Melisa Villegas

Residente de segundo año

Medicina de Urgencias

CONTUSIÓN PULMONAREN TRAUMA CERRADO DE TÓRAX

Trauma3ª causa de mortalidad en USA1ª en menores de 35 años

25 a 35% de origen torácico:

Trauma vascular 1%

Trauma del parénquima: 30 – 70%

INTRODUCCIÓN

Seminars in ROENGENOLOGY 2005El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS)

Mecanismo del trauma

Accidente vehicular Caída de altura Accidente deportivo Explosiones

Landreneau, MD. The Management of Flail Chest; Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33

Trauma del parénquima: 30 – 70%

CONTUSIÓN

20 – 50% de pacientes con ISS>15

Mortalidad 14 a 40%

LESIONES PARENQUIMATOSAS

FISIOPATOLOGÍAImplosión/Inercia/desprendimiento

Daño de la unidad alveolo

capilar

Daño micro vascular

Daño de membrana A/C

Repercusión bronquial

bronco espasmo

Disminución de surfactante

Aumento producción

moco

-Hemorragia alveolar-Extravasación intersticial

-Edema alveolar-Aumento del espacio

muerto

-Aumento de resistencias en las vías respiratorias

-colapso-disfunción

FISIOPATOLOGÍA

Alteración en ventilación/ perfusión

stunt Intrapulmonar

Disminución de Complace

Liquido en pulmón

PROBLEMA:DINAMICA RESPIRORIA

CONTUSION PULMONAR

SDRA 35%

Hipoxemia

hipercapniaInfeccion

Aumento del trabajo

respiratorio

PROBLEMA:LESIONES ASOCIADAS

Penetrante VS Cerrado

Estable VS Inestable

Pared toracica VS pleura VS Pulmon

ABC

ATLS Eight Edition. 2009 “Primary Survey”

ENFOQUE INICIAL

“CLINICO” Mecanismo del trauma

Examen físico

Estudios Imaginológicos

Estudios adicionales

Landreneau, MD. The Management of Flail Chest; Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33

DIAGNOSTICO

Enfoque Inicial

Examen físico Inspección

DeformidadRespiración paradojal

PalpaciónAsimetríaCrepitación

Auscultación y percusión

Landreneau, MD. The Management of Flail Chest; Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33

○ Hemoptisis

○ Fiebre baja

○ Taquipnea

○ Hipoxia

○ Broncorrea

○ Disminución del

gasto cardiaco

○ Falla ventilatoria

50%: ASINTOMÁTICOS

Clínica:

Seminars in ROENGENOLOGY 2005El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS)

○ Área (s) de consolidación u opacidad en vidrio esmerilado confluente

○ No limitada por segmentos○ Alrededor del sitio de lesión○ Lesiones asociadas:

Fracturas costales Fracturas de columna

○ Afecta más las bases por ser más móviles○ No hay broncograma aéreo

IMÁGENES:

Seminars in ROENGENOLOGY 2005El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS)

RX no se evidencian hasta 30% de contusiones en las 1ras 6h

Aparece en las primeras 6 horas Desparece en 3 a 10 días

Optimización de ventilación y oxigenación

Control del dolor

Restauración de la mecánica pulmonar

Antibióticos y esteroides

Resucitación

• VMNI• VMI

• Bloqueos Intrapleural, paraspinal, o intercostal.

• Catéter epidural• Opioides

• Estabilización costal• Terapia respiratoria

• Movilización temprana

• LEV• Monitoreo

OPTIMIZACIÓN DE VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

• puede ser apropiado para pacientes seleccionados con contusión pulmonar y Hipoxemia.

•han demostrado que aumenta la la oxigenación arterial, el volumen del pulmón normalmente aireado, y volumen pulmonar total, mientras que disminuye la cantidad de colapso de tejido pulmonar

Las maniobras de reclutamiento pulmonar

VMNI

VMI?

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN TRAUMA TORÁCICO

PaO2< 60 mmhg con FIO2>0.5PaO2> 55mmhg con FIO2>0.5

FRECUENCIA RESPIRATORIA.> 35 x min

CV.< 10-15 ml/ Kg

Pafi< de 200

De 2770 con falla respiratoria aguda/ 354 ptes con indicación de VMNI: 70% de los manejados con esta estrategia no requirieron IOT, el mayor éxito : •En edema pulmonar cardiogénico (90 de 99 ptes, 90%) contusión pulmonar (59 de 72 ptes 82%

CONTROL DEL DOLOR

•Resultados de varios estudios sugieren que los catéteres epidurales proporcionar un alivio óptimo del dolor y puede mejorar el desenlace.

46 ptes Epidural Opioides IV

Tasa de neumonía 18% 38%OR = 6,0

[IC] = 1.0-35.0, p = 0,05

Relación de tasa de incidencia para dias de VM

1,0 2,0, IC del 95% CI = 1,6-2,6, p \ 0,001

RESTAURACIÓN DE LA MECÁNICA PULMONAR

Indicaciones de fijación externa primaria:1. Toracotomia por lesion intratoracica

2. liberacion o extisa de VM3. Inestabilidad toracica severa

4. Dolor severo 2rio a mala union de fx5. Perdida de funcion respiratoria persistente o

progresivaLandreneau, MD. The Management of Flail Chest;

Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33

MANEJO QUIRURGICO

RCT ha arrojado resultados estadísticamente significativos acerca de la estabilización costal en pacientes con contusión pulmonar ya que presentan un periodo de asistencia ventilatoria mas corto menos días de estancia en UCI y menor incidencia de neumonía

ANTIBIÓTICOS Y ESTEROIDES

No hay evidencia parauso profiláctico

RESUCITACIÓN

• R/ En ratas disminuye la inflamación pulmonar y presenta un efecto protector.

• Resultados favorables no han sido reproducibles en modelos humanos ni con cerdos.}

• A la fecha no hay superioridad de SS hipertónicas sobre SSN

Resultados contradictorios.

CONCLUSIONES La contusión pulmonar es una de las lesiones ocultas mas comunes en los pacientes con trauma

de tórax(ISS-predictores)

El espectro de presentación puede ir desde un compromiso mecánico ,gasométrico y ventila torio

leve, hasta severo(EF-seguimiento)

Es indispensable establecer estrategias que disminuyan la necesidad de intubación la

supervivencia y tasas de infección

(medias terapéuticas integrales)

gracias