Síndrome Bronquial Obstructivo

Expositor: Beatriz Carolina Espinoza HonoresDocente: Dra. LandaetaCátedra pediatría – Hospital de Talagante

El SBO se encuentra caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos.

No es una enfermedad en sí, sino la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratorácica manifestada como espiración prolongada y sibilancias.

Asociado a virus

• Bronquiolitis• Infecciones

respiratorias Virales (Rinovirus, parainfluenza)

Asma bronquial del lactante

• Antecedentes de atopía familiar y personal

• 1/3 lactantes sibilantes seguirá presentado episodios obstructivos después de los 6 años de edad.

Obstrucción bronquial

secundaria• < del 10%• Causas como

fibrosis quisitica, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc.

Causas SOB SecundarioEtiología Características Laboratorio

Displasia broncopulmonar Prematurez, SDRI del RN, ventilación mecánica, período RN dependencia de oxígeno > 28 días

Radiografía de tórax

Fibrosis quística Desnutrición, Síndrome de malabsorción, neumopatías a repetición

Electrólitos en sudor

Cardiopatía congénita Soplo Radiologíainsuficiencia cardíaca ECG, ecocardiografía, doppler

Aspiración cuerpo extraño episodio asfíctico brusco Radiologíasignos pulmonares asimétricos Broncoscopía rígida

RGE en pacientes predispuestos

vómitos recurrentes Radiología, pH metríaTrastornos de la deglución neumopatía recurrente o

prolongada, daño neurológicoCintigrafía de aspiración pulmonar

Malformaciones pulmonares hallazgo radiológico Ecografía prenatal, Radiografía de tórax, TAC, Angiografía y RNM.

Malformación vascular estridor Radiología, esofagograma, Endoscopia, eco doppler, Angiografía, RNM

Disquinesia ciliar patología sinusal Radiologíasitus inverso biopsia epitelio respiratorio

• Comienzan a sibilar de lactantes y dejan de hacerlo con la edad. Presentan vías aéreas congénitamente estrechas (VACE) por lo que sibilan con infecciones virales aproximadamente hasta los 3 años. Presentan función pulmonar disminuida desde el nacimiento, sin evidencias de hiperreactividad bronquial (HRB).

Sibilantes tempranos transitorios

• Inician las sibilancias después de los 3 años de edad y continúan a los seis, aunque dejan de hacerlo en la preadolescencia. No presentan signos de atopía por lo que no son asmáticos.

Sibilantes Tardíos No Atópicos

• 6% comienza a sibilar después de los 6 años y continúa haciéndolo con la edad. Los niños tienen signos de atopía pero menos intensos que el grupo de asma del lactante.

Sibilantes Tardíos Atópicos

• inician sibilancias en el período de lactantes y persisten a los 11 años. Presentan función pulmonar normal al nacer, y disminuye hacia los 6-11 años. Presentan HRB y signos de atopía.

Sibilantes Persistentes (atópicos)

Condiciones congénitas y adquiridas asociadas a sibilancias

Frecuentes Poco frecuentes Raras Infecciones virales (SAIV) Bronquiolitis: 1er

episodio Episodios recidivantes Asma bronquial

Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Cardiopatías congénitas Cuerpo extraño en vía aérea

Masas mediastínicas (tumores, TBC)

Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Bronquiectasias Síndromes aspirativos Malformaciones: Anillo

vascular Malf. adenomatoide quística

Quiste broncógenos

Evaluación

Factores Epidemiológicos:• Época del año• Contaminación intradomiciliaria

(tabaquismo, formas de calefacción)• contaminación ambiental• Asistencia a sala cuna• Epidemias virales

Antecedentes Personales y Familiares:• Edad gestacional• Estado nutricional• Lactancia materna• Atopia• Malformaciones congénitas.

Fisiopatología

Sibilancia: es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a través de la vía aérea intratorácica estrechada durante la espiración activa.

Clínica Tos Sibilancias Espiración prolongada Aumento de diámetro

anteroposterior del tórax Retracción costal Hipersonoridad a la

percusión

Radiografía TóraxLos hallazgos más frecuentes: hiperinsuflación (hipertransparencia, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

Exámenes de Laboratorio

Hemograma VHS

Gases Arteriale

s

Oximetria de pulso

PCR

Exámenes Específicos

Determinación Ig

pHmetría esofágica

Fibrobroncoscopia

ECG

Ecocardiografía Test del Sudor

Diagnóstico Diferencial

Aspiración de cuerpo extraño Laringotraqueomalacia Malformaciones congénitas del árbol

bronquial Anillo vascular Fístula broncoesofágica Asma bronquial del lactante Bronquiectasias Atelectasias Cardiopatías congénitas

Causas comunes de SBO lactante: Bronquiolitis aguda de

etiología viral VRS (+) Hiperreactividad

bronquial secundaria Hipersecreción

bronquial Displasia

broncopulmonar Fibrosis quística

Evaluación de la GravedadGrave: episodio que requiere de terapia intensiva, hospitalización y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente, oxígeno, corticoides, conexión a ventilación mecánica, etc)

Evaluación clínicaScore de Tal y Col modificada.Complementar con Medición de Saturación Arterial de Oxígeno.Episodios recurrentes de obstrucción bronquial (más de 3 episodios de OB que requieren tratamiento médico en el 1° año de vida).

Puntaje

Frec. resp.< 6 m. > 6 m.

Sibilancias* Cianosis Uso musculatura

0 <40 > 30 No No No1 41-55 31-45 Sólo final espiración Peri oral Con llanto (+)

Subcostal2 56-70 46-60 Esp Insp. con

estetoscopioPeri oralEn reposo

(++)Sub e intercostal

3 > 70 > 60 Esp Insp sin estetoscopio o ausentes

GeneralizadaEn reposo

(+++)SupraesternalSub e intercostal

Puntaje clínico modificado de Tal y cols. (modificación nacional)

* Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.Obstrucción Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12

Grupo de Riesgo Menor de 3 meses

Hospitalización previa por SBO severo Antecedentes de ventilación mecánica por SBO Prematurez Paciente con SBO secundario Requerimiento previo de curas con esteroides

sistemáticos Falta de cumplimiento del tratamiento, o

conflicto entre los padres y el equipo médico en relación al tratamiento.

Manejo en el Servicio de Urgencia

1. Corregir la hipoxemia.2. Corregir rápidamente la

obstrucción bronquial.3. Indicar claramente el manejo

ulterior en domicilio y derivación apropiada.

• Lograr SaO2 > 95%• Administrarse con Puntaje > 6Oxigenoterapia

• Salbutamol: en aerosol de dosis medida 2 puffs (200 mcg) cada 10 min. 3 veces o en nebulización con solución al 0.5%, 0.05 ml/kg (0.25 mg/kg), (mínimo 0.25 ml, máximo 1 ml) cada 20 min. por 3 veces

• Leve y moderado privilegiar aerosolterapia, nebulización para pacientes graves o con Sa02 < 90% respirando aire ambiental.

Broncodilatadores

• Se usa prednisona o prednisolona 2 mg/kg/dosis, oral, por 1 vez, dosis máxima 40 mg o Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis o metilprednisolona 2 mg/kg/dosis, por vía intravenosa. Privilegiar los corticoides por vía oral, ya que son tan eficaces como los administrados por vía intravenosa.

Esteroides

Técnica de Aerosolterapia Debe utilizarse aerocámara de aproximadamente

450 ml de volumen y 18 cms de longitud. Agite el inhalador presurizado y colóquelo en

posición vertical en la parte posterior de la aerocámara.

Aplique la aerocámara sobre la boca y nariz, con el niño sentado.

Administre un puff y permita que el niño respire 5 a 6 veces o espere 10 segundos sin retirar la aerocámara.

Espere 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff.

Técnica de Nebulización Nebulizador tipo Hudson o similar. Gas: Oxígeno Flujo: 6 8 lt/min Duración o volumen total:

completar a 4 ml con suero fisiológico.

Esteroides sistémicos:Si el episodio es grave (hospitalización UCI, Intermedio)Si el episodio forma parte de un cuadro obstructivo frecuente.

Criterios de HospitalizaciónDatos anamnésicos, examen físico y medición de saturación de oxígeno.

• Puntaje > 10• Insuficiencia respiratoria global• Compromiso de conciencia• Convulsiones o sospecha de

agotamiento• Cuadro clínico asociado a apneas• Persistencia de una obstrucción

grave o saturación que no mejora post tratamiento inicial.

• Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento.

• Condiciones adversas en el hogar que determinan falla en la accesibilidad a la atención médica de urgencia frente a un agravamiento, o falla en el cumplimiento del tratamiento.

Tratamiento

1. Oxigenoterapia2. Hidratación adecuada3. Broncodilatadores4. Esteroides sistémicos5.- Kinesiterapia Respiratoria

Medicamento Preferido (Broncodilatadores)

• Salbutamol (agonista B2 adrenérgico): Nebulización de 0,05 ml/kg (0.25 mg/kg), (máximo 1 ml) cada 20 minutos por 3 veces o aerosol de dosis medida 2 puff cada 10 minutos hasta 3 veces. Posteriormente, continuar con administración horaria establecida, con reducción progresiva de la frecuencia de administración según la respuesta clínica.

Medicamento Alternativos

• Bromuro de Ipratropio: asociado a B2 agonista, se aconseja utilizar 0,025 ml/kg/dosis. Frecuencia máxima cada 6 horas.• Adrenalina Racémica (adrenérgico no selectivo): Nebulización con bronquiolitis, debido al mejor efecto que posee sobre el

edema y la hipersecreción bronquial en este grupo etario. Dosis de 0,02-0,05 ml/kg/dosis, (mínimo 0,25 ml y máximo 1 ml). Puede repetirse con igual frecuencia que el salbutamol nebulizado.

Vía IV

• Paciente grave o con compromiso de la absorción intestinal.

Esteroide de acción corta

• Hidrocortisona intravenosa, en dosis de 10 ml/kg (1 dosis) y luego 5 ml/kg cada 6 horas• Metilprednisolona intravenosa en dosis de 2 ml/kg (1 dosis) y luego 1 ml/kg cada 6 horas, por

24-48 horas y completar 5 a 7 días con corticoides orales.

Criterios de Ingreso a UTI

1.Cuadro clínico o gases arteriales compatibles con insuficiencia respiratoria global o riesgo de fatiga muscular.

2.Crisis de apnea.3.Episodio grave

que no responda al tratamiento inicial hospitalizado

1 •Evitar el contacto con pacientes que presentan infecciones respiratorias (salas cunas, jardín infantil).

2 •Tratamiento broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso sólo durante los días en que el paciente se mantenga sintomático.

3• KTR: su mayor indicación en los episodios obstructivos

recurrentes (hipersecreción bronquial), lactantes menores y en los pacientes con factores agregados que les condicione dificultad en la movilización de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotonía, etc).

• Masoterapia, Drenaje postural, ejercicios respiratorios (bloqueos) y educación en terapia inhalatoria y nebulización.

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•Corticoides inhalatorios: indicado si el paciente presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposición frecuente a infecciones virales), con un uso regular de agonistas B2, y a pesar de esto persistencia de signología obstructiva. •En lactantes las opciones terapéuticas incluyen Beclometasona en dosis de hasta 300 ug/día, y en caso de mantener sintomatología la indicación incluye cambio a Budesonida 200 ug/día o Fluticasona 200 ug/día.