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Year: 2008
Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung
Imfeld, T
Imfeld, T (2008). Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung. Therapeutische Umschau. Revuethérapeutique, 65(2):83-89.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.ch
Originally published at:Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008, 65(2):83-89.
Imfeld, T (2008). Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung. Therapeutische Umschau. Revuethérapeutique, 65(2):83-89.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch
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Originally published at:Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008, 65(2):83-89.
Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung
Abstract
25% of the population have bad breath. This can be either Foetor ex ore (90%) or Halitosis (10%).Foetor is only perceptible in mouth breath and its causes lie in the oral cavity. Halitosis is detectable inoral and/or nasal breath and stems from either the nose/pharynx (local Halitosis; nasal breath only), thelung or, rarely, the stomach (systemic Halitosis; mouth- and nose breath). A respective differentialdiagnosis is prerequisite for causal therapy. Foetor ex ore is caused by volatile sulphur compoundsproduced by proteolytic microorganisms in the oral cavity, especially on the dorsum of the tongue.Prophylaxis and therapy consequently build on mechanical and chemical reduction of these bacteria.Bad breath may become a serious social handicap and shall not be turned into a taboo.
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Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Universität Zürich Mundgeruch – Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung
Thomas Imfeld Zusammenfassung
Rund jede vierte Person hat Mundgeruch. Dabei muss zwischen Foetor ex ore (90%) und
Halitosis (10%) unterschieden werden. Ersterer ist nur im Mundatem perzeptierbar und hat seine
Ursache in der Mundhöhle. Halitosis ist im Mund- und/oder Nasenatem feststellbar und die
Ursache liegt entweder nasal/pharyngeal (lokale Halitosis nur im Nasenatem), pulmonal oder
selten gastrointestinal (systemische Halitosis im Mund- und Nasenatem). Eine entsprechende
Differenzialdiagnose ist Voraussetzung für die Kausaltherapie. Verantwortlich für den Foetor ex
ore sind flüchtige Schwefelverbindungen, welche durch proteolytische Mikroorganismen in der
Mundhöhle produziert werden. Prophylaxe und Therapie basieren auf der mechanischen und
chemischen Reduktion dieser Erreger. Mundgeruch kann ein nachhaltiges soziales Handikap sein,
weshalb das Thema nicht tabuisiert werden darf.
Einleitung
Mindestens 25% der Bevölkerung haben Mundgeruch [1, 2]. Ob die Betroffenen darunter leiden,
hängt davon ab, ob sie es wissen. Ihre Umgebung nimmt die „Visitenkarte des Körpers“ jedoch
wahr, was dazu führt, dass Mundgeruch zu einem bedeutenden sozialen Handikap werden kann.
Ziel dieses Artikels ist es, Ursachen und Pathogenese von lokal und systemisch bedingtem
Mundgeruch darzustellen. Leserinnen und Leser sollen die notwendigen organoleptischen
Untersuchungen kennen und differenzialdiagnostisch zwischen Foetor ex ore und Halitosis
unterscheiden können. Auf Grund der Differenzialdiagnose sollten Patienten selbst behandelt
oder korrekt überwiesen werden.
Terminologie und Definitionen
In der Literatur werden die Begriffe Foetor ex ore, Halitosis, Malodor, bad breath, foul smell oder
offensive breath oft gleichwertig angewandt, obwohl sie nicht synonym sind. Der landläufige
Name „Mundgeruch“ ist ein Überbegriff. Es kann sich dabei um Foetor ex ore oder um Halitosis
handeln. Mit Foetor ex ore bezeichnet man einen üblen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in
der Mundhöhle, und/oder in unmittelbar angrenzenden Gebieten (bis und mit Tonsillen) liegt. Er
ist nur im Mundatem feststellbar und für zirka 90% aller Fälle von schlechtem Atem
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verantwortlich [3]. Halitosis bezeichnet einen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in
Organbereichen ausserhalb der Mundhöhle liegt. Er ist daher im Mund- und/oder Nasenatem
feststellbar und nur für zirka 10% aller Fälle von schlechtem Atem verantwortlich.
Geschichte und Epidemiologie
Das früheste bekannte Dokument zu Mundgeruch findet sich im Ebers Papyrus, der grössten
Aufzeichnung altägyptischer Medizin (1550 v. Chr.). Sie wurde 1879 von Georg Ebers bei
Raubgrabungen in Luxor entdeckt und ist heute im Museum Leipzig ausgestellt. In diesen
Schriften wurde das Kauen von Myrrhe, Maulbeeren oder Baumgummi gegen Mundgeruch
empfohlen. Plinius der Ältere, 23 – 79 n. Chr. hielt fest, dass der menschliche Atem durch
schlechte Speisen, ungesunde Zähne und vor allem durch das Alter infiziert werde - eine
Aussage, die heute gegen die political correctness verstösse.
Zur Prävalenz von Mundgeruch gibt es nur wenig Evidenz. In der Literatur finden sich
vornehmlich Resultate subjektiver Befragungen, aber nur wenig objektive Untersuchungen. So
ergab eine Studie in Japan, dass 24% der Bevölkerung deutlichen Mundgeruch hat [1]. Eine
Studie aus den USA kam zum etwa gleichen Resultat (25%). 43% der über 60-jährigen US-
Bürger leiden unter chronischem bzw. wiederkehrendem Mundgeruch oder sie wurden von
andern Menschen darauf hingewiesen [2]. 41% der US-Zahnärzte sehen mehr als sechs
Patienten mit Mundgeruch pro Woche [4].
Objektivierbarkeit
95% der von Patienten wahrgenommenen, schlechten Ausatmungsgerüche sind echt und
objektivierbar. Etwa 5% sind nicht objektivierbar. Diese werden als Pseudohalitosis bezeichnet,
wenn der Patient vom Gegenteil überzeugt werden kann oder als Halitophobie oder
olfaktorisches Referenzsyndrom, wenn der Patient nicht vom Gegenteil zu überzeugen ist [5].
Klassifikation und Ursachen des Mundgeruches
Die Klassifikation des Mundgeruches nach Ursachen ist in Tabelle 1 aufgeführt. (Hier Tabelle einspaltig einfügen) Differenzialdiagnose
Mangels einer korrekten Differenzialdiagnose werden viele Patienten von einem Spezialisten zum
anderen geschickt. Die Beurteilung des Ausatmungsgeruches des Patienten durch die Nase des
Untersuchers (organoleptisches Rating) ist nach wie vor der Goldstandard für eine
Differenzialdiagnose. Apparative Messungen werden wenig verwendet. Professionelle
Messgeräte (Schwefeldetektoren) sind teuer und bringen kaum einen zusätzlichen Nutzen. Sie
3
beeindrucken allerdings Patienten mit Pseudohalitosis. Diese lassen sich eher von einem
Messgerät als vom Arzt oder Zahnarzt überzeugen, dass sie keinen Mundgeruch haben.
Ausschlaggebend für die Differentialdiagnose ist der Ort der Geruchwahrnehmung:
Geruch nur bei Ausatmung durch Mund (Abb. 1a)
Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle oral/oro-pharyngeal ist. Es handelt sich also um Foetor ex
ore und der Patient gehört in die Hand eines Zahnarztes wenn der Pharynx unauffällig ist.
Geruch nur bei Ausatmung durch Nase (Abb. 1b)
Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle nasal/naso-pharyngeal ist. Es handelt sich also um eine
lokale Halitosis, welche durch den ORL behandelt werden muss.
Gleicher Geruch aus Nase und Mund (Abb. 1c)
Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle pulmonal oder (selten) gastrointestinal liegt. Es handelt
sich also um eine systemische Halitosis, welche in die Hände der Inneren Medizin gehört.
Ätiologie des Foetor ex ore
Ursache des Foetors sind flüchtige Schwefelverbindungen (volatile sulfur compounds, VSC) [10],
kurzkettige Fettsäuren und Polyamine, welche durch gram-negative anaerobe und gram-positive
fakultativ anaerobe, proteolytische Mikroorganismen der Mundhöhle produziert werden. Via
Proteolyse und Hydrolyse schwefelhaltiger Polypeptide und Aminosäuren aus der
Mundflüssigkeit, dem Sulkus fluid (Serumexudat aus dem Saumepithel, welches die Zähne
kragenartig umfasst), Blut, desquamierten Zellen und toten Mikroorganismen entstehen die VSC
Methylmerkaptan, Aethylmerkaptan und Schwefelwasserstoff [11]. Diese sind aufgrund ihrer
tiefen Siedepunkte (7°C, 36°C, 60°C) sehr geruchsaktiv. Des Weiteren entstehen kurzkettige
Fettsäuren wie Buttersäure, Propionsäure und Valeriansäure und die Polyamine Kadaverin, Indol
und Skatol. Letztere tragen aufgrund ihrer sehr hohen Siedepunkte (180°C, 130°C, 265°C)
jedoch kaum zum Mundgeruch bei.
Hauptsächlich beteiligte Bakterien sind Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola,
Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Selenomonas,
Peptococcus, Veionella alcalescens, Tannerella forsythia und Treponema denticola [12].
Der Zungenrücken kann grosse Mengen an Nahrungsresten und bakteriellem Biofilm beher-
bergen und ist deshalb die Hauptquelle des Foetor ex ore. Dies kann diagnostisch sehr einfach
mittels eines Holzspatels, der über den hinteren Teil des Zungenrückens gestrichen wird,
verifiziert werden (Abb. 2a, b). Besonders betroffen sind Patienten mit Haarzunge (lingua villosa),
Faltenzunge (lingua plicata) oder Landkartenzunge (lingua geographica). Etwa 60% aller oralen
Mikroorganismen finden sich auf der Zunge [13]. Einige der obgenannten Produzenten von
geruchsaktiven VSC sind auch bei Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates) in
parodontalen Taschen nachweisbar. Klinische Studien zeigten eine fast lineare Korrelation
zwischen der Tiefe parodontaler Taschen und Foetor ex ore [14]. Ebenso wurde eine fast lineare
4
Korrelation zwischen dem parodontalen Blutungsindex (Schweregrad der Parodontitis) und VSC
in der Ausatmungsluft festgestellt. Ähnliche Beziehungen fanden sich zwischen dem
Gingivaindex (Entzündungsgrad des Zahnfleisches), der Sulkusfluid-Fliessrate und dem
Schwefelwasserstoffgehalt der Ausatmungsluft [15]. Parodontitis fördert zudem die verfügbare
Substratmenge für die proteolytische Produktion von VSC. Der Turnover des unmittelbar an den
Zahn grenzenden Saum- und Sulkusepithels dauert bei gesunden Personen zwei bis vier Tage, bei
an Parodontitis erkrankten Personen jedoch nur 6 bis 12 Stunden.
Behandlung des Foetor ex ore
Volkstümliche Hausmittel wie aromatisierte Mundwässer, atemerfrischende Bonbons,
Kaugummis und Mundsprays überdecken Mundgeruch nur äusserst kurzfristig, sind also rein
kosmetische Behelfe, welche die Ursache nicht beseitigen. Die Kausalbehandlung eines Foetor ex
ore besteht entsprechend der beschriebenen Ätiologie in der Reduktion der beteiligten
Mikroorganismen (Belagsentfernung) sowohl mechanisch als auch chemisch durch den Zahnarzt,
die Dentalhygienikerin oder die Prophylaxeassistentin. Neben der professionellen Reinigung der
Zähne wird auch die Zunge mechanisch gereinigt (Abb. 3) und eine allfällige Parodontitis
behandelt. Die Heimpflege des Patienten muss intensiviert werden und eine tägliche
Zungenreinigung mit einem Zungenspatel ist unumgänglich (Abb. 4, 5). Antiseptische Wirkstoffe
in Mundwässern, Zahnpasten, Lutschtabletten und Kaugummis unterstützen die mechanische
Reinigung. Die Wirkungsweise solcher Produkte ist einerseits antibakteriell und anderseits
mechanisch durch partielle Elimination von Mikroorganismen und Verminderung des
Proteinsubstrates. Ferner können gewisse Wirkstoffe mit VSC Reaktionen eingehen und deren
Flüchtigkeit vermindern. Als äusserst effizient hat sich Zink in Form von Zinkchlorid oder
Zinkacetat erwiesen. Es reagiert mit den Thiolgruppen der Merkaptane, wodurch stabile nicht
flüchtige und somit geruchsfreie Merkaptide entstehen. Oxidationsmittel können
Schwefelgruppen aus VSC lösen, wodurch Sulfide zu geruchsfreien Sulfaten werden. Als
antibakterielle Mittel haben sich Chlorhexidin, Cetylpyridiumchlorid und Benzetoniumchlorid
bewährt. Selbst Phenole (Listerin, Triclosan) zeigen eine gute Wirkung. Für unterwegs eignet
sich der Kaugummi ChewX mit Chlorhexidin, die Freshstrips Candida Freeze oder der
Mundspray Candida Power Fresh, welche Zinkchlorid enthalten (Abb. 6).
Selbstkontrolle
Infolge der Adaptationsfähigkeit der Geruchsorgane nimmt man den eigenen chronischen
Mundgeruch nicht wahr. Eine Selbstkontrolle ist daher schwierig. Tatsächlich nützt es nichts, in
vor das Gesicht gehaltene Hände zu atmen und anschliessend die Luft zu riechen (Abb. 7). Eine
einfache Selbstkontrolle ist jedoch mittels des sogenannten „Wrist Licking“ möglich. Dazu streckt
man die Zunge weit möglichst hinaus, leckt mit dem hinteren Teil des Zungenrückens eine
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Handgelenksinnenseite (Abb. 8a), lässt sie 15 Sekunden trocknen (Arm schwenken) und riecht
dann daran (Abb. 8b). So lässt sich eigener Foetor ex ore gut feststellen. Die beste objektive
Kontrolle ist die Befragung einer Vertrauensperson.
Schlussfolgerung
Rund 90% der unangenehmen Ausatmungsgerüche sind der Kategorie Foetor ex ore zuzuordnen
und sind in der Zahnarztpraxis und durch gute häusliche Mundhygiene meist gut behandelbar.
Entgegen der in der Bevölkerung und unter Ärzten weit verbreiteten Meinung sind
gastrointestinale Gründe äusserst selten.
Mundgeruch-Patienten werden oft gastroskopiert oder tonsillektomiert bevor sie wegen
persistierendem Geruch zum Zahnarzt überwiesen werden. Eine korrekte Differenzialdiagnose bei
der Erstkonsultation erspart den Patienten unnötige Arztbesuche mit zum Teil unangenehmen
und kostspieligen Untersuchungen.
Ärzte und Zahnärzte müssen Mundgeruch an sich selber erkennen und verhindern.
Ärzte und Pflegepersonal sollten sich, im Interesse der Patienten und des eigenen Images,
gegenseitig auf Vorhandensein von Mundgeruch hinweisen.
Mundgeruch darf im Familien- und engen Freundeskreis kein Tabuthema sein.
Literatur
1. Miyazaki H, Fujita C, Katoh Y, Takehara T: Relationship between volatile sulphur compounds
and oral conditions in the general Japanese population. In: Van Steenberghe D, Rosenberg M
(Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven: University Press 1996: 165-181.
2. Loesche WJ, Grossman N, Dominguez L, Schork MA. Oral malodor in the elderly. In: Van
Steenberghe D, Rosenberg M (Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven:
University Press 1996: 181-195.
3. Seemann R, Bizhang M, Höfer U, Djamchidi C, Kage A, Jahn KR. Ergebnisse der Arbeit einer
interdisziplinären Mundgeruchsprechstunde. Dtsch Zahnärztl Z 2004; 59: 514-517.
4. Meskin LH. A breath of fresh air. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1282-1286.
5. Johnson BE. The olfactory reference syndrome and halitosis. In: Van Steenberghe D,
Rosenberg M (Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven: University Press
1996: 476-483.
6. Delanghe G, Ghyselen J, Van Steenberghe D, Feenstra L. Multidisciplinary breath-odor clinic.
Lancet 1997; 350: 187-188.
7. Delanghe G, Bollen C, Desloovere C. Halitosis – foetor ex ore. Laryngorhinootologie 1999;
78: 521-524.
8. Stephenson BM, Rees BI. Extrinsic duodenal obstruction and halitosis. Postgrad Med J 1990;
66: 568-570.
6
9. Morris PP, Reed RR. Halitosis: Variations in mouth and total breath odor intensity resulting
from prophylaxis and antisepsis. J Dent Res 1949; 28: 324-327.
10. Lee CH, Kho HS, Chung SC, Lee SW, Kim YK. The relationship between volatile sulfur
compounds and major halitosis-inducing factors. J Periodontol 2003; 74: 32-37.
11. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of
analysis. J Periodontol 1977; 48: 13-20.
12. Persson S, Edlund MB, Claesson R, Carlsson J. The formation of hydrogen sulfide and methyl
mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiol Immunol 1990; 5: 195-201.
13. De Boever EH, Loesche WJ. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue
to oral malodor. J Am Dent Assoc 1995; 126: 1384-1393.
14. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects
and patients with periodontal disease. J Periodontal Res 1992; 27: 233-238.
15. Morita M, Wang HL. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects
with periodontal disease. J Periodontol 2001; 72: 79-84.
Summary:
Bad Breath – Aetiology, Differential Diagnosis and Therapy
25% of the population have bad breath. This can be either Foetor ex ore (90%) or Halitosis (10%).
Foetor is only perceptible in mouth breath and its causes lie in the oral cavity. Halitosis is detectable in
oral and/or nasal breath and stems from either the nose/pharynx (local Halitosis; nasal breath only), the
lung or, rarely, the stomach (systemic Halitosis; mouth- and nose breath). A respective differential
diagnosis is prerequisite for causal therapy. Foetor ex ore is caused by volatile sulphur compounds
produced by proteolytic microorganisms in the oral cavity, especially on the dorsum of the tongue.
Prophylaxis and therapy consequently build on mechanical and chemical reduction of these bacteria.
Bad breath may become a serious social handicap and shall not be turned into a taboo.
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Thomas Imfeld MBA, Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Plattenstr. 11, CH-8032 Zürich E-mail: [email protected]
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Tabelle 1 Klassifikation des Mundgeruches nach Ursachen __________________________________________ Foetor ex ore
- lokal pathologisch - lokal nicht-pathologisch
Halitosis - lokal pathologisch - systemisch pathologisch - systemisch-nicht pathologisch - Arneimittelwirkung - Vergiftung
• Foetor ex ore – lokale pathologische Ursachen
- Zungenbelag (40%) - Gingivitis (30%) - Parodontitis (20%) - dentogene Zysten und apikale Abszesse mit Fistel - dentogene Sinusitis mit Mund-Antrum-Fistel - chronische Tonsillitis (5%) - phlegmonöse Prozesse in Gaumen und Rachen
• Foetor ex ore – lokale nicht-pathologische Ursachen - Zahnbelag (starker Plaquebefall) - Stagnation von Mundflüssigkeit (Schlaf) - Rückstände von Nahrungsresten - schlechte Prothesenhygiene
• Halitosis – lokale pathologische Ursachen Mehrheitlich in Nase und Hals, also im Tätigkeitsbereich der Otorhinolaryngologie (ORL) und, entgegen weitläufiger Meinung, äusserst selten in jenem der Gastroenterologie (GE). - ORL-Bereich (5-8%) [6,7]
- atrophische (Ozaena) / medikamentöse Rhinitis - nasale Polypen - chronische Sinusitis ohne Mund-Antrum-Fistel - Bronchiektasie - Tumore im Nasen- / Rachenraum - Kleinkinder: Fremdkörper in Nase
- GE-Bereich (selten, <1%) [8] - Kardiainsuffizienz, Reflux - Oesophagusblindsäcke
• Halitosis – systemisch pathologische Ursachen
Äusserst selten, nicht im Vordergrund der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Patienten. - Coma diabeticum - Coma hepaticum - Leberzirrhose - Urämie, Nierenversagen - Akutes rheumatisches Fieber - Phenylketonurie - Lungenabszess
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- gastrointestinale Hämorrhagie • Halitosis – systemisch nicht pathologische Ursachen
- Menstruation - Schwangerschaft - Menopause - Fasten- und Schlankheitskuren (Ketone von Fettverbrennung; Speichelverminderung) - Genuss von Knoblauch, Zwiebeln, Meerrettich (Abatmung von Allyl-Methyl-Sulfiden)
Die Latenzzeit zwischen dem Genuss genannter Nahrungsmittel und Mundgeruch beträgt zirka 30 Minuten, die Dauer allerdings bis 72 Stunden [9]. Dies macht deutlich, dass Ärzte und Zahnärzte, welche in nahen Kontakt zu ihren Patienten kommen, auf solche Nahrungsmittel (ethnic food) während der Arbeitswoche möglichst verzichten sollten.
• Halitosis – systemische Arzneimittelwirkung
- Zytostatika via Candidiasis - Anorektika via Speichelverminderung - Anticholinergika via Speichelverminderung - Tranquillizer via Speichelverminderung - Antidepressiva via Speichelverminderung - Antipsychotika via Speichelverminderung - Antihypertensiva via Speichelverminderung - Phenothiazin via Haarzunge - Vitamin B12 Abatmung von Metaboliten
• Halitosis – Vergiftungen
- Phosphor, Selen Knoblauchatem - Methylalkohol acetonähnlich - Blausäure Bittermandel - Chlorhydrat (Schlafmittel) süsslich - Chlorophorm, Aether süsslich
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Abbildungen / Legenden
Abbildung 1 Differentialdiagnose durch organoleptisches Rating
Abbildung 2 Diagnose Foetor von Zungenrücken
Abbildung 3 Professionelle Reinigung der Zunge
Abbildung 4 Individuelle Reinigung der Zunge
Abbildung 5 Wirkung der individuellen Zungenreinigung
Abbildung 6 Mittel gegen Mundgeruch für unterwegs
Abbildung 7 Ungeeignete Selbstkontrolle
Abbildung 8 Geeignete Selbstkontrolle (Wrist Licking)