Monica Gonza Farje

Residente Pediatria

NAV esta asociada con incremento en la

Morbilidad en UCI, especialmente en

pacientes con VM prolongada

NAV ocurre en el 3 a 10% de pacientes

en VM

Es la causa mas comun de iniciacion de

antibioticos empiricos

Ventilator-associated pneumonia: epidemiology and impact on the clinical evolution of ICU patients* J Bras Pneumol. 2009

La neumonia asociada a ventilacion(NAV) se define como la infeccionnosocomial del tracto respiratorioinferior que se presenta en pacientesen ventilacion mecanica 48 horas o mas despues de iniciado el soporteventilatorio

Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia April 2008, Vol. 98, No. 4 SAMJ

Dependientes de la atención clínica son:• Duración de la ventilación mecánica.

• Prolongada estadía en unidades críticas.

• Empleo de dispositivos venosos centrales.

• Exposición a antimicrobianos.

• Uso de bloqueadores H2..

• Re-intubaciones.

• Intubación naso-traqueal.

• Aspiración repetitiva de secreciones por traqueostomía.

• Traslados del paciente intubado fuera de la unidad.

ASPIRACIONINTUBACION

PROBLEMA

colonizacion

o infecion

Signos

sintomas

antibioti

cos

VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS

TEMPERATURA 36.1º-38.4º

38.5º-38.9º

<36 º >39º

LEUCOCITOS 4.000-11.000

<4.000 >11.000

Formas en cayado > 50%

SECRECIONES TRAQUEALES

Ausencia Nopurulentas

Purulentas

OXIGENACIÓN (pO2/FiO2)

> 240 con SDRA

< 240 sin SDRA

RADIOGRAFÍA Sininfiltrados

Infiltrado difuso

Infiltradolocalizado

A) Menor de 1 año ◦ Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento,

desaturación) y al menos 3 de los siguientes:◦ inestabilidad térmica sin causa reconocible◦ leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 15.000) y baciliformes ³

10%◦ aparición esputo purulento, o cambio de características o

aumento en secreciones◦ apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones◦ aparición sibilancias o roncus◦ tos◦ bradicardia o taquicardia (< de 100 ó > de 170 x`

más criterio radiológico:◦ Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o

progresivo infiltrado pulmonar, consolidación o cavitación o neumatocele *.

B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes criterios clínicos:

fiebre sin otra causa reconocible leucopenia (< 4.000) o leucocitosis (> 12.000)y al

menos 2 de los siguientes:◦ aparición esputo purulento, o cambio en características

o aumento en secreciones◦ tos, disnea, apnea o taquipnea◦ estertores o roncus◦ cambio en el intercambio gaseoso: desaturación, mayor

requerimiento oxígeno

más criterio radiológico:◦ Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un

nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación o cavitación o neumatocele*

ATELECTASIAINFARTO EDEMA PULMONAR

Hemocultivos. Su sensibilidad baja, la especificidad es baja,

Cultivo y análisis del líquido pleura:derramepleural

Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias. ◦ aspirados endotraqueales con una trampa colectora.

Toma de muestras invasiva de secreciones respiratorias:◦ no broncoscópica (ciega) – Catéter telescopado protegido. – Lavado broncoalveolar (BAL) protegido.

◦ Broncoscópica BAL. CEPILLO protegido.

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3

Concluyen que las técnicas invasivas yno invasivas son equivalentes en eldiagnóstico de la neumonía asociada aventilación mecánica:

1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.

2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.

3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml

INVASIVO NO INVASIVO

Optima identificacion de sitio de muestra

Facil y barato

Minimo riesgo de contaminacion Mejor tolerado

Mayor validez Alta sesibilidad, falsos negativos

Optimo tratamiento y deescalacion

BALF IL-1β and IL-8 are amongst the strongest markers yet identified for accurately demarcating VAP within the larger population of patients with suspected VAP.

Thorax published online October 12, 2009

< 4 DIAS

S .pneumoniae,

H. influenzae,

Moraxella

catarrhalis.

5 DIAS

P. aeruginosa,

Acinetobacter or

Enterobacter spp,

S aureus methicillin-

resistant.

si

si

no

Clinicasugestiva

Toma de cultivoaspirado BaL, PSB

Examendirecto

bacteria

Inicioantibiotico

Signosde

sepsis

Inicio atb

observar

Iniciar atb

observar Cultivopositivo

si

no

si

no

Clinicasugerente

NAV

Obtener aspiradobronquial, hemocultivo ,

Empeyar terapia atb empirica , factores de riesgo , epidemiologia

Cultivopositivo

Ajustarantibiotico

Suspender atb si no hay clinica de sepsis

si

si no

Menor motalidad al dia 14 (25% and 16%; p¼0.02),

Menor sepsis o falla organica relacionada al dia 3 y 7 (p¼0.04),

Menor uso de antibioticos (mean number of

antibiotic-free days, 23 and 55; p<0.001).

Al dia 28, el numero de dias libre de antibiotico fue mayor (11.59 and 7.58, respectively; p<0.0001)

Impact of Antibiotic-Resistant Bacteria on the Outcome of Ventilator-Associated Pneumonia SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 1 2006

Dosis adecuada menor duracion atb

Epitelio pulmonar injuriado permite absorcion

La eficacia se evalua indirectamente disminucion de la clinica , signos radiologicos, desaparicion del organismo aislado

aminoglucosidos

Usar VM lo menos posible

Preferir intubacion endotraqueal

Minimizar el tiempo de intubacion

Posicion semisentada del paciente ( 30 a 45G de elevacion)

Usar tubo endotraqueal con cuff

Limpieza de cavidad oral

Advances in the prevention and management ofventilator-associated pneumonia Current Opinion in Infectious Diseases 2009

Limpieza , desinfeccion y esterilizacion del ventilador

Esterilizacion o pasteurizacion del equipo de ventilacion

Despues de la desinfeccion empaque cuidadosodel equipo evitar contaminacion

Recomendaciones para mantenimiento ventilador

Descartar colecciones por condensacion

Usar solo liquido esteril para nebulizacion

Usar solo agua esteril para los reservorios