met bridging vs 6.3 % zonder
bridging
• CAVE : bridging werd meer toegepast bij hoog-risico ptn (meer
atcd van CVA, meer mechanische hartkleppen).
26
I
Original Article
Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation
James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C. Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A.
Garcia, M.D., Alan Jacobson, M.D., Amir K. Jaffer, M.D., M.B.A., David F. Kong, M.D., Sam Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B., Vic
Hasselblad, Ph.D., Thomas L. Ortel, M.D., Ph.D., for the BRIDGE Investigators
N Engl J MedVolume 373(9):823-833
August 27, 2015
27
I
BRIDGE Study Design.
Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833
28
I
Study Outcomes.
Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-833
29
I
Conclusions
• In patients with atrial fibrillation who had
warfarin treatment interrupted for an elective
operation or other elective invasive procedure,
forgoing bridging anticoagulation was
noninferior to perioperative bridging with low-
molecular-weight heparin for the prevention of
arterial thromboembolism and decreased the
risk of major bleeding.
30
I31
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico
bij stoppen van
de ontstolling
LAAG(“minor”)
GEMIDDELD(“low”)
HOOG(“high”)
LAAG
GEMIDDELD
HOOG
BRIDGING ONTSTOLLING BIJ PATIËNT ONDER VKA
Therapeutische dosis LMWH :
Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d
* : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE** : timing en dosis van post-op herstart LMWH in functie van de kwaliteit van de hemostase
LAAGBehoud
VKA
Stop VKAGeen bridgingPost-op VKA (binnen de 24 u)
Stop VKAGeen bridgingPost-op VKA (binnen de 24 u)
GEMIDDELDBehoud
VKA
Stop VKAPre-op : Geen bridgingPost-op VKA (na 24 - 48 u)
Stop VKAPre-op : Geen bridgingPost-op VKA (na 24 - 48 u)
HOOGBehoud
VKA
Stop VKAPre-op : θ dosis* LMWHPost-op LMWH** + VKA (na 24 – 48 u)
Stop VKAPre-op : θ dosis* LMWHPost-op VKA (na 48 – 72 u)
I32
HK MET BLOEDINGSRISICO BIJ PT ONDER AVK.
PRAKTISCHE TOEPASSING VAN “BRIDGING”.
Welk geneesmiddel in welke dosis ?
Therapeutische dosis :
•Steeds tweemaal per dag toedienen
•Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.01 ml/kg
•Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 1 mg/kg
“Intermediaire” dosis :
•Nadroparin (Fraxiparin®) 2 x/d 0.05 ml/kg
•Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 0,5 mg/kg
I33
OVERBRUGGINGSSCHEMA
POST-OPERATIEF HEROPSTARTEN LMWH
24h
Operatie
START
THROMBO-
PROPHYLACTISCHE
DOSIS*
6-10h
START
INTERMEDIAIRE
DOSIS
24u
START
THERAPEUTISCHE
DOSIS
48-72u
* In geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld
** INR > 2.5 bij mechanische klepprothesen
Herstart AVK
Stop LMWH
zodra INR > 2**
I
CASUS 2.
Opties :
1. Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na
advies orthopedie.
2. Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat
INR < 2
3. Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in
therapeutische dosis voor en na de ingreep,
herstart Sintrom na ingreep.
4. Idem als 3, maar met de helft van de normale
therapeutische dosis (“intermediaire dosis)
LMWH.
34
I
CASUS 2 – DEEL 2
Dezelfde patiënte, twee jaar later :
• Nog steeds in VKF.
• Serum creatinine1.22 mg/dl, eGFR 42 ml/min
• Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d.
• Zeer tevreden over de linkerheup.
• Toenemende coxatrose rechts.
• Advies orthopedie : THP rechts !
• Quid Xarelto ? Nu zeker verwezen naar de huisarts.
35
I
CASUS 2 – DEEL 2
Opties :
1. Laatste Xarelto dag - 1 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
2. Laatste Xarelto dag – 3 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop
3. Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met
LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten
vroegste 48 u postop.
4. Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
36
I
PERIOPERATIEF BELEID EN NOAC’S
• Er zijn “aanbevelingen” maar geen formele “evidence-based
guidelines”.
• Aanbevelingen zijn gebaseerd op farmacokinetiek, post-hoc
analyses van de “landmark trials” met de NOACs en “expert
opinion”.
• NOAC’s geven enkele uren na toediening een vrijwel maximale
anticoagulatie.
• Er is enkel voor dabigatran een antidotum beschikbaar.
• Er zijn geen algemeen en snel beschikbare labotests om de
werking van NOAC’s te meten. De relevantie van PT en aPTT in
de context van heelkunde is onduidelijk.
• Halfleven en serumspiegels vertonen een grote interindividuele
variabiliteit.
• Tijdig stoppen is de beste oplossing.
• Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent hemostase ((48
à) 72 u postop). Per os inname !
37
I
PERIOPERATIVE ANTICOAGULANT USE FOR SURGERY EVALUATION (PAUSE)
STUDY
• Gestart in 2014 in Canada en VS
• Validatie van een gestandaardiseerd en geïndividualiseerd protokol voor
perioperatief beleid met betrekking tot NOACs
• Evaluatie van de relevantie van routine en specifieke stollingstesten in verband
met residueel anticoagulerend effect voor de ingreep (resp. PT/aPTT, en dilute
thrombin time en anti-factor-Xa-assays).
• Verwacht einde 2018
38
I
DE BRUISE-CONTROL 2 STUDIE
Device implantatie met of zonder onderbreking van de behandeling met een NOAC
Geen verschil in complicaties tussen de twee armen van de studie
Birnie DH et al, AHA Scientific Sessions 12,11,2017
39
I
EHRA AANBEVELINGEN 2018
40
I
EHRA AANBEVELINGEN 2018
41
I
CASUS 2 – DEEL 2
Opties :
1. Laatste Xarelto dag - 1 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
2. Laatste Xarelto dag – 3 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop
3. Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met
LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten
vroegste 48 u postop.
4. Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
42
I
CASUS 3.
Man, 72 jaar, inferior infarct vier jaar voordien.
Geen tekens van residuele ischemie achteraf, geen coronaro, geen
revascularisatie, goed bewaarde LV functie.
Neemt Asaflow 80 mg/d.
Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis, telkens behandeld
met antibiotica.
Sygmoïdectomie wordt overwogen.
Wat met Asaflow?
4326-4-2018
I
CASUS 3.
Opties :
1. Aspirin wordt verder toegediend
2. Aspirin wordt twee dagen voor de ingreep gestopt
3. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt
4. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt, met bridging
met LMWH
4426-4-2018
I
Heel
kund
e bij
de
geant
icoag
uleer
4526-4-2018
HEELKUNDE BIJ PTN ONDER ANTI-AGGREGANTIA.
Wanneer worden de anti-aggregantia gestopt ?
Aspirin en Plavix geven irreversiebele
plaatjesinhibitie. Werkingsduur = levensduur van de
plaatjes. Stopzetten 7 dagen voor de ingreep.
NSAID geven een reversiebele plaatjesinhibitie.
Stopzetten 5 x halfleven voor de ingreep
•Kortwerkende (Brufen, Voltaren, Rofenid, Indocid) : 1 dag voor
ingreep stoppen
•Naprosyne, Clinoril, Celebrex : 2 à 3 dagen voor ingreep
stoppen
•Langwerkende : Mobic, Feldene : 10 dagen voor de ingreep
stoppen !
I9-3-2017
46
Cardiaa
l beleid
bij niet-
cardiale
heelkun
de
I
Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
Drie vragen :
Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogdcardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren ?
Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ?
Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ?
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
9-3-
2017
47
I
Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
10010 patiënten met verhoogd cardiovasculair risico
5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo of aspirin (dag 0 tot dag 30) (“initiation stratum”)
4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep, dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, of placebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin (“continuation stratum”)
Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar voorafwerden uitgesloten.
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
9-3-
2017
48
I
Kaplan–Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal Myocardial Infarction at 30 Days.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
9-3-
2017
49
I
Subgroup Analyses of the Primary Outcome.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
9-3-
2017
50
I
Conclusions
Administration of aspirin before surgery
and throughout the early postsurgical
period had no significant effect on the rate
of a composite of death or nonfatal
myocardial infarction but increased the
risk of major bleeding (+ 25 %).
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
9-3-2017 51
I
Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
Drie vragen :
Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met verhoogdcardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het risico op perioperatief infarct te reduceren ? NEEN
Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? NEEN
Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? NEEN
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
9-3-
2017
52
I53
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
LAAG GEMIDDELD HOOG
Primaire
preventie
Secundaire
preventie exc.
coronaire stents
Coronaire stents
< 6 w na BMS
< 12 md na DES
PERIOPERATIEF BELEID BIJ ANTI-AGGREGANTIA
AANBEVELINGEN UZ BRUSSEL
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
LAAG GEMIDDELD HOOG
Primaire
preventie
Behoud
ASA
Stop Plavix
Stop ASA
Stop Plavix
Stop ASA
Stop Plavix
Secundaire
preventie exc.
coronaire stents
Coronaire stents
< 6 w na BMS
< 12 md na DES
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
LAAG GEMIDDELD HOOG
Primaire
preventie
Behoud
ASA
Stop Plavix
Stop ASA
Stop Plavix
Stop ASA
Stop Plavix
Secundaire
preventie exc.
coronaire stents
Behoud
ASA
Stop Plavix
Behoud ASA
Stop Plavix
Stop ASA (exc CABG)
Stop Plavix
Coronaire stents
< 6 w na BMS
< 12 md na DES
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
LAAG GEMIDDELD HOOG
Primaire
preventie
Behoud
ASA
Stop Plavix
Stop ASA
Stop Plavix
Stop ASA
Stop Plavix
Secundaire
preventie exc.
coronaire stents
Behoud
ASA
Stop Plavix
Behoud ASA
Stop Plavix
Stop ASA (exc CABG)
Stop Plavix
Coronaire stents
< 6 w na BMS
< 12 md na DES
Behoud
ASA
én Plavix
Ingreep uitstellen?
Behoud ASA én Plavix
Ingreep uitstellen?
Behoud ASA én Plavix
Bridging niet aangewezen.
OVERLEG !
Cave NSAID !!!
I
CASUS 3.
Opties :
1. Aspirin wordt verder toegediend
2. Aspirin wordt twee dagen voor de ingreep gestopt
3. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt
4. Aspirin wordt een week voor de ingreep gestopt, met bridging
met LMWH
5426-4-2018
I
CASUS 4
♂ 75 y
• PCI DES RCA 3 m ago for ACS
• PCI LAD 5 y ago for stable angina
• GFR 40ml/min
• Diabetes type II
• Asa 100mg od, Brilique 90mg bid
• Acute lithiasic non perforated cholecystis. No septic shock,
no migration
I
QUESTION
1. Stop Brilique 3 d, continue ASA for cholecystectomy
2. Stop Brilique 7 d, continue ASA for cholecystectomy
3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d for cholecystectomy
4. Continue aspirine and Brilique for cholecystectomy
5. Postpone surgery with antibiotics to at least 1y post ACS
I
AANBEVOLEN ANTIAGGREGERENDE BEHANDELING NA PCI
57
I
I 59
I
Stent <1moStent for MI<6moStent increased ischemic risk <6m
---> HIGH THROMBOTIC RISK
Adapted from GIHP consensus 2017 and Rossini and al, JACC cardiovascular interventions Vol 11 NO S 2018 March 12 2018 4 17-34
I
I
CASUS 4
1. Stop Brilique 3 d, continue ASA for cholecystectomy
2. Stop Brilique 7 d, continue ASA for cholecystectomy
3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d for cholecystectomy
4. Continue aspirine and Brilique for cholecystectomy
5. Postpone surgery with antibiotics to at least 1y post ACS
I
CASUS 4B - COMPLICATION…
Choledochal lithiasis migration and acute pancreatitis
-> non deferrable ERCP + sphincterotomy
I
CASUS 4B - QUESTION
1. Stop Brilique 3 d, continue ASA
2. Stop Brilique 7 d, continue ASA
3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d
4. Stop Brilique 3d, stop ASA 3d
5. Stop Brilique 5d, continue ASA
6. Stop Brilique 5d, continue ASA, start IIbIIIa inhibitor
7. Stop Brilique, continue ASA, start LWMH
IRossini and al, JACC cardiovascular interventions Vol 11 NO S 2018 March 12 2018 4 17-34
I
Prasugrel 7d, Clopidogrel 5d, Ticagrelor (3 -5d), ASA 3dIf intracanian surgery: +2 d for all GIHP french consensus 2017
I
CASUS 4B - QUESTION
1. Stop Brilique 3 d, continue ASA
2. Stop Brilique 7 d, continue ASA
3. Stop Brilique 5 d, stop ASA 3d
4. Stop Brilique 3d, stop ASA 3d
5. Stop Brilique 5d, continue ASA
6. Stop Brilique 5d, continue ASA, start IIbIIIa inhibitor
7. Stop Brilique, continue ASA, start LWMH
I68
CONCLUSION (1)
The perioperative management of anticoagulant and
antiplatelet therapy depends on
• the thrombotic risk of the individual patient
• the indication for anticoagulation
• the nature of the intervention
• the quality of haemostasis
I69
CONCLUSION (2)
The currently available data are summarized in the
recommendations in this presentation.
Awaiting more sufficiently large clinical trials, most of
these guidelines have at best an intermediate level of
evidence.
These guidelines must be applied taking into account the
comorbidity and additional risk factors of each
individual patient, and the perioperative findings of the
surgeon.
I70
CONCLUSION (3)
The perioperative management of anticoagulant and
antiplatelet treatment needs to be tailored to each
individual patient.
There are no treatment flowcharts that can be blindly
applied to every patient.
Everything should be made as simple as possible,
but no simpler. (attributed to A. Einstein)
DANK U VOOR UW AANDACHT
EN UW MEDEWERKING