pneumopathies Nosocomiales -...

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Pneumopathies Pneumopathies nosocomialesnosocomiales

Bernard AllaouchicheBernard AllaouchicheRRééanimationanimation

Hôpital Hôpital ÉÉdouard Herriotdouard Herriot

Les points essentielsLes points essentiels

DDééfinition (histologie, dfinition (histologie, déélai)lai)Physiopathologie (microPhysiopathologie (micro--inhalation)inhalation)Diagnostic (incertain, mDiagnostic (incertain, mééthodes rapides)thodes rapides)Traitement (Traitement (éécologie, dcologie, déélai, ATB lai, ATB antantéérieure, mono ou bithrieure, mono ou bithéérapie)rapie)PrPréévention (mesures simples)vention (mesures simples)

EpidemiologieEpidemiologie

EpidEpidéémiologiemiologieposition du problposition du problèèmemerelation PN relation PN ⇔⇔ mortalitmortalitééfacteurs de risquesfacteurs de risquesdonndonnéées bactes bactéériologiquesriologiques

Pneumonies nosocomiales (PN)Pneumonies nosocomiales (PN)11èèrere en terme de fren terme de frééquencequence11èère en terme de mortalitre en terme de mortalitéé

la majoritla majoritéé des PN surviennent en dehors des PN surviennent en dehors de services de rde services de rééanimationanimation

4 4 àà 7 cas pour 1000 hospitalisations7 cas pour 1000 hospitalisations13 13 àà 18 % des infections nosocomiales18 % des infections nosocomialesprolonge lprolonge l’’hospitalisation de 7 hospitalisation de 7 àà 10 jours10 joursmortalitmortalitéé 30 % 30 % (20 (20 àà 60 %)60 %)

Epidémiologie: position du problème

PN en service de rPN en service de rééanimationanimation20,6 % ont une infection 20,6 % ont une infection nococomialenococomiale

PN = 45 % de ces infections PN = 45 % de ces infections nosocomialesnosocomiales(Vincent et all. JAMA 1995; 27: 639(Vincent et all. JAMA 1995; 27: 639--644)644)

PN et VAPN et VAconcerne 10 concerne 10 àà 25 % des patients ventil25 % des patients ventilééssincidence entre 5 et 35/1000 jours de VAincidence entre 5 et 35/1000 jours de VAla VA multiplie le risque de PN par 6 la VA multiplie le risque de PN par 6 àà 2121IncidenceIncidence

VAVA-- 4,6 %4,6 %VA VA 12,6 %12,6 %VA > 48h VA > 48h 21,6 %21,6 %

((ChevretChevret Intensive Care Med 1993)Intensive Care Med 1993)

Le risque de PN est considLe risque de PN est considéérablement rablement plus plus éélevlevéé en cas de VAen cas de VA

MortalitMortalitéé attribuableattribuable aux PN en aux PN en rrééanimation ???animation ???

Les rLes réésultats dans la littsultats dans la littéérature sont contradictoiresrature sont contradictoiresdesign de ldesign de l’é’étudetude

rréétrospective, prospective, rtrospective, prospective, réégression logistique, casgression logistique, cas--ttéémoins, moins, etcetc ......

taille de ltaille de l’é’échantillonchantillontiming de la pneumonie (timing de la pneumonie (earlyearly vsvs latelate))durduréée de d’’exposition (exposition (daysdays on MV)on MV)population hpopulation hééttéérogrogèènenestratstratéégie diagnostiquegie diagnostiqueadadééquation du traitement initialquation du traitement initial

Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité

MortalitMortalitéé attribuableattribuable aux PN en raux PN en rééanimation animation ??????

AuthorAuthor nbnb %% mortalitymortality mortalitymortalityptspts VAPVAP VAPVAP no VAPno VAP

Chastre 56 55% 52% 72% NSAJRCCM 1998Delclaux 30 60% 78% 92% NSAJRCCM 1997Markowicz 134 36% 57% 59% NSAJRCCM 2000Sutherland 105 15% 38% 45% NSAJRCCM 1995

PN et SDRA

effecteffect marginal de la PN sur le pronosticmarginal de la PN sur le pronostic

ref pts methods diagnosis ICU stay(d) mortality (%)cases control cases control

Fagon 48 retrospect positiveAJRCCM MV>72h same indic for PCB or 3434 2121 5454 27271993 48 matched MV, age, SAPS 5% ICO

pairs prior lenght ofexposure

Papazian 97 prospective positive 2121 1616 40 38.8AJRCCM MV > 48h same diagnosis PCB1996 85 matched same indic for

pairs MV, ageAPACHE, priorlenght of exposure

Heyland 177 prospective clinical 1919 1414 23.7 17.7AJRCCM MV > 48h same diagnosis suspicion1999 164 matched same indic for

pairs MV, ageAPACHE, priorlenght of exposuremed/surg, MODscore day -1

Epidémiologie: facteurs de risque

PN de réanimation

Pneumopathie précoce

Age > 70 ansAge > 70 ansPathologie Pathologie respiratoire respiratoire chroniquechroniqueAltAltéération de la ration de la conscienceconscienceInhalationInhalationRRééintubationintubationChirurgie Chirurgie thoraciquethoraciqueChangement de Changement de circuits frcircuits frééquentsquents

Epidémiologie: facteurs de risque (analyse multivariée)

Antiacides ou anti-H2Transport des patients de réa vers autres unités Sonde gastriqueUtilisation préalable de C3G comme traitement empiriqueVentilation pour SDRA

Community Nursing Home Hospital

Place of residence when pneumonia began

Gram neg rods

S. aureus

P. aeruginosa

S. pneumoniae

Mycoplasma

Chlamydia

H. influenzae

Legionella

Epidémiologie: données bactériologiques

Étiologie microbienne en fonction du lieu d’acquisition

Epidémiologie: données bactériologiquesÉtiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

group 1group 1 group 2group 2 group3group3 group 4group 4

MV < 7 dMV < 7 d MV < 7 dMV < 7 d MV MV ≥≥ 7 d7 d MV MV ≥≥ 7 d7 dorganismsorganisms ATB = noATB = no ATB = ATB = yesyes ATB = noATB = no ATB = ATB = yesyesMultiresistantMultiresistant bacteriabacteria 00 6 (30%)6 (30%) 4 (12%)4 (12%) 89 (58%)89 (58%)

P. P. aeruginosaaeruginosa 4 (20%)4 (20%) 2 (6%)2 (6%) 33 (22%)33 (22%)A. A. baumaniibaumanii 1 (5%)1 (5%) 1 (3%)1 (3%) 20 (13%)20 (13%)S. S. maltophiliamaltophilia 6 (4 %)6 (4 %)MRSAMRSA 1 (5%)1 (5%) 1 (3%)1 (3%) 30 (20%)30 (20%)

OtherOther bacteriabacteria 41 (100%)41 (100%) 14 (70%)14 (70%) 28 (87%)28 (87%) 63 (41%)63 (41%)EnterobacteriacaeEnterobacteriacae (24 %)(24 %) (20%)(20%) (22%)(22%) (15%)(15%)HemophilusHemophilus sppspp (20%)(20%) (10%)(10%) ( 3%)( 3%) (3%)(3%)MSSAMSSA (15%)(15%) (22%)(22%) (5%)(5%)S. S. pneumoniaepneumoniae (7%)(7%)otherother streptococcistreptococci (17%)(17%) (25%)(25%) (22%)(22%) (9%)(9%)NeisseriaNeisseria sppspp (13%)(13%) (10%)(10%) (12%)(12%) ( 2%)( 2%)otherother pathogenspathogens (5%)(5%) (5%)(5%) ( 7%)( 7%) ( 8%)( 8%)

TrouilletTrouillet AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care medmed 1998; 157: 5311998; 157: 531--3939

Epidémiologie: données bactériologiquesÉtiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

Étiologie microbienne en fonction de la pathologie sous-jacente

Physiopathologie

Equilibre agressionEquilibre agression--ddééfensefenseInoculum

DéfenseVoies aériennes

stériles

Inoculum Défense Voies aériennes colonisées

Inoculum

Défense

Pneumonie

PlanPlan

•Réservoirs de colonisation?

•Mécanismes de multiplication et d ’adhérence sur le site colonisé

•Mécanismes de détachement

•Virulence

•Débordement des défenses

Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, lesquels existent?suivantes, lesquels existent?

1. L’inhalation2. La contamination trans-diaphragmatique3. La voie hématogène4. La contamination exogène

Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, lesquels existent?suivantes, lesquels existent?

Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, laquelle est la plus suivantes, laquelle est la plus

frfrééquente?quente?

Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, laquelle est la plus suivantes, laquelle est la plus

frfrééquente?quente?

1. L’inhalation2. La contamination exogène3. La voie hématogène4. La contamination trans-diaphragmatique

Classez par ordre dClassez par ordre d’’importance importance les rles rééservoirs de colonisation servoirs de colonisation

suivant ?suivant ?

1. Trachée2. Oropharynx3. Sonde d’intubation4. Estomac

Classez par ordre dClassez par ordre d’’importance importance les rles rééservoirs de colonisation servoirs de colonisation

suivant ?suivant ?

1. Oropharynx2. Trachée3. Sonde d’intubation?4. Estomac

EXOGENOUS SOURCES

STOMACH

OROPHARYNX

TRACHEA

INTESTINE

ENDOGENEOUS SOURCES

VENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIA

StaffVentilator circuits

Flore normaleFlore normaleCocciCocci Gram + non pathogGram + non pathogèènes, ananes, anaéérobies robies Colonisation Colonisation orooro--pharyngpharyngééee1 1 àà 6 % des sujets sains6 % des sujets sains60 % des patients en r60 % des patients en rééanimation (72h)animation (72h)

Oropharynx:Oropharynx:Flux salivaire, Flux salivaire, enzymes protenzymes protééolytiquesolytiques

Augmentation de lAugmentation de l’’adhadhéérence des BGNrence des BGN

Sinusites:Sinusites:Obstruction des mObstruction des mééats par les sondesats par les sondes

Plaque dentaire:Plaque dentaire:Modification qualitatives (BGN, Pyo, Modification qualitatives (BGN, Pyo, S. aureusS. aureus) et quantitatives) et quantitativesAdhAdhéérence bactrence bactééries ries àà la dent (la dent (AAactinomycesactinomyces viscosusviscosus, S. , S. mutansmutans) ) sites de fixation pour dsites de fixation pour d’’autres bactautres bactééries: ries: BactBactééroidesroides, , StreptoStrepto pyogenespyogenes ou pyocyanique.ou pyocyanique.

Colonisation oro-paryngée: rôle central

Johanson WG et al – N Eng J Med 1969; 21: 1137Niederman – Eur Respir J – 1994; 7:1737

Plaque dentaire et inf. Plaque dentaire et inf. nosocnosoc

15 pneumonies12/15 plaque dentaire + avant

Fourrier Intens Care Med 2000; 26:1239

Colonisation/pH gastriqueColonisation/pH gastrique

Dumoulin et al – Lancet 1982;1:242

Estomac: Augmentation de l’inoculum ( pH) et reflux++

Rôle de lRôle de l’’estomacestomac

La colonisation gastrique précède la colonisation trachéale9 à 32%

Proportion de pneumonie avec une colonisation de l’estomac initiale0 à 55%

Peu pour S. aureus, streptocoques, Hemophilus sp⇔ PN précocePlus pour les entérobactéries et PN tardive

Rôle « faible »amplificateurà condition de limiter le reflux+++

Bonten CID 1997; 24:309, Prod’hom Ann Intern Med 1994; 120:653, Hubmayr – Intensive Care Med 2002; 28:1521

Relation EstomacRelation Estomac--pH/EOPpH/EOP--LOPLOP

Prod’hom et al- Ann Intern Med 1994; 120:653,

MicroMicro--inhalationsinhalationsLa sonde dLa sonde d’’intubation nintubation n’’a pas de rôle protecteur, a pas de rôle protecteur, au contraireau contraire

Contamination des voies aériennes inférieures (VRI)

réservoir1010 bact/ml10 à 20 ml

Valles et al – Ann Intern Med 1995; 122:179

Impact de la ventilation non invasive sur le Impact de la ventilation non invasive sur le risque drisque d’’infection nosocomialeinfection nosocomiale

Girou et al, JAMA 2000

VNI Succès

VNI échec

VM traditionnelle

0 4 8 12 16 20 24

VNI Succès

VNI échec

VM traditionnelle

0 4 8 12 16 20 24

Diagnostic

Valeur des signes cliniques ?Valeur des signes cliniques ?Infiltrat radiologiqueInfiltrat radiologiqueFiFièèvrevreAspirations purulentesAspirations purulentesHyperleucocytoseHyperleucocytose

Le diagnostic des PAV est difficile

Clinical diagnosis revisited Fabregas et al. Thorax 1999;54:867Diagnostic accuracy of clinical variables and diagnostic techniques for the presence of pneumonia

sensitivity specificity PPV NPVvariable (%) (%) (%) (%)

Chest-X ray plus 69 75 75 692 of 3 criteria

TBA (≥105 cfu/ml) 69 92 90 73BAL (≥104 cfu/ml) 77 58 67 70PSB (≥103 cfu/ml) 62 75 73 64

Valeur des signes cliniques ?Valeur des signes cliniques ?

FiFièèvrevrePatients suspects de PAV (n=50)Patients suspects de PAV (n=50)

82 % des patients ont au moins 2 sites infectieux 82 % des patients ont au moins 2 sites infectieux identifiidentifiééss

Poumon (42 % des patients)Poumon (42 % des patients)SinusSinusCatheterCatheterUrinesUrines

FiFièèvre dvre d’’origine non infectieuse = SDRAorigine non infectieuse = SDRA

Meduri et coll.Chest 1994;106:221

Valeur des signes Valeur des signes cliniques ?cliniques ?

Infiltrats radiologiquesInfiltrats radiologiques

SensibilitéInfiltrats alvéolaires 87 – 100 %bronchogramme aérique 58 – 83 %Infiltrat nouveau ou 50 – 78 %

Spécificité ?Pas ou peu de patients sans pneumonie et avec Rx the thorax normale !!

Wunderink Chest 2000;117:188

Valeur des signes cliniques ?Valeur des signes cliniques ?

Infiltrats radiologiquesInfiltrats radiologiques

50 50 àà 60 % des patients ont des infiltrats 60 % des patients ont des infiltrats nonnoninfectieuxinfectieux

SeulsSeulsou associou associéés s àà une pneumonieune pneumonie

Marquette et coll. AJRCCM Marquette et coll. AJRCCM 1995;151:18781995;151:1878MeduriMeduri et coll. et coll. ChestChest 1994;106:2211994;106:221

Atelectasie

Insuffisance cardiaque gauche

Infarctus pulmonaire

Thrombus

Le diagnostic des PAV est difficile⇒ particularités histologiques et bactériologiques

LOBAR PNEUMONIA

secondarypulmonarylobule bronchiole

VAP = LOBULAR PNEUMONIAbronchopneumonia

foyers de bronchopneumonie dispersésle plus souvent bilatéral (16 / 21)prédominant dans les segments déclivesplus sévere dans les segments déclives

Hétérogénéité– des lésions dans l’espace– de la charge bactérienne

comparisons of the bacterial burden present in immediately adjacent areas of the lungsEach symbol represents a single lung segment

Streptococcus suis 5 x 107 cfu/gPasteurella multocida 7 x 107 cfu/g

Pasteurella multocida 2 x 104 cfu/gStreptococcus suis 5 x 105 cfu/g

Streptococcus suis 2 x 102 cfu/g

Streptococcus suis 2 x 104 cfu/gPasteurella multocida 5 x 107 cfu/g

Impact de lImpact de l’’antibiothantibiothéérapie prrapie prééalable sur les alable sur les cultures quantitatives (brosse et LBA) ?cultures quantitatives (brosse et LBA) ?

Le diagnostic des PAV est difficile⇒ prélèvements endoscopiques: problèmes pratiques …

Souweine et al. Crit Care Med 1998; 26: 236

prélèvements endoscopiques: portée pratique …

1.1. Torres et coll.Torres et coll.ARRD ARRD 1990;142:5231990;142:523

2. Rello et coll.AJRCCM 1997;156:196

3. Luna et coll.Chest 1997;111:676

4. Alvarez-LermaIntensive Care Med 1996;22:387

5. Kollef et coll.Chest 1998;113:412

Une antibiothérapie inappropriée est un facteur indépendant de surmortalité

prélèvements endoscopiques: portée pratique …

Influence of mini-BAL cultures on patient outcomesKollef et al. Chest 1998

Le choix des ATB avant l’obtention des résultats des cultures est un facteur déterminant dans la survie des PAV

Impact des rImpact des réésultats des sultats des prprééllèèvements vements sur la sur la surviesurvie

Torres et coll. Crit Care Med 200;28:2799

Sensitivity & specificity of samplingtechniques for recognizing thediagnosis of pneumonia*

référence=1. quantitative cultures of guided lung biopsies2. histology of lung biopsies3. histology & microbiology of lung biopsies

Quelle stratQuelle stratéégie diagnostique?gie diagnostique?

PSB & BAL

% infected BAL cells < 5 %

No Antimicrobialtherapy

PSB < 103 cfu/ml

No Antimicrobialtherapy

PSB ≥ 103 cfu/ml

ATBs adapted onbacterial

susceptibility

% infected BAL cells ≥ 5 %

Immediate EmpiricAntimicrobial Therapy

PSB < 103 cfu/ml PSB ≥ 103 cfu/ml

Same ATBscontinued

ATBs adapted onbacterial

susceptibility

stratstratéégie antibiotiquegie antibiotique

DDééfinirfinir UneUne StratStratéégiegie estestDifficileDifficile ??

• Le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilationmécanique (PAVM) est difficile.

• Les micro-organismes en cause sont souvent résistants.

• Le caractère polymicrobien des ces pneumopathiesest fréquent.

A. Combes, Chest 2002;121:161

124 pneumonies acquises sous VM diagnostiquéespar LBA+Brosse

65 (52%) monomicrobiennes et 59 (48%) plurimicrobiennes

PourquoiPourquoi et Comment et Comment DDééfinirfiniruneune StratStratéégiegie AntibiotiqueAntibiotique ??

• Est-il important de débuter très rapidement un traitement d’embléeadéquat ?

• Sur quels paramètres s’appuyer pour donner un traitement empiriqueefficace d’emblée ?

• Existe - t- il des stratégies différentes et sur quoi reposent -elles ?

• Existe-t-il des recommandations et sont- elles applicables localement ?

• Faut-il réévaluer l’antibiothérapie initiale ?

Un traitement initial inapproprié

augmente la mortalité(pas dans toutes les études)

et la morbidité

L’antibiotique ou les antibiotiques utilisés

ne couvrent pas tous les micro-organismes

considérés responsables de l’infection

D ’autres critères peuvent être pris en considération� posologie trop faible� Délai d ’administration/diagnostic > 24 h� association non utilisée alors qu ’indiquée, etc

une antibiothérapie initiale est considéréeinadéquate ou inappropriée si:

DEFINITION

Pathogènes Nombre de patients SA métiR 17 P aeruginosa 18 A baumannii 8 S marcesens 4 E cloacae 1 E coli 1 K pneumoniae 1 H influenzae 1 Prevotella sp 1

BactBactééries Retrouvries Retrouvéées au Cours des es au Cours des ÉÉpisodes pisodes avec une Antibiothavec une Antibiothéérapie Initiale Inapproprirapie Initiale Inappropriééee

H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:3

Facteurs AssociFacteurs Associéés s àà une Augmentation de la une Augmentation de la MortalitMortalitéé au cours des PAVMau cours des PAVM

Variables Variables OR OR relatifrelatif 95 % IC95 % IC

PathologiePathologie soussous--jacentejacente fatale fatale 8.8 3.5 8.8 3.5 -- 2222

Aggravation Aggravation ddéétressetresse respiratoirerespiratoire 11.9 4.7 11.9 4.7 –– 3030

EtatEtat de chocde choc 2.8 1.4 2.8 1.4 -- 5.85.8

AntibiothAntibiothéérapierapie inappropriinappropriééee 5.8 2.7 5.8 2.7 -- 1212

A.Torres et coll. Am Rev Respir Dis1990;142:523-528.

Impact Impact dd’’uneune AntibiotherapieAntibiotherapie InitialeInitiale InappropriInappropriééee sursur la la

MortalitMortalitéé

0102030405060708090

Alvarez-Lerma1996

Luna1997

Rello1997

Kollef1998

appropriée

inappropriée

Mortalité attribuable (%)

24P=0.02

P<0.05

P<0.005

P<0.04

Impact dImpact d ’’uneune AntibiothAntibiothéérapie Initiale rapie Initiale InappropriInappropriéée sur la Morbidite sur la Morbiditéé

H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:3

Antibiothérapie Appropriée (n=55)

Antibiothérapie inappropriée (n=56)

Durée de VM 12±11 20±24 0.06

Durée de séjour en réa

17±11

29±24

Mortalité globale

21(38%)

27(48%)

Mortalité attribuable

11(23%)

15(31%)

Mortalité intra-hospitalière

26(47%)

34(61%)

Importance du Importance du DDéélailai de de MiseMise en Route en Route dd’’uneune AntibiothAntibiothéérapierapieAppropriAppropriééee

M Iragui Chest 2002;122:26

Oui(n=33)

Non(n=74)

Mortalité %

AB initiale appropriée commencée > 24 H par rapport aux critères diagnostiques

N < 0.01

Sur quels paramètres s’appuyer pour donner un traitement empirique efficace d’emblée ?

• Les données épidémiologiques générales

• Les données épidémiologiques locales

• Les données bactériologiques préalables propres au malade ?

• Les facteurs de risque pour un profil de germes

• Les informations données par l’examen direct

• Les caractéristiques des antibiotiques

DonnDonnééeses BactBactéériologiquesriologiques PrPrééalablesalables duduPatient Patient

IntIntééressantressant ouou trompeurtrompeur ??Distribution des 220 microorganismes responsables d’une PAVM en fonction

de leur présence ou absence dans des prélèvements bactériologiquesobtenus avant la pneumonie

73220microorganismesresponsables de PAVM

445microorganismesisolés avantPAVM

Seulement 73 (33%) bacteries responsables de PAVM avaient été isolées avant

Hayon J, AJRCCM 2002;165:4

Contribution des Contribution des prprééllèèvementsvements respiratoiresrespiratoires prprééalablesalables

N = 102 épisodes

0 5 10 15 20

Prélèvementstérile

Au moins unebactérie en cause

Toutes les bactériesen cause

Bactéries isolées avantnon responsablesde l’épisode

Nombred’épisodes

Hayon J, AJRCCM 2002;165:4

Prélèvement datant < 72 H

Prélèvement datant de 4-7 j

Prélèvement datant > 7 J

Facteurs Associés à la Présence de Bactéries Résistantes

• Durée d’hospitalisation• Durée de ventilation mécanique• Antibiothérapie préalable

Fagon JYRello J Trouillet JL

FacteursFacteurs de de RisqueRisque de de P.aeruginosaP.aeruginosaRRéésistantsistant àà la la PiperacillinePiperacilline en en cascas de PAVMde PAVM

Trouillet JL, CID 2002;34:1047

Table 4. Multivariate analysis of risk factors for PRPA VAP.

Risk factor

Odds ratio

95% confidence

interval

P value

Underlying rapidly or ultimately fatal

medical condition

2.0 - 16.2

Prior fluoroquinolone exposure 4.6 1.7- 12.7 0.003

APACHE II score, per point accorded 0.8 0.7- 0.9 < 0.001

TenirTenir comptecompte de la de la possibilitpossibilitéé dd’é’émergencemergence de de

rréésistance sistance àà un un antibiotiqueantibiotique donndonnéé auparavantauparavant

Hazard ratios for emergence of resistance to each individual agentassociated with treatment with the same agent

Antibiotic Events

(no./total Rx)

Hazard ratio P value

Ceftazidime

Ciprofloxacin

Imipenem

Piperacillin

Emergence of Antibiotic-Resistant P. aeruginosa: Comparison of Risks Associated with Different Antipseudomonal Agents

Carmeli Y, CID 1999;43:1379

FacteursFacteurs AssociAssociééss àà la la PrPréésencesencede de CertainsCertains MicroMicro--organismesorganismes

• inhalation• Chirurgie abdominale récente• Diabète• Coma• trauma cranien• Insuffisance rénale• corticoïdes• Maladies pulmonaires• Sejour prolongé en réa• Antibiothérapie préalable• Immunosuppression

Anaérobies

S. aureus,y compris méti R

P. aeruginosa, Legionella

P. aeruginosa

En plus des bactériesprécèdentes:levures,pneumocystis, virus...

Consensus ATS 1996

InformationsInformations donndonnééeses par par ll’’examenexamen directdirect

Les Les antibiotiquesantibiotiques• Activité bactérienne intrinsèque :

spectre plus ou moins largerésistance constitutive

• Pharmacocinétique – pharmacodynamie :- Ratio concentration bronchique/sérum

pénicillines, céphalosporines : 0.05 - 0.25Fluoroquinolones: 0.8 - 2Aminosides : 0.2 - 0.6

- AB concentration dépendant (aminosides, fluoroquinolones) outemps dépendant (béta-lactamines, glycopepetides)- Relation entre la concentration plasmatique de la béta-lactaminela CMI de la bactérie causale et le taux d’éradication- AUC/MIC > 125 (fluoroquinolones)- Délivrance intra-trachéale

• Associations : synergieéviter l’émergence de mutants résistantsélargir le spectre

StratStratéégiegie CliniqueCliniqueSuspicion clinique de PAVM

Aspiration trachéale ou autre prélèvement à l’aveugle

Début immédiat de l’AB selon recommandations locales ou générales

Culture positive(qualitatif) ou (quantitatif)

On tient compte detous les germes

Définition d’un seuilAdaptation AB

StratStratéégiegie InvasiveInvasive

Suspicion cliniquede PAVM

Immédiatement fibroscopieavec LBA et ou brosse

Examen direct

Positif Négatif

AB immédiatorienté cocci

et /ouBGN

Cultures quantitativesAdaptation

réduction du spectre possible

Pas d’ABAttendre culture sauf si...

FDR de BMRFDR de BMR

ATB 90 jours prATB 90 jours prééccéédentsdentsHospitalisation > 5 joursHospitalisation > 5 joursÉÉpidpidéémiologie locale avec BMRmiologie locale avec BMRImmunodImmunodéépressionpressionVie en InstitutionVie en Institution

ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE

DD’’INFECTION A BMRINFECTION A BMR

StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniaeHaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzaeStaphylococcusStaphylococcus aureusaureus MMéétiti--SSEntEntéérobactrobactééries sensibles : ries sensibles : Escherichia coli, Escherichia coli, KlebsiellaKlebsiellapneumoniaepneumoniae, , EnterobacterEnterobacter, , ProteusProteus, , SerratiaSerratia marcescensmarcescens

ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE

DD’’INFECTION A BMRINFECTION A BMR

CeftriaxoneCeftriaxone / / ccééfotaximefotaximeOUOUAmoxicillineAmoxicilline plus acide plus acide clavulaniqueclavulaniqueOUOULLéévofloxacinevofloxacine en cas den cas d’’allergie aux allergie aux ββ--lactamineslactamines

ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC

RISQUE DRISQUE D’’INFECTION A BMRINFECTION A BMR

BactBactééries listries listéées dans le tableau I pluses dans le tableau I plusPseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosaKlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae àà bêtabêta--

lactamaselactamase àà spectre spectre éélargi largi AcinetobacterAcinetobacter

S. aureusS. aureus rréésistant sistant àà ll’’oxacillineoxacilline

ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC

RISQUE DRISQUE D’’INFECTION A BMRINFECTION A BMRCCééphalosporines antiphalosporines anti--PseudomonasPseudomonas*(*(ceftazidimeceftazidime, , ccééfféépimepime))

ououPipPipééracillineracilline++tazobactamtazobactam

ououImipenemImipenem

+ + Aminoside antiAminoside anti--PseudomonasPseudomonas ((amikacineamikacine ou ou tobramycinetobramycine))

ououCiprofloxacineCiprofloxacine en cas den cas d’’insuffisance rinsuffisance réénalenale

±±VancomycineVancomycine àà haute dose haute dose

ou ou LinLinéézolidezolide

LINEZOLIDE LINEZOLIDE dans les pneumonies nosocomialesdans les pneumonies nosocomiales

Taux de guTaux de guéérison cliniquerison clinique

53,4 52,1 52,7 52,2

0102030405060708090

Rubinstein Wunderink

LinezolideVancomycine

66,4 68,1 67,964,9

0102030405060708090

Rubinstein Wunderink

86161 74

142135256

128245

114168

111171

mITT Cliniquement évaluables

ParamParamèètres pharmacodynamiquestres pharmacodynamiques

T > CMI (h)

concentrations Cmax/CMI

ASC 24h/CMI

temps de contact à C>CMI

[T (%24h) >CMI]

2 4 6 8 10 12

1002 4 6 8 10 12

Aminosidesrelation Cmax/CMI - guérison clinique

Cmax/CMI

Moore, JID 1987; 155: 93-99

PK/PD des PK/PD des ββ--lactamineslactaminesLo

0 20 40 60 80 100Time above MIC

D’après Craig, CID 1998

Souris neutropénique

pneumonie à K.pneumoniae

Diffusion pulmonaire de Diffusion pulmonaire de PipPipééracillineracilline--TaobactamTaobactam : 12 g en continu : 12 g en continu ((BoselliBoselli, in , in presspress))

Normal(12.538, 5.617) Trunc(0,+inf)

-5 0 5 10 15 20 25 30

>19.9% 27.2%52.8%8.00 16.00

Diffusion pulmonaire de Diffusion pulmonaire de PipPipééracillineracilline--TaobactamTaobactam : 16 g en continu : 16 g en continu ((BoselliBoselli, in , in presspress))

-5 0 5 10 15 20 25 30 35

>1.9% 70.2%27.9%8.00 16.00

Diffusion pulmonaire de la Diffusion pulmonaire de la ceftazidimeceftazidime : 4 g en continu : 4 g en continu ((BoselliBoselli, ICM 2003), ICM 2003)

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

>12.3% 87.7%4.00

Diffusion pulmonaire du Diffusion pulmonaire du cefepimecefepime: : 4 g en continu 4 g en continu ((BoselliBoselli, ICM 2003), ICM 2003)

-5 0 5 10 15 20 25 30

>1.0% 99.0%4.00

Existe-t-il un protocole antibiotique universel?

53%47%

42%40%

Germe MR Pseudomonas Acineto SAMR

Barcelone Montevidéo

Seville Paris

Rello J (Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-13)

RRéééévaluation valuation àà 48h48h

ÉÉtape indispensabletape indispensableConfirmation des donnConfirmation des donnéées de les de l’’examen examen direct initialdirect initialValidation du choix dValidation du choix d’’ATB par rapport ATB par rapport àà(aux) antibiogramme(s)(aux) antibiogramme(s)

AjustementAjustementDDéésescaladesescalade

PremiPremièère re éévaluation de la rvaluation de la rééponse cliniqueponse cliniqueValide seulement Valide seulement àà 72 72 –– 96 heures96 heures

AmAméélioration clinique lioration clinique etet donndonnéées es bactbactéériologiques positivesriologiques positives

Exclusion de certains pathogExclusion de certains pathogèènes nes ((S.aureusS.aureus))

SSéélection dlection d’’ATB ATB àà spectre spectre éétroittroitArrêt des ATB Arrêt des ATB àà haut risque de shaut risque de séélectionlection

Utilisation dUtilisation d’’association dassociation d’’ATBATBuniquement si uniquement si P.aeruginosaP.aeruginosa, , AcinetobacterAcinetobacter sppspp

AmAméélioration clinique lioration clinique etet donndonnéées es bactbactéériologiques nriologiques néégatives !gatives !

EtaitEtait--ce rce rééellement une pneumonie ellement une pneumonie nosocomiale ? nosocomiale ?

FautFaut--il arrêter ou continuer le traitement il arrêter ou continuer le traitement antibiotique probabiliste ?antibiotique probabiliste ?

Valeur prValeur préédictive ndictive néégative des prgative des prééllèèvements vements microbiologiques ?microbiologiques ?

DDééttéérioration clinique ou non rioration clinique ou non rréésolution solution etet donndonnéées es

bactbactéériologiques positivesriologiques positives

BactBactéérie rrie réésistante : mettre l'ATB en adsistante : mettre l'ATB en adééquationquation

BactBactéérie sensible : ???rie sensible : ???recherche de causes anatomiques drecherche de causes anatomiques d’é’échecchec

procprocéédures radiologiques (CT Scan) : empydures radiologiques (CT Scan) : empyèème ?, me ?, éépanchement pleural ?panchement pleural ?

éétat du patient : immunodtat du patient : immunodéépression...pression...

germes difficiles germes difficiles àà ééradiquer (radiquer (P.aeruginosaP.aeruginosa))

autres foyers infectieux coexistant (cathautres foyers infectieux coexistant (cathééter, valves ter, valves cardiaques)cardiaques)

Pathologie Pathologie non infectieusenon infectieuse simulant une PNP simulant une PNP nosocomiale ?nosocomiale ?

Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, SDRA....Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, SDRA....

Nouveaux prNouveaux prééllèèvements microbiologiques +++vements microbiologiques +++LBA ou brosse avec techniques microbiologiques LBA ou brosse avec techniques microbiologiques spspéécifiquescifiques

Modification empirique du TT ATB avec spectre + largeModification empirique du TT ATB avec spectre + large

Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonairechirurgicalechirurgicale

Détérioration clinique ou non résolution et données bactériologiques négatives

Il est possible de Il est possible de faire courtfaire court ::Certes, atteinte multifocale, nCertes, atteinte multifocale, néécrosante, crosante, P.aeruginosaP.aeruginosa ouou AcinetobacterAcinetobacter spsp : : 2 2 àà 3 3 semainessemainesTout autre situation : Tout autre situation : 7 jours7 joursChastreChastre, JAMA 2003, JAMA 2003 : patient ventil: patient ventiléés, germes s, germes identifiidentifiéés : s : «« ééquivalence dquivalence d’’efficacitefficacitéé de 7 jours vs de 7 jours vs 15 jours15 jours »»

DurDuréée association, si requisee association, si requiseaminosides: 5 jours suffisentaminosides: 5 jours suffisent

DurDuréée de le de l’’antibiothantibiothéérapierapie

ATS Board Am.J.Respir. Crit. Care Med 1995;153:1711-25

CONCLUSIONCONCLUSION

Traitement prTraitement préécocecoceDonnDonnéées bactes bactéériologiques localesriologiques localesAntibiothAntibiothéérapie antrapie antéérieurerieureForte posologieForte posologieDurDuréée courtee courteMonothMonothéérapierapieRRéééévaluationvaluation

CONCLUSION (I)CONCLUSION (I)LL’’antibiothantibiothéérapierapie initialeinitiale des des pneumoniespneumonies nosocomialesnosocomiales

• Est largement conditionnée parLes données épidémiologiques hospitalièresL’histoire médicale du maladeL’exposition préalable aux antibiotiquesLa sévérité de l’épisode

• Peut s’appuyer surL’examen direct d’un prélèvement broncho-pulmonairefait avant toute modification antibiotique

• Doit être débutéeSans délai

Conclusion (II)Conclusion (II)

• L’antibiothérapie initiale est souventune antibiothérapie à large spectre

• Il faut donc réévaluer le Tt à J 3 pour réduire,quand cela est possible, le spectre en s’aidant du résultat des cultures.

PREVENTION DES PREVENTION DES PNEUMONIES PNEUMONIES

NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALESGESTION DU RISQUE

Recommendations pour la prRecommendations pour la préévention des infections nosocomialesvention des infections nosocomiales*BEH - Réanis

* recommendations générales risque exogèneLavage des mainsisolement technique - géographique

* recommendations spécifiques de procédure de soinsinhérantes aux facteurs de risques exogène et endogène

- circuits respiratoires- alimentation entérale

* recommendations spécifiques aux patients opérés

PREVENTION des INHALATIONS de LIQUIDE GASTRIQUE

- Position semi-assise

- Choix de sonde

- Position de la sonde

- Vacuité du contenu gastrique

- Soluté stérile

- Débit faible (20 - 25 ml/h progressivement augmenté)

PREVENTION des PNEUMOPATHIES CHEZ les OPERES

. Chirurgie abdominale et thoracique

Eviter :

- l’encombrement

- les atélectasies

- l’inhalation de liquide gastrique

STRATEGIE DE PREVENTIONDES PNEUMOPATHIES (1)

.Politique de service- gestion du risque infectieux- Assurance Qualité

. Responsabilisation de tous les membres de l’équipe- prise de conscience

. Protocoles de soins écrits- recommendations BEH-REANIS

STRATEGIE DE PREVENTIONSTRATEGIE DE PREVENTIONDES PNEUMOPATHIES (2)DES PNEUMOPATHIES (2)

Formation du personnelFormation du personnel

Surveillance des pneumopathies nosocomialesSurveillance des pneumopathies nosocomiales

Audit des pratiquesAudit des pratiques

Information de lInformation de l’é’équipequipe FeedFeed--backback

Eviter la ventilation invasiveEviter la ventilation invasive

Pneumopathies infectieuses et VNI

Ventilation conventionnelle

Ventilationnon invasive

7/42 2/43p = 0,09

BrochardNEJM 95

AntonelliNEJM 98 8/32 1/32

p = 0,03Nava *

Ann InternMed 98

7/25 0/25p = 0,01

* critères cliniques

RRééduire la durduire la duréée de ventilation invasivee de ventilation invasive

Sédation continue

Sédation discontinue

148 h 79 hp <0.001

KollefChest 98

KressNEJM 98 175 h 118 h

p = 0.02

Durée de ventilation mécanique

Voie dVoie d ’’abord trachabord trachééaleale

Intubation orale vs nasaleIntubation orale vs nasale

1/53 (1.8%)33/149 (22%)4/18 (22.5%)

25/58 (43.1%) p < 0.00145/151 (30%) p = 0.0821/22 (95.5%) p < 0.001

?25/149 (17%)??? 1/18

?29/151 (19%) p = 0.88/22 p = 0.052

Sinusite radiologique

Sinusite infectieuse

Pneumonie1/53 9/149 (6%)?

13/58 p < 0.00517/151 (11%) p = 0.11?

Orale Nasale

Salord et al. Int Care Med 1990 Holzapfel et al. Crit Care Med 1993Rouby et al. AJRCCM 1994 (groupe 1)

Voie dVoie d ’’abord trachabord trachééaleale

Intubation standard

Aspirationsous-glottique

21/75 (29,1%) 9/70 (12,8%)p < 0,05

MahulICM 91

Valles * # ¤Ann Intern

Med 9514/76 (18,4%) 25/77 (32,5%)

p = 0,06Kollef ¤Chest 99 15/183 (8,2%) 8/160 (5%)

p = 0,2* densité incidence: 19,9 vs 39,6 épisodes/1000 j VM (p<0,03)# réduction des PN précoces à CGP et H. influenzae¤ survenue plus tardive de la PN

Sondes d ’intubation avec aspiration sous-glottique

Aspiration susAspiration sus--glottiqueglottique

Densité d’incidence

PN précoce (7j)

PN tardives

P. aeruginosa

CGP et H influenzae

Valles et al – Ann Intern Med 1995; 122:179

ASPIN=76

ASPIN=77

<0.001

Effet de lEffet de l’’aspiration aspiration subglottiquesubglottique

Pendant la ventilation mPendant la ventilation méécanique (1)canique (1)

Position 1/2 assise•Diminue l’incidence des inhalations (Torres, Ann Intern Med92; Orozco-Levi, AJRCCM 95)

•Position allongée: facteur de risque de PN (aOR = 3) (Kollef, JAMA 93)

Position allongée Position 1/2 assise

16/47 (34%) 3/39 (8%)p = 0,003PN clinique

PN documentée 11/47 (23%) 2/39 (5%)

p < 0,02

Drakulovic, Lancet 1999

Effet de la position de la têteEffet de la position de la tête

Circuits des respirateursCircuits des respirateurs

LL’’utilisation de systutilisation de systèèmes dmes d’’aspiration clos aspiration clos ne modifie pas lne modifie pas l’’incidence des incidence des pneumopathies et semble associpneumopathies et semble associéée e àà une une colonisation trachcolonisation trachééale augmentale augmentééeeFiltres Filtres ééchangeurs de chaleur et changeurs de chaleur et dd’’humidithumiditéé : incidence de pneumopathie : incidence de pneumopathie llééggèèrement plus basse qurement plus basse qu’’avec les avec les humidificateurs. humidificateurs. Le changement des circuits du respirateur Le changement des circuits du respirateur ne modifie pas lne modifie pas l’’incidence des incidence des pneumopathies pneumopathies

Soins de bouche et Soins de bouche et PNPN

De RisoChest 1996

FourrierCrit Care Med 1998

Contrôle

24/180 (13%)

11/47 (23%)

Chlorhexidine

8/175 (5%)P<0.01

2/39 (5%)P<0.02

Et lEt l ’’estomac??? (suiteestomac??? (suite……))Prophylaxie hémorragie et PN

Driks ¤NEJM 87

Prod ’hom *Ann Intern Med

Témoin

Sucralfate

7/61 (11,5%)

4/76 (5%)p = 0,022)

Anti-H2

16/69(23,2%)

14/68 (21%)

Anti-acide

P = 0,11

11/69 (16%)

CookNEJM 1998

98/604 (16,2%)p = 0,19

114/596 (19,1%) -

BontenAJRCCM 95

15/67 (22%) - 16/74

(22%)Ben MenachemAnn Intern Med

12/100RR = 2 (CI: 0,79-5,01)

13/100 -

¤ analyse en intention de traiter * PN tardives

DDéécontamination contamination Digestive Digestive SelectiveSelective

MortalitMortalitéé dans le service de rdans le service de rééanimation et animation et mortalitmortalitéé hospitalihospitalièère plus basse dans le re plus basse dans le groupe DDS (15% versus 23% (p=0,002) groupe DDS (15% versus 23% (p=0,002) et 24% versus 31% (p=0,02), et 24% versus 31% (p=0,02), respectivement)respectivement)

de Jonge E, Schultz M, Spanjaard L, et al. de Jonge E, Schultz M, Spanjaard L, et al. Selective decontamination of digestive tract in Selective decontamination of digestive tract in

intensive care. Lancet 2003; 362: 2119intensive care. Lancet 2003; 362: 2119--2120.2120.

Le plus simple et le moins cherc ’est (peut-être…) le mieux!

Encore faut il le faire!

En rEn réésumsuméé

DDééfinitionfinitionPhysiopathologiePhysiopathologieDiagnosticDiagnosticTraitementTraitementPrPrééventionvention

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

pneumopathies Nosocomiales -...

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