Il Trauma Cranico in età · PDF fileBIBLIOGRAFIA •AA.VV., PHTLS –Basic and...

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Infermiere Claudio RonzaniDIPARTIMENTO E.A.S. - A. O. Ospedale NiguardaS.S.D. S.S.U.Em. 118 Milano – Centrale Operativa - ElisoccorsoResponsabile: dr. Giancarlo Fontana

Il Trauma Cranico in età pediatrica.

Assistenza sul territorioMilano 7 Maggio 2007

Il soccorso sul territorio al paziente pediatrico traumatizzato è un continuum e comprende:Dispatch

Soccorso sul luogo dell’evento

Dispatch

L’infermiere operante in COEU effettua:

Valutazione cinematica del trauma

Valutazione delle condizioni cliniche

Istruzioni pre-arrivo

Dispatch Life Support

Dispatch

In rapporto al Dispatch viene scelto il tipo e il numero dei mezzi da inviare e viene effettuata la centralizzazione del paziente

DispatchPEDIATRIC TRAUMA SCORE

PTS + 2 + 1 - 1

Peso > 20 kg 10 -20 Kg < 10 Kg

Vie aeree Normali Cannula, Manovra Non controllabili

Pressione arteriosa

> 90 mm/Hg 50-90 mm/Hg < 50 mm/Hg

Livello di coscienza

Vigile Sonnolente Comatoso

Ferite aperte Nessuna Minore Maggiore openetrante

Fratture Nessuna Chiuse Esposte multiple

Punteggio minimo -6, massimo +12Punteggio ≤8 invio Trauma Center Pediatrico

Soccorso sul luogo dell’evento

Il soccorso al paziente pediatrico deve prendere in considerazione la valutazione e il trattamento secondo lo schema:ABCDEValutazione secondariaDinamicaAnamnesi

R.C. – Vie aereeRespirazione

Controllo emorragie, circolazione

Disabilità neurologica

Esposizione e controllo della temperatura

Esame T/P

La gestione

La valutazione:• R.C.: stabilizzazione manuale in posizione

“neutra” : spessore sotto le spalle.Non esistono collari per bambini sotto l’anno di età

• “A”: valutazione dello stato di coscienza, pervietà vie aeree.Per aprire le vie aeree: TESTA IN POSIZIONE NEUTRAMateriale e metodi adeguati

La gestioneLa valutazione:“B”;conoscere i valori normali e le caratteristiche anatomo-funzionali:

fino a 4-6 mesi: “respiratore nasale obbligato”, respiratori addominali- diaframmatici fino a 4-6 aa. rapide desaturazioni per le caratterisctiche peculiari dei volumi e delle capacità polmonari nel bambinorare le lesioni muscolo scheletrichefrequenti e importanti quelle viscerali toraciche

Età ≤1a 1-3a 3-6a. 6-12a > 12aF.R. <60 <40 <35 <30 <30

La gestioneLa valutazione:“B”;

Valutazione dell’attività respiratoria: GAS, OPACSSomministrazione di OssigenoMonitoraggioGestione delle vie aeree.

Preparazione del materialeCollaborazioneFissaggio presidio

Età ≤1a 1-3a 3-6a. 6-12a > 12aF.R. <60 <40 <35 <30 <30

Età / peso Laringosc. TET

Prematuri3 Kg

0Retta

2.5-3n.c.

0-6 mesi3.5 Kg

1 retta o curva

3-3.5n.c.

6-12 mesi7 Kg

1 curva 3.5-4n.c.

1-3 anni10-12 Kg

1 curva 4-4.5n.c.

4-7 anni16-18 Kg

2 curva 5-5.5n.c. / c.

8-10 anni24-30 Kg

2-3 curva 5.5-6c.

La gestioneLa valutazione:

•“C”: controllo foci emorragici

Una significativca variazione dei parametri vitali si verifica solo dopo una perdita di volume circolante ≥30%

Attenta valutazione delle perdite: in un Bambino di 10kg una perdita di 200 ml significa un perdita di volume circolante del 25% circa.

• “C”: conoscenza dei “valori normali”PAS 70+ (età in anni x 2) se >1aa

• “C”: i limiti e le difficoltà della misurazione della P.A.bracciale adeguato (2/3 spalla-gomito – rumori ambientali –attenzione ai misuratori automatici - spesso meglio la clinica “manuale”

Età ≤1a 1-3a 3-6a 6-12a >12aP.A.S. >60 >70 >75 >80 >90

f.c. <160 <150 <140 <120 <100

La gestioneLa valutazione:• “C”: l’accesso vascolare in extra-ospedaliero

“Spesso estremamente difficoltoso, ma indispensabile per la somministrazione di liquidi e farmaci salvavita.”

“L’accesso venoso periferico, (90-120 sec. 2,3 tentativi max), dorso mano, polso, fossa antecubitale, safena.

“L’accesso intraosseo: rappresenta una valida alternativa.

•“C”: l’intraossea

L’ago da IO (16-18G) dovrebbe essere dotato di una impugnatura palmare e di un foro terminale con uno-due fori laterali.

Sede: tibia prossimale sotto la tuberosità, tibia distale. Anche femore distale e omero distale

La gestione•“C”: l’intraossea

Possono essere infusi tutti i tipi di liquidi (colloidi, cristalloidi, tutti i derivati del sangue) e tutti i farmaci.

Controindicazioni: infezioni cutanee nel sito, fratture dell’osso, problemi vascolari dell’arto interessato.

Spessore 3-4 cm sotto ginocchio, ruotare piede verso l’esterno (tibia prossimale).

Tricotomia e disinfezione (Analgesia)

Complicanze, frattura tibia, lesione cartilagine accrescimento, infusione s.c. e/o sottoperiostea, osteomielite, sdr. compartimentale.

• “C”: l’intraossea

Verifica del posizionamento:Aspirazione di liquido ematico o siero-ematico (midollo osseo)

Iniezione di fisiologica, aspirazione di liquidoematico o siero-ematico (midollo osseo)Infusione a flusso libero senza segni di stravaso nei tessuti molli circostanti

Fissaggio

• “C”: l’intraossea

Somministrazione dei farmaci

Uno degli aspetti più difficoltosi, è quello di somministrare i farmaci in rapporto al peso!

Il bambino sveglio spesso non sa il suo peso (età !!), i genitori in stato d’ansia possono non ricordarlo,

frequentemente nessuno è sveglio sul luogo dell’evento!!

Il nastro di Broselow

Nastro ad intervalli colorati che misurando l’altezza del bambino ne ricava, in rapporto ai percentili, il peso, indicando per ogni intervallo colorimetricopeso, dosaggio dei farmaci e diametro dei presidi (CVC, Catetere uretro-vesc., tubo endotracheale, etc).

Non semplice da reperire, costoso.

La gestioneLa valutazione:• “C”: i farmaci e le loro diluizioni

dosaggio pro/kg: CONOSCERE IL PESO DEL BAMBINO- schema ricavato da Broselow: occorre “misurare il bambino”

56-59,

59,5-6

63,5-6

66,5-7

70,5-7

74-79,

79,5-8

84,5-8

89,5-9

93,5-9

97,5-1

101-10

104-10

107,5-

110-11

113,5-

116,5-

121,5-

126-13

130-13

133,5-

136,5-

140-14

143-14

altezza

• “C”: i farmaci e le loro diluizioni

regola dello 0,1ml/kg

Una volta individuato il peso del bambino la tabella indica a seconda del farmaco da utilizzare quale siringa utilizzare (una sola) come diluire il farmaco riportando anche, una volta diluito, qual è la concentrazione ottenuta, e la forma con cui il farmaco viene fornito nello zaino da trasporto.

DILUIZIONE dei FARMACI adUSO PEDIATRICO (0 – 8 anni)

1. Dose iniziale per *Pentothal* e *Diprivan*: 0,5ml/kg2. Dose iniziale per tutti gli altri: 0,1ml/kg

3. Diluire con soluzione fisiologica

Farmaco Siringa Diluizione della preparazione Preparazione

ADRENALINA(1^ dose) 10ml 1ml a 10 ml

(1ml=0,1mg) 1 ml = 1 mg

ADRENALINA(dosi successive) 5ml Pura

(1ml = 1mg)1 ml = 1 mg

Amiodarone:CORDARONE 5ml Pura

(1ml = 50mg)1 ml = 50 mg

ATROPINA 5ml 1ml a 5ml(1ml = 0,1mg)

1 ml = 0,5 mg

Fentanyl:FENTANEST 5ml 1ml a 5 ml

(1ml = 10 γ)1 ml=0,05 mg

Ketamina:KETANEST 5ml 2ml a 5ml

(1ml = 10mg)1 ml = 25 mg

LIDOCAINA 10ml 5ml a 10ml(1ml = 10mg) 1 ml = 20 mg

Midazolam:IPNOVEL 5ml 1ml a 5ml

(1ml = 1mg) 1 ml = 5 mg

*Propofol*:*DIPRIVAN* 20ml 12ml a 20ml

(1ml = 6mg)1 ml = 10 mg

Succinilcolina: 10ml 2ml 10ml(1ml = 10mg)

Fiale da 2 ml

*Tiopentone*:*PENTOTHAL* 20ml

20ml nel liofilizzato, aspirarne 4ml e portare a 20ml(1ml = 10mg)

Liofilizzato 1000 mg

Vecuronio:NORCURON 10ml 10ml nel liofilizzato

(1ml = 1mg)Liofilizzato 10 mg

In DEA si possono allestire vassoi o carrelli con lo stesso codice colore del nastro di Broselow, riportando al loro interno i presidi di diametro corretto

La gestione

La valutazione:• “D

Valutazione dello stato di coscienza (AVPU)Reattività e dimensioni pupillariSegni di LatoPCS, GCS

PEDIATRIC COMA SCALE (Simpson e Reilly)

141312119Totale

Assente1

Estende al dolore2

Flette al dolore3

Localizza il dolore4

Obbedisce ai comandi5

Miglior risposta motoria

Assente1

Piange2

Parole inappropriate4

Orientato5

MigliorRispostaverbale

Assente1

Al dolore2

Al verbale3

Spontanea4

Aperturaocchi

> 5 anni2- 4 anni1 – 2 anni

6 – 12 mesi

0 - 6 mesiP C S

La gestioneLa valutazione:• “E”:

individuazione attenta di fratture e ferite

da subito protezione contro la perdita di calore

Presidi di immoblizzzione e mobilizzazione atraumatica pediatrica.

Esistono presidi dedicati, ma frequente è il confronto che l’infermiere deve effettuare tra letteratura e realtà, adattandosi, garantendo comunque un device idoneo con pari efficacia

Tavola spinale

Tavola spinale pediatrica

Adattatore (Pediatric sleev)

Progettata per bambini altezza compresa tra 71cm e 137cm. o tra i 10 e i 40 kg

Dedicato a pazienti tra i 5/27 kg - 2 mesi/8 anni

Un sistema integrato di regolazione pneumatica dell’allineamento (PPD) consente di regolare la posizione di estensione del capo e di mantenere il rachide in posizione neutra.

Tavola spinale

Steccobende a depressione

Indicata per bambini sotto i 4 anni di età h max 120 cm

Indicata per neonati e bambini sino a 3 anni h max80 cm

Collari cervicali

Esistono in commercio, oramai facilmente reperibili, collari pediatrici

GRAZIE per l’attenzione

ACCOGLIENZA E ASSISTENZA ACCOGLIENZA E ASSISTENZA IN PRONTO SOCCORSOIN PRONTO SOCCORSO

Antonella Gesualdo Antonella Gesualdo –– Monica Monica GhinagliaGhinagliaInfermiere U.O. PS NiguardaInfermiere U.O. PS Niguarda

SHOCK ROOM

TRAUMA TEAMTRAUMA TEAM

equipe dedicata allequipe dedicata all’’assistenzaassistenzaCAPOTURNO CH., ANESTESISTA, CAPOTURNO CH., ANESTESISTA,

2 INFERMIERI,2 INFERMIERI, OTA,OTA,RADIOLOGO, TECNICO RXRADIOLOGO, TECNICO RX

LINEE GUIDA PALS E ATLSLINEE GUIDA PALS E ATLS

Il bambinonon è un

“piccolo adulto”…

Shock room - Apparecchiature

Gli apparecchi per il monitoraggio dei parametri

vitali per adulto sono

“bimbo adattabili”

Gli apparecchi peril supporto delle

funzioni vitaliconsentono

programmazioneed impostazione

allarmi suparametripediatrici

Gli apparecchid’emergenza sono

“bimbo adattabili”

Presidi

La scelta delpresidio è

correlata alle dimensioni del

Siamo in urgenza……

Presto e bene=

un carrello dedicato dove trovi tutto ….

“Care of children in the emergency department”- Guidelines for prepardness-American Accademy of Pediatrics – Pediatrics vol.107 n°4 April 2001

GestioneObiettivi:

•Riconoscere e trattare condizioni a rischio vitale

•Eliminare o minimizzare lesioni secondarie

Linee guida ATLS e PALS+

revisione letteratura …

VALUTAZIONE PRIMARIAA-(Airway)

Controllo pervietà delle vie aeree

+Protezione del rachide

cervicale…

…“Ciambelline”

B-(Breathing)

Supporto ventilatorio

• SpO2 >95%

• Emogasanalisi -› PaCO2 >38mmHg

• EtCO2 (25-30mmHg)

C-(Circulation)

• Liberare tronco dai vestiti

• Monitoraggio continuoPA, ECG, TC (<37.5°C)

C-(Circulation)

• Controllare emorragie, valutare circolo

• Accesso venoso, prelievi

• Somministrare soluzionicristalloidi e/o colloidi di sintesi (bolo di 20 ml/Kg)

• Infusione di emoderivati in urgenza 10ml/kg

• Posizionare catetere vescicale(2-4 ml/kg/ora, minimo 1ml/kg/ora)

D-(Disability)

1. Livello di coscienza (AVPU)2. Postura3. Pupille

• Paediatric Coma Scale – PCS (0-5 anni)• Glasgow Coma Scale – GCS (>6 anni)• Pediatric Trauma Score – PTS

Prevenzione dannocerebrale

secondario

Audit Clinico

Concorda l’obiettivo

Revisione delleevidenze

Scegli il tema

Definisci criteri e standard

Strategia di raccolta dei dati (fase pilota)

Osserva pratica raccogli i datiAnalizza risultati

Discuti i risultati

Opera i cambiamenti

Re-Audit

...revisione evidenze

• EtCO2

• Emogasanalisi -› PaCO2

• Antitrendelemburg

• Monitoraggio temperatura corporea

E-(Expose/Environment)

• Completare rimozione vestiti

• Posizionaretelo termico

VALUTAZIONE SECONDARIA

• Esame testa/piedi

• Log-roll

• Medicazioni, immobilizzazioni

• Sostituire presidi immobilizzazione

DIAGNOSTICA

ANTITRENDELEMBURGsolo se ……

in accordo con equipe e in assenza di:

• Ipotensione• Sospette lesioni

di colonna• Trattamenti

ortopedici

Ambiente

Nella cura del bambino vanno considerati gli

spazi per la famiglia

E’ diritto del bambino avere

vicino un genitore

Supporto emotivo

Per questo ci dobbiamo ancora organizzare…!

BIBLIOGRAFIA

•AA.VV., PHTLS – Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, 5° edizione, Torino, Centro Scientifico Editore, 2003.

•Pietrini, SIAARTI - SARNePI Linee Guida per il trattamento del trauma cranicopediatrico grave , “Minerva Anestesiologica”, v.70, n.7-8, 2004, p.580-604.

•Belpomme V. et al., Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in prehospital controlled ventilation, “Am J Emerg Med”, v.23, n.7, 2005, p 852-859.

•Ricard-Hibon A, Marty J., Prise en charge du traumatisé cranien grave dans les 24 premières heures. Réanimation et stratégie diagnostique initiales, “AnnFr Anesth Réanim”, 19, 2000, p.286-295.

•Seguin MD. et al., La pression télé expiratoire en CO2 n’est pas un paramètre pertinent de surveillance d’un traumatisme cranien grave, “Canadian Journal of Anesthesia”, v.48, n.4, 2001, p.396-400.

PROTOCOLLI ASSISTENZIALI;

particolaritàdell’età pediatrica

ROSY PAPARONES.C. NEURORIANIMAZIONE

SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA

☺modificazioni dello stato di coscienza☺agitazione psicomotoria e/o

sopore☺comparsa di deficit motori

focali

SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA

☺anisocoria☺modificazione del respiro con

conseguente diminuzione dei valori di SpO2

☺bradicardia☺ipertensione arteriosa

MONITORAGGIO

☺NEUROLOGICO ☺PARAMETRI VITALI

MONITORAGGIO NEUROLOGICO

☺livello di coscienza

☺diametro e riflesso pupillare

☺motilità degli arti

MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI

☺pressione arteriosa☺frequenza cardiaca☺SpO2

☺Frequenza respiratoria☺diuresi☺temperatura corporea

PRESIDI TERAPEUTICI BASILARI

☺accesso venoso (pervio e ben fissato)☺materiale per ventilazione

manuale ed eventuale intubazione endotracheale

GRAZIEPER

L’ATTENZIONE

ROSY PAPARONEROSY PAPARONE

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