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DISTIMIA
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRALipbi@arnet.com.ar
Buenos Aires - Argentina
DistimiaDepresión
subsindromática
Ánimo depresivo crónico
(2 años)
sin remisión significativa
DYSTHIMIC DISORDERTHE DEPRESSION THAT NEVER QUITS
An insidious and chronic depressive mood disorder
that waxes and wanes in intensity over several years.
Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996
Epidemiología
Afecta de un 3 - 5% de la población general
Relación aproximada de 2 mujeres por cada varón
La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en los chicos y un 5% en las chicas
Edad de inicio suele ser antes de los 21 años y la prevalencia aumenta progresivamente
Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004
Mayor prevalencia en grupos de mayor edad
Mayor prevalencia en personas solteras y divorciadas (FAkis)
La prevalencia de episodios de depresión mayor en pacientes con distimia se ha situado en un 42% (depresión doble)
Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004
Epidemiología
Distimia vs. Depresión Mayor
Distimia Depresión Mayor (n=45) (n=99)
Edad (media) 42.5 52.9 (p<.05)
Edad de inicio 32.1 41.3 (p<.05)
Hombres (%) 33.3 30.3 (ns)
Inicio temprano (%) 34.1 04.0 (p<.05)
Temper. Depres.(%) 28.9 38.4 (ns)
Int. Suic.(%) 04.4 12.1 (ns)
Valores HAM-D 15.7 21.8 (p<.05)
Cassano, Savino, 1997
Antes sinónimo de malhumor o depresiones atípicas o sucias con síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider)
Concepto universal desde el DSM III para depresiones crónicas
Akiskal (1983) depresión crónica subsindrómatica
Viñetas Clínicas
Subdiagnosticada y subtratada
Sin consenso sobre su definición (caracteropatía, forma menor de depresión mayor o cuadro prodrómico o residual)
Deterioro significativo de relaciones personales y sociales
Implicancias Clínicas
Crítica a la Distimia ICD
No se conoce bien cuál es su status nosológico. Se la puede considerar como:
PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO
Estado prodrómico depresivo
Estado residual
Depresión leve
TAG con sintomas distímicos
ESTADO DEPRESIVO NO PATOLÓGICO
Atributos del Temperamento Depresivo
(AKISKAL1983)
Sombrío, desanimado, incapacidad para divertirse
Autocrítico, autorreproches, culpógeno Preocupado por el fracaso, la inadecuación y
pesimismo No asertivo, devoto Considera al sufrimiento como parte de su
personalidad Escéptico, hipercrítico y quejoso
SIN RASGOS VITALES SOMATICOS
Los pacientes con trastorno de personalidad depresiva tienen más asociación con trastorno de personalidad del grupo C y el trastorno de personalidad esquizoide,
mientras que los distímicos se correlacionan más con los del grupo B También se observa una diferenciación dimensional.
Conclusiones: El trastorno de personalidad depresiva y la distimia son constructos distintos, aunque se solapan en algunos rasgos. Es necesario el estudio longitudinal para observar más claramente estas diferencias clínicas y de comorbilidad.
Actas Esp Psiquiatr 2001; 29: 318 - 326
Depresiones no patológicas (SCHNEIDER)
Distimias de subfondo: Invade cierta pesadumbre, disminuye la capacidad creadora, productividad y entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento
Distimias de trasfondo: Depresión reactiva a acontecimientos externos, con melancolización de las vivencias
Estas depresiones son autolimitadas, no
intensas y no interfieren con la vida cotidiana Lopez Ibor 1982
DSM IV: Depresión subsindromática en eje I
Rasgo de personalidad en eje II
DISTIMIA Concepto Actual
En las DISTIMIASde inicio temprano
es necesario diferenciar entre las depresiones subsindromàticas (eje I) y las caracteropatias depresivas (eje II)
Akiskal
Clínica DSM IV (I)Ánimo depresivo por lo menos 2 años con al menos dos de los siguientes:
Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes
Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban
Llanto excesivo Mayor inquietud e irritabilidad Menor capacidad de concentrarse y tomar
decisiones Pensamientos de muerte o suicidas,
intentos de suicidio
Sentimientos de culpa, desamparo y desesperanza
Alteraciones del peso debido a comer de forma insuficiente o excesiva
Alteraciones en los hábitos del sueño Aislamiento social Síntomas físicos que no ceden con los tto
estándar (por ej. dolor crónico, cefaleas)
Clínica (II)
CLINICA: Evidencias de la distimia como desorden afectivo
carga familiar polo matinal de inercia, taciturnidad y
anhedonia curso complicado por episodios de
depresión endógena
DISTIMIA Evidencias de la distimia como desorden afectivo
ánimo: sombrío, taciturno, perturbado, amargado, anhedónico
psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia vegetativo: variación circadiana cognición: baja autoestima, rumiación de
culpa, pesimismo, ideación de muerte AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)
NEUROBIOLOGIAPrimeras evidencias de la distimia
como desorden afectivo
respuesta a deprivación de sueño
respuesta a antidepresivos
puede desarrollar hipomanía espontánea o farmacológica
EL ESPECTRO DE LAS EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES DEPRESIONES
CRÓNICAS CRÓNICAS
AKISKAL – CASSANO - SAVINO AKISKAL – CASSANO - SAVINO
DEPRESIONES CRÓNICAS
Distimia Doble Depresión Depresión Mayor Crónica Depresión Mayor Refractaria
Depresiones Crónicas: Datos bioquímicos
Disminución de MHPG en LCR, plasma y orina ( mayor en bipolares)
Disminución de 5-HIAA en el LCR Disminución de 5-HT plasmática y
plaquetaria Disminución de IL-6 e IL-8
Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos
En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST anómalo (no supresión)
En muchas Baja respuesta de la TSH a la TRH
Disminución de la respuesta de la prolactina a la flunferamina y triptofano
Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos
EN ALGUNAS Aplanamiento de la respuesta del ACTH a la estimulación con CRH
EN MUCHAS Respuesta disminuida de la GH a la estimulación con hipoglucemia insulínica o a la clonidina
Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos
EN TODAS Disminución de la latencia del sueño REM
Aumento cantidad de REM Acumulación REM en la primera parte del
sueño Disminución fases III y IV
Aumento de la latencia de la onda P300 en potenciales evocados auditivos y visuales
Alteraciones en funciones neurocognitivas en evaluaciones neuropsicológicas
Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos
Depresiones crónicas: Datos neuroimágenes (TAC y
RMN)
Aumento ventrículos (disfunción del circuito córtico-límbico-estriatal-
talámico)
Atrofia frontal y temporal
Atrofia temporal izquierda e hipocampo
Atrofia tálamo derecho
Atrofia vermis cerebeloso
Reducción volumen de materia gris bilateral en gyrus cingulado anterior
y córtex orbitofrontal
Imágenes hipodensas en ganglios basales
Depresiones Crónicas:Datos neurofuncionales:
SPECT y PET
Hipocaptación prefrontal bilat. y/o temporoparietal I.
Hipocaptación en córtex temporal, parietal y ganglios basales
Hipercaptación en temporal D.
Hipocaptación en hipocampo y amígdala
Hipometabolismo córtex prefrontalD.
Hipometabolismo en córtex frontal dorsolateral, órbitofrontal,
temporal anterior, amígdala y tálamo
Hipometabolismo en ganglios basales
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS
Akiskal
Temperamento depresivo
Distimia
Síntomas residuales depresivos
Depresión psicótica residual
Episodio crónico de depresión mayor
Depresión recurrente breve
Ciclador rápido predominantemente depresivo
Trastorno adaptativo con sínt.depresivos
Enfermedad comórbida con ánimo depresivo
Enfermedad médica con ánimo depresivo
BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA
Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal
depressive condition which manifests primarily trait characteristics of major depression
(REM and thyroid abnormalities) and may present state characteristics of
major depression ( DST, Monoamines abnormalities).
Howland, RH Pittsburgh, 1991
Parametros Biológicos en DISTIMIA
Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al.Alcmeon 98
Nª FEA MOPEG METIL HVA 5HT HPA TRH
1 N N (-) N N N N
2 LB B (-) LB N N N
3 B B (-) B N N N
4 LB B (-) N N N N
5 N LB (-) N A N N
6 N N (-) N N N N
7 LB N (-) N A N N
8 LB LB (-) N N A B
9 LB LB (-) LA N N B
10 LB B (-) N A A N
11 A LA (-) N N N N
12 LB B (-) LB N N N
13 LB B (-) LB N N N
14 LB B (-) N N N N
15 B LB (-) N N N N
16 LB B (-) LB N N N
CASOS CLÍNICOS ipbi, 1998
17 B N (-) LB B A N 18 B B (-) LB N N N 19 LB LB (-) N N N N 20 N N (-) LB LB N B 21 LB LB (-) N N N B 22 N LB (-) N N N N 23 LB N (-) N N N B 24 LB N (-) B N A N 25 LB LB (-) N N N N 26 B N (-) A N N N 27 N N (-) N N N N 28 LB N (-) N N B N 29 B LB (-) A N N N 30 N LB (-) LB N N N 31 B LB (-) N B N N 32 B LB (-) B B A N 33 LB N (-) B B N N 34 B N (-) LB N N N 35 LB N (-) N N N N 36 B LB (-) N N A N 37 N B (-) N N A B 38 N B (-) N LB N N 39 LB LB (-) N N N N 40 N LB (-) N B N N 41 LB LB (-) A N N N 42 B B (-) N N N N 43 B N (-) N N N N 44 B LB (-) N N N B
CASOS CLÍNICOS II
FEA
Normal
Bajo
LimiteBajo
AltoN=44
MOPEG
Normal
Bajo
LimiteBajoLímiteAlto
N=44
HVA
Normal
Límite Bajo
Límite Alto
Bajo
Alto
N=44
5-HT
Normal
Límite Bajo
Bajo
Alto
N=44
HPA
Normal
Bajo
Alto
N=44
Normal
Bajo
TRH
N=44
Conclusiones trabajo 98
FEA: Bajo o límite bajo: 33 Alto: 1 Normal:10
MOPEG Bajo o normal bajo:29 Alto: 1 Normal: 14
HVA Bajo o límite bajo:12 Alto: 4 Normal: 28
Conclusiones trabajo 98Serotonina Bajo o normal bajo: 7 Alto:3 Normal: 34
Compuestos metilados Normal: 44
Eje Adrenal Hiperactividad: 7 Normal: 37
Eje tiroideo Hiperactividad: 7 Normal: 37
Conclusiones trabajo 98De una población de 44 pacientes distímicos75% (33) no presentan alteración indólica 93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo
31.81% (14) tienen alteración neuroendócrinaMayor alteración significativa de eje tiroideo
LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE ENDOGENICIDAD
ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS
NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA,
ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA
ANDREA M. LOPEZ MATOINSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
ipbi@arnet.com.ar
DISTIMIA Biología (comparacion con DM)
Menor alteración de cortisol
Alteración de curvas tiroideas
Latencia REM acortada
Disminución variable serotonina
Alteración variable MOPEG
Alteración FEA y AFA
Gran alteración inmune
Los distímicos con
menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen
mejor respuesta al tratamiento.
Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994
Inmunología y Distimia
En Depresión Mayor y Distimia hay menos respuesta de linfocitos NK. SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y en 6 meses en distimia
Ravindran, 94
IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con 12 semanas de SSRI. Marcador de rasgo o necesidad de tto más largo Anisman, Ravindran, 99
Viñetas terapéuticas
Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI y duales (algunos con TC, factor tiempo)
Misma efectividad y dosis que en depresión mayor
Tiempo mínimo : 2 Años
Duración: larga, crónica, eterna?
Viñetas terapéuticas
Buscar drogas de efectos secundarios mínimos
Lograr adherencia
Actitud comprensiva y empática
Psicoterapia imprescindible
Modo de ser? o modo de estar?
Viñetas terapéuticas
En depresión mayor el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan la severidad de los sintomas, la remisión y la posibilidad de recurrencia
En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan el nivel de deterioro psicofuncional y las relaciones personales.
DISTIMIA. Conclusiones
Es una depresion mayor subsindromáticaEs crónicaPuede tener reagudizaciones (DD)Puede asentar en Desordenes de personalidad no depresivosRequiere diagnóstico tempranoRequiere tratamiento completo e interdisciplinario
ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS
NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA,
ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA
CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR
Vistas desde esta perspectiva podemos graficar la gravedad de los desordenes afectivos
y su sustrato biológico como una escalera de peldaños tradicionales de madera.
El rellano, la parte más predominante de ella
es la depresión melancólica con el paciente agotado,
sin energía descansando en él, indeciso, mirando hacia atrás con culpa e
incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto Lopez Mato, 2003
El escalón más alto sería la depresión psicótica y el más bajo la distimia, por presentar en exceso
o en menor cuantía los síntomas anteriores.
La depresión atípica es, también el primer
escalón pero de una escalera de material con
escalones más pesados, más altos y con más carga.
El paciente busca energía extra para poder
comenzar a transitarla.Lopez Mato, 2003
La depresión reactiva es el piso, donde se construyo la escalera y se puede comenzar a
treparla o no de acuerdo al tiempo de evolución y adaptación.
La depresión estacional también sería el primer escalón pero de una escalera de mármol,
con alguien acostado acurrucado por el frío.
La depresión bipolar es otra escalera, absolutamente distinta a la anterior. Es una
escalera mecánica que sube y baja paralela a la anterior
Lopez Mato, 2003
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS
AkiskalTemperamento depresivoDistimiaSíntomas residuales depresivosDepresión psicótica residualEpisodio crónico de depresión mayorDepresión recurrente breveCiclador rápido predominantemente depresivoTrastorno desadaptativo depresivoEnfermedades comórbida con ánimo depresivoEnfermedades física con ánimo depresivo
EL FENOMENO DEPRESIVOOtto Dörr
Cambio de la experiencia de corporalidad, del “hallarse” (decaimiento, falta de ánimo y de fuerzas, pesadez corporal, “tristeza vital”, sensación de vacío).
Cambios en la ritmicidad biológica (insomnio, oscilaciones del ánimo, anorexia, constipación, bradicardia, pérdida de la líbido).
Complejo inhibición-agitación (dificultad de concentración, rumiación, incapacidad de pensar, dificultad para realizar, rigidez corporal).
LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS,
NI UN ESTADO RESIDUAL,
NI UNA CARACTEROPATÍA.
LA DISTIMIA
ES UN DEPRESIÓN ENDÓGENA
CRÓNICA Y SUBSINDROMÁTICA.
MUCHAS GRACIAS
por la paciencia.....
(en nombre de la hipertimia)
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar