Asfixia

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Estando en turno en la UTI Neonatal le informan del nacimiento de un Recién Nacido de 41 semanas, Peso 2.900 grs. Talla 50 cms. Apgar al 1’: 1, 5’: 3 y 10’: 5. Liquido amniótico con Meconio +++, RAM intra operatorio.

Antecedentes

Control prenatal irregular, 4 en total de inicio tardío, que acude a consultorio por no percibir movimientos fetales, se derivo a urgencia donde se constata Bradicardia fetal mantenida por lo que se interrumpe el embarazo. Se indica el ingreso a la unidad.

Le informan que los gases de cordón presentan un pH: 7 y una PCO2: 55 mm Hg

Caso Clínico

Asfixia Perinatal

“Es la Insuficiencia de oxigeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato asociada a grados variables de hipercapnea y acidosis metabolica, siendo secundaria a patologia materna, fetal o neonatal”

Hipoxia perinatal

� Apgar bajo entre 0 a 3 por m ás de 5 minutos

� Acidosis mixta o metabólica profunda con pH de arteria umbilical menor de 7,00

• Manifestaciones neurológicas como hipotonía, convulsiones o coma.

• Evidencias de disfunción multiorgánica.

Según la AAP deben concurrir las siguientes condiciones:

Presente en este caso

Factores de Riesgo

Preparto

Los factores a revisar, en este caso, en los anteceden tes de la paciente son:

Intraparto

Liquido amniótico con meconio

Frecuencia cardiaca anormal

�Presentaciones distócicas

�Patologías funiculares: Prolapso, Circulares, Nudos

�Narcóticos en la madre 4 hrs antes del parto

�Incapacidad del RN para establecer una transición

de circulación fetal a circulación neonatal

�Uso de anestesia general

Hipertonía Uterina

Trabajo de parto prematuro

Membranas rotas mas de 24 horas

Placenta Previa, Desprendimiento o Insuficiencia

Presentes en este caso

A revisar en los antecedentes de la ficha

No aplicables en este caso

ASFIXIA PERINATAL

ESTADO DE HIPOXIA Y ACIDOSIS FETAL

DEBIDO A UNA INSUFICIENCIA DEL

INTERCAMBIO PLACENTARIO DE 02 Y C02.

HIPOXIA

HIPERCAPNIA

ACIDOSIS

ASFIXIA PERINATAL

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

HIPOXIAMETABOLISMO

ANAEROBICO

GLICÓLISIS

ACIDOSIS

METABOLICA

ASFIXIA PERINATAL

QUIMIORECEPTORES

VASOPRESINA ARGININA

CEREBRO

CORAZÓN

SUPRERENALES

PULMONES

INTESTINO

MUSCULO ESQUELETICO

HIPOXIA

HIPERCAPNEA

ACIDOSIS

ISQUEMIA

TISULAR

CARDIO-VASCULAR

RESPIRATORIO

RIÑÓN

INTESTINAL

Sistema Cardiovascular

Asfixia

Isquemia miocárdica Necrosis músc. Papilares

Dilatación del corazón Insuficiencia mitral

Shock cardiogénico

Hipoxia

Vasocontricción pulmonar

Disminución de perfusión ventricular

Isquemia miocárdica transitoria

Signos clínicos de Shock Cardiogénico

Pulsos arteriales débiles

TaquicardiaTaquipnea

PalidezLlene capilar lento

Ruidos pulmonaresHepatomegalia

Sistema Respiratorio

Hipoxemia + Acidosis

Vasocontricción de vasos pulmonares

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Aumento de presión de VDRegurgitación tricuspídea Shunt D-I

Sistema Respiratorio

Hipoxemia

Eliminación de meconio

Aspiración de meconio

Distress respiratorio

Sistema Renal (IRA)

Redistribución de flujo sanguíneo

Perfusión renal

Necrosis de epitelio tubular, destrucción tisular

B-2-microglobulina

Signos clínicos

OliguriaAzotemia marcada

HipertensiónGlobo vesical

Alteraciones Metabólicas

Hipoxia e Isquemia tisular

Acidosis metabólica

Glicólisis anaérobia Calcitonina

Hipoglicemia Hipocalcemia

Alteraciones Digestivas

•Úlceras de estrés•Perforación gástrica

•NEC

Isquemia tisular

Iniciada alimentación

enteral.

48 – 72 hrs

Signos Clínicos

•Intolerancia alimentaria.

•Distensión abdominal

•Eritema abdominal

•Deposiciones sangrantes.

Alteraciones Hematológicas

HIPOXIA Y ACIDOSIS

Lesión del endotelio vascular

< Factores de Coagulación

Alteraciones Hematológicas

Estrés Medular

Alteración Fórmula leucocitaria

Formas inmaduras

Desaparecen primeros días de vida.

Sistema Nervioso CentralEncefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)

TIPO CUADRO CLÍNICO

LEVE •Hipo/hipertonía•Temblores•Reflejos primitivos exaltados

MODERADA •Letargia•Hipotonía•Reflejos débiles•Convulsiones

GRAVE •Estupor o coma•Convulsiones•Ausencia de reflejos primitivos

Ingreso- Coordinar traslado del RN desde Atención Inmediata.

- Preparar la unidad de hospitalización:

estimulación ambiental

áreas de circulaciónIncubadora UTI

- Preparar equipo oxígenoterapia según necesidaddel paciente e indicación médica:

HOOD respirador de alta frecuencia

- Tener preparado equipo de aspiración y sondas de aspiración según peso y edad gestacional.

- Mantener equipo de reanimación completo en la unidad o carro de paro disponible.

- Informarse de antecedentes.

- Identificación del pacienteBrazalete.Ficha.Genitales.

- Colocar al RN en incubadora procurando termoestabilidad, para alcanzar un ATN.

- Colocar al RN en posición deolfateo o “Rossier”, fowler 30°.

- Cabeza en línea media � prevenir edema cerebral.

- Ojos cubiertos con antifaz � no sobreestimular.preferentemente con aseoocular cada 12 horas.

- Cubierta sobre la incubadora � favorecer el ambienteterapéutico.

- Colocar la cabeza en un picarón con topes laterales para inmovilizar la cabeza y mantenerla en reposo.

• Evitar escaras de decúbito• Prevención del edema cerebral.

Instalar monitor cardiorrespiratorio permanente (Sat. Hb, FC, FR) y monitor de presión arterial y venosa invasiva por cateter.

Control de signos vitales.

- Establecer vía venosa y arterial preferentemente por cateterización umbilical e instalar fleboclisis indicada lo más precozmente posible.

- Instalar SOG a caída libre.

- Cooperar en Rx tórax AP y Lateral.

- Tomar exámenes indicados (Grupo Rh, Glicemia, Hto. gases, hemocultivo).

24 hrs: Hemograma, PCR, Pruebas de Coagulación, ELP, enzimas cardiacas.

- Verificar Oxigenoterapia según requerimientos cumpliendo con los requisitos de administración de O2.

- Instalar recolector de orina, y realizar balance hídrico con medición de DU (1003-1008) y Glucosuria (34-37 sem11,8±7,7 mg/dl, > o = 38 sem 14,9±15,4 mg/dl).

- Parar y administrar tratamiento antibiótico.

- Proporcionar aseo y confort.

- Registrar.

- Rescatar exámenes, revisar valores, informar a médico.

- Manejo de información a los padres.

- Tramitar interconsultas específicas: ECO Cerebral, TAC, ECG, ecocardiograma

- Fomentar vínculo con los padres.

Observar:– Temblores.– Irritabilidad.– Convulsiones.– Oliguria, anuria.– Dificultad respiratoria, etc.

Signos de Complicaciones Post-Asfícticas

Manejo de Compromiso en diferentes órganos

• Cerebro• Corazón• Riñón• Aparato Gastrointestinal• Aparato Respiratorio• Efectos Hematológicos• Efectos Hepáticos

Valoración Planificación Ejecución Evaluación

Oxigenación cerebral

Mantener una adecuada oxigenación y perfusión cerebral, evitando la hipoxia e hiperoxia

•Medición de la Pco2 Oxígeno (presión y saturación)•Medir Hematocrito• Proporcionar y manejar oxígeno según requerimientos.• Monitorear signos clínicos( color piel mucosas, signos SDR)

•Tomar Hemoglucotest esto eliminarlo

PCO2 dentro de límites normales (35 – 45 mm Hg)

Hematocrito entre 45-60%

Glicemia superior a 40 mg%

Perfusión Cerebral

Mantener un PAM Normal

•Medir Presion Arterial Invasiva contínua

•Evitar administración de sustancias hiperosmolares en bolo rápido.

•Efectuar reposición lenta de volumen

•Disminuir todo tipo de estimulación

•Valorar tensión fontanelas

PAM en rango normal para este RN: 45-50 mmHg

Fontanelas normatensas

Convulsiones Prevenir y/o detectar precozmente convulsiones neonatales

•Mantener posición supino Fowler•Cabeza en línea media. Evitar flexión o hiperextensión del cuello.•Estímulos mínimos, usar antifaz, evitar estímulos acústicos y lumínicos. Preferentemente no cubrir la incubadora para poder observarlo.•Ex. Físico dirigido y breve.•Termorregulación estricta•Monitoreo continuo FC, FR, PAM y Sat. O2 con alarmas bajo volumen•Medición de diuresis.sacarlo•Tomar exámenes; Hematocrito, glicemia, calcemia, gases. Sacar exs.•Coordinar TAC cerebral según necesidad, o ante sospecha.

Exámenes con resultados tempranos idealmente normales

RN no presenta signología

convulsiva

Corazón Prevenir isquemia cardiaca o falla cardiaca congestiva

•Tomar muestra para CPK - MB•Medir PAM•Realizar hoja de balance hidroelectrolítico•Realizar hemoglucotest•Administrar O2 según necesidad•Monitorear ingreso de fluidoterapia

•CPK-MB en valores normales

•PAM valores normales

•Balance adecuado a peso y edad del RN

•Hemoglucotestdentro de rangos normales•Administración de O2 sin

•RN hemodinamicamenteestable

Sistema Urinario

Prevenir la Necrosis o alteración Tubular Aguda

•Controlar Diuresis Horaria•Pesquisar globo de seguridad vesical•Controlar DU•Valorar hidratación descartando edema o deshidratación.•Valorar tensión fontanelas.

Diuresis: 1-3 cc/Kg/Hr ó 3-5 cc/Kg/Hr

Du en valores normales 1003-1008

Hidratación óptima

Aparato Gastrointestinal

Prevenir la Enterocolitis Necrotizante

•Iniciar estímulo enteral una vez eliminado el meconio y con ruidos hidroaéreos presentes y con RN hemodinamicamenteestable.•Favorecer LM•Observar deposiciones, presencia de sangre oculta•Valorar clínica gastrointestinal, descartando, abdomen tenso doloroso, circulación colateral•Valorar cantidad y características de residuos

Deposiciones sin sangre, ni residuos biliosos o abundantes( más de 10 a 15 ml en este pte.2-4 Deposiciones/díaABDI (abdomen blando depresibleindoloro)

Función Respiratoria

Vigilar frecuencia respiratoria del RN

en parámetros normales,

evaluando signos de anormalidad en este signo vital y

estabilidad neonatal.

Medición de FR cada 4 horas o según necesidad.

Instalación de monitor de apnea o cardiorrespiratorio

Correcto funcionamiento de los equipos.

Oxigenoterapia en relación a las necesidades del RN.

Monitorear los cambios y el aumento del trabajo respiratorio cada 1-2 hrs y cuando sea necesario: color, frecuencia, ruidos, retracciones, gemido respiratorio, aleteo nasal

Obtención de rangos de FR

normales en el RN: 40-60 respiraciones

por minuto.Signos de SDR ausente o en disminución

Sistema Hematológico

Prevenir CID •Realizar toma cuidadosa de muestra, para Factores de Coagulación y Plaquetas.•Realizar según necesidad reposición de plasma fresco congelado,glóbulosrojos, y/o plaquetas•Monitorear hemostasia del pte.yfragilidad capilar.

Factores de Coagulación en rangos normales.

Plaquetas en Rangos Normales.

150.000 – 400.000 por mm3.Tiempo de Protrombina (vía intrínseca) > 20 segundos. Tiempo parcial Tromboplastina (Vía extrínseca) > 80 segundos.Serie roja en rangos normales.

Función Hepática

Prevenir Insuficiencia Hepática post-Asfíctica

•Realizar toma de exámenes ante la sospecha de daño hepático; Enzimas hepáticas, bilirrubina total y directa, Factores de Coagulación y Amonio

•Valorar tamaño y consistencia del hígado a la palpación suave.

Exámenes en rangos normales

Valoración Planificación Ejecución EvaluaciónPermeabilidad

vías aéreas

Mantener vías aéreas permeables.

Limpieza y/ o aspiración de vías aéreas superiores

según técnica, Aspiración de vías aéreas superiores

según técnicaEn pacientes con VM

aumentar la concentración de O2 en

10-20%, o incluso 100% (RN inestables)

para tolerar el procedimiento.

Aspiración de cavidad oral luego de vías

aéreas. consignar

características y cantidad

secreciones.KinesioterapiaDirigida a la

condición del pte.

Ausencia de secreciones en la

vía aérea

Saturación de O2 en rangos normales.

Perfusión de los Tejidos

Mantener una adecuada perfusión y oxigenación del

organismo

Manejando ATN

Proporcionando aporte calórico, hídrico y nutricional según requerimientos.

Manejando según técnica la

oxígenoterapia del RN

RN rosado, termorregulando, sin

compromiso respiratorio,

hemodinámica y metabólicamente

estabilizado.

Valoración Planificación Ejecución EvaluaciónTemperatura Procurar un

microambientealrededor del RN, para disminuir las

pérdidas por evaporación, conduccion,

convección, o radiación (ATN).

Administración de calor adicional si es

necesario (cuna radiante, aumento

de Tº en incubadora, cúpula térmica,

cobertor plástico, ropa).

Eliminación o disminución de

fuentes de calor si es necesario.Instalación de servocontrol si corresponde.

Agrupar procedimientos.

Adecuada temperatura y

humedad de los gases administrados en oxigenoterapia.

Medición de la temperatura

corporal:

Obtención de rangos de

temperatura normales en el RN de acuerdo al sitio

de medición:Axilar: 36.5 – 37 ºCRectal: 37 – 3.5 ºC

Cutánea: 36 – 36.5 ºC

Infecciones Prevenir Infecciones.Eliminar secreciones

que generen un

ambiente favorable

para el desarrollo de

microorganismos

Manejo de técnica individual

Realizar adecuado flujo de área limpia y sucia

Respetar normas prevención infecciones del servicio

Aseo del cordónumbilical en cada muda.Aseo de las cavidadesnasales.Aseo Ocular.Saneamiento ambiental:Desinfección recurrente (diaria) de la unidad individual.Desinfección TerminalDesinfectar entre un RNy otro todos los equiposde uso común.Medidas para el personal:Circulación interna.Uso de delantal.Lavado de manos.Técnica aséptica enProcedimientos invasivos.Cambio de equipos de oxigenoterapia según normas del servicio.

Ausencia signos de infección en el RN.

Interpretación de exámenes de

laboratorio correspondientes

en valores normales.

Poner cuales.

Balance Hidro-electrolítico

Mantención del Balance

Hidroelectrolítico.

Administración de fluidoterapia y electrolitos de acuerdo a las

necesidades del RN.Ajustar infusión

intravenosa según prescripción médica. Por lo general, de 80 a 100 mL/kg/día en los primeros días

después del nacimiento.

Manejo de BIC de acuerdo a

necesidades particulares del RN. Administración de

electrolitos de acuerdo a

necesidades del paciente.

balance hídrico en rangos normales a

la edad del RN

Medición niveles de Na (rango: 130-

150 mEq/L) y K (rango: 3.5-6

mEq/L en RNT, y 3.5-6.5 mEq/L en

RNPrT) de acuerdo a indicación

médica.

Valoración Planificación Ejecución EvaluaciónBalance

Acido- base

Mantención balance ácido base, valores en

rangos normales de pO2(60-80 mmHg), pCO2

(35-45 mmHg), pH (7.35-7.45), BE (+ - 3)

bicarbonato y saturación de O2.

Evitar Distrés respiratorio

Manejo oxígeno de acuerdo a

condición del RN e indicación

médica.

Manejar termorregulación

para evitar distress que

ocasione acidosis o alcalosis.

Valores de gases arteriales en rangos normales.

No presenta clínica de:Acidosis metabólica:asintomática, taquipnea,casos graves: vómitos letargia, espasticidad, coma.Acidosis respiratoria:Sintomatología propia de hipoxemia y/o hipercapnea(letargia)

Alcalosis metabólica:Asintomática. Hipoventilacióncompensatoria que puede llevar a alteraciones neuromusculares, letargia, debilidad, calambres, TSV y arritmias ventriculares.Alcalosis respiratoria:Dependiente de causa subyacente

RN sin signos clínicos de SDR importante.

Eliminación Favorecer la eliminación vesical e

intestinal.

Administración de fluidos y

alimentación de acuerdo al cuadro clínico presentado

por el RN y necesidad.

Realizar balance hídrico.

Frecuencia y características de las evacuaciones

intestinales y vesicales:

Diuresis: 1-3 cc/Kg/Hr ó 3-5 cc/Kg/Hr

Meconio: En promedio 2-4 X día con lactancia materna y 2 X día con lactancia artificial. Sin presencia de retención de residuos

Piel Mantener integridad cutánea del RN

Limitar el uso detelas

Retiro cuidadoso de

telasLimpieza con agua o

suero fisiológico

Masaje y cambios deposición

Uso de colchones degel o agua para evitar

escarasUso de apósitosplásticos en los

puntos de apoyo

Agrupar exámenesPosicionar al RN

protegiendo TET o CPAP.

Cambio frecuente del oximetro de pulso.

Aseo cavidades

Condición óptima de la piel,

principalmente la expuesta a

procedimientos.

Sin presencia de escaras, equimosis

traumática, o laceraciones.

Humedad y turgorconservado.

Higiene y Confort

Otorgar aseo corporal, de cordón,

cambio de ropa y pañal según necesidad.

Realización de:

Aseo de unidad según técnica.

Aseo corporal según técnica.

Aseo de cordón según técnica en cada cambio de pañal y según

necesidad.Cambio de panal

y aseo genital según necesidad.

Cambio de ropa diario o según

necesidad.

Comportamiento y signos de estabilidad, confort y comodidad del RN, tales como:Ausencia de dermatititis del pañal o moniliasisglútea.Cavidades y pliegues limpios sin irritación

Valoración Planific. Ejecución Evaluación

Desarrollo Neurosensorial

Favorecer los estados de

descanso y sueño en el RN,

disminuyendo la estimulación

excesiva para no alterar el desarrollo

del SNC.

Manejo postural: Favorecer posiciones de flexión, facilitar postura fisiológica, dar contención y estímulo táctil y propioceptivo, promover línea media, adaptarse a distintas posiciones, hombros en posición neutra, extremidades en línea media. Sacar los estímulos tactiles ya que este RN s no se debe estimular hay que favorecer el reposo por sobretodo.

Posición: contención, límites que aseguren firmeza, superficie suave, pañales de acuerdo al tamaño del RN, evaluación de puntos de apoyo, cambios con maniobras lentas, mantener posición prona, cambio de posición en cada atención.

Factores ambientales: Disminuir intensidad de luz y ruidos.

Agrupar procedimientos.

Hablar suavemente al RN.

Respetar ritmo de sueño.

Facilitar actividad mano boca.sacarlo

Integrar a los padres.con el mínimo estímulo y explicarles por qué

Signos de estabilidad en el RN (de acuerdo a EG):

Color estable.

Ritmo Respiratorio regular.

FC regular.

Posición flexionada o recogida.Mano en la cara.

Movimiento mano boca.

Succión

Sonreír.

Mirar.Tono y postura relajados.

Estados de sueño evidentes.

Signos de incomodidad:

Cambios de color.

Cambios y frecuencia y ritmo respiratorio.

Cambios en FC.

Extensión e hipotonía de extremidades.

Boca abierta, hipo, bostezos.Apartar la mirada.

Retorcerse.

Actividad frenética y desorganizada.

Ajustara la evaluación a un RN al que se le favorece el reposo absoluto con el mínimo de estimulación.

Dolor Evitar el dolor y agitación en el RN

para impedir la interferencia de éstos en la oxigenación y

prevención de injuria cerebral por la

patología que cursa.

Administración de analgésicos

(Paracetamol, Morfina) y sedantes

(Midazolam, Fentanilo)

prescritos según necesidad.

Evaluación del dolor según

comportamiento y cambios

conductuales, expresión facial y escala de dolor

para recién nacidos (CRIES).

Sin RAM como nauseas, vómitos, rash, hipotensión,

Somnolencia)

Alteración de las relaciones

familiares.

Favorecer un vínculo seguro entre madre e

hijo y padre e hijo.

Educar a los padressobre lasnecesidades básicasde su hijo y la formade ayudar acompensarlas.Educar y capacitar alos padres parahacerlos partícipesdel cuidado del RNsiempre y cuando lascondiciones lopermitan.Al principio solo observarlo y traerle ropa limpia y llevando la ropa sucia. Extracción de leche materna en casa y/o lactarioOtorgar InformaciónOportuna clara yveraz sobre el RN.

Se observa comunicación y vínculo seguro

entre los padres y el RN.

Se reduce incertidumbre y

estrés

CuidadosGeneralesAdicionales

• Catéteres umbilicales:

� Infundir líquidos parenterales.� Medir presión arterial y venosa continua.� Toma de muestras exámenes.

– Pincelar muñón cada 4 hrs. Con alcohol isopropílico al 70%

– Detectar signos de infección.– Verificar adecuada fijación de catéter, evitar tracción o

presión en él.– Cambio jeringa con sol. heparinizada cada 12 hrs.– Revisar en forma horaria la permeabilidad del circuito.– Infusión de soluciones por BIC, lento.– Control pulsos femorales cada 4 hrs.

Consideraciones VM

1.- Conocer el funcionamiento y ubicación de cada una de las piezas.

2.- Chequear en forma sistemática todas las conexiones y los parámetros indicados por médicos.

3.- Mantener humidificación y calentamiento de los gases inspirados.

4.- Retirar periódicamente el exceso de agua condensada en las tuberías.

5.- Cambios de circuito según normas.

BIBLIOGRAFIA

-Elisa Riquelme A.-José Novoa P. Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermería neonatla. Cap 4. Editorial Mediterréneo.

-Marta Meza Espinoza. Matrona Clínica Unidad de Neonatología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Clase de Oxigenoterapia. Año 2006

-Ecucación Continua (serv. Neonatología hospital de puerto montt) disponible en: http://www.geocities.com/medicos76/

-Dr. Patricio Ventura-Juncá Manual de Pediatria -http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNExFisico.html

-Escuela de Obstetricia, Atencion Neonatal

Asfixia

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