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Mirtha del GranadoPAHO/WHO
Edmonton, Canada March, 27th, 2008
Abordagem Sistematizada do Abordagem Sistematizada do Sintomatico Respiratorio Sintomatico Respiratorio
(PAL)(PAL)
Dr. Ailton Cezário Alves JúniorDr. Ailton Cezário Alves JúniorPAHO/OMSPAHO/OMS
• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB
• Resposta Resposta Estratégia Estratégia Stop TBStop TB e o Plano Regional e o Plano Regional
• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões Acões Practical Approach to Lung Health (PAL)Practical Approach to Lung Health (PAL)para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de saúdesaúde
a) Conceito, pilares e objetivos a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades
• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TB Permanência de uma alta carga de TB
• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões Acões Practical Approach to Lung Health (PAL)Practical Approach to Lung Health (PAL)para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de saúdesaúde
a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades
Taxa de incidência estimada da TB, 2006Taxa de incidência estimada da TB, 2006
Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved
No estimate
0-24
50-99
300 or more
25-49
100-299
330.700 casos novos estimados nas AMR 330.700 casos novos estimados nas AMR
Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006
80%80%
HaitiHaiti
Rep. Dom.Rep. Dom.
MéxicoMéxico
HondurasHonduras
EquadorEquador
Perú Perú
Bolívia Bolívia
BrasilBrasil
NicaráguaNicarágua
GuianaGuiana
ColômbiaColômbia
GuatemalaGuatemala
PerúPerú
BrasilBrasil
50% 50%
Total: 224,548Total: 224,548
Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.
Prevalência estimada de HIV em casos novos Prevalência estimada de HIV em casos novos de TB, 2006de TB, 2006
No estimate
0–4
20–49
50 or more
5–19
HIV prevalence in TB cases, (%)
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved
AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre as regioes da OMS)as regioes da OMS)
TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007
Informacão disponível para 21 países:Informacão disponível para 21 países:
93% de notificacão de casos93% de notificacão de casos
Tendencia de la cobertura de la estrategia DOTS en la Región de las Américas, 1996-2006
Fuente: WHO. Global Tuberculosis Control Report 1998 through 2008,. Surveillance, Planning, Financing. WHO, Geneva.
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0Porcentaje del total de la población cubierto con la estrategia DOTS
Cobertura DOTS 48.0 50.1 58.7 63.0 65.0 66.0 73.0 78.3 82.6 88.2 91.0
Tendência de cobertura de DOTSTendência de cobertura de DOTSnas Américas, 2006nas Américas, 2006
Cobertura DOTS nas Américas, 2006Cobertura DOTS nas Américas, 2006
<50%
≥50-89%
≥ 90%
without DOTS
Cobertura DOTS 2006
93% da populacão
Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2007.
Sucesso, 78
Falência, 1Óbito, 5
Abandono, 7
Transferência, 3Não aval., 6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Resultados de tratamento de TB – Casos Resultados de tratamento de TB – Casos novos BK+ em DOTS nas Américas, 2005novos BK+ em DOTS nas Américas, 2005
%
Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.
• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB
• Resposta Resposta Estratégia Estratégia Stop TBStop TB e o Plano Regional e o Plano Regional
• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de
saúdesaúde a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades
A RESPOSTA
Visão:Visão: As Américas livres de tuberculoseAs Américas livres de tuberculose
Missão:Missão: Assegurar que cada paciente de TB Assegurar que cada paciente de TB tenha um completo acesso a um diagnóstico e tenha um completo acesso a um diagnóstico e tratamento de qualidade, para reduzir a carga tratamento de qualidade, para reduzir a carga social, econômica e a desigualdade imposta social, econômica e a desigualdade imposta pela tuberculosepela tuberculose
Objetivo GeralObjetivo Geral:: Que os países revertam a Que os países revertam a
incidência, prevalência e a mortalidade da TB, incidência, prevalência e a mortalidade da TB, implementando a Estratégia Stop TB.implementando a Estratégia Stop TB.
Plano Regional para o Controle da TBPlano Regional para o Controle da TB2006-20152006-2015
Plano Regional para o Controle da TBPlano Regional para o Controle da TB2006-20152006-2015
Metas de impacto (ODMs, Parceria Stop TB)Metas de impacto (ODMs, Parceria Stop TB)
Deter e reverter a incidência até 2015 (ODM 6)Deter e reverter a incidência até 2015 (ODM 6) Reduzir pela metade os casos e as mortes até 2015 em Reduzir pela metade os casos e as mortes até 2015 em
relacão a linha de base de 1990relacão a linha de base de 1990
Metas de resultado, DOTS (WHA*, Parceria Stop TB)Metas de resultado, DOTS (WHA*, Parceria Stop TB)
Detectar ≥ 70% dos casos novos BK+Detectar ≥ 70% dos casos novos BK+ Tratar com sucesso 85% dos casos novos BK+ detectadosTratar com sucesso 85% dos casos novos BK+ detectados
* World Health Assembly
MetasMetas
Linhas Estratégicas de TrabalhoLinhas Estratégicas de Trabalho
Linha estratégia 1:Linha estratégia 1: Expansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTSExpansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTS Linha estratégica 2Linha estratégica 2: Implementacão e/ou fortalecimento de:Implementacão e/ou fortalecimento de:
– Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; – Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;– Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados, Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados,
etc.etc.
Linha estratégica 3:Linha estratégica 3: FSS FSS enfatizando APS, uma abordagem compreensiva enfatizando APS, uma abordagem compreensiva para as doencas respiratórias para as doencas respiratórias (iniciativa PAL)(iniciativa PAL), a rede de laboratório e o , a rede de laboratório e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos desenvolvimento de políticas de recursos humanos
Linha estratégica 4:Linha estratégica 4: Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB através da iniciativa e tratamento de TB através da iniciativa PPMPPM
Linha estratégica 5:Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da Empoderamento das pessoas afetadas e da
comunidade comunidade (implementando atividades de ACMS)(implementando atividades de ACMS) Linha estratégica 6:Linha estratégica 6: Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos
dos Programas Nacionais de Controle da TBdos Programas Nacionais de Controle da TB
• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB
• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de
saúdesaúde a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades
Seguro social
MS
Setor privado Info
rmal
Sistemas de Saúde Sistemas de Saúde
Modelos UnificadosModelos Unificados• Unificado Público estatal: Cobertura universal gratuita (Cuba)• Seguro Social Unificado: Cobertura universal (Costa Rica)
Modelos com dois sub-setores de saúdeModelos com dois sub-setores de saúde • Coordenacão de sub-setores em vários níveis: Cobertura universal
(Chile, Brasil)• Dupla segmentacão sem coordenacão: 60% cobertura (Haiti)• Verdadeiramente duplo e funcionalmente integrado: Cobertura
universal (Panamá)
Modelos com três sub-setores de saúdeModelos com três sub-setores de saúde• Com baixo nível de coordenacão: Cobertura Universal (Argentina)• Segmentacão sem coordenacão adequada: Cobertura Universal
(Uruguai)• Modelo muito segmentado: Cobertura entre 57% e 73% (Bolívia,
República Dominicana, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Paraguai, Peru e Venezuela)
Modelos com múltiplos subsetores de saúdeModelos com múltiplos subsetores de saúde• Coordenados: Próximo da cobertura universal (Colômbia)
Modelos para Sistemas de Saúde nas Modelos para Sistemas de Saúde nas AméricasAméricas
• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB
• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional
• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..
• Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de
saúdesaúde
a) Conceito, pilares e objetivos a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e opotunidadesc) Riscos e opotunidades
Conceito - Estrategia PALConceito - Estrategia PAL
Abordagem pratica de saude pulmonar:
• Sistematizada• Atencao integrada (TB, IRAs, Asma e DPOC)• Embasada na APS• Sindromica• A partir dos 5 anos de idade • Paises em desenvolvimento
Como a Estratégia PAL Como a Estratégia PAL
(Practical Approach to Lung Health)(Practical Approach to Lung Health)
pode fortalecer o sistema de saúde?pode fortalecer o sistema de saúde?
• As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de demanda que é comum na APS mundialdemanda que é comum na APS mundial– Respondem por 20%–30% da demanda– 11 milhoes de mortes/ano e mortalidade proporcional de 20%
• Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à saúdesaúde– Respondem por 5% das visitas de pacientes acima de 15 anos de idade – Casos de TB BK+ agregam apenas uma pequena porcentagem de todos os suspeitos
de TB
20062006
VENVEN BRA BRA DORDOR COLCOL MEXMEX ELSELS
Suspeitos de TB Suspeitos de TB 84240842405223252232
99 62492624922241622416
665485054850
8850555055
77
Casos TB BK+Casos TB BK+ 34943494 4209342093 29292929 43204320 1156611566 900900
% BK+ % BK+ 44 88 55 22 22 22No de suspeitos de No de suspeitos de TB sem TB sem diagnósticosdiagnósticos 8074180741
480234802366 5956359563
219842198466
536945369422
4965496577
Sistema de SaúdeSistema de SaúdeSistema de SaúdeSistema de Saúde
Casos BK+ entre suspeitos de TB, 2006
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
Venez
uela
Repub
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El Sal
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countries
tho
usa
nd
s
TB suspectsTB SS+ cases
Suspeitos de TBSuspeitos de TB
BK+ BK+ BK - BK -
Tratamento TB Tratamento TB Tosse persistenteTosse persistente
BK+ BK+
Linhas-Guias TBLinhas-Guias TB
Baciloscopia de escarroBaciloscopia de escarro
Baciloscopia de Baciloscopia de escarro e escarro e CulturaCultura
BK -BK - ??????
10–15 dias AB10–15 dias AB
O que nós precisamos?O que nós precisamos?
Estandarizacão e integracão doEstandarizacão e integracão do
manejo de casos para priorizar manejo de casos para priorizar
as enfermidades respiratórias as enfermidades respiratórias
em cada nível do sistema de saúdeem cada nível do sistema de saúde
A presenca de muitos guidelines de doencas em separado tende a resultar em um incoordenado e anarquico manejo da
saude respiratoria do paciente.
A Estrategia PAL reune todos esses protocolos em seus niveis de atencao.
Pilares - Estrategia PALPilares - Estrategia PAL
• Estandarizacao do tratamento das afeccoes respiratorias
• Coordenacao entre os organismos pertinentes implicados
• APS existente e estruturada• PCT estruturado (DOTS)• Compromisso politico• Financiamento• Adaptacao dos protocolos com a observacao de
requisitos minimos
Objetivos gerais da PALObjetivos gerais da PAL1. Melhorar o manejo clínico (qualidade da atencão)
para as doencas respiratórias, especialmente no nível primário.
2. Melhorar a capacidade de tomada de decisões do sistema de saúde para as doencas respiratórias
Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL
Objetivos epidemiologicosObjetivos epidemiologicos
1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissao da infeccao TB
2) Diminuir o indice de letalidade por PNM 3) Prevenir complicacoes das IVAS bacterianas 4) Reduzir o numero de crises de asma e
exacerbacoes de DPOC, assim como reduzir o numero de casos de formas graves de asma.
Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL
Objetivos de qualidade de atencao:Objetivos de qualidade de atencao:
1) Melhorar a detecao de casos de TB nos pacientes com outras pneumopatias
2) Melhorar a qualidade do diagnostico de TB (especialmente nos BK+ e HIV+)
3) Reforcar a qualidade da atencao de pacientes com TB
4) Estandarizar/melhorar o manejo das IRAs (HIV+),
asma e DPOC
Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL
Objetivos de gestaoObjetivos de gestao
1) Estandarizar a farmacoterapia das enfermidades respiratorias
2) Promover o estabelecimento de listas de medicamentos essenciais nos paises
3) Ajudar a definir e formular os criterios de solicitacao de exames complementares
4) Estabelecer criterios de referencia e contra-referencia
Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL
Objetivos de gestaoObjetivos de gestao
5) Definir a funcao de cada categoria de trabalhadores de saude em funcao do nivel de atencao
6) Determinar e formular os equipamentos essenciais necessarios no diagnostico e tratamento das enfermidades respiratorias
7) Contribuir na racionalizacao do manejo dos recursos existentes no sistema de saude
8) Definir indicadores de vigilancia e avaliacao da eficiencia da prestacao dos servicos de saude
Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL
Objetivos de rentabilidadeObjetivos de rentabilidade 1) Reduzir o custo de gestao por paciente com
enfermidade respiratoria 2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o
grau de absenteismo e incapacidade associados a asma e a DPOC.
3) Reduzir o numero de consultas de urgencia e necessidade de unidade de cuidados intensivos por parte de pacientes com asma e DPOC
4) Aumentar o numero de pacientes com sintomas respiratorios manejados na APS
5) Reduzir o nivel de morbilidade hospitalar relacionado com as enfermidades respiratorias.
Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL
Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-% pacientes comprescricão de drogas - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§
Razão de drogas por pacientes que receberamprescricão de drogas - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%*
% pacientes com ATBentre todos os pacientesrespiratórios - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%**
Média de custo da Prescric. de drog./pact - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%*---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-*: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.
Impacto da PAL na prescricão de Impacto da PAL na prescricão de medicamentos medicamentos
Diretrizes para implantacaoDiretrizes para implantacao
1. Criacao de um comite nacional especifico2. Criacao/adaptacao de protocolos especificos3. Validacao dos protocolos4. Implantacao da estrategia nas areas
demonstrativas5. Validacao nacional da estrategia (avaliacao)
– Ser percebida como uma estratégia não integrada ao planejamento de saúde geral
– Geracão de duplicacão de atividades em diferentes níveis devido a falta de envolvimento de todos os atores
– Capacitacões frequentes que não sejam integradas com outras necessidades da APS
– Tendência em “deixar” passar o diagnóstico de TB?
– Sobrecarga para a equipe da APS?
Riscos - Estrategia PALRiscos - Estrategia PAL
Oportunidades - Estrategia PALOportunidades - Estrategia PAL
• Por em marcha esquemas de reducao de precos a fim de aumentar o acesso aos medicamentos das enfermidades cronicas.
• Definir e elaborar normas que garantizem equipamentos diagnosticos confiaveis, exequiveis e de baixa tecnologia
• Desenvolver campanhas de saude publica de promocao de saude respiratoria com envolvimento social.
PAL em El SalvadorPAL em El Salvador
GRACIASGRACIASThank youThank youMerciMerciOBRIGADOOBRIGADO