Nefropatia asociada a vih

transcript

NEFROPATIA ASOCIADA A VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA

HUMANA

MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZ FUSM

NAVIHDEFINICION

Afección renal relacionada con el virus VIH.

Caracterizada por esclerosis focal glomerular y dilatación microquística de los túbulos.

> frecuencia en afrodescendientes

Combinación de factores genéticos, ambientales y del hospedero

HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010

NEFROPATIA ASOCIADA A VIH

La enf. Renal descrita como

complicación de SIDA 1 vez en

Describieron GEF, en ptes

con SIDA. Afroamerican.

Se convirtió en alta causa de ERC estadio

Llegó a una meseta después

de terapia HAART

The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapyInternational Society of nephrology, 2009

Fisiopatológicamente el ingreso del virus VIH en cel. Renal

Demostrado in vitro y cultivos.

INFECCION

DIRECTA

EN CELULAS

RENALES

Se ha encontrado RNAm, en epitelio biopsia renal

HAART ↓la progresión de falla renal en NAVIH. Sugiere efecto viral directo

Recaídas posterior a suspender HAART

FACTORES

GENETICOS

Gen MYH9 relac. miosina no muscular asociado al desarrollo de Glomérulo esclerosis focal

3 Localizaciones en el genoma que regula red de genes de los podocitos. 2 confieren susceptibilidad a la enfermedad

FACTORES DEL

HUESPED

RAAS, especialmente Ang II se han encontrado implicados en la patogeniaBloqueo efecto de la Ang II ha demostrado retrasar la progresión de la NAVIH en seres humanos, así como en modelos animales experimentales

Infusión Ang II ratones. Acelera progresión

Factores que confluyen para el desarrollo de NAVIH

La capa protectora envoltura vírica : 2 capas de moléculas lipídicas.

Superficie : proteína del complejo VIH llamada proteína Env.

Consta de una cabeza denominada gp120 y una prolongación llamada gp41.

Estructura del VIH

Núcleo viral se llama cápside

Dos únicas hebras de ARN del VIH

enzimas necesarias para la replicación del virus.

ESTRUCTURA DEL VIH

1.Virus infecta : LT CD4, CD8, Macrof. 2. gp120 unión a CD4 3. gp120 cambia estructura interacción con Receptor CXCR4, CCR5. 4. gp 41 cambia estructura, unión para fusión 5. fusión de la envoltura con mbrana cel. LT. Ingresa al citoplasma 3 enzimas y dos cadenas de ARN viral

1.Transcriptasa reversa integra nucleosidos saca doble cadena ARN-ADN

2. ARNasa separa el ARN de La cadena de ADN. 3. polimerasa, completa doble cadena de ADN, viral. 4. integrasa, transfiere ADN viral al núcleo celular.

REPLICACION VIRAL

1. ADN viral transcribe RNA m viral. 2. sale citoplasma proteasa saca proteinas largas y prot core cortas. 3. ARN viral, prot core y enzimas se reunen. 4. se fusionan y forman la capside. 5. salen a través de la membrana viriones 6. viriones infectantes a la circulación

REPLICACION VIRAL

NAVIH FISIOPATOLOGIA

Dado que las células renales no expresan convencionales del VIH-1

Receptores no convencionales

El papel de las lectinas de tipo C en la patogénesis del VIH-, estudios que demuestran su capacidad para unir el VIH-1 de una manera independiente de CD4

Células dendríticas con moléculas de adhesion ICAM-3 no integrina

Receptores de los macrófagos manosa (MMR)

DEC-205 Receptor de endocitosis,papel importante en la presentación de Ag.

DEC-205Sirve como receptor para la entrada VIH-1 en cel. tubulares renales

INFECCIOSA

Con los nuevos hallazgos del Receptor de Manosa

la porción glicosilada de VIH-1 gp120 inicia la entrada fagocítica

No resulta en replicación viral

NAVIH.

Vía no infecciosa. Receptor de manosa

VIA DE

ENTRADA

PODOCITO

Membranas cel. Ricas en lípidos tipo colesterol y glicoesfingolípidos

VIH-1 usa estos acumulos para ingreso a las celulas (ej. LT a través de la mbrana lipídica)

HIV-1, usa vías de acumulos lipídicos de mbrana para ingresar al podocito humano

VIA A TRAVEZ

DEC-205

Células tubulares proximales se ha demostrado que expresan receptores DEC-205 in vivo

In vitro, interacción del VIH-1 con el DEC-205 → internalización de virus →infección no replicativa persistente estado reservorio

El virus puede ser rescatado de las cel. tubulares en coocultivos con presencia de macrófagos o cel

VIH-1 disminuye la expresión de

ApoE estimula →

perlecan (proteoglicano

inhib. proliferación

mesangial) por podocitos

Proliferacion de celulas

mesangiales

Precursor glomeruloescl

erosis

NAVIH CUADRO CLINICO

Proteinuria rango nefrótico a veces masiva

Insuficiencia renal. manifestación del s

x nefrótico Edema hipoalbuminemia hipercolesterolemia

HTA(variable)

Algunos ptes: proteinuria en rango subnefrótico

sedimento urinario: microhematuria y Piuria estéril

Eco renal ecogenicidad y tamaño normal o ↑12 cm, a pesar de la insuf. renal grave

Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition

glomeruloesclerosis focal y segmentaria : proliferacion mesangial. Engrosamiento de los capilares.

DIAGNOSTICO : Histopatología

FSG colapsante: Colapso de capilares glomerulares. Meteramina Plata

Histopatología

Enfermedad túbulo intersticial con cambios degenerativos. Los túbulos son a menudo muy dilatada en microquistes que contienen cilindros proteinaceos

Histopatología

Inclusiones tubulares reticulares dentro de las células endoteliales frecuente en HIVAN. En respuesta altos niveles de interferón α

GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL

OTROS TIPOS

DE NAVIH

73% NAVIH clásico

GNMP 10%

Enfermedad de cambios mínimos 6%

Nefritis Lupus-like 3%

GN aguda post infecciosa 2%

Nefropatía membranosa 2%

microangiopatía trombótica, nefropatía IgA y la nefropatía inmunotactoide 1%

NAVIH TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Mantener T.A < 125/75

Terapia con antirretrovirales: mejores resultados, terapia combinada.• Disminuye progresión a ERC • Mejoria de hallazgos

histológicos.Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

TRATAMIENTO Uso de ARA II o IECA para

paciente con NAVIH +HTA. ↓Proteinuria.

Esteroides: en ptes que no mejoran la fcion renal a pesar de tto antirretroviral Sin evidencia de infección oportunista• Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses , • ↓progresiva en los sgtes 2-4m.

Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRALES

↓ de dosis en ptes con ERC, medicamentos que tienen eliminación renal

Inhibid transcriptasa nucleosidos

DIDANOSINA, ESTAVUDINA , LAMIVUDINA excepto ABACAVIR

TRATAMIENTO

Indinavir: hidratación, evitar litiasis

Seguimiento periódico de la función renal y cristaluria /mes en primeros 6 meses

cada dos años a partir de entonces

TRATAMIENTO

Ptes que reciben Tenofovir y TFG <90 ml/min/1.73

Que además: reciban otras med. De eliminación renal ( ganciclovir, aciclovir)

Con otras comorbilidades (DM, HTA)

Seguimiento 2v/año: Proteinuria, depuración 24h

ANTIRRETRO

VIRALES

No requieren reajuste de dosis:

IT Nucleosidos: Abacavir

IT N Nucleosidos: Nevirapina, efavirenz

I. Proteasa: Indinavir, saquinavir, lopinavir/ritonavir, fosapenavir

ZIDOVUDINA

• Dosis: 300mgrx2• TFG >15 no ajustar• TFG: <15

100mgrx3

LAMIVUDINA

• Dosis: 150mgrx2/300mgrx1

• TFG: >50 no• 30-49: 150 mgrx1• 15-29:150 mg

100mgrx1• 5-14: 150mg-

50mgrx1• >5: 50 mgr-

25mgrx1Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

DIDANOSINA

• Dosis: 200 mgrx2

• TFG >60: no• 30-59: 200mgx1• 10-29:

150mgrx1• >10: 100mgrx1

TENOFOVIR

• Dosis: 200mgrx1• TFG:>50: no• 30-49:

300mgc/48h• 10-29:

300mgrc/72h• Hemodial: 300

c/7diasGuidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009

NAVIH. Infección directa sobre tejido renal.

Control adecuado pacienteProteinuria 1+, <TFG

<60ml/min/1.73m2Dx con biopsia renal. FSG Terapia antirretroviral alta efectividad

para el manejo Tener en cuenta que hay lesión por

infección, puede haber lesión por toxicidad medicamentosa.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

Nefropatia asociada a vih

Documents