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Come si fa e come si legge un cateterismo cardiaco destro:
esempi pratici Francesca Luisi
U.O. di Pneumologia e UTIR Ospedale San Giuseppe
Milano
INDICAZIONI AL
CATETERISMO CARDIACO DESTRO
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
TIMING DEL CATETERISMO CARDIACO DESTRO
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAMMA
Stima, non misura Non sempre accurata: sottostima per allineamento sub
ottimale del Doppler e sovrastima se lettura erronea delle velocità del getto
Stima delle pressioni in arteria polmonare
RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAMMA
La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAP (l’ecografia non consente valutazioni di CI e PVR)
La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra:
Stima delle pressioni in arteria polmonare
escursione sistolica anello tricuspidalico (TAPSE)
incremento dimensioni atrio e vent. dx
incremento spessore di parete ventr. dx
indice di Tei
movimento paradosso del setto interventr.
diametro arteria polmonare
ipocinesia ventricolo destro
versamento pericardico
via distale (giallo), che si
apre alla punta del
catetere connessa ad
un trasduttore di pressione
pressioni delle camere
cardiache destre e
prelievo di
sangue venoso misto
CATETERE DI SWAN - GANZ
via prossimale (blu), che si apre a circa 30cm dalla
punta, e che, a catetere posizionato, si situa nell’atrio
destro connessa a un secondo trasduttore di
pressione per la determinazione della PVC in lettura
continua e introdotto il liquido per la determinazione
della portata cardiaca.
via (rosso) connessa a un palloncino di piccole
dimensioni (0.75-1.5 ml),
che si trova in prossimità della punta del catetere
utilizzata per la determinazione della wedge
pressure attraverso il
gonfiaggio del palloncino.
via elettronica connessa una ad un
termistore che corre lungo il
catetere fino
alla sua estremità e che consente
di rilevare la temperatura del
sangue in arteria
polmonare misurazione del
cardiac output
Introdotto attraverso un accesso cavale destro (vena giugulare interna
destra o succlavia destra), anche se, in alcuni casi, è possibile l’inserzione
attraverso la vena femorale destra.
POSIZIONAMENTO DELL’INTRODUTTORE
Sito di inserzione Vantaggi Svantaggi
Giugulare interna Facile avanzamento
del catetere
- Relativamente
comune puntura della
carotide
- Rischio di pnx
Succlavia Facile avanzamento
del catetere Più alto rischio di pnx
Femorale Minor complicanze
maggiori
Più difficile
l’avanzamento del
catetere
Necessario l’utilizzo di un apposito Kit di posizionamento, costituito da un
introduttore “Arrow” da 8.5 Fr dotato di una valvola per introduttore, con
opercolo per posizionamento dello Swan-Ganz e una via infusionale.
Prima di inserire il catetere si connette la via distale al traduttore di
pressione
Si livella il trasduttore al livello del cuore del paziente e si effettuano le
calibrazioni necessarie per una corretta misurazione dei valori (esecuzione
dello 0).
ad almeno 20 cm (gonfiare
palloncino per favorire passaggio
attraverso la tricuspide)
pressione 0-8 mmHg
Catetere in atrio destro
Quando i valori sono elevati? infarto ventricolo dx
ipertensione polmonare
stenosi polmonare
shunt sx-dx
patologia valvola tricuspide tamponamento cardiaco
pericardite costrittiva
cardiomiopatia restrittiva
sovraccarico di volume
alterazione funzionalità contrattile
Vdx
30 cm
sistole:17-30 mmHg
diastole:0-6 mmHg
Catetere in ventricolo destro
Quando i valori sono elevati?
ipertensione polmonare
stenosi polmonare
embolia polmonare
scompenso ventricolo dx
cardiomiopatia
tamponamento cardiaco
infarto ventricolo dx
sistole:15-30 mmHg
diastole:5-13 mmHg
Catetere in arteria polmonare
Quando i valori sono elevati? Sovraccarico di volume
Ipertensione polmonare
Embolia polmonare
Scompenso cuore sinistro
Shunt sx dx
Patologia valvolare mitralica
PRESSIONE DI INCUNEAMENTO (WEDGE PRESSURE)
Ottenuta insufflando aria nel palloncino all’estremità distale del
catetere ostruzione flusso sanguigno a livello di un ramo
dell’arteria polmonare
Colonna statica di sangue tra la punta del catetere e l’atrio
sinistro
Pressione alla punta del catetere è uguale alla pressione in
atrio sinistro
solo se il catetere si trova nella zona 3 del polmone
Come si fa a sapere
quando ci si trova nella
zona 3?
- il catetere deve trovarsi
sotto l’atrio sinistro al
controllo radiologico
- non ci devono essere
marcate variazioni della
traccia con gli atti
respiratori
- la PAD non deve essere
maggiore della PCWP
Durante la respirazione spontanea, la pressione pleurica e
alveolare, rispetto alla pressione atmosferica, si riducono
durante l’inspirazione e aumentano durante l’espirazione.
Durante la ventilazione a pressione positiva, si verifica
l’opposto
La PAWP deve essere misurata a fine espirazione quando
le pressioni intra-toraciche sono uguali alla pressione
atmosferica, indipendentemente dalla modalità di
ventilazione
CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA
Attraverso metodo della TERMODILUIZIONE: le variazioni
di temperatura del sangue -registrate all’estremità distale
del catetere in seguito all’iniezione rapida di soluzione
fredda- sono proporzionali alla gittata cardiaca
Connettere cavo del monitor al termistore
Valutare correttezza dell’impostazione e dei parametri
Iniettare 10 mL di soluzione fisiologica fredda nella via
prossimale dello Swan-Ganz in un tempo di circa 5 sec a
pressione costante
V iniettato > e/o T iniettato <
SOVRASTIMA CO
V iniettato < e/o T iniettato >
SOTTOSTIMA CO
Insufficienza
tricuspidalica severa lieve
dispersione del freddo
per contatto
parziale reflusso
ventricolo-atriale
SOVRASTIMA CO
ampio reflusso
ventricolo-atriale
ricircolo del freddo
SOTTOSTIMA CO
Shunt
intracardiaci
sx dx dx sx
Riduzione del picco
della curva tempo-
temperatura
Soluzione fredda
nel cuore sx
Aumento di volume del
cuore dx con diluizione
della soluzione
Riduzione dell’altezza
della curva tempo-
temperatura
SOVRASTIMA CO
CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA (2)
Attraverso METODO DI FICK, che non è altro che
un’applicazione del principio di conservazione di massa
secondo cui, la quantità di un indicatore (ossigeno), distribuita
ai tessuti dal sangue arterioso deve essere pari alla somma di
quella che si ritrova nel sangue venoso misto e di quella
trattenuta dai tessuti (VO2)
Il consumo di ossigeno (VO2) da parte dei tessuti è misurato
attraverso la differenza tra la quantità di ossigeno inspirata e
quella espirata.
Metodo limitato principalmente dalla difficoltà di ottenere
misurazioni accurate del consumo di O2.
RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI INDICIZZATE
(SVRI)
Esprimono il calo pressorio attraverso il letto vascolare polmonare e
sono pertanto il parametro più utilizzato per valutare la presenza ed il grado
di malattia vascolare polmonare
Sono proporzionali al gradiente di pressione attraverso l’intera
circolazione polmonare, partendo dall’arteria polmonare (PAP) fino all’atrio
sx (PAS). Poiché la pressione di incuneamento (PCWP) è equivalente alla
pressione atriale sinistra (PAS), il gradiente di pressione attraverso i
polmoni può essere espresso come (PAP-PCWP). Le RVPI possono quindi
essere derivate per mezzo della seguente equazione:
RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC
v.n. 800 – 1200 (dyne*sec)/cm5
feb-08 lug-09 gen-10 lug-10 gen-11
P atriale mmHg 20 20 13 11 6
PAPs mmHg 124 112 99 93 82
PAPd mmHg 69 65 57 55 53
PAPm mmHg 86 81 72 66 63
P incun cap mmHg 13 13 12 10 13
CO L/min 3,4 4,1 5,89 5,91 6,72
CI L/min/BSA 2,0 2,3 3,24 3,47 3,84
R woods 22,4 16,58 10 9,81 7,44
Data PAPs
(eco) PAPs PAPm
14/12/09 88 119 73
10/11/10 75 95 55
Data PAPs
(eco) PAPs PAPm CO CI PVR wedge
14/12/09 88 119 73 4,99 2,77 12.4 11
10/11/10 75 95 55 4,33 2,43 18 7
Attenzione a tutte le variabili…
TEST DI VASOREATTIVITA’
Positivo: riduzione della PAP media ≥10 mmHg che
raggiunge un valore assoluto ≤40 mmHg associata ad
incremento o ad assenza di variazione della gittata cardiaca
Indicato in pazienti con IAPI, IAP ereditaria e IAP associata
all’assunzione di anoressizzanti per individuare coloro che
possono essere trattati con CCB ad alte dosi
Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
Resten et al. Radiology 2002
PROSTACYCLIN (1 MONTH) PROSTACYCLIN (DAY 0)
Non indicato nelle forme associate a malattie del connettivo
perché non è stata documentata efficacia dal trattamento con
calcio-antagonisti (Sitbon, Circulation 2005)
Non indicato nei pazienti con disfunzione ventricolare
avanzata (CI <2 e/o NYHA IV) per l’elevato rischio dell’effetto
inotropo negativo dei calcio-antagonisti
Attenzione ai pazienti affetti da patologia veno-occlusiva:
COMPLICANZE
In centri esperti: morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%
J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52
Legate all’incanulazione:
Puntura arteriosa (spt carotide e succlavia)
Ematoma
Chimotorace/emotorace
Pneumotorace/pneumomediastino
Lesioni nervose
Embolia
Legate all’inserimento del catetere:
Perforazione cardiaca per puntura miocardica
Aritmie, blocchi della conduzione
Trombosi, tromboembolismi
Infezioni
Fistole artero-venose
Emorragie
Perforazione arteria polmonare
Infarto polmonare
Danni anatomici, ad es. a livello valvolare
Annodamento del catetere
Mettler: essentials of radiology