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Volume I - 2 Edio
2010
Manual de Zoonoses
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PATROCNIO
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PROMOO
Conselho Regional de Medicina Veterinria do Paran
Presidente: Masaru Sugai
Conselho Regional de Medicina Veterinria de Santa Catarina
Presidente: Moacir Tonet
Conselho Regional de Medicina Veterinria do Rio Grande do Sul
Presidente: Air Fagundes dos Santos
COMISSO ORGANIZADORA
Paran
Md. Vet. Leonardo Npoli
l.napoli@terra.com.br
Santa Catarina
Md. Vet. Dilamar Rudolf Sartor
dilamarrudolf@crmvsc.org.br
Rio Grande do Sul
Md. Vet. Jos Pedro Martins
fiscalizacao@crmvrs.gov.br
COMISSO REVISORA
ngela Maron de Mello
Homero Rogrio Arruda Vieira
Italmar Navarro
Jane Megid
L l ian Barreto
Vanete Thomaz Soccol
L l ian Ftima Gomes Barreto
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APOIO
Assessoria de Comunicao - CRMV-PR
Jornalista Responsvel Gabriela Sguarizi
jornalismo@crmv-pr.org.br
Diagramao
Abissal Design & Comunicao
contato@abissaldesign.com.br
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APRESENTAO
Com o evidente processo de globalizao e sabendo que as zoonoses no tm fron-
teiras, a integrao entre estados necessria para que ocorra um processo eficaz de
informao visando a uma slida conscientizao dos profissionais envolvidos e, conse-
quentemente, da sociedade.
Segundo dados da Organizao Mundial da Sade, 60% dos patgenos humanos so
zoonticos, 75% das enfermidades emergentes humanas so de origem animal e 80%
dos patgenos que poderiam ser usados em bioterrorismo tambm so de origem animal.
Ao unir esforos, os Conselhos Regionais de Medicina Veterinria da Regio Sul
pretendem informar os profissionais e conscientizar a populao sobre os riscos que as
zoonoses podem trazer sade pblica, ambiental e animal.
Para isto, foi criado o Programa de Zoonoses Regio Sul, que possui como fer-
ramentas de comunicao dois veculos: este Manual sobre Zoonoses e tambm o site
www.zoonoses.org.br. A ideia a constante atualizao dos materiais, com a publi-
cao de outras zoonoses em novos volumes, bem como a atualizao peridica do
endereo na internet. Neste primeiro momento, o Programa aborda com destaque as
dez zoonoses com maior incidncia e importncia na regio.
Atenciosamente,
Air Fagundes dos Santos
Presidente CRMV-RS
Masaru Sugai
Presidente CRMV-PR
Moacir Tonet
Presidente CRMV-SC
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SUMRIO
BRUCELOSE 9
FEBRE AMARELA 21
FEBRE MACULOSA 35
INFLUENZA AVIRIA 46
LARVA MIGRANS 56
LEISHMANIOSES 68
LEPTOSPIROSE 91
RAIVA 100
TOXOPLASMOSE 128
TUBERCULOSE 142
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9BRUCELOSE
BRUCELOSE
Nomes populares
Sinais clnicos nos animais
Agente causador
Formas de transmisso
Espcies acometidas
Sintomas nos seres humanos
Animais: Doena de Bang, Aborto Contagioso e Aborto Infeccioso.
Homem: Febre de Malta, Febre Ondulante, Febre de Gibraltar.
Nas fmeas prenhes produz p lacent i te segu ida de abor to, usua lmente duran-
te o te ro f ina l da gestao, e ep id id imi te e orqu i te nos machos.
Coco-bacilo Gram-negativo do Gnero Brucella.
Seres humanos: Por contato direto com mater ia is contaminados (fetos abor ta-
dos, restos placentr ios) ou indiretamente por ingesto de produtos contamina-
dos ( lcteos no pasteur izados).
Animais: Contato com a bactria em restos placentrios (via oral, conjuntival, pele),
inseminao artif icial ou monta natural.
Caprinos e ovinos: Brucella melitensis
Bovinos e bubalinos: Brucella abortus
Sudeos, lebres, renas, roedores: Brucella suis
Rato do deserto: Brucella neotomae
Caninos: Brucella canis
Ovinos: Brucella ovis
Cetceos: Brucella ceti
Pinpedes: Brucella pinnipedialis
Camundongo do campo: Brucella microti
Febre aguda ou insidiosa, suores noturnos, fadiga, anorexia, perda de peso, dor de
cabea e artralgia.
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BRUCELOSE
Diagnstico
Laboratrios e Servios de Referncia
Notificao Obrigatria
Seres humanos: Direto ( isolamento bacter iano, PCR, imunohistoqumica) ou
Indireto (sorologia)
Animais: Direto (isolamento bacteriano, PCR, imunohistoqumica) ou Indireto (sorologia).
Laboratrio Nacional Agropecurio - LANAGRO/MG
Av. Rmulo Joviano, s/n - Caixa postal: 35/50
CEP: 33600-000 - Pedro Leopoldo/MG
(31) 3660-9662
A brucelose bovina e bubalina de notif icao obrigatria, de acordo com art. 5 do
Decreto 5.741/2006, que regulamenta o PNCEBT e com a IN 30/2006, que disciplina
a habilitao de Mdicos Veterinrios.
1. HISTRICO
Apesar de ser uma enfermidade dos animais, a brucelose foi inicialmente descrita
no homem no incio do sculo XIX, a partir de casos de febre ondulante seguidos de
morte, ocorridos na I lha de Malta, no Mar Mediterrneo, sendo por isso denominada
Febre de Malta. A primeira descrio clnica da doena foi feita por Marston em 1859
e o isolamento do agente etiolgico foi realizado por Bruce em 1887, que o denominou
Micrococcus melitensis. A bactria foi mais tarde renomeada como Brucella meli-
tensis em sua homenagem. Em 1905 Zammit demonstrou, ainda em Malta, a natureza
zoontica da B.melitensis atravs do isolamento da bactria do leite de cabras. Em
1917, os veterinrios dinamarqueses Bang e Stribolt isolaram o agente causador do
aborto enzotico dos bovinos e o chamaram de Bacillus abortus. Em 1918, a pesqui-
sadora norte-americana Alice Evans publicou um trabalho importante para o conheci-
mento da brucelose. Esta autora demonstrou as semelhanas morfolgicas, imunol-
gicas e de cultivo entre as bactrias isoladas por Bruce e Bang. Em razo disto, Meyer
e Shaw propuseram em 1920, a criao do Gnero Brucella, em homenagem ao autor
do primeiro isolamento do agente. Em 1914, Traum isolou, a partir de fetos abortados
de sunos, uma bactria que, a princpio, foi confundida com a causadora dos abortos
nos bovinos. Posteriormente, f icou comprovado ser diferente em funo de algumas
propriedades culturais, bioqumicas e antignicas, sendo por isto includa no gnero
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com a denominao de Brucella suis (Pacheco e Melo, 1956). A partir de ento outras
espcies foram acrescentadas ao Gnero. Cronologicamente seguiram-se: Brucella
ovis (Buddle e Boyes, 1953), Brucella neotomae (Stoenner e Lackman, 1957), Brucella
canis (Carmichael e Bruner, 1968), Brucella pennipedial is (focas e golf inhos) (Ross et
al. 1994), Brucella ceti (baleias) (Foster et al, 1996) e mais recentemente a Brucella
microti (Scholz et al., 2008).
1.1 Distribuio Geogrfica e reas Vulnerveis (Mapa - Regio Sul)
Focos de brucelose% (fonte: MAPA) Fmeas soropositivas %(fonte: MAPA)
O conhecimento da real situao epidemiolgica da brucelose por Estados e regies
de extrema importncia quando se pretende implementar um programa de controle e
erradicao, por duas razes principais: (1) permite escolher as melhores estratgias;
(2) permite acompanhar o andamento do programa e julgar, racionalmente, se h neces-
sidade de promover correes, evitando o desperdcio de tempo e recursos. A partir de
2001, iniciou-se uma nova fase no controle e erradicao da brucelose no Brasil com o
lanamento oficial do PNCEBT.
A partir de ento, julgou-se necessrio a realizao de estudos de prevalncia
que visassem elucidar a situao epidemiolgica dessa zoonose nos plantis bovinos
brasileiros. Estes estudos, alguns ainda em andamento, contam com a parceria entre
a Universidade de So Paulo (USP), a Universidade de Bras l ia (UnB) e o Ministrio da
Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA), tendo sido j concludos em 15 estados
brasileiros. A situao nos trs estados da regio sul apresentada a seguir. O Para-
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n, apresentou uma diviso do estado em duas regies distintas: a regio noroeste
revelou uma prevalncia mais elevada, com 2,8% de animais infectados e 14,7% de
focos e na regio sul, a prevalncia foi mais baixa, com 0,09% de animais positivos e
0,34% de focos.
J em Santa Catarina, as prevalncias foram muito baixas, justif icando a implemen-
tao de estratgias de erradicao em todo o estado, com a recomendao de reti-
rada da vacinao, deteco e saneamento dos focos ainda existentes. Os resultados
do levantamento neste estado revelaram na regio norte 0,34% de animais positivos e
0,89% de focos, sendo que nas demais regies do estado no foi detectado nenhum
animal positivo.
No Rio Grande do Sul, a regio sul-sudeste apresentou prevalncias mais elevadas,
com valores entre 0,95-2,61% de animais positivos e 3,11-7,52% de focos e prevalncias
mais baixas no norte do estado, regio vizinha ao estado de Santa Catarina, com preva-
lncias entre 0-0,64% de animais positivos e 0-0,64% de focos.
2. CICLO EPIDEMIOLGICO
A brucelose uma zoonose que acomete primariamente vrias espcies de animais
domsticos e silvestres, podendo infectar o homem. De todas as espcies do gnero
Brucella, quatro podem transmir-se dos animais ao homem, sendo rarssima a transmis-
so entre pessoas.
A B.melitensis (biovariedades 1- 3), que infecta caprinos e ovinos, a mais patogni-
ca para o homem. A presena desta espcie bacteriana nunca foi reconhecida no Brasil.
A B.suis (biovariedades 1-5), que infecta primariamente sunos, est presente no
Brasil, mas com uma prevalncia muito baixa.
A B.abortus (biovariedades 1-6,9) infecta primariamente bovinos e bubalinos, assim
como o homem, sendo que maiores prejuzos causa bovinocultura do pas, em funo
da extenso dos rebanhos brasileiros e de reas com prevalncias altas.
A B.canis a que apresenta menor patogenicidade para o homem e est bastante
difundida no Brasil, especialmente nas grandes cidades.
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A B.ovis (ovinos), presente no Brasil, e a B.neotomae (rato do deserto), no encon-
trada no Brasil, no so patognicas para o homem. Quanto s espcies marinhas, h
poucos registros de infeces humanas, na maioria dos casos ocasionada por aciden-
tes em laboratrios.
As brucelas no so hospedeiro-especf icas e sob determinadas condies podem
transmitir-se a outras espcies animais. A infeco no hospedeiro preferencial seguida
por aborto e subsequente infertil idade temporria ou permanente. Os animais infecta-
dos eliminam a bactria nas descargas uterinas que seguem o aborto ou o parto, ou
atravs do colostro e do leite.
A brucelose uma doena de rebanho e dissemina-se primariamente pela ingesto
de materiais contaminados. Infeces venreas podem ocorrer, mas so mais comuns
com a B.suis. Infeces congnitas ( in tero) ou perinatais podem tambm ocorrer origi-
nando infeces latentes. A disseminao da doena entre rebanhos ocorre usualmente
pela introduo de animais assintomticos cronicamente infectados.
A infeco em humanos caracterizada por um perodo de incubao varivel (de
poucos dias a meses), ao que se seguem os sinais clnicos de febre irregular ou intermiten-
te por perodos variveis, acompanhados de dores de cabea, suores profusos, depres-
so e perda de peso. Em pessoas no tratadas, o curso da doena pode ter uma durao
varivel com tendncia cronicidade. Em funo dos sintomas difusos da brucelose tanto
em humanos como em animais, a suspeita clnica deve ser confirmada por testes sorol-
gicos e de preferncia confirmados pelo isolamento e identificao do agente.
A brucelose uma doena de ocorrncia mundial, exceto em alguns poucos pases
que lograram erradic-la. Entre os que obtiveram xito em atingir este estgio desta-
cam-se a Austrl ia, Canad, Dinamarca, Finlndia, Holanda, Nova Zelndia, Noruega,
Sucia, Reino Unido e Japo. Pases europeus da regio mediterrnea, pases da
frica, Oriente Mdio, ndia, sia Central, Mxico, Amrica Central e do Sul so espe-
cialmente afetados.
As fontes de infeco para humanos e as espcies de Brucella sp. encontradas
variam bastante de acordo com as regies geogrficas. As formas mais comuns de
infeco humana so devidas atividade profissional das pessoas envolvidas ou atravs
da ingesto de alimentos infectados.
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3. EVOLUO DA DOENA
A via mais comum de infeco nos animais o trato gastr intestinal. Aps a inges-
to, as bactr ias so endocitadas pelas clulas epitel ia is do intestino delgado (clu-
las M das placas de Peyer) e se alojam inic ia lmente nos l infonodos regionais, onde
prol i feram no inter ior dos fagcitos. A invaso dos vasos l infticos e a poster ior
bacteremia, permitem a disseminao e colonizao de vr ios tecidos, especial-
mente os dos rgos genita is dos machos, tero gestante e glndulas mamrias
das fmeas.
Em fmeas gestantes, a infeco fetal ocorre aps a mult ipl icao da bactr ia
nas clulas trofoblsticas, a qual leva necrose destas clulas, vascul i te, separao
da placenta materna e fetal e ulcerao da membrana cor ioalantide.
Nos animais, as brucelas possuem grande af in idade pela placenta, o que leva
ocorrncia de placenti te, mor te fetal e abor to. A af in idade das brucelas pelo trofo-
blasto, parece estar re lacionada presena na placenta de elevadas concentraes
de er i tr i to l (acar que favorece a multipl icao bacter iana) e progesterona.
Diferentemente das espcies animais, onde o abor to a pr incipal manifesta-
o da infeco, na espcie humana este evento no uma causa comum e o
r isco da mulher gestante abor tar por brucelose, no di ferente do r isco de abor tar
por outras infeces associadas a um estado febr i l. A pr incipal caracter stica da
brucelose na espcie humana , na sua fase in ic ia l, a presena de febre aguda ou
sub-aguda, quase sempre intermitente, acompanhada de mal estar geral, anorexia
e prostrao. Na ausncia de tratamento especf ico, este quadro pode persisti r por
vr ias semanas ou meses. Esta fase aguda tende a evoluir para uma fase crnica
com uma sintomatologia di fusa conhecida como sndrome da fadiga crnica.
Por tanto, aps uma fase in ic ia l da doena caracter izada por febre intermitente,
suores profusos, dores de cabea e prostrao, segue-se um perodo longo de
sintomas di fusos, em que predominam ar tra lgias, ar tr i tes, perda de apeti te e de
peso, constipao, dores abdominais, tosse, dores testiculares, per turbaes do
sono, l infoadenopatia, esplenomegal ia, hepatomegal ia. A nica situao em que o
paciente pode ir a bito pela local izao da bactr ia no endocrdio. Esta condi-
o, no entanto, bastante incomum.
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4. FORMAS DE TRANSMISSO
As brucelas so transmitidas entre os animais por contato com placentas, fetos, f luidos
fetais e descargas vaginais de animais infectados. Animais podem transmitir a bactria
seja atravs do aborto ou do parto a termo. Aps o primeiro aborto, as fmeas so as-
sitomticas. Apesar disso, tornam-se portadoras crnicas e continuam a eliminar
Brucella no leite e descargas uterinas durante os partos subsequentes, quando podero
abortar ou no. A partir da terceira gestao aps a infeco, o aborto j no ocorre,
devido a uma resposta imune celular e tambm porque o nmero de placentomas necro-
sados diminui consideravelmente, permitindo o nascimento a termo.
A entrada da bactria no organismo ocorre principalmente por ingesto, atravs das
mucosas ou da pele. A maioria das espcies de Brucella encontrada no smen, j que
os machos podem elimin-la por esta via por longos perodos.
A importncia da transmisso venrea varia com a espcie. a primeira via de trans-
misso para B.ovis e B.suis e a B.canis tambm disseminada por esta fonte com algu-
ma frequncia. A B. abortus e a B.melitensis podem ser tambm encontradas no smen,
mas a transmisso venrea destas espcies pouco comum.
Cuidados especiais devem ser tomados com o smen empregado em inseminao
artif icial, pois sendo aplicado diretamente no tero, l encontra o ambiente propcio
para a sua multiplicao. A transferncia de embries, se efetuada conforme tcnicas
padronizadas de lavagens dos embries, tem sido considerada uma prtica com riscos
desprezveis de transmisso da infeco. A bactria pode ser tambm disseminada por
fmites, incluindo-se gua e alimentos. Em condies de umidade alta ou baixas tempe-
raturas, em ausncia de raios solares diretos, o organismo pode permanecer vivel por
vrios meses na gua, fetos abortados, esterco, l, feno, equipamentos e roupas. A
bactria pode resistir ao dessecamento e a temperaturas de congelamento, particular-
mente se estiver protegida por material orgnico. Equinos, que convivem com animais
infectados, podem adquirir brucelose e a manifestao clnica mais comum a presen-
a de abscessos (f istulados ou no) na regio da cernelha, leso conhecida como mal
da cernelha ou mal das cruzes. Animais nestas condies devem ser eliminados.
Humanos normalmente se infectam por contato direto com produtos de aborto, ou pela
ingesto da bactr ia em al imentos, geralmente der ivados lcteos no pasteur iza-
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dos (queijos, manteigas, iogurtes, sorvetes). Nos laboratrios e abatedouros, a bactria
geralmente transmitida sob a forma de aerossis. A carne no uma fonte importante
de transmisso da bactria, a no ser quando estiver pouco cozida ou mal assada. A
medula ssea e vsceras mal cozidas podem ser importantes fontes de infeco huma-
na. O contacto com culturas de laboratrio, com amostras de tecidos contaminados e
a injeo acidental de vacinas vivas so importantes fontes de infeco para humanos.
A transmisso entre pessoas, embora possvel, um acontecimento bastante raro
em brucelose. H casos na literatura de transmisso por meio de transfuso de sangue,
transplante de medula e at por relao sexual.
5. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Todo aborto deve ser considerado como suspeito de brucelose e por isso deve ser
investigado. O quadro clnico no patognomnico, embora o histrico do rebanho
possa ajudar. O diagnstico inequvoco da brucelose feito pelo isolamento e identif ica-
o da bactria. Entretanto, naquelas situaes onde este tipo de exame no possvel
de ser realizado, o diagnstico deve ser baseado em mtodos sorolgicos.
De acordo com o Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e Tuber-
culose (PNCEBT) (Manual, 2006), so aceitos hoje como testes sorolgicos oficiais, o
teste do Antgeno Acidif icado Tamponado (AAT) e o teste do Anel em Leite (TAL) como
testes de triagem. Os soros com resultado positivo no AAT, devem ser submetidos aos
testes confirmatrios do 2-Mercaptoetanol (2ME) e/ou Fixao do Complemento (FC).
Os resultados positivos no teste do anel, devem ser investigados por testes sorolgicos.
A combinao de testes de triagem e confirmatrios tende a aumentar a especif icidade
do diagnstico (Brasil, 2004).
Com relao s brucelas rugosas (B.canis e B.ovis), o diagnstico sorolgico no
pode ser efetuado com os testes de rotina empregados para brucelas lisas, pois as
espcies rugosas no apresentam cadeia O no lipopolissacardeo da parede celular.
Nestes casos, emprega-se um antgeno solvel termo-extrado de amostras rugosas,
sendo a prova de imunodifuo em gel a mais comumente empregada na rotina.
Nos humanos, toda sintomatologia febril deve ser pesquisada para descartar a bruce-
lose, ainda mais se o paciente proveniente de rea rural ou tiver contato frequente com
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animais. Na fase sub-aguda e crnica da enfermidade, torna-se difcil o diagnstico
clnico pois os sintomas so bastante vagos e se confundem com outras doenas. O
diagnstico bacteriolgico ou sorolgico pode ajudar a confirmar a suspeita.
O tratamento de bovinos e sunos com antibiticos no prtico nem tampouco
econmico, pois alm do alto valor dos medicamentos e do longo perodo exigido, no
raro ocorrem recidivas. Alm disso, o uso prolongado de antibiticos pode ter reflexos
na sade pblica, uma vez que tendem a persistir na carne e no leite.
Em ces e ovinos de alto valor zootcnico, o tratamento com antibiticos, apesar de
caro, pode ter algum sucesso, apesar dos animais apresentarem uma fertil idade baixa
em ausncia da bactria.
Na espcie humana, o tratamento com antibiticos recomendado e quando realiza-
do nas fases iniciais (aguda) da enfermidade, os resultados so bastante satisfatrios.
Os antibiticos de eleio so a doxiciclina, aplicada por no mnimo 6 semanas e a
estreptomicina. Quando no houver envolvimento da vacina RB51 (resistente rifam-
picina), a estreptomicina pode ser substituda pela rifampicina. Com este tratamento, a
literatura refere que a percentagem de recadas inferior a 5%. O cotrimoxazol (combi-
nao de trimetoprim e sulfametoxazol) tambm eficiente, mas so frequentes as
recadas (ao redor de 30%). Para as dosagens corretas e o perodo de tratamento
adequado, recomenda-se o acompanhamento de um mdico.
6. PREVENO E CONTROLE
A eliminao da doena no homem depende fundamentalmente da eliminao da
enfermidade nos animais. A fonte mais importante de contaminao para humanos o
contato com animais infectados ou os seus produtos. Logo, a preveno deve ser base-
ada na eliminao destas fontes. Torna-se, portanto, fundamental a adoo de medidas
que reduzam o risco de infeco como medidas de proteo nas diferentes atividades
profissionais (proteo individual ao manipular fetos ou produtos de abortos) associadas
higiene alimentar (pausterizao de produtos lcteos).
A inexistncia de vacinas, faz com que as medidas profilticas sejam pouco impor-
tantes na preveno da brucelose humana. Nos bovinos, isto pode ser obtido pela
vacinao dos animais de reproduo, visando aumentar a imunidade dos rebanhos e
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diminuir os riscos de abortos, seguido da eliminao de animais mediante segregao
e sacrifcio dos infectados.
A brucelose usualmente introduzida num rebanho por meio de animais infectados.
Portanto, animais s devem ser adquiridos de outros rebanhos ou reas livres. Animais
de outras fontes devem ser isolados e testados antes de serem adicionados ao plantel.
De acordo com o PNCEBT (Brasil, 2004), institudo para bovinos e bubalinos, a vacina
oficial e obrigatria no Brasil vacina B19, aplicada somente nas fmeas entre 3 e 8
meses de idade. A restrio na idade de vacinao das fmeas devido inter ferncia
na sorologia em animais vacinados acima deste perodo, confundindo o diagnstico.
Em funo disto, as fmeas vacinadas dentro da idade recomendada, s podero ser
testadas depois dos 24 meses de idade. O programa brasileiro permite, em situaes
especiais, o uso da vacina RB51 em fmeas adultas. Sendo elaborada com uma amostra
no aglutinognica, esta vacina no interfere no diagnstico sorolgico, podendo por
isso ser aplicada em fmeas com qualquer idade (Brasil, 2007).
No contexto do PNCEBT, alm da vacinao, os criadores podem aderir a um
programa voluntrio de manuteno de rebanhos livres ou monitorados, dependendo
do tipo de explorao (leite ou carne). Por outro lado, profissionais envolvidos com
estes rebanhos, devem passar por atualizaes tcnicas, mediante comparecimento
a cursos em entidades reconhecidas, quando tornam-se habilitados a atuarem dentro
das normas padronizadas pelo programa. Para as demais espcies animais, com exce-
o da B.melitensis contra a qual existe uma vacina eficaz (Rev1), no existem vacinas
disponveis. Nestes casos, a preveno e o controle recaem na aplicao de princpios
epidemiolgicos e boas prticas criatrias. Entre estas medidas destacam-se: a cuida-
dosa seleo de animais de reposio; o isolamento destes animais por pelo menos
30 dias (durante a execuo dos testes sorolgicos); evitar o contato com rebanhos
de status desconhecido ou com brucelose; realizar estudo aprofundado das causas de
abortos ou nascimentos prematuros (isolar os animais at concluir o diagnstico); desti-
no apropriado de placentas e fetos abortados (queima ou enterramento) e investigao,
em cooperao com reas da sade, de possveis casos humanos. No caso dos ces,
que possuem um contato mais ntimo com o ser humano, o diagnstico em casos de
alteraes reprodutivas permite a implementao de medidas de controle e tratamento
rpidas, evitando a transmisso ao homem.
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7. REFERNCIAS
BRASIL. Secretaria de Defesa Agropecuria, Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abas-
tecimento. Instruo Normativa N 6 de 8 de janeiro de 2004. Aprova o Regulamento
Tcnico do Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e Tuberculose
Animal. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 12 jan. 2004, Seo 1, p. 6 - 10.
BRASIL. Secretaria de Defesa Agropecuria, Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abas-
tecimento. Instruo Normativa N 33 de 24 de agosto de 2007. Estabelece as condi-
es para a vacinao de fmeas bovinas contra brucelose, util izando vacina no indu-
tora da formao de anticorpos aglutinantes, amostra RB51. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, 28 ago.2007, Seo 1, p. 6-7.
BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Situao epidemiolgi-
ca da brucelose bovina e bubalina no Brasil (Primeiro relatrio parcial). 2006. 83p.
BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Manual Tcnico do
Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e da Tuberculose -
PNCEBT. 2006. 184p.
BUDDLE, M. B.; BOYES, B.W. A Brucella mutant causing genital disease of sheep in
New Zealand. Aust. Vet. J., v.29, n.6, p.145-153, 1953.
CARMICHAEL, L.E.; BRUNER, D.W. Characteristic of a newly-recognized species
of Brucella responsible for infectious canine abortions. Cornell Vet., v.58, n.4,
p.579-592, 1968.
FOSTER, G.; JAHANS, K. L.; REID, R. J.; ROSS, H. M. Isolation of Brucella species
from cetaceans, seals and an otter. Vet. Rec., v.138, p.583-586, 1996.
PACHECO, G.; MELO, M.T. Brucelose. Rio de Janeiro: Servio Grfico do Instituto Brasi-
leiro de Geografia e Estatstica, 1956. 727p. (Monografias do Instituto Oswaldo Cruz).
ROSS, H.M.; FOSTER, G.; REID, R.J.; JAHANS, K.L.; MacMILLAN, A.P. Brucella species
infection in sea-mammals. Vet.Rec., v.134, n.14, p.359, 1994.
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BRUCELOSE
SCHOLZ, H.C.; HUBALEK, Z.; SEDLEK, I. et al. Brucella microti sp. nov., isolated from
the common vole Microtus arvalis. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. v.58, p.375-382, 2008.
STOENNER, H.; LACKMAN, D. A new species of Brucella isolated from the desert wood
rat, Neotoma lepida, Thomas. Am. J. Vet. Res., v.18, n.69, p.947-951, 1957.
Site do MAPA:
www.agricultura.gov.br
Links:
www.oie.int
www.who.int
8. AUTOR
Md. Vet. Fernando Padilla Poester
Doutor pela Universidade Federal de Minas Gerais
Pesquisador do Instituto de Pesquisas Veterinrias Desidrio Finamor (Secretaria de
Cincia e Tecnologia do RS - aposentado).
Membro do Comit Cientf ico Consultivo do Programa Nacional de Controle e Erradica-
o da Brucelose e Tuberculose (MAPA).
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FEBRE AMARELA
FEBRE AMARELA
Nomes populares
Agente causador
Espcies acometidas
Sintomas nos seres humanos
Vmito Negro
Vrus amar l ico, arbovrus do gnero Flavivirus e famlia Flaviviridae (do latim f lavus =
amarelo). um RNA vrus, pertencente ao mesmo gnero e famlia de outros vrus que
causam doenas no homem, tais como o Dengue, o West Nile, o Rocio e o St. Louis.
Vrias espcies de primatas no humanos, seres humanos (acidentais), considerando
ainda que:
Na forma silvestre da doena, os primatas no humanos so hospedeiros sinaliza-
dores do vrus amar l ico (indicam a presena do vrus na natureza), assim como os
seres humanos. Os macacos pertencentes aos gneros Alouatta (bugio ou guariba),
Ateles (macaco aranha ) e Callithrix (sagui), Cebus (macaco prego) so as espcies
mais acometidas. Os macacos dos gneros Alouatta e Ateles, so mais sensveis
ao vrus e apresentam taxa de letalidade mais elevada. J os Callithrix e Cebus
infectam-se facilmente, mas apresentam menores taxas de letalidade e geralmen-
te desenvolvem imunidade. Diversos mamferos tambm so suscetveis doena,
destacando-se os marsupiais e alguns roedores que funcionam possivelmente como
reservatrios do vrus na natureza. Inquritos sorolgicos em reas endmicas e
estudos durante epidemias tm mostrado a participao do gamb, porco espinho
e do morcego no ciclo silvestre da doena. Contudo, a importncia epidemiolgica
destes animais na manuteno da doena ainda no conhecida (BRASIL, 1999).
Na forma urbana da doena, o homem se constitui no nico hospedeiro. Alguns
animais domsticos aparentam ser receptivos ao vrus amar lico, mas no sensveis
(no desenvolvem doena), como por exemplo os ces que desenvolvam apenas
resposta febril aps inoculao perifrica (BRASIL, 1999).
Febre, dor de cabea, calafrios, nuseas, vmito, dores no corpo, ictercia (a pele e os
olhos ficam amarelos) e hemorragias (de gengivas, nariz, estmago, intestino e urina).
A Febre Amarela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desde
infeces assintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evolu-
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Sinais clnicos nos animais
Diagnstico
Muito semelhantes aos sinais e sintomas apresentados pelos humanos.
clnico, epidemiolgico e laboratorial (BRASIL, 2008), tanto para os seres humanos,
quanto para animais. O diagnstico laboratorial realizado para confirmao dos
casos suspeitos de febre amarela, sendo possvel realizar:
- Diagnstico histopatolgico (imunohistoqumica - deteco de antgeno em tecido) e/ou;
- Diagnstico virolgico (isolamento viral, deteco de antgenos virais e/ou cido
nucleico viral) e/ou;
- Diagnstico sorolgico (MACELISA, inibio da hemaglutinao, teste de neutrali-
zao e f ixao de complemento).
o para a morte, nos quais est presente a trade clssica que caracteriza a faln-
cia heptica da febre amarela: ictercia, albuminria e hemorragias. O nmero de
casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da infeco.
J, as formas graves so responsveis por quase a totalidade dos casos hospitaliza-
dos e fatais, representando 5 a 10% do nmero total de casos (BRASIL, 1999).
Formas de transmissoA Febre Amarela transmitida pela picada dos mosquitos transmissores infecta-
dos (gneros Haemagogus e Sabethes). A transmisso de pessoa para pessoa no
ocorre por contgio.
Na Febre Amarela Silvestre, o vrus circula entre animais silvestres os macacos que,
no perodo de viremia, ao serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o
vrus. O homem susceptvel infecta-se ao penetrar na mata e ser picado por mosqui-
tos infectados e, desta forma, inserido acidentalmente no ciclo de transmisso:
macaco mosquito silvestre homem.
Na Febre Amarela Urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de
viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo
perodo de incubao extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pesso-
as susceptveis, iniciando o ciclo de transmisso: homem Aedes aegypti homem.
Laboratrios e Servios de RefernciaLaboratrios (Regio Sul)
- LACEN-PR / Tel.: (41) 3299-3209
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FEBRE AMARELA
Notificao Obrigatria
- LACEN-SC / Tel.: (48) 3251-7800
- LACEN-RS / Tel.: (51) 3288-4000
- Centro de Diagnstico Marcos Enrietti SEAB/PR (Curitiba-PR) Seo de Virolo-
gia (41) 3352-2499 em implantao.
Laboratrios Referncia Nacional para Diagnstico de Febre Amarela:
- Instituto Evandro Chagas (Belm-PA) - Seo de Arbovirologia / Tel.: (91) 3202-4699
- Laboratrio Central de Sade Pblica de Pernambuco
- FUSAM/PE - Servio de Virologia / Tel.: (81) 412-6307
- Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal (LACEN/DF) - Tel: (61) 321-2772
- Laboratrio de Flavivrus da FIOCRUZ/RJ - Tel.: (21) 2598-4373
- Instituto Adolfo Lutz IAL (So Paulo-SP) - Tel.: (11) 3068-2904
Centro de Referncia Nacional para Febre Amarela:
Instituto Evandro Chagas - Seo de Arbovirologia / Tel.: (91) 3202-4699
A Febre Amarela uma das doenas de notificao compulsria internacio-
nal, portanto objeto de vigi lncia pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de
acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI, 2005), por se caracterizar
muitas vezes como uma emergncia sanitria internacional.
No Brasil, a Febre Amarela uma doena de notificao compulsria e imedia-
ta, ou seja, diante de um caso suspeito de febre amarela, o prof issional de sade
ou qualquer pessoa deve notif icar a Secretaria Municipal de Sade pela via mais
rpida (ex: telefone, rdio, fax ou e-mail). muito importante que no aguarde os
resultados laboratoriais para realizar a notif icao e que esta seja feita em um
prazo mximo de 24 horas (se possvel). A Portaria N. 2.325/GM, de 8/12/2003,
regulamenta a l ista de doenas de notif icao compulsria. Para mais informaes
acesse o site www.saude.gov.br/svs.
Para a regio sul, os trs estados contam com os Centros de Informaes Estra-
tgicas de Vigi lncia em Sade (CIEVS), que tm a f inal idade de: identi f icar, moni-
torar e desenvolver aes de controle emergenciais para agravos de relevncia
nacional e internacional.
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1. HISTRICO
1.1 Introduo
A Febre Amarela foi considerada o maior f lagelo j vivido pelo homem nas reas de
colonizao recente das Amricas e da frica, nos sculos XVIII e XIX. At os primeiros
anos do sculo XX foi a mais importante doena epidmica no Novo Mundo (TOMORI,
1999). No Brasil, foi grande protagonista na histria sanitria do Pas, desde o sculo
XVII at o f inal do sculo XIX, registrando-se epidemias nos grandes centros urbanos
com elevadas taxas de mortalidade (FRANCO, 1969).
Na primeira metade do sculo XX, com as descobertas de sua etiologia, epidemio-
logia, meios de transmisso e de preveno, foram adotadas medidas especf icas que
resultaram no desaparecimento da Febre Amarela urbana nos pases das Amricas
(WHO, 1971), inclusive no Brasil. Permaneceu em muitos deles a modalidade silvestre,
cujo ciclo complexo e ainda no plenamente conhecido, o que dif iculta a compreenso
de certos fenmenos epidemiolgicos (COSTA, 2005).
Em nosso pas, os registros de Febre Amarela constantes do banco de dados do
Ministrio da Sade datam do ano de 1930. O coeficiente de incidncia mdio anual tem
variado em torno de 0,02 casos/100.000 habitantes/ano e a taxa de letalidade mdia,
em torno de 44,6% (COSTA, 2005).
Embora o risco de adoecer por Febre Amarela seja baixo, esta enfermidade ainda trata-
da de forma diferenciada pelos organismos internacionais de sade, o que impe pronta
notificao de qualquer evento suspeito que sinalize a circulao do vrus em uma rea.
E por apresentar grande potencial epidmico, geralmente com altas taxas de letalidade
durante os surtos, bem como por seus impactos adversos sobre o turismo e o comrcio,
reveste-se de grande relevncia como problema de sade pblica (COSTA, 2005).
Estudos tm mostrado que a atividade da transmisso no ciclo silvestre afetada
tanto por fatores ecolgicos como por outros relacionados ao comportamento humano
(PATZ & KOVATS, 2002). Algumas variveis ambientais, como temperatura, umidade,
pluviosidade e durao da estao chuvosa, alm de serem decorrentes de condies
regionais e locais, podem tambm ser influenciadas por determinantes mais gerais,
conforme se verif icou entre 1999-2000 em uma epidemia explosiva no centro-oeste
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FEBRE AMARELA
do Brasil (VASCONCELOS et al., 2001), como a presena do fenmeno El Nio ou do
processo de aquecimento global.
Como resultado, poderiam ser observadas mudanas nas reas de ocorrncia de
casos humanos, atingindo grupos populacionais que no eram at agora considerados
vulnerveis, e aumento do risco de introduo do vrus em ciclos urbanos e periurbanos,
com a participao de vetores mais endof licos e antropof licos (COSTA, 2005).
Do mesmo modo que em outras doenas propagadas por vetores, a transmisso, a
vigilncia, a conteno e o controle dependem da complexa interao entre as populaes
de hospedeiros, vetores, reservatrios, patgenos e o meio ambiente (COSTA, 2005).
1.2 reas epidemiolgicas
No incio do sculo XX, quase toda a totalidade do territrio brasileiro era rea
de risco para Febre Amarela. Com o desaparecimento da modalidade urbana e a
manuteno de casos humanos de transmisso silvestre, tem sido necessrio rever
Mapa das reas com e sem recomendao de vacina contra Febre Amarela, Brasil
2008/2009
1 Nas reas verdes, a vacina contra febre amarela est disponvel nas salas de vacina,
indicada na rotina para toda populao residente a partir dos 9 meses de idade.
2 Nas reas em azul a vacina contra febre amarela est disponvel nas salas de vacina,
indicada para as pessoas que se deslocarem para a rea com recomendao de vacina.
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FEBRE AMARELA
constantemente as reas com risco de transmisso da doena no pas, consideran-
do que o processo de circulao e manuteno do vrus muito dinmico. Neste
sentido considerando aspectos epidemiolgicos, ambientais e gerais, foram deli-
mitadas duas reas epidemiologicamente distintas, caracterizando reas com circu-
lao do vrus, portanto com recomendao de vacinao anti-amar lica e sem
circulao do vrus, no sendo necessria a vacinao (FIGURA 1) (BRASIL, 2009).
2. CICLO EPIDEMIOLGICO
Epidemiologicamente, a doena pode se apresentar sob duas formas distintas: Febre
Amarela Urbana (FAU) e Febre Amarela Silvestre (FAS), diferenciando-se uma da outra pela
localizao geogrfica, espcie vetorial e tipo de hospedeiro (Figura 2) (BRASIL, 2008).
3. EVOLUO DA DOENA
Ciclos Silvestre e Urbano da Febre Amarela
Ciclo Silvestre
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FEBRE AMARELA
Doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e gravidade varivel.
Apresenta-se como infeces subclnicas e/ou leves, at formas graves, fatais. O quadro
tpico tem evoluo bifsica (perodo de infeco e de intoxicao), com incio abrupto,
febre alta e pulso lento em relao temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefalia
intensa, mialgias, prostrao, nuseas e vmitos, durando aproximadamente 3 dias,
aps os quais se observa remisso da febre e melhora dos sintomas, o que pode durar
algumas horas ou, no mximo, 2 dias. importante ressaltar que este perodo pode ser
fugaz, portanto imperceptvel. Por vezes, tambm, quando marcante, paciente tem a
falsa impresso de melhora. O caso pode evoluir para cura ou para a forma grave (per-
odo de intoxicao), caracterizada pelo aumento da febre, diarria e reaparecimento
de vmitos com aspecto de borra de caf, instalao de insuficincia heptica e renal.
Surgem tambm ictercia, manifestaes hemorrgicas (hematmese, melena, epistaxe,
hematria, sangramento vestibular e da cavidade oral, entre outras), oligria, albuminria
e prostrao intensa, alm de comprometimento do sensrio, que se expressa mediante
obnubilao mental e torpor com evoluo para coma (BRASIL, 2008).
Em termos preditivos de sinais e sintomas mais importantes para suspeitar clinica-
mente de infeco pelo vrus da febre amarela so: febre elevada (acima de 38,5C),
resistncia ao uso de antitrmicos, dor abdominal intensa, mialgia (especialmente
em membros inferiores), agitao, ictercia rubnica (amarelo alaranjado), hemorragia
conjuntival, prostrao e transaminases acima de 1000 UI (atingindo nveis por vezes
incontveis), bilirrubinas, uria e creatinina elevadas.
A Febre Amarela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desde infec-
es assintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evoluo para a
Ciclo Urbano
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morte, nos quais est presente a trade clssica que caracteriza a falncia heptica
da Febre Amarela: ictercia, albuminria e hemorragias. A pirmide da febre amarela
elaborada pela OMS (Figura 3) permite uma visualizao mais clara desse espectro clnico.
O nmero de casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da
infeco. J, as formas graves so responsveis por quase a totalidade dos casos hospita-
lizados e fatais, representando 5 a 10% do nmero total de casos (BRASIL, 1999).
4. FORMAS DE TRANSMISSO
A febre amarela transmitida pela picada dos mosquitos transmissores infectados (prin-
cipalmente gneros Haemagogus e Sabethes). Outros vetores secundrios j foram iden-
tificados com o vrus. A transmisso de pessoa para pessoa no ocorre (BRASIL, 1999).
Na Febre Amarela Silvestre, o vrus circula entre os macacos que, no perodo de vire-
mia, ao serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o vrus. O homem suscep-
tvel infecta-se ao penetrar na mata e ser picado por mosquitos infectados e, desta forma,
inserido acidentalmente no ciclo de transmisso: macaco mosquito silvestre homem.
Na Febre Amarela Urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de
viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo pero-
do de incubao extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pessoas suscep-
tveis, iniciando o ciclo de transmisso: homem Aedes aegypti homem.
Pirmide da febre amarela: Manifestaes clnicas
Fonte: OPAS/OMS
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O perodo de incubao: varia de 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito fmea
infectado (BRASIL, 2008).
O Perodo de transmissibilidade: o sangue dos doentes infectante de 24 a
48 horas antes do aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps, tempo que cor-
responde ao perodo de viremia. No mosquito Ae. aegypti, o perodo de incubao
de 9 a 12 dias, aps o que se mantm infectado por toda a vida (BRASIL, 2008).
Desta forma, existe a possibilidade de transmisso transovariana nos vetores infec-
tados eliminando o perodo de incubao extrnseco, perpetuando o vrus por
vrias geraes.
5. DIAGNSTICO E TRATAMENTO (BRASIL, 2008)
5.1 Diagnstico
cl n ico, epidemiolgico e laborator ia l. O diagnstico laborator ia l fe i to por
isolamento do vrus de amostras de sangue ou de tecidos (par ticularmente hepti-
co), por deteco de antgeno e anticorpo (sangue e tecidos). Os mtodos diagns-
ticos uti l izados so: ELISA, MAC-ELISA, inibio de hemaglutinao ( IH), f ixao do
complemento (FC) e soroneutral izao (TN), reao em cadeia de pol imerase (PCR),
imunohistoqumica e hibr idizao in s i tu.
5.2 Diagnstico Diferencial
As formas leves e moderadas se confundem com outras doenas infecciosas
contidas na sndrome ctero-febr i l-hemorrgica aguda (SFIHA), por isso h necessi-
dade da histr ia epidemiolgica para a sua identi f icao e di ferenciao. As formas
graves clssicas ou fulminantes devem ser di ferenciadas das hepati tes graves fulmi-
nantes, Leptospirose, Malr ia por Plasmodium falc iparum, febre hemorrgica do
Dengue, Meningococcemia, Febre Ti fide, Febre Maculosa, Septicemias e outras.
5.3 Tratamento
No existe tratamento antiviral especf ico. apenas sintomtico, com cuidadosa
assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com
reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando indicada. Os quadros clssicos
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e/ou fulminantes exigem atendimento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e hemodi-
lise (devido insuficincia renal aguda), melhorando a sobrevida do paciente.
6. PREVENO E CONTROLE (BRASIL, 1999; BRASIL, 2008)
t"WBDJOBPBNBJTJNQPSUBOUFNFEJEBEFDPOUSPMF"WBDJOB%BENJOJTUSBEBFN
dose nica e confere proteo prxima a 100%. Deve ser realizada a partir dos nove
meses de idade, com reforo a cada 10 anos. O Estado do Paran, a partir de 1999
implantou a vacinao da febre amarela para toda a populao a partir de nove meses,
excetuando o municpio de Curitiba (SESA-PR). At outubro de 2008 foram aplicadas
mais de 8,5 milhes de doses, o que possibilitou o baixo registro de casos.
t/PUJG JDBPJNFEJBUBEFDBTPTIVNBOPTDBTPTEFFQJ[PPUJBTQSJODJQBMNFOUFNPSUFEF
primatas no humanos) e de achado do vrus em vetor silvestre.
t 7JHJMODJB TBOJUSJB EF QPSUPT BFSPQPSUPT F QBTTBHFOT EF GSPOUFJSB DPN B FYJHO-
cia do Certif icado Internacional de Vacinao e Profilaxia vlido para a Febre Amarela
apenas para viajantes internacionais procedentes de reas de ocorrncia da doena,
que apresente risco de disseminao internacional, segundo o Regulamento Sanitrio
Internacional (2005), com vigncia a partir de 2007.
t$POUSPMFEPAe. aegypt i para eliminao do risco de reurbanizao.
t3FBMJ[BPEFBFTEFFEVDBPFNTBEF
7. INFORMAES COMPLEMENTARES
A vigilncia de epizootias em PNH tem sua origem e importncia dentro da vigiln-
cia epidemiolgica da FA, conforme documentos tcnicos do Ministrio da Sade (MS)
(BRASIL, 1999; BRASIL, 2005). Em tais documentos h inferncia sobre a ateno que
se deve ter em relao mortandade de macacos sem causa definida.
A vigilncia epidemiolgica da FA era constituda basicamente por: vigilncia entomo-
lgica, vigilncia de casos humanos (contemplando a vigilncia sindrmica) e na ateno
para mortandade de PNH sem causa definida. A utilizao da forma passiva da vigilncia de
epizootias em PNH, como ferramenta auxiliar da vigilncia epidemiolgica da FA, um instru-
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mento que vem sendo implantado pelo MS, mais especificamente pelo Grupo de Trabalho da
FA (GT-FA). A partir de 2002, o MS iniciou trabalho com equipe interdisciplinar e interinstitu-
cional com tcnicos da rea de sade pblica de diversas regies do pas, para elaborao
do primeiro Manual de Vigilncia de Epizootias em PNH, lanado no ano de 2005 (BRASIL,
2005). Este primeiro instrumento teve como finalidade melhorar a vigilncia epidemiolgica
da FA, que at ento, encontrava-se basicamente apoiada na vigilncia de casos humanos.
Em decorrncia dos esforos do GT-FA do MS, no sentido de incorporar a vigi lncia
de epizootias em PNH como um importante instrumento para a vigi lncia epidemio-
lgica da FA, foi criada a Portaria N 5, de 21/02/2006 - DNC (publicada no D.O.U.
Seo 1 - N 38 de 22/02/2006). Este feito constituiu grande avano no s para a
vigi lncia epidemiolgica da FA, mas tambm para outras zoonoses de interesse em
sade pblica. Assim sendo, todas as notif icaes de epizootias devem ser sistemati-
camente investigadas e aquelas causadas por agentes etiolgicos zoonticos devem
ser imediatamente notif icadas aos servios de sade pblica (Figura 4).
Na regio noroeste do Estado do Paran no perodo de dezembro de 2000 a maio
de 2001, ocorreram relatos de mortes de PNH da espcie Alouatta caraya que s foram
notif icados em outubro de 2001 Secretaria Estadual de Sade do Paran (SESA-PR). A
demora na notif icao impossibilitou estabelecer a causa mortis dos animais. Ainda em
Figura 4 Esquema do atual modelo de vigilncia epidemiolgica da FA preconizado pelo
Ministrio da Sade, incluindo a vigilncia de epizootias em primatas no humanos (Porta-
ria n 5 da Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade de 21/02/06, publicada
no Documento Oficial Unio, Seo 1, n38 em 22/02/06) (SVOBODA, 2007).
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2001 ocorreram epizootias com mortes de PNH da espcie Alouatta guariba no Estado
do Rio Grande do Sul, tendo como diagnstico conclusivo a FA (TORRES et al., 2003).
Estes fatos contriburam para que os tcnicos da SESA-PR iniciassem o planejamento
de aes que inserissem a vigilncia de epizootias em PNH dentro da vigilncia epide-
miolgica da FA contemplada no Plano Estadual de Controle da FA. Entre as aes, foi
realizada a primeira capacitao de tcnicos (mdicos veterinrios), das 22 Regionais de
Sade do Estado, para a incorporao desta vigilncia como ferramenta das investiga-
es e monitoramento no s da FA, mas tambm de outras arboviroses e zoonoses de
interesse envolvendo estes animais. Alm disso, dentro do Plano Estadual de Controle
da FA do Paran, foi criada e estabelecida uma linha de pesquisa interdisciplinar e
interinstitucional, envolvendo alm da SESA-PR, a UFPR e a UEL, que visou o aprimora-
mento desta vigilncia de epizootias, adequando mesma realidade e necessidades
do Estado do Paran (SVOBODA, 2007). A proposta da SESA-PR foi estabelecer a vigi-
lncia de epizootias em PNH, tanto na forma passiva (preconizada pelo MS) quanto na
forma ativa, visando um monitoramento constante no somente da FA, mas tambm de
outras arboviroses e zoonoses de interesse sade pblica. Alm disso, consolidar uma
massa crtica de tcnicos e pesquisadores colaboradores, da SESA-PR, UEL e UFPR,
para execuo e aprimoramento deste modelo de vigilncia (SVOBODA, 2007).
8. REFERNCIAS
8.1 Referncias Gerais
BRASIL. Ministrio da Sade FUNASA. In: Manual de vigilncia epidemiolgica da
febre amarela . Bras lia: MS-FUNASA; 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. In: Manual de vigilncia de epizootias em primatas
no-humanos. Braslia: MS; 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. In: Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade 6. ed. rev. (Srie B. Textos
Bsicos de Sade) Braslia: MS; 2008a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Acesso site: http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/nt_area_rec_vacina_fa_janeiro_2009.pdf (em 05/07/2009 - 23:20h)
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COSTA, M.C.N.; TEIXEIRA, M.G.L.C. A Concepo de espao na investigao
epidemiolgica. Cad. Sade Pblica 1999;15:271-279.
COSTA, Z.G.A. Estudo das caractersticas epidemiolgicas a febre amarela no
Brasil, nas reas fora da Amaznia legal, no perodo de 1999 a 2003. 2005. Disser-
tao (Mestrado Profissional em Vigilncia em Sade) - Escola Nacional de Sade Pbli-
ca Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Braslia, Distrito Federal.
FRANCO O. A Histr ia da febre amarela no Brasil . Rio de Janeiro: Ministr io
da Sade. Depar tamento Nacional de Endemias Rurais, Div iso de Cooperao e
Divulgao; 1969.
PATZ, J.A.; KOVATS, R.S. Hotspots in climate change and human health. BMJ
2002;325:1094-1098.
SVOBODA, W.K. Vigi lncia de epizootias em pr imatas no humanos (PNH)
como instrumento de monitoramento de arboviroses e outras viroses de inte-
resse em sade pblica. 2007. Tese (Doutorado em Cincia Animal ) Programa
de Ps-graduao em Cincia Animal da Univers idade Estadual de Londr ina (UEL),
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TOMORI, O. Impact of yellow fever on the developing world. Adv Virus Res 1999; 53:5-34.
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Links:
www.saude.gov.br
www.anvisa.gov.br
www.cives.ufrj.br/informacao/fam/fam-iv.html
www.fiocruz.br/
www.iec.pa.gov.br/
www.ial.sp.gov.br/
www.saude.pr.gov.br/
www.saude.sc.gov.br/
www.saude.rs.gov.br/
9. AUTORES
Prof. Dr. Walfrido Khl Svoboda
(UFPR/Setor de Cincias da Sade/Depto. Sade Comunitria/Laboratrio de Sade
Pblica e Sade Ambiental)
Prof. Dr. Lineu Roberto da Silva
(SESA-PR/CIEVS-PR Mdico Veterinrio Sanitarista)
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FEBRE MACULOSA
Nomes populares
Sinais clnicos nos animais
Agente causador
Formas de transmisso
Espcies acometidas
Diagnstico
Sintomas nos seres humanos
Pintada, Febre que Pinta, Febre Chitada, Tifo Exantemtico de So Paulo, Febre
Paculosa das Montanhas Rochosas ou Febre Maculosa do Novo Mundo.
Na maior ia dos hospedeiros naturais a infeco no aparente. Ces infecta-
dos experimental ou naturalmente podem apresentar febre alta, dor abdominal,
depresso e anorexia.
Sintomas clnicos adicionais tais como, letargia e nistagmo, conjuntivite e petquias
na boca foram relatados.
Rickettsia rickettsii, da famlia Rickettsiaceae, parasito intracelular obrigatrio, com
caracterstica de bactria gram negativa.
Picada de carrapatos infectados. Pode ocorrer transmisso atravs da contaminao
de leses na pele pelo esmagamento do carrapato.
O agente etiolgico foi isolado em ces, gambs e coelhos silvestres entre outros. Foi
demonstrado que muitas espcies de animais, em especial os roedores, apresentam
uma rickettsemia prolongada e de alto ttulo.
O homem um hospedeiro acidental.
Clnico-epidemiolgico associado a exames laboratoriais (sorologia ou isolamento).
A sintomatologia clnica aparece de 2 a 14 dias depois da picada do carrapato. A
doena inicia-se de forma sbita e se caracteriza por febre, calafrios, cefalia, dores
musculares, articulares e sseas.
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Laboratrios e Servios de Referncia
Notificao Obrigatria
Laboratrios credenciados para o envio de amostras clnicas de pacientes suspeitos:
Laboratrio Central de Sade Pblica do Paran (Paran e Santa Catarina)
Instituto Adolfo Lutz/SP (Rio Grande do Sul)
doena de notif icao compulsria, devendo ser informada pelo meio mais rpido
disponvel e de investigao epidemiolgica com busca ativa, para evitar a ocor-
rncia de novos casos e bitos.
1. HISTRICO
A doena fo i re latada pe la pr imei ra vez em 1899 por Kenneth Maxcy, na reg io
montanhosa dos Estados Unidos quando descreve as mani festaes c l n icas
da febre das Montanhas Rochosas. No per odo de 1906 a 1909, Howard Tay lor
R icket ts conseguiu sucesso na transmisso dessa doena para porquinhos-da-
nd ia, incr iminou o carrapato como vetor e obser vou r icket ts ias a par t i r de tec idos
de carrapatos.
No Brasi l, h indc ios da ex istncia da febre maculosa desde o sculo XIX quando
era denominada sarampo, sarampo preto, febre t i f ide hemorrgica, pinta-
da, febre que pinta, febre chitada e febre das montanhas, denominaes
conhecidas nos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo. Passou a
ser conhecida of ic ia lmente em 1929, no estado de So Paulo, quando Jos Toledo
Pisano in ic iou a dist ino da febre maculosa das demais doenas exantemticas,
denominando-a de t i fo exantemtico de So Paulo e demonstrou sua semelhana
com a entidade nosolgica descr i ta pelos amer icanos.
No f inal da dcada de 1930, apareceu o DDT que, por sua ampla ao leta l
sobre os ar trpodos passou a ser uma arma impor tante no combate e no controle
dos vetores de doenas do homem e dos animais e, j depois da Segunda Grande
Guerra, com o advento dos antib iticos, avanos impor tantes trouxeram resultados
surpreendentes nos tratamentos das r icket ts ioses.
Rickettsias do grupo da febre maculosa transmit ida por carrapatos consti tuem
uma mult ip l ic idade de espcies de r icket ts ias, patognicas ou no para o homem,
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dispersas em diversas par tes do Mundo. No Brasi l, embora outras espcies de
r icket ts ias tenham sido detectadas em carrapatos a nica espcie isolada R.
rickettsii que causa uma doena infecciosa aguda de var iada grav idade, sendo
considerada o prottipo da r icket t iose transmit ida por carrapato.
A doena se apresenta sob a forma de casos espordicos, em reas rura is e
urbanas, re lacionadas com contato com carrapatos. A ocorrncia s imultnea de
casos entre membros de uma mesma fam l ia ou grupos de indiv duos com ativ ida-
de em comum pode ocorrer. H re latos de epidemias com signi f icat ivo nmero de
casos e e levada leta l idade. No Brasi l so noti f icados casos nos estados de So
Paulo, Minas Gerais, Espr i to Santo, Rio de Janeiro e Bahia.
Mais recentemente na Regio Sul, foram noti f icados e conf i rmados casos da
doena desde 2004. No Paran est bem distr ibuda, com a ocorrncia de casos
desde a regio l i tornea at a costa oeste do estado. No per odo de 2004 a 2008
foram conf i rmados sete casos autctones e um impor tado. Em Santa Catar ina,
em 2004, ocorreram casos na forma de sur to na regio de Blumenau. Aps este
episdio, houve um incremento na noti f icao naquele estado com a conf i rmao
de 130 casos entre 2003 e 2008, sem a ocorrncia de bitos. No Rio Grande do
Sul, entre 2005 e 2007, foram conf i rmados cinco casos, todos or iundos da Regio
das Misses. At o momento a taxa de leta l idade na regio Sul zero. A maior
incidncia dos casos re latados na regio Sul se deu nos meses de outubro janei-
ro, embora no Brasi l a maior ia dos casos (80%) ocorra nos meses de maio a outu-
bro, per odo de maior at iv idade do vetor transmissor, mesmo assim, casos podem
ocorrer durante todo o ano. V isto no ter s ido possve l o isolamento da Rickettsia
rickettsii nestes casos, com exibio de uma sintomatologia mais branda e da baixa
leta l idade, acredita-se que a Febre Maculosa Brasi le i ra que ocorre na regio Sul
tenha como agente et io lgico outra r icket ts ia.
Todas as idades, todas as raas, e ambos os sexos so suscetve is doen-
a cuja distr ibuio vai depender, a lm do compor tamento do vetor, das ativ ida-
des ocupacionais, recreativas e da proximidade do vetor s habitaes humanas.
Assim, embora as taxas de prevalncia nos inqur i tos sorolgicos real izados sejam
iguais para ambos os sexos, a doena pode ser mais f requente em pessoas do sexo
mascul ino, em decorrncia, provavelmente, de contato com mata e/ou foco natura l
da doena como ocorre com caadores e pescadores, por exemplo.
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2. EVOLUO DA DOENA
A febre maculosa caracteriza-se por seu incio sbito, com febre moderada a alta,
que pode chegar a 40C nos dois primeiros dias e dura, em geral, duas a trs sema-
nas em pacientes no tratados. Acompanha-se de mal estar, cefalia intensa, mialgia
profunda, calafrios e prostrao. Por volta do terceiro ou quarto dia, surge exantema
caracterstico e muito til para o diagnstico, iniciando pelas extremidades (punhos e
tornozelos), que logo invade a palma das mos, a planta dos ps e se estende centri-
petamente para quase todas as partes do corpo. So mculas rseas, de limites ir-
regulares e mal definidos, com 2 a 6 mm de dimetro; nos dias que seguem o exantema
torna-se macropapular e depois petequial. As leses hemorrgicas podem tornar-se
coalescentes e formar grandes manchas equimsticas.
Os pequenos vasos so os primeiros locais de ataque das rickettsias, sofrendo tume-
fao, proliferao e degenerao das clulas endoteliais, com formao de trombos e
ocluso vascular. As fibras musculares lisas tambm podem ser envolvidas. As leses
vasculares conduzem a alteraes nos tecidos vizinhos, especialmente na pele, no cre-
bro, na musculatura esqueltica, nos pulmes e rins.
Nos casos mais graves, pedem surgir delrio, choque e insuficincia renal. A falncia
circulatria pode levar anxia e necrose dos tecidos, com gangrena das extremidades.
No hemograma, so comuns a anemia e trombocitopena. A reduo do nmero de
plaquetas um achado comum e auxilia no diagnstico. Os leuccitos podem estar
normais, aumentados ou diminudos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou no.
As enzimas como a creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), transaminases/
aminotransferases (TGP/ALT E TGO/AST) e bilirrubinas esto geralmente aumentadas.
Na ausncia de tratamento especf ico, a letalidade chega a 20%; mas a morte rara
nos casos diagnosticados e tratados prontamente. A ausncia ou o aparecimento tardio
da erupo tpica contribuem para o atraso no diagnstico e a uma maior letalidade.
3. FORMAS E CICLO DE TRANSMISSO
O reservatrio natural um complexo de carrapatos (famlia Ixodidae) e pequenos
mamferos silvestres. No Brasil, servem como vetores (e reservatrios) da Rickettsia
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rickettsii, os carrapatos da espcie Amblyomma, principalmente o A.cajennense e A.
aureolatum. So conhecidos popularmente como carrapato estrela, carrapato do
cavalo ou rodoleiro; suas ninfas por vermelhinhos, e as larvas por micuins. Entre-
tanto, potencialmente, qualquer espcie de carrapato pode ser um reservatrio da R.
rickettsii como o caso do carrapato do co, o Rhipicephalus sanguineus. Uma terceira
espcie, o A. dubitatum, pode estar relacionada com o ciclo enzotico da Febre Macu-
losa Brasileira, podendo agir como vetor da transmisso para humanos. O A. cajennen-
se chama a ateno por parasitar intensamente humanos, especialmente nos estgios
imaturos, diferentemente de qualquer outra espcie de carrapato. So carrapatos trio-
xenos, ou seja, necessitam de trs hospedeiros para completarem a fase parasitria,
conferindo a estes carrapatos maior importncia na transmisso de patgenos j que
parasitam diferentes espcies o que facilita a transferncia da rickettsia entre os hospe-
deiros. Sob condies naturais realizam apenas uma gerao por ano. Este padro se
caracteriza pelo predomnio do estgio larval de abril a julho, do estgio ninfal de julho
a outubro, e do estgio adulto de outubro a maro.
O agente circula nos focos naturais, por meio dos carrapatos, que se infectam ao
alimentarem-se de roedores rickettsmicos, principalmente, e transmitem o agente a
outros animais suscetveis.
A doena no se transmite diretamente de uma pessoa a outra. O carrapato perma-
nece infectante durante toda sua vida, que em geral de 18 meses. Alm disso, os
carrapatos transmitem a R. rickettsii a sua prognie atravs de transmisso vertical
(transovariana) e estdio-estdio (transestadial).
O homem se infecta pela picada do carrapato, que deve permanecer ader ido ao
corpo por 4 a 6 horas para que ocorra o fenmeno de reativao da r icket ts ia.
Com menor f requncia o agente pode penetrar pela pele les ionada, atravs das
fezes dos carrapatos ou de seus tecidos no momento em que se tenta reti r- los.
Quanto maior o tempo de contato para o repasto sanguneo, maior a probabi-
l idade de transmisso do agente causal. Apesar de serem eventos raros a febre
maculosa pode ser adquir ida acidentalmente, em laboratr io, atravs da inalao
de mater ia l infeccioso ou por hemotransfuso.
Com relao aos ver tebrados envolv idos no ciclo da febre maculosa no Brasi l,
como em outras regies do mundo, muitas espcies apresentam positiv idade soro-
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lgica para esta zoonose, como o co domstico, gato cabra, cavalo, lebre, cachorro
do mato, gamb, caxinguel, furo, paca, pre, capivara, coati, diversas espcies de
morcegos, entre outras.
A par t ic ipao de equdeos no cic lo de transmisso discutve l, havendo
ev idncias de que alm de transpor tadores de carrapatos potencia lmente infec-
tados podem atuar como sentine las, semelhantemente aos ces. Supe-se que a
capivara poder ia tambm estar envolv ida nesse cic lo, mas impor tante ressal tar
que no ex istem estudos que comprovem ser este roedor um reservatr io s i lvestre
da r ickt ts ia. Um dos fatores que poder iam justi f icar sua impor tncia na ecologia e
epidemiologia da doena ser ia sua grande rea corporal, que v iabi l izar ia a a l imen-
tao de centenas/mi lhares de ixoddeos.
O homem contra i a infeco quando penetra em reas infestadas por carrapa-
tos. Os ces so um impor tante e lo da transmisso da infeco ao homem por
trazer os carrapatos infectados para seu ambiente.
A infeco humana tem um carter estacional que coincide com as pocas do ano de
maior atividade dos carrapatos (primavera e vero).
Cic lo bio lgico do carrapato: as fmeas depois de ingurgi tadas desprendem-
se do hospedeiro, caindo no solo para real izar a postura nica em torno de 5.000
a 8.000 ovos antes de morrerem. Aps o per odo de incubao de cerca de 20
dias temperatura de 25C, ocorre a ecloso dos ovos e nascimento das ninfas
hexpodas ( lar vas). As lar vas sobem pelas gramneas e arbustos e a esperam a
passagem dos hospedeiros. Aps sugarem sangue do hospedeiro por 3 a 6 dias,
desprendem-se deste e no solo ocorre a ecdise (18 a 26 dias), transformando-se no
estgio seguinte que a ninfa octpode. As ninfas f ixam-se em um novo hospedei-
ro e em 6 dias ingurgi tam-se de sangue, e no solo sofrem uma nova ecdise (23 a 25
dias), transformando-se em carrapatos adultos. O Amblyomma cajennense comple-
ta uma gerao por ano, mostrando os trs estgios parasitr ios marcadamente
distr ibudos ao longo do ano. As lar vas hexpodes ocorrem basicamente entre os
meses de maro a ju lho. As ninfas octpodes entre os meses de ju lho a novembro
e os adultos entre os meses de novembro a maro. De um modo geral, os adultos
podem sobrev iver em je jum, sob condies naturais, por 12 a 24 meses, a ninfa por
at 12 meses e as lar vas ao redor de 6 meses.
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4. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Em sua fase in ic ia l o diagnstico di f c i l podendo ocorrer confuso com leptos-
pirose, dengue, hepati te v i ra l, salmonelose, encefal i te, malr ia ou pneumonia por
Mycoplasma pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, pode confundir-se com meningococcemia,
sepsis, v i roses exantemticas (enterov iroses, mononucleose infecciosa, rubola,
sarampo), outras r icket ts ioses do grupo t i fo, erhl ichiose, borre l ioses, febre purp-
r ica brasi le i ra, entre outras.
Para o diagnstico espec f ico so uti l izados a pesquisa indireta atravs de mto-
dos imunolgicos ( IFI ), a pesquisa direta da Ricket ts ia atravs de histopatologia e
imunocitoqumica e tcnicas de bio logia molecular por reao de pol imerase em
cadeia (PCR).
Tabela 1 - Normas para Coleta Conservao e Encaminhamento de Amostras
Tipo de material
Exames Fase da coleta
Quantidade e recipiente
Conservao e transporte
Sangue
Sorologia
1 amostra: a
partir do 1 conta-
to com o paciente
2 amostra: de 2
a 4 semanas aps
a data da primeira
coleta
10mL em tubo
seco (sem antico-
agulante)
Aps retrao do cogulo
em temperatura ambiente,
colocar em geladeira
(4-8C) por no mximo
24 horas. Encaminhar ao
laboratrio de referncia em
caixa de isopor com gelo
Cultura
Incio dos sinto-
mas, antes da
antibioticoterapia,
ou se j iniciada,
com at 48 horas
de seu uso
2mL em tubo
seco e transferir
o cogulo para
um flaconete com
tampa de rosca
com 1mL de meio
de transporte (BHI)
Encaminhar ao laborat-
rio de referncia no prazo
mximo de 8 horas, em
isopor com gelo.
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Tratamento nos casos suspeitos, o incio imediato e precoce da antibioticoterapia,
antes mesmo da conf irmao laboratorial, tem assegurado uma melhor recuperao
dos pacientes.
A droga de escolha a doxiciclina que poder ser utilizada em casos leves e mode-
rados de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internao e
utilizao de antibioticoterapia por via endovenosa, o cloranfenicol a escolha.
5. PREVENO E CONTROLE
Os ixoddeos superam todos os outros ar trpodes em nmero e var iedade
de doenas que transmitem aos an imais e so, depois dos mosqui tos, os mais
impor tantes vetores de doenas humanas.
Vr ios programas de manejo de an imais tm s ido incorporados v isando d imi-
nu i r os efe i tos adversos dos carrapatos dev ido a sua impor tnc ia na produo
an imal. O rod z io de pastos e a capina da vegetao pode trazer a lguns resu l ta-
dos no contro le da populao de car rapatos, enquanto o uso de car rapat ic idas,
atravs de banhos, asperses, po lv i lhamento etc. deve fazer par te de um progra-
ma cont nuo de contro le pr inc ipa lmente quando houver par t ic ipao de equinos
Tecidos: Amos-tras de fgado,
pulmo, pele, rim, bao (colhidas em
necropsia)*
Cultura (isolamento)
Incio do apareci-mento da leso de pele ( exante-ma, petquias), preferencialmente antes do incio da antibioticoterapia
Colocar o frag-mento de pele em flaconete com tampa de rosca com 1mL de meio de transporte (BHI)
Caso no seja possvel, congelar em freezer a menos 70C ou em nitro-gnio lquido. Aps o congelamento, trans-portar em isopor com gelo seco.
Imunohisto-qumica
Necropsia efetu-ada idealmente antes de completar 24 horas do bito
Blocos de parafina contendo quanti-dade representa-tiva das amostras coletadas. Enviar junto com laudo de necropsia os achados macro e microscpicos
Acondicionar os blocos de parafina em embala-gem que permita trans-porte sem danific-los, em temperatura ambiente (no mximo at 40C)