Fraturas Fêmur e Tíbia

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Fraturas do fêmur Fraturas do fêmur e da tíbiae da tíbia

Rita Angelo

Maior osso do corpo / grande massa muscular

Pacientes jovens (20 a 50 anos) Trauma de grande energia /

fratura exposta Sangramentos (1,5l) lesão

arterial Infecção

Fratura Diafisária do Fêmur

DIAGNÓSTICO É evidente, sinais

claros Perfusão distal Exame neurológico Rx AP + P Quadril e joelho

(associação)

TRATAMENTO Tração esquelética

(cirúrgico ou não) Tto conservador

(exceção): gesso pélvico-podálico

Tto cirúrgico: placa; haste IM; fixadores externos

Fratura Fêmur Distal

A região condilar do fêmur distal é complexa

Área situada a 9 cm a partir da superfície articular

Área de junção entre a metáfise e diáfise do fêmur

Nesta área a cortical é delgada e a matriz óssea diminui de intensidade

Na marcha, na fase de apoio, a superfície articular do joelho é paralela ao solo

Nas reduções de fraturas desta área esta situação deve ser observada e atingida na integridade

As fixações musculares produzem desvios característicos nestas fraturas

O QDS e os tendões flexores causam encurtamento

O adutor magno causa deslocamento medial e angulação em varo

Os gastrocnêmios produzem deslocamentos posteriores e angulação do vértice posterior no local da fratura. São responsáveis pelos desvios rotacionais nas fraturas intercondileanas

Mecanismos das Fraturas A maioria ocorre em dois grupos de pessoas: Jovens = trauma de grande energia. Trauma

direto com joelho flexionado. Acidente de auto.

Idosos = trauma de baixa energia, com ação de compressão axial combinado com forças rotacionais em valgo ou varo. Queda comum

Fratura Fêmur DistalDiagnóstico Clinico:

História do trauma Estado clínico geral Lesões associadas Fratura aberta ou fechada

Exame Físico: Dor, deformidade, integridade da pele,

comprometimento neurovascular, verificar a pressão intracompartimental

Classificação: Todas fazem distinções entre intra e extra articulares.

A classificação mais comum é a da AO/ASIF que as divide em três grupos.

Tipo A: Extra articular Tipo B: Unicondilear Tipo C: Bicondilear

TIPO A

TIPO B

TIPO C

TRATAMENTOS: CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO (?) Estudos mostram a necessidade

sempre do tratamento cirúrgico, principalmente nas fraturas abertas, expostas e articulares

TRATAMENTOS NÃO CIRÚRGICOS Fraturas impactadas ou sem desvios,

onde as condições clínicas do paciente não permitem um tratamento cirúrgico

TRM FIXADORES EXTERNOS, nas fraturas

desviadas nos casos clínicos complicados Em alguns casos a tração e gesso estão

indicados

Fratura Fêmur DistalTRATAMENTO CIRÚRGICO:

Fraturas expostas Fraturas associadas a lesões vasculares Fraturas associadas com síndrome

compartimental estabelecida ou por acontecer

Fraturas intra-articulares desviadas Fraturas ipsilateral concomitante Fraturas irredutíveis e as patológicas

OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO: Restaurar a congruência articular Reestabelecer comprimento e

alinhamento ósseo Fornecer estabilidade na fixação para

permitir a mobilização precoce do membro inferior lesionado e do paciente

IMPLANTES MAIS UTILIZADOS: Placa angular de 95º Parafusos condilar dinâmico (placa

lateral) Placa de suporte condilar Hastes Intramedulares bloqueadas Fixadores externos Parafusos percutâneos

Fratura Fêmur Distal Placa angular de 95º

Haste intramedular bloqueada

Fratura Fêmur Distal Haste intramedular bloqueada

COMPLICAÇÕES: Pseudoartrose Consolidação viciosa Perda da redução Rigidez do joelhoRigidez do joelho Infecção

Fratura do Planalto Tibial

Fraturas de solução de continuidade da superfície articular da tíbia proximal que compromete a cartilagem articular bem como a epífise e metáfise

No planalto tibial existe uma inclinação posterior para baixo para facilitar o deslizamento e rotação dos côndilos femurais no movimento de flexão

Esta inclinação varia entre 10º a 15º Inserção dos meniscos e dos

ligamentos cruzados

Epidemiologia: 1% das fraturas totais do esqueleto 8% das fraturas dos idosos Planalto lateral (2X mais freqüente) Intrarticular Joelho E + envolvido que o D =

posição do joelho do motorista no ato da colisão

Esportistas: 5 a 10% das fraturas Acidente de trânsito, atropelamento Lesão ligamentar associada (20%

dos casos)

Mecanismos da Fratura: Acidentes automobilísticos Forças em valgo ou varo +

compressão axial Forças laterais, mediais e

bicondilares são comuns

DIAGNÓSTICO Sinais gerais Deformidade Instabilidade Derrame articular

(gotículas de gordura) Rx: AP, P, oblíquas,

túnel Rx sob estresse RNM / TAC

Diagnóstico Clínico: Edema Dor Hemartrose Pode ocorrer frouxidão ligamentar Inspecionar artérias poplíteas Síndrome compartimental

CLASSIFICAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER SCHATZKER

Tipo I - Por clivagem pura Tipo II - Clivagem + depressão Tipo III - Depressão central pura. Não há

cunha lateral. A depressão pode ser anterior, posterior ou envolver todo planalto

CLASSIFICAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER SCHATZKER

Tipo IV - Fratura do côndilo medial tipo partição em cunha, esmigalhado e deprimido. Idosos

Tipo V - Fratura bicondilar Tipo VI - Fratura com dissociação da

metáfise e diáfise

TRATAMENTO

Baseia-se nos desvio/afundamento dos fragmentos

Fratura articular = redução anatômica

TRATAMENTOFratura sem desvio (< 4mm): tto conservador Imobilização por 6 semanas Movimentação ativa Carga em 2 a 3 mesesFratura com desvio (> 4mm): Cirurgia Movimentação ativa sem carga

Tratamento: Conservador: fraturas estáveis no

exame ligamentar, e deslocamento articular menor que 2 mm

Cirúrgico: fraturas com deslocamento articular maior que 2,5 mm ou com cisalhamento. Desvios dos fragmentos e instabilidade ligamentar ou funcional

Tratamento Cirúrgico: Implantes adequados associando

plastias ou fixações ligamentares

Fratura do Planalto Tibial Abordagem

Abordagem

COMPLICAÇÕES Déficit de ADM (rigidez articular) Instabilidade Deformidades residuais Artrose precoce Dor Osteoartrite pós-operatória Pseudo artrose Infecção

Rita Angelo

Joelho FlutuanteJoelho Flutuante

Combinações de fraturas diafisárias, metafisárias, e intra articulares

Presente na ocorrência de múltiplas fraturas ipsilaterais – fêmur e tíbia – diafisárias e/ou metafisárias

São traumas de grande energia Acidentes de moto ou auto 30% de lesões vasculares e

compartimentais

Joelho FlutuanteJoelho Flutuante Lesões de alta energia: paciente

politraumatizado Fraturas abertas com associação de

lesões vasculares A estabilização cirúrgica de ambas as

fraturas e a mobilização precoce produzem os melhores resultados clínicos

Lesões dos ligamentos colaterais e dos meniscos podem estar associadas

Joelho FlutuanteJoelho Flutuante

Indicação formal de estabilização Tratamento cirúrgico precoce Haste intramedular bloqueada femoral

e tibial

Classificação de Fraser:Classificação de Fraser:

Tipo I: Fraturas extra articulares Tipo II: Classificadas conforme a lesão do

Joelho: IIA= Fratura do platô tibial e diáfise do

fêmur IIB= Fratura intra articular do fêmur distal

e diafisária da tíbia IIC= Fratura intra articular do fêmur e tíbia

Fraturas do JoelhoFraturas do Joelho

Classificação de Fraser:

Fraturas do JoelhoFraturas do Joelho

Fraturas expostas e cominutivas com lesões de partes moles graves

Tutor: fixador externo

Complicações Complicações Síndrome Compartimental Perda do movimento do joelho (joelho

rígido) Falha para diagnosticar a lesão ligamentar Necessidade de amputação Melhores resultados e menos

complicações são observadas quando ambas as fraturas são diafisárias do que quando uma ou ambas são intra-articulares

Fratura de Patela GENERALIDADES

Maior osso sesamóide do corpo Estrutura triangular com ápice inferior Tendão do QDS e tendão patelar 1% de todas as fraturas Mecanismo:

trauma direto (cominutivas) trauma indireto (transverso) mais

freqüentes

Fratura de Patela

DIAGNÓSTICO Incapacidade para

extensão ativa do joelho Rx simples AP + P + axial

Fratura de Patela

TRATAMENTO Conservador

Desvio de 2 a 4 mm Gesso por 4 a 6 semanas Exercícios isométricos para

coxa Carga parcial

Cirúrgico

Fratura dos Ossos da Perna

GENERALIDADES Tíbia: maior incidência de

fratura Elevado índice de fraturas

expostas (face medial da perna é subcutânea)

Tíbia X fíbula: membrana interóssea > estabilidade

MECANISMO Trauma direto: acidente de

trânsito, PAF, atropelamento Trauma indireto: quedas e

competições esportivas Menor energia: comprometimento

menor de partes moles

QUADRO CLÍNICO Dor intensa Incapacidade para deambular Edema / deformidade Inspeção: solução de

continuidade

Fratura dos Ossos da Perna TRATAMENTO

Conservador: baixa energia, sem desvio, sem encurtamento do MI

Cirúrgico: hastes IM, placas , fixador externo

COMPLICAÇÕES

Síndrome compartimental

Consolidação viciosa

Pseudoartrose

Infecção

Fratura do Tornozelo

GENERALIDADES A fratura do tornozelo é

uma lesão óssea e de partes moles

É uma das fraturas mais freqüentes e mais comum na mulher

Fratura bimaleolar Sempre trauma indireto

GENERALIDADES Sendo uma fratura articular, apesar de não

atingir a área de carga da tíbia, necessita sempre de redução anatômica

25 a 30% das vezes há uma luxação do talo. Fratura articular Suporta peso Lesões muito freqüentes Redução cruenta e fixação estável

GENERALIDADES Membrana interóssea Ligamentos Má condução do TTO:

Instabilidades Incongruência Limitação funcional Osteoartrose pós-

traumática

Classificação Existem basicamente dois métodos de

classificação das fraturas do tornozelo, levando em consideração dois parâmetros distintos:

Nível da lesão na fíbula - classificação de Danis-Weber

Mecanismo da lesão que resultou na fratura - classificação de Lauge-Hansen

Classificação de Danis-Weber

TIPO A – fraturas fibulares infra-sindesmais

TIPO B – fraturas fibulares transindesmais

TIPO C – fraturas fibulares supra-sindesmais

A mais comumente encontrada é a tipo A mais comumente encontrada é a tipo B de Danis-WeberB de Danis-Weber

Classificação de Lauge-Hansen

Supinação-adução Supinação-

eversão Pronação-eversão Pronação-abdução

Supinação-aduçãoSupinação-eversão

Pronação-eversão

Pronação-abdução

DIAGNÓSTICO Clínico: dor Grande aumento

de volume Deformidade:

associada a luxação

DIAGNÓSTICO Radiografia

simples: AP com RI de 20º + perfil

TAC: ocasional

Tratamento conservador Tratamento Conservador: fraturas

estáveis e sem desvio Gesso preferencialmente sem carga por

no mínimo 6 semanas Controle radiográfico frequente Fratura bimaleolar tipo Denis Weber A – Fratura bimaleolar tipo Denis Weber A –

gesso mostrando uma redução razoável do maléolo lateral e uma tentativa de redução do maléolo medial

Complicações

Rigidez articular pós-gesso SDCR Instabilidade articular por

consolidação viciosa e lesão da sindesmose

Artrose pós-traumática por lesão de cartilagem, consolidação viciosa e ou corpos livres

Tratamento cirúrgico Redução mais fixação cirúrgica das fraturas

instáveis do tornozelo

Objetivos: Objetivos: Restabelecimento perfeito da anatomia Fixação rígida das fraturas Reparação ligamentar Observação das superfícies cartilaginosas Mobilidade precoce

Tipo A Fixação com parafusos Parafusos de compressão

interfragmentária perpendiculares ao traço de fratura

A fíbula pode ser tratada com banda de tensão, parafusos e placa com uma ponta virada devido ao pequeno tamanho do fragmento distal

Tipo B Tíbia reconstruída com parafusos

paralelos de compressão interfragmentária

Sutura do ligamento da sindesmose A fíbula é fixada com parafuso de

compressão interfragmentária perpendicular a fratura oblíqua

Placa DCP de pequenos fragmentos

Tipo C Parafusos paralelos na tíbia com sutura

da sindesmose Fratura do maléolo com desvio posterior

deve ser analisada A fíbula tratada com fixação rígida com

placa DCP de pequenos fragmentos Quando a fíbula é instável afastando-se

da tíbia, coloca-se parafuso de segurança intersindesmal

Complicações

Infecção Perda da redução Consolidação viciosa Artrose

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA

RESTAURAR A ADM REESTRUTURAR BIOMECANICAMENTE

PROMOVER ESTABILIZAÇÃO DINÂMICA PROMOVER ESTABILIZAÇÃO ESTÁTICA FACILITAR MOVIMENTOS FUNCIONAIS RESTAURAR FEEDBACK PROPRIOCEPTIVO

RESTAURAR DEAMBULAÇÃO

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

HISTÓRIA : AVDs / AVEs MECANISMO DO TRAUMA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CICATRIZ AVALIAÇÃO ANATÔMICA AVALIAÇÃO FUNCIONAL :

DIFICULDADES CINÉTICA E ESTÁTICA

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

DORDOR CARACTERÍSTICA :

Tecidos moles extra - articulares Mecânica Inflamatória

PONTOS DOLOROSOS : Trigger points Tender points

TRATAMENTOTRATAMENTO

Conter edema / debelar dor Mobilizar tecido conjuntivo Mobilizar cicatriz Alongar estruturas retraídas Restabelecer a amplitude articular Potencializar grupos

musculares específicos

TRATAMENTOTRATAMENTO

Potencializar grupos musculares do MI Contralateral

Reequilibrar outras articulações dos MMII (cinturas pélvica e escapular*)

Reeducar proprioceptivamente Reeducar a marcha Corrida / saltos Gestual desportivo

PÓS - OPERATÓRIO DE PÓS - OPERATÓRIO DE RECONSTRUÇÃO LIGAMENTARRECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR

DORSIFLEXÃODORSIFLEXÃO

INÍCIO DO INÍCIO DO TRATAMENTOTRATAMENTO

FLEXÃO PLANTARFLEXÃO PLANTAR

INÍCIO DO INÍCIO DO TRATAMENTOTRATAMENTO

FLEXIBILIZAÇÃO FLEXIBILIZAÇÃO DO TECIDO DO TECIDO

CONJUNTIVOCONJUNTIVO

FLEXIBILIZAÇÃO DO GRUPO FLEXIBILIZAÇÃO DO GRUPO MUSCULAR POSTERIOR DA PERNA E MUSCULAR POSTERIOR DA PERNA E

DO PÉDO PÉ

EM CADEIA EM CADEIA CINÉTICA CINÉTICA FECHADAFECHADA

AMPLITUDE AMPLITUDE ARTICULARARTICULAR

PLANO PLANO INSTÁVELINSTÁVEL

ESTIMULAÇÃO ESTIMULAÇÃO PROPRIOCEPTIVPROPRIOCEPTIV

Salgado (1995)

DORSIFLEXÃODORSIFLEXÃO

APÓS 1 MÊS DE APÓS 1 MÊS DE TRATAMENTOTRATAMENTO

FLEXÃOPLANTAR FLEXÃOPLANTAR

APÓS 1 MÊS DE APÓS 1 MÊS DE TRATAMENTO TRATAMENTO

AMPLITUDEAMPLITUDEARTICULARARTICULAR

1 MÊS DE 1 MÊS DE TRATAMENTOTRATAMENTO

PLANO INSTÁVELPLANO INSTÁVEL

REEDUCAÇÃO REEDUCAÇÃO DAS FASES DAS FASES DA MARCHADA MARCHA

Fraturas Fêmur e Tíbia

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